ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΠΥΡΙΔΩΝ ΖΑΚΥΝΘΙΝΟΣ

Transcript

1 ΕΘΝΙΚΟ ΚΑΙ ΚΑΠΟΔΙΣΤΡΙΑΚΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΑΘΗΝΩΝ ΙΑΤΡΙΚΗ ΣΧΟΛΗ Α ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΝΤΑΤΙΚΗΣ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΣΠΥΡΙΔΩΝ ΖΑΚΥΝΘΙΝΟΣ Η ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΤΟΥ ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΟΥ ΕΡΕΘΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΤΗΣ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗΣ ΣΤΗΝ ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΥΙΚΗΣ ΑΔΥΝΑΜΙΑΣ ΑΠΟΚΤΗΘΕΙΣΑΣ ΣΤΗ ΜΕΘ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΣΙΔΗΡΑΣ ΓΕΩΡΓΙΟΣ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗΣ Αθήνα 2016

2 1

3 Στους γονείς μου Χρήστο και Σταματία 2

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...5 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ...7 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ...20 Α. ΜΥΙΚΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΤΗΣ ΜΕΘ Εισαγωγή Ονοματολογία Επιδημιολογία Αιτιοπαθογένεια Ακινητοποίηση Διαταραχές στη Μικροκυκλοφορία Φλεγμονώδεις Κυτταροκίνες, απενεργοποίηση διαύλων Νατρίου και αύξηση της Καλπαΐνης Τοξική δράση φαρμάκων και τοξινών Παράγοντες κινδύνου της ICUaW Διάγνωση Φυσική εξέταση Δυναμομέτρηση χειρός Ηλεκτροφυσιολογική διάγνωση Βιοψία Άλλες διαγνωστικές εξετάσεις: Βιοδείκτες και μέθοδοι απεικόνισης CK Υπερηχογραφικός έλεγχος Επιπτώσεις από την ICUaW Παράταση μηχανικού αερισμού Δυσφαγία Παράταση νοσηλείας Θνησιμότητα Μακροχρόνιες επιπτώσεις Πρόληψη και Θεραπεία...45 Β. ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΣ ΝΕΥΡΟΜΥΙΚΟΣ ΕΡΕΘΙΣΜΟΣ Εισαγωγή Εφαρμογές Ηλεκτρικού Νευρομυικού Ερεθισμού

5 3.Παράμετροι Εφαρμογής Ηλεκτρικού Νευρομυικού Ερεθισμού Παρενέργειες και αντενδείξεις Η Εφαρμογή του Ηλεκτρικού Νευρομυικού Ερεθισμού στη ΜΕΘ...55 Γ.ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΜΕΘ Ενδονοσοκομειακή αποκατάσταση μετά τη ΜΕΘ Κατ οίκον αποκατάσταση μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο Αποκατάσταση της μυϊκής αδυναμίας της ΜΕΘ...66 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΥΠΟΘΕΣΗ ΣΚΟΠΟΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΕΠΙΚΡΗΣΗ ΣΥΝΟΨΗ SUMMARY ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ

6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Τα τελευταία χρόνια μετά τη σημαντική εξέλιξη της βιοτεχνολογίας παρουσιάστηκε αύξηση των ασθενών που επιβιώνουν και εξέρχονται της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ). Μέρος αυτών των ασθενών παρουσιάζουν μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ μειωμένη μυϊκή ισχύ καθώς και σημαντικά λειτουργικά και ψυχοκοινωνικά προβλήματα τα οποία επηρεάζουν σε μεγάλο βαθμό τη ποιότητα ζωής τους. Γενάτε λοιπόν το ερώτημα μήπως κερδίζουμε τη μάχη αλλά χάνουμε των πόλεμο. Σαν νοσηλευτής εργαζόμενος στη Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας αντιμετωπίζω καθημερινά τα παραπάνω προβλήματα αυτής της ευαίσθητης ομάδας ασθενών και ζω την αγωνία των συγγενών τους. Στα πλαίσια αυτής της πραγματικότητας καθώς και της ανάγκης ύπαρξης μια διεπιστημονικής ομάδας για την αναγνώριση, καταγραφή, παρακολούθηση και αντιμετώπιση αυτών των προβλημάτων, ξεκίνησε η παρούσα έρευνα, έχοντας σαν σκοπό τη μελέτη της συμμετοχής του Ηλεκτρικού Νευρομυικού Ερεθισμού και της κινησιοθεραπείας συνδυαστικά, στην αποκατάσταση της μυϊκής αδυναμίας της Μονάδος Εντατικής Θεραπείας αλλά και την καταγραφή των σημαντικών λειτουργικών ελλειμμάτων που παρουσιάζουν αυτοί οι ασθενείς σε βάθος χρόνου με σκοπό να αποτυπωθεί το μέγεθος του προβλήματος. Η παρούσα διδακτορική εργασία, αποτέλεσε για εμένα μια διαδρομή με δυσκολίες, εμπειρίες, γνώση αλλά και σημαντικούς συνοδοιπόρους. Βασικός συνοδοιπόρος αλλά και οδηγός σε αυτή την διαδρομή ήταν ο Καθηγητής της Ιατρικής σχόλης κύριος Σεραφείμ Νανάς. Θα ήθελα να τον ευχαριστήσω γιατί αποτέλεσε για εμένα εμπνευστής και δάσκαλος μαζί. Τον ευχαριστώ για την γνώση και τον τρόπο σκέψης που μου μετέφερε. 5

7 Ένας άλλος σημαντικός συνοδοιπόρος στο ταξίδι αυτό ήταν και ο Αναπληρωτής Καθηγητής της Ιατρικής σχολής κύριος Γεώργιος Στράντζαλης τον οποίο ευχαριστώ για την αμέριστη συμπαράσταση και βοήθεια του στα πλαίσια αυτής της μελέτης. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω και την Αναπληρώτρια Καθηγήτρια της Ιατρικής σχολής κυρία Χριστίνα Ρούτση για τη σημαντική βοήθεια της και τον καθοριστικό συμβουλευτικό της ρόλο. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω την ερευνητική ομάδα που πλαισίωσε αυτή την φιλόδοξη για τα ελληνικά αλλά και παγκόσμια δεδομένα μελέτη, με πρώτη την κυρία Βασιλική Γεροβασίλη η οποία μου μετέφερε αβίαστα τις γνώσης και τις εμπειρίες της και αποτέλεσε σημαντική οδηγός αλλά και φίλη σε αυτό μου το ταξίδι. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω την κυρία Ειρήνη Πατσάκη σημαντική συνεργάτη μου σε όλη τη διάρκεια της μελέτης καθώς και τους κυρίους Γεώργιο Μήτσιου, Αλέξανδρο Κουβαράκο, Αργυρό Καρδαρά και Λευτέρη Καρατζάνο για την πολύτιμη βοήθεια τους στο να έρθει εις πέρας αυτή η μελέτη. Κλείνοντας θα ήθελα να ευχαριστήσω τους γονείς μου, Χρήστο και Σταματία Σιδηρά καθώς από αυτούς ξεκίνησαν όλα. 6

8 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΠΡΟΣΩΠΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Ονοματεπώνυμο: Σιδηράς Γεώργιος Ημερομηνία γέννησης: 12 Οκτωβρίου 1971 Τόπος γέννησης: Θεσσαλονίκη Υπηκοότητα: Ελληνική Οικογενειακή κατάσταση: Άγαμος Διεύθυνση: Λαγκάδα 4, Αθήνα Τηλέφωνα: Ηλεκτρονικό ταχυδρομείο: 1. ΣΠΟΥΔΕΣ Πτυχίο Νοσηλευτικής. Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας & Πρόνοιας Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα (Τ.Ε.Ι.) Λάρισας Βαθμός Πτυχίου: 7, Μεταπτυχιακό Πρόγραμμα Σπουδών «Μονάδες Εντατικής Θεραπείας και Επείγουσα Νοσηλευτική» Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Ιατρική Σχολή σε συνεργασία με Ά Νοσηλευτική ΤΕΙ Αθηνών. Βαθμός : 8,89 2. ΞΕΝΕΣ ΓΛΩΣΣΕΣ Αγγλικά: Lower University of Cambridge Ιταλικά: Μέτρια 3. ΕΙΔΙΚΕΣ ΓΝΩΣΕΙΣ Α. ΧΡΗΣΗ Η/Υ Δεκέμβριος 1995, 300 ώρες: Λειτουργικό σύστημα MS-DOS, Windows MS Office (Word, Excel, Access, Power Point) Φορέας: K.E.K. MIT B. ΣΕΜΙΝΑΡΙΑ 1. Νοσηλευτική Χειρουργική Ειδικότητα από 07/10/2013 ΦΕΚ106/Α4/203/ με ημερομηνία λήξης Απρίλιος 2014, παρακολούθηση προγράμματος εκπαίδευσης διασώστη, 7

9 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ BLS/AED provider course,e υπό την αιγίδα του Πανευρωπαϊκού Συμβουλίου Αναζωογόνησης (ERC). 3. Νοέμβριος, Δεκέμβριος 2010, Ιανουάριος Συμμετοχή σε κλειστό σεμινάριο εκπαίδευσης με θέμα Μεθοδολογία της έρευνας» υπό την αιγίδα της Ιατρικής Σχολής του Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών διάρκεια 12 ώρες /11/2005 έως 15/11/2005: Συμμετοχή σε κλειστό σεμινάριο εκπαίδευσης με θέμα Διασφάλιση Ποιότητας» με την υποστήριξη της EHA (European Hematology Association) και του Ευρωπαϊκού οργανισμού πιστοποίησης ποιότητας JACIE (Joint Accreditation Committee) Θεσσαλονίκη /09/ /09/ 2004: Νοσηλευτική φροντίδα τραυματία με εγκαύματα. 38 ώρες θεωρητική κατάρτιση και 22 ώρες πρακτική άσκηση Κ.Ε.Κ Γ.Ν.Θ..Παπανικολάου /09/2003 έως 27/09/2003: Program Basics of research in Nursing Γ.Ν.Θ.Παπαγεωργίου με τη υποστήριξη της ESC (European Society of Cardiology) /2/2003 έως 31/3/2003: Εκπαίδευση Κλινικών Εκπαιδευτών. 120 ώρες θεωρητική κατάρτιση 80 ώρες πρακτική άσκηση Κ.Ε.Κ, Γ.Ν.Θ..Παπανικολάου Θεσσαλονίκη /01/2001 έως 04/04/2002: Πρόγραμμα συνεχούς μετεκπαίδευσης νοσηλευτών. Επιτροπή Ελέγχου Λοιμώξεων του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ /11/2000 έως 22/06/2000: Νοσοκομειακές Λοιμώξεις Υγιεινή και Ασφάλεια Εργαζομένων. Πρόγραμμα συνεχούς μετεκπαίδευσης νοσηλευτών. Επιτροπή Ελέγχου Λοιμώξεων του Γ.Ν.Θ..Παπανικολάου /05/2000 έως 09/06/2000: Έλεγχος Νοσοκομειακών Λοιμώξεων. 105 ώρες θεωρητική κατάρτιση 45 ώρες πρακτική άσκηση Κ.Ε.Κ Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Θεσσαλονίκης ΑΧΕΠΑ. 4. ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ Νοσηλευτής ΤΕ στην Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας του Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» από τον Μάρτιο του 2015 έως σήμερα. Νοσηλευτής ΤΕ στην Αιμοδοσία του Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» από τον 8

10 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Νοέμβριο του 2014 έως Μάρτιο Νοσηλευτής ΤΕ στην Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» από τον Ιούνιο του 2009 έως Νοέμβριο Νοσηλευτής ΤΕ στην Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας του Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» από τον Μάρτιο του 2006 έως τον Ιούνιο του Νοσηλευτής ΤΕ στη Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του Γ.Ν.Θ «Γεώργιος Παπανικολάου» από τον Οκτώβριο του 1998 έως τον Μάρτιο του Καθήκοντα Κλινικού Εκπαιδευτή στο Γ.Ν.Θ «Γεώργιος Παπανικολάου» από τον Οκτώβριο του 2003 έως τον Μάρτιο του 2006 μετά από την τακτική συνεδρίαση του συμβουλίου διοίκησης της 23 ης / Πρακτική άσκηση στην Αιματολογική Κλινική του Γ.Ν.Θ «Γεώργιος Παπανικολάου» διάρκειας 6 μηνών από τον Οκτώβριο του 1994 έως τον Μάιο του ΕΚΠΑΙΔΕΥΤΙΚΗ ΕΜΠΕΙΡΙΑ 1. Εργαστηριακός συνεργάτης στα ΤΕΙ Αθηνών Α Νοσηλευτικής στον Παθολογικό- Χειρουργικό Τομέα τα Ακαδημαϊκά έτη , , , , , , , , Συμμετοχή ως εκπαιδευτής στο μάθημα «Πρώτες βοήθειες» στην Ιατρική σχολή του Εθνικού Καποδιστριακού Πανεπιστημίου Αθηνών το Ακαδημαϊκό έτος , , , , , Συμμετοχή ως εκπαιδευτής στο μάθημα Χειρουργική Νοσηλευτική ΙΙΙ στα πλαίσια της Χειρουργικής Νοσηλευτικής Ειδικότητας στο Γ.Ν.Α Ο Ευαγγελισμός» τα Ακαδημαϊκά έτη , , , , , , , , , Εκπαιδευτής στο Δημόσιο ΙΕΚ Νέας Ιωνίας στο μάθημα Νοσηλευτική Χειρουργική Ι από 21/10/13 έως 26/02/14 σύνολο ωρών Επιστημονικά Υπεύθυνος προγράμματος κατάρτισης νοσηλευτικού προσωπικού με θέμα «Επείγουσες Νοσηλευτικές διαδικασίες στην Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του Γ.Ν.Θ «Γεώργιος Παπανικολάου» 9

11 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ το οποίο υλοποιήθηκε από 24/10/2005 έως 20/12/ Επιστημονικά Υπεύθυνος προγράμματος κατάρτισης νοσηλευτικού προσωπικού Ε.219 στα πλαίσια του επιχειρησιακού προγράμματος «Υγεία Πρόνοια ». Άξονας «Ανθρώπινοι πόροι» Μέτρο «Ανάπτυξη ανθρωπίνου δυναμικού του τομέα υγείας» Κ.Ε.Κ, Γ.Ν.Θ «Γεώργιος Παπανικολάου» με θέμα «Παροχή Νοσηλευτικής Φροντίδας στις Αιματολογικές Μονάδες» 20/09/ /10/ Σχεδιασμός και οργάνωση Κλινικού προγράμματος εκπαίδευσης κλινικών εκπαιδευτών με θέμα «Χειρισμός χημειοθεραπευτικών φαρμάκων» στην Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του Γ.Ν.Θ «Γεώργιος Παπανικολάου» το οποίο υλοποιήθηκε τον Ιούνιο του Σχεδιασμός και οργάνωση Κλινικού προγράμματος εκπαίδευσης κλινικών εκπαιδευτών με θέμα «Χρήση και φροντίδα Κεντρικού Φλεβικού Καθετήρα Hickman» στη Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του Γ.Ν.Θ «Γεώργιος Παπανικολάου» το οποίο υλοποιήθηκε τον Μάιο του Συμμετοχή ως εκπαιδευτής στο πρόγραμμα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης Νοσηλευτικού Προσωπικού Υ.Ε του Γ.Ν.Θ «Γεώργιος Παπανικολάου». Αντικείμενο εκπαίδευσης «Διακίνηση Αίματος» 4 εκπαιδευτικές ώρες Οκτώβριος Συμμετοχή ως εκπαιδευτής στο πρόγραμμα εκπαίδευσης κλινικών εκπαιδευτών στο Γ.Ν.Θ «Γεώργιος Παπανικολάου» με αντικείμενο εκπαίδευσης «Σχεδιασμός εκπαιδευτικών προγραμμάτων» 9 εκπαιδευτικές ώρες 22/ , 29/09/2004, 18/10/ Συμμετοχή ως εκπαιδευτής στο πρόγραμμα «Παροχή Νοσηλευτικής Φροντίδας στις Αιματολογικές Μονάδες» 22 ώρες. 12. Συμμετοχή ως εκπαιδευτής στο πρόγραμμα «Χειρισμός χημειοθεραπευτικών φαρμάκων» και «Χρήση και φροντίδα Κεντρικού Φλεβικού Καθετήρα Hickman» 13 εκπαιδευτικές ώρες. 10

12 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ 6. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΚΑΙ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΜΕ ΤΟ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΤΗΣ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ Α. ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΣΕ ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 1. Critical Illness Polyneuromyopathy affects the functional ability after ICU discharge. G Sidiras, B Gerovasili, X Xantzi, L Karatzanos, G Mitsiou, T Pitsolis, I Patsaki, D Zervakis, S Nanas.23th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine 2010, Barcelona. 2. Electrical muscle stimulation, a form of exercise to improve muscle strength in critically ill patients. L Karatzanos, V Gerovasili, D Zervakis, E Tripodaki, T Pitsolis, E Papadopoulos, C Chantzi, G Sidiras, C Routsi, S Nanas. 23th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine 2010, Barcelona. 3. Critical illness polyneuromyopathy affects muscle strength and functional ability at hospital discharge. I Patsaki, G Sidiras, M Dakoutrou, V Gerovasili, G Mitsiou, E Papadopoulos, P Kouryadakis, G Stamatakis, T Pitsolis, V Markaki, S Nanas. 24th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine 2011, Berlin. 4. Short - term impact of critical illness on health related quality of life. M Dakoutrou, V Gerovasili, G Sidiras, I Patsaki, A Kouvarakos, S Koutroumpi, S Dimopoulos, C Stefanou, C Routsi, S Nanas. 24th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine 2011, Berlin. 5. Muscle strength and functional ability is impaired in patients with critical illness polyneuromyopathy after ICU discharge. V Gerovasili, G Sidiras, X Xantzi, L Karatzanos, G Mitsiou, T Pitsolis, I Patsaki, D Zervakis, S Nanas. American Thoracic Society, International Conference 2011, Denver Colorado U.S.A. 6. Electrical Muscle Stimulation is an Effective form of exercise and early mobilization in ICU patients. L Karatzanos, V Gerovasili, D Zervakis, S Dimopoulos, E-S Tripodaki, T Pitsolis, G Sidiras, C Routsi, S Nanas. American Thoracic Society, International Conference 2011, Denver Colorado U.S.A. 7. Muscle strength of critically ill patients is associated with functional 11

13 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ability and quality of life at hospital discharge. G Sidiras, I Patsaki, M Dakoutrou, E Karatzanos, V Gerovasili, A Kouvarakos, A Kardara, K Apostolou, S Dimopoulos, V Markaki, S Nanas. 32 nd International Symposium on Intensive Care and Emergency Medicine 2012 Brussels. 8. Long term functional deficiencies of ICU-Acquired Weakness: a prospective study. I Patsaki, G Sidiras, V Gerovasili, A Kouvarakos, E Polymerou,G Mitsiou,A Kardara,A Christakou,M Papadopoulos,V Markaki, S Nanas. 26th Annual Congress of the European Society of Intensive Care Medicine 2013, Paris. 9. Long term outcomes of ICU Acquired Weakness. G Sidiras, V Gerovasili, I Patsaki, G Mitsiou, A Kouvarakos,A Kardara, G Stranjalis, S Nanas. 2 nd European Conference on weaning and rehabilitation in Critically ill Patients 2014 Athens. 10. Effect of neuromuscular electrical stimulation on muscle strength of intensive care survivors: a randomized trial. V Gerovasili, I Patsaki, G Sidiras, G Agaliotis, E Douka, S Nanas. 3rd European Conference on Weaning and Rehabilitation in Critically ill Patients 2015 Copenhagen ΣΕ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 1. Η Πολυνευρομυοπάθεια του Βαρέως Πάσχοντος επηρεάζει την λειτουργική ικανότητα των ασθενών μετά την έξοδο από την ΜΕΘ. Γ Σιδηράς, Β Γεροβασίλη, Χ Χαντζή, Λ Καρατζάνος, Θ Πιτσόλης, Δ Ζερβάκης, Ε Αναστασίου, Α Ζαγοριανού, Σ Νανάς. 36 ο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο 2010, Αθήνα. 2. Η Πολυνευρομυοπάθεια του Βαρέως Πάσχοντος επηρεάζει την λειτουργική ικανότητα των ασθενών μετά την έξοδο από την Μ.Ε.Θ. Γ Σιδηράς, Β Γεροβασίλη, Χ Χαντζή, Γ. Μήτσιου, Ε Πατσάκη, Λ Καρατζάνος, Θ Πιτσόλης, Γ. Σταματάκης, Δ. Ζερβάκης, Σ. Νανάς. 13 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας 2010 Αθήνα. 3. Ο Ηλεκτρικός Νευρομυικός Ερεθισμός, ως μορφή άσκησης και κινητοποίησης, συμβάλει στη διατήρηση της μυϊκής δύναμης σε ασθενείς της Μ.Ε.Θ. Λ Καρατζάνος, Β Γεροβασίλη, Δ Ζερβάκης, Ε Τριποδάκη, Θ Πιτσόλης, Ε Παπαδόπουλος, Χ Χαντζή, Γ Σιδηράς, Χ Ρούτση, Σ Νανάς. 13 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας 2010 Αθήνα. 12

