ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ:ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ:ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΚΡΟΚΟΥ ΠΑΝΑΓΙΩΤΑ ΑΘΗΝΑ ΙΟΥΝΙΟΣ 2017

2 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Της Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας Κρόκου Παναγιώτας Εξεταστική Επιτροπή Τσιάμης Ελευθέριος., Επιβλέπων Κυρίτση Ελένη. Τούσουλης Δημήτριος. H τριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψηφίου κ. Κρόκου Παναγιώτας, συνεδρίασε σήμερα... /... /.... H Επιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της κας Κρόκου Παναγιώτας με τίτλο «ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ», είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους προτείνει την απονομή στον παραπάνω Μεταπτυχιακό Φοιτητή την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους , για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους , και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός « ». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Τσιάμης Ελευθέριος, Επιβλέπων (Υπογραφή).. Κυρίτση Ελένη (Υπογραφή).. Τούσουλης Δημήτριος (Υπογραφή)..

3 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΩΝ Εισαγωγή... 1 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ... 4 Αίτια Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας... 5 Στάδια Χρόνιας Νεφρικής Ανεπάρκειας... 6 Θεραπείες υποκατάστασης της νεφρικής νόσου... 6 Αιμοκάθαρση... 9 Ιστορική αναδρομή... 9 Αρχές λειτουργίας της αιμοκάθαρσης... 9 Μηχάνημα αιμοκάθαρσης Αγγειακή προσπέλαση Επιπλοκές κατά την αιμοκάθαρση ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ Καρδιακή ανεπάρκεια Αθηρωμάτωση-Στεφανιαία νόσος Αρτηριακή υπέρταση Αρρυθμίες Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑI ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΣΚΟΠΟΣ ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Δείγμα της μελέτης Κριτήρια επιλογής δείγματος Μεθοδολογία ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφικά αποτελέσματα... 24

4 Στατιστικά αποτελέσματα ΠΕΡΙΓΡΑΦΙΚΟΙ ΚΑΙ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΟΙ ΠΙΝΑΚΕΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ Περίληψη Ελληνική Περίληψη Αγγλική ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ Παράρτημα... 72

5 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα καρδιαγγειακά νοσήματα και οι νεοπλασίες αποτελούν αναμφισβήτητα στις κύριες αιτίες θανάτου ως συνέπεια των χρόνιων νοσημάτων. Τα νοσήματα των νεφρών εκδηλώνουν επιδημιολογικές διαστάσεις και φέρονται να είναι μεταξύ βασικών αιτιών θανάτου στις βιομηχανικές χώρες. Αυτό προκύπτει στο μεγάλο αριθμό ατόμων με νεφρική ανεπάρκεια η οποία σε ένα ποσοστό αυτών θα εξελιχθεί σε χρόνια νεφρική ανεπάρκεια με επακόλουθη την ανάγκη για αιμοκάθαρση, περιτοναϊκή κάθαρση ή μεταμόσχευση. 1 Η χρόνια νεφρική νόσος είναι πολύ συχνή και αποτελεί ένα από τα σημαντικότερα προβλήματα υγείας σε παγκόσμιο επίπεδο λόγω αυξημένης νοσηρότητας, πρώιμης θνησιμότητας και κακής ποιότητας ζωής. 2 Το 10% του πληθυσμού παγκοσμίως παρουσιάζει χρόνια νεφρική νόσο. 3 'Ενας στους τρεις Αμερικάνου πολίτες βρίσκετε σε κίνδυνο ανάπτυξης νεφρικής νόσου. 4 Η χρόνια νεφρική νόσος είναι μια νόσος η οποία έχει ψυχοσωματικές αλλά και κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις. Στις ΗΠΑ άτομα που βρίσκονται σε νεφρική ανεπάρκεια τελικού σταδίου υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. 5 Ενώ το 2008 περίπου νεφροπαθείς υποβλήθηκαν σε περιτοναϊκή κάθαρση. 6 Περίπου άνθρωποι, που βρίσκονται σε τελικό, χάνουν την ζωή τους από νεφρική νόσο κάθε χρόνο. 7 Η χρόνια νεφρική νόσος αποτελείται από 5 στάδια. 8 Στους περισσότερους ασθενείς η νεφρική νόσος ελαττώνεται προοδευτικά αφού έχει απέλθει σημαντική παρεγχυματική βλάβη. Πολλές είναι οι φορές που η χρόνια νεφρική ανεπάρκεια διαγιγνώσκετε τυχαία μέσα από έναν σύνηθες βιοχημικό έλεγχο. 9 Έρευνες έδειξαν ότι άτομα με καρδιαγγειακά προβλήματα όπως η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης και η καρδιακή ανεπάρκεια επηρεάζουν άμεσα την νεφρική λειτουργία με αποτέλεσμα οι ασθενείς αυτοί να πάσχουν από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. 9,10,11,12 Κατά την αιμοκάθαρση οι ασθενείς παρουσιάζουν μια σειρά από καρδιαγγειακά σιμώματα. Μελέτες έχουν δείξει ότι το 40% των ασθενών με νεφρική ανεπάρκεια παρουσιάζουν καρδιαγγειακά νοσήματα. Οι παθήσεις της καρδιάς που εμφανίζονται με ποσοστά είναι η ισχαιμία και το έμφραγμα του μυοκαρδίου με 1

6 13%,η καρδιακή ανακοπή και ο αιφνίδιος θάνατος με 12,3%, η καρδιακή ανεπάρκεια 13% και η περικαρδίτιδα με 1%. 13,14 Στον αντίποδα, η καρδιαγγειακή νόσος συχνά συνοδεύεται από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Η καρδιαγγειακή νόσος μπορεί και να προληφθεί και να αντιμετωπιστεί στους ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο, καθώς αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων. Έρευνα που έγινε έδειξε ότι υπάρχει αυξημένος κίνδυνος καρδιαγγειακής νόσου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια και ακόμη πως οι ασθενείς που υποβάλλονται σε χρόνια αιμοκάθαρση η θνητότητά τους είναι 10 έως και 30 φορές μεγαλύτερη από το γενικό πληθυσμό. Οι ασθενείς αυτοί θα πρέπει να κατατάσσονται σε ομάδα υψηλού κινδύνου για εμφάνιση καρδιαγγειακών νοσημάτων και οι οδηγίες θεραπευτικής αντιμετώπισης να στηρίζονται στην ταξινόμηση των κινδύνων της καρδιαγγειακής νόσου και να λαμβάνουν υπόψη τον υψηλό κίνδυνο. 15,16 Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η διερεύνηση ύπαρξης καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε αιμοκαθερόμενους ασθενείς. Η εργασία αποτελείται από γενικό και ειδικό μέρος. Στο γενικό μέρος γίνεται εκτενής αναφορά στη νεφρική νόσο, την αιμοκάθαρση καθώς και στα καρδιαγγειακά συμβάματα των ασθενών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Στο ειδικό μέρος αναφέρονται ο σκοπός της παρούσας εργασίας, το δείγμα της μελέτης, η μεθοδολογία, η στατιστική ανάλυση, η συζήτηση των αποτελεσμάτων, καθώς και τα συμπεράσματα αυτής. Επίσης παρατίθεται η περίληψη της εργασίας στην ελληνική και αγγλική γλώσσα. Στο παράρτημα παρατίθενται τα εργαλεία συλλογής των δεδομένων και η άδεια εκπόνησης της εργασίας από την Επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας της κλινικής. 2

7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3

8 ΧΡΟΝΙΑ ΝΕΦΡΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Γενικά Τα νεφρά και το ουροποιητικό σύστημα συχνά αντικατοπτρίζουν την κατάσταση της υγείας ενός ατόμου. Ο βασικός ρόλος του νεφρού είναι η απομάκρυνση παραπροϊόντων του μεταβολισμού, καθώς και η ρύθμιση του όγκου και της σύστασης των υγρών του σώματος. Το νεφρό κατέχει ένα μοναδικό σύστημα που επιτρέπει την ελεύθερη υπερδιήθηση του ύδατος και των μη συνδεδεμένων με πρωτεΐνες, ουσιών χαμηλού μοριακού βάρους από το πλάσμα, καθώς και την εκλεκτική επαναρρόφηση ή απέκκριση αυτών όταν το υπερδιήθημα περνά μέσα από το νεφρικό σωληνάριο. Κύριο χαρακτηριστικό της νεφρικής λειτουργίας είναι ότι μια μεγάλη ποσότητα αίματος(25% της καρδιακής παροχής ή 1300ml το λεπτό) φιλτράρονται μέσω των νεφρώνων. 17 Κινητήριος δύναμη αποτελεί η διαφορά της υδροστατικής πίεσης της τάξεως των 10mmHg για την υπερδιήθηση του πρακτικά ελεύθερου από πρωτεΐνες και λίπη διηθήματος διαμέσου της σπειραματικής τριχοειδικής μεμβράνης, μέσα στο χώρο του Bowman και τελικά στο νεφρικό σωληνάριο 18 Τα νεφρά ασχολούνται κυρίως με τη διατήρηση ενός σταθερού και υγιούς εσωτερικού περιβάλλοντος μέσα στο σώμα. Αποτελεί ένα από τα κατεξοχήν όργανα της ομοιόστασης. Τα νεφρά αποτελούν το φίλτρο που οργανισμού. Όταν το φίλτρο αυτό παύει να λειτουργεί αποτελεσματικά επέρχεται νεφρική βλάβη. Η χρόνια νεφρική βλάβη αποτελεί ένα παγκόσμιο πρόβλημα υγείας. Σύμφωνα με το Εθνικό Ίδρυμα Νεφρού ο ορισμός της χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι ο εξής: Βλάβη του νεφρού που επιμένει για περισσότερο από 3 μήνες και η οποία ορίζεται από δομικές ή λειτουργικές διαταραχές του νεφρού οι οποίες μπορεί να συνοδεύονται από μειωμένο ρυθμό σπειραματικής διήθησης (GFR). Οι διαταραχές αυτές συμπεριλαμβάνουν παθολογοανατομικές βλάβες, βλάβες στο απεικονιστικό έλεγχο, καθώς και δείκτες νεφρικής βλάβης από το αίμα και τα ούρα. 17,18,19 Οι παθήσεις των νεφρών συνοδεύονται από ελαττωμένη ικανότητα των νεφρών να διηθούν τα άχρηστα προϊόντα του μεταβολισμού και να διατηρούν την ισορροπία των υγρών, των ηλεκτρολυτών και την οξεοβασική ισορροπία, χάνουν δηλαδή τα νεφρά την ικανότητα της αυτορρύθμισης. 18,20 Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική βλάβη θα πρέπει να αναγνωρίζονται και να αντιμετωπίζονται άμεσα. Η αιτία της δημιουργίας νεφρικής βλάβης μπορεί να είναι αναστρέψιμη και η βελτίωση των παραγόντων κινδύνου μπορεί να επιβραδύνει 4

