ιάγνωση και θεραπεία της πνευµονίας της κοινότητας

Transcript

1 ιάγνωση και θεραπεία της πνευµονίας της κοινότητας Γιάννης Π. Κιουµής Μονάδα Αναπνευστικών Λοιµώξεων Πνευµονολογική Κλινική ΑΠΘ Γ. Ν. Θ. «Γ. Παπανικολάου»

2 Η πνευµονία της κοινότητας εξακολουθεί να αποτελεί ένα σηµαντικό πρόβληµα υγείας Εµφανίζεται σε 1-20 /1000 ενήλικες ανά έτος Aleva RM, et al. Ned Tijdschr Geneeskd 2005 Woodhead M. Eur Respir J Suppl Viegi G, et al. Respir Med Marrie TJ. Community-acquired pneumonia % των ασθενών χρειάζονται νοσηλεία Mcfarlane J, et al. Thorax 2001 H θνητότητα κυµαίνεται από 5% µέχρι 30-50% σε ασθενείς µε συννοσηρότητες που χρειάζονται εισαγωγή στη ΜΕΘ Woodhead M. Eur Respir J Suppl 2002 Fine MJ, et al. JAMA 1996 Bartlett JG, et al. Clin Infect Dis 2000 Τα ποσοστά πολυαντοχής του S. pneumoniae αναφέρονται σε παγκόσµιο επίπεδο να είναι >30% και η παραγωγή β-λακταµασών από τον H. influenzae κινείται µεταξύ 12-27%, ανάλογα µε τη χώρα Felmingham D. Chemotherapy 2004 Gordon KA, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2003 Johnson DM, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2006 Whitney CG, et al. N Engl J Med 2000

3 Οι 4 βασικές αποφάσεις του κλινικού γιατρού για την αντιµετώπιση της CAP 1. ιασφάλιση της διάγνωσης της πνευµονίας στον ασθενή που προσέρχεται µε την σχετική συµπτωµατολογία από το αναπνευστικό σύστηµα 2. Καθορισµός του επιπέδου αντιµετώπισης της πνευµονίας 3. Προσδιορισµός των πιθανών παθογόνων αιτίων 4. Επιλογή της ορθής αντιµικροβιακής αγωγής

4 Ηδιάγνωσητης πνευµονίας µε την κλινική εξέταση δεν είναι ασφαλής Wipf JE, et al. Arch Intern Med 1999

5 Όµως Η ύπαρξη αιγοφωνίας και η ασύµµετρη κινητικότητα των ηµιθωρακίων αποτελούν ισχυρά διαγνωστικά κριτήρια Η απουσία διαταραχών των ζωτικών σηµείων, όπως: - RR < 20 αναπνοές /λεπτό - ΗR <100 παλµοί /λεπτό - Θερµοκρασία < 37.8 o C σχετίζονται µε <1% πιθανότητα πνευµονίας Κανένα κλινικό σηµείο δεν µπορεί αφ εαυτού να διαγνώσει την πνευµονία Η συνύπαρξη βήχα, πυρετού, ταχυκαρδίας, και τριζόντων αυξάνει την πιθανότητα πνευµονίας σε 18-42% Επί πνευµονίας, η ύπαρξησχετικής(για το ύψος του πυρετού) βραδυκαρδίας είναι υποδηλωτική λοίµωξης από ιούς, Mycoplasma, Legionella ή τουλαραιµία Donovitz GR. Acute Pneumonia. In: Mandell, Douglas and Bennett s: Principles and Practice of Infectious Diseases, Churchill Livingstone Elsevier, 7 th Edition 2010