14 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ 4. Η πολυνευροπάθεια του βαρέως πάσχοντος επηρεάζει την λειτουργική ικανότητα των ασθενών μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Πατσάκη Ε., Σιδηράς Γ, Δακούρου Μ., Παπαδόπουλος Ε, Μήτσιου Γ, Κουβαράκος Α, Γεροβασίλη Β, Νανάς Σ. 25 Ο Συνέδριο ΕΕΕΦ 2011 Αθήνα. 5. Βραχυχρόνιες επιπτώσεις της νοσηλείας της νοσηλείας στη μονάδα εντατικής θεραπείας στην ποιότητα ζωής των ασθενών. Δακουτρού Μ, Γεροβασίλη Β, Σιδηράς Γ, Πατσάκη Ε, Κουβαράκος Α, Κουτρουμπή Σ, Δημόπουλος Σ, Στεφάνου Χ, Ρούτση Χ, Νανάς Σ. 25 ο Συνέδριο ΕΕΕΦ 2011 Αθήνα. 6. Η ποιότητα ζωής των ασθενών μετά τη νοσηλεία στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Δακουτρού Μ, Καντή Γ, Κόσυφα Ε, Γεροβασίλη Β, Σιδηράς Γ, Πατσάκη Ε, Νανάς Σ. 6 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Προαγωγής και Αγωγής Υγείας 2011 Αθήνα. 7. Η Ποιότητα ζωής των ασθενών μετά τη νοσηλεία στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας και η Επίδραση της Πολυνευρομυοπάθειας. Β Γεροβασίλη, Μ Δακουτρού, Γ Σταματάκης, Γ Σιδηράς, Ε Πατσάκη, Α Καρδαρά, Γ Μήτσιου, Ά Χρηστάκου, Ε Κόσυφα, Γ Καντή, Β Μαρκάκη, Σ Νανάς 38o Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο 2012 Αθήνα. 8. Η μακροχρόνια επίδραση της πολυνευρομυοπάθειας του βαρέως πάσχοντος στη λειτουργική ικανότητα μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο Ε Πατσάκη, Γ Σιδηράς, Γ Μήτσιου, Ε Παπαδόπουλος, Α Χρηστάκου, Αρ Καρδαρά, Ε Πολυμέρου, Β Γεροβασίλη, Β Μαρκάκη, Σ Νανάς. Τόμος Πρακτικών σελ3226o Συνέδριο ΕΕΕΦ 2012 Αθήνα. 9. Μυϊκή αδυναμία στους βαρέως πάσχοντες: Πρόληψη και αντιμετώπιση. Ε Πατσάκη, Γ Σιδηράς, Σ Νανάς. 14 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας 2012, Αθήνα. 10. Συσχέτιση της μυϊκής ισχύος του βαρέως πάσχοντος ασθενούς με την λειτουργική ικανότητα και την ποιότητα ζωής. Γ Σιδηράς, Β Γεροβασίλη, Ε Πατσάκη, Α Κουβαράκος, Γ Μήτσιου, Α Καρδαρά, Λ Καρατζάνος, Β Μαρκάκη, Σ Νανάς. 14 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας 2012 Αθήνα. 11. Μακροχρόνια επίπτωση της Πολυνευρομυοπάθειαςστην ποιότητα ζωής των Βαρέως Πασχόντων ασθενών μετά τη ΜΕΘ. Ε Πολυμέρου, Β 13

15 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Γεροβασίλη, Γ Σιδηράς, Γ Μήτσιου, Ε Πατσάκη, Α Κουβαράκος, Α Καρδαρά, Α Χρηστάκου, Κ Βάρδας, Β Μαρκάκη, Χ Ρούτση, Σ Νανάς. 40 Ο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο 2014, Αθήνα. 12. Μακροπρόθεσμη επίπτωση της Πολυνευρομυοπάθειας του βαρέως πάσχοντος στη μυϊκή ισχύ και λειτουργικότητα. Σιδηράς Γ, Γεροβασίλη Β, Πατσάκη Ε, Μήτσιου Γ, Κουβαράκος Α, Καρδαρά Α, Στράντζαλης Γ, Νανάς Σ. 15 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας 2014 Αθήνα 13. Ποιότητα ζωής μετά την έξοδο από τη Μ.Ε.Θ. Γ Σιδηράς. 2 Ο Σεμινάριο Τ.Κ.Α.Φ.Α. Φυσικοθεραπευτική αποκατάσταση ασθενών της ΜΕΘ, νέες τάσεις και δυναμική. Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» 2015 Αθήνα. 14. Η επίδραση του Ηλεκτρονευρομυικού ερεθισμού στη μυϊκή ισχύ του βαρέως πάσχοντος μετά τη Μονάδα Εντατικής θεραπείας. Ε Πατσάκη, Γ Σιδηράς, Β Γεροβασίλη, Γ Μήτσιου, Α Κουβαρακος, Α Καρδαρά, Α Χριστάκου, Ε Παπαδόπουλος, Ε Καρατζάνος, Χ Ρούτση, Σ Νανάς. 25ο Ετήσιο πανελλήνιο συνέδριο φυσικοθεραπείας 2016 Αθήνα 15. Η επίπτωση της Μυϊκής Αδυναμίας της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας στη λειτουργικότητα και ποιότητα ζωής μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Γ Σιδηράς, Ε Πατσάκη, Β Γεροβασίλη, Μ Δακουτρού, Ε Πολυμέρου, Β Καραβίτη, Χ Ρούτση, Γ Στράντζαλης, Σ Νανάς 10 χρόνια ΠΜΣ "ΜΕΘ και Επείγουσα Νοσηλευτική" 2016 Αθήνα 16. Μακροχρόνιες επιπτώσεις της μυϊκής αδυναμίας της ΜΕΘ (Intensive Care Unit acquired Weakness - ICUaW). Σιδηράς Γ, Γεροβασίλη Β, Πατσάκη Ε, Δακουτρού Μ, Πολυμέρου Ε, Καραβίτη Β, Ρούτση Χ, Στράντζαλης Γ, Νανάς Σ. 17 ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας 2016 Αθήνα (3 ο Βραβείο καλύτερης εργασίας) Β. ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΣΕ ΔΙΕΘΝΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚΑ 1. Short and long term outcomes of ICU acquired weakness. G Sidiras, V Gerovasili, I Patsaki, L Karatzanos, E Papadopoulos, V Markaki, G Stranjalis, S Nanas. Health Science Journal;2013,7 (2): Functional Assessment Scales in a General Intensive Care Unit. A Review A Christakou, E Papadopoulos, I Patsaki, G Sidiras, S Nanas. Hospital Chronicles 2013, 8(4):

16 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ ΣΕ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΠΕΡΙΟΔΙΚΑ 1. Αρχές κλινικής αξιολόγησης στη Μονάδα εντατικής Θεραπείας. Ε Παπαδόπουλος, Α Χρηστάκου, Ε Πατσάκη, Γ Σιδηράς, Σ Ζακυνθινός. Νοσοκομειακά Χρονικά 75 ( ) Η αποκατάσταση της μυϊκής δυσλειτουργίας μετά τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Ε Πατσάκη, Β Γεροβασίλη, Γ Σιδηράς, Χ Ρούτση, Β Μαρκάκη, Σ Νανάς. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2015, 32(6): Μυϊκή αδυναμία της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας. Γ Σιδηράς, Β Γεροβασίλη, Ε Πατσάκη, Χ Ρούτση, Γ Στράντζαλης, Σ Νανάς. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2016, 33(2): ΚΑΤΑΛΟΓΟΣ ΕΡΓΑΣΙΩΝ ΥΠΟ ΚΡΙΣΗ ΓΙΑ ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΗ 1. Effect of neuromuscular stimulation and individualized rehabilitation on muscle strength in Intensive Care Unit survivors: a randomized trial. I Patsaki, V Gerovasili, G Sidiras, L Karatzanos, G Mitsiou, E Papadopoulos, A Christakou, C Routsi, A Kotanidou, S Nanas. Journal of Ctitical Care (υπό κρίση) 2. Long term defeciences in functional ability and quality of life in patients with ICU acquired Weakness. V Gerovasili, G Sidiras, I Patsaki M Dakoutrou, L Karatzanos, G Mitsiou, C Routsi, G Stranjalis, S Nanas. ΠΕΡΙΛΗΨΕΙΣ ΣΕ ΔΙΕΘΝΗ ΠΕΡΙΟΔΙΚΑ 1. Muscle strength and functional ability is impaired in patients with critical illness polyneuromyopathy after ICU discharge. V Gerovasili, G Sidiras, X Xantzi, L Karatzanos, G Mitsiou, T Pitsolis, I Patsaki, D Zervakis, S Nanas.Am J Respir Crit Care 183;2011:A Electrical Muscle Stimulation is an Effective form of exercise and early mobilization in ICU patients. L Karatzanos, V Gerovasili, D Zervakis, S Dimopoulos, E-S Tripodaki, T Pitsolis, G Sidiras, C Routsi, S Nanas. Am J Respir Crit Care 183;2011:A Muscle strength assessment of critically ill patients is associated with functional ability and quality of life at hospital discharge. G Sidiras, I Patsaki, M Dakoutrou, E Karatzanos, V Gerovasili, A Kouvarakos, A Kardara, K Apostolou, S Dimopoulos, V Markaki, S Nanas. Critical 15

17 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Care 2012, 16(Suppl 1):P529 ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΣΥΓΓΡΑΦΗ ΒΙΒΛΙΟΥ 1. Πρώιμη κινητοποίηση στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Κεφ.1, σελ 9-32, Κεφ.5, σελ Πρώιμη κινητοποίηση και Αποκατάσταση μετά τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Β Γεροβασίλη, Γ Σιδηράς, Σ Νανάς. ISBN: (2011) 7. ΕΛΕΥΘΕΡΕΣ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΕΙΣ ΜΗ ΣΧΕΤΙΚΈΣ ΜΕ ΑΝΤΙΚΕΊΜΕΝΟ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ ΣΕ ΔΙΕΘΝΗ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 1. Muscle Strength in Critical Illness Polyneuromyopathy after the ICU. G Sidiras, B Gerovasili, L Karatzanos, Th Pitsolis, D Zervakis, S Nanas.13th State of the Art 2009 Athens. 2. Depression and post traumatic stress disorder in ICU srvivors. A Kouvarakos, V Gerovasili, I Patsaki, G Sidiras, G Mitsiou, E Polimerou, L Papadimitriou, Ch Routsi, V Markaki, S Nanas. 8th World Congress for Neurorehabilitation 2014 Istanbul. ΣΕ ΕΛΛΗΝΙΚΑ ΣΥΝΕΔΡΙΑ 1. Η Ποιότητα Ζωής σε ασθενείς μετά την έξοδο από την ΜΕΘ και ο ρόλος της Πολυνευρομυοπάθειας. Γ Σιδηράς, Χ Χαντζή, Β Γεροβασίλη, Λ Καρατζάνος, Θ Πιτσόλης, Ε Αναστασίου, Δ Ζερβάκης, Ζ Μάστορα, Σ Νανάς. 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας 2009 Αθήνα. 2. Δυναμομέτρηση Χειρός και κλίμακα μυϊκής ισχύος MRC και Πολυνευρομυοπάθεια βαρέως πάσχοντα στη ΜΕΘ. Λ Καρατζάνος, Δ Ζερβάκης, Β Γεροβασίλη, Ε Παπαδόπουλος, Ν Παπαδοπούλου, Θ Πιτσόλης, Γ Σιδηράς, Ε Τριποδάκη, Χ Ρούτση, Σ Νανάς. 12ο Πανελλήνιο Συνέδριο Εντατικής Θεραπείας 2009 Αθήνα. 3. Αγχώδης μετατραυματική διαταραχή και κατάθλιψη στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς μετά τη ΜΕΘ. Α Κουβαράκος, Β Γεροβασίλη, Ε Πατσάκη, Γ Σιδηράς, Γ Μήτσιου, Ε Πολυμέρου, Ε Παπαδόπουλος, Α Χριστάκου, Β Μαρκάκη, Σ Νανάς. 25ο Ετήσιο πανελλήνιο συνέδριο φυσικοθεραπείας 2016 Αθήνα 16

18 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ 4. Αγχώδης μετατραυματική διαταραχή και κατάθλιψη στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς μετά τη ΜΕΘ. Α Κουβαράκος, Β Γεροβασίλη, Γ Σιδηράς, Ε Πατσάκη, Γ Μήτσιου, Ε Πολυμέρου, Ε Παπαδόπουλος, Α Χριστάκου, Β Μαρκάκη, Σ Νανάς.10 χρόνια ΠΜΣ "ΜΕΘ και Επείγουσα Νοσηλευτική" 2016 Αθήνα. 5. Η εκπαίδευση του προσωπικού σε συνδυασμό με την εφαρμογή μιας δέσμης μέτρων μειώνει την επίπτωση της VAP σε γενική ΜΕΘ. Μ Παρίση, Β Γεροβασίλη, Ε Καμπισιούλη, Χ Γκόγκα, Ε Πατσάκη, Α Κουβαράκος, Γ Σιδηράς, Β Καραβίτη, Σ Νανάς 10 χρόνια ΠΜΣ "ΜΕΘ και Επείγουσα Νοσηλευτική" 2016 Αθήνα. 8. ΔΗΜΟΣΙΕΥΣΕΙΣ ΜΗ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΜΕ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ 1. Αποκάλυψη λαθών στους ασθενείς: Είναι εφικτή; Π Μαγγούλια, Γ Σιδηράς. Νοσοκομειακά Χρονικά 2010,72: The Effectiveness of Inspiratory Muscle Training in Weaning Critically Ill Patients from Mechanical Ventilation. I Patsaki, E Papadopoulos, G Sidiras, A Christakou, A Kouvarakos,V Markaki. Hospital Chronicles 2013, 8(2): Παράγοντες κινδύνου και ασφάλειας στη διαχείριση κυτταροστατικών από τους νοσηλευτές. Γ Σιδηράς, Α Ουζουνίδου. Νοσοκομειακά Χρονικά 2014, 76: Παράγοντες που επηρεάζουν την απόφαση για τη δωρεά αιμοποιητικών κυττάρων. Γ Σιδηράς, Φ Κατσιγιάννη. Νοσοκομειακά Χρονικά 2015, 77: ΠΡΟΦΟΡΙΚΕΣ ΑΝΑΚΟΙΚΩΣΕΙΣ ΜΗ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΜΕ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ 1. Η συμβολή της Νοσηλευτικής στον έλεγχο των λοιμώξεων στη ΜΕΘ. Γ Σιδηράς, Ο Βανικιώτη, Δ Γεωργακοπούλου, Π Κότατζης, Δ Παναγίδης, Μ Σαγάνη. 13 Ο State of the Art 2009 Αθήνα. 2. Μεταβολικά Νοσήματα Βλενοπολυσακχαρίδωσης Φυσικοθεραπευτική παρέμβαση. Πατσάκη Ε, Μπαρδοπούλου Μ, Σιδηράς Γ. 21o Ετήσιο Επιστημονικό Συνέδριο Φυσικοθεραπείας

19 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ Αθήνα. 3. Μεταβολικά Νοσήματα Βλενοπολυσακχαρίδωσης: Φυσικοθεραπευτική παρεμβαση. Πατσάκη Ε., Μπαρδοπούλου Μ., Σιδηράς Γ. 21o Ετήσιο Επιστημονικό Συνέδριο Πανελληνίου Συλλόγου Φυσικοθεραπείας 2011 Αθήνα 4. Διαταραχή μετατραυματικού άγχους και κατάθλιψη στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς μετά τη ΜΕΘ. Α Κουβαράκος, Β Γεροβασίλη Ε Πατσάκη, Γ Σιδηράς, Γ Μήτσιου, Ε Πολυμέρου, Ε Παπαδόπουλος, Γ Καντή, Ε Κοσυφά, Β Μαρκάκη, Σ Νανάς. 40 ο Πανελλήνιο Ιατρικό Συνέδριο 2014 Αθήνα 5. Προβλήματα στη νοσηλευτική διαχείριση και ψυχολογική φροντίδα των καρκινοπαθών. Γ.Σιδηράς.7 ο Πανελλήνιο και 6 ο Πανευρωπαϊκό Επιστημονικό και Επαγγελματικό Νοσηλευτικό Συνέδριο 2014 Ιωάννινα. 10. ΠΡΟΦΟΡΙΚΕΣ ΟΜΙΛΙΕΣ ΜΗ ΣΧΕΤΙΚΕΣ ΜΕ ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΟ ΔΙΑΤΡΙΒΗΣ 1. Η Διοίκηση Ολικής Ποιότητας στην Νοσηλευτική Φροντίδα. 1 η Ημερίδα Νοσηλευτών Μονάδων Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών 2005 Αιδηψός. 2. Χρήση και Φροντίδα Κεντρικού Φλεβικού Καθετήρα Hickman. 16 ο Πανελλήνιο Αιματολογικό Συνέδριο 2005 Θεσσαλονίκη. 3. Μεταγγίσεις Παραγώγων Αίματος. 2 η Ημερίδα για τους Νοσηλευτές, Τεχνολόγους, Βιολόγους, Γιατρούς που ασχολούνται με τον Αιματολογικό Ασθενή 2009 Καμένα Βούρλα. 4. Αποκάλυψη των λαθών στους ασθενείς Είναι εφικτή; 15 ο Ετήσιο Σεμινάριο συνεχιζόμενης Ιατρικής εκπαίδευσης Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός» 2010 Αθήνα. 5. Άμεσες επιπλοκές στην Μεταμόσχευση Αιμοποιητικών Κυττάρων: 6 ο Επιστημονικό Συμπόσιο του Τομέα Εντατικής Θεραπείας της ΕΣΝΕ με θέμα: «Επείγουσα και Εντατική Νοσηλευτική: Προτάσεις για την Αντιμετώπιση της Κρίσης στον Τομέα Υγείας» 2012 Αθήνα. 6. Παράγοντες κινδύνου και ασφάλειας στη διαχείριση κυτταροστατικών από τους νοσηλευτές: 19 ο Ετήσιο Σεμινάριο 18

20 ΒΙΟΓΡΑΦΙΚΟ ΣΗΜΕΙΩΜΑ συνεχιζόμενης Ιατρικής εκπαίδευσης Γ.Ν.Α. «Ο Ευαγγελισμός» 2014 Αθήνα 11. ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΕΣ Οργάνωση 1 ης Ημερίδας Νοσηλευτών Μονάδων Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών που πραγματοποιήθηκε στην Αιδηψό 24 Σεπτεμβρίου 2005 στα πλαίσια Ημερίδας της Αιματολογικής Εταιρίας, τμήματος Μεταμόσχευσης Αιμοποιητικών Κυττάρων. Οργάνωση 1 ου Εκπαιδευτικού Σεμιναρίου για Νοσηλευτές Μονάδων Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών στα πλαίσια του 16 ου Πανελλήνιου Αιματολογικού Συνεδρίου που έλαβε χώρα στη Θεσσαλονίκη απο16 έως 19 Νοεμβρίου Σύνταξη και επιμέλεια ενημερωτικού εντύπου για την Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού των Οστών του Γ.Ν.Θ «Γεώργιος Παπανικολάου» με θέμα «Γενικές οδηγίες προς τους ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε Μεταμόσχευση Μυελού των Οστών». Ενεργή συμμετοχή ως επιστημονικός συνεργάτης στην ερευνητική ομάδα της Α Κλινικής Εντατικής Θεραπείας της Ιατρικής σχολής του ΕΚΠΑ με θέμα «Αποκατάσταση του Βαρέως Πάσχοντος μετά τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας». Οργανωτική Επιτροπή του 6ου Επιστημονικού Συμποσίου του Τομέα Εντατικής Θεραπείας ΕΣΝΕ με θέμα: «Επείγουσα και Εντατική Νοσηλευτική: Προτάσεις για την Αντιμετώπιση της Κρίσης στον Τομέα Υγείας», Σεπτεμβρίου 2012, Αθήνα. 19

21 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 20

22 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... A. ΜΥΙΚΗ ΑΔΥΝΑΜΙΑ ΤΗΣ ΜΕΘ 1. Εισαγωγή Τα τελευταία δεκαπέντε χρόνια η αύξηση των επιζώντων της Μονάδας Εντατικής Θεραπείας (ΜΕΘ) οδήγησε στη μετατόπιση του κέντρου βάρους των μελετών από τις βραχυπρόθεσμες επιπτώσεις της νοσηλείας στη ΜΕΘ, στις μακροπρόθεσμες. Οι ασθενείς μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ παρουσιάζουν σημαντική νευρομυϊκή αδυναμία, μείωση της λειτουργικότητας και κατά επέκταση μειωμένη ποιότητα ζωής για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά 1,2. Τα τελευταία χρόνια, ο όρος που προτάθηκε και χρησιμοποιείται για να χαρακτηρίσει αυτή την νευρομυϊκή αδυναμία είναι «Μυϊκή αδυναμία της ΜΕΘ» (Intensive Care Unit acquired Weakness ICUaW) η οποία αναφέρεται σε ασθενείς με κλινική διάγνωση της νόσου. Η αιτία της μυϊκής αδυναμίας είναι πολυπαραγοντική. Παράγοντες οι οποίοι σχετίζονται με την εμφάνιση της νόσου είναι προϋπάρχουσες καταστάσεις όπως κακοήθειες, το σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) 3, η χρήση κορτιζόνης 1, νευρομυϊκών αποκλειστών 5,6 καθώς και η μακροχρόνια κατάκλιση 7. Η ICUaW έχει αναγνωριστεί ως μια σημαντική επιπλοκή της νοσηλείας στη ΜΕΘ, η οποία αποτελεί μέρος του συνδρόμου μετά τη ΜΕΘ (Post Intensive Care Syndrome - PICS). Αν και δεν υπάρχει σαφής ορισμός για το σύνδρομο μετά από τη ΜΕΘ, η ιατρική κοινότητα έχει συμφωνήσει ότι αυτό περιλαμβάνει την εμφάνιση νέων ή την επιδείνωση ήδη υπαρχουσών γνωσιακών ή ψυχικών διαταραχών καθώς και δυσλειτουργιών από το μυοσκελετικό σύστημα μετά τη νοσηλεία στη ΜΕΘ 8. Αυτές μπορεί να εμφανιστούν είτε μεμονωμένα είτε συνδυαστικά. 21

23 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ονοματολογία Ως πολυνευρομυοπάθεια του βαρέως πάσχοντος ορίζεται η νευρομυϊκή κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη βλάβη που αναπτύσσεται στα περιφερικά νεύρα και/ή τους μύες κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στη ΜΕΘ και είναι αποτέλεσμα της νοσηλείας αυτής 9. Στη βιβλιογραφία έχουν χρησιμοποιηθεί διάφοροι όροι αναφερόμενοι είτε στην παρουσία πολυνευροπάθειας του βαρέως πάσχοντος (Critical Illness Polyneuropathy, CIP), είτε στην παρουσία μυοπάθειας του βαρέως πάσχοντος (Critical Illness Myopathy, CIM) Το φάσμα όμως των νευρομυϊκών διαταραχών που εμφανίζονται στη ΜΕΘ είναι ιδιαίτερα ευρύ και συχνά συνυπάρχει διαταραχή και του νευρικού και του μυϊκού συστήματος. Ο διαχωρισμός μεταξύ του νευρικού και του μυϊκού στοιχείου είναι δύσκολος και ίσως χωρίς κλινική σημασία. Ακριβώς για αυτό τον λόγο τα τελευταία χρόνια στην διεθνή βιβλιογραφία έχουν προστεθεί και μια σειρά άλλων όρων όπως Πολυνευρομυοπάθεια της ΜΕΘ (ICU polyneuromyopathy), Μυϊκή αδυναμία αποκτηθείσα στη ΜΕΘ (ICU acquired Weakness), Πολυνευρομυοπάθεια του βαρέως πάσχοντος (Critical Illness Polyneuromyopathy, CIPNM). Οι όροι αυτοί, έρχονται να καλύψουν καλύτερα την πολυπλοκότητα και την αβεβαιότητα της αιτίας προκλήσεως της νευρομυϊκής αυτής αδυναμίας που εκδηλώνεται στο χώρο της ΜΕΘ 5,11, Η απουσία μιας κοινής ονοματολογίας που να αφορά στην εμφάνιση νευρομυικών διαταραχών στον βαρέως πάσχοντα ασθενή, αποτελεί σοβαρό περιορισμό στην έρευνα αυτών των διαταραχών. Ο σοβαρός αυτός περιορισμός οδήγησε στην κατεύθυνση να χρησιμοποιούνται οι διάφοροι όροι σε συνάρτηση με τα κριτήρια διάγνωσης

