ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ

Transcript

1 ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ ΜΟΝΑΔΕΣ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ-ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗ ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ ΣΕ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΤΟΥ ΤΕΙ ΑΘΗΝΑΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΘΕΜΑ:ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΚΑΙ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΕΜΦΑΝΙΣΗΣ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΩΝ ΣΗΜΕΙΩΝ ΚΑΙ ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΩΝ ΚΑΤΑ ΤΟΝ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟ ΕΛΕΓΧΟ ΤΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΗ ΦΟΙΤΗΤΡΙΑ: ΣΕΜΙΝΗ ΜΠΛΕΡΙΝΑ ΑΘΗΝΑ ΙΟΥΝΙΟΣ 2016

2 ΠΡΑΚΤΙΚΟ ΚΡΙΣΕΩΣ ΤΗΣ ΣΥΝΕΔΡΙΑΣΗΣ ΤΗΣ ΤΡΙΜΕΛΟΥΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗΣ ΕΠΙΤΡΟΠΗΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΤΗΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Του Μεταπτυχιακής Φοιτήτριας Σεμίνη Μπλερίνας Εξεταστική Επιτροπή Τούτουζας Κωνσταντίνος, Επιβλέπων Κυρίτση Ελένη, Μέλος Τούσουλης Δημήτριος, Μέλος H Tριμελής Εξεταστική Επιτροπή η οποία ορίσθηκε από την ΓΣΕΣ της Ιατρικής Σχολής του Παν. Αθηνών Συνεδρίαση της 19 ης Ιουλίου 2007 για την αξιολόγηση και εξέταση της υποψήφιάς κα. Σεμίνη Μπλερίνας, συνεδρίασε σήμερα./.../... H Eπιτροπή διαπίστωσε ότι η Διπλωματική Εργασία της κα. Σεμίνη Μπλερίνας με τίτλο «Διερεύνηση και εκτίμηση της συχνότητας εμφάνισης καρδιολογικών σημείων και συμπτωμάτων κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο των ασθενών.», είναι πρωτότυπη, επιστημονικά και τεχνικά άρτια και η βιβλιογραφική πληροφορία ολοκληρωμένη και εμπεριστατωμένη. Η εξεταστική επιτροπή αφού έλαβε υπ όψιν το περιεχόμενο της εργασίας και τη συμβολή της στην επιστήμη, με ψήφους... προτείνει την απονομή στην παραπάνω Μεταπτυχιακή Φοιτήτρια την απονομή του Μεταπτυχιακού Διπλώματος Ειδίκευσης (Μaster's). Στην ψηφοφορία για την βαθμολογία ο υποψήφιος έλαβε για τον βαθμό «ΑΡΙΣΤΑ» ψήφους..., για τον βαθμό «ΛΙΑΝ ΚΑΛΩΣ» ψήφους..., και για τον βαθμό «ΚΑΛΩΣ» ψήφους... Κατά συνέπεια, απονέμεται ο βαθμός «...». Tα Μέλη της Εξεταστικής Επιτροπής Τούτουζας Κωνσταντίνος, Επιβλέπων (Υπογραφή) Κυρίτση Ελένη, (Υπογραφή) Τούσουλης Δημήτριος, (Υπογραφή)

3 Ευχαριστίες Η παρούσα διπλωματική εργασία είναι αποτέλεσμα εκτενούς αναζήτησης και έρευνας. Θα ήθελα να απευθύνω θερμές ευχαριστίες στoν επιβλέποντα καθηγητή κ. Τούτουζα Κωνσταντίνο, καθώς και στην καθηγήτριά μου κ. Κυρίτση Ελένη για την καθοδήγηση και την άμεση και ουσιαστική βοήθεια που μου παρείχαν κατά τη διάρκεια της εκπόνησης αυτής της εργασίας. Ευχαριστώ επίσης και τον κ. Τούσουλη Δημήτριο που με τίμησε με τη συμμετοχή του στην τριμελή επιτροπή μου. Τέλος, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους ιατρούς της Αθηναϊκής Mediclinic Κλινικής για την αμέριστη υποστήριξή τους.

4 ΠΙΝΑΚΑΣ ΠΕΡΙΕΧΩΜΕΝΩΝ Περιεχόμενα...4 Εισαγωγή...6 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ H σημασία του προεγχειρητικού καρδιολογικού ελέγχου Η προεγχειρητική προσέγγιση του ασθενή Το είδος της χειρουργικής επέμβασης και ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών Ατομικό ιστορικό και κλινική εξέταση Ατομικό ιστορικό Κλινική εξέταση Εργαστηριακός προεγχειρητικός έλεγχος Δείκτες καρδιακού κινδύνου Βιοδείκτες Μη επεμβατικές καρδιολογικές δοκιμασίες Ηλεκτροκαρδιογράφημα Αξιολόγηση λειτουργικότητας αριστερής κοιλίας Μη επεμβατικές διαγνωστικές δοκιμασίες ισχαιμικής καρδιοπάθειας Επεμβατική στεφανιαία αγγειογραφία Ειδικές κατηγορίες ασθενών Καρδιακή ανεπάρκεια Περιφερική αρτηριακή νόσος Συγγενής καρδιοπάθεια Βαλβιδοπάθειες Στένωση αορτικής βαλβίδας Ανεπάρκεια αορτικής βαλβίδας Στένωση μιτροειδούς βαλβίδας Ανεπάρκεια μιτροειδούς βαλβίδας Προσθετικές βαλβίδες Προφύλαξη από λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα Αρρυθμίες Νεοεμφανιζόμενες κοιλιακές αρρυθμίες στην περιεγχειρητική περίοδο

5 9.5.2 Διαχείριση υπερκοιλιακών αρρυθμιών και κολπικής μαρμαρυγής κατά την προεγχειρητική περίοδο Περιεγχειρητικές βραδυαρρυθμίες Περιεγχειρητική αντιμετώπιση ασθενών με βηματοδότη / εμφυτεύσιμο καρδιακό απινιδωτή Πνευμονοπάθεια Αρτηριακή υπέρταση Αγγειακή εγκεφαλική νόσος Νεφρική ανεπάρκεια ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σκοπός Υλικό και μέθοδος Στατιστική ανάλυση Δεοντολογία της έρευνας Περιγραφικά αποτελέσματα Στατιστικά αποτελέσματα Περιγραφικοί και στατιστικοί πίνακες Συζήτηση Συμπεράσματα Περίληψη Abstract Βιβλιογραφία

6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Οι καρδιακές επιπλοκές είναι μία από τις κύριες αιτίες περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιολογικό χειρουργείο. Παγκοσμίως, οι μη-καρδιακές επεμβάσεις συνδέονται με συνολική ποσότητα επιπλοκών κατά μέσο όρο μεταξύ 7% και 11% και θνητότητα μεταξύ 0,8% και 1,5 %, ανάλογα με τα μέτρα προστασίας. Μέχρι 42% αυτών αφορά σε καρδιακές επιπλοκές. Οι αριθμοί αυτοί στον πληθυσμό της Ευρωπαϊκής Ένωσης μεταφράζονται σε τουλάχιστον καρδιακές επιπλοκές ετησίως, από τις οποίες είναι απειλητικές για την ζωή. Από τους ασθενείς που υποβάλλονται σε γενικές εγχειρήσεις ετησίως, το ένα τρίτο πάσχουν από καρδιακές παθήσεις (στεφανιαία νόσο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, βαλβιδοπάθειες, αρρυθμίες). Σχεδόν το ένα τέταρτο από τις μεγάλες ενδοκοιλιακές, θωρακικές, αγγειακές και ορθοπεδικές επεμβάσεις έχουν συνδεθεί με σημαντική περιεγχειρητική καρδιαγγειακή νοσηρότητα και θνητότητα. Ένα σημαντικό ποσοστό ασθενών που πρόκειται να υποβληθεί σε μείζονα ή ελάσσονα χειρουργική επέμβαση είναι ασυμπτωματικοί και δεν έχουν υποβληθεί ποτέ ή πρόσφατα σε έλεγχο. Παρά ταύτα η πιθανότητα να πάσχουν από σημαντικού βαθμού Στεφανιαία Νόσο είναι υψηλή. Συχνά αποτελούν διαγνωστικό δίλημμα ως προς τον ορθότερο τρόπο προσέγγισής τους, προκειμένου να διευκρινιστεί η παρουσία και η βαρύτητα της Στεφανιαίας Νόσου, να γίνει κατά το δυνατόν καλύτερη εκτίμηση του κινδύνου για μετεγχειρητικές επιπλοκές, και να σχεδιαστεί η περιεγχειρητική τους αντιμετώπιση προκειμένου να μειωθεί ο κίνδυνος των μετεγχειρητικών επιπλοκών. Η σύγχρονη προεγχειρητική εκτίμηση πρέπει να στοχεύει στη διερεύνηση της βαρύτητας και της σταθερότητας της καρδιολογικής νόσου, της ικανότητας του μυοκαρδίου να αντιμετωπίσει το στρες, αλλά και στην παροχή πληροφοριών για πιθανή τροποποίηση της περιεγχειρητικής φροντίδας του ασθενούς. Αρκετές μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει προεγχειρητικά μη επεμβατικές εξετάσεις προκειμένου να δείξουν ότι ο διεγχειρητικός κίνδυνος μπορεί να προβλεφθεί προεγχειρητικά με τον κατάλληλο έλεγχο. Σκοπός του προεγχειρητικού καρδιολογικού ελέγχου δεν είναι η απόλυτη διευκρίνηση του καρδιολογικού προβλήματος αλλά η διευκρίνηση του στο βαθμό που αυτό εξυπηρετεί τις ανάγκες της χειρουργικής επέμβασης καθ όλη την περιεγχειρητική περίοδο (εκτίμηση περιεγχειρητικού κινδύνου και ενημέρωση του 6

