λεπίδας σαν «παλαιού τύπου» πια στην Εμφυτευματολογία. μέσα της 10ετίας του 80 και έγινε μέρος της συνήθους

Transcript

1 DENTAL TRIBUNE The World s Dental Newspaper Greek Edition EΛΛΑΔΑ, Νο ε μ β ρ ι ο σ - Δε κ ε μ β ρ ι ο σ 2009 Το μ ο σ 5, Τε υ χ ο σ 27 Εν Συντομία Πρακτικά Θέματα Επιστήμη και Έρευνα Τάσεις και Εφαρμογής Τα αντιοξειδωτικά που περιέχει το πράσινο τσάι μπορεί να περιορίσουν την περιοδοντίτιδα Mε στοιχεία που χρονολογούνται εδώ και χρόνια, το πράσινο τσάι είναι για πολλούς αιώνες ένα δημοφιλές ρόφημα στην κουλτούρα της Ασίας και σταδιακά γίνεται όλο και πιο δημοφιλές στις ΗΠΑ. Μολονότι στα πλαίσια της παραδοσιακής αρχαίας Ιατρικής της Κίνας και της Ιαπωνίας πιστεύεται ότι, η κατανάλωση πράσινου τσαγιού μπορεί να θεραπεύσει νόσους και να επουλώσει τραύματα, πρόσφατες επιστημονικές μελέτες αρχίζουν να διαπιστώνουν τα πιθανά πλεονεκτήματα για την υγεία από την κατανάλωση πράσινου τσαγιού και ιδίως όσον αφορά την απώλεια βάρους, την υγεία της καρδιάς και την πρόληψη του καρκίνου. Όμως μία πρόσφατη μελέτη που δημοσιεύθηκε στο επίσημο έντυπο της Αμερικανικής Ακαδημίας Περιοδοντολογίας έδειξε ένα ακόμη πλεονέκτημα DT σελίδα 2 Η τεκμηρίωση στην ψηφιακή εποχή Η τεκμηρίωση των οδοντιατρικών δεδομένων στην κλινική πράξη αποτελεί ένα σημαντικό βήμα αναβάθμισης του σύγχρονου οδοντιατρείου. Η Εμφυτευματολογία ως οδοντιατρική ειδικότητα πλέον ωριμάζει Από το Επιστημονικό Τμήμα του DTI Καθώς τα εμφυτεύματα και η Εμφυτευματολογία έχουν πλέον εξελιχθεί και ωριμάσει σαν κλάδος της Οδοντιατρικής Επιστήμης τα τελευταία 20 χρόνια, πολλοί οδοντίατροι-εμφυτευματολόγοι διαπιστώνουν τους περιορισμούς των εμφυτευμάτων με σχήμα ρίζας και αρχίζουν να ανακαλύπτουν πάλι τις διάφορες μορφές και τύπους εμφυτευμάτων. Τυπικά οι εμφυτευματολόγοι πρέπει να νιώθουν πολύ άνετα μετά από 10 χρόνια δεδομένου ότι οι πλείστες περιπτώσεις μπορούν να αποκατασταθούν με τη χρήση εμφυτευμάτων σχήματος ρίζας. Τα ριζόμορφα εμφυτεύματα έχουν υποκαταστήσει όλους τους τύπους των εμφυτευμάτων ενώ μερικοί θεωρούν τους άλλους τύπους εμφυτευμάτων όπως τα υποπεριοστικά και αυτά με σχήμα λεπίδας σαν «παλαιού τύπου» που δε χρησιμοποιούνται πια στην Εμφυτευματολογία. Όταν η Εμφυτευματολογία ξέφυγε από την πειραματική εφαρμογή στα μέσα της 10ετίας του 80 και έγινε μέρος της συνήθους οδοντιατρικής φροντίδας, τα ριζόμορφα, τα υποπεριοστικά και τα λεπιδόμορφα εμφυτεύματα χρησιμοποιούντο όλα και εδιδάσκοντο από τους πρωτοπόρους του κλάδου. Μικρές εταιρίες κατασκευής ριζόμορφων ε μ - φυτευμάτων εξελίχθηκαν σε μεγάλες εταιρίες «σε μία νύχτα» και στα επόμενα λίγα χρόνια αναδύθηκαν σε ακόμη μεγαλύτερες εταιρίεςομίλους προβάλλοντας και παρουσιάζοντας τον πολύ επικερδή τύπο του Το επίμαχο θέμα του υδράργυρου στην οδοντιατρική πράξη Τα σύγχρονα δεδομένα συνιστούν μεγάλη επιφυλακτικότητα για τη χρήση του υδράργυρου στο ιατρείο και το θέμα αυτό έχει γίνει αντικείμενο πολλών συζητήσεων. DT σελίδα 2 Αναθεώρηση επεξεργασίας αποφραγμένων ριζικών σωλήνων σε κάτω πρώτο γομφίο Η ενδοδοντική θεραπεία των κάτω πρώτων γομφίων χρειάζεται πολλές φορές αναθεώρηση και επανάληψη με τη χρήση μέσων και μεθόδων της σύγχρονης τεχνολογίας σελίδα 8 σελίδα 22 σελίδα 4 Αθήνα: Φειδιππίδου 32 & Τετραπόλεως, Τηλ.: Θεσσαλονίκη: Tέλογλου 7, Τηλ.: Χανιά: Σμύρνης 59, Τηλ.: Καλαμάτα: Παν. Καίσαρη 15, Τηλ.:

2 2 Τάσεις και Εφαρμογές De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Εν Συντομία (συνέχεια) DT σελίδα 1 από την κατανάλωση πράσινου τσαγιού. Οι ερευνητές διαπίστωσαν ότι η τακτική λήψη πράσινου τσαγιού μπορεί επίσης να βοηθήσει στη διατήρηση υγιών δοντιών και ούλων. Στα πλαίσια της μελέτης αναλύθηκε η υγεία του περιοδοντίου σε 940 άνδρες και διαπιστώθηκε ότι αυτοί που πίνουν τακτικά πράσινο τσάι είχαν βελτιωμένη υγεία περιοδοντίου από αυτούς που καταναλώνουν λιγότερο πράσινο τσάι. Οι ειδικοί υποστηρίζουν ότι εδώ και καιρό υπάρχει η υπόθεση ότι το πράσινο τσάι εξασφαλίζει πολλά πλεονεκτήματα για την υγεία. Επιστήμονες στην Ιαπωνία όπου το πράσινο τσάι είναι δημοφιλές ρόφημα μελέτησαν την επίδρασή του στην υγεία του περιοδοντίου δίνοντας έμφαση στο συσχετισμό μεταξύ περιοδοντικής και συστηματικής υγείας. Οι άνδρες που συμμετείχαν στη μελέτη είχαν ηλικία ετών και εξετάστηκαν με βάση 3 δείκτες περιοδοντικής νόσου, το βάθος των περιοδοντικών θυλάκων, την απώλεια κλινικής πρόσφυσης των ούλων και την αιμορραγία των ούλων κατά την εξέταση με τη μήλη. Διαπιστώθηκε ότι για κάθε φλυτζάνι πράσινου τσαγιού που καταναλωνόταν καθημερινά υπήρχε μία μείωση και των τριών δεικτών που σημαίνει χαμηλότερη συχνότητα εμφάνισης περιοδοντικής νόσου στα άτομα που πίνουν τακτικά πράσινο τσάι. Αυτή δυνατότητα του πράσινου τσαγιού μπορεί να οφείλεται στην παρουσία του αντιοξειδωτικού παράγοντα κατεχίνη. Προηγούμενες έρευνες έδειξαν τη δυνατότητα των αντιοξειδωτικών να περιορίζουν τις φλεγμονές στον οργανισμό και οι 3 δείκτες περιοδοντικής νόσου που μετρήθηκαν σ αυτή τη μελέτη δείχνουν την ύπαρξη μιας φλεγμονώδους αντίδρασης στα βακτηρίδια του περιοδοντίου μέσα στο στόμα. Επιδρώντας στη φλεγμονώδη αντίδραση του οργανισμού στα βακτηρίδια του περιοδοντίου, το πράσινο τσάι μπορεί πράγματι να βοηθήσει στη διατήρηση της υγείας του περιοδοντίου και στην αποτροπή περαιτέρω νόσων. Η περιοδοντίτιδα είναι μία χρόνια φλεγμονώδης νόσος που προσβάλει τα ούλα και στο οστούν στήριξης των δοντιών και έχει συνδεθεί με την εξέλιξη και άλλων νόσων όπως τα καρδιοαγγειακά νοσήματα και ο διαβήτης. Οι περιοδοντολόγοι πιστεύουν ότι η διατήρηση υγιών ούλων είναι απολύτως καθοριστικός παράγοντας για τη διατήρηση της υγείας του οργανισμού. Γι αυτόν τον λόγο έχει μεγάλη σημασία να βρούμε απλούς τρόπους εξασφάλισης της υγείας του περιοδοντίου όπως η τακτική κατανάλωση πράσινου τσαγιού, κάτι που είναι ήδη γνωστό ότι διαθέτει αρκετά πλεονεκτήματα για την υγεία. DT σελίδα 1 ριζόμορφου εμφυτεύματος. Αναμφίβολα το ριζόμορφο εμφύτευμα νια περίπου, διαπίστωσαν ότι οι πρωτοπόροι της Εμφυτευματολογίας γνώριζαν ήδη πως υπάρχουν περιορισμοί στην αύξηση των ιστών και στην επικείμενη τοποθέτηση ριζόμορφων εμφυτευμάτων. Πολύ συχνά οι επεμβάσεις αύξησης των ιστών αποτυγχάνουν και ίσως μπορεί να μην είναι τόσο προβλέψιμες όπως ελπίζουμε. Μετά από τη διάθεση μεγάλων χρηματικών ποσών σε επεμβάσεις αύξησης των ιστών και 1,5 χρόνια και πλέον θεραπείας, οι χειρουργοί διαπίστωσαν με απογοήτευση πως δεν είχαν στη διάθεσή τους οστούν επαρκούς ποιότητας ή και ποσότητας για την τοποθέτηση ενός προβλέψιμου ριζόμορφου εμφυτεύματος. Ένα άλλο πρόβλημα με την εκτεταμένη οστική αύξηση και με τη χρήση πολλαπλών ριζόμορφων εμφυτευμάτων για την υποστήριξη ακινητοποιημένων δοντιών, είναι το εξαιρετικά υψηλό κόστος. Αυτές οι επεμβάσεις μπορούν να πληρωθούν μόνο από εύπορους ασθενείς και συνεπώς μόνο αυτοί μπορούν να έχουν και τα σχετικά οφέλη. Όπως αναφέρουν ιδιοκτήτες εταιριών κατασκευής υποπεριοστικών εμφυτευμάτων, μπορούν πλέον να συζητούν με εμφυτευματολόγους, χειρουργούς στόματος, προσθετολόγους και περιοδοντολόγους από ολόκληρο τον κόσμο και ακούνε επανειλημμένα το ίδιο κλασικό σχόλιο: «Οι επεμβάσεις αύξησης των ιστών δεν είναι τόσο προβλέψιμες όσο πιστεύαμε παλαιότερα». Πολύ συχνά, μετά από όλο αυτό το χρονικό διάστημα, τις ενοχλήσεις του ασθενή και τα έξοδα για τα υλικά οστικής αύξησης, δεν υπήρχε επαρκές οστούν για την τοποθέτηση των επιθυμητών ριζόμορφων εμφυτευμάτων ή εφόσον υπήρχε οστούν μετά την επέμβαση αύξησης αυτό φαινόταν να εξαφανίζεται με την πάροδο του χρόνου. Μία νέα αξιόπιστη τάση έχει αρχίσει να αναπτύσσεται στην Εμφυτευματολογία και αυτή οφείλεται σε κάποιες πολύ σημαντικές τεχνολογικές DT σελίδα 3 ΠΗΓΗ: Journal of Periodontology