9 σημαντικά την εξέλιξη της νεφρικής βλάβης ή να μειώσει τον κίνδυνο εμφάνισης της καρδιαγγειακής νόσου. 21 Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης(gfr) διαφέρει με την ηλικία και το φύλο. Ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης είναι περίπου mi/min ανά 1,73 m2 επιφάνειας σώματος στους ενήλικες. Αυτό σημαίνει ότι κάθε μέρα διηθούνται L νερού και μη συζευγμένων μικρού μοριακού βάρους ουσιών του αίματος. Η ανάγκη ενός τόσου υψηλού ρυθμού διήθησης σχετίζεται με την απομάκρυνση ουσιών που βρίσκονται στο πλάσμα σε πολύ μικρές συγκεντρώσεις. Με την διαδικασία της εκλεκτικής επαναρρόφησης ύδατος, ηλεκτρολυτών και άλλων συστατικών του αίματος διατηρείται και η ομοιόσταση του οργανισμού. Έτσι, το 60-80% του διηθούμενου ύδατος και νατρίου επαναρροφώνται κατά τη διέλευση τους από το εγγύς σωληνάριο μαζί με όλο το κάλιο, τα διττανθρακικά, τη γλυκόζη και τα αμινοξέα. Το νερό και το NACL επαναρροφώνται. Μέσω της ADH και της αλδοστερόνης υπάρχει ισορροπία ανάμεσα στο νερό και το αλάτι μέσω του αθροιστικού σωληναρίου. Το ασβέστιο, το μαγνήσιο και ο φώσφορος επαναρροφώνται εκλεκτικά. Αίτια Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Οι κυριότερες αιτίες οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν ΧΝΑ είναι: Πρωτοπαθή νεφρικά νοσήματα Σπειραματονεφροπάθειες Διαμεσοσωληναριακές νεφροπάθειες Αποφρακτικές νεφροπάθειες Απόφραξη κατώτερου ουροποιητικού συστήματος Απόφραξη ανώτερου ουροποιητικού συστήματος Κληρονομικές ή συγγενείς νεφρικές παθήσεις Πολυκυστική νόσο των νεφρών Οικογενειακή νεφρίτιδα Συστηματικές παθήσεις ή τοξικά αίτια που προσβάλλουν τα νεφρά Σακχαρώδης διαβήτης Αθηροσκλήρωση Αρτηριακή υπέρταση Νεφροπάθεια από αναλγητικά 5

10 Κολλαγονώσεις Ουρική Αθρίτιδα 22 Στάδια Χρόνιας Νεφρικής Νόσου Σύμφωνα με τις οδηγίες του National Kidney Foundation (NKF) η χρόνια νεφρική βλάβη αποτελείται από πέντε στάδια: 1 ο στάδιο αποτελείται από νεφρική βλάβη με φυσιολογικό ή αυξημένο GFR ο στάδιο αποτελείται από νεφρική βλάβη με ήπια μείωση του GFR ο στάδιο αποτελείται από μέτρια μείωση του GFR ο στάδιο αποτελείται από μεγάλη μείωση του GFR ο στάδιο αποτελείται από τη νεφρική ανεπάρκεια 15. Η συνισταμένη μέθοδος υπολογισμού του GFR είναι η χρήση μιας εξίσωσης που βασίζεται στην τιμή της κρεατινίνης (Cr) του ορού. 21,23 Θεραπείες υποκατάστασης της νεφρικής νόσου Οι ασθενείς οι οποίοι βρίσκονται στο 4 ο στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας πρέπει να συμβουλευτούν τον νεφρολόγο για την καλύτερη αντιμετώπιση τόσο της νεφρικής ανεπάρκειας όσο και τον τρόπο αντιμετώπισης των παραγόντων κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο. Υπάρχουν διάφορες επιλογές θεραπείας υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας. Αυτές είναι : η μεταμόσχευση, η εξωνεφρική κάθαρση κατ οίκον ή σε μονάδα τεχνητού νεφρού, η καθημερινή βραχεία εξωνεφρική κάθαρση, η μακράς διάρκειας νυχτερινή εξωνεφρική κάθαρση και η περιτοναϊκή κάθαρση. 21,24 Η μεταμόσχευση νεφρού προσφέρει την καλύτερη επιβίωση σε σχέση με τις κλασικές μεθόδους κάθαρσης. Η μεταμόσχευση δεν ενδείκνυται σε όλους τους ασθενείς, ειδικά σε εκείνους οι οποίοι δεν δείχνουν συμμόρφωση στη φαρμακευτική τους αγωγή. Εάν κάποιος ασθενείς επιλεγεί για μεταμόσχευση τότε θα πρέπει να γίνει σε ιδανική χρονική στιγμή. Έρευνες έδειξαν ότι ασθενείς οι οποίοι έκαναν για ένα χρονικό διάστημα αιμοκάθαρση πριν τη μεταμόσχευση δεν επηρέασε αρνητικά την επιβίωση των μοσχευμάτων. Η έρευνα έγινε από τη 1 η Ιανουαρίου 1990 έως και την 31 Δεκεμβρίου 1999 από τα αρχεία του συστήματος δεδομένων ασθενών που έχουν κάνει μεταμόσχευση νεφρού στις ΗΠΑ. 25 6

11 Η εξωνεφρική κάθαρση σε μονάδα τεχνητού νεφρού. Η αιμοκάθαρση μπορεί να γίνει σε αυτόνομα ή ανεξάρτητα τμήματα μέσα σε νοσοκομεία ή κλινικές. Η κλασσική αιμοκάθαρση διαρκεί περίπου τρεις έως και πέντε ώρες την εβδομάδα. Έχουν χρησιμοποιηθεί διάφορες μορφές αιμοκάθαρσης. Όπως είναι η νυχτερινή αιμοκάθαρση, η οποία διαρκεί οχτώ ώρες, καθημερινή αιμοκάθαρση κατ οίκον μικρότερης διάρκειας και καθημερινή νυχτερινή αιμοκάθαρση. Έρευνα η οποί έγινε έδειξε ότι όλοι οι αιμοκαθερόμενοι είναι ευχαριστημένοι από την κατ οίκον αιμοκάθαρση και δεν θα ήθελαν να την αντικαταστήσουν με οποιαδήποτε άλλη πλην της μεταμόσχευσης. 26 Η περιτοναϊκή κάθαρση. Σημαντικό είναι το ποσοστό των ανθρώπων που επιλέγουν τη περιτοναϊκή κάθαρση ως θεραπεία. Στις ΗΠΑ το 12% και στον Καναδά το 20-30% επιλέγουν την περιτοναϊκή κάθαρση καθώς θεωρείτε κατάλληλη για κατ οικον θεραπεία. Σύμφωνα το Kidney Health Australia το 25% των νεφροπαθών υποβάλλονται σε περιτοναϊκή κάθαρση και το 40% επιλέγει αυτή τη μέθοδο κάθαρσης πριν την μεταμόσχευση. 27 Ο ασθενή είναι πιο αυτόνομος σε σχέση με την αιμοκάθαρση. Υπάρχουν δύο τύποι περιτοναϊκής κάθαρσης: η συνεχής φορητή περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΦΠΚ) κατά την οποία οι αλλαγές γίνονται χειροκίνητα μέσα στην ημέρα από τον ασθενή 4-5 φόρες και η συνεχής αυτοματοποιημένη περιτοναϊκή κάθαρση (ΣΚΠΚ) κατά την οποία ο ασθενής συνδέεται με ένα μηχάνημα το οποίο κάνει τις αλλαγές αυτόματα, ενώ ο ασθενής κοιμάται. Στους ασθενείς του οποίους προτιμάται η περιτοναϊκή κάθαρση είναι: Παιδία ή βρέφη μικρής ηλικίας Ασθενείς με σοβαρά καρδιαγγειακά νοσήματα Ασθενείς που παρουσιάζουν δυσκολία στην αγγειακή προσπέλαση, όπως οι ασθενείς με σακχαρώδη διαβήτη Ασθενείς οι οποίοι επιθυμούν να έχουν μεγαλύτερη ελευθερία στα ταξίδια. 21,28 Οι αντενδείξεις της περιτοναϊκής κάθαρσης είναι λόγω ύπαρξης συμφύσεων, ίνωσης, ή κακοήθειας στο περιτόναιο. Επίσης, παρουσιάζετε σε πολλούς ασθενείς προοδευτική αύξηση της διαπερατότητας της μεμβράνης με αποτέλεσμα να υπάρχει ανεπαρκής κάθαρση ή ανεπαρκής υπερδιήθηση. Χαρακτηριστικό είναι ότι πολλοί περιτοναϊκοί ασθενείς παρουσιάζουν αύξηση της γλυκόζης ιδιαίτερα όταν πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη. Το πιο κύριο 7