24 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Οι όροι «πολυνευροπάθεια» και «μυοπάθεια» αναφέρονται σε ασθενείς με αδυναμία στους οποίους συνυπάρχουν αντίστοιχα ηλεκτροφυσιολογικά ή ιστολογικά ευρήματα. Οι όροι «πολυνευρομυοπάθεια» (critical illness polyneuromyopahty), «νευρομυοπάθεια» (critical illness neuromyopathy), «πολυνευροπάθεια και μυοπάθεια» (critical illness polyneuropathy and myopathy) αναφέρονται σε ασθενείς με αδυναμία και αντίστοιχα ευρήματα συνυπάρχουσας νευροπάθειας και μυοπάθειας 17. Τα τελευταία χρόνια προτάθηκε και χρησιμοποιείται ευρέως ο όρος «Μυϊκή αδυναμία της ΜΕΘ» (Intensive Care Unit acquired Weakness ICUaW) η οποία αναφέρεται σε ασθενείς με κλινική διάγνωση του συνδρόμου 17. Τον όρο αυτό χρησιμοποιήσαμε και στην παρούσα μελέτη. 3. Επιδημιολογία Η εμφάνιση της ICUaW είναι συχνή, αν και η αναφερόμενη επίπτωση ποικίλλει ανάλογα με την μέθοδο διάγνωσης που χρησιμοποιήθηκε και την βαρύτητα του πληθυσμού που μελετήθηκε. Σε μια συστηματική ανασκόπηση 24 μελετών οι οποίες χρησιμοποίησαν τόσο κλινικές όσο και ηλεκτροφυσιολογικές μεθόδους διάγνωσης, το 46% των βαρέως πασχόντων ασθενών εμφάνισαν νευρομυϊκές επιπλοκές, οι οποίες σχετίζονταν με μεγάλη διάρκεια μηχανικού αερισμού και μεγάλη διάρκεια παραμονής τόσο στη ΜΕΘ όσο και στο νοσοκομείο μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ 18. Σε μια προοπτική μελέτη 185 ασθενών με διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ πάνω από 7 ημέρες, η επίπτωση της ICUaW μετά από κλινική διάγνωση υπολογίστηκε στο 24% 19. Σε μια άλλη προοπτική μελέτη στην οποία χρησιμοποιήθηκε ηλεκτροφυσιολογική μέθοδος διάγνωσης, η συχνότητα εμφάνισης της ICUaW ήταν 58% για ασθενείς σε μηχανικό αερισμό για τουλάχιστον 7 ημέρες 20. Μεταξύ των ασθενών με σήψη, η συχνότητα εμφάνισης της ICUaW έχει παρατηρηθεί ότι 23

25 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... κυμαίνεται από 50% έως 100% 13,21. Σε μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση 33 μελετών με συνολικό πλήθος ασθενών 2686 αναφέρθηκαν δύο κύρια ευρήματα. Πρώτον, η συχνότητα εμφάνισης της ICUaW μετά από κλινική διάγνωση ήταν σημαντικά χαμηλότερη (32%, 95% CI: 30-35%) από ότι όταν η διάγνωση έγινε ηλεκτροφυσιολογικώς (47%, 95% CI:45-50%) και δεύτερον, η πιθανότητα εμφάνισης της ICUaW υπολογίζεται στο 40% σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό περισσότερο από 7 ημέρες. Η συχνότητα εμφάνισης ICUaW σύμφωνα με αυτή την μελέτη ποικίλλει ανάλογα με τη διαγνωστική τεχνική που χρησιμοποιείται, με την κλινική αξιολόγηση να είναι είναι χαμηλότερη από τις ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες, καθώς και ανάλογα με την βαρύτητα της νόσου Αιτιοπαθογένεια Σχετικά με την παθογένεια και την αιτιολογία του συνδρόμου, οι μηχανισμοί παραμένουν ακόμη αδιευκρίνιστοι. Πολλοί παθογενετικοί μηχανισμοί έχουν ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση της ICUaW (Εικόνα 1), σημαντικότεροι από τους οποίους είναι οι εξής: 4.1. Ακινητοποίηση Μολονότι ο κλινοστατισμός αποτελεί απαραίτητο κομμάτι της νοσηλείας στη ΜΕΘ, η παρατεταμένη ακινησία πέραν των 24 έως 48 ωρών συνδέεται με πολλές και επιβλαβείς επιπτώσεις 7. Η παρατεταμένη ακινητοποίηση οδηγεί σε σοβαρή μείωση της σύνθεσης μυϊκών πρωτεϊνών, αύξηση του μυϊκού καταβολισμού καθώς και μείωση της μυϊκής μάζας ιδιαίτερα στα κάτω άκρα 23. Οι αλλαγές αυτές εκδηλώνονται ως μείωση του εμβαδού διατομής των μυών και μείωση της συσταλτικότητας. Ο μυϊκός ιστός είναι ένα εξαιρετικά εύπλαστο όργανο, η αποδόμηση και αναδόμηση του οποίου βρίσκεται σε δυναμική ισορροπία με τις ασκούμενες μηχανικές επιδράσεις και τις ανάγκες του οργανισμού 24 (Σχήμα 1). Η ακινητοποίηση είναι μία παθολογική 24

26 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... κατάσταση για τον μυ, η οποία ενεργοποιεί άμεσα καταβολικές διεργασίες. Σε μία πρόσφατη μελέτη, 5 εβδομάδες ακινητοποίησης οδήγησαν σε απώλεια μέχρι και 12% της μυϊκής μάζας, όπως εκτιμήθηκε με αξονική τομογραφία και μέχρι 20% απώλεια της μυϊκής ισχύος 25. Η κατάκλιση αυξάνει την παραγωγή των φλεγμονωδών κυτταροκινών με αποτέλεσμα την περαιτέρω μυϊκή πρωτεόλυση, με μια καθαρή απώλεια μυϊκής πρωτεΐνης πράγμα που έχει σαν αποτέλεσμα την μυϊκή αδυναμία 26. Η καταβολική απώλεια μυϊκής πρωτεΐνης μπορεί να είναι έως και 2% ανά ημέρα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς 27. Βραχυπρόθεσμα η ακινησία προκαλεί προβλήματα στην μικροκυκλοφορία και αυξάνει την αντοχή στην ινσουλίνη 28, η οποία αύξηση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή νευρομυϊκή βλάβη Διαταραχές στην μικροκυκλοφορία Κατά τη σήψη, διαταράσσεται η μικροκυκλοφορία και προκαλείται υπάρδευση και δυσλειτουργία των οργάνων. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα προστατεύονται μέσω της αυτo-ρύθμισης απελευθερώνοντας μονοξείδιο του αζώτου το οποίο προκαλεί αγγειοδιαστολή 29. Τα αγγεία των περιφερικών νεύρων δεν διαθέτουν αυτό-ρύθμιση, γεγονός που καθιστά τα περιφερικά νεύρα ευάλωτα στην υποξία λόγω μιτοχονδριακής βλάβης 29,30. Οι κυτταροκίνες που απελευθερώνονται κατά τη σήψη αυξάνουν τη διαπερατότητα της μικροκυκλοφορίας. Οι ιστοί του σώματος διηθούνται από εξαγγειούμενα κύτταρα φλεγμονής και εξίδρωση πλάσματος, με αποτέλεσμα οίδημα. Το ενδονεύριο οίδημα μπορεί να είναι υπεύθυνο για τον αξονικό εκφυλισμό

27 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Φλεγμονώδεις Κυτταροκίνες, απενεργοποίηση διαύλων Νατρίου και αύξηση της Καλπαΐνης Ο παθογενετικός ρόλος των κυτταροκινών έχει αποδειχτεί, αλλά οι ακριβείς μηχανισμοί παραμένουν ασαφείς. Η ισχύουσα άποψη σήμερα είναι ότι οι κυτταροκίνες και οι ελεύθερες ρίζες που σχετίζονται με το SIRS επηρεάζουν αρνητικά τη μικροκυκλοφορία και τους μύες, προκαλώντας νευρωνική υποξία, αξονικό εκφυλισμό και μυϊκή βλάβη. Στην ICUaW, υπάρχουν αποδείξεις ότι μικρός αριθμός ενεργοποιημένων λευκοκυττάρων που παράγουν κυτταροκίνες, διηθούν τους σκελετικούς μύες 15. Η ανοσο-ιστοπαθολογία των βιοψιών των ασθενών με ICUaW αποκάλυψε μακροφάγα και βοηθητικά Τ κύτταρα, τοπική παραγωγή του παράγοντα νέκρωσης όγκων α (TNF-α) καθώς και την φλεγμονώδη κυτταροκίνη ιντερλευκίνη 1β 32. Αυτό δείχνει ότι η τοπική ισορροπία της δραστηριότητας των λευκοκυττάρων παίζει σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της μυϊκής αδυναμίας. Κατά τη διάρκεια του SIRS, ο ρυθμός των ενεργών στοιχείων οξυγόνου που παράγονται από τους μύες αυξάνεται. Αυτά τα οξειδωτικά μέσα μειώνουν την ευαισθησία των μυϊκών ινών στο ασβέστιο και παραβλάπτουν δομικά, διάφορα συστατικά του συστήματος ερεθισμού-σύσπασης. Η οξείδωση των πρωτεϊνών των σκελετικών μυών εμφανίζεται πρώιμα κατά τη σήψη και παίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση της μυϊκής αδυναμίας 31. Ένας άλλος παράγοντας ο οποίος έχει ενοχοποιηθεί είναι η απενεργοποίηση των διαύλων Νατρίου. Ο Rich και οι συνεργάτες του 33 έδειξαν, σε ένα μοντέλο ζώου, αλλαγές στην αγωγιμότητα του νατρίου των σκελετικών μυών, οι οποίες εμποδίζουν την εκπόλωση και προκαλούν αδυναμία. Η ακριβής αιτία της αλλαγής της αγωγιμότητας του νατρίου είναι άγνωστη, αλλά έχουν προταθεί διάφοροι μηχανισμοί. Μπορεί να απενεργοποιούνται οι δίαυλοι νατρίου των σκελετικών μυών από τον 26

28 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... TNF-α 34. Μπορεί να υπάρχει αλλαγή στη γονιδιακή έκφραση των διαύλων νατρίου ή τροποποίηση των διαύλων νατρίου 35. Ο καταβολισμός της μυοσίνης και των πρωτεϊνών των μεμβρανών προκαλούνται από την αυξημένη πρωτεόλυση μέσω της καλπαΐνης, μιας πρωτεάσης που ενεργοποιείται με το ασβέστιο. Η παραγωγή και η συντήρηση της μυϊκής μάζας εξαρτώνται από την ισορροπία μεταξύ αναβολισμού και καταβολισμού της πρωτεΐνης. Ο καταβολισμός αυξάνεται σε πολλές παθολογικές καταστάσεις, όπως η καχεξία, σήψη, τοξικά φάρμακα για τους μυς και η κατάκλιση. Η καλπαΐνη ρυθμίζει τον κύκλο παραγωγής των μυϊκών πρωτεϊνών και υπάρχουν ενδείξεις αυξημένης δραστηριότητας της καλπαΐνης στους σκελετικούς μύες ασθενών με ICUaW Τοξική δράση φαρμάκων και τοξινών Σε μια μελέτη έχει καταγραφεί η πιθανή τοξική δράση ορισμένων ενδοτοξινών στους μυς και στα νεύρα 37. Η παρουσία της ενδοθηλιακής δυσλειτουργίας και της αυξημένης αγγειακής διαπερατότητας αποτέλεσμα της πρώτης, οδηγεί σε σημαντική διαταραχή του αγγειακού φραγμού και είσοδο των τοξινών στον διάμεσο ιστό. Η συστηματική χρήση φαρμάκων στη ΜΕΘ όπως τα κορτικοειδή, οι αμινογλυκοσίδες και οι αποκλειστές της νευρομυικής σύναψης έχουν επίσης τοξική δράση στο μυ και τα νεύρα και έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση της ICUaW 19,13,6. Πιο συγκεκριμένα τα κορτικοειδή λόγω της γνωστής καταβολικής τους δράσης στους μύες είναι ένας από τους φαρμακευτικούς παράγοντες που έχουν διερευνηθεί για το ρόλο τους στην εμφάνιση της ICUaW 4,19,20. Τα ευρήματα των μελετών αυτών είναι ωστόσο αντικρουόμενα 5. Οι αποκλειστές της νευρομϋικής σύναψης έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση της ICUaW 5,6. Ο πιθανός παθογενετικός μηχανισμός είναι η πρόκληση λειτουργικής απονεύρωσης του σκελετικού μυός με αποτέλεσμα την επιτάχυνση της αποδόμησης 27

29 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... του. Ωστόσο, ένας μεγάλος αριθμός μελετών δεν κατόρθωσε να συσχετίσει την εμφάνιση της ICUaW με την χρήση των αποκλειστών της νευρομυϊκής σύναψης 19,20. Οι αμινογλυκοσίδες είναι μία κατηγορία αντιβιοτικών με δυνητικά τοξική δράση στο νευρικό και μυϊκό σύστημα. Σε μία πρόσφατη μελέτη 19 η χρήση τους βρέθηκε ότι αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της ICUaW. 28

30 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Σχήμα 1. Σημαντική μείωση του δείκτη πρωτεινοσύνθεσης μυών FSR (fractional synthesis rate) από την ημέρα 1, σε 6 υγιείς εθελοντές μετά από 28 ημέρες ακινητοποίησης (p=0,023) (Paddon-Jones et al, J Clin Endocrinol Metab. 2006, 91(12): ) 24 29

31 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Εικόνα 1. Αιτιοπαθογένεια ICUaW Η Αιτιοπαθογένεια της ICUaW είναι πολυπαραγοντική χαρακτηριζόμενη από διαταραχές στη μικροκυκλοφορία, μεταβολικές και ηλεκτρικές διαταραχές καθώς και βιοενεργειακή ανεπάρκεια. Η συμμετοχή τους στην αιτιοπαθεγένεια της νόσου μπορεί είναι ανεξάρτητη, συγχρονισμένη ή και συνεργική. ICUaW: Intensive Care acquired Weakness, SIRS: Systemic Inflammatory Response Syndrome, ROS: Reactive Oxygen Species 30

32 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Παράγοντες Κινδύνου της ICUaW Έχουν ενοχοποιηθεί πολλοί παράγοντες κινδύνου εμφάνισης της ICUaW, όπως η βαρύτητα της νόσου 1,11,13,15,19, η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση 13,38-40, και η παρατεταμένη και βαθειά καταστολή 6,7. Οι πρόσφατες μελέτες έχουν επικεντρωθεί σε μια σειρά αμφιλεγόμενων παραγόντων κινδύνου, όπως η ηλικία 6, το φύλο 13,19, η χρήση κορτικοστεροειδών 5,13,19,20,38,41, νευρομυϊκών αποκλειστών 6,7 καθώς και η υπεργλυκαιμία 6,42. Η βαρύτητα της νόσου έχει συσχετισθεί με την ICUaW 1,11,19. Πολλές έρευνες έδειξαν ότι η ICUaW σχετίζεται με την επιδείνωση μιας σοβαρής ασθένειας όπως αυτή αξιολογείται με το σκορ βαρύτητας APACHE II score (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II) ή το σκορ βαρύτητας SOFA score (Sequential Organ Failure Assessment). Γενικά, οι έρευνες δείχνουν ότι όσο πιο βαριά είναι ο ασθενής κατά την εισαγωγή του στη ΜΕΘ, τόσο μεγαλύτερος είναι ο κίνδυνος να εμφανίσει ICUaW 13,15,19. Πολλές μελέτες έχουν επιβεβαιώσει την στενή σχέση μεταξύ της ICUaW του SIRS και της σήψης 13,38,39. Υπάρχει ηλεκτροφυσιολογική ένδειξη της ICUaW δύο έως τρεις μέρες μετά τη διάγνωση σήψης 40. Σε μια πρόσφατη μελέτη των Nanas et al 19 διατυπώθηκε ότι η gram- βακτηριαιμία αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της ICUaW. Μολονότι υπάρχει στενή σχέση μεταξύ του SIRS, της σήψης και της ICUaW, δεν αποτελεί αναγκαία προϋπόθεση για την εκδήλωση της ICUaW. Ασθενείς που δεν έχουν SIRS ή σήψη μπορεί να εκδηλώσουν ICUaW 38. Ο ρόλος της ηλικίας και του φύλου στην εμφάνιση της ICUaW έχει δώσει ως τώρα αντικρουόμενα αποτελέσματα. Η μεγαλύτερη ηλικία σε μία μελέτη 13 σχετίστηκε με την εμφάνιση της ICUaW ενώ σε μία άλλη μελέτη 6 φάνηκε να έχει προστατευτικό ρόλο. Σε μια σχετικά πρόσφατη μελέτη 13 το γυναικείο φύλο φάνηκε ότι αποτελεί 31

33 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της ICUaW. Αντιθέτως, σε μια άλλη 19 βρέθηκε το ανδρικό φύλο ως ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου. Στις μέχρι τώρα μελέτες υπάρχουν αντικρουόμενα αποτελέσματα αναφορικά με την συσχέτιση των κορτικοστεροειδών και την εμφάνιση της ICUaW 5,13,19,20,38,41. Το μέγεθος του δείγματος στις περισσότερες μελέτες ήταν μικρό (2-27 ασθενείς) και υπήρχαν περιορισμένες πληροφορίες όσον αφορά τη δόση και τη διάρκεια της χορήγησης κορτικοστεροειδών και τη δραστηριότητα ή τη φυσική κατάσταση πριν την εμφάνιση της νόσου. Ένας άλλος παράγοντας ο οποίος έχει ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση της ICUaW είναι η χρήση νευρομυικών αποκλειστών. Σύμφωνα με δυο μελέτες, η χρήση νευρομυικών αποκλειστών αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της ICUaW 6,7. Οι δόσεις όμως και η διάρκεια της καταστολής σε αυτές τις μελέτες ήταν αρκετά μεγαλύτερες από αυτές της τρέχουσας κλινικής πράξης, πράγμα το οποίο επηρεάζει την αξιοπιστία του αποτελέσματος. Σε άλλες μεγάλες προοπτικές μελέτες δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική συσχέτιση της χρήσης νευρομυϊκών αποκλειστών και της ICUaW 19,20. Η υπεργλυκαιμία μπορεί να είναι ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου εμφάνισης της ICUaW. Τα αποτελέσματα μιας post hoc ανάλυσης δυο μεγάλων τυχαιοποιημένων μελετών με ομάδα ελέγχου, στις οποίες εφαρμόστηκε γλυκαιμικός έλεγχος με εντατική χρήση ινσουλίνης, έδειξαν σημαντικές μειώσεις στην εμφάνιση της ICUaW 6,42. Σε αντίθεση με τα παραπάνω, τα αποτελέσματα πρόσφατης μελέτης δείχνουν ότι το ποσοστό θνησιμότητας είναι σημαντικά χαμηλότερο στην ομάδα ασθενών στους οποίους δεν έγινε αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος έναντι εκείνων των ασθενών στους οποίους έγινε αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος με εντατική χρήση ινσουλίνης, με τον 32

34 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... κίνδυνο σοβαρής υπογλυκαιμίας να είναι σημαντικά μεγαλύτερος στην ομάδα του αυστηρού γλυκαιμικού ελέγχου 43,44. Τέλος η παρεντερική διατροφή αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της ICUaW σύμφωνα με μία μελέτη 5, η σχέση αυτή όμως δεν επιβεβαιώθηκε από άλλους ερευνητές 19. Συμπερασματικά, μετά από χρόνια μελετών αδιαμφισβήτητοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της ICUaW αποτελούν η βαρύτητα της νόσου, η συστηματική φλεγμονώδης αντίδραση και η σήψη, η gram- βακτηριαιμία, καθώς και η παρατεταμένη καταστολή και κατάκλιση. Η ηλικία, το φύλο, η χρήση κορτικοστεροειδών, νευρομυικών αποκλειστών, η υπεργλυκαιμία καθώς και η παρεντερική σίτιση, σε κάποιες μελέτες φαίνονται να αποτελούν παράγοντες κινδύνου εμφάνισης του συνδρόμου, με άλλες όμως μελέτες να διαφωνούν όσον αφορά την σημαντικότητα τους στην εμφάνιση του. (Σχήμα 2) 33

35 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.... Σχήμα 2. Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση ICUaW σε ασθενείς σε μηχανικό αερισμό και με ARDS. Τα συμπαγή βέλη δηλώνουν παρεμβάσεις οφειλόμενες στη παρουσία του ARDS. Τα διακεκομμένα βέλη υποδηλώνουν τις αρνητικές επιπτώσεις των παρεμβάσεων. Τροποποιημένο σχήμα από (Walsh et al, Clin Chest Med. 2014, 35: ) 45 Τροποποιήσιμοι Παράγοντες Κινδύνου Τροποποιήσιμοι παράγοντες κινδύνου Ασθενείς με Ασθενείς ARDS με ARDS SIRS Systemic SIRS (Systemic Inflammatory Inflammatory Response) Response Gram- Βακτηριαιμία Κορτικοστεροειδή Πολυοργανική Πολυοργανική Ανεπάρκεια Ανεπάρκεια Υπεργλυκαιμία Καταστολή Ελεγχόμενος Μηχανικός Μηχανικός Αερισμός Αερισμός ICU Μυϊκή Acquired αδυναμία Weakness της ΜΕΘ Υπερκαταβολισμός Delirium Ακινητοποίηση Ακινητοποίηση Κακή διατροφή 34