7 ασθενούς, αλλαγή της φαρμακευτικής αγωγής εάν κριθεί αναγκαίο, επιλογή κατάλληλου είδους αναισθησίας ή χειρουργικής επέμβασης και επιλογή μετεγχειρητικής νοσηλείας του ασθενούς σε κοινό θάλαμο, σε ΜΑΦ ή ΜΕΘ). Ο περιεγχειρητικός κίνδυνος αναφέρεται στην προεγχειρητική, τη διεγχειρητική και τη μετεγχειρητική περίοδο, άμεση και απώτερη. Εξαρτάται από τρεις κυρίως παράγοντες : α) τη βαρύτητα και το είδος της υποκείμενης καρδιολογικής νόσου β ) τη βαρύτητα και το είδος της χειρουργικής επέμβασης γ) συνυπάρχουσες νόσους ή καταστάσεις εκτός από την καρδιακή νόσο (προχωρημένη ηλικία, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, χρόνια αποφρακτική ή περιοριστική πνευμονοπάθεια). Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) στοχεύουν στην ανακάλυψη πιθανής καρδιοπάθειας. Πρόσφατο (<6 μήνες) έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ), ασταθής στηθάγχη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ) μη ελεγχόμενη με φαρμακευτική αγωγή, σοβαρές αρρυθμίες (αρρυθμίες που επηρεάζουν την καθημερινή δραστηριότητα του ασθενούς, 2ου ή 3ου βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός, παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες) και βαλβιδοπάθειες (όπως βαλβιδική στένωση ή ανεπάρκεια που επηρεάζει την κοιλιακή λειτουργία), αποτελούν από μόνοι τους ή σε συνδυασμό σοβαρούς προεγχειρητικούς παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με αυξημένο ποσοστό επιπλοκών. Ελεγχόμενη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, ήπια στηθάγχη ελεγχόμενη καλώς με αγωγή, ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου και σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ) σχετίζονται σε μικρότερο βαθμό με επιπλοκές και αποτελούν μετρίου βαθμού δείκτες προεγχειρητικού κινδύνου. Αντίθετα η προχωρημένη ηλικία, ο μη φλεβοκομβικός ρυθμός στο ΗΚΓ, το ιστορικό υπέρτασης, παλαιό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και η ελαττωμένη ικανότητα για άσκηση είναι δείκτες μικρού προεγχειρητικού κινδύνου. Στην επείγουσα χειρουργική επέμβαση ή σε αυτήν που είναι απαραίτητη για τη βελτίωση του προσδόκιμου επιβίωσης του ασθενούς, ο προεγχειρητικός έλεγχος πρέπει να περιοριστεί στη μέτρηση των ζωτικών σημείων και στο ηλεκτροκαρδιογράφημα, ενώ σε άλλες λιγότερο επείγουσες περιπτώσεις, ο ενδελεχής προεγχειρητικός έλεγχος μπορεί να οδηγήσει σε διαφορετικές απαντήσεις, συμπεριλαμβανομένης και της αναβολής του χειρουργείου. 7

8 Ο καρδιολόγος που διενεργεί τον προεγχειρητικό έλεγχο δεν πρέπει απλά να δίνει τη συγκατάθεσή του για την επέμβαση, αλλά να κάνει μια συνολική εκτίμηση της κατάστασης του ασθενούς και του προεγχειρητικού καρδιολογικού κινδύνου, ώστε ο θεράπων ιατρός και ο αναισθησιολόγος να λάβουν τις κατάλληλες αποφάσεις για τη θεραπεία του ασθενούς. Επιπλέον, ο προεγχειρητικός έλεγχος μπορεί να αποτελεί την πρώτη προσεκτική καρδιολογική εκτίμηση του ασθενούς, να εντοπίσει και να επιλύσει ένα σοβαρό καρδιολογικό πρόβλημα που δεν ήταν γνωστό στον εξεταζόμενο. Με βάση τα δεδομένα που προαναφέρθηκαν και λόγω του ότι στην κλινική μας νοσηλεύονται και αντιμετωπίζονται χειρουργικά περιστατικά δημιουργήθηκε το ερώτημα εάν οι ασθενείς αυτοί έχουν μη γνωστό καρδιαγγειακό κίνδυνο λόγω του οποίου μπορεί να εμφανιστούν σοβαρές περιεγχειρητικές επιπλοκές στη θεραπεία τους. Ως στόχοι της εργασίας καθορίστηκαν η ανίχνευση καρδιολογικών σημείων και συμπτωμάτων που μπορεί να οδηγήσουν σε καρδιαγγειακές περιεγχειρητικές επιπλοκές και η εξακρίβωση τυχόν αδιάγνωστων καρδιολογικών νοσημάτων σε ασθενείς με ελεύθερο καρδιολογικό ιστορικό. Σκοπός της παρούσας εργασίας είναι η ανίχνευση καρδιολογικών σημείων και συμπτωμάτων και η εκτίμηση του καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Η εργασία αποτελείται από το γενικό και ειδικό μέρος. Στο γενικό μέρος γίνεται εκτενής αναφορά στη σημασία του προεγχειρητικού καρδιολογικού ελέγχου, στην προεγχειριτική προσέγγιση του ασθενή, στον κίνδυνο των καρδιαγγειακών επιπλοκών, τις μη επεμβατικές και επεμβατικές δοκιμασίες που περιλαμβάνονται κατά τον καρδιολογικό προεγχειρητικό έλεγχο και τις ειδικές κατηγορίες ασθενών που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Στο ειδικό μέρος αναφέρονται ο σκοπός της παρούσας εργασίας, το δείγμα της μελέτης, η μεθοδολογία, η στατιστική ανάλυση, η συζήτηση των αποτελεσμάτων, καθώς και τα συμπεράσματα αυτής. 8

9 1. ΣΗΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΟΥ ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΟΥ ΕΛΕΓΧΟΥ Η προεγχειρητική καρδιολογική αξιολόγηση έχει σαν βασικό στόχο την αποτροπή εμφάνισης καρδιακών επιπλοκών, οι οποίες αποτελούν μια από τις κύριες αιτίες περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνησιμότητας σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιολογικό χειρουργείο. Σε γενικές γραμμές ο κίνδυνος των περιεγχειρητικών επιπλοκών εξαρτάται από τη συνολική κατάσταση του ασθενή πριν το χειρουργείο, τη συνοσηρότητα, τον επείγοντα ή μη χαρακτήρα, τη βαρύτητα, τον τύπο και τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης. Ειδικότερα οι καρδιακές επιπλοκές παρατηρούνται συνήθως σε ασθενείς με διαγνωσμένη ή ασυμπτωματική στεφανιαία νόσο, δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας, βαλβιδοπάθεια ή αρρυθμίες και οι οποίοι υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις που σχετίζονται με παρατεταμένο αιμοδυναμικό και καρδιακό στρες. Μολονότι η παθοφυσιολογία των περιεγχειρητικών καρδιακών επιπλοκών δεν είναι απολύτως σαφής, δύο είναι οι μηχανισμοί που θεωρούνται ως οι πλέον σημαντικοί: (α) η δυσαναλογία μεταξύ προσφοράς και ζήτησης της αιματικής ροής ως αποτέλεσμα των αυξημένων μεταβολικών απαιτήσεων και της ταυτόχρονης παρουσίας μιας στένωσης στα στεφανιαία αγγεία (β) η ρήξη μιας ευάλωτης αθηροσκληρωτικής πλάκας λόγω του χειρουργικού στρες σε συνδυασμό με την παρουσία αγγειακής φλεγμονής και διαταραχής της αγγειοκίνησης και της αιμόστασης με αποτέλεσμα ένα οξύ στεφανιαίο σύμβαμα. Καθώς η συχνότητα τόσο της στεφανιαίας νόσου, όσο και της βαλβιδοπάθειας και των αρρυθμιών αυξάνονται με την ηλικία, η περιεγχειρητική καρδιακή νοσηρότητα και θνησιμότητα αφορούν κυρίως τον πληθυσμό των ενηλίκων οι οποίοι υποβάλλονται σε μείζονες μη καρδιολογικές χειρουργικές επεμβάσεις Δυστυχώς δεν υπάρχουν συστηματικά δεδομένα για τον ετήσιο αριθμό και τύπο επεμβάσεων, καθώς και την έκβασή τους. Εκτιμάται ότι στην Ευρώπη κάθε χρόνο διενεργούνται περίπου 19 εκατομμύρια μείζονες επεμβάσεις. Ενώ στην πλειοψηφία των περιπτώσεων οι επεμβάσεις αυτές αφορούν σε πληθυσμό με ελάχιστο καρδιαγγειακό κίνδυνο, υπολογίζεται ότι το 30% των ασθενών που υποβάλλονται σε εκτεταμένες χειρουργικές επεμβάσεις έχουν κάποια καρδιαγγειακή συνοσηρότητα. Σε παγκόσμιο επίπεδο, τα μη καρδιολογικά χειρουργεία εμφανίζουν ένα ποσοστό συνολικών επιπλοκών της τάξης του 7-11% 9

