Νεφρική βλάβη. Οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ) Χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) Οξεία νεφρική βλάβη

Transcript

1 Νεφρική βλάβη Οξεία νεφρική βλάβη (ΟΝΒ) Χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) Δρ Αθανασίου Ιωάννης Δρ Δαμιανού Λουκάς Δρ Ιωάννου Κυριάκος Νεφρολόγοι Οξεία νεφρική βλάβη Αιφνίδια μείωση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (μέσα σε διάστημα μικρότερο των 48 ωρών) Απόλυτη αύξηση της τιμής της κρεατινίνης μεγαλύτερη των 0,3mg/dl ή αύξηση της τιμής της κρεατινίνης πάνω από 50% Μείωση του ρυθμού απέκκρισης ούρων σε επίπεδα μικρότερα των 0,5 ml/kg/h για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο των 6 ωρών 1

2 Αίτια της ΟΝΒ Προνεφρικά: μειωμένη νεφρική παροχή αίματος, ελάττωση του δραστικού αρτηριακού όγκου αίματος, μειωμένη καρδιακή παροχή, αγγειακή βλάβη. Μετανεφρικά: απόφραξη αποχετευτικών τμημάτων του ουροποιητικού συστήματος. Νεφρικά: σπειραματονεφρίτιδες, βλάβη διάμεσου χώρου, σωληναριακή βλάβη (ισχαιμική ή νεφροτοξική), ενδοσωληναριακή απόφραξη. Αίτια της ΟΝΒ 2

3 Χρόνια νεφρική νόσος (ΧΝΝ) Βλάβη του νεφρού που επιμένει για περισσότερο από 3 μήνες Δομικές ή λειτουργικές διαταραχές του νεφρού: - παθολογοανατομικές βλάβες - βλάβες στον απεικονιστικό έλεγχο - δείκτες νεφρικής βλάβης από το αίμα και τα ούρα Μειωμένος ρυθμός σπειραματικής διήθησης (GFR) (<60ml/λεπτό/1,73m 2 επιφάνειας σώματος) για 3 μήνες ή περισσότερο 1.1: DEFINITION OF CKD 1.1.1: CKD is defined as abnormalities of kidney structure or function, present for >3 months, with implications for health 3

4 κρεατινίνη ορού (mg/dl) 12/1/2014 Στάδια και πρόγνωση χρόνιας νεφρικής νόσου Η κρεατινίνη ορού δεν αποτελεί αξιόπιστο δείκτη εκτίμησης της νεφρικής βάλβης, ιδαίτερα στα αρχικά στάδια της νόσου C inulin (ml/min/1.73m 2 ) Η ΧΝΝ κατατάσσεται σε στάδια βάση του ρυθμού σπειραματικής διήθησης (GFR) ο οποίος λαμβάνει υπόψη πέρα από τη κρεατινίνη ορού και την ηλικία και φύλο του ασθενούς Για τη πρόγνωση της ΧΝΝ, πέρα από το GFR, λαμβάνεται υπόψη και ο βαθμός αλβουμινουρίας (ACR) Στάδια και πρόγνωση χρόνιας νεφρικής νόσου 4

5 G F R 12/1/2014 (2012) albuminuria Κλινική εκτίμηση Διερεύνηση νεφρικής νόσου Προσδιορισμός νεφρικής λειτουργίας Εργαστηριακός έλεγχος (γενικός, ειδικός) Ανάλυση ούρων Απεικονιστική μελέτη Βιοψία νεφρού 5

6 Κλινική εκτίμηση Νεφρικής Νόσου Αναπνευστικό Σύστημα: οξεωτική αναπνοή, πλευρίτιδα, ΟΠΟ. Μυοσκελετικό Σύστημα: οστικά άλγη, κατάγματα, μυοπάθεια. Κεντρικό Νευρικό Σύστημα: καταβολή, αδυναμία, διαταραχές ύπνου, κεφαλαλγία, μυϊκοί σπασμοί, υπερδιέγερση, λήθαργος, κώμα. Περιφερικό Νευρικό Σύστημα : παραισθήσεις, ανήσυχα άκρα, πτώση ποδιού, κατάργηση αντανακλαστικών. Ενδοκρινείς: υπερπαραθυρεοειδισμός, αμηνόρροια, στείρωση, σεξουαλικές διαταραχές. Γαστρεντερικό σύστημα: μεταλλική γεύση, ναυτία, έμετοι, ουραιμική απόπνοια, στοματίτιδα, γαστρίτιδα-έλκος. Κλινική εκτίμηση ΧΝN Ή όταν ξαπλώνει Νοιώθει κρύο όταν είναι ζέστη Γλυκύ Σωτηρούλλα 12 6