3 De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Τάσεις και Εφαρμογές 3 DT σελίδα 2 εξελίξεις. Τα υποπεριοστικά εμφυτεύματα μπορούν πλέον να κατασκευάζονται από τιτάνιο και το τιτάνιο έχει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με τα μέταλλα χρωμίου-κοβαλτίου. Οι ιστοί ανταποκρίνονται καλύτερα στα διαβλεννογόνια στηρίγματα τιτανίου και το τιτάνιο είναι πιο εύκαμπτο και προσαρμόζεται καλύτερα από το χρώμιο-κοβάλτιο με συνέπεια να είναι καλύτερο για χρήση στις γνάθους. Το τιτάνιο επιτρέπει την κατασκευή σε δύο στάδια για περιπτώσεις με σοβαρή ατροφία και μπορεί να χρησιμοποιηθεί μαζί με ριζόμορφα εμφυτεύματα χωρίς να προκύψουν αντιδράσεις λόγω διαφορετικότητας των μετάλλων. Η υποπεριοστική τοποθέτηση εμφυτεύματος δεν είναι πλέον η απλή τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος επάνω στο οστούν που καλύπτεται από το περιόστεο. Οι ειδικές τεχνικές μεταμόσχευσης και ένθεσης μας δίνουν πλέον ένα πλήρως ενσωματωμένο εμφύτευμα που ενσωματώνεται τέλεια στο νεοαναπτυχθέν οστούν με ελάχιστη ή καθόλου επαφή του περιόστεου με τις μεταλλικές διαμορφώσεις του εμφυτεύματος. Έτσι το εμφύτευμα αναφέρεται πλέον σαν εξατομικευμένο ενδοστικό εμφύτευμα δεδομένου ότι σαφώς είναι παραπλανητικό να το αναφέρουμε σαν υποπεριοστικό εμφύτευμα. Επίσης και σε αντίθεση με τα παλαιότερα μέταλλα χρωμίου-κοβαλτίου, το τιτάνιο μπορεί να αποκοπεί και να ενσωματωθεί πάλι. Αυτή η μηχανική ικανότητα καθιστά εφικτή την εφαρμογή της τεχνολογίας των δύο σταδίων στα εξατομικευμένα ενδοστικά εμφυτεύματα. Το τιτάνιο έχει επιφέρει επαναστατικές αλλαγές στα υποπεριοστικά εμφυτεύματα όπως συνέβη και με τα κυλινδρικά ριζόμορφα ενδοστικά εμφυτεύματα πριν από πολλά χρόνια. Η τεχνολογία σκαναρίσματος CAT έχει επίσης βελτιωθεί εξαιρετικά τα τελευταία χρόνια και έτσι δε χρειάζεται η άμεση αποτύπωση του οστού για τα εξατομικευμένα ενδοστικά εμφυτεύματα. Για τους ασθενείς με σύνδρομο συνδυασμένου τύπου ή για κάθε ασθενή με επίπεδη ατροφική άνω γνάθο έχει αναπτυχθεί ένα ιδιαίτερο πρωτόκολλο εφαρμογής. Έχουν πλέον επινοηθεί και εφαρμόζονται μία σειρά σταδίων εργασίας που είναι τα εξής: 1. Αμφίπλευρη αύξηση ιγμορείου 2. Τεχνολογία σκαναρίσματος CAT 3. Χρήση εξατομικευμένου ενδοστικού εμφυτεύματος σε δύο στάδια και σε συνδυασμό με 4. Κυλινδρικά ριζόμορφα εμφυτεύματα που τοποθετούνται στο ιγμόρειο μετά την αύξηση των ιστών. Η αποκατάσταση αυτών των περιπτώσεων γίνεται με μία εύκαμπτη κινητή επένθετη οδοντοστοιχία. Έστω και αν αυτή η διαδικασία χρειάζεται 1,5 χρόνια για την ολοκλήρωσή της, αυτή η σειρά των φάσεων εργασίας θα αποτελέσει τη βάση αναφοράς για την αντιμετώπιση των ασθενών με επίπεδη ατροφική άνω ακρολοφία σε τελικό στάδιο. Αναδημοσίευση από το DTI United Kingdom Edition, 1-8 Ioυνίου 2007

4 4 Τάσεις και Εφαρμογές De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Αποφραγμένοι ριζικοί σωλήνες Έγκαιρη αναθεώρηση της επεξεργασίας και της παρασκευής τους σε ένα κάτω πρώτο γομφίο Holger Dennhardt, DMD, MD, FICD Χάρη στις πρόσφατες εξελίξεις στην Ενδοδοντία, οι ριζικοί σωλήνες μπορούν να αντιμετωπιστούν επιτυχημένα και με πολύ ταχύτερο ρυθμό συγκριτικά με τα δεδομένα που ίσχυαν πριν από 20 χρόνια. Σ αυτό το άρθρο περιγράφουμε με ποιό τρόπο επιτυγχάνεται αυτό με τη χρήση ενός σύγχρονου εργαλείου. Από τη 10ετία του 90, οι διευρυντήρες νικελίουτιτανίου (ΔΝΤ) μηχανικής περιστροφής έχουν φέρει επαναστατικές αλλαγές στην Ενδοδοντία. Σήμερα που έχουμε στη διάθεσή μας ένα ευρύ φάσμα τέτοιων διευρυντήρων με διαφορετικά μεγέθη και κωνικότητες παρουσιάστηκε και μία τελείως νέα ιδέα, το σύστημα διευρυντήρων που ονομάζεται ProTaper-ΡΤ. Για πρώτη φορά αυτά τα εργαλεία έχουν διάφορες κωνικότητες στο ίδιο εργαλείο που μας επιτρέπει τη χρήση ενός μόνο μήκους. Όταν ο ΔΝΤ φτάσει στο κατάλληλο μήκος εργασίας, η διαδικασία εφαρμογής του ολοκληρώνεται. Δε χρειάζεται να μετακινούνται πάνω και κάτω οι διευρυντήρες όπως πριν. Οι διαφορετικές κωνικότητες που υπάρχουν σε ένα εργαλείο καθορίζουν με ακρίβεια το αντίστοιχο φάσμα της λειτουργίας του. Κάθε διευρυντήρας της σειράς φτάνει στο λειτουργικό μήκος που είναι ο μοναδικός τρόπος γι αυτόν να προχωρήσει στην καθορισμένη περιοχή και να κάνει την προπαρασκευαστική εργασία για τον επόμενο διευρυντήρα. Περιορίζοντας την περιοχή εργασίας μπορεί να μειωθεί και η ροπή που ασκείται στα τοιχώματα των ριζικών σωλήνων κατά τη χρήση αυτών των εργαλείων. Σε αντίθεση με τους διευρυντήρες με ακτινωτή διαμόρφωση, αυτά τα συστήματα είναι πιο αποδοτικά αλλά χρειάζονται μεγαλύτερη προσοχή από το χρήστη τους. Τα εργαλεία θα σπάσουν αν δεν τηρηθούν τα όρια που υπαγορεύονται από την αντίστοιχη σκοπιμότητά τους. Αυτό σημαίνει για το χρήστη ότι η επιτυχημένη χρήση των εργαλείων ΡΤ εξαρτάται κυρίως από το σύστημα που θα χρησιμοποιηθεί για την επεξεργασία του ριζικού σωλήνα. Το σετ εργαλείων ΡΤ επιτρέπει την πλήρη παρασκευή των ριζικών σωλήνων με τη χρήση μόνο 5-6 διευρυντήρων περιστροφικού τύπου (Εικ. 1). Επίσης μπορούν να χρησιμοποιηθούν συμπληρωματικά εργαλεία χεριού ή και άλλοι διευρυντήρες προαιρετικά. Πέρα από τη σωστή χρήση των περιστροφικών εργαλείων νικελίου-τιτανίου, υπάρχουν και πολλοί άλλοι παράγοντες που επηρεάζουν την επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας όπως η απολύμανση, τα υγρά διακλυσμού, η ξεχωριστή ανατομία του ριζικού σωλήνα καθώς και τα διάφορα υλικά έμφραξης και οι κονίες. Θα σας παρουσιάσουμε τώρα ένα συγκεκριμένο παράδειγμα για να σας δείξουμε τον τρόπο αντιμετώπισης περιπτώσεων που αρχικά κρίνονται μάλλον δύσκολες. Περιγραφή της περίπτωσης Ιστορικό του ασθενή Σε μία ακτινογραφία για τοποθέτηση στεφάνης εντοπίσαμε την ανεπαρκή ενδοδοντική θεραπεία σε ένα κάτω γομφίο. Εν τούτοις δε μπορούμε να αφαιρέσουμε την έμφραξη της ρίζας γιατί το παλαιό εμφρακτικό υλικό μπορεί να μην αφαιρείται σωστά. Οι προσπάθειες θεραπείας ολοκληρώθηκαν και η οπή διάνοιξης αποφράχθηκε με τεμάχιο βαμβακιού και κονία ενώ ο ασθενής παραπέμφθηκε στο ιατρείο μας. Παρασκευή της κοιλότητας πρόσβασης Ο ασθενής δεν παρουσίαζε κάποιο πόνο από την ενδοδοντική θεραπεία που έγινε πριν από πολλά χρόνια. Δεν υπήρχε ευαισθησία στην επίκρουση ή ακρορριζικός πόνος στην πίεση. Διαπιστώθηκε κάποια διεύρυνση της εγγύς lamina dura στην αρχική ακτινογραφία (Εικ. 2). Κατ αρχήν αφαιρέσαμε την προσωρινή κονία και το τεμάχιο του βαμβακιού και μετά από αξιολόγηση διαπιστώσαμε ότι η πρόσβαση ήταν πολύ μικρή και εμπόδιζε την άνετη απεικόνιση του πολφού στα ανοίγματα των ριζικών σωλήνων. Αυτό έχει εξαιρετική σημασία για την αφαίρεση του υλικού ώστε να μπορούμε να το βλέπουμε και έτσι μειώνεται η πιθανότητα θραύσης ή κόπωσης του υλικού των εργαλείων λόγω υπερβολικής κάμψης σε μυλική κατεύθυνση. Μετά τη διεύρυνση του ανοίγματος, τα εσωτερικά όρια του δοντιού και της έμφραξης στιλβώθηκαν με κυλινδρικό εργαλεία από σκληρό μέταλλο. Στο μικροσκόπιο διαπιστώσαμε αυλακώσεις στα ανοίγματα των ριζικών σωλήνων και μία πυκνή συμπαγή μάζα παλαιού εμφρακτικού υλικού (Εικ. 3). Κατ αρχήν το άνοιγμα διευρύνθηκε κωνικά με υπερήχους και σε ευθεία γραμμή με εργαλεία με επικάλυψη διαμαντιού. Λειάνθηκαν οι πλάγιες προεκτάσεις της οδοντίνης δεδομένου ότι εμπόδιζαν τη διαδικασία της πρόσθετης παρασκευής (Εικ. 4α, 4β). Επανεξέταση Αφού αποκαλύφθηκαν τα ανοίγματα των ριζικών σωλήνων εφαρμόσαμε σ αυτά ένα τολύπιο εμποτισμένο με μπλε του μεθυλενίου και κάναμε έκπλυση. Θέλαμε με αυτό να διαπιστώσουμε αν θα βρούμε κάποια κατάγματα ή αποφραγμένα στόμια που είχαν παραλειφθεί (Εικ. 5). Αποκαλύφθηκε ένας ισθμός μεταξύ του εγγύς παρειακού και του εγγύς γλωσσικού ριζικού σωλήνα (Εικ. 6) και έγινε προσπάθεια διάλυσης της γουταπέρκας με EDTA αλλά χωρίς επιτυχία. Η γουταπέρκα ήταν επίσης αδιάλυτη και στο χλωροφόρμιο και έτσι αυτό αντιμετωπίστηκε με αφαίρεση του εμφρακτικού υλικού με υπερήχους. Για να αποφευχθεί ο σχηματισμός αυλάκων το εργαλείο υπερήχων κινείτο συνεχώς. Για να διατηρούνται υγροί οι ριζικοί σωλήνα βάλαμε μία σταγόνα χλωροφόρμιο σ αυτούς και το εργαλείο υπερήχων εισχωρούσε χωρίς εσωτερικό διακλυσμό. Με το μικροσκόπιο μπορούσαμε να παρακολουθούμε επακριβώς την Εικ. 1 Το σετ του συστήματος ProTaper. υγροποίηση της γουταπέρκας από τις δονήσεις των υπερήχων και χωρίς φόβο πρόκλησης ανεπιθύμητων συνεπειών. Αφού αφαιρέθηκε πλήρως η παλιά έμφραξη εντοπίσαμε ένα βάθρο χωρίς κάποια ένδειξη πρόσθετης διαδρομής του ριζικού σωλήνα, όπως το υποψιαστήκαμε στην ακτινογραφία. Οι σκιεροί δείκτες δεν μας βοήθησαν σ αυτό. Στην κοίλη πλευρά, χρησιμοποιήθηκαν εργαλεία μικροδιάνοιξης Νο 10 για την αναζήτηση της πρόσθετης διαδρομής του ριζικού σωλήνα (εικ 7). Με τη χρήση άκαμπτων εργαλείων από χάλυβα δημιουργούνται συνήθως περιοχές σε ευθεία διάταξη ή με κάμψεις-βάθρα μέσα στους ριζικούς σωλήνες. Έτσι ο γιατρός πρέπει πάντοτε να αναζητά τη μη παρασκευασμένη πρόσθετη διαδρομή του ριζικού σωλήνα στην κοίλη πλευρά απέναντι από το διχασμό των ριζών. Μυλικά του παρασκευασμένου βάθρου αποκαλύφθηκε η πρόσθετη διαδρομή με την ενσφήνωση του εργαλείου διάνοιξης σε ένα σημείο που δεν προκαλούσε καταρχήν υποψία (Εικ. 9α, 9β). Παρασκευή του αποφραγμένου ριζικού σωλήνα μέχρι το λειτουργικό μήκος 1 Χρησιμοποιήθηκαν διευρυντήρες τύπου C με προδιαμορφωμένη κάμψη 006 (Εικ. 8). Το άκρο τους διεβράχη με τζελ EDTA και κατόπιν εφαρμόστηκαν μέσα στο ριζικό σωλήνα και στις δύο πλευρές χωρίς πίεση και με περιστροφή 45 μοιρών. Για να αποφευχθεί η αθέλητη ακρορριζική διάτρηση και η υπερβολική χρήση του εργαλείου, το μήκος ρυθμίστηκε κατά 3 χιλ. λιγότερο από το προηγούμενο μήκος που υπολογίστηκε με την ακτινογραφία. Κατόπιν έγινε διακλυσμός της περιοχής με υποχλωριώδες νάτριο 5,25% και EDTA 17%. Σ αυτές τις περιπτώσεις κάθε διευρυντήρας που εισάγεται πρέπει να έχει καμφθεί εκ των προτέρων για να αποφευχθεί η αθέλητη παραμόρφωση της ανατομίας του ριζικού σωλήνα. Αφού φτάσαμε στο επιθυμητό μήκος AL1 με το διευρυντήρα 006, χρησιμοποιήθηκαν μεγαλύτε- DT σελίδα 5