6 και ακόµη Ενώ η ακτινογραφία θώρακος αποτελεί το κρίσιµο διαγνωστικό µέσο στη διάγνωση της πνευµονίας η ορθήδιάγνωσητηςνόσουµε µόνο τα ακτινολογικά ευρήµατα είναι 67% για τις βακτηριακές πνευµονίες και 65% για τις ιογενείς και ασφαλώς η αιτιολογική διάγνωση δεν είναι εφικτή µε βάση το ακτινολογικό πρότυπο, παρά το γεγονός ότι ορισµένα παθογόνα τείνουν να παράγουν συγκεκριµένες απεικονίσεις

7 Καθορισµός του επιπέδου αντιµετώπισης της πνευµονίας Υπάρχουν διάφοροι δείκτες βαρύτητας που ανιχνεύουν τον κίνδυνο θνητότητας των ασθενών µε πνευµονία Οι δείκτες χρησιµεύουν σαν εργαλεία καθοδήγησης και όχι σαν υποκατάστατα της ιατρικής κρίσης Η αυστηρή προσήλωση στους δείκτες έχει σαν αποτέλεσµα την αποτυχία πρόβλεψης προβληµάτων στην έκβαση της πνευµονίας στο 39% των ασθενών Porath A, et al. Ann Emerg Med 1996 H απόφαση για τη νοσηλεία ή όχι του ασθενούς θα πρέπει να ακολουθεί 3 βήµατα: 1. διερεύνηση για ύπαρξη αντενδείξεων για νοσηλεία κατ οίκον 2. υπολογισµός του δείκτη βαρύτητας 3. προσθήκη της κλινικής κρίσης για την απόφαση νοσηλείας κατ οίκον Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2003

8 PSI: προβλέπει ικανοποιητικά τη θνητότητα, Fine MJ, et al. N Engl J Med 1997 Espanã PP, et al. Eur Resp J 2003 Marras TK, et al. Chest 2000 αλλά. Χρειάζεται να ελεγχθούν 20 κριτήρια και είναι πρακτικά πολύ δύσκολος για χρήση στην πρωτοβάθµια φροντίδα υγείας, αλλά και στα ΤΕΠ, καθώς απαιτεί τη δαπάνη χρόνου, οπότε έχει συσταθεί η χρήση ειδικού υπολογιστικού προγράµµατος για τη συστηµατική του εφαρµογή! Capelastegui A, et al. Eur Resp J 2006 εν λαµβάνει υπ όψη παράγοντες κινδύνου όπως η COPD και ο σακχαρώδης διαβήτης Εµφανίζει χαµηλή εξειδίκευση και θετική προγνωστική αξία σε περιστατικά µε βαριά ή βακτηριαιµική CAP, όποτε πιθανώς πρέπει να επαναπροσδιορίζεται 72 ώρες µετά την εισαγωγή του ασθενούς Rello J. Critical Care Chlung-Zuei C, et al. J Formos Med Assoc Feldman C, et al. Clin Microbiol Infect 2009

9 O CURB-65 είναι πιο εύχρηστος, Capelastegui A, et al. Eur Resp J Myint RK, et al. Age and Aging 2006 αλλά Μειονεκτεί στους ηλικιωµένους γιατί αυξηµένη ουρία και νοητική σύγχυση είναι παρούσες σε πολλές περιπτώσεις οξείας νόσου Hodkinson HM. Common symptoms of disease in the elderly 1976 Warren JL, et al. Am J Publ Health 1991 Η χρήση της διαστολικής αρτηριακής πίεσης 60 mmhg έχει δειχθεί ότι δεν αποτελεί αξιόλογο δείκτη Εwig S, et al. Eur Resp J 1999 Στις βακτηριαιµικές πνευµονιοκοκκικές πνευµονίες είναι λιγότερο ευαίσθητος από τον PSI Spindler C and Őrtqvist Å. Eur Resp J 2006 Υστερεί σε ευαισθησία και αρνητική προγνωστική αξία από τον PSI Aujesky D, et al. Am J Med 2005 εν λαµβάνει υπ όψη τα υποκείµενα νοσήµατα που ενδεχόµενα επηρεάζουν τη θνητότητα από την CAP

10 Οι δείκτες βαρύτητας έχουν µειονεκτήµατα: Εµφανίζουν µειωµένη ευαισθησία (47-65%) Εwig S, et al. Eur Resp J 1999 Έχουν διαφορετικούς στόχους, π.χ. - ο PSI στοχεύει στην ανίχνευση των ασθενών που µπορούν να αντιµετωπισθούν εκτός νοσοκοµείου - ο CURB-65 στοχεύει στην ανίχνευση του κινδύνου θανάτου Η προγνωστική τους αξία είναι µικρότερη σε περιπτώσεις CAP από ασυνήθιστα παθογόνα, π.χ. MRSA Kollef KE, et al. Chest 2008 Εξαρτώνται κατά πολύ από την ηλικία, υποτιµώντας την βαρύτητα της CAP στα νέα άτοµα ιχοτοµούν µεγέθη που εµφανίζουν συνεχόµενες τιµές (π.χ. RR, SaO 2 ) σε φυσιολογικά και παθολογικά Η µεταξύ παρατηρητών διακύµανση φθάνει το 10% Schuetz P, et al. BMC Health Services Research 2007

11 Spindler C and Őrtqvist Å. Eur Resp J 2006

12 SMART-COP: µια προσπάθεια εντοπισµού των ασθενών µε CAP που χρειάζονται αναπνευστική ή αιµοδυναµική υποστήριξη Charles PG, et al. Clin Infect Dis 2008

13 H ανάλυση της περιοχής υπό την ROC για τους δείκτες SMART-COP, SMRT-CO, PSI και CURB-65 Charles PG, et al. Clin Infect Dis 2008

14 H χρησιµότητα των βιολογικών δεικτών στην πρόγνωση της CAP Οι ασθενείς µε CAP που απεβίωσαν είχαν σηµαντικά αυξηµένα επίπεδα των IL-6, IL-8, PCT και CRP Menendez R, et al. Thorax 2009 Οι ασθενείς µε βαριά σήψη από S. pneumoniae εµφανίζουν βαρύτερες διαταραχές του πηκτικού και ινωδολυτικού µηχανισµού και σηµαντικότερη αύξηση των δεικτών φλεγµονής Οι ηλικιωµένοι ασθενείς µε διαταραχές αυτού του τύπου έχουν αυξηµένη θνητότητα στις 30, 90 και 365 ηµέρες Vail GM, et al. Infection 2009 Reade MC, et al. Crit Care Med 2009 Οι ασθενείς µε αυξηµένα επίπεδα PCT και proadm εµφανίζουν αυξηµένο κίνδυνο σοβαρής νόσησης και θανάτου Huang DT, et al. Chest 2009 Τα αυξηµένα επίπεδα CRP σχετίζονται µε αυξηµένο κίνδυνο πνευµονίας από τον ιό της γρίπης σε ηλικιωµένους ασθενείς Matsumo O, et al. Arch Gerontol Geriatr 2009 Τα αυξηµένα επίπεδα ΒΝΡ σχετίζονται ισχυρά µε αυξηµένη θνητότητα και θεραπευτική αποτυχία Christ-Crain M, et al. J Intern Med 2008

15 Οι ασθενείς µε CAP και πολύ χαµηλά ( 0.1 ng/ml) επίπεδα PCT κατά την εισαγωγή έχουν εξαιρετικά χαµηλή θνητότητα Huang DT, et al. Ann Emerg Med 2008

16 Σύγκριση της χρήσης αντιβιοτικών για τις LRTIs µε βάση την κινητική της PCT έναντι της «κλασσικής» στρατηγικής θεραπείας Schuertz P, et al. JAMA 2009 Πολυκεντρική τυχαιοποιηµένη µελέτη σε 6 τριτοβάθµια νοσοκοµεία της Ελβετίας Χορήγηση και διακοπή αντιβιοτικών βάσει αλγόριθµου βασισµένου στις µετρήσεις των επιπέδων της PCT 1359 ασθενείς (Οκτώβριος Μάρτιος 2008) Ίδια ποσοστά κακής έκβασης (PCT 15.4% vs. control 18.9%) Μικρότερη διάρκεια χορήγησης αντιβιοτικών στην οµάδα της PCT: 5.7 vs. 8.7 ηµέρες ( CAP: 7.2 vs ηµέρες, CB: 2.5 vs. 5.1 ηµέρες) Ανεπιθύµητες δράσεις από τη χρήση αντιβιοτικών: PCT : 19.8% vs. control 28.1%

17 Οι παράγοντες που προσδιορίζουν την πρώιµη θνητότητα σε ασθενείς µε πνευµονία Προοπτική µελέτη σε 2,457 ασθενείς Το 2.3% απεβίωσε στις πρώτες 48 ώρες Συνολική θνητότητα 7.7% Κύριες αιτίες πρώιµης θνητότητας: - αναπνευστική ανεπάρκεια και σηπτικό shock- ανεπάρκεια πολλαπλών οργάνων Ανεξάρτητοι παράγοντες που σχετίζονται µε πρώιµη θνητότητα: -µεγάλη ηλικία - διαταραχή της εγκεφαλικής λειτουργίας κατά τη είσοδο στο νοσοκοµείο - προσβολή πολλών λοβών - shock κατά τη εισαγωγή - πνευµονιοκοκκική µικροβιαιµία - ακατάλληλη αντιµικροβιακή αγωγή Garcia-Vidal C, et al. Eur Resp J 2008

18 H πνευµονιοκοκκική βακτηριαιµία δεν επηρεάζει την κλινική έκβαση των ασθενών µε CAP Bordon J, et al. Chest 2008

19 Η ακτινολογική επιδείνωση (και όχι η βακτηριαιµία) στις πρώτες 48 ώρες αποτελεί αρνητικό προγνωστικό παράγοντα σε ασθενείς µε βαριά CAP Lisboa T, et al. Chest 2008 Rx= ακτινολογική επιδείνωση BACT=βακτηριαιµία Group RB= ταχεία ακτινολογική επιδείνωση και βακτηριαιµία Group R=µόνο ακτινολογική επιδείνωση Group B= βακτηριαιµία Group C= ουδέν

20 Κάπνισµα καιλοιµώξεις του κατώτερου αναπνευστικού Το κάπνισµα αυξάνει την ευαισθησία σε λοιµώξεις των πνευµόνων Τα µικρόβια διεγείρουν την παραγωγή ενδογενών αντιβιοτικών Μετρήθηκαν τα επίπεδα του ενδογενούς αντιβιοτικού human beta-defencin-2 (hbd-2) σε φαρυγγικό έκπλυµα καιταπτύελαασθενώνµε πνευµονία Τόσο ενεργοί όσο και οι πρώην καπνιστές µε πνευµονία είχαν σηµαντικά χαµηλότερα επίπεδα της hbd-2 Herr C, et al. Thorax 2008

21 Παράγοντες που σχετίζονται µε τη θνητότητα των ασθενών µε CAP Garau J, et al. Clin Microbiol Infect 2008

22 Γιατί έχει σηµασία η αιτιολογική διάγνωση της πνευµονίας; 1. Επειδή σε ατοµική βάση: - Μπορεί να επιτρέψει τον κλινικό γιατρό να περιορίσει το φάσµα κάλυψης των πιθανών παθογόνων - Μπορεί να επιτρέψει την καλύτερη επιλογή αντιβιοτικών στο συγκεκριµένο ασθενή, ανάλογα µε την ειδική επιδηµιολογία και τα τοπικά πρότυπα αντοχής - Μπορεί να αναγνωρίσει ασυνήθιστα παθογόνα που δεν καλύπτονται από την «τυπική» αγωγή 2. Επειδή σε ευρύτερη κλίµακα: - Μπορεί να βοηθήσει στη διευκρίνιση νέων αιτιολογικών παραγόντων - Μπορεί να βοηθήσει στην παρακολούθηση της εξέλιξης της µικροβιακής αντοχής - Μπορεί να βοηθήσει στην επιδηµιολογική µελέτη της νόσου

23 H συµµετοχή των ιών στην αιτιολογία της CAP των ασθενών που χρειάζονται εισαγωγή στο νοσοκοµείο To 39% των παθογόνων που αναγνωρίσθηκαν ως αίτιο της CAP ήταν ιοί (15% στο σύνολο των ασθενών) Συχνότεροι ιοί: influenza, hmpv, RSV, rhinovirus Οι ασθενείς µε ιογενή CAP: - ήταν πιο ηλικιωµένοι (76 vs. 64 έτη) - εµφάνιζαν καρδιακή νόσο - ήταν περισσότερο ασθενικοί εν υπήρξε διαφορά στην έκβαση µεταξύ ιογενούς και βακτηριακής CAP Johnstone J, et al. Chest 2008

24 H συχνότητα της µικτής αιτιολογίας CAP σε νοσηλευόµενους ασθενείς Μελέτη σε 1,511 διαδοχικούς ασθενείς µε CAP Μικροβιολογική διάγνωση στο 40% των περιπτώσεων Μικτής αιτιολογίας CAP στο 13% Ο S. pneumoniae ήταν το συχνότερο (54%) πυογόνο µικρόβιο στις CAP µικτής αιτιολογίας Συχνότερος συνδυασµός: S. pneumoniae + Η. Influenzae (21%) εν βρέθηκαν κλινικοί δείκτες για την αναγνώριση της µικτής αιτιολογίας πνευµονίας Η µικτής αιτιολογίας CAP ενέχει µεγαλύτερο κίνδυνο εµφάνισης shock: 18% έναντι 4% de Roux A, et al. Eur Respir J. 2006

25 Πότε θα µπορούσε να ζητηθεί BAL για την αιτιολογική διάγνωση της CAP; 1. Όταν δεν υπάρχει παραγωγή πτυέλων 2. Όταν δεν υπάρχει επικράτηση ενός πιθανού παθογόνου στην άµεση χρώση ή την καλλιέργεια πτυέλων 3. Όταν δεν υπάρχει η αναµενόµενη ανταπόκριση στα αντιβιοτικά που χορηγήθηκαν µε βάση τις εξετάσεις πτυέλων 4. Όταν ανακαλύπτονται στα πτύελα Gram-αρνητικά µικροβιακά στελέχη ή µύκητες 5. Όταν υπάρχει πιθανότητα επιλοίµωξης Η BAL είναι ιδιαίτερα χρήσιµη (ευαισθησία 85%) στη διάγνωση της Tb-πνευµονίας ακόµη και όταν υπάρχουν αρνητικές καλλιέργειες πτυέλων, καθώς και στην κεχροειδή φυµατίωση (πτύελα θετικά ~25%, BAL 100%)

26 Οι κλινικές ενδείξεις για πιο εκτεταµένη διαγνωστική διερεύνηση της CAP Mandell LA, et al. IDSA/ATS consensus guidelines on the management of CAP in adults. Clin Infect Dis 2007

27 Οι παράγοντες κινδύνου για ανάπτυξη επιπεπλεγµένης παραπνευµονικής συλλογής και εµπυήµατος σε ασθενείς µε CAP Chalmers JD, et al. Thorax 2009 Adjusted OR 1. Λευκωµατίνη <3 gr/dl Νάτριο <130 mmol/l Αριθµός αιµοπεταλίων > /κκχ CRP >100 mg/l Ιστορικό αλκοολισµού Ιστορικό χρήσης ενδοφλεβίων ουσιών 2.82 Το ιστορικό COPD σχετίζεται µε µειωµένο κίνδυνο (AOR 0.18)!

28 Το αποτέλεσµα της συµµόρφωση µε τις Οδηγίες: Η εµπειρία του Καναδά Mc Cabe C, et al. Arch Intern Med 2009 Αναδροµική µελέτη σε 54,619 ασθενείς εκτός ΜΕΘ από 113 νοσοκοµεία Αγωγή σύµφωνα µε τις Οδηγίες: 35,477 (65%) Αποτελέσµατα: Η συµµόρφωση επέφερε -µείωση της θνητότητας εντός νοσοκοµείου (OR 0.70) -µείωση των περιστατικών µε σήψη(or 0.83) -µείωση των περιστατικών µε οξεία νεφρική ανεπάρκεια (OR 0.79) -µείωση της διάρκειας νοσηλείας και παρεντερικής διατροφής (p=0.001)

29 Το αποτέλεσµα της συµµόρφωση µε τις Οδηγίες: Η διεθνής εµπειρία σε ηλικιωµένους ασθενείς Arnold FW, et al. Arch Intern Med 2009 Ανάλυση 1,725 περιστατικών ηλικίας >65 ετών από 43 κέντρα σε 12 χώρες (Β. και Ν. Αµερική, Ευρώπη, Αφρική, ΝΑ. Ασία) Οδηγίες: 2007 IDSA/ATS 660 ασθενείς έλαβαν ασύµφωνη θεραπεία (465 ανεπαρκή θεραπεία, 195 υπέρµετρη θεραπεία) Αποτελέσµατα: Η συµµόρφωση επέφερε: - ταχύτερη κλινική σταθεροποίηση στις 7 ηµέρες (71% vs. 57%) - µείωση της διάρκειας νοσηλείας (8 vs. 10 ηµέρες) -µείωση της ενδονοσοκοµειακής θνητότητας (8% vs. 17%

30 H άµεση χορήγηση αντιβιοτικών για τη θεραπεία της πνευµονίας (I) 1997: αναδροµική µελέτη σε 14,000 ασθενείς συµπεραίνει ότι η χορήγηση αντιβιοτικών µέσα σε 8 ώρες από τη διάγνωση, µειώνει τη θνητότητα Meehan TP, et al. JAMA : άλλη αναδροµική µελέτη διαπιστώνει ότι η χορήγηση αντιβιοτικών µέσα σε 4 ώρες από τη διάγνωση µειώνει τη θνητότητα Houck PM, et al. Arch Intern Med 2004 Καµία από τις 2 µελέτες δεν επιχειρεί διόρθωση ανάλογα µε την αιτιολογία της πνευµονίας ή τα αντιβιοτικά που δόθηκαν Στις µελέτες αυτές οι ασθενείς που έλαβαν αντιβιοτικά µέσα στις 2 πρώτες ώρες είχαν χειρότερη έκβαση από εκείνους που έλαβαν µετά από 2-4 ώρες

31 H άµεση χορήγηση αντιβιοτικών για τη θεραπεία της πνευµονίας (IΙ) Αποτέλεσµα: - εσφαλµένες διαγνώσεις - καθυστερήσεις της ορθής διάγνωσης - κατάχρηση αντιβιοτικών - αύξηση της κολίτιδας από C. difficile Welker JA, et al. Arch Intern Med 2008 Kanwar M, et al. Chest 2007 Polgreen PH, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2007 Αντίθετα: ιάφορες προοπτικές µελέτες απέτυχαν να δείξουν όφελος από την ταχεία έναρξη της χορήγησης αντιβιοτικών (µε εξαίρεση τους ασθενείς που εισάγονται στη ΜΕΘ;) Benenson R, et al. Acd Emerg Med 1999 Marie TJ, et al. Chest 2005 Silber SH, et al. Chest Wachter RM, et al. Ann Intern Med 2008 Tu KT, et al. Ann Emerg Med 2008

32 O χρόνος έναρξης της αντιµικροβιακής αγωγής και η σχέση του µε την κλινική αποτυχία της θεραπείας Bruns AHW, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2009 Προοπτική µελέτη σε 166 ασθενείς µε µετρίως σοβαρή πνευµονία (PSI >90, εκτός ΜΕΘ) Ηπρώιµη κλινικήαποτυχία εµφάνισε συσχέτιση µε: - τον PSI - τη σύγχυση - τη λοίµωξη από S. aureus - την προσβολή πολλών λοβών.αλλά όχι µε τοχρόνο χορήγησης της 1 ης δόσης των αντιβιοτικών

33 H άµεση χορήγηση αντιβιοτικών για τη θεραπεία της πνευµονίας (IIΙ) Ως εκ τούτου: 2007: Οι οδηγίες της ATS/IDSA συνιστούν ότι: «Η Οµάδα Εργασίας δεν µπορεί να εκδώσει σύσταση σχετικά µε τον ιδανικό χρόνο της χορήγησης της 1 ης δόσης των αντιβιοτικών» «η χορήγηση των αντιβιοτικών θα πρέπει να ξεκινήσει όσο το δυνατό συντοµότερα µετά από την εκτίµηση ότι η διάγνωση της πνευµονίας είναι η πιθανότερη» Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007

34 Η επίδραση της δοσολογίας των αντιβιοτικών εν διαπιστώθηκε σχέση µεταξύ της αντοχής του S. pneumoniae και της έκβασης των ασθενών µε πνευµονία της κοινότητας όταν: 1. οι ασθενείς κατατάχθηκαν µε βάση τη βαρύτητα της νόσου 2. χορηγήθηκε υψηλή ενδοφλέβια δόση πενικιλίνης, αµπικιλίνης, αµοξυκιλίνης, κεφοταξίµης ή κεφτριαξόνης Aspa J, et al. Clin Infect Dis 2004 Metlay JP, et al. Clin Infect Dis 2000 Moroney JF, et al. Clin Infect Dis 2001 Pallares R, et al. Am J Med 2002 Pallares R, et al. N Engl J Med 1995 Yu VL, et al. Clin Infect Dis 2003

35 Πως εξηγείται η διαφωνία για την κλινική σηµασία της αντοχής του S. pneumoniae; Κριτήρια αντοχής στην πενικιλίνη του S. pneumoniae (προ του 2008): - ανθεκτικός: MIC >2mg/mL - ενδιάµεσης ευαισθησίας: MIC mg/mL - ευαίσθητος: MIC 0.06 mg/ml Κριτήρια αντοχής στην πενικιλίνη του S. pneumoniae (µετά το 2008): - ανθεκτικός: MIC 8mg/mL - ενδιάµεσης ευαισθησίας: MIC 4mg/mL - ευαίσθητος: MIC 2 mg/ml Σε πρόσφατη µελέτη (Vila-Coscoles A, et al. BMC Infect Dis 2009) που δεν διαπίστωσε διαφορά θνητότητας µεταξύ ανθεκτικών και ευαίσθητων στελεχών, κανένα στέλεχος δεν ήταν ανθεκτικό σύµφωνα µε τα νέα breakpoints!

36 Τα επίπεδα της πενικιλίνης στον ορό µετά από ενδοφλέβια χορήγηση σε σχέση µε την MIC για ευαίσθητα, ενδιάµεσης αντοχής και ανθεκτικά στελέχη S. pneumoniae Bryan CS, et al. Chest 1997

37 H σχέση µεταξύ της αντοχής και της λοιµογόνου δύναµης του S. pneumoniae εν έχει διαπιστωθεί η ύπαρξη στελεχών S. pneumoniae που να είναι ταυτόχρονα ανθεκτικά και ισχυρά λοιµογόνα Υπάρχει συσχέτιση µεταξύ της αντοχής στις β-λακτάµες και της µείωσης της λοιµογόνου δύναµης Rieux V, et al. J Infect Dis 2001 Σε πειραµατική µελέτη αποδεικνύεται ότι τα ανθεκτικά στελέχη έχουν αυξηµένη δυσκολία παραµονής στον τόπο της λοίµωξης Η εξάπλωση ανθεκτικών στελεχών του S. pneumoniae οφείλεται σε λόγους διάφορους της λοιµογόνου δύναµης Magnúsdóttir AB, et al. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2000