7 Φαγούρα Κλινική εκτίμηση ΧΝN Αλλαγή στην σεξουαλική ζωή Αλλαγές στο χρώμα του δέρματος Βάρος ή πόνο στο στήθος Ψηλή αρτηριακή πίεση Γλυκύ Σωτηρούλλα 13 Κλινική εκτίμηση ΧΝN Η ΧΝΝ είναι νόσος των νεφρών που όμως έχει επίδραση σε όλα τα συστήματα του οργανισμού Η κλινική επομένως εκτίμηση της ΧΝΝ επιβάλλει την αναζήτηση σημείων και συμπτωμάτων απ όλα τα συστήματα του οργανισμού 7

8 Προσδιορισμός της νεφρικής λειτουργίας O προσδιορισμός της νεφρικής λειτουργίας είναι απαραίτητος για: - τη διάγνωση - την αξιολόγηση και - την πρόγνωση των ασθενών με νεφρική νόσο Ο ακριβής προσδιορισμός της νεφρικής λειτουργίας πρέπει: - να είναι εύκολος στη χρήση - να αναπαράγεται και - να είναι κλινικά εφαρμόσιμο Γιατί να ελέγχεται η Νεφρική Λειτουργία; Συχνά απουσιάζει η πρώιμη συμπτωματολογία στη νεφρική νόσο Η έγκαιρη διάγνωση νεφρικής βλάβης επιτρέπει διορθωτικές δράσεις και θεραπεία Σημαντικός δείκτης για παρακολούθηση της εξέλιξης της νόσου και την αποτελεσματικότητα θεραπείας Καθορίζει την ανάγκη έναρξης θεραπείας υποκατάστασης Καθοδηγεί την κατάλληλη δοσολογία φαρμάκων 8

9 Προσδιορισμός της νεφρικής λειτουργίας Cockroft-Gault formula GFR= x (scr) x (Age) x (0.742 female ) x (1.21 black ) (ml/min per 1.73m 2 ) MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) formula does not require a body weight variable because it normalizes GFR for a standard BSA of 1.73 m 2 9

10 CKD-EPI Equation (2009) GFR = 141 X min(scr/κ,1) α X max(scr/κ,1) X Age X [if female] X [if black] Where Scr is serum creatinine (mg/dl), κ is 0.7 for females and 0.9 for males, α is for females and for males, min indicates the minimum of Scr/κ or 1, and max indicates the maximum of Scr/κ or 1. egfr Calculator - Εργαστηριακός έλεγχος (γενικός) FBC: WBC, Hb, PLT, Eosinophil count, ESR ουρία, κρεατινίνη, ηλεκτρολύτες (Na, K, Ca, P), ουρικό ηπατική λειτουργία, CK, αλβουμίνη σφαιρίνες 10

11 Εργαστηριακός έλεγχος (ειδικός) Ανοσολογικός έλεγχος (ANA, Anti-Ds DNA, C3/4, CRP, ANCA- MPO/PR3, Anti-GBM Ab) Ανοσοσυμπλέγματα, Κρυοσφαιρίνες, Ειδικά αντισώματα Ηλεκτροφόρηση, ανοσοηλεκτροφόρηση λευκωμάτων ορού και ούρων Ανάλυση ούρων Η μικροσκοπική εξέταση των ούρων μπορεί να αποκαλύψει το αίτιο της νεφρικής νόσου. (κύτταρα, κρύσταλλοι, κύλινδροι, μικροοργανισμοί) 11

12 Απεικονιστική μελέτη Υπερηχογράφημα Ενδοφλέβια πυελογραφία Ανιούσα πυελογραφία Κυστεοουρηθρογραφία Αξονική τομογραφία Μαγνητική τομογραφία Ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος Αρτηριογραφία-Φλεβογραφία Απεικονιστική μελέτη Μέγεθος, σχήμα, θέση νεφρών Κατώτερο ουροποιητικό Ενδονεφρικές αλλοιώσεις Λειτουργικότητα νεφρών Νεφρική αιμάτωση Σπειραματική διήθηση Έλεγχος λειτουργίας νεφρικού μοσχεύματος 12

13 Υπέρηχος νεφρού πρέπει να διενεργείται σε άτομα με ΧΝΝ τα οποία: Παρουσιάζουν ταχέως επιδεινούμενη ΧΝΝ Παρουσιάζουν μακρο ή μικρο-σκοπική επίμονη αιματουρία Παρουσιάζουν συμπτώματα απόφραξης του ουροποιητικού > 20 ετών, με οικογενειακό ιστορικό πολυκυστικών νεφρών * Παρουσιάζουν GFR κάτω από 30 ml/min/1.73 m 2 (ΧΝΝ 4 ή 5) Έχουν αξιολογηθεί από νεφρολόγο ως κατάλληλα για βιοψία *Τα άτομα με κληρονομικές παθήσεις πρέπει να πληροφορούνται για την κλινική ερμηνεία τυχόν παθολογικών αποτελεσμάτων πριν την διενέργεια υπέρηχου. 25 Βιοψία νεφρού Απλό μικροσκόπιο Ανοσοφθορισμός Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο 13

14 Αντιμετώπιση * (early referral to nephrologists) Συντηρητική Αντιμετώπιση Εξωνεφρική κάθαρση - Κλασσική αιμοκάθαρση (αγγειακή προσπέλαση σε GFR < 25 ml / min) - Περιτοναϊκή κάθαρση Μεταμόσχευση * ανάλογα με την κατάσταση του ασθενούς, την εμπειρία και τις δυνατότητες του Κέντρου ΕΓΚΑΙΡΗ ΕΝΑΡΞΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Κριτήριο έναρξης κάθαρσης ο GFR, αν είναι ίσος με ml/min/1.73m 2 (NKF-DOQI). Δυνατότητα επιλογής της μεθόδου κάθαρσης. Πρόληψη υποθρεψίας και καρδιαγγειακού κίνδυνου. Μείωση του συνολικού κόστους (λιγότερες ημέρες νοσηλείας, καλύτερη ποιότητα ζωής). 14

15 ΣΥΝΤΗΡΗΤΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΝΕΦΡΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ - ΣΤΟΧΟΙ Α. Αντιμετώπιση αναστρέψιμων αιτιών νεφρικής δυσλειτουργίας Β. Καθυστέρηση της εξέλιξης της νεφρικής νόσου Γ. Θεραπεία των επιπλοκών της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας Δ. Μείωση καρδιαγγειακού κινδύνου Ε. Προετοιμασία για υποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίας Υποκατάσταση Νεφρικής Λειτουργίας ΣΦΠΚ ΑΠΚ 15

16 Ποιοί ασθενείς ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου για να αναπτύξουν ΧΝΝ; Αίτια Τελικού Σταδίου ΧΝΝ (ΤΣΧΝΝ) 7,60% 2,30% 2% ΣΔ ΑΥ 17,50% 43,80% Άλλα USRDS ,80% Σπειραματοπ. Κυστικές παθήσεις Ουρολογικές παθήσεις ΣΔ και ΑΥ αποτελούν την αιτία ΤΣΧΝΝ για 7/10 ασθενείς που καταλήγουν σε εξωνεφρική κάθαρση 16

17 Ποιοί ασθενείς ανήκουν στις ομάδες υψηλού κινδύνου για να αναπτύξουν ΧΝΝ; Διαβητικοί ασθενείς Υπερτασικοί ασθενείς Ασθενείς με καρδιαγγειακή νόσο (ΣΝ, ΚΑ, ΠΑΝ, ΕΑΝ) Ασθενείς που πέρασαν Οξεία Νεφρική Βλάβη Συστηματικά νοσήματα (πχ ΣΕΛ) Ουρολογικά προβλήματα (δομικές δχες ουροποιητικού, υποτροπιάζουσες νεφρολιθιάσεις, ΚΥΠ) Κατάχρηση ΜΣΑΦ / σκιαγραφικών Οικογ. ιστορικό ΤΣΧΝΝ ή κληρονομική νεφρική νόσος Τυχαία ανίχνευση αιματουρίας [2014] Πώς αναζητούμε τις «ομάδες υψηλού κινδύνου» και πώς ανιχνεύουμε την ύπαρξη της ΧΝΝ; 17

18 Ανίχνευση ασθενών σε κίνδυνο ή με αδιάγνωστη νεφρική νόσο Μέτρηση πίεσης Έλεγχος ούρων για λεύκωμα Μέτρηση σακχάρου Μέτρηση κρεατινίνης αίματος Εκτίμηση GFR Εκπαίδευση του ατόμου από τον γενικό ιατρό 18

19 Πρόληψη 1 Eνημέρωση Eνημέρωση Eνημέρωση => Πρόληψη ΟΝΒ και ΧΝΝ Πρόληψη 2: Γενικά Μέτρα...το κάθε λίγο μετράει! x 19

20 Πρόληψη 3 αποφυγή νεφροτοξικών ουσιών και σκιαστικών Αντιφλεγμονώδη (ΜΣΑΦ): diclofenac (Voltaren) naproxen (Naprosyn) indomethacin (Indocid) etoricoxib (Arcoxia) rofecoxib (Vioxx) KEEP AWAY Σκιαστικές ουσίες Αξονικές τομογραφίες ΕΦ πυελογραφίες Αγγειογραφίες Καλή ενυδάτωση! Παρεμβάσεις που στοχεύουν στην αναστολή ή καθυστέρηση της εξέλιξης της νεφροπάθειας Αυστηρός έλεγχος της πίεσης (<140/90 /<130/80 mmhg, αν Uprot>1g/24h) Συγκεκριμμένα φάρμακα: - α-μεα (ramipril, enalapril, lisinopril) - AT1 (losartan, telmisartan, candesartan) πρωτεϊνουρίας Έλεγχος του διαβήτη (HbA1c <7%) Υπολιπιδαιμική θεραπεία (statins) Διαιτητική μείωση πρόσληψης πρωτεϊνών (PO 4 -- ) 20

21 Με ποιά συχνότητα πρέπει να ελέγχονται οι ασθενείς για την ύπαρξη ΧΝΝ ή την εξέλιξη της ΧΝΝ; Συχνότητα ελέγχου GFR ανά έτος (βάσει αποτελεσμάτων GFR και ACR) σε άτομα με ΧΝΝ ή άτομα υψηλού κινδύνου εμφάνισης ΧΝΝ. Κατηγορίες βάσει μετρήσεων Κατηγορίες βάσει μετρήσεων ACR (mg/g), περιγραφή και εύρος. του GFR (ml/min/1.73m 2 ), περιγραφή και εύρος. G1 90 Φυσιολογικό ή/και αυξημένο G Ήπια μείωση, συγκριτικά με νεαρό υγιή ενήλικα A1: <30 Φυσιολογικά ή ελαφρώς αυξημένα A2: Μετρίως αυξημένα A3: >300 Σημαντική αύξηση G3a Ήπια προς μέτρια μείωση G3b Μέτρια προς σοβαρή μείωση G Σοβαρή μείωση G5 <15 Νεφρική ανεπάρκεια Αυξανόμενος κίνδυνος Αυξανόμενος κίνδυνος 42 21

22 Προσοχή όμως... Η συχνότητα εκτίμησης εξατομικεύεται αναλόγως: - της αιτίας της ΧΝΝ - ρυθμού εξέλιξης ΧΝΝ (προηγούμενες τιμές egfr και ACR) - συνυπάρχουσα νοσηρότητα, ιδίως καρδιακή ανεπάρκεια - αλλαγές στην αγωγή (ανταγωνιστές ΣΡΑΑ, ΜΣΑΦ, διουρητικά) - ενδιάμεσες νοσήσεις - αν αποφασίστηκε συντηρητική αντιμετώπιση της ΧΝΝ [2014] Άτομα που παρουσίασαν οξεία νεφρική βλάβη πρέπει να παρακολουθούνται για τη πιθανότητα ανάπτυξης ή εξέλιξης ΧΝΝ, για τουλάχιστον 2-3 χρόνια, ακόμη κι αν η κρεατινίνη τους επέστρεψε στα φυσιολογικά Προσοχή στην εκτίμηση egfr Αν διαπιστωθεί για πρώτη φορά egfr < 60 ml/min/1.73 m2 επανέλεγχος σε 2 εβδομάδες Kατά την αξιολόγηση μεταβολών του egfr πρέπει να λαμβάνεται υπόψη: - ότι η κρεατινίνη ορού μπορεί να παρουσιάζει διακύμανση (βιολογική ή αναλυτική) ±5% - άτομα με υπερβολική μυική μάζα (bodybuilders) υποεκτίμηση egfr - άτομα με μειωμένη μυική μάζα (ακρωτηριασμοί, απώλεια μυικής μάζας) υπερεκτίμηση egfr Αποφυγή κατανάλωσης κρέατος 12 ώρες πριν την ανάλυση για εκτίμηση egfr Αποστολή του δείγματος κι επεξεργασία στο εργαστήριο εντός 12 ωρών 22

23 Προσοχή στην εκτίμηση της πρωτεϊνουρίας Προτιμάται η εκτίμηση του ACR (παρά PCR) λόγω μεγαλύτερης ευαισθησίας στα χαμηλά επίπεδα πρωτεϊνουρίας. Για ψηλά επίπεδα πρωτεϊνουρίας όμως, μπορεί να χρησιμοποιηθείη εκτίμηση του PCR. Το ACR είναι η προτεινόμενη μέθοδος για τους διαβητικούς ασθενείς. Αποκλειστές του άξονα ΡΑΑ στη ΧΝΝ Αποφυγή συνδιασμού ACE-inh και ARB [2014] Σημαντική η επίτευξη της ιδανικής αλλά και καλά ανεκτής δόσης Παρακολούθηση egfr και καλίου ορού - πριν την έναρξη της αγωγής εβδομ. μετά την έναρξη ή αλλαγή δόσης Αποφυγή τους αν το αρχικό Κάλιο ορού>5 mmol/l κι έλεγχος για άλλα αίτια υπερκαλιαιμίας Stop αν Κάλιο ορού 6 mmol/l, κι αφού έχουν σταματήσει άλλα φάρμακα που προκαλούν Κ+ 23

24 Αποκλειστές του άξονα ΡΑΑ στη ΧΝΝ Μετά την έναρξη αγωγής ή την αύξηση της δόσης, η δόση διατηρείται αν παρατηρηθεί αύξηση της κρεατινίνης <30% ή μείωση του egfr <25% των αρχικών τιμών επανεκτίμηση σε 2 εβδομάδες Επί μεγαλύτερης επιδείνωσης έλεγχος για άλλα αίτια ΟΝΒ (αφυδάτωση, ΜΣΑΦ) Αν δεν βρεθεί αιτία stop ή μείωση στη προηγούμενη ανεκτή δόση Πότε παραπέμπεται ασθενής με ΧΝΝ σε Νεφρολόγο; GFR < 30 ml/min/1.73 m2 (κατηγορία GFR: G4 ή G5), με ή χωρίς διαβήτη ACR 600 mg/g ή περισσότερο, εκτός αν είναι γνωστό ότι προκαλείται από διαβήτη και έχει αντιμετωπιστεί κατάλληλα ACR 300 mg/g ή περισσότερο (κατηγορία ACR: A3), σε συνδυασμό με αιματουρία παρατεταμένη μείωση του GFR κατά 25% ή περισσότερο και αλλαγή στην κατηγορία GFR ή παρατεταμένη μείωση στο GFR κατά 15 ml/min/1.73 m2 ή περισσότερο, εντός 12 μηνών υπέρταση που παραμένει ανεπαρκώς ελεγχόμενη παρά τη χρήση τουλάχιστον 4 αντιυπερτασικών φαρμάκων σε θεραπευτικές δόσεις γνώση ή υπόνοια για ύπαρξη σπάνιων ή γενετικών αιτιών ΧΝΝ υποψία στένωσης νεφρικής αρτηρίας 24

25 Με τι να συνοδεύεται η παραπομπή για να εξοικονομηθεί πολύτιμος χρόνος για τον ασθενή Σύντομο ιατρικό ιστορικό Βασικός αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος Γενική ανάλυση ούρων (MSU) Βιοχημική ανάλυση ούρων για αλβουμίνη και πρωτεΐνες (σε ούρα 24ώρου ή δείγμα πρωινών ούρων για ACR και PCR) Υπερηχογράφημα νεφρών Με τηλεφωνική επικοινωνία μεταξύ Γενικού Ιατρού και Νεφρολόγου μπορεί να προσδιοριστεί το επείγον του περιστατικού για σύντομο ραντεβού κι ο πιθανός περαιτέρω ειδικός έλεγχος. 25