5 De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Τάσεις και Εφαρμογές 5 Εικ. 2α και 2β Αρχική κατάσταση 1. Εικ. 2A Εικ. 2B Εικ. 3 Εικ. 3 Αρχική κατάσταση του άπω ριζικού σωλήνα με τη γουταπέρκα. Εικ. 4α Εργαλείο με επικάλυψη διαμαντιού για την αρχική διεύρυνση του ριζικού σωλήνα. Εικ. 4β Ρύγχος υπερήχων. Εικ. 4A Εικ. 4B Εικ. 5 Εικ. 5 Χρώση με μπλε του μεθυλενίου. DT σελίδα 4 ροι διευρυντήρες Κ. Το λειτουργικό μήκος 1 επιτεύχθηκε με την τεχνική της επαναφοράς και με ήδη κεκαμένους διευρυντήρες Κ 008 και 010 και τέλος με 015. Αυτή η διαδικασία είναι επιτυχημένη σε ριζικούς σωλήνες με έντονη απόφραξη εφόσον η λειτουργική περιοχή του εργαλείου δεν υπερβαίνει τα 4-5 χιλ. Σ αυτή την περίπτωση είναι απίθανο να σπάσει το εργαλείο εφόσον χρησιμοποιηθεί προσεκτικά. Έχει επίσης σημασία η διατήρηση της διαβατότητας του ριζικού σωλήνα και η μη μεταφορά ρινισμάτων οδοντίνης ακρορριζικά ώστε να αποφραχθεί η διαδρομή. Αφού οι διευρυντήρες χεριού Κ15 μπορούν αξιόπιστα να επανατοποθετηθούν σε όλους τους ριζικούς σωλήνες και στο λειτουργικό μήκος 1, μπορούν να χρησιμοποιηθούν διευρυντήρες 04/20 για να εφαρμοστούν οι πρώτοι περιστροφικοί διευρυντήρες μέχρι το AL1. Κατόπιν οι περιστροφικοί διευρυντήρες S1 και S2 έφτασαν στο AL1. Στη συνέχεια η εγγύς παρασκευή ολοκληρώθηκε μέχρι το λειτουργικό μήκος 1. Επανεξέταση άπω ρίζας της Σε αντίθεση με τους εγγύς ριζικούς σωλήνες που περιγράψαμε, η συνέχιση της παρασκευής είναι λιγότερο περίπλοκη στον άπω ριζικό σωλήνα. Η παλαιά γουταπέρκα αφαιρέθηκε αξιόπιστα με φρέζες Gates Glidden με φθίνουσα σειρά από το 4 έως το 2 και ακολούθως με ειδικά εργαλεία που είχαν διαβραχεί με τζελ EDTA. Προσέξαμε ώστε οι διευρυντήρες να μην εφάπτονται στα τοιχώματα των ριζικών σωλήνων και λόγω της ακτινωτής διάταξης των ειδικών εργαλείων, αυτοί οι περιστροφικοί ΔΝΤ είναι άριστοι για επανεξέταση ενδοδοντικά. Η άπω γουταπέρκα ήταν λιγότερο συμπυκνωμένη και έτσι η αφαίρεσή της ήταν ευκολότερη. Μετά την αφαίρεση της γουταπέρκας έγινε επέκταση του μυλικού και μέσου τριτημορίου με την τεχνική σταδιακής διάνοιξης και με διευρυντήρες 06/30, 06/25 και 06/20. Το δόντι παρασκευάστηκε μόνο μέχρι το όριο της παλαιάς γουταπέρκας με τη χρήση οπτικής μεγέθυνσης. Μετά την αφαίρεση της παλαιάς γουταπέρκας και την επέκταση της παρασκευής του ριζικού σωλήνα, αποκαλύφθηκε σαφώς η πρόσθετη διαδρομή του ριζικού σωλήνα. Χρησιμοποιήθηκαν εργαλεία χεριού για την περαιτέρω παρασκευή μέχρι το AL1. Πρώτα χρησιμοποιήθηκε ένας διευρυντήρας Κ-15 για να φτάσουμε σ αυτό το μήκος χωρίς πίεση και σε αυτή την περίπτωση αυτό ήταν επιτυχημένο. Ο διευρυντήρας Νο 20 ήταν ο πρώτος περιστροφικού τύπου ΔΝΤ που έφτασε στο AL1. Ακολούθησαν περιστροφικοί διευρυντήρες S1 και SX. Το μέγεθος στο άκρο του πρώτου ήταν 18 και με αυτόν τον τρόπο διευρύνθηκε το μέσο τριτημόριο της διαδρομής και ακολούθησε το μυλικό τμήμα με διευρυντήρα SX. Το ακρορριζικό τριτημόριο Αφού επιτεύχθηκε μία αξιόπιστη πρόσβαση προχωρήσαμε στο σημείο ακρορριζικής στένωσης χωρίς πίεση και με διευρυντήρα Κ-15 με συνεχή παρακολούθηση και μέτρηση του ενδομετρικού μήκουςλειτουργικό μήκος 2. Το μήκος της τελικής παρασκευής καθορίστηκε να είναι AL3: AL2-0,5χιλ. (Εικ. 11α-11β). Μόλις το εργαλείο S1 εισχώρησε στο επιθυμητό μήκος 3 χωρίς πίεση αφαιρέθηκε από το ριζικό σωλήνα χωρίς πρόσθετη παλινδρομική κίνηση. Εδώ έχει σημασία να μην κάνουμε οποιαδήποτε από τις παλαιότερα συνήθεις κινήσεις «ενσφήνωσης» και να αφήνουμε τα εργαλεία να προχωράνε συνεχώς μέσα στο ριζικό σωλήνα. Ακολούθησε το εργαλείο S2 που λειτουργεί στο μέσο τριτημόριο και ακολούθως το F1 που είναι το πρώτο εργαλείο με λειτουργικό άκρο σε όλο το μήκος εργασίας 3 (τεχνική ενός μήκους). Τώρα πλέον μπορείτε να αποφασίσετε κατά πόσον χρειάζεται πρόσθετη παρασκευή. Σε αυτή την περίπτωση και μετά την εξέταση του μεγέθους της ακρορριζικής στένωσης, προχωρήσαμε προσεκτικά την παρασκευή μέχρι το εργαλείο F3 (Εικ. 13). Μετά τον εντοπισμό των ριζικών σωλήνων και την απομάκρυνση των εμποδίων για την παρασκευή, η διαδικασία που ακολουθήσαμε ήταν η συνήθης. Συζήτηση Το σύστημα μιας σύγχρονης ενδοδοντικής θεραπείας είναι σχετικά σύντομο δεδομένου ότι επαναλαμβάνονται πάντοτε οι ίδιες διαδικασίες. Κατ αρχήν πρέπει να επιτευχθεί το αντίστοιχο μήκος αξιόπιστα και με τη χρήση εργαλείων χεριού μέχρι Νο 15. Κατόπιν και μέχρι το σημείο όπου μπορείτε να προχωρήσετε χωρίς πίεση συνεχίζετε ενώ στη συνέχεια γίνεται προώθηση με διευρυντήρες ΔΝΤ. Στη συνέχεια τα εργαλεία ProFile δημιουργούν μία πρώτη διαδρομή διολίσθησης. Αυτά πρέπει να χρησιμοποιούνται με ιδιαίτερα ήπιες κινήσεις λόγω της αποκαλούμενης ακτινωτής τους διαμόρφωσης. Αυτοί οι διευρυντήρες συνιστώνται ιδίως για την ανανέωση παλαιών εμφράξεων γουταπέρκας δεδομένου ότι δεν κάνουν διάνοιξη μέσα στο μαλακό υλικό αλλά μάλλον συνεχώς κινούνται μέσα και έξω από τους ριζικούς σωλήνες σε μορφή βίδας. Η σωστή σειρά χρήσης των διευρυντήρων Ο πρώτος διευρυντήρας πρέπει να είναι τύπου διαμόρφωσης S1 γιατί λειτουργεί στο μέσο τριτημόριο. Σε αυτή την περίπτωση δεν κόβει ποτέ στο άκρο αλλά μόνο στο μέσον του γιατί οι διευρυντήρες χεριού 15 έχουν ήδη χρησιμοποιηθεί για την παρασκευή. Αν ο S1 φτάσει στο επιθυμητό μήκος χωρίς πίεση, δε χρειάζεται να αναζητάμε επανειλημμένα το μήκος εργασίας με αυτό το διευρυντήρα. Αυτή η διαδικασία επαναλαμβάνεται κατόπιν με διευρυντήρες S2 ή SX εφόσον μπορούν να χρησιμοποιηθούν χωρίς ουδέποτε να φτάνει ο SX στο μήκος εργασίας και κατόπιν χρησιμοποιούμε τον F1. Το αν θα χρησιμοποιηθούν διευρυντήρες F2 ή F3 εξαρτάται από το μέγεθος της στένωσης. Στις πλείστες περιπτώσεις αρκεί να χρησιμοποιήσουμε 3 εργαλεία χεριού και 5-8 περιστροφικά εργαλεία για να πετύχουμε την επιθυμητή τρισδιάστατη παρασκευή. Σε όλα αυτά δεν πρέπει να κάνουμε κινήσεις ενσφήνωσης και να μη σταματάμε αλλά να κάνουμε συνεχείς κινήσεις προώ- θησης όπως με τις φρέζες Gates Glidden δεδομένου ότι οι περιστροφικοί διευρυντήρες νικελίου-τιτανίου θα δημιουργήσουν βάθρα σε μερικά δευτερόλεπτα λόγω της ισχύος τους και θα προκαλέσουν μετατόπιση (Εικ. 12). Καθορισμός του μήκους εργασίας κι της παρασκευής Προκειμένου να πετύχετε πάντοτε το σωστό μήκος εργασίας πρέπει αυτό να το καθορίσετε ενδομετρικά κατά την επεξεργασία του ριζικού σωλήνα. Η ακτινογραφία θα σας δώσει μόνο μία επιβεβαίωση. Εν τούτοις δε μπορούμε να αγνοήσουμε τις ακτινογραφίες γιατί αυτές μας δίνουν βασικά στοιχεία για την ανατομικότητα και το προβλεπόμενο μήκος εργασίας. Ιδίως στις περιπτώσεις ριζικών σωλήνων με περίπλοκο σχήμα, μία έκκεντρη ακτινογραφία μπορεί να είναι ιδιαίτερα ενημερωτική (Εικ. 10). Τα εργαλεία μικροδιάνοιξης μας διευκολύνουν πολύ για τη διερεύνηση των περίπλοκων ριζικών σωλήνων. Η μεγάλου μήκους και με κάμψη λαβή τους μας επιτρέπει να κάνουμε αναζητήσεις ακριβείας χωρίς να παρεμβάλλονται τα δάκτυλα του γιατρού στη διαδρομή με τη χρήση μεγεθυντικών γυαλιών DT σελίδα 6

