ανοσια anosia Ανοσολογία στη Σύγχρονη Κλινική Διάγνωση ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΑΝOΣOΛOΓΙΑΣ

Transcript

1 ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΑΝOΣOΛOΓΙΑΣ HELLENIC SOCIETYOF IMMUNOLOGY ανοσια ανοσια ΤΟΜΟΣ 8, ΤΕΥΧΟΣ 2, 2012, Σελ ΤΡΙΜΗΝΙΑΙΑ ΕΚΔΟΣΗ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 8, ΤΕΥΧΟΣ ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣὑ24oς ΚΥΚΛΟΣ Ανοσολογία στη Σύγχρονη Κλινική Διάγνωση ISSN anosia QUARTERLY EDITION OF THE HELLENIC SOCIETY OF IMMUNOLOGY VOLUME 8, NUMBER

2 ανοσ ια EΛΛHNIKH ETAIPEIA ANOΣOΛOΓIAΣ TPIMHNIAIA EKΔOΣH THΣ EΛΛHNIKHΣ ETAIPEIAΣ ANOΣOΛOΓIAΣ Μαιάνδρου 23, Αθήνα Τηλ Fαχ: http: // ΔIOIKHTIKO ΣYMBOYΛIO E.E.A. Πρόεδρος : Μ. Βάρλα-Λευθεριώτη Αντιπρόεδρος : Μ. Σπ υροπ ούλου-βλάχου Γεν. Γραμματέας : Α. Ταράση-Ζαφειροπούλου Eιδ. Γραμματέας : Κ. Τσέλιος Tαμίας : Ν. Καφάση Mέλη : Β. Καψιμάλη-Βαϊοπούλου Α. Παυλίτου-Τσιόντση ΣYNTAKTIKH EΠITPOΠH Πρόεδρος : Π. Mπούρα Yπεύθυνοι σύνταξης M. Παυλάτου Μ. Παπαμιχαήλ Ι. Οικονομίδου Λ. Σπάρος Ε. Κακλαμάνη Αικ. Σταυροπούλου-Γκίκα Ζ. Πολυμενίδης Μ. Δανιηλίδης Γ. Κυριαζής Χ. Νικολάου ΣYMBOYΛEYTIKH EΠITPOΠH Β. Autran Χ. Άντζου-Αγγουριδάκη Γ. Βέργουλας Α. Γαρύφαλλος Ι. Θεοδώρου Γ. Κόλλιας Δ. Μπούμπας Μ. Ραπτοπούλου-Γιγή Π. Σιδεράς Π. Σκένδρος Α. Τζιούφας Α. Τσιρογιάννη EΠITPOΠH EΠIMEΛEIAΣ ΣYNTAΞHΣ A. Σαραντόπ ουλος Ι. Γκουγκουρέλας YΠOBOΛH APΘPΩN-ΣYNΔPOMEΣ Για το περιοδικό ανοσ ια Π. Μπούρα Τμήμα Κλινικής Ανοσολογίας Β Παθολογικής Κλινικής ΑΠΘ Ιπποκράτειο Γ.Π.N.Θ. Κωνσταντινουπόλεως Θεσσαλονίκη Tηλ & boura@med.auth.gr Eτήσια συνδρομή 30,00 YΠEYΘYNOΣ TYΠOΓPAΦEIOY-ΔIAΦHMIΣEΩN UNIVERSITY STUDIO PRESS Λεωνίδας A. Mιχάλης Aρμενοπούλου 32, Θεσσαλονίκη Tηλ , , Fax info@universitystudiopress.gr ISSN T O M O Σ 8 T E Y X O Σ 2 περιεχόμενα ΣΕΜΙΝΑΡΙΟ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ 24ος ΚΥΚΛΟΣ Ανοσολογία στη Σύγχρονη Κλινική Διάγνωση Τα ενυπόγραφα άρθρα και κείμενα απηχούν τις απόψεις των αρθρογράφων και δεν ταυτίζονται με την άποψη της συντακτικής επιτροπής του περιοδικού. Αποτελεί δε ευθύνη του εκάστοτε συγγραφέα η χρήση υλικού πνευματικής ιδιοκτησίας τρίτου κα θώς και η σαφής και πλήρης αναφορά της σχετικής πηγής.

3 anosia HELLENIC SO- CIETY OF IM- MUNOLOGY TRIMESTRAL EDITION OF THE HELLENIC SOCIETY OF IMMUNOLOGY Meandrou 23, Athens Tel Fαχ: info@helsim.gr http: // BOARD OF H.S.I. President : M. Varla-Leftherioti Vice President : M. Spyropoulou-Vlachou General Secretary : A. Tarasi-Zafeiropoulou Specific Secretary : K. Tselios Treasurer Members : N. Kafasi : V. Kapsimali-Vaiopoulou A. Pavlitou-Tsiontsi EDITORIAL BOARD Editor in Chief : P. Boura Co-editors M. Pavlatou M. Papamichail I. Oikonomidou L. Sparos E. Kaklamani A. Stavropoulou-Gioka Z. Polymenidis Ch. Papasteriadi M. Daniilidis G. Kyriazis Ch. Nikolaou ADVISORY COMMITTEE B. Autran Ch. Antzou-Agouridaki G. Vergoulas A. Garyfallos I. Theodorou G. Kollias D. Boumpas M. Raptopoulou-Gigi P. Sideras P. Skendros A. Tzioufas A. Tsiroyianni EDITORIAL ASSISTANT COMMITTEE A. Sarantopoulos J. Gkougkourelas SUBMISSION OF ARTICLES-SUBSCRIPTIONS anosia P. Boura, editor-in-chief Clinical Immunology Unit, 2 nd AUTH Dpt of Internal Medicine Hippokratio Gen. Hospital of Thessaloniki 49 Konstantinoupoleos Str Thessaloniki, Greece Tηλ & boura@med.auth.gr Annual subscription 30,00 PUBLISHER UNIVERSITY STUDIO PRESS Leonidas A. Michalis Armenopoulou 32, Thessaloniki Tel , , Fax info@universitystudiopress.gr ISSN V O L U M E 8 N U M B E R 2 contents SEMINAR IN IMMUNOLOGY 24th COURSE

4 Nέα από το συνέδριο EULAR 2012 Μελέτη ADACTA Η ADACTA (ADalimumab ACTemrA) είναι πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, διπλά τυφλή μελέτη διάρκειας 24 εβδομάδων σε ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, που συγκρίνει τον βιολογικό παράγοντα τοσιλιζουμάμπη, μονοκλωνικό αντίσωμα, αναστολέα του υποδοχέα της IL-6 - μπλοκάρει τη σηματοδότηση μέσω του διαλυτού ή μεμβρανικού υποδοχέα της IL-6, προς την αδαλιμουμάμπη, μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του TNF. Το πρώτο χρησιμοποιείται ενδοφλεβίως και το δεύτερο υποδορίως. Στην μελέτη ADACTA εκτιμήθηκε, σε 325 ασθενείς με ρευματοειδή αρθρίτιδα, η βαρύτητα της νόσου, που είχαν λάβει προηγούμενη θεραπεία με μεθοτρεξάτη. Πρόκειται για αξιολόγηση μονοθεραπείας με τοσιλιζουμάμπη έναντι μονοθεραπείας με αδαλιμουμάμπη. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η μονοθεραπεία με τοσιλιζουμάμπη ήταν σημαντικά αποτελεσματικότερη από την μονοθεραπεία με αδαλιμουμάμπη. Το πρώτο φάρμακο βελτίωσε σημαντικά τα συμπτώματα και σημεία της νόσου, ασθενών που προηγουμένως είχαν κακή ανοχή στην εφαρμοσθείσα θεραπεία (μεθοτρεξάτη), ή που δεν ανταποκρίθηκαν ικανοποιητικά σε αυτήν. Η τοσιλιζουμάμπη υπερείχε θεραπευτικά όσον αφορά τους δείκτες δραστηριότητας νόσου (DAS28, ACR20/50/70). Οι παρενέργειες δεν διέφεραν μεταξύ των δύο φαρμάκων. Το προφίλ ασφάλειας και των δύο φαρμάκων ήταν το γνωστό, όπως περιγράφεται από προηγούμενες μελέτες. Στην μελέτη τονίζεται η σαφής υπεροχή της τοσιλιζουμάμπης. Τα αποτελέσματα της ADACTA ανοίγουν τον δρόμο για την χρήση του φαρμάκου σε ασθενείς που δεν ανέχονται την μεθοτρεξάτη ή/και ασθενείς που προορίζονται για μονοθεραπεία. Να σημειωθεί ότι το 30% των πασχόντων από ρευματοειδή αρθρίτιδα λαμβάνουν μονοθεραπεία με ένα βιολογικό παράγοντα. Είναι η πρώτη φορά που συγκρίνεται η τοσιλιζουμάμπη προς έναν αντι-tnf παράγοντα. Π. Μπούρα Εκδότης ΑΝΟΣΙΑ Καθηγήτρια ΑΠΘ

5

6

7 ΟΡΓΑΝΩΣΗ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΟΙΚΗΤΙΚΟ ΣΥΜΒΟΥΛΙΟ Πρόεδρος: Μ. Βάρλα-Λευθεριώτη Αντιπρόεδρος: Μ. Σπυροπούλου-Βλάχου Γεν. Γραμματέας: Αικ. Ταράση-Ζαφειροπούλου Ειδ. Γραμματέας: K. Τσέλιος Ταμίας: Ν. Καφάση Μέλη: Β. Καψιμάλη-Βαϊτοπούλου Αικ. Παυλίτου-Τσιόντση ΤΟΠΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ NOΣOKOMEIO ΠAΠAΓEΩPΓIOY Εργαστήριο Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας Γενικό Νοσοκομείο «Παπαγεωργίου» Διευθύντρια: Αικ. Παυλίτου-Τσιόντση ΕΠΙΜΕΛΕΙΑ ΥΛΗΣ Π. Μπούρα A. Σαραντόπουλος

8 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Αγαπητοί Συνάδελφοι, Εκ μέρους του Διοικητικού Συμβουλίου της Ελληνικής Εταιρείας Ανοσολογίας, σας καλωσορίζω με ιδιαίτερη χαρά στο ετήσιο Σεμινάριο Ανοσολογίας (24 ο Κύκλο των Εκπαιδευτικών Μαθημάτων της Εταιρείας), το οποίο φιλοξενεί φέτος η Θεσσαλονίκη. Το Σεμινάριο Ανοσολογίας του 2012 έχει ως θέμα την «Ανοσολογία στη Σύγχρονη Κλινική Διάγνωση» και στοχεύει στην ενημέρωση γιατρών και άλλων επιστημόνων υγείας για το πώς οι σημερινές απόψεις για τη λειτουργία του ανοσιακού συστήματος και οι εξελίξεις στη βιοτεχνολογία έχουν διαμορφώσει το ρόλο του Ανοσολογικού Εργαστηρίου στην κλινική πράξη. Το πρόγραμμα του Σεμιναρίου περιλαμβάνει μια σειρά θεματικών ενοτήτων, οι οποίες ξεκινούν από τις σύγχρονες απόψεις για την ανοσιακή απάντηση και στη συνέχεια επικεντρώνονται στη διαγνωστική προσέγγιση της υπερ- και υπο- λειτουργίας του ανοσιακού συστήματος, στη διερεύνηση νοσημάτων με υποκείμενη ανοσοπαθολογία, στο ρόλο της ιστοσυμβατότητας στη μεταμόσχευση και στις σύγχρονες πρακτικές ανοσοπαρέμβασης. Τέλος, σε μια ξεχωριστή εισήγηση θα παρουσιασθούν οι τελευταίες γνώσεις για την ανοσοπαθολογία και τη διάγνωση μονογονιδιακών αυτοφλεγμονωδών νοσημάτων. Πιστεύουμε ότι την άρτια παρουσίαση των θεμάτων και την ανάπτυξη εποικοδομητικών συζητήσεων εγγυώνται το υψηλό εκπαιδευτικό επίπεδο των Εισηγητών και η εμπειρία και ικανότητα των Συντονιστών. Τους ευχαριστούμε θερμά όλους για τη συμμετοχή τους καθώς επίσης και την Καθ. Π. Μπούρα, Εκδότη του περιοδικού της Ε.Ε.Α. «Ανοσία» και το συνεργάτη της κ. Αλ. Σαραντόπουλο για τη φροντίδα τους στη διαμόρφωση του παρόντος τεύχους με τα κείμενα των εισηγήσεων που παρέδωσαν οι ομιλητές. Θα ήταν παράλειψή μας να μην ευχαριστήσουμε επίσης όλες τις εταιρείες-χορηγούς για την οικονομική στήριξη του Σεμιναρίου και την εταιρεία Inventics-Livemedia που εξασφάλισε τη ζωντανή μετάδοση των ομιλιών μέσω Internet, ώστε να μπορέσουν να παρακολουθήσουν και συνάδελφοι που δεν μπόρεσαν να ταξιδεύσουν στη Θεσσαλονίκη. Τέλος, ευχαριστούμε θερμά τη Διοίκηση του Νοσοκομείου «Παπαγεωργίου» για την παραχώρηση του Αμφιθεάτρου για την εκδήλωση και οπωσδήποτε την κ. Αικ. Παυλίτου-Τσιόντση που όχι μόνον είναι η εξαιρετική «οικοδέποινα» του Σεμιναρίου Ανοσολογίας 2012, αλλά και οργάνωσε με τους συνεργάτες της ειδικό Φροντιστήριο Εργαστηριακής Ανοσολογίας δίνοντας την ευκαιρία σε αρκετούς από τους συμμετέχοντες στο Σεμινάριο να εκπαιδευτούν σε τεχνικές ανίχνευσης αυτοαντισωμάτων και κυτταρομετρίας ροής. Σας ευχόμαστε καλή παρακολούθηση και περιμένουμε την ενεργό συμμετοχή σας, που θα βοηθήσει στην επιτυχία του Σεμιναρίου. Για το Δ.Σ. της Ε.Ε.Α. Η Πρόεδρος Αθήνα, 7 Δεκεμβρίου, 2012 Μ. Βάρλα-Λευθεριώτη

9 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ: Για τους συμμετέχοντες στο Σεμινάριο, θα πραγματοποιηθεί, στις 6 Δεκεμβρίου το απόγευμα, 5ωρο Φροντιστήριο Εργαστηριακής Ανοσολογίας στο Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας του Νοσοκομείου Παπαγεωργίου με δύο ξεχωριστές θεματικές ενότητες (Ι: Αυτοαντισώματα. ΙΙ: Κυτταρομετρία Ροής). Η παρακολούθηση θα είναι δωρεάν. Οι ενδιαφερόμενοι μπορούν να δηλώσουν συμμετοχή για μια από τις δύο ενότητες στην κ. Αν. Γιαννακού (ενότητα Ι) και στην κ. Αλ. Φλέβα (ενότητα ΙΙ) στο τηλέφωνο εργάσιμες ημέρες και ώρες ή στο pavlitou@papageorgiou-hospital.gr ΠΕΜΠΤΗ 6 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ 2012 ΦΡΟΝΤΙΣΤΗΡΙΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗΣ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΑΣ Συντονιστές: Αικ. Παυλίτου, Αν. Γιαννακού, Αλ. Φλέβα ΘΕΜΑΤΙΚΕΣ ΕΝΟΤΗΤΕΣ 14:00-19:00 Ι. Αυτοαντισώματα ΙΙ. Κυτταρομετρία ροής 14:00-15:00 Εισαγωγή: Ανίχνευση και αξιολόγηση Εισαγωγή: Βασικές αρχές κυτταρομετρίας ροής. αυτοαντισωμάτων στην κλινική διά- Κλινικές εφαρμογές Αλ. Φλέβα γνωση αυτοανόσων νοσημάτων Αν. Γιαννακού 15:00-15:30 ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ-ΚΑΦΕΣ ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ-ΚΑΦΕΣ 4:00-15:00 Εργαστηριακή άσκηση: Εργαστηριακή άσκηση: Eμμεσος ανοσοφθορισμός, ELISA, Ανοσοφαινοτυπική ανάλυση λεμφοκυττάρων διπλή ανοσοδιάχυση, ανοσοαποτύπωση περιφερικού αίματος Μ. Γεράκη, Μ. Μπανταδάκη Αλ. Φλέβα, Π. Λαζίδου ΠΑΡΑΣΚΕΥΗ 7 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ :00-09:30 EΓΓΡΑΦΕΣ 09:30-10:00 ΧΑΙΡΕΤΙΣΜΟΙ 10:00-12:00 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ: ΣΥΓΧΡΟΝΗ ΜΑΤΙΑ ΣΤΗΝ ΑΝΟΣΙΑΚΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ Συντονιστές: Χρ. Παπαστεριάδη, Γ. Κυριαζής Μη ειδική ανοσιακή απάντηση: σύγχρονες απόψεις Λ. Σκούρα

10 Πρόσληψη, επεξεργασία, παρουσίαση αντιγόνου. Διασύνδεση μη ειδικής-ειδικής ανοσίας Ασ. Φυλάκτου Ειδική ανοσιακή απάντηση: κυτταρική ενεργοποίηση και συνεργασία-δραστική φάση Κ. Αδάμ Ρύθμιση ανοσιακής απάντησης. Κλινικές επιπτώσεις στην απόκλιση της ρύθμισης Αλ. Τσιρογιάννη :00-12:30 ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ ΚΑΦΕΣ 12:30-14:30 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ: ΔΙΑΓΝωΣΤΙΚΗ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΗ ΥΠΕΡΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΚΑΙ ΥΠΟΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ ΑΝΟΣΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Συντονιστές: Ευδ. Δίζα-Ματαυτσή, Αικ. Παυλίτου-Τσιόντση Αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα Αικ. Παυλίτου-Τσιόντση Αυτοάνοσα οργανοειδικά νοσήματα Ν. Καφάση Υπερευαισθησία Ιωαν. Σιδηρόπουλος Πρωτοπαθείς αντισωματικές ανεπάρκειες Μ. Σπελέτας :30-15:30 ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ ΕΛΑΦΡΥ ΓΕΥΜΑ 15:30-17:00 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ: ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΑΝΟΣΟΛΟΓΙΚΑ ΜΕΣΟΛΑΒΟΥΜΕΝωΝ ΝΟΣΗΜΑΤωΝ Συντονιστές: Ν. Μαλισιόβας, Χρ. Νικολάου Νοσήματα κεντρικού νευρικού συστήματος Χρ. Νικολάου Νοσήματα πεπτικού συστήματος Ελ. Φωτιάδου-Παππά Νοσήματα αναπνευστικού συστήματος Δ. Παπακώστα :00-17:45 ΔΙΑΛΕΞΗ Προεδρείο: Ζ. Πολυμενίδης, Ειρ. Θούα Μονογονιδιακά αυτοφλεγμονώδη νοσήματα: από την παθοφυσιολογία στη διάγνωση Αν. Γερμενής... * 99 ΣΑΒΒΑΤΟ 8 ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΥ :30-12:00 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ: ΑΝΟΣΟΠΑΡΕΜΒΑΣΗ Συντονιστές: Ευαγ. Κακλαμάνη, Μ. Βάρλα-Λευθεριώτη Χορήγηση γ-σφαιρίνης Μ. Δανιηλίδης Βιολογικοί παράγοντες στα αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα Β. Γαλανοπούλου Κυτταρικές Θεραπείες Αικ. Σταυροπούλου-Γκιόκα... * Τι νεότερο στα εμβόλια για λοιμώδη νοσήματα Ευφ. Παπαδοπούλου-Αλατάκη Εμβολιασμός για τον Ιό των Ανθρωπίνων Θηλωμάτων (HPV) Μ. Χατζηστυλιανού :00-13:00 ΔΙΑΛΕΙΜΜΑ - ΕΛΑΦΡΥ ΓΕΥΜΑ 13:00-14:30 ΣΤΡΟΓΓΥΛΟ ΤΡΑΠΕΖΙ: ΙΣΤΟΣΥΜΒΑΤΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Συντονιστές: Μ. Σπυροπούλου-Βλάχου, Αικ. Ταράση- Ζαφειροπούλου Ο ρόλος των αντιγόνων ιστοσυμβατότητας (HLA) Αικ. Ταράση-Ζαφειροπούλου Ο ρόλος άλλων γενετικών συστημάτων (non-hla) Μ. Σπυροπούλου-Βλάχου... * Ο ρόλος της ευαισθητοποίησης του λήπτη έναντι γενετικών συστημάτων του δότη Αλ. Ινιωτάκη-Θεοδωράκη... * * Το κείμενο δεν παραδόθηκε.

11 ΟΜΙΛΗΤΕΣ ΣΥΝΤΟΝΙΣΤΕΣ ΠΡΟΕΔΡΟΙ Αδάμ. Κ. Βιοπαθολόγος, Επιμελήτρια Α Τμήματος Ανοσολογίας- Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών "ΛΑΪΚΟ". Βάρλα-Λευθεριώτη Μ. Βιοπαθολόγος, Συντονίστρια Διευθύντρια Ανοσοβιολογικού Τμήματος, Γενικό Νοσοκομείο-Μαιευτήριο "ΕΛΕΝΑ ΒΕΝΙΖΕΛΟΥ", Αθήνα. Γαλανοπούλου Β. Ρευματολόγος, Διευθύντρια Ρευματολογικού Τμήματος, Γενικό Νοσοκομείο "ΠΑΠΑ- ΓΕΩΡΓΙΟΥ", Θεσσαλονίκη. Γιαννακού Αν. Βιοπαθολόγος Επιμελήτρια Α Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ", Θεσσαλονίκη. Γεράκη Μ. Βιοπαθολόγος, Επιμελήτρια Β Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ", Θεσσαλονίκη. Γερμενής Αν. Καθηγητής Εργαστηριακής Ανοσολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας. Δανιηλίδης Μ. Καθηγητής Παθολογίας-Ανοσολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Α Παθολογική Κλινική ΑΠΘ, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη. Δίζα-Ματαυτσή Ευδ. Καθηγήτρια Μικροβιολογίας-Εργαστηριακής Ανοσολογίας Ιατρικής Σχολής, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Δ/ντρια Πανεπιστημιακού Μικροβιολογικού Εργαστηρίου, Νοσοκομείο ΑΧΕΠΑ, Θεσσαλονίκη. Θούα Ειρ. Βιοπαθολόγος, τ. Διευθύντρια Τμήματος Ανοσολογίας Ιστοσυμβατότητας, Ειδικό Αντικαρκινικό Νοσοκομείο «ΜΕΤΑΞΑ». Ινιωτάκη-Θεοδωράκη Αλ. Βιοπαθολόγος, Συντονίστρια Διευθύντρια Τμήματος Ανοσολογίας & Εθνικού Κέντρου Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "Γ. ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ", Αθήνα. Κακλαμάνη Ευαγ. Ομότιμη Καθηγήτρια Υγιεινής-Επιδημιολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών. Καφάση Ν. Βιοπαθολόγος, Διευθύντρια Τμήματος Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο Αθηνών "ΛΑΪΚΟ". Κυριαζής Γ. Καθηγητής Βιοπαθολογίας-Ανοσολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Νοσοκομείο "Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ", Θεσσαλονίκη. Λαζίδου Π. Βιολόγος, Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ", Θεσσαλονίκη. Μαλισιόβας Ν. Καθηγητής Μικροβιολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Μπανταδάκη Μ. Βιοπαθολόγος, Επιμελήτρια Β, Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ", Θεσσαλονίκη. Νικολάου Χρ. Βιοπαθολόγος, Αν. Καθηγήτρια Βιοπαθολογίας-Νευροανοσολογίας, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών. Διευθύντρια Μικροβιολογικού Εργαστηρίου, Νοσοκομείο "ΑΙΓΙΝΗΤΕΙΟ", Αθήνα. Παπαδοπούλου-Αλατάκη Ευφ. Επ. Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Παιδιατρικής Ανοσολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Δ Παιδιατρική Κλινική Γενικό Νοσοκομείο "ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ", Θεσσαλονίκη. Παπακώστα Δ. Επ. Καθηγήτρια Πνευμονολογίας-Ανοσολογίας Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης, Πνευμονολογική Κλινική Νοσοκομείο "Γ. ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ", Θεσσαλονίκη. Παπαστεριάδη Χρ. Βιοπαθολόγος, Συντονίστρια Διευθύντρια Τμήματος Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ", Αθήνα.

12 101 Παυλίτου-Τσιόντση Αικ. Πολυμενίδης Ζ. Σιδηρόπουλος Ιωαν. Σκούρα Λ. Σπελέτας Μ. Σπυροπούλου-Βλάχου Μ. Σταυροπούλου-Γκιόκα Αικ. Ταράση-Ζαφειροπούλου Αικ. Τσιρογιάννη Αλ. Φλέβα Αλ. Φυλάκτου Ασ. Φωτιάδου- Παππά Ελ. Χατζηστυλιανού Μ. Βιοπαθολόγος, Συντονίστρια Διευθύντρια Τμήματος Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ", Θεσσαλονίκη. Παθολόγος-Νεφρολόγος, τ. Διευθυντής Τμήματος Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ", Θεσσαλονίκη. Αλλεργιολόγος, Διευθυντής ΕΣΥ, Γενικό Νοσοκομείο «ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ», Θεσσαλονίκη. Επικ. Καθηγήτρια Ιατρικής Βιοπαθολογίας-Μικροβιολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης. Επ. Καθηγητής Εργαστηριακής Ανοσολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Θεσσαλίας. Βιοπαθολόγος, Συντ. Διευθύντρια, Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Νοσοκομείο Αθηνών "ΑΛΕΞΑΝΔΡΑ" Διευθύντρια Ελληνικής Τράπεζας Ομφαλοπλακουντιακού Αίματος, Ίδρυμα Ιατροβιολογικών Ερευνών Ακαδημίας Αθηνών. Βιοπαθολόγος, Διευθύντρια Τμήματος Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ", Αθήνα. Βιοπαθολόγος, Διευθύντρια Τμήματος Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "Ο ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ", Αθήνα. Βιολόγος, Τμήμα Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ", Θεσσαλονίκη. Βιοπαθολόγος, Επιμελήτρια Α Τμήματος Ανοσολογίας-Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο "ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ", Θεσσαλονίκη. Βιοπαθολόγος, Συντονίστρια-Διευθύντρια Τμήματος Ανοσολογίας- Ιστοσυμβατότητας, Γενικό Νοσοκομείο Νίκαιας-Πειραιά "ΆΓΙΟΣ ΠΑΝΤΕΛΕΗΜΩΝ". Καθηγήτρια Παιδιατρικής-Ανοσολογίας, Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης.

13 Σεμινάριο ανοσολογίας Μη ειδική ανοσιακή απάντηση: σύγχρονες απόψεις Λ. Σκούρα ανοσ ια 2012; 8, 2: Εισαγωγή Στη διάρκεια της τελευταίας δεκαετίας υπήρξε έντονο επιστημονικό ενδιαφέρον για τη μελέτη της βιολογίας της μη ειδικής ανοσίας. Στο πεδίο της έρευνας έχει συντελεστεί ιδιαίτερη πρόοδος με την ανακάλυψη των υποδοχέων αναγνώρισης προτύπων (Pattern recognition receptors, PRRs) και την αποσαφήνιση των οδών σηματοδότησης που αυτοί ενεργοποιούν. Τα ευρήματα της βασικής επιστήμης οδήγησαν σε πληρέστερη κατανόηση των μηχανισμών της φυσικής ανοσίας και του κεντρικού ρόλου που διαδραματίζουν στην παθογένεση λοιμωδών και φλεγμονωδών νόσων του ανθρώπου, παρέχοντας επιπλέον τη δυνατότητα εφαρμογής νέων θεραπειών. Φυσική ανοσία Συστατικά, υποδοχείς αναγνώρισης, οδοί σηματοδότησης, μηχανισμοί δράσης Το ανοσιακό σύστημα παραδοσιακά διακρίνεται στη φυσική/έμφυτη/μη ειδική ανοσία και την επίκτητη/ειδική ανοσία. Και τα δύο συστήματα έχουν τη δυνατότητα διάκρισης του ίδιου από το μη ίδιο, που επιτυγχάνεται όμως με διαφορετικό τρόπο. Η αναγνώριση στη φυσική ανοσία βασίζεται σε ένα περιορισμένο ρεπερτόριο υποδοχέων, που κωδικοποιούνται από εμβρυϊκά (germline) γονιδιακά στοιχεία και αναγνωρίζουν συντηρημένες μοριακές δομές των παθογόνων (pa - thogen-associated molecular patterns, PAMPs). Αντίθετα στην επίκτητη ανοσία, οι διαδικασίες της γονιδιακής αναδιάταξης που συντελούνται στα σωματικά κύτταρα δίνουν γένεση σε ένα ευρύ ρεπερτόριο αντιγονικών υποδοχέων, οι οποίοι αναγνωρίζουν μόρια που διαφέρουν ακόμη και ελάχιστα μεταξύ τους. Αν και ο όρος «φυσική ανοσία» αναφέρεται κυρίως στην άμυνα εναντίον των παθογόνων μικροοργανισμών, φαίνεται ότι δεν υπάρχουν στενά όρια μεταξύ των αποκρίσεων της φυσικής και της επίκτητης ανοσίας απέναντι στο εσωτερικό ή περιβαλλοντικό stress. Αντίστροφα, αρκετές από τις αποκρίσεις στο stress αποσκοπούν στον έλεγχο των παθογόνων. Επομένως, η φυσική ανοσία αναγνωρίζει όχι μόνο τις μοριακές δομές των παθογόνων (pathogen-associated molecular patterns, PAMPs) και τα ενδογενή σήματα κινδύνου (danger-associated molecular patterns, DAMPs) που προέρχονται από ιστική ή κυτταρική βλάβη, αλλά και κάθε εκτροπή της ομοιοστασίας, που μπορεί να προέλθει από διακοπή στην εξέλιξη κυτταρικών διαδικασιών, όπως ο μεταβολισμός ενέργειας, ο οξειδοαναγωγικός έλεγχος και η πρωτεϊνοσύνθεση 1. Το δέρμα και οι βλεννογόνοι του αναπνευστικού, γαστρεντερικού και ουρογεννητικού σωλήνα συνιστούν την πρώτη γραμμή άμυνας στους παθογόνους μικροοργανισμούς. Στόχο έχουν να αποτρέψουν την είσοδο του μικροοργανισμού δρώντας ως μηχανικοί φραγμοί σε πρώτο στάδιο. Επιπλέον, τα επιθηλιακά κύτταρα παράγουν αντιμικροβιακές πρωτεΐνες, που προκαλούν την καταστροφή του παθογόνου ή την αναστολή της ανάπτυξής του. Στις αντιμικροβιακές πρωτεΐνες συμπεριλαμβάνονται η λυσοζύμη, η εκκριτική φωσφολιπάση Α, τα αντιμικροβιακά πεπτίδια και οι λεκτίνες. Στην άμυνα του ξενιστή απέναντι στο παθογόνο δραστηριοποιείται και το συμπλήρωμα. Το σύστημα του συμπληρώματος αποτελείται από περισσότερες από 30 πρωτεΐνες του πλάσματος, οι οποίες παράγονται στο ήπαρ και σε απουσία λοίμωξης κυκλοφορούν σε ανενεργό μορφή. Παρουσία παθογόνου ή ανοσοσυμπλέγματος (αντίσωμα συνδεδεμένο με το παθογόνο), το σύστημα του συμπληρώματος ενεργοποιείται.

14 104 Μη ειδική ανοσιακή απάντηση: σύγχρονες απόψεις Υπάρχουν τρεις τρόποι ενεργοποίησης. Η πρώτη που ανακαλύφθηκε και είναι γνωστή ως κλασική οδός, περιλαμβάνει την ενεργοποίηση μέσω της σύνδεσης με τα αντισώματα. Η δεύτερη (εναλλακτική οδός) ενεργοποιείται μόνο από το παθογόνο και η τρίτη οδός, η οδός της λεκτίνης, ενεργοποιείται από πρωτεΐνες, όπως η λεκτίνη, που αναγνωρίζουν και συνδέουν υδρογονάνθρακες που εντοπίζονται στην επιφάνεια του παθογόνου 2. Στη δεύτερη γραμμή άμυνας κινητοποιούνται τα κύτταρα της φυσικής ανοσίας (μακροφάγα, δενδριτικά, πολυμορφοπύρηνα). Τα φυσικά κυτταροκτόνα (Natural Killers, NK), όπως και ορισμένοι λεμφοκυτταρικοί πληθυσμοί (γδ T κύτταρα, ΝΚΤ, Β1 κύτταρα) αποτελούν μια μορφή μεταβατικής, μεταξύ της μη ειδικής και ειδικής ανοσίας 3,4. Η αναγνώριση τόσο των συντηρημένων μοριακών δομών των παθογόνων (Pathogen-associated molecular patterns, PAMPs) (Eικ. 1) όσο και των ενδογενών σημάτων κινδύνου (danger-associated molecular patterns, DAMPs) που προέρχονται από ιστική ή κυτταρική βλάβη γίνεται μέσω των PRRs. Θα πρέπει να υπογραμμιστεί ότι τα περισσότερα παθογόνα είναι δυνατό να αναγνωριστούν με περισσότερους από έναν υποδοχέα. Οι PRRs διακρίνονται στους διαλυτούς, τους διαμεμβρανικούς και τους κυτταροπλασματικούς υποδοχείς. Στους διαλυτούς PRRs συμπεριλαμβάνονται οι κολλεκτίνες με κύριο εκπρόσωπο τη λεκτίνη τη συνδεόμενη με τη μαννόζη, οι φικολίνες και οι πεν τραξίνες. Οι διαμεμβρανικοί PRRs περιλαμβάνουν τους υποδοχείς καθαριστές (scavenger receptors, SRs), υποδοχείς λεκτινών C τύπου και τους υποδοχείς τύπου Toll (Toll Like Receptors, TLR) 5. Οι TLRs είναι οι καλύτερα μελετημένοι PRRs. Εκφράζονται είτε στην κυτταροπλασματική μεμβράνη, είτε σε οργανίδια (ενδοσωμάτια/λυσοσωμάτια) των αντιγονοπαρουσιαστικών κυρίως κυττάρων (δενδριτικά κύτταρα, μακροφάγα, Β κύτταρα). Αναγνωρίζουν λιπίδια, λιποπρωτεΐνες, πρωτεΐνες και νουκλεϊκά οξέα που προέρχονται από βακτήρια, ιούς, παράσιτα και μύκητες. Οι κυτταρικοί TLRs αναγνωρίζουν συντηρημένες μοριακές δομές των παθογόνων προσιτές στην επιφάνεια του κυττάρου ξενιστή, όπως για παράδειγμα ο λιποπολυσακχαρίτης των Gram αρνητικών βακτηρίων (TLR4) και η πεπτιδογλυκάνη και το τειχοϊκό οξύ των Gram θετικών βακτηρίων (TLR1/TLR2), ενώ οι TLRs των ενδοσωματίων ανιχνεύουν κυρίως νουκλεϊκά οξέα (διπλής έλικας RNA, διπλής έλικας DNA και μονής έλικας RNA) 6. Τέλος, στους κυτταροπλασματικούς υποδοχείς Pentraxins Phosphocholines LRR Bacterial cell wall - LPS, lipopeptide, peptidoglycan, lageliln Fungal cell wall - Symosan Toll-like receptors Bacterial surface Fungal surface Mannose, fucose Fungal cell wall -β-glucans CRD MΒL TIR ITAM CYTOSOL Toll-like receptors Dectins Microbial genomes dsrna, ssrna, dsdna Helicase RIG-1, MDAS ENDOSOME CARD Viral RBA S ppp-dsrna Bacterial cell was fragments -ie-dap, muramyl peptide Bacterial toxins Bacterial components MDP, FLAGELIN viruses Potassium efflux Reactive oxygen species Lysosoma membrane disruption NLRs LRR NACHT CARD-Pyrin Εικόνα 1. Κύριες οικογένειες των υποδοχέων PRRs και αντιπροσωπευτικοί συνδέτες τους. Πηγή: Medzhitov R. Approaching the Asymptote: 20 Years Later. Immunity, 2009:

15 Λ. Σκούρα 105 IL-1R TLR4 Cytoplasm IRAK-1 IRF 5 TRAF6 MyD88 IRAK-4 Ubc13 Ucv1Λ ΤΑΒ1 ΤΑΒ2/3 ΤΑΚ1 TIRAP Ub (K63 type) Ub (K63 type) TRAM TRAF6 RIP1 TRIF IKK-i TBK1 JNK p38 ΝΕΜΟ/ΙΚΚ-γ P ΙΚΚ-α ΙΚΚ-β P IκΒ ΝF-κB IKK complex Ub (K48 type) Dogradotion IRF-3 P IRF-5 AR-1 NF-κΒ NF-κΒ IRF-3 P Πηγή: Akira S, Satoshi Uematsu S, Osamu T. Pathogen Recognition and Innate Immunity. Cell; 124: Εικόνα 2. TLRs. Οδοί σηματοδότησης. ανήκουν οι τύπου RIG υποδοχείς (retinoic acid inducible gene I Like Receptors, RLRs) και οι τύπου NOD υποδοχείς (the nucleotide-binding domain and leucine rich repeat containing receptors NOD Like Receptors, NLRs). Οι RLRs ανιχνεύουν ιούς. Σε αντίθεση με τους TLRs, τα περισσότερα κύτταρα εκφράζουν RLRs. Οι NLRs ανιχνεύουν εκτός από τα PAMPs και τα ενδογενή σήματα κινδύνου (danger-associated molecular patterns, DAMPs) που προέρχονται από ιστική ή κυτταρική βλάβη 7. H αναγνώριση των PAMPs και DAMPs από τους PRRs οδηγεί στην ενεργοποίηση οδών σήματος μεταγωγής, που τελικά συγκλίνουν σε μεταγραφικούς παράγοντες, όπως οι NF (nuclear factor)-kb, AP1 (activator protein), IRFs (interferon regulatory factors) και NFAT (nuclear factor of activated T cells) (εικόνα 2). Οι μεταγραφικοί αυτοί παράγοντες συνήθως λειτουργούν συνεργικά και επάγουν την έκφραση χημειοκινών και κυτταροκινών (φλεγμονώδεις: TNF-α, IL-1β και η IL-6, αντιϊκές: IFN-α, IFN-β και ιντερφερόνες τύπου Ι), την έκφραση γονιδίων με αντιμικροβιακή δράση καθώς και γονιδίων που μετέχουν στην επαγωγή της ειδικής ανοσίας. Επιπρόσθετα, οι PRRs επάγουν μη μεταγραφικές αποκρίσεις, όπως η αποκοκκίωση, η φαγο - κυττάρωση, η χημειοταξία και η ενεργοποίηση της NADPH (nicotinamide adenine dinucleotide phosphate) οξειδάσης. Ορισμένοι PRRs δε μπορούν να ελέγξουν την έκφραση γονιδίων, όπως οι κολλεκτίνες με κύριο εκπρόσωπο τη λεκτίνη τη συνδεόμενη με τη μαννόζη, οι φικολίνες και οι πεντραξίνες, οι οποίοι ενεργοποιούν το συμπλήρωμα κατά τη σύνδεσή τους με το παθογόνο 8. Η κατανόηση των πολύπλοκων μεταγραφικών δικτύων από την ενεργοποίηση των PRRs αποτελεί αντικείμενο έρευνας με πολλά ακόμη αναπάντητα ερωτήματα. Ο συνδυασμός in vitro, in vivo και in silico προσεγγίσεων αναμένεται να συμβάλλει στην επίλυση τους στο μέλλον 9.

16 106 Μη ειδική ανοσιακή απάντηση: σύγχρονες απόψεις Bιβλιογραφία 1. Tarakhovsky AS, Kroemer G. Innate immunity. Curr Opin Immunol. 2012; 24: Murphy K. Innate Immunity: The First Lines of Defense. In: Janeway's Immunobiology8th edn: Garland Science, 2011: Cua DJ, Tato CM. Innate IL-17-producing cells: the sentinels of the immune system. Nat Rev Immunol. 2010; (7): Vivier E, Raulet DH, Moretta A, et al. Innate or adaptive immunity? The example of natural killer cells. Science. 2011; 331: Iwasaki Α, Medzhitov R. Regulation of Adaptive Immunity by the Innate Immune System. Science 2010; 327: Kawai T, Akira S. The role of pattern-recognition receptors in innate immunity: update on Toll-like receptors.. Nat Immunol May; 11(5): Bonardi V, Cherkis K, Nishimura MT, Dangl JL. A new eye on NLR proteins: focused on clarity or diffused by complexity? Curr Opin Immunol Feb; 24(1): Nish S, Medzhitov R. Host Defense Pathways: Role of Redundancy and Compensation in Infectious Disease Phenotypes. Immunity, 2011; 34: Negishi H, Yanai H, Nakajima A, et al. Cross-interference of RLR and TLR signaling pathways modulates antibacterial T cell responses. Nat Immunol. 2012; 20:

17 Σεμινάριο ανοσολογίας Πρόσληψη, επεξεργασία, παρουσίαση αντιγόνου. Διασύνδεση μη ειδικής-ειδικής ανοσίας Α. Φυλάκτου ανοσ ια 2012; 8, 2: Εισαγωγή Η φυσική ανοσία γνωστοποιώντας τη φύση του αντιγόνου στα κύτταρα της ειδικής ανοσίας πυροδοτεί διάφορες ενδοκυττάριες οδούς σηματοδότησης με αποτέλεσμα την παραγωγή των μεσολαβητών της φλεγμονής, την έκφραση συνδιεγερτικών μορίων και την κινητοποίηση της ειδικής ανοσιακής απόκρισης. Προϋπόθεση της έναρξης της ειδικής ανοσιακής απόκρισης είναι η αναγνώριση του ξένου αντιγόνου από τους υποδοχείς των λεμφοκυττάρων. Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα διαφέρουν ως προς το είδος των αντιγόνων που αναγνωρίζουν. Οι υποδοχείς των Β λεμφοκυττάρων (B cell receptor / BCR) που είναι οι συνδεδεμένες στην επιφάνειά τους ανοσοσφαιρίνες, αναγνωρίζουν ένα ευρύ φάσμα μακρομορίων (πρωτεΐνες, πολυσακχαρίτες, λιπίδια και νουκλεϊκά οξέα) όπως και διαλυτά μόρια ή μόρια συνδεδεμένα στις επιφάνειες των κυττάρων, χωρίς την ανάγκη συστήματος επεξεργασίας του αντιγόνου και παρουσίασής του από αντιγονοπαρουσιαστικά κύτταρα. Αντιθέτως τα περισσότερα των Τ λεμφοκυττάρων μπορούν να αναγνωρίσουν πεπτίδια που είναι αποτέλεσμα μιας σειράς μεταβολικών φαινομένων, που οδηγούν στη διάσπαση των συνήθως ευμεγεθών και πολύπλοκων αντιγονικών μορίων, διαδικασία γνωστή ως επεξεργασία του αντιγόνου. Τα πρωτεϊνικά αντιγόνα υφίστανται επεξεργασία για να αποκαλυφθούν οι ανοσογόνοι επίτοποι και για να αποκτήσουν το κατάλληλο μέγεθος που θα τους επιτρέψει να συνδεθούν με τη σχισμοειδή θήκη του MHC μορίου. Το σύμπλεγμα MHC μορίου τάξης Ι ή τάξης ΙΙ με το πεπτίδιο εκτίθεται στην επιφάνεια του αντιγονοπαρουσιαστικού κυττάρου (Antigen presenting Cell/ APC), προς παραουσίαση στον Τ κυτταρικό υποδοχέα (T Cell Receptor/ TCR) (σχήμα 1). Ο TCR αναγνωρίζει το ξένο αντιγόνο μόνο όταν το αντιγονικό πεπτίδιο παραρουσιάζεται συνδεδεμένο με ένα «ίδιο» MHC μόριο (MHC περιορισμός). Η ανακάλυψη του MHC περιορισμού αποκαλύπτει τον κεντρικό ρόλο των MHC μορίων στην ειδική ανοσιακή απάντηση και επιτρέπει την ερμηνεία του έντονου πολυμορφισμού τους σε λειτουργική βάση. Γενικά η οδός επεξεργασίας και ο τρόπος παρουσίασης του αντιγονικού πεπτιδίου εξαρτάται από τον τρόπο εισόδου του αντιγόνου στο αντιγονοπαρουσιαστικό κύτταρο (εξωγενή αντιγόνα: πρωτεϊνικά προϊόντα εξωκυττάριων βακτηριών, παρασίτων ή μυκήτων ή ενδογενή αντιγόνα: ιικές, βακτηριακές ή νεοπλασματικές πρωτεΐνες οι οποίες συντίθενται στο εσωτερικό των κυττάρων). Τα εξειδικευμένα κύτταρα τα οποία παραλαμβάνουν, επεξεργόζονται και παρουσιάζουν το ξένο αντιγόνο στα Τ λεμφοκύτταρα ονομάζονται κύτταρα αντι- Θέση σύνδεσης πεπτιδίου Πολυμορφικός επίτοπος MHC μορίου Σχισμοειδής θήκη MHC μορίου Υποδοχέας TCR MHC Πεπτίδιο Σχήμα 1. Παρουσίαση του πεπτιδίου από το MHC στον TCR.

18 108 Πρόσληψη, επεξεργασία, παρουσίαση αντιγόνου γονοπαρουσίασης (antigen presenting cells/ APCs). Είναι ετερογενής πληθυσμός κυττάρων, εκθέτουν στην επιφάνεια τους αντιγονικά πεπτίδια κι εκφράζουν MHC μόρια. Είναι απαραίτητα προκειμένου τα παρθένα Τ λεμφοκύτταρα να μπορέσουν να δουν τα αντιγονικά πεπτίδια και να ξεκινήσει μια ανοσιακή απάντηση έναντι αυτών των αντιγονικών πεπτιδίων. Τα APCs χαρακτηρίζονται λοιπόν από την ικανότητά τους όχι μόνο να παρουσιάζουν το αντιγόνο στο Τ λεμφοκύτταρο αλλά και να παρέχουν επιπλέον σήματα ώστε να ενεργοποιηθούν τα παρθένα Τ λεμφοκύτταρα. APCs είναι κυρίως τα δενδριτικά κύτταρα (DCs) τα μακροφάγα (ΜΦ) και τα Β κύτταρα που χαρακτηρίζονται ως «επαγγελματικά» professional APCs, άλλα κι άλλα όπως ινοβλάστες, μαστοκύτταρα, επιθηλιακά κύτταρα του θύμου και του θυρεοειδούς. Τα κύτταρα που εκφράζουν ΜHC τάξης Ι μόρια παρουσιάζουν πεπτίδια που βρίσκονται στο κυτταρόπλασμά τους στα CD8+T λεμφοκύτταρα και καταστρέφονται από τα κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα (Cytotoxic T-lemphocytes/CTLS) λειτουργώντας ως κύτταρα στόχος. Κάθε κύτταρο του οργανισμού μπορεί να λειτουργήσει ως APC για τα CD8+T λεμφοκύτταρα αφού όλα τα κύτταρα μπορεί να εκφράζουν στην επιφάνειά τους MHC τάξης Ι μόρια (σχήμα 2). Τα APCs που εκφράζουν MHC τάξης ΙΙ μόρια παρουσιάζουν πεπτίδια που προέρχονται από εξωκυττάρια αντιγόνα και τοξίνες ή παθογόνα που βρίσκονται μέσα σε ενδοκυτταροπλασματικές κύστεις, στα CD4+T λεμφοκύτταρα (σχήμα 2). MHC τάξης I μόρια συνδέονται με τον CD8 Κύτταρο στόχος MHC τάξης I μόρια συνδέονται με τον CD4 ΑPC CD8 Επιπλέον, τα MHC τάξης Ι και ΙΙ μόρια παρουσιάζουν διαφορές στη σχισμοειδή θήκη, δηλαδή στη θέση σύνδεσης πεπτιδίου - MHC μορίου (peptidebinding groove) (σχήμα 3). Η σχισμοειδής θήκη των MHC τάξης I μορίων συγκροτείται από αλληλεπιδράσεις των α1 και α2 πεδίων της α βαριάς αλυσίδας μόνο, ενώ στην περίπτωση των MHC τάξης ΙI μορίων σχηματίζεται από αλληλεπιδράσεις των α1 και β1 πεδίων των α και β αλυσίδων αντίστοιχα. Ακόμη, τα άκρα της σχισμοειδούς θήκης των MHC τάξης I μορίων είναι κλειστά, με αποτέλεσμα το μήκος των πεπτιδίων που δεσμεύονται σ' αυτή να είναι περιορισμένο (8-10 υπολείμματα αμινοξέων). Αντίθετα τα άκρα της σχισμοειδούς θήκης των MHC τάξης ΙI μορίων είναι ανοιχτά και επιτρέπουν τη δέσμευση πεπτιδίων μεγαλύτερου μήκους (15 μέχρι 20 αμινοξέα). Ο προσανατολισμός των πεπτιδίων στη σχισμοειδή θήκη είναι καθορισμένος: τα αμινοτελικά άκρα βρίσκονται στο ίδιο άκρο της θήκης, όπως καθορίζεται από τον προσανατολισμό των MHC πολυπεπτιδικών αλυσίδων, με τα καρβοξυτελικά άκρα στην αντίθετη πλευρά. Οι πλευρικές αλυσίδες των υπολειμμάτων των αμινοξέων στο μέσο του πεπτιδίου προεξέχουν εκτός της σχισμοειδούς θήκης. Τα περισσότερα από τα υπόλοιπα υπολείμματα εισχωρούν στις εσοχές που εμφανίζει η σχισμοειδής θήκη στο δάπεδό της (pockets). Συνήθως ένα MHC τάξης I μόριο έχει έξι τέτοιες εσοχές, που χαρακτηρίζονται με τα γράμματα A έως F και κατανέμονται σε όλο το μήκος της θήκης. Δύο ή τρεις από τις εσοχές αυτές (συνήθως οι B και F στα HLA- β2- β α α 3 β μικροσφαιρίνη α 2 β 2 CD4 α 2 α 1 α 1 β 1 αντιγόνο TCR α β α β CD8 T λεμφοκύτταρο CD4 T λεμφοκύτταρο Σχήμα 2. Σύνδεση του συμπλέγματος MHC I-πεπτιδίου με το CD8+ T λεμφοκύτταρο και MHC II-πεπτιδίου με το CD4+ T λεμφοκύτταρο.