10 και θνησιμότητα της τάξης του 0,8-1,5% αντίστοιχα. 1 Περίπου το 42% εξ αυτών είναι καρδιολογικής αιτιολογίας. 2 Εντός των επόμενων 20 ετών η γήρανση του πληθυσμού αναμένεται να επηρεάσει σημαντικά την περιεγχειρητική διαχείριση των ασθενών. Εκτιμάται ότι οι ηλικιωμένοι χρειάζονται τέσσερις φορές περισσότερες χειρουργικές επεμβάσεις από τον υπόλοιπο πληθυσμό. 3 Κατά συνέπεια στην Ευρώπη ο πληθυσμός των ασθενών που θα υποβληθεί σε επέμβαση αναμένεται να αυξηθεί κατά 25% μέχρι το 2020 και ίσως ακόμη περισσότερο αν λάβουμε υπόψη τη συνεχώς αυξανόμενη συχνότητα επεμβάσεων. 4 Με βάση τα δημογραφικά στοιχεία των ασθενών που υποβάλλονται σε χειρουργικές επεμβάσεις, μολονότι η θνησιμότητα καρδιακής αιτιολογίας μειώνεται στον γενικό πληθυσμό, ο επιπολασμός της ισχαιμικής καρδιακής νόσου, της καρδιακής ανεπάρκειας και των καρδιαγγειακών παραγόντων κινδύνου ιδιαίτερα του διαβήτη αυξάνεται. Μεταξύ των σημαντικών συνοσηροτήτων των ηλικιωμένων ασθενών που υποβάλλονται σε γενική χειρουργική επέμβαση η πιο συχνή είναι η καρδιαγγειακή νόσος. 5 Εντούτοις η ίδια η ηλικία φαίνεται να έχει πολύ μικρή επίδραση στον κίνδυνο επιπλοκών. Ο επείγον χαρακτήρας της επέμβασης και οι συνοσηρότητες όπως η νεφρική ανεπάρκεια, οι πνευμονικές παθήσεις και κυρίως οι καρδιακές νόσοι συνδυάζονται με πολύ μεγαλύτερο κίνδυνο, με αποτέλεσμα να διαδραματίζουν σημαντικότερο ρόλο από την ίδια την ηλικίας κατά την προεγχειρητική αξιολόγηση του ασθενή. 2. Προεγχειρητική προσέγγιση του ασθενή Οι ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε μη καρδιοχειρουργική επέμβαση συχνά αποτελούν διαγνωστικό δίλημμα ως προς τον ορθότερο τρόπο προσέγγισής τους προκειμένου να διευκρινιστεί η παρουσία και η βαρύτητα στεφανιαίας νόσου, να εκτιμηθεί όσο το δυνατόν καλύτερα ο κίνδυνος μετεγχειρητικών επιπλοκών και να σχεδιαστεί η περιεγχειρητική τους αντιμετώπιση προκειμένου ο κίνδυνος αυτός να μειωθεί. Η σύγχρονη προεγχειρητική εκτίμηση πρέπει να στοχεύει στη διερεύνηση της βαρύτητας και σταθερότητας της καρδιολογικής νόσου, της ικανότητας του μυοκαρδίου να αντιμετωπίσει το στρες, αλλά και στην παροχή πληροφοριών για την πιθανή τροποποίηση της περιεγχειρητικής φροντίδας του ασθενούς. Σκοπός της δεν είναι μόνο να επιτρέψει ή όχι να χειρουργηθεί ο ασθενής, αλλά να 10

11 αξιολογήσει την καρδιολογική του κατάσταση και δυνητικά να συστήσει μέτρα για τη μείωση των βραχυπρόθεσμων και μακροπρόθεσμων καρδιακών επιπλοκών. Η American Heart Association (AHA) και το American College of Cardiology (ACC) συνέταξαν για πρώτη φορά οδηγίες για την προεγχειρητική καρδιολογική αξιολόγηση και αντιμετώπιση των μη καρδιοχειρουργικών ασθενών το Το 2007 οι οδηγίες ανανεώθηκαν περαιτέρω και έγιναν απλούστερες στην προσέγγισή τους, αλλά και πιο συγκεκριμένες σε τομείς που στο παρελθόν δεν υπήρχαν επαρκή επιστημονικά στοιχεία. Το 2014 εκδόθηκαν οι πιο πρόσφατες σχετικές οδηγίες. 6 Η έλλειψη κλινικών μελετών ικανών να ορίσουν επακριβώς ποιοι ασθενείς πρόκειται να ωφεληθούν από τον προεγχειρητικό έλεγχο ή/και την θεραπευτική αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου πριν από μία μη καρδιοχειρουργική επέμβαση, οδήγησε στην δημιουργία ενός αλγόριθμου ο οποίος βασίζεται κυρίως σε δεδομένα παρατήρησης (observational data) και απόψεις ειδικών στο θέμα (expert opinion): Βήμα 1 ο : Εάν η επέμβαση είναι επείγουσα, ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο με κατάλληλο διεγχειρητικό και μετεγχειρητικό καρδιαγγειακό monitoring. Βήμα 2 ο : Εάν ο ασθενής έχει ενεργή καρδιακή νόσο (βλέπε Πίνακα 1), τότε η κατάσταση του πρέπει να αξιολογηθεί και να ρυθμιστεί πριν οδηγηθεί στο χειρουργείο. Βήμα 3 ο : Εάν η επέμβαση είναι χαμηλού κινδύνου, τότε ο ασθενής οδηγείται στο χειρουργείο χωρίς περαιτέρω έλεγχο. Βήμα 4 ο : Εάν ο ασθενής έχει καλή λειτουργική ικανότητα τότε οδηγείται στο χειρουργείο χωρίς περαιτέρω έλεγχο. Βήμα 5 ο : Εάν ο ασθενής δεν έχει καλή λειτουργική ικανότητα πρέπει να λαμβάνονται υπόψη οι κλινικοί παράγοντες κινδύνου, όπως το ιστορικό στεφανιαίας νόσου, καρδιακής ανεπάρκειας ή αγγειακής εγκεφαλικής νόσου, η παρουσία σακχαρώδη διαβήτη και νεφρικής ανεπάρκειας 11

12 Πίνακας 1. Ενεργείς καρδιακές καταστάσεις Κατάσταση Παραδείγματα Ασταθές στεφανιαίο σύνδρομο Ασταθής στηθάγχη ή στηθάγχη τάξης ΙΙΙ ή IV Πρόσφατο έμφραγμα του μυοκαρδίου (7-30 ημέρες) Μη αντιρροπούμενη καρδιακή ΝYHA IV, επιδεινούμενη ή νέας ανεπάρκεια έναρξης καρδιακή ανεπάρκεια Σοβαρή αρρυθμία Υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός Συμπτωματική κοιλιακή αρρυθμία Υπερκοιλιακή αρρυθμία με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση Συμπτωματική βραδυκαρδία Σοβαρή βαλβιδοπάθεια Σοβαρή στένωση αορτικής βαλβίδας Συμπτωματική στένωση μιτροειδούς To 2014 η European Society of Cardiology και European Society of Anaesthesiology εξέδωσαν τις πιο πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιαγγειακή αξιολόγηση και διαχείριση των ασθενών που θα υποβληθούν σε μη καρδιολογική χειρουργική επέμβαση. 7 Με βάση τις οδηγίες αυτές οι οποίες στη γενική λογική τους δεν διαφοροποιούνται από τις αντίστοιχες αμερικάνικες - η εμφάνιση καρδιακών επιπλοκών εξαρτάται από τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του ασθενή (λειτουργική ικανότητα, παρουσία καρδιαγγειακής νόσο ή κλινικών παραγόντων κινδύνου), τον τύπο της χειρουργικής επέμβασης (χαμηλού, μέτριου ή υψηλού κινδύνου) και τις συνθήκες κάτω από τις οποίες αυτή διενεργείται (επείγουσες, κατεπείγουσες ή μη). Κατά συνέπεια ο προεγχειρητικός έλεγχος καθορίζεται με τη σειρά του από τους παραπάνω παράγοντες όσον αφορά στο περιεχόμενο και την στόχευση και στηρίζεται στη λήψη ατομικού ιστορικού, τη φυσική εξέταση και τη διενέργεια μη επεμβατικών (βιοδείκτες, ηλεκτροκαρδιογράφημα, υπερηχοκαρδιογράφημα) ή επεμβατικών (στεφανιαία αγγειογραφία) εξετάσεων κατά περίπτωση. 12

13 3. Το είδος της χειρουργικής επέμβασης και ο κίνδυνος καρδιαγγειακών επιπλοκών Η εμφάνιση καρδιαγγειακών επιπλοκών κατά τη διενέργεια ενός μη καρδιολογικού χειρουργείου εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από το είδος της χειρουργικής επέμβασης. Πιο συγκεκριμένα ο καρδιαγγειακός κίνδυνος καθορίζεται από τον επείγον ή μη χαρακτήρα της επέμβασης, το βαθμό επεμβατικότητας, το είδος και τη διάρκεια της διαδικασίας, όπως επίσης από την μεταβολή στην θερμοκρασία του πυρήνα του σώματος, την απώλεια αίματος και τις μεταβολές των υγρών. 4 Η ανταπόκριση στο στρες του χειρουργικού τραύματος έχει την αφετηρία της στην ιστική βλάβη και μέσω της μεσολάβησης νευροενδοκρινικών παραγόντων μπορεί να προκαλέσει διαταραχή της συμπαθητικοβαγοτονικής (sympathovagal) ισορροπίας. Το στρες αυξάνει τις απαιτήσεις του μυοκαρδίου σε οξυγόνο, ενώ ταυτόχρονα παρατηρούνται διαταραχές στην ισορροπία μεταξύ προθρομβωτικών και ινωδολυτικών παραγόντων με πιθανό αποτέλεσμα αυξημένη στεφανιαία θρομβογένεια. Το μέγεθος των αυτών μεταβολών εξαρτάται από το αντίστοιχο μέγεθος και την διάρκεια της επέμβασης. Οι παραπάνω παράγοντες σε συνδυασμό με τη διεγχειρητική θέση του ασθενή, την διαχείριση της θερμοκρασίας του, την αιμορραγία και τον τύπο της αναισθησίας που χρησιμοποιείται μπορεί να οδηγήσει σε αιμοδυναμικές διαταραχές. Γενικά, η χρήση λιγότερο επεμβατικών τεχνικών αναισθησίας μπορεί να μειώσει την πρώιμη θνησιμότητα σε ασθενείς με ενδιάμεσο προς υψηλό καρδιακό κίνδυνο καθώς και τις μετεγχειρητικές επιπλοκές. 8 Με βάση τον καρδιακό κίνδυνο οι χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να ταξινομηθούν σε χαμηλού, ενδιάμεσου και υψηλού κινδύνου με εκτιμώμενα ποσοστά καρδιαγγειακών συμβαμάτων εντός των πρώτων μετεγχειρητικών ημερών (θάνατος καρδιαγγειακής αιτιολογίας ή έμφραγμα του μυοκαρδίου) της τάξης του <1%, 1-5% και >5% αντίστοιχα. (βλέπε Πίνακα 2) 13