12 χαρακτηριστικό εγκατάλειψης της περιτοναϊκής κάθαρσης είναι η παρουσία πολλών επεισοδίων περιτονίτιδας. Σε αναδρομική έρευνα η οποία έγινε σε ασθενείς που υποβάλλονταν σε περιτοναϊκή κάθαρση από τον Ιούλιο 1996 έως και τον Ιούλιο 2001 έδειξε ότι οι λόγοι που εγκατέλειπαν την περιτοναϊκή κάθαρση ήταν στους άντρες το 54,3% λόγω κακών συνθηκών υγιεινής, Οι παθολογικοί λόγοι, ήταν Σακχαρώδους Διαβήτη 39,3% και η συστηματική αρτηριακή υπέρταση 36,9%. Η συχνότητα εμφάνισης της περιτονίτιδας ήταν 53,6%, κυρίως κατά τη διάρκεια του πρώτου έτους 53,1%. Οι κύριοι λόγοι για να εγκαταλείψουν το πρόγραμμα ήταν ο θάνατος 66,7%, χειρουργικές επιπλοκές 8,3%. 29 8

13 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Ιστορική αναδρομή Πρώτη φορά ο Σκοτσέζος χημικός Thomas Graham το 1854, παρατήρησε την μεταφορά ουσιών διαμέσου ημιδιαπερατής μεμβράνης. Το φαινόμενο αυτό ονομάστηκε από τον ίδιο «dialysis» το οποίο σήμερα είναι γνωστό ως διάχυση. Τον Νοέμβριο του 1912 έγινε σε πειραματόζωα η πρώτη επιτυχημένη προσπάθεια αιμοκάθαρσης, από τους J. Abel, L. Rauntree και B. Turner στην Ιατρική σχολή John Hopkins. Οι ίδιοι ερευνητές χρησιμοποίησαν κολλόδιο ως ημιδιαπερατή μεμβράνη και ιρουδίνη ως αντιπηκτικό της αιμοκάθαρσης σε ανθρώπους, έπρεπε να λυθούν μία σειρά από προβλήματα. Το πρόβλημα των μεμβρανών λύθηκε με την ανακάλυψη της κυτταρικής μεμβράνης από σελοφανή τη δεκαετία του και το 1915 έγινε η ανακάλυψη της ηπαρίνης. Η πρώτη προσπάθεια αιμοκάθαρσης έγινε χωρίς επιτυχία το 1924 από τον Γερμανό ιατρό Georg Haois στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου του Gresen. Η προσπάθεια αυτή διήρκησε 15 και δεν παρατηρήθηκαν σοβαρές επιπλοκές, αυτή ήταν και η αφετηρία της αιμοκάθαρσης. Το 1943 ο Ιατρός Willem Kolf πέτυχε την πρώτη αιμοκάθαρση σε άνθρωπο σε μια μηχανή με περιστρεφόμενο κύλινδρό που δημιούργησε ο ίδιος. Το 1960 ο Ιατρός B. Scribner με την ομάδα του, ξεκίνησαν το πρώτο πρόγραμμα περιοδικής αιμοκάθαρσης σε ασθενείς που έπασχαν από τελικού σταδίου νεφρική ανεπάρκεια. Στη Washington τις ΗΠΑ ο W. Quinton ανέπτυξε τις πρώτες τεχνικές εξωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας. Παράλληλα την ίδια χρονολογία έγινε ο σχεδιασμός φίλτρου κοίλων ινών. Η πρώτη μονάδα δορυφορικής αιμοκάθαρσης δημιουργήθηκε 1962 στο Seatle ΗΠΑ. Το 1964 oι Brescia, Cimino, Appel και Harwich παρουσίασαν την τεχνική της εσωτερικής αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας (fistula) και το 1986 ξεκίνησε η χορήγηση ανασυνδιασμένης ερυθροποιητίνης. 17,30 Αρχές λειτουργίας της αιμοκάθαρσης Η αιμοκάθαρση είναι η διαδικασία κατά την οποία η περιεκτικότητα σε διαλυμένες ουσίες ενός διαλύματος Α μεταβάλλεται, όταν αυτό εκτίθεται σε δεύτερο διάλυμα Β, μέσω ημιδιαπερατής μεμβράνης. Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης το φίλτρο είναι εκείνο στο οποίο γίνεται η μεταφορά διαλυτών ουσιών από το αίμα του ασθενή προς το υγρό αιμοκάθαρσης και το αντίστροφο. Το φαινόμενο της διάχυσης και το φαινόμενο της υπερδιήθησης επηρεάζουν την 9

14 μεταφορά διαλυτών ουσιών. Το φαινόμενο της ώσμωσης έχει δευτερεύοντα ρόλο. 17,24,21 Το φαινόμενο της διάχυσης (diffusion) : Με τον όρο διάχυση γίνετε η περιγραφή της μεταφοράς των μορίων από μια περιοχή υψηλής πυκνότητας σε μία περιοχή χαμηλότερης πυκνότητας, εωσότου ισορροπήσουν. Στη θεραπεία υποκατάστασης ένα διάλυμα με φυσιολογική περιεκτικότητα σε νάτριο εισέρχεται μέσω της ημιδιαπερατής μεμβράνης στο αίμα που βρίσκετε στην αντίθετη πλευρά της. Το διάλυμα της κάθαρσης δεν περιέχει άχρηστα προϊόντα όπως ουρία και κρεατινίνη. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα οι ουσίες αυτές να περάσουν μέσα από τη μεμβράνη από την περιοχή υψηλής περιεκτικότητας (αίμα ασθενή) στη περιοχή χαμηλής πυκνότητας (διάλυμα κάθαρσης). 17 Υδροστατική πίεση: Καθώς αντλείται το αίμα μέσω του φίλτρου, ασκείται θετική πίεση στη μεμβράνη. Η πίεση αυτή στον χώρο της άλλης μεμβράνης θα είναι μικρότερη. Αποτέλεσμα αυτής της διαδικασίας είναι ότι το υγρό από τον ασθενή θα μετακινηθεί από τη περιοχή με τη μεγαλύτερη πίεση, μέσω της μεμβράνης σε μια περιοχή με μικρότερη πίεση. 17,31 Υπερδιήθηση (convection): Ως αποτέλεσμα της υδροστατικής πίεσης είναι η μετακίνηση υγρού μέσω της ημιδιαπερατής μεμβράνης. Αυτή η διαδικασία αποτελεί την υπερδιήθηση. 17,21 Ώσμωση : Η μεταφορά νερού μέσα από ημιδιαπερατή μεμβράνη, που οφείλεται στη διαφορά οσμωτικής πίεσης εκατέρωθεν της μεμβράνης, χωρίς την ταυτόχρονη μεταφορά διαλυτής ουσίας. Το νερό μετακινείται από το χώρο με την μικρότερη οσμωτική πίεση προς το χώρο με την μεγαλύτερη οσμωτική πίεση. 17,21,31 Μηχάνημα της αιμοκάθαρσης Το μηχάνημα της αιμοκάθαρσης αποτελείται από το κύκλωμα του αίματος και του διαλύματος, τα οποία έρχονται σε επαφή μέσα στο φίλτρο. Αφετηρία του κυκλώματος του αίματος είναι η αγγειακή προσπέλαση. Το αίμα κατευθύνεται προς το φίλτρο μέσω της αρτηριακής γραμμής και η επιστροφή του αίματος από το φίλτρο γίνετε μέσω της φλεβικής γραμμής. Στις γραμμές εισόδου και εξόδου του αίματος υπάρχουν διάφοροι περιέκτες, θύρες εισόδου και συσκευές παρακολούθησης που χρησιμοποιούνται για τη χορήγηση ορών ή ηπαρίνης. Το κύκλωμα του διαλύματος περιλαμβάνει σύστημα παροχής, το οποίο παράγει το 10