19 Α. Φυλάκτου 109 ΜΗC τάξης I α 1 ΜΗC τάξης II α 1 Σχήμα 3. Σχισμοειδής θήκη MHC τάξης I και II μορίων. α 2 β 1 A, B, C μόρια) είναι αυτές που καθορίζουν την ειδικότητα σύνδεσης του πεπτιδίου, και αποτελούν τις ειδικές θέσεις πρόσδεσης του πεπτιδίου (anchor residues) (σχήμα 4). Από ανάλογες αρχές διέπονται και οι αλληλεπιδράσεις MHC μορίων τάξης ΙΙ και πεπτιδίων. Το προϊόν ενός αλληλίου του MHC μπορεί να συνδέσει ένα μεγάλο αριθμό πεπτιδίων, στην πραγματικότητα χιλιάδες πεπτίδια. Τα πεπτίδια αυτά διαφέρουν στις αλληλουχίες των αμινοξέων τους αλλά έχουν κοινά δύο ή τρία υπολείμματα αμινοξέων (anchor residues). Πεπτίδιο P1 NH3 + Σχισμοειδής θήκη HLA μορίου P4 P2 P3 P6 P7 P9 Πρόσληψη και επεξεργασία των εξωγενών αντιγόνων Η πρόσληψη των εξωγενών μικροβίων ή μικροβιακών πρωτεϊνών από τα APCs γίνεται με διάφορους μηχανισμούς (σχήμα 5). Τα αντιγόνα μπορεί να συνδέονται με ειδικούς υποδοχείς ώστε να προσλαμβάνονται με αποτελεσματικότερο τρόπο και να διανέμονται κατάλληλα στα διαμερίσματα του APC κυττάρου. Τέτοιοι υποδοχείς είναι: ο αντιγονοειδικός υποδοχέας των Β λεμφοκυττάρων (BCR), Fc υποδοχείς (FCRs), υποδοχείς για το συμπλήρωμα, υποδοχείς μαννόζης, υποδοχείς Toll (TLRs) κ.ά. Κάποια APCs μπορούν να P5 P8 A B C C E F COO Σχήμα 4. Αλληλεπίδραση MHC Ι μορίων και πεπτιδίων. φαγοκυτταρώνουν αντιγόνα ή στην περίπτωση των διαλυτών αντιγόνων να τα προσλάβουν με πινοκύττωση χωρίς καμία ειδική αναγνώριση. Τα DCs είναι τα πιο αποτελεσματικά APCs στην πρωτογενή Τ ανοσιακή απάντηση και προσλαμβάνουν το αντιγόνο με όλους τους παραπάνω μηχανισμούς. Τα μικροβιακά αντιγόνα κατά τον ίδιο χρόνο προκαλούν ανοσιακές αντιδράσεις, μη ειδικής ανοσίας διαμέσου της σύνδεσής τους με TLRs. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την παραγωγή των φλεγμονωδών κυτταροκινών (IL-1, TNF-α) που επάγουν την ωρίμανση των DCs και τη μετανάστευσή τους στις Τ κυτταρικές περιοχές των λεμφαδένων, όπου μεταφέρουν το αντιγόνο. Αυτή η ωρίμανση των DCs χαρακτηρίζεται από αύξηση της σύνθεσης και της σταθερής έκφρασης στην επιφάνειά τους των MHC μορίων τάξης ΙΙ όπως και άλλων συνδιεγερτικών μορίων, απαραίτητων για την ενεργοποίηση των Τ λεμφοκυττάρων. Μετά την πρόσληψη του αντιγόνου από το APC, αυτό εισέρχεται σε ένα σύστημα ενδοκυττάριων κυστιδίων (σχήμα 4) που καλούνται ανάλογα ενδοσώματα ή φαγοσώματα, τα οποία συγχωνεύονται με τα λυσοσώματα και δημιουργούνται τα φαγολυσοσώματα ή δευτερογενή λυσοσώματα. Μέσα σε αυτά τα κυστίδια το αντιγόνο αποδομείται και διασπάται σταδιακά εκτιθέμενο σε περιβάλλον μειούμενου ph και συνεχώς αυξανόμενης ενζυμικής δραστηριότητας διαφόρων πρωτεασών (ενδοπεπτιδάσες, εξωπεπτιδάσες, λυσοσωμική θειολρεδουκτάση/ γ-interferon induced lysosomal thiol reducase/ GILT), με αποτέλεσμα την παραγωγή διαφόρων πεπτιδίων διαφορετικού μήκους. Η εξωγενής οδός επεξεργασίας είναι σύστημα πολυμορφικό αποτελούμενο από κυστίδια, κενοτόπια και σωλήνες που επικοινωνούν μεταξύ τους και εκτείνονται από την πλασματική μεμβράνη έως την trans-golgi περιοχή.

20 110 Πρόσληψη, επεξεργασία, παρουσίαση αντιγόνου Σχήμα 5. Εξωγενής και ενδογενής οδός επεξεργασίας και παρουσίασης του αντιγόνου. Η καταλυτική δράση των πρωτεασών ρυθμίζεται από διάφορους παράγοντες. Η ενζυμική δραστηριότητα των πρωτεασών αυξάνεται από το όξινο ph των κυστιδίων, από τη δράση της IFN-γ και των προφλεγμονωδών κυτταροκινών TNF-α και IL-1β, ενώ ελαττώνεται από τη δράση της αντιφλεγμονώδους κυτταροκίνης IL-10. Oι τοξίνες και οι πεπτιδικοί αναστολείς των μικροβίων, όπως και οι ενδογενείς πεπτιδικοί αναστολείς και οι ίδιες οι πρωτεάσες μπορούν επίσης να αποτελέσουν αναστολείς της δράσης των πρωτεασών. Τα APCs συνθέτουν συνεχώς ΜHC μόρια τάξης ΙΙ στο ενδοπλασματικό δίκτυο (ΕΔ). Κάθε μόριο τάξης ΙΙ φέρει συνδεδεμένη στη σχισμοειδή του θήκη μια μη πολυμορφική αλυσίδα την invariant chain (Ii), που αποτελεί μια τύπου ΙΙ διαμεμβρανική πρωτεΐνη. Μια περιοχή της Ii, η CLIP (Class II- associated invariant chain pep-

21 Α. Φυλάκτου 111 tide) είναι προσδεδεμένη στη σχιμοειδή θήκη κι εμποδίζει τη σύνδεση του MHC τάξης ΙΙ μορίου με ενδογενή πεπτίδια του ΕΔ. Το σύμπλεγμα MHC-Ii μεταφέρεται στα διαμερίσματα των ενδοσωμάτων/λυσοσωμάτων προκειμένου να συναντήσει τα πεπτίδια. Εκεί η Ii διασπάται σταδιακά με τη δράση των πρωτεασών ιδιαίτερα της καθεψίνης, οι οποίες τελικά διασπούν και την CLIP. Μετά τη διάσπασή της, η CLIP απομακρύνεται από το μόριο με τη βοήθεια του HLA-DM (ή του HLA-DO μορίου στα Β λεμφοκύτταρα) το οποίο μοιάζει με τη δομή των MHC τάξης ΙΙ μορίων και κρατά ανοιχτή τη σχισμοειδή θήκη επιτρέποντας στα αντιγονικά πεπτίδια να συνδεθούν. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι υπάρχει μια «εναλλακτική» οδός όπου τα MHC ΙΙ μόρια «ανακυκλώνονται» στα ενδοσώματα και συνδέονται με τα πεπτίδια με τρόπο ανεξάρτητο των Ii-DM. Το σύμπλεγμα MHC τάξης ΙΙ πεπτιδίου εξέρχεται στην κυτταρική επιφάνεια ακολουθώντας πιθανόν την ίδια οδό εισόδου του αντιγόνου με την αντίστροφη κατεύθυνση και παρουσιάζει το αντιγονικό πεπτίδιο στα CD4+T λεμφοκύτταρα. Σε ορισμένες περιπτώσεις, MHC τάξης ΙΙ μόρια μπορεί να δεσμεύουν πεπτίδια προερχόμενα από την αποδόμηση πρωτεϊνών ενδογενούς προέλευσης διαμέσου της διαδικασίας της αυτοφαγίας. Κατ αυτήν, κατεστραμμένα οργανύλια ή κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες διανέμονται στα λυσοσώματα για αποδόμηση. Έτσι τα πεπτίδια μπορεί να συναντήσουν HLA τάξης ΙΙ μόρια που βρίσκονται στα λυσοσώματα και να σχηματίσουν σύμπλεγμα. Η αυτοφαγία είναι φυσιολογικό γεγονός αλλά επιτείνεται σε κατάσταση stress όπως η λοιμοκτονία κατά την οποία καταβολίζονται ενδοκυττάριες πρωτεΐνες για την παραγωγή ενέργειας. Η αυτοφαγία φαίνεται να εμπλέκεται και στην παρουσίαση του πυρηνικού αντιγόνου του ιού Epstein-Bar δια μέσου HLA τάξης ΙΙ μορίων σε CD4 T κύτταρα τα οποία έτσι αναγνωρίζουν και εξουδετερώνουν τα Β κύτταρα που μολύνθηκαν από τον ιό. Τα ενδογενή αντιγόνα ακολουθούν μια «ενδογενή οδό» επεξεργασίας (σχήμα 5) που μπορεί να συνοψιστεί στα ακόλουθα βήματα: Διάσπαση των πρωτεϊνών από το πρωτεάσωμα και τις αμινοπεπτιδάσες μεταφορά στο ενδοπλασματικό δίκτυο μέσω των μεταφορέων TAP1, TAP2 σύνδεση με τα MHC μόρια στο ενδοπλασματικό δίκτυο με τη βοήθεια των chaperones (συνοδευτικών μορίων) Το σύμπλεγμα μεταφέρεται μέσω του συστήματος Golgi στην επιφάνεια του κυττάρου προς παρουσίαση στα CD8+ T λεμφοκύτταρα. Οι αντιγονικές πρωτεΐνες του κυτταροπλάσματος παράγονται από ιούς που μολύνουν τα κύτταρα, από κάποια φαγοκυτταρωμένα μικρόβια τα οποία λόγω καταστροφής των κυστιδίων διαφεύγουν στο κυτταρόπλασμα και από μεταλλαγμένα γονίδια του ξενιστή όπως στα νεοπλασματικά κύτταρα. Όλες αυτές οι πρωτεΐνες μαζί με τις «ίδιες» κυτταροπλασματικές πρωτεΐνες οι οποίες είναι πια άχρηστες, αποτελούν στόχους για πρωτεολυτική αποδόμηση. Η πρωτεολυτική διάσπαση των ενδοκυττάριων πρωτεϊνικών αντιγόνων διευκολύνεται από την κατ αρχήν σύνδεσή τους με μια μικρού ΜΒ πρωτεΐνη, την ουμπικουιτίνη. Η σύνδεση αυτή συντελεί στο ξεδίπλωμα της αντιγονικής πρωτεΐνης και είναι ΑΤP-εξαρτώμενη. Μετά την απομάκρυνση της ουμπικουιτίνης η πρωτεΐνη εισέρχεται σε ένα πρωτεολυτικό σύστημα, το πρωτεάσωμα, όπου υφίσταται πρωτεολυτική διάσπαση. Το πρωτεάσωμα αποτελεί σημείο κλειδί στην ενδογενή οδό επεξεργασίας (σχήμα 6). Το 20S πρωτεάσωμα συγκροτείται από δύο εξωτερικούς α δακτυλίους και δύο εσωτερικούς β δακτυλίους, οι οποίοι επιστοιβάζονται με τη μορφή αββα. Ο καθένας από αυτούς αποτελείται από επτά υπομονάδες. Οι ενεργείς θέσεις κατάλυσης εντοπίζονται στον αυλό του κυλίνδρου των δύο β-δακτυλίων (β1, β2 και β5 υπομονάδες). Τα υποστρώματα των πρωτεϊνών διέρχονται από τον αυλό των α-δακτυλίων, που συνήθως είναι κλειστός από τα αμινοτελικά άκρα των α1-α7 υπομονάδων και έτσι επιτυγχάνεται η ρύθμιση της αποδόμησης των πρωτεϊνών. Η διάνοιξη του αυλού και η ενεργοποίηση της πρωτεόλυσης μπορεί να επιτευχθεί με την αλληλεπίδραση του 20S πρωτεασώματος με τα ρυθμιστικά 19S ρυθμιστής Επεξεργασία ενδογενών αντιγόνων Μn-ATPάσες ATPάσες α 20S πυρήνας β β β 5 α β β 2 β 5 1 β1 β 2 + IFN-γ Σχήμα 6. Το πρωτεάσωμα. α β β α

22 112 Πρόσληψη, επεξεργασία, παρουσίαση αντιγόνου συμπλέγματα 19S και PA28. Στο 19S σύμπλεγμα εντοπίζονται 6 ATPase υπομονάδες. Η σύνδεση του με το πρωτεάσωμα οδηγεί στη δημιουργία του 26S πρωτεασώματος και παρέχει τη δυνατότητα αποδόμησης των πρωτεϊνών, που έχουν συνδεθεί με την ουμπικουϊτίνη. Το PA28 ενεργοποιεί το πρωτεάσωμα αλλά δε συμβάλλει στη διάσπαση μεγάλων πρωτεϊνικών μορίων. Η δράση του πρωτεασώματος έχει σαν αποτέλεσμα στις περισσότερες περιπτώσεις την απελευθέρωση πρόδρομων (precursor) πεπτιδίων, τα οποία διαθέτουν το σωστό καρβοξυτελικό άκρο ενός αντιγονικού πεπτιδίου σε συνδυασμό με ένα αμινοτελικό άκρο ποικίλων αμινοξέων. Για το λόγο αυτό είναι αναγκαία στη συνέχεια η διάσπαση τους από τις αμινοπεπτιδάσες, οι οποίες εντοπίζονται είτε στο κυτταρόπλασμα, είτε στο ενδοπλασματικό δίκτυο. Η ρύθμιση της δραστηριότητας του πρωτεασώματος γίνεται από την IFN-γ, που παράγεται από τα ενεργοποιημένα Τ βοηθητικά τύπου 1 CD4+ λεμφοκύτταρα, τα κυτταροτοξικά CD8+ Τ λεμφοκύτταρα και τα φυσικά κυτταροκτόνα ΝΚ. Η IFN-γ ενισχύει την παρουσίαση του αντιγόνου, επάγοντας την έκφραση των MHC μορίων και των TAP μεταφορέων. Η IFN-γ μεταβάλλει τη δράση του πρωτεασώματος με την ενσωμάτωση στον πυρήνα του τριών β υπομονάδων (immunosubunits) και την επακόλουθη δημιουργία του ανοσοπρωτεασώματος. Οι υπομονάδες που ενσωματώνονται με τη δράση της IFN-γ είναι οι ακόλουθες: β1i (γνωστή και ως LMP2), β5i (γνωστή και ως LMP7) και β2i (γνωστή και ως MECL1). Οι LMP2 και LMP7 κωδικοποιούνται στην MHC ΙΙ περιοχή, ενώ η MECL1 στο χρωμόσωμα 16. Το κύριο αποτέλεσμα της επαγωγής του ανοσοπρωτεασώματος είναι η αυξημένη παραγωγή πρόδρομων πεπτιδίων μεγαλύτερου μήκους. Τα πεπτίδια αυτά φαίνεται να είναι ανθεκτικά στην αποδόμησή τους από την αμινοπεπτιδάση TOP. Παράλληλα οι TAP μεταφορείς εμφανίζουν μεγαλύτερη συγγένεια σύνδεσης με τα πεπτίδια μεγαλύτερου μήκους, γεγονός που βοηθά τη διαφυγή των πεπτιδίων από το κυτταρόπλασμα και την εκλεκτική τους πρόσληψη στο ενδοπλασματικό δίκτυο. Ορισμένα ενδογενή αντιγόνα φαίνεται ότι δεν χρειάζονται σύνδεση με την ουμπικουιτίνη ή πρωτεόλυση μέσω του πρωτεοσώματος, ώστε να συνδεθούν με MHC τάξης Ι μόρια. Ίσως να υπάρχουν και άλλοι δρόμοι για την διάσπαση των αντιγονικών πρωτεϊνών. Τα πεπτίδια που δημιουργούνται στο κυτταρόπλασμα μεταφέρονται στο ΕΔ, όπου συντίθενται τα MHC τάξης Ι μόρια. Κατ αρχήν μεταφέρονται στην πλασματική μεμβράνη του ΕΔ με τη βοήθεια των πρωτεϊνών του θερμικού shock (hsp-70 και hsp-90) και τελικά εισέρχονται στο εσωτερικό του ΕΔ με την βοήθεια των ετεροδιμερών πρωτεϊνικών μεταφορέων ΤΑΡ 1 και ΤΑΡ 2 (transporter-associated with antigen processing). Οι ΤΑΡ κωδικοποιούνται από γονίδια που βρίσκονται στην περιοχή των MHC τάξης IΙ, οι λειτουργίες τους δε, επάγονται με τη δράση της IFN-γ κι αναστέλλονται από ορισμένους ιούς (κυτταρομεγαλοϊός, ερπητοϊοί). Στο ΕΔ σχηματίζονται τα ετεροδιμερή από μια βαριά α-αλυσίδα και τη β 2 -μικροσφαιρίνη, MHC τάξης Ι μόρια τα οποία είναι συνδεδεμένα με καλνεξίνη που πιθανόν βοηθάει στην κατάλληλη διαμόρφωση της βαριάς αλυσίδας, ώστε να συνδεθεί με τη β 2 -m. Μετά τη σύνδεση της α αλυσίδας με την β 2 -m, η καλνεξίνη αποδεσμεύεται και το MHC τάξης Ι μόριο συνδέεται με τα τσαπερόνια (chaperons) σταθεροποίησης από το ΕΔ, όπως η καλρετικουλίνη, το ERp57, protein disulphide isomerase/pdi. Το σύμπλεγμα αντιδρά με τις ΤΑΡ πρωτεΐνες μέσω της ταπασίνης, η οποία έχοντας θέσεις δέσμευσης για τις ΤΑΡ1/ΤΑΡ2 λειτουργεί ως γέφυρα μεταξύ του συμπλέγματος MHC I μορίου/καλρετικουλίνης-ταρ1/ταρ2 πρωτεϊνών. Η ταπασίνη φαίνεται να διατηρεί σταθερή τη διαμόρφωση των κενών MHC τάξης Ι μορίων (λειτουργία ανάλογη του HLA- DM μορίου για τα MHC τάξης ΙΙ μόρια). Έτσι τα πεπτίδια ενώνονται με τη σχισμοειδή θήκη του MHC τάξης Ι μορίου. Αν ένα τάξης Ι μόριο λοιπόν βρει ένα πεπτίδιο κατάλληλου μεγέθους και αλληλουχίας συνδέεται σταθερά μαζί του και μεταφέρεται στην επιφάνεια του κυττάρου. Η σύνδεση του πεπτιδίου με το MHC τάξης Ι μόριο αποτελεί κριτικό βήμα στην συναρμολόγηση και στη διατήρηση της σταθερότητας του μορίου. Στην περίπτωση μεταλλάξεων στα μόρια ΤΑΡ όπου σταματάει η είσοδος των πεπτιδίων στο ΕΔ παρατηρείται έλλειψη η ελάττωση της παρουσίας των μορίων MHC τάξης Ι στην επιφάνεια του κυττάρου (MHC class I deficiency). Επίσης, η σταθερότητα του συμπλέγματος MHC μορίου πεπτιδίου στην επιφάνεια του κυττάρου είναι απαραίτητη, προκειμένου να υπάρξει επαρκής σηματοδότηση της ύπαρξης μολυσμένου κυττάρου. Αν το σύμπλεγμα διασπόνταν γρήγορα θα μπορούσε το παθογόνο να διαφύγει της αναγνώρισης από τον Τ κυτταρικό υποδοχέα. Επιπλέον, MHC μόρια στην επιφάνεια μη μολυσμένων κυττάρων θα μπορούσαν να συνδεθούν με πεπτίδια που απελευθερώνονταν από συμπλέγματα με MHC μόρια μολυσμένων κυττάρων και έτσι από λάθος, να προκαλείται κυτταροτοξική αντίδραση έναντι υγειών κυττάρων. Η σταθερή και δυνατή σύνδεση των πεπτιδίων με τα MHC μόρια κάνει απίθανες τις δύο παραπάνω ανεπιθύμητες περιπτώσεις. Στην αέναη μάχη των μικροβίων έναντι του ανοσιακού συστήματος του ανθρώπου, φαίνεται ότι τα μι-

23 Α. Φυλάκτου 113 κρόβια έχουν αναπτύξει διάφορες στρατηγικές για να μπλοκάρουν το δρόμο παρουσίασης του αντιγόνου με τα MHC τάξης Ι μόρια. Αυτές οι στρατηγικές περιλαμβάνουν την γρήγορη απομάκρυνση των πρόσφατα σχηματισμένων μορίων MHC Ι από το ΕΔ, την παρεμπόδιση της μεταγραφής των γονιδίων του MHC ή την παρεμπόδιση της μεταφοράς των πεπτιδίων στο ΕΔ με τα ΤΑΡ μόρια. Με τον τρόπο αυτό οι ιοί μειώνουν την παρουσίαση των αντιγόνων τους στα CD8 T λεμφοκύτταρα κι έτσι διαφεύγουν της ειδικής ανοσιακής απάντησης. Αυτές οι στρατηγικές διαφυγής των ιών κατά ένα μέρος αντιμετωπίζονται από τα φυσικά κυτταροκτόνα κύτταρα της φυσικής ανοσίας NK, τα οποία μπορούν να αναγνωρίσουν και να σκοτώσουν κύτταρα μολυσμένα από ιούς που έχουν χάσει την έκφραση των MHC Ι μορίων. Παρουσίαση του αντιγόνου Οι δύο μηχανισμοί λοιπόν πρόσληψης, επεξεργασίας και παρουσίασης του αντιγόνου στο Τ λεμφοκύτταρο παίζουν τεράστιο ρόλο στην διέγερση του Τ κυττάρου και στην έναρξη της ειδικής ανοσιακής απάντησης. Τα Τ λεμφοκύτταρα με MHC περιορισμό επιτηρούν όλα τα παρουσιαζόμενα πεπτίδια, ώστε να διακρίνουν τα «ίδια» από τα «ξένα» και να εγείρουν ανοσοαπάντηση η οποία θα εξαλείψει τα ξένα αντιγόνα αλλά συγχρόνως θα αποφευχθεί και μια αυτοάνοση απάντηση. Με το διαχωρισμό σε δυο διαφορετικούς MHC τάξης Ι και ΙΙ δρόμους επεξεργασίας και παρουσίασης του αντιγόνου, το ανοσιακό σύστημα δύναται να απαντήσει σε εξωκυττάρια και ενδοκυττάρια παθογόνα με τον καλύτερο δυνατό τρόπο για την αντιμετώπισή τους. Τα MHC τάξης ΙΙ μόρια συνδεδεμένα με πεπτίδια εξωγενών αντιγόνων διεγείρουν τα CD4+ βοηθητικά Τ λεμφοκύτταρα, να ενεργοποιήσουν τα Β λεμφοκύτταρα και τα ΜΦ, είτε με απευθείας επαφή είτε μέσω κυτταροκινών, ώστε να παράγουν ειδικά αντισώματα ή να καταστρέψουν το φαγοκυτταρωμένο αντιγόνο αντίστοιχα. Τα MHC τάξης Ι μόρια που εκφράζονται σε όλα τα εμπύρηνα κύτταρα συνδεδεμένα με πεπτίδια ενδογενών αντιγόνων διεγείρουν τα CD8+ κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα να αναγνωρίσουν και να καταστρέψουν τα κύτταρα στόχους. Τα κυτταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα σκοτώνουν τα μολυσμένα κύτταρα και εξαλείφουν την μόλυνση τρόπος που καθίσταται αποτελεσματικότερος στην εξάλειψη των κυτταροπλασματικών αντιγόνων. Τα MHC μόρια καθορίζουν την ανοσογονικότητα των πρωτεϊνικών αντιγόνων με τους εξής τρόπους: α) η αλληλουχία των αμινοξέων και το μέγεθος ενός συγκεκριμένου πεπτιδίου καθορίζει το βαθμό συγγένειας αυτού, με τη σχισμοειδή θήκη ενός MHC μορίου κι άρα καθορίζει την επικράτηση εκείνων των πεπτιδίων που περιέχουν τους πλέον ανοσογονικούς επιτόπους. Το γεγονός αυτό μαζί με την έκφραση συνδιεγερτικών μορίων στην επιφάνεια του APC καθορίζουν τον ειδικό TCR που θα αναγνωρίσει το πεπτίδιο, τον ειδικό κλώνο Τ λεμφοκυττάρων που θα διεγερθεί και το είδος της ανοσοαπάντησης που θα ακολουθήσει. Θα πρέπει στο σημείο αυτό να επισημανθεί ότι τα APCs δεν παρουσιάζουν απλώς διαμέσου των MHC s αντιγονικά πεπτίδια προς αναγνώριση από τους TCR, αλλά συγχρόνως παράγουν και «δεύτερα» σήματα με σκοπό την ενεργοποίηση του Τ κυττάρου. Το αντιγονικό πεπτίδιο αποτελεί το 1 ο σήμα, ενώ το 2 ο σήμα παράγεται από τα παθογόνα ή τα APCs που αντιδρούν στα παθογόνα κι έτσι κατά κάποιο τρόπο διασφαλίζεται το ότι η ανοσιακή απάντηση που θα ξεκινήσει στρέφεται εναντίον του παθογόνου και όχι έναντι κάποιων πεπτιδίων του κυττάρου που έτυχε να δεσμευτούν και να αναγνωριστούν από τον Τ κυτταρικό υποδοχέα. Η έκφραση συνδιεγερτών και η έκκριση κυτταροκινών από τα APCs που αναγνωρίζονται από υποδοχείς του Τ λεμφοκυττάρου έχει ως αποτέλεσμα τη διέγερσή του, προς πολλαπλασιασμό και διαφοροποίηση. Ως κλασσικά συνδιεγερτικά μόρια περιγράφονται το CD28 που εκφράζεται σταθερά στο Τ- λεμφοκύτταρο και συνδέεται με το Β7-1(CD80) ή Β7-2(CD86) μόρια στα ενεργοποιημένα από τα παθογόνα APCs. Τα APCs δεν βρίσκονται σε συνεχή κατάσταση διέγερσης αλλά ενεργοποιούνται και εκφράζουν συνδιεγερτικά μόρια μόνο εάν αναγνωρίσουν συγκεκριμένες δομές των παθογόνων PAMPs (pathogen associated molecular patterns). β) η έκφραση ιδιαίτερων για κάθε άτομο MHC αλληλόμορφων καθορίζει την ικανότητα του να απαντά σε συγκεκριμένα αντιγόνα. Τα διάφορα αλλήλια των MHC μορίων διαφέρουν ως προς την ικανότητα τους να συνδέουν διαφορετικά αντιγονικά πεπτίδια κι επομένως διαφέρουν ως προς τη διέγερση των Τ λεμφοκυττάρων. Cross Presentation (Διασταυρούμενη Παρουσίαση) Η διαδικασία της ενδογενούς επεξεργασίας και παρουσίασης του αντιγονικού πεπτιδίου από το MHC τάξης Ι στα CD8 T λεμφοκύτταρα διασφαλίζει τη δυνατότητα ανίχνευσης των μολυσμάτων από τα παθογόνα κύτταρα και την καταστροφή τους από τα κυτ-

24 114 Πρόσληψη, επεξεργασία, παρουσίαση αντιγόνου ταροτοξικά Τ λεμφοκύτταρα. Αλλά, πώς αρχικά ενεργοποιείται ένα παρθένο CD8 T λεμφοκύτταρο ειδικό για ένα πεπτίδιο; Από τα μέχρι τώρα αναφερθέντα συνάγεται το συμπέρασμα ότι θα ήταν απαραίτητη η ύπαρξη ενός δενδριτικού APC κυττάρου που να εκφράζει το ίδιο σύμπλεγμα MHC Ι-πεπτιδίου με το μολυσμένο από τον ιό κύτταρο. Εντούτοις, κάποιοι ιοί όπως ο HIV δεν μολύνουν δενδριτικά κύτταρα. Πώς λοιπόν διασφαλίζεται ότι το σύστημα θα μπορέσει να παράγει κυτταροτοξικά Τ κύτταρα εναντίον αυτών των ιών; Την απάντηση αποτελεί το φαινόμενο της διασταυρούμενης παρουσίασης-ενεργοποίησης (cross presentation-priming) κατά την οποία κάποιες ομάδες δενδριτικών κυττάρων μπορούν να σχηματίσουν συμπλέγματα πεπτιδίου- MHC τάξης Ι μορίου από πεπτίδια που δεν σχηματίστηκαν στο δικό τους κυτταρόπλασμα. Κατά κάποιο τρόπο πρόκειται για ένα σύνδεσμο μεταξύ των δύο μονοπατιών. Συγκεκριμένα πεπτίδια προερχόμενα από εξωκυττάριες (εκτός δενδριτικού κυττάρου) πηγές, όπως ιοί βακτήρια και φαγοκυτταρωμένα νεκρά κύτταρα που μολύνθηκαν από κυτταροπλασματικά παθογόνα μπορούν να παρουσιαστούν με τα MHC τάξης Ι μόρια του δενδριτικού κυττάρου. Οι βιοχημικοί μηχανισμοί που οδηγούν στο cross presentation δεν είναι ξεκάθαροι. Αυτό που είναι σαφές είναι ότι αντιγόνα τα οποία διανέμονται από υποδοχείς των APCs και διακινούνται στα ενδοσώματα μπορούν μερικώς να εισέλθουν στο κυτταρόπλασμα και να ακολουθήσουν την ενδογενή οδό επεξεργασίας και παρουσίασης. Η βιολογία της παρουσίασης των αντιγόνων διαμέσου των μορίων MHC I και ΙΙ έχει μελετηθεί εκτενώς λόγω του κεντρικού ρόλου της στον έλεγχο της ανοσιακής απάντησης και κατά συνέπεια στη λοίμωξη, στην αυτοανοσία, στον εμβολιασμό και στη μεταμόσχευση. Εντούτοις πολλές πτυχές της όλης διαδιακασίας παραμένουν αδιευκρίνιστες και αποτελούν σημεία αντιπαράθεσης. Έτσι για παράδειγμα το κατά πόσο μπορεί να προβλεφθεί το είδος του ανοσογονικά επικρατούντος πεπτιδίου στη σχισμοειδή θήκη του MHC ή γιατί κάποια MHC αλλήλια σχετίζονται με αυτοάνοσα νοσήματα, δεν μπορούν ακόμη να απαντηθούν. Ωστόσο ελπίζουμε ότι η βαθύτερη κατανόηση του συστήματος που προσφέρει η εφαρμογή των νέων τεχνολογιών θα δώσει απαντήσεις στα επόμενα χρόνια. Βιβλιογραφία 1. Janeway s Immunology 8th Edition, Kenneth Murphy, Basic Immunology, Functions and Disorders of the Immune System, Abbas AK, Lichtman AH, Neefjes J, Jongsma MLM, Paul P, Bakke O. Towards a systems understanding of MHC class I and MHC class II antigen presentation, Nature Rev. Immunol. 2011; 11, Vyas, J. M., Van der Veen, A. G. & Ploegh, H. L. The known unknowns of antigen processing and presentation. Nature Rev. Immunol. 2008; 8, Kurts, C., Robinson, B. W. & Knolle, P. A. Crosspriming in health and disease. Nature Rev. Immunol. 2010; 10, Crotzer, V. L. & Blum, J. S. Autophagy and adaptive immunity. Immunology. 2010; 131, Horst, D., Verweij, M. C., Davison, A. J., Ressing, M. E. & Wiertz, E. J. Viral evasion of T cell immunity: ancient mechanisms offering new applications. Curr. Opin. Immunol. 2011; 23,

25 Σεμινάριο ανοσολογίας Ειδική ανοσιακή απάντηση: κυτταρική ενεργοποίηση και συνεργασία-δραστική φάση Κ. Αδάμ ανοσ ια 2012; 8, 2: Η επαγωγή της ειδικής ανοσιακής απάντησης ξεκινά με την αλληλεπίδραση των κυττάρων της φυσικής ανοσίας με ένα αντιγόνο. Τα αντιγονοπαρουσια - στικά κύτταρα (APCs) θα κινήσουν το πρώτο βήμα στην ανάπτυξή της και θα διαμορφώσουν την Τ-κυτταρική απόκριση, σύμφωνα με τη φύση του εισβάλλοντος παθογόνου. Τα Τ και Β λεμφοκύτταρα είναι τα κύρια αμυντικά όπλα της ειδικής ανοσιακής απάντησης, η οποία στηρίζεται σε ένα σύστημα λεμφοκυτταρικών κλώνων όπου κάθε Τ και Β κύτταρο εκφράζει τον δικό του μοναδικό υποδοχέα (TCR, BCR) ώστε να αναγνωρίζει με αυστηρή εξειδίκευση συγκεκριμένους στόχους 1. Επιπλέον, τα φυσικά κυτταροκτόνα (Natural Killer, ΝΚ) και τα δενδριτικά κύτταρα (Dendritic Cells, DC) αντί να είναι σταθερά στο ίδιο στρατόπεδο, μπορούν να τοποθετηθούν στα σύνορα της φυσικής και ειδικής ανοσίας 2. Η ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων Κατά τη διάρκεια μιας τυπικής ανοσολογικής απόκρισης σε ένα ισχυρό παθογόνο, αντιγόνο-ειδικά κύτταρα ενεργοποιούνται, πολλαπλασιάζονται έντονα, και εξαπλώνονται σε μεγάλο βαθμό. Αυτή η φάση εξάπλωσης δίνει ένα μεγάλο πληθυσμό ανοσοδρα - στικών Τ κυττάρων, περισσότερα από τα οποία θα πεθάνουν στην μετέπειτα φάση συρρίκνωσης της απόκρισης. Ωστόσο, η φάση αυτή παράγει επίσης τα κύτταρα που θα αποτελέσουν τελικά τα κύτταρα μνήμης και θα διατηρηθούν μακροπρόθεσμα μετά την ανοσοποίηση 3. Τα Τ λεμφοκύτταρα παίζουν διάφο - ρους ρόλους στην ειδική ανοσία μεταξύ των οποίων αναλαμβάνουν την άμεση θανάτωση των μολυσμένων και κακοηθών κυττάρων καθώς επίσης συμβάλλουν στην παραγωγή και την ωρίμανση των χυμικών ανο - σο απαντήσεων. Τα Τ κύτταρα αναγνωρίζουν πεπτι - δικούς επίτοπους δεσμευμένους από τα μόρια του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας (MHC) τάξης Ι και II. Αυτοί οι πεπτιδικοί επίτοποι παράγονται κατά τη φάση επεξεργασίας των αντι γόνων, η οποία είναι ειδικά αφιερωμένη στη δημιουργία επιτόπων για MHC-Ι και MHC-ΙΙ μόρια που ανα γνω ρίζονται από τα CD8 + και CD4 + Τ κύτταρα, αντί στοιχα 4. Κατά τη διάρκεια της αναγνώρισης του αντιγόνου από τα Τ κύτταρα, πολλαπλοί TCRs προσδεμένοι στο σύμπλεγμα MHC-πεπτιδίου επί της επιφανείας του APC σχηματίζουν την ανοσολογική σύναψη, η οποία αποτελεί ένα υπερμοριακό σύμπλοκο ενεργοποίησης. Στον σχηματισμό της συμμετέχουν συνδιεγερτικά μόρια, μόρια σηματοδότησης και μόρια προσκόλλησης ώστε να σταθεροποιηθεί η επαφή Τ κυττάρου-apc και να αναπτυχθεί ικανοποιητική Τ κυτταρική απάντηση. Σύντομα μετά την ενεργοποίηση, η παραγωγή μεγάλων ποσοτήτων IL-2 και άλλων κυτταροκινών με αυτοκρινή και παρακρινή τρόπο παρέχει αυτό που έχει περιγραφεί ως "σήμα 3" (σήμα 1: TCR-MHC, σήμα 2: συνδιεγερτικό μόριο-συνδέτης του). Μεταγωγή των σημάτων που παραδίδονται από την IL-2, προωθεί την πρόοδο του κυτταρικού κύκλου και ξεκινά την κλωνική έπτυξη και διαφοροποίηση των ενεργοποιημένων Τ κυττάρων 5. Μετά την έκθεση σε ένα αντιγόνο και την ενεργοποίηση, ανάλογα με το μικροπεριβάλλον και επιπλέον σήματα που λαμβάνουν, τα Τ λεμφοκύτταρα θα διαφοροποιηθούν σε κύτταρα με διαφορετικό προφίλ κυτταροκινών και λειτουργικές δυνατότητες. Τα CD4 + MHC τάξης II-περιορισμού Τ κύτταρα συνήθως αποκτούν τη λειτουργία βοηθητικών κυττάρων (T

26 116 Ειδική ανοσιακή απάντηση: κυτταρική ενεργοποίηση και συνεργασία-δραστική φάση helper). Διάφοροι υποπληθυσμοί Th κυττάρων ή φάσεις διαφοροποίησής τους έχουν αναγνωρισθεί με βάση τους δείκτες επιφανείας που εκφράζουν, τους μεταγραφικούς παράγοντες αλλά και τα δραστικά μόρια που εκκρίνουν ή τις λειτουργίες που εκτελούν και αναφέρονται ως Th1, Th2, Th17, Τh9 και Tfh (follicular helper, λεμφοζιδιακά Τ βοηθητικά) πληθυσμοί. Τα CD8 + MHC τάξης I-περιορισμού Τ κύτταρα είναι συνήθως κυτταροτοξικά (Τ cytotoxic) και μπορούν επίσης να διακριθούν σε υποπληθυσμούς όπως οι Tc1 και Tc2, που είναι οι περισσότερο μελετημένοι αν και έχουν αναφερθεί και CD8 + κύτταρα που παράγουν IL Βοηθητικά Τ-λεμφοκύτταρα Για τη διαφοροποίηση των Th1 κυττάρων, αλλά και την ενεργοποίηση άλλων κυτταρικών πληθυσμών, συμπεριλαμβανομένων των ΝΚ κυττάρων απαιτείται IL-12 που εκκρίνεται από τα APCs όταν αυτά διεγερθούν (σχήμα 1). Χαρακτηριστικό του Th1 φαινοτύπου είναι η έκφραση των παραγόντων μεταγραφής Tbet, STAT4 και STAT1 και η έκκριση INFγ ενώ προωθούν την ανοσία έναντι ενδοκυτταρικών παθογόνων. Με την INFγ που εκκρίνουν επάγουν την ενεργοποίηση των μακροφάγων και η εξέλιξή τους ρυθμίζεται από την IL-12. Για τη διαφοροποίηση των Th2 κυττάρων, απαιτείται η IL-4 που οδηγεί στην ανάπτυξη των GATA-3 + Τ κυττάρων τα οποία εκκρίνουν IL-4 τα ίδια καθώς και IL-5, IL-13 και IL-10 και προωθούν την χυμική ανοσοαπόκριση για την άμυνα του ξενιστή έναντι εξωκυττάριων παρασίτων. Ωστόσο, μπορούν επίσης να ενισχύουν αλλεργικές αποκρίσεις και το άσθμα. Η ανάπτυξη και συντήρησή τους ρυθμίζεται από τις IL-4, IL-25 και IL-33. Η Τh9 διαφοροποίηση απαιτεί την παρουσία των TGF-β και IL-4 στο μικροπεριβάλλον κατά την ενεργοποίηση και όπως υποδηλώνει το όνομά τους, τα Τh9 κύτταρα εκκρίνουν IL-9. Συμμετέχουν στην άμυνα του ξενιστή έναντι των εξωκυτταρικών παρασίτων, κυρίως των νηματωδών. Παρά την παραγωγή της αντιφλεγμονώδους IL-10, προωθούν την αλλεργική φλεγμονή στρατολογώντας τα σιτευτικά κύτταρα. Ο ρόλος τους στις άλλες φλεγμονώδεις παθήσεις παραμένει ακόμα ασαφής, καθώς αυτός ο υποπληθυσμός έχει μόλις πρόσφατα χαρακτηρισθεί. Οι TGF-β, IL-6, IL1β, και IL-23 έχουν ενοχοποιηθεί για τη διαφοροποίηση των Th17, αν και η ακριβής επίδραση κάθε μεσολαβητή εξαρτάται τόσο από το είδος όσο και από την συγκέντρωση του μεσολαβητή. Η σηματοδότηση των IL-23 και IL-21 τροποποιεί διεγερτικά (upregulate) τον παράγοντα μεταγραφής RORγT που κατευθύνει την μεταγραφή της IL-17 από το Τ κύτταρο. Η IL-17 είναι Th1 T-bet Stat1 Stat4 IFNg IL-2 LTa TNF Perforin Granzyme IL-12 Th2 DC ΤLR Παρθένο Τ λεμφοκύτταρο IL-4 GATA3 Stat5 Stat6 IL-4 IL-5 IL-13 IL-10 IL-6, TGFb, IL-21 IL-23, IL-1 TGFb, IL-4 Th9 IL-21 IL-6 PULI IL-9 IL-190 Tfh Th17 Bcl-6 Stat3 IL-21 RORget RORa Stat3 IL-17A IL-17F IL-21 IL-22 TNF CCL20 Σχήμα 1. Διαφοροποίηση των CD4+ Τ-κυττάρων. Το μικροπεριβάλλον και επιπλέον σήματα που λαμβάνονται από ένα Τ κύτταρο μετά την αναγνώριση του παθογόνου θα οδηγήσουν στην διαφοροποίησή του σε Τ-κύτταρο που εκφράζει ένα συγκεκριμένο παράγοντα μεταγραφής και είδος κυτοκίνης που καθορίζουν τις λειτουργικές του δυνατότητες (Kathryn J. Wood and Ryoichi Goto, 2012).

27 Κ. Αδάμ 117 προφλεγμονώδης παράγων in vivo, διεγείροντας κυρίως την κοκκιοποίηση και τη μετανάστευση των ουδετερόφιλων στον τόπο της φλεγμονής. Υπάρχουν ενδείξεις ότι τα Th17 και τα CD8 + Τ κύτταρα που παράγουν IL-17 έχουν την ικανότητα να παίζουν κάποιο ρόλο στην απόρριψη, ιδιαίτερα στην απουσία Th1 απόκρισης. Τα Tfh κύτταρα βρίσκονται στον φλοιό του λεμφαδενικού λεμφικού ιστού και είναι σημαντικά για την ωρίμανση των Β-κυττάρων, το πιο πιθανό να παίζουν ένα ρόλο στην αντισωματομεσολαβούμενη απόρριψη. Τα Tfh κύτταρα χρειάζονται IL-21 για την διαφοροποίησή τους και εκφράζουν τον παράγοντα μεταγραφής Βcl-6 (Σχήμα 1). Πέραν των Τ κυττάρων που προάγουν ανο σο - αποκρίσεις, υπάρχουν επίσης πληθυσμοί Τ κυττάρων που ρυθμίζουν ή ελέγχουν την ανοσιακή απάντηση, τα λεγόμενα ρυθμιστικά ή κατασταλτικά Τ κύτταρα (Treg). Αυτά τα κύτταρα παράγονται στο θύμο (Na - tural T Reg cell) ή επάγονται από τα παρθένα Τ κύτταρα (Inducible T Reg cell) στην περιφέρεια με την παρουσία αντιγόνου και ενός ανεκτικού μικρο περιβάλλοντος, παρουσιάζουν δε σταθερή έκφραση του μετα γρα - φικού παράγοντα Foxp3 6. Κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα Η ενεργοποίηση ενός CD8 + κυτταροτοξικού Τ κυττάρου είναι αποτέλεσμα του σχηματισμού ενός τριμοριακού συμπλέγματος με το βοηθητικό κύτταρο και το APC ή ενός ενεργοποιημένου CD4 + Τ βοη - θητικού που "αδειοδοτεί" το APC να ενερ γοποιήσει το CD8 + (licensing) 7. Πιο συγκεκριμένα, ανάλογα με τη φύση του αντιγόνου τα CD4 + Τ κύτταρα είναι είτε ουσιώδη ή δεν απαιτούνται για την ενεργοποίηση, επέκταση και διαφοροποίηση των παρθένων CD8 + Τ κυττάρων. Αντιγόνα που παρέχουν ασθενή σήματα PRRs (pathogen-associated pattern recognition receptors) με τη μορφή των αδύνατων PAMPs (pathogenassociated molecular pattern) ή DAMPs (dangerassociated molecular patterns) απαιτούν CD4 + Τ κύτταρα για την ωρίμανση του αντιγονοπαρουσιαστικού δενδριτικού κυττάρου (δηλ. αύξηση της έκφρασης των συνδιεγερτικών μορίων και επαγωγή των τρίτων σημάτων όπως IL-12). Αντίθετα, λοιμώξεις από παθογόνα που έχουν συνδέτες PRR και προκαλούν ισχυρές φλεγμονώδης φυσικές ανοσοαποκρίσεις (υψηλή IFN- I) είναι επαρκείς για την αυξορρύθμιση των συνδιεγερτικών μορίων πάνω στα APC. Άλλωστε, η IFN-I που απελευθερώνεται δρα απευθείας επί των CD8 + ως ένα τρίτο σήμα και σε συνδυασμό με τα συνδιεγερτικά μόρια, προλαμβάνει την αναγκαιότητα της εμπλοκής των CD4 + Τ κυττάρων. Από την άλλη πλευρά, λοιμώξεις που προκαλούν χαμηλού επιπέδου IFN-I αποκρίσεις, μπορεί να απαιτούν από τα CD4 + να παράγουν το τρίτο σήμα για την CD8 + ενεργοποίηση πυροδοτώντας την παραγωγή της IL-12 από τα APC. Σε πολλές περιπτώσεις, η παρουσία των CD4 + Τ κυττάρων, είτε κατά τη διάρκεια της ενεργοποίησης των CD8 + Τ κυττάρων ή κατά τη διάρκεια του σχηματισμού των CD8 + Τ-κυττάρων μνήμης, είναι απαραίτητη για την εξέλιξη του πολλαπλασιασμού των τελευταίων 7. Η ενεργοποίηση των Β-λεμφοκυττάρων Τα Β κύτταρα έχουν γενικά θεωρηθεί ως κύτταρα που εκκρίνουν αντισώματα, αλλά στην πραγματικότητα είναι πολυλειτουργικά, δεδομένου ότι μπορούν επίσης να δράσουν ως APCs καθώς εκφράζουν στην επιφάνειά τους MHC και συνδιεγερτικά μόρια συμπεριλαμβανομένου του CD40. Τα Β κύτταρα εκφράζουν επίσης υποδοχείς για το συμπλήρωμα και μπορούν συνεπώς να αλληλεπιδρούν με κατεστραμμένα κύτταρα επικαλυμμένα με συμπλήρωμα, διευκολύνοντας την αντιγονοπαρουσίαση και κατά συνέπεια και τη ρύθμιση της ειδικής ανοσίας 5. Ως APCs, τα Β κύτταρα μπορούν να αλληλεπιδρούν με Τ κύτταρα δια των TCR και των συνδιεγερτικών μορίων, δημιουργώντας μια συστάδα κυττάρων που επιτρέπει στις κυτταροκίνες που εκκρίνονται από το Τ κύτταρο να επηρεάσουν την Β-κυτταρική ενεργοποίηση, διαφοροποίηση και την παραγωγή αντισωμάτων 8. Η πλειοψηφία των Β κυττάρων εξαρτάται από την Τ-κυτταρική βοήθεια για την παραγωγή αντισωμάτων, την ενεργοποίηση και συνάντηση με το αντιγόνο στους δευτερογενείς λεμφοειδείς ιστούς. Ο ρόλος των συνδιεγερτικών μορίων Ενώ η ενεργοποίηση του Τ κυττάρου εξαρτάται από το αρχικό αντιγονο-ειδικό σήμα που παρέχεται στους Τ κυτταρικούς υποδοχείς μέσω του συμπλέγματος MHC- αντιγόνου, πρόσθετα σήματα από συνδιεγερτικά μόρια τελειοποιούν αυτήν την απάντηση καθορίζοντας τη δύναμη, τη φύση και τη διάρκειά της. Μερικές συνδιεγερτικές αλληλεπιδράσεις ενισχύουν την ενεργοποίηση και τον πολλαπλασιασμό των παρθένων Τ κυττάρων (costimulatory signal), ενώ άλλες αναστέλλουν την ενεργοποίησή τους και προωθούν την ανοσορρύθμιση (coinhibitory signal). Τα κύρια μέλη της οικογένειας των συνδιεγερτικών μορίων CD28:Β7 είναι οι CD28 και CTLA-4 συνυποδοχείς στην επιφάνεια του Τ κυττάρου που συνδέονται με τα Β7-1 (CD80) και Β7-2 (CD86) μόρια του ενεργοποιη -

28 118 Ειδική ανοσιακή απάντηση: κυτταρική ενεργοποίηση και συνεργασία-δραστική φάση μένου APC αντίστοιχα. Ο CD28 δρα ως ένας ισχυρά θετικός συνδιεγερτικός υποδοχέας ενώ ο CTLA-4 ως ισχυρά ανασταλτικός υποδοχέας 9. H γνώση των διαφόρων συνδιεγερτικών μονοπατιών που εμπλέκονται στα διάφορα στάδια της ανοσοαπόκρισης είναι ζωτικής σημασίας: είναι πλέον εμφανές ότι τα Τ κύτταρα μνήμης ανθίστανται σε πολλές από τις θεραπευτικές στρατηγικές που χρησιμοποιούνται για τη στόχευση παρθένων αλλοάνοσων απαντήσεων, ενώ υπάρχει αυξανόμενο ενδιαφέρον για την σκοπιμότητα του χειρισμού σημάτων που εμπλέκονται στην εξάντληση των Τ κυττάρων για θεραπευτικό όφελος σε χρόνιες ιογενείς λοιμώξεις και κακοήθειες. Βιβλιογραφία 1. Christina K. Baumgartner and Laurent P. Malherbe. Antigen-driven T-cell repertoire selection during adaptive immune responses. Immunology and Cell Biology 2011; 89: Stuart E. Turvey, and David H. Broide. Innate Immunity. J Allergy Clin Immunol 2010; 125: S Stephen C. Jameson and David Masopust. Diversity in T Cell Memory: An Embarrassment of Riches. Immunity 2009; 31: Smith C, Miles J. J. and Khanna R. Advances in Direct T-Cell Alloreactivity: Function, Avidity, Biophysics and Structure. Am J Transpl 2012; 12: Kathryn J. Wood and Ryoichi Goto. Mechanisms of Rejection: Current Perspectives. Transplantation 2012; 93: Kathryn J. Wood, Andrew Bushell and Joanna Hester. Re - gulatory immune cells in transplantation. Nat Rev Im - munol 2012; 12: Melanie Wiesel and Annette Oxenius. From crucial to negligible: Functional CD8+ T-cell responses and their dependence on CD4+ T-cell help. Eur J Immunol 2012; 42: Olivier Thaunat. Humoral immunity in chronic allograft rejection: Puzzle pieces come together. Transplant Immunology 2012; 26: Riella L. V, Paterson A. M, Sharpe A. H. and Chandraker A. Role of the PD-1 Pathway in the Immune Response. Am J Transpl, 2012: doi: /j x.

