Οστεομυελίτιδα στο Διαβητικό πόδι: Συντηρητική Θεραπεία. Μήνα Ψυχογυιού Επίκ. Καθ. Παθολογίας Λοιμώξεων Α Παθολογική Κλινική Λαϊκό Νοσοκομείο

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "Οστεομυελίτιδα στο Διαβητικό πόδι: Συντηρητική Θεραπεία. Μήνα Ψυχογυιού Επίκ. Καθ. Παθολογίας Λοιμώξεων Α Παθολογική Κλινική Λαϊκό Νοσοκομείο"

Ξενία Παπαδόπουλος
5 χρόνια πριν
Προβολές:

1 Οστεομυελίτιδα στο Διαβητικό πόδι: Συντηρητική Θεραπεία Μήνα Ψυχογυιού Επίκ. Καθ. Παθολογίας Λοιμώξεων Α Παθολογική Κλινική Λαϊκό Νοσοκομείο

2 2

3 Oστεομυελίτιδα Λοίμωξη μαλακών μορίων > δύο εβδομάδες Λοιμώξεις πάνω σε οστικές προεξοχές Βλάβες > 2X2cm Έλκη με βάθος > 3 mm Ασθενείς με οστό εκτεθειμένο ΤΚΕ >70mm/h, ευαισθησία 28% και ειδικότητα 100% Newman LG, et al. JAMA 1991; 266:

4 1o ερώτημα: Συντηρητική ή χειρουργική αντιμετώπιση; 4

5 156 ασθενείς, 52 (33%) Κριτήρια αποκλεισμού: σοβαρές λοιμώξεις, νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος μαλακών μορίων, περιφερική αγγειακή νόσος, Charcot foot, HbA1C>10%, αλλεργία σε αντιβιοτικά, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια 5

6 Criteria in favor of the medical approach Patient too unstable for surgery Bad post-operative mechanics likely No other need for surgery Small, forefoot lesion Criteria in favor of the surgical approach Substantial bone necrosis Functionally non-salvageable foot Patient is non-ambulatory Uncorrectable foot ischemia No skilled surgeon available Surgery costs prohibitive Patient preference Major risk of antibiotic problems No available active antibiotic Patient preference Lipsky BA. Diabetes Care 2014;37:

7 7

8 2 ο ερώτημα Τι αντιμικροβιακή αγωγή να επιλέξω; 8

9 Μικροβιολογία Ποια είδη μικροβίων θεωρούνται υπεύθυνα; 1. Staphylococcus aureus 2. CNS 3. Streptococci 4. Gram negative bacteria 5. Anaerobes 6. Όλα τα παραπάνω 9

10 10

Καλλιέργεια οστού Eur J Clin Microbiol Infect Dis Dec 2015 16SrRNA sequencing Gram + κόκκοι 76.9% S. aureus 50% CNS 42.3% Gram + βακτήρια 3.8% Corynebacterium Gram βακτήρια 50% P. aeruginosa 15.

11 Καλλιέργεια οστού Eur J Clin Microbiol Infect Dis Dec SrRNA sequencing Gram + κόκκοι 76.9% S. aureus 50% CNS 42.3% Gram + βακτήρια 3.8% Corynebacterium Gram βακτήρια 50% P. aeruginosa 15.4% Gram + κόκκοι 100% Staphylococci 86.9% Gram + βακτήρια 78.3%* Corynebacterium Gram βακτήρια 43.5% P. aeruginosa 21.7% Αναερόβια 23.1% Αναερόβια 86.9%* Πολυμικροβιακές 64% Πολυμικροβιακές 91.3% 11

12 Αναερόβιες λοιμώξεις Κλινική εικόνα: Δύσοσμο έκκριμα Παρουσία αέρα στους ιστούς Νέκρωση Αναερόβια: B. fragilis Peptococcus Peptostreptococcus F. nucleatum B. mealninogenicus 12

13 Ανθεκτικά παθογόνα Παράγοντες κινδύνου Προηγούμενη χρήση αντιβιοτικών (παρατεταμένη) Προηγούμενη πρόσφατη νοσηλεία Διάρκεια νοσηλείας Χειρουργικοί χειρισμοί Παρουσία οστεομυελίτιδας 1. Hartemann-Heurtier A Diabet Med Kandemir O J Infect