15 χορηγούμενο διάλυμα από κεκαθαρμένο νερό και συμπυκνωμένο διάλυμα όπου και προωθείται στο ειδικό διαμέρισμα του φίλτρου. 17 Πιο συγκεκριμένα αποτελείται από : 1. Το κύκλωμα αίματος Κυλινδρική αντλία ( ελέγχει τη ροή αίματος μέσω του φίλτρου) Αρτηριακή γραμμή Φλεβική γραμμή (περιλαμβάνει ένα θάλαμο παροχέτευσης για την ανίχνευση του αέρα και την απομάκρυνσή του. 2. Κύκλωμα διαλύματος Σύστημα καθαρισμού του νερού (οι ασθενείς εκτίθενται σε l νερού σε κάθε συνεδρία. Σύστημα συγκέντρωσης και παροχής (αποτελεί τις βασικές αρχές για την παρασκευή διαλύματος το οποίο θα οδηγηθεί στο φίλτρο) Κεντρική έναντι μεμονωμένης παροχής Θέρμανση και απομάκρυνση αέρα Συσκευές παρακολούθησης και συναγερμοί Το φίλτρο αποτελεί το σημείο στο οποίο έρχεται σε επαφή το αίμα με το διάλυμα και επιτυγχάνεται η μετακίνηση μορίων μεταξύ μίας ημιδιαπερατής μεμβράνης. Το φίλτρο είναι η λειτουργική μονάδα του εξωσωματικού κυκλώματος, όπως ο νεφρώνας αποτελεί τη λειτουργική μονάδα του νεφρού. Υπάρχουν δύο τύπου φίλτρων: Το τριχοειδικό φίλτρο το οποίο αποτελείται από χιλιάδες τριχοειδή, τα οποία είναι ενωμένα μεταξύ τους σε κάθε άκρη του κυλινδρικού τριχοειδικού φίλτρου σχηματίζοντας ένα διαμέρισμα από πολυουρεθάνιο. Το περίβλημα του φίλτρου είναι ένα δοχείο το οποίο αποτελείται από πολλά τριχοειδή. Μέσα από τα τριχοειδή με φορά προς τα κάτω περνάει το αίμα και σε αντιροή με το αίμα έχουμε το διάλυμα. Το φίλτρο παράλληλων πλακών. Το οποίο αποτελείται από μεμβράνες τοποθετημένες σε στοιβάδες. Το αίμα περνάει μέσα από το χώρο ανάμεσα στις στοιβάδες, ενώ το διάλυμα αιμοκάθαρσης περνά έξω από τη πλευρά των στοιβάδων με αντίθετη φορά. 11

16 Η προετοιμασία του φίλτρου πριν από κάθε συνεδρία είναι πολύ σημαντική. Αποτελεί την κύρια διαδικασία για την προετοιμασία της θεραπείας του ασθενή. 17,32 Αγγειακή προσπέλαση Η επαρκής ποσότητα αίματος που περνάει από το φίλτρο αποτελεί και την επιτυχία της θεραπείας της αιμοκάθαρσης. Η τέλεια κάθαρση από τα άχρηστα προϊόντα εξαρτάται από τον ρυθμό της διύλισης, τη διαπερατότητα της μεμβράνης, την επιφάνεια της μεμβράνης, την διάρκεια θεραπείας και τον ρυθμό ροής του αίματος μέσα στο κύκλωμα και το φίλτρο. Μια προβληματική αγγειακή προσπέλαση αποτελεί σημαντικό πρόβλημα ως προς την επάρκεια της αιμοκάθαρσης. 17,21 Τύποι αγγειακής προσπέλασης: 1. Διαδερμική αγγειακή προσπέλαση (υποκλείδιος, μηριαίους, σφαγητιδικούς μόνιμους ή προσωρινούς καθετήρες). 2. Αρτηριοφλεβική φίστουλα και αρτηριοφλεβικό μόσχευμα. Στους νεφροπαθείς τελικού σταδίου προτιμάται η αρτηριοφλεβική φίστουλα καθώς υπάρχουν στοιχεία μακροχρόνιας διαβατότητας, λιγότερες επιπλοκές και βελτιωμένους ρυθμούς αιματική κυκλοφορίας. Η αρτηριοφλεβική φίστουλα αποτελεί την χειρουργική ένωση αρτηρίας και φλέβας. Συχνή ένωση αποτελεί η βραχιόνια αρτηρία και η κεφαλική φλέβα καθώς επίσης και αντιβράχιο - βραχιόνια αρτηρία με τη κεφαλική φλέβα ή βραχιόνια αρτηρία με βασιλική φλέβα. Αποτέλεσμα της αναστόμωσης είναι το αίμα από την αρτηρία αναγκάζεται να μπει στη φλέβα όπου και ρέει με αντίθετη κίνηση. Η αυξημένη αιματική ροή έχει ως αποτέλεσμα λόγω της πίεσης η φλέβα να διογκώνεται. Από τη στιγμή εκείνη μπορεί να επιτευχθεί αιματική ροή έως και ml το λεπτό. Αν τα περιφερικά αγγεία δεν είναι κατάλληλα για την δημιουργία φίστουλας, υπάρχει η δυνατότητα δημιουργίας μοσχεύματος. Τα περισσότερα μοσχεύματα είναι από συνθετικά υλικά. Τα μοσχεύματα μπορούν να παρακεντηθούν 14 μέρες μετά τη δημιουργία. 17,21,24,33 12

17 Επιπλοκές κατά την αιμοκάθαρση Παρότι την συνεχή εξέλιξη των μηχανημάτων και των υλικών που χρησιμοποιούνται για την συνεδρία της αιμοκάθαρσης καθώς επίσης και την γενικότερη εξέλιξη της υπάρχουν πολλές επιπλοκές που μπορεί να προκύψουν σε κάθε συνεδρία. Υπόταση. Η υπόταση κατά τη διάρκεια της συνεδρίας οφείλεται κυρίως στη μείωση του όγκου αίματος λόγω της υπερδιήθησης (απομάκρυνσης υγρών) συνοδευμένης από αιμοδυναμικά ανεπαρκή αναπλήρωσή της. Ένας ακόμη λόγος είναι λόγω της υπογκαιμίας που εμφανίζεται όταν υπάρχει δυσκολία στην πλήρωση των καρδιακών κοιλοτήτων. Μυϊκές κράμπες. Αποτελεί μια πολύ συνηθισμένη παρενέργεια της αιμοκάθαρσης. Όπως και η υπόταση έτσι και οι κράμπες μπορεί να προκληθούν από τον αυξημένο αριθμό υπερδιήθησης ή ακόμη και την χρήση διαλύματος αιμοκάθαρσης με χαμηλό Na +. Ναυτία και εμετός. Πολύ συχνό φαινόμενο αποτελεί η παρουσία ναυτίας σε κάποιες συνεδρίες. Σχετίζεται κυρίως με την υπόταση. Κεφαλαλγία. Συχνό σύμπτωμα αποτελεί και η κεφαλαλγία κατά την συνεδρία η οποία παρουσιάζεται συχνά σε ασθενείς οι οποίοι πίνουν συστηματικά καφέ και λόγω της εκδήλωσης στέρησης της καφεΐνης από την απότομη μείωση της στο αίμα. Θωρακικό και οσφυϊκό άλγος. Κνησμός. Ο κνησμός εμφανίζεται μόνο κατά τη διάρκεια της συνεδρίας, μπορεί να παρουσιαστεί λόγω της ευαισθησίας στο φίλτρο. Πυρετός και ρίγη. Σύνδρομο ρήξης της ηλεκτροχημικής ισορροπίας (DS). Αποτελεί ένα συνδυασμό συστηματικών και νευρολογικών συμπτωμάτων τα οποία μπορεί να χαρακτηρίζονται από ηλεκτροεγκεφαλικά ευρήματα και να καταλήξει σε πιο σοβαρές εκδηλώσεις όπως οι επιληπτικοί σπασμοί, η εμβροντησία και το κώμα. Αντίδραση στο φίλτρο. 17,21,24,34,36 Αρρυθμίες. Ασθενείς οι οποίοι πάσχουν από στεφανιαία νόσο ή δακτυλίτιδα παρουσιάζεται πιο συχνά. Καρδιακός επιπωματισμός. 13

18 Αιμόλυση. Εμβολή αέρα. Υποξαιμία. Κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης μειώνετε το Ο 2 στο αρτηριακό αίμα. 17,21,24,34 14

19 ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ ΚΑΙ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ Τα καρδιαγγειακά συμβάματα αποτελούν τη συχνότερη αιτία νοσηρότητας και θνητότητας των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Στο πληθυσμό των νεφροπαθών είναι πολλοί οι παράγοντες κινδύνου που επηρεάζουν δυσμενώς την επιβίωσή τους. Καθώς υποβάλλεται κάποιος νεφροπαθείς σε αιμοκάθαρση υπάρχουν πληθώρα μεταβολικές, παθολογο-ανατομικές και αιμοδυναμικές διαταραχές συνδυαστικά με την δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας των ασθενών. Ακόμη και αν ο ασθενής δεν είναι υπερφορτωμένος με υγρά, η συστολική και η διαστολική δυσλειτουργία μπορεί να οδηγήσουν στην εμφάνιση καρδιακής ανεπάρκειας. 37,38 Ημυοκαρδιαγγειακή νόσος μπορεί να μειώσει την καρδιακή εφεδρεία με αποτέλεσμα κατά την συνεδρία της αιμοκάθαρσης να παρουσιάζονται επεισόδια υπότασης. Ασκείτε έντονη κατασταλτική επίδραση κατά την συνεδρία. Οι περισσότεροι αιμοκαθερόμενοι λόγω την γενικής τους κλινικής κατάστασης έχουν περισσότερους παράγοντες κινδύνου για την καρδιαγγειακή νόσο με αποτέλεσμα κακής έκβασης. 39 1) Καρδιακή ανεπάρκεια Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι μια παθοφυσιολογική κατάσταση κατά την οποία η ανωμαλία στη καρδιακή λειτουργία είναι υπεύθυνη για την αποτυχία της καρδιάς να αντλήσει αίμα σε τέτοιο ρυθμό που να καλύπτει τις μεταβολικές ανάγκες των ιστών. Ένας άνθρωπος που πάσχει από καρδιακή ανεπάρκεια μια εξέλιξη της νόσου είναι η νεφρική ανεπάρκεια. Αντίστοιχα ένας νεφροπαθής μπορεί να παρουσιάσει καρδιακή ανεπάρκεια. 40 Ο όρος ουραιμική μυοκαρδιοπάθεια χρησιμοποιείται συχνά για να ορισθεί η καρδιακή διαταραχή που προκύπτει λόγω του συνόλου των βλαπτικών παραγόντων που υπάρχουν στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Υπάρχουν αρκετοί παράγοντες οι οποίοι συμβάλλουν στη μυοκαρδιακή βλάβη σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Κάποιοι από αυτούς είναι: Η υπερφόρτιση όγκου. Υπερφόρτιση όγκου μπορεί να δημιουργηθεί από την αρτηριοφλεβική επικοινωνία που έχει δημιουργηθεί για τις ανάγκες τις αιμοκάθαρσης. Με τη απώλεια της νεφρικής λειτουργίας η υπερφόρτωση όγκου λόγω της κατακράτησης σε νερό και αλάτι που υπάρχει. Επίσης, παρουσιάζεται συχνά ορθόχρωμη, ορθοκυτταρική αναιμία στους νεφροπαθείς. 41,42 15