29 Σεμινάριο ανοσολογίας Ρύθμιση ανοσιακής απάντησης. Κλινικές επιπτώσεις στην απόκλιση της ρύθμισης Α. Τσιρογιάννη ανοσ ια 2012; 8, 2: Το ανοσιακό σύστημα μελετάται ως το κορυφαίο σύστημα στην εποπτεία της ρύθμισης και της διατήρησης της ομοιόστασης του οργανισμού. Εξελίχθηκε δε στη σημερινή του μορφή μέσα από την προσπάθειά του να προστατεύσει τον οργανισμό από μια δυνητικά ατέρμονη ποικιλία παραγόντων πρόκλησης νόσου, αποφεύγοντας ταυτόχρονα επιβλαβείς επιδράσεις στο «ίδιο». Επειδή η ανάπτυξη ανοσιακών μηχανισμών μπορεί να οδηγήσει όχι μόνο σε καταστροφή των παθογόνων παραγόντων, μέσω ισχυρών φλεγμονωδών μορίων, αντισωμάτων και κυτταροκτόνων κυττάρων, αλλά και σε βλάβη των φυσιολογικών κυττάρων, το ανοσιακό σύστημα πρέπει να ρυθμίζεται επαρκώς και καταλλήλως. Η κινητοποίηση ποικίλων ανοσιακών μηχανισμών με σκοπό την εξουδετέρωση του παθογόνου αιτίου και την επίτευξη ομοιόστασης, ονομάζεται ανοσορύθμιση. Σε φυσιολογικές συνθήκες, μέσω της ανοσορύθμισης, προλαμβάνονται κυτταρικές μεταβολές (ιστική βλάβη, νεοπλασία) και παρεμποδίζεται η εξέλιξη της ανοσιακής απόκρισης προς αυτοανοσία 1. Η ανοσιακή ομοιόσταση επιτυγχάνεται μέσω πολύπλοκων και αλληλοεξαρτώμενων μηχανισμών με σκοπό τη διατήρηση της ισορροπίας μεταξύ ανοσιακής ανοχής και ανοσιακής απάντησης. Η ρύθμιση της ανοσιακής απόκρισης είναι μια συνεχής, πολυδύναμη και πολύ επίπεδη διαδικασία που επιτελείται μέσα από αρνητικό ή θετικό αυτοέλεγχο μεσολαβούμενο από χυμικούς μεσολαβητές ή κυτταρική επαφή. Ο αυτοέλεγχος της ανοσιακής απόκρισης αρχίζει από το σημείο της παραγωγής των κυττάρων, της έκθεσής τους σε αντιγόνα, της ενεργοποίησης και διαφοροποίησής τους και τέλος της επαναφοράς σε κατάσταση ηρεμίας και ομοιόστασης. Στο επίπεδο της δημιουργίας και διαφοροποίησης δραστικών λεμφοκυττάρων, η θετική και η αρνητική επιλογή στα πρωτογενή και δευτερογενή λεμφικά όργανα έχει σαν αποτέλεσμα την παραγωγή πληθυσμών λεμφοκυττάρων, δυνητικά αντιδραστικών με ξένα αντιγόνα και όχι με αυτοαντιγόνα. Η ανοσιακή ανοχή (μη απαντητικότητα) είναι μια επίκτητη διαδικασία, ανοσολογικά ειδική, που διατηρείται από μηχανισμούς που ενεργά εμποδίζουν την ωρίμανση ή την ενεργοποίηση λεμφοκυττάρων εν δυνάμει αυτοαντιδρώντων, επάγοντας ανοχή των άωρων αλλά και των ωρίμων λεμφοκυττάρων έναντι ξένων αντιγόνων κάτω από συγκεκριμένες συνθήκες. Οι μηχανισμοί αυτοί λαμβάνουν χώρα στο θύμο αδένα για τα Τ-λ και στο μυελό των οστών για τα Β-λ (κεντρική ανοχή), όπου άωρα λεμφοκύτταρα συναντούν κυρίως «ίδια» αντιγόνα και οδηγούνται σε απόπτωση ή ανοχή παρά σε ενεργοποίηση, αλλά και στα περιφερικά λεμφικά όργανα, όπου ώριμα πλέον λεμφοκύτταρα οδηγούνται σε ανοχή όταν συναντηθούν με «ίδια» αντιγόνα (περιφερική ανοχή). Πολλά από τα χαρακτηριστικά των μηχανισμών της ανοσιακής ανοχής έναντι αυτοαντιγόνων ισχύουν και στην ανοσιακή απόκριση κατά των ξένων αντιγόνων 2. Κατά τη διαδικασία ωρίμανσης των Τ-λ στο θύμο αδένα γίνεται η επιλογή αυτών που θα αποτελέσουν το ρεπερτόριο των ωρίμων Τ-λ στην περιφέρεια. Μέσα από διαδικασία θετικής και αρνητικής επιλογής επιβιώνουν τελικά κλώνοι λεμφοκυττάρων των οποίων ο TCR αναγνωρίζει το σύμπλεγμα MHC/ξένο αντιγόνο ή MHC/«ίδιο» με χαμηλή όμως χημική συγγένεια. Πιθανή διαφυγή, από την κεντρική ανοχή, αυτοαντιδρώντων κλώνων Τ-λ αντιμετωπίζεται με μηχανισμούς της περιφερικής ανοχής όπως: Κλωνική εξάλειψη κλώνων Τ-λ, που οδηγούνται σε

30 120 Ρύθμιση ανοσιακής απάντησης. Κλινικές επιπτώσεις στην απόκλιση ρύθμισης απόπτωση μέσω μηχανισμού Fas-FasL μετά από επαναλαμβανόμενους ερεθισμούς από αντιγόνα σε μεγάλη συγκέντρωση, Ανεργία, ατελής ενεργοποίηση των Τ-λ λόγω χαμηλής έκφρασης συνδιεγερτικών μορίων και κυτταροκινών από τα APCs που παρουσιάζουν «ίδια» αντιγόνα, Άγνοια, όπου τα Τ-λ αγνοούν τα «ίδια» αντιγόνα όταν αυτά παρουσιάζονται από κύτταρα που στερούνται συνδιεγερτικών μορίων (Β7, CD40) ή βρίσκονται ανατομικά απομονωμένα, Καταστολή, μέσω της δράσης κατασταλτικών κυτταροκινών (IL-10, TGF-β) και της έκφρασης ανασταλτικών μεμβρανικών υποδοχέων (CTLA-4, PD-1). Η κεντρική ανοχή των Β-λ οδηγεί στην απόπτωση των άωρων κυττάρων όταν δεχτούν ισχυρό μήνυμα από «ίδια» αντιγόνα (πολυδύναμα) ή στην ανεργία μετά από ασθενείς αντιδράσεις (διαλυτά αντιγόνα). Τέλος, μετά από επαναλαμβανόμενες συναντήσεις με «ίδια» αντιγόνα τα άωρα Β-λ χάνουν την ειδικότητά τους προς το «ίδιο» και ωριμάζουν διαμορφώνοντας υποδοχείς για το ξένο. Η περιφερική ανοχή των Β-λ περιλαμβάνει την κλωνική εξάλειψη με μηχανισμό απόπτωσης και την ανεργία λόγω μειωμένης έκφρασης μεμβρανικών υποδοχέων ανοσοσφαιρίνης ή αδυναμία μετάδοσης του μηνύματος ενεργοποίησης. Το είδος αλλά και το μέγεθος της ανοσιακής απόκρισης επηρεάζεται καθοριστικά από τη φύση, την ποσότητα αλλά και την οδό χορήγησης του αντιγόνου. Έτσι, πρωτεϊνικά αντιγόνα επάγουν τόσο χυμική όσο και κυτταρική ανοσία, ενώ οι πολυσακχαρίτες και τα λιπίδια δεν κινητοποιούν απόκριση λόγω αδυναμίας σύνδεσης με MHC μόρια. Η ποσότητα του αντιγόνου, με το οποίο έρχεται σε επαφή ο οργανισμός, επηρεάζει την έκβαση της ανοσιακής απάντησης καθώς, μεγάλες δόσεις ή επανειλημμένη χορήγηση πρωτεϊνικού αντιγόνου επάγει ειδική Τ κυτταρική ανοχή, ενώ μεγάλες ποσότητες πολυσακχαριτών οδηγούν σε αναστολή παραγωγής αντισωμάτων λόγω ανοχής των ειδικών Β κυττάρων. Τέλος, η υποδόρια ή ενδοδερμική χορήγηση του αντιγόνου κινητοποιεί ανοσιακή απάντηση, ενδοφλέβια ή από το στόμα χορήγηση υψηλών δόσεων πρωτεϊνικού αντιγόνου επάγει συνήθως μη απαντητικότητα. 2,3 Η παρουσία ανοσοϊκανών αντιγονοπαρουσιαστικών (APCs) κυττάρων στην διαδικασία εξέλιξης της ανοσιακής απόκρισης επηρεάζει σημαντικά την έκβαση και έκτασή της. Τα τελευταία χρόνια έχει δειχθεί ο πρωταγωνιστικός ρόλος των δενδριτικών κυττάρων (ΔΚ) στην ανοσορύθμιση καθώς είναι τα πιο εξειδικευμένα APCs που μπορούν να αρχίσουν και να τροποποιήσουν μια ανοσιακή απόκριση αποτελούν δε, μια γέφυρα, μεγάλης σημασίας, μεταξύ της φυσικής και της επίκτητης ανοσίας. Τα ΔΚ προέρχονται από τα αρχέγονα αιμοποιητικά κύτταρα του μυελού των οστών και δρουν σαν αισθητήρια όργανα με ικανότητα να αντιλαμβάνονται πληθώρα εξωγενών και ενδογενών ερεθισμάτων. Αρχικά είναι κύτταρα άωρα, ικανά μόνο για τη δέσμευση του αντιγόνου. Καθώς αναγνωρίζουν το αντιγόνο ξεκινά η διαδικασία ωρίμανσης και μετανάστευσης στους λεμφαδένες, που χαρακτηρίζεται σταδιακά από την ελάττωση της φαγοκυτταρικής τους ιδιότητα, τη διαφοροποίηση της έκφρασης των Tolllike υποδοχέων (TLR) και την έκφραση μορίων όπως, κυτταροκίνες, χημειοκίνες, συνδιεγερτικά μόρια και πρωτεάσες. Τα ώριμα πλέον ΔΚ παρουσιάζουν MHC και συνδιεγερτικά μόρια, εγκαθίστανται στις Τ-κυτταρικές περιοχές των λεμφαδένων, δρουν σαν επαγγελματικά APCs ενεργοποιούν τα παρθένα Τ κύτταρα, επάγουν την κλωνική έκπτυξή τους και επηρεάζουν την ανάπτυξη των Β-λ. Η ποικιλία των κυτταροκινών (IL-12, IL-1, IL-15. IL-18, IL-10, IL-6, IL-17, TNF, IFN) που εκκρίνονται από τα ΔΚ, στα διάφορα στάδια ωρίμανσης, εξαρτάται από την φύση του αντιγόνου, το στάδιο διαφοροποίησης των ΔΚ και το μικροπεριβάλλον και είναι αυτό που θα καθορίσει την κατεύθυνση (Th1 ή Th2) της Τ κυτταρικής απάντησης, την απευθείας δράση στα Β-λ για παραγωγή αντισωμάτων, την ενεργοποίηση ΝΚ και ΝΚΤ κυττάρων ή την επαγωγή ανοχής. Η ανεπαρκής έκφραση συνδιεγερτικών μορίων από τα άωρα ΔΚ οδηγεί σε εξάλειψη ή ανεργία των αυτοδραστικών Τ κυττάρων ή επαγωγή ρυθμιστικών Τ κυττάρων 4. Οι ρυθμιστικοί μηχανισμοί που ελέγχουν την ενεργοποίηση, πολλαπλασιασμό αλλά και τη διαφοροποίηση των Τ-λ, αποτελούν κομβικό σημείο ελέγχου της ρύθμισης της ανοσιακής απάντησης. Η περιγραφή και η μελέτη Τ-κυτταρικών υποπληθυσμών με ρυθμιστική/κατασταλτική δράση αποτελεί σταθμό στην κατανόηση των μηχανισμών της ανοσιακής απόκρισης, προσθέτοντας μια νέα διάσταση στο γενικώς πολύπλοκο πρόβλημα της ανοσορύθμισης, Τα ρυθμιστικά λεμφοκύτταρα διακρίνονται αδρά σε δύο κατηγορίες, τα φυσικά Τ ρυθμιστικά (naturalt regulatory cells-ntregs) και τα επαγώγιμα (induced-itregs), τα οποία έχουν διαφορετική προέλευση, αντιγονική ειδικότητα και μηχανισμό δράσης αλλά πιθανά, αλληλεπικαλυπτόμενη λειτουργία στον έλεγχο των ανοσιακών αποκρίσεων. Τα ntreg παράγονται στο μυελό του θύμου αδένα, εκφράζουν τον λειτουργικό φαινότυπο CD4+CD25+FoxP3+, με κύριο ρόλο τη διατήρηση της ανοχής και της ομοιόστασης. Η ανοσοκατασταλτική τους δράση, απαιτεί διακυτταρική επαφή και παρουσία πρωτεϊνικών μορίων όπως CTLA-4 (CD152), GITR και granzyme A, επάγεται μετά από αντιγονικό ερέθισμα και ασκείται έναντι αλλομο-

31 Α. Τσιρογιάννη 121 σχευμάτων, όγκων και μικροβιακών λοιμώξεων. Τα itreg παράγονται στην περιφέρεια, μέσα από μια ειδική διαδικασία διαφοροποίησης και ασκούν την ανοσοκατασταλτική τους δράση μέσω παραγωγής κυτταροκινών. Έτσι διακρίνονται σε Tr1 που παράγουν κυρίως IL-10 και σε Th3 που παράγουν αποκλειστικά TGF-β, ελέγχουν την ενεργοποίηση των παρθένων και μνημονικών Τ-κυττάρων και καταστέλλουν τις Th1 και Th2 μεσολαβούμενες ανοσιακές απαντήσεις. Άλλα ρυθμιστικά κύτταρα που παράγουν IL-10 και TGF-β και ασκούν ρυθμιστική δράση έχουν περιγραφεί όπως, CD8+CD28-, CD4-CD8-, NKT, γδ Τ κύτταρα καθώς και ορισμένοι υποπληθυσμοί δενδριτικών κυττάρων 5,6. Οι κυτταροκίνες και οι χημειοκίνες αποτελούν σημαντικούς πρωταγωνιστές της ανοσιακής απόκρισης, συμμετέχοντας στη στρατολόγηση, προσέλκυση και ρύθμιση των λειτουργιών πολλαπλών κυττάρων. Ο ρυθμιστικός ρόλος έγκειται στη δυνατότητα τους για μείωση της δραστικότητας των εκτελεστικών μηχανισμών, επαγωγή μνήμης και παράλληλα, εξειδίκευση του τύπου (Th1, Th2, Th17) της ανοσιακής απόκρισης 7,8. Τέλος, τα αντισώματα που παράγονται έναντι κάποιου αντιγόνου αναστέλλουν την περαιτέρω εξέλιξη της χυμικής και της κυτταρικής ανοσιακής απόκρισης μέσω μηχανισμών, αντισωματική αλληλoρύθμιση, όπως, εξουδετέρωση του αντιγόνου, αναστολή της ενεργοποίησης των Β-κυττάρων με παράλληλη σύνδεσή τους τόσο με τον BcR όσο και τους FcRs αυτών των κυττάρων, τη δημιουργία και τη ρυθμιστική δράση του ιδιοτυπικού αντιιδιοτυπικού δικτύου. Τα ανοσοσυμπλέγματα επίσης φαίνεται να ασκούν ρυθμιστική δράση, αναστέλλοντας την ενεργοποίηση των βοηθητικών Τ-λ, επάγοντας την παραγωγή κατασταλτικών Τ-λ και μεταβάλλοντας την αλληλουχία παραγωγής κυτταροκινών. Η επαναφορά, στο προσκήνιο της έρευνας, των φυσικών αντισωμάτων (Nabs-αντισώματα που ανιχνεύονται στον ορό φυσιολογικών ατόμων και έχουν σχηματιστεί χωρίς προηγούμενη ειδική αντιγονική διέγερση), δίνει νέες διαστάσεις και ενισχύει την άποψη που θέλει τα NAAbs να μετέχουν στην ανοσιακή ρύθμιση και ομοιόσταση. Η απομάκρυνση κατεστραμμένων «ίδιων» μορίων κυττάρων ή όγκων, η φυσική άμυνα έναντι λοιμωδών παραγόντων, η δέσμευση κυτταροκινών ή/και άλλων υποδοχέων, η αρνητική παλίνδρομη ρύθμιση επί των Β-λ, καθώς και η πιθανότητα να αποτελούν τα πρόδρομα μόρια από τα οποία προκύπτουν τα αυτοαντισώματα, που προκαλούν νόσο μέσω επιπλέον μεταλλάξεων και επιλογής, είναι μερικές από τις βιολογικές δράσεις των NAAbs 9. Τελευταία περιγράφηκε ένας νέος ανοσορυθμιστικός παράγοντας, η 2,3-δυοξυγενέση της ινδολεαμίνης (IDO), με συμμετοχή στον μείωση της δραστικής φάσης της ανοσιακής απάντησης στα παθογόνα. Πρόκειται για ένα ένζυμο ο βιολογικός ρόλος του οποίου επιτελείται μέσω της άμεσης αποδομής της τρυπτοφάνης ή της ρύθμισης των μεταβολιτών της. Έτσι δραστικά Τ- λ που στερούνται τρυπτοφάνη αδυνατούν να πολλαπλασιαστούν και καθηλώνονται στο G1 στάδιο του κυτταρικού κύκλου. Επίσης η IDO φαίνεται ότι ενισχύει την κατασταλτική δράση των Tregs, ενώ έχει σημαντικό ρόλο στην, μέσω IL-6, μεταστροφή των ώριμων Tregs σε φαινοτυπικά ομοιάζοντα προφλεγμονώδη Th17 κύτταρα. 10 Η ανοσιακή απόκριση, μια διαδικασία αυτοπεριοριζόμενη, υποστρέφεται μετά την αντιγονική διέγερση. Η υποστροφή αυτή χαρακτηρίζεται από την επαναφορά του πληθυσμού των κυττάρων και των μορίων στην, προ της διέγερσης, κατάσταση και την παραγωγή μνημονικών κυττάρων. Ο τερματισμός της ανοσιακής απόκρισης και η διατήρηση της ομοιόστασης, επιτελούνται μέσω παθητικών και ενεργητικών μηχανισμών όπως, μείωση της ενεργοποίησης των Τ-λ, ανάπτυξη ανασταλτικών σημάτων από τα ίδια τα Τ-λ, ανοχή, ανεργία, ενεργός (CTL-4, Fas) ή παθητικός (bcl) θάνατος των Τ-λ, παραγωγή κατασταλτικών κυτταροκινών. Μία σχετικά πρόσφατα διατυπωθείσα άποψη, περιγράφει την παρουσία μιας αντι-κατασταλτικής δράσης (contrasuppression- CS) στα πλαίσια της διατήρησης ισορροπίας μεταξύ ανοχής και ανοσίας. Έτσι η IL-6, η έκφραση TLR8, η IL- 2, τα αντι-cd28 αντισώματα μπορεί να διαδραματίζουν ρόλο κατά της κατασταλτικής δράσης των Tregs και της PD Τέλος, η διαδικασία της ομοιόστασης φαίνεται να σχετίζεται, κυρίως με την φύση του αντιγόνου, τον τόπο και το χρόνο διάρκειας της διέγερσης και λιγότερο με την ιδιότητα του αντιγόνου («ίδιο» ή ξένο) 2,12. Η διαταραχή όμως της ανοσορύθμισης είναι πολύ συχνά το βασικό αίτιο πολλών νοσημάτων. Απόκλιση της ανοσιακής ρύθμισης έχει σαν αποτέλεσμα κλινικές επιπτώσεις όπως αυτοανοσία, λοίμωξη, αλλεργία και καρκίνος. Έτσι, ανεπάρκεια του FoxP3 οδηγεί σε σύνδρομο που χαρακτηρίζεται από πολυενδοκρινοπάθεια και εντεροπάθεια σχετιζόμενη με Χ χρωμόσωμα (IPEX syndrome), ενώ η ανεπάρκεια του CD25 (υποομάδα α του υποδοχέα της IL-2) δείκτη επιφανείας των Tregs, σχετίζεται με χρόνιες λοιμώξεις του εντέρου και του αναπνευστικού. Γενικά η μειωμένη έκφραση αλλά και λειτουργία των Tregs, έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση αυτοάνοσων νοσημάτων όπως, πολλαπλή σκλήρυνση, σακχαρώδη διαβήτη τύπου Ι, βαριά μυασθένεια, συστηματικό ερυθηματώδη λύκο, ρευματοειδή αρθρίτιδα και ψωρίαση. 13 Το σύστημα των Tregs φαίνεται να παίζει κριτικό ρόλο στην ανοσιακή απάντηση έναντι όλων των λοιμο-

32 122 Ρύθμιση ανοσιακής απάντησης. Κλινικές επιπτώσεις στην απόκλιση ρύθμισης γόνων παραγόντων, κυρίως όμως εμπλέκεται στις εμμένουσες και χρόνιες λοιμώξεις. Ενώ λοιπόν η δράση των Tregs έγκειται στη διευκόλυνση του πολλαπλασιασμού και της παραμονής των παθογόνων στον οργανισμό, η αναστολή των μηχανισμών έναντι των παθογόνων έχει σαν αποτέλεσμα τον περιορισμό της φλεγμονής και της ιστικής βλάβης. Ιδιαίτερο ενδιαφέρον παρουσιάζει η μελέτη της ανοσορύθμισης στη σήψη όπου η ισόρροπη παραγωγή κυτταροκινών που επάγουν τη φλεγμονή σε σχέση με τις αντιφλεγμονώδεις κυτταροκίνες, αποτελεί βασικό στοιχείο στην τελική έκβαση της νόσου. 14 Η αλλεργία, ένα μεγάλο πρόβλημα στις σύγχρονες κοινωνίες, βασίζεται στην ανάπτυξη έντονης Th2 ανοσιακής απάντησης. Στη ρύθμιση της αλλεργικής αντίδρασης φαίνεται να συμμετέχουν κυρίως τα itregs που αναπτύσσονται στην περιφέρεια μετά την έκθεση σε αλλεργιογόνα και καταστέλλουν αποτελεσματικά την παραγωγή IgE. Η δυσλειτουργία αυτών των κυττάρων αλλά και η μικρή έκπτυξή τους στις βλεννώδεις επιφάνειες μπορεί να αποτελούν τα αίτια ανάπτυξης αλλεργίας αν και οι ακριβείς μηχανισμοί της δράσης τους δεν είναι γνωστοί. 15 Οι ανοσορυθμιστικοί μηχανισμοί αν και δεν έχουν πλήρως διευκρινισθεί, φαίνεται να εμπλέκονται στη μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων αλλά και αιμοποιητικών κυττάρων. Η κλωνική συρρίκνωση, η μη ειδική καταστολή της ενεργοποίησης και διαφοροποίησης μέσω έκκρισης αντιφλεγμονωδών κυτταροκινών, η κλωνική εξάντληση και η απάλειψη ή καταστολή ειδικών για το αντιγόνο κλώνων από τα Tregs, είναι μηχανισμοί που έχουν μελετηθεί στη μεταμόσχευση. Ειδικότερα, η δράση των Tregs κατά της έμμεσης αλλοαναγνώρισης, υπεύθυνης για τη χρόνια απόρριψη, ανοίγει το δρόμο για τη χρησιμοποίησή τους στην κλινική πράξη με σκοπό την επαγωγή ειδικής ανοχής για το μόσχευμα ή αντιμετώπισης της νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή (GVHD). 16 Αντίθετα όμως με τη μεταμόσχευση, στον καρκίνο όπου υπάρχει ανοχή ή ανεργία του ανοσιακού συστήματος ως προς τον όγκο, η ενίσχυση της συνδιέγερσης ή αποκατάστασή της όταν είναι ελαττωμένη οδηγεί σε διάσπαση της ανοχής με κλινικό όφελος για τον καρκινοπαθή. Έτσι η ανάπτυξη αντισωμάτων κατά του CTLA-4 και η χορήγησή τους σε ασθενείς με μελάνωμα έδειξε κλινική απάντηση στην νεοπλασία, επιβεβαιώνοντας έτσι ότι η αντι-κατασταλτική δράση οδηγεί σε ενίσχυση της ανοσιακής απάντησης που είναι και το ζητούμενο στην αντιμετώπιση του καρκίνου. 17 Συμπερασματικά, η ρύθμιση της ανοσιακής απάντησης αποτελεί μία θεμελιώδη λειτουργία του ανοσιακού συστήματος, στην υγεία και στη νόσο, εμπλέκει ποικίλους μηχανισμούς καταστολής και ρύθμισης, είναι απαραίτητη δε για την επιβίωση και την εξέλιξη του οργανισμού. Απόκλιση των ανοσορυθμιστικών μηχανισμών έχει σαν αποτέλεσμα την εμφάνιση διαφόρων νοσημάτων, αποτελεί δε πεδίο μελέτης για τον σχεδιασμό στοχευμένων ανοσοθεραπειών. Βιβλιογραφία 1. Hong Jiang and Leonard Chess. An integrated view of suppressor T cell subsets in. immunoregulation. J. Clinical Investigation 2004; 114(9): Abul K. Abbas and Andrew H. Lichtman. Cellular and Mo lecular Immunology. Saunders Elsevier Science 2007; Ping-Ying Pan, Junko Ozao, et al. Advancements in Immune Tolerance. Adv Drug Deliv Rev. 2008; 60(2): Mark A. Wallet, Pradip Sen, Roland Tisch. Immunoregulation of dendritic cells. Clinical Medicine & Research 2005; 5(3): Akiko Toda, Ciriako A. Piccirillo. Development and function of naturally occurring CD+4CD25+ regulatory T cells. J of Leukocyte Biology 2006; 80: Karsten Mahnke, Tanja Bedke, Alexander H. Enk. Regulatory conversation between antigen presenting cells and regula tory T cells enhance immune suppression. 2007; 250: Yingying Le, Ye Zhou et al. Chemokines and Chemokine receptors: Their manifold roles in Homeostasis and Dis ease. Cellular and Molecular Immunology 2004; 1(2): Goro Matsuzaki, Masayuki Umemura. Interleukin-17 as an effector molecule of innate and acquired immunity against infections. Microbiol. Immunol. 2007; 51(12): Santiago Zelenay Maria F. Moraes Fontes et al. Physio pa - thology of natural auto-antibodies: The case for regulation. J of autoimmunity 2007; 29: Mads Hald Andersen. The specific targeting of immune regulation: T-cell responses against Indoleamine 2,3-dioxygenase. Cancer Immunol Immunother 2012; 61: Thomas Lehner. Special regulatory T cell review: The resurgence of the concept of contrasuppression in immunoregulation. Immunology 2008; 123: Luk Van Parijs, Abul K. Abbas. Homeostasis and self-tolerance in the immune system: Turning lymphocytes off. Science 1998; 280: Katerina Kondelkova, Doriw Vokurkova, Jan Krejsek et al. Regulatory T cells (TREG) and their roles in immune system with respect to immunopathological disorders. Acta Medica 2010; 53(2): Mittrucker H-W, Kauffman SHA. Regulatory T cells and infection: suppression revised. Eur J Immunol 2004; 34: Ling EM. Relation of CD4+CD25+ regulatory T-cell suppression of allergen driven T-cell activation to atopic status and expression of allergic disease. Lancet 2004; 363: Jiang S, Lechler RI, He X, et al. Regulatory T cells and transplantation tolerance. Hum Immunol 2006; 67: Reuben JM, Lee BN, Li C, et al. Biologic and immunomodulatory events after CTLA-4 blockade with ticilinumab in patients with advanced malignant melanoma. Cancer 2006; 106:

33 Σεμινάριο ανοσολογίας Αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα Αικ. Παυλίτου-Τσιόντση ανοσ ια 2012; 8, 2: Τα αυτοάνοσα νοσήματα χαρακτηρίζονται από διάσπαση της ανοσιακής ανοχής, ανοσιακή απόκριση έναντι του «εαυτού» και δημιουργία αυτοαντισωμάτων και αυτοδραστικών Τ-λεμφοκυττάρων. Διαταραχές των ρυθμιστικών μηχανισμών της ομοιόστασης λόγω απώλειας της ανοχής, προκαλούν παρατεταμένες αυτοάνοσες απαντήσεις που οδηγούν σε χρόνια φλεγμονή και ιστική βλάβη. Τα αυτοάνοσα νοσήματα περιλαμβάνουν ένα ευρύ φάσμα νοσημάτων που παρουσιάζουν μεγάλη ετερογένεια σε σχέση με τον επιπολασμό και τις κλινικές τους εκδηλώσεις και αδρά μπορούν να ταξινομηθούν σε δύο ομάδες. Τα αυτοάνοσα οργανοειδικά νοσήματα στα οποία η αυτοάνοση αντίδραση έχει σαν στόχο ένα όργανο και τα αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα στα οποία η αυτοάνοση αντίδραση στρέφεται έναντι πολλών οργάνων. Στην ομάδα των αυτοανόσων συστηματικών (ΑΣΝ) νοσημάτων περιλαμβάνονται η Ρευματοειδής Αρθρίτιδα (ΡΑ), το Σύνδρομο Sjögren (Σ.S), ο Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος (ΣΕΛ), η Συστηματική Σκλήρυνση (ΣΣ), η Πολυμυοσίτιδα/Δερματομυοσίτιδα (Π/Δ), η Μεικτή Νόσος Συνδετικού Ιστού (ΜΝΣΙ), το Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο (ΑΦΣ), οι Αγγειίτιδες κ.α. Ο επιπολασμός τους στο γενικό πληθυσμό είναι 1-2%, προσβάλλουν όλες τις ηλικίες, με υψηλότερη επικράτηση τους νέους ενήλικες και με μεγαλύτερη συχνότητα τις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Τα αίτια που προκαλούν την εμφάνιση τους παραμένουν άγνωστα, είναι όμως γνωστό ότι πολλοί παράγοντες, περιβαλλοντικοί, γενετικοί, ορμονικοί και ψυχολογικοί, συμβάλλουν στην εκδήλωση των νοσημάτων αυτών 1. Η κλινική συμπτωματολογία μπορεί να είναι από πολύ ήπια έως πολύ βαριά με προσβολή πολλών οργάνων και συστημάτων. Πολλά από τα νοσήματα αυτά έχουν μια χρόνια διαδρομή με υφέσεις και εξάρσεις, με αποτέλεσμα σοβαρή και χρόνια νοσηρότητα, αναπηρία αλλά και αυξημένη θνητότητα. Η έγκαιρη διάγνωση και η άμεση θεραπευτική παρέμβαση, περιορίζει τις επιπτώσεις των νοσημάτων αυτών προς όφελος της ποιότητας ζωής των ασθενών, καθώς και του κοινωνικού και οικονομικού κόστους. Τα αυτοαντισώματα αποτελούν συχνό εύρημα στον ορό των ασθενών με ΑΣΝ 2. Στόχοι των αυτοαντισωμάτων είναι διάφορα ενδοκυτταρικά μόρια του πυρήνα και του κυτταροπλάσματος, κυρίως πρωτεΐνες σε μικρά ριβονουκλεοπρωτεϊνικά σύμπλοκα (snrnps, scrnps), ελεύθερες (τοποϊσομεράση I, t-rna συνθετάσες, ριβοσωμικές) και πρωτεΐνες της κυτταρικής μεμβράνης (β2gpi) και του ορού (IgG). Η ανίχνευση και η ταυτοποίηση της ειδικότητας των αυτοαντισωμάτων (καθορισμός του αυτοαντιγόνου) αποτελεί χρήσιμο εργαλείο στη διαγνωστική προσέγγιση των ΑΣΝ διότι: α) υποστηρίζει τη διάγνωση και συμβάλλει στην κατάταξη της νόσου (dsdna, Sm), β) συνοδεύει κλινικά χαρακτηριστικά γνωρίσματα της νόσου (Scl-70, Jo-1), γ) σχετίζεται με την ενεργότητα της νόσου (dsdna, PR3-ANCA) και δ) παρέχει χρήσιμες προγνωστικές πληροφορίες (CCP). Αντιπυρηνικά αντισώματα Τα αντιπυρηνικά αντισώματα (anti-nuclear antibo - dies, ΑΝΑ) είναι μια ετερογενής ομάδα αυτοαντι - σωμάτων που αντιδρούν με μακρομοριακά συστατικά του πυρήνα και του κυτταροπλάσματος των κυττάρων. O έμμεσος ανοσοφθορισμός (indirect immunofluorescence, IIF), από πολλές δεκαετίες αποτελεί τη μέ-

34 124 Αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα θοδο επιλογής για την αρχική ανίχνευση των ΑΝΑ που είναι η βασική διαγνωστική δοκιμασία (screening test) για κάθε ασθενή με σοβαρές ενδείξεις ΑΣΝ. Βασικό πλεονέκτημα του έμμεσου ανοσοφθορισμού είναι ότι ανιχνεύει αντισώματα που καλύπτουν ένα μεγάλο φάσμα αντιγόνων του πυρήνα και του κυτταροπλάσματος 3. Η μέθοδος είναι απλή, έχει επαναληψιμότητα, υψηλή ευαισθησία και καλή ειδικότητα και για την εφαρμογή της είναι απαραίτητα υποστρώματα επιθηλιακών κυττάρων Hep2, IgG αντιορός σημασμένος με φθοριόχρωμα και μικροσκόπιο φθορισμού. Η αξιοπιστία της μεθόδου εξαρτάται από πλήθος παραγόντων, σπουδαιότεροι των οποίων είναι, το είδος του υποστρώματος, η ποιότητα του αντιορού, το μικροοσκόποιο φθορισμού και φυσικά ο υποκειμενικός παράγων. Αρνητικό χαρακτηρίζεται το αποτέλεσμα όταν στα κύτταρα δεν παρατηρείται φθορισμός, ενώ θετικό χαρακτηρίζεται το αποτέλεσμα όταν οι πυρήνες των κυττάρων δίνουν πράσινο φθορισμό. Στο θετικό αποτέλεσμα πρέπει να προσδιορίζεται ο τίτλος, δηλαδή η μεγαλύτερη αραίωση του ορού του ασθενούς που δίνει θετικό αποτέλεσμα και να αναγνωρίζεται ο τύπος του φθορισμού. ΑΝΑ με τίτλο <1:40 θεωρούνται αρνητικά, 1:40-1:80 ασθενώς θετικά και 1:160 θετικά. Ο τίτλος αναφοράς για την ανίχνευση των ΑΝΑ έχει μεγάλη σημασία δεδομένου ότι ΑΝΑ θετικά σε τίτλους 1:40, 1:80 και 1:160 ανιχνεύονται αντίστοιχα στο 31,7%, 13% και 5% υγιών ατόμων 4. Κάθε εργαστήριο καθορίζει το πρωτόκολλο της δοκιμασίας με τρόπο ώστε να διαθέτει την κατάλληλη ευαισθησία και ειδικότητα για τον πληθυσμό που ελέγχει. Πολλά εργαστήρια χρησιμοποιούν ως τίτλο αναφοράς στα Hep-2 την αραίωση 1:160 που εξασφαλίζει ειδικότητα περίπου 90% για τη διάγνωση των ΑΣΝ 5. Η έκφραση της συγκέντρωσης του αντισώματος σε IU/mL σύμφωνα με αραιώσεις πρότυπου ορού της WHO (IRP 66/233, homogeneous pattern) όταν είναι διαθέσιμος, είναι η πλέον ενδεδειγμένη και ακριβής. Οι συνηθέστεροι τύποι φθορισμού του πυρήνα είναι, ο ομοιογενής (DNA, ιστόνες), ο περιφερικός (ds- DNA, lamins), ο στικτός (nrnp, Sm, Ro, La), ο πυρηνισκικός (PM-Scl) και ο κεντρομεριδιακός (κεντρομερίδιο). Άλλοι σπανιότεροι τύποι παρατηρούνται σε αντισώματα έναντι PCNA, Sp100 (nuclear dots) και σε αντισώματα έναντι των μιτωτικών δομών (centriole, mitotic apparatus, midbody κ.α.). Οι τύποι φθορισμού του κυτταροπλάσματος είναι ανάλογοι των κυτταρικών οργανιλίων (μιτοχόνδρια, ριβοσώματα, συσκευή Golgi), ή των στοιχείων του κυτταροσκελετού (ακτίνη, βιμεντίνη) που αποτελούν τον αντιγονικό στόχο. Τα ΑΝΑ με IIF δεν ανιχνεύονται μόνο σε ασθενείς με ΑΣΝ αλλά και σε υγιή άτομα (5-35%, τα ποσοστά αυξάνουν προϊούσης της ηλικίας), καθώς και σε ασθενείς με χρόνιες λοιμώξεις ή νεοπλασίες. Αυτό υποδεικνύει ότι η ανίχνευση των ΑΝΑ αποτελεί μια ευαίσθητη δοκιμασία, όχι όμως αρκετά ειδική ώστε να επιβεβαιώνει τη διάγνωση ΑΣΝ, όταν εκτελείται σε ασθενείς που δεν έχουν σαφείς κλινικές ενδείξεις ΑΣΝ. Επομένως η ανίχνευση των ΑΝΑ και η περαιτέρω διαχείριση των θετικών ΑΝΑ για τη διακρίβωση της ειδικότητάς τους έναντι αντιγόνων που σχετίζονται με ΑΣΝ, θα πρέπει να ακολουθεί ορισμένες ενδείξεις και περιορισμούς ώστε να εξασφαλίζεται το κλινικό όφελος της κάθε απαιτούμενης δοκιμασίας 5. Ενδείξεις και περιορισμοί στην ανίχνευση και κλινική διαχείριση των ΑΝΑ Τα ΑΝΑ (IIF) πρέπει να ανιχνεύονται μόνο σε ασθενείς με σοβαρές κλινικές ενδείξεις ΑΣΝ, δεδομένου ότι σε χαμηλούς τίτλους βρίσκονται συχνά και σε υγιή άτομα. Οι μεταβολές του τίτλου των ΑΝΑ με IIF δεν είναι χρήσιμες για την παρακολούθηση της πορείας του ασθενούς ή της θεραπείας. Όταν τα ΑΝΑ είναι αρνητικά δεν ακολουθεί περαιτέρω έλεγχος. Εάν όμως η κλινική εικόνα συνηγορεί με νόσο (Νεογνικό, Υποξύ Δερματικό Ερυθηματώδη Λύκο, Δεματομιοσίτιδα-Πολυμυοσίτιδα) η διαδικασία επαναλαμβάνεται με δύο διαφορετικές μεθόδους. Το αρνητικό αποτέλεσμα στον ανοσοσφορισμό μπορεί να οφείλεται στο ότι ορισμένα αντιγόνα είναι διαλυτά (Ro/SSA, La/SSB) ή έχουν χαμηλή συγκέντρωση στο κυτταρόπλασμα (Jo-1 και Ro/SS-A). Στις περιπτώσεις όπου τα ΑΝΑ είναι ασθενώς θετικά <1:160 χωρίς παρουσία ειδικών συμπτωμάτων, δεν ενδείκνυνται επιπλέον διαγνωστικές δοκιμασίες αλλά ο ασθενής πρέπει να ελεγχθεί περαιτέρω κλινικά. Όταν τα ΑΝΑ είναι θετικά 1:160, επειδή οι τύποι του φθορισμού δεν είναι ειδικοί για το αντίσωμα (πλήν των ACA), ούτε διαγνωστικοί για την νόσο, θα πρέπει να προσδιορισθεί η ειδικότητά του αντισώματος με άλλες μεθοδολογίες. Λόγω της μεγάλης ποικιλίας πυρηνικών και κυτταροπλασματικών αντιγόνων ο προσδιορισμός της ειδικότητάς των ΑΝΑ περιορίζεται μόνο σε αυτά τα αντιγόνα που έχει καταδειχθεί ότι έχουν σημασία στην κλινική διάγνωση ΑΣΝ (dsdna, Sm, RNP, Ro, La, Scl-70, Jo-1). Ο προσδιορισμός της συγκέντρωσης των ειδικών αντισωμάτων σε όλα τα ΑΣΝ δεν προσφέρει πρόσθετες πληροφορίες για την πορεία, την πρόγνωση

35 Αικ. Παυλίτου-Τσιόντση 125 ή την αποτελεσματικότητα της θεραπείας (με τις υφιστάμενες προς το παρόν μεθοδολογίες), με εξαίρεση τη ΜΝΣΙ όπου οι υψηλές συγκεντρώσεις U1RNP αντισωμάτων (απουσία αντι-dsdna) αποτελούν διαγνωστικό κριτήριο της νόσου. Τα αντι-dsdna αντισώματα ανιχνεύονται μόνο όταν τα ANA είναι θετικά με IIF και υπάρχουν σοβαρές κλινικές ενδείξεις για υπόνοια ΣΕΛ. Ο ποσοτικός προσδιορισμός των αντι-dsdna IgG αντισωμάτων είναι χρήσιμος για τη κλινική διαχείριση ασθενών με ΣΕΛ και νεφρίτιδα όπου η αύξηση της συγκέντρωσης των αντισωμάτων μπορεί να προηγηθεί της φλεγμονής μερικές εβδομάδες πριν. Αντι-dsDNA αντισώματα Τα αντι-dna αντισώματα είναι ετερογενής ομάδα αντισωμάτων που μπορούν να αντιδρούν με το φυσικό διπλής έλικας DNA (ds-dna) και το μονής έλικας DNA (ss-dna). Τα αντι-dsdna αποτελούν διαγνωστικό κριτήριο του ΣΕΛ, ανιχνεύονται στο 40%- 80% των ασθενών, σχετίζονται με την παθογένεια της ιστικής βλάβης και θεωρούνται δείκτες δραστηριότητας της νόσου, κυρίως όταν υπάρχει νεφρική συμμετοχή 2,6. Η παρουσία τους σε ασυμπτωματικούς ασθενείς μπορεί να υποδηλώνει υποκλινική μορφή ΣΕΛ, ενώ είναι αρνητικά σε Φαρμακευτικό Λύκο. Τα Αντι-ss- DNA έχουν χαμηλή ειδικότητα, μικρή διαγνωστική αξία γιατί ανιχνεύονται σε πολλά ΑΣΝ και λοιμώδη νοσήματα. Οι μέθοδοι προσδιορισμού των αντι- dsdna είναι: α) η RIA υγρής φάσης (Farr assay) που θεωρείται μέθοδος αναφοράς διότι προσδιορίζει αντισώματα υψηλής συγγένειας, β) ο έμμεσος ανοσοφθορισμός (IIF-Crithidia luciliae) που είναι ειδική αλλά όχι πολύ ευαίσθητη μέθοδος και γ) η ανοσοενζυμική μέθοδος ELISA η οποία έχει μεγάλη ευαισθησία, προσδιορίζει ποσοτικά αντι-dsdna αντισώματα, ανιχνεύει όμως και χαμηλής συγγένειας αντισώματα που δεν έχουν ιδιαίτερη κλινική σημασία. Όταν η ανίχνευση γίνεται με ELISA, τα θετικά αποτελέσματα πρέπει να επιβεβαιώνονται και με έμμεσο ανοσοφθορισμό που έχει καλύτερη ειδικότητα. Ο ποσοτικός προσδιορισμός των αντι-dsdna IgG αντισωμάτων παρουσιάζει στενή σχέση με την ενεργότητα της νόσου σε ασθενείς με ΣΕΛ και νεφρίτιδα. Υψηλές συγκεντρώσεις προηγούνται της φλεγμονής και ο ποσοτικός προσδιορισμός τους μπορεί να γίνεται κάθε 6-12 εβδομάδες ή κάθε 6-12 μήνες ανάλογα με την κλινική εικόνα της νόσου 7. Αντισώματα έναντι νουκλεοσώματος Το νουκλεόσωμα (nucleosome) είναι η βασική δομική μονάδα της χρωματίνης. Αποτελείται από ζεύγη των 4 πυρηνικών ιστονών Η2Α, Η2Β, Η3 και Η4 που σχηματίζουν το οκταμερές των ιστονών, γύρω από το οποίο περιελίσσονται δύο φορές 146 ζεύγη βάσεων DNA 8. Τα αντισώματα έναντι του νουκλεοσώματος (αντι-nucl ) αναγνωρίζουν πολλαπλούς επιτόπους που είναι κυρίως διαμορφωτικοί. Στα αντι-nucl αντισώματα αποδίδεται η αιτιοπαθογένεια του ΣΕΛ. Κυκλοφορούντα ανοσοσυμπλέγματα νουκλεόσωματος και αντισωμάτων έναντι αυτού, εναποτίθενται στη βασική μεμβράνη του σπειράματος με επακόλουθο την ενεργοποίηση του συμπληρώματος. Ένας άλλος μηχανισμός είναι ο in situ σχηματισμός ανοσοσυμπλεγμάτων στο μεσσάγγειο. Τα αντισώματα έναντι του νουκλεοσώματος ανιχνεύονται στο 88% των ασθενών με ΣΕΛ και η ανάπτυξή τους προηγείται του σχηματισμού των αντι- dsdna και αντι-ιστονικών αντισωμάτων. Αντισώματα έναντι ιστονών Οι ιστόνες είναι βασικές πρωτεΐνες που δεσμεύουν το DNA σε ελικοειδή δομή και συμβάλλουν στο σχηματισμό του νουκλεοσώματος. Τα αντισώματα έναντι ιστονών χαρακτηρίζουν τον φαρμακευτικό ερυθηματώδη λύκο όπου ανιχνεύονται σε ποσοστό >95% χωρίς παρουσία αντι-dsdna αντισωμάτων. Παρατηρούνται επίσης στο 50-70% των ασθενών με ΣΕΛ σε συνδυασμό με θετικά αντι-dsdna καθώς επίσης και σε άλλα ΑΣΝ. Αντικεντρομεριδιακά αντισώματα Τα αντικεντρομεριδιακά αντισώματα στρέφονται έναντι συστατικών του συστήματος της μιτωτικής ατράκτου που προάγει τον διαχωρισμό των χρωματοσωμάτων κατά την διάρκεια της μίτωσης. Στόχοι τους είναι τέσσερα αντιγόνα του κεντρομεριδίου/κινητόχωρου, τα πολυπεπτίδια CENP-A, CENP-B, CENP-C, CENP-D. Τα αντικεντρομεριδιακά αντισώματα έναντι του CENP-B είναι τα συχνότερα απαντώμενα και με τους υψηλότερους τίτλους 9. Η ανίχνευσή τους γίνεται με έμμεσο ανοσοφθορισμό σε μιτωτικά κύτταρα ΗΕΡ-2, ELISA και ανοσοαποτύπωση. Στον έμμεσο ανοσοφθορισμό εμφανίζουν στικτό τύπο φθορισμού με την διαφορά ότι ο αριθμός των κοκκίων αντιστοιχεί στον αριθμό των κεντρομεριδίων. Το αυτοαντίσωμα αυτό θεωρείται καλός διαγνωστικός δείκτης στο περιορισμένο σκληρόδερμα (CREST) 60-90%, ενώ ανιχνεύεται επίσης στο διάχυτο σκληρόδερμα 12%, και στο Φ. Raynaud 20%.