36 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Διάγνωση 6.1. Φυσική εξέταση Η υποψία της παρουσίας ICUaW τίθεται όταν μετά από έντονο ερεθισμό των άκρων, οι κινήσεις τους είναι αδύναμες, παρά τους έντονους μορφασμούς στο πρόσωπο. Υπάρχει αμφίπλευρη και συμμετρική παράλυση των άκρων. Η παράλυση αυτή είναι μια διαταραχή του κατώτερου κινητικού νευρώνα κατά την οποία ο μυς έχει μειωμένο ή καθόλου τόνο και συνοδεύεται από μειωμένα ή κατηργημένα τενόντια αντανακλαστικά. H πλειονότητα των ασθενών με ICUaW παρουσιάζουν απώλεια των τενόντιων αντανακλαστικών. Αυτό αποτελεί ένα σημαντικό εύρημα της φυσικής εξέτασης. Όταν κατά την αξιολόγηση των τενόντιων αντανακλαστικών βρεθεί ότι είναι ανύπαρκτα, η απώλεια αυτών των αντανακλαστικών αποδίδεται συνήθως στην καταστολή και τα αναλγητικά. Ωστόσο, δεν υπάρχουν αρκετές αποδείξεις ότι αυτά τα φάρμακα εμποδίζουν τα τενόντια αντανακλαστικά Η κλινική εξέταση της μυϊκής ισχύος γίνεται συνήθως και με την χρήση της MRC μυϊκής ισχύος (Medical Research Council scale for muscle strength). Η MRC αξιολογεί τρεις μυϊκές ομάδες στα άνω άκρα και τρεις ομάδες στα κάτω άκρα. Ο βαθμός για κάθε μυϊκή ομάδα κυμαίνεται από 0 (παράλυση) έως 5 (κανονική μυϊκή ισχύ), και ο συνολικός βαθμός κυμαίνεται από Συνολική βαθμολογία της MRC από 48 και κάτω μπορεί να δηλώνει την ύπαρξη ICUaW 13,47. Η κλίμακα MRC μυϊκής ισχύος παρουσιάζει εξαιρετική επαναληψιμότητα, αξιοπιστία στην αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος, τόσο ασθενών μέσα στην ΜΕΘ όσο και μετά την έξοδο τους από αυτήν καθώς και ασθενών που δεν νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΘ Η διάγνωση με κλινική εξέταση απαιτεί τη συνεργασία του ασθενούς καθώς και το μέγιστο της προσπάθειάς του. Κάτι τέτοιο όμως περιορίζεται από την καταστολή, το παραλήρημα και το κώμα 48,49. Επίσης το αποτέλεσμα της MRC μπορεί να 35

37 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... επηρεάζεται από την διαφορετική θέση στην οποία μπορεί να βρίσκεται τοποθετημένος ο ασθενής, από περιορισμούς κίνησης των άκρων οφειλόμενοι στον πόνο, στις πιθανές συσκευές ακινητοποίησης καθώς και στην πιθανή ύπαρξη επίδεσης κάποιου άκρου. 6.2 Δυναμομέτρηση χειρός Ένας άλλος τρόπος αξιολόγησης της μυϊκής ισχύος είναι η δυναμομέτρηση χειρός 47. Ελάχιστα στοιχεία υπάρχουν για τη χρήση των δυναμομετρήσεων στη διάγνωση της ICUaW. Σε μια μελέτη παρατηρήθηκαν χαμηλότερες τιμές στη δυναμομέτρηση χειρός ασθενών με ICUaW σε σχέση με αυτούς χωρίς διάγνωση ICUaW 51. Παρατηρήθηκε επίσης ότι τιμές 11 και 7 κιλών 51 για τους άρρενες και θήλυς ασθενείς αντίστοιχα θα μπορούσαν να αποτελέσουν τιμές αναφοράς για τη διάγνωση της ICUaW. Η δύναμη της άκρας χειρός αποτέλεσε επίσης ανεξάρτητο παράγοντα της θνητότητας. Άλλα δεδομένα έχουν δείξει ότι η αξιολόγηση της δύναμης στη ΜΕΘ με φορητά δυναμόμετρα παρουσιάζει σημαντική επαναληψιμότητα 52. Όμως και αυτός ο τρόπος αξιολόγησης όπως και η MRC απαιτεί συνεργασία του ασθενούς κάτι που περιορίζεται λόγω των ιδιαιτέρων χαρακτηριστικών αυτής της ομάδας ασθενών Ηλεκτροφυσιολογική διάγνωση Η ηλεκτροφυσιολογική διάγνωση είναι μια μέθοδος η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για την επιβεβαίωση της ICUaW και τον αποκλεισμό άλλων νευρομυϊκών παθήσεων. Περιλαμβάνει εξέταση νεύρων στα άνω και κάτω άκρα καθώς και ηλεκτρομυογράφημα με βελόνα. Τα τυπικά ευρήματα, που μπορούν να παρατηρηθούν είναι μείωση των δυναμικών σε κινητικά ή αισθητικά νεύρα κατά τον ερεθισμό τους, ενώ διατηρείται φυσιολογική ταχύτητα αγωγής 5,13,47,48. Αυτές οι ηλεκτροφυσιολογικές αλλαγές μπορεί να ανιχνευθούν νωρίς, ώρες μετά την εισαγωγή στη ΜΕΘ 20. Είναι δύσκολο να εφαρμόσουμε και να ερμηνεύσουμε τις ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες σε ασθενείς που βρίσκονται στη 36

38 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... ΜΕΘ για διάφορους λόγους. Οι σωστές καταγραφές και μετρήσεις των δυναμικών εμποδίζονται από την παρουσία οιδήματος. Το οίδημα αυξάνει την απόσταση μεταξύ του νεύρου και του καταγραφικού ηλεκτρόδιου, και έτσι υπάρχει απώλεια του εύρους. Η ηλεκτροφυσιολογική διάγνωση απαιτεί επίσης κάποιο βαθμό εκούσιας μυϊκής σύσπασης κάτι το οποίο μπορεί να μην είναι δυνατό σε ασθενείς που βρίσκονται σε κρίσιμη κατάσταση. Επιπλέον, οι ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες είναι δύσκολο να γίνουν στην «θορυβώδη» ΜΕΘ, διότι οι ηλεκτρονικές συσκευές και τα μόνιτορ της ΜΕΘ μπορεί να δημιουργήσουν παράσιτα 20,48. Μπορεί επίσης να γίνει ηλεκτρομυογράφημα ως μέρος της διαγνωστικής διαδικασίας για ICUaW. Τα ευρήματα του ηλεκτρομυογραφήματος που συνδέονται με την ICUaW είναι οι αυθόρμητες ρυθμικές εκκενώσεις των μυϊκών ινών, κάτι που ονομάζεται δυναμικά ινιδισμού, και τα θετικά οξέα κύματα στους μύες των πάνω και κάτω άκρων, τους μεσοπλεύριους μύες και το διάφραγμα 38. Το ηλεκτρομυογράφημα με βελόνα έχει ειδικότητα 94,4% και ευαισθησία 44,4% Βιοψία Η βιοψία μυός αποτελεί την εξέταση αναφοράς για τη διάγνωση της μυοπάθειας του βαρέως πάσχοντα. Ωστόσο είναι παρεμβατική και επιφυλάσσεται όταν απαιτείται η ακριβής διάγνωση της μυοπάθειας του βαρέως πάσχοντα 47,48. Υλικό μπορεί να ληφθεί από διάφορες θέσεις είτε με ανοικτή βιοψία, είτε δια βελόνης. Τα ευρήματα κυμαίνονται από ελάχιστες εκφυλιστικές αλλοιώσεις, μέχρι εστιακή νέκρωση του μυϊκού ιστού, παρουσία κενοτοπίων με ταυτόχρονη αναγεννητική δραστηριότητα κατά τόπους 13,15,53. Σε υλικό από βιοψία περιφερικού νεύρου σε ασθενείς με ICUaW διαπιστώνονται οξεία αξονική αισθητό-κινητική νευροπάθεια με παράλληλο αξονικό εκφυλισμό των αισθητικών και των κινητικών νεύρων, συνήθως χωρίς την παρουσία σημαντικής φλεγμονής ή απομυελίνωσης

39 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Άλλες διαγνωστικές εξετάσεις: Βιοδείκτες και μέθοδοι απεικόνισης CK Αύξηση της κρεατινίνης στον ορό (CK) έχει αναφερθεί σε ασθενείς με ICUaW 55-57, με σημαντικές αυξήσεις να σημειώνονται στη νεκρωτική μυοπάθεια 57,58. Ωστόσο, η ευαισθησία και η ειδικότητα της CK στην διάγνωση της ICUaW δεν έχουν μελετηθεί επαρκώς Υπερηχογραφικός έλεγχος Εξαιτίας της μεγάλης μείωσης της μυϊκής μάζας στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς, η χρήση των υπερήχων στην απεικόνιση του πάχους των μυών καθώς και για να εξαχθούν συμπεράσματα για την μυϊκή μάζα φαίνεται ενδιαφέρουσα 59. Βέβαια, η αξιολόγηση με τους υπερήχους της μυϊκής μάζας σε αυτόν τον πληθυσμό, μπορεί να επηρεάζεται από την ταυτόχρονη ύπαρξη οιδημάτων. Χρόνο-εξαρτώμενη μείωση του μυϊκού πάχους επιβεβαιώθηκε και σε πιο πρόσφατες μελέτες τόσο στον τετρακέφαλο μηριαίο 60 όσο και στον βραχίονα 59. Αν και τα αποτελέσματα αυτά είναι σημαντικά, η σχέση των αλλαγών στο πάχος των μυών που παρατηρείται με τους υπερήχους, την κλινική αξιολόγηση ή τις ηλεκτροφυσιολογικές αξιολογήσεις της ICUaW, δεν έχουν ακόμη οριοθετηθεί. Συμπερασματικά, η έγκαιρη διάγνωση της ICUaW αποτελεί ένα σημαντικό όπλο για τη πρόληψη του συνδρόμου. Τα τελευταία χρόνια υιοθετείται η πρακτική της ελεγχόμενης και περιορισμένης καταστολής στους ασθενείς της ΜΕΘ. Καθημερινή διακοπή της καταστολής βοηθάει στην κλινική νευρομυική εξέταση. Η εφαρμογή της MRC μυϊκής ισχύος μπορεί να αποτελέσει μέρος της καθημερινής κλινικής εξέτασης και κύριο διαγνωστικό όργανο της ICUaW. Οι ασθενείς οι οποίοι εξακολουθούν να παρουσιάζουν διαταραχές της αισθητικότητας και συμμετρική μυϊκή αδυναμία παρά την διακοπή της καταστολής, θα πρέπει να υποβληθούν σε πιο εξειδικευμένα 38

40 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... διαγνωστικά συστήματα όπως ηλεκτροφυσιολογικές μελέτες βιοψία, τα οποία θα επιβεβαιώσουν την παρουσία ή όχι της ICUaW. Παρακάτω παρατίθεται ένας πρόσφατος προτεινόμενος διαγνωστικός αλγόριθμος της ICUaW (Σχήμα 3)

41 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.... Σχήμα 3. Προτεινόμενος διαγνωστικός αλγόριθμος εκτίμησης της ICUaW. Διάγνωση ICUaW με δυναμομέτρηση χειρός, Γυναίκες<7kg, Άνδρες<11kg. (Τροποποιημένο σχήμα από Latronico et al. Rev Bras Ter Intensiva 2015;27(3): ) 61 Μυϊκή αδυναμία Κατά την αφύπνιση Βαρέως Πάσχων Ασθενής της ΜΕΘ ΟΧΙ Άλλη διάγνωση Επαναξιολόγηση σε δεύτερο χρόνο ΟΧΙ Κλινική αξιολόγηση (έγκυρη και αξιόπιστη) ΟΧΙ Αναγκαία η διάγνωση σε αυτό το σημείο ΝΑΙ ΟΧΙ ICUaW ΟΧΙ Μειωμένη Δυναμομέτρηση χειρός Μυϊκή αποδόμηση ΟΧΙ Παθολογική Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη (απλοποιημένη) ΝΑΙ Πλήρης Ηλεκτροφυσιολογική μελέτη MRC μυϊκής ισχύος ICUaW 48 Αποκατάσταση (1-2 εβδομάδες) Βελτίωση ΟΧΙ 40

42 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Επιπτώσεις από την ICUaW 7.1 Παράταση μηχανικού αερισμού Τα αρνητικά αποτελέσματα της ICUaW είναι πολλά και σοβαρά. Επηρεάζουν τον επιζήσαντα από την ΜΕΘ τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα. Μια από τις σημαντικότερες επιπτώσεις της ICUaW αποτελεί η παράταση της διάρκειας του μηχανικού αερισμού. Σε μια πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση διατυπώθηκε ότι η ICUaW συνδέεται με παρατεταμένο μηχανικό αερισμό καθώς και με μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής τόσο στη ΜΕΘ όσο και στο νοσοκομείο μετά την έξοδο από αυτή 18. Η παράταση στην διάρκεια του μηχανικού αερισμού φαίνεται και σε μια άλλη μελέτη 64 ασθενών σε σήψη (34 με CIP). Στην μελέτη αυτή, η παρουσία της ICUaW αποτέλεσε τον μόνο σημαντικό προγνωστικό δείκτη αποτυχίας απογαλακτισμού από τον μηχανικό αερισμό (OR 15.4, 95% CI ) 16 (Σχήμα 4). 7.2 Δυσφαγία Μια άλλη σημαντική διαταραχή η οποία σχετίζεται με την παρουσία της ICUaW είναι και η δυσφαγία. Το ποσοστό εμφάνισης σε βαρέως πάσχοντες κυμαίνεται από 3% έως 62% και μπορεί να σχετίζεται με σειρά παραγόντων όπως είναι η διαδικασία διασωλήνωσης και αποσωλήνωσης, η μυϊκή αδυναμία της ΜΕΘ, και η χρήση κατασταλτικών 62. Ο ασθενής με συμπτώματα δυσφαγίας παρουσιάζει αυξημένο κίνδυνο εισρόφησης και εμφάνισης των επιπλοκών που συνοδεύουν αυτή. 7.3 Παράταση νοσηλείας Άμεση συνέπεια της δυσκολίας στον απογαλακτισμό από τον αναπνευστήρα είναι η παράταση της διάρκειας νοσηλείας στην ΜΕΘ και στο νοσοκομείο 13,16 Στη μελέτη των Routsi et al 63 (Σχήμα 5), οι ασθενείς με ICUaW είχαν μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στην ΜΕΘ σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Αντιστοίχως στη μελέτη των 41

43 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Garnacho-Montero et al 16 οι ασθενείς με ICUAW είχαν σημαντικά μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. 7.4 Θνησιμότητα Μελέτες έχουν δείξει την συσχέτιση της ICUaW με αυξημένη θνησιμότητα τόσο στη ΜΕΘ όσο και στο νοσοκομείο 5,18,64. Μια πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι το ποσοστό των θανάτων στους ασθενείς με ICUaW ήταν σημαντικά μεγαλύτερο σε σχέση με αυτούς χωρίς (85% έναντι 58%, p= 0,02), και ότι η παρουσία της ICUaW είχε μεγαλύτερη συσχέτιση τόσο με την θνησιμότητα στη ΜΕΘ (OR 7.99, 95% CI ) όσο και με την νοσοκομειακή θνησιμότητα (OR 2.02, 95% CI ) Μακροχρόνιες επιπτώσεις Μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, ένας μεγάλος αριθμός ασθενών με ICUaW οδηγείται σε κέντρα αποκατάστασης προκειμένου να επανέλθει σταδιακά στην προ ΜΕΘ λειτουργική του κατάσταση 65. Οι ασθενείς με ICUaW μπορεί να παρουσιάσουν σημαντική και παρατεταμένη μυϊκή αδυναμία, μειωμένη λειτουργικότητα καθώς και ποιότητα ζωής, όπως έχει διατυπωθεί σε έναν αριθμό μελετών 1,2,13,47,65,66. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να παρουσιάσουν τόσο κλινικές όσο και ηλεκτροφυσιολογικές αλλοιώσεις έως και 12 μήνες μετά τη έξοδό τους από το νοσοκομείο, με κάποιους από αυτούς να παρουσιάζουν σοβαρή αδυναμία ακόμη και παράλυση 47. Σε μια μελέτη παρακολούθησης 109 ασθενών με ARDS μετά την έξοδό τους από την ΜΕΘ, αναφέρθηκε μειωμένη λειτουργικότητα οφειλόμενη στην απώλεια μυϊκής μάζας. Επίσης διαπιστώθηκε σημαντική μυϊκή αδυναμία και κόπωση μέχρι και 5 χρόνια μετά την έξοδο τους από την ΜΕΘ. Χαρακτηριστικό είναι ότι οι ασθενείς αυτοί έχασαν το 18% του αρχικού σωματικού τους βάρους 2. Αυτοί οι περιορισμοί στην λειτουργικότητα συμβάλλουν σημαντικά στην μείωση της ποιότητας ζωής των ασθενών αυτών μέχρι και 5 χρόνια μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ 1,2,66. 42

44 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.... Σχήμα 4. Καμπύλη Kaplan-Mayer που δείχνει την πιθανότητα παραμονής υπό μηχανικό αερισμό, σε ασθενείς με ICUaW σε σχέση με ασθενείς που δεν εμφάνισαν. Μελετήθηκαν 64 ασθενείς σε μηχανικό αερισμό για περισσότερες από 7 ημέρες και με σοβαρή σήψη/σηπτική καταπληξία. Η διάγνωση της ICUaW ετέθη ηλεκτρομυογραφικά. Φαίνεται ότι οι ασθενείς χωρίς ICUaW (διακεκομμένη γραμμή) παρουσίασαν μικρότερη πιθανότητα παραμονής σε μηχανικό αερισμό μετά την έναρξη του Weaning. Log -rank test, p< [Garnacho- Montero et al, Crit Care Med. 2005;33(2):349-54]

45 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Σχήμα 5. Καμπύλη Kaplan-Mayer που δείχνει την πιθανότητα παραμονής στο νοσοκομείο, σε ασθενείς με ICUaW σε σχέση με ασθενείς που δεν εμφάνισαν. Μελετήθηκαν 52 ασθενείς με παραμονή στη ΜΕΘ > 48 ώρες και Apache II εισαγωγής 13. Η διάγνωση της ICUaW έγινε με την MRC μυϊκής ισχύος. Φαίνεται ότι οι ασθενείς με ICUaW (μαύρη γραμμή) παρουσίασαν μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο Νοσοκομείο σε σχέση με αυτούς που δεν εμφάνισαν ICUaW. [mean (range), 25 (4 to 92) vs. 11 (3 to 49), ημέρες, αντιστοίχως, log rank test, P = 0.01]. (Routsi et al, Critical Care 2010, 14:R74) 63 44

46 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Πρόληψη και Θεραπεία Προς το παρόν έχουν προταθεί λίγες αποτελεσματικές μέθοδοι πρόληψης της ICUaW 18 και καμία μέθοδος θεραπείας. Η ελαχιστοποίηση της έκθεσης των ασθενών σε κορτικοστεροειδή και σε νευρομυϊκούς αποκλειστές καθώς και ο αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος, όταν αυτό είναι δυνατόν, μπορεί να αποτελέσουν χρήσιμα όπλα στην πρόληψη της ICUaW. Βέβαια τα αποτελέσματα μελετών σχετικά με την συμμετοχή αυτών των παραγόντων στην εξέλιξη του συνδρόμου, όπως αναφέρθηκε παραπάνω στους παράγοντες κινδύνου, είναι αντιφατικά. Η σημαντικότερη μέχρι σήμερα θεραπευτική επιλογή η οποία έχει μελετηθεί την τελευταία δεκαετία για την πρόληψη και τη θεραπεία της ICUaW είναι η πρώιμη αποκατάσταση και κινητοποίηση των ασθενών στη ΜΕΘ. Η έγκαιρη κινητοποίηση των ασθενών με παθητικές η ενεργητικές ασκήσεις στο κρεβάτι, κάθισμα στην άκρη του κρεβατιού, ορθόσταση και βάδιση, παράλληλα με την θεραπευτική υποστήριξη, μπορεί να μειώσει την μυϊκή ατροφία και να οδηγήσει σε βελτίωση της αντοχής καθώς και της λειτουργικότητας Επιπλέον, η κινητοποίηση και η άσκηση μπορεί να μειώσουν το οξειδωτικό στρες και τη φλεγμονή, να εμποδίσουν την αντίσταση στην ινσουλίνη και να βελτιώσουν την μικροαγγειακή δυσλειτουργία 28. Υπάρχουν σοβαρές ενδείξεις ότι η πρώιμη και προοδευτική αποκατάσταση μειώνει τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα τη νοσηρότητα σε συγκεκριμένες ομάδες ασθενών, όπως τα άτομα με πνευμονία της κοινότητας 67, ήπια τραυματική εγκεφαλική βλάβη 72, εγκεφαλικό επεισόδιο 73, έμφραγμα του μυοκαρδίου 74 και εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση 75. Επίσης ο συνδυασμός πρώιμης κινητοποίησης και περιοδικής διακοπής της καταστολής μπορεί να έχει συνεργική ωφέλεια 76. Παρά τα ενθαρρυντικά αυτά αποτελέσματα μόνο στο 25% των ασθενών που νοσηλεύονται σε ΜΕΘ εφαρμόζεται πρώιμη κινητοποίηση 77. Υπάρχουν μια σειρά 45

47 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... εμποδίων στην εφαρμογή της πρώιμης κινητοποίησης. Τέτοια είναι το delirium της ΜΕΘ, η αιμοδυναμική αστάθεια, η δυσφορία και μη συνεργασία του προσωπικού, η έλλειψη ευαισθητοποίησης σχετικά με τη σημασία της πρώιμης κινητοποίησης, η έλλειψη εγκαταστάσεων, προσωπικού και εξοπλισμού 77. Η αντιμετώπιση αυτών των εμποδίων απαιτεί τη καλλιέργεια μιας κουλτούρας όσον αφορά την εντατική θεραπεία, η οποία δίνει προτεραιότητα στην πρώιμη κινητοποίηση μέσω διεπιστημονικού συντονισμού, επικοινωνίας και ομαδικής εργασίας. Η εφαρμογή νέων τεχνολογιών, όπως είναι ο Ηλεκτρικός Νευρομυϊκός Ερεθισμός (ΗΝΜΕ) 63,77-82 και το εργομετρικό ποδήλατο μπορεί να φανούν χρήσιμα συμπληρωματικά μέσα για την πρώιμη κινητοποίηση 83. Ο ΗΝΜΕ μπορεί να προσφέρει μια πρακτική εναλλακτική λύση για την πρώιμη κινητοποίηση. Μπορεί να εφαρμοστεί πολύ νωρίς κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στη ΜΕΘ, ανεξάρτητα από το επίπεδο της καταστολής. Φαίνεται να είναι μια ασφαλής μέθοδος, δεδομένου ότι οι κίνδυνοι τυχαίας αποσωλήνωσης, εκτόπισης των καθετήρων, επιδείνωσης της αναπνευστικής λειτουργίας και αιμοδυναμικής αστάθειας είναι σχεδόν ανύπαρκτοι 63, Η εφαρμογή ΗΝΜΕ σε υγιείς εθελοντές μπορεί να διατηρήσει και να βελτιώσει την μυϊκή ισχύ. Μελέτες όμως με εφαρμογή στον βαρέως πάσχοντα ασθενή είναι περιορισμένες. Ο ΗΝΜΕ προκαλεί παθητική σύσπαση των μυών μέσω ηλεκτροδίων που έχουν εφαρμοστεί εξωτερικά στο δέρμα, σε στοχευμένες μυϊκές ομάδες (π.χ., τετρακέφαλου). Η εφαρμογή ΗΝΜΕ σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, φαίνεται να μετριάζει την μυϊκή ατροφία και αδυναμία σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς υψηλού κινδύνου, στην οξεία φάση της νόσου όταν είναι σε καταστολή 78,79 (Σχήμα 6). Επίσης παρατηρήθηκε συσχέτιση του ΗΝΜΕ με μικρότερο χρόνο απογαλακτισμού 46

