نحوه برخورد با بیمار مبتلا به هیدروسالپنکس

Transcript

1 ۴۳ نحوه برخورد با بیمار مبتلا به هیدروسالپنکس چكیده: دکتر * مريم تميمي زمینه و هدف: اگرچه در ابتدا ناباروري با عامل لولهاي جزء اصلیترین اندیکاسیونهاي IVF محسوب میشد. امروزه سایر اندیکاسیونها قسمت اعظم درمانهاي کمک باروري را به خود اختصاص دادهاند و بیماريهاي لولهاي تنها حدود %20 موارد را شامل میشوند. هیدروسالپنکس از شدیدترین اختلالات لولهاي میباشد که توجه ویژهاي در زمینه تحقیقات و اقدامات کلینیکی به آن معطوف شده است. به گونهاي که سایر اختلالات لوله فالوپ از جمله سالپنژیت ایسمیکاندوزا و انسدادهاي نواحی پروگزیمال لوله به طور گسترده در رابطه با تکنیکهاي نوین کمک باروري مورد بحث نمیباشند. در این مبحث به مشکلات مربوط به هیدروسالپنکس در رابطه با ART شامل تشخیص پیشآگهی مکانیسمهاي احتمالی آن و مداخلات درمانی لازم اشاره میگردد. واژههاي كلیدي: هیدروسالپنکس تکنیکهاي کمک باروري ناباروري با عامل لولهاي. زمینه و هدف هیدروسالپنکس به طیف وسیعی از انسداد دیستال لوله فالوپ اشاره دارد و تعریف دقیقتر آن تجمع مایع در لوله فالوپ به عنوان مرحله نهایی عفونت لوله میباشد. کلامیدیا تراکوماتیس به عنوان شایعترین پاتوژن در زمینه عفونت لوله فالوپ شناخته شده است و آنتیبادي بر علیه پروتیینهاي کلامیدیا Chlamydial heat- shock proteins در بیماران مبتلا به هیدروسالپنکس از بیماران مبتلا به ناباروري با عامل مردانه با 1 شیوع بیشتري یافت میشوند. پروتیینهاي مذکور میتوانند مسي ول ایجاد پاسخ ایمنی و واکنش التهابی و مختل شدن 2 لانهگزینی بعد از انتقال جنین باشند. تشخیص هیدروسالپنکس بعد از شک بالینی در بسیاري از موارد با سونوگرافی ترانس واژینال و دیدن لوله فالوپ حاوي مایع تا یید میشود. مزیت سونوگرافی نسبت به هیستروسالپنگوگرام جهت تشخیص هیدروسالپنکس عدم استفاده از ماده حاجب میباشد که خود میتواند ریسک عفونت را افزایش دهد. لاپاروسکوپی از بهترین روشهاي تشخیصی هیدروسالپنکس و پاتولوژي چسبندگیهاي لگنی همراه آن است و با وجوديکه این روش تهاجمی میباشد امکان تشخیص و درمان همزمان را فراهم میسازد. معیار مشخصی در رابطه با ابعاد هیدروسالپنکس که پزشک را ملزم به انجام مداخلات درمانی قبل از انجام IVF نماید بیان نشده است. چراکه اندازه هیدروسالپنکس که توسط سونوگرافی قابل اندازهگیري میباشد در طول سیکل تغییر میکند و آنچه قابل توجه است قابل مشاهده بودن هیدروسالپنکس در سونوگرافی و دوطرفه بودن آن میباشد که از جمله معیارهایی هستند که قبل از انجام IVF باید به آنها توجه داشت. مطالعات مختلف پیشآگهی ضعیف IVF را در صورت وجود 3 هیدروسالپنکس گزارش کردهاند. به طوري که کاهش لانهگزینی و میزان حاملگی در این موارد در مقایسه با سایر 4 فاکتورهاي لولهاي بیان شده است. در مطالعهاي میزان حاملگی در بیمارانی که هیدروسالپنکس آنها در سونوگرافی قابل مشاهده بود (%15) نسبت به بیمارانی که هیدروسالپنکس غیرقابل مشاهده در سونوگرافی داشتند (%31) کمتر گزارش شد. همچنین در مقایسه مواردي که هیدروسالپنکس دوطرفه داشتند نسبت به موارد یکطرفه هیدروسالپنکس میزان ح املگی rate) (Pregnancy ک مت ر (%24 Vs %12) و می زان * دستیار دوره فلوشیپ ناباروري بخش IVF بیمارستان طالقانی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی نویسندة پاسخگو: دکتر مریم تمیمی maryamtamimi@ymail.com