14 Πίνακας 2. Εκτίμηση χειρουργικού κινδύνου με βάση τον τύπο του χειρουργείου ή της παρέμβασης:* Χαμηλού κινδύνου: <1% Ενδιάμεσου κινδύνου: 1-5% Υψηλού κινδύνου: >5% Επιφανειακό χειρουργείο Ενδοπεριτοναϊκό: σπληνεκτομή, διαφραγματοκήλη, Αορτικό ή μείζον αγγειακό χειρουργείο χολοκυστεκτομή Μαστού Συμπτωματικής καρωτίδας (ενδοπρόθεση ή ενδαρτηρεκτομή) Ανοικτή επαναγγείωση κάτω άκρου ή ακρωτηριασμός ή θρομβοεμβολεκτομή Οδοντιατρικό Περιφερική αρτηριακή αγγειοπλαστική Δωδεκαδακτυλοπαγκρεατε -κτομή Θυρεοειδούς Ενδαγγειακή αποκατάσταση ανευρύσματος Ηπατεκτομή χειρουργείο χοληφόρων οδών Οφθαλμολογικό Κεφαλής και τραχήλου Οισοφαγεκτομή Αναδόμησης Μείζον νευρολογικό ή ορθοπεδικό (πχ ισχίου ή σπονδυλικής Αποκατάσταση εντερικής διάτρησης στήλης) Ασυμπτωματικής καρωτίδας Μείζον ουρολογικό ή Εκτομή επινεφριδίων (ενδοπρόθεση ή ενδαρτηρεκτομή) γυναικολογικό Έλασσον γυναικολογικό Μεταμόσχευση νεφρού Ολική κυστεκτομή Έλασσον ουρολογικό (πχ διουρηθρική προστατεκτομή) Μη μείζον ενδοθωρακικό Πνευμονεκτομή Μεταμόσχευση πνεύμονα ή ήπατος Προσαρμογή από Glance et al * Η εκτίμηση του χειρουργικού κινδύνου αποτελεί μια αδρή προσέγγιση του κινδύνου καρδιαγγειακού θανάτου ή εμφράγματος του μυοκαρδίου εντός 30 ημερών με βάση μόνο την συγκεκριμένη χειρουργική παρέμβαση, χωρίς να λαμβάνονται υπόψη οι συννοσηρότητες του ασθενή Η ανάγκη και η αξία του προεγχειρητικού καρδιολογικού ελέγχου εξαρτάται επίσης από τον επείγον ή μη χαρακτήρα της επέμβασης. Σε περίπτωση 14

15 επείγουσας χειρουργικής επέμβασης, όπως σε περίπτωση ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής, ή μείζονος τραύματος, η καρδιαγγειακή αξιολόγηση δεν θα μεταβάλλει την πορεία ή την έκβαση της επέμβασης, αλλά μπορεί να επηρεάσει την περιεγχειρητική διαχείριση του ασθενή. Σε καταστάσεις που χρήζουν άμεσης, αλλά όχι επείγουσας, χειρουργικής αντιμετώπισης, όπως η οξεία ισχαιμία ενός άκρου ή η εντερική απόφραξη πρέπει να συναξιολογείται η νοσηρότητα και θνησιμότητα της κατάστασης, εφόσον δεν αντιμετωπιστεί άμεσα, με τον πιθανό καρδιαγγειακό κίνδυνο από την επέμβαση. Στις περιπτώσεις αυτές, η καρδιολογική αξιολόγηση μπορεί να καθορίσει τα απαραίτητα περιεγχειρητικά μέτρα, ώστε να μειωθεί ο καρδιαγγειακός κίνδυνος, αλλά δεν μπορεί να επηρεάσει την τελική απόφαση για την διενέργεια της επέμβασης. Σε κάποιες περιπτώσεις, επίσης, η καρδιολογική αξιολόγηση μπορεί να καθορίσει το τύπο της επέμβασης, οδηγώντας τον θεράποντα ιατρό σε λιγότερο επεμβατικές επιλογές, ακόμη κι αν έχουν δυσμενέστερη μακροχρόνια πρόγνωση (πχ περιφερική αρτηριακή αγγειοπλαστική αντί υποβουβωνικής παράκαμψης). Τέλος, σε κάποιες περιπτώσεις η καρδιολογική αξιολόγηση πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την επιλογή μιας επεμβατικής ή συντηρητικής αντιμετώπισης. Στην κατηγορία αυτή εμπίπτουν συγκεκριμένες προφυλακτικές επεμβάσεις, όπως η ασυμπτωματική καρωτιδική στένωση, όπου το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενή και ο κίνδυνος της επέμβασης έχουν ιδιαίτερη σημασία κατά την αξιολόγηση του πιθανού οφέλους από μία χειρουργική επέμβαση. 4. Ατομικό ιστορικό και κλινική εξέταση 4.1 Ατομικό ιστορικό Το ιστορικό αποτελεί τη βάση της ιατρικής πράξης και τον ακρογωνιαίο λίθο της επαφής του ασθενή με το γιατρό του. Μέσω της λήψης ιστορικού ο γιατρός έρχεται σε μια πρώτη επαφή με τον ασθενή και το πρόβλημα που τον απασχολεί συλλέγοντας πολύτιμες πληροφορίες που θέτουν τη βάση ενός διαγνωστικού πλάνου. Η γνώση της γενικής κατάστασης του ασθενούς είναι εξαιρετικά χρήσιμη. Καταρχάς καταγράφονται πληροφορίες που αφορούν στη παρούσα νόσο, καθώς και σε συνυπάρχουσες παθήσεις, όπως πρόσφατο ή παλαιό έμφραγμα του μυοκαρδίου, περιφερική αγγειακή νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, καρδιακή ανεπάρκεια, συμπτωματικές αρρυθμίες, σακχαρώδης διαβήτης, νεφρική 15

16 ανεπάρκεια ή πνευμονικές παθήσεις. Υποβάλλονται, επίσης, ερωτήσεις που στοχεύουν στον έλεγχο του ασθενή για την παρουσία συμπτωμάτων συμβατών με την πρώτη εμφάνιση ή επιδείνωση μιας προϋπάρχουσας παθολογικής κατάστασης εκ των ανωτέρω. Κατά τη λήψη του ιστορικού υπάρχει η δυνατότητα προσδιορισμού της λειτουργικής ικανότητας του ασθενή, η οποία αποτελεί βασικό στοιχείο της προεγχειρητικής αξιολόγησης καρδιακού κινδύνου. Η λειτουργική ικανότητα μετράται σε μεταβολικά ισοδύναμα (metabolic equivalents, METs) και μπορεί να υπολογιστεί είτε αντικειμενικά με τη δοκιμασία κόπωσης είτε από το ιστορικό με βάση τις καθημερινές δραστηριότητες. Ένα ΜΕΤ ισοδυναμεί με τον βασικό μεταβολικό ρυθμό σε ηρεμία. Η ανάβαση δύο ορόφων από τη σκάλα ισοδυναμεί με 4 ΜΕΤs, ενώ ή έντονη άσκηση, όπως η κολύμβηση, με > 10 ΜΕΤs. 1 MET Φροντίζετε μόνος τον 4 METs Ανεβαίνετε δύο ορόφους εαυτό σας; (Τρώτε, πίνετε, από τη σκάλα ή περπατάτε πηγαίνετε στην τουαλέτα;) σε ανηφορικό δρόμο; Περπατάτε μέσα στο σπίτι; Κάνετε βαριές δουλειές στο Περπατάτε 100 μέτρα σε σπίτι (τρίψιμο πατώματος, ισιο δρόμο με ταχύτητα 3 σήκωμα και μετακίνηση ως 5 km την ώρα; επίπλων); 4 METs Συμμετέχετε σε έντονα σπορ όπως κολύμβηση, απλό τένις, ποδόσφαιρο, > 10 μπάσκετ ή σκι; METs Εικόνα 1. Λειτουργική ικανότητα Η αδυναμία ανάβασης δύο ορόφων από τη σκάλα (< 4 ΜΕΤs) υποδεικνύει χαμηλή λειτουργική ικανότητα και σχετίζεται με αυξημένη συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικών καρδιακών επιπλοκών. Είναι αξιοσημείωτο ότι η παρουσία 16