48 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... από τον μηχανικό αερισμό καθώς και μείωση έως 80% της πιθανότητα εμφάνισης της ICUaW 63. Επιπρόσθετα σε μια πρόσφατη μελέτη του Stefanou και των συνεργατών του 82 μελετήθηκε η οξεία επίδραση του ΗΝΜΕ στα ενδοθυλιακά προγονικά κύτταρα σε ασθενείς σε σήψη. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν μια θετική επίδραση του ΗΝΜΕ στην αύξηση αυτών των κυττάρων. Υπάρχουν βέβαια κάποιοι περιορισμοί στην εφαρμογή ΗΝΜΕ όπως είναι οι παχύσαρκοι ασθενείς, τα οιδήματα τα οποία είναι συνήθως παρόντα στον ασθενή που νοσηλεύεται στη ΜΕΘ, ιδίως στα κάτω άκρα. Ένας ακόμη προβληματισμός στην εφαρμογή του ΗΝΜΕ είναι ότι εφαρμόζεται σε συγκεκριμένες μυϊκές ομάδες με αποτέλεσμα να έχουμε μια εντοπισμένη ενίσχυση της μυϊκής ισχύος. Υπάρχουν όμως δύο πρόσφατες μελέτες οι οποίες έρχονται να ανατρέψουν αυτόν τον προβληματισμό, καθώς τα αποτελέσματα τους έδειξαν ένα πιθανό συστηματικό αποτέλεσμα του ΗΝΜΕ 80,81. Πιο συγκεκριμένα τα αποτελέσματα της πρώτης μελέτης 80 έδειξαν ότι μια συνεδρία ΗΝΜΕ των κάτω άκρων προκάλεσε ανταπόκριση της μικροκυκλοφορίας στον θέναρα μυ του χεριού, το οποίο δεν έλαβε καμία διέγερση (Σχήμα 7). Τα αποτελέσματα της δεύτερης μελέτης 81 έδειξαν ότι η εφαρμογή του ΗΝΜΕ διατήρησε τη δύναμη των ραχιαίων καμπτήρων του καρπού, μυϊκής ομάδας των άνω άκρων, στην οποία όμως δεν εφαρμόστηκε ΗΝΜΕ. Ένα άλλο νέο προτεινόμενο μέσο παθητικής ή ενεργητικής άσκησης είναι το εργομετρικό ποδήλατο. Σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη παρέμβασης 90 βαρέως πασχόντων ασθενών με εφαρμογή εργομετρικού ποδηλάτου, η ομάδα παρέμβασης παρουσίασε βελτίωση στην λειτουργικότητα του τετρακέφαλου μυός, στο τεστ 6 λεπτών βάδισης καθώς και στην λειτουργικότητα κατά την έξοδο από το νοσοκομείο

49 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Η εφαρμογή ΗΝΜΕ φαίνεται να είναι μια υποσχόμενη μέθοδος διατήρησης ή ενίσχυσης της μυϊκής ισχύος και πρόληψης της ICUaW. Τα ενθαρρυντικά αποτελέσματα τα οποία αναφέρθηκαν παραπάνω, χρειάζεται να ενισχυθούν με την διενέργεια τυχαιοποιημένων πολυκεντρικών μελετών με διαστρωμάτωση των ασθενών σύμφωνα με την κύρια διάγνωση και τη σοβαρότητα της νόσου. Επίσης είναι αναγκαία η διενέργεια μελετών για την ανίχνευση της μακροχρόνιας επίδρασης της εφαρμογής ΗΝΜΕ στην λειτουργικότητα και την ποιότητα ζωής των ασθενών στους οποίους εφαρμόστηκε κατά την διάρκεια της νοσηλείας τους, προκειμένου να προσδιοριστούν οι βέλτιστες ρυθμίσεις όπως η ένταση, η συχνότητα, καθώς και για να καταγραφεί καλύτερα η ασφάλεια και η σκοπιμότητα της μεθόδου. Στο Σχήμα 8 παρουσιάζονται οι προτεινόμενες παρεμβάσεις για τη πρόληψη της ICUaW. 48

50 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Σχήμα 6. (α) Η απόλυτη διαφορά (cm) καθώς και (β) η σχετική διαφορά (%) της διαμέτρου διατομής (Cross Sectional diameter CSD) του δεξιού ορθού μηριαίου και του δεξιού μέσου πλατύ με 13 ασθενείς στην ομάδα ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού (EMS) και 13 στην ομάδα ελέγχου (control), (mean ± standard deviation). Στατιστική σημαντικότητα (p < 0.05). EMS = electrical muscle stimulation. (Gerovasili et al, Critical Care. 2009, 13:R161) 79 49

51 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Σχήμα 7. Κατανάλωση του οξυγόνου και του ποσοστού επαναιμάτωσης του θέναρος όπως αυτά αξιολογήθηκαν με το NIRS και την τεχνική του αγγειακού αποκλεισμού στην αρχή και στο τέλος μίας συνεδρίας ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού (ΗΝΜΕ).. (Gerovasili et al, Chest. 2009;136: ) 80 50

52 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 8. Προτεινόμενες προληπτικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις. Τα ερωτηματικά (;) υποδηλώνουν παρεμβάσεις για τις οποίες υπάρχουν αντιφατικά δεδομένα στη βιβλιογραφία. Τροποποιημένο σχήμα από (Walsh et al, Clin Chest Med. 2014, 35: ) 45 Προτεινόμενες προληπτικές και θεραπευτικές παρεμβάσεις Ασθενείς με ARDS Κινητοποίηση Έγκαιρη εντερική σίτιση ; SIRS (Systemic Inflammatory Response) Ηλεκτρικός Νευρομυικός Ερεθισμός Πολυοργανική Μυϊκή Ανεπάρκεια αδυναμία της ΜΕΘ Ελεγχόμενος ; Μηχανικός Αερισμός ICU Acquired Weakness ; Περιορισμός νευρομυικών αποκλειστών (ελεγχόμενη καταστολή) Αυστηρός γλυκαιμικός έλεγχος Εργομετρικό ποδήλατο Ακινητοποίηση 51

53 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.. Β. ΗΛΕΚΤΡΙΚΟΣ ΝΕΥΡΟΜΥΪΚΟΣ ΕΡΕΘΙΣΜΟΣ 1. Εισαγωγή Ο ηλεκτρικός Νευρομυικός Ερεθισμός (ΗΝΜΕ) χρησιμοποιεί ηλεκτρικά ρεύματα με σκοπό την ενεργοποίηση του σκελετικού μυός και την πρόκληση μυϊκής σύσπασης. Με αυτόν τον τρόπο επιτυγχάνεται η άσκηση των μυών χωρίς να προϋποτίθεται η εκούσια κίνηση των μελών του σώματος. Η άσκηση είναι σημαντική για τους ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια. Σε πολλές όμως περιπτώσεις, η βαρύτητα της κατάστασης των ασθενών αυτών τους εμποδίζει να συμμετέχουν σε πρόγραμμα αποκατάστασης με εκούσια άσκηση. Ενδεχομένως, οι συγκεκριμένοι ασθενείς θα μπορούσαν να ωφεληθούν από προγράμματα αποκατάστασης με ΗΝΜΕ. Κατ αντίστοιχο τρόπο θα μπορούσε να εφαρμοστεί ο ΗΝΜΕ στους ασθενείς της ΜΕΘ 84. Κατά τη διάρκεια της εφαρμογής του ΗΝΜΕ έχει δειχθεί ότι η ενεργοποίηση της μυϊκής αντλίας αυξάνει τη φλεβική επιστροφή του μέλους 85. Η αιματική ροή φαίνεται να αυξάνει στα μέλη που ασκούνται 86, με αύξηση της ιστικής οξυγόνωσης 87 και του μεταβολισμού τοπικά στο μυ. Σε συστηματικό επίπεδο, έχει παρατηρηθεί αύξηση της κατά λεπτό κατανάλωσης οξυγόνου 88 και της κατανάλωσης γλυκόζης από τον οργανισμό. 2. Εφαρμογές ΗΝΜΕ Οι τοπικές και οι συστηματικές δράσεις του ΗΝΜΕ που αναφέρθηκαν παραπάνω βρίσκουν εφαρμογή στην κλινική πράξη σε διάφορες περιπτώσεις: Ο ΗΝΜΕ μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε μυς με μειωμένη άρδευση, για την αποκατάσταση της λειτουργικής κατάστασης των μυών της κνήμης σε περιπτώσεις διαλείπουσας χωλότητας. Με την ενεργοποίηση της μυϊκής αντλίας προκαλείται μείωση του οιδήματος και των φλεβικών ελκών 89 και η μέθοδος χρησιμοποιείται για την 52

54 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. πρόληψη της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και τη θεραπεία της φλεβικής ανεπάρκειας 90. Η αξία του ΗΝΜΕ ως συμπληρωματικής μορφής άσκησης σε υγιείς και αθλητές είναι πλέον αδιαμφισβήτητη 91. Επίσης, είναι χρήσιμος ως μέθοδος αποκατάστασης σε ασθενείς με κινητικές λειτουργίες λόγω τραυματισμών ή νευρομυϊκών παθήσεων. Εύλογη είναι επομένως η επέκταση της χρήσης του και σε ασθενείς στους οποίους η άσκηση έχει απόλυτη ένδειξη, όπως σε αυτούς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια 95-97, οι οποίοι δεν μπορούν να ακολουθήσουν πρόγραμμα συμβατικής άσκησης. Παρόλα τα προβλήματα και τις αδυναμίες, η μέθοδος αποκατάστασης με την εφαρμογή ΗΝΜΕ σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια δείχνει σε αρκετές περιπτώσεις να έχει αποτελέσματα συγκρίσιμα με εκείνα της άσκησης όσον αφορά στη βελτίωση της μυϊκής ισχύος 92,93,95, της ικανότητας για άσκηση όπως αυτή αξιολογήθηκε με την δοκιμασία βάδισης 6 λεπτών 93,94 στην μέγιστη κατανάλωση οξυγόνου (VO 2 peak) 93,94, της ποιότητας ζωής και του προσδόκιμου επιβίωσης των ασθενών όπως αυτή αποτυπώθηκε σε μια σειρά από μελέτες 92,95, Παράμετροι εφαρμογής του ΗΝΜΕ Η επίδραση του ΗΝΜΕ καθορίζεται από διάφορες παραμέτρους, που θα πρέπει να ρυθμιστούν κατάλληλα πριν την εφαρμογή. Αυτές είναι: Μορφή του ρεύματος: καθορίζεται από διάφορους παράγοντες, όπως είναι η ροή των ηλεκτρονίων, η εφαρμογή συνεχούς ή κατά παλμούς, η διεύθυνση και το σχήμα. Στον ΗΝΜΕ χρησιμοποιούνται παλμικά διφασικά ρεύματα 92,97. Ένταση: είναι η δύναμη του ερεθίσματος και μετριέται σε ma. Αποτελεί ένα σημαντικό κομμάτι καθώς καθορίζει των αριθμό των μυϊκών ομάδων που θα ενεργοποιηθούν και κατά συνέπεια την μυϊκή ισχύ που θα αναπτυχθεί 97. Για να επιτευχθεί μυϊκή συστολή, η ένταση του ερεθίσματός θα πρέπει να είναι τέτοια 53

55 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. που να μπορεί να εκπολώσει την κυτταρική μεμβράνη, η οποία ακολουθεί το νόμο του «όλου ή τίποτα». Η παραγόμενη ισχύς αυξάνεται καθώς αυξάνεται η ένταση γιατί ενεργοποιούνται και κινητικές μονάδες που βρίσκονται μακρύτερα από τα σημεία ερεθισμού. Η ένταση, ωστόσο περιορίζεται από την ανεκτικότητα του ασθενούς. Συνήθως η συνεδρία ξεκινάει με την μέγιστη ανεκτή ένταση, η οποία αναπροσαρμόζεται κατά τη διάρκεια της συνεδρίας 92. Διάρκεια παλμού: καθορίζει το χρονικό διάστημα κατά το οποίο υπάρχει ροή ρεύματος μέσα σε κάθε ξεχωριστή ώση και μετριέται σε msec. Όταν αυξάνεται η διάρκεια, αυξάνεται και η παραγόμενη ισχύς καθώς ενεργοποιούνται περισσότερες κινητικές μονάδες στην ίδια περιοχή. Μεγαλύτερης διάρκειας παλμοί προτιμώνται για μεγαλύτερες μυϊκές ομάδες 92,97. Χρόνος ανύψωσης ή ανόδου ερεθίσματος: είναι το χρονικό διάστημα που μεσολαβεί από την αρχή του ερεθίσματος και της μέγιστης έντασής του. Είναι δυνατό η ένταση να μεταβάλλεται απότομα ή πιο σταδιακά. Είναι προτιμότερο αυτή μεταβολή να γίνεται αργά για να περιοριστεί η δυσανεξία του ασθενούς, αλλά και για να επιτύχουμε μια πιο φυσιολογική σύσπαση με την επιστράτευση όσο το δυνατόν περισσότερων μυϊκών ινών, καθώς αυξάνεται η ένταση του ερεθίσματος ή η διάρκεια της ώσης. Συχνότητα: ορίζεται ως ο αριθμός ερεθισμάτων στη μονάδα του χρόνου (συνήθως το δευτερόλεπτο) και μετριέται σε ώσεις ανά δευτερόλεπτο (Hz). Με ρεύματα μικρής συχνότητας (10-20 Hz), οι συσπάσεις είναι αιφνίδιες και όχι ιδιαίτερα έντονες καθώς ο μυς μπορεί να χαλαρώσει στο μεσοδιάστημα των ερεθισμών. Τα ρεύματα χαμηλής συχνότητας ερεθίζουν κατά κύριο λόγο τις μυϊκές ίνες τύπου Ι (αερόβιες μυϊκές ίνες) και χαρακτηρίζουν προγράμματα άσκησης που σκοπεύουν κυρίως στην αύξηση της αντοχής 93,94. Καθώς η συχνότητα αυξάνεται οι μυϊκές ίνες συσπώνται όλο και πιο συχνά και 54

56 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. σταδιακά καθώς συνεχίζει να αυξάνεται η συχνότητα ο μυς δεν προλαβαίνει να χαλαρώσει, οι συσπάσεις αθροίζονται σε μία συνεχή συστολή (τετανική συστολή) η οποία διαρκεί όσο διαρκεί η σειρά των ερεθισμάτων (παλμοσειρά). Τα ρεύματα υψηλής συχνότητας (> 40Hz) ερεθίζουν κατά κύριο λόγω τις μυϊκές ίνες τύπου ΙΙ (αναερόβιες μυϊκές ίνες) και στοχεύουν στην αύξηση της μυϊκής ισχύος 93,95, Παρενέργειες και αντενδείξεις Ο πόνος και ο τοπικός ερεθισμός του δέρματος από τα ηλεκτρόδια έχουν αναφερθεί ως πιθανές παρενέργειες. Ωστόσο τα προβλήματα αυτά δεν φαίνεται να είναι τόσο σημαντικά ώστε να οδηγούν σε διακοπή του προγράμματος. Η τυχόν διακοπή του ΗΝΜΕ λόγω των παραπάνω προβλημάτων στις μέχρι τώρα μελέτες θα πρέπει να θεωρηθεί περιστασιακή καθώς εμφανίζεται σε μικρό βαθμό και αφορά μεμονωμένα περιστατικά 98. Μια λύση σε αυτό το πρόβλημα θα ήταν η εφαρμογή συνεδριών εξοικείωσης με προοδευτική αύξηση της έντασης και της διάρκειας του ΗΝΜΕ. Η επίδραση του ρεύματος της συσκευής ερεθισμού στη λειτουργία των βηματοδοτών ή των εμφυτεύσιμων απινιδωτών δεν έχει διευκρινιστεί πλήρως γι αυτό και στις μελέτες δε συμπεριλήφθηκαν ασθενείς που έφεραν βηματοδότες ή απινιδωτές. Παρακολούθηση μικρού αριθμού ασθενών που έφεραν τέτοιες συσκευές δεν έδειξε προβλήματα κατά την εφαρμογή του ηλεκτρικού νευρομυϊκού ερεθισμού 100,101. Έχουν αναφερθεί όμως μεμονωμένα περιστατικά όπου ρεύματα που χρησιμοποιούνται για TENS παρεμβλήθηκαν στη λειτουργία μόνιμων εμφυτεύσιμων απινιδωτών προκαλώντας πυροδότηση της λειτουργίας του απινιδωτή 101, Η Εφαρμογή του ΗΝΜΕ στη ΜΕΘ Μια άλλη σημαντική επέκταση της εφαρμογής του ΗΝΜΕ αποτελεί η εφαρμογή του στον Βαρέως Πάσχοντα ασθενή. Στην διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν δώδεκα κλινικές μελέτες εφαρμογής ΗΝΜΕ, σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς 78,79,81,82, , 55

57 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. με Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια 79,81,82, , και Σήψη 106,110. Επίσης μια μελέτη με εφαρμογή ΗΝΜΕ σε ασθενείς με ΧΑΠ υπό μηχανικό αερισμό 78. Τα αποτελέσματα αυτών των μελετών είναι ελπιδοφόρα όσον αφορά την αποτελεσματικότητα του ΗΝΜΕ σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό στη ΜΕΘ. Ο πίνακας 1 συνοψίζει τα βασικά χαρακτηριστικά αυτών των μελετών ΗΝΜΕ 56

58 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.. Πίνακας 1. Μελέτες εφαρμογής ΗΝΜΕ σε ασθενείς υπό Μηχανικό Αερισμό. Μελέτη Σχεδιασμός Πληθυσμός Παρέμβαση Ομάδα ελέγχου Παράμετροι αξιολόγησης Τόπος Αποτελέσματα πρωτεύουσας Μυϊκές ομάδες Δόση Ένδειξη εφαρμογής Πρωτεύουσα Δευτερεύουσα TM Ασθενείς ΜΕΘ Μηροί ΜΕΘ Ν=10 Bouletreau et al 1987 Zαnotti et al 2003 Gerovasili et al Routsi et al 2010 Cruther et al 2010 Meesen et al 2010 TM TΜ TM Ασθενείς με ΧΑΠ σε ΑΜ Ν=24 Ασθενείς ΜΕΘ Ν=49 Ασθενείς ΜΕΘ Ν=140 TM Ασθενείς σε ΜΑ, Βραχυπρόθεσμα ( <7 ημέρες στη ΜΕΘ 17/23), Μακροπρόθεσμα (>2 Εβδομάδες στη ΜΕΘ 16/23) TM CABG (6/25), ΧΑΠ(7/25), Πνευμονία(8/25), ΑΕΕ(4/25), Ασθενείς σε καταστολή και υπό ΜΑ Τετρακέφαλος, Έσω πλατύς Έξω πλατύς, Έσω πλατύς, Μακρύς περονιαίος Έξω, πλατύς Έσω πλατύς, Μακρύς περονιαίος Τετρακέφαλος Μηριαίος (δεξί πόδι) 2/ημερ 30 4 ημερ 2 φορές/ ημερ για 30 5ημέρες/εβδ 5 εβδ 1φορά/ημερ Καθημερινά έως την έξοδο από ΜΕΘ 1 φορά/ημερ Καθημερινά έως την έξοδο από ΜΕΘ 1φορά /ημερ 30 ( 1 η εβδ) 60 (2 η -4 η εβδ) 5 ημερ/εβδ 1 φορά /ημερ Κατά την διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ σε καταστολή και ΜΑ Συστολή Όχι ΗΝΜΕ (10/10) Δεν διευκρινίζεται Μυϊκός καταβολισμός με την μέτρηση τιμών ισοζυγίου αζώτου, 3-ΜΗ και κρεατινίνη Δεν αναφέρεται Ορατή συστολή Ορατή συστολή Μέγιστη ανεκτή συστολή Ορατή συστολή Ενεργητική κινητοποίηση (δεν αναφερθηκε/12) Φροντίδα ρουτίνας (24/25) Φροντίδα ρουτίνας (28/72) Ψευδός ΗΝΜΕ (18/23) Όχι ΗΝΜΕ (12/14) 4 ασθενούς με ΑΕΕ μπήκαν στην ομάδα ελέγχου Περιφερική μυϊκή ισχύ με MRC μυϊκής ισχύος Πάχος τετρακέφαλου με us ICUaW Πάχος τετρακέφαλου με us Περιφέρεια μηρού 7 η ημερ Αποδέσμευση από ΜΑ, επαναδιασωλήνωση, ημέρες εκτός ΜΑ, παραμονή ΜΕΘ, μικροκυκλοφορία θέναρος μυός, (n=29), εγκάρσια διάμετρος τετρακέφαλου με us Καρδιοαναπνευστικ ές παράμετροι ΑΜ ΜΕΘ ΜΕΘ 4 η εβδ. (δεν αναφέρεται που) ΜΕΘ Μείωση των τιμών κρεατινίνης και 3-ΜΗ (p<0,01) ΗΝΜΕ + Ενεργητική κινητοποίηση βελτίωση μυϊκής ισχύος σε σχέση με Ενεργητική κινητοποίηση μόνο Διατήρηση της μυϊκής μάζας στην ΗΝΜΕ, όπως αυτή αξιολογήθηκε με υπερηχογραφικό έλεγχο Μικρότερη επίπτωση της ICUaW στη φάση της αφύπνισης στην ΗΝΜΕ (13% vs 39%, p=0,04) Καμία διαφορά στο πάχος του τετρακέφαλου μετά από ανάλυση όλων των συνδυασμών ασθενών(βραχυπρόθεσμη και μακροπρόθεσμη παραμονή σε ΜΑ) Δεν υπάρχουν δεδομένα σύγκρισης μεταξύ ΗΝΜΕ και ομάδας ελέγχου. Στη ΗΝΜΕ ομάδα αύξηση της περιφέρειας μηρού σε σχέση με Baseline 57

