Κλινικό Φροντιστήριο Βαλβιδοπάθειες. Τσούνος Ιωάννης Συν/της Διευθυντής Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Θ. ΑΓ.ΠΑΥΛΟΣ

Transcript

1 Κλινικό Φροντιστήριο Βαλβιδοπάθειες Τσούνος Ιωάννης Συν/της Διευθυντής Καρδιολογική κλινική Γ.Ν.Θ. ΑΓ.ΠΑΥΛΟΣ

2 Εκτίμηση Βαλβιδοπάθειας Ατομικό ιστορικό Κλινική εξέταση: Ακρόαση, σημεία Κ.Α. Καρδιακός καθετηριασμός: Αριστερός και Δεξιός Υπερηχοκαρδιογράφημα : Διαθωρακικό και Διοισοφάγειο Δοκιμασία κόπωσης Αξονική τομογραφία MRI Βιοδείκτες

3 Υπερηχοκαρδιογράφημα Διάγνωση, εκτίμηση βαρύτητας, Πρόγνωση Μορφολογία και λειτουργικότητα της βαλβίδος Μελέτη Α.Κ., Δ.Κ., Αρ. κόλπου, μέτρηση πίεσης πνευμονικής αρτηρίας

4 Ερωτήματα Βαρύτητα Αιτιολογία Ύπαρξη συμπτωμάτων και συσχέτιση αυτών με την υποκείμενη βαλβιδοπάθεια Σε ασυμπτωματικούς ασθενείς, η εντόπιση σημείων που υποδηλώνουν επιδείνωση της βαλβιδοπάθειας Προσδόκιμο επιβίωσης και ποιότητα ζωής Υπολογισμός ωφέλειας/κινδύνου από επεμβατική αντιμετώπιση της βαλβιδοπάθειας Ποια είναι η ιδανική θεραπεία : Χειρουργική αντικατάσταση, χειρουργική επιδιόρθωση, διακαθετηριακή αντιμετώπιση Ποια εμπειρία διαθέτει το εξειδικευμένο κέντρο για την αντιμετώπιση συγκεκριμένης βαλβιδοπάθειας. Ποια είναι η επιθυμία του ασθενούς

5 Βαλβιδοπάθειες Στένωση Αορτικής βαλβίδος

6

7

8

9

10

11

12

13

14 Σταδιοποίηση Αορτικής στένωσης High gradient AoS :valve area<1cm2, μέση κλίση πίεσης >40mmHg (βαριά AoS). Low flow Low gradient : valve area <1cm2, μέση κλίση πίεσης <40 mmhg, EF<50% Δοκιμασία Δοβουταμίνης Low flow Low gradient με διατηρημένο EF : Valve area <1cm2, μέση κλίση πίεσης <40mmHg, EF>50% Ηλικιωμένοι, Υπερτασικοί, μικρή Α.Κ. με υπερτροφικά τοιχώματα, δύσκολη η εκτίμηση της ΑοS, εκτίμηση Cα με CMR Normal flow normal gradient με διατηρημένο E.F. : Valve area <1cm2, μέση κλίση πίεσης <40mmHg, EF>50% (μέτρια στένωση Αο).

15

16

17

18 Εκτίμηση βαρύτητας Ασυμπτωματικής Αορτικής στένωσης Κλινική : Ηλικία, εκτεταμένη αρτηριοσκλήρυνση ECHO : Έκπτωση λειτουργικότητας Α.Κ. χωρίς άλλο λόγο Μεγάλη υπερτροφία Α.Κ. Πνευμονική υπέρταση Ασβέστωση βαλβίδος Αύξηση της μέσης κλίσης πίεσης >20mmHg στην άσκηση Peak Ao velocity jet Βιοδείκτες

19

20

21

22 Θεραπεία οξείας ανεπάρκειας Αορτής Επείγουσα χειρουργική αντιμετώπιση Χορήγηση ινοτρόπων Αγγειοδιασταλτικά Αποφυγή β-αναστολέων Αποφυγή χρήσης ενδο -αορτικού ασκού

23

24

25 Αξιολόγηση ανεπάρκειας Αορτικής βαλβίδος ECHO : Εκτίμηση των διαστάσεων της Α.Κ. της λειτουργικότητας της βαλβίδος και των διαστάσεων της ρίζας της αορτής (ακρογωνιαίος λίθος για την λήψη αποφάσεων ) Αορτογραφία : Χρήσιμη για την επιβεβαίωση της νόσου.