36 126 Αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα Αντι- ENAs αντισώματα (Extractable Nuclear Antigens) Τα αντισώματα αυτά αντιδρούν με μικρές πυρηνικές και κυτταροπλασματικές ριβονουκλεοπρωτεΐνες (snrnp/scrnp), που βρίσκονται σε σύμπλοκα με μικρά μόρια RNA και οι αντιγονικοί επιτοποί τους εκφράζονται στο πρωτεϊνικό συστατικό των μορίων 11. Αντιγονικούς στόχους αποτελούν και άλλες πρωτεΐνες του πυρήνα και του κυτταροπλάσματος (topoiso - merase-ι, histidyl-trna synthese, riboproteins). Ο ακριβής παθογενετικός ρόλος των αντισωμάτων αυτών δεν έχει καθορισθεί εντούτοις, η ανίχνευσή τους είναι σημαντική στη διάγνωση των ΑΣΝ. Τα RNPs αντισώματα σχετίζονται με τον στικτό τύπο φθορισμού του πυρήνα. Οι συνήθεις μέθοδοι για την ανίχνευση των ENAs αντισωμάτων είναι: 1) η διπλή ανοσοδιάχυση (DID), 2) η αντίθετη ηλεκτροφόρηση (CIEP), 3) η ανοσοενζυμική μέθοδος (ELISA), 4) και η ανοσοαποτύπωση (IB). Αντι-U 1 RNP και αντι-sm αντισώματα Τα αντι-u 1 RNP αντισώματα ανιχνεύονται στο 100% των ασθενών με ΜΝΣΙ και σε υψηλούς τίτλους αποτελούν διαγνωστικό δείκτη της νόσου. Ανιχνεύονται επίσης στο 30-40% των ασθενών με ΣΕΛ και σχετίζονται με απουσία νεφρικής βλάβης και συμπτώματα όπως αρθραλγίες, αθρίτιδες, φαινόμενο Raynaud. Τα αντι-sm αντισώματα αντιδρούν με πολυπεπτίδια που βρίσκονται σε σύμπλοκα μαζί με τα U1-RNP. Τα αντι- Sm αντισώματα θεωρούνται ειδικός διαγνωστικός δείκτης στο ΣΕΛ και ανιχνεύονται στο 15-40% των ασθενών 11. Οι περισσότεροι ασθενείς με αντι-sm έχουν επίσης και U1-RNP, ενώ δεν συμβαίνει το αντίθετο. Αντι-Ro/SS-A και αντι- La/SS-B αντισώματα Τα αντι-ro/ss-a αντισώματα αντιδρούν με δύο διαφορετικές πρωτεΐνες 60 kd και 52 kd που βρίσκονται σε σύμπλεγμα με πυρηνικά οξέα πλούσια σε ουριδίνη. Ανιχνεύονται κυρίως σε ασθενείς με Σ. Sjögren (60 %) και ΣΕΛ (35-50%) 12 και λιγότερο συχνά σε άλλα ΑΣΝ. Συνδέονται επίσης με τον Υποξύ Δερματικό Λύκο, τον Νεογνικό Λύκο και στον ΣΕΛ που εμφανίζεται στην ομόζυγο ανεπάρκεια των παραγόντων του συμπληρώματος C 2 και C 4. Τα αντι-la/ss-b αντισώματα στρέφονται έναντι μιας φωσφοπρωτεΐνης 48kD η οποία βρίσκεται σε σύμπλεγμα με αντίγραφα RNA πολυμεράσης III. Τα αντι- La/SS-Β αντισώματα αποτελούν ορολογικό δείκτη για το Σ. Sjögren (40-60%), ανιχνεύονται όμως και στο ΣΕΛ (10-15%) 13. Tα αντι-la/ss-β αντισώματα συσχετίζονται πολύ με τα αντι-ro/ss-a αντισώματα και περισσότερο από το 90% των θετικών ορών για αντι- La/SS-Β έχουν και αντι-ro/ss-a αντισώματα. Τα Ro/SS- A και SS/Β (La) αντιγόνα εντοπίζονται κυρίως στο κυτταρόπλασμα αλλά ένα 30% αυτών βρίσκεται στον πυρήνα και αυτό εξηγεί την χρώση του πυρήνα στον ανοσοφθορισμό 14. Αντι-τοποϊσομεράση 1 αντισώματα (αντι-topo-1) Τα αντι-topo-1 αντισώματα στρέφονται έναντι της DNA τοποϊσομεράσης-1 που έχει ΜΒ 100 kd. Η αρχική τους ονομασία ήταν αντι-scl-70 αντισώματα διότι θεωρήθηκε ότι στόχος τους ήταν μια πρωτεΐνη του πυρήνα με ΜΒ 70 kd. Τα αντι- Topo-1 αντισώματα ανιχνεύονται στο 70-75% των ασθενών με Διάχυτο Σκληρόδερμα και θεωρούνται ορολογικός δείκτης της νόσου 10. Παρατηρούνται ακόμη στο 4-18% των ασθενών με περιορισμένο σκληρόδερμα (σύνδρομο CREST) καθώς και στο 5% περίπου των ασθενών με πρώιμο δευτεροπαθές Φ. Raynaud. Η ανίχνευσή τους φαίνεται ότι έχει προγνωστική σημασία αφού η παρουσία τους στον ορό σε άτομα ευρισκόμενα σε πρώιμο στάδιο, έδειξε ότι στην πορεία ανέπτυξαν πλήρες σκληρόδερμα. Στον έμμεσο ανοσοφθορισμό παρατηρείται διάχυτος λεπτός φθορισμός του πυρήνα και των πυρηνίσκων. Αντι-Jo-1 αντισώματα Τα αντι- Jo-1 αντισώματα στρέφονται έναντι ενός πολυπεπτιδίου με ΜΒ 50kD που αναγνωρίσθηκε ότι είναι η συνθετάση του t-rna της ιστιδίνης. Τα αντισώματα αυτά είναι τα συχνότερα απαντώμενα στην μυοσίτιδα και ανιχνεύονται περίπου στο 25% των ασθενών 15. Στον έμμεσο ανοσοφθορισμό παρατηρείται διακριτός λεπτός φθορισμός του κυτταροπλάσματος. Αντισώματα έναντι P- ριβοσωμιακών πρωτεϊνών (ribosomal P proteins) Τα αντισώματα έναντι P-ριβοσωμιακών πρωτεϊνών (P-ribo) στρέφονται έναντι τριών P πρωτεϊνών (P0, P1, P2, με MB 38, 19, 17 kd αντίστοιχα) που βρίσκονται στα ριβοσώματα των ευκαριωτικών κυττάρων. Ο επίτοπος και για τις τρεις πρωτεΐνες είναι ένα κοινό πεπτίδιο 22 αμινοξέων. Τα αντισώματα αυτά ανιχνεύονται στο 8-12% των ασθενών με ΣΕΛ, στο 30% των ασθενών με Σκληρόδερμα και επικάλυψη Λύκου και στο 50-90% των ασθενών με ΣΕΛ και εκδηλώσεις του νευ-

37 Αικ. Παυλίτου-Τσιόντση 127 ρικού συστήματος (υψηλοί τίτλοι προσδιορίζονται πριν και κατά τη διάρκεια ενεργούς νόσου) 16. Άλλα αυτοαντισώματα Ρευματοειδείς παράγοντες Οι Ρευματοειδείς παράγοντες (ΡΠ) είναι αυτοαντισώματα έναντι επιτόπων του Fc τμήματος της IgG ανοσοσφαιρίνης και διακρίνονται τρεις κυρίως ισότυποι (IgM, IgA, IgG). Στα κλινικά εργαστήρια προσδιορίζεται συνήθως ο IgM ΡΠ ο οποίος αποτελεί διαγνωστικό κριτήριο για τη Ρευματοειδή Αρθρίτιδα (ΡΑ) παρά το ότι δεν είναι ειδικός δείκτης της νόσου (ευαισθησία 60-80%, ειδικότητα 70%), αφού ανιχνεύεται και σε άλλα ΑΣΝ καθώς και σε υγιή άτομα. Σε ότι αφορά την πρόγνωση, συνδέεται με τη σοβαρότητα της νόσου και υψηλοί τίτλοι συνηγορούν για διαβρωτικές βλάβες και ταχεία εξέλιξη της νόσου με χειρότερη έκβαση. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι ο IgM ΡΠ δεν ανιχνεύεται στο 30% των ασθενών σε πρώιμη ΡΑ. Aντι-CCP αντισώματα (Anti-Cyclic Citrullinated peptides Abs) Είναι γνωστό ότι η προσβολή της άρθρωσης προηγείται 1-2 χρόνια πριν τη διάγνωση της ΡΑ καθώς επίσης ότι, το 20-30% ασθενών με ΡΑ χωρίς θεραπεία εμφανίζει μόνιμη λειτουργική αναπηρία 2-3 χρόνια μετά τη διάγνωση. Τα δεδομένα αυτά καθιστούν σαφές το πόσο σημαντική είναι η πρώιμη διάγνωση της ΡΑ η οποία αποτελεί προϋπόθεση για την πρώιμη θεραπεία. Τα τελευταία χρόνια η ανίχνευση των αντι-ccp αντισωμάτων έναντι συνθετικών κυκλικών κιτρουλλινωμένων πεπτίδιων με ELISA (2 ης και 3 ης γενιάς) έδειξε ότι μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως δείκτης διάγνωσης πρώιμης ΡΑ και ως προγνωστικός δείκτης σε ασθενείς με αδιαφοροποίητη κλινική εικόνα που θα αναπτύξουν ΡΑ 19. Σήμερα τα αντι-ccp αντισώματα περιλαμβάνονται στα διαγνωστικά κριτήρια της ΡΑ και μαζί με τον ΡΠ συμβάλλουν στη διάκριση διαβρωτικής από μη διαβρωτική ΡΑ. Σημαντικό είναι το ότι ανιχνεύονται στο 38% των ασθενών με ΡΑ που έχουν αρνητικό IgM ΡΠ. Αντισώματα έναντι του κυτταροπλάσματος των ουδετεροφίλων πολυμορφοπυρήνων Τα ANCA (Antineutrophil cytoplasmic antibodies) αποτελούν ετερογενή ομάδα αντισωμάτων που αντιδρούν με αντιγόνα/πρωτεΐνες των πρωτογενών και δευτερογενών κοκκίων των ουδετεροφίλων πολυμορφοπυρήνων. Με τη μέθοδο του έμμεσου ανοσοφθορισμού και με υπόστρωμα ουδετερόφιλα, μονιμοποιημένα με αιθυλική αλκοόλη διακρίνονται διάφοροι τύποι οι οποίοι σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες αναφέρονται ως "c-anca" (κοκκιώδης χρώση του κυτταροπλάσματος), "p-anca" (περιπυρηνική χρώση), " Ατυπα c-anca" (διάχυτη χρώση του κυτταροπλάσματος) και "Άτυπα- ANCA" (έντονος περιπυρηνικός και κυτταροπλασματικός φθορισμός) 17. Τα c-anca αντιδρούν κυρίως με την πρωτεϊνάση-3 (PR3-ANCA) 20 και τα p-anca στο μεγαλύτερο μέρος τους δρούν έναντι της μυελοϋπεροξειδάσης (MPO-ANCA) ενώ τα άτυπα ANCA έχουν σαν στόχους άλλα αντιγόνα (λυσοζύμη, ελαστάση, λακτοφερίνη, καθεψίνη-g, BPI, κ.α). Εάν τα ANCA είναι θετικά στον ανοσοφθορισμό ακολουθεί η διευκρίνιση της ειδικότητάς τους με ELISA κυρίως έναντι των αντιγόνων PR3 και MPO. Τα c-anca έχουν σημαντική αξία για την διάγνωση και κλινική παρακολούθηση ασθενών με κοκκιωματώδη αγγειίτιδα (K. Wegener). Τα p-anca ανιχνεύονται στη μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα, το σύνδρομο Churg-Strauss 18, το ΣΕΛ και σε άλλα ΑΣΝ. ANCA ανιχνεύονται επίσης σε αυτοάνοσα νοσήματα του ήπατος και σε φλεγμονώδη νοσήματα του εντέρου (άτυπα ANCA). Αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (ΑΦΑ) Τα ΑΦΑ είναι μια ετερογενής ομάδα αυτοαντισωμάτων τα οποία αντιδρούν κυρίως με πρωτεΐνες του πλάσματος που συνδέονται με αρνητικά φορτισμένα φωσφολιπίδια. Η παρουσία ΑΦΑ στον ορό, συνοδευόμενη από αρτηριακές ή φλεβικές θρομβώσεις ή επανειλημμένες αυτόματες αποβολές συνιστά ένα αυτοάνοσο κλινικό σύνδρομο που ονομάζεται "Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο". Τα ΑΦΑ που έχουν αξιολογηθεί κλινικά μέχρι σήμερα ως ισχυρός παράγοντας κινδύνου για θρόμβωση και επιπλοκές της κύησης, είναι τα αντικαρδιολιπινικά (anti-cardiolipin, acl) αντισώματα, τα αντισώματα έναντι της β2 γλυκοπρωτεΐνης Ι (anti-β2gpi, aβ2gpi) και το αντιπηκτικό του λύκου (Lupus Anticoagulant, LA). Τα αντισώματα με δράση LA είναι ετερογενής ομάδα αντισωμάτων που στρέφονται έναντι πρωτεϊνών του πλάσματος (κυρίως β2gpi και προθρομβίνη) οι οποίες είναι συνδεδεμένες με φωσφολιπίδια και συμμετέχουν στην πήξη. Τα αντισώματα αυτά παρατείνουν τις εξαρτώμενες από τα φωσφολιπίδια δοκιμασίες πήξης (in vitro) γιαυτό και ανιχνεύονται με τις δοκιμασίες αυτές (aptt, ΚCΤ, drvvt). Τα acl αντισώματα διακρίνονται σε μη εξαρτώμενα από τη β2gpi, που συνδέονται κυρίως με λοιμώξεις και σε acl αντισώματα εξαρτώμενα από τη β2gpi που έχουν σχέση με θρομβώσεις και κ έξην

38 128 Αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα αποβολές. Πολύ σοβαρό παράγοντα κινδύνου για θρόμβωση αποτελούν επίσης τα αντισώματα έναντι της ελεύθερης β2gpi (aβ2gpι) 20. Τόσο τα acl όσο και τα aβ2gpι αντισώματα ανιχνεύονται με ELISA, σύμφωνα με τις απαιτήσεις που ορίζουν οι διεθνείς οδηγίες 21. Ο ρόλος των αυτοαντισωμάτων στη διάγνωση των ΑΣΝ Τα περισσότερα αυτοαντισώματα που ανιχνεύονται στα ΑΣΝ δεν έχουν ουσιαστικό παθογενετικό ρόλο στην εκδήλωση της νόσου, εντούτοις χρησιμοποιούνται στην κλινική πρακτική γιατί ενισχύουν τη διάγνωση, συμβάλλουν στη κατάταξη της νόσου και αποτελούν δείκτες πρόγνωσης και ενεργότητας της νόσου. Αυτοαντισώματα διαγνωστικοί δείκτες νόσου Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: αντι-dsdna, αντι-sm Σύνδρομο Sjögren: αντι-la/ss-b, αντι-ro/ss-a Μικτή Νόσος Συνδετικού Ιστού: αντι-u1rnp Διάχυτη Συστηματική Σκλήρυνση: αντι-τοποϊσομεράση Ι (αντί-scl-70) Περιορισμένη Συστηματική Σκλήρυνση (Σ. CREST): αντι-κεντρομεριδιακά Δερματο/πολυμυοσίτιδα: αντι- histidyl-trna synthetase (αντι-jo-1) Ρευματοειδής Αρθρίτιδα: Ρευματοειδής παράγων (RF), αντι-ccp Κοκκιωματώδης αγειίτιδα (Κ. Wegener): αντι-pr3 ANCA Μικροσκοπική πολυαρτηρίτιδα: αντι-mpo ANCA, αντι-pr3 ANCA Αντιφωσφολιπιδικό Σύνδρομο: αντι-cl και αντι-b2gpi Αυτοαντισώματα που σχετίζονται με την ενεργότητα της νόσου Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος: αντι-dsdna, αντι-nucleosome Ρευματοειδής Αρθρίτιδα: αντι-ccp Κοκκιωματώδης αγειίτιδα (Κ. Wegener): αντι-pr3 ANCA (η εκτίμηση πρέπει να εξατομικεύεται σε κάθε ασθενή). Αυτοαντισώματα δείκτες πρόγνωσης νόσου Τα αντι-ccp αντισώματα αποτελούν προγνωστικό δείκτη στη ΡΑ και η ανίχνευσή τους προηγείται χρόνια από την έναρξη των συμτωμάτων. Τα αντι-ro/ss-a (1-2%) και η συνύπαρξη αντι- Ro/SS-A και La/SS-B αντισωμάτων (3-5%) στον ορό εγκύων γυναικών με ΣΕΛ ή Σ. Sjögren αποτελούν προγνωστικό δείκτη για το σύνδρομο του Νεογνικού Λύκου (ΝΛ). Τα αντι-ro/ss-a και αντι-la/ss-b αντισώματα, που διαπερνούν τον πλακούντα έχουν παθογενετικό ρόλο στο έμβρυο και προκαλούν ΝΛ με δερματικές εκδηλώσεις (φωτοευαίσθητο εξάνθημα στο πρόσωπο ή στο τριχωτό της κεφαλής), πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό, καθώς και άλλες αιματολογικές και ηπατικές διαταραχές. Αυτοαντισώματα που εκφράζουν κλινικά χαρακτηριστικά της νόσου Τα αντι-ro/ss-a αντισώματα που ανιχνεύονται σε ασθενείς με ΣΕΛ συνδέονται με φωτοευαισθησία, περισσότερα δερματικά εξανθήματα, Φ. Raynaud, ενώ η παρουσία τους σε άλλα ΑΣΝ συνδέεται με δευτεροπαθές Σ. Sjögren. Τα αντισώματα έναντι Ρ- ριβοσωμιακών πρωτεϊνών ανιχνεύονται στο 50-90% των ασθενών με ΣΕΛ και συμμετοχή του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος. Τα ΑΣΝ είναι χρόνια νοσήματα με σύνθετες διαταραχές και η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισή τους είναι μεγάλης σπουδαιότητας. Η ανίχνευση και η αξιολόγηση των αυτοαντισωμάτων συμβάλλει στη διάγνωση και την πρόγνωσή τους εάν χρησιμοποιηθούν με σωστό τρόπο. Στόχος είναι, να προσδιοριστεί ένα ή μερικά αυτοαντισώματα ως ειδικοί δείκτες για κάθε ΑΣΝ και να αποδοθεί στο καθένα ένας κεντρικός παθογενετικός ρόλος για κάθε νόσημα. Μέχρι τότε η καθιέρωση μιας αρχικής δοκιμαστικής δοκιμασίας και ο σχεδιασμός των επόμενων βημάτων με τη χρήση ενδεδειγμένων αλγορίθμων σύμφωνα με τα κλινικά συμπτώματα (εικόνα 1), μπορεί να οδηγήσει σε ένα καλύτερο διάλογο μεταξύ κλινικών και εργαστηριακών γιατρών που θα εξασφαλίζει τη σωστή διαγνωστική προσέγγιση 22. Βιβλιογραφία 1. Moroni L, Bianchi I, Lleo A. Geoepidemiology, gender and autoimmune disease. Autoimmunity Reviews 2012, 11(6-7): A Tan E M. Autoantibodies to Nuclear Antigens (ANA): Their Immunobiology and Medicine. Adv Immunol 1982; 32: Fritzler MJ. Immunofluororescent antinuclear antibody test: In Manual of Clinical Laboratory Immunology, fourth edition American Society for Microbiology, Washington DC, 1992;

39 Αικ. Παυλίτου-Τσιόντση 129 Πιθανή ΑΝΑ a-ds a-sm a-u 1 RNP a-ro a-scl a-jo-1 a-ribo ANCA MPO PR3 a-ci a-β2 IgM a-ccp Διάγνωση IIF DNA a-la 70 Prote ins IIF ANCA ANCA GPI RF ΣΕΛ Σ. Sjogren Συστηματική Σκλήρυνση ΜΝΣΙ Π/Δ ΑΦΣ ΡΑ Αγγειίτιδες ΝΣΙ Arthritis & Rheumatism 2004, 51: (τροποποιημένο) Δοκιμασίες 1ης γραμμής: 2ης: 3ης: Εικόνα 1. Αλγόριθμος για την ανίχνευση αυτοαντισωμάτων σε ΑΣΝ. 4. Tan EM, Feltkamp TEW, Smolen JS, et al. Range of antinuclear antibodies in healthy individuals. ArthritisRheum. 1997; 40: Tozzoli R, Bizzaro N, Tonutti E, et al. Guidelines for the Laboratory Use of Autoantibody Tests in the Diagnosis and Monitoring of Autoimmune Rheumatic Diseases. Am J Clin Pathol 2002; 117: Hochberg M. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus. Arthritis Rheum. 1997; 40: Kavanaugh A, Tomar R, Reveille J, et al. Guidelines for clinical use of the antinuclear antibody test and tests for specific autoantibodies to nuclear antigens. Arch Pathol Lab Med. 2000; 124: Felsenfeld G. Cromatin as an essential part of the transcriptional mechanism. Nature 1992; 355(6357): Peng S L, Hardin J A, Craft J. Antinuclear antibodies. In Kelley WN, Harris ED, Ruddy S, Sledge CB (eds): Textbook of Reumatology 5 th ed. Philadelphia, WB, Saunders 1995; Reveille JD, Solomon DH. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: anticentromere, Scl-70, and nucleolar antibodies. Arthritis Rheum 2003, 49: Mutasim D and Adams B. A practical guide for serological evaluation of autoimmune connective tissue diseases. J Am Acad Dermatol 2000; 42: Harley JB, Scofield RH, Reichlin M. Anti-Ro in Sjögren's syndrome and systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: Clair EW. Anti-La antibodies. Rheum Dis Clin North Am 1992; 18: Editorias. Antinuclear antibodies: cause of disease or caused by disease? Rheumatolgy 2000; 39: Tan EM. Antinuclear antibodies: Diagnostic markers for autoimmune diseases and probes for cell biology. Adv Immunol 1989; 44: Toubi E, Shoenfeld Y. Clinical and biological aspects of anti-ribosomal protein autoantibodies. Autoimmun Rev. 2007; 6(3): Savige J, Dimech W, Fritzler M. Addendum to the International Consensus Statement on Testing and Reporting of Antineutrophil Cytoplasmic Antibodies. Am J Clin Pathol 2003; 120: Jennette JC, Falk RJ. Antineutrophil cytoplasmic and associated diseases: a review. Am J Kidney Dis 1990; 15: Avouac J, Gossec L, Dougados M. Diagnostic and predictive value of anti-cyclic citrullinated protein antibodies in rheumatoid arthritis: a systematic literature review. Ann Rheum Dis. 2006; 65(7): Giannakopoulos B, Passam F, Ioannou Y, Krilis S. How we diagnose the antiphospholipid syndrome. Blood 2009; 113: (5) Devreese KM. Standardization of antiphospholipid antibody assays. Where do we stand? Lupus 2012 Jun; 21(7): Wiik Α, Gordon Τ. Cutting Edge Diagnostics in Rheumatology: TheRole of Patients, Clinicians, and Laboratory Scientists in Optimizing the Use of Autoimmune Serology. Arthritis & Rheumatism 2004, 51:

40 Σεμινάριο ανοσολογίας Αυτοάνοσα οργανοειδικά νοσήματα Ν. Κ. Καφάση ανοσ ια 2012; 8, 2: Τα Αυτοάνοσα Νοσήματα είναι μια ετερογενής ομάδα χρόνιων νοσημάτων άγνωστης αιτιολογίας που χαρακτηρίζεται από χυμικές ή/και κυτταρομεσολαβούμενες ανοσιακές απαντήσεις που στρέφονται εναντίον συστατικών του οργανισμού. Αφορούν το 5% περίπου του πληθυσμού του δυτικού κόσμου 1. Αποτελούν την τρίτη κύρια αιτία θνησιμότητας. Προσβάλλουν συνήθως γυναίκες και ο επιπολασμός τους αυξάνεται σταθερά τις τελευταίες δεκαετίες. Συχνά οι ασθενείς παρουσιάζουν πολλαπλά νοσήματα είτε από την αρχή, είτε κατά την πορεία της νόσου. Η εκδήλωση Αυτοανοσίας αντιπροσωπεύει το τελικό αποτέλεσμα της διάρρηξης ενός ή περισσοτέρων βασικών μηχανισμών ανοσιακής ανοχής και προκύπτει ως αποτέλεσμα πολύπλοκων αλληλεπιδράσεων γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, η σχέση και η συνεισφορά των οποίων δεν έχει ακόμη πλήρως αποσαφηνισθεί 1. Οι παθογενετικοί μηχανισμοί μέσω των οποίων τα αυτοαντισώματα συμβάλλουν στην παθογένεια των αυτοανόσων νοσημάτων περιλαμβάνουν: αλληλεπίδραση με υποδοχείς προσηλωμένους σε επιφάνειες κυττάρων, πρόσδεση σε κυτταρικές επιφάνειες και λύση, καταστροφή μεσολαβούμενη από ανοσοσυμπλέγματα, σύνδεση σε εξωκυττάρια μόρια και μεταφορά μέσω του πλακούντα. Οι ιστικές βλάβες που προκύπτουν είναι αποτέλεσμα απρόσφορων και υπέρμετρων αντιδράσεων του Ανοσιακού Συστήματος προς το «ίδιο». Εκτός από τον καθορισμό της ακριβούς διάγνωσης, άλλα προβλήματα που τίθενται κατά την διαχείριση ασθενών με αυτοάνοσα νοσήματα είναι: η εκτίμηση παραγόντων κινδύνου, η πρόγνωση και η χορήγηση της ιδανικής θεραπείας 2. Η ανίχνευση αυτοαντισωμάτων υψηλής χημικής συγγένειας συνιστά σημαντικό τεκμήριο της παρουσίας αυτοανόσου νοσήματος. Κάποια από αυτά έχουν περιληφθεί στις κατευθυντήριες οδηγίες διάγνωσης, κατάταξης ή παρακολούθησης των νοσημάτων αυτών 3. Αν και τα αυτοαντισώματα μπορεί να μην ευθύνονται πάντοτε και άμεσα για τις εκδηλώσεις των αυτοανόσων νοσημάτων, έχει δειχθεί ότι, αυτά είναι δυνατόν να ανιχνεύονται αρκετά χρόνια πριν την κλινική εκδήλωση νόσου 4. Με κλινικά κριτήρια τα αυτοάνοσα νοσήματα μπορούν να ταξινομηθούν σε οργανοειδικά και μη οργανοειδικά. Οποιοδήποτε όργανο του σώματος μπορεί να είναι στόχος αυτοανοσίας π.χ. ενδοκρινείς αδένες, όργανα του πεπτικού συστήματος, η καρδιά, το δέρμα κ.λπ.. Στον Πίνακα 1 παρατίθεται τα συχνότερα Οργανοειδικά Αυτοάνοσα νοσήματα και τα αντίστοιχα αντιγόνα. Η συχνότερη εκδήλωση οργανοειδικής αυτοανοσίας αφορά παθήσεις του Θυρεοειδούς αδένα με κύριους εκπροσώπους την Θυρεοειδίτιδα Hashimoto και την νόσο του Graves. Τα νοσήματα αυτά αντιπροσωπεύουν τους δύο πόλους κλινικής συνδρομής: την υπερλειτουργία και την υπολειτουργία του αδένα. Η παθογένεση της οργανοειδικής αυτοανοσίας του Θυρεοειδούς αδένα είναι πολυπαραγοντική. Στους γενετικούς παράγοντες περιλαμβάνονται τα Αντιγόνα του Μείζονος Συστήματος Ιστοσυμβατότητας, το Κυτταροτοξικο Τ-λεμφοκυτταρικό Αντογόνο 4 (CTLA-4), γονίδια με ρυθμιστικό ρόλο όπως τα FOX3 και CD25, κ.ά. 5,6. Οι σημαντικότεροι περιβαλλοντικοί παράγοντες περιλαμβάνουν το Ιώδιο, το Σελήνιο, τα κάπνισμα και φάρμακα όπως η αμιοδαρόνη, νεότεροι βιολογικοί πα-

41 Ν. Καφάση 131 Πίνακας 1. Αυτοάνοσα Οργανοειδικά νοσήματα και Αυτοαντισώματα που μπορεί να ανιχνεύονται σε αυτά (Τροποποιημένος από τον Scofield RH, 2004) Νοσήματα Αυτοαντίσωμα έναντι Παθήσεις του Θυρεοειδούς αδένα Α) Υποθυρεοειδισμός Θυρεοσφαιρίνης (Tg) Υπεροξειδάσης του Θυρεοειδούς (TPO) Sodium/Iodine Symporter (Na+/I-symporter or NIS) Πενδρίνης Β) Υπερθυρεοειδισμός Υποδοχέος της TSH (TSI) Παθήσεις των Παραθυρεοειδών αδένων Παθήσεις του Παγκρέατος Παθήσεις των επινεφριδίων Parathyroid cell-surface calcium sensing recepror (CaSR) Αποκαρβοξυλάσης του Γλουταμικού οξέως (GAD65) Protein Tyrosine phosphatase-like molecule or insulinoma associated protein 2 (IA-2) Φογκρίνης (IA2β) Ινσουλίνης (ΙΑΑ) Μεταφορέα του Ψευδαργύρου 8 (ZnT8) Φλοιού των επινεφριδίων (ACA) 21-υδροξυλάσης (21-OH) 17-υδροξυλάσης (17-OH) του ενζύμου αποκοπής της πλευρικής αλύσου του κυττοχρώματος P450 Αυτοάνοση Ηπατίτιδα Α) Τύπου Ι Πυρήνων των κυττάρων Λείων μυϊκών ινών UGA transfer RNA suppressor-associated antigenic protein (trnp(ser)sec) (SLA/LP) panca Β) Τύπου ΙΙ κυττοχρώματος P4502D6 (CYP2D6) (LKM1) formimino-transferase cyclodeaminase (LC1) Πρωτοπαθή χολική κίρρωση Κοιλιοκάκη Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Κακοήθης αναιμία Λεύκη E2 υπομονάδος του συμπλέγματος της πυρουβικής αφυδρογονάσης (PDC-E2) ιστικής Τρανσγλουταμινάσης (ttg) ASCA panca H+/K+ - ATPase Τυροσινάση, SOX-10 Πέμφιγα & Πεμφιγοειδές Δεσμογλεϊνης 1 & 3 Διατατική μυοκαρδιοπάθεια Σύνδρομο Goodpasture Βαρεία Μυασθένεια Σκλήρυνση κατά πλάκας Νόσος Devic β(1)-αδρενεργών υποδοχέων του Κολλαγόνου τύπου IV υποδοχέα της Ακετυλχολίνης Βασικής πρωτεΐνης της Μυελίνης (MBP) ολιγοδενδριτικής γλυκοπρωτεΐνης της Μυελίνης (MOG) Aquaporin-4 (NMO_IgG) ράγοντες (π.χ. alumtuzumab, iplimumab), ιντερφερόνες και άλλες κυτταροκίνες. Όσον αφορά την λειτουργία των αυτοαντισωμάτων αυτά μπορούν να ταξινομηθούν σε: διεγερτικά, κατασταλτικά, με ουδέτερη δράση και σε αυτά που συνδέουν το Συμπλήρωμα 7. Η σύνδεση διεγερτικών αντισωμάτων με τον υποδοχέα της TSH είναι αυτή που ευθύνεται για τον υπερθυρεοειδισμό της νόσου του Graves. Από τα πρώτα αυτοαντισώματα που περιγράφηκαν ήταν τα αντιμικροσωμιακά του Θυρεοειδούς. Ως αντιγόνο αυτών έχει ταυτοποιηθεί η υπεροξειδάση του

42 132 Αυτοάνοσα οργανοειδικά νοσήματα Θυρεοειδούς (TPO). Αυτή είναι μια διαμεμβρανική πρωτεΐνη των θυρεοκυττάρων, σημαντική γα την ενσωμάτωση του ανόργανου Ιωδίου και την σύζευξη των ιωδιομένων πρωτεϊνών ώστε να σχηματισθούν οι Τ3 και Τ4. Ανιχνεύονται σε >90% των ασθενών με Θυρεοειδίτιδα Hashimoto και περίπου 80% των ασθενών με νόσο του Graves. Ανήκουν κυρίως στις υποτάξεις IgG1 και IgG4 και έχουν ενοχοποιηθεί για μεσολαβούμενη από το Συμπλήρωμα κυτταρόλυση με την συμμετοχή των Φυσικών Kυτταροκτόνων Kυττάρων (ΝΚ cells) 8. Από τις γυναίκες με θετικά atpo αντισώματα αναμένεται ότι το 2,5% θα εκδηλώσει σε ετήσια βάση κλινικά έκδηλο υποθυρεοειδισμό, ενώ σε όσες υπάρχει συγχρόνως και αυξημένη TSH το ποσοστό αυξάνεται αντίστοιχα σε 4,5% 9. Πέραν αυτού, ευθυρεοειδικές γυναίκες με atpo αυτοαντισώματα έχει βρεθεί ότι έχουν διπλάσιο κίνδυνο για αποβολές 10 και 50% μεγαλύτερο κίνδυνο για την εμφάνιση Θυρεοειδίτιδας μετά τον τοκετό (Post Partum Thyroiditis/PPT) 11. Η παρουσία atpo αυτοαντισώματων έχει επίσης συσχετισθεί και με την κνίδωση 12. Τα αντισώματα έναντι Θυρεοσφαιρίνης (atg) ανήκουν συνήθως στην IgG1 υποτάξη και έχουν συσχετισθεί με κυτταροτοξικότητα προς τα θυρεοκύτταρα. Ανιχνεύονται σε μεγαλύτερα ποσοστά σε ασθενείς με Θυρεοειδίτιδα Hashimoto (>90%) και σε μικρότερο ποσοστό σε ασθενείς με νόσο του Graves (40-70%) % των ευθυρεοειδκών ατόμων μπορεί να είναι θετικά για atg αντισώματα. Τελευταία έχουν περιγραφεί αντισώματα που στρέφονται εναντίον και άλλων ανιγόνων του Θυρεοειδούς όπως ο συνμεταφορέας Νατρίου/Ιωδίου (Na+/I-symporter/NIS) και η πενδρίνη. Ωστόσο παρά την συμμετοχή τους στην διακίνηση και ενσωμάτωση του ανόργανου Ιωδίου και παρά τα σημαντικά ποσοστά ανίχνευσης, προς το παρόν δεν φαίνεται να μας παρέχουν περισσότερες κλινικά χρήσιμες πληροφορίες 14. Σημαντικές επιπτώσεις στην δημόσια υγεία έχει επίσης και ο Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 1Α, που οφείλεται σε ανοσιακής αιτιολογίας καταστροφή των β κυττάρων των νησιδίων του Παγκρέατος. Ο όρος Αντιπαγκρεατικά Αντισώματα περιλαμβάνει αρκετά αντισώματα έναντι συστατικών των νησιδιακών κυττάρων με κύριους εκπροσώπους την Ινσουλίνη (IAA), την 65 kda ισομορφή της Γλουταμικής αποκαρβοξυλάσης (GAD65), δύο πρωτεΐνες έναντι του αντιγόνου του ινσουλινώματος (IA-2A και IA-2βA) και τρεις ποικιλίες του μεταφορέα του Ψευδαργύρου (ΖnΤ8Α) 15. Η αυτοάνοση διαταραχή στον Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1Α μπορεί να διαρκεί μήνες ή και χρόνια πριν την έναρξη της κλινικής συνδρομή. Κατά την πορεία της νόσου οι τίτλοι των αντισωμάτων σταδιακά πέφτουν κάτω από τα ανιχνευτικά όρια των μεθόδων. Αντιπαγκρεατικά Αυτοαντισώματα ανιχνεύονται σε 85-90% των ασθενών με Σακχαρώδη διαβήτη τύπου 1Α κατά την διάγνωση. 15% των ασθενών αυτών έχουν συγγενείς με το ίδιο νόσημα 16. Ο κίνδυνος των υγειών συγγενών των διαβητικών να εμφανίσουν το ίδιο νόσημα είναι 5% (περίπου 15 φορές ψηλότερος από αυτόν του γενικού πληθυσμού). Σε 1-2% των υγειών ατόμων χωρίς οικογενειακό ιστορικό Διαβήτου είναι δυνατόν να ανιχνεύονται μεμονωμένα αντισώματα. Τα άτομα αυτά έχουν χαμηλό κίνδυνο εμφάνισης της νόσου. Η ανίχνευση πολλαπλών αντισωματικών ειδικοτήτων στο ίδιο άτομο (IAA, GAD65, IA-2A, ΖnΤ8Α) αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης της νόσου και ξεπερνά το 90% όταν ανιχνεύονται και τα τέσσερα 17. Καθώς δεν υπάρχει ακόμη αποτελεσματική θεραπεία του νοσήματος προς το παρόν η αναζήτηση των Αντιπαγκρεατικών Αντισωμάτων και των ειδικοτήτων τους έχει προταθεί στις ακόλουθες περιπτώσεις: για την αναζήτηση των ασθενών με Διαβήτη τύπου ΙΙ, οι οποίοι με την πάροδο του χρόνου θα χρειασθεί να αντιμετωπισθούν με ινσουλίνη, κατά την επιλογή μη διαβητικών συγγενών που επιθυμούν να δωρίσουν τον νεφρό ή το πάγκρεάς τους για μεταμόσχευση των πασχόντων συγγενών τους, για τον εντοπισμό γυναικών που παρουσίασαν Διαβήτη της Κύησης και βρίσκονται σε κίνδυνο να παρουσιάσουν Διαβήτη τύπου 1Α και για να γίνει κατάταξη της νόσου σε παιδιά κατά την διάγνωση και προκειμένου να ληφθεί απόφαση για έναρξη ινσουλινοθεραπείας 18. Παράλληλα η χρήση και άλλων δεικτών όπως π.χ. τα Αντιγόνα Ιστοσυμβατότητας τάξεως ΙΙ μπορεί μελλοντικά να βοηθήσουν στον καθορισμό του απόλυτου κινδύνου ανάπτυξης Διαβήτου 19. Καθώς η προτύπωση της ανίχνευσης των Αντιπαγκρεατικών Αντισωμάτων με την μέθοδο του έμμεσου ανοσοφθορισμού και των επιμέρους ειδικοτήτων τους με άλλες μεθοδολογίες μπορεί να παρουσιάζει σημαντικές δυσκολίες ή ιδιαιτερότητες, έχει προταθεί οι χρησιμοποιούμενες δοκιμασίες να έχουν ειδικότητα >99%. Τα αντισώματα προτείνεται να μετρώνται μόνον σε διαπιστευμένα εργαστήρια που συμμετέχουν σε σχήματα εξωτερικού ποιοτικού ελέγχου, να προσδιορίζονται πολλαπλά αντισώματα και να γίνονται σειριακοί προσδιορισμοί, ώστε να περιορίζονται τα ψευδώς θετικά και αρνητικά αποτελέσματα 20. Συστηματική παρακολούθηση ασθενών με αυτοάνοσα νοσήματα του Θυρεοειδούς και του Παγκρέατος, έχει δείξει ότι αυτά αρκετά συχνά μπορεί να είναι μέρος σύνθετων κλινικών οργανοειδικών (πολυα-

43 Ν. Καφάση 133 δενικά σύνδρομα τύπου Ι και ΙΙ, IPEX) και μη οργανοειδικών συνδρομών (Συστηματικός Ερυθηματώδης Λύκος, Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, Πολλαπλή Σκλήρυνση). Για τον λόγο αυτό είναι χρήσιμο οι ασθενές να εξετάζονται για την συνύπαρξη και άλλων δεικτών αυτοανόσων νοσημάτων καθώς έχει δειχθεί ότι π.χ. η προγνωστική αξία των αντιεπινεφριδιακών αντισωμάτων για την εμφάνιση νόσου του Addison σε παιδιά με υποπαραθυρεοειδισμό ή Σακχαρώδη Διαβήτη τύπου 1Α είναι 90% στα τέσσερα χρόνια και 100% στα πέντε. Στους ενήλικες η αντίστοιχη προγνωστική αξία είναι μόνον 20% 21. Τέλος η ανίχνευση οργανοειδικών αντισωμάτων / δεικτών αυτοανόσων νοσημάτων σε υγιή κατά τα άλλα άτομα μπορεί μελλοντικά να επιτρέψει την παρέμβαση με ανοσολογική θεραπεία για την πρόληψη νοσημάτων όπως π.χ. Διαβήτης τύπου 1Α ή την έγκαιρη και αποτελεσματική αντιμετώπιση απειλητικών για την ζωή καταστάσεων όπως η Θυρεοτοξική κρίση ή η οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια. Βιβλιογραφία 1. Lleo A, Invernizzi P, Gao B, Podda M, Gershwin ME. Autoimmun Rev. 2010; 9(5): A Epub Sarzi-Puttini P, Doria A. Autoimmunity Feb; 41(1): Villalta D, Tozzoli R, Tonutti E, Bizzaro N. Autoimmun Rev Jun; 6(6): Epub 2007 Feb Arbuckle MR, McClain MT, Rubertone MV, et al. N Engl J Med. 2003; 349(16): Ban Y, Davies TF, Greenberg DA, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2002; 57: Teft WA, Kirchhof MG, Madrenas J. Annu Rev Immunol 2006; 24: Michalek K, Morshed SA, Latif R, Davies TF. Autoimmun Rev 2009; 9: Rodien P, Madec AM, Ruf J, et al. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81: Vanderpump MP. Clin Endocrinol (Oxf) 2010; 72: Sieiro Netto L, Medina Coeli C, Micmacher E, et al. Am J Reprod Immunol 2004; 52: Lazarus JH, Parkes AB, Premawardhana LD. Autoimmunity 2002; 35: Doutre MS. Clin Rev Allergy Immunol 2006; 30: Ericsson UB, Christensen SB, Thorell JI. Clin Immunol Immunopathol 1985; 37: Czarnocka B. Front Biosci 2011; 16: Wenzlau JM, Juhl K, Yu L, et al. Proc Natl Acad Sci U S A 2007; 104: Patterson CC, Dahlquist GG, Gyurus E, Green A, Soltesz G. Lancet 2009; 373: Verge CF, Gianani R, Kawasaki E, et al. Diabetes 1996; 45: Fuchtenbusch M, Ferber K, Standl E, Ziegler AG. Diabetes 1997; 46: Schott M, Schatz D, Atkinson M, et al. J Autoimmun 1994; 7: Atkinson MA, Eisenbarth GS. Lancet 2001; 358: Marzotti S, Falorni A. Autoimmunity 2004 Jun; 37(4):

44 Σεμινάριο ανοσολογίας Διαγνωστική προσέγγιση αντιδράσεων άμεσης υπερευαισθησίας (Αλλεργικές αντιδράσεις) Ι. Σιδηρόπουλος ανοσ ια 2012; 8, 2: Εισαγωγή Ο όρος «αλλεργία» (άλλο+έργο) χρησιμοποιήθηκε πρώτη φορά το 1906 από τον Von Pirquet για να χαρακτηρίσει την κατά διαφορετικό από τον συνηθισμένο τρόπο αντίδραση του οργανισμού μετά τη δεύτερη επαφή του με το ίδιο αντιγόνο. Το 1963 οι Gell και Coombs εισήγαγαν τον όρο «αντιδράσεις υπερευαισθησίας». Οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας διακρίνονται στον τύπο Ι της άμεσης υπερευαισθησίας, στον τύπο ΙΙ της εξαρτώμενης από αντισώματα υπερευαισθησίας στον τύπο ΙΙΙ του σχηματισμού ανοσοσυμπλεγμάτων και στον τύπο IV της επιβραδυνόμενης υπερευαισθησίας. 1 Για την εκδήλωση της αντίδρασης τύπου Ι άμεσης υπερευαισθησίας, απαραίτητοι παράγοντες είναι: α) τα αναφυλακτικά αντισώματα (τύπου IgE), β) το αντιγόνο (αλλεργιογόνο), γ) τα δραστικά κύτταρα (σιτευτικά, βασεόφιλα, ηωσινόφιλα, λεμφοκύτταρα κ.α.) και οι μεσολαβητές τους. Στις κλινικές εκδηλώσεις των αντιδράσεων άμεσης υπερευαισθησίας ανήκουν το αναφυλακτικό shock, η αλλεργική ρινίτιδα, το βρογχικό άσθμα και άλλες ατοπικές παθήσεις. Η εικόνα της αλλεργικής φλεγμονής έχει συμπληρωθεί και τροποποιηθεί τα τελευταία χρόνια, ειδικότερα με την αναγνώριση του ρόλου των ΤΗ2-λεμφοκυττάρων και των νεώτερων μεσολαβητών. Η πρόοδος αυτή στην κατανόηση της παθοφυσιολογίας της αλλεργικής φλεγμονής προσφέρει νέες δυνατότητες στην πληρέστερη διαγνωστική προσέγγιση του αλλεργικού ασθενούς καθώς και στην παρακολούθηση της θεραπευτικής αντιμετώπισης των αλλεργιών. Η διάγνωση των αλλεργικών παθήσεων σε κάθε περίπτωση βασίζεται στην προσεκτική λήψη του ιστορικού της νόσου και στην ενδελεχή φυσική εξέταση του ασθενούς. Η διαγνωστική προσέγγιση ολοκληρώνεται με τις ειδικές για κάθε αλλεργικό νόσημα in vivo και in vitro εργαστηριακές εξετάσεις. In vivo αλλεργιολογικός έλεγχος 1. Δερματικές δοκιμασίες Υπάρχουν 3 κύριες μέθοδοι δερματικών δοκιμασιών. Α) Οι δερματικές δοκιμασίες δια νυγμού (skin prick test). Χρησιμοποιούνται ευρύτατα γιατί είναι η πιο ασφαλής και απλή in vivo μέθοδος διερεύνησης των αλλεργιών. Εκτελούνται συνήθως στην καμπτική επιφάνεια του αντιβραχιόνιου. Τα υπό διερεύνηση αλλεργιογόνα (τυποποιημένα εκχυλίσματα) εισάγονται δια νυγμού στην υγιή επιδερμίδα και η αντίδραση (ερύθημα ή πομφός) ελέγχεται σε Τα skin prick test (SPT) που χρησιμοποιούνται επιλέγονται με βάση το ιστορικό και τα γνωστά αλλεργιογόνα στο περιβάλλον του ασθενούς. 2 Β) Στις ενδοδερμικές δοκιμασίες ενίεται μικρή ποσότητα του αλλεργιογόνου (0,02-0,03ml) στην επιπολής στοιβάδα του χορίου. Χρησιμοποιούνται υψηλές αραιώσεις των τυποποιημένων εκχυλισμάτων (1:10.00) και η αντίδραση ελέγχεται μετά 15 λεπτά. Πρέπει να τονιστεί ότι οι ενδοδερμικές ευαισθησίες, σε σχέση με τα SPT, είναι πιο ευαίσθητες και αναπαραγώγιμες, αλλά εμφανίζουν συχνά ψευδώς θετικές αντιδράσεις και ενέχουν κίνδυνο αναφυλακτικής αντίδρασης. Οι ενδοδερμικές δοκιμασίες χρησιμοποιούνται ιδιαίτερα στην διερεύνηση της αλλεργίας σε δηλητήρια υμενοπτέρων και στην φαρμακευτική αλλεργία.