6 6 Τάσεις και Εφαρμογές De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Εικ. 6 Γραμμή του κατάγματος στον ισθμό. Εικ. 12 Εικ. 7 Εργαλείο μικροδιάνοιξης. Εικ. 8 Διευρυντήρες C. Εικ. 9α και 9β Εγγύς επίπεδο εργασίας. Εικ. 9A Εικ. 9B Εικ. 10α Εγγύς-έκκεντρη μέτρηση των εγγύς ριζικών σωλήνων. Εικ. 13 Εικ. 10β Τυπικά ορθή ακτινογραφική μέτρηση. Εικ. 11α Εργαλείο μέτρησης. Εικ. 6 Εικ. 11β Εργαλείο μέτρησης με ένδειξη στα 28,75 χιλ. Εικ. 10A Εικ. 10B Εικ. 14 Εικ. 12 Επιφανειακή κίνηση παρασκευής και διάνοιξης. Εικ. 7 Εικ. 8 DT σελίδα 5 ή μικροσκοπίων. Οι διευρυντήρες C χρησιμοποιούνται για αρχικές παρασκευές δεδομένου ότι είναι πιο άκαμπτοι παρά το μικρό τους μέγεθος. Κατόπιν χρησιμοποιούνται οι διευρυντήρες χεριού ενώ οι τύπου Κ είναι προτιμητέοι συγκριτικά με τους πιο επιθετικούς σε κοπτική ικανότητα διευρυντήρες Hedstrom. Όταν φτάσουμε στην ακρορριζική στένωση χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή και απαιτείται επαρκής διακλυσμός σε συνδυασμό με προσεκτική αφαίρεση των ρινισμάτων οδοντίνης. Αυτός είναι ο μοναδικός τρόπος για να αποφύγει ο οδοντίατρος το μπλοκάρισμα του ακρορριζικού τριτημορίου. Σε δύσκολες ενδοδοντικές περιπτώσεις παίζει αποφασιστικό ρόλο η άριστη οπτική πρόσβαση. Όλοι οι ριζικοί σωλήνες πρέπει να αποκαλύπτονται επαρκώς κατά τη διαμόρφωση της αρχικής πρόσβασης. Ουδέποτε εφαρμόζουμε εδώ την ελάχιστα επεμβατική τεχνική και προέχει μία άνετη και άμεση παρατήρηση των στομίων των ριζικών σωλήνων. Οι προεκτάσεις Εικ. 11A Εικ. 11B της μυλικής οδοντίνης σ αυτά τα στόμια πρέπει να αφαιρούνται ώστε να μπορούν ευκολότερα οι διευρυντήρες να διεισδύσουν στους ριζικούς σωλήνες και να αποφευχθούν κάμψεις που μπορεί να προκαλέσουν τη θραύση τους. Περιληπτικά, χρειάζεται μία απευθείας πρόσβαση μέχρι την πρώτη κάμψη του ριζικού σωλήνα. Σωστή χρήση των φωτεινών πηγών Σήμερα υπάρχουν ειδικά αποτελεσματικά κάτοπτρα (Εικ. 14) που μπορούν να κάνουν διάθλαση του φωτός κατά 99% και είναι πολύτιμα στην ενδοδοντική πράξη. Οι πρόσθετες φωτεινές πηγές που στηρίζονται στο κεφάλι του γιατρού εξασφαλίζουν σημαντική υποστήριξη. Επίσης τα χειρουργικά μικροσκόπια υπερτερούν από τα συστήματα μεγεθυντικών φακών δεδομένου ότι αυτά ίσως χρειαστούν διάφορες ρυθμίσεις κατά τη θεραπεία. Για την αφαίρεση παλαιών εμφράξεων συνιστάται η συνδυασμένη χρήση χειρουργικού μικροσκοπίου και υπερήχων. Αν μία θεραπεία πρέπει να διακοπεί όπως π.χ. για να συμβουλευτούμε έναν ειδικό προτού συνεχίσουμε δε χρειάζεται να τοποθετούνται τεμάχια βαμβακιού αντί των προσωρινών εμφράξεων, τα οποία παραμένουν στην οπή πρόσβασης με ενσφήνωση. Αυτό ισχύει και στην περίπτωση των πλείστων κονιών. Συμπεράσματα Οι διευρυντήρες Pro Taper δίνουν στο χρήση υψηλή αποδοτικότητα ενώ είναι εργαλεία που εξοικονομούν χρόνο και εξασφαλίζουν προβλέψιμα αποτελέσματα. Όμως, κατά την άποψή μας, δεν επαρκεί απλά η χρήση διευρυντήρων χωρίς να εξοικειωθούμε με τον τρόπο σύντομης και αξιόπιστης παρασκευής των δοντιών. Ο γιατρός πρέπει να μάθει καλά το σύστημα και να μην υπερφορτίζει τους διευρυντήρες πέρα από τα όριά τους. Προσφέροντας ποικίλες κωνικότητες σε ένα εργαλείο, αυτά τα εργαλεία σας επιτρέπουν να δημιουργήσετε μία αποτελεσματική τρισδιάστατη διαμόρφωση μέσα στο ριζικό σωλήνα που είναι εύκολο να εμφραχθεί με λίγα συγκεκριμένα εργαλεία. Επίσης μπορεί να υπάρχει αξιόπιστη απολύμαν- Εικ. 13 Τελική εικόνα. Εικ. 14 Σύγχρονα κάτοπτρα ενδοδοντικής χρήσης. ση που είναι απαραίτητη για την επιτυχημένη ενδοδοντική θεραπεία. Αυτοί οι διευρυντήρες μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν σε κεκαμένους ριζικούς σωλήνες αλλά πρέπει να προσέχουμε ιδιαίτερα λόγω της έντονης κοπτικής τους ικανότητας. Όπως συμβαίνει σε κάθε τομέα της Οδοντιατρικής, τα εργαλεία μπορούν μόνο να χρησιμοποιούνται επιτυχημένα όταν χρησιμοποιούνται σωστά. Έτσι, τα επιμορφωτικά μαθήματα που προσφέρει η κατασκευάστρια εταιρία σε προπλάσματα είναι απολύτως χρήσιμα. Ακόμα και ένας συνάδελφος που δεν εξειδικεύεται στην Ενδοδοντία μπορεί εύκολα και με ασφάλεια να παρασκευάσει τους ριζικούς σωλήνες και αυτό αποτελεί την καλύτερη βάση για επιτυχημένη ενδοδοντική έμφραξη και επιτυχημένη αποκατάσταση.

