Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων

Transcript

1 Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων ΕΤΗΣΙΟ ΠΑΝΕΛΛΑΔΙΚΟ ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΙΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ Μάθημα 6 ο 17 Μαρτίου 2009 ΕΙΣΗΓΗΤΗΣ: Άγγελος Πεφάνης Παθολόγος-Λοιμωξιολόγος, Αναπληρωτής Διευθυντής Ε.Σ.Υ., Ν.Ν.Θ.Α. «Η Σωτηρία» Διοργάνωση: Focus on Health

2

3 Ιμιδαζόλια Mετρονιδαζόλη Τινιδαζόλη Άγγελος Πεφάνης ΝΝΘΑ «ΗΣωτηρία» Mετρονιδαζόλη Mετρονιδαζόλη Η μετρονιδαζόλη είναι νιτροϊμιδαζόλη, (όπως ή ορνιδαζόλη και η τινιδαζόλη). Ανακάλυψη αζομυκίνης το Η κατάδειξη των αντιπρωτοζωϊκών ιδιοτήτων από τον Horie (1956) οδήγησε στην χημική σύνθεση των νιτροϊμιδαζολίων.

4 Mετρονιδαζόλη Εισήχθη στην θεραπευτική το 1959 γιά την θεραπεία της τριχομοναδικής κολπίτιδας. Μία τυχαία παρατήρηση, τo1962 (Shinn, et al. Lancet), θεραπείας νεκρωτικής ουλίτιδας σε γυναίκα που ελάμβανε το φάρμακο γιά κολπίτιδα, οδήγησε στην υπόθεση ότι έχει αναεροβίο αντιμικροβιακό φάσμα. Μηχανισμός δράσης Παρεμβαίνει στον μεταβολισμό μόνο των υποχρεωτικά αναεροβίων. Είσοδος στο κύτταρο στόχο, Ενεργοποίηση και εν συνεχεία απενεργοποίηση μέσω αναγωγής, από ειδικές νιτροαναγωγάσες,σε δραστικά και κυτταροτοξικά ενδιάμεσα παράγωγα. Η τοξικότητα είναι αποτέλεσμα βραχύβιων ενδιάμεσων καταβολιτών και ελευθέρων ριζών που συνδέονται και καταστρέφουν το DNA των μικροβίων. Η μετρονιδαζόλη δρά σαν εκλεκτικός αποδέκτης ηλεκτρονίων, αναγόμενη από πρωτεϊνες ομοιάζουσες με την φερρεδοξίνη και την φλαβοδοξίνη. Αντιμικροβιακό φάσμα Αναερόβια: Ταχύτατη, βακτηριοκτόνος δραστικότητα. Το φάσμα περιλαμβάνει: Πεπτοστρεπτόκοκκους, πεπτόκοκκους, Propionibacterium, Fusobacterium sp. Clostridium perfrigens, Bacteroides fragilis, B. melaninogenicus H. pylori Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia

5 Ερώτηση 1 Ποίο από τα παρακάτω είναι σωστό; Η αντοχή του B. fragilis στην Ελλάδα είναι: 1. Μετρονιδαζόλη: 4% 2. Κλινδαμυκίνη: 30% 3. Κεφοξιτίνη: 30% 4. Μοξιφλοξασίνη: 50% 5. Όλαταανωτέρω 6. Το 1 και το 2 In vitro δεδομένα από την Ελλάδα 495 Gram ( )anaerobic clinical isolates (296 Bacteroides fragilis group, 58 non fragilis Bacteroides spp. and 141 Prevotella spp.) were prospectively recovered in six Greek hospitals. 4% of isolates were metronidazole non susceptible (MIC > 16 mg/l). (Clinda res: 31%, Cefoxitin res: 30%) (49%) were non susceptible to moxifloxacin (32% resistant; 17% intermediate) Papaparaskevas J, et al. JAC 2008;62:137. Papaparaskevas J, et al. CMI 2005;11:820. The status of antimicrobial resistance of Helicobacter pylori in eastern Europe. Boyanova L, et al Clin Microbiol Infect 2002;8: Resistance breakpoints: 8 μg/ml Primary resistance rates since 1998 were 37.9%. In centers in Greece, Poland, and Bulgaria, the mean metronidazole resistance was slightly higher in adults than in children (39% versus 31.2%, P > 0.05)

6 Μορφές Preparations of metronidazole are available for: oral, intravenous, intravaginal, and topical administration. Φαρμακοκινητική Χρόνος ημισείας ζωής:7 ώρες. Μέγιστα επίπεδα μετά per os ή iv χορήγηση 500 mg μετρονιδαζόλης: μg/ml. Μεγάλος όγκος κατανομής. Συγκεντρώνεται και απεκκρίνεται σε σημαντικό βαθμό (60 80%) από τους νεφρούς, ενώ μεταβολίζεται στο ήπαρ. Συγκεντρώνεται ικανοποιητικά σε όλους τους ιστούς και σωματικά υγρά, αλλά και στο ΕΝΥ. Σε μεγάλου βαθμού ηπατική ανεπάρκεια, ιδίως επί συνυπάρχουσας νεφρικής ανεπάρκειας, συσσώρευση και τοξικότητα. Απαραίτητη η ελάττωση δοσολογίας. Φαρμακοκινητική Repeated doses every 6 to 8 hours result in some accumulation of the drug. Less than 20% is bound to plasma proteins. With the exception of the placenta, metronidazole penetrates well into body tissues and fluids, including: vaginal secretions, seminal fluid, saliva, and breast milk. Therapeutic concentrations also are achieved in CSF.

7 Φαρμακοκινητική After an oral dose, over 75% of labeled drug is eliminated in the urine largely as metabolites. Only about 10% is recovered as unchanged drug. The liver is the main site of metabolism, and this accounts for over 50% of the systemic clearance of metronidazole. Two major metabolites. Ερώτηση 2 Στην εμπειρική θεραπεία εγκεφαλικού αποστήματος, για την αναερόβια δράση, προτιμάται η: 1.Μετρονιδαζόλη 2.Κλινδαμυκίνη 3.Κεφοξιτίνη 4.Καμία από τις παραπάνω 5.Είναι ισοδύναμες Δοσολογία A loading dose of 15 mg/kg is followed 6 hours later by A maintenance dose of 7.5 mg/kg q 6 h, Usually for 7 to 10 days.