2 و 9 نشريه تخصصی زنان و مامايی ايران دوره ۷ شماره ۴ سال ۱۳۹۱ (جنرال ( ۴۴ سالپنژکتومی salpingectomy 5 لانهگزینی rate) (Implantation نیز کمتر بود %11) Vs.(%5 چنانچه یافتههاي فوق نشان میدهند مقدار مایع موجود در هیدروسالپنکس اثر منفی بر میزان حاملگی دارد. مکانیسمهاي تي وري متعددي جهت درك آثار منفی 6 هیدروسالپنکس مطرح شده است. مایع موجود در هیدروسالپنکس میتواند روي دو سیستم هدف اثر بگذارد: به طور مستقیم روي جنین منتقل شده به بافت رحم اثر کند یا اینکه روي اندومتر و قابلیت پذیرش آن جهت لانهگزینی اثر بگذارد و یا ترکیب دو مورد فوق. در زمینه آثار سمی مایع هیدروسالپنکس بر روي رشد جنین مطالعات زیادي انجام شده است. هیچ میکروارگانیسم پاتوژنی در مایع هیدروسالپنکس یافت نشده و تنها افزایش غلظت اندوتوکسینها در این مایع 7 نشان داده شده است که میتواند بیانگر عفونت قبلی باشد. همچنین مایع هیدروسالپنکس علاوه بر اثر امبریوتوکسیک میتواند حاوي مهارکنندههاي فاکتورهاي رشد نیز باشد. تي وري دیگر اثر بر روي گیرندگی اندومتر است. بین جنین و اندومتر در زمان Implantation window واکنشهاي متقابلی وجود دارد که منجر به لانهگزینی موفق میگردد. از جمله سیتوکینها (IL-1) Interleukin-1 و (LIF) Leukemia Inhibitory factor و (CSF-1) Colony stimulating factor 1 و Integrin vβ3 از فاکتورهاي مهم در زمینه لانهگزینی هستند فاکتورهاي مذکور 8 در صورت وجود هیدروسالپنکس ممکن است کاهش یابند. همچنین در مطالعهاي نشان داده شده است که جریان خون اندومتر flow) (Endometrial and sub endometrial blood نیز در بیماران مبتلا به هیدروسالپنکس مختل میشود و این امر 10 نیز با لانهگزینی موفق تداخل مینماید. در مطالعهاي دیگر جریان مایع هیدروسالپنکس به حفره رحم را در زمینه افزایش پریستالتیسم اندومتري (در جهت مخالف سرویکس به فوندوس) موثر دانستهاند و بیان شده است که گرادیان فشاري ناشی از تجمع مایع میتواند منجر به کاهش لانهگزینی با این 11 مکانیسم گردد. اقدامات درمانی پیشنهاد شده در زمینه هیدروسالپنکس با توجه به این تي وري که مایع هیدروسالپنکس به عنوان عامل مختل کننده لانهگزینی و یا تکامل جنین عمل میکند هر گونه مداخله جراحی که ارتباط هیدروسالپنکس با رحم را قطع کند و جلوي نشت مایع موجود در آن را به رحم بگیرد میتواند در بهبود باروري موثر باشد. سالپنژکتومی لاپاروسکوپیک قبل از انجام IVF در بیمارانی که هیدروسالپنکس قابل مشاهده در سونوگرافی دارند چنانچه در مطالعات مختلف عنوان شده است منجر به بالا رفتن میزان حاملگی و میزان تولد زنده در مقایسه با افرادي که 12 مورد سالپنژکتومی قرار نگرفته بودند شده است. ولی آنچه در این میان مهم است توجه به اثرات روانشناختی برداشتن لوله در زوج نابارور میباشد. از این رو در بسیاري از موارد بیماران قبل از چندین سیکل ناموفق IVF حاضر به انجام این عمل جراحی نمیشوند. اگرچه مطالعهاي در این زمینه انجام سالپنژکتومی قبل از اقدام به اولین سیکل IVF را مقرون به صرفهتر از انجام این عمل بعد از دو یا چند سیکل ناموفق عنوان 13 کرده است در صورت وجود هیدروسالپنکس یکطرفه و لوله سالم سمت مقابل انجام سالپنژکتومی یکطرفه توصیه میشود و پس از آن میتوان به بیمار جهت بارداري خودبهخود قبل از انجام IVF فرصت داد. در زمینه انجام سالپنژکتومی آنچه جاي بحث دارد اثرات آن روي عملکرد تخمدانها میباشد. ارتباط آناتومیک عروقی و عصبی نزدیک تخمدان و لوله از نظر تي وري همراه با خطر آسیب به عملکرد تخمدان بعد از جراحی لوله میباشد. با این وجود هیچ یک از مطالعات انجام شده کاهش پاسخ تخمدان را در سمتی که سالپنژکتومی صورت 14 گرفته بود ثابت نکردهاند. در مطالعهاي که در رابطه با اثر سالپنژکتومی قبل از انجام IVF در اسکاندیناوي صورت گرفت تفاوتی در میزان اووسیتهاي حاصل از سیکلهاي IVF مطرح 15 