38 H επιλογή των αντιβιοτικών δεν έχει ιδιαίτερη σηµασία για τους ασθενείς µε CAP που θεραπεύονται εκτός νοσοκοµείου a) κάλυψη ατύπων έναντι µη κάλυψης, b) µακρολίδες έναντι κινολονών, c) κεφαλοσπορίνες έναντι β-λακταµών/αναστολέα β-λακταµασών Maimon N, et al. Eur Respir J 2008

39 Συγκριτική µελέτη του συνδυασµού β-λακτάµης + µακρολίδιου µε κινολόνη σε ασθενείς µε βαριά CAP Lodise TP, et al. Antimicrob Agents Chemother 2007

40 Υπάρχει συνέργεια ή ανταγωνισµός µεταξύ β-λακταµών και µακρολιδών; x πενικιλίνη µακρολίδη συνδυασµός κανένα φάρµακο Johansen JK, et al. J Antimicrob Chemother 2000

41 Η δράση της αζιθροµυκίνης στα πολυµορφοπύρηνα: ένα διφασικό φαινόµενο; Έρευνα σε 12 υγιείς εθελοντές 3ηµερη θεραπεία µε αζιθροµυκίνη Μελέτη στη λειτουργία των πολυµορφοπυρήνων πριν τη θεραπεία, 2.5 και 24 ώρες και 28 ηµέρες µετά Αρχικά: αύξηση της αποκοκκίωσης και της ενζυµικής δραστηριότητας µέγιστη δράση σε 24 ώρες Βαθµιαία µείωση µέσα στις επόµενες 27 ηµέρες σε τιµή κατώτερη της αρχικής αύξηση της απόπτωσης των πολυµορφοπυρήνων Προστασία από ιστική βλάβη ( µεσολαβητών φλεγµονής) Συνεχής µεταφορά της αζιθροµυκίνης στα πολυµορφοπύρηνα από άλλους τύπους κυττάρων (π.χ. ινοβλάστες) Čulić O, et al. Eur J Pharmacol 2002

42 Η ερυθροµυκίνη αυξάνει την έκλυση: a) της ελαστάσης των ουδετεροφίλων b) της πρωτεΐνης που αυξάνει τη διαπερατότητα και τη µικροβιοκτονία c) της λακτοφερίνης Schultz MJ, et al. J Antimicrob Chemother 2000

43 Οι πολλαπλές δράσεις της λακτοφερίνης Rogan MP, et al. Resp Research 2006

44 H επίδραση της υπό-mic δοσολογίας µακρολιδίων στην παράγωγή πνευµολυσίνης: πειραµατική µελέτη Fukuda Y, et al. Eur Respir J 2006

45 Λειτουργική αποκατάσταση των ηλικιωµένων µετά από νοσηλεία για CAP Προοπτική µελέτη διάρκειας 18 µηνών σε 301 διαδοχικούς ασθενείς µέσης ηλικίας 73.9 ± 5.3 ετών 36% των ασθενών παρουσίαζαν λειτουργική έκπτωση κατά την έξοδο από το νοσοκοµείο 11% των ασθενών είχαν παραµένουσα λειτουργική έκπτωση 3 µήνες µετά τη λήψη εξιτηρίου Τα επίπεδα ορού του TNF-α και οι προϋπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις (Charlson Index) αποτέλεσαν προγνωστικούς παράγοντες για λειτουργική υπολειµµατική βλάβη El Sohl A, et al. BMC Geriatr. 2006

46