8 Ενδείξεις: Χορήγηση από το στόμα: Έχει αντιπαρασιτική και αντιβακτηριακή δράση που περιορίζεται στις λοιμώξεις που οφείλονται σε ευαίσθητα στη μετρονιδαζόλη είδη: Συμπτωματική αμοιβάδωση από E. histolytica Τριχομοναδικές λοιμώξεις ουροποιογεννητικού Λαμβλίαση Ψευδομεμβρανώδης κολίτιδα Ενδείξεις: Χορήγηση από το στόμα Προεγχειρητική προετοιμασία (σε εγχειρήσεις παχέος εντέρου, υστερεκτομές, διακολπικές χειρ. επεμβάσεις). Συνέχιση αγωγής (μετά από παρεντερική χορήγηση) λοιμώξεων που οφείλονται σε αναερόβια βακτηρίδια, ιδίως στο Bacteroides fragilis. Σπανιότερες παρασιτώσεις, όπως βαλαντιδίαση ως εναλλακτικό φάρμακο και δρακουνκουλίαση. Ενδείξεις: Παρεντερική χορήγηση: Θεραπεία χειρουργικών (π.χ. ηπατικό απόστημα, ενδοκοιλιακά αποστήματα, περιτονίτιδα, λοιμώξεις χοληφόρων, μαιευτικές και γυναικολογικές λοιμώξεις) και άλλων λοιμώξεων από αναερόβια βακτηρίδια. Προφύλαξη μετεγχειρητικών λοιμώξεων από αναερόβιους μικροοργανισμούς σε εγχειρήσεις του γαστρεντερικού ή της περιοχής του πρωκτού. Αμοιβάδωση (σοβαρή) εντοπισμένη στο έντερο και στο ήπαρ.

9 Trichomonas vaginalis Metronidazole cures genital infections with T. vaginalis in both females and males in more than 90% of cases. The preferred treatment regimen is 2 g metronidazole as a single oral dose for both males and females. Trichomoniasis Metronidazole remains the drug of choice for the treatment of trichomoniasis. However, treatment failures owing to metronidazoleresistant organisms are becoming more frequent. Tinidazole, appears to be better tolerated than metronidazole and has been used successfully at higher doses to treat metronidazole resistant T. vaginalis Αmebiasis The cornerstone of therapy for amebiasis is the nitroimidazole compound metronidazole or its analogs tinidazole and ornidazole. Drugs of choice for the Rx of amebic colitis, amebic liver abscess, and any other extraintestinal form. 500 to 750 mg metronidazole taken orally three times daily for 7 to 10 days. Amebic liver abscess has been treated successfully by short courses (2.4 g daily as a single oral dose for 2 days) of metronidazole or tinidazole. Stanley, S.L., Jr. Amoebiasis. Lancet, 2003, 361:

10 Ερώτηση 3 Σε εξωεντερική μορφή αμοιβάδωσης η θεραπεία συνίσταται σε: 1. Χορήγηση μετρονιδαζόλης ΡΟ 2. Χορήγηση μετρονιδαζόλης ΙV 3. Χορήγηση μετρονιδαζόλης, ΡΟ ή ΙV, αρχικά και ενός ενδοαυλικάδρώντοςαμοιβαδοκτόνου, IV στη συνέχεια. 4. Χορήγηση μετρονιδαζόλης, ΡΟ ή ΙV, αρχικά και ενός ενδοαυλικά δρώντος αμοιβαδοκτόνου, ΡΟ στη συνέχεια. Amebiasis Because metronidazole is so well absorbed in the gut, levels may not be therapeutic in the colonic lumen, and it is less effective against cysts. Hence, patients with amebiasis (amebic colitis or amebic liver abscess) also should receive a luminal agent to eradicate any E. histolytica trophozoites residing within the gut lumen. Amebiasis Luminal agents are also used to treat asymptomatic individuals found to be infected with E. histolytica. The non absorbed aminoglycoside paromomycin and the 8 hydroxyquinoline compound iodoquinol are two effective luminal agents.

11 Giardiasis Chemotherapy with a 5 day course of metronidazole usually is successful, although therapy may have to be repeated or prolonged in some instances. A single dose of tinidazole probably is superior to metronidazole for the treatment of giardiasis. Χρήση στη νόσο Crohn Metronidazole is used in the treatment of patients with Crohn's disease who have perianal fistulas, and it can help control colonic (but not small bowel) Crohn's disease. However, high doses (750 mg three times daily) for prolonged periods may be necessary, and neurotoxicity may be a limiting factor. Άλλες ενδείξεις As a component of prophylaxis of postoperative mixed bacterial infections. Bacterial vaginosis. In combination with other antibiotics and a proton pump inhibitor in regimens to treat infection with H. pylori

12 Ανεπιθύμητες ενέργειες Γαστρεντερικές διαταραχές: Επιγαστρικό άλγος, Ναυτία, έμετος, Διάρροια, Στοματίτιδα, γλωσσίτιδα, Μεταλλική γεύση, διαταραχές της γεύσης, Ξηροστομία, Παγκρεατίτιδα (σπάνια). Ανεπιθύμητες ενέργειες Περιφερικό και Κ.Ν.Σ. : Κεφαλαλγίες, Σπασμοί, ζάλη, ίλιγγος, λήθαργος, Περιφερική αισθητική νευροπάθεια. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις αναφέρθηκαν εγκεφαλοπάθεια (π.χ. σύγχυση) και υποξύ παρεγκεφαλιδικό σύνδρομο (π.χ. αταξία, δυσαρθρία, διαταραχή της βάδισης, νυσταγμός και τρόμος), τα οποία εξαφανίζονται με τη διακοπή του φαρμάκου. Ανεπιθύμητες ενέργειες Αντιδράσεις υπερευαισθησίας Διαταραχές της όρασης όπως διπλωπία, μυωπία (παροδικές) Καύσος κόλπου, και ουρήθρας, σκούρα ούρα Χολοστατική ηπατίτιδα Φαινόμενο δισουλφιράμης (ανταβούζης) σε λήψη οινοπνεύματος Αναστρέψιμη ουδετεροπενία

13 Ανεπιθύμητες ενέργειες Εχει αναφερθεί τερατογόνος δράση σε πειραματόζωα, αλλά όχι σε ανθρώπους. Η κύηση είναι σχετική αντένδειξη, με αποφυγή κατά το 1ο τρίμηνο, και των μακροχρονίων σχημάτων σε κάθε περίπτωση. (Κατηγορία Β κατά FDA). Απεκκρίνεται στο μητρικό γάλα σε συγκεντρώσεις ίσες με αυτές του πλάσματος. Ερώτηση 4η Η συγχορήγηση κουμαρινικού αντιπηκτικού και μετρονιδαζόλης: 1.Αυξάνει τη δράση του αντιπηκτικού 2.Μειώνει τη δράση του αντιπηκτικού 3.Δεν επηρεάζει τη δράση του αντιπηκτικού 4.Αυξάνει τη δράση της μετρονιδαζόλης Aλληλεπιδράσεις Αλκοόλ Αντιπηκτικά ( δράσης των αντιπηκτικών) Αντιεπιληπτικά ( επιπέδων φαινυντοϊνης) Λίθιο ( πιθανότητα τοξικότητας από Li) Σιμετιδίνη ( επιπέδων της μετρονιδαζόλης) Κυκλοσπορίνη ( επιπέδων κυκλοσπορίνης) 5 φθοριοουρακίλη, Βουσουλφάνη.