نشد. همچنین در یک بررسی دیگر که وضعیت تخمدانها توسط سنجش FSH و تعداد اووسیتهاي به دست آمده ارزیابی شد تفاوت معنیداري در میزان FSH و یا تعداد Retrieved oocytes 14 وجود نداشت. با این وجود حین انجام سالپنژکتومی باید دقت لازم جهت جلوگیري از آسیب به عروق و اعصاب تخمدانها صورت گیرد و در صورت انجام لاپاروسکوپیک سالپنژکتومی از الکتروکوتر با احتیاط استفاده شود و همواره از برداشتن غیرضروري مزوسالپنکس اجتناب شود. توصیه میشود جهت جلوگیري از آسیب به Medial tubal artery رزکسیون در ناحیه بسیار نزدیک به لوله انجام گردد. در صورت وجود چسبندگی باقیگذاشتن قسمتی از لوله که به تخمدان چسبیده است. نسبت به انجام رادیکال سالپنژکتومی ارجحیت دارد.

3 ۴۵ سالپنگوستومی Salpingostomy چنانچه لوله جهت جراحی Reconstructive مناسب باشد و ارزیابی مخاط لوله توسط یک تکنیک اندوسکوپی بیانگر سالم بودن بیش از نیمی از مخاط لوله باشد سالپنگوستومی قابل 17 انجام است. در این موارد چنانچه بیمار به اندازه کافی جوان باشد میتوان به او قبل از انجام اقدامات کمک باروري جهت حاملگی خودبهخود فرصت داد. بستن لوله Tubal occlusion بستن لوله به روش لاپاروسکوپی در مواردي که چسبندگیهاي شدید انجام سالپنژکتومی را مشکل میسازد و خطر آسیب به تخمدان وجود دارد صورت میگیرد. در تعدادي از مطالعات انجام Tubal occlusion با افزایش در میزان حاملگی 12 کلینیکال همراه بوده است. در این روش قسمت متسع لوله در ناحیه پروگزیمال مسدود میشود و لوله در جاي خود حفظ میگردد. بستن لوله به روش هیستروسکوپیک در بیمارانی که انجام لاپاروسکوپی در آنها خطرناك یا کنترااندیکه است از جمله چاقی شدید و frozen pelvis قابل انجام است. در این موارد از (ESSURE) Microinsert Sterilization Device استفاده میشود. از مزایاي روش اخیر نیاز به بیحسی موضعی و در نتیجه اجتناب از عوارض لاپاروسکوپی و بیهوشی عمومی میباشد. آسپیراسیون ترانسواژینال Transvaginal aspiration آسپیراسیون ترانسواژینال مایع هیدروسالپنکس در زمان پانکچر تخمدان میتواند جهت کاهش آثار توکسیک مایع هیدروسالپنکس به ویژه در مواردي که تجمع مایع در طول سیکل تحریک تخمکگذاري منجر به قابل مشاهده شدن هیدروسالپنکس در سونوگرافی میشود صورت گیرد. در مطالعهاي آسپیراسیون ترانسواژینال مایع هیدروسالپنکس با دو برابر شدن Biochemical pregnancy rate 17 همراه بود. با وجود کمتر تهاجمی بودن این روش نسبت به سایر روشهاي جراحی میتوان در مواردي که کنترااندیکاسیون روشهاي دیگر وجود دارد و یا انجام جراحیهاي ذکر شده از طرف بیمار قابل پذیرش نیست و نیز چنانچه بیان شد در مواردي که هیدروسالپنکس در طول سیکل تحریک تخمکگذاري پیشرفت میکند از آسپیراسیون ترانس واژینال بهره برد. در انتها اشاره کوتاهی به نحوه پیشگیري از ایجاد هیدروسالپنکس میشود: با پیشگیري از انتقال بیماريهاي منتقل شونده از طریق جنسی STD تا حدود زیادي میتوان از به وجود آمدن هیدروسالپنکس جلوگیري کرد. برنامههاي پیشنهادي میتواند شامل استفاده از کاندوم و درمان کامل STDها باشد. به طوري که با رعایت موارد فوق هیدروسالپنکس در بسیاري از کشورها از جمله موارد نادر به شمار میرود. در زمینه اقدامات مربوط به ارزیابی زوج نابارور اخذ شرح حال دقیق بیماران و سابقه بیماريهاي التهابی لگن میتواند کمککننده باشد. تستهاي Chlamydia antibody در شناسایی موارد سابکلینیکال قبلی کمککننده هستند. به گونهاي که میتوان گفت وجود آنتیباديهاي مذکور تا حدود زیادي با ریسک پاتولوژي لولهاي همراه میباشد و تیتراژ بالاي سرمی آنها میتواند جهت تصمیم به انجام لاپاروسکوپی کمککننده باشد.