45 Ι. Σιδηρόπουλος 135 Ευαισθητοποίηση Aλλεργιογόνο IL-4, IL-13 Β κύτταρο IgE APC IL-3, IL-4, ΙL-6, IL-9 Th 2 κύτταρο Σιτευτικό κύτταρο IL-5 IFN-g IL-3, IL-5 GM-CSF, RANTES APC Mικροοργανισμός Th 1 κύτταρο Εικόνα. Αλλεργική Φλεγμονή. Ηωσινόφιλο Γ) Η δοκιμασία επιδερμικής επικόλλησης αλλεργιογόνου (Patch-test), αποτελεί ιδιαίτερη κατηγορία των δερματικών δοκιμασιών, διότι σ αυτήν ελέγχεται κυρίως η αντιδραστικότητα των Τ-λεμφοκυττάρων και επομένως έχει εφαρμογή κυρίως στις τύπου IV αντιδράσεις υπερευαισθησίας (π.χ. αλλεργική δερματίτιδα). Στα Patch-test τα υπό εξέταση αλλεργιογόνα (συνήθως τροφικά ή φαρμακευτικά), τοποθετούνται σε αραιώσεις εντός μεταλλικών δίσκων που στη συνέχεια επικολλούνται στο δέρμα για 48 ώρες. Η αντίδραση ελέγχεται μετά 48 και 72 ώρες. Σε όλες τις περιπτώσεις δερματικής διερεύνησης της αλλεργίας πρέπει να λαμβάνεται υπ όψιν ότι τα αντιισταμινικά και ορισμένα άλλα φάρμακα μπορεί να επηρεάσουν το αποτέλεσμα και γι αυτό πρέπει να διακόπτονται πριν τη δοκιμασία. 2. Δοκιμασίες πρόκλησης με αλλεργιογόνο Με τις δοκιμασίες πρόκλησης επιδιώκεται η αναπαραγωγή των κλινικών συμπτωμάτων μετά από έκθεση στο υπό εξέταση αλλεργιογόνο. Ανάλογα με το όργανο που τοποθετείται το αλλεργιογόνο διακρίνουμε τις οφθαλμικές, ρινικές και βρογχικές δοκιμασίες πρόκλησης. Ενώ ανάλογα με το είδος του αλλεργιογόνου σε τροφικές και φαρμακευτικές. Ιδιαίτερα χρήσιμες είναι οι δοκιμασίες πρόκλησης στην διερεύνηση της φαρμακευτικής και της τροφικής αλλεργίας. Ειδικά στην τροφική αλλεργία χρησιμοποιείται η μέθοδος της διπλής τυφλής και ελεγχόμενης με placebo πρόκλησης με τρόφιμο (DBPCE- double blind placebo controlled food challenge). Η σημασία της είναι καθοριστική για την διάγνωση και αντιμετώπιση της τροφικής αλλεργίας στην παιδική ηλικία. 3. Μέτρηση εκπνεόμενου ΝΟ Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται ευρέως η μέτρηση του κλάσματος του μονοξειδίου του αζώτου (ΝΟ) στον εκπνεόμενο αέρα ως δείκτης αλλεργικής (ηωσινοφιλικής) φλεγμονής στο άσθμα. Το ΝΟ αποτελεί σημαντικό ρυθμιστικό μόριο που κατανέμεται σε όλο το σώμα. Το 1987 διαπιστώθηκε ότι είναι ταυτόσημο με τον λεγόμενο «παράγοντα χαλάρωσης από το επιθήλιο», που εθεωρείτο κυτταροκίνη. Τα επίπεδα του ΝΟ συσχετίζονται σε μεγάλο βαθμό με την ηωσινοφιλική φλεγμονή των αεραγωγών, η οποία συνήθως ανταποκρίνεται καλά στην χορήγηση στεροειδών. In vitro αλλεργιολογικός έλεγχος Οι εργαστηριακές εξετάσεις για τη διερεύνηση των αντιδράσεων άμεσης υπερευαισθησίας επικεντρώνονται σε έλεγχο και προσδιορισμό των:

46 136 Διαγνωστική προσέγγιση αντιδράσεων άμεσης υπερευαισθησίας Ι) ανοσοσφαιρινών της αλλεργικής φλεγμονής (ολική ΙgE, ειδική IgE κ.α.) ΙΙ) κυττάρων της αλλεργικής φλεγμονής (ηωσινόφιλα, Τ- λεμφοκύτταρα κλπ) ΙΙΙ) μεσολαβητών της αλλεργικής φλεγμονής (ισταμίνη, τρυπτάση, λευκoτριένια) Ι) Α) Προσδιορισμός ολικής ανοσοσφαιρίνης Ε (IgE) του ορού Η ανοσοσφαιρίνη Ε κατέχει κεντρικό ρόλο στην αλλεργική φλεγμονή, γι αυτό ο βασικός εργαστηριακός έλεγχος των αλλεργικών παθησεων επικεντρώνεται στον προσδιορισμό της. Χρησιμοποιούνται διάφορες μέθοδοι όπως ραδιοανοσολογικές (PRIST), ανοσοενζυμικές κ.α. Ως μονάδες μέτρησης χρησιμοποιούνται οι IU/ml και οι τιμές κυμαίνονται ανάλογα με την ηλικία, φυλή, περιβάλλον κ.α. Στην κλινική πράξη τιμές άνω των 100 IU/L θεω ρείται ότι συνηγορούν υπέρ της ύπαρξης αλλεργίας, ενώ τιμές μικρότερες των 25 IU/L θεωρείται ότι αποκλείουν την ύπαρξη αλλεργίας. Η διαγνωστική αξία των ποσοστών προσδιορισμού της ολικής IgE του ορού είναι σημαντική, διότι θεωρείται ότι μπορεί να συμβάλλει στη διάγνωση των 80% των ατόμων με αλλεργική ρινίτιδα και άσθμα. Ειδικά για το αλλεργικό άσθμα έχει διαπιστωθεί στενή συσχέτιση των τιμών της ολικής IgE με την βαρύτητα της νόσου. 3 Υψηλές τιμές ολικής IgE παρατηρούνται και σε άλλες νόσους όπως παρασιτώσεις, νεοπλασίες και βρογχοπνευμονική ασπεργίλλωση. Β) Ανίχνευση ειδικών για τα αλλεργιογόνα IgE (RAST) Ο προσδιορισμός των ειδικών IgE του ορού γινόταν με τη μέθοδο RAST που χρησιμοποιούσε ραδιοσημασμένη μονοκλωνική αντι- IgE. Τα τελευταία χρόνια η μέθοδος έχει αντικατασταθεί με την εξελιγμένη ανοσοενζυματική μέθοδο CAP που εμφανίζει μεγαλύτερη ευαισθησία και ειδικότητα ενώ παράλληλα παρέχει τη δυνατότητα αυθημερόν λήψης αποτελεσμάτων. Η ευαισθησία της RAST είναι σχετικά χαμηλή (70%), η ειδικότητα της όμως είναι υψηλή (90%) δηλ. το θετικό αποτέλεσμα είναι ισχυρή ένδειξη ευαισθητοποίησης. Παρατηρείται καλή συσχέτιση αποτελεσμάτων με τις δερματικές δοκιμασίες (γύρεις, ακάρεα έως 90%). Στη διερεύνηση των αλλεργικών παθήσεων οι δερματικές δοκιμασίες προτιμούνται εν γένει επειδή είναι ταχείες και σχετικά φθηνές, υπάρχουν όμως περιπτώσεις όπου η χρήση της RAST είναι απαραίτητη. Τέτοιες περιπτώσεις είναι όταν ο ασθενής έχει εκτεταμένη δερματοπάθεια, λαμβάνει διαρκώς αντιισταμινικά ή όταν υπάρχει κίνδυνος αναφυλαξίας από τη χορήγηση του αλλεργιογόνου. Γ) Προσδιορισμός ειδικής IgG4 Παλαιότερα είχε θεωρηθεί ότι η IgG4 είχε αλλεργιογονική δράση και γι αυτό ο προσδιορισμός των ειδικών IgG4 είχε χρησιμοποιηθεί τα προηγούμενα 10 έτη ευρύτατα στη διάγνωση-πρόγνωση της τροφικής αλλεργίας. Σήμερα η αντίληψη αυτή έχει απορριφθεί.. ΙΙ) Διερεύνηση κυττάρων αλλεργικής φλεγμονής Σιτευτικά Ηωσινόφιλα Τ-λεμφοκύτταρα Βασεόφιλα Α) Σιτευτικά: Η διέγερση των σιτευτικών κυττάρων και η μαζική απελευθέρωση μεσολαβητικών ουσιών, προσχηματισμένων (ισταμίνη - τρυπτάση) και νεοσχηματιζόμενων (λευκοτριένια κ.α.) σηματοδοτεί την έναρξη της αλλεργικής αντίδρασης. Η συμμετοχή των σιτευτικών κυττάρων στην αντίδραση αυτή ανιχνεύεται έμμεσα με τη μέτρηση των επιπέδων των ουσιών που απελευθερώνονται. Η δυνατότητα αυτή αναλύεται στο επόμενο κεφάλαιο. Η συστηματική μαστοκύττωση είναι η μόνη νοσολογική οντότητα στην οποία η διάγνωση τίθεται με άμεση καταμέτρηση του αριθμού των σιτευτικών κυττάρων από βιοψία δέρματος. Β) Ηωσινόφιλα: Η αυξημένη παρουσία ενεργοποιημένων ηωσινόφιλων στο περιφερικό αίμα και στους ιστούς έχει συνδεθεί στενά με την αλλεργική φλεγμονή. Παλαιότερα είχε χρησιμοποιηθεί στην καθημερινή πράξη η μέτρηση του αριθμού των ηωσινόφιλων στο ρινικό και βρογχικό έκκριμα και είχε άμεσα συσχετισθεί με την ένταση της όψιμης αλλεργικής αντίδρασης και την βαρύτητα της κλινικής εικόνας. Αργότερα για τον σκοπό αυτό χρησιμοποιήθηκε ο προσδιορισμός των προϊόντων έκκρισης των ενεργοποιημένων ηωσινόφιλων, όπως είναι η ηωσινοφιλική κατιονική πρωτεϊνη (ECP). Για τον ίδιο σκοπό πρόσφατα καθιερώθηκε η μέτρηση του εκπνεόμενου ΝΟ. Γ) Τ-λεμφοκύτταρα: Τα Τ-λεμφοκύτταρα και οι υποπληθυσμοί τους (CD4 +, CD8 +, Th, Th1, Th2, Treg κλπ) κατέχουν κεντρικό ρόλο στην αλλεργική φλεγμονή. Με τις ανοσορυθμιστικές ουσίες που παράγουν και ιδιαίτερα τις κυτταροκίνες ρυθμίζουν τη λειτουργία των υπόλοιπων κυττάρων της αντίδρασης. Με τη βοήθεια της κυτταρομετρίας ροής μπορούν να ανιχνευθούν πολλά CD επιφανειακά αντιγόνα που καθορίζουν τον τύπο και τη λειτουργία των Τ- λεμφοκυττάρων καθώς και να προσδιορισθούν διαλυ-

47 Ι. Σιδηρόπουλος 137 τά ανοσοδραστικά μόρια (IL-2, IL-4, IL-10 κλπ) που βοηθούν στην εκτίμηση της ΤΗ1/ΤΗ2 ανταπάντησης. Οι δυνατότητες όμως αυτές εξαντλούνται συνήθως στο ερευνητικό πεδίο και δεν βρίσκουν ευρεία εφαρμογή στην διαγνωστική πρακτική. Η διέγερση των Τ-λεμφοκυττάρων (βλαστική μεταμόρφωση) από συγκεκριμένα αλλεργιογόνα χρησιμοποιήθηκε για τη διάγνωση της φαρμακευτικής αλλεργίας η μέθοδος όμως παρουσιάζει περιορισμένη αξιοπιστία. Πιο πρόσφατα χρησιμοποιήθηκε η μέθοδος CAST (Cellular Allergen Stimulation Test). Στη συγκεκριμένη εξέταση μετρούνται τα επίπεδα των λευκοτριενίων που απελευθερώνονται από καλλιέργεια λεμφοκυττάρων του περιφερικού αίματος μετά από διέγερση με IL-3 και αλλεργιογόνα (συνήθως φάρμακα). Η CAST χρησιμοποιείται συνήθως για την διερεύνηση αλλεργίας σε αντιβιοτικά, αντιφλεγμονώδη, εμφανίζει όμως μεταβαλλόμενα και μη σταθερή ευαισθησία και ειδικότητα. Δ) Δοκιμασία ενεργοποίησης βασεόφιλων (Basophile Activation Test -ΒAT) Τα βασεόφιλα, καίτοι αποτελούν μόνο το 1% των ολικών λευκοκυττάρων, είναι ένας ιδιαίτερα σημαντικός κυτταρικός πληθυσμός για την αλλεργική φλεγμονή. Η ενεργοποίηση ανιχνεύεται με την αυξημένη έκφραση του δείκτη CD63 στην επιφάνεια τους. Η μέτρηση γίνεται με τη βοήθεια κυτταρομετρητή ροής. Η δοκιμασία ενεργοποίησης βασεόφιλων θεωρείται σήμερα από τις πιο αξιόπιστες διαγνωστικές μεθόδους για τη διερεύνηση της τροφικής και φαρμακευτικής αλλεργίας. 4 Μεσολαβητές αλλεργικής φλεγμονής Ισταμίνη Τρυπτάση Λευκοτριένια Η ισταμίνη είναι η πρώτη μεσολαβητική ουσία που απελευθερώνεται από την αποκοκκίωση των σιτευτικών και βασεόφιλων κυττάρων κατά την αλλεργική αντίδραση. Υπάρχουν διάφορες ράδιο και φθόριο- μετρικές μέθοδοι, για τον προσδιορισμό των επιπέδων της ισταμίνης στον ορό. Η μέτρηση της όμως δεν είναι εύκολη διότι έχει πολύ μικρό χρόνο ημίσειας ζωής. Για τον λόγο αυτό προτιμάται η μέτρηση των επιπέδων των μεταβολιτών της ισταμίνης στα ούρα. Οι μεταβολίτες αυτοί, η μεθυλισταμίνη και το μεθυλιμιδαλοξεικό οξύ δίνουν μόνον έμμεσες πληροφορίες για την ένταση της αλλεργικής αντίδρασης. Η β-τρυπτάση θεωρείται πιο ειδικός δείκτης αποκοκκίωσης των σιτευτικών κυττάρων. Τα επίπεδα της β-τρυπτάσης στον ορό είναι ιδιαίτερα αυξημένα 2 ώρες μετά την αναφυλακτική αντίδραση και χρησιμοποιούνται ως διαφοροδιαγνωστικό κριτήριο. Όσον αφορά τα λευκοτριένια, τα επίπεδα της LTE4 ανιχνεύονται αυξημένα στα ούρα 3 ώρες μετά την αναφυλακτική αντίδραση. 5 Πρέπει να τονισθεί ότι η ανίχνευση ή μέτρηση των διαφόρων ανοσοδραστικών μεσολαβητών και μορίων π.χ. προσταγλανδίνες, SCD23κ.α. είναι δύσκολη και περιορίζεται συνήθως για ερευνητικούς σκοπούς. Μελλοντικές δυνατότητες - Προοπτικές Οι νεώτερες γνώσεις για την αλλεργική φλεγμονή ανέδειξαν τον ρόλο νέων ανοσοδραστικών κυττάρων και μορίων. Η έναρξη της αλλεργικής φλεγμονής ελέγχεται από Toll-like Receptors (TLR4 και TLR9) και τη δράση της θυμικής στρωμικής λεμφοποιητίνης (TSLP), ενώ η πορεία της εποπτεύεται από τα Τ-ρυθμιστικά κύτταρα (T-reg). Παράγοντες αντιγραφής όπως ο FOXP3 +, T-bet, GATA-3 και RORC ρυθμίζουν την ενεργοποίηση σημαντικών Τ-λεμφοκυττάρων. 6 Η ανίχνευση και η μέτρηση των παραγόντων αυτών θα προσφέρει, με βεβαιότητα, νέες δυνατότητες στη διάγνωση και αντιμετώπιση των αλλεργικών παθήσεων. Βιβλιογραφία 1. Coombs RRA, Gell PGH. Classification of allergic reactions responsible for clinical hypersensitivity and diseases. Clinical Aspects of Immunology 3 rd ed. Blackwell, London Bousquet J, Heinzerling L, Bachert C et al. Practical guide to skin prick tests in allergy to aeroallergens. Allergy 2012; 67: Humbert M, Beasley R, Ayres J et al. Benefits of omalizumab as add-on therapy in patients with severe persistent asthma who are inadequately controlled despite best available therapy. Allergy 2005; 60: Rubio A, Vivinus-Nebot M, Bourrier T et al. Benefit of the basophil activation test in deciding when to reintroduce cow s milk in allergic children. Allergy 2011; 66: Ono E, Taniguchi M, Mia H et al. Increased production of cysteinyl leukotrienes and prostaglandin D2 during human anaphylaxis. Clin Exp Allergy 2009; 39: Bauer R, Diaz-Sanchez D, Jaspers I. Effects of air pollutants on innate immunity: The role of Toll-like receptors and nucleotide-binding oligomerization domain-like receptors. J Allergy Clin Immunol 2012; 129:

48 Σεμινάριο ανοσολογίας Πρωτοπαθείς αντισωματικές ανεπάρκειες Μ. Σπελέτας ανοσ ια 2012; 8, 2: Γενικές αρχές Οι πρωτοπαθείς αντισωματικές ανεπάρκειες (ΠΑΑ) οφείλονται σε συγγενή ή επίκτητη διαταραχή της ωρίμανσης και διαφοροποίησης των Β λεμφοκυτ - τάρων και χαρακτηρίζονται από απουσία ή μειωμένη παραγωγή αντισωμά των/ανοσο σφαιρι νών (αγαμ μα - σφα ριναιμίες και υπογαμμασφαιριναι μίες, αντίστοιχα). Είναι οι συχνότερες πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες στον άνθρωπο (περίπου 50% των περιπτώσεων) και χαρακτηρίζονται από μεγάλο εύρος κλινικών εκδηλώσεων ή και έναρξη (περίπου στις μισές περιπτώσεις) κατά την ενήλικο ζωή. 1,2 Όπως και οι περισσότερες πρωτοπαθείς ανοσο - ανεπάρκειες, οι ΠΑΑ είναι συνήθως το αποτέλεσμα της γενετικής βλάβης σε ένα γονίδιο και κληρονομούνται με σωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα, αν και ορισμένες από αυτές κληρονομούνται με φυλοσύνδετο χαρακτήρα (όπως η φυλοσύνδετη αγαμμασφαιριναιμία ή αγαμμασφαιριναιμία του Bruton). 1,2 Ωστόσο, σε ορισμένες περιπτώσεις, όπως στην κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια (common varaible immunodeficiency, CVID), το είδος της κληρονομικότητας είτε δεν είναι ξεκάθαρο, είτε η πλειονότητα αφορά σποραδικές περιπτώσεις χωρίς οικογενές ιστορικό της νόσου. 1,3 Συχνότητα και ταξινόμηση Η συχνότητα των ΠΑΑ κυμαίνεται από 1: , για ορισμένες σπάνιες μορφές, έως 1:600 για τη συχνότερη μορφή, που είναι η εκλεκτική IgA ανεπάρκεια (selective IgA deficiency, sigad). 1,2 Φαίνεται να υπάρχει μια αυξημένη επίπτωση των νοσημάτων αυτών σε άρρενες κατά την παιδική ηλικία (μια και αρκετά από τα νοσήματα αυτά είναι φυλοσύνδετα), ενώ οι γυναίκες εκδηλώνουν πιο συχνά ΠΑΑ με πρώτη εκδήλωση κατά την ενήλικο ζωή. 1,2,4 Μια αδρή ταξινόμηση των ΠΑΑ, με αναφορά στις παθογενετικές βλάβες, τις συχνότερες κλινικές εκδηλώσεις, τον τρόπο κληρονομικότητας και τα σημαντικότερα εργαστηριακά ευρήματα των ασθενών, παρουσιάζεται στο Πίνακα 1. Κλινικές εκδηλώσεις Η κλινική εικόνα των νοσημάτων αυτών ποικίλλει, από απουσία κλινικών εκδηλώσεων (σε εκλεκτικές ανεπάρκειες ανοσοσφαιρινών), έως βαρειές λοιμώξεις από την πρώιμη βρεφική ηλικία (στις αγαμμασφαιριναιμίες). Ωστόσο, σε περιπτώσεις ασθενεών με υπογαμμασφαιριναιμίες, η ευρεία χρήση αντιβιοτικών έχει ως αποτέλεσμα σε αρκετούς ασθενείς το προεξάρχον σύμπτωμα να μην είναι οι λοιμώξεις (που αντιμετωπίζονται με τη συχνή και μακράς διάρκειας αντιμικροβιακή αγωγή), αλλά η εκδήλωση αυτοανοσίας ή αλλεργιών. 1,5 Ωστόσο, είναι ιδιαίτερα σημαντικό γεγονός για τους ασθενείς αυτούς η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπισή τους, γιατί σε διαφορετική περίπτωση τα νοσήματα αυτά μπορεί να οδηγήσουν σε πολύ σοβαρές και μη αναστρέψιμες επιπλοκές, που συνοδεύονται από αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Τέλος, οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα νεοπλασιών, κυρίως λεμφωμάτων και καρκίνου στομάχου. 1,5 Oι ασθενείς με ΠΑΑ, εκδηλώνοντας αγαμμασφαιριναιμία ή υπογαμμασφαιριναιμία, παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων κυρίως από πυογόνα μικρόβια (S. pneumonia, H. influenxae, κλπ), αλλά και αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων από άλλα μικρόβια

49 Μ. Σπελέτας 139 Πίνακας 1. Ταξινόμηση πρωτοπαθών αντισωματικών ανεπαρκειών Παθογενετικός μηχανισμός Εργαστηριακά ευρήματα αίματος Νόσημα Γενετικός Κληρονομιτόπος Γονίδιο Πρωτεΐνη Κλινικές εκδηλώσεις Τ κύτταρα Β κύτταρα ΙgGs κότητα Α. Αγαμμασφαιριναιμίες Φυλοσύνδετη Xq22 BTK Btk Σοβαρές λοιμώξεις από μικρόβια και εντεροϊούς. Πιθανή Φ ή (όλες) Φ αγγαμασφαιριναιμία (XLA) ανάπτυξη ρευματοειδούς αρθρίτιδας και κακοηθειών Ανεπάρκεια μ βαρειάς αλύσου 14q32/2 IGHM μ βαρειά Ως η XLA Ως η XLA Ως η XLA Ως η XLA ΣΥ άλυσος Ανεπάρκεια Ig-α 19q13.2 CD79A Ig-α Ως η XLA Ως η XLA Ως η XLA Ως η XLA ΣΥ Ανεπάρκεια παραπληρωματικής λ5 ελαφρά ελαφράς αλύσου (λ5/ CD179b 22q11.2 CD179B άλυσος Ως η XLA Ως η XLA Ως η XLA Ως η XLA ΣΥ ανεπάρκεια) Ανεπάρκεια BLNK 10q23.2- BLNK BLNK Ως η XLA Ως η XLA Ως η XLA Ως η XLA ΣΥ q23.33 Ανεπάρκεια LRRC8 9q33.2 LRRC8 LRRC8 Ως η XLA Ως η XLA Ως η XLA Ως η XLA ΣΥ Β. Υπογαμμασφαιριναιμίες Β1. Υπογαμμασφαιριναιμίες οφειλόμενες σε διαταραχή της ισοτυπικής μεταστροφής (class-switch recombonation) Hyper-IgM σύνδρομα Aνεπάρκεια CD40L Xq26.3 ΤΝFSF5 CD40L Ευκαιριακές λοιμώξεις, ουδετεροπενία, αυτοάνοσες Φ Φ Φ ή ΙgM, Φ -q27.1 εκδηλώσεις IgG & ΙgΑ Ανεπάρκεια AICD 12p13 AICD AID Μικροβιακές λοιμώξεις, λεμφοϋπερυπερπλασία Φ Φ Φ ή ΙgM, ΣY IgG, ΙgΑ Ανεπάρκεια UNG 17q11.2 UNG UNG Ως η ανεπάρκεια AICD Φ Φ Φ ή ΙgM, ΣY IgG, ΙgΑ Ανεπάρκεια CD40 20q12-q13.2 TNFRSF5 CD40 Ευκαιριακές λοιμώξεις, ουδετεροπενία Φ Φ Φ ή ΙgM, ΣΥ IgG, ΙgΑ Ανεπάρκεια ΝΕΜΟ Xq28 IKBKG NEMO ή IKK-γ Μικροβιακές λοιμώξεις +/ εκτοδερμική δυσπλασία, Φ Φ Φ ή ΙgM, Φ λοιμώξεις από μυκοβακτηρίδια IgG, ΙgΑ Β2. Κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια (common variable immunodeficiency, CVID) CVID-1 (ανεπάρκεια ICOS) 2q33 ICOS ICOS Μικροβιακές λοιμώξεις, αυτοανοσία, σπληνομεγαλία Φ (όλες) ΣΥ CVID-2 (ανεπάρκεια TACI) 17p11.2 TNFRSF 13B TACI Μικροβιακές λοιμώξεις, αυτοανοσία, ηπατο-σπληνομεγαλία, Φ (όλες) ΣΕ ή ΣΥ κακοήθειες CVID-3 (ανεπάρκεια CD19) 16p11.2 CD19 CD19 Μικροβιακές λοιμώξεις Φ Φ (όλες) ΑΥ CVID-4 (ανεπάρκεια BAFFR) 22q13 TNFRSF 13C BAFFR Mικροβιακές λοιμώξεις, εκδήλωση κατά την ενήλικο ζωή Φ Φ ή IgG +/ IgM, ΣΥ Φ IgA ΣΥ

50 140 Πρωτοπαθείς αντισωματικές ανεπάρκειες Πίνακας 1. (συνέχεια) Παθογενετικός μηχανισμός Εργαστηριακά ευρήματα αίματος Νόσημα Γενετικός Κληρονομιτόπος Γονίδιο Πρωτεΐνη Κλινικές εκδηλώσεις Τ κύτταρα Β κύτταρα ΙgGs κότητα CVID-5 (ανεπάρκεια CD20) 11q.22.2 MS4A1 CD20 Μικροβιακές λοιμώξεις (πρώιμα) Φ Φ, έκφραση ή Φ ΙgM & ΣΥ CD20 50% IgA, IgG CVID-6 (ανεπάρκεια CD81) 11p15.5 CD81 CD81 Mικροβιακές λοιμώξεις, αυτοάνοσες εκδηλώσεις Φ Φ ή ΙgM, ΣΥ IgG, ΙgΑ CVID-7 (ανεπάρκεια CD21) 1q32.3 CR2 CD21 Mικροβιακές λοιμώξεις (H. influenzae), σπληνομεγαλία, Φ Φ ή Φ ΙgM & διάρροιες IgA, IgG ΣΥ CVID-8 (ανεπάρκεια LRBA) 4q31.2-q31.3 LRBA CDC4L Αδυναμία ανάπτυξης, λοιμώξεις αναπνευστικού και ή Φ, ΝΚ Φ (όλες) ΣΥ γαστρεντερικού, αυτοανοσία CVID αγνώστου αιτιολογίας??? Μικροβιακές λοιμώξεις, αυτοανοσία, ηπατο-σπληνομεγαλία, Φ, συνήθως ή Φ IgG και IgA? κακοήθειες Φ, συνήθως ή και IgM Β3. Άλλες με γνωστό γενετικό έλλειμα ICF (Immunodeficiency, 20q11.2 DMMT3B DMMT3B Λοιμώξεις αναπνευστικού και δυσμορφίες προσώπου στα 2/3 Τ & ΝΚ Φ ΙgA, ΙgM ΣY Centromeric instabilty, περιπτώσεων, διαταραχές ανάπτυξης, νοητική υστέρηση Facial anomalies) Aνεπάρκεια κ ελαφρών αλύσων 2p12 ΙGKG κ ελαφρά άλυσος Συνήθως ασυμπτωματική Φ Φ όλες με λ άλυσο ΣY Eλλείψεις βαρειάς αλύσου Ig 14q32 Συνήθως ασυμπτωματική Φ Φ ή IgG1, ΣY IgG2 ή ΙgG4 ενίοτε IgE & IgA Β4. Άλλες με άγνωστο γενετικό έλλειμα Εκλεκτική ανεπάρκεια IgA (sigad) 6p21.3 IGAD1? Συχνά ασυμπτωματική, αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων, Φ Φ IgA? αυτοανοσίας, ατοπίας, καρκίνου Ειδική ανεπάρκεια αντισωμάτων??? Μικροβιακές λοιμώξεις. Αδυναμία σύνθεσης αντισωμάτων Φ Φ Φ? με φυσιολογικές τιμές Ιgs (SADNI) έναντι ειδικών αντιγόνων (π.χ. έναντι πνευμονιοκόκκου) Εκλεκτική ανεπάρκεια υποτάξεων IgG??? Συνήθως ασυμπτωματική, ή ως η sigad Φ Φ μία ή περισ. υποτάξεις IgG? Παροδική υπογαμμασφαιριναιμία??? Συνήθως ήπιες λοιμώξεις του αναπνευστικού Φ Φ IgG και IgA? της βρεφικής ηλικίας (ΤΗΙ) Επεξηγήσεις: XLA (X-linked agammaglobulinemia), SADNI (specific antibody deficiency with normal immunoglobulins), THI (transient hypogammaglobulinemia of infancy), ΣΕ (σωματικός επικρατών), ΣΥ (σωματικός υπολειπόμενος), Φ (φυσιολογικές τιμές).

51 Μ. Σπελέτας 141 (mycoplasma, campylobacter), εντεροϊούς και παράσιτα (Giardia lambdia). 1,6 Οι λοιμώξεις εντοπίζονται στο ανώτερο και κατώτερο αναπνευστικό, το ουροποιητικό και το γαστρεντερικό σύστημα. Κατά κανόνα παρατηρούνται υποτροπιάζοντα επεισόδια, με αυξημένη διάρκεια και επιπλοκές, όπως εμμένουσα χρόνια ιγμορίτιδα, ή πνευμονία με εμπύημα θώρακα. Ένα άλλο χαρακτηριστικό των λοιμώξεων στους ασθενείς αυτούς είναι ότι απαιτούν κατά κανόνα μακράς διάρκειας ή και ενδοφλέβια θεραπεία, ενώ μπορεί να οφείλονται και σε μη κοινά παθογόνα. 1,6 Υποτροπιάζοντα επεισόδια λοιμώξεων συχνά οδηγούν σε σοβαρές επιπλοκές, ειδικά από το αναπνευστικό σύστημα, όπως ανάπτυξη βρογχεκτασιών ή χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας. 6,7 Οι πρώτες κλινικές εκδηλώσεις σε ασθενείς με αγαμμασφαιριναιμία ή hyper-igm σύνδρομα (Πίνακας 1), παρατηρούνται κατά την βρεφική ή την πρώιμη παιδική ηλικία, στην πλειονότητα των περιπτώσεων. Ωστόσο, η CVID στις μισές περίπου περιπτώσεις πρωτο-εκδηλώνεται κατά την ενήλικο ζωή. 1,7 Μάλιστα, περίπου 10% των ασθενών με CVID παρουσιάζει στους πνεύμονες, συνήθως στα πλαίσια γενικευμένης λεμφαδενοπάθειας και σπληνομεγαλίας, ιστολογικά ευρήματα λεμφοϋπερπλασίας και κοκκιωματώδους νόσου (granulo - matous-lymphocytic interstitial lung disease, GLILD), εικόνα που δημιουργεί διαφοροδιαγνωστικά προβλήματα με άλλα νοσήματα, όπως η σαρ κοεί δωση. 8 Ωστόσο, ο ποσοτικός προσδιορισμός των ανοσοσφαιρινών σε συνδυασμό με περαιτέρω εργαστηριακή μελέτη (π.χ. προσδιορισμό αντισωματικών απαντήσεων και γενετική ανάλυση), θέτουν με ασφάλεια τη διάγνωση. 9 Είναι επίσης αξιοσημείωτο, ότι μόνο 1/3 των ασθενών με sigad (που όπως αναφέρθηκε παραπάνω, είναι η συχνότερη ανοσοανεπάρκεια στο άνθρωπο) εμφανίζει αυξημένη συχνότητα λοιμώξεων (κύρια από το αναπνευστικό, το γαστρεντερικό ή το ουροποιητικό σύστημα). Τα υπόλοιπα 2/3 των πασχόντων είναι κατά κανόνα χωρίς συμπτώματα, αν και εμφανίζουν συχνότερα από τον υπόλοιπο πληθυσμό αυτοάνοσα νοσήματα, ατοπία και καρκίνο. 7,10 Οι εκλεκτικές ανεπάρκειες των υποτάξεων των IgG ανοσοσφαιρινών είναι κατά κανόνα ασυμπτωματικές, αν και η ακριβής σημασία τους είναι αμφιλεγόμενη. Υπάρχουν αναφορές που τις συσχετίζουν (ειδικά όταν παρατηρούνται σε συνδυασμό, π.χ. IgG2 και IgA ή ΙgG4 ανεπάρκεια) με αυξημένη συχνότητα μικροβιακών λοιμώξεων, βρογχεκτασιών, ατοπίας (ειδικά βρογχικού άσθματος), αυτοανοσίας, αλλά και καθυστερημένης ανάπτυξης (ειδικά για την sigg4d στα παιδιά). Φαίνεται να υπάρχει κληρονομική προδιάθεση για την εκδήλωσή τους, καθώς και αυξημένη επίπτωσή τους σε οικογένειες με CVID. 7,11 Διαγνωστική προσέγγιση Υπόνοια αντισωματικής ανεπάρκειας πρέπει να τίθεται πάντα σε ασθενείς που παρουσιάζουν υποτροπιάζουσες και σοβαρές λοιμώξεις, με αυξημένη διάρκεια και επιπλοκές, και ειδικά στις περιπτώσεις εκείνες όπου οι λοιμώξεις οφείλονται σε πυογόνα μικρόβια (S. pneumonia, H. influenxae, κλπ). Θα πρέπει να λαμβάνεται επίσης υπόψιν ότι οι ασθενείς αυτοί εμφανίζουν συχνά κλινικές εκδηλώσεις μη σχετιζόμενες πάντα με λοιμώξεις, όπως ανεξήγητες βρογχεκτασίες, χρόνια διάρροια, αυτοάνοσες αιματολογικές επιπλοκές, κ.ά., που επίσης θα πρέπει να θέτουν την υπόνοια υποκείμενης ανοσοανεπάρκειας. Σοβαρή υπόνοια πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας (ειδικά στην παιδική ηλικία) πρέπει να τίθεται για κάθε ασθενή που παρουσιάζει πάνω από δύο (2) προειδοποιητικά σημεία ( warning signs ) από αυτά που παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. 1,6 Πίνακας 2. Δέκα (10) προειδοποιητικά σημεία που θέτουν σοβαρά την υπόνοια υποκείμενης πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας (Jeffry Model Foundation*) 1. Τέσσερα ή περισσότερα επεισόδια ωτίτιδας μέσα σε ένα χρόνο 2. Πάνω 2 σοβαρά επεισόδια παραρρινοκολπίτιδας μέσα σε ένα χρόνο 3. Δύο ή περισσότεροι μήνες αντιμικροβιακής αγωγής χωρίς αποτέλεσμα 4. Δύο ή περισσότερα επεισόδια πνευμονίας μέσα σε ένα χρόνο 5. Αδυναμία του βρέφους να πάρει βάρος ή να αναπτυχθεί φυσιολογικά 6. Υποτροπιάζοντα αποστήματα των εν τω βάθει ιστών του δέρματος ή συμπαγών οργάνων 7. Εμμένουσες άφθες στην στοματική κοιλότητα ή μυκητιασικές λοιμώξεις του δέρματος, μετά την ηλικία του ενός έτους 8. Ανάγκη λήψης ενδοφλέβιας αντιμικροβιακής αγωγής για την αντιμετώπιση λοίμωξης 9. Δύο ή περισσότερα επεισόδια εν τω βάθει λοίμωξης (ή και σήψης) 10. Οικογενειακό ιστορικό πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας * Εντούτοις, λαμβάνοντας υπόψιν ότι οι πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες είναι λιγότερο συχνές από τις επίκτητες (ειδικά στην ενήλικο ζωή), η διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με υπόνοια ανοσοανεπάρκειας θα πρέπει αρχικά να εστιαστεί στη λήψη λεπτομερούς ιστορικού, κλινικής εξέτασης, καθώς και των απαραίτητων εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων για τον αποκλεισμό δευτεροπαθών αιτιών της

52 142 Πρωτοπαθείς αντισωματικές ανεπάρκειες νόσου. 5 Στον Πίνακα 3, παρουσιάζονται εν συντομία τα συχνότερα αίτια των επίκτητων αντισωματικών ανεπαρκειών. Πίνακας 3. Συχνότερα αίτια επίκτητων αντισωματικών ανεπαρκειών Κακοήθειες (λεμφώματα, λευχαιμίες, πολλαπλούν μυέλωμα) Ανοσοκατασταλτικά φάρμακα Ανοσοτροποποιητικά φάρμακα, π.χ. Rituximab Ορισμένα αντιεπιληπτικά (π.χ. βαλπροϊκό οξύ, καρβαμαζεπίμη, διφενυλδαντοΐνη) Απώλεια πρωτεϊνών (ειδικά εάν παρατηρούνται χαμηλές συγκεντρώσεις στον ορό IgG ανοσοσφαιρινών και φυσιολογικές IgM και IgA) Νεφρωσικό σύνδρομο Εντεροπάθειες με απώλεια πρωτεϊνών Εκτεταμένα εγκαύματα Η λήψη ενός λεπτομερούς οικογενειακού ιστορικού θα μπορούσε να αποκαλύψει πρώιμους (ανεξήγητους ή μη) θανάτους σε άλλα μέλη της οικογένειας, ή την ύπαρξη γονέων που είναι συγγενείς εξ αίματος (άρα με αυξημένη πιθανότητα μετάδοσης νοσημάτων κληρονομούμενων με σωματικό υπολειπόμενο χαρακτήρα). Παράλληλα, θα μπορούσε να θέσει, με σοβαρές ενδείξεις, την υπόνοια υποκείμενης πρωτοπαθούς ανοσοανεπάρκειας, ειδικά για νοσήματα όπως η CVID και η sigad, που δεν εμφανίζουν συγκεκριμένο μοντέλο κληρονομικότητας, αλλά τείνουν να εμφανίζονται σε οικογένειες, που χαρακτηριστικά παρουσιάζουν αυξημένη συχνότητα αυτοανοσίας. 2-6 Η κλινική εξέταση με τη σειρά της θα μπορούσε να αποκαλύψει στοιχεία που πιθανόν δεν είχαν αναδειχθεί από τη λήψη του ιστορικού ή να αναδείξει ευρήματα που θα βοηθήσουν στη σωστή διάγνωση, όπως ρήξη τυμπάνου (λόγω υποτροπιάζουσας μέσης ωτίτιδας), δερματικών βλαβών (λοιμώδους ή μη αιτιολογίας, όπως παρουσία λεύκης), παραμορφώσεων των αρθρώσεων (λόγω υποτροπιάζουσας σηπτικής αρθρίτιδας), ηπατομεγαλίας, σπληνομεγαλίας ή λεμφαδενοπάθειας (που παρατηρούνται στη CVID), κλπ. 1 Επίσης, σημαντικές πληροφορίες παρέχουν και οι απεικονιστικές εξετάσεις. Για παράδειγμα, η παρουσία βρογχεκτασιών ή λεμφικών διηθήσεων στο θώρακα σε αξονική τομογραφία, η παρουσία ηπατομεγαλίας και σπληνομεγαλίας σε υπερηχογράφημα ή αξονική τομογραφία κοιλίας, μπορούν να θέσουν την υπόνοια CVID και να απαιτήσουν περαιτέρω διερεύνηση. 1,6,7 Η διάγνωση του τύπου της υποκείμενης ΠΑΑ βασίζεται σε σειρά αλληλοδιάδοχων εργαστηριακών εξετάσεων και επιβεβαιώνεται τελικά με την μοριακή τυποποίηση της παθογενετικής βλάβης, όποτε αυτό είναι εφικτό. 6,7,12 Σε ένα πρώτο στάδιο, ο έλεγχος ενός ασθενούς με υπόνοια ανοσοανεπάρκειας περιλαμβάνει τη γενική αίματος (με καθορισμό των υποπληθυσμών των λευκοκυττάρων) και τον ποσοστικό προσδιορισμό των ανοσοσφαιρινών. Ο έλεγχος αυτός παρέχει σημαντικές πληροφορίες για την περαιτέρω εργαστηριακή διερεύνηση του ασθενούς. Η γενική αίματος, σε συνδυασμό με την εκτίμηση του επιχρίσματος περιφερικού αίματος, μπορεί να αναδείξει την παρουσία λευκοκυττάρωσης (ενδεικτικής λοιμώξεων, αλλά και κακοηθειών), λεμφοπενίας (πρώιμα κατά την παιδική ηλικία, θέτει την υπόνοια SCID, ενώ κατά την ενήλικο ζωή νεοπλασιών της λεμφικής σειράς, ή λοίμωξης από HIV), ουδετεροπενίας (συχνά μετά από φαρμακευτική αγωγή, ή στο πλαίσιο ιογενών λοιμώξεων), αναιμίας (συχνά υποδηλώνει χρόνια νόσο, αλλά μπορεί να οφείλεται και σε ασιτία ή αιμόλυση), ηωσινοφιλίας (σε αλλεργικά νοσήματα, παρασιτώσεις, αλλά και λεμφώματα), ή θρομβοπενίας (συνήθως στα πλαίσια αυτοανοσίας ή κακοηθειών). Από την άλλη, ο ποσοτικός προσδιορισμός των ανοσοσφαιρινών, θα αποκαλύψει την παρουσία αντισωματικής ανεπάρκειας της χυμικής ανοσίας και θα κατευθύνει τον περαιτέρω εργαστηριακό έλεγχο για την ανάδειξη της υποκείμενης νόσου (Πίνακας 4). 1,6,12 Πίνακας 4. Ποσοστικός προσδιορισμός ανοσοσφαιρινών και διαφορική διάγνωση αντισωματικών ανεπαρκειών Επίπεδα ανοσοσφαιρινών IgG IgM IgA Διαφορική διάγνωση Φ Φ Εκλεκτική IgA ανεπάρκεια (sigad), ειδικά όταν η IgA είναι μη ανιχνεύσιμη Φ ή Μονοκλωνική παραγωγή IgG (π.χ. σε πολλαπλούν μυέλωμα). Ασθενής με CVID σε θεραπεία υποκατάστασης Φ Φ Απώλεια πρωτεϊνών (νεφρωσικό σύνδρομο, εντεροπάθειες με απώλεια λευκωμάτων) ή Φ ή Φ Κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια (CVID) Φ ή Hyper-IgM σύνδρομο Επεξήγηση: Φ, εντός φυσιολογικών τιμών για την ηλικία του ασθενούς Η ανοσοφαινοτυπική μελέτη του περιφερικού αίματος, ή και του μυελού των οστών (όποτε είναι απαραίτητο), παρέχει σημαντικές πληροφορίες, ενώ μπορεί και να θέσει τη διάγνωση της υποκείμενης νόσου. Εκτός από τον προσδιορισμό των υποπληθυσμών των λεμφοκυττάρων (Τ, Β και ΝΚ), η ανοσοφαινοτυπική

53 Μ. Σπελέτας 143 ανάλυση μπορεί να αναδείξει περαιτέρω υποπληθυσμούς τους με σαφή προγνωστική αξία (π.χ. το ποσοστό των μνημονικών Β λεμφοκυττάρων σε ασθενείς με CVID). 1,6,12 Σε επόμενο στάδιο, και όταν υπάρχει σαφής υπόνοια για παρουσία πρωτοπαθούς αντισωματικής ανεπάρκειας (υποτροπιάζουσες μικροβιακές λοιμώξεις, με ή χωρίς υπογαμμασφαιριναιμία ή αγαμμασφαιριναιμία και αποκλεισμός δευτεροπαθών αιτίων), ο έλεγχος περιλαμβάνει τον ποσοτικό προσδιορισμό των υποτάξεων των ανοσοσφαιρινών (IgG), καθώς και τον προσδιορισμό των αντισωματικών απαντήσεων έναντι κοινών εμβολίων (ιλαράς, ερυθράς, τετάνου, κλπ), αλλά και έναντι πνευμονιοκόκκου. Ο προσδιορισμός των υποτάξεων των ανοσοσφαιρινών είναι ιδιαίτερα χρήσιμος σε περιπτώσεις IgA ή και IgM ανεπάρκειας, όπου η εύρεση φυσιολογικών τιμών ολικής ΙgG (που το μεγαλύτερο ποσοστό της αντιστοιχεί στην ΙgG1) δεν μπορεί να αποκλείσει την παρουσία ανεπάρκειας μιας ή περισσοτέρων υποτάξεών της. 1,6,7,12 Επιπρόσθετα, η δοκιμασία αντισωματικών απαντήσων έναντι του πνευμονιοκόκκου (μέτρηση αντισωμάτων προ και 3-4 εβδομάδες μετά από εμβολιασμό, όπου φυσιολογικά αναμένεται τετραπλασιασμός του τίτλου) μπορεί επίσης να αποκαλύψει την ύπαρξη αντισωματικής ανεπάρκειας, ακόμη και επί φυσιολογικών συνολικών επιπέδων ανοσοσφαιρινών (ειδική ανεπάρκεια αντισωμάτων με φυσιολογικές τιμές ανοσοσφαιρινών, specific antibody deficiency with normal immunoglo - bulins - SADNI). 1,13 Ακολούθως, η γενετική ανάλυση θα θέσει με βεβαιότητα τη διάγνωση, στις περιπτώσεις που είναι γνωστό το γενετικό αίτιο της νόσου, και θα επιτρέψει τόσο τη δυνατότητα προγενετικού ελέγχου σε επόμενες κυήσεις της οικογένειας, ενώ γεννά και την ελπίδα γενετικών παρεμβάσεων, που δειλά τα τελευταία χρόνια αναπτύσσονται, με όχι και τόσο ενθαρρυντικά, προς το παρόν, αποτελέσματα. 1,5-7,12 Θεραπεία Θεραπεία υποκατάστασης με γ-σφαιρίνη Η ενδοφλέβια χορήγηση γ-σφαιρίνης για την θεραπευτική αντιμετώπιση ασθενών με υπογαμμασφαιριναιμία ξεκίνησε τη δεκαετία του 1970 και έτυχε ευρείας εφαρμογής από τη δεκαετία του 1980 μέχρι σήμερα, έχοντας αλλάξει δραματικά την πρόγνωση των ασθενών με αντισωματικές ανεπάρκειες. Η συνήθης δοσολογία είναι mg/kg/μήνα και θεωρείται αποτελεσματική για την πρόληψη των λοιμώξεων σε αυτούς τους αρρώστους. 1,12 Μάλιστα τα τελευταία χρόνια, τόσο τα συμβάματα τα σχετιζόμενα με την ενδοφλέβια χρήση, όσο και η ανάγκη συχνών νοσηλειών των πασχόντων, έχουν περιοριστεί σημαντικά με τη χρήση υποδόριων σκευασμάτων. 14 Μεταμόσχευση μυελού των οστών Οι πρώτες αναφορές στη βιβλιογραφία επιτυχούς μεταμόσχευσης μυελού των οστών (bone marrow transplantation, BMT) είναι το 1968, για 2 με σοβαρή συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια (severe combined immunodeficiency, SCID) και έναν με σύνδρομο Wiskott-Aldrich. Από τότε η ΒΜΤ, αλλά και η μεταμόσχεσυη προγονικών αιμοποιητικών κυττάρων από το περιφερικό αίμα (hematopoietic stem cell transplan - tation, HSCT) αποτελούν τη μοναδική προοπτική μόνιμης θεραπείας των πασχόντων με πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες. 15,16 Στην περίπτωση αυτή έχουμε πλήρη αντικατάσταση του πάσχοντος μυελού από προγονικά αιμοποιητικά κύτταρα ενός HLA συμβατού δότη και ανάπτυξη φυσιολογικής αιμοποίησης και λεμφοποίησης, δηλαδή ενός φυσιολογικού ανοσιακού συστήματος. 15,16 Αν και αυτή η προσέγγιση αφορά κατά κανόνα ασθενείς με SCID, ωστόσο αποτέλεσε μια επιτυχή θεραπευτική προσέγγιση και για ασθενείς με ΠΑΑ, όπως ασθενείς με αγαμμασφαιριναιμίες, 17 ή φυλοσύνδετο hyper-igm σύνδρομο. 18 Γονιδιακή θεραπεία Εάν η γενετική βλάβη που προκαλεί μια πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια είναι γνωστή, τότε μπορεί να είναι εφικτή η επιδιόρθωσή της με γονιδιακή θεραπεία, κατά την οποία ένα φυσιολογικό γονίδιο εισάγεται (συνήθως με τη βοήθεια ιών-φορέων) στα σωματικά κύτταρα, αποκαθιστώντας την αιμοποίηση και λεμφοποίηση και συνακόλουθα τη λειτουργία του ανοσιακού συστήματος. Τα τελευταία 10 χρόνια έχουν γίνει αρκετές προσπάθειες γονιδιακής θεραπείας σε ασθενείς με πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες (κυρίως σε ασθενείς με SCID, Wiskott-Aldrich, αλλά και με ΠΑΑ) με ικανοποιητικά, σε ορισμένες περιπτώσεις, αποτελέσματα. Ωστόσο, ορισμένοι ασθενείς ανέπτυξαν δευτερογενώς λευχαιμίες (λόγω της τυχαίας ενσωμάτωσης του μεταφερόμενου γενετικού υλικού σε γειτνιάζοντες προς ογκογίδια θέσεις, με αποτέλεσμα την υπερέκφρασή τους), και για το λόγο αυτό η γονιδιακή θεραπεία των ΠΑΑ, τουλάχιστον στην παρούσα φάση, αντιμετωπίζεται με σκεπτικισμό. 19,20

54 144 Πρωτοπαθείς αντισωματικές ανεπάρκειες Βιβλιογραφία 1. Kumar A, Teuber SS, Gershwin ME. Current perspectives on primary immunodeficiency diseases. Clin Dev Immunol 2006; 13: Buckley RH. Variable phenotypic expression of mutations in genes of the immune system. J Clin Invest 2005; 115: Conley ME. Genetics of hypogammaglobulinemia: what do we really know? Curr Opin Immunol 2009; 21: Arason GJ, Jorgensen GH, Ludviksson BR. Primary immunodeficiency and autoimmunity: Lessons from human diseases. Scand J Immunol 2010; 71: Azar AE, Ballas Z. Evaluation of the adult with suspected immunodeficiency. Am J Med 2007; 120: Bonilla FA, Geha RS. Primary immunodeficiency diseases. J Allergy Clin Immunol 2003; 111(Suppl 2): S Speletas M, Mamara A, Papadopoulou-Alataki E, et al. TN- FRSF13B/TACI alterations in Greek patients with antibody deficiencies. J Clin Immunol 2011; 31: Goldacker S, Warnatz K. Tackling the heterogeneity of CVID. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2005; 5: Pan-Hammarstrom Q, Hammarstrom L. Antibody deficiency diseases. Eur J Immunol 2008; 38: Yel L. Selective IgA deficiency. J Clin Immunol 2010; 30: Jefferis R, Kumararatne DS. Selective IgG subclass deficiency: quantification and clinical relevance. Clin Exp Immunol 1990; 81: de Vries E. for the Clinical Working Party of the European Society for Immunodeficiencies (ESID). Patient-centred screening for primary immunodeficiency: a multi-stage diagnostic protocol designed for non-immunologists. Clin Exp Immunol 2006; 145: Shrimpton A, Duddridge M, Ziegler-Heitbrock L. Vaccination with polysaccharide-conjugate-vaccines in adult patients with specific antibody deficiency. Vaccine 2006; 24: Berger M. Subcutaneous immunoglobulin replacement in primary immunodeficiencies. Clin Immunol 2004; 112: Filipovich A. Hematopoietic cell transplantation for correction of primary immunodeficiencies. Bone Marrow Transplant 2008; 42 (Suppl 1): S49-S Dvorak CC, Cowan MJ. Hematopoietic stem cell transplantation for primary immunodeficiency disease. Bone Marrow Transplant 2008; 41: Good RA, Gatti RA, Hong R, et al. Successful marrow transplantation for correction of immunological deficit in lymphopenic agammaglobulinemia and treatment of immunologically induced pancytopenia. J Hematother Stem Cell Res 2001; 10: Leone V, Tommasini A, Andolina M, et al. Elective bone marrow transplantation in a child with X-linked hyper-igm syndrome presenting with acute respiratory distress syndrome. Bone Marrow Transplant 2002; 30: Moreau T, Calmels B, Barlogis V, et al. Potential application of gene therapy to X-linked agammaglobulinemia. Curr Gene Ther 2007; 7: Davies EG, Thrasher AJ. Update on the hyper immunoglobulin M syndromes. Br J Haematol 2010; 149:

55 Σεμινάριο ανοσολογίας Νοσήματα κεντρικού νευρικού συστήματος Χρ. Νικολάου ανοσ ια 2012; 8, 2: Τα γεγονότα που διαδραματίζονται στα Ανοσολογικά νοσήματα του Νευρικού Συστήματος (ΝΣ) δεν είναι σαφή. Υφίσταται ένα ικανό πλήθος ενδείξεων (πειραματικών και κλινικών) που φανερώνει την αμφίπλευρη επικοινωνία μεταξύ του ΚΝΣ και των ποικίλων συντελεστών του ανοσιακού συστήματος. Είναι αξιοσημείωτο ότι τα δύο αυτά συστήματα παρουσιάζουν σημαντικές λειτουργικές ομοιότητες, απαραίτητες για διατήρηση της ομοιόστασης του ανθρώπου: α) συνδέουν τον οργανισμό με τον έξω κόσμο και αποτιμούν τις μεταβολές του ως επικίνδυνες ή αθώες, β) υπηρετούν λειτουργίες προσαρμογής και άμυνας, γ) κατέχουν μνήμη και μαθαίνουν μέσα από την εμπειρία, δ) οι αποκλίσεις του καθενός έχουν αντίκτυπο στο άλλο, με συνέπεια τη διαμόρφωση συνθηκών για την εκδήλωση και εξέλιξη νόσου. Οι προαναφερθείσες αλληλεπιδράσεις δεν είναι μονοσήμαντες, καθώς όχι μόνο το νευρικό σύστημα με τις λειτουργίες του ασκεί τροποποιητικές επιδράσεις αλλά και οι λειτουργίες του ανοσιακού ανατροφοδοτούν τόσο τις λειτουργικές επιδόσεις όσο και τις διαταραχές του νευρικού συστήματος. Έτσι οι συντεταγμένες δραστηριότητες του νευρικού και του ανοσιακού συστήματος με τις αποκλίσεις των, θεωρείται ότι συνεισφέρουν στην εκδήλωση και εξέλιξη πλείστων ασθενειών. Σε ορισμένες περιπτώσεις πληρούνται σαφώς τα απαιτούμενα ανοσολογικά κριτήρια προς χαρακτηρισμό της νόσου ως ανοσοβιολογικής αιτιολογίας. Τα κριτήρια δε θεωρήσεως μιας νευροπάθειας ως προκαλούμενης εξ αυτοαντισωμάτων συνοπτικά έχουν ως εξής: α) χαρακτηρισμός αντιγόνου και ανίχνευση αντισώματος στον ορό β) παθητική μεταφορά ηλεκτροφυσιολογικών και μορφολογικών χαρακτηριστικών της νόσου μέσω του αντισώματος. γ) ανοσοποίηση διά του αντιγόνου αναπαράγει πειραματικό μοντέλο της νόσου. δ) μείωση των τίτλων του αντισώματος συμβαδίζει με βελτίωση της συμπτωματολογίας της νόσου 1. Ο εγκέφαλος θεωρείται ένα ανοσολογικά προνομιούχο όργανο προστατευόμενο από τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό και τα πρωτεύοντα νευρωνικά στοιχεία του δεν εκφράζουν αντιγόνα του MHC-I. Η ενεργοποίηση της ανοσο-απάντησης ξεκινάει έξω από το Νευρικό Σύστημα στην κυκλοφορία και τα λεμφικά όργανα. Τα Τ λεμφοκύτταρα μη ενεργοποιημένα δεν περνούν τον φραγμό και τα αντιγόνα που τα ενεργοποιούν είναι άσχετα με τον νευρικό ιστό. Σύμφωνα με την επικρατούσα άποψη, οι παθογόνοι παράγοντες δεν δρουν απευθείας προκαλώντας φλεγμονή στο κεντρικό νευρικό σύστημα, αλλά, ουσιαστικά πυροδοτούν το ανοσοποιητικό σύστημα μέσα από μια διαδικασία μοριακής μίμησης, καθώς Τ λεμφοκύτταρα από την περιφέρεια ενεργοποιούνται και περνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό, για να φτάσουν στα αντιγόνα-στόχους του κεντρικού νευρικού συστήματος, οι οποίοι παρουσιάζουν δομικές ομοιότητες με τους παθογόνους παράγοντες. Πολλοί αντιγονικοί στόχοι έχουν μελετηθεί, με κύριους εκπροσώπους τη βασική πρωτεΐνη της μυελίνης (MBP) και επί μέρους εγκεφαλιτιδογόνους αμινοξικές ακολουθίες αυτής, καθώς και την γλυκοπρωτεϊνη MOG των ολιγοδενδρογλοιακών κυττάρων 2,3. Μετά την αρχική ενεργοποίηση των Τ-λεμφοκυττάρων, η οποία λαμβάνει χώρα στην περιφέρεια, τα κύτταρα περνούν τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό με