7

8 8 Κλινικά Θέματα De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Επέμβαση τοποθέτησης εμφυτευμάτων με προγραμματισμό και καθοδήγηση από υπολογιστή Pankaj P. Singh, DDS Η χρήση της τρισδιάστατης ακτινογραφίας και απεικόνισης με αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες εφαρμόζεται εδώ και αρκετές δεκαετίες στην ιατρική πράξη. Αυτό έχει βοηθήσει στη βελτίωση της ακρίβειας εντοπισμού και ανίχνευσης ζωτικών ανατομικών ιστών καθώς και των παθολογικών καταστάσεων που συνδέονται με αυτούς. Αυτή η εξελιγμένη τεχνολογία έχει δώσει επίσης ώθηση στην ανάπτυξη πρωτοκόλλων όπου η χειρουργική επέμβαση μπορεί να προγραμματιστεί σε τρισδιάστατη προσομοίωση στον υπολογιστή ή σε φυσικά ανατομικά μοντέλα. Σήμερα, η καθοδηγούμενη από υπολογιστή και η Ρομποτική Χειρουργική στα πλέον επικίνδυνα σημεία του οργανισμού όπως ο εγκέφαλος, η σπονδυλική στήλη και η καρδιά εφαρμόζονται σε επίπεδο ρουτίνας και μάλιστα με μεγάλη επιτυχία και προβλεψιμότητα. Στην Ιατρική, η εφαρμογή της τρισδιάστατης ακτινογραφίας εδώ και περισσότερα από 10 χρόνια διευκολύνει το γιατρό να ανιχνεύσει, να μελετήσει και να προγραμματίσει μία θεραπευτική διαδικασία ώστε να κάνει θεραπεία στην περιοχή της βλάβης ή της πάθησης με αυξημένη ακρίβεια (Εικ. 1). Επίσης, η επινόηση και η εφαρμογή των ογκομετρικών τομογραφικών μηχανημάτων κωνικής δέσμης το 1999 συνδυάστηκε με τις εξελίξεις στο λογισμικό του χειρουργικού προγραμματισμού. Αυτό το λογισμικό διατίθεται είτε ξεχωριστά είτε ενσωματωμένο στη διαδικασία λήψης της εικόνας και στο λογισμικό απεικόνισης σε συνδυασμό με το σκληρό δίσκο του συστήματος και έχει καταστήσει προβλέψιμη και υψηλής ακρίβειας τη θεραπεία με εμφυτεύματα (Εικ. 2). Οι παραδοσιακοί χειρουργικοί οδηγοί με βάση εκμαγείο μας δίνουν μία λογική εκτίμηση της θέσης του εμφυτεύματος για την προσθετική αποκατάσταση. Οι βασικοί περιορισμοί αυτών των χειρουργικών οδηγών ήταν ότι η επέμβαση γίνεται συνήθως με κρημνούς και ο χειρουργός δε μπορεί να έχει μία ακριβή εκτίμηση των υφιστάμενων σκληρών ιστών και ιδίως όσον αφορά το πλάτος, μέχρι να αποκαλυφθεί το οστούν κατά την επέμβαση. Αυτό συχνά μας οδηγούσε σε εκπλήξεις που αφορούσαν και το γιατρό και τον ασθενή με συνέπεια να τοποθετούνται εμφυτεύματα που δεν αντιστοιχούσαν στο φορτίο που χρειαζόταν η περιοχή ή εμφυτεύματα που αργότερα δε μπορούσαν να αποκατασταθούν Εικ. 1 Εικ. 2 Εικ. 1 Άποψη της περιοχής του δοντιού 26 σε διατομή όπου φαίνεται η ανάγκη ανύψωσης του ιγμορείου. Εικ. 2 Ένα ειδικό σύστημα που χρησιμοποιείται για την πραγματοποίηση του σκαναρίσματος για προγραμματισμό των εμφυτευμάτων με την ασθενή να φορά το νάρθηκα σκαναρίσματος. αισθητικά με συνέπεια να έχουμε προβληματικά αποτελέσματα (Εικ. 3-7). Ο προγραμματισμός και η τοποθέτηση εμφυτευμάτων με τη βοήθεια υπολογιστή επιτρέπει τη δημιουργία ενός ακριβούς αντίγραφου του οστού της γνάθου στην οθόνη του υπολογιστή ώστε να μπορούμε να βλέπουμε όλους τους ζωτικούς ιστούς όπως τα νεύρα, τα ιγμόρεια, το ρινικό έδαφος, τα όμορα δόντια και τις διάφορες κοιλότητες όπως αυτή που βρίσκεται κάτω από τη μυλουοειδή ακρολοφία στο οπίσθιο τμήμα της κάτω γνάθου (Εικ. 8Α-Β). Έτσι οι γιατροί μπορούν να αποφύγουν με ασφάλεια αυτούς τους ιστούς όταν προγραμματίζουν και τελικά τοποθετούν τα εμφυτεύματα με τη χρήση χειρουργικών οδηγών που έχουν διαμορφωθεί με συστήματα CAD/CAM (Εικ. 9-11). Με την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων με καθοδήγηση υπολογιστή δε χρειάζεται να γίνονται ανεδαφικές εκτιμήσεις ούτε προκύπτουν αρνητικές εκπλήξεις και οι πλείστες επεμβάσεις μπορούν να γίνουν εφαρμόζοντας μία τεχνική χωρίς κρημνό (Εικ. 12Α-Γ). Στην περίπτωση επέμβασης αύξησης των ιστών, οι κρημνοί μπορούν να αναπεταστούν DT σελίδα 9 Εικ. 3 Τρία εμφυτεύματα μικρού μήκους που έχουν τοποθετηθεί στο οπίσθιο τμήμα της κάτω γνάθου χωρίς τη χρήση ειδικού συστήματος προγραμματισμού. Αυτός ο ασθενής παραπέμφθηκε στο ιατρείο μας για την αποκατάσταση αυτών των εμφυτευμάτων. Εικ. 4 Μασητική άποψη των κολοβωμάτων αποτύπωσης που έχουν προσαρμοστεί σε εμφυτεύματα με κακή διευθέτηση. Εικ. 5 Μετωπική άποψη των κολοβωμάτων αποτύπωσης. Εικ. 6 Παρειακή άποψη της γλωσσικής απόκλισης των δύο οπίσθιων εμφυτευμάτων. Εικ. 7 Ακτινογραφία της ολοκληρωμένης προσθετικής εργασίας. Τα όρια δε μπορούν να είναι κλειστά λόγω της έντονης απόκλισης των εμφυτευμάτων μεταξύ τους καθώς και της σχέσης που έχουν το ένα με το άλλο. Εικ. 8α Αναφορά προγραμματισμού εμφυτευμάτων που μπορεί να μεταβιβαστεί και να κοινοποιηθεί σε ολόκληρη την επιστημονική ομάδα καθώς και στον ασθενή. Σ αυτήν αναφέρεται με τον κατάλληλο τρόπο το σκεπτικό των επεμβάσεων αύξησης και οι ανατομικοί ιστοί που εμπλέκονται. Εικ. 8β Η οπίσθια κάτω γνάθος σε διατομή όπου φαίνεται η μυλουοειδής ακρολοφία και η γλωσσική κοιλότητα καθώς και το λεπτό παρειακό φατνιακό φλοιώδες οστικό πέταλο και η σχετική ατροφία. Εικ. 3 Εικ. 4 Εικ. 5 Εικ. 6 Εικ. 7 Εικ. 8A Εικ. 8B

9 De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Κλινικά Θέματα 9 Εικ. 9 Εικ. 10 Εικ. 11 Εικ. 12A Εικ. 12B Εικ. 12C Εικ. 13Α Εικ. 13Β DT σελίδα 8 Εικ. 9 Χειρουργικός οδηγός που έχει κατασκευαστεί για ένα μονήρες εμφύτευμα. Εικ. 10 Χειρουργικός οδηγός για πολλαπλά εμφυτεύματα και για μία περιοχή με μερική νωδότητα. Εικ. 11 Χειρουργικός οδηγός για ένα τελείως νωδό κάτω τόξο. Εικ. 12Α Εντοπισμένη διάνοιξη των ιστών χωρίς κρημνό για την τοποθέτηση ενός εμφυτεύματος στην περιοχή του δοντιού 26 με ταυτόχρονη ανύψωση του ιγμορείου. Εικ. 12Β Περιοδοντική μήλη που χρησιμοποιείται για να σημειωθεί το κέντρο για την περιοχή των ιστών που θα διανοιχθεί ώστε να αποκαλυφθεί η οστική ακρολοφία. Εικ. 12Γ Προσέγγιση χωρίς κρημνό για την τοποθέτηση εμφυτεύματος στην περιοχή του δοντιού 26 και μία ανύψωση του ιγμορείου από το εσωτερικό του φατνίου με αλλοπλαστικό μοσχευματικό υλικό. Εικ. 13Α Χρησιμοποιήθηκαν 3 εμφυτεύματα για την αντικατάσταση των δοντιών 36 και 37. Η τοποθέτηση ήταν καθοδηγούμενη αλλά έγινε αναπέταση κρημνών για την αύξηση της παρειακής ακρολοφίας γύρω από τα δύο άπω εμφυτεύματα με τη χρήση αλλοπλαστικού υλικού και χειρουργικής μεμβράνης. Εικ. 13Β Ακτινογραφία των εμφυτευμάτων που επιβεβαιώνει τη θέση τους. για καλύτερη πρόσβαση σ αυτά τα σημεία και τα εμφυτεύματα να καλυφθούν άμεσα με προσωρινές αποκαταστάσεις (Εικ. 13Α-Γ). Αυτή η συντηρητική προσέγγιση μειώνει δραστικά το μετεγχειρητικό πόνο, την πιθανότητα υποτροπής και το χρόνο επούλωσης και ο ασθενής φεύγει από το ιατρείο έχοντας μία αισθητική αποκατάσταση στο στόμα του και ευχαριστημένος με την ευκολία με την οποία υπέστη μία τόσο περίπλοκη επέμβαση. Η καθοδηγούμενη χειρουργική θεραπεία βασίζεται στην καθοδηγούμενη επέμβαση με βάση συγκεκριμένα ανοίγματα που είναι ελάχιστα επεμβατικού χαρακτήρα. Αυτό μειώνει σημαντικό τον πόνο και το οίδημα για τον ασθενή συγκριτικά με τη συμβατική θεραπεία. Με αυτή την τεχνική μειώνεται επίσης ο αριθμός των συνεδριών και ο χρόνος κλινικής εργασίας για τον ασθενή. Για πολλούς ασθενείς αυτό σημαίνει σημαντική εξοικονόμηση χρόνου και κόστους. Ο συνδυασμός της άμεσης αισθητικής αποκατάστασης και της λειτουργικότητας με προσωρινές ή οριστικές προσθετικές εργασίες που είναι έτοιμες κατά την επέμβαση, περιορίζει ουσιαστικά το συνολικό χρόνο της θεραπείας αλλά και τη γενικότερη ενόχληση για DT σελίδα 10