20 Η αρτηριακή υπέρταση. Λόγω της αύξησης του μεταφορτίου επί χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας είναι το αποτέλεσμα ελάττωσης της διατασιμότητας της αορτής και των μεγάλων αρτηριών. 43 Η στένωση της νεφρικής αρτηρίας μπορεί να προκαλέσει παροξυσμκή βαριά αρτηριακή υπέρταση με συνέχεια διαλείπουσα οξεία καρδιακή ανεπάρκεια. 44 Η αρνητική ινότροπη δράση. Πολλοί είναι οι παράγοντες που μειώνουν τη συσταλτικότητα της καρδιάς. Η κατάσταση λειτουργίας της αριστερής κοιλίας πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης είναι ο κύριος παράγοντας λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης. Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν φυσιολογική λειτουργία της αριστερής κοιλίας πριν την έναρξη της συνεδρίας παθαίνουν μικρή ή μέτρια ελάττωση της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας κατά την κάθαρση. Αυτό οφείλεται στην ελάττωση του προφορτίου κατά τη κάθαρση που έχει μικρότερη επίδραση στη συστολική λειτουργία στην δυσλειτουργούσα αριστερή κοιλία συγκριτικά με τη φυσιολογική. 41,42 2) Αθηρωμάτωση-Στεφανιαία νόσος Η αθηρωμάτωση είναι συχνά ένας μείζονες παράγοντας κινδύνου για καρδιαγγειακή νόσο, αγγειακή εγκεφαλική νόσο και περιφερειακή αγγειοπάθεια. Η αθηρωματική πλάκα σχηματίζεται από τη συμπλοκή εναπόθεση κυττάρων και εξωκυττάριων ουσιών στο έσω αγγειακό χιτώνα. Αποτελεί το παθολογοανατομικό υπόστρωμα της αθηρωματικής στεφανιαίας νόσου. Οι αθηρωματικές πλάκες χαρακτηρίζονται από διάφορες μορφές και στάδια εξέλιξης. 41 Στους νεφροπαθείς που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση παρουσιάζεται μια επιταχυμένη στεφανιαία αθηρωμάτωση. Ένα μεγάλο μέρος των ασθενών αυτών πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη. Οι γυναίκες με χρόνια νεφρική βλάβη που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, παρουσιάζουν με την ίδια συχνότητα με τους άντρες νόσο των στεφανιαίων αρτηριών, λόγω της προτιμότερης εμμηνόπαυσης. 45 Έχει παρατηρηθεί ότι οι ασθενείς με χρόνια πυελονεφρίτιδα ή διάμεση νεφροπάθεια αναπτύσσουν συχνότερα τη νόσο των στεφανιαίων αγγείων συγκριτικά με τους υπόλοιπους νεφροπαθείς. 41 Στους χρόνιους αιμοκαθερόμενους τα επίπεδα της ολικής χοληστερόλης και των λιποπρωτεϊνών χαμηλής πυκνότητας είναι γενικά αυξημένα, ενώ οι 16

21 λιποπρωτεΐνες υψηλής πυκνότητας είναι φυσιολογικές. Ένας επιπλέον λόγος δημιουργίας αθηρωμάτωσης είναι η χρόνια υπέρταση και η θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Η στεφανιαία νόσος αποτελεί τον κυριότερο εκπρόσωπο των καρδιαγγειακών νοσημάτων Κύριος παρανομαστής για την ανάπτυξη στεφανιαίας νόσου είναι η ανάπτυξη αθηρωματικών πλακών. Μείζονες παράγοντες ανάπτυξης καρδιαγγειακού κινδύνου είναι: η δυσλιπιδαιμία, η αυξημένη LDL, η μειωμένη HDL, η αρτηριακή υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, το κάπνισμα και το οικογενειακό ιστορικό. Ελάσσονες παράγοντες κινδύνου είναι η παχυσαρκία και ο περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας. 41,42 Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι πρωτοπαθής αιτία της νεφροπάθειας σε ποσοστό μεγαλύτερο από 40% των νέων ασθενών με τελικό στάδιο χρόνια νεφρικής ανεπάρκειας. Στις Η. Π. Α ο αριθμός αυτός είναι μεγαλύτερος σε κάποιες εθνικές ομάδες ιδιαίτερα στους Ισπανούς και τους αυτόχθονες. Επιπλέον, ο επιπολασμός της υπερλιπιδαιμίας σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια είναι υψηλότερος σε σύγκριση με εκείνον του γενικού πληθυσμού, αλλά κυμαίνεται ανάλογα με τον τύπο τον λιπιδίων, το πληθυσμόστόχο, την αιτία της νεφροπάθειας και το επίπεδο της νεφρικής λειτουργίας. Η υπερχοληστερολαιμία στη χρόνια ουραιμία περιπλέκεται από την επίδραση της κακής θρέψης, η οποία μειώνει τη χοληστερόλη του ορού. Η χρόνια ουραιμία συσχετίζεται με υψηλότερα επίπεδα λιποπρωτεΐνης (α),υπολείμματα χυλομικρών και τροποποιημένα σωματίδια λιποπρωτεΐνες οποία ενδεχομένως είναι αθηροματογόνα. 45 Η δυστροφική ασβέστωση είναι ένα από τα κύρια χαρακτηριστικά των νεφροπαθών που υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση. Μπορεί να προσβάλει όλους τους ιστούς και της καρδιάς και των νεφρών. Οι παράγοντες που ευθύνονται για την ασβέστωση είναι η υπερφωσφοριναιμία με άνοδο του ασβεστίου-φωσφόρου, οι διακυμάνσεις του πλάσματος που παρατηρούνται κατά την αιμοκάθαρση και ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός. 41,42 3) Αρτηριακή υπέρταση Η υπέρταση δεν προκαλείται πάντα από αυξημένη περιφεριακή αντίσταση. Στους αιμοκαθερόμενους μπορεί να αντικατοπτρίζει αυξημένη καρδιακή παροχή λόγω της αναιμίας, της υπερβολικής ποσότητας άλατος και νερού ή την ύπαρξη αρτηριοφλεβικής επικοινωνίας ή μπορεί να αποτελεί συνέπεια αθηροσκλήρυνσης. 17

22 Η υπέρταση είναι ένας παράγοντας κινδύνου για την υπερτροφία της αριστερής κοιλίας, τη διάταση της αριστερής κοιλίας, την καρδιακή ανεπάρκεια και την ισχαιμική καρδιακή νόσο. 42 Η υπέρταση ταξινομείται σε τρείς κατηγορίες. Οι κατηγορίες αυτές είναι: Η υπέρταση ως συστολική αρτηριακή > 140mmHg και η διαστολική αρτηριακή >85 mmhg. Η βέλτιστη αρτηριακή πίεση ορίζεται σε επίπεδα <120/80 mmhg. Μεμονωμένη συστολική υπέρταση κατά την οποία η συστολική πίεση είναι μεγαλύτερη από 140 mmhg και η διαστολική μικρότερη από 90 mmhg. 46 Πολλά είναι τα αίτια της παρουσίασης υπέρτασης. Σε περισσότερο από το 90% των ασθενών που έχουν υπέρταση το αίτιο της υπέρτασης είναι άγνωστο. Πολλοί είναι οι ασθενείς οι οποίοι έχουν ήπια υπέρταση και δεν λαμβάνουν κάποια θεραπευτική αγωγή και η πλειοψηφία αυτών υποθεραπεύονται ή δε λαμβάνουν τη φαρμακευτική τους αγωγή όπως έχει συνταγογραφηθεί. Η πλειοψηφία των ασθενών με υπέρταση χρειάζονται περισσότερα από ένα φάρμακο για την μείωση της αρτηριακής πίεσης. 18,42 Πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης ένα ποσοστό άνω του 80% των ασθενών έχουν αρτηριακή υπέρταση. Οι ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια έχουν πολλές φορές ως υποκείμενη παθολογική αιτία πιο συχνά τις σωληναριακές και διάμεσες παθήσεις ή την αποφρακτική ουροπάθεια. Η αρτηριακή νεφροσκλήρυνση και η σπειραματονεφρίτιδα συνοδεύονται από υπέρταση. 12,18 Η ιδιοπαθείς υπέρταση αφορά το 94% των ασθενών που πάσχουν από υπέρταση. Η νεφραγγειακή υπέρταση αποτελεί το δεύτερο συχνότερο φαινόμενο της δευτεροπαθούς υπέρτασης. Η μειωμένη αιματική ροή στα νεφρά λόγω της στένωσης της νεφρικής αρτηρίας έχει ως αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του συστήματος ρενίνης-αγγειοτασίνης με αύξηση των επιπέδων ρενίνης και κατακράτηση υγρών. Παρουσιάζονται δύο κυρίως αίτια για την στένωση της νεφρικής αρτηρίας: H αθηρωματική νόσος, που προβάλλει και τις δύο νεφρικές αρτηρίες. Η ινομυϊκή δυσπλασία η οποία παρουσιάζεται πιο συχνά σε νεαρές γυναίκες που παρουσιάζουν αρτηριακή υπέρταση χωρίς οικογενειακό ιστορικό