56 146 Νοσήματα κεντρικού νευρικού συστήματος τη συμμετοχή ποικίλων μηχανισμών, που αφορούν στο δίκτυο των κυτταροκινών, χημειοκινών και μορίων προσκόλλησης. Τα ενεργοποιημένα Τ λεμφοκύτταρα παράγουν συγκεκριμένες κυτταροκίνες ανάλογα με την ταυτότητα τους (Th 1 και Th 2) και ρυθμίζουν την ανοσολογική αντίδραση. Τα Th 1 κύτταρα παράγουν τις κυτταροκίνες που προάγουν τη φλεγμονή όπως IL-2, INF-γ και TNF-a, η παρουσία των οποίων έχει επιβεβαιωθεί και στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό ασθενών με Σκλήρυνση Κατά Πλάκας, στην οξεία φάση της νόσου, ενώ τα Th 2 παράγουν κυτταροκίνες που αναστέλλουν τη φλεγμονή όπως IL-4, IL-6 και IL-10, η παρουσία των οποίων είναι εμφανής στην περίοδο ύφεσης της νόσου. Παράλληλα με τις κυτταροκίνες, σημαντικό ρόλο παίζουν και οι χημειοκίνες στη λειτουργία και διατήρηση των αυτοάνοσων μηχανισμών. Η δίοδος των Τ- λεμφοκυττάρων μέσα από τον αιματοεγκεφαλικό φραγμό ολοκληρώνεται με την έκφραση μορίων προσκόλλησης όπως VCAM-1, ICAM-2 και Ε-σελεκτίνη 4,5,6. Τα Αυτοάνοσα Νευρολογικά νοσήματα μπορούν να διαχωριστούν σε δύο μεγάλες κατηγορίες: Α) σε όσα η αυτοάνοση παθογένεια είναι σαφώς προσδιορισμένη (επιβεβαιωμένη αυτοάνοση νόσος) και Β) σε όσα εμπλέκονται υποτιθέμενες αυτοάνοσες αιτίες 1. Επιβεβαιωμένα αυτοάνοσα νευρολογικά νοσήματα Μυασθένεια Gravis Σύνδρομο Lambert-Eaton Αυτοάνοσες Νευροπάθειες: Αντισώματα τα οποία κατευθύνονται έναντι γλυκοπρωτεινών ή γλυκολιπιδίων εμπλέκονται στη γένεση πολυνευροπαθειών στις οποίες περισσότερο ή λιγότερο πληρούνται τα προαναφερθέντα κριτήρια και οι οποίες έχουν ως εξής: α) απομυελινωτική νευροπάθεια εξ MAG αντισωμάτων, β) κινητική νευροπάθεια με πολυεστιακό αποκλεισμό αγωγής και αντί-gm1 IgM αντισώματα, γ) συνδρομή GULLAIN BARRE,αντί-GM1 IgG αντισώματα και Camp jejuni, δ) συνδρομή MILLER FISHER και αντί- GQ1 αντισώματα, ε) αντισουλφατιδικά αντισώματα και αισθητική νευροπάθεια, στ) αντι-gd1b αντισώματα και αισθητική νευροπάθεια. Πιθανά αυτοάνοσα νευρολογικά νοσήματα Χρόνια Φλεγμονώδης Απομυελινωτική Νευροπάθεια (CIDP) Σκλήρυνση κατά πλάκας (MS) Φλεγμονώδεις Μυοπάθειες Αυτοάνοσος Νευρομυοτονία (ISAAC S SYNDROME) Σύνδρομο Stiff Man Παρανεοπλασματικά Σύνδρομα Μυασθένεια Gravis Ωφείλεται στη δράση αυτοαντισωμάτων τα οποία προκαλούν απώλεια ή αδρανοποίηση των υποδοχέων της ακετυλοχολίνης της νευρομυικής σύναψης. Η παραγωγή των αντι-achr αντισωμάτων είναι εξαρτώμενη από τα Τ-λεμφοκύτταρα. Αντισώματα έναντι των υποδοχέων έχουν ανιχνευθεί στο 85% των πασχόντων. Νεογέννητα από μυασθενικές μητέρες φέρουν αντισώματα χωρίς να πάσχουν. Πολλοί μυασθενείς σε ανάρρωση συνεχίζουν να έχουν αντι-achr Ab σε υψηλούς τίτλους. Συγγενείς μυασθενών παρουσιάζουν αντι-achr Ab. Προσδιορίζονται με ραδιοανοσολογική μέθοδο (υπάρχει απόλυτη ειδικότητα). Σε υγιή άτομα δεν ανιχνεύονται εκτός ειδικών περιπτώσεων. Χρόνια φλεγμονώδης απομυελινωτική νευροπάθεια (CIDP) Κινητική και αισθητική πολυνευροπάθεια. Αντισώματα έναντι γαγγλιοσίδων υπάρχουν σε μικρό ποσοστό. Ενεργοποίηση κυτταρικών παραγόντων (αυξημένα επίπεδα Ε-Selectin, ELAM-1, CD4,CD8, Τ-λεμφοκυττάρων έκφραση MHC-1, MHC-II). Είναι πιθανόν ότι τα ενδονεύρια μακροφάγα λειτουργούν ως κύτταρα παρουσιάζοντα το αντιγόνο στα CD4 Τ-λεμφοκύτταρα οδηγώντας έτσι στην αυτοάνοση αντίδραση. Το ή τα αντιγόνα τα οποία είναι υπεύθυνα δεν έχουν διευκρινισθεί. Φλεγμονώδεις μυοπάθειες Ετερογενής ομάδα επίκτητων νόσων του μυός στις οποίες συμμετέχουν ανοσολογικοί μηχανισμοί: Πολυομυοσίτιδα (ΠΜ): Μυοκυτταροτοξικότητα με την μεσολάβηση του Τ κυττάρου, Δερματομυοσίτιδα (ΔΜ): Μικροαγγειοπάθεια με την μεσολάβηση του συμπληρώματος, Μυοσίτιδα εξ εγκλείστων σωματίων (Μ.Ε.Σ): Ανταπόκριση στην ανοσοθεραπεία. ΜΗ ΕΙΔΙΚΑ Anti-Ku (Cromat) ANA (nucl) Smith (nucl) SS-a, SS-b (nucl) ACA (centr) Anti-U1, snrnp (nucl) PMI (PM-Scl) (nucl, cytopl) ΕΙΔΙΚΑ SRP (cytopl) Jo-1 (trna synth) Mi-2 (nucl) ΣΥΝΟΔΑ ΣΥΝΔΡΟΜΑ Ε.Σ.Σ ΜΗ ΕΙΔΙΚΗ Σ.Ε.Λ Σ.Ε.Λ, Σ. Sjorgen s CREST Μ.Ν.Σ.Ι, Σ.Ε.Λ. Ε.Σ.Σ. ΠΜ ΑΝΘ. ΣΤΕΡΟΕΙΔΗ ΔΜ ή ΠΜ με διάμεσο πνευμονίτιδα ΔΜ>ΠΜ με σχετική απάντηση στα στεροειδή

57 Χρ. Νικολάου 147 Παρανεοπλασματικά σύνδρομα του νευρικού συστήματος (ΠΜΝΣ) Είναι νοσήματα που εμφανίζονται σε ασθενείς με κακοήθη νεοπλασία χωρίς μετάσταση ή επέκταση της νόσου στο Νευρικό Σύστημα (ΝΣ). Θεωρούνται αποτέλεσμα έμμεσης ή «απόμακρης» επίδρασης του καρκίνου στο Κεντρικό ή Περιφερικό ΝΣ. Δυνατόν να εμφανισθούν χωρίς να προϋπάρχει διαγνωσμένη κακοήθιης εξεργασία και αποτελούν ισχυρή ένδειξη ύπαρξης νεοπλασματικής νόσου σε λανθάνουσα μορφή. Η αιτιολογία των ΠΜΝΣ παραμένει άγνωστη. Οι εκδηλώσεις της νόσου αποδίδονται σε αυτοάνοσους μηχανισμούς. Τα κύτταρα του όγκου περιέχουν διάφορα αντιγόνα (ογκοαντιγόνα), που εκφράζουν κοινούς αντιγονικούς επιτόπους με αντιγόνα του νευρικού κυττάρου. Τα κοινά αντιγόνα ονομάζονται ογκονευρωνικά αντιγόνα και αποτελούν συστατικά της κυτταρικής μεμβράνης του κυτταροπλάσματος ή του πυρήνα. Τα αυτοαντισώματα στα ΠΜΝΣ είναι: Αντινευρωνικά: Πολυκλωνικά IgG ισοτύπου, στρέφονται έναντι διαφόρων συστατικών του νευρώνα και είναι ενδοκυττάριες πρωτεΐνες (Anti-Hu, Anti-Ri, Anti- Yo). Τα αντισώματα αυτά ανιχνεύονται με έμμεσο ανοσοφθορισμό και ανοσοαποτύπωση. Έναντι της νευρομυικής σύναψης: Αντισώματα έναντι των διαύλων ασβεστίου (anti-vgcc). Σκλήρυνση κατά πλάκας Είναι μία φλεγμονώδης νόσος της λευκής ουσίας του Κ.Ν.Σ χαρακτηριζόμενη από την διάσπαρτη παρουσία απομυελινωτικών βλαβών. Η εκλεκτική καταστροφή της κεντρικής μυελίνης είναι το κύριο παθογόνο φαινόμενο στο οποίο συμβάλει πλειάδα παθογενετικών μηχανισμών. Η φλεγμονώδης αντίδραση κατευθύνεται έναντι αντιγονικού στόχου, όπως η βασικής πρωτεΐνης της μυελίνης (MBP), πρωτεολιπιδική πρωτεΐνη της μυελίνης (PLP), πρωτεΐνη της μυελίνης του ΕΝΥ Ορός ΕΝΥ Ορός Πολυκλονικό Πολυκλονικό Ολιγοκλονικό Ολιγοκλονικό ολιγοδενδροκυττάρου (MOG), θερμοπληκτικές πρωτεΐνες (αβ κρυσταλίνη) HSP, S100, Γαλακτοκερεβροσίδη), ενώ έχει παρατηρηθεί το φαινόμενο της διασποράς του αντιγονικού στόχου μετά την έναρξη της αυτοάνοσης διαδικασίας και πιθανόν να υποδηλώνει την ποικίλη ετερογένειά της. Αντισώματα έναντι αυτών των αντιγόνων ανιχνεύονται στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό. Η απώλεια των αξόνων είναι ένα εύρημα που παρατηρείται από την αρχή της νόσου. Σοβαρότερη αξονική βλάβη παρατηρείται σε περιοχές που υπάρχει σημαντική διήθηση Τ-λεμφοκυττάρων (ειδικότερα CD8+), καθώς και μακροφάγων. Η καταστροφή των αξόνων προκαλείται επίσης εξ αιτίας της συσσώρευσης τοξικών μορίων στην περιοχή της φλεγμονής όπως NO, TNF-a και αντισωμάτων. Οι εργαστηριακές δοκιμασίες για την διάγνωσην της ΣΚΠ είναι: Ι. Προσδιορισμός δείκτη IgG IgG ΕΝΥ/IgG ορού: αλβουμίνη ΕΝΥ/αλβουμίνη ορού (εκτίμηση ενδοθηκικής παραγωγής IgG) ΙΙ. Δείκτης αλβουμίνης Αλβουμίνη ΕΝΥ/Αλβουμίνη ορού (εκτίμηση λειτουργίας αιματεγκεφαλικού φραγμού) ΙΙΙ. Ανίχνευση ολιγοκλωνικών αντισωμάτων Προσδιορίζονται με ισοηλεκτρική εστίαση και ανοσοαποτύπωση. Η εκτέλεση της ανάλυσης απαιτεί δείγμα ΕΝΥ και όρου. Το ΕΝΥ χρησιμοποιείται αυτούσιο χωρίς συμπύκνωση και σε παρακείμενη θέση εξετάζεται παράλληλα το δείγμα ορού. Τα χρησιμοποιούμενα δείγματα ΕΝΥ και όρου πρέπει να έχουν παρόμοιες συγκεντρώσεις της IgG, μετά από την ποσοτική τους μέτρηση και τις απαιτούμενες αραιώσεις. Τα αποτελέσματα της ποιοτικής ανάλυσης του ΕΝΥ πρέπει δίνονται σύμφωνα με τους τύπους 1-5 που αναγνωρίζονται ως πρότυπα για την παρουσία ολιγοκλωνικών ζωνών (Εικ. 1). ΕΝΥ Ολιγοκλονικό 1 } } } 2 ΕΝΥ Ολιγοκλονικό 3 Ορός Πολυκλονικό Ορός Ολιγοκλονικό } } 4 ΕΝΥ Μονοκλονικό 5 Ορός Μονοκλονικό Τύπος 1: Aρνητικό για ΙgG ολιγοκλωνικές ζώνες Τύπος 2: Eνδοθηκική παραγωγή IgG (π.χ ΣΚΠ) Τύπος 3: Ενδοθηκική παραγωγή IgG σε συστηματικό νόσημα Tύπος 4: Συστηματική φλεγμονή (ταυτόσημη εικόνα σε ΕΝΥ και ορό) Τύπος 5: Μονοκλωνική γαμμαπάθεια (μονοκλωνικές ζώνες σε ΕΝΥ και ορό) Εικόνα 1. Ανίχνευση IgG ολιγοκλωνικών ζωνών στο ΕΝΥ.

58 148 Νοσήματα κεντρικού νευρικού συστήματος Τα εργαστήρια που εκτελούν την ανάλυση του ΕΝΥ πρέπει διαθέτουν εσωτερικό ποιοτικό έλεγχο και να συμμετέχουν σε εξωτερική ποιοτική αξιολόγηση από διεθνείς φορείς, ώστε να διασφαλίζεται η αξιοπιστία των αποτελεσμάτων όπως συστήνουν οι διεθνείς οδηγίες 7. Βιβλιογραφία 1. Κυλιντηρέας Κ. Αυτονάνοσες νευροπάθειες. Σεμινάριο Ανοσολογίας (14 ος κύκλος) 1996: Gran B, Hemmer B, Vergelli M, MC Farland HF, Martin M. Molecular mimicry and multiple sclerosis: degenerate T-cell recognition and the induction of autoimmunity. Ann Neurol 1999; 45: Wucherpfennig KW, Strominger JL. Monecular mimicry in Tcellmediated autoimmunity: viral peptides activate Tcell clones specific for myelin basic protein. Cell 1995; 80: Bartosik-Psujek H, Stelmasiak Z. Correlations between IL-4, IL-12 levels and CCL2, CCL5 levels in serum and cerebrospinal fluid of multiple sclerosis patients. J Neurol Transm 2005; 1126: Sorensen TL, Tani M, Jensen J, et al. Expression of specific chemokines and chemokine receptors in the central nervous system of multiple sclerosis patients. J Clin Invest 1999; 103: Washington R, Burton J, Todd RF, Newman W, Dragovic l, Dore- Duffy P. Expression of immunologically relevant endothelial cell activation on isolated central nervous system microvessels form patients with multiple sclerosis. Ann Neurol 1994; 35: Freedman Μ, Thompson Ε, Deisenhamme F et al. Recommended Standard of Cerebrospinal Fluid Analysis in the Diagnosis of Multiple Sclerosis Arch Neurol. 2005; 62:

59 Σεμινάριο ανοσολογίας Νοσήματα πεπτικού συστήματος Ελ. Φωτιάδου-Παππά ανοσ ια 2012; 8, 2: Τα αυτοάνοσα νοσήματα οφείλονται σε ανοσολογική απάντηση του οργανισμού προς τα ίδια αντιγόνα με αποτέλεσμα πρόκληση ιστικής καταστροφής ενός ή περισσοτέρων οργάνων, χαρακτηρίζονται δε από την παρουσία αυτοαντιδρώντων κλώνων Τ-λεμφοκυττάρων και αυτοαντισωμάτων. Ατροφική γαστρίτις Είναι χρόνια φλεγμονή του βλεννογόνου του στομάχου, που προκαλεί ανεπάρκεια βασικών ουσιών γαστρικής έκκρισης όπως HCl, πεψίνης, ενδογενούς παράγοντα που καταλήγει σε γαστρικές διαταραχές, ανεπάρκεια B 12 και μεγαλοβλαστική αναιμία. Δύο οντότητες ατροφικής γαστρίτιδας είναι γνωστές. Η τύπου Α αυτοάνοσης προέλευσης και τύπου Β, που οφείλεται σε επιμένουσες λοιμώξεις από Helicobacter pylori. Η αυτοάνοση ατροφική γαστρίτις 1 ( κακοήθης αναιμία Biermer) ή τύπου Α συχνά καταλήγει σε γαστρικό καρκίνωμα. Προσβάλλει το σώμα του στομάχου και συχνά συνοδεύεται από κακοήθη αναιμία. Ιστολογικά διαπιστώνεται διήθηση της lamina propria από μονοπύρηνα, λεμφοκύτταρα με καταστροφή των αδένων, που παράγουν οξύ και σε ποσοστό 30% των περιπτώσεων υπερπλασία των ECL κυττάρων (Enterochromaffin like κυττάρων). Στον ορό ανευρίσκονται αυτοαντισώματα έναντι των τοιχωματικών κυττάρων του στομάχου (anti-pca = Pariental cell autoantibodies) καθώς και έναντι ενδογενούς παράγοντα (InF Instrictic factor). Τα αντί-pca προκαλούν καταστροφή των τοιχωματικών κυττάρων, που καταλήγει σε υποχλωρυδρία. Η υποχλωρυδρία επάγει την υπερπλασία των G κυττάρων, τα οποία παράγουν γαστρίνη με επακόλουθο την υπεργαστριναιμία 2. Η γαστρίνη διεγείρει τα ECL κύτταρα, τα οποία εκκρίνουν ισταμίνη. Η ισταμίνη επιδρά μέσω υποδοχέων στα τοιχωματικά κύτταρα, τα διεγείρει και εκκρίνουν HCl. Τα αντί-pca ανευρίσκονται σε συχνότητα 95% σε ασθενείς με κακοήθη αναιμία, 30% με σιδηροπενική αναιμία και 0-15% σε ηλικιωμένους. Στην αυτοάνοση γαστρίτιδα, παρατηρείται απουσία του InF, που οδηγεί σε έλλειψη της B 12 και κακοήθη αναιμία 3. Αυτοάνοση παγκρεατίτιδα Οφείλεται σε αυτοάνοση αντίδραση. Η νόσος δεν προσβάλλει μόνο το πάγκρεας αλλά και τους χοληφόρους πόρους του ήπατος, καθώς και τους σιελογόνους αδένες, τους νεφρούς και τους λεμφαδένες 4. Σε συχνότητα 80% οι ασθενείς εκδηλώνουν ανώδυνο ίκτερο και απώλεια βάρους. Στον ορό ανιχνεύεται η IgG 4 > 2 φορές από το ανώτερο φυσιολογικό όριο. Θετική δοκιμασία δεν σημαίνει απαραίτητα νόσο. Μελέτες της Mayo Clinic έδειξαν, ότι αύξηση της IgG 4 παρατηρείται και σε παγκρεατική νεοπλασία 5,6,7. Πρωτοπαθής Χολική Κίρρωση (ΠΧΚ) Η ΠΧΚ είναι μη οργανοειδική αυτοάνοση νόσος, που προσβάλλει μικρά και μεσαίου μεγέθους ενδοηπατικά χολαγγεία. Προσβάλλει γυναίκες μέσης ηλικίας ετών σε αναλογία (γυναίκες:άνδρες 9:1). Η πρώτη αναφορά της νόσου έγινε από τους Addison και Gull το 1851 αργότερα η νόσος συνδέθηκε με τη παρουσία αντιμιτοχονδριακών αντισωμάτων (ΑΜΑ) 8,9. Τα ΑΜΑ στοχεύουν την Ε 2 υποομάδα του συμπλέγματος της πυρουβικής δεϋδρογενάσης (PDC-E 2 ). Η ΠΧΚ συνυπάρχει με διάφορα αυτοάνοσα νοσήματα, όπως ρευματοειδή αρθρίτιδα, συστηματικό ερυθημα-

60 150 Νοσήματα πεπτικού συστήματος τώδη λύκο, μικτή νόσο του συνδετικού ιστού, δερματομυοσίτιδα, σκληρόδερμα, με σ. Sjogren ή σύνδρομο Sicca, με σ.crest και αυτοάνοση θυρεοειδίτιδα. Πιθανόν μικρόβια και χημικά προκαλούν διαταραχή της ανοσολογικής ανοχής έναντι της ίδιας (PDC-E 2 ) σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. 10 Οι συγγενείς α βαθμού έχουν 100 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο ΠΧΚ σε σχέση με το γενικό πληθυσμό. Επίσης σχετίζονται με γενετικούς παράγοντες όπως με αντιγόνα Ιστοσυμβατότητας HLA DRB1*08-DRB1*11-DRB1*13. Δεδομένα, που ενισχύουν την ανοσολογική φύση της νόσου είναι: α) η διήθηση του επιθηλίου των χοληφόρων με κυτταροτοξικά Τ-λεμφοκύτταρα. β) Η παρουσία ΑΜΑ σε ποσοστό 95%, γ) Η αυξημένη έκφραση των HLA τάξης Ι και τάξης ΙΙ στο επιθήλιο των χοληφόρων. Για τη διάγνωση ΠΧΚ έχουν συσταθεί κριτήρια: α) αύξηση της αλκαλικής φωσφατάσης (ΑΦ) > 1,5 φορά από το ανώτερο φυσιολογικό όριο και για διάστημα περισσότερο των 6 μηνών, β) ανίχνευση ΑΜΑ, γ) παρουσία ιστολογικών χαρακτηριστικών με βάση τη κατάταξη Ludwig. Για ασφαλή διάγνωση απαιτείται η παρουσία και των τριών κριτηρίων. Εργαστηριακά: κατά τον βιοχημικό έλεγχο παρατηρείται αύξηση ΑΦ, αύξηση της γ-gt, της ΙgM ανοσοσφαιρίνης, της χοληστερόλης και της ολικής χολερυθρίνης. Στον ανοσολογικό έλεγχο: α) ανιχνεύονται σε ποσοστό 90-95% των ασθενών, ΑΜΑ με ειδικότητα 100%, β) ανιχνεύονται αντιπυρηνικά αντισώματα στο 50% των ασθενών με ΠΧΚ, γ) αντισώματα έναντι της πυρηνικής μεμβράνης σε υπόστρωμα Hep-2 κυττάρων 11. Ο στόχος είναι σύμπλεγμα των πόρων των πυρηνοκαψιδίων gp210, p62 και ο υποδοχέας της β-λαμινίνης. δ) Multiple Nuclear dots (MNDS) σε υπόστρωμα Hep- 2 κυττάρων. Ο αντιγονικός στόχος είναι πυρηνικές ρυθμιστικές πρωτεΐνες sp-100, ε) Αντικεντρομεριδιακά αντισώματα σε συχνότητα 12%. Πρόσφατα ανιχνεύθηκαν και αντισώματα κατά των αιμοπεταλίων 12. Πρωτοπαθής Σκληρυντική Χολαγγειΐτιδα (ΠΣΧ) Η ΠΧΣ είναι χρόνια χολοστατική ηπατική νόσος, που χαρακτηρίζεται από φλεγμονή, απόφραξη ενδοκαι εξω-ηπατικών χοληφόρων πόρων και ίνωση, με κατάληξη τη κίρρωση και ηπατική ανεπάρκεια 13,14. 70% των ασθενών είναι άνδρες; ετών. Τα τυπικά συμπτώματα περιλαμβάνουν κοιλιακό πόνο στο άνω δεξιό τεταρτημόριο, κόπωση, κνησμό, απώλεια βάρους, ίκτερο, ηπατοσπληνομεγαλία. Πολλοί ασθενείς με ΠΣΧ είναι ασυμπτωματικοί, διαγιγνώσκονται τυχαία λόγω διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας. Σε 60-80% των ασθενών συνυπάρχουν ιδιοπαθή φλεγμονώδη νοσήματα εντέρου (ΙΦΝΕ) ιδίως ελκώδης κολίτις. Η ΠΣΧ και ΙΦΝΕ σύμφωνα με σύγχρονες απόψεις είναι συνέπεια της άνοσης απάντησης έναντι εντερικών αντιγόνων στο χολικό δένδρο. Η εντερική φλεγμονή προκαλεί αύξηση της διαβατότητας της βασικής μεμβράνης του εντέρου και έτσι μικρόβια της εντερικής χλωρίδος διέρχονται προς τη πυλαία και δι αυτής στα χολαγγεία 15. Τα συνήθη βιοχημικά ευρήματα είναι αύξηση της ΑΦ, αύξηση της γ-gt, μέτρια αύξηση των τρανσαμινασών, φυσιολογική χολερυθρίνη κατά τη διάγνωση, μετρίως αυξημένη IgG, αύξηση IgM ορού. Όσον αφορά τον ανοσολογικό έλεγχο παρατηρείται μεγάλη ποικιλία αυτοαντισωμάτων ανιχνεύονται: 1) κυρίως άτυπα ANCA (Anti Neutrophil Cytoplasmic Antibodies) σε συχνότητα 50-60%, 2) ΑΝΑ 35-50%, 3) αντί SMA (έναντι λείων μυϊκών ινών) 13-20%, 4)αντιενδοθηλιακά 35%, 5) αντί-acl (αντί καρδιολιπίνης) 4-66%, 6) αντί-τρο (αντί θυρεοειδικής υπεροξειδάσης) 7-16%, 7) αντί-tg (αντί θυρεοειδικής σφαιρίνης) 4% και 8) RF (Rheumatoid Factor) 15%. Αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΙΗ) Η αυτοάνοση ηπατίτιδα (ΑΙΗ) είναι σπάνια χρόνια φλεγμονώδης νόσος άγνωστης αιτιολογίας. Η νόσος προσβάλλει κυρίως γυναίκες και παρουσιάζει μεγάλη ετερογένεια, όσο αφορά την επιδημιολογία, τα κλινικά και εργαστηριακά ευρήματα. Πρόσφατα η ΙΑΗG εισήγαγε τη χρησιμοποίηση απλοποιημένων κριτηρίων για τη διάγνωση της ΑΗ, που στηρίζεται στην ύπαρξη αυτοαντισωμάτων, στο επίπεδο της IgG, στη βιοψία ήπατος και στον αποκλεισμό ιογενούς ηπατίτιδος. Εργαστηριακά παρατηρείται: 1) αύξηση τρανσφερασών, 2)αύξηση της χολερυθρίνης, 3) διάχυτη αύξηση των γ-σφαιρινών, που οφείλεται κυρίως στην IgG 4) φυσιολογική ή λίγο αυξημένη αλκαλική φωσφατάση. Διακρίνεται σε 16 : α) ΑΙΗ τύπου 1, που σχετίζεται με τον απλότυπο HLA A1, B8, DR3 ή DR4. Τα ανοσολογικά χαρακτηριστικά είναι: 1) θετικά αντιπυρηνικά αντισώματα (ΑΝΑ) σε υψηλό τίτλο, 2) θετικά αντισώματα έναντι των λείων μυϊκών ινών (αντί-sma). Συχνά ανευρίσκονται στη ΑΙΗ τύπου 1 αντί-sma με αντιγονικό στόχο την ακτίνη σε συχνότητα (50-80%), θεωρούνται ειδικός δείκτης ΑΙΗ τύπου 1, 3) θετικά αντί-sla, αντισώματα έναντι διαλυτού ηπατικού αντιγόνου. Σε μελέτες έχει φανεί, ότι τα αντί-sla είναι ταυτόσημα με τα αντί-lp (Liver Pancreas Protein). Αν και υπάρχει διαφωνία, όσον αφορά την ταυτότητα των αντισωμάτων, υπάρχει μαρτυρία ότι ο αντιγονικός στό-

61 Ελ. Φωτιάδου-Παππά 151 χος είναι ένα κυτταροπλασματικό σύμπλεγμα ριβονουκλεοπρωτεΐνης. Ανευρίσκονται σε συχνότητα 10-30%, έχουν μεγάλη ειδικότητα, αλλά χαμηλή ευαισθησία. Και β) ΑΙΗ τύπου 2 χαρακτηρίζεται ορολογικά από την παρουσία: 1) αντί-lkm-1, που είναι αντισώματα έναντι του κυτοχρώματος Ρ4502D6 της έσω επιφάνειας του λείου ενδοπλασματικού δικτύου. Ανιχνεύονται στη ΑΙΗ τύπου 2 σε ποσοστό (80-95%), 2) αντί-lc1 (Liver Cytosol Antibodies) ο αντιγονικός στόχος είναι ένα ενδοκυττάριο ένζυμο ΜΒ 62KD, που βρίσκεται στο κυτοσόλιο των ηπατοκυττάρων, της κυκλοαπαμινάσης της φορμιμινοτρανσφεράσης, που εμπλέκεται στο μεταβολισμό του φυλλικού οξέος. Ανευρίσκονται σε συχνότητα 20-30% στη ΑΙΗ τύπου 2, ο δε τίτλος των αντισωμάτων σχετίζεται με την ενεργότητα της νόσου. Τέλος τόσο στη ΑΙΗ τύπου 1, όσο και στη ΑΙΗ τύπου 2 ανευρίσκονται αντισώματα έναντι του υποδοχέα της ασιαλογλυκοπρωτεΐνης (ASGP-R) σε συχνότητα 70-90% και σχετίζονται με την ενεργότητα της νόσου 17,18. Ιδιοπαθή Φλεγμονώδη Νοσήματα του Εντέρου (ΙΦΝΕ) Τα ΙΦΝΕ περιλαμβάνουν τη ν.crohn (v.c) και την ελκώδη κολίτιδα (Ε.Κ). Πολλοί παράγοντες συμμετέχουν στη παθογένεια, όπως γενετικοί, περιβαλλοντικοί, νευροορμονικοί και ανοσολογικοί. Οφείλονται δε σε διαταραχή της ανοσορρύθμισης με αποτέλεσμα απώλεια της ανοσολογικής ανοχής έναντι συμβιωτικών βακτηριδίων της εντερικής χλωρίδας σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα 19. Η v.c προσβάλλει κάθε τμήμα του γαστρεντερικού σωλήνα. Ενδοσκοπικά παρατηρείται κατά τόπους οίδημα του εντερικού τοιχωμάτος με εξαφάνιση του εντερικού δικτύου, αφθώδη έλκη εμφάνιση δίκην λιθόστρωτου του βλεννογόνου. Οι αλλοιώσεις είναι ασύμμετρες και έχουν τμηματική ή ασυνεχή κατανομή. Ιστολογικά παρατηρείται διατοιχωματική διήθηση από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, ιστιοκύτταρα, δημιουργία κοκκιωμάτων. Αντίθετα η Ε.Κ. εντοπίζεται στο ορθό και κόλον. Η βλάβη περιορίζεται στο βλεννογόνο και παρατηρείται πάχυνση της μυϊκής στιβάδας, απώλεια βλέννης και καταστροφή αδένων. Ενδοσκοπικά παρατηρείται απώλεια αγγειακού δικτύου, οίδημα του εντερικού τοιχώματος, αιμορραγικές εστίες υπό μορφή πετεχειών, εξελκώσεις, δημιουργία πολυπόδων ή ψευδοπολυπόδων. Ιστολογικά τα ευρήματα εντοπίζονται κυρίως στο ορθό, παρατηρείται διαταραχή της αρχιτεκτονικής των κρυπτών, διήθηση του χορίου του βλεννογόνου από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα, πολυμορφοπύρηνα, καταστροφή των επιθηλιακών κυττάρων, συμφόρηση του αγγειακού δικτύου, μείωση των βλεννοπαραγωγών κυττάρων. Στα ΙΦΝΕ υπάρχει γενετική προδιάθεση: 1) παρατηρείται αυξημένη συχνότητα εκδήλωσης 5-20% σε συγγενείς α βαθμού. Σε μονοωοζυγώτες διδύμους παρατηρήθηκε σε 67% εκδήλωση v.c και 20% Ε.Κ. στον άλλο δίδυμο αδελφό. Στα ΙΦΝΕ υπάρχει πολυγονιδιακή κληρονομικότητα. Έχει κλωνοποιηθεί το γονίδιο IBD1/NOD2 20, που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 16 και κωδικοποιεί την πρωτεΐνη CARD15 μέλος της οικογένειας CED4/APAF1 που ρυθμίζει την απόπτωση, 2) παρατηρείται αυξημένη έκφραση HLA αντιγόνων τάξης ΙΙ στα επιθηλιακά κύτταρα του εντέρου. Το HLA DRB1*07 βρέθηκε να σχετίζεται σε v.c. με εντόπιση στον ειλεό, το HLA DRB1*0103 DQBI*0301 και DRBI*0103 DQBI*0501 σε ν.c. με εντόπιση στο κόλον 21. Αντίθετα το HLA DRBI*1501 προσφέρει προστασία από ν.c. ενώ το HLA DRBI*1502 σχετίζεται με Ε.Κ, 3) μελέτες έχουν δείξει, ότι στη ν.c επικρατεί Th1 απάντηση, ενώ στη Ε.Κ επικρατεί Th2 απάντηση. Σήμερα πιστεύεται, ότι συνυπάρχει Th1 και Th2 απάντηση, 4) στη ν.c παρατηρείται ανεπάρκεια στην απόπτωση σε επίπεδο μιτοχονδρίων, που οφείλεται σε ανισορροπία της σχέσης αντιαποπτωτικής μιτοχονδριακής Bcl- 2 πρωτεΐνης και αποπτωτικής Bax πρωτεΐνης. Αντίθετα στη Ε.Κ., η απόπτωση μέσω FasL αναστέλλεται διότι παρατηρείται υψηλή έκφραση του FLIP, αναστολέα της caspase 8. Ο εργαστηριακός έλεγχος της ΙΦΝΕ περιλαμβάνει 22 : αύξηση των Igs στον ορό, αύξηση β2μ στη ν.c, μείωση αλβουμίνης, αύξηση νεοπτερίνης, που σχετίζεται με τη δραστικότητα της νόσου. Ανιχνεύονται: Αντί-pANCA. Τα panca είναι αντισώματα έναντι στοιχείων των ουδετεροφίλων. Με τη μέθοδο του ανοσοφθορισμού ανιχνεύονται περιπυρηνικά ANCA και άτυπα x-anca. Oι αντιγονικοί στόχοι είναι: 1) Lactoferrin, BPI, Cathepsin G, Lysozyme, b-glucuronidase, που βρίσκονται στα κοκκία των ουδετεροφίλων και μονοκυττάρων, 2) Catalase, a-enolase που βρίσκονται στο κυτταρόπλασμα, 3) H1 ιστόνη που βρίσκεται στον πυρήνα, 4) HMG1, HMG2 (High Mobility Protein G) που βρίσκονται στον πυρήνα και στο κυτταρόπλασμα και δρουν σαν μεταγραφικοί παράγοντες. Διάφορα αντιγόνα είναι στόχοι των άτυπων panca αντισωμάτων, όπως η ενολάση, η καταλάση, η Η1 ιστόνη, η HMG1 και η HMG2, τα οποία δεν βρίσκονται μόνο στα ουδετερόφιλα, αλλά και στα περισσότερα σωματικά ευκαρυωτικά κύτταρα, η δε β-γλυκουρονιδάση βρίσκεται επίσης στα βακτήρια. Παρά τις μελέ-

62 152 Νοσήματα πεπτικού συστήματος τες, δεν είναι σαφές γιατί αυτά τα αντιγόνα δημιουργούν άτυπα ANCA. Η παρουσία των ANCA στα ΙΦΝΕ δεν βρέθηκε να σχετίζονται με την ενεργότητα της νόσου, την βαρύτητα, την έκταση ή την διάρκεια της νόσου. panca στην Ελκώδη κολίτιδα: Τα panca βρίσκονται θετικά στη ελκώδη κολίτιδα σε συχνότητα 60-80%. Επίσης έχουν βρεθεί θετικά σε διάφορες πληθυσμιακές ομάδες και σε συχνότητα 15% σε α βαθμού συγγενείς. Θετικά panca σχετίζονται με βαριά νόσο, που εντοπίζεται στο κατιόν κόλον, ανθεκτική στη θεραπεία νόσο, όπου απαιτείται πρώιμη εγχειρητική επέμβαση. panca ν.crohn: Τα panca βρίσκονται θετικά με συχνότητα 5-10%. Η παρουσία των ANCA σε ασθενείς της Καλιφόρνιας σχετίσθηκαν με εντόπιση της νόσου στο παχύ έντερο. Τα ANCA σχετίζονται με έναρξη της νόσου σε μεγαλύτερη ηλικία, σε αποφρακτικού τύπου νόσο. Ανίχνευση ASCA (Anti Saccharomyces Cerevisiae Antibodies) 23. Είναι αντισώματα έναντι της φωσφοπεπτιδομαννάνης, στοιχείο του κυτταρικού τοι χώ ματος του μύκητα Saccharomyces Cerevisiae. Ανευρίσκονται με συχνότητα 60-70% στη ν. Crohn και 10-15% στην Ελκώδη κολίτιδα. Σε αντίθεση με τα ANCA τα ASCA δεν είναι αυτοαντισώματα αλλά αντισώματα έναντι βακτηριδιακών και μυκητιασικών ειδών. Ανιχνεύονται με συχνότητα στη ν.crohn 60-70%, ενώ στη Ελκώδη κολίτιδα 10-15%. Αυξημένος τίτλος ASCA σχετίζεται με έναρξη της νόσου σε νεαρά ηλικία, με στένωση εντέρου, με εντόπιση στο λεπτό έντερο και με μεγάλη διάρκεια της νόσου. Ασθενείς με αυξημένο τίτλο ASCA τάξης IgG και IgA και panca αρνητικά σε ν. Crohn παρουσιάζουν ανθεκτική νόσο με εντόπιση στο λεπτό έντερο. Ασθενείς με ν. Crohn με αυξημένο τίτλο panca και αρνητικά ASCA εκδηλώνουν εντερική νόσο, που ομοιάζει με Ελκώδη κολίτιδα. Ο συνδυασμός panca και ASCA είναι σχετικά ειδικός για ν.crohn και αυξάνει την ειδικότητα στο 90% στα ΙΦΝΕ. Η μικρή ευαισθησία των ορολογικών μεθόδων σημαίνει, ότι αρνητικό test δεν αποκλείει την νόσο, ενώ θετικό test επιβεβαιώνει τη διάγνωση. Τα ASCA και panca σχετίζονται και με άλλα νοσήματα, όπως αγγεϊίτιδες, κολλαγονική και ηωσινοφιλική κολίτιδα (panca), κοιλιοκάκη και αυτοάνοση ηπατίτιδα (ASCA). Ανίχνευση PΑbs (Pancreatic Antibodies). Αντιπαγκρεατικά αντισώματα είναι αντισώματα έναντι της εξωκρινούς μοίρας του παγκρέατος, ανιχνεύονται σε συχνότητα 27-39% σε ασθενείς με ν.crohn, ενώ σε αυξημένη συχνότητα βρέθηκαν σε α βαθμού συγγενείς γεγονός, που υποδηλώνει γενετική προδιάθεση. Τα PAbs είναι πολύ ειδικά στα ΙΦΝΕ όταν είναι θετικά σχεδόν πάντα πρόκειται για ΙΦΝΕ, δεν σχετίζονται με την ενεργότητα της νόσου, την εντόπιση ή την θεραπεία. Ανίχνευση αντί Ι-2. (Pseudomonas Fluorences). Είναι αντισώματα έναντι βακτηριδιακής αλληλουχίας Ι-2 της Pseudomonas Fluorescens, βρίσκονται στην ν.crohn συχνότητα 54%, στην Ελκώδη κολίτιδα 10%, σε άλλα φλεγμονώδη εντερικά νοσήματα με συχνότητα 19%. Ασθενείς με ν.crohn και αντι-i-2 είναι πιθανόν να αναπτύξουν στένωση και να χρειασθούν χειρουργική επέμβαση. Ανίχνευση αντί-ompc (έναντι της πρωτεΐνης C της E.Coli), είναι αντισώματα έναντι της εξωτερικής μεμβράνης της E.Coli βρέθηκαν σε συχνότητα 24% στη ν.crohn, 11% στην Ελκώδη κολίτιδα και 5% στους υγιείς. Ανίχνευση καλπροτεκτίνης κοπράνων. H καλπροτεκτίνη είναι μια μη γλυκοζυλιωμένη πρωτεΐνη ΜΒ 36,5 KD, η οποία συνδέεται με το ασβέστιο. Αποτελεί το 60% των διαλυτών πρωτεΐνών του πρωτοπλάσματος και 5% των πρωτεϊνών, που περιέχονται στα ουδετερόφιλα. Ασκεί βακτηριοστατικές και βακτηριοκτόνες δράσεις, απελευθερώνεται στη φλεγμονή και αποτελεί δείκτη φλεγμονής. Τα επίπεδά της επηρεάζονται: 1) από την ηλικία, βρέφη 2-10 εβδομάδων έχουν υψηλά επίπεδα λόγω αυξημένης εντερικής διαπερατότητος, 2) σε οξεία εγκολπωματίτιδα, 3) σε λοιμώδη διάρροια και 4) σε θεραπεία ΜΣΑΦ. Χρησιμεύει για διαφορική διάγνωση συνδρόμου ευερέθιστου εντέρου και ΙΦΝΕ. Ανίχνευση AECA (Anti-Endothelial Cell Antibodies). Πρόσφατα έχουν μελετηθεί τα αντί-glycominds στα ΙΦΝΕ 24 : 1) τα ALCA IgG, που είναι αντισώματα έναντι της Laminaribioside πολυσακχαρίτη των μυκήτων, βρέθηκαν στην ν.crohn σε συχνότητα 37,5%. 2) Τα ACCA (Anti-Chitobioside- Antigen) είναι αντισώματα έναντι της Chitobioside στoιχείου της Chitin πολυμερούς της Ν-ακετυλο-β-D γλυκοζαμίνης, που βρίσκεται στα βακτήρια και στους μύκητες. Ανιχνεύθηκαν στη ν.crohn σε συχνότητα 36%. Τα ALCA και ACCA αυξάνουν την διαγνωστική αξία στη ν.crohn ειδικά στις περιπτώσεις ASCA αρνητικά. Ασθενείς με ν.crohn θετικοί τουλάχιστον σε ένα από τους ορολογικούς δείκτες ALCA ή ACCA ή ASCA δια φο ροδια γι - γνώσκονται από ασθενείς με Ελκώδη κολίτιδα. Ασθενείς με ν.crohn και με δύο ή περισσότερα θετικά αντισώματα ALCA, ή ACCA ή ASCA ταυτοποιούνται με ειδικότητα 100%. Φαίνεται ότι τα αντισώματα αυτά θα βοηθήσουν στη διαφορική διάγνωση των ΙΦΝΕ.

63 Ελ. Φωτιάδου-Παππά 153 Κοιλιοκάκη Κοιλιοκάκη ή τροπικό Sprue ή σύνδρομο δυσαπορρόφησης της γλουτένης είναι μια αυτοάνοση νόσος του λεπτού εντέρου. Είναι νόσος πολυπαραγοντική και οφείλεται σε δυσανεξία στη γλουτένη σε γενετικά προδιατεθειμένα άτομα. Η γλουτένη είναι πρωτεϊνικό συστατικό του σιταριού, της σίκαλης, του κριθαριού και της βρώμης. Η επίπτωση στο γενικό πληθυσμό κυμαίνεται 0,3-1,2%. Τρεις θεωρίες αναφέρονται για τη παθογένεια της νόσου. α) ενζυμικής ανεπάρκειας, που προκαλεί συσσώρευση τοξικών πεπτιδίων λόγω ατελούς πέψης της γλουτένης, β) ανοσολογικής απάντησης σε στοιχεία της γλουτένης και γ) δράση της γλουτένης σαν τοξικής λεκτίνης 25,26. Η κοιλιοκάκη συσχετίζεται με HLA και μάλιστα με HLA-DQ2 (DQA1*0501/DQB1*0201 ή DQ8 (DQA1*0301/DQB1*0302). Η κλινική συμπτωματολογία στη παιδική ηλικία εμφανίζεται λόγω δυσαπορρόφησης με αποτέλεσμα ελαττωμένη ψυχοσωματική ανάπτυξη, λοιμώξεις, καθυστέρηση εφηβείας, διαρροϊκές κενώσεις. Στους ενήλικες εκδηλώνεται με σιδηροπενική αναιμία, αφθώδη έλκη, δυσπεψία, καχεξία, οστεοπόρωση, περιφερική νευροπάθεια. Ιστολογικά παρατηρείται βλάβη στο βλεννογόνο του λεπτού εντέρου, που χαρακτηρίζεται από επιπέδωση λαχνών, υπερτροφία κρυπτών και διήθηση από λεμφοκύτταρα, πλασματοκύτταρα και ηωσινόφιλα. Η κλινική συμπτωματολογία μαζί με τη γενετική τυποποίηση, την ιστολογική ανάλυση και τα εργαστηριακά tests θέτουν τη διάγνωση. Τα αντισώματα, που ανιχνεύονται είναι: α) έναντι ενδομυΐου (EmA), β) έναντι γλιαδίνης (AGA) και γ) έναντι τρανσγλουταμινάσης (ttg) 27. Στα EmA ο Dieterich et al έδειξαν ότι ο αντιγονικός στόχος ταυτοποιείται στη τρανσγλουταμινάση, συνεπώς τα αντί-ttg αναγνωρίζουν το ίδιο αντιγόνο με τα EmA. Υπόστρωμα για τη δράση της τρανσγλουταμινάσης είναι η γλοιαδίνη. Η γλοιαδίνη είναι προϊόν διάσπασης της γλουτένης από ενδοπεπτιδάσες. Η τρανσγλουταμινάση απαμινώνει τη γλουταμίνη της γλοιαδίνης και τη μετατρέπει σε γλουταμινικό οξύ. Η γλοιαδίνη φορτίζεται αρνητικά, συνδέεται στο HLA- DQ2/DQ8 και ακολούθως τα νεοπεπτίδια, αναγνωρίζονται από Τ-λεμφοκύτταρα, επάγεται Th1 ανοσιακή απάντηση με παραγωγή IFN-γ και TNF-α και Th2 ανοσιακή απάντηση, που επάγει παραγωγή αντί-aga και αντί-ttg. Τα αντί-ema και αντί-ttg είναι IgA και IgG τάξης. Τα αντί-ema IgA τάξης έχουν ειδικότητα 100% και ευαισθησία 93-96%, ενώ τα αντί-ttg IgA τάξης έχουν ειδικότητα 97% και ευαισθησία 98,1%. Σε IgA ανεπάρκεια τα αντί-ttg IgG έχουν ειδικότητα 100% και ευαισθησία 90%. Τα αντί-aga είναι IgA και IgG τάξης δεν είναι ειδικά διότι ανευρίσκονται και σε υγιή άτομα αλλά και σε άλλες παθήσεις του εντέρου. Σήμερα η εξέλιξη της τεχνολογίας βοηθά στη κατανόηση της παθογένειας των αυτοανόσων νοσημάτων του πεπτικού και συντελεί στη καλύτερη αντιμετώπιση τους. Βιβλιογραφία 1. Annibale B, Lahner E, Fave GD. Diagnosis and management of pernicious anaemia. Curr. Gastroenterol Rep. 2011; 13(6): Whittingham S, Mackay IR. Autoimmune gastritis: Historical antecedents, outstanding discoveries and unresolved pro - blems. International reviews of Immunology. 2005; 24: Dai YC, Tang ZP, Zhang YL. How to assess the severity of atrophic gastritis. World J Gastorenterol. 2011, 7; 17(130): Kamisawa T, Okamodo A, Funata N. Clinicopathological features of autoimmune pancreatitis in relation to elevated serum IgG4. Pancreas. 2005; 31: Kamisawa T, Terumi. IgG4 positive plasma cells specifically infiltrate various organs in Autoimmune Pancreatitis. Pancreas 2004; 29(2): Hirane Kenji, Tada Minorou, Isayama Hiroyuki et al. Significance of measuring IgG and IgG4 during follow up of Autoimmune Hepatitis. Pancreas 2011; 40(5): Kawa Sahigeyuki, Hamano Hideaki. Serological Markers for the Diagnosis of Autoimmune Pancreatitis. Pangreas 2008; 37(1): Bodganos DP, Invernizzi P, Mackay IR et al. Autoimmune liver serology: Current diagnostic and clinical challenges. World J. Gastroenterol 2008; 7; 14(21): Rigopoulou EI, Bodganos DP, Liaskos C. et al. Anti-mito chon - drial antibody immunofluorescent titles correlate with the number and intensity of immunoblot detected mito - chondrial bands in patients with primary biliary cirrhosis. Clin Chim Acta 2007; 1: 380(1-2): Hohenester S, Oude Elferink RP, Beuers U. Primary Biliary Cirrhosis. Semin. Immunopathol. 2009; 31(3): Granito A, Muratori P, Quarnet C. et al. Antinuclear antibodies as ancillary markers in Primary Biliary Cirrhosis. Expert Rev Mol Diagn 2012; 12(1): Hirschfield GM. Diagnosis of Primary Biliary Cirrhosis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011; 25 (6): Ponsloen CY. Recent insight in primary sclerosing cholangitis. J Dig Dis 2012; 13(7): Gupta A, Bowlus CL. Primary Sclerosing Cholangitis: etio - patho genesis and clinical management. Front Biosci 2012; 1(4): Pollheimer MJ, Halilbasic E, Fickert P et al. Pathogenesis of Primary Sclerosing Cholangitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2011; 25(6): Czaja AJ. Autoimmune hepatitis in special patient populations. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011; 25(6): Lohse AW, Miel-Vergani G. Autoimmune hepatitis. J Hepatol

64 154 Νοσήματα πεπτικού συστήματος 2011; 55(1): Muratori L, Muratori P, Granito A, et al. Current topics in autoimmune hepetitis. Dig Liver Dis 2010; 42(11): Bouzid D, KammounA, Amouri A, et al. Inflammatory bowel disease susceptibility and disease heterogeneity revealed by human leucocyte antigen genotyping. Genet Test Mol Biomarkers 2012; 16(6): Lesage S, Zouali H, Cezard JP et al. CARD15/NOD2 Mutational analysis and genotype-phenotype correlation in 612 patients with inflammatory bowel disease. Am J. Hum. Genet. 2002; 70: Ahmad T, Marshall SE, Jewell D. Genetics of inflammatory bowel disease: The role of the HLA complex. World J. Gastroenterol 2006; 21, 12(23): Nakamura RN, Matsutan M, Barry M. Advances in clinical laboratory tests for inflammatory bowel disease. Clin Chim Acta 2003; 335(1-2): Vermeire S, Joosens S, Peeters M. et al. Comparative study of ASCA (Anti Saccharomyces cerevisiae Antibody) Assays in inflammatory bowel disease. Gastroenterology 2003; 320: Dotan I, Fishman S, Dganni Y. et al. Antibodies against lamina - ribioside and chitobioside are novel serologic markers in Chron s disease. Gastroenterology 2006; 131: Leeds D, Pereira SP, Ciclitira PJ. The pathogenesis of celiac disease. Int J Biochem Cell Biol. 2004; 36: Rewers M, Eisenbarth G. Autoimmunity of celiac disease in T1DM The need to look long Term. Nat Rev Endocrin 2012; 8: Hill Ivor D, Horvath, Karoly. Nonbiopsy Diagnosis of celiac disease: Are we Nearly There Yet. J Ped Gastroent Nutr 2012; 54(3):