26

27

28

29 Key points Η μελέτη περιλαμβάνει την μορφολογία, βαρύτητα και μηχανισμό της Αο-ανεπάρκειας καθώς και τον βαθμό διάτασης της ανιούσης Αο Ασυμπτωματικοί ασθενείς χρειάζονται προσεκτικό follow up για την εμφάνιση συμπτωμάτων, μέγεθος Α.Κ. και λειτουργική ικανότητα. Σημαντικά στοιχεία για την χειρουργική αντιμετώπιση είναι η εμφάνιση συμπτωμάτων (στην ηρεμία ή με άσκηση), και/ή E.F.<50% και/ή LVESD>50mm Η επιλογή του κατάλληλου χρόνου και τρόπου χειρουργικής αντιμετώπισης προσδιορίζεται από την διάταση της ανιούσης Αο και των μετρήσεων της ανεπάρκειας της Αο βαλβίδας Διόρθωση και διατήρηση των στοιχείων της βαλβίδας πρέπει να προτιμάται από την χειρουργική αντικατάσταση

30

31

32

33

34 Εργαστηριακές εξετάσεις ECHO : valve area (πλανιμέτρηση) Μέση κλίση πίεσης στην βαλβίδα Πίεση πνευμονικής αρτηρίας Δοκιμασία κόπωσης : Αξιολόγηση και συσχέτιση συμπτωμάτων Stress ECHO : Αλλαγές στην κλίση πίεσης και στην πίεση της πνευμονικής αρτηρίας

35 Θεραπεία στένωσης M.V. Διαδερμική Βαλβιδοπλαστική με μπαλόνι(pmc) Μειονεκτήματα Εξειδικευμένο κέντρο Αντενδείξεις Κατάλληλη μορφολογία της βαλβίδος Χειρουργική αντιμετώπιση (προτιμάται η διόρθωση και όχι η αντικατάσταση)

36

37

38 Στένωση Μιτροειδούς, Αντιπηκτικά και Φλεβοκομβικός ρυθμός Ιστορικό εμβολικού επεισοδίου Θρόμβος στον αριστερό κόλπο Φαινόμενο πυκνής αντήχησης ή καπνού στο διοισοφάγειο ECHO Μεγάλη διάταση αριστερού κόλπου (διάμετρος >50mm, όγκος >60ml/m2)

39 Key points Η πλειοψηφία των ασθενών με βαριά στένωση και κατάλληλη βαλβιδική ανατομία αντιμετωπίζεται με PMC. Σε ακατάλληλη ανατομία, η λήψη απόφασης για τον τρόπο αντιμετώπισης είναι δύσκολη και υπό συζήτηση και θα πρέπει να υπολογίζονται όλες οι παράμετροι της θετικής έκβασης της PMC.

40 Ανεπάρκεια Μιτροειδούς

41 Αιτιολογία ανεπάρκειας Μιτροειδούς Πρωτοπαθής : Βλάβη σε ένα από τα στοιχεία της Μιτροειδικής συσκευής (εκφυλιστική, ενδοκαρδίτιδα) Δευτεροπαθής (Λειτουργική) : Η μιτροειδική συσκευή είναι άθικτη αλλά υπάρχει ανισορροπία μεταξύ των δυνάμεων σύγκλισης και διάνοιξης των γλωχίνων λόγω διάτασης και αλλαγή της γεωμετρίας της Α.Κ. (Ισχαιμική ή διατατική μυοκαρδιοπάθεια) ή διάταση του Αρ.κόλπου και του μιτροειδικού δακτυλίου και χρόνιας κολπικής μαρμαρυγής.

42 Κλινική εμφάνιση Ανεπάρκειας Μιτροειδούς βαλβίδας Οξεία ανεπάρκεια ΟΕΜ Ενδοκαρδίτιδα Δυσλειτουργία ή ρήξη προσθετικής βαλβίδας Χρονία ανεπάρκεια

43

44

45

46 Χρονία πρωτοπαθής ανεπάρκεια Μιτροειδούς Βαλβίδος Αιτιολογία : Μυξωματώδης εκφύλιση (πρόπτωση) Ρευματική καρδιοπάθεια Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα

47

48

49

50 ECHO ευρήματα

51

52 Δευτεροπαθής Ανεπάρκεια M.V. Άθικτη η Μιτροειδική συσκευή Παθήσεις Αριστερής κοιλίας Ισχαιμική καρδιοπάθεια Διατατική μυοκαρδιοπάθεια Παθήσεις αριστερού κόλπου, διάταση μιτροειδικού δακτυλίου

53 Εργαστηριακές εξετάσεις Υπερηχοκαρδιογράφημα Χαμηλότερες τιμές συγκριτικά με την πρωτοπαθή EROA 0,2 (και όχι >0,4), παλινδρομούν όγκος 30 ml (και όχι >60) Επανεκτίμηση μετά την βέλτιστη φαρμακευτική θεραπεία Μελέτη Τριγλώχινας και RV Stress ECHO Δοκιμασία βιωσιμότητας του μυοκαρδίου σε ισχαιμικής αιτιολογίας ανεπάρκεια M.V.