23 Στους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, το δοσολογικό σχήμα των φαρμάκων που αποβάλλονται από τα νεφρά θα πρέπει να τροποποιηθεί σε αντιστοιχία με τη νεφρική λειτουργία. Αποφεύγοντας την συσσώρευση των φαρμάκων και των μεταβολιτών τους. Η πρώιμη έναρξη αιμοκάθαρσης ελαττώνει τις συνέπειες της ουραιμίας και επιτρέπει τον ευκολότερο έλεγχο της υπέρτασης μειώνοντας τις επιπλοκές τις χρόνιας υπέρτασης,. Μέσα από πολλές έρευνες έχει παρουσιαστεί ότι η χαμηλή αρτηριακή πίεση αποτελεί προγνωστικό παράγοντα πρώιμου θανάτου. Η ερμηνεία αυτή στηρίζετε στις ακόλουθες παρατηρήσεις: Ένα μεγάλο ποσοστό ασθενών υπό αιμοκάθαρση έχει ήδη καρδιακή νόσο κατά την έναρξη της τεχνητής αιμοδιύλισης. Αρκετοί ασθενείς αναπτύσσουν καρδιακή ανεπάρκεια κατά τη διενέργεια της αιμοκάθαρσης Η αρτηριακή πίεση μειώνεται κατά τη διενέργεια της αιμοκάθαρσης ,46,47 4) Αρρυθμίες Οι καρδιακές αρρυθμίες είναι παθολογικοί ρυθμοί του ερεθισματαγωγού συστήματος της καρδιάς. Είναι αποτέλεσμα των διαταραχών της παραγωγής του ηλεκτρικού ερεθίσματος στην καρδιά, της αγωγής του ή ακόμη και των δύο. Μια αρρυθμία μπορεί να μεταβάλλει σημαντικά την καρδιακή παροχή και να οδηγήσει σε επιδείνωση των ζωτικών σημείων. 18 Οι αρρυθμίες αποτελούν ένα από τα μεγαλύτερα προβλήματα στους ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. Οι αρρυθμίες ταξινομούνται ανάλογα με τη θέση προέλευσής τους. Οι αρρυθμίες μπορεί να προκαλούνται από τη διαταραχή του σχηματισμού του ερεθίσματος ή από καθυστερήσεις ή αποκλεισμό της αγωγιμότητας. 47 Σε έρευνα που έγινε σε μια πολυκεντρική μελέτη σε ασθενείς που υποβάλλονταν για χρόνια σε αιμοκάθαρση έδειξε ότι το 76% των ασθενών παρουσίαζαν κοιλιακές αρρυθμίες. Το 39% είχε δύο ή περισσότερα επεισόδια δύο ή περισσότερων έκτακτων κοιλιακών συστολών ανά ώρα. Το 69% των ασθενών με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια υπό χρόνια αιμοκάθαρση είχαν υπερκοιλιακές αρρυθμίες οι οποίες ήταν κυρίως εμμένουσες

24 Πολλοί αιμοκαθερόμενοι μπορεί να παρουσιάσουν ταχυκαρδίες ή βραδυκαρδίες. Οι ταχυκαρδίες αναφέρονται σε καρδιακή συηχνότητα<100 συστολές ανά λεπτό. Οι βραδυκαρδίες αναφέρονται σε καρδιακή συχνότητα <60 συστολές ανά λεπτό. Ασθενείς με ταχυαρρυθμία παρουσιάζουν αίσθημα παλμών, θωρακική δυσφορία, πίεση. Πολλές φορές παρουσιάζουν άλγος από την ισχαιμία ή έμφραγμα του μυοκαρδίου. Ένας ασθενείς που παρουσιάζει βραδυαρρυθμία μπορεί να οδηγήσει σε ισχαιμία ή έμφραγμα του μυοκαρδίου, υπόταση ή αρρυθμία. 12,18,41,42 5) Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου εμφανίζεται αρκετά συχνά σε ασθενείς με χρόνια νεφρική νόσο. Σχεδόν 50% είναι η θνητότητα των αιμοκαθερόμενων με οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Η αρτηριοσκλήρυνση αποτελούν παθογένεση του οξύ εμφράγματος του μυοκαρδίου. Σε έρευνες που έγινε σε χρόνιους αιμοκαθαιρόμενους σε ποσοστό 50% μη διαβητικούς ασθενείς που εκδήλωναν συμπτώματος μυοκαρδιακής ισχαιμίας δεν παρουσιάστηκε σημαντική προσβολή των στεφανιαίων αρτηριών μεγάλης διαμέτρου, ενοχοποιώντας έτσι τη μικροαγγειακή νόσο ως αιτία της ισχαιμίας. 21,24 Σε έρευνα η οποία έγινε στη βάση στοιχείων του Εθνικού συστήματος υγείας της Ταϊβάν σχετικά με τους αιμοκαθαρόμενους από το 1999 έως και το 2010, έδειξε ότι ένα μεγάλο ποσοστό παρουσίασε οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, οξύ καρδιακή ανεπάρκεια ή αιφνίδιο θάνατο. 48 Κύριο χαρακτηριστικό των αιμοκαθερόμενων είναι η επιταχυνόμενη ανάπτυξη αθηρωμάτωσης στα στεφανιαία αγγεία, η μειωμένη διατασιμότητα των στεφανιαίων αγγείων καθώς και η εκτεταμένη εκφύλιση του μέσου χιτώνα των αγγείων. 17,21 20

25 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 21

26 ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΑ ΣΥΜΒΑΜΑΤΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ Ένα μεγάλο ποσοστό παγκοσμίως πάσχει από χρόνια νεφρική ανεπάρκεια μεγαλύτερο ποσοστό υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση. Στην Αμερική το 90% των ατόμων που πάσχουν από νεφρική ανεπάρκεια υποβάλλεται σε αιμοκάθαρση. 1 Το ασθενείς υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση, ενώ μέχρι το 2010 εκτιμάται ότι θα φτάσει τους Το 2030 προβλέπεται 2,24 εκατομμύρια του πληθυσμού των Η. Π. Α με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια να βρίσκετε στο τελικό στάδιο νεφρικής ανεπάρκειας. 3 Οι χρόνια νεφρική ανεπάρκεια αποτελείται από κάποια στάδια. Το 1 ο στάδιο αποτελείται από το πρώιμο στάδιο ή αλλιώς στάδιο μείωσης της νεφρικής εφεδρείας. Το 2 ο στάδιο είναι το στάδιο αντιρρόπησης ή αλλιώς στάδιο της νεφρικής ανεπάρκειας. Το 3 ο στάδιο αποτελείται από το στάδιο προουραιμίας ή αλλιώς παρουσιάζονται τα πρώτα κλινικά συμπτώματα νεφρικής ανεπάρκειας. Το 4 ο στάδιο είναι το στάδιο της ουραιμίας και το 5 ο στάδιο είναι το τελικό στάδιο. 5 Έρευνες έχουν δείξει ότι οι αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς παρουσιάζουν μια σειρά από ψυχοκοινωνικά και σωματικά προβλήματα. Το άγχος, το στρες και η κατάθλιψη εμφανίζονται στους αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς σε συνδυασμό με την «εξάρτηση» την οποία νιώθουν πολλές φορές τόσο από τα υλικοτεχνικά μέσα όσο και από τους επαγγελματίες υγείας. 6,7, Σύμφωνα με τα στοιχεία του USRDS αιτίες τελικού σταδίου νεφρικής ανεπάρκειας αποτελούν, ο σακχαρώδης διαβήτης(31,8%), η υπέρταση(20,2%),η σπειραματονεφρίτιδα (17,8%), τα πολυκυστικά νεφρά(5,3%), οι ουρολογικές παθήσεις(3,7%) και άγνωστες ή απροσδιόριστες αιτίες (21,2%). 2 ΣΚΟΠΟΣ Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν να διερευνήσει τη συχνότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών συμβαμάτων σε αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Δείγμα της μελέτης Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 100 αιμοκαθαιρόμενοι ασθενείς της Μονάδας αιμοκάθαρσης «Πρότυπο νεφρολογικό κέντρο Αθήνας». 22