65 Σεμινάριο ανοσολογίας Νοσήματα αναπνευστικού συστήματος Δ. Παπακώστα ανοσ ια 2012; 8, 2: Τα νοσήματα του αναπνευστικού που εξελίσσονται μέσω ειδικών ανοσολογικών μηχανισμών είναι κύρια οι διάμεσες πνευμονοπάθειες (ΔΔΠ). Οι ΔΔΠ είναι μία ετερογενής ομάδα παθήσεων που χαρακτηρίζεται από αλλοίωση της υφής του διαμέσου πνευμονικού χώρου και προσβολή του πνευμονικού παρεγχύματος με εμφάνιση ποικίλης κυψελιδίτιδας και άλλοτε άλλου βαθμού ίνωσης. Στην ομάδα των διαμέσων πνευμονοπαθειών ανήκουν περισσότερες από 180 διαφορετικές παθήσεις. Η πιο κοινή ταξινόμηση βασίζεται στην αιτία της βλάβης η οποία είναι γνωστή μόνο στο 1/3 περίπου των περιπτώσεων (Πίνακας 1). Πίνακας 1. Αιτιολογική κατάταξη των διάμεσων πνευμονοπαθειών Α. ΔΔΠ γνωστής αιτιολογίας 1. Επαγγελματική και περιβαλλοντική έκθεση Ανόργανες κόνεις (πυρίτιο, αμίαντος, βηρύλλιο, βαρέα μέταλλα) Οργανικές κόνεις (πνευμονίτιδια από υπερευαισθησία) 2. Φάρμακα και δηλητήρια Χημειοθεραπευτικά (βουσουλφάνη, μπλεομυκίνη, μεθοτρεξάτη) Αντιβιοτικά (νιτροφουραντοΐνη, σουλφασαλαζίνη) Φαρμακευτικός λύκος (διφενυλοϋδαντοΐνη, σουλφασαλαζίνη) Άλατα χρυσού, αμιοδαρόνη, ναρκωτικά Ακτινοβολία Εντομοκτόνα 3. Λοιμώξεις Β. ΔΔΠ άγνωστης αιτίας 1. Σαρκοείδωση 2. Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες - Ιδιοπαθής πνευμονική ίνωση 3. Νοσήματα του συνδετικού ιστού 4. Πνευμονικές αγγειίτιδες (κοκκιωμάτωση Wegener, σύνδρομο Churg-Strauss) 5. Πευμονική ιστιοκυττάρωση Χ 6. Οξέα αιμορραγικά σύνδρομα (σύνδρομο Goodpasture, ιδιοπαθής πνευμονική αιμοσιδήρωση) 7. Λεμφοκυτταρικές διηθήσεις 8. Χρόνιες ηωσινοφιλικές πνευμονίες 9. Σπάνια νόσοι Ιστιοκυττάρωση Χ, Λεμφαγγειολειομυομάτωση, Κυψελιδική πρωτεϊνωση) Διερεύνηση Ο μεγάλος αριθμός των διαμέσων πνευμονικών νοσημάτων καθιστά δύσκολη τη διάγνωση. Αυτή βασίζεται σε συνδυασμό γενικών και εξειδικευμένων εξετάσεων. Οι γενικές διαγνωστικές εξετάσεις είναι: 1. το ιστορικό επαγγελματικής-περιβαλλοντικής έκθεσης, το οικογενειακό ιστορικό, το κάπνισμα, η λήψη φαρμάκων, το φύλο, η ηλικία 2. η φυσική εξέταση, η ύπαρξη εξωπνευμονικών εκδηλώσεων. 3. Οι απεικονιστικές μέθοδοι η ακτινογραφία θώρακα με χαρακτηριστικά ευρήματα δικτυωτές ή οζώδεις σκιάσεις ή εικόνα της μελισσοκηρήθρας 4. Ο έλεγχος της αναπνευστικής λειτουργίας. Οι περισσότερες ΔΔΠ παρουσιάζουν διαταραχές περιοριστικού τύπου (μικρός και δύσκαμπτος πνεύμονας) με ελαττωμένη διαχυτική ικανότητα και σε προχωρημένα στάδια υποξυγοναιμία. 5. Οι εργαστηριακές εξετάσεις ρουτίνας δεν είναι ιδιαίτερα χρήσιμες διότι δεν είναι ειδικές. Ο προσδιορισμός του ACE στον ορό ασθενών με σαρκοείδωση χρησιμεύει για τον έλεγχο του ενεργού της νόσου. Από το βασικό εργαστηριακό έλεγχο μπορεί να παρατηρηθεί αύξηση της γαλακτικής δεϋδρογενάσης

66 156 Νοσήματα αναπνευστικού συστήματος (LDH), που αποτελεί συχνό εύρημα πνευμονικών παθήσεων, καθώς και αύξηση της ΤΚΕ που επίσης δεν είναι διαγνωστική. Το εργαστήριο ανοσολογίας διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στη διερεύνηση της παθογένειας των διάχυτων διαμέσων πνευμονοπαθειών. Ο προσδιορισμός στο αίμα των αντιπυρηνικών αντισωμάτων (ΑΝΑ) και ανοσοσυμπλεγμάτων είναι απαραίτητος αφ' ενός για τη διάγνωση των νοσημάτων του συνδετικού ιστού (ΝΣΙ) με πνευμονική προσβολή και αφετέρου συνεισφέρει εξ αποκλεισμού στην τεκμηρίωση των ιδιο παθών ΔΔΠ. Επίσης η ανίχνευση ιζηματινών σε οργανικά αντιγόνα είναι σημαντική για τις πνευμονίτιδες από υπερευαισθησία. Οι ειδικές διαγνωστικές εξετάσεις των ΔΔΠ είναι η η αξονική τομογραφία υψηλής ευκρίνειας HRCT, το βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα, (BAL) και η βιοψία πνεύμονα. Η εφαρμογή των δύο πρώτων και η συνεκτίμησή τους άλλαξε και τη διαγνωστική κατεύθυνση των ΔΔΠ έτσι ώστε σε ορισμένες περιπτώσεις να μη είναι απαραίτητη η βιοψία για την επιβεβαίωση της διάγνωσης. Η παρού σα ενότητα εστιάζεται στην περιγραφή των ανοσολογικών δεδομένων που σχετίζονται με τα ευρήματα του BAL στις κυριότερες ΔΔΠ σε συνδυασμό με την περιγραφή των συνήθων εξετάσεων στο αίμα που πραγματοποιούνται στο ανοσολογι κό εργαστήριο και μπορούν να συμβάλλουν στη διαγνωστική προσέγ γιση αυτών. 1. Βρογχοκυψελιδικό έκπλυμα (BAL). H κυτταρική σύνθεση του BAL μεταβάλλεται σε διάφορες ΔΔΠ και η ανάλυσή του είναι χρήσιμη στη διαφορική διάγνωση. Αξιολογούνται τα κυτταρικά στοιχεία (κυτταρικός τύπος του BAL) και οι υποπληθυσμοί που προσδιορίζονται κυρίως με κυτταρομετρία ροής. Σε συγκεκριμένες περιπτώσεις τα ευρήματα από το BAL είναι παθογνωμονικά Πίνακας 2, ενώ σε άλλες η συμβολή του είναι πολύτιμη στη διάγνωση Πίνακας 3. Το αυξημένο ποσοστό των λεμφοκυττάρων, ουδετεροφίλων ή ηωσινοφίλων παρόλο που προσδιορίζουν κάποια διαταραχή στο επίπεδο των περιφερικών αεραγωγών δεν υποδεικνύουν πάντα κάποια ειδική νοσολογική οντότητα αλλά εμφανίζονται σε πολλές ΔΔΠ. Λεμφοκυτταρική κυψελιδίτιδα 15% παρατηρείται σε σαρκοείδωση, πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία, οργανούμενη πνευμονία, φαρμακευτική ΔΔΠ, επαγγελματική ΔΔΠ, κακοήθεια, Ουδετεροφιλική 5% σε ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες (ιδιοπαθή πνευμονική ίνωση, μη ειδική διάμεση πνευμονία, οργανούμενη πνευμονία) σε ΝΣΙ επαγγελματικές και > 50% σε λοίμωξη και οξεία πνευμονική βλάβη. Ηωσινοφιλική 3% σε ΠΝΥ, ΝΣΙ αγγειίτιδες, ασπεργίλλωση, σε πνευμονική ίνωση και >25% σε ηωσινοφιλική πνευμονία, σύνδρομο Churg Strauss, υπερηωσινοφιλικό σύνδρομο και φαρμακευτική ΔΔΠ. Πίνακας 2. Διαγνωστικά κριτήρια στο BAL Πάθηση Ευρήματα Λεμφαγγειακή καρκινωμάτωση Κακοήθη κύτταρα Βρογχοκυψελιδικό καρκίνωμα Κακοήθη κύτταρα Κυψελιδική αιμορραγία Μακροφάγα με αιμοσιδηρίνη, χρώση Perls Κυψελιδική πρωτεΐνωση Γαλακτώδες υλικό θετικό στη χρώση PAS Ιστιοκυττάρωση Χ Κύτταρα CD1α+>5% Λιπώδης πνευμονία ΜΦ με μεγάλα κενοτόπια, χρώση oil-red Αμιάντωση Ίνες αμιάντου Πυριτίαση Κρύσταλλοι πυριτίου Λοιμώξεις Απομόνωση P. Carinii, CMV, μύκητες Εωσινοφιλικη κυψελιδίτιδα Χρόνια εωσινοφιλική πνευμονία (Εωσινόφιλα>25%) Σύνδρομο Churg-Strauss Πίνακας 3. Σχέση CD4 / CD8 στις ΔΔΠ με λεμφοκυτταρική κυψελιδίτιδα CD 4 /CD 8 CD 4 /CD 8 Σαρκοείδωση ΠΝΥ Βηρυλλίωση Πυριτίαση Αμιάντωση Φαρμακευτική ΔΔΠ ΝΣΙ CΟP 2. Ανοσολογικό εργαστήριο. Η διευκρίνιση αν η ΔΔΠ σχετίζεται με ΝΣΙ είναι βασική διότι δεν είναι απαραίτητη η βιοψία για τη διάγνωση και η πρόγνωση και η θεραπεία είναι διαφορετική. Ο βασικός ανοσολογικός έλεγχος που οφείλει να σταλεί στη διερεύνηση των ΔΔΠ είναι: ΑΝΑ, και αν είναι θετικά: anti-ena, anti-dsdna, anti-ro, anti-scl-70 anti-jo1 RF και anti-ccp ANCA Απουσία ANA, δεν ανιχνεύονται ΕΝΑ. Εξαιρέσεις αποτελούν τα anti-jo1 και anti-ro. Στη ρευματοειδή αρθρίτιδα πρέπει να αναζητούνται ο RF και anti-ccp και τα ΑΝΑ. Κάθε ασθενής με υποψία συστηματικού ερυθηματώδους λύκου θα πρέπει να υποβάλλεται σε εξέταση για ΑΝΑ, anti-dsdna, anti-sm, anti-ro, anti-la, anti-ro, anti-la, αντιφωσφολιπιδικά αντισώματα (APL). Επί υποψίας συστηματικής σκλήρυνσης θα πρέπει να γίνεται screening με τα ΑΝΑ

67 Δ. Παπακώστα 157 και επί θετικού να ελέγχονται τα αντι-κεντρομεριδιακά (ACA) και τα αντισώματα έναντι της τοποϊσομεράσης-ι (anti-scl-70). Επί υποψίας συνδρόμου Sjogren θα πρέπει να ζητούνται τα ΑΝΑ, τα anti-ro και anti- La και ο RF. Κύριες αιτίες της διάχυτης κυψελιδικής αιμορραγίας (diffuse alveolar hemorrhage-dah) - είναι οι αγγειΐτιδες μικρών αγγείων, ειδικά εκείνες όπου τα ANCA είναι θετικά. Στην κοκκιωμάτωση Wegener, σε γενικευμένη νόσο το 80-90% είναι PR3 και τα υπόλοιπα ΜΡΟ. Στο σύνδρομο Churg-Strauss 50% των ασθενών είναι ANCA θετικοί, κατά 75% με ΜΡΟ ANCA. Κοκκιωματώδεις νόσοι Σαρκοείδωση Η πνευμονική σαρκοείδωση χαρακτηρίζεται από συρροή ενεργοποιημένων μονοκυττάρων/μακροφάγων και CD4+ λεμφοκυττάρων στις κυψελίδες. Η ενεργός σαρκοείδωση χαρακτηρίζεται από αυξημένο ποσοστό λεμφοκυττάρων σε ποσοστό 30-60% και σχέση CD 4 /CD 8 που αυξάνεται από 4-10 φορές σε σχέση με υγιείς και ασθενείς με άλλες ΔΔΠ. Το 60% των ασθενών με ΔΔΠ παρουσιάζει σχέση CD 4 /CD 8 >3.5 και το 95% των ασθενών με σχέση CD 4 /CD8>3.5 πάσχει από σαρκοείδωση. Όταν αυξάνεται η σχέση CD 4 /CD 8 >5 δίνει 98% ποσοστό υπέρ της σαρκοείδωσης, ενώ τιμή CD 4 /CD 8 >10 θέτει 100% τη διάγνωση της σαρκοείδωσης. Επειδή όμως ο προσδιορισμός CD4/CD8 έχει ευαισθησία περίπου 60% δεν επαρκούν πάντοτε τα ευρήματα του BAL για ασφαλή διάγνωση. Πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία. Η πνευμονίτιδα από υπερευαισθησία (ΠΝΥ) ή εξωγενής αλλεργική κυψελιδίτιδα σχετίζεται με επανειλημμένη έκθεση σε μεγάλη ποικιλία εισπνεόμενων οργανικών κόνεων και επαγγελματικών αντιγόνων, ιδιαίτερα σε πρωτεΐνες πτηνών και μυκήτων. Στην παθογένεια της νόσου συμμετέχουν παράγοντες χυμικής ανοσίας μέσω αντισωμάτων τύπου ΙΙΙ (ανιχνεύονται ιζηματίνες) και κυτταρικής ανοσίας (τύπου IV) που καταλήγουν σε σχηματισμό κοκκιώματος. Τα ποσοστά των κυττάρων στο BAL ποικίλουν και σχετίζονται με τη συχνότητα και το βαθμό έκθεσης και διαφέρουν στην οξεία, υποξεία και χρόνια φάση της νόσου. Στην οξεία φάση ο αριθμός των ουδετεροφίλων είναι σημαντικά αυξημένος από 8-41% του συνόλου, διατηρείται σε υψηλά επίπεδα για μία εβδομάδα και στη συνέχεια επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα. Παρατηρείται επίσης μικρό ποσοστό σιτευτικών κυττάρων και πλασματοκυττάρων (0.1-2%) Η αύξηση των λεμφοκυττάρων εμφανίζεται μερικές μέρες μετά την οξεία φάση και αποτελεί το κυριότερο χαρακτηριστικό καθ όλη την πορεία της νόσου. Η ΠΝΥ είναι η πάθηση που εμφανίζει τη μεγαλύτερη λεμφοκυττάρωση (συχνά έως 70%) από όλες τις ΔΔΠ. Τα λεμφοκύτταρα εμφανίζουν μορφολογικά και λειτουργικά σημεία ενεργοποίησης, με επικράτηση των CD8+ και σχέση CD4/CD8 συχνά 1. Άλλο σημαντικό στοιχείο στο ΒAL είναι η ύπαρξη αυξημένου ποσοστού ΝΚ-κύτταρων και συγκεκριμένα αυτών που αναγνωρίζονται από τα μονοκλωνικά αντισώματα CD56 και CD57 αλλά όχι από το CD16. Η ανεύρεση αυτού του φαινοτύπου CD3+ CD8+ CD56+ CD57+ CD16- είναι υψηλά ενδεικτική για τις ΠΝΥ. Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες Ιδιοπαθείς διάμεσες πνευμονίες (ΙΔΠ) είναι μία ετερογενής ομάδα διαχύτων διαμέσων πνευμονοπαθειών (ΔΔΠ) μη νεοπλασματικών που είναι αποτέλεσμα βλάβης του πνευμονικού παρεγχύματος από ποικίλη συμμετοχή φλεγμονής και ίνωσης. Σύμφωνα με τις θέσεις ομοφωνίας της Αμερικανικής Θωρακικής Εταιρείας και της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Πνευμονολογίας ΑΤS/ERS 2002 οι ΙΔΠ ταξινομόυνται στις επτά παρακάτω κλινικές οντότητες που αντιστοιχούν σε διαφορετικά ιστολογικά πρότυπα: 1. Ιδιοπαθής Πνευμονική Ίνωση (IPF), με πρότυπο Usual Interstitial Pneumonia UIP, 2. Μη Ειδική Διάμεση Πνευμονία (NSIP), 3. Κρυπτογενής Οργανούμενη Πνευμονία (COP), με πρότυπο οργανούμενης πνευμονίας OP, 4. Οξεία Διάμεση Πνευμονία (AIP), με πρότυπο Diffuse Alveolar Damage, DAD, 5. Αποφολιδωτική Διάμεση Πνευμονία (DIP), 6. Αναπνευστική Βρογχιολίτιδα με συνοδό Διάμεση Πνευμονοπάθεια RB-ILD και 7. Λεμφοκυτταρική Διάμεση Πνευμονία (LIP). Συχνότερες από αυτές είναι η Ιδιοπαθής Πνευμονική Ίνωση και η κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία. Η διάγνωση των ιδιο παθών διάχυτων πνευμονοπαθειών προϋποθέτει τον αποκλεισμό δευτεροπα θών αιτίων ΔΔΠ, όπως φαρμακευτικών αιτίων, περιβαλλοντικής ή επαγγελμα τικής έκθεσης καθώς και τη συνύπαρξη νόσου του συνδετικού ιστού. Ιδιοπαθής Πνευμονική Ίνωση, IPF. Δεν υπάρχουν χαρακτηριστικά ευρήματα στο περιφερικό αίμα ειδικά για τη νόσο. Ρευματοειδής παράγοντας, RF και αντιπυρηνικά αντισώματα ANA παρατηρούνται στο 10-20% των ασθενών με IPF, αλλά η παρουσία υψηλών τίτλων είναι πιθανότερη σε άλλες παθήσεις. Η παρουσία αντιουδετεροφιλικών αντισωμάτων (antineutrοphilic cytoplasmic antibody, ANCA) ή η αύξηση του μετατρεπτικού ενζύμου της αγγειοτενσίνης (angiotensin-converting enzyme, ΑCE) συνηγορούν περισσότερο για άλλη διάγνωση. Αντίθετα η μη ειδική διάμεση πνευμονία, NSIP, σχετίζεται με την παρουσία πλήθους αυτοαντι-

68 158 Νοσήματα αναπνευστικού συστήματος σωμάτων διότι πολύ συχνά αποτελεί εκδήλωση ΝΣΙ. Επίσης αναφέρεται η παρουσία κρυοσφαιρινών, υπεργαμμασφαιριναιμίας και κυκλοφορούντων ανοσοσυμπλεγμάτων. Στο BAL παρατηρείται αύξηση του ποσοστού των ουδετεροφίλων και συχνά και των ηωσινοφίλων, ευρήματα όμως μη διαγνωστικά. Η απουσία λεμφοκυττάρων ενισχύει τη διάγνωση της IPF. Η χρησιμότητα του BAL έγκειται στη μείωση του διαγνωστικού χάσματος ή και στον αποκλεισμό άλλων παθήσεων. Η σημαντικότερη εξέταση για την ακριβή εκτίμηση των πνευμονικών βλαβών είναι η HRCT. Αξιόπιστη διάγνωση της νόσου μόνο με τυπικά ευρήματα στην HRCT γίνεται από έμπειρο ακτινολόγο στο 95% των περιπτώσεων. Κρυπτογενής οργανούμενη πνευμονία, COP. Είναι μία περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια ιδιοπαθής είτε δευτεροπαθής από νοσήματα του συνδετικού ιστού και άλλα αυτοάνοσα, από φάρμακα (χρυσός, κυκλοσπορίνη, αμιοδαρόνη) εισπνοή κοκαΐνης, λοίμωξη από CMV, HIV κλπ. Ομοιάζει κλινικά και ακτινολογικά με μικροβιακή πνευμονία. Στην COP, ακόμη και όταν είναι ιδιοπαθής ανευρίσκο νται αυξημένα ΑΝΑ στο 5%, αυξημένη ΤΚΕ και αυξημένη CRP. Τα τυπικά ευρήματα από το BAL περιλαμβάνουν κυψελιδίτιδα μικτού τύπου, λεμφοκυτταρική >20% αλλά και αύξηση των ουδετεροφίλων (2-25%) και των ηωσινοφίλων. Η σχέση CD 4 /CD 8 είναι σημαντικά ελαττωμένη <1. Χαρακτηριστικά είναι τα αφρώδη μακροφάγα. Επίσης παρατηρούνται συχνά σιτευτικά κύτταρα και πλασματοκύτταρα. Η εικόνα της νόσου είναι όμοια με αυτή της ΠΝΥ με μόνη διαφορά ότι τα ποσοστά των ΝΚ κυττάρων είναι φυσιολογικά. Νοσήματα του συνδετικού ιστού Η φλεγμονώδης αντίδραση που εξελίσσεται στον πνεύμονα στα νοσήματα του συνδετικού ιστού (ΝΣΙ) μπορεί να σχετίζεται με διάφορες ιστοπαθολογικές εικόνες των ιδιοπαθών διαμέσων πνευμονιών, όπως UIPlike, NSIP, LIP, DAD, DIP, OP, με συνηθέστερη την NSIP. Συνήθως καταλήγει σε ΔΔΠ παρόμοια με αυτή της IPF. Το πρότυπο στο BAL είναι συνήθως ουδετεροφιλικού τύπου στον συστηματικό ερυθηματώδη λύκο (ΣΕΛ), στη σκληροδερμία, την πολυμυοσίτιδα και τη μικτή νόσο του συνδετικού ιστού ή λεμφοκυτταρικού στο σύνδρομο Sjögren και στη ρευματοειδή αρθρίτιδα. Επιπλέον μελέτες στο BAL έχουν δείξει ότι το 46% των ασθενών με ΝΣΙ χωρίς να έχουν έχουν εμφανή πνευμονική συμμετοχή από τον ακτινολογικό έλεγχο παρουσιάζουν υποκλινική κυψελιδίτιδα που αργότερα μπορεί να εξελιχθεί έως ίνωση. Ωστόσο τα ευρήματα αυτά δεν είναι παθογνωμονικά για συγκεκριμένη οντότητα και ο ρόλος τους στην αξιολόγηση, στη θεραπεία και εξέλιξη των νοσημάτων αυτών δεν είναι καλά τεκμηριωμένος. Φαρμακευτικές ΔΔΠ Μεγάλος αριθμός φαρμάκων ενοχοποιείται για τοξική δράση στον πνεύμονα και πρόκληση φαρμακευτικών ΔΔΠ, είτε μέσω άμεσης τοξικής βλάβης είτε με εξελισσόμενο ανοσολογικό μηχανισμό. Οι αλλοιώσεις που παρατηρούνται μπορεί να έχουν ιστολογικό πρότυπο NSIP, OP, DAD, ηωσινοφιλικής πνευμονίας, ή κυψελιδικής αιμορραγίας. Επειδή η λίστα των φαρμάκων αυτών συνεχώς αυξάνεται υπάρχει ένα πολύ χρήσιμο site: www:pneumotox.com όπου μπορεί να ανατρέξει ο γιατρός όταν υποψιάζεται τοξική δράση φαρμάκου. Η κυψελιδίτιδα στο BAL μπορεί να είναι λεμφοκυτταρική, ουδετεροφιλική ή ηωσινοφιλική. Συχνότερη είναι η λεμφοκυτταρική (40-50% λεμφοκύτταρα) με υπεροχή των CD8+. Βιβλιογραφία 1. American Thoracic Society; European Respiratory Society. American Thoracic Society/European Respiratory Society international multidisciplinary consensus clas - sification of the interstitial lung pneumonias. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: Bas S, Genevay S, Meyer Ο et al. Anti cyclic citrullinated peptide antibodies, IgM and IgA rheumatoid factors in the diagnosis and prognosis of rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 2003 May; 42(5): Camus P, Fanton A, Bonniaud P, Camus C, Foucher P. Interstitial lung disease induced by drugs and radiation. Respiration 2004; 71: Costabel U, Guzman J, Bonella F, Oshimo S. Bronchoalveolar lavage in other interstitial lung diseases. Semin Respir Crit Care Med Oct; 28(5): Fabien N, Olsson NO, Goetz J et al. Prevalence of Autoanti - bodies to cyclic citrullinated peptide antigens in patients with Rheumatic Diseases other than Rheumatoid Arthritis: A French Multicenter study. Clin Rev Allergy Immunol 2008 Feb; 34(1): Hagen EC, Daha MR, Hermans J et al. Diagnostic value of standardized assays for anti-neutrophils cytoplasmic anti - bodies in idiopathic systemic vasculitis. Kidney Int 1998 Mar; 53(3): Kinder BW, Collard HR, Koth L et al. Idiopathic nonspecific interstitial pneumonia: lung manifestation of undifferentiated connective tissue disease. Am J Respir Crit Care Med 2007 Oct 1; 176(7): Meyer KC, Raghu G, Baughman RP, et al. American Thoracic Society Committee on BAL in Interstitial Lung Disease. An official American Thoracic Society clinical practice guideline: the clinical utility of bronchoalveolar lavage

69 Δ. Παπακώστα 159 cellular analysis in interstitial lung disease. Am J Respir Crit Care Med May 1; 185(9): Nagai S, Handa T, Ito Y, Takeuchi M, Izumi T. Bronchoalveolar lavage in idiopathic interstitial lung diseases. Semin Respir Crit Care Med Oct; 28(5): Papakosta D, Manika K, Kyriazis G et al. Bronchoalveolar lavage fluid eosinophils are correlated to natural killer cells in eosinophilic pneumonias. Respiration. 2009; 78(2): Epub 2009 Feb Reveille JD, Solomon DH. Evidence-based guidelines for the use of immunologic tests: anticentromere, Scl-70 and nucleolar antibodies. Arthritis Rheum 2003 Jul 15; 49(3): Reynolds HY. Bronchoalveolar lavage and other methods to define the human respiratory tract milieu in health and disease. Lung Apr; 189(2): Tzelepis GE, Toya SP, Moutsopoulos HM. Occult connective tissue diseases mimicking idiopathic interstitial pneu - monias. Eur Respir J Jan; 31(1): Wells AU. The clinical utility of bronchoalveolar lavage in diffuse parenchymal lung disease. Eur Respir Rev Sep; 19(117): Review. 15. Δρακοπαναγιωτάκης Φ, Παπανικολάου Η, Μερμίγκης Δ. Το εργαστήριο ανοσολογίας στη διάγνωση των διαχύτων πνευμονοπαθειών, στο Συμβολή του εργαστηρίου στην εκτίμηση του πνευμονολογικού ασθενούς. Εκδόσεις της Ελληνικής Πνευμονολογικής Εταιρείας, Αθήνα Παπακώστα Δ. Βρογχοκυψελιδική έκπλυση (BAL): Πότε και πόσο βοηθά στη διάγνωση των διάχυτων πνευμονικών νόσων, στο Συμβολή του εργαστηρίου στην εκτίμηση του πνευμονολογικού ασθενούς. Εκδόσεις της Ελληνικής Πνευ μονολογικής Εταιρείας, Αθήνα 2009.

70 Σεμινάριο ανοσολογίας Χορήγηση γ-σφαιρίνης Μ. Δανιηλίδης ανοσ ια 2012; 8, 2: Η ενδοφλέβια (IVIg) είτε υποδόρια (SCIg) χορήγηση ανοσοσφαιρινών, δηλαδή αντισωμάτων από αίμα υγιών ατόμων, αποτελεί σήμερα ιδιαίτερη θεραπευτική προσέγγιση όχι μόνο σε ανοσοανεπάρκειες, αλλά και σε άλλες παθολογικές καταστάσεις και νοσήματα, όπως σε αυτοάνοσα, λοιμώδη, νευρολογικά και άλλα. Οι ανοσοσφαιρίνες (α/σ) διακρίνονται σε γ-σφαιρίνες φυσιολογικές (κοινές), από πλάσμα μεγάλου αριθμού φυσιολογικών αιμοδοτών, και σε ειδικές (υπεράνοσες) γ-σφαιρίνες, από ανοσοποιηθέντες με το σχετικό εμβόλιο αιμοδότες είτε από άτομα που έχουν επιτυχώς αναρρώσει από το συγκεκριμένο νόσημα. Οι α/σ είναι δυνατόν να χορηγηθούν είτε ως θεραπεία υποκατάστασης, κατά την έλλειψη δηλαδή κάποιου αντισώματος, είτε ως αντιφλεγμονώδης αλλά ακόμη και ως ανοσοτροποποιητική θεραπεία. Η θεραπεία με ανοσοσφαιρίνες εξατομικεύεται ανάλογα με τη νόσο και τις κλινικοεργαστηριακές παραμέτρους κάθε ασθενή και η τελική επιλογή του κατάλληλου σκευάσματος πραγματοποιείται με βάση τα χαρακτηριστικά των διαθέσιμων σκευασμάτων. Ανάλογα τροποποιείται και ο ρυθμός χορήγησης, ενώ πρέπει παράλληλα να ληφθεί υπόψη και ο συνολικά χορηγούμενος όγκος των υγρών, το ph, καθώς και η περιεκτικότητα σε νάτριο και γλυκόζη του εκάστοτε σκευάσματος. Με βάση τις μέχρι σήμερα γνώσεις, η χορήγηση ανοσοσφαιρινών σε ορισμένα νοσήματα θεωρείται τεκμηριωμένα αποτελεσματική, ενώ το όφελος από τη χορήγησή τους ερευνάται σε ποικίλες άλλες παθολογικές καταστάσεις. Ιατρικές ειδικότητες οι οποίες σήμερα ενδιαφέρονται για την θεραπευτική χορήγηση IVIg είναι η Νευρολογία, Αιματολογία, Ανοσολογία, Νεφρολογία, Ρευματολογία, Δερματολογία, Παιδιατρική, Λοιμωξιολογία, Μαιευτική, και κατά περίπτωση η Ωτορινολαρυγγολογία και Οφθαλμολογία. Εφόσον τηρούνται οι βασικοί κανόνες, η χορήγηση των ανοσοσφαιρινών ενδοφλεβίως σπάνια συνοδεύεται από σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες. Σύμφωνα με τον Ελληνικό Οργανισμό Φαρμάκων (ΕΟΦ), εγκεκριμένες ενδείξεις χορήγησης ανοσοσφαιρινών είναι: η ιδιοπαθής θρομβοπενική πορφύρα ασθενών με κίνδυνο αιμορραγίας, οι πρωτοπαθείς ανοσοανε-πάρκειες (συγγενής αγαμμασφαιριναιμία και υπογαμμασφαιριναιμία, κοινή ποικίλη ανοσοανεπάρκεια, βαριά συνδυασμένη ανοσοανεπάρκεια, σύνδρομο Wiskott-Aldrich), η Νόσος Kawasaki, -ιδίως οι οξείες μορφές- στα παιδιά, το σύνδρομο Guillain-Barre, καθώς και η αντιμετώπιση είτε πρόληψη λοιμώξεων σε ασθενείς με δευτεροπαθή ανοσοανεπάρκεια, όπως σε μυέλωμα, χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία με δευτεροπαθή υπογαμμασφαιριναιμία και υποτροπιάζουσες λοιμώξεις, AIDS παιδιατρικών ασθενών, μεταμοσχεύσεις αλλογενών μοσχευμάτων μυελού των οστών κ.λπ. Από το 2009, ύστερα από σχετική απόφαση των αρμόδιων ασφαλιστικών φορέων, εγκρίθηκε η θεραπευτική χορήγηση IVIg και σε γυναικολογικά περιστατικά, σε περιπτώσεις δηλαδή τουλάχιστον τριών ιστολογικά αποδεδειγμένων αλλεπάλληλων αποβολών, με την κατάθεση των απαραίτητων δικαιολογητικών και συνταγή ιατρού του Ταμείου, εφόσον βέβαια έχουν αποκλειστεί χρωμοσωμικά και ανατομικά αίτια αποβολών, διαταραχές θυρεοειδικής λειτουργίας, θρομβοφιλίες, το αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο, η ύπαρξη αυτοανοσίας (θετικά ΑΝΑ, ΑΘΑ, κλπ αυτοαντισώματα) αλλά και η αύξηση στο περιφερικό αίμα του αριθμού των κυττάρων φυσικών φονέων (NK, CD16+/56+) και

71 Μ. Δανιηλίδης 161 μόνον εφόσον έχει χορηγηθεί γνωμάτευση ανοσοθεραπευτή ότι η θεραπεία αυτή είναι η μόνη ενδεδειγμένη. Εφόσον υπάρχουν οι προϋποθέσεις, οι αρμόδιες επιτροπές εγκρίνουν κατά κανόνα έναν κύκλο θεραπείας. Η θεραπευτική χορήγηση IVIg έχει επίσης εγκριθεί με ανάλογη διαδικασία και σε νευρολογικά περιστατικά (σκλήρυνση κατά πλάκας, μυασθένεια, πολυνευροπάθεια, κ.ά.). Σύμφωνα με τον οργανισμό τροφίμων και φαρμάκων των ΗΠΑ (FDA), απόλυτες ενδείξεις χορήγησης IVIg είναι πρωτοπαθείς ανοσοανεπάρκειες, η ιδιοπαθής/ανοσολογική θρομβοπενία, η πρόληψη λοιμώξεων σε παιδιά με επίκτητη ανοσοανεπάρκεια (HIV) αλλά και σε ασθενείς με χρόνια λεμφοκυτταρική λευχαιμία καθώς και μετά από μεταμόσχευση μυελού, η νόσος Kawasaki, αλλά και άλλα αυτοάνοσα, αλλεργικά και φλεγμονώδη νοσήματα. Οι γενικές ενδείξεις περιλαμβάνουν την υποκατάσταση έλλειψης κάποιου αντισώματος λόγω ανεπαρκούς παραγωγής (π.χ. σε πρωτοπαθή ανοσοανεπάρκεια είτε λόγω κυτταροτοξικής θεραπείας, για την πρόληψη λοιμώξεων) καθώς και τα αυτοάνοσα ή φλεγμονώδη νοσήματα, στα οποία χορηγούνται ως αντιφλεγμονώδεις ή ανοσοτροποποιητικοί παράγοντες, (π.χ. ιδιοπαθή/ανοσολογική θρομβοπενία, νευρολογικά αλλά και δερματολογικά νοσήματα). Ένδειξη θεραπευτικής χορήγησης IVIg αποτελεί βεβαίως και η πρωτοπαθής ανοσοανεπάρκεια (έλλειψη αντισωμάτων), με δόση χορήγησης σήμερα mg/kg ΣΒ κάθε 3-4 εβδομάδες, ενώ σε αυτοάνοσα και φλεγμονώδη νοσήματα οι δόσεις είναι μεγαλύτερες και δυνατόν να φτάσουν κόμη και τα 2 gr/kg ΣΒ (ανοσοτροποποιητική θεραπεία), τα οποία χορηγούνται σε διάστημα 2-5 ημερών κάθε μήνα. Η διαδικασία παραγωγής των ανοσοσφαιρινών περιλαμβάνει διάφορα στάδια, τα οποία μπορεί να επηρεάσουν τη δομή και τη βιολογική τους δράση. Τα περισσότερα σκευάσματα ανοσοσφαιρινών περιέχουν κατά κύριο λόγο IgG (95%) και ίχνη IgA και IgM. Αξίζει να σημειωθεί ότι διαλύματα που παράγονται από αραίωση σκόνης σχετίζονται με περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες. Κατά την παρασκευή των διαλυμάτων αυτών δεν πρέπει να γίνεται ανάδευση, γιατί επηρεάζει τη δομή των ανοσοσφαιρινών. Για την επιλογή του σκευάσματος των ανοσοφαιρινών που θα χορηγηθεί, πρέπει να ληφθεί υπόψη και ο όγκος των υγρών που θα χορηγηθούν στον ασθενή, ο χρόνος και ο ρυθμός χορήγησης, αλλά και η γλυκόζη που περιέχει το σκεύασμα ανοσοσφαιρινών. Ορισμένα σκευάσματα δεν περιέχουν γλυκόζη, ενώ άλλα περιέχουν σορβιτόλη, γλυκόζη ή σουκρόζη. Το μεγαλύτερο ποσοστό ανεπιθύμητων ενεργειών σχετιζόμενων με τη νεφρική λειτουργία παρατηρείται μετά από χορήγηση σκευασμάτων ανοσοσφαιρινών που περιέχουν σουκρόζη. Σημαντική επίσης πληροφορία είναι και η ωσμωτικότητα του χορηγούμενου διαλύματος. Πρέπει να υπογραμμιστεί ότι ύστερα από την χορήγηση σκευάσματος IVIg που περιέχει IgA, ασθενείς με έλλειψη IgA είναι δυνατόν να αναπτύξουν αντι-iga αντισώματα, με αποτέλεσμα την εμφάνιση κατά τις επόμενες εγχύσεις σοβαρής ενδεχομένως αλλεργικής αντίδρασης. Οι μηχανισμοί δράσης των IVIg είναι πολυάριθμοι και πολύπλοκοι και εξαρτώνται όπως φαίνεται όχι μόνον από τη δοσολογία, αλλά και από την υποκείμενη νόσο. Σημαντικό ρόλο θεωρείται ότι διαδραματίζουν τα τμήματα του μορίου των ανοσοσφαιρινών, όπως το Fab 2 αλλά και το Fc τμήμα, με τους διάφορους FcR υποδοχείς, οι δεσμευόμενοι από την Fc περιοχή παράγοντες του συμπληρώματος, αλλά και άλλα μόρια και παράγοντες των διαλυμάτων των IVIg (κυτταροκίνες, υποδοχείς κυτταροκινών, CD4 μόρια, κ.ά.) Αν και η χορήγηση IVIg γίνεται γενικά καλά ανεκτή, εντούτοις, είναι απαραίτητο τα ζωτικά σημεία κάθε ασθενούς να παρακολουθούνται επί τουλάχιστον 20 λεπτά ύστερα από την έναρξη κάθε ενδοφλέβιας χορήγησης ανοσοσφαιρινών. Η συχνότερη ανεπιθύμητη ενέργεια είναι η κεφαλαλγία, σχετιζόμενη κατά κανόνα με τη δοσολογία η οποία αντιμετωπίζεται εύκολα. Παροδικό εξάνθημα ή ουρτικάρια είναι επίσης δυνατόν να παρατηρηθεί σχετικά συχνά. Οι σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες είναι μάλλον σπάνιες και περιλαμβάνουν την εμφάνιση οξείας νεφρικής ανεπάρκειας, άσηπτης μηνιγγίτιδας, θρομβοεμβολικών συμβαμάτων, είτε ακόμη και πνευμονικό οίδημα, λιποθυμικά αλλά και συγκοπτικά επεισόδια. Βιβλιογραφία 1. Gelfand EW. Differences between IGIV products: Impact on clinical outcome. International Immunopharmacology 2006; 6: Hamrock DJ. Adverse events associated with intravenous immunoglobulin therapy. International Immunophar ma - cology 2006; 6: Martin TD. IGIV: Contents, properties, and methods of industrial production-evolving closer to a more physio logic pro duct. International Immunopharmacology 2006; 6: Siegel J. Safety considerations in IGIV utilization. International Immunopharmacology 2006; 6: Maier E, Reipert BM, Novy-Weiland T, et al. Induction of immune tolerance by oral IVIG. International Immuno phar - macology 2007; 7,3:

72 Σεμινάριο ανοσολογίας Βιολογικοί παράγοντες στα αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα Β. Γαλανοπούλου ανοσ ια 2012; 8, 2: Εισαγωγή Τα αυτοάνοσα νοσήματα είναι χρόνια πολυσυστηματικά νοσήματα, η ανάπτυξη των οποίων πιστεύεται πως οφείλεται στην διαταραχή της ανοχής προς το ίδιο και της ανοσορρύθμισης. Η βαθύτερη γνώση των παθογενετικών μηχανισμών των αυτοάνοσων νοσημάτων και η εξέλιξη της τεχνολογίας οδήγησαν στην ταυτοποίηση θεραπευτικών στόχων και στην επακόλουθη δημιουργία των λεγόμενων βιολογικών παραγόντων. Οι βιολογικοί παράγοντες που έχουμε στη διάθεσή μας σήμερα είναι οι αναστολείς του TNF, οι παράγοντες στόχευσης του Β-λεμφοκυττάρου, ο αποκλειστής συνδιέγερσης του Τ-λεμφοκυττάρου και οι αναστολείς των ιντερλευκινών, ενώ άλλοι βρίσκονται σε δοκιμαστικά στάδια. Οι θεραπείες στόχευσης βελτίωσαν σημαντικά τη θεραπεία των αυτοάνοσων νοσημάτων. Χαρακτηρίζονται όμως από ανεπιθύμητες ενέργειες, υψηλό κόστος, ενώ ένα ποσοστό ασθενών δεν αποκρίνεται σε αυτούς. Ωστόσο, αναμένεται η εξέλιξη στην έρευνα να οδηγήσει στη δημιουργία νέων φαρμάκων με βάση τους γενετικούς πολυμορφισμούς, τα οποία να είναι ασφαλέστερα, αποτελεσματικότερα και φθηνότερα. Τα συστηματικά αυτοάνοσα ρευματικά νοσήματα (Systemic Auto-Immune Rheumatic Diseases, SAIRDs) είναι χρόνια νοσήματα πολυπαραγοντικής αιτιολογίας που προσβάλλουν κυρίως άτομα αναπαραγωγικής ηλικίας και επιδρούν σημαντικά στην υποβάθμιση της ποιότητας ζωής και στο προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών που πάσχουν. Σήμερα γνωρίζουμε ότι τα αυτοάνοσα νοσήματα περιλαμβάνουν περισσότερες από 100 κλινικές οντότητες και προσβάλλουν περισσότερα από 20 εκατομμύρια άτομα στις Η.Π.Α. και το 5% του πληθυσμού διεθνώς, με πολυάριθμες γεωγραφικές και επιδημιολογικές διαφοροποιήσεις. Στην Ελλάδα, σύμφωνα με την επιδημιολογική μελέτη ESORDIG ο επιπολασμός των φλεγμονωδών αυτοανόσων ρευματικών νοσημάτων είναι 2.1% και υπολογίζεται οτι πάσχουν από αυτά άτομα. Οι επιδημιολογικές διαφορές καταδεικνύουν τη συμμετοχή πολλών προδιαθεσικών παραγόντων (φυσικών, χημικών, περιβαλλοντικών κ.α.) στην παθογένεια των αυτοάνοσων νοσημάτων. Επιπλέον, οι ομοιότητες μεταξύ μονοζυγωτικών διδύμων είναι σημαντικά περισσότερες έναντι εκείνων των διζυγωτικών, γεγονός που υποδεικνύει και γενετική προδιάθεση 1-4. Κατά τη διάρκεια της τελευταίας εικοσαετίας, η βαθύτερη κατανόηση των παθογενετικών μηχανισμών, οι εξελίξεις στη μοριακή βιολογία και η ανάπτυξη της βιοτεχνολογίας (μοριακών τεχνικών) άνοιξαν νέους ορίζοντες στη θεραπευτική αντιμετώπιση των αυτοάνοσων νοσημάτων μέσω της δημιουργίας θεραπευτικών μορίων στόχευσης έναντι στοιχείων και λειτουργιών του ανοσοποιητικού συστήματος. Ιστορική αναδρομή Η ιδέα της θεραπείας στόχευσης μέσω αντισωμάτων είναι παλαιά. Το 1895, οι Hericourt and Richel σκέφτηκαν ότι τα αντισώματα θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν στη θεραπεία του καρκίνου 5. Η ιδέα αυτή θεωρήθηκε εφικτή μόλις το 1975, όταν επιτεύχθηκε η δημιουργία υβριδωμάτων με την πρωτοποριακή δουλειά των Kohler and Milstein 6. Η τελευταία τιμήθηκε με Nobel το 1984 και σηματοδότησε την αρχή της εποχής της βιολογικής θεραπείας. Ακολούθησε η παραγωγή, με ειδικές τεχνικές, απόλυτα ειδικών αντισωμάτων, γνωστά ως μονοκλωνικά. Το μονοκλωνικό αντίσωμα για έναν από τους επιτόπους συγκεκριμένου αντιγόνου παράγεται από τα πλασματοκύτταρα ποντικού μετά από εμβολιασμό του πειραματόζωου με το αντιγόνο. Ωστόσο, σε χορήγησή τους στον άνθρωπο, τα μονοκλωνικά αντισώματα του ποντικού προκαλούν

73 Β. Γαλανοπούλου 163 την παραγωγή έναντι αυτών αντισωμάτων, τα οποία τελικώς ελαττώνουν την αποτελεσματικότητα τους και ευθύνονται για ανεπιθύμητες ενέργειες, ενίοτε πολύ σοβαρές. Το πρόβλημα αυτό ξεπεράστηκε με τον ανασυνδυασμό του DNA, με τη βοήθεια του οποίου κατασκευάσθηκαν χιμαιρικά, εξανθρωποιημένα και τελικά μονοκλωνικά αντισώματα σε διαγονιδιακά ποντίκια. Το πρώτο μονοκλωνικό αντίσωμα πήρε έγκριση από τον FDA το Ένα από τα πρώτα μονοκλωνικά αντισώματα που χρησιμοποιήθηκαν ήταν το alentuzumab (χιμαιρικό αντίσωμα έναντι του μορίου CD52), το οποίο χρησιμοποιείται έως σήμερα για τη θεραπεία της χρόνιας λεμφοκυτταρικής λευχαιμίας και είναι υπό δοκιμή για τη θεραπεία άλλων νοσημάτων (π.χ. πολλαπλή σκλήρυνση). Το 1994 δοκιμάστηκε για πρώτη φορά σε ασθενή με ρευματοειδή αρθρίτιδα το infliximab ανταγωνιστής του παράγοντα νέκρωσης όγκων (TNF). Έκτοτε έχουν αναπτυχθεί πολλοί αποτελεσματικοί και ασφαλείς βιολογικοί παράγοντες, αλλάζοντας ριζικά τη θεραπευτική στρατηγική των αυτοάνοσων νοσημάτων. Αυτοανοσία και αυτοάνοση νόσος Η αυτοάνοση νόσος εμφανίζεται όταν μια ειδική ανοσοαπόκριση στρέφεται εναντίον ιδίων στοιχείων προκαλώντας ιστική βλάβη. Οι μηχανισμοί αναγνώρισης αυτοαντιγόνων και ενεργοποίησης της παραγωγής αυτοαντισωμάτων και αυτοδραστικών λεμφοκυττάρων δεν διαφέρουν από εκείνους με τους οποίους το ανοσοποιητικό σύστημα αντιδράει στα ξένα αντιγόνα (φυσιολογική λειτουργία). Οι αυτοάνοσες αποκρίσεις είναι συχνές, αλλά μόνον όταν αυτές διαρκούν και προκαλούν ιστική βλάβη (μη φυσιολογική λειτουργία-αυτοανοσία) έχουν κλινική σημασία. Το ανοσοποιητικό σύστημα βρίσκεται σε σταθερή επαφή με αυτοαντιγόνα, συμπεριλαμβανομένων εκείνων που προέρχονται από ιστική νέκρωση ή απόπτωση, και ενεργοποιεί πολλούς μηχανισμούς για να αποτρέψει την αυτοανοσία. Η ανάπτυξη των SAIRDs πιστεύεται ότι οφείλεται στην διαταραχή της ανοχής και της ανοσορρύθμισης. Η διαταραχή αυτή εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και εμπλέκονται πολλοί τύποι κυττάρων (DCs, Treg, Bcs, Th17cs,), διάφορες κυτταροκίνες και άλλα μόρια σε πολλά μονοπάτια της ανοσοαπόκρισης Περισσότερες από 100 κυτταροκίνες και χυμοκίνες ενεργοποιούνται στην εξέλιξη της φλεγμονώδους διαδικασίας των SAIRDs. Οι κυτταροκίνες συνδέονται με υποδοχείς κυτταρικής επιφανείας και εξασφαλίζουν την επικοινωνία μεταξύ των εμπλεκόμενων κυττάρων του ανοσοποιητικού συστήματος. Στην επικοινωνία μεταξύ των κυττάρων συμμετέχουν και άλλα μόρια της κυτταρικής μεμβράνης. Ο TNF αποτελεί την κυρίαρχη προφλεγμονώδη κυτταροκίνη με σύνθετη αλληλοεπίδραση και βιολογική δυναμική (εικόνα 1) Η έρευνα σε κυτταρικό και μοριακό επίπεδο έχει αποκαλύψει ότι πολλά SAIRDs μοιράζονται αρκετούς κοινούς παθογενετικούς μηχανισμούς. Η διαλεύκανση αρκετών από αυτούς τους μηχανισμούς οδήγησε στην ταυτοποίηση θεραπευτικών Εικόνα 1. Ο καταρράκτης και το δίκτυο της κυτταρικής απόκρισης στις φλεγμονώδεις αρθρίτιδες με τη μεσολάβηση του TNF: RA: Ρευματοειδής Αρθρίτιδα, CD: Nόσος του Crohn, Ps: Ψωρίαση. (Agarwal M, J.Rheumatol 2008).