59 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. Μελέτη Σχεδιασμός Πληθυσμός Παρέμβαση Ομάδα ελέγχου Παράμετροι αξιολόγησης Τόπος Αποτελέσματα πρωτεύουσας Μυϊκές ομάδες Δόση Activation Πρωτεύουσα Δευτερεύουσα TM Σηπτικό shock Έσω και έξω 1 φορά /ημερ Ορατή Όχι ΗΝΜΕ στο Τετρακέφαλος μυς με ΜΕΘ Αλλαγές στον μυϊκό όγκο ΗΝΜΕ υπό ΜΑ πλατύς 60 συστολή ετερόπλευρο πόδι CT scan -20% vs Oχι HNME -16% N=8 7 ημερ (8/8) Poulsen et al 2011 Rodriquez et al 2011 Karatzanos et al D.P. Pandey et al H.A. Abu- Khaber et al Kho et al TM TΜ TM ΤΜ TM Σηπτικό shock υπό ΜΑ N=30 Ασθενείς ΜΕΘ Ν=52 Ασθενείς ΜΕΘ Ν=134 Ασθενείς ΜΕΘ υπό ΜΑ Ν=80 ΟΑΑ (Ασθενείς σε ΜΑ>1ημερ, και προοπτική παραμονής στη ΜΕΘ>2ημερ) Ν=36 Δικέφαλος βραχιόνιος, Έσω πλατύς Έξω, πλατύς Έσω πλατύς, Μακρύς περονιαίος Τετρακέφαλος, πρόσθιος κνημαίος και των δυο άκρων Τετρακέφαλος μυς κάτω άκρων Πρόσθιος κνημιαίος, γαστροκνημιαίος, τετρακέφαλος 2 φορές/ημερ 30 Έως επιτυχή αποσωλήνωση 1 φορά /ημερ Καθημερινά έως την έξοδο από ΜΕΘ 1 φορά /ημερ 30 Καθημερινά έως την έξοδο από ΜΕΘ 1 φορά /ημερ 1 ώρα Μέχρι έξοδο από ΜΕΘ 1 φορά /ημερ 1 ώρα Μέχρι έξοδο από ΜΕΘ Ορατή συστολή Ορατή συστολή Ορατή συστολή Ορατή συστολή Ορατή συστολή Όχι ΗΝΜΕ στην ετερόπλευρη πλευρά του σώματος (14/16) Φροντίδα ρουτίνας (24/28) Φροντίδα ρουτίνας (70/64) Όχι ΗΝΜΕ φροντίδα ρουτίνας (40/40) Ψευδός ΗΝΜΕ (16/18) Μυϊκή ισχύ, MRC μυϊκής ισχύος Μυϊκή ισχύ, MRC μυϊκής ισχύος δυναμομέτρηση χειρός Αξιολόγηση λειτουργικής ικανότητας, κλίμακα Barthel index score Πρόληψη ICUaW Μυϊκή ισχύ κάτω άκρων, MRC μυϊκής ισχύος στην έξοδο από Νοσοκομείο Περιφέρεια άκρων, πάχος δικεφάλου με us Συσχέτιση οργάνων αξιολόγησης μυϊκής ισχύος Αξιολόγηση μυϊκής ισχύος MRC μυϊκής ισχύος Μυϊκή ισχύ, με MRC μυϊκής ισχύς, διάρκεια απογαλακτισμού από ΜΑ Μεταβολές μυϊκής ισχύος κάτω άκρων, δυνατότητα βάδισης ΗΝΜΕ= Ηλεκτρικός Νευρομυικός Ερεθισμός, ΤΜ= Τυχαιοποιημένη μελέτη, ΜΕΘ= Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ΑΜ= Αναπνευστική Μονάδα, ΧΑΠ= Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια, ΜΑ= Μηχανικός Αερισμός, ΑΕΕ= Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο, CABG=coronary artery bypass graft ( Αορτοστεφανιαία παράκαμψη), 3-MH=3-methylhistidine, ICUaW= Intensive Care Unit asquired Weakness, ΟΑΑ= Οξεία Αναπνευστική Ανεπάρκεια. ΜΕΘ ΜΕΘ ΜΕΘ ΜΕΘ Έξοδο από Νοσοκ. Αλλαγές στη μυϊκή ισχύ, ΗΝΜΕ vs. όχι HNME : 3(2-4) VS 3(1-4) για τον τετρακέφαλο (p=0,025), 3(2-3) vs. 2(2-3) για τον δικέφαλο (p=0,014) και 6(5-7) vs. 5(3-6) για τον τετρακέφαλο και τον δικέφαλο (p=0,009) Διατήρηση της δύναμης των ραχιαίων καμπτηρών του καρπού, μυϊκής ομάδας των άνω άκρων, στην οποία όμως δεν εφαρμόστηκε ΗΝΜΕ ΗΝΜΕ υψηλότερο MRC score στους εκτείνοντες γονάτου, στον πρόσθιο κνημαίο και των δυο άκρων. Το επίπεδο ανεξαρτησίας στην ΗΝΜΕ μεγαλύτερο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου Ενίσχυση μυϊκής ισχύος, μείωση ημερών σε μηχανικό αερισμό στην ΗΝΜΕ, 9.01 ± 8.01 ημερ vs ± 8.07 ημερ (p= 0.048). Δεν φάνηκε ενίσχυση της μυϊκής ισχύος στην ΗΝΜΕ, αλλά η ομάδα ΗΝΜΕ παρουσίασε μεγαλύτερη δυνατότητα βάδισης, 514 [389] vs 251 [210] ft, (p =.050) και αύξηση της μυϊκής ισχύος, 5.7 [5.1] vs 1.8 [2.7],( p =.019). 58

60 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. Στις παραπάνω μελέτες εφαρμογής ΗΝΜΕ παρουσιάζεται μεγάλη ετερογένεια όσον αφορά τις ρυθμίσεις, τις δόσεις, τους μυς στόχους και τα αποτελέσματα. Καμία από τις μελέτες δεν παρακολούθησε τους ασθενείς μετά την αφύπνιση και την έξοδο από τη ΜΕΘ για να μπορέσει να καταγραφεί η εξέλιξη της λειτουργικής τους ικανότητας καθώς και η ποιότητα ζωής τους σε βάθος χρόνου. Αναδεικνύεται λοιπόν η ανάγκη μελετών οι οποίες θα μελετήσουν την αποτελεσματικότητα του ΗΝΜΕ σε βάθος χρόνου όσον αφορά την λειτουργικότητα των ασθενών και τη ποιότητα ζωής τους. 59

61 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. Γ. ΑΠΟΚΑΤΑΣΤΑΣΗ ΜΕΤΑ ΤΗ ΜΕΘ 1. Ενδονοσοκομειακή αποκατάσταση μετά τη ΜΕΘ Η αποκατάσταση αποτελεί μία δυναμική διαδικασία. Ο ασθενής αξιολογείται σε εβδομαδιαία βάση και οι θεραπευτικοί στόχοι επαναπροσδιορίζονται. Πρόκειται για μία διεπιστημονική προσπάθεια που καταβάλλεται από την ομάδα αποκατάστασης, όπου κάθε μέλος της οποίας, δηλαδή ο ψυχολόγος, ο εργοθεραπευτής, ο φυσικοθεραπευτής, ο λογοθεραπευτής, ο νοσηλευτής, ο ιατρός θα συνδράμει στην επίτευξη της επανένταξης του ασθενούς στον ενεργό βίο. Μετά την έξοδο από την ΜΕΘ και εφόσον η οξεία φάση της κρίσιμης νόσου έχει παρέλθει, ο βαρέως πάσχων εντάσσεται σε πρόγραμμα αποκατάστασης αναλόγως των δυνατοτήτων του και της γενικότερης κατάστασης της υγείας του. Από τις μελέτες που έχουν πραγματοποιηθεί (πίνακας 2), έχει διαπιστωθεί σημαντική ανομοιογένεια τόσο στο είδος όσο και στη συχνότητα της παρέμβασης έχοντας κατά κύριο λόγο ως κύρια παράμετρο τη βελτίωση της φυσικής κατάστασης του ασθενούς. Στο είδος της παρέμβασης που μελετήθηκαν περιελήφθησαν ασκήσεις ενδυνάμωσης , ασκήσεις αντοχής μέσω βάδισης και χρήση σκάλας 113,114 ή με τη χρήση κυκλοεργόμετρου 115, και ασκήσεις λειτουργικότητας , όπως μετακινήσεις πάνω στο κρεβάτι και μεταφορά σε καθιστή θέση. Επιπρόσθετα, διερευνήθηκε η αποτελεσματικότητα του συνδυασμού άσκησης και διατροφής 112, καθώς και άσκησης και εφαρμογής ΗΝΜΕ στην βελτίωση της μυϊκής ισχύος 78. Η κινητοποίηση ήταν προοδευτική με τα πρώτα της στάδια να διενεργούνται παθητικά, υποβοηθούμενα και έπειτα ενεργητικά και υπό αντίσταση 113,115. Τα προγράμματα αποκατάστασης στην πλειοψηφία τους ήταν πενθήμερα 78,114,116, ενώ η εφαρμογή του κυκλοεργόμετρου άνω άκρων σε μια προοπτική τυχαιοποιημένη μελέτη με ομάδα ελέγχου σε τρείς αναπνευστικές μονάδες της Iταλίας ήταν 6 φορές τη εβδομάδα

62 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. Σαφής διαφοροποίηση υπάρχει και στο χρόνο διεξαγωγής της παρέμβασης. Σε κάποιες μελέτες υπάρχει σαφής καθορισμός είτε συνεδριών 112, είτε χρονικής περιόδου 78,116 και σε άλλες η παρέμβαση τερματίζεται στην έξοδο από το Νοσοκομείο 70. Αξίζει να σημειωθεί ότι υπήρξαν προγράμματα τα οποία ξεκίνησαν μέσα στη ΜΕΘ 70,113, ενώ άλλα προγράμματα ξεκίνησαν με την έξοδο του ασθενούς από τη ΜΕΘ και συνεχίστηκαν και μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο 113,117,118. Στις παραμέτρους που αξιολογήθηκαν περιλαμβάνονται: η φυσική κατάσταση, η λειτουργικότητα, και η μυϊκή ισχύς. Για την αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος χρησιμοποιήθηκε η MRC μυϊκής ισχύος και η δυναμομέτρηση χειρός 78,114,120. Τόσο η φυσική κατάσταση, όσο και η λειτουργικότητα αποτελούν βασική παράμετρο των μελετών καθώς μόνο από την μυϊκή ισχύ δεν μπορούμε να έχουμε κάποιο σαφές συμπέρασμα. Η φυσική κατάσταση αξιολογήθηκε μέσω δυναμικών δοκιμασιών, όπως είναι: Time-up-to go (TUG), 6 ή 10 Μinute Walk Test (6/10ΜWT) και το Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) 113,116. Για την αξιολόγηση της λειτουργικότητας χρησιμοποιήθηκαν τα ερωτηματολόγια Functional Independence Measurement (FIM) και Barthel Index (BI) 70,

63 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.. Πίνακας 2. Μελέτες ενδονοσοκομειακής Αποκατάστασης του Βαρέως Πάσχοντος Μελέτη Δείγμα Παρέμβαση Παράμετροι Διάρκεια Αποτελέσματα Batterham et al ΤΜ 29/30 ΟΕ: συνήθης περίθαλψη Peak oxygen uptake (ml O2 kg21 MAΦ, Νοσοκομείο και Βελτίωση στο αναερόβιο κατώφλι, βελτίωση Sf36 ΟΠ: 2 φορές την εβδομάδα φυσιοθεραπεία και min21), SF36, HADS παρακολούθησης 8 και 16 στη λειτουργικότητα 9 εβδομάδες μετά και στο κυκλοεργόμετρο εβδομάδες μετά γνωστικό πεδίο 26 εβδομάδες μετά Denehy et al ΤΜ 74/76 ΟΕ: συνήθης περίθαλψη 6MWT, TUG, SF36 8 εβδομάδες μετά την έξοδο Καμία σημαντική διαφορά μεταξύ των ομάδων ΟΠ: 15 λεπτά/ημέρα (μέσα στη ΜΕΘ) ασκήσεων από το τη ΜΕΘ άνω - κάτω άκρων, 2 30 λεπτά/ημέρα (θάλαμος) ασκήσεις ενδυνάμωσης λειτουργικότητας, 60 Brauner et al λεπτά 2 φορές/εβδομάδα για 8 εβδομάδες TM 9/9 ΟΕ: συνήθης περίθαλψη ΟΠ: συνήθης περίθαλψη 2 φορές το 24ωρο MRC, MIP, handgrip dynamometer Στη ΜΕΘ από την αφύπνιση Βελτίωση στην ΟΠ της MRC και MIP 72 ώρες μετά την πρώτη εφαρμογή Salisbury et al. ΤΜ 8/8 ΟΕ: συνήθης περίθαλψη Rivermead mobility index, TUG, Έως την έξοδο από το Επανεξέταση 3 μηνών: καμία στατιστικά σημαντική 2010 ΟΠ: ενισχυμένο πρόγραμμα αποκατάστασης και 10 MWT, ISWT, handgrip Νοσοκομείο` διαφορά ειδικό διαιτολόγιο dynamometer Schweickert et al ΤΜ 49/ 55 ΟΠ: συνδυασμός φυσικοθεραπείας/εργοθεραπείας MRC, Hand-grip, Barthel, Ημέρες Έξοδος από το Νοσοκομείο Ανεξάρτητη διαβίωση 59% των ασθενών στην ομ με διακοπή καταστολής, εκτός αναπνευστήρα, LOS παρέμβ έναντι 35% στην ομ. ελέγχου. H ομ. παρεμβ ΟΕ: συνήθεις φροντίδα είχε περισσότερες μέρες εκτός αναπνευστήρα. Chiang et al ΤΜ 17/15 ΟΕ: συνήθης περίθαλψη ΟΠ: πρόγραμμα, βάδιση, αναπνευστικές ασκήσεις Pi max, Handheld dynamometer, FIM, Barthel, MV- free time 6 εβδομάδες Βελτίωση της μυϊκής δύναμης και της λειτουργικότητας. Αύξηση χρόνου εκτός μηχανικού αερισμού 62

64 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. Μελέτη Δείγμα Παρέμβαση Παράμετροι Διάρκεια Αποτελέσματα Martin et al ΑΜ N=49 Πενθήμερο πρόγραμμα ενδυνάμωσης-αντοχής/ Αριθμός ασθενών αποδεσμεύτηκαν Έξοδος από τη μονάδα Όλοι αποδεσμευτήκαν, βελτίωση λειτουργικότητας 2005 άσκηση αναπνευστικών μυών από αναπνευστήρα και μυϊκής ισχύς Porta et al ΤΜ 32/34 ΟΕ: φυσιοθεραπεία ΜΙP, Borg scale για δύσπνοια και 6 εβδομάδες (15 συνεδρίες) Βελτίωση σε όλες τις παραμέτρους 2005 ΟΠ: φυσιοθεραπεία/ και κυκλοεργόμετρο άνω άκρων κόπωση Zanotti et al 2003 ΤΜ 12/ 12 ΟΕ: ενεργητική κινησιοθεραπεία ΟΠ: ενεργητική κινησιοθεραπεία και ΗΝΜΕ Μυϊκή ισχύ 28 ημέρες Αύξηση μυϊκής ισχύς και μείωση χρόνου μετακίνησης από κρεβάτι σε πολυθρόνα ΤΜ: Τυχαιοποιημένη Μελέτη, ΑΜ: Αναδρομική Μελέτη, ΟΠ: ομάδα παρέμβασης, ΟΕ: ομάδα ελέγχου, 10 or 6 MWT: 10 ή 6 Minute Walk Test, ΜV : Mechanical Ventilation, Pi max: Pressure inspiratory maximum, HADS: Hospital Anxiety and Depression Score, ISWT: Incremental Shuttle Walk Test, TUG test: Time-Up-to Go test, MIP: Maximal Inspiratory Pressure, FIM: Functional Independence Measure, MRC: Medical Research Council, LOS: Length of stay 63

65 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.. 2. Κατ οίκον αποκατάσταση μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο Οι επιπτώσεις της παραμονής στη ΜΕΘ τόσο στο μυοσκελετικό σύστημα όσο και στη γενικότερη ψυχολογική κατάσταση του ασθενούς εμμένουν ακόμα και μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Σε ασθενείς επιβιώσαντες του συνδρόμου οξείας αναπνευστικής δυσχέρειας (ARDS), 5 χρόνια μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, διαπιστώθηκε ότι το 51 % των ασθενών είχαν κατάθλιψη και 33% δεν επέστρεψαν στην εργασία τους 2. Ο βαρέως πάσχων ασθενής μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο θα πρέπει να κατευθύνεται προς την κατάλληλη γι αυτόν μονάδα αποκατάστασης, φέροντας μαζί του μία συλλογική έκθεση, η οποία δεν θα περιλαμβάνει μόνο το ιστορικό και την πορεία της νόσου που τον οδήγησε στη ΜΕΘ, αλλά και το ιστορικό της αποκατάστασης του και των ελλειμμάτων που εμμένουν. Οι μελέτες αποκατάστασης του βαρέως πάσχοντος μετά την έξοδό του από το Νοσοκομείο είναι περιορισμένες 114, (πίνακας 3) και έχουν ως βασικό στόχο την παροχή θεραπευτικής παρέμβασης στο χώρο του ασθενούς, μέσω της χορήγησης «φυλλαδίου αποκατάστασης» 70, , ή μέσω της εκπαίδευσης του ασθενούς και της περιοδικής παρακολούθησής του 113,117,119,121 ή και μέσω νέων επιτευγμάτων της τεχνολογίας δηλαδή την εφαρμογή της τήλε-ιατρικής και ειδικότερα της τηλεαποκατάστασης 121. Τομείς στους οποίους έχουν επικεντρωθεί αυτές οι μελέτες είναι οι μη σωματικές επιδράσεις της νοσηλείας στη ΜΕΘ 118,120,121, όπως είναι το άγχος, η κατάθλιψη και το μετατραυματικό στρες καθώς και η λειτουργικότητα 113, , η φυσική κατάσταση 113,119,120,121 και η ποιότητα ζωής 113,118. Όσον αφορά την ICUaW, οι μελέτες μέχρι σήμερα έχουν περιοριστεί στη πρόληψη του συνδρόμου. Μελέτες οι οποίες να έχουν ασχοληθεί με τη θεραπεία και την αποκατάσταση του συγκεκριμένου συνδρόμου, δεν έχουν γίνει μέχρι σήμερα. 64

66 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.. Πίνακας 3. Μελέτες αποκατάστασης του Βαρέως Πάσχοντος μετά την έξοδό από το Νοσοκομείο Μελέτη Δείγμα Παρέμβαση Παράμετροι Διάρκεια Αποτελέσματα Jackson et al 2012 TM 8/13 ΟΕ: συνήθης περίθαλψη OΠ: κατ οίκον πρόγραμμα αποκατάστασης μέσω διαδικτύου Elliot et al. TM 91/ 92 ΟΕ: συνήθης περίθαλψη 2011 ΟΠ: κατ οίκον πρόγραμμα αποκατάστασης (εγχειρίδιο, πρόγραμμα ενδυνάμωσης και αντοχής) ΜcWilliams et al. Ν=38 6 εβδομάδες πρόγραμμα (2 ώρες 2009 εποπτευόμενο και 2 φορές ελεύθερο κατ οίκον) και εκπαίδευση Cuthbettson et al. TM 143/143 ΟΕ: συνήθης περίθαλψη 2009 ΟΠ: πρόγραμμα ασκήσεων εγχειρίδιο (υπό την επίβλεψη νοσηλευτή σε κλινική για βαρέως πάσχοντες) Jones et al 2003 TM 57/69 ΟΕ: συνήθης περίθαλψη και τηλεφωνική επικοινωνία ΟΠ: ίδια και φυλλάδιο αποκατάστασης TOWER test, TUG test, minimental state, 3 μήνες μετά εξόδου Νοσοκομείο Ομάδα ελέγχου: βελτίωση της λειτουργικότητας και της νοητικής ικανότητας Η ενότητα της 8 εβδομάδες μετά εξόδου Και οι δύο ομάδες βελτιώθηκαν στην λειτουργικότητας του Sf- Νοσοκομείο αντοχή, στην ποιότητα ζωής 36, 6MWT follow-up: 26 εβδομάδες 6ΜWT, ISWT, HADS 6 εβδομάδες Βελτίωση ικανότητας για άσκηση, κατάθλιψης και άγχους Sf-36, Davidson trauma score, 3 μήνες Μη σημαντικές διαφορές HADS Sf-36,HADS, IES, Norbeck Follow-up στις 8 εβδομάδες Βελτίωση λειτουργικότητας και βαθμού Social support questionnaire και στους 6 μήνες κατάθλιψης/ καμία μεταβολή του μετατραυματικού στρες TM: τυχαιοποιημένη μελέτη, ΟΠ: ομάδα παρέμβασης, ΟΕ: ομάδα ελέγχου 6MWT: 6 Minute Walk Test, IES: Impact Event Scale, HADS: Hospital Anxiety and Depression Score, ISWT: Incremental Shuttle Walk Test, TUG test: Time-Up-to Go test, MIP: Maximal Inspiratory Pressure, FIM: Functional Independence Measure 65

67 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.. 3. Αποκατάσταση Μυϊκής αδυναμίας της ΜΕΘ Τα τελευταία 15 χρόνια η αλματώδης ανάπτυξη της βιοιατρικής τεχνολογίας συνέβαλε σημαντικά στην αύξηση του ποσοστού επιβίωσης του βαρέως πάσχοντος ασθενούς. Έχει διαπιστωθεί ότι ο ασθενής που επιβιώνει της νοσηλείας στη ΜΕΘ παρουσιάζει μειωμένη ποιότητα ζωής 1 που οφείλεται σε έκπτωση της μυϊκής ισχύς 4,5, εκτεταμένη μυϊκή ατροφία 13,51, περιορισμένη λειτουργικότητα 13,51 γνωστικές διαταραχές και κατάθλιψη 111, το σύνολο των οποίων έχει χαρακτηριστεί με τον όρο «Post Intensive Care Syndrome (PICS)». Σημαντικό μέρος του PICS αποτελεί η «Μυϊκή αδυναμία της ΜΕΘ» (Intensive Care Unit acquired Weakness ICUaW), μια νευρομυϊκή κατάσταση που χαρακτηρίζεται από βλάβη που αναπτύσσεται στα περιφερικά νεύρα και/ή τους μύες κατά τη διάρκεια της νοσηλείας στη ΜΕΘ και είναι αποτέλεσμα της νοσηλείας αυτής 9. Μέχρι σήμερα οι μελέτες επίπτωσης του συγκεκριμένου συνδρόμου στη ποιότητα ζωής και στη λειτουργικότητα μακροπρόθεσμα είναι περιορισμένες. Προκύπτει λοιπόν η ανάγκη παρακολούθησης των ασθενών με μυϊκή αδυναμία της ΜΕΘ μετά την έξοδο τους από το Νοσοκομείο ως προς το πώς επηρεάζει το σύνδρομο τη ποιότητα ζωής τους σε συγκριτικά με τους ασθενείς που εξήλθαν από τη ΜΕΘ αλλά δεν το είχαν. Τα παραπάνω έρχονται να ενισχύσουν την ανάγκη αποκατάστασης της μυϊκής αδυναμίας της ΜΕΘ. Η πρώιμη κινητοποίηση φαίνεται να είναι ευεργετική στην πρόληψη της ICUaW 45, Η εφαρμογή του ΗΝΜΕ αποτελεί ένα νέο μέσο πρώιμης κινητοποίησης του βαρέως πάσχοντα, πολλά υποσχόμενο καθώς έχει βρεθεί ότι βοηθάει στη διατήρηση της μυϊκής μάζας, στη βελτίωση της μυϊκής ισχύος, στη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και πρόσφατα στην αύξηση των ενδοθηλιακών προγονικών κυττάρων 63,