10 10 Κλινικά Θέματα De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Εικ. 13Γ Εικ. 14A Εικ. 14B Εικ. 15A Εικ. 15Β Εικ. 15Γ Εικ. 15Δ Εικ. 15Ε Εικ. 16A Εικ. 16B Εικ. 13Γ Τοποθετήθηκαν 4 εμφυτεύματα με τη χρήση χειρουργικού οδηγού. Έγινε αναπέταση κρημνού για καθοδηγούμενη οστική ανάπλαση με τη χρήση αλλοπλαστικού υλικού και μεμβράνης για την αύξηση της ακρολοφίας γύρω από τα εμφυτεύματα. Εικ. 14Α Φυσική εξέταση για την αξιολόγηση της δυνατότητας προσθετικής αποκατάστασης και της υγείας της παρακείμενης περιοχής. Εικ. 14Β Οι ενδοστοματικές ακτινογραφίες μας βοηθούν να αποκλείσουμε κάποια παθολογική κατάσταση που τυχόν υπάρχει και συντελούν στην αρχική ανάλυση του χώρου για την τοποθέτηση των εμφυτευμάτων. Εικ. 15Α Ένα γύψινο εκμαγείο της μερικά νωδής κάτω γνάθου. Εικ. 15Β,Γ Πρόπλασμα της προσθετικής αποκατάστασης με ακρυλικό αναμιγμένο με 25% θειικό βάριο σε μία μερικά νωδή κάτω γνάθο (αριστερά) και σε μία νωδή περιοχή που αντιστοιχεί σε ένα δόντι (δεξιά). Εικ. 15Δ,Ε Ακτινογραφικός οδηγός σκαναρίσματος για τον προγραμματισμό των εμφυτευμάτων σε μία μερικά νωδή κάτω γνάθο (αριστερά) και σε μία νωδή περιοχή που αντιστοιχεί σε ένα δόντι (δεξιά). Εικ. 16Α Ενδοστοματική τοποθέτηση του ακτινογραφικού οδηγού σκαναρίσματος στο στόμα του ασθενή. Εικ. 16 Πανοραμική άποψη του οδηγού σκαναρίσματος τοποθετημένου με ένα προσομοιωμένο εμφύτευμα τοποθετημένο στην περιοχή του δοντιού 26 που λείπει. Παρατηρήσατε τους ακτινοσκιερούς δείκτες στρογγυλού σχήματος που καταλαμβάνουν το μεσομφραγματικό χώρο. DT σελίδα 9 τον ασθενή. Οι χειρουργικοί οδηγοί με βάση τον υπολογιστή επιτρέπουν στον εμφυτευματολόγο να προγραμματίσει την περίπτωση με υψηλό επίπεδο ακρίβειας και προβλεψιμότητας. Η χρήση ενός οδηγού-νάρθηκα διάνοιξης εξοικονομεί πολύτιμο κλινικό χρόνο και μειώνει σημαντικά το κόστος για τον ασθενή. Η ακρίβεια αυτού του νάρθηκα δε μπορεί να αποδοθεί με τη μέθοδο ελεύθερης εφαρμογής ανεξάρτητα αν η εργασία αναφέρεται σε αποκαταστάσεις μεμονωμένων δοντιών ή σε πιο εκτεταμένο και περίπλοκο προγραμματισμό για εμφυτεύματα. Η εξασφάλιση της μέγιστης ασφάλειας και προβλεψιμότητας με τον ακριβή προγραμματισμό και την προσεκτική εφαρμογή με βάση ένα νάρθηκα διάνοιξης με συγκεκριμένες οπές που κατασκευάστηκε με τη βοήθεια υπολογιστή, εξασφαλίζουν την ελεγχόμενη και σωστή φροντίδα του ασθενή. Υπάρχουν στην αγορά διάφορα προγράμματα λογισμικού για τον προγραμματισμό της τοποθέτησης εμφυτευμάτων από διάφορες εταιρίες. Όλα τα συστήματα χρησιμοποιούν μία τεχνική διπλού σκαναρίσματος για την αξιολόγηση του πεδίου εμφύτευσης, τον προγραμματισμό της επέμβασης και την κατασκευή των χειρουργικών οδηγών. Όταν ο ασθενής συναινέσει στη θεραπεία με εμφυτεύματα, ο γιατρός που θα κάνει την αποκατάσταση ή την επέμβαση πρώτα αξιολογεί κλινικά το χειρουργικό πεδίο (Εικ. 14Α,Β) και κατόπιν παραπέμπει ανάλογα τον ασθενή. Αν ο γιατρός πιστεύει ότι υπάρχει επαρκής οστικός όγκος για την τοποθέτηση του ή των εμφυτευμάτων στη σωστή θέση ώστε να έχουμε αποδεκτή αισθητική εικόνα και τη σωστή λειτουργική φόρτιση, τότε δε χρειάζεται το αρχικό σκανάρισμα. Αφού γίνει το σκανάρισμα μπορεί να αρχίσει η πρώτη φάση του προγραμματισμού για τα εμφυτεύματα. Το σκανάρισμα θα βοηθήσει στον καθορισμό του υπάρχοντος οστικού όγκου ώστε να επιτευχθεί η αρχική σταθεροποίηση του εμφυτεύματος αλλά και των απαιτούμενων μοσχευμάτων για την αύξηση του χειρουργικού πεδίου κατά τη φάση της επέμβασης. Ο προγραμματισμός των εμφυτευμάτων μπορεί να γίνει εύκολα με τη βοήθεια και των άλλων μελών της επιστημονικής ομάδας εμφύτευσης, περιλαμβανομένου και του ασθενή, και με την οπτική βοήθεια του σκαναρίσματος και του υπολογιστή. Αν από το σκανάρισμα διαπιστωθεί ότι δεν υπάρχει επαρκής οστικός όγκος για την τοποθέτηση του εμφυτεύματος τότε χρειάζεται σημαντική τροποποίηση της υφιστάμενης ανατομικότητας πριν από την τοποθέτηση του εμφυτεύματος. Μετά τον προγραμματισμό των εμφυτευμάτων ο ασθενής είναι έτοιμος για την εργασία κατασκευής του χειρουργικού οδηγού. Κατασκευάζονται εκμαγεία μελέτης (Εικ. 15Α) και στο εργαστήριο θα γίνει η διαδικασία του κέρινου προπλάσματος με ανατομικά ακριβή δόντια ή μία προσθετική εργασία όπως γίνεται στο σχέδιο θεραπείας. Κατόπιν ο οδοντοτεχνίτης θα μετατρέψει το κέρωμα σε ένα ακρυλικό προσθετικό αντίγραφο της οριστικής αποκατάστασης κατασκευασμένο κατά 25% από θειικό βάριο και μίγμα ακρυλικού και θα ενσωματώσει αυτό το αντίγραφο σε ένα διαφανή μηχανισμό συγκράτησης (Εικ. 15Β,Γ) που έχει προσαρμοστεί στη βάση του σκάνερ (ακτινογραφικός ή οδηγός σκαναρίσματος- 15Δ,Ε) και αυτό θα τοποθετηθεί στον ασθενή κατά τη διάρκεια ενός σκαναρίσματος προκειμένου να χρησιμοποιηθεί για τον Pankaj P. Singh, DDS Είναι ιδρυτής και διευθύνων σύμβουλος μιας οδοντιατρικής εταιρίας παροχής υπηρεσιών Αισθητικής Οδοντιατρικής και Εμφυτευμάτων στις ΗΠΑ και έχει αποφοιτήσει από την Οδοντιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης όπου και έκανε μετεκπαίδευση στα εμφυτεύματα. Είναι μέλος διαφόρων επιστημονικών εταιριών στις ΗΠΑ και είναι επιστημονικός συνεργάτης στην Οδοντιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Νέας Υόρκης. Έχει την επιμέλεια ενός άτλαντα Εμφυτευματολογίας που θα κυκλοφορήσει σε λίγο και κάνει πολλές ομιλίες, παρουσιάσεις και ζωντανά χειρουργικά περιστατικά στις ΗΠΑ και σε διάφορες χώρες. τελικό προγραμματισμό των εμφυτευμάτων (Εικ. 16Α). Ο νάρθηκας σκαναρίσματος έχει διακριτούς ακτινοσκιερούς δείκτες που επιτρέπουν την ακριβή ανάρτηση του γύψινου εκμαγείου με τον οδηγό σκαναρίσματος στη συσκευή διαμόρφωσης CAD/ CAM όπου σημειώνονται, ανοίγονται και εφαρμόζονται τα εξαρτήματα των ανοιγμάτων-κλειδιών στον οδηγό σκαναρίσματος με συνέπεια αυτός να μετατρέπεται σε χειρουργικό οδηγό (Εικ. 16Β). Μετά την απλή διαδικασία σημείωσης του πόρου του νεύρου και τον εντοπισμό του το λογισμικό μας δίνει τη δυνατότητα επιλογής από μία μεγάλη γκάμα πραγματικών εμφυτευμάτων από τους πλείστους κατασκευαστές και σε περίπτωση που ένας κατασκευαστής δεν έχει δώσει τους κατάλληλους κωδικούς στην εταιρία του λογισμικού, ο γιατρός μπορεί να επιλέξει ένα βασικό κυρίως σώμα εμφυτεύματος και να καθορίσει το μήκος του καθώς και την ακρορριζική και μασητική του διάμετρο. Η αναφορά προγραμματισμού του εμφυτεύματος μαζί με την εικονική τοποθέτησή του έχουν καταγραφεί σε CD-ROM και μαζί με το εκμαγείο της γνάθου όπου πρόκειται να τοποθετηθούν τα εμφυτεύματα αποστέλλονται στον κατασκευαστή του χειρουργικού οδηγού που θα χρησιμοποιήσει σύστημα CAD/CAM για την κατασκευή ενός χειρουργικού οδηγού με τα εξαρτήματα κατάλληλου μεγέθους ενσωματωμένα ακριβώς στις θέσεις των προγραμματισμένων εμφυτευμάτων ώστε να γίνει με επιτυχία το αρχικό πιλοτικό άνοιγμα του συστήματος των εμφυτευμάτων που θα χρησιμοποιηθεί μαζί με τη σχεδίαση των εξαρτημάτων σε ολόκληρη την επέμβαση, περιλαμβάνοντας την τοποθέτηση του εμφυτεύματος μέχρι τη χρησιμοποίηση του χειρουργικού οδηγού. Η διαδικασία αυτή είναι συνήθως ομαλή και η ανάνηψη μετά την επέμβαση γίνεται σύντομα. Με την εύκολη ενσωμάτωση του προσεκτικά σχεδιασμένου λογισμικού προγραμματισμού εμφυτευμάτων στην καθημερινή πράξη του ιατρείου σας και με τη χρήση ενός χειρουργικού οδηγού που έχει κατασκευαστεί με τη βοήθεια υπολογιστή μπορείτε να πετύχετε μία εύκολη, ασφαλή και προβλέψιμη προσέγγιση στο μεγάλο θέμα του προγραμματισμού των εμφυτευμάτων και της επέμβασης εμφύτευσης. Αναδημοσίευση από το Implant Tribune, USA Edition, Απρίλιος 2009