14 Δοσολογία Τινιδαζόλης Αναερόβιες λοιμώξεις: 2g 1g, εφάπαξ ημερησίως για 5 6 ημέρες Αμοιβάδωση: 500mg x 2 για 5 10 ημέρες ή 2g x 1 για 3 ημέρες Λαμβλίαση: 2g, εφάπαξ

15 Τετρακυκλίνες Άγγελος Πεφάνης ΝΝΘΑ «ΗΣωτηρία» Τετρακυκλίνες Χλωροτετρακυκλίνη Οξυτετρακυκλίνη Διμεκλοκυκλίνη Μεθακυκλίνη Λυμεκυκλίνη Ντοξυκυκλίνη Μινοκυκλίνη Γλυκοκυκυκλίνες (Νεότερες) Είσοδος στο κύτταρο Tetracyclines enter Gram ( ) bacteria by: Passive diffusion through the hydrophilic channels formed by the porin proteins of the outer cell membrane. Active transport via an energy dependent system that pumps all tetracyclines across the cytoplasmic membrane.

16 Μηχανισμός Δράσης Αναστολή της σύνθεσης των πρωτεϊνών του μικροβιακού κυττάρου μετά από τη σύνδεση τους με την 30S ριβοσωματική υποομάδα. Προκαλούν μεταβολές στην κυτταροπλασματική μεμβράνη με αποτέλεσμα τη διαφυγή νουκλεοτιδίων απότοκύτταρο. Αναστολή της προσκόλλησης των βακτηριδίων στα ανθρώπινα κύτταρα. Tetracycline Mechanism of Action Tetracyclines inhibit bacterial protein synthesis: by binding to the 30S subunit of bacterial ribosomal RNA and preventing access of trna to the acceptor site on the mrna ribosome complex. Tetracycline Mechanism of Action Ribosome 50S 30S Protein

17 Μηχανισμοί αντοχής 1. Decreased accumulation of tetracycline as a result of either decreased antibiotic influx or acquisition of an energy dependent efflux pathway; 2. Production of a ribosomal protection protein that displaces tetracycline from its target, a "protection" that also may occur by mutation; 3. Enzymatic inactivation. Αντιμικροβιακό Φάσμα Gram θετικά βακτήρια (I) Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Enterococcus faecalis Enterococcus faecium Αντιμικροβιακό Φάσμα Gram θετικά βακτήρια (II) Αναερόβιοι στρεπτόκοκκοι Bacillus anthracis Clostridium tetani Clostridium perfringens Listeria monocytogenes Actinomyces israeli Nocardia asteroides Bacillus cereus

18 Αντιμικροβιακό Φάσμα Gram αρνητικά βακτήρια (Ι) E. coli Enterobacter spp Klebsiella spp Shigella spp Yersiniaspp Serratia marcesses Campilobacter jejuni Helicobacter spp Αντιμικροβιακό Φάσμα Gram αρνητικά βακτήρια (ΙI) Aeromonas hydrophila Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae H. ducreri Moraxella catarrhalis Brucella spp Burkholderia preudamallei Stenotrophomonas maltophilia Αντιμικροβιακό Φάσμα Gram αρνητικά βακτήρια (ΙII) Legionella pneumophila Bartonella spp Prevotella spp Fusobacterium spp Ricketsiae Chlamydophila Spirochetes (Borrelia burgdarferi Treponema pallidium) Mycoplasma Ureaplasma urealyticum

19 Φαρμακοκινητική Απορροφώνται στην αρχική μοίρα του λεπτού εντέρου Η λιποδιαλυτότητά τους καθορίζει την ικανότητα της διάχυσης στους διάφορους ιστούς. Χαμηλές στάθμες στους πνεύμονες, εγκέφαλο, πτύελα, νεφρούς, έντερο, ήπαρ (δεν ισχύει για τη δοξυκυκλίνη). Στο ΕΝΥ επιτυγχάνουν το 10 20% των επιπέδων του πλάσματος. Φαρμακοκινητική Στο αρθρικό υγρό και τους παραρρίνιους κόλπους: ίδια επίπεδα με του πλάσματος. Χολή: 5 20 φορές υψηλότερα επίπεδα από αυτά του πλάσματος. Διέρχονται τον πλακούντα (άθροιση στα οστά και τα δόντια του εμβρύου). Διέρχονται στο μητρικό γάλα. Φαρμακοκινητική Διέρχονται στο προστάτη. Αθροίζονται σε νεφρική ανεπάρκεια, (εκτός της δοξυκυκλίνης) Η χλωροτετρακυκλίνη και η μινοκυκλίνη συγκεντρώνονται ελάχιστα στα ούρα. Οι τετρακυκλίνες μπορεί να χορηγούνται προσεχτικά και επί ηπατικής βλάβης.

20 Ερώτηση 1 Πόσο επηρεάζεται η απορρόφηση της δοξυκυκλίνης από τη τροφή; 1.Δεν επηρεάζεται καθόλου 2.Μειώνεται κατά 20% 3.Μειώνεται κατά 50% Φαρμακοκινητική Αποβάλλονται βραδέως κατά την αιμοκάθαρση και την διαπεριτοναϊκή κάθαρση. Απορροφούνται καλύτερα με άδειο στομάχι. Αποβάλλονται από τα νεφρά μέσω σπειραματικής διήθησης (20% της χορηγηθείσας δόσης) και από τα κόπρανα. Δοσολογία Τετρακυκλίνη: mg ανά 6ωρο Διμεθυλοχλωρετετρακυκλίνη: mg ανά 6ωρο Δοξυκυκλίνη: 100 mg ανά 12ωρο Μινοκυκλίνη: 100 mg ανά 6ωρο