68 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. Η συνδυαστική εφαρμογή και των δύο θεραπευτικών μέσων σε ασθενείς με ICUaW μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ δεν έχει μελετηθεί μέχρι σήμερα. Τα μέχρι τώρα ευεργετικά αποτελέσματα των δύο παραπάνω εφαρμογών σε προληπτικό επίπεδο δημιουργούν έντονη την προσδοκία ότι ο συνδυασμός των δύο θα λειτουργήσει θετικά όχι μονό στη πρόληψη αλλά και στη θεραπεία του συνδρόμου με ενίσχυση της μυϊκής ισχύος και βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής σε βάθος χρόνου. 67

69 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 68

70 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΥΠΟΘΕΣΗ Τα τελευταία 15 χρόνια η αλματώδης εξέλιξη της βιοιατρικής τεχνολογίας οδήγησε στην αύξηση του ποσοστού επιβίωσης του βαρέως πάσχοντος ασθενούς. Η αύξηση αυτή είχε σαν αποτέλεσμα να μετακινηθεί το ενδιαφέρον των μελετητών στην πορεία αυτών των ασθενών μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ. Μια ευαίσθητη ομάδα ασθενών, οι οποίοι αποτελούν ένα σημαντικό ποσοστό των ασθενών που νοσηλεύονται στη ΜΕΘ και μέρος των επιβιωσάντων αυτής, είναι οι ασθενείς με ICUaW. Το σύνδρομο αυτό είναι αποτέλεσμα της νοσηλείας στη ΜΕΘ και χαρακτηρίζεται από γενικευμένη μυϊκή αδυναμία, η οποία μπορεί σε σοβαρές περιπτώσεις να φτάσει μέχρι και τετραπληγία. Οι βραχυχρόνιες και ακόμη περισσότερο οι μακροχρόνιες επιπτώσεις του συνδρόμου έχουν μελετηθεί μέχρι σήμερα περιορισμένα. Υποθέσαμε λοιπόν ότι οι ασθενείς με ICUaW παρουσιάζουν μειωμένη μυϊκή ισχύ και λειτουργικότητα στην έξοδο από τη ΜΕΘ με διατήρηση του λειτουργικού ελλείμματος και κατ επέκταση του επιπέδου ποιότητας ζωής τόσο στην έξοδο από το Νοσοκομείο όσο μέχρι και 6 μήνες μετά. Η σημαντικότερη μέχρι σήμερα θεραπευτική επιλογή η οποία έχει μελετηθεί την τελευταία δεκαετία για την πρόληψη της ICUaW είναι η πρώιμη αποκατάσταση και κινητοποίηση των ασθενών στη ΜΕΘ. Η έγκαιρη κινητοποίηση των ασθενών μπορεί να μειώσει την μυϊκή ατροφία και να οδηγήσει σε βελτίωση της αντοχής καθώς και της λειτουργικότητας. Πρόσφατα μελέτες δείχνουν ότι ο ΗΝΜΕ σε ασθενείς της ΜΕΘ μπορεί να βελτιώσει τη μυϊκή δύναμη και να περιορίσει τη μυϊκή ατροφία, να μειώσει τη διάρκεια αποδέσμευσης από τον αναπνευστήρα καθώς και την εμφάνιση του συνδρόμου. Υποθέσαμε λοιπόν ότι ο συνδυασμός του ΗΝΜΕ και ενός εξατομικευμένου προγράμματος αποκατάστασης μπορούν να ενισχύσουν την μυϊκή ισχύ, με απώτερο 69

71 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... σκοπό την βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής των ασθενών με ICUaW. 2. ΣΚΟΠΟΣ Α. Η παρακολούθηση των ασθενών με ICUaW μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ και η καταγραφή τόσο των βραχυχρόνιων επιπτώσεων του συνδρόμου (μυϊκή ισχύς, διάρκεια παραμονής και θνησιμότητα) όσο και των μακροχρόνιων με εκτίμηση της λειτουργικότητας με την κλίμακα FIM και της ποιότητας ζωής με τα ερωτηματολόγια Sf36 και Nottingham Health Profile, 3 και 6 μήνες μετά την έξοδο τους από το Νοσοκομείο. Β. Η αξιολόγηση της επίδρασης ενός ολοκληρωμένου προγράμματος κινησιοθεραπείας σε συνδυασμό με ΗΝΜΕ στην ενίσχυση της μυϊκής ισχύος των ασθενών με ICUaW καθώς και η μελέτη της επίδρασης αυτού του προγράμματος στην βελτίωση της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής 3 και 6 μήνες μετά την έξοδό τους από το Νοσοκομείο. Τελικοί παράμετροι : 1. Μυϊκή ισχύς (MRC, Δυναμομέτρηση χειρός) 2. Λειτουργικότητα (FIM) 3. Ποιότητα ζωής (Sf 36, Nottingham Health profile) 4. Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και στο Νοσοκομείο 5. Θνησιμότητα. 70

72 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 3. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Η μελέτη χωρίστηκε σε δύο φάσεις. Η πρώτη φάση αφορούσε τη παρακολούθηση της πορείας μιας ομάδας ασθενών με ICUaW ως προς τη μυϊκή ισχύ και τη λειτουργικότητα, και η δεύτερη φάση την καταγραφή της επίδρασης ενός συνδυαστικού προγράμματος εφαρμογής ΗΝΜΕ με κινησιοθεραπεία στη μυϊκή ισχύ, στη λειτουργικότητα και στη ποιότητα ζωής μέχρι 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο με παράλληλη παρακολούθηση της εξέλιξης της μυϊκής ισχύος, της λειτουργικότητας και της ποιότητας ζωής των ασθενών με ICUaW μέχρι 6 μήνες μετά. Η μεθοδολογία και των δύο φάσεων παρουσιάζεται αναλυτικά παρακάτω. 3.1.Μεθοδολογία πιλοτικής μελέτης παρακολούθησης ασθενών με ICUaW μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ Συμμετέχοντες στη μελέτη και κριτήρια αποκλεισμού Αξιολογήθηκαν όλοι οι ασθενείς οι οποίοι εξήλθαν από τη ΜΕΘ σε διάρκεια 19 μηνών. Στη μελέτη παρακολούθησης εισήχθησαν όλοι οι ασθενείς ηλικίας > 18 ετών, με Apache II εισαγωγής 13, με παραμονή στη ΜΕΘ>48 ώρες και έχοντας τη δυνατότητα να εκτελούν 3 από τις παρακάτω ερωτήσεις: Άνοιξε/ κλείσε τα μάτια, κοίταξε με, βγάλε τη γλώσσα, γνέψε με το κεφάλι, σήκωσε τα φρύδια σου. Κριτήρια αποκλεισμού ήταν: η ηλικία< 18 έτη, η νοσογόνος παχυσαρκία (BMI>35 kg/m2), προϋπάρχον νευρωμυικό νόσημα (πχ: Μυασθένεια Gravis, σύνδρομο Guillain Barré), τελικού σταδίου κακοήθης νεοπλασία, νοσήματα του συνδετικού ιστού. 71

73 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχεδιασμός μελέτης Σχεδιάστηκε μια προοπτική μελέτη παρακολούθησης. Η έρευνα διεξήχθη στην Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ) και στους ορόφους του Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός». Σε όλους τους ασθενείς που εξέρχονταν της ΜΕΘ καταγράφηκε ο χρόνος παραμονής υπό μηχανικό αερισμό, ο χρόνος παραμονής στη ΜΕΘ, ο χρόνος παραμονής στο Νοσοκομείο. Επίσης υπολογιστήκαν κατά την εισαγωγή τρία σκορ βαρύτητας. Το Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) σκορ 122 και το Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II σκορ 123. Η διάγνωση της ICUaW έγινε με την MRC μυϊκής ισχύος ( 48), την ημέρα που θα μπορούσαν να εκτελούν 3 από τις παρακάτω ερωτήσεις: Άνοιξε/ κλείσε τα μάτια, κοίταξε με, βγάλε τη γλώσσα, γνέψε με το κεφάλι, σήκωσε τα φρύδια σου Αξιολόγηση Η αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος έγινε με την MRC μυϊκής ισχύος και τη δυναμομέτρηση χειρός, στην έξοδο από τη ΜΕΘ, στις 10 και στις 20 ημέρες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ, ενώ η αξιολόγηση της λειτουργικότητας έγινε με τη κλίμακα Functional Independence Measure (FIM) σε μία υπό ομάδα ασθενών, στην έξοδο από το Νοσοκομείο καθώς και 8 μήνες μετά. 3.2 Μεθοδολογία μελέτης εφαρμογής Ηλεκτρικού Νευρομυικού Ερεθισμού και Κινητοποίησης σε ασθενείς με ICUaW μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ Συμμετέχοντες στη μελέτη και κριτήρια αποκλεισμού Στην μελέτη συμπεριλήφθησαν όλοι οι ασθενείς οι οποίοι κατά την έξοδό τους από τη ΜΕΘ επικοινωνούσαν στο βαθμό που απαιτείται για να υπάρξει επαρκής συνεργασία για την πραγμάτωση της κινησιοθεραπείας και της αξιολόγησης της μυϊκής του ισχύος, όπως αυτή ορίζεται με την MRC μυϊκής ισχύος. 72

74 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Οι ασθενείς που μπορούσαν να ανταποκριθούν σε τουλάχιστον τρεις από τις ακόλουθες εντολές : «άνοιξε/κλείσε τα μάτια σου», «κοίταξέ με», «βγάλε έξω τη γλώσσα σου», «σήκωσε τα φρύδια σου», «κούνησε το κεφάλι σου» θεωρήθηκε ότι είχαν ικανοποιητικό επίπεδο συνεργασίας. Οι ασθενείς έπρεπε να είναι ηλικίας άνω των 18 ετών. Στη μελέτη συμπεριλήφθησαν ασθενείς και των δύο φύλων, οι οποίοι κατά τη διάρκεια παραμονής του στη μονάδα ήταν υπό μηχανικό αερισμό για τουλάχιστον 3 ημέρες. Κριτήρια αποκλεισμού ήταν 1) Ηλικία <18 ετών και >85 ετών 2) Εγκυμοσύνη 3) Προϋπάρχουσα νευρομυϊκή νόσος (πχ M Gravis, Guillain Barre σύνδρομο) 4) Κατάγματα λεκάνης και σπονδυλικής στήλης που δεν επέτρεψαν την κινητοποίηση των ασθενών 5) Κατάγματα κάτω άκρων ή δερματικές αλλοιώσεις (πχ εγκαύματα, δερματικά μοσχεύματα) που δεν επέτρεψαν την εφαρμογή ΗΝΜΕ στα κάτω άκρα 6) Παχυσαρκία (BMI>35 kg/m 2 ) 7) Νοσήματα τελικού σταδίου (πχ κακοήθης νεοπλασίες) 8) Ύπαρξη βηματοδότη, απινιδωτή Στους ίδιους τους ασθενείς ή στους πλησιέστερους συγγενείς τους, που συμπεριελήφθησαν τελικώς στην μελέτη δόθηκε πληροφοριακό έντυπο για το ερευνητικό πρωτόκολλο και τους ζητήθηκε έγγραφη συναίνεση πριν την έναρξη της εφαρμογής των ερευνητικών παρεμβάσεων. Η μελέτη έλαβε την έγκριση της Επιτροπής Ηθικής και Δεοντολογίας του Νοσοκομείου. Δημοσιοποίηση και κατάθεση του πρωτοκόλλου έχει γίνει στην ιστοσελίδα Clinical Trials ( σύμφωνα με τη διεθνή πρακτική. 73

75 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχεδιασμός μελέτης Σχεδιάστηκε μια προοπτική και κατά επίπεδα (ηλικία και ΜRC μυϊκής ισχύος) τυχαιοποιημένη μελέτη. Η έρευνα διεξήχθη στην Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ) και στους ορόφους του Νοσοκομείου «Ευαγγελισμός» από το Νοέμβριο του 2010 έως τον Ιούνιο του Σε όλους τους ασθενείς που εξέρχονταν της ΜΕΘ έγινε συλλογή ιατρικού ιστορικού, καταγράφηκε ο χρόνος παραμονής υπό μηχανικό αερισμό, ο χρόνος παραμονής στη ΜΕΘ, ο χρόνος παραμονής στο Νοσοκομείο, η αιτία εισόδου, τα συνοδά νοσήματα. Επίσης υπολογιστήκαν κατά την εισαγωγή τρία σκορ βαρύτητας. Το Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) σκορ 122, το Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) II σκορ 123 και το Simplified Acute Physiology (SAPS) 3 σκορ 124. Το SOFA αποτελεί ένα σκορ το οποίο εκτιμά την ανεπάρκεια οργάνων. Αξιολογεί 6 συστήματα (καρδιαγγειακό, αναπνευστικό, πήξη, κεντρικό νευρικό, νεφρική λειτουργία, ηπατική λειτουργία). Τα διάφορα συστήματα βαθμολογούνται με 0 ως 4 (όπου μηδέν αντανακλά φυσιολογική λειτουργικότητα και 4 πλήρη οργανική ανεπάρκεια) και οι βαθμοί αθροίζονται για να δώσουν το τελικό σκορ (τιμές από 0 ως 24). Το SOFA δεν είναι επομένως ένα προγνωστικό σκορ αλλά ένα σκορ που εκτιμά την πολυοργανική ανεπάρκεια. Αντιθέτως, το ΑPACHE II είναι ένα προγνωστικό σκορ που εκτιμά την πιθανότητα θανάτου κατά την εισαγωγή. Χρησιμοποιώντας έναν αλγόριθμο που περιλαμβάνει την ηλικία, την κλίμακα Γλασκόβης, τις οξείες διαταραχές (αναπνευστικές, βιοχημικές και αιματολογικές) του ασθενούς κατά την εισαγωγή του στη ΜΕΘ καθώς και τη χρόνια σοβαρή ανεπάρκεια οργάνων υπολογίζει την πιθανότητα θανάτου κατά τη διάρκεια της παρούσας νοσηλείας στην ΜΕΘ. 74

76 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Τέλος, το SAPS III είναι ακόμη ένα προγνωστικό σκορ το οποίο λαμβάνει υπόψη του την ηλικία, την παρουσία χρόνιων νοσημάτων, την αιτία εισαγωγής στην ΜΕΘ, την κλίμακα Γλασκόβης και την παρουσία οξέων διαταραχών (αναπνευστικές, βιοχημικές και αιματολογικές) για να υπολογίσει την πιθανότητα θανάτου στη διάρκεια της νοσηλείας Τυχαιοποίηση Οι ασθενείς την πρώτη ημέρα εξόδου από τη ΜΕΘ αξιολογούνταν με την MRC μυϊκής ισχύος και εφόσον πληρούσαν τα κριτήρια εισαγωγής στη μελέτη τυχαιοποιήθηκαν με βάση την ηλικία ( 50 και <50 έτη) και το μέσο όρο της βαθμολογίας των δύο αξιολογήσεων της ΜRC (>48 και 48, ως η τιμή που έχει οριστεί για την κλινική διάγνωση της ICUaW), σε ομάδα εφαρμογής ΗΝΜΕ (ομάδα παρέμβασης) ή ομάδα ελέγχου (Σχήμα 1). 75

77 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Σχήμα 1. Δενδροδιάγραμμα στο οποίο καταγράφονται οι δύο ομάδες της μελέτης (παρέμβασης και ελέγχου) και ο τρόπος της τυχαιοποίησης κατά επίπεδα. Τυχαιοποίηση κατά επίπεδα * Ομάδα παρέμβασης Ομάδα ελέγχου ICUaW ΟΧΙ ICUaW ΟΧΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ * ΗΛΙΚΙΑ( 50, >50), MRC ( 48,> 48) 76

78 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Παρέμβαση Το πρόγραμμα της αποκατάστασης είναι χωρισμένο σε δύο μέρη: α) το ενδονοσοκομειακό και β) το κατ οίκον. Μετά την έξοδό τους από τη ΜΕΘ και καθ όλη τη διάρκεια της παραμονής τους στο νοσοκομείο, οι ασθενείς της ομάδας παρέμβασης ακολουθούσαν ένα πρόγραμμα κινησιοθεραπείας. Αυτό περιλάμβανε ασκήσεις ενδυνάμωσης για τα άνω και κάτω άκρα, μεταφορές σε καθιστή θέση πάνω στο κρεβάτι και από το κρεβάτι σε καρέκλα, ορθοστάτιση, βάδιση, ασκήσεις ισορροπίας από καθιστή και όρθια θέση, διατάσεις, καθώς και αναπνευστικές ασκήσεις (Πίνακας 1). Επιπρόσθετα, εφαρμόζονταν καθημερινές συνεδρίες ηλεκτρικού νευρομυικού ερεθισμού στα κάτω άκρα, διάρκειας λεπτά. Το πρόγραμμα κινησιοθεραπείας των άνω και κάτω άκρων ήταν προοδευτικό από παθητική κινητοποίηση έως και την εφαρμογή αντίστασης, ανάλογα με τις δυνατότητες του ασθενή όπως αυτές έχουν καταγραφεί από την εβδομαδιαία αξιολόγηση του. Μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο ο ασθενής που ανήκε στην ομάδα παρέμβασης συνέχιζε τις συνεδρίες του ηλεκτρικού νευρομυικού ερεθισμού εφόσον η τελευταία μέτρηση της MRC μυϊκής ισχύος πριν την έξοδο από το Νοσοκομείο ήταν <55. Επιπρόσθετα οι ασθενείς έλαβαν ένα «φυλλάδιο αποκατάστασης», από το οποίο είχε διαμορφωθεί ένα εξατομικευμένο πρόγραμμα ασκήσεων. Το πρόγραμμα ενδυνάμωσης στο σπίτι είχε διάρκεια 6 μηνών και υπήρξε αναπροσαρμογή των ασκήσεων ανά 2 μήνες. Οι ασθενείς που τυχαιοποιήθηκαν στην ομάδα ελέγχου υποβλήθηκαν σε καθημερινή εφαρμογή ψευδούς ΗΝΜΕ και είχαν τη συνήθη αντιμετώπιση (Πίνακας 4). Κατά την έξοδό τους από το Νοσοκομείο, έλαβαν και εκείνοι το «φυλλάδιο αποκατάστασης», αλλά χωρίς το σχεδιασμό του εξατομικευμένου προγράμματος άσκησης. 77

79 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Εφαρμογή ΗΝΜΕ Για τους ασθενείς στην ομάδα παρέμβασης, η εφαρμογή ΗΝΜΕ γινόταν καθημερινά (7 συνεδρίες/ εβδομάδα) μέχρι την έξοδο από το Νοσοκομείο και στην περίπτωση που στην τελευταία αξιολόγηση τους η MRC ήταν <55 συνεχιζόταν η καθημερινή εφαρμογή και κατ οίκον για 3 μήνες. Η εφαρμογή κατ οίκον πραγματοποιούταν από το συγγενικό περιβάλλον του ασθενούς το οποίο είχε εκπαιδευτεί κατάλληλα. Η εφαρμογή και στα δυο κάτω άκρα γινόταν με ηλεκτρόδια (9 5 εκ), τα οποία τοποθετούνταν στα κινητικά σημεία του ορθού μηριαίου και στον μακρό περονιαίο μυ (εικόνα 1). Πριν την εφαρμογή των αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων η κλίση του κάτω τμήματος της κλίνης ρυθμιζόταν, έτσι ώστε η άρθρωση του γονάτου να έχει γωνία Το ρεύμα που χρησιμοποιήθηκε είχε τα παρακάτω χαρακτηριστικά: συμμετρικό, διφασικό, τραπεζοειδής μορφή, με συχνότητα 45Hz, διάρκεια παλμού 400μsec, κύκλο λειτουργίας 12 sec σύσπαση - 6 sec παύση, χρόνο ανύψωσης και μείωσης της έντασης 0,8 sec. Η ένταση ρυθμιζότανε σε επίπεδα τέτοια ώστε να προκαλείται έντονη ορατή σύσπαση, μέσα στα όρια ανεκτικότητας του ασθενούς. Σε περίπτωση αμφιβολίας, η σύσπαση επιβεβαιωνόταν με ψηλάφηση της μυϊκής ομάδας. Η διάρκεια εφαρμογής ήταν 45 λεπτά. Πριν και μετά το κυρίως μέρος του προγράμματος, υπήρχε 5 λεπτών προθέρμανση και 5 λεπτών αποθεραπεία με συνεχές ρεύμα συχνότητας 5 Hz και εύρος παλμού 100 μsec. Στην ομάδα ελέγχου γινόταν «ψευδούς» εφαρμογή ΗΝΜΕ καθημερινά και αυτή σταματούσε στην έξοδο από το Νοσοκομείο. 78

80 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Εικόνα 1. Η εφαρμογή και στα δυο κάτω άκρα γινόταν με ηλεκτρόδια (9 5 εκ), τα οποία τοποθετούνταν στα κινητικά σημεία του ορθού μηριαίου και στον μακρό περονιαίο μυ. Πριν την εφαρμογή των αυτοκόλλητων ηλεκτροδίων η κλίση του κάτω τμήματος της κλίνης ρυθμιζόταν, έτσι ώστε η άρθρωση του γονάτου να έχει γωνία