54 Key points Το ECHO αποτελεί θεμελιώδη εξέταση και δίνει πληροφορίες για την αιτιολογία, ανατομία, λειτουργία της βαλβίδας και προσδιορίζει την βαρύτητα της ανεπάρκειας Ο χρόνος για επεμβατική θεραπεία καθορίζεται από τα συμπτώματα, την αξιολόγηση της λειτουργικότητας και μεγέθους της Α.Κ., την εμφάνιση κολπικής μαρμαρυγής, την αύξηση της πνευμονικής πίεσης, και το μέγεθος του αρ. κόλπου. Η χειρουργική παρέμβαση στην δευτεροπαθή δεν συνοδεύεται με αύξηση της επιβίωσης. Χειρουργική αντιμετώπιση επιβάλλεται σε ασθενείς που θα υποβληθούν συγχρόνως σε CABG και ίσως να συστήνεται σε συμπτωματικούς ασθενείς παρ όλη την βέλτιστη αγωγή (CRT) ή σε αυτούς με χαμηλό χειρουργικό κίνδυνο που δεν χρειάζονται CABG. Προτιμάται η χειρουργική διόρθωση, εκτός εάν υπάρχουν δυσμενή μορφολογικά χαρακτηριστικά της βαλβίδος Δεν συνιστάται η επεμβατική θεραπεία σε ασθενείς με EF<15% Χρησιμοποίηση της σύγκλισης με clips θα μπορούσε να προταθεί σε ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου Σημαντικό ρόλο στην έκβαση της επεμβατικής θεραπείας παίζει η εμπειρία του χειρουργού και ο όγκος των περιστατικών του κέντρου.

55 Ανεπάρκεια Τριγλώχινας

56 Αιτιολογία Δευτεροπαθής (συχνότερη) Δυσλειτουργία Δ.Κ. λόγω υπερφόρτωσης όγκου ή πίεσης Πρωτοπαθής Λοιμώδης ενδοκαρδίτιδα (χρήστες ουσιών) Ρευματικός πυρετός Καρκινοειδές Ενδομυοκαρδιακή ίνωση Μυξωματώδης εκφύλιση Ανωμαλία Ebstein Θωρακικό τραύμα Συγγενής δυσπλασία Ιατρογενής βλάβη Drug induced

57 Μελέτη ανεπάρκειας Τριγλώχινας Υπερηχοκαρδιογράφημα : Ανατομία Μορφολογία, και λειτουργία της βαλβίδος Δύσκολη η μελέτη της Δ.Κ. γι αυτό συνιστάται το 3D υπέρηχο, ενώ εξέταση εκλογής είναι η Μαγνητική τομογραφία

58

59 Ενδείξεις επέμβασης Ο χρόνος επέμβασης είναι αμφιλεγόμενος, σίγουρα προτείνεται πριν την κάμψη της Δ.Κ. Η επέμβαση στην πρωτογενή ανεπάρκεια συστήνεται σε συμπτωματικούς και όταν επηρεάζεται η λειτουργικότητα της Δ.Κ. Η δευτεροπαθής ανεπάρκεια πρέπει να επιδιορθώνεται εφ όσον υπάρχει και αριστερή βαλβιδοπάθεια συγχρόνως και όχι μετά διότι αυξάνεται ο κίνδυνος. Προτιμάται η επιδιόρθωση (χρήση δακτυλίου) και όχι η αντικατάσταση.

60 Συμπέρασμα Οι βαλβιδοπάθειες αποτελούν το τρίτο μεγαλύτερο κεφάλαιο της καρδιολογίας μετά την Σ.Ν. και την Κ.Α. Η ακριβής διάγνωση, ο χρόνος και ο τρόπος αντιμετώπισης καθώς και η αξιολόγηση του κινδύνου, πρέπει να γίνεται από ομάδα ειδικών, γνωστή ως Heart Team, για την καλύτερη αντιμετώπιση του ασθενούς