11 O ONTIATPIKA EI H & MHXANHMATA Φωκίδος 47, T.K Γουδή, Aθήνα Tηλ.: , , Fax: info@casadent.gr, Ο ΟΝΤΙΑΤΡΙΚΑ ΑΠΟΣΤΟΛΙ Η Ν. Τέλλογλου 11, Τ.Κ Θεσσαλονίκη Τηλ.: , Fax: info@apostolides.gr Οδοντιατρικά Κοσµίδη, Φυλής 36 & Μαυροµιχάλη Αλεξανδρούπολη τηλ.:

12 12 Πρακτικά Θέματα De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Ο δρόμος προς την ανάκαμψη Τι μπορεί να κάνει καθένας από εμάς για να ενεργοποιηθεί πάλι ο οικονομικός μηχανισμός Faisal Naveed Σε οποιαδήποτε εφημερίδα, περιοδικό ή άλλο έντυπο αλλά και στα πλείστα ΜΜΕ μπορούμε να δούμε και να διαβάσουμε με ποιό τρόπο η επιβραδυνόμενη οικονομία αλλά και η χειρότερη ύφεση των τελευταίων δεκαετιών επηρεάζει τις εταιρίες, τους επιχειρηματίες αλλά και τους εργαζόμενους σε ολόκληρο τον κόσμο. Η απαισιόδοξη εικόνα που παρουσιάζεται από τα ΜΜΕ και επιτείνεται από τους δικούς μας φόβους πιστεύουμε ότι δυσκολεύει περισσότερο παρά ποτέ τη δυνατότητά μας να δούμε με αισιοδοξία αλλά και ρεαλισμό την κατάσταση. Όμως, ανεξάρτητα αν τον πιστεύετε ή όχι, υπάρχει και μία θετική πλευρά σε όλο αυτό το χαοτικό κλίμα. Οι οικονομικές υφέσεις είναι κυκλικά φαινόμενα και λειτουργούν στον επιχειρηματικό κόσμο με τον ίδιο τρόπο που λειτουργούν στη φύση τα γεωλογικά και περιβαλλοντικά φαινόμενα. Όπως ακριβώς μία πυρκαγιά σε δάσος περιορίζει την υπερβολικά αναπτυγμένη βλάστηση και δημιουργεί υπόστρωμα και μέσα για νέα αύξηση και ανάπτυξη της χλωρίδας, το ίδιο και μία οικονομική ύφεση μπορεί να κάνει τις επιχειρήσεις πιο αποδοτικές και αποτελεσματικές καθώς εξέρχονται από αυτήν. Μία οικονομία σε ύφεση, καθώς πιέζει τις εταιρίες, τους επιχειρηματίες και τους εργαζόμενους να αναθεωρήσουν τη στρατηγική τους, μας βοηθά να ανακαλύψουμε ευκαιρίες κερδών που συχνά δεν έχουμε εντοπίσει λόγω της αφθονίας πηγών και μέσων που έχουμε όταν η κατάσταση είναι σε ανοδική τροχιά. Ας αναλύσουμε προσεκτικά αυτό το θέμα. Όταν το ύψος της αποδοτικότητας μιας εταιρίας ή επιχείρησης συνεχώς αυξάνεται, συνήθως διαθέτουμε λιγότερο χρόνο να σκεφτούμε την πραγματική απόσβεση των επενδύσεών μας από μία νέα διαφημιστική εκστρατεία ή να αξιολογήσουμε την απόφασή μας να προσλάβουμε ένα νέο υπάλληλο αντί να κάνουμε πρόσθετη εκπαίδευση σε ένα υπάλληλο που ήδη έχουμε ώστε να ελέγξουμε καλύτερα το κόστος. Σε όλες τις ανεπτυγμένες χώρες οι οξυδερκείς επιχειρηματίες και διευθυντές επιχειρήσεων χρησιμοποιούν την ύφεση για να γίνουν πιο αποδοτικοί και να βρουν νέες ευκαιρίες. Οι εταιρίες μεταθέτουν τους εργαζόμενους σε άλλες επιχειρήσεις ώστε να ισορροπήσουν το κόστος των αμοιβών χωρίς απώλειες όμως και σε εκπαιδευμένο προσωπικό αλλά και σε αποζημιώσεις. Μεγάλες μονάδες παραγωγής απλοποιούν και εκλογικεύουν τις γραμμές παραγωγής των προϊόντων τους προκειμένου να προσελκύσουν νέους πελάτες που παραδοσιακά αγοράζουν από άλλα καταστήματα. Ακριβά εστιατόρια παρουσιάζουν νέα μενού προκειμένου να προσελκύσουν το πελατολόγιο που κάποτε αγνοούσαν και που τώρα μπορεί να καλύψει μέχρι και το 40% της επιχειρηματικής τους δραστηριότητας. Πρόσφατα δόθηκε πολλή έμφαση στο ρόλο των Κυβερνήσεων προκειμένου να σταθεροποιηθούν οι παραπαίουσες οικονομίες. Οι πλείστοι από εμάς νιώθουμε ένοχοι και έχουμε αναπτύξει μία αρνητική νοοτροπία που πρακτικά μας οδηγεί στην άρνηση ανάληψης δημιουργικών κινδύνων όταν πράγματι η λύση βρίσκεται σχεδόν δίπλα μας. Αυτό που χρειαζόμαστε πράγματι δεν είναι μία πολιτική αναθεώρηση αλλά μία αλλαγή στην επιχείρησή μας και στο ψυχολογικό επίπεδο που έχουμε διαμορφώσει ώστε να μπορούν να κινηθούν τα πράγματα προς τη σωστή κατεύθυνση. Με αυτές τις συνθήκες, αποτελεί επιχειρηματική και κοινωνική μας ευθύνη να γίνουμε παρά- DT σελίδα 13

13 De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Πρακτικά Θέματα 13 DT σελίδα 12 γοντες της αλλαγής και της θετικής ενίσχυσης και αναθεώρησης του τρόπου ζωής των ανθρώπων γύρω μας. Ας αναλύσουμε προσεκτικά την παρακάτω μικρή ιστορία-παράδειγμα στα πλαίσια της υπάρχουσας κατάστασης: Κάνοντας ένα περίπατο κάποιος περπατούσε στην ακροθαλασσιά και δίπλα στα κύματα που κατέληγαν σ αυτήν. Κάθε λίγο και λιγάκι έσκυβε και έπαιρνε κάποιο αφρόψαρο που έβγαζαν έξω τα κύματα και το πετούσε πάλι μέσα στη θάλασσα. Κάποιος άλλος που τον παρατηρούσε τον ρώτησε γιατί το κάνει αυτό και αυτός του είπε ότι η παλίρροια έρχεται προς τα έξω και αν δεν τα πετάξω πάλι μέσα τα ψάρια θα πεθάνουν. Ο παρατηρητής κοίταξε γύρω του και του είπε ότι υπάρχουν όμως τόσα πολλά αφρόψαρα που έχουν εκβραστεί στην παραλία που ίσως αυτό που έκανε ο περιπατητής δεν ήταν σημαντικό. Ο περιπατητής σκύβοντας και παίρνοντας ένα ακόμη αφρόψαρο για να το πετάξει πάλι στη θάλασσα του είπε με έμφαση: «Ίσως αυτό που κάνω δεν κάνει τη διαφορά αλλά γι αυτό το ψάρι η διαφορά είναι ουσιαστική». Αν όλοι μας «σκύβαμε και παίρναμε ένα αφρόψαρο-ευκαιρία» και το πετούσαμε πάλι στη θάλασσα, μπορεί να προκύψει μία τεράστια κοινωνική, ψυχολογική και οικονομική αλλαγή που θα μας επαναφέρει στο δρόμο της οικονομικής ανάκαμψης. Για κάποιους από εμάς, αυτό το αφρόψαρο που ξαναπετάξαμε στη θάλασσα μπορεί να ξαναβγεί και με αυτό να αγοράσουμε ένα νέο υπολογιστή π.χ. για το γραφείο μας ή να δημιουργήσουμε μία ευκαιρία πρόσθετης οικονομικής παροχής-μπόνους για κάποιο συνεργάτη μας που εργάζεται σε μας με ευσυνειδησία αρκετό χρόνο. Σε εποχές όπως η σημερινή είναι πιο σημαντικό παρά ποτέ να διατηρήσουμε μία θετική αντίληψη των πραγμάτων και να έχουμε εμπιστοσύνη στο μέλλον. Τα μαθήματα που θα πάρουμε σε τέτοιες δύσκολες εποχές θα μας βοηθήσουν να δημιουργήσουμε καλύτερες, πιο αποδοτικές και με μεγαλύτερη οικονομική βιωσιμότητα επιχειρήσεις στο μέλλον. Αναδημοσίευση από το Ortho Tribune, Απρίλιος 2009 Faisal Naveed Είναι πρόεδρος μιας εταιρίας οργάνωσης και διαχείρισης οδοντιατρείων και εφαρμογών ηλεκτρονικής απεικόνισης. Έχει αποφοιτήσει και έχει κάνει το διδακτορικό στο Πανεπιστήμιο της Αριζόνα και διαθέτει 12ετή και πλέον εμπειρία στις πωλήσεις και στη διοικητική οργάνωση σε συνεργασία με μεγάλες εταιρίες του οδοντιατρικού και του ιατρικού χώρου.

14 14 Πρακτικά Θέματα De n t a l Tr i b u n e Greek Edition Η τεκμηρίωση στην ψηφιακή εποχή Pat Rosenzweig Συζητώντας για τεκμηρίωση στα σύγχρονα ψηφιακά ιατρεία θα πρέπει να τονίσουμε πως είμαστε φανατικοί υπέρμαχοι του «ιατρείου χωρίς έντυπο υλικό-χαρτιά». Πιστεύουμε απόλυτα στην αντικατάσταση των διαφόρων εντύπων και των χημικών ουσιών εμφάνισης ακτινογραφιών με ψηφιακές λύσεις και μάλιστα από την πρώτη στιγμή που διαπιστώσαμε αυτή τη δυνατότητα. Εν τούτοις, όπως συμβαίνει με κάθε νέο μέσον-εργαλείο στο ιατρείο μας πρέπει να απολαμβάνουμε τα νέα προϊόντα που έχουμε στη διάθεσή μας διατηρώντας παράλληλα την ποιότητα των γνωστών, καθιερωμένων και ίσως ενοχλητικών παλαιών μέσων που χρησιμοποιούμε. Ένα από αυτά τα παλαιά μέσα ποιοτικού επιπέδου είναι η καλή και αξιόπιστη τεκμηρίωση των στοιχείων του ιατρείου μας και αυτό αρχίζει να υιοθετείται με σοβαρό τρόπο σε πολλά ψηφιακά οργανωμένα ιατρεία. Η δημιουργία ενός ιατρείου χωρίς έντυπα-χαρτιά μας εξοικονομεί σημαντικό χρόνο και επίσης αποτελεί ένα τρόπο να απολαμβάνουμε τη σωστή τεκμηρίωση των στοιχείων μας και να αλλάξουμε δημιουργικά τον τρόπο λειτουργίας του ιατρείου μας γιατί πέρα από το ότι μπορεί το ιατρείο μας να φαίνεται αποδιοργανωμένο, η έλλειψη τεκμηρίωσης μπορεί να έχει σοβαρές νομικές συνέπειες. Στη συνέχεια θα εξετάσουμε τα σημεία όπου χρειάζεται η εξέταση και αξιολόγηση της τεκμηρίωσης στο ιατρείο μας. Το αρχικό τηλεφώνημα Πιστεύω ότι όλοι μας συμφωνούμε πως αυτή η πρώτη επαφή με το ιατρείο είναι καθοριστική για τη σχέση μας με τους ασθενείς και τους γονείς τους. Γι αυτό προσλαμβάνουμε άτομα με εξαιρετικές δυνατότητες τηλεφωνικής επικοινωνίας και τα εκπαιδεύουμε ώστε να μπορούν να συγκεντρώσουν όλα τα βασικά στοιχεία που χρειαζόμαστε δημιουργώντας παράλληλα μία καλή πρώτη εντύπωση. Εφόσον αυτό συμβεί σίγουρα δε θα αντιμετωπίσουμε την ενοχλητική έλλειψη τεκμηρίωσης. Είναι σημαντικό η γραμματέας που απαντά στο τηλέφωνο του ιατρείου μας να διαπιστώσει ποιούς είδε ο ασθενής για μία πρώτη γνώμη και ποιούς φόβους ή ανησυχίες έχουν ο ασθενής ή οι γονείς του όσον αφορά τη θεραπεία. Όμως όταν όλα αυτά τα στοιχεία τα έχει απλά η γραμματέας στο μυαλό της, συνήθως δε θα μάθουμε ποτέ τι μπορούμε να κάνουμε για να ενθουσιαστεί αυτή η οικογένεια από το ιατρείο μας. Πρέπει να ενημερώσουμε τη γραμματέα μας ώστε να καταγράφει καθετί ενδιαφέρον ή ενημερωτικό από αυτή την πρώτη συνομιλία και πρέπει να βεβαιωθούμε πως αυτή ξέρει πως και που θα κάνει αυτές τις σημειώσεις. Η καταγραφή αυτών των σχολίων για μελλοντική χρήση μας δίνει μία πολύτιμη εικόνα για τις απόψεις των ασθενών μας αλλά και για τους φόβους τους ή τις ανησυχίες τους και επίσης δίνει σ αυτούς την εντύπωση ότι πράγματι μας ενδιαφέρουν αυτά που μας λένε. Το ιστορικό υγείας Μερικές φορές έχουμε την τάση να μην αξιολογούμε το ιστορικό υγείας όταν συζητάμε για τα προβλήματα της τεκμηρίωσης αλλά αυτό δεν είναι σωστό. Μολονότι αυτό πρέπει να συμπληρώνεται από τον ασθενή ή τους γονείς του (άρα υπάρχει τεκμηρίωση), ο γιατρός πρέπει να το μελετά, να συζητά κάθε σημαντικό στοιχείο για την υγεία του ασθενή και κατόπιν να το υπογράφει ή να το σχολιάζει ώστε να φανεί ότι πράγματι το έχει μελετήσει. Με τις νέες ψηφιακές τεχνολογίες που έχουμε στη διάθεσή μας, μερικά ιστορικά αποστέλλονται απευθείας από το γραφείο του ασθενή στον υπολογιστή του ιατρείου και κατόπιν σκανάρονται άμεσα και τοποθετούνται στο φάκελο του ασθενή. Ανεξάρτητα αν ο γιατρός μελετήσει το έντυπο προτού αυτό σκαναριστεί ή το μεταφέρει και το μελετήσει σε μία οθόνη πρέπει κατόπιν να το υπογράψει ηλεκτρονικά και αυτά πλέον τα τεκμηριωμένα στοιχεία είναι βασικά για το φάκελο του ασθενή μας. Ένα ιστορικό που μεταβιβάστηκε σε μας ψηφιακά και μεταφέρεται απευθείας στο φάκελο του ασθενή είναι απλά ένα ιστορικό που υπάρχει και όχι ένα ιστορικό που έχει μελετηθεί αρκετά. Η αρχική εξέταση Αυτό είναι ένα σημείο όπου η καλή τεκμηρίωση έχει καθοριστική αξία. Έχουμε υψηλού επιπέδου λογισμικά που μπορούν να μας δημιουργήσουν ένα πολύ λεπτομερές ερωτηματολόγιο στο οποίο θα αναφέρονται τα μέτρα που προτίθεται να πάρει ο γιατρός και οι σχετικές διαγνώσεις. Αυτό έχει αποδειχθεί ότι μας εξοικονομεί σημαντικό χρόνο και το εκτιμούν ιδιαίτερα εκείνοι που κάποτε δούλευαν αποκλειστικά με έντυπα. Εν τούτοις όλα αυτά τα μικρά και ελεγχόμενα στοιχεία ή παραπομπές δεν καλύπτουν καθετί που συζητήθηκε στην αρχική εξέταση. Ο γιατρός μπορεί να αναφερθεί στη σύγκριση εξαγωγών και μη εξαγωγών και στα πλεονεκτήματα που έχει η κάθε λύση ή στην αύξηση και στην πιθανότητα αυτή να μας βοηθήσει ή να μας προβληματίσει ή στην ανάγκη πραγματοποίησης της θεραπείας σε δύο φάσεις ή και σε πολλά άλλα θέματα που έχουν σχέση με τις εναλλακτικές λύσεις φροντίδας και θεραπείας του ασθενή. Αν στο ιατρείο μας δεν έχουμε πάρει σημειώσεις και δεν έχουμε καταγράψει αυτή τη συζήτηση μπορεί να θεωρηθεί ότι αυτή δεν έγινε ποτέ. Το εξεταστήριο Οι συνεργάτες μας στο εξεταστήριο όπως και εμείς οι ίδιοι έχουμε σήμερα την τάση να βασιζόμαστε πολύ έντονα στην ψηφιακή τεκμηρίωση. Όλα τα ψηφιακά λογισμικά έχουν πολύ καλά μενού όπου μπορούμε να επιλέξουμε τις καθημερινές μας εργασίες και να εκπονήσουμε ένα σχέδιο για την επόμενη συνεδρία. Αυτό είναι εξαιρετικά χρήσιμο και σημαντικό αλλά πρέπει να συνδυάζεται με την επίδειξη προσοχής στη λεπτομέρεια και με την απαιτούμενη οξυδέρκεια. Αν προσθέσαμε μία διαδικασία που δεν προγραμματίστηκε, αυτή πρέπει να καταγραφεί-τεκμηριωθεί. Αν σε έναν ορθοδοντικό ασθενή σταματήσαμε π.χ. τη χρήση ελαστικών δακτυλίων ή κεφαλοστάτη αυτό πρέπει να καταγραφεί. Αν ο γιατρός ή ο βοηθός του είχαν μία συνομιλία με τους γονείς του ασθενή για να τους καθησυχάσουν κάποιους φόβους τους σχετικά με τη θεραπεία, πρέπει και αυτό να καταγραφεί. Και πάλι πρέπει να έχουμε υπόψη και την εντύπωση που δημιουργούμε αλλά και τις νομικές προεκτάσεις. Αν δεν έχουμε καταγράψει σωστά τα στοιχεία του σημερινού ραντεβού μας, π.χ. κινδυνεύουμε να φανούμε ασυνεπείς και μη ενημερωμένοι στο επόμενο ραντεβού μας ή να δημιουργήσουμε ένα κλίμα έντασης αρχίζοντας να κάνουμε εργασίες στις οποίες ουδέποτε αναφερθήκαμε. Επίσης αν δεν υπάρχουν καταγραμμένα στοιχεία με νομική εγκυρότητα για τη θεραπεία, δεν έχουμε καμία απόδειξη ότι αυτή η θεραπεία πράγματι έγινε. Η επανεξέταση Η καλή επανεξέταση του ασθενή αποτελεί επίσης αναπόσπαστο τμήμα της καλής τεκμηρίωσης και σας συμβουλεύουμε να συνεχίσετε πιστά την καταγραφή των σχετικών στοιχείων μέχρι να ολοκληρωθεί πλήρως η συνεργασία σας με τον ασθενή. Υπάρχει μία τάση μετά από αρκετά τηλεφωνήματα ή υπενθυμίσεις, να αφήσουμε τον ασθενή να ξεφύγει από το σύστημα του ιατρείου μας. Μία καλύτερη λύση (αφού έχουμε εξαντλήσει όλες τις άλλες), είναι να του στείλουμε μία επιστολή όπως παλιά όπου θα τον ευχαριστούμε για τη συνεργασία μας και θα τον ενημερώνουμε ότι θα διαγράψουμε τα στοιχεία του φακέλου του σε 30 ημέρες αν δεν επικοινωνήσει μαζί μας. Αυτό όχι μόνο σας δίνει ένα πρωτόκολλο αρχειοθέτησης για το ιατρείο σας αλλά σας εξασφαλίζει τεκμηρίωση στοιχείων όταν συζητήσετε με τους άλλους εξειδικευμένους οδοντιάτρους των ασθενών σας ώστε να γνωρίζουν ότι κάνατε καθετί το δυνατό προκειμένου να τον βοηθήσετε στη θεραπεία του. Ο ίδιος τύπος επιστολής πρέπει να αποσταλεί στους ασθενείς που βρίσκονται σε ένα στάδιο παρακολούθησης και που δεν προσέρχονται στις προβλεπόμενες ημερομηνίες. Αυτό όχι μόνο σας εξασφαλίζει αρχειακή υποστήριξη αλλά σας απαλλάσσει από δυσάρεστα σχόλια ή συγκρούσεις με τους ασθενείς ή τους γονείς τους. Σίγουρα δίνουμε ιδιαίτερη έμφαση στην τεκμηρίωση των οδοντιατρικών δεδομένων αλλά δεν πρέπει οι τεχνολογικές εξελίξεις να επηρεάσουν αρνητικά ή να περιορίσουν την πραγματική μας νοημοσύνη. Πιστεύουμε ότι όλοι μας έχουμε επαρκή δυνατότητα μνήμης και γι αυτό ας καταγράψουμε και ας τεκμηριώσουμε κάθε στοιχείο που αφορά τους ασθενείς και το ιατρείο μας. Αναδημοσίευση από το Ortho Tribune, Απρίλιος 2009 Pat Rosenzweig Είναι συνιδρυτής μιας μεγάλης εταιρίας παροχής επιχειρηματικών συμβουλών και οργάνωσης και διαχείρισης οδοντιατρείων και άλλων εξειδικευμένων ατομικών επιχειρήσεων. Η βασική της αντίληψη έγκειται στο ότι κάθε ιατρείο είναι μοναδικό και διαθέτει τη δική του δυναμική ενώ έχει τις δικές του αποκλειστικές ανάγκες παροχής συμβουλών και εφαρμογής συστημάτων.