17 υψηλής λειτουργικής ικανότητας συνδυάζεται με άριστη πρόγνωση ακόμη και σε παρουσία σταθερής στεφανιαίας νόσου ή παραγόντων κινδύνου. 9 Αντίθετα σε περίπτωση χαμηλής ή άγνωστης λειτουργικής ικανότητας ο αριθμός παραγόντων κινδύνου σε συνδυασμό με τον τύπο του χειρουργείου καθορίζουν την προεγχειρητική αξιολόγηση κινδύνου και την απαραίτητη αντιμετώπιση. Ένα επιπλέον στοιχείο εκ του ατομικού ιστορικού, το οποίο είναι σημαντικό να γνωρίζουμε με ακρίβεια είναι η παρούσα φαρμακευτική αγωγή. Φάρμακα με ιδιαίτερη σημασία είναι τα αντιυπερτασικά, αντιστηθαγχικά, αντιαρρυθμικά, αντιπηκτικά, αντιαιμοπεταλιακά, αντιδιαβητικά και σπασμολυτικά. Η απόφαση για τη συνέχιση ή μη της φαρμακευτικής αγωγής του ασθενή κατά την προαναισθητική περίοδο εξαρτάται από τη βαρύτητα της υποκείμενης νόσου, τις πιθανές συνέπειες από τη διακοπή της φαρμακευτικής αγωγής, τον χρόνο ημιζωής των φαρμάκων και τις πιθανές αλληλεπιδράσεις με τα φάρμακα αναισθησίας. Γενικά η χορήγηση των περισσοτέρων φαρμάκων θα πρέπει να συνεχίζεται μέχρι το πρωί της επέμβασης, παρόλο που ίσως χρειαστούν κάποιες ρυθμίσεις στη δοσολογία, ενώ ορισμένα φάρμακα πρέπει να διακόπτονται προεγειρητικά π.χ. τα κουμαρινικά αντιπηκτικά (48 ώρες πριν), η ηπαρίνη (6 ώρες πριν) και τα αντιαιμοπεταλιακά (2-3 μέρες πριν). Το κάπνισμα αποτελεί έναν από τους πλέον επιβαρυντικούς παράγοντες όσον αφορά στην εμφάνιση πνευμονικών και καρδιαγγειακών μετεγχειρητικών επιπλοκών είτε άμεσα είτε έμμεσα ως προδιαθεσικός παράγοντας παθήσεων όπως η στεφανιαία νόσος, η περιφερική αγγειακή νόσος, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια και το βρογχικό άσθμα. Μολονότι τα οφέλη από τη διακοπή του καπνίσματος είναι γενικά αποδεκτά, δεν είναι σαφές το βέλτιστο χρονικό διάστημα περιορισμού του πριν την χειρουργική επέμβαση. Με βάση αρκετές βιβλιογραφικές αναφορές το διάστημα αυτό προσδιορίζεται στις 6 με 8 εβδομάδες. Εντούτοις, πρέπει να λάβουμε υπόψη μας ότι κάποιες από τις σημαντικές αρνητικές επιδράσεις της νικοτίνης και του CO στο αναπνευστικό και καρδιαγγειακό σύστημα αποκαθίστανται μόλις 24 ως 48 ώρες από τη διακοπή του καπνίσματος. Κατά συνέπεια, ακόμη και στη σύντομη προεγχειρητική περίοδο είναι σημαντικό το ιατρικό προσωπικό να προχωρεί στις σχετικές συστάσεις στους ασθενείς. 10 Tέλος, έχει βρεθεί ότι η κατάχρηση αλκοόλ σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο μετεγχειρητικών επιπλοκών, όπως την εμφάνιση λοιμώξεων, καρδιοαναπνευστικών διαταραχών και αιμορραγικών επεισοδίων. 11 Εντούτοις, δεν 17

18 υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα που να σχετίζουν την υπερβολική κατανάλωση οινοπνεύματος με αυξημένη μετεγχειρητική θνησιμότητα. 4.2 Κλινική εξέταση Η κλινική εξέταση πρέπει να είναι ευρεία, να κατευθύνεται από την πρωτοπαθή νόσο και να εστιάζεται ως επί το πλείστον στους αεραγωγούς, στην καρδιά, στους πνεύμονες και στο νευρικό σύστημα. Η επισκόπηση του ασθενή μας παρέχει πληροφορίες για την γενική του κατάσταση (πχ η ωχρότητα είναι ένδειξη αναιμίας), ενώ η ακρόαση των πνευμόνων και της καρδιάς σε συνδυασμό με τη μέτρηση της αρτηριακής πίεσης, την ψηλάφηση του σφυγμού και τον έλεγχο παρουσίας σημείων όπως π.χ. το οίδημα στα κάτω άκρα, η διάταση σφαγιτίδων 12, η ηπατομεγαλία ή ο ασκίτης 13, τα οποία αποτελούν ενδείξεις καρδιακής ανεπάρκειας, μπορούν να αποκαλύψουν την παρουσία κάποιας καρδιολογικής πάθησης. Επιπλέον η ακρόαση πνευμόνων, μαζί με την επισκόπηση του θώρακα και την αξιολόγηση της αναπνοής (συχνότητα, βάθος, είδος) εξασφαλίζουν μια ικανοποιητική εκτίμηση της αναπνευστικής κατάστασης του ασθενή. Η αρτηριακή πίεση πρέπει να μετράται και στα δύο χέρια, ώστε εκτός από τις πληροφορίες για την αιμοδυναμική κατάσταση του ασθενή να αποκλείονται και οι παθήσεις της θωρακικής μοίρας της αορτής ή των κύριων κλάδων της. Μια διαφορά στη συστολική πίεση μεταξύ των χεριών >10 mm Hg θεωρείται παθολογική. Οι δυνητικές αιτίες που προκαλούν μια τέτοια παθολογική διαφορά μεταξύ των δύο μετρήσεων στα άνω άκρα μπορεί να είναι η περιφερική αρτηριακή απόφραξη, η στένωση ισθμού αορτής, η υπερβαλβιδική στένωση αορτής ή το διαχωριστικό ανεύρυσμα αορτής. 14 Αντίστοιχα, κατά την ψηλάφηση του σφυγμού αξιολογούμε τη συχνότητα και το εύρος του. Ο σφυγμός μπορεί να είναι βραδύς σε ασθενείς υπό αγωγή με β- αναστολείς ή ταχύς σε ασθενείς με πυρετό ή σήψη. Οι αγχώδεις και αφυδατωμένοι ασθενείς συχνά έχουν ταχύ και αδύναμο σφυγμό. 4.3 Εργαστηριακός προεγχειρητικός έλεγχος Εκτός από τις μετρήσεις που δείχνουν κλινικούς παράγοντες κινδύνου (π.χ. κρεατινίνη ορού για την νεφρική ανεπάρκεια, γλυκόζη νηστείας για το σακχαρώδη διαβήτη κ.λ.π.), επί του παρόντος, δεν υπάρχουν συνήθεις εργαστηριακές 18

19 μετρήσεις που να μπορούν να συσχετιστούν με την παρουσία περιεγχειρητικών καρδιακών επιπλοκών. Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι γνωστό ότι είναι ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας των περιεγχειρητικών γεγονότων. Ως εκ τούτου, επίπεδα γλυκόζης νηστείας θα πρέπει να λαμβάνονται από όλους τους ασθενείς. Έχει δειχθεί ότι τα επίπεδο της προεγχειρητικής γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης σε διαβητικούς ασθενείς σχετίζονται ισχυρά με την περιεγχειρητική καρδιακή έκβαση 15. Στον ίδιο πληθυσμό ασθενών δείχθηκε, επίσης, ότι στους ασθενείς με υψηλή προεγχειρητική γλυκοζυλιωμένη αιμοσφαιρίνη είναι πιο δύσκολο να ρυθμιστούν τα επίπεδα γλυκόζης κατά την περιεγχειρητική περίοδο. Αυτό μπορεί εν μέρει να εξηγήσει την ισχυρή σχέση μεταξύ της προεγχειρητικής γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης και της έκβασης δεδομένου ότι είναι γνωστό από τους βαριά πάσχοντες ασθενείς και τους ασθενείς με έμφραγμα του μυοκαρδίου ότι ο αυστηρός έλεγχος της γλυκόζης είναι ιδιαίτερης σημασίας. Κατά περίπτωση και ανάλογα με την ηλικία, το ιστορικό και το είδος του χειρουργείου μπορεί να διενεργηθούν και οι κάτωθι εξετάσεις: Γενική αίματος, δείκτες ηπατικής λειτουργίας (συνήθως τρανσαμινάσες), πηκτικότητα αίματος (συνήθως INR), ηλεκτρολύτες αίματος (συνήθως Να, Κ) γενική εξέταση ούρων, ακτινογραφία θώρακος. 5. Δείκτες καρδιακού κινδύνου Οι δείκτες καρδιακού κινδύνου αναπτύχθηκαν πριν από 30 περίπου χρόνια και αποτελούν βασικό εργαλείο κατά την προεγχειρητική αξιολόγηση του ασθενή, καθώς συνδέουν τα κλινικά χαρακτηριστικά του με τον καρδιαγγειακό κίνδυνο νοσηρότητας και θνησιμότητας. Πρώτοι το 1977 οι Goldman et al 16 εισήγαγαν ένα πολυπαραγοντικό μοντέλο εκτίμησης του περιεγχειρητικού καρδιαγγειακού κινδύνου σε μη καρδιοχειρουργικούς ασθενείς (Πίνακας 3). Σε περίπτωση βαθμολογίας > 25 η καρδιακή θνησιμότητα εκτιμάται στα επίπεδα του 56% και η επέμβαση πρέπει να διενεργείται μόνο σε περίπτωση που απειλείται η ζωή του ασθενή. Σε περίπτωση βαθμολογίας μεταξύ 13 και 25 η καρδιακή θνησιμότητα εκτιμάται στα επίπεδα του 2% και χρειάζεται κλινική εκτίμηση και θεραπευτική προεγχειρητική παρέμβαση πριν τη διενέργεια του χειρουργείο, ενώ σε περίπτωση βαθμολογίας χαμηλότερης του 13 η καρδιακή θνησιμότητα εκτιμάται στα επίπεδα 19