4 نشريه تخصصی زنان و مامايی ايران دوره ۷ شماره ۴ سال ۱۳۹۱ (جنرال ( ۴۶ Abstract: Management of hydrosalpinx Tamimi M. MD * Introduction & Objective: In the beginning of the invitro fertilization (IVF) era, tubal factor infertility was the sole indication for the treatment. Today, other indications constitute the majority of treatments and tubal disease may account for as little as 20% in some centers. Hydrosalpinx is the sever condition that has attained special interest in research and clinical practice. Tubal disease like salpingitis isthmica nodosa and other types of proximal tubal occlusions have not been studied exclusively in association with assisted reproductive techniques. This chapter will focus on the problems associated with hydrosalpinx and ART, including diagnosis, prognosis, possible mechanisms, and interventions. Key Words: Hydrosalpinx, assisted reproductive techniques (ART), tubal factor infertility. * Resident of IVF Fellowship, Taleghani Hospital, Shahid Beheshti University of Medical Sciences.

5 ۴۷ References: 1. Spandaorfer SD, et al. Previously undetected Chlamydia trachomatis infection, immunity to heat shock proteins and tubal occlusion in women undergoing invitro fertilization. Hum Reprod 1999;14: Ajonuma LC, et al. New insights in to the mechanisms underlying hydrosalpinx fluid formation and its adverse effect on IVF outcome. Hum Reprod Update 2002;8: Strandell A, et al. Hydrosalpinx reduces in vitro fertilization embryo transfer. Hum Reprod 1994;9: Zeyneloglu HB, et al. Adverse effects of hydrosalpinx on pregnancy rates after in vitro fertilization- embryo transfer. Fertil steril 1998;70, Wainer R, et al. Does hydrosalpinx reduce the pregnancy rate following in vitro fertilization. Fertile steril 1997;68: Savaris RF, Giudice LC. The influence of hydrosalpinx on markers of endometrial receptivity. Semin Reprod Med 2007;25: Strandell A, et al. Hydrosalpinx fluid does not adversely affect the normal development of Human embryos and implantation in vitro. Hum Reprod 1998;13: Lessey BA, et al. Further characterization of endometrial integrins during the menstrual cycle and in pregnancy. Fertile Steril 1994;62: Symblom C, et al. Granulocyte- macrophage colony stimulating factor promotes human blastocyst development invitro. Hum Reprod 1999;14: Ng EH, Chan CC. Comparison of endometrial and sub endometrial blood flows among patients with and without hydrosalpinx shown on scanning during IVF treatment. Fertile Steril 2006;85: Eytam O, et al. The mechanisms of hydrosalpinx in embryo implantation. Hum Reprod 2001;16: Johnson NP, et al. Surgical treatment of tubal disease in women due to undergo IVF. Cochrane Database syst Rev 1, Strandell A, et al. cost- effectiveness analysis of salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod. 2005,20: Strandell A, et al. prophylactic salpinectomy does not impair the ovarian response in IVF treatment. Hum Reprod 2001;16: Strandell A, et al. Hydrosalpinx and IVF outcome: A prospective, randomized multi centre trial in Scandinavia on salpingectomy prior to IVF. Hum Reprod 1999;14: Vasquez G, et al. prospective study of tubal mucosal lesions and fertility in hyrosalpine. Hum Reprod 1995;10: Hammadieh N, et al. Ultrasound- guided hydrosalpinx aspiration during oocyte collection improves pregnancy outcome in IVF. Hum Reprod 2008;23: Land JA, Evers JL, Goossens. How to use Chlamydia antibody testing in subfertility patients. Hum Reprod 1999;14: