ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΜΕΤΑ απο ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΜΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ

Transcript

1 ΟΞΕΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΒΛΑΒΗ ΜΕΤΑ απο ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΙΣΜΕΝΗ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΚΑΡΔΙΑΣ ΣΕ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΚΑΙ ΜΗ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Μ. Μοσχοπούλου1, Φ. Αμπατζίδου1, Χ. Λουτράδης3, Α. Μπούτου2, Χ. Κουτσογιαννίδης1, Κ. Κώτσα4, Κ. Καζάκος5, Γ. Δρόσος1, Π. Σαραφίδης3

2 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Επίπτωση ΟΝΒ: 3-30% AKIN / KDIGO:20-25% RIFLE :22-30% Ανάγκη Αιμοκάθαρσης: 1-5% Ενδονοσοκομειακή θνησιμότητα (30 ημέρες): 12,8% στους ασθενείς με ΟΝΒ (4% στο σύνολο) Διαφορετικοί Κρεατινίνης Ορισμοί 0,5mg/dl ΟΝΒ (48 Ανομοιογένεια ώρες μετεγχ/κά): Αποτελεσμάτων 6% κινδύνου Englberger L, et al. Clinical accuracy of RIFLE and AKIN criteria for ΚΑΙ in patients undergoing cardiac surgery, Crit Care 2011; 15(1): R16 Huen SC, et al. Predicting acute kidney injury after cardiac surgery: a systematic review, AnnThoracSurg 2012; 93(1): Noyez L. Influence of definition of post-cardiac surgery ΑΚΙ on incidence, patient identification, risk factors, EurJCardiSurg 2011; 39(3):e8-12

3 Παραγοντεσ κινδυνου 1. Περι-εγχειρητικοί παράγοντες:. Αιμοδυναμική αστάθεια- Καταπληξία. Χορήγηση νεφροτοξικών παραγόντων: Σκιαγραφικό Αμινογλυκοσίδες Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη Φάρμακα RAAS 2. Μη τροποποιήσιμοι παράγοντες:. Ηλικία. Χρόνια Νεφρική Νόσος (Στάδιο). Καρδιακή ανεπάρκεια (EF%). Αρτηριακή Υπέρταση. Αρτηριοσκλήρυνση Σακχαρώδης Διαβήτης??. Διεγχειρητικοί παράγοντες: Rosner MH, et al. Cardiac surgery as a cause of acute kidney injury: pathogenesis and potential therapies, J Intensive Care Med 2008; 23(1): 3-18

4 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΝΒ I RISK 1-7 Ημέρες ΚΡΙΤΗΡΙΑ RIFLE 50-99% Αύξηση κρεατινίνης (1,5-1,99 x Αρχική τιμή) Μείωση egfr 25% INJURY FAILURE LOSS 1-7 Ημέρες 1-7 Ημέρες 4 Εβδομάδες % Αύξηση κρεατινίνης (2,00-2,99 x Αρχική τιμή) Μείωση egfr 50% >200% Αύξηση κρεατινίνης ( 3 x Αρχική τιμή) Κρεατινίνη 0,5 mg/dl Μείωση egfr 75% Εμμένουσα ΟΝΒ: Πλήρης απώλεια λειτουργικότητας END STAGE 3 Μήνες Χρόνια Νεφρική Νόσος Τελικού Σταδίου

5 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΟΝΒ II ΣΤ Α ΔΙ Ο 1 ΣΤ Α ΔΙ Ο 2 ΚΡΙΤΗΡΙΑ AKIN ΚΡΙΤΗΡΙΑ KDIGO ΔΙΟΥΡΗΣΗ ΣΤ % Αύξηση κρεατινίνης 50-99% Αύξηση κρεατινίνης Α 1-7 Ημέρες Ημέρες (1,5-1,99 x αρχική τιμή) (1,5-1,99 x αρχική τιμή) <0,5 ml/kg/h για ΔΙ 6 ώρες 1-48 Ο 1-48 Οξεία αύξηση κρεατινίνης Αύξηση κρεατινίνης 0,3 mg/dl Ώρες 1 Ώρες 0,3 mg/dl ΣΤ Α % Αύξηση κρεατινίνης % Αύξηση κρεατινίνης < 0,5 ml/kg/h ΔΙ 1-7 Ημέρες Ημέρες (2,00-2,99 x αρχική τιμή) (2,00-2,99 x αρχική τιμή) για 12 ώρες Ο 2 ΣΤ Α ΔΙ 1-7 Ημέρες >200% Αύξηση Κρεατινίνης ( 3 x αρχική τιμή) Κρεατινίνη 4mg/dl Οξεία αύξηση 0,5 mg/dl ΣΤ Α ΔΙ 1-7 Ημέρες 1-48 Ώρες >200% αύξηση κρεατινίνης ( 3 x αρχική τιμή) Κρεατινίνη 4mg/dl Οξεία αύξηση 0,3 mg/dl < 0,3 ml/kg/h για 12 ώρες Ο Ο Κρεατινίνη 4mg/dl 3 Οποιαδήποτε στιγμή Αιμοκάθαρση Ημέρες Οποιαδήπ οτε στιγμή με 50% αύξηση (1,5 x αρχική τιμή) Αιμοκάθαρση Ανουρία για 12 ώρες

6 ΣκοποΣ Συγκριτική αξιολόγηση της επίπτωσης της ΟΝΒ (RIFLE, AKIN, KDIGO) σε διαβητικούς και μηδιαβητικούς ασθενείς που υποβάλλονται σε καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις, (στο σύνολό τους και ανάλογα με τον προεγχειρητικό egfr)

7 Υλικο και μεθοδοσ Ι 398 ασθενείς (328 άνδρες και 75 γυναίκες) που υποβλήθηκαν σε επέμβαση καρδιάς (Ιανουάριος 2013 Ιούνιος 2014) 199 διαβητικοί (cases) και 199 μη-διαβητικούς (controls) Φύλο Ηλικία (± 5 έτη) Προεγχειρητική νεφρική λειτουργία (egfr: ± 5ml/min/1,73m²) Κριτήρια αποκλεισμού ΣΔ τύπου 1

8 Υλικο και μεθοδοσ ΙΙ Ομάδες βάσει προεγχειρητικού egfr: Ομάδα 1: 90 ml/min/1,73m2 Ομάδα 2a: 75 - <90 ml/min/1,73m2 Ομάδα 2b: 60 - <75 ml/min/1,73m2 Ομάδα 3a: 45 - <60 ml/min/1,73m2 Ομάδα 3b: 30 - <45 ml/min/1,73m2 Επεμβάσεις:

9 ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ 1 ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ. ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΜΗ-ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ P N Ηλικία (έτη) 66,42± 9,1 67,36± 8,3 0,289 Φύλο Γυναίκες 35(8,8%) 35(8,8%) 1,000 Άνδρες 164(41,2%) 164(41,2%) 1,000 Κρεατινίνη (mg/dl) 1,10±0,2 1,09±0,2 0,817 egfr (ml/min/1,73m2) 68,3±28,5 67,5±16,1 0,724 Βάρος (kg) 80,9±14,4 79,4± 12,8 0,261 Ύψος (cm) 167,1±9,7 167,7±8,3 0,548 ΔΜΣ (kg/m2) 29,1±6,5 28,2±4,1 0,097 Αρτηριακή Υπέρταση (n%) 157(54%) 134(46%) 0,013 Δυσλιπιδαιμία (n%) 149 (58,7 %) 105 (41,3%) 0,010 Στεφανιαία Νόσος (n%) 197(99%) 193(97%) 0,284 ΑΕΕ (n%) 25(12,6%) 17(8,5%) 0,253 Περ. Αγγειακή νόσος (n%) 28(14,1%) 23(11,6%) 0,549 Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια (n%) 42(21,1%) 48(24,1%) 0,472 Όχι ΚΑ 6(3%) 2(1%) Κλάση 1 81(40,7%) 87(43,7%) NYHA Ταξινόμηση Κλάση 2 103(51,8%) 102(51,3%) 0,483 Κλάση 3 9(4,5%) 7(3,5%) Κλάση 4 0(0%) 1(0,5%)