20 του 0,2% και η διενέργεια της επέμβασης θεωρείται ασφαλής χωρίς περαιτέρω έλεγχο ή παρέμβαση. Πίνακας 3. Δείκτης καρδιακού κινδύνου Goldman et al. Παράγοντας κινδύνου Βαθμοί Ηλικία > 70 ετών 5 Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου < 6 μήνες 10 Ουρία > 50mg/dl, HCO 3 <20mmol/l, K + <3mg/dl, pco 2 >50mmHg, 11 po 2< 60mmHg, ηπατική νόσος Σοβαρή στένωση αορτής 3 Επείγουσα επέμβαση 4 Ενδοπεριτοναϊκή, ενδοθωρακική ή ενδοαορτική επέμβαση 3 Μη φλεβοκομβικός ρυθμός ή > 5 κολπικές έκτακτες συστολές 7 Τρίτος καρδιακός τόνος ή διάταση σφαγιτίδων 11 Ο δείκτης βασίστηκε σε ασθενείς γενικής χειρουργικής της δεκαετίας του 1970 με αποτέλεσμα να υποεκτιμά τον κίνδυνο σε ασθενείς που υποβάλλονται σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις. Επίσης, δεν λαμβάνει υπόψη κλινικές καταστάσεις όπως η σταθερή στεφανιαία νόσος, οι οποίες μέχρι το 1990 ήταν απαγορευτικές για την διενέργεια χειρουργικής επέμβασης. Έτσι, το 1999 οι Lee και συνεργάτες παρουσίασαν ένα νέο μοντέλο εκτίμησης προεγχειρητικού καρδιαγγειακού κινδύνου 17, το οποίο ουσιαστικά αποτελεί μια αναθεωρημένη εκδοχή του δείκτη Goldman (Πίνακας 4). Ο δείκτης Lee συνεκτιμά έξι ανεξάρτητους και ίσης αξίας προγνωστικούς παράγοντες και μέχρι πρόσφατα αποτελούσε το πιο διαδεδομένο και αξιόπιστο εργαλείο αξιολόγησης του προεγχειρητικού καρδιαγγειακού κινδύνου σε μη καρδιολογικές χειρουργικές επεμβάσεις. Ανάλογα με τη βαθμολογία οι ασθενείς ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες: χαμηλού (0-1 βαθμοί), ενδιάμεσου (2 βαθμοί) και υψηλού κινδύνου ( >2 βαθμοί). Πίνακας 4. Δείκτης καρδιακού κινδύνου Lee Παράγοντας κινδύνου Βαθμοί Ιστορικό στεφανιαίας νόσου 1 Ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας 1 Ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου 1 Κρεατινίνη ορού > 2mg/dl 1 Ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης 1 Ενδοπεριτοναϊκή, ενδοθωρακική ή ενδοαορτική επέμβαση 1 Και οι δύο προαναφερθέντες δείκτες καρδιακού κινδύνου, εμφανίστηκαν εδώ και πολλά χρόνια. Έκτοτε, έχουν λάβει χώρα πολλές αλλαγές στην αντιμετώπιση της στεφανιαίας νόσου και στην αναισθησιολογική διαχείριση των 20

21 ασθενών που υποβάλλονται σε μη καρδιολογικές χειρουργικές επεμβάσεις. Πρόσφατα αναπτύχθηκε ένα νέο προγνωστικό εργαλείο για την αξιολόγηση του διεγχειρητικού / μετεγχειρητικού κινδύνου μυοκαρδιακού εμφράγματος το οποίο στηρίχθηκε στη βάση δεδομένων του American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). 18 Στο εργαλείο περιελήφθησαν πέντε προγνωστικοί παράγοντες εμφράγματος του μυοκαρδίου / καρδιακής ανακοπής: ο τύπος του χειρουργείου, η λειτουργική ικανότητας, τα αυξημένα επίπεδα κρεατινίνης (>1,5mg/dl), η ταξινόμηση γενικής κατάστασης κατά ASA (American Society of Anesthesiologists - Πίνακας 5) και η ηλικία. Πίνακας 5. Ταξινόμηση γενικής κατάστασης κατά ASA Ι. Ασθενής υγιής ΙΙ. Ασθενής με ήπια συστηματική νόσο ΙΙΙ. Ασθενής με σοβαρή συστηματική νόσο που περιορίζει την δραστηριότητα, αλλά δεν ακινητοποιεί ΙV. Ασθενής με συστηματική νόσο που ακινητοποιεί και αποτελεί συνεχή απειλή για τη ζωή V. Ασθενής ετοιμοθάνατος που δεν αναμένεται να ζήσει για 24 ώρες με ή χωρίς επέμβαση Ε. Επείγουσα επέμβαση Το εργαλείο αυτό αποτελεί έναν διαδραστικό υπολογιστή κινδύνου ( που δεν στηρίζεται σε κάποιο σύστημα βαθμολόγησης, αλλά παρέχει μια εκτίμηση της πιθανότητας εμφράγματος του μυοκαρδίου / καρδιακής ανακοπής εξατομικευμένα. Εντούτοις δεν περιλαμβάνει κάποιες σημαντικές καρδιακές επιπλοκές, όπως το πνευμονικό οίδημα και τον πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Κατά συνέπεια η συνδυαστική χρήση των δεικτών NSQIP και Lee μπορεί να συνδράμει σημαντικά τον θεράποντα ιατρό κατά την προεγχειρητική αξιολόγηση και διαχείριση του ασθενή που θα υποβληθεί σε μη καρδιολογικό χειρουργείο. 6. Βιοδείκτες Στην προεγχειρητική καρδιολογική αξιολόγηση ασθενών υψηλού κινδύνου μπορεί να συνεισφέρει η μέτρηση συγκεκριμένων βιοδεικτών που έχουν τη δυνατότητα να ανιχνεύουν είτε μυοκαρδιακή βλάβη είτε δυσλειτουργία αριστερής κοιλίας. 21

22 Οι καρδιακές τροπονίνες Τ και Ι (TnT και TnI αντίστοιχα) αποτελούν τους δείκτες εκλογής για την ανίχνευση εμφράγματος του μυοκαρδίου, καθώς παρουσιάζουν υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα ιστού, ιδιαίτερα σε σύγκριση με τους υπόλοιπους διαθέσιμους βιοδείκτες. 19 Με βάση τα σύγχρονα βιβλιογραφικά δεδομένα, ακόμη και μικρή αύξηση της ΤnT σχετίζεται με κλινικά σημαντική αντίστοιχη μυοκαρδιακή βλάβη και επιδείνωση της καρδιολογικής πρόγνωσης και έκβασης. 20 Κατά συνέπεια, ενδείκνυται η μέτρηση της τροπονίνης σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, τόσο πριν, όσο και ώρες μετά από μια μείζονα χειρουργική επέμβαση. 2 Πρέπει ωστόσο να λάβουμε υπόψη μας ότι οι καρδιακές τροπονίνες αυξάνονται και σε άλλες κλινικές καταστάσεις. Επομένως η διάγνωση του εμφράγματος του μυοκαρδίου δεν μπορεί να στηρίζεται αποκλειστικά στα επίπεδα της τροπονίνης. Το νατριουρητικό πεπτίδιο τύπου Β (ΒΝΡ) καθώς και το Ν-τελικό (αμινοτελικό) pro-bnp (NT-proBNP) παράγονται στα μυοκαρδιακά μυοκύτταρα ως απάντηση στην αυξημένη πίεση του μυοκαρδιακού τοιχώματος. Αυτό παρατηρείται σε οποιοδήποτε στάδιο καρδιακής ανεπάρκειας ανεξάρτητα από την παρουσία ή απουσία ισχαιμίας του μυοκαρδίου. Τα δύο νατριουρητικά πεπτίδια αποτελούν σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες στα πλαίσια αρκετών καρδιολογικών παθήσεων σε μη χειρουργικές καταστάσεις. 21 Η προεγχειρητική εκτίμηση των επιπέδων των νατριουρητικών πεπτιδίων έχει επιπρόσθετη προγνωστική αξία όσον αφορά σε μακρόχρονη θνησιμότητα και καρδιακά συμβάματα μετά από μείζονες μη καρδιολογικές χειρουργικές επεμβάσεις. 22 Ωστόσο, με βάση τα περιορισμένα υπάρχοντα δεδομένα από προοπτικές, ελεγχόμενες μελέτες η προεγχειρητική μέτρηση επιπέδων νατριουρητικών πεπτιδίων ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς υψηλού κινδύνου. 7. Μη επεμβατικές καρδιολογικές δοκιμασίες Οι προεγχειρητικές μη επεμβατικές δοκιμασίες έχουν ως στόχο να παρέχουν πληροφορίες σχετικά με τρεις δείκτες καρδιακού κινδύνου: την δυσλειτουργία της αριστερής κοιλίας, την ισχαιμία του μυοκαρδίου και τις ανωμαλίες των βαλβίδων της καρδιάς. Και οι τρείς αυτοί δείκτες αποτελούν δυσμενείς προγνωστικούς παράγοντες για την μετεγχειρητική έκβαση. Η λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας αξιολογείται σε κατάσταση ηρεμίας. Για την ανίχνευση ισχαιμίας του μυοκαρδίου μπορούν να χρησιμοποιηθεί η δοκιμασία 22