21 Ερώτηση 2 Ποία από τις παρακάτω ενδείξεις ισχύει για την δοξυκυκλίνη (επί ευαίσθητου παθογόνου); 1.Μη επιπλεγμένη κυστίτιδα 2.Ανεπίπλεκτη κυστίτιδα 3.Πυελονεφρίτιδα 4.Προστατίτιδα Ερώτηση 3 Η δοξυκυκλίνη ενδείκνυται για τη πρόληψη: 1.Χολέρας 2.Ελονοσίας από P. falciparum 3.Βλεννόρροιας 4.Άνθρακα 5.Των 2 και 4 Current and potential applications of tetracycline, alone or in combination, for therapy and prophylaxis

22 Current and potential applications of tetracycline, alone or in combination, for therapy and prophylaxis Current and potential applications of tetracycline, alone or in combination, for therapy and prophylaxis Roberts MC. CID 2003;36:462 Ενδείξεις Βρουκέλωση Χλαμυδιακές λοιμώξεις Oρνίθωση, τράχωμα, σεξουαλικώς μεταδιδόμενες χλαμυδιακές λοιμώξεις Ρικετσιώσεις επιδημικός και ενδημικός εξανθηματικός τύφος, Q fever Μυκοπλασματικές λοιμώξεις Μη επιπλεγμένη ορθογεννητική γονόρροια

23 Ενδείξεις Χολέρα Υπόστροφος πυρετός Πανώλης Λεπτοσπειρώσεις Μάλη Ακμή (μινοκυκλίνη) Βρογχίτιδα Ιγμορίτιδα Ενδείξεις για Πρόληψη Μηνιγγιτιδοκοκκική μηνιγγίτιδα (μινοκυκλίνη) Διάρροια των ταξιδιωτών (δοξυκυκλίνη) Ελονοσία (πολυανθεκτικό P. falciparum) Ενδείξεις Σχήματα διάσωσης σε ανθεκτικά Helicobacter pylori (;)

24 Ερώτηση 4 Ποίο από τα παρακάτω είναι σωστό; 1. Η δοξυκυκλίνη δεν χορηγείται σε παιδιά 2. Η δοξυκυκλίνη δεν χορηγείται σε παιδιά <8 ετών 3. Η δοξυκυκλίνη δεν χορηγείται σε παιδιά <10 ετών 4. Η δοξυκυκλίνη χορηγείται στα παιδιά Ανεπιθύμητες Ενέργειες Αλλεργικές εκδηλώσεις (αναφυλαξία, εξάνθημα) Φωτοευαισθησία (κυρίως διμεκλοκυκλίνη) Εναπόθεση σε οστά και δόντια στα παιδιά (δοσοεξαρτώμενη) Γαστρεντερικές διαταραχές (ναυτία, έμετος, οισοφαγίτιδα, οξεία παγκρεατίτιδα) Ήπαρ: σταγονοειδής λιπώδης μεταμόρφωση (σε άτομα με νεφρική ανεπάρκεια, εγκύους) Ανεπιθύμητες Ενέργειες Επιδείνωση νεφρικής ανεπάρκειας Άποιος διαβήτης (διμεκλοκυκλίνη) Νευρικό σύστημα: κεφαλαλγία, ζάλη, ίλιγγος, pseudotumor cerebri Επιλοιμώξεις: μυκητιάσεις στόματος κόλπου Θρομβοφλεβίτιδα Αιμόλυση σε έλλειψη G6PD Fanconi syndrome

25 Αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα Ελαττωμένη απορρόφηση: Μείωση χρόνου υποδιπλασιασμού: Τροφή Αντιόξινα Σίδηρος Διτανθρακικό Na Σιμετιδίνη Καρβαμαζεπίνη Διφαινολοϋδαντοϊνη Βαρβιτουρικά Τετρακυκλίνες Προσοχή Do not administer them to pregnant patients Do not use them for treatment of common infections in children younger than 8 ys of age. Discard unused supplies of these antibiotics.

26 TIGECYCLINE Άγγελος Πεφάνης ΝΝΘΑ «ΗΣωτηρία» Γλυκυλκυκλίνη: Τιγεκυκλίνη ημισυνθετικό παράγωγο των τετρακυκλινών Αναστέλλει την βακτηριακή πρωτεϊνοσύνθεση Δεν επηρεάζεται από τους 2 κύριους μηχανισμούς αντοχής στις τετρακυκλίνες Την προστασία του ριβοσώματος Την αντλία ενεργητικής αποβολής Μεγαλύτερη συγγένεια σύνδεσης με το ριβόσωμα σε σχέση με τις τετρακυκλίνες (5Χ)

27 Η Τιγεκυκλίνη συνδέεται στην υπομονάδα 30S του ριβοσώματος Τιγεκυκλίνη 14 Αντοχή τετρακυκλινών tet γονίδια Αντλίες εκροής Η τιγεκυκλίνη είναι δραστική έναντι παθογόνων που παράγουν αντλίες εκροής. (tet:a E σε Gram αρνητικά, tet:h L σε Gram θετικά) Μπορεί να επηρεασθεί από τις RND multi drug efflux pumps που είναι υπεύθυνες για την αντοχή σε πολλές κατηγορίες αντιβιοτικών Η τιγεκυκλίνη δεν επηρεάζεται από τους μηχανισμούς που κωδικοποιούνται από τα γονίδια tetm, O, S, Q, και T

28 Η τιγεκυκλίνη είναι: Ερώτηση 1 1.Βακτηριοστατικό αντιβιοτικό 2.Βακτηριοκτόνο αντιβιοτικό 3.Εξαρτάται από τον μικροργανισμό Τιγεκυκλίνη Είναι κυρίως βακτηριοστατικό αντιβιοτικό Εκλεκτική βακτηριοκτόνος δράση έναντι Streptococcus pneumoniae, H. influenzae, Neisseria gonorrheae S. aureus (?) Tigecycline αντιμικροβιακό φάσμα Gram (+) Staphylococcus aureus (MSSA, MRSA, VISA) Coagulase negative staphylococci Streptococcus pyogenes Streptococcus agalactiae Streptococcus pneumoniae (penicillin susceptible & resistant) Enterococcus faecalis (vancomycin susceptible & resistant) Enterococcus faecium (vancomycin susceptible & resistant)

29 Ερώτηση 2 Ποίο είναι το ποσοστό των σταφυλοκόκκων και των στρεπτοκόκκων που είναι in vitro ευαίσθητοι στη ΤIG στην Ελλάδα; 1.Σχεδόν 100% 2.80% 3.60% 4.Δεν γνωρίζω 10 νοσοκομεία της χώρας Ιανουάριος 2006 Δεκέμβριος Gram θετικά παθογόνα US Food and Drug Administration (FDA) όρια ευαισθησίας MIC 0.5 mg/l για S. aureus και CoNS MIC 0.25 mg/l για Εντεροκόκκους και Στρεπτοκόκκους Malli E, et al. JAC 2008

