Βοηθά η θεραπεία στην ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση;

Transcript

1 Βοηθά η θεραπεία στην ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση; Μάης 2010 Κατερίνα Μαρκοπούλου Επιμελήτρια Α 1 η Πνευμονολογική Κλινική Ν.Γ.Παπανικολάου

2 Στόχοι θεραπείας Βελτίωση επιβίωσης Βελτίωση κλινικών συμπτωμάτων Διατήρηση ή βελτίωση της ποιότητας ζωής Βελτίωση ή διατήρηση της στατικής πνευμονικής λειτουργίας Βελτίωση ή διατήρηση της ικανότητας για άσκηση Πρόληψη οξείων παροξύνσεων

3 Καμμία θεραπεία δεν ανταποκρίνεται σε όλους τους παραπάνω στόχους

4 Θεραπείες που έχουν εφαρμοστεί Κορτικοστεροειδή μονοθεραπεία Grade 2C Κορτικοστεροειδή με ανοσοκατασταλτικά Κυκλοφωσφαμίδη Grade 2C Αζαθειοπρίνη Grade 2C Ν-ακετυλοκυστεϊνη (NAC) με κορτικ+αζαθειοπ. Grade 2A

5 Θεραπείες που έχουν εφαρμοστεί Davies et al. Cochrane Database Syst Rev 2003; Issue 3

6 Θεραπείες που έχουν εφαρμοστεί 2. Κορτικοστεροειδή+ανοσοκατασταλτικά

7 Θεραπείες που έχουν εφαρμοστεί 2. Κορτικοστεροειδή+ανοσοκατασταλτικά ΑΖΑΘΕΙΟΠΡΙΝΗ 1 καλά σχεδιασμένη τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη Αζαθειοπρίνη+κορτικοστεροειδή : 75 ασθενείς ±Ν-ακετυλκυστεΐνη: 80 30% των ασθενών από κάθε σκέλος διέκοψαν πρόωρα Χωρίς διαφορά στη θνητότητα Demedts M et al. N Engl J Med 2005; 353:

8 Ν-ακετυλοκυστεΐνη και κορτικοστεροειδή+αζαθειοπρίνη VC %pred (Δ: 190mL ή 9%) Dlco %pred (Δ: 24%)

9 Ν-ακετυλοκυστεΐνη και κορτικοστεροειδή+αζαθειοπρίνη % pred FVC SoB Q %pred Dlco P(A-a)O 2 TDI score

10 Πιθανές μελλοντικές θεραπείες Αντιπηκτική αγωγή Grade 2Β Πιρφενιδόνη. Ενδοθηλίνη-1 Grade 2C Etanercept

11 Ιντερφερόνη-γ 1b 826 ασθενείς, RCT Χωρίς αποτέλεσμα στην επιβίωση σε ασθενείς με ήπια-μέτρια διαταραχή στη σπιρομέτρηση King TE et al, Lancet 2009; 374:222-8

12 Bosentan:Αναστολέας Ενδοθηλίνης-1 BUILD-1 1. Ισχυρός ενδογενής αγγειοσυσπαστικός παράγοντας 2. Προινωτική δράση 3. Σχετίζεται με εναπόθεση κολλαγόνου σε πειρ. μοντέλα ίνωσης 74 ασθ. Bosentan, 84 ασθ.placebo για 12 μήνες 12%διέκοψαν λόγω αύξησης τρανσαμινασών Συνολικά 27% σε placebo και 34% σε bosentan διέκοψαν πρόωρα τη μελέτη Χωρίς διαφορά στην απόσταση στο 6mwd Μη σημαντική τάση αύξησης στο χρόνο μέχρι το θάνατο ή την πρόοδο της νόσου King TE et al, AJRCCM 2008; 177:75-81

13 Bosentan στην ΙΠΙ Χρόνος μέχρι την επιδείνωση της νόσου ή το θάνατο Ασθενείς που διαγνώσθηκαν με βιοψία πνεύμονα Όλοι οι ασθενείς στη μελέτη King TE et al, AJRCCM 2008; 177:75-81

14 Etanercept Ανασυνδυασμένος διαλυτός ανθρώπειος υποδοχέας του TNF a 34 ασθ. Etanercept, 31 ασθ. Placebo για 48 εβδ. 25% αποσύρθηκαν πρόωρα 30% έλαβαν κορτικοειδή ως 10 μέρες για παρόξυνση της νόσου Χωρίς διαφορές στην FVC, Dlco, P(A a)o 2 Στις 48 εβδομάδες 55% ασθενών σε placebo έναντι 33% των ασθενών σε etanercept πληρούσαν το κριτήριο θανάτου/επιδείνωσης της νόσου (p=0.052). Raghu et al, AJRCCM 2008; 178:

15 Etanercept στην ΙΠΙ -100mL -200mL -0.9 ml/min/mmhg -1.7 Raghu et al, Am J Respir Crit Care Med 2008; 178:

16 Pirfenidone Αντιφλεγμονώδεις Αντιοξειδωτικές Αντιινωτικές δράσεις σε πειραματικά μοντέλα πνευμονικής ίνωσης 275 ασθενείς 108:55:104 (ψηλή δόση: χαμηλή δόση:placebo) για 12 μήνες Φωτοευαισθησία σε 50% των ασθενών Απόσυρση από τη μελέτη 20% έναντι 13% placebo Taniguchi H et al, ERJ 2009

17 Στατιστικά σημαντική μείωση του ρυθμού πτώσης της ζωτικής χωρητικότητας ( 160mL placebo έναντι 90mL pirfenidone, p=0.042) Πιρφενιδόνη Αύξηση της επιβίωσης χωρίς επιδείνωση της νόσου στη διάρκεια 52 τουλάχιστον εβδομάδων (p=0.028)

18 Κριτήρια ανταπόκρισης στη θεραπεία ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ FVC, TLC: μεταβολή κατά 10% (π.χ. FVC από 60% προβλ. αύξηση σε 66% ή μείωση σε 54%) Dlco: μεταβολή κατά 15% (π.χ. Dlco από 60% αύξηση σε 69% ή μείωση σε 51%). ΟΡΙΑΚΗ ΜΕΤΑΒΟΛΗ Μεταβολή κατά 5 10% Συνδυασμός ευρημάτων στατ.πνευμον.λειτουργίας και άσκησης

19 Μεταμόσχευση πνεύμονα Όφελος στην επιβίωση μετά από μεταμόσχευση: 55 μέρες μετά τη μεταμόσχευση 260 μέρες για ασθενείς με εμφύσημα 5ετής επιβίωση σε ασθενείς >60ετ % Σε πολυπαραγοντική ανάλυση οι ασθενείς μετά από μεταμόσχευση πνεύμονα παρουσιάζουν ελάττωση του κινδύνου να πεθάνουν κατά 75%. De Meester et al. JHLT 2001; 20: Thabut et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2003; 126:

20 Παραπομπή για μεταμόσχευση και εγγραφή στη λίστα ΠΑΡΑΠΟΜΠΗ Μέση επιβίωση 2.8 έτη Απρόβλεπτη πορεία της νόσου Παραπομπή για μεταμόσχευση μόλις οριστικοποιηθεί η διάγνωση ΕΓΓΡΑΦΗ ΣΕ ΛΙΣΤΑ Έκταση της νόσου HRCT score>2 Dlco % pred.<39% 6 min walk test: Sat<88% ή <207m Επιδείνωση της νόσου FVC πτώσηκατά 10% Dlco πτώση κατά >15% Sat<88% στο 6 min walk test

21 Ποιοι είναι κακοί προγνωστικοί δείκτες στην ΙΠΙ; Άνδρες Καπνιστές, μεγαλύτερης ηλικίας Ιστολογική εικόνα: UIP σε όλους τους λοβούς, αριθμός ινοβλαστικών εστιών Μικτήεικόνα UIP/NSIP σε 12-26% Ακτινολογική εικόνα Χαρακτηριστική IPF (διάμεση επιβίωση 2.08 χρόνια έναντι 5.76 σε άτυπη εικόνα, χωρίς μελισσοκηρήθρα) Στατικές λειτουργικές δοκιμασίες Ελάττωση FVC >10% προβλ. μέσα σε 6-12 μήνες Ελάττωση Dlco>15% προβλ. Dlco<30-40% προβλ. Δοκιμ. βάδισης 6 λεπτών: Αποκορεσμός <88% Πτώση κορεσμού κατά 4% τουλάχιστο mpap> 17mmH 2 O BNP:>35mmHg, KL-6 Συνδυασμός παραμέτρων: FVC, Dlco, TLC

22 IPF consensus draft 2007 (ERS+ATS) Θα πρέπει όλοι οι ασθενείς με ΙΠΙ να λαμβάνουν θεραπεία; Εστίαση στην καλύτερη ενημέρωση του ασθενή ως προς την πρόγνωση/ ποικίλη φυσική ιστορία της νόσου Αγωγή με off label φάρμακα Χωρίς θεραπεία Συμμετοχήσεκλινικέςδοκιμές Πρεδνιζόνη+αζαθειοπρίνη+ΝΑC 2 Α Παραπομπή για μεταμόσχευση

23 Thorax 2008; 63: (Suppl V): v1-v58