23 κόπωσης, καθώς και άλλες μη επεμβατικές τεχνικές. Η διενέργεια ακτινογραφίας θώρακος ρουτίνας πριν από μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις δεν συστήνεται χωρίς την παρουσία συγκεκριμένων ενδείξεων. Κατ ουσία ο διαγνωστικός αλγόριθμος για τη διαστρωμάτωση του κινδύνου της ισχαιμίας του μυοκαρδίου και της λειτουργίας της αριστεράς κοιλίας θα πρέπει να είναι παρόμοια με αυτή που προτείνεται σε ασθενείς χωρίς επικείμενο χειρουργείο, με γνωστή ή υποψία ισχαιμικής νόσου Ηλεκτροκαρδιογράφημα Το ηλεκτροκαρδιογράφημα 12-απαγωγών πραγματοποιείται συνήθως ως μέρος της καθιερωμένη προεγχειρητικής αξιολόγησης καρδιαγγειακού κινδύνου σε ασθενείς που υποβάλλονται σε μη καρδιοχειρουργικές επεμβάσεις. Σε ασθενείς με ισχαιμική καρδιοπάθεια προσφέρει σημαντικές προγνωστικές πληροφορίες, καθώς και πληροφορίες για τη μακροχρόνια έκβαση της νόσου, ανεξαρτήτως των κλινικών ευρημάτων και της περιεγχειρητικής ισχαιμίας. 24 Συνιστάται σε ασθενείς οι οποίοι έχουν παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου και έχουν προγραμματιστεί για ενδιαμέσου ή υψηλού κινδύνου χειρουργικές επεμβάσεις. Επίσης συνιστάται για τους ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου ηλικίας άνω των 65 ετών και οι οποίοι έχουν προγραμματιστεί για χειρουργική επέμβαση ενδιάμεσου κινδύνου. Ωστόσο, υπάρχει η πιθανότητα σε ασθενείς με μυοκαρδιακή ισχαιμία ή ακόμα και με έμφραγμα το ΗΚΓ μπορεί να είναι φυσιολογικό ή μη ειδικό. Προεγχειρητικό ηλεκτροκαρδιογράφημα ρουτίνας δεν συνιστάται σε ασθενείς οι οποίοι δεν έχουν παράγοντες κινδύνου και έχουν προγραμματιστεί για χειρουργική επέμβαση χαμηλού κινδύνου. 7.2 Αξιολόγηση λειτουργικότητας αριστερής κοιλίας Η λειτουργία της αριστεράς κοιλίας σε ηρεμία μπορεί να αξιολογηθεί πριν από μια μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση με τη διενέργεια ραδιοϊσοτοπικής κοιλιογραφίας, υπολογιστικής τομογραφίας εκπομπής μονήρους φωτονίου, υπερηχοκαρδιογραφήματος, μαγνητικής τομογραφίας ή αξονικής τομογραφίας πολλαπλών τομών. Το υπερηχοκαρδιογράφημα είναι το πιο άμεσα διαθέσιμο και ευέλικτο εργαλείο για την αξιολόγηση της καρδιακής λειτουργίας. Υπερηχοκαρδιογράφημα ρουτίνας δεν συνιστάται κατά την προεγχειρητική αξιολόγηση της καρδιακής λειτουργίας, αλλά μπορεί να διεξαχθεί σε 23

24 ασυμπτωματικούς ασθενείς με υψηλό χειρουργικό κίνδυνο. 25 Η προεγχειρητική διαπίστωση συστολικής δυσλειτουργίας αριστερής κοιλίας, μέτριας έως σοβαρής ανεπάρκειας μιτροειδούς και αυξημένης κλίσης πίεσης στην αορτική βαλβίδα συνδέονται με σημαντικές καρδιακές επιπλοκές. 26 Η περιορισμένη προγνωστική αξία της αξιολόγησης της λειτουργικότητας της αριστερής κοιλίας όσον αφορά στην περιεγχειρητική έκβαση πιθανόν σχετίζεται με την αδυναμία ανίχνευσης σοβαρής υποκείμενης ισχαιμικής καρδιοπάθειας. 7.3 Μη επεμβατικές διαγνωστικές δοκιμασίες ισχαιμικής καρδιοπάθειας Με τη φυσική κόπωση του ασθενή (με τη χρήση κυλιόμενου τάπητα ή εργομετρικού ποδηλάτου) υπάρχει η δυνατότητα εκτίμησης της λειτουργικής του ικανότητας, εκτιμώνται οι μεταβολές στον καρδιακό ρυθμό και την αρτηριακή πίεση και μπορεί να ανιχνευθεί η παρουσία ισχαιμίας του μυοκαρδίου μέσω μεταβολών του τμήματος ST στο ΗΚΓ. Η ακρίβεια του ΗΚΓ στην κόπωση ποικίλει στις διάφορες μελέτες. 23 Η διαστρωμάτωση κινδύνου με βάση τη δοκιμασία κόπωσης δεν είναι κατάλληλη για ασθενείς με περιορισμένη ικανότητα άσκησης εξαιτίας της αδυναμίας τους να επιτύχουν την επιθυμητή καρδιακή συχνότητα. Επίσης, προϋπάρχουσες διαταραχές του τμήματος ST σε κατάσταση ηρεμίας, ιδιαίτερα στις προκάρδιες απαγωγές V5 και V6, παρεμποδίζουν την αξιόπιστη ανάλυση του διαστήματος ST. Η παρουσία ενδείξεων μυοκαρδιακής ισχαιμίας κατά την ήπια άσκηση σχετίζονται σημαντικά με αυξημένο κίνδυνο περιεγχειρητικών και μακροπρόθεσμων καρδιακών επεισοδίων. Αντίθετα, η εμφάνιση ισχαιμίας του μυοκαρδίου κατά την έντονη άσκηση συνδέεται μόνο με μια μικρή αύξηση του κινδύνου, ο οποίος όμως εν τέλει είναι υψηλότερος από την περίπτωση φυσιολογικής δοκιμασίας. Στην περίπτωση που ο ασθενής δεν μπορεί να υποβληθεί σε δοκιμασία φυσικής κοπώσεως, υπάρχει η δυνατότητα φαρμακολογικής κόπωσης (με διπυριδαμόλη, αδενοσίνη, ή δοβουταμίνη) με υπερηχογραφική ή σπινθηρογραφική απεικόνιση αιμάτωσης του μυοκαρδίου. Η προγνωστική αξία της έκτασης της ισχαιμίας μυοκαρδίου με τη χρήση διπυριδαμόλης για την απεικόνιση της αιμάτωσης του μυοκαρδίου αποτέλεσε αντικείμενο μελέτης σε μια μετα-ανάλυση ασθενών που υποβλήθηκαν σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις. 27 Η αξιολόγηση της ισχαιμίας έγινε με τη βοήθεια 24

25 απεικόνισης της μυοκαρδιακής αιμάτωσης με χορήγηση διπυριδαμόλης και καταληκτικά σημεία της μελέτης ήταν ο περιεγχειρητικός καρδιακός θάνατος και το έμφραγμα του μυοκαρδίου. Στην ανάλυση αυτή, η παρουσία αναστρέψιμης ισχαιμίας σε έκταση μικρότερη του 20% του μυοκαρδίου της αριστερής κοιλίας δεν μετέβαλε την πιθανότητα εμφάνισης περιεγχειρητικών καρδιακών συμβαμάτων, σε σύγκριση με εκείνους οι οποίοι δεν εμφάνισαν ισχαιμία. Αντίθετα, βρέθηκε ότι οι ασθενείς με εκτεταμένες αναστρέψιμες βλάβες της τάξης του 20-50% παρουσίαζαν ιδιαίτερα αυξημένο κίνδυνο. Εντούτοις, η θετική προγνωστική αξία της αναστρέψιμης βλάβης όσον αφορά στον περιεγχειρητικό θάνατο ή το έμφραγμα του μυοκαρδίου παρουσιάζεται μειωμένη στις πιο πρόσφατες μελέτες. Αυτό πιθανώς σχετίζεται με τις αλλαγές στην περιεγχειρητική διαχείριση των ασθενών, καθώς και στις χειρουργικές διαδικασίες. Το υπερηχογράφημα κόπωσης με φυσική άσκηση ή με χρήση δοβουταμίνης ή διπυριδαμόλης χρησιμοποιείται συχνά κατά την προεγχειρητική αξιολόγηση κινδύνου. Συνδυάζει πληροφορίες που αφορούν στη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας σε κατάσταση ηρεμίας, σε ανωμαλίες των καρδιακών βαλβίδων, καθώς και στην παρουσία και την έκταση της ισχαιμίας που επάγεται από τη κόπωση. 28 Ωστόσο, θα πρέπει να αποφεύγεται η διενέργειά του σε ασθενείς με σοβαρές αρρυθμίες, σημαντική υπέρταση, μεγάλα θρομβωμένα ανευρύσματα αορτής ή υπόταση. Σε γενικές γραμμές, το υπερηχογράφημα κόπωσης εμφανίζει υψηλή αρνητική προγνωστική αξία και μια αρνητική δοκιμασία συνδέεται με πολύ χαμηλή επίπτωση καρδιακών επεισοδίων σε ασθενείς που υποβάλλονται σε χειρουργική επέμβαση. Εντούτοις, η θετική προγνωστική αξία της εξέτασης είναι σχετικά χαμηλή (μεταξύ 25% και 45%). Αυτό σημαίνει ότι η πιθανότητα εμφάνισης καρδιακών συμβαμάτων μετεγχειρητικά είναι χαμηλή παρά την ανίχνευση διαταραχών της κινητικότητας του τοιχώματος της αριστερής κοιλίας κατά τη δοκιμασία. Σε μια μετα-ανάλυση 15 μελετών που συνέκριναν την απεικόνιση με διπυριδαμόλη και θάλλιο-201 με το υπερηχογράφημα κόπωσης για τη διαστρωμάτωση κινδύνου πριν από αγγειοχειρουργική επέμβαση βρέθηκε ότι η προγνωστική αξία τους όσον αφορά στα περιεγχειρητικά ισχαιμικά επεισόδια είναι παρόμοια, αλλά η ακρίβεια ποικίλλει ανάλογα με τον επιπολασμό της ισχαιμικής καρδιοπάθειας. 29 Σε ασθενείς με χαμηλή πιθανότητα ισχαιμικής καρδιοπάθειας, η 25