27 Κριτήρια επιλογής του δείγματος Οι ασθενείς να υποβάλλονται σε αιμοκάθαρση τουλάχιστον για έναν χρόνο Να μην έπασχαν από καρδιαγγειακό νόσημα πριν την έναρξη της αιμοκάθαρσης. Να μην πάσχουν από άλλο χρόνιο πρόβλημα υγείας Μεθοδολογία Η συλλογή του δείγματος έγινε από τους ιατρονοσηλευτικούς φακέλους των ασθενών από τον Απρίλιο του 2015 έως και Δεκέμβριο του Το δελτίο καταγραφής των δεδομένων περιελάμβανε 29 μεταβλητές που αφορούσαν δημογραφικά και κλινικά χαρακτηριστικά. (ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ) ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Πραγματοποιήθηκε έλεγχος ικανότητας των συνεχών μεταβλητών (π. χ. ηλικία) με το κριτήριο Kolmogorov-Smirnov. Τα κατηγορικά δεδομένα παρουσιάζονται με απόλυτες και σχετικές (%) συχνότητες, ενώ τα συνεχή δεδομένα παρουσιάζονται με μέσες τιμές ± τυπικές αποκλίσεις. Η στατιστική δοκιμασία t-test χρησιμοποιήθηκε για να ελεγχθεί η ύπαρξη συσχέτισης ανάμεσα σε δύο ποσοτικές συνεχείς μεταβλητές που ακολουθούν την κανονική κατανομή, ενώ η anova για περισσότερες από δύο. Το πρόβλημα των πολλαπλών ελέγχων ξεπεράστηκε πραγματοποιώντας διόρθωση κατά Bonferroni. Επίσης εφαρμόστηκε η στατιστική δοκιμασία x 2 -test. Ως στατιστικά σημαντικό θεωρήθηκε το επίπεδο σημαντικότητας 5%. Όλες οι στατιστικές αναλύσεις πραγματοποιήθηκαν με το στατιστικό πακέτο SPSS έκδοση 22. ΔΕΟΝΤΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Σε κάθε επιστημονική μελέτη για να αποτραπεί κάθε πιθανότητα εμφάνισης χειρισμών που θα μπορούσαν να βλάψουν τα υποκείμενα που λαμβάνουν μέρος σε αυτήν, θα πρέπει να εφαρμόζονται και να τηρούνται αυστηρά οι αρχές δεοντολογίας, οι οποίες διασφαλίζουν και καθορίζουν τους ηθικούς άξονες μέσα στους οποίους αναπτύσσεται και ολοκληρώνεται μια μελέτη. Στη παρούσα μελέτη τηρήθηκαν όλες οι δεοντολογικές αρχές που διέπουν την έρευνα σε ανθρώπους και δόθηκε η σχετική άδεια από την Επιτροπή Ηθικής και Δεοντολογίας της Κλινικής. 23

28 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Περιγραφικά αποτελέσματα Το δείγμα της μελέτης αποτέλεσαν 100 ασθενείς εκ των οποίων το 75% ήταν άντρες. Οι συμμετέχοντες στο 34% ήταν μικρότεροι των 64 χρόνων, επίσης το 34% είχε ηλικία χρόνων. Πάνω από 75 χρονών ήταν το 32% με επιθυμητό βάρος να έχει το 58% ενώ υπέρβαρο ήταν το 42%. Σχετικά με την οικογενειακή κατάσταση, άγαμοι και χήροι ήταν το 52% και έγγαμοι ή σε συμβίωση 48%. Πρωτοβάθμιας εκπαίδευσης ήταν το 51%,δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης ήταν το 13% και τριτοβάθμιας και με μεταπτυχιακές σπουδές ήταν το 36%,(πίνακας1).Καπνιστές ήταν το 30%. Ως προς την ηλικία εμφάνισης της χρόνιας νεφρικής νόσου το 30% ήταν κάτω από 54 ετών το 40% ήταν ετών και πάνω από 70 ετών το 29%. Αναφορικά με την ηλικία έναρξης της εξωνεφρικής κάθαρσης το 27% ήταν κάτω από 57 ετών, το 42% ήταν και πάνω από 70 ετών ήταν το 31%. Στο 83% η μέθοδος υποκατάστασης ήταν η αιμοκάθαρση και η αιμοκάθαρση και η περιτοναϊκή κάθαρση ήταν στο 17%. Το διάστημα εξωνεφρικής κάθαρσης ήταν στο 27% 1-2 χρόνια, στο 44% ήταν 3-6 χρόνια και στο 29% πάνω από 7 χρόνια. Ενώ η διάρκεια κάθε συνεδρίας στο 32% ήταν ώρες, στο 44% 3,31 ώρες και 24% πάνω από 4,01 ώρες. Συνυπάρχοντα νοσήματα είχε το 85% εξ αυτόν το 66% αφορούσε καρδιολογικό νόσημα. Υπέρταση είχε το 42%,διάφορα άλλα νοσήματα το 43%,καρδιολογικό νόσημα το 66%,κατάθλιψη το 33% και σακχαρώδη διαβήτη το 40%. Η φαρμακευτική αγωγή για τη χρόνια νεφρική νόσο ήταν στο 43% για φάρμακα που έπαιρναν για να μειώσουν τα επίπεδα φωσφόρου,β12 και φάρμακα για την παραγωγή και την μεταφορά ενέργειας. Το 45% έπαιρναν φάρμακα για την παραγωγή και την μεταφορά της ενέργειας και για την μείωση επιπέδων παραθορμόνης. Ενώ συνδυασμό βιταμινών έπαιρνε το 12%. Καρδιαγγειακά προβλήματα πριν την αιμοκάθαρση όπως υπέρταση παρουσίασε το 16%,κολπική μαρμαρυγή και ταχυκαρδία το 22% και το 62% δεν παρουσίασε κανένα καρδιολογικό πρόβλημα πριν την αιμοκάθαρση. Αντίθετα, κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης, κολπική μαρμαρυγή παρουσίασε το 77%,υπόταση το 64%,κράμπες και ταχυκαρδίες το 26%. Ενώ σε ξηρά κάθαρση πάνω από δύο φορές υποβλήθηκε το 14%. Αλλεργίες κατά την διάρκεια της συνεδρίας παρουσίασε το 18%. Ο αιματοκρίτης στο 81% είχε παθολογικές τιμές, όπως και η γλυκόζη παθολογικές τιμές είχε το 19%,ενώ ουρία φυσιολογικές τιμές είχε το 24

29 100%. Το 45% του δείγματος είχε παθολογικές τιμές κρεατινίνης όπως και στο 36% στο κάλιο,15% νάτριο, 85% στο φώσφορο και 54% στο ασβέστιο,(πίνακας 2). Στατιστικά αποτελέσματα Από τη στατιστική ανάλυση και την στατιστική δοκιμασία χ 2 βρέθηκε ότι οι γυναίκες σε σχέση με τους άντρες παρουσιάζουν συχνότερα ταχυκαρδία και κολπική μαρμαρυγή p=0,046,(πίνακας 3). Δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντικές διαφορές σε ότι αφορά τα καρδιολογικά προβλήματα πριν την αιμοκάθαρση σε σχέση με την ηλικία, το BMI, το μορφωτικό επίπεδο, το κάπνισμα, την ηλικία εμφάνισης της χρόνιας νεφρικής νόσου, την ηλικία έναρξης της αιμοκάθαρσης, την μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, το χρονικό διάστημα σε εξωνεφρική κάθαρση, τη διάρκεια της συνεδρίας, την ύπαρξη υπέρτασης, την ύπαρξη καρδιολογικού προβλήματος, την κατάθλιψη, τα ον σακχαρώδη διαβήτη, την φαρμακευτική αγωγή όπως επίσης την ξηρά κάθαρση, τα ην εμφάνιση αλλεργίας, την τιμή του αιματοκρίτη, των τιμών της κρεατινίνης, τα ου καλίου, τα ου νατρίου, του φωσφόρου και του ασβεστίου p=0,006. Όσον αναφορά τα καρδιολογικά προβλήματα κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην εμφάνιση καρδιολογικών προβλημάτων, ειδικότερα κολπικής μαρμαρυγής σε σχέση με το φύλο όπως επίσης για τις κράμπες και την ταχυκαρδία p>0,05. Επίσης δεν βρέθηκε ότι στατιστικά σημαντικές διαφορές στην εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής, υπότασης, κραμπών και ταχυκαρδία σε σχέση με την ηλικία,τον δείκτη μάζας σώματος, την οικογενειακή κατάσταση, το μορφωτικό επίπεδο, το κάπνισμα. την ηλικία εμφάνισης της χρόνιας νεφρικής νόσου, την ηλικία έναρξης της εξωνεφρική κάθαρσης, την μέθοδο υποκατάστασης της νεφρικής λειτουργίας, το χρονικό διάστημα εξωνεφρικής κάθαρσης και τη διάρκεια συνεδρίας p>0,05. Aντίθετα, τα υπερτασικά άτομα παρουσίασαν συχνότερα κολπική μαρμαρυγή κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης p=0,018,ενώ υπόταση δεν εμφάνισαν τα υπερτασικά άτομα p=0,035 όπως επίσης τα υπερτασικά άτομα δεν παρουσίασαν κράμπες και ταχυκαρδία p=0,018. Δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αναφορά την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής κατά την διάρκεια της συνεδρίας στα άτομα με συνυπάρχον καρδιολογικό πρόβλημα και στην εμφάνιση κραμπών και ταχυκαρδίας ενώ τα άτομα τα οποία δεν είχαν κανένα συνυπάρχον νόσημα δεν παρουσίασαν υπόταση p=0,018,(πίνακας 6). Επίσης δεν 25

30 βρέθηκε η κατάθλιψη να επηρεάζει την συχνότητα εμφάνισης της κολπικής μαρμαρυγής ενώ αντίθετα υπόταση συχνότερα παρουσίασαν τα άτομα που δεν είχαν κατάθλιψη p=0,036. Δεν βρέθηκε ο σακχαρώδης διαβήτης να επηρεάζει τη συχνότητα εμφάνισης της κολπικής μαρμαρυγής,κραμπών και ταχυκαρδίας κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης p>0,05. Ενώ βρέθηκε τα άτομα τα οποία δεν έχουν σακχαρώδη διαβήτη να εμφανίσουν συχνότερα υπόταση p=0,020,(πίνακας 6). Επίσης,δεν βρέθηκε το είδος της φαρμακευτικής αγωγής τα επηρεάζου την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής, υπότασης, κραμπών και ταχυκαρδίας κατά τη διάρκεια της αιμοκάθαρσης p>0,05. Αντίθετα, τα άτομα τα οποία είχαν καρδιολογικά προβλήματα πριν την αιμοκάθαρση παρουσίασαν συχνότερα υπόταση κατά την διάρκεια της αιμοκάθαρσης p=0,006,ενώ δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές σε ότι αφορά την κολπική μαρμαρυγή,τις κράμπες και την ταχυκαρδία. Επίσης, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στην εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής,υπότασης, κραμπών και ταχυκαρδίας σε ότι αφορά την ξηρά κάθαρση και την εμφάνιση αλλεργίας κατά το διάστημα της αιμοκάθαρσης. Επίσης δεν βρέθηκε στατιστικά σημαντικές διαφορές όσον αναφορά τις παθολογικές τιμές του αιματοκρίτη και της γλυκόζης p>0,05. Αντίθετα,τα άτομα τα οποία είχαν φυσιολογικές τιμές κρεατινίνης παρουσίασαν συχνότερα κράμπες και ταχυκαρδία=0,04. Στις παραπάνω παραμέτρους δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές που αφορούσαν τις τιμές καλίου, νατρίου, τα ου φωσφόρου και του ασβεστίου. Όσον αναφορά τη διάρκεια της συνεδρίας βρέθηκε ότι οι παθολογικές τιμές αιματοκρίτη παρατηρούνται όταν η διάρκεια της συνεδρίας είναι πάνω από 4.01 ώρες p=0,021,ενώ δεν βρέθηκαν στατιστικά σημαντικές διαφορές στη διάρκεια όσον αναφορά την κρεατινίνη, το κάλιο, το νάτριο και το ασβέστιο. Ενώ παθολογικές τιμές φωσφόρου βρέθηκαν όταν η διάρκεια της συνεδρίας είναι πάνω από 3 έως 4 ώρες p=0,008,(πίνακας 16). Επίσης δεν βρέθηκε στατιστικές σημαντικές διαφορές στις τιμές των βιοχημικών εξετάσεων όσον αναφορά την υπέρταση και άλλου καρδιολογικού προβλήματος p>0,005. Επίσης, στις παραπάνω παραμέτρους δεν βρέθηκε να επηρεάζει η κατάθλιψη, ο σακχαρώδης διαβήτης παρά μόνο τα άτομα με σακχαρώδη διαβήτη παρουσίασαν παθολογικές τιμές ασβεστίου με οριακά στατιστική διαφορά p=0,050. Επίσης, δεν βρέθηκε το είδος της φαρμακευτικής αγωγής να επηρεάζει στατιστικά σημαντικά τα επίπεδα 26

31 της γλυκόζης, του αιματοκρίτη, της κρεατινίνης, του καλίου, του νατρίου, του φωσφόρου και του ασβεστίου p>0,05. Όσον αναφορά την ύπαρξη καρδιολογικού προβλήματος πριν την αιμοκάθαρση βρέθηκε ότι τα άτομα με ταχυκαρδία και κολπική μαρμαρυγή είχαν συχνότερα παθολογικές τιμές γλυκόζης p=0,042,(πίνακας 4) Απο τη στατιστική ανάλυση βρέθηκε ότι τα άτομα τα οποία είχαν κολπική μαρμαρυγή κατά τη διάρκεια της συνεδρίας παρουσίασαν φυσιολογικές τιμές κρεατίνης p=0,004,(πίνακας 6). Αντίθετα, τα άτομα τα οποία παρουσίασαν κράμπες και ταχυκαρδία παρουσίασαν παθολογικές τιμές κρεατινίνης p=0,004. Βρέθηκε επίσης ότι τα άτομα τα οποία υποβλήθηκαν σε ξηρά κάθαρση 2 φορές τον μήνα παρουσίασαν παθολογικές τιμές νατρίου με p<0,001, όπως επίσης παθολογικές τιμές κρεατινίνης είχαν τα άτομα τα οποία εμφάνισαν αλλεργία κατά την διάρκεια της συνεδρίας p=0,002 όπως επίσης και παθολογικές τιμές φωσφόρου p=0,039. Εφαρμόζοντας την στατιστική δοκιμασία t-test και anova σε ότι αφορά τα συλλεχθέντα στοιχεία βρέθηκε ότι μικρότερες τιμές φωσφόρου με στατιστικά σημαντική διαφορά στον μηνιαίο έλεγχο είχαν οι γυναίκες p=0,018 (πίνακας 7) όπως επίσης μικρότερες τιμές αιματοκρίτη παρουσίασαν τα άτομα ηλικίας πάνω από 75 ετών p=0,033 (πίνακας 8) και διέφεραν στατιστικά σημαντικά μόνο από την ηλικιακή ομάδα κάτω των 64 ετών p=0,009. Δεν βρέθηκε ο δείκτης μάζας σώματος να επηρεάζει τον μηνιαίο έλεγχο των αιματολογικών εξετάσεων με p>0,005,παραμόνο στη γλυκόζη όπου οι έγγαμοι είχαν μεγαλύτερες τιμές αλλά εντός των φυσιολογικών ορίων. Επίσης βρέθηκε ότι τα άτομα δευτεροβάθμιας εκπαίδευσης είχαν κατά τη διάρκεια της συνεδρίας περισσότερο βάρος p=0,030 όπως επίσης η ίδια η ομάδα είχε μεγαλύτερες τιμές αιματοκρίτη p=0,006 αλλά εντός των φυσιολογικών ορίων. (πίνακας 10) Δεν βρέθηκε το κάπνισμα να επηρεάζει τις τιμές των αιματολογικών εξετάσεων p>0,005. Τα άτομα τα οποία είχαν περισσότερη διάρκεια σε εξωνεφρική κάθαρση παρουσίαζαν μικρότερες τιμές κρεατινίνης p=0,017,όπως επίσης όσο περισσότερες ώρες είναι η διάρκεια της συνεδρίας παρατηρείται και μεγαλύτερη μεταβολή στη διαστολική πίεση p=0,020. Επίσης βρέθηκε ότι τα άτομα τα οποία δεν είχαν κανένα συνυπάρχον νόσημα είχαν και μεγαλύτερες τιμές φωσφόρου p=0,030, (πίνακας 15). 27

32 Επίσης, τα άτομα τα οποία είχαν ως συνυπάρχον νόσημα τον σακχαρώδη διαβήτη είχαν και μικρότερες τιμές φωσφόρου p=0,005 και διέφεραν στατιστικά σημαντικά από αυτά που δεν είχαν κανένα συνυπάρχον νόσημα p=0,018 και από αυτά που είχαν άλλα συνυπάρχοντα νοσήματα εκτός του σακχαρώδη διαβήτη p=0,003,(πίνακας 20). Τα άτομα τα οποία είχαν υπέρταση είχαν και λιγότερο βάρος κατά την αιμοκάθαρση p=0,006. Όπως επίσης τα άτομα τα οποία πήραν λιγότερο βάρος πριν την αιμοκάθαρση παρουσίασαν συχνότερα κολπική μαρμαρυγή με p=0,008,όπως και τα άτομα με μικρότερη τιμή κρεατινίνης, p<0,001.(πίνακας 21) Επίσης, συγχνότερα κράμπες παρουσίασαν τα άτομα τα οποία είχαν πάρει περισσότερο βάρος στο μεσοδιάστημα της αιμοκάθαρσης P=0,008 και είχαν μεγαλύτερες τιμές κρεατινίνης, p<0,001.(πίνακας 22) Τέλος, σε ότι αφορά την ξηρά κάθαρση βρέθηκε ότι τα άτομα τα οποία έκανα 2 φορές ξηρά κάθαρση είχαν πάρει περισσότερο βάρος μεταξύ των διαστημάτων της κάθαρσης p=0,005, είχαν μεγαλύτερες τιμές καλίου, p=0,010 και μικρότερες τιμές νατρίου p=0,002.(πίνακας 24) Όσον αναφορά την εμφάνιση της αλλεργίας βρέθηκε ότι η ουρία είχε μεγαλύτερη τιμή στα άτομα τα οποία εμφάνισαν αλλεργίες κατά τη συνεδρία, p=0,019 με μεγαλύτερη τιμή κρεατινίνηςp=0,007 και μεγαλύτερη φωσφόρου, p=0,038. (πίνακας 25) 28