81 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Ενισχυμένο πρόγραμμα φυσικοθεραπείας Η ενισχυμένη φυσικοθεραπεία της ομάδας παρέμβασης περιλάμβανε: α) Ασκήσεις των άνω και κάτω άκρων (πίνακας 1) για όλες τις μεγάλες αρθρώσεις (άνω άκρο: ώμος, αγκώνας, πηχεοκαρπική- κάτω άκρο: ισχίο, γόνατο, ποδοκνημική) και για όλες τις κινήσεις της κάθε άρθρωσης. Το πρόγραμμα ήταν προοδευτικό από παθητική κινητοποίηση έως και την εφαρμογή αντίστασης, ανάλογα με τις δυνατότητες του ασθενή όπως είχαν καταγραφεί από την εβδομαδιαία αξιολόγησή του. β) Διατάσεις γ) Λειτουργικές ασκήσεις: όπως μεταφορές σε καθιστή θέση πάνω στο κρεβάτι και από το κρεβάτι σε καρέκλα, ορθοστάτιση, βάδιση, ασκήσεις ισορροπίας από καθιστή και όρθια θέση δ) Αναπνευστικές ασκήσεις. Το πρόγραμμα ήταν εξατομικευμένο και προσαρμοσμένο στις ανάγκες και τις ικανότητες του κάθε ασθενούς και πραγματοποιούνταν μία φορά την ημέρα, πέντε φορές την εβδομάδα διάρκειας 30 λεπτών. 80

82 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πίνακας 1. Πρόγραμμα φυσιοθεραπευτικής αποκατάστασης στην ομάδα ελέγχου και παρέμβασης Ομάδα Παρέμβασης Ομάδα ελέγχου (usual care) Εύρος κίνησης Παθητική Ενεργητική Όχι Ισχύς Άνω άκρα Κάμψη/απαγωγή 10 Κάμψη/ επαναλήψεις (αντίσταση Ώμου επαναλήψεις απαγωγή Ώμου αντοχής) Κάμψη/έκταση Αγκώνα Κάμψη/ έκταση Αγκώνα Κάμψη/έκταση Καρπού Όχι Κάτω άκρα Κάμψη/απαγωγή/ προσαγωγή Κάμψη ισχίου ισχίου Κάμψη γόνατος Κάμψη γόνατος Ποδοκνημική κάμψη ραχιαία/ ποδοκνημική πελματιαία κάμψη Ποδοκνημική κάμψη, ραχιαία/ ποδοκνημική πελματιαία κάμψη Ασκήσεις Αλλαγή θέσης, μεταφορά στη Σε καθιστή θέση με τα πόδια λειτουργικότητας καρέκλα, ορθοστάτηση έξω Βάδιση Με και χωρίς υποβοηθούμενη Μόνο εάν μπορεί να βαδίσει κίνηση (χωρίς βαρύτητα) μόνος του ο ασθενής Ασκήσεις Από καθιστή σε όρθια θέση Όχι ισορροπίας Διάρκεια λεπτά 20 λεπτά Συχνότητα 5 ημέρες/εβδομάδα 5 ημέρες/εβδομάδα 81

83 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Φυλλάδιο αποκατάστασης Το εγχειρίδιο αποκατάστασης είναι ένα θεραπευτικό εργαλείο καθοδήγησης του ασθενούς για άσκηση κατ οίκον. Περιλάμβανε τις παρακάτω ενότητες: Εισαγωγή: πληροφορίες γιατί χρειαζόμαστε την άσκηση, οδηγίες για ασφαλή άσκηση Κλίμακα Borg για την αξιολόγηση της κόπωσης και οδηγίες χρήσης αυτής Το πρόγραμμα άσκησης χωρίστηκε σε τρία μέρη: της προθέρμανσης, το κυρίως και της αποθεραπείας. Στο φυλλάδιο υπήρχαν 47 εικονογραφημένες ασκήσεις με οδηγίες εφαρμογής. Το κυρίως πρόγραμμα περιλάμβανε: ασκήσεις ενδυνάμωσης, σταθεροποίησης κορμού και αναπνευστικές. Εβδομαδιαίο ημερολόγιο καθημερινής εφαρμογής άσκησης και ΗΝΜΕ. Οι ασθενείς της ομάδας παρέμβασης εκπαιδεύονταν στην ορθή χρήση του εγχειρίδιου. Για την συγκεκριμένη ομάδα υπήρχε επιλογή συγκεκριμένων ασκήσεων και σχεδιασμός ενός εξατομικευμένου προγράμματος άσκησης, ανάλογα με τις ανάγκες και τις ικανότητές τους Αξιολόγηση MRC Μυϊκής ισχύος Ανά εβδομάδα νοσηλείας γίνονταν κλινική αξιολόγηση με την κλίμακα MRC για τον έλεγχο της μυϊκής ισχύος από δυο ανεξάρτητους ερευνητές, οι οποίοι δεν γνώριζαν σε ποια ομάδα έχουν τυχαιοποιηθεί οι ασθενείς, αλλά και τη μεταξύ τους βαθμολογία. Καθένας από τους αξιολογητές συμπλήρωναν ένα έντυπο με την αναλυτική βαθμολόγηση κάθε μυϊκής ομάδας, και οι αξιολογήσεις τους πραγματοποιούνταν εντός 24 ωρών η μία από την άλλη. Για κάθε ομάδα, όπως και για το σύνολο, ελήφθη τελικά υπόψη ο μέσος όρος. Η Αξιολόγηση στο σπίτι έγινε από ένα αξιολογητή τυφλό όσον αφορά την ομάδα τυχαιοποίησης και εφόσον ο ασθενής διέμενε εντός Αττικής. 82

84 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Η κλίμακα MRC χρησιμοποιείται για τον κλινικό έλεγχο της μυϊκής ισχύος σε ασθενείς με ICUaW και μπορεί να εφαρμοστεί μόνο σε ασθενείς που συνεργάζονται 10,13,53. Ο έλεγχος συνεργασίας των ασθενών γίνονταν με τις εξής πέντε ερωτήσεις : Άνοιξε/ κλείσε τα μάτια, κοίταξε με, βγάλε τη γλώσσα, γνέψε με το κεφάλι, σήκωσε τα φρύδια σου. Αν ο ασθενής ανταποκρινόταν σε >3 ερωτήσεις, θεωρείτο ότι έχει καλό επίπεδο συνεργασίας. Εν συντομία εξετάζονταν τρεις μυϊκές ομάδες σε κάθε μέλος και αξιολογούνταν και τα τέσσερα μέλη (συνολικά 12 μυϊκές ομάδες). Οι μυϊκές Ομάδες που αξιολογήθηκαν παρουσιάζονται στην (εικόνα 2) και είναι οι απαγωγείς του ώμου, οι καμπτήρες του αγκώνα, οι ραχιαίοι καμπτήρες της πηχεοκαρπικής (για το άνω άκρο) και οι καμπτήρες του ισχίου, οι εκτείνοντες το γόνατο και οι πελματιαίοι καμπτήρες (για το κάτω άκρο). Κάθε μυϊκή ομάδα βαθμολογήθηκε με μία κλίμακα από 0-5 (0:καμία κινητικότητα, 1:ορατή συστολή, 2:ανεπαρκής κίνηση σε υπερνικημένη βαρύτητα, 3:ικανοποιητική κίνηση σε υπερνικημένη βαρύτητα, 4:κίνηση ενάντια βαρύτητας και αντίστασης, 5:πλήρης ισχύς) και το μέγιστο δυνατό σκορ ήταν 60. Τιμή MRC 48 αποτέλεσε διάγνωση της ICUaW 13. Δυναμομέτρηση χειρός Η αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος έγινε επίσης και με την δυναμομέτρηση χειρός (Hand Grip) 51,81. Η μέτρηση γίνονταν εβδομαδιαία στο κρεβάτι του ασθενούς σε καθιστή θέση με γωνία μέσης 140 ο και γωνία χειρός 90 ο (εικόνα 3) από τον ερευνητή που αξιολογούσε και την MRC Μυϊκής ισχύος. Πριν την έναρξη των μετρήσεων γίνονταν εξοικείωση του ασθενούς στο δυναμόμετρο και εφαρμογή του ανάλογα με το μέγεθος της παλάμης. Μετρήθηκαν και τα δύο άνω άκρα με 3 διαδοχικές μετρήσεις το καθένα με ένα λεπτό διάλλειμα μεταξύ τους. Αξιολογήθηκαν οι τιμές που δεν διέφεραν από την επόμενη πάνω από 1 kg. Αξιολογήθηκε και καταγράφηκε 83

85 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... η μεγαλύτερη ένδειξη. Αν κάποια μέτρηση διέφερε από την προηγούμενη πάνω από ένα 1 kg επαναλαμβάνονταν. Για την δυναμομέτρηση χρησιμοποιήθηκε το δυναμόμετρο τύπου Lafayette 78010, Lafayette Instrument Company, Indiana, USA. Οι φυσιολογικές τιμές της δυναμομέτρησης χειρός 125 σε σχέση με την ηλικία και το φύλο φαίνονται στον παρακάτω πίνακα (πίνακας 2). Οι τιμές δυναμομέτρησης μετατράπηκαν και σε σχετικές τιμές (% προβλεπόμενης τιμής) με βάση τις τιμές αναφοράς των Schlussel et al 125. Η Αξιολόγηση στο σπίτι έγινε από ένα αξιολογητή «τυφλό» όσον αφορά την ομάδα τυχαιοποίησης και εφόσον ο ασθενής διέμενε εντός Αττικής. 84

86 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Εικόνα 2. Απεικονίζεται ο τρόπος διενέργειας του ελέγχου της μυϊκής ισχύος με την κλίμακα MRC (Medical Research Council) η οποία χρησιμοποιήθηκε στη μελέτη για τη διάγνωση της ICUaW καθώς και για την αξιολόγηση τους μετά την έξοδο από την ΜΕΘ. Αξιολογήθηκαν 12 μυϊκές ομάδες (6 σε κάθε ημιμόριο του σώματος, δηλαδή 3 στα άνω άκρα και 3 στα κάτω άκρα). Κάθε μυϊκή ομάδα βαθμολογήθηκε από 0 ως 5 όπου 0 είναι παράλυση και 5 πλήρης μυϊκή ισχύς. Το συνολικό άθροισμα που προκύπτει κατά αυτόν τον τρόπο είναι 60. Άθροισμα 48/60 έθετε τη διάγνωση της ICUaW. 85

87 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Εικόνα 3. Απεικονίζεται η διαδικασία της δυναμομέτρησης χειρός. Η μέτρηση γίνονταν ανά 7 ημέρες στο κρεβάτι του ασθενούς σε καθιστή θέση με γωνία μέσης 140 ο και γωνία χειρός 90 ο. Για τις μετρήσεις χρησιμοποιήθηκε δυναμόμετρο τύπου Lafayette Μετρούνταν και τα δύο άνω άκρα με τρείς (3) διαδοχικές μετρήσεις το καθένα με ένα λεπτό διάλλειμα μεταξύ τους. Αξιολογούνταν οι τιμές που δεν διέφεραν από την επόμενη πάνω από 1 kg. Αξιολογήθηκε και καταγράφηκε η μεγαλύτερη ένδειξη. Αν κάποια μέτρηση διέφερε από την προηγούμενη πάνω από ένα 1 kg επαναλαμβάνονταν. 86

88 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πίνακας 2. Δυναμομέτρηση Χειρός (κιλά) με διαστρωμάτωση ανά ηλικία σε 2000 ενήλικες από την Βραζιλία. Α: Αριστερό Δ: Δεξί (Schlu ssel et al, Clinical Nutrition. 2008;27: ) 125 Ηλικία (έτη) Αριστερό Δεξί Άνδρας Γυναίκα χέρι Δ 46 κιλά 27 κιλά Α 44 κιλά 26 κιλά Δ 47 κιλά 28 κιλά Α 45 κιλά 27 κιλά Δ 43 κιλά 27 κιλά Α 42 κιλά 26 κιλά Δ 41 κιλά 24 κιλά Α 39 κιλά 23 κιλά Δ 37 κιλά 22 κιλά Α 35 κιλά 21 κιλά 70 Δ 32 κιλά 17 κιλά Α 28 κιλά 16 κιλά 87

89 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Αξιολόγηση λειτουργικότητας Για την εκτίμηση της λειτουργικότητας των ασθενών χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα FIM (Functional Independence Measure) 126. Η κλίμακα αυτή χρησιμοποιείται ευρέος για την αρχική προσέγγιση ασθενών με κινητικά προβλήματα μετά την έξοδο από το νοσοκομείο και αποτελεί ένα σημαντικό μέσο για την αξιολόγηση της λειτουργικής τους εξέλιξης 126. Η βαθμολόγηση της κλίμακας FIM έχει διαβαθμίσεις που αφορούν αντίστοιχη διαβάθμιση στο επίπεδο ανεξαρτησίας του ασθενούς (πίνακας 3). Μετράει λειτουργικές ικανότητες όπως αυτοεξυπηρέτηση (φαγητό, προσωπική περιποίηση, μπάνιο, ντύσιμο, τουαλέτα), έλεγχο σφικτήρων (κύστης, εντέρου), κινητοποίηση προς, κρεβάτι, τουαλέτα, μπανιέρα, κινητικότητα από ένα μέρος σε ένα άλλο (βαδίζει/τροχήλατη καρέκλα), επικοινωνία (κατανόηση, αντίληψη, έκφραση διατύπωση σκέψεων), κοινωνική λειτουργικότητα (κοινωνική εμπλοκή στα δρώμενα, ικανότητα λύσεως προβλήματος, μνήμη). Χωρίζεται σε 18 επίπεδα αξιολόγησης από τα οποία τα 13 αναφέρονται στο κινητικό τομέα και τα 5 στο γνωστικό. Εύρος βαθμολόγησης για το κινητικό τομέα είναι το ενώ για το συνολικό σκορ , όπου 126 πλήρως ανεξάρτητος και 12 πλήρως εξαρτημένος 126. Η εκτίμηση με την κλίμακα FIM έγινε από ένα αξιολογητή «τυφλό» όσον αφορά την ομάδα τυχαιοποίησης. Έγινε μια baseline αξιολόγηση με ανάκληση μνήμης του ασθενούς ή των συγγενών και αφορούσε τη λειτουργικότητα του πριν την είσοδο στη ΜΕΘ, μια αξιολόγηση με την έξοδο από τo Νοσοκομείο καθώς 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Η Αξιολόγηση στο σπίτι έγινε από ένα αξιολογητή «τυφλό» όσον αφορά την ομάδα τυχαιοποίησης και εφόσον ο ασθενής διέμενε εντός Αττικής. Στους ασθενείς που δεν διέμεναν εντος Αττικής, η αξιολόγηση έγινε τηλεφωνικώς

90 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πίνακας 3. Για την εκτίμηση της λειτουργικότητας των ασθενών χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα FIM ( Functional Independence Measure). Στον πίνακα γίνεται ανάλυση των 7 επιπέδων βαθμολόγησης της κλίμακας FIM. Αξιολόγηση ποιότητας ζωής Sf-36 Για την έρευνα ποιότητας ζωής των ασθενών με ICUaW μετά την έξοδο τους από το Νοσοκομείο χρησιμοποιήθηκε η κλίμακα SF-36 2,128,129. Η κλίμακα αυτή καλύπτει θετικές και αρνητικές πλευρές της υγείας και συγκρίνει πληθυσμούς ασθενών μεταξύ τους. Η συμπλήρωση των ερωτηματολογίων έγινε από έναν αξιολογητή ή από τον ασθενή με προσωπική συνέντευξη ή τηλεφωνικώς. Οι απαντήσεις αξιολογούνται σε κλίμακα 1-5. Αποτελείται από 36 ερωτήσεις χωρισμένες σε 8 θεματικές κλίμακες: 1.Σωματική λειτουργικότητα 2. Κοινωνικές λειτουργίες 3. Πόνος 4. Πνευματική υγεία 5. Περιορισμοί ρόλου λόγω σωματικών προβλημάτων 6. Περιορισμοί ρόλου λόγω ψυχολογικών προβλημάτων 7. Ζωτικότητα-ζωντάνια 8. Γενική αντίληψη για την υγεία. 89

91 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Η αξιολόγηση με την κλίμακα SF-36 έγινε σε μια baseline αξιολόγηση με ανάκληση μνήμης του ασθενούς ή των συγγενών και αφορούσε τη ποιότητα ζωής του πριν την είσοδο στη ΜΕΘ, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Η Αξιολόγηση στο σπίτι έγινε από ένα αξιολογητή «τυφλό» όσον αφορά την ομάδα τυχαιοποίησης και εφόσον ο ασθενής διέμενε εντός Αττικής. Στους ασθενείς που δεν διέμεναν εντος Αττικής, η αξιολόγηση έγινε τηλεφωνικώς. Nottingham Health profile Σχεδιάστηκε για να παρέχει έναν περιεκτικό δείκτη των σωματικών, κοινωνικών και συναισθηματικών προβλημάτων υγείας του ατόμου. Τα τελευταία χρόνια χρησιμοποιείται και στην αξιολόγηση της ποιότητας ζωής του βαρέως πάσχοντος ασθενούς 130. Περιλαμβάνει 38 ερωτήσεις σχετικά με το επίπεδο ενεργητικότητας, τις συναισθηματικές αντιδράσεις, την αϋπνία, την κοινωνική απομόνωση, τη δυσανεξία και άλλες φυσιολογικές λειτουργίες. Οι ερωτηθέντες απάντησαν με «Ναι» ή «Όχι». Υψηλή βαθμολογία 100 εκφράζει την ύπαρξη έντονων προβλημάτων στον άρρωστο. Η αξιολόγηση με το Nottingham Health profile έγινε σε μια baseline αξιολόγηση με ανάκληση μνήμης του ασθενούς ή των συγγενών και αφορούσε τη ποιότητα ζωής του πριν την είσοδο στη ΜΕΘ, στην έξοδο από τη ΜΕΘ, το Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Η Αξιολόγηση στο σπίτι έγινε από ένα αξιολογητή «τυφλό» όσον αφορά την ομάδα τυχαιοποίησης και εφόσον ο ασθενής διέμενε εντός Αττικής. Στους ασθενείς που δεν διέμεναν εντος Αττικής, η αξιολόγηση έγινε τηλεφωνικώς. Οι αξιολογήσεις και οι χρονικές στιγμές κατά τις οποίες πραγματοποιήθηκαν παρουσιάζονται στο πίνακα 4. 90

92 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Πίνακας 4. Χρονικές στιγμές αξιολογήσεων κατά την διάρκεια της μελέτης Είσοδος ΜΕΘ Έξοδος ΜΕΘ Έξοδος Νοσοκομείο 3 μήνες μετά 6 μήνες μετά Διάρκεια παραμονής ΔΜΑ Apache II SAPS III SOFA MRC μυϊκής ισχύος Εβδομαδιαία αξιολόγηση Εντός Αττικής Εντός Αττικής Δυναμομέτρηση χειρός Εβδομαδιαία αξιολόγηση Εντός Αττικής Εντός Αττικής Λειτουργικότητα (FIM) Ποιότητα ζωής (Sf36) Ποιότητα ζωής (NHP)) ΔΜΑ: Διάρκεια Μηχανικού Αερισμού, Apache II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, SAPS II: Simplified Acute Physiology, SOFA:,Sequential Organ Failure, MRC: Medical Research Council, FIM: Functional Independence Measure, NHP: Nottingham Health profil 91

93 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 4. ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Κατά την έναρξη της μελέτης πραγματοποιήθηκε ανάλυση ισχύος, η οποία βασίστηκε σε προηγούμενη μελέτη εφαρμογής ΗΝΜΕ σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς της ΚΕΘ του νοσοκομείου «ο Ευαγγελισμός». Σύμφωνα με αυτή υπολογίστηκε ότι απαιτούνταν 128 ασθενείς, ώστε να παρατηρηθεί διαφορά 8 βαθμών στη κλίμακα MRC μεταξύ των ομάδων στην έξοδό τους από το Νοσοκομείο, σε επίπεδο ισχύς 0,8 και σημαντικότητας μικρότερης από 0,05. Ο αριθμός αυτός αφορούσε το σύνολο του πληθυσμού. Για τους ασθενείς με ICUaW δεν υπήρχε ανάλογη μελέτη ώστε να μπορέσει να γίνει ανάλυση ισχύος. Ασθενείς οι οποίοι δεν εξήλθαν του Νοσοκομείου, ή απέσυραν τη συγκατάθεσή τους δεν περιελήφθησαν στις αναλύσεις. Η κανονικότητα των κατανομών ελέγχτηκε με τη δοκιμασία Kolmogorov-Smirnov ή Shapiro-Wilk. Συγκρίσεις μεταξύ δύο ομάδων έγιναν με τον έλεγχο Student s t για ανεξάρτητα δείγματα ή Mann-Whitney U, σε περίπτωση μη κανονικής κατανομής ή μη συνεχών μεταβλητών. Σύγκριση μεταξύ ποιοτικών μεταβλητών έγινε με τον έλεγχο χ 2. Καμπύλες επιβίωσης Kaplan- Meier χρησιμοποιήθηκαν σε μεταβλητές σχετικά με τη διάρκεια παραμονής. Σε αξιολογήσεις οι οποίες επαναλήφθηκαν σε 3 διαφορετικές στιγμές έγινε ανάλυση διακύμανσης για επαναλαμβανόμενες μετρήσεις (repeated measures ANOVA). Η σύγκριση μεταξύ ομάδων έγινε με ανάλυση συνδιασποράς (ANCOVA), για διορθώσεις ως προς την ηλικία και το φύλο. Οι συνεχείς μεταβλητές εκφράστηκαν ως μέση τιμή ± τυπική απόκλιση. Οι διατάξιμες μεταβλητές εκφράστηκαν ως διάμεση τιμή 25 ο 75 0 εκατοστημόριο. Ως επίπεδο σημαντικότητας θεωρήθηκε p Για τις στατιστικές αναλύσεις χρησιμοποιήθηκε το πρόγραμμα SPSS 17.0 (SPSS, Chicago, IL, USA). 92

94 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ 5.1 Αποτελέσματα Α φάσης παρακολούθησης ομάδας ασθενών με ICUaW μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ Πληθυσμός Εισήχθησαν στη ΜΕΘ 738 ασθενείς κατά τη περίοδο της μελέτης. Κατά την διάρκεια αυτής της περιόδου, 495 εξήλθαν από τη ΜΕΘ, 241 πέθαναν και 2 παρέμειναν νοσηλευόμενοι στη ΜΕΘ. Από τους 495 ασθενείς 456 αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Από τους 39 ασθενείς που απέμειναν 2 χάθηκαν στο follow up οπότε αξιολογήθηκαν 37 ασθενείς (Σχήμα 2). Τα δημογραφικά χαρακτηριστικά αυτών των ασθενών παρουσιάζονται στο πίνακα 5. Από τους 37 ασθενείς, η ICUaW διαγνώστηκε στους 13 με την MRC μυϊκής ισχύος. Δεν βρέθηκε στατιστική σημαντικότητα στη σύγκριση των ασθενών με και χωρίς ICUaW όσον αφορά το SOFA score [8 (