26 διαγνωστική ακρίβεια είναι μειωμένη, σε σύγκριση με εκείνους με υψηλή πιθανότητα. Η μαγνητική τομογραφία καρδιάς μπορεί, επίσης, να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση ισχαιμίας. Με τη μέθοδο αυτή αξιολογούνται τόσο η αιμάτωση, όσο και η κινητικότητα του τοιχώματος μπορούν να ανιχνευθούν κατά τη διάρκεια του στρες και σε ανάπαυση. 30 Ωστόσο είναι περιορισμένα τα δεδομένα για τα οφέλη της μαγνητικής τομογραφίας καρδίας κατά την περιεγχειρητική διαχείριση του ασθενούς. Σε μία μελέτη όπου χρησιμοποιήθηκε η δοκιμασία κόπωσης υπό δοβουταμίνη με μαγνητική απεικόνιση του μυοκαρδίου κατά τον προεγχειρητικό έλεγχο ασθενών που θα υποβάλλονταν σε μη καρδιολογικά χειρουργεία προέκυψε ότι η ισχαιμία του μυοκαρδίου ήταν ο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης εκδήλωσης περιεγχειρητικών καρδιακών επιπλοκών (θάνατος, έμφραγμα του μυοκαρδίου και καρδιακή ανεπάρκεια). 31 Η αξονική τομογραφία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την ανίχνευση εναπόθεσης ασβεστίου στα στεφανιαία αγγεία, φαινόμενο το οποίο σχετίζεται με την παρουσία στεφανιαίας αθηροσκλήρωσης. Χρησιμοποιείται για τον αποκλεισμό της διάγνωσης της στεφανιαίας νόσου σε ασθενείς χαμηλού κινδύνου. 32 Επί του παρόντος, δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα για τη χρήση της μεθόδου για την προεγχειρητική διαστρωμάτωση κινδύνου. Όλες οι παραπάνω δοκιμασίες πρέπει να διενεργούνται μόνο σε περίπτωση που το αποτέλεσμά τους θα μπορούσε να επηρεάσει την περιεγχειρητική διαχείριση των ασθενών. Συνιστώνται σε περίπτωση χειρουργείων υψηλού κινδύνου σε ασθενείς με κακή λειτουργική ικανότητα (<4 METS) και περισσότερους από δύο από τους κλινικούς παράγοντες κινδύνου. Μπορούν όμως να χρησιμοποιηθούν και επικουρικά σε ασθενείς με λιγότερους από τρείς παράγοντες κινδύνου. Υπάρχει όμως ο κίνδυνος καθυστέρησης της χειρουργικής επέμβασης. Παρόμοιες είναι και οι συστάσεις για τους χειρουργικούς ασθενείς ενδιάμεσου κινδύνου, μολονότι δεν υπάρχουν επαρκή βιβλιογραφικά δεδομένα. Λαμβάνοντας υπόψη το χαμηλό ποσοστό συμβαμάτων σε ασθενείς με σταθερή καρδιακή νόσο που θα υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση χαμηλού κινδύνου, είναι απίθανο τα αποτελέσματα των δοκιμασιών αυτών να αλλάξουν τη περιεγχειρητική τους διαχείριση. 26

27 8. Επεμβατική στεφανιαία αγγειογραφία Η στεφανιαία αγγειογραφία αποτελεί μια καλά τεκμηριωμένη επεμβατική διαγνωστική διαδικασία, αλλά σπάνια ενδείκνυται για την εκτίμηση του κινδύνου των ασθενών που υποβάλλονται σε μη καρδιακή χειρουργική επέμβαση. Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα από τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που να εξετάζουν τη χρησιμότητά της σε ασθενείς προγραμματισμένους για μη καρδιακό χειρουργείο. Επίσης, η διενέργεια μιας επεμβατικής στεφανιαίας αγγειογραφίας μπορεί να οδηγήσει σε μια περιττή και απρόβλεπτη καθυστέρηση της χειρουργικής επέμβασης και να προσθέσει έναν επιπλέον ανεξάρτητο διαδικαστικό κίνδυνο στον ασθενή. Παρά το γεγονός ότι η στεφανιαία νόσος μπορεί να είναι παρούσα σε ένα σημαντικό αριθμό ασθενών που προβαίνουν σε μη-καρδιακό χειρουργείο, οι ενδείξεις για προεγχειρητική στεφανιογραφία και επαναγγείωση είναι παρόμοιες με τις ενδείξεις για αγγειογραφία σε μη χειρουργική ρύθμιση Προεγχειρητική θεραπεία της ισχαιμίας του μυοκαρδίου, είτε φαρμακευτικά είτε επεμβατικά, συνιστάται μόνο σε περίπτωση που υπάρχει η δυνατότητα καθυστέρησης μιας μη καρδιοχειρουργικής επέμβασης. Η επείγουσα αγγειογραφία συνιστάται σε ασθενείς με οξεία ανάσπαση του διαστήματος ST και έμφραγμα του μυοκαρδίου που πρόκειται να υποβληθούν σε μη επείγον μη καρδιακό χειρουργείο. Αντίστοιχη είναι και η τακτική που ακολουθείται σε ασθενείς με οξύ στεφανιαίο σύνδρομο χωρίς ανάσπαση του ST που θα υποβληθούν σε μη επείγουσα, μη καρδιοχειρουργική επέμβαση, σύμφωνα με την αξιολόγηση κινδύνου. Τέλος, στεφανιαία αγγειογραφία συνιστάται σε ασθενείς με αποδεδειγμένη μυοκαρδιακή ισχαιμία και θωρακικό άλγος που δεν ελέγχεται με φαρμακευτική αγωγή και οι οποίοι θα υποβληθούν σε μη επείγουσα μη καρδιοχειρουργική επέμβαση. Αντίθετα, η προεγχειρητική διενέργεια αγγειογραφίας δεν συνιστάται σε καρδιολογικά σταθερούς ασθενείς που θα υποβληθούν σε χειρουργική επέμβαση χαμηλού κινδύνου. 9. Ειδικές κατηγορίες ασθενών 9.1 Καρδιακή ανεπάρκεια H διάγνωση της καρδιακής ανεπάρκειας προϋποθέτει την παρουσία συμπτωμάτων και τυπικών σημείων της νόσου, ενδείξεις δυσλειτουργίας της αριστερής κοιλίας (καρδιακή ανεπάρκεια με μειωμένο κλάσμα εξώθησης ) ή μη 27

28 διατεταμένης αριστεράς κοιλίας με φυσιολογική ή σχεδόν φυσιολογική συστολική λειτουργία και σχετική δομική βλάβη και διαστολική δυσλειτουργία (καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης). 38 Ο επιπολασμός της καρδιακής ανεπάρκειας στις ανεπτυγμένες χώρες είναι 1-2% αλλά αυξάνεται σε 10% μεταξύ των ατόμων 70ετών. 39 Η καρδιακή ανεπάρκεια είναι ένας γνωστός παράγοντας διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών και αποτελεί σημαντικό προγνωστικό δείκτη αξιολόγησης καρδιολογικού κινδύνου με τη θνητότητα να αυξάνει με την επιδείνωση της λειτουργικής ικανότητας. 16, 17,40-44 Διακρίνεται σε αριστερή και δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια. Η αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια προκαλεί πνευμονική συμφόρηση και οίδημα, ελαττώνει την πνευμονική ευενδοτότητα, αυξάνει το έργο της αναπνοής και οδηγεί σε υποξία και υπερκαπνία. Στις συνήθεις αιτίες περιλαμβάνονται η υπέρταση, οι παθήσεις της αορτικής και μιτροειδούς βαλβίδας, η ισχαιμική καρδιοπάθεια και η μυοκαρδιοπάθεια. Η κλινική της πορεία μπορεί να επιδεινωθεί από την παρουσία αρρυθμιών (π.χ. κολπική μαρμαρυγή σε στένωση μιτροειδούς). 38 Η δεξιά καρδιακή ανεπάρκεια μπορεί να οφείλεται σε αριστερή καρδιακή ανεπάρκεια, χρόνια πνευμονική νόσο, ιδιοπαθή πνευμονική υπέρταση ή στένωση της πνευμονικής. Οι ηλεκτροκαρδιογραφικές ενδείξεις υπερτροφίας του δεξιού κόλπου και της δεξιάς κοιλίας εγείρουν την υπόνοια πνευμονικής υπέρτασης. Η υποξία σε τέτοιους ασθενείς προκαλεί έντονη αύξηση των πνευμονικών αγγειακών αντιστάσεων επιδεινώνοντας την ανεπάρκεια της δεξιάς κοιλίας. 38 Σε έρευνα που έγινε σε ασθενείς άνω των 65 ετών βρέθηκε ότι το 18% αυτών έπασχε από καρδιακή ανεπάρκεια και εμφάνιζε 63% μεγαλύτερο κίνδυνο περιεγχειρητικής θνησιμότητας και 51% μεγαλύτερο ποσοστό επανεισαγωγής σε σύγκριση με τον πληθυσμό των ασθενών με στεφανιαία νόσο ή αυτών χωρίς καρδιακή ανεπάρκεια. 43 Επίσης έχει βρεθεί ότι κλάσμα εξώθησης αριστερής κοιλίας 35% αποτελεί ισχυρό προγνωστικό παράγοντα μετεγχειρητικών καρδιολογικών επιπλοκών σε αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις. 45 Η προγνωστική επίδραση καρδιακής ανεπάρκειας με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης στην περιεγχειρητική νοσηρότητα και θνησιμότητα δεν έχει επαρκώς προσδιοριστεί. Με βάση μελέτης που δημοσιεύτηκε το δεν διαπιστώθηκαν σημαντικές διαφορές στη συχνότητα συμβαμάτων μεταξύ ασθενών με ελεγχόμενη καρδιακή ανεπάρκεια και μειωμένο ή μη κλάσμα εξώθησης, οι οποίοι υποβλήθηκαν σε μη 28