74 164 Βιολογικοί παράγοντες στα αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα στόχων: κυτταροκινών, Τ-κυττάρων, Β-κυττάρων, προσκολλητικών μορίων, χυμοκινών, ενδοκυττάριων και εξωκυττάριων οδών μεταβίβασης σημάτων. Η δέσμευση με μονοκλωνικά αντισώματα των κυτταροκινών ή των υποδοχέων τους (διαλυτών και μη διαλυτών) ή/και των μορίων της κυτταρικής επιφάνειας που συμμετέχουν στην διακυτταρική επικοινωνία, καθώς επίσης και η ενεργοποίηση ανταγωνιστικών κυτταροκινών αποτελούν τη βάση της βιολογικής θεραπείας 8,12,14. Οι βιολογικοί παράγοντες Πολλοί βιολογικοί παράγοντες χρησιμοποιούνται ήδη για τη θεραπεία των αυτοανόσων νοσημάτων ενώ συνεχώς δημιουργούνται νέοι. Αυτοί αποτελούν τις λεγόμενες θεραπείες στόχευσης, καθώς κατευθύνονται έναντι συγκεκριμένων στόχων. Ο FDA έχει εγκρίνει σχεδόν 30 τύπους μονοκλωνικών αντισωμάτων και βρίσκονται σε τελική φάση κλινικών μελετών άλλοι τόσοι. Η επιλογή του βιολογικού παράγοντα σε συνάρτηση με τον ακριβή ρόλο του και την ταυτοποίηση των ασθενών στους οποίους οδηγεί στο καλύτερο δυνατό θεραπευτικό αποτέλεσμα αποτελεί μία πρόκληση για τον κλινικό ιατρό. Στη χώρα μας χρησιμοποιούνται ήδη με επιτυχία αρκετές βιολογικές θεραπείες σε αρκετά νοσήματα ενώ δοκιμάζεται η χρήση τους σε άλλα (Πίνακας 1) 15. Ανταγωνιστές του παράγοντα νέκρωσης όγκων (anti-tnfa) O TNFa είναι μια προφλεγμονώδης κυτταροκίνη, η οποία παίζει βασικό ρόλο στην έναρξη και τη διατήρηση της φλεγμονής στα SAIRDs. Ο ρόλος του είναι κεντρικός στην παθογένεια της ρευματοειδούς αρθρίτιδας (Rheumatoid Arthritis, RA). Συγκεκριμένα, ο TNFa υπερεκφράζεται στα μακροφάγα του αρθρικού υμένα, επάγοντας την ενεργοποίηση και άλλων φλεγμονωδών κυττάρων και την επακόλουθη έκφραση και άλλων κυτταροκινών. Έτσι λοιπόν βρέθηκε ότι οι ανταγωνιστές του TNF καταστέλλουν τη φλεγμονή 16. Σύμφωνα με τα παραπάνω κατασκευάστηκε ο πρώτος βιολογικός παράγοντας για τη θεραπεία της RA. Πίνακας 1. Βιολογικοί παράγοντες στη φλεγμονώδη αρθρίτιδα. Βασικά χαρακτηριστικά των εγκεκριμένων βιολογικών παραγόντων για τη φλεγμονώδη αρθρίτιδα Φαρμακευτική Βιολογική δράση Φαρμακοκινητική Δοσολογικό σχήμα Παρούσα έγκριση ουσία (εμπορική ονομασία) Αναστολείς του παράγοντα νέκρωσης όγκων Infliximab Χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του Χρόνος Ημιζωής: 9,5 ημέρες Εγχύσεις ενδοφλέβια κάθε ΡΑ, ΨΑ, ΑΣ (Remicade) TNFa. Συνδέεται με το ελεύθερο, το συνδεδε- Μεταβολίζεται στο δικτυοενδοθηλικό σύστημα 6-8 εβδομάδες μένο και το διαμεμβρανικό TNF Etanercept Πρωτεΐνη σύντηξης που μιμείται τον διαλυτό Χρόνος Ημιζωής: ώρες Εβδομαδιαία υποδόρια χορήγηση ΡΑ, πνια, ΨΑ, ΑΣ (Enbrel) υποδοχέα του TNF και αναστέλλει τη σύνδεση Μεταβολιζεται στο δικτυοενδοθηλικό σύστημα του TNFa με τον κυτταρικό υποδοχέα Adalimumab Πλήρως ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό Χρόνος Ημιζωής: 14 ημέρες Κάθε δεκαπενθήμερο με υποδόρια ΡΑ, ΨΑ (Humira) αντίσωμα έναντι του TNFa. Συνδέεται με το Μεταβολισμός άγνωστος χορήγηση ελεύθερο και το μεμβρανικό TNFa Certolizumab Πεγκυλιωμένο ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό Χρόνος Ημιζωής: 14 ημέρες Κάθε δεκαπενθήμερο με υποδόρια ΡΑ (Cinzia) αντίσωμα έναντι του TNFa. Συνδέεται με το Μεταβολισμός άγνωστος χορήγηση ελεύθερο και το μεμβρανικό TNFa Golimumab Πλήρως ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό Χρόνος Ημιζωής: 14 ημέρες Μηνιαίες υποδόριες ενέσειες ΡΑ, ΨΑ, ΑΣ (Simponi) αντίσωμα έναντι του TNFa. Συνδέεται με το Μεταβολισμός και κάθαρση άγνωστος ελεύθερο (διαλυτό) και το μεμβρανικό TNFa Μείωση των Β-ΛΚ Rituximab Χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα για το CD20 Χρόνος Ημιζωής: 8, 6 ημέρες Ενδοφλέβιες εγχύσεις κάθε ΡΑ (Mabthera) στα ώριμα Β-ΛΚ Μεταβολισμός και κάθαρση άγνωστος 6 μήνες ελεύθερο (διαλυτό) και το μεμβρανικό TNFa Αναστολή συνδιέγερσης των Τ-ΛΚ Abatacept Πρωτεΐνη σύντηξης που αποτελείται από ανοσο- Χρόνος Ημιζωής: 16, 7 ημέρες Μηνιαίες ενδοφλέβιες εγχύσεις ΡΑ, πνια (Orencia) σφαιρίνη και ένα εξωκυττάριο μόριο το CTLA-4 Μεταβολισμός άγνωστος. Καλύτερη κάθαρση σε υπέρβαρους ασθενείς Αναστολέας της ιντερλευκίνης 6 (IL-6) Tocilizumab Ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα Χρόνος Ημιζωής: 160±34 ώρες μετά Μηνιαίες ενδοφλέβιες εγχύσεις ΡΑ, σνια, πνια, (RoActemra) έναντι υποδοχέα για την IL-6 την πρώτη δόση. Όχι νεφρική κάθαρση νόσο του Castleman Αναστολέας της ιντερλευκίνης 1 (IL-1) Anakinra Ανασυνδυασμένος ανταγωνιστης του υποδοχέα Χρόνος Ημιζωής: 4, 6 ώρες. Η κάθαρση αυξάνει Καθημερινές υποδόριες ενέσεις ΡΑ (Kineret) της IL-1 όσο αυξάνει η κάθαρση της κρεατινίνης και το σωματικό βάρος PA ρευματοειδής αρθρίτιδα, ΨΑ ψωριασική αρθρίτιδα, ΑΣ αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, ανια συστηματική νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα, πνια πολυαρτηριακή νεανική ιδιοπαθής αρθρίτιδα

75 Β. Γαλανοπούλου 165 Στην κατηγορία των anti-tnfa παραγόντων συμπεριλαμβάνονται πέντε φάρμακα. Το infliximab (Remi - cade) είναι ένα χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα το πρώτο που πήρε έγκριση έναντι του TNFa και χρησιμοποιείται σήμερα στην RA, ψωριασική αρθρίτιδα, αγκυλοποιητική σπονδυλίτιδα, τη νόσο του Crohn και την νεανική ρευματοειδή αρθρίτιδα. Χορηγείται ενδοφλεβίως. Το Etanercept (Enbrel) είναι μια πρωτεΐνη σύντηξης η οποία αποτελείται από ένα εξωκυττάριου τμήματοςτου υποδοχέα p75 του TNF και της Fc περιοχής της ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης G1( IgG1), η οποία μιμείται τη λειτουργία του διαλυτού υποδοχέα του TNF και αποτρέπει τη σύνδεση TNF-υποδοχέα καταστέλλοντας έτσι την βιολογική του δράση. Χορηγείται υποδορίως ανά εβδομάδα. Το Adalimumab (Humira) είναι ένα πλήρως ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι του TNF. Χορηγείται υποδόρια κάθε 2 εβδομάδες. Το Golimumab (Simponi) είναι ένα ακόμη πλήρως ανθρωποποιημένο μονοκλωνικό αντίσωμα έναντι TNFa/ IgG1 το οποίο απενεργοποιεί τη διαλυτή και τη μεμβρανική συνδεδεμένη μορφή του TNF και χορηγείται υποδορίως κάθε μήνα. Το Certolizumab (Cimzia) επίσης είναι ένα πλήρως ανθρωποποιημένο anti-tnfa μονοκλωνικό αντίσωμα με πεγκυλιωμένο το Fab τμήμα του το οποίο αδρανοποιεί τον TNFa (Πεγκυλίωση είναι μία τεχνική η οποία αυξάνει το χρόνο ημιζωής του μορίου και αποβάλλει το Fc χιμαιρικό τμήμα) Παράγοντες έναντι Β-λεμφοκυττάρων Τα Β-λεμφοκύτταρα (Β-ΛΚ) διαδραματίζουν βασικό ρόλο στην ανάπτυξη της αυτοανοσίας. Εκτός από την παραγωγή των αυτοαντισωμάτων, ρυθμίζουν λειτουργίες των Τ-ΛΚ, έχουν αντιγονοπαρουσιαστική ικανότητα, είναι κύτταρα μνήμης και παράγουν διάφορες προφλεγμονώδεις κυτταροκίνες 16. Το Rituximab (Mabthera) είναι ένα χιμαιρικό μονοκλωνικό αντίσωμα με στόχο το μόριο CD20 της κυτταρικής επιφανείας των Β-ΛΚ, το οποίο εκφράζεται σε όλα τα στάδια εξέλιξης των Β-ΛΚ εκτός από τα προ-β-λκ και τα πλασματοκύτταρα. Το Rituximab δρα μέσω ενός από τους τρεις παρακάτω μηχανισμούς: κυτταροτοξικότητα με τη μεσολάβηση του συμπληρώματος, κυτταροτοξικότητα με τη μεσολάβηση αντισωμάτων (ADCC) και επαγωγή της απόπτωσης 19. Είναι το μοναδικό εγκεκριμένο μόριο της κατηγορίας του για τη θεραπεία της RA, και η αποτελεσματικότητά του στη νόσο καταδεικνύει τον σημαντικό ρόλο Β-ΛΚ στην παθογένεια της RA. Χορηγείται με ενδοφλέβια έγχυση. Αποκλεισμός της συνδιέγερσης των Τ-λεμφοκυττάρων Το Abatacept (Orencia) προκαλεί επιλεκτικό αποκλεισμό των μορίων συνδιέγερσης των Τ-λεμφοκυττάρων (Τ-ΛΚ), και αναστέλλει την ενεργοποίηση τους. Είναι μια διαλυτή πρωτεΐνη σύντηξης, η οποία αποτελείται από το Fc τμήμα της ανθρώπινης ανοσοσφαιρίνης G1 (IgG1) και το εξωκυττάριο τμήμα του αντιγόνου επιφανείας του ενεργοποιημένου Τ-ΛΚ (CTLA4). Η ενεργοποίηση του Τ-ΛΚ απαιτεί τη σύνδεση TCR στο αντιγονοπαρουσιαστικό κύτταρο (AΠΚ) μέσω του MHC τάξεως ΙΙ αλλά και τη σύνδεση των μορίων CD28 (T-ΛΚ) και CD80/86 (AΠΚ), για να εκφράσει στη συνέχεια στη κυτταρική του επιφάνεια το CTLA4, το φυσικό αναστολέα της ενεργοποίησής του. Το Abatacept (CTLA4Ig) έχει μεγαλύτερη συγγένεια με τα μόρια CD80/86 20,21. Αναστολή ιντερλευκινών Η ιντερλευκίνη-1 (IL-1) είναι μια προφλεγμονώδης κυτταροκίνη η οποία βρίσκεται αυξημένη σε ασθενείς με RA. Ο ανταγωνιστής του υποδοχέα της είναι ένα φυσικό μόριο το οποίο συνδέεται με τον υποδοχέα και αναστέλλει τη δράση της. Η διαταραχή της ισορροπίας υποδοχέα-ανταγωνιστή θεωρείται ότι συμμετέχει στην παθογένεια της RA.Το Anakinra (Kineret) είναι ένας ανασυνδυασμένος ανθρώπινος ανταγωνιστής του υποδοχέα της IL-1 (IL-1ra) που έχει εγκριθεί για την χρήση του στη θεραπεία της RA ενώ έχει ένδειξη στη θεραπεία και άλλων νοσημάτων. Χορηγείται καθημερινά υποδορίως 15,16,22. Η IL-6 είναι μια κυτταροκίνη με πολλαπλή δράση, η οποία συνδέεται με τον υποδοχέα της (IL-6R) και επάγει διάφορες λειτουργίες, κυρίως τη φλεγμονή, την ανοσοαπόκριση και την αιμοποίηση. Το Tocilizumab (RoActemra) είναι ένα ανθρωποποιημένο μονoκλωνικό αντίσωμα έναντι του IL-6R. Ανταγωνίζεται τη σύνδεση της IL-6 και αναστέλλει τη βιολογική της δραστηριότητα. Χορηγείται ενδοφλεβίως κάθε μήνα Περιορισμοί στη χρήση των βιολογικών παραγόντων Η ευρεία χρήση των βιολογικών παραγόντων κατέδειξε ανεπιθύμητες ενέργειες. Οι συχνότερες είναι: αλλεργικές αντιδράσεις στις λοιμώξεις, αναζωπύρωση φυματίωσης, εμφάνιση αιματολογικών διαταραχών και ανάπτυξη αυτοαντισωμάτων. Για τους λόγους αυτούς είναι σκόπιμο να λαμβάνονται κατάλληλες προφυλάξεις πριν από την έναρξη της θεραπείας. Σε πολλά νοσήματα, δεν υπάρχουν, παρότι είναι αναγκαίες, μεγάλες κλινικές μελέτες που να ελέγχουν την αποτελεσματικότητα εν σχέσει με τους κινδύνους της θεραπείας με μονωκλονικά αντισώματα. Σε κάποιες μελέτες, έχει παρατηρηθεί μεγάλη αποτελεσματικότητα στην αρχή της θεραπείας και μείω ση στη συνέχεια.

76 166 Βιολογικοί παράγοντες στα αυτοάνοσα συστηματικά νοσήματα Συμπεράσματα Οι παθογενετικοί μηχανισμοί στα SAIRDs δεν είναι ακόμη απόλυτα κατανοητοί. Ανακαλύπτονται συνεχώς διάφορα μόρια, τρόποι μετάδοσης σημάτων και ανοσολογικές λειτουργίες που εμπλέκονται στη διαταραχή της ανοσορρύθμισης και της ανοχής. Για τη δημιουργία και την επιλογή κατάλληλων θεραπευτικών παραγόντων είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε, με την μεγαλύτερη δυνατή σαφήνεια, τους υπεύθυνους μηχανισμούς για τη διατήρηση, την αποτυχία και την αποκατάσταση της ανοχής στα SAIRDs. Η μοριακή στόχευση και η υψηλή ειδικότητα των βιολογικών παραγόντων έχουν οδηγήσει σε σημαντική βελτίωση της θεραπείας και της κλινικής πορείας των SAIRDs. Ακόμη όμως και μετά τις εξελίξεις αυτές, περίπου το 20-30% των ασθενών δεν εμφανίζουν ικανοποιητική απόκριση. Υπάρχουν συνεπώς σημαντικά ζητήματα προς διερεύνηση τα οποία αφορούν τη θεραπευτική χρήση των φαρμάκων, τις ανεπιθύμητες ενέργειες, το υψηλό κόστος και την ταυτοποίηση των υποομάδων ασθενών που θα ωφεληθούν από συγκεκριμένες θεραπείες. Μένει επίσης, να αξιολογηθεί η συγκριτική αποτελεσματικότητα και είναι απαραίτητες συγκριτικές μελέτες για τον καθορισμό της καταλληλότερης θεραπευτικής επιλογής. Βιβλιογραφία 1. Ανδριανάκος Α, Τρόντζας Π, Χριστογιάννης Φ. και συν. Συχνότητα (Επιπολασμός) των ρευματικών παθήσεων στην Ελλάδα: Περιγραφική επιδημιολογική μελέτη. Η μελέτη ESORDIG..ΙΑΤΡΙΚΗ 2003; 84: Andrianakos A, Trontzas P, Christoyannis F, et al. Prevalence of the rheumatic diseases in the general population of Greece: A cross-sectional population-based epidemiological study in urban, suburban and rural adult populations. The ESORDIG Study. Journal of Rheumatology 2003; 30: Maria De Santis and Carlo Selmi. The Therepeutic Potential of Epigenetics in autoimmune Diseases. Clinical Rev Allergy Immunol 2012; 42: Manolio TA, Collins ES, Cox NJ.et al. Finding the missing heritability of complex diseases. Nature 2009; 461: Hericourt J and Richet CH. Physologie Pathologique de la serotherapie dans la traitementdu cancer. Comptes Rendus Hebal Seanc Acad. Sci 1895; 121: Kohler G. and Milstein C. Continuous cultures of fused cells secreting andibody predefined specificity. Nature 1975 Aug. 7; 256(5517): Banchereau J. and Steinman M. Dendritic cells and the control of immunity. Nature 1998, vol. 392, no.6673, pp Takakubo Y and Konttinen YT. Immune Regulatory Mechanisms in Systemic Autoimmune and Rheumatic Diseases. Clinical and Development Immunology 2011; Vol.2012: Published online 2011 October Albani S, Koffeman EC, Prakken B. Induction of immune tolerance in the treatment of rheumatoid arthritis. Nature Reviews Rheumatology. 2011; 7(5): Firestein GS. Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature 2003; 423(6937): Rönnblom L, Elkon KB. Cytokines as therapeutic targets in SLE. Nature Reviews Rheumatology 2010; 6(6): Tracey D, Klareskog L,Sasso EH et al. Tumor necrosis factor antagonist mechanisms of action: a comprehensive review. Pharmacol Ther 2009; 117: Agarwal M, Glass RJ, Shadick NA et al. Predictors of discontinuation of tumor necrosis factor inhibitors in patients with rheumatoid arthritis. J. Rheumatol 2008; 35: Tak PP and Kalden RJ. Advances in Rheumatology: new targeted therapeutics Arthritis Research & Therapy 2011; 13(suppl 1): s Anshuman P Malaviya and Andrew J.K. Ostor. Rheumatoid arthritis and the era of biologic therapy. Inflammopharmacol 2012; 20: McInnes IB and Schett G. Cytokines in the pathogenesis of rheumatoid arthritis. Nat Rev Immunol 2007; 7(6): Feldman M. Development of the anti-tnf therapy for rheumatoid arthritis. Nat. Rev Immunology 2002; 2: Voulgari PV. Emerging drugs for rheumatoid arthritis. Expert Opin.Emerging Drugs 2008; 13: Chynes RA, Towers TL, Presta LG. Inhibitory Fc receptors modulate in-vivo cytotoxicity against tumor targets. Nature Med 2006; 6: Emery P, Durez P, Dougados M et al. Impact of T-cell costimulation modulation in patients with undifferentiated inflammatory arthritis or very early rheumatoid arthritis: a clinical and imaging study of abatacept (the ADJUST trial). Ann Rheum Dis 2010; 69: Orencia (Sbatacept). Summary of Product Characteristics RENCIA+250+mg+power (+for+concentrate+for+solution+for+infusion/). 22. den Broeder AA, de Jong E, Franssen MJAM et al. Observational study on efficacy, safety and survival of anakinra in rheumatoid arthritis patient in clinical practice. Ann Rheum Dis 2006:65: Zink A, Listing J, Ramlau P. et al.treatment continuation in patients receiving biological agents or conventional DMARD therapy. Ann Rheum Dis 2005:64: Harrington LE, Hatton RD, Mangan PR et al. Interleukin 17- producing CD4+ effector T cells develop via lineage distinct from T helper type 1 and 2 lineages. Nat Immunol 2005; 6: Park H, Li Z, Yang XO et al. A distinct lineage of CD4 T cells regulates tissue inflamation by producing interleukin 17. Nat Immunol. 2005; 6: Iwakura Y and Ishigame H. The IL-23/IL-17 axis in inflamation. J.Clin. Invest. 2006; 116: Mangan PR, Harrington LE, O Ouinn DB et al.transforming growth factor-β induces development of the Th17 lineage. Nature 2006; 441: Bettelli E, Carrier Y, Gao W et al. Reciprocal development pathways for the generation of pathogenic effector Th17 and regulatory T cells. Nature 2006; 441: Taga T and Kishimoto T. gp 130 and the interleukin-6 family of cytokines Ann Rev Immunol. 1997; 15: Paul-Pletzer K. Tocilizumab: blockade of interleukin-6 signaling pathway as a therapeutic strategy for inflammatory disorders. Drugs Today (Barc)2006; 42: Smolen JS, Beaulieu A, Rubbert-Roth A et al. Effect of interleukin-6 receptor inhibition with tocilizumab in patients with rheumatoid arthritis (OPTION study): a doubleblind, placebo-controlled, randomised trial. Lancet 2008; vol. 371, no. 9617, pp Toru M and Nishimoto N. Clinical Value of blocking IL-6 receptor. Current Opin Rheum 2009; 21:

77 Σεμινάριο ανοσολογίας Τι νεότερο στα εμβόλια για τα λοιμώδη νοσήματα Ευφ. Παπαδοπούλου-Αλατάκη ανοσ ια 2012; 8, 2: Εισαγωγή Η αρχή της κλινικής ανοσολογίας έχει της ρίζες της στα εμβόλια. Πρώτος ο Jenner και αργότερα ο Pasteur, μετά τις αρχικές παρατηρήσεις και δοκιμές στα ζώα οδηγήθηκαν στα πρώτα εμβόλια σε ανθρώπους. Έκτοτε οι εμβολιασμοί αποτελούν μια από τις σημαντικότερες ιατρικές παρεμβάσεις που έχουν ευρεία εφαρμογή στο σύγχρονο κόσμο 1. Εμβόλια είναι μη τοξικές ουσίες ή μικροοργανισμοί που δρούν σαν ισχυρά αντιγόνα χωρίς να προκαλούν νόσο ή προκαλώντας ελαφρά (τρο πο ποιη - μένη) νόσο και μιμούνται την εγκατάσταση της φυσικής ανοσίας. Εμβολιασμός είναι η ιατρική πράξη της χορήγησης του εμβολίου στον άνθρωπο. Οι εμβολιασμοί άλλαξαν το επιδημιολογικό τοπίο της ανθρωπότητας γιατί κατέστησαν δυνατή την εξάλειψη λοιμώξεων όπως η ευλογιά καθώς και την πρόληψη πολλών λοιμωδών νοσημάτων όπως ο τέτανος, η διφθερίτιδα, η μηνιγγίτιδα, η πνευμονιοκοκκική πνευμονία, η ανεμευλογιά, ο έρπητας ζωστήρας, η ηπατίτιδα. Ενεργητική Ανοσοποίηση Η ενεργητική ανοσοποίηση μπορεί να προκληθεί μετά από φυσική λοίμωξη από ένα μικροοργανισμό ή να αποκτηθεί τεχνικά με τη χορήγηση των εμβολίων. Όταν είναι επιτυχής, η μελλοντική έκθεση στον ίδιο παθογόνο μικροοργανισμό προκαλεί ισχυρή ανοσιακή απάντηση που εξουδετερώνει αποτελεσματικά το παθογόνο. Η ενεργητική ανοσοποίηση με διαφόρους τύπους εμβολίων έπαιξε σημαντικό ρόλο στη μείωση της θνητότητας και της νοσηρότητας από λοιμώδη νοσήματα, ειδικά στα παιδιά. Σύμφωνα με εκτιμήσεις του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας οι εμβολιασμοί αποτρέπουν 2-3 εκατομμύρια θανάτους παγκοσμίως κάθε χρόνο 2. Σε αντίθεση με την παθητική ανοσοποίηση η οποία συνίσταται στη μεταφορά έτοιμων αντισωμάτων για παροδική προστασία, ο στόχος των εμβολίων είναι να εξασφαλίσει μακροχρόνια -δια βίουπροστατευτική ανοσία και ανοσιακή μνήμη. Στην ενεργητική ανοσοποίηση, το ανοσιακό σύστημα παίζει ενεργό ρόλο όπου ο πολλαπλασιασμός των αντιγονοδραστικών Τ- και Β- κυττάρων οδηγεί στο σχηματισμό των μνημονικών κυττάρων. Η γνώση των διαφορών στους επιτόπους που είναι αναγνωρίσιμοι από τα Τ- και Β- κύτταρα οδήγησε στο σχεδιασμό εμβολίων που μεγιστοποιούν την ενεργοποίηση και των δύο σκελών της ανοσιακής απάντησης. Στρατηγικές σχεδιασμού εμβολίων Εμβόλια προερχόμενα εξ ολοκλήρου από παθογόνα 1. Εξασθενημένα εμβόλια ιών και βακτηριδίων (attenuated) Παραδείγματα αποτελούν τα εμβόλια BCG (φυματίωσης), Sabin Polio (πολιομυελίτιδας), MMR (ιλαράς, ερυθράς, παρωτίτιδας). Οι μικροοργανισμοί εξασθενούν ώστε να μη προκαλούν νόσο αλλά διατηρούν την ικανότητα για αυξημένη ανοσογονικότητα και παραγωγή μνημονικών κυττάρων. Πλεονέκτημά τους είναι ότι απαιτούν λίγες δόσεις ενώ μειονέκτημά τους είναι η πιθανότητα να μετατραπούν σε λοιμογόνα. Το Sabin Polio λόγω των πολλών παρενεργειών, έχει αντικατα-

78 168 Τι νεότερο στα εμβόλια για τα λοιμώδη νοσήματα σταθεί στις περισσότερες χώρες του κόσμου από το αδρανοποιημένο Salk Polio. 2. Aδρανοποιημένα νεκρά εμβόλια (inacti va - ted-killed) Η αδρανοποίηση των παθογόνων με θέρμανση ή χημικά μέσα (φορμαλδεΰδη) τα καθιστά ανίκανα για περαιτέρω λοιμογόνο δράση στον ξενιστή. Τα νεκρά εμβόλια επάγουν πρωτίστως αντισωματική απάντηση και χρειάζονται αναζωπυρώσεις για να διατηρήσουν την ανοσιακή ετοιμότητα στον ξενιστή (παράδειγμα το Salk Polio). Εμβόλια προερχόμενα από κεκαθαρμένα μακρομόρια 1. Βακτηριακά πολυσακχαριδικά καψίδια Περιέχουν κεκαθαρμένους καψιδικούς πολυσακχαρίτες στους οποίους οφείλεται η τοξικότητα ορισμένων βακτηρίων αλλά μειονεκτούν στην ενεργοποίηση των Τ H κυττάρων. Παράδειγμα είναι το 23-δύναμο πολυσακχαριδικό εμβόλιο του πνευμονιοκόκκου που έχει ευρέως αντικατασταθεί από το συζευγμένο εμβόλιο και η χρήση του περιορίζεται για επαναληπτικές δόσεις σε άτομα υψηλού κινδύνου. 2. Τοξοειδή βακτηριακών τοξινών Νοσήματα όπως η διφθερίτιδα και ο τέτανος οφείλονται σε παθογόνα που παράγουν εξωτοξίνες. Εμβόλια έναντι των νόσων αυτών παράγονται μετά από κάθαρση των βακτηριακών εξωτοξινών και αδρανοποίηση με φορμαλδεϋδη. Σχηματίζονται τοξοειδή τα οποία χορηγούμενα στον ξενιστή παράγουν αντισώματα εξουδετερωτικά των τοξινών. Ανασυνδυασμένα εμβόλια Το πρώτο ανασυνδυασμένο DNA εμβόλιο που χρησιμοποιήθηκε στον άνθρωπο είναι της Ηπατίτιδας Β. Αναπτύχθηκε με κλωνοποίηση του γονιδίου για το επιφανειακό αντιγόνο του ιού της Ηπατίτιδας Β και έκφρασή του σε κύτταρα. Επιτυγχάνει την παραγωγή προστατευτικών αντισωμάτων. DNA εμβόλια Πλασμίδιο DNA που κωδικοποιεί για αντιγονικές πρωτεϊνες ενίεται στον ξενιστή ενδομυϊκά. Το πρωτεϊνικό αντιγόνο εκφράζεται οδηγώντας σε αντισωματική αλλά και κυτταρική διαμεσολαβούμενη απάντηση. Είναι μια πρόσφατη, πολλά υποσχόμενη μέθοδος που δοκιμάζεται για την ελονοσία, το AIDS, τη γρίπη και αναμένεται να εφαρμοσθεί μέσα στα επόμενα χρόνια. Ωστόσο δεν μπορεί να λύσει συνολικά το πρόβλημα των εμβολιασμών γιατί πρόκειται για εμβόλια έναντι πρωτεϊνικών και όχι πολυσακχαριδικών αντιγόνων. Συζευγμένα εμβόλια Στην κοινότητα υπάρχουν ισχυρά παθογόνα με πολυσακχαρίτες κάψας που οδηγούν σε διεισδυτικές λοιμώξεις όπως ο πνευμονιόκοκκος, ο μηνιγγιτιδόκοκκος, ο αιμόφιλος της ινφλουέντζας β. Τα παλιά πολυσακχαριδικά εμβόλια περιέχουν πολυσακχαρίτες που είναι Τ-ανοσοανεξάρτητα αντιγόνα. Εχουν μικρή αποτελεσματικότητα που οφείλεται στο γεγονός ότι τα Β- κύτταρα αναγνωρίζουν απευθείας τους πολυσακχαρίτες του εμβολίου χωρίς αλληλεπίδραση Β- κυττάρων και Τ- βοηθητικών κυττάρων. Προκειμένου να βελτιωθεί η αποτελεσματικότητα των εμβολίων αυτών παρασκευάσθηκαν νέα εμβόλια εφαρμόζοντας την αρχή της σύζευξης. Η σύζευξη των καψιδικών πολυσακχαριτών με πρωτεϊνες μεταφορείς οδηγεί σε Τ- ανοσοεξαρτώμενη απάντηση που εκλύεται και στα παιδιά. Τα Β-κύτταρα αναγνωρίζουν το σύμπλεγμα πολυσακχαρίτη-πρωτεϊνη του εμβολίου. Η πρωτεϊνη μεταφοράς παρουσιάζεται στα Τ-βοηθητικά κύτταρα με την παρουσία των μορίων ΜΗC προκαλώντας την ενεργοποίηση των Τ-βοηθητικών κυττάρων τα οποία διεγείρουν τα Β-κύτταρα να παράγουν αντισώματα σε υψηλές συγκεντρώσεις 3 (Εικ. 1). Reverse Vaccinology Πρόκειται για μια πρωτοποριακή προσέγγιση ανάστροφης αναζήτησης αντιγόνων ή αντίστροφης ανάπτυξης εμβολίων. Σε αντίθεση με τις συμβατικές μεθόδους παραγωγής εμβολίων, η μέθοδος αυτή αποκωδικοποιεί τη γενετική σύνθεση του μικροοργανισμού και κατόπιν επιλέγει εκείνες τις πρωτεϊνες που είναι αποτελεσματικές για εμβολιασμό (προκαλούν ανοσιακή απάντηση) 4. Η πρώτη προσπάθεια για τον μηνιγγιτιδόκοκκο Β στέφθηκε με επιτυχία ενώ σε πειραματικό επίπεδο είναι για τον στρεπτόκοκκο Α και Β, τον ανθεκτικό σταφυλόκοκκο, χλαμύδια 5. Νεότερα εμβόλια Πνευμονιοκοκκικά εμβόλια H ευρεία χρήση του πρώτου συζευγμένου PCV7 μείωσε σημαντικά τη νόσηση από τους οροτύπους που περιλαμβάνει, μεταβάλλοντας την επιδημιολογία της πνευμονιοκοκκικής νόσου που είχε όμως σαν αποτέλεσμα την αύξηση άλλων οροτύπων (φαινόμενο αντικατάστασης). Ακολούθησε η παρασκευή συζευγμένων εμβολίων με περισσότερους οροτύπους: του PCV10 και

79 Ευφ. Παπαδοπούλου-Αλατάκη Εμβόλιο οροομάδας Β-Bexsero. Παρασκευάσθηκε με τη μέθοδο reverse vaccination και αναμένεται να είναι διαθέσιμο το Περιέχει 4 αντιγονικές πρωτεϊνες (factor H binding protein variant 1.1 (fhbp 1.1), neisseria meningitidis adhesin A(NadA), neisseria heparin binding antigen (NHBA) and PorA) που θεωρούνται σταθερές σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές 8. Εθνικά προγράμματα εμβολιασμών Εικόνα 1. Ανοσιακές απαντήσεις στο πολυσακχαριδικό και συζευγμένο εμβόλιο. Β cell: B λεμφοκύτταρο, Τh:T βοηθητικό λεμφοκύτταρο, MHC:μόρια του μείζονος συμπλέγματος ιστοσυμβατότητας. πρόσφατα του PCV13 (περιέχει και τον ορότυπο 19Α που εμφανίζει μεγάλη αύξηση, προκαλεί διεισδυτική νόσο και είναι ανθεκτικός στην πενικιλλίνη) 6 (Πίν. 1). Μηνιγγιτιδoκοκκικά εμβόλια 1. Συζευγμένο οροομάδων Α,C,W135,Y. Οι ολιγοσακχαρίτες των οροομάδων είναι συζευγμένοι με την ατοξική πρωτεϊνη Corynobacterium diphteriae CRM 197. Κυκλοφορεί ως MCV4-Menveo- και συνιστάται από την ηλικία 11 ετών και άνω ανεξάρτητα αν έχει προηγηθεί εμβολιασμός με MCC (συζευγμένο οροομάδας C) 7. Οι εμβολιασμοί που στοχεύουν στην πρόληψη των λοιμωδών νοσημάτων ενδείκνυται να αρχίζουν νωρίς στη βρεφική ηλικία και να συνοδεύονται από δόσεις αναζωπύρωσης με σκοπό την επίτευξη μακροχρόνιας ανοσίας. Οι συστάσεις για προληπτικούς εμβολιασμούς στις διάφορες ηλικίες διαμορφώνονται σύμφωνα με τις τρέχουσες επιδημιολογικές συνθήκες κάθε χώρας κυρίως αλλά και σύμφωνα με τις διεθνείς τάσεις και την κυκλοφορία νέων εμβολίων. Έτσι κάθε χώρα καταρτίζει ένα Εμβολιαστικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών (ΕΠΕ) με συστάσεις για τα εμβόλια ρουτίνας, το οποίο αναπροσαρμόζει τακτικά ανά 1-2 έτη με στόχο τον καθολικό εμβολιασμό των βρεφών και την αύξηση της εμβολιαστικής κάλυψης των εφήβων και των ενηλίκων 9. Απώτερος στόχος είναι η επίτευξη της συλλογικής ανοσίας ή ανοσίας της κοινότητας (Herd Immunity) η οποία εξασφαλίζει προστασία όχι μόνο στα εμβολιασμένα αλλά και στα επίνοσα άτομα 10. Στην Ελλάδα τα εμβολιαστικά προγράμματα εφαρμόσθηκαν με επιτυχία στα βρέφη και στα παιδιά και παραμέλησαν την εμβολιαστική κάλυψη των εφήβων για τους οποίους γίνονται συστάσεις για εμβο- Πίνακας 1. Πνευμονιοκοκκικά εμβόλια. 7-δύναμο συζευγμένο 23-δύναμο Πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο PCV10 PCV13 Πολυσακχαριδικό εμβόλιο (PVC7) (Prevenar) (Synflorix) (Prevenar 13) Ορότυποι 1, 2, 3, 4, 5, 6Β, 7F, 8, 9N, 9V, 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19 F, 23F 1, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 18C, 19F, 23F 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F 19A, 19F, 20, 22F, 23F, 33F Αντιγόνο Πολυσακχαριδικό Συζευγμένο Συζευγμένο Συζευγμένο (CRM197) (PD, TT ή DT) (CRM197) Ανοσογονικότητα ΟΧΙ ΝΑΙ ΝΑΙ ΝΑΙ από την ηλικία των 6-8 εβδομάδων ζωής Συνιστώμενη >2 ετών <5 ετών <5 ετών <5 ετών ηλικία >50 ετών

80 170 Τι νεότερο στα εμβόλια για τα λοιμώδη νοσήματα Πίνακας 2. Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών παιδιών και εφήβων. Εµβόλιο Ηλικία Ηπατίτιδας Β1 (γέννηση) HepB για παιδιά που δεν εµβολιάζονται στη γέννηση Διφθερίτδας, Τετάνου ακυτταρικό Κοκκύτου2 Γέννηση 1 HepB µηνός 2 µηνών 4 µηνών 6 µηνών 12 µηνών 15 µηνών 18 µηνών 1-23 µηνών 2-3 ετών 4-6 ετών ετών ετών HepB HepB HepB HepB HepB HepB (σύνολο 3 δόσεις) DTaP DTaP DTaP DTaP DTaP Tdap-IPV Αιµόφιλου Ινφλουέντζας Β3 Hib Hib Hib Hib Hib Πολιοµυελίτιδας αδρανοποιηµένο (IPV)4 IPV IPV IPV IPV Πνευµονιόκοκκου5 PCV PCV PCV PCV PCV 13 µόνο για παιδιά που εµβολιάστηκαν µε PCV-7 ή PCV 10 Μηνιγγιτιδόκοκκου9 MCC MCC MCC MCVA Ιλαράς, Ερυθράς, Παρωτίτιδας MMR MMR MMR Ανεµοβλογιάς8 Ηπατίτιδας Α9 Ανεµ/γιάς Ηπατίτιδα Α (2 δόσες) Ανεµ/ γιάς Ηπατίτιδα Α Ιού ανθρώπινων θηλωµάτων10 HPV ΒCG11 Γρίπης12 BCG BCG Ετησίως σε οµάδες υψηλού κινδύνου Ροταϊού13 Rota Rota Rota * Tα πολυδύναµα εµβόλια πρέπει να προτιµώνται των ολιγοδύναµων ** Τα εµβόλια κάτω απο τη διακεκοµµένη γραµµή είναι συνιστώµενα και όχι απαραίτητα Δεν συστήνεται Συστήνονται σε άτοµα που καθυστέρησαν να εµβολιασθούν ή που ανήκουν σε οµάδες αυξηµένου κινδύνου π.χ υγείας, επαγγέλµατος, τρόπου ζωής ή άλλη ενδειξη (βλ. Οµάδες Αυξηµένου Κινδύνου και Πίνακες 2 & 3 µε τις επεξηγήσεις τους) Συστήνονται για όλα τα άτοµα µε την ανάλογη ηλικία που δεν έχουν ένδειξη ανοσίας. Δηλαδή προηγηθέντα εµβολιασµο ή προηγηθείσα φυσική νόσηση λιασμούς ρουτίνας ήδη από το Από το τέλος του 2011 καταρτίσθηκαν δύο νέα εμβολιαστικά προγράμματα όπως φαίνονται στους πίνακες 2, 3 και οι αλλαγές συνοψίζονται στα εξής: 1. Στα παιδιά: α) εισάγεται ο εμβολιασμός ρουτίνας με το PCV13 στη βρεφική ηλικία β) συστήνεται μία επαναληπτική δόση PCV13 στα παιδιά που εμβολιάσθηκαν με PCV7 ή PCV Στους εφήβους (>11 ετών): α) εφαρμόζεται το εμβόλιο κατά του HPV (ιού των ανθρωπίνων θηλωμάτων) σε όλα τα κορίτσια 11-15ετών και μέχρι 26 ετών εφόσον δεν έχουν εμβολιασθεί στη συνιστώμενη ηλικία β) συστήνεται επαναληπτική δόση TdaP-IPV (τετάνου, διφθερίτιδας, ακυτταρικό κοκκύτου, Salk πολιομυελίτιδας) γ) συστήνεται επαναληπτική δόση MCV4. 3. Στους ενήλικες. Για πρώτη φορά καταρτίζεται ΕΠΕ ενηλίκων. Στον πίνακα 3 φαίνονται οι συνιστώμενοι εμβολιασμοί για άτομα μη εμβολιασμένα. Σημαντική καινοτομία είναι ο εμβολιασμός όλων των ατόμων >50ετών με το PCV Η πρόκληση για την ιατρική κοινότητα είναι να αναπτύσσει καλύτερα, ασφαλέστερα και ευκολότερα στη χορήγηση εμβόλια ώστε η παγκόσμια ανοσοποίηση και προστασία της δημόσιας υγείας να γίνουν πραγματικότητα.

81 Ευφ. Παπαδοπούλου-Αλατάκη 171 Πίνακας 3. Εθνικό πρόγραμμα εμβολιασμών ενηλίκων. Εµβόλιο/ Ηλικία Γρίπης ετών ετών ετών ετών 65 ετών 1 δόση ετησίως Τετάνου, Διφθερίτιδας, Κοκκύτη (Td, TdaP) 2 Ιλαράς, παρωτίτιδας, ερυθράς (ΜΜR) 3 Aνεµευλογιάς 4 Ιού Ανθρωπίνων θηλωµάτων (ΗPV) 5 Αντικατάσταση µιας δόσης Td µε TdaP (ή ΤdaP-IPV αν δεν υπάρχει) και στη συνέχεια 1 δόση Td ανά 10ετία 3 δόσεις για γυναίκες 2 δόσεις 2 δόσεις 1 δόση Td ανά 10 ετία Πνευµονιόκοκκου (PCV13) 6 1 δόση PCV13 Πνευµονιόκοκκου (PPSV) 6 Mηνιγγιτιδόκοκκου (ΜnCV4) 7 Hπατίτιδας Α 8 Hπατίτιδας Β 9 1 ή 2 δόσεις 1 ή περισσότερες δόσεις 2 δόσεις 3 δόσεις Έρπητα Ζωστήρα 10 1 δόση Γρίπης 1 1 δόση ετησίως Δεν συστήνονται Συστήνονται για όλα τα άτοµα µε την ανάλογη ηλικία, που δεν έχουν ένδειξη ανοσίας, δηλαδή, προηγηθέντα εµβολιασµό ή προηγηθείσα φυσική νόσηση. Συστήνονται για άτοµα που καθυστέρησαν να εµβολιασθούν ή που ανήκουν σε οµάδες αυξηµένου κινδύου π.χ. λόγω υγείας, επαγγέλµατος, τρόπου ζωής ή άλλης ένδειξης. Βιβλιογραφία 1. Morgan AJ, Parker S. Translational mini-review series on vaccines: The Edward Jenner Museum and the history of vaccination.clin Exp Immun 2007 Mar; 147(3): week/en/index.html. 3. Ο Brien KL, Hochman M, Goldblatt D. Combined schedules of pneumococcal conjugate and polysaccharide vaccines: is hyporesponsiveness an issue? Lancet Infect Dis 2007; 7: Fraser CM. A genomics-based approach to biodefence preparedness.nature Reviews Genetics 2004; 5: Sette A, Rappuoli R. Reverse vaccinology:developing vaccines in the era of genomics. 6. Shapiro E.D. Prevention of pneumococcal infection with vaccines. Jama 2012; 307(8): Pace D. Quadrivalent meningococcal ACW135Y glyconjugate vaccine for broader protection from infancy. Experts Rev Vaccines 2009; 8(5): Santolaya ME, O Ryan ML, Valenzuela MT et al. Im muno genicity and tolerability of a multicomponent meningo coccal serogroup B(4CMenB) vaccine in healthy ado le scents in Chile: a phase 2b/3 randomised, observer blind, placebocontrolled study. The Lancet 2012; 379: Παπαδοπούλου-Αλατάκη Ε, Χατζηδημητρίου Α, Γαλλή-Τσινοπούλου A. Εμβολιαστικά σχήματα στην εφηβική ηλικία. Νέα Παιδιατρικά Χρονικά 2009; 9: Weycker D, Sato R, Strutton D et al. Public health and economic impact of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine in US adults aged>50 years. Vaccine 2012; 30(36):

82 Σεμινάριο ανοσολογίας Εμβολιασμός για τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων (HPV) Μ. Χατζηστυλιανού ανοσ ια 2012; 8, 2: Εισαγωγή Η αξία και η υπεροχή της πρόληψης έναντι της θεραπείας ήταν γνωστή από την εποχή του Ιπποκράτη 1. Η πρόληψη είναι μια δυναμική διαδικασία που περιλαμβάνει διάφορα στάδια. Το σημαντικότερο ίσως στάδιο είναι η πρωτογενής πρόληψη. Αυτή περιλαμβάνει μέτρα ατομικής και ομαδικής προστασίας. Ο ουσιαστικότερος τρόπος δε πρωτογενούς πρόληψης είναι η εφαρμογή των εμβολίων 2. Η ανακάλυψη λοιπόν των εμβολίων πολύ σωστά αποτελεί πραγματικά ιστορικό σταθμό στην Ιατρική και δικαίως τα εμβόλια συγκαταλέγονται μεταξύ των σημαντικότερων επιτευγμάτων της Ιατρικής 3. Μέχρι πρόσφατα θεωρούσαμε ότι τα εμβόλια είναι προληπτικά μόνο για τα λοιμώδη νοσήματα και θεραπευτικά για τον καρκίνο και για άλλα νοσήματα. Τα τελευταία χρόνια όμως παρασκευάσθηκε το πρώτο προληπτικό εμβόλιο κυρίως για τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας 4. Ο ιός HPV, ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων (Ηuman Papilloma Virus, HPV ) ανήκει σε μια μεγάλη κατηγορία ιών. Μέχρι σήμερα έχουν περιγραφεί περίπου 200 διαφορετικοί τύποι 5. Οι ιοί αυτοί είναι οι μικρότεροι σε μέγεθος μολυσματικοί παράγοντες. Έχουν διάμετρο 54 nm και απαρτίζονται από διπλή κυκλική έλικα DNA, που βρίσκεται εσωτερικά και από την κάψα, που βρίσκεται εξωτερικά 5. Η κάψα του HPV αποτελείται από πρωτεΐνες και προφυλάσσει το DNA του. Το αμυντικό μας σύστημα εκλαμβάνει αυτά τα ιόμορφα «σωματίδια», που λέγονται διεθνώς VLP s (Virus Like Particles), ως πραγματικούς HPV και παράγει αντισώματα (Σχήμα 1). Το μολυσματικό τμήμα του ιού είναι το DNA του. Το DNA του HPV εισέρχεται στο ανθρώπινο κύτταρο και το μολύνει 6. Μετά τη μόλυνση, είναι πιθανό να ακολουθήσει φλεγμονή σύμφωνα με τον εξής μηχανισμό: Το ανοσοποιητικό μας σύστημα κινητοποιεί αμυντικούς μηχανισμούς με σκοπό να μην επιτρέψει στον ιό να αρχίσει να πολλαπλασιάζεται 5-7. Εάν, όμως, η άμυνα του οργανισμού μας υστερεί, ο HPV αρχίζει και πολλαπλασιάζεται μέσα στα κύτταρά μας και προκαλεί φλεγμονή. Οι HPV δεν μπορούν όμως να πολλαπλασιαστούν από μόνοι τους. Εισέρχονται στο ανθρώπινο κύτταρο και εκμεταλλεύονται το γενετικό του μηχανισμό, προκειμένου να πολλαπλασιαστούν και οι ίδιοι 8,9. Ιός HPV Σχήμα 1. Ο ιός HPV.

83 Μ. Χατζηστυλιανού 173 Οι HPV είναι εκλεκτικοί. Μολύνουν μόνο τα κερατινοκύτταρα του δέρματος και των βλεννογόνων και δεν ανιχνεύονται στο αίμα. Η μελέτη της λοίμωξης έδειξε ότι ο ιός εισέρχεται και μολύνει εκτεθειμένα, μετά μικροτραυματισμό, κύτταρα της βασικής στοιβάδας του τραχηλικού επιθηλίου και στη συνέχεια μολύνονται τα επιθηλιακά κύτταρα. Οι μικροτραυματισμοί λοιπόν του δέρματος και των βλεννογόνων κατά τη σεξουαλική επαφή δίνουν την ευκαιρία στους ιούς HPV να μολύνουν τη βασική στιβάδα κυττάρων του επιθηλίου και να αρχίσουν να πολλαπλασιάζονται εκμεταλλευόμενοι τη φυσιολογική λειτουργία της ανα - νέω σης των κυττάρων του οργανισμού μας 6-9. Στο Σχήμα 2 απεικονίζεται η όλη διαδικασία της λοίμωξης από τον ιό HPV. Η λοίμωξη με τον ιό HPV αποτελεί την πιο συχνή σεξουαλικώς μεταδιδόμενη νόσο. Το 1999 επιβεβαιώθηκε ότι στο 99% των καρκίνων του τραχήλου της μήτρας ανιχνεύεται το DNA των ογκογόνων τύπων του ιού. Υπολογίζεται, ότι η πιθανότητα ενός (σεξουαλικά ενεργού) ατόμου να μολυνθεί από κάποιους HPV μέχρι την ηλικία των 50 ετών είναι περίπου 80-90% 5-7,9-11. Κάθε λοίμωξη όμως δεν εξελίσσεται σε νεόπλασμα. Στο σχήμα 3 φαίνεται η πορεία μιας λοίμωξης. Στην πλειονότητα των περιπτώσεων, η λοίμωξη αντιμετωπίζεται με επιτυχία από το ανοσιακό σύστημα μέσα σε 4-18 μήνες ανάλογα με τον τύπο του ιού HPV. Η απόκριση του ανοσιακού συστήματος έναντι του ιού HPV μεσολαβείται κυρίως από αντιδράσεις κυτταρικής ανοσίας με συμμετοχή CD4+ κυττάρων ειδικών έναντι της Ε2 πρωτεΐνης και κυτταροτοξικών Τ λεμφοκυττάρων έναντι των πρωτεϊνών Ε6 και Ε7. Με την χυμική ανοσία αναπτύσσονται ειδικά του τύπου HPV εξουδετερωτικά αντισώματα έναντι της πρωτεΐνης L1 8,9. Εάν όμως το ανοσιακό σύστημα δεν είναι ικανό να αντιμετωπίσει τον ιό, τότε αυτός, με τους μηχανισμούς αποφυγής αναγνώρισής του από το ανοσιακό σύστημα που αναπτύσσει, οδηγεί σε ανάπτυξη αλλοιώ - σεων με περαιτέρω ανάπτυξη καρκίνου. Δεν αρκεί όμως μόνο η μόλυνση από μόνη της από τους επικίνδυνους ιούς HPV για να οδηγήσει σε καρκίνο, αλλά πρέπει να συνυπάρξουν πολλοί άλλοι δυσμενείς παράγοντες (όπως πλημμελής λειτουργία ανοσοποιητικού συστήματος, γενετική προδιάθεση, συνεργοί παράγοντες π.χ. κάπνισμα, κ.ά.). Έτσι εξηγείται το γεγονός, ότι, ενώ η μόλυνση (και από τους HPV υψηλού κινδύνου) είναι πολύ συχνή στο γενικό πληθυσμό, τα περιστατικά καρκίνων είναι σχετικά λίγα. Οι γεννητικοί τύποι των HPV χωρίζονται σε δύο κατηγορίες: χαμηλού και υψηλού κινδύνου. Η ομάδα χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους HPV: 6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 72, 73, 81 κ.ά. Οι HPV αυτής της ομάδας ονομάζονται έτσι επειδή προκαλούν κατά κανόνα καλοήθεις αλλοιώσεις. Τα γνωστά από την αρχαιότητα οξυτενή κονδυλώματα προκαλούνται συνήθως από τους HPV 6 και Η ομάδα υψηλού κινδύνου περιλαμβάνει τους HPV: 16, 18, 26, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 53, 56, 58, 59, 66, 68, 73, 82 κ.ά. Από την ομάδα υψηλού κινδύνου οι πιο επικίνδυνοι είναι οι HPV 16 και Ο κίνδυνος αφορά κυρίως στον τράχηλο της μήτρας. Οι υπόλοιποι καρκίνοι, που συνδέονται αιτιολογικά με τους HPV, LSIL HSIL Φ Χαμηλού βαθμού δυσπλασία Υψηλού βαθμού δυσπλασία Ιn situ Ca ( E6/7) ΗΙV-1 tat Σχήμα 2. Διαδικασία λοίμωξης από τον ιό HPV. Κυκλοφορούντα λεμφοκύτταρα Τοπικά λεμφοκύτταρα