10 ΒΑΣΙΚΑ ΧΑΡΑΚΤΗΡΙΣΤΙΚΑ ΑΣΘΕΝΩΝ 2 ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΜΗ-ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ P N Κλάσμα εξώθησης(n%) 53,2±11,5 55,1±11,7 0,107 EuroSCORE Ι 4,9±4,6 5,8±5,9 0,084 EuroSCORE II 1,9±1,7 2,1±2,1 0,353 Ομάδες νεφρικής λειτουργίας Χρήση προεγχειρητικά Ομάδα 1 21 (10,6%) 19 (9,5%) Ομάδα 2a 36 (18,1%) 39 (19,6%) Ομάδα 2b 74 (37,2%) 83 (41,7%) Ομάδα 3a 48 (24,1%) 40 (20,1%) Ομάδα 3b 18 (9%) 16 (8%) 1,000 Διουρητικά 92 (46,2%) 76 (38,2%) 0,104 ACEIs/ARBS 48 (24,1%) 38 (19,1%) 0,223

11 Παραμετροι νεφρικησ λειτουργιασ Προεγχειρητικά Μετεγχειρητικά Μετά 24h 48 h Μετεγχειρητικά ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΜΗ-ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ P Ν Κρεατινίνη(mg/dl) 1,1±0,2 1,09±0,2 0,817 egfr (ml/min/1,73m2) 68,3±28,5 67,5±16,1 0,724 Κρεατινίνη(mg/dl) 1,08±0,3 1,06±0,2 0,438 egfr (ml/min/1,73m2) 69,1±17,4 69,6±16,7 0,800 Κρεατινίνη(mg/dl) 1,2±0,3 1,2±0,3 0,925 egfr (ml/min/1,73m2) 62,4±18,2 62,5±19,7 0,960 Διούρηση(ml) 3,553±887,1 3,766±822,6 0,053 Κρεατινίνη(mg/dl) 1,1±0,4 1,1±0,3 0,207 egfr (ml/min/1,73m2) 64,3±20,2 67,5±22,1 0,138 Διούρηση 2,998±1083 3,296±1111 0,013

12 Επιπτωση ονβ στον πληθυσμο ΠΑΡΑΜΕΤΡΟΙ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ ΜΗ-ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΙ P N ΟΝΒ με AKIN 48 (24,1%) 46 (23,1%) 0,906 ΟΝΒ με RIFLE 50(25,1 %) 50(25,1 %) 1,000 ΟΝΒ με KDIGO 48(24,1%) 46(23,1%) 0,906 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ 7(3,5%) 3(1,5%) 0,169

13 Επιπτωση ονβ στισ υπο-ομαδεσ egfr ml/min/1,73m2

14 Επιπτωση ονβ στισ υπο-ομαδεσ 2 Παράμετροι Υπό-ομάδες Ομάδα 1 Ομάδα 2α Ομάδα 2β Ομάδα 3α Ομάδα 3β Ν ΟΝΒ με AKIN (n, %) ΟΝΒ με RIFLE (n, %) ΟΝΒ με KDIGO (n, %) Διαβητικοί 14,3% 19,4% 20,3% 35,4% 27,8% Μη- Διαβητικοί 15,8% 15,4% 26,5% 27,5% 25% P 1,000 0,643 0,358 0,427 0,855 Διαβητικοί 28,6% 22,2% 23% 31,3% 22,2% Μη- Διαβητικοί 31,6% 31,6% 27,7% 27,5% 25% P 1,000 0,448 0,496 0,701 0,849 Διαβητικοί 14,3% 19,4% 20,3% 35,4% 27,8% Μη- Διαβητικοί 15,8% 15,4% 26,5% 27,5% 25% P 1,000 0,643 0,358 0,427 0,855 Διαβητικοί 0% 2,8% 6,8% 0% 5,6% Αιμοκάθαρση Μη- Διαβητικοί 0% 0% 0% 7,5% 0% P N/A 0,480 0,022 0,090 1,000

15 Παραγοντεσ που επηρεαζουν την εμφάνιση ονβ 1 Παράμετρος Μονοπαραγοντική ανάλυση Πολυπαραγοντική ανάλυση Μη-σταθμισμένο OR Σταθμισμένο OR P P (95% CI) (95% CI) Φύλο Άντρας Ομάδα Αναφοράς Γυναίκα 1,148 (0,634-2,079) 0,649 Ηλικία (ανά έτος) 1,047 (1,017-1,078) 0,002 1,034 (1,001-1,068) 0,043 BMI (ανά kg/m2) 1,035 (0,993-1,078) 0,108 1,027 (0,986-1,070) 0,204 Ομάδα 1 Ομάδα Αναφοράς Ομάδα Αναφοράς Ομάδες νεφρικής λειτουργίας Ομάδα 2a 1,188 (0,414-3,409) 0,748 1,012 (0,342-2,999) 0,982 Ομάδα 2b 1,747 (0,681-4,486) 0,246 1,204 (0,450-3,226) 0,711 Ομάδα 3a 2,644 (1,001-7,025) 0,050 1,538 (0,536-4,410) 0,423 Ομάδα 3b 2,040 (0,643-6,474) 0,226 1,125 (0,319-3,975) 0,855 Σακχαρώδης Διαβήτης 1,057 (0,666-1,679) 0,813 Χ.Α.Π. 1,242 (0,895-1,942) 0,107 Αρτηριακή Υπέρταση 1,095 (0,646-1,857) 0,735 Δυσλιπιδαιμία 1,202 (0,737-1,960) 0,460 Στεφανιαία Νόσος 0,932 (0,279-3,985) 0,897

16 παραγοντεσ που επηρεαζουν την εμφανιση ONB 2 Παράμετρος Μονοπαραγοντική ανάλυση Μη-σταθμισμένο OR P (95% CI) Πολυπαραγοντική ανάλυση Σταθμισμένο OR P (95% CI) Κλάσμα εξώθησης (ανά %) 0,996 (0,977-1,016) 0,710 EUROSCORE II (ανά μονάδα) 1,173 (1,048-1,314) 0,006 1,017 (0,878-1,178) 0,825 Όχι ΚΑ Ομάδα Αναφοράς Κλάση 1 0,877 (0,170-4,523) 0,875 NYHA Κλάση 2 0,917 (0,179-4,694) 0,917 Ταξινόμηση Κλάση 3 1,800 (0,271-11,957) 0,543 Κλάση 4 n/a n/a Διάρκεια εξ, κυκλοφορίας (ανά min) 1,010 (1,005-1,016) <0,001 1,008 (1,002-1,014) 0,005 Χρήση ενδο-αορτικής αντλίας 1,321 (0,562-3,105) 0,523 Διάρκεια διασωλήνωσης (ανά h) 1,019 (1,003-1,034 0,017 1,007 (0,995-1,019) 0,227 Μετεγχειρητική Επιπλοκή 2,093 (1,310-3,343) 0,002 1,499 (0,896-2,508) 0,123

17 Συμπερασματα H επίπτωση της ΟΝΒ μετά από καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις είναι υψηλή Ο ΣΔ δεν αποτελεί επιπλέον παράγοντα κινδύνου ΟΝΒ Η ηλικία και η διάρκεια της εξωσωματικής κυκλοφορίας επηρεάζουν ανεξάρτητα την επίπτωση ΟΝΒ Η βαρύτητα της ΧΝΝ επηρεάζει ελαφρώς την εμφάνιση ΟΝΒ

18 Ευχαριστ ώ πολύ!