15 Εμπειρική αντιμικροβιακή αγωγή; Οστεομυελίτιδα

16 MRSA

17 Eleftheriadou I,et al Drugs 2010; 70(14):

18 Παράγοντες κινδύνου για λοίμωξη από MRSA σε έλκος διαβητικού ποδιού Παρουσία οστεομυελίτιδας Χρήση αντιβιοτικών εντός 6 μηνών Προηγούμενη νοσηλεία Χρόνια ελκωτική βλάβη Αποικισμός από MRSA Κακός γλυκαιμικός έλεγχος, νεφροπάθεια, υποτροπή έλκους Eleftheriadou I,et al Drugs 2010; 70(14):

19 Χρόνια οστεομυελίτιδα από Staphylococcus aureus (ΜRSA). Ποιό αντιβιοτικό θα επιλέγατε; 1. Clindamycin 2. Rifampicin 3. Levofloxacin 4. Vancomycin 5. Daptomycin 6. Linezolid 7. Dalbavancin 19

20 Oral administration Ciprofloxacin Levofloxacin+ Bioavailability % >90 Bone/Blood Concentration ratio % 55 >50 Clindamycin > Rifampicin+ >90 40->90 TMP/SMX /15 Linezolid >90 >70 Tetracyclines >90 >70 Senneville E, et al. Expert Opinion on Pharmacotherapy

21 Δοσολογία - clindamycin Η κάθαρση της clindamycin αυξάνεται με το ΣΒ Υποθεραπευτικά επίπεδα clindamycin σε ασθενείς με αυξημένο σωματικό βάρος Η συγχορήγηση rifampicin μειώνει τα επίπεδα της clindamycin 21

22 Φαρμακοκινητική - Επιλογή MRSA- Levofloxacin JAC 2004; 54:836-9, Emerg Inf Dis 2003; 9:

23 Mortality (%) Οι MIC των σταφυλοκόκκων στη βανκομυκίνη έχουν αυξητική τάση, προς τα ανώτερα όρια της ευαισθησίας: αυτό το φαινόμενο ( creep effect ) συνοδεύεται από θεραπευτική αποτυχία Sakoulas et al, JCM 2004 n = P=0.016 n = Προσοχή: S.aureus CLSI /EUCAST vancomycin όριο ευαισθησίας < MIC value ( g/ml) Haque N, et al. Chest 2010;138:

24 olin Moise P, Lancet Infect Dis 2009; 9:

25 Oral administration Ciprofloxacin Levofloxacin+ Clindamycin Rifampicin+ TMP/SMX Linezolid Tetracyclines Main adverse effects Tendinopathy Renal, cardiac and neurological toxicity Reduction of AUC in case of concomitant aluminiummagnesium containing antacids Diarrhea, Cdif infection Liver toxicity Drug drug interactions (anticoagulants, thyroid hormones) Allergy, bone marrow and renal toxicity Bone marrow toxicity, peripheral neuropathy, serotonine syndrome, lactic acidosis Gastroduodenal toxicity, vertigo, intolerance, DRESS (minocycline) Senneville E, et al. Expert Opinion on Pharmacotherapy

26 Φάρμακα για gram+ Φάρμακο Αντιμικροβιακό φάσμα MRSA/ vancomycin resistant gram+ bacteria/ Τρόπος χορήγησης Κλινική αποτελεσματικότητα Πιθανή χρήση Anaerobes Linezolid Yes/yes/yes iv/pos bid Non-inferiority in DFI Πιθανή υπεροχή σε MRSA Εναλλακτικό της Vanco σε MDR gram+ Daptomycin Yes/yes/limited iv qd Non-inferiority in DFI Once daily Telavancin Yes/yes/limited Iv qd Non-inferiority σε λοιμώξεις δέρματος, DFI? Dalbavancin Yes/yes/ IV q weekly Non-inferiority σε λοιμώξεις δέρματος Ceftaroline Yes/VISA/gram- iv q 12h Non-inferiority σε λοιμώξεις δέρματος, DFI? 26

27 27

28 28

29 Η λινεζολίδη πλεονεκτεί έναντι στελεχών που παράγουν τοξίνες Λινεζολίδη, κλινδαμυκίνη και φουσιδικό οξύ αναστέλλουν την παραγωγή τοξινών του σταφυλοκόκκου (PVL, TTS-toxin, a-hemolysin) Η Βανκομυκίνη δεν έχει καμία επίδραση Η Οξακιλλίνη αυξάνει την παραγωγή τοξινών Νεκρωτικές λοιμώξεις δέρματος μαλακών μορίωνλοιμώξεις από στελέχη σταφυλοκόκκου με παραγωγή τοξίνης PVL-ή άλλης τοξίνης AAC 2007;51:1515 J Infect Dis 2007; 195:202

30 Νεώτερα αντισταφυλοκοκκικά Νταλμπαβανσίνη (Xydalba ) Λιπογλυκοπεπτίδιο Εγκριση για λοιμώξεις δέρματος μαλακών μορίων Μόνο ενδοφλέβιο Τεδιζολίδη(Sivextro ) Οξαζολιδινόνη Εγκριση για λοιμώξεις δέρματος μαλακών μορίων Ενδοφλέβιο και από του στόματος

31 MDR Gram (ESBL, CRE)

32 32

33 33

34 34

35 35

36 Φάρμακα για gram- Αντιμικροβιακό φάσμα Φάρμακο Gram-/ MRSA/ vancomycin resistant gram+ bacteria/ Τρόπος χορήγησης Κλινική αποτελεσματικότητα Πιθανή χρήση Anaerobes Tigecycline Yes/Yes/yes/yes ESBL, CRE, όχι pseudomonas aeruginosa iv bid Non-inferiority σε λοιμώξεις δέρματος, DFI? Ευρύ φάσμα Moxifloxacin Yes/no/no/yes, όχι pseudomonas aeruginosa iv ή pos qd Non-inferiority in DFI Ευρύ φάσμα, pos Ertapenem Yes/no/no/yes, iv qd Non-inferiority in DFI Once daily ESBL, όχι pseudomonas aeruginosa 36

37 3 ο ερώτημα Πόση η διάρκεια της αντιμικροβιακής αγωγής; 1. Τρεις εβδομάδες 2. Έξι εβδομάδες 3. Τρεις μήνες 4. Έξι μήνες 37

38 Αντιμικροβιακή αγωγή σε λοιμώξεις διαβητικού ποδιού Σοβαρότητα Χορήγηση Διάρκεια Μαλακά μόρια Ήπια Τοπική ή pos 1 2 εβδομάδες Μέτρια pos ή αρχικά IV 2 3 εβδομάδες Σοβαρή αρχικά IV μετά pos 2 3 εβδομάδες Οστική συμμετοχή Όχι εναπομείναν ιστός IV μετά pos 2 5 ημέρες Μαλακά μόρια με λοίμωξη IV μετά pos 2 4 εβδομάδες Οστικός ιστός με λοίμωξη IV μετά pos 4 6 εβδομάδες Όχι χειρουργείο IV μετά pos >3 μήνες Lipsky BA et al. Clin Infect Dis. 2004;39:

39 39

40 40

41 Συμπεράσματα Απαραίτητη η συνολική εκτίμηση του ασθενούς Τα αντιβιοτικά είναι συμπληρωματική θεραπεία Υπάρχουν πολλές σωστές επιλογές αντιμικροβιακής αγωγής Σωστή επιλογή (αντοχή), επαρκής δοσολογία και διάρκεια χορήγησης 41

Σχετικά έγγραφα

Τα παθογόνα μικρόβια στο ιαβητικό πόδι σε ασθενείς που παρακολουθούνται στο ιατρείο ιαβητικού ποδιού και θεραπεύονται εκτός νοσοκομείου.

Τα παθογόνα μικρόβια στο ιαβητικό πόδι σε ασθενείς που παρακολουθούνται στο ιατρείο ιαβητικού ποδιού και θεραπεύονται εκτός νοσοκομείου..σκούτας¹,.καραγιάννη¹, Ε.Ρηγάδη¹, Κ.Μικούδη¹, Κ.Σιώμος¹, Ο.Γουλή¹,