30 Tigecycline αντιμικροβιακό φάσμα Gram ( ) Είδηγιαταοποίαηεπίκτητηαντοχήμπορείνααποτελεί πρόβλημα Acinetobacter baumannii Burkholderia cepacia Morganella morganii Providencia spp Proteus spp Stenotrophomonas maltophilia Eγγενώς ανθεκτικοί μικροοργανισμοί Pseudomonas aeruginosa 26 μικροβιολογικές και 10 κλινικές μελέτες Όρια ευαισθησίας US Food and Drug Administration (FDA): MIC 2 mg/l EUCAST: MIC 1 mg/l 69.7% από τους 33 ασθενείς είχαν θετική έκβαση (μονοθεραπεία σε 23) Kelesidis et al. JAC 2008;62:895

31 22 μικροβιολογικές μελέτες 2384 Acinetobacter spp (1906 Acinetobacter baumannii) Με όριο ευαισθησίας ΜΙC 2 mg/l 90% των στελεχών ευαίσθητα στην τιγεκυκλίνη Tigecycline for the Rx of MDR resistant Acinetobacter infections: a review 2384 Acinetobacter spp. (90% susceptible). 42 severely ill patients, among whom 31 had respiratory tract infection (in 4 cases with secondary bacteraemia) and 4 had bacteraemia. Tigecycline (in combination with other antibiotics in 28 patients) was effective in 32/42 cases. In three cases, resistance to tigecycline developed during treatment. Karageorgopoulos DE. JAC 2008;62: Νοσοκομεία των Αθηνών (9/03 11/05)

32 Ερώτηση 3 Ποίο είναι το ποσοστό των στελεχών Klebsiella pneumoniae που είναι in vitro ευαίσθητοι στη ΤIG στην Ελλάδα; % % % 4.< 60% In vitro activity of Tigecycline against metallo β lactamase producing Enterobacteriaceae Pliatsika et al. JAC 2008 Μελέτη πολυανθεκτικών στελεχών Klebsiella pneumoniae που απομονώθηκαν στο ΠΓΝ Πάτρας 216 πολυανθεκτικά στελέχη Klebsiella pneumoniae 3 έτη (125 σε ΜΕΘ,48 σε παθολογικές, 43 σε χειρουργικές κλινικές) 102 κ/ες αίματος 76 κ/ες από καθετήρες κα τραύματα 24 ουροκαλλιέργειες 14 κ/ες βρογχικών εκκρίσεων Το 88% των ανθεκτικών στην ΙΜP ήταν MBL (+), vim 1 σε υψηλό ποσοστό Όριο ευαισθησίας για της τιγεκυκλίνη 2mg/l 90% των πολυανθεκτικών στελεχών ήταν ευαίσθητα στη TG 2 στελέχη με MIC 19 και 20 mg/l Βαμβακοπούλου και συνεργάτες

33 Μελέτη της ευαισθησίας στη τιγεκυκλίνη στελεχών Acinetobacter από αιματοκαλλιέργειες 162 στελέχη Acinetobacter spp 3 έτη (82 σε ΜΕΘ,52 σε παθολογικές, 28 σε χειρουργικές κλινικές) Το 98% Acinetobacter baumannii Το 86% των Acinetobacter spp ήταν πολυανθεκτικά Το 95% των ανθεκτικώνστηνιμp ήταν MBL (+), vim 1 σε υψηλό ποσοστό Δεν ανιχνεύθηκε στέλεχος ανθεκτικό στην Colistin Όριο ευαισθησίας για της τιγεκυκλίνη 2mg/l Όλα τα στελέχη ήταν ευαίσθητα με MIC 1 2 mg/l Βαμβακοπούλου και συνεργάτες Tigecycline αντιμικροβιακό φάσμα ANAEROBES Bacteroides fragilis Group Prevotella spp. Peptostreptococcus spp. Clostridium perfringens Clostridium difficile ATYPICALS Mycoplasma pneumoniae Ureaplasma spp. Chlamydia pneumoniae Mycobacterium abscessus Mycobacterium chelonae Mycobacterium fortuitum In vitro δραστικότητα έναντι αναεροβίων MIC 90 ( µg/ml ) Organism Tigecycline Cefoxitin Imipenem Bacteroides fragilis group 2 >32 2 Bacteroides fragilis Prevotella spp Clostridium difficile Clostridium perfringens Anaerobic Gram Positive Cocci

34 8 νοσοκομεία των Αθηνών (2 παιδιατρικά). 9/2003 6/ Gram αρνητικά αναερόβια 158 B. fragilis group, 27 non fragilis Bacteroides spp, 44 Prevotella spp, 20 διάφορα Όρια ευαισθησίας του FDA 4 mg/l ευαίσθητο 8 mg/l ενδιάμεσης ευαισθησίας 16 mg/l ανθεκτικό Katsandri A, et al. Diagn Microbiol Infect Dis. 2006;55: Activity of Tigecycline Against Atypical Bacteria MIC 90 (μg/ml) Organism Tigecycline Minocycline Doxycyline M. pneumoniae ND M. hominis (Tet Susc) ND M. hominis (tetm) 0.25 >32 ND C. pneumoniae ND 0.25 C. trachomatis ND 0.25 Legionella sp. 4* ND ND Mycob. fortuitum group *Tigecycline is inactivated by test medium.

35 All isolates were sensitive to linezolid, moxifloxacin, and tigecycline, and 80% of them to trimethoprim sulfamethoxazole. Δραστικότητα έναντι μυκοβακτηριδίων ΝΑΙ Μη φυματιώδη ταχέως αναπτυσσόμενα M. fortuitum, M. abscessus, M. chelonae, M. immunogenum, M. smegmatis group ΟΧΙ Μη φυματιώδη βραδέως αναπτυσσόμενα M. avium complex, M. kansasii, M. marinum Ερώτηση 4 Η τιγεκυκλίνη επιτυγχάνει μέγιστα επίπεδα στον ορό: 1.< 0,5 μg/ml 2.< 1 μg/ml 3.> 1 μg/ml

36 Τιγεκυκλίνη: PK PD Concentration log scale (µg/ml) Steady-State Serum Concentrations Time Post-Dose (hr) Linear pharmacokinetics C max = 0.87 µg/ml C min = 0.13 µg/ml AUC 0 24h = 4.7 µg h/ml t ½ = 42 hours V ss = 639 L, significant tissue uptake Ερώτηση 5 Σε ποίο από τους παρακάτω ιστούς η τιγεκυκλίνη επιτυγχάνει υψηλότερα επίπεδα από τον ορό; 1.Χολή 2.Πνεύμονα 3.ELF 4.Οστούν 5.Στατρίαπρώτα 6.Σε κανένα από τα ανωτέρω Τιγεκυκλίνη: Συγκεντρώσεις στον ορό και στους ιστούς Tissue/Fluid Gallbladder* Colon* Skin blister fluid Alveolar cells Epithelial lining fluid Lung* Synovial fluid* Bone* Conc. in Tissue vs Serum 38-fold 2.1-fold 26% lower than serum 78-fold 32% greater than serum 8.6-fold 0.58-fold 0.35-fold * Patients received a single 100 mg IV dose of tigecycline prior to surgery. Has not been evaluated in multiple dose studies. Healthy subjects received a single 100 mg IV dose of tigecycline followed by 50 mg IV q12h.

37 Ερώτηση 6 Η δόση της τιγεκυκλίνης δεν μεταβάλλεται επί: 1.Νεφρικής ανεπάρκειας 2.Ηπατικής ανεπάρκειας (Child I και II) 3.Ηπατικής ανεπάρκειας (Child I, ΙΙ και IIΙ) 4.Όλων των ανωτέρω 5.Του 1 και 2 Special Populations Renal Impairment Study Design Single 100 mg dose infused over 60 minutes n ClCr (ml/min) Healthy Severely Impaired Pre-Dialysis Post-Dialysis Conclusions Inefficient removal by dialysis No dosage adjustment Conc (ug/ml) Tigecycline 100 mg 1 0,1 0, Time (hours) Healthy Impaired Pre-Dialysis Post-Dialysis Special Populations Hepatic Impairment Study Design Single 100 mg dose infused over 60 minutes n nausea Healthy 23 57% Child-Pugh A 10 0% Child-Pugh B 10 0% Child-Pugh C 5 0% Conclusions Better GI tolerability in all hepatic impairment groups Child B: Cl 25%, AUC 50% Child C: Cl 55%, AUC 105% Conc (ug/ml) Tigecycline 100 mg 1 0,1 0, Time (hours) Healthy Child A Child B Child C

38 Μεταβολισμός Τιγεκυκλίνης και Αποβολή Αποβολή 8% άλλα 33% ούρα (22% αμετάβλητη) 59% Χολή/ Κόπρανα Aποβάλλεται αμετάβλητη κυρίως μέσω της χολής και των κοπράνων Δεν επηρεάζει τη δραστικότητα των ισομορφών του κυτοχρώματος Ρ450 Έχει χαμηλή πιθανότητα αλληλεπιδράσεων με φάρμακα Rello J. J Chemother. 2005;17 (Suppl 1): Tigecycline: Time dependent: AUC 0 24 / MIC Ambrose et al. CID 2007; 44:79 86 Tigecycline: Time dependent AUC 0 24 /MIC Οι ασθενείς είχαν καλύτερη έκβαση εάν > 12.5 σε λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων > 7 σε επιπλεγμένες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις με εντεροβακτηριοειδή ΣΤΟΧΟΣ AUC 0 24 /MIC: 5 10 γιαταπερισσότεραgram (+) και Εντεροβακτηριοειδή AUC 0 24h = 4.7 µg h/ml Ambrose et al. CID 2007; 44:79 86

39 S. pneumoniae (ώρες) S. aureus E. faecalis H. influenzae E. coli K. pneumoniae Enterobacter spp Acinetobacter baumanii Συνέργεια /ανταγωνισμός Μελέτες Chequerboard Gram αρνητικά παθογόνα Συνέργεια με αμικασίνη, πιπερακιλλίνη / ταζομπακτάμη, ριφαμπικίνη Όχι ανταγωνισμός με αμπικιλλίνη/σουλμπακτάμη, σιπροφλοξασίνη, κολιστίνη, ιμιπενέμη, λεβοφλοξασίνη In vivo συνέργεια Experimental MRSA osteomyelitis Tigecyclin + Rifampin: 100% cure rate Tigecyclin: 90% cure rate Vancomycin + Rifampin: 90% cure rate Vancomycin: 82% cure rate Yin LY, et al. JAC 2005;55:

40 Δοσολογία 100 mg IV αρχική δόση 50mg IV κάθε 12 ώρες Έγχυση διάρκειας λεπτών

41 Τιγεκυκλίνη ενδείξεις Έχουν εγκριθεί: Επιπλεγμένες λοιμώξεις δέρματος και μαλακών μορίων (csssi) Επιπλεγμένες ενδοκοιλιακές λοιμώξεις (ciai) Αναμένονται: Πνευμονία της κοινότητας Νοσοκομειακή πνευμονία (σε εξέλιξη) Ανθεκτικά παθογόνα (σε εξέλιξη) Περίοδος: περιστατικά 3 VAP, 14 βακτηριαιμίες Attributable mortality: 18.8% Crude mortality: 68.8%

42 A review of clinical and microbiological outcomes following treatment of infections involving multidrug resistant Acinetobacter baumannii with tigecycline Αναδρομική μελέτη, περίοδος 18 μηνών στο Ηνωμένο Βασίλειο 34 ασθενείς με λοίμωξη από MDR Acinetobacter baumannii ή πολυμικροβιακή λοίμωξη όπου συμμετείχε το Acinetobacter. 68% θετική κλινική έκβαση Συνολική θνητότητα 41% (14), οι 9 λόγω σήψης. Μονοθεραπεία 44%, συχνότεροςσυνδυασμόςμεαμικασίνη 3 επεισόδια βακτηριαιμίας από Gram ( ) ενώ ελάμβαναν Τιγεκυκλίνη, 1 επιβεβαιωμένη αντοχή (MIC 64 την 13η ημέρα) Οι μισοί από τους ασθενείς με βακτηριαιμία είχαν θετική κλινική έκβαση (συμπεριλαμβανομένων 2 ασθενών με ΜΙC: 1.5). Gordon et al. JAC advance access published January 21, 2009

43 Tigecycline usage in cancer patients with refractory pneumonia: A report on 38 cases. A single institution study R. Chemaly, et al. 17th ECCMID (P. 729) Tigecycline usage in cancer patients with refractory pneumonia Αναδρομική μελέτη 38 ασθενών με κακοήθεια και πνευμονία που θεραπεύθηκαν με TG για >72 h ( ). 4 (10%) είχαν VAP. 28 (74%) είχαν αιματολογικές κακοήθειες (14 με αλλογενή HSCT) 13 (34%) ήταν ουδετεροπενικοί (WBC < 500/mm 3 ). Tigecycline usage in cancer patients with refractory pneumonia Μέση διάρκεια θεραπείας 11 ημ. (4 35 ημ). 28 (74%) έλαβαν TG λόγω μη ανταπόκρισης της πνευμονίας αγνώστου αιτιολογίας. 10 (26%) έλαβαν TG λόγω μικροβιολογικά τεκμηριωμένης πνευμονίας από πολυανθεκτικούς μικροοργανισμούς [MRSA, S. maltophilia, E. coli, VRE, Acinetobacter].

44 Tigecycline usage in cancer patients with refractory pneumonia Κλινική ανταπόκριση παρατηρήθηκε σε 24 ασθενείς (63%), περιλαμβανομένων 4 από τους 5 ασθενείς που είχαν βακτηριαμία. 8 από τους 10 (80%) ασθενείς που είχαν μικροβιολογικά τεκμηριωμένη πνευμονία ανταποκρίθηκαν στη θεραπεία. 14 (37%) ασθενείς κατέληξαν.

45 55 ετών γυναίκα, ΣΔ, νοσηρή παχυσαρκία Μεσοθωρακίτιδα μετά απο CABG x3 Klebsiella pneumoniae, MIC: 0.5 mg/l Θεραπεία 65 ημερών Όχι καρδιοτοξικότητα Clincal Infectious Diseases 2008; 46: Αντοχή στη Τιγεκυκλίνη Acinetobacter baumannii bloodstream infection while receiving tigecycline: a cautionary report Peleg et al JAC ασθενείς που ελάμβαναν τιγεκυκλίνη για άλλους λόγους παρουσίασαν βακτηριαιμία με Acinetobacter (MIC 4 και16 mg/l) Rapid development of Acinetobacter baumannii resistance to tigecycline Reid et al.pharmacotherapy 2007 Ασθενής με οστεομυελίτιδα ΣΣ, του MIC από 1.2 σε 64 mg/l Tigecycline resistant Enterococcus faecalis strain isolated from a German ICU patient Werner et al. JAC 2008; 61:1182 3

46 Ερώτηση 7 Ποίες είναι οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες της Τιγεκυκλίνης; 1.Ναυτία, έμετος 2.Ηπατοτοξικότητα 3.Δερματικά εξανθήματα Συχνότερες ανεπιθύμητες ενέργειες Ναυτία: 20% Έμετος: 14 % Ποσοστό των ασθενών που διέκοψαν την θεραπεία λόγω ΑΕ Tigecycline 2.6% vs. Imipenem 1.5% Tigecycline 2.6% vs. Vancomycin/Aztreonam 5.3% Ερώτηση 8 Η τιγεκυκλίνη χορηγείται στην εγκυμοσύνη: 1.Χωρίς ιδιαίτερες προφυλάξεις 2.Όταν το αναμενόμενο όφελος υπερτερεί του πιθανού κινδύνου 3.Μόνο σε σοβαρές ενδείξεις, όταν υπάρχουν περιορισμένες άλλες επιλογές 4.Ποτέ

47 Τιγεκυκλίνη Δεν χορηγείται σε εγκύους. Αντενδείκνυται σε ασθενείς με γνωστή υπερευαισθησία στα αντιβιοτικά της ομάδας των τετρακυκλινών. Θεραπευτική εκλογή σε ασθενείς αλλεργικούς στην πενικιλλίνη. Δεν έχει μελετηθεί η ασφάλεια και η αποτελεσματικότητα σε ασθενείς κάτω των 18 ετών και γυναίκες που θηλάζουν. Συμπερασματικά για την Τιγεκυκλίνη Η πρώτη γλυκυλκυκλίνη Ευρύ φάσμα δραστικότητας έναντι Gram (+) (συμπ. και των ανθεκτικών στελεχών), Gram ( ) και αναεροβίων A. baumannii, MDR klebsiella, όχι P. aeruginosa Αποτελεσματικό στην εμπειρική θεραπεία Επιπλεγμένων ενδοκοιλιακών λοιμώξεων Επιπλεγμένων λοιμώξεων δέρματος και μαλακών μορίων Δεν απαιτείται προσαρμογή της δοσολογίας της εκτός των ασθενών με σοβαρή ηπατική ανεπάρκεια (Child Pugh C) Μικρή πιθανότητα αλληλεπίδρασης με άλλα φάρμακα Συμπερασματικά για την Τιγεκυκλίνη Μικρές συγκεντρώσεις στον ορό. Πρέπει να γνωρίζουμε την MIC. Απαιτείται προσοχή στην ερμηνεία της in vitro δραστικότητας για λοιμώξεις που δεν περιλαμβάνονται στην άδεια του σκευάσματος. Σε βακτηριαμία από Gram αρνητικά? ΟΧΙ ΜΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Μεγαλύτερη δόση?

48 Συμπερασματικά για την Τιγεκυκλίνη Εναλλακτική θεραπευτική επιλογή δυνατότητα απλούστευσηςτηςεμπειρικήςαγωγήςσεβαρέως πάσχοντες. Υπάρχει ανάγκη επιβεβαίωσης της αρχικά θετικής κλινικής εμπειρίας με μεγάλες, τυχαιοποιημένες μελέτες. Αυξημένη επαγρύπνηση για στελέχη με αντοχή στην κολιστίνη και την τιγεκυκλίνη. Απαραίτητα τα μέτρα ελέγχου των λοιμώξεων.

49 Τετρακυκλίνες Ιμιδαζόλια Κλινικές περιπτώσεις Περίπτωση 1η A 75 year old man was admitted to the general surgical ward of a secondary care hospital in Athens, due to gastric carcinoma. A low grade postoperative fever persisted that was attributed to a minor atelectasis of the left lower lung. Ten days later, however, the patient developed dyspnea, tachypnea, tachycardia, and a high temperature and was transferred to the ICU. Rx Levofloxacin: 500 mg x 1 i.v., and Piperacillin tazobactam: 4.5 g x 3 i.v., and Fluconazole:100 mg x 2, i.v. His clinical condition improved, and after 12 days in the ICU he was transferred to the general surgical ward.

50 Case Report Six days later, however, and without any additional surgery performed, he was transferred to the ICU due to respiratory insufficiency and was placed on mechanical ventilation. WBCs: (92% poly). ALP: U/liter, SGPT: 175 U/liter; Creatinine 371 mol/liter Clinical course The antibiotic treatment was changed to imipenem 500 mg x 3 i.v. and fluconazole 200 mg x 2 i.v. However, the patient died 2 days later due to irreversible septic shock arising from ruptures at the site of the anastomoses. Microbiology The aerobic and anaerobic cultures of the drainage fluid yielded two different gram negative rods. The first isolate was identified as Klebsiella pneumoniae. The second one was identified as Bacteroides vulgatus. Cultures of the bronchial secretion were negative. Blood cultures yielded Candida parapsilosis.

51 Microbiology K. pneumoniae isolate produced ESBL and it was resistant to ciprofloxacin, gentamicin tobramycin, and amikacin. B. vulgatus: MICs detected were 256 mg/liter for benzylpenicillin pip/tazo, tic/clav, cefoxitin, clindamycin, tetracycline and metronidazole and 32 mg/liter for imipenem and ertapenem. Resistance to metronidazole Reports from different parts of the world call attention to the emergence of resistance, especially to metronidazole. Soki J. Int J Antimocrob Agents 2004;24:450. Infections due to MDR Bacteroides sp. isolates are still extremely rare. Turner P. Lancet 1995;345:1275 Wareham DW. CID 2005;40:67.

52 Περίπτωση 2η Ασυμπτωματικό (μέχρι λίγες ώρες πριν) άτομο, λαμβάνει μετρονιδαζόλη από πενταημέρου γιατί σε παρασιτολογική κοπράνων που έκανε για επαγγελματικούς λόγους βρέθηκαν κύστεις Endamoeba histolytica. Προσέρχεται στο ΤΕΠ λόγω εμέτων, θωρακικού άλγους, πρόσφατης απώλειας μνήμης, διέγερσης και υπερτονίας. Περίπτωση 2η Στο ιστορικό αναφέρεται ότι βρισκόταν σε ένα party γενεθλίων, όπου και άρχισαν τα συμπτώματα. Διαπιστώνεται υπόταση Εξωπυραμιδική υπερτονία Αύξηση τρανσαμινασών Διαταραχές επαναπωλώσεως Τι έχει ο ασθενής; Ερώτηση 1.Γαστρεντερίτιδα από τοξίνη S. aureus 2.Αλλαντίαση 3.Τοξική δράση κοκκαϊνης 4.ΟΕΜ 5.Φαρμακευτική ανεπιθύμητη ενέργεια 6.Ψυχωσικό επεισόδιο

53 Αντίδραση τύπου δισουλφιράμης Do ethanol and metronidazole interact to produce a disulfiram like reaction? Ann Pharmacother 2000;34: OBJECTIVE: To obtain and evaluate evidence about the supposed disulfiram like interaction between metronidazole and ethanol. DATA SOURCES: MEDLINE search from January 1964 to June 1999, using the terms metronidazole, ethanol, and drug reaction. DATA SYNTHESIS: The manufacturer's warnings include a disulfiram like reaction between metronidazole and ethanol. However, review of reports published between 1969 and 1982 produced no convincing evidence that this reaction exists. Do ethanol and metronidazole interact to produce a disulfiram like reaction? Six case reports involving eight patients were evaluated. CONCLUSIONS: Four of the eight cases were serious, including one death, but the authors of all the reports presumed the metronidazole ethanol reaction to be an established pharmacologic fact. None provided evidence that could justify their conclusions

54 Ερώτηση Ήταν σωστή η επιλογή της μετρονιδαζόλης για τη θεραπεία της ασυμπτωματικής αμοιβάδωσης; 1.Ναι 2.Όχι 3.Δεν γνωρίζω Περίπτωση 3η Νεαρός ειδικευόμενος αντιμετωπίζει περίπτωση μηνιγγιτιδοκοκκικής μηνιγγίτιδας κατά τη διάρκεια της εφημερίας στο ΤΕΠ. Την επομένη το πρωί ξεκινά αγωγή προφύλαξης με δοξυκυκλίνη και ριφαμπικίνη για 48 ώρες. Μία ημέρα αργότερα, και ενώ ήταν όρθιος στο γραφείο των γιατρών, αισθάνεται έντονο περιστροφικού ίλιγγο, και πέφτει πάνω στο γραφείο χωρίς όμως να χάσει τις αισθήσεις του. Ερώτηση Τι προκάλεσε αυτό το επεισόδιο; 1.Μηνιγγίτιδα 2.Παροδικό ισχαιμικό επεισόδιο 3.Ημικρανία 4.Ίλιγγος θέσης 5.Φαρμακευτική ανεπιθύμητη ενέργεια

55 Περίπτωση 4η Ασθενής 50 ετών με ιστορικό ιγμορίτιδας, για την οποία έλαβε κεφαλοσπορίνη ΡΟ για δέκα ημέρες, πριν από ένα μήνα. Πρόσφατα ο γιατρός του συνέστησε εργαστηριακό έλεγχο, όπου διαπιστώθηκαν (δις) τιμές σακχάρου ορού 128 και 134 mg/dl και χοληστερίνης 270 mg/dl Του συνέστησε να λάβει μετφορμίνη και ατορβαστατίνη, τα οποία λαμβάνει από τριημέρου. Περίπτωση 4η Ο ασθενής προσέρχεται στο ΤΕΠ λόγω κοιλιακής δυσφορίας και διαρροιών, χωρίς πυρετό. Αναφέρει τρείς έως τέσσερεις κενώσεις ημερησίως, χωρίς πρόσμιξη αίματος. Χωρίς κοιλιακή ευαισθησία ή σύσπαση Τι θα συστήσετε στον ασθενή; Ερώτηση Τι θα συστήσετε στον ασθενή; 1.Καλλιέργεια κοπράνων 2.Αναζήτηση τοξίνης C. dificille με LATEX 3.Καλλιέργεια για C. dificille 4.Παρασιτολογική κοπράνων 5.Τίποτα από τα παραπάνω 6.Το 1 και το 2

56 Περίπτωση 4η Τι νομίζετε ότι είναι πιο πιθανό να έχει ο ασθενής; 1.Ψευδομεμβρανώδη κολίτιδα 2.Ιογενή γαστρεντερίτιδα 3.Σαλμονέλλωση 4.Ανεπιθύμητη ενέργεια φαρμάκου Ευχαριστώ ΕΕΛ. Αθήνα 17/3/2009

57

58

59

60 Με την ευγενική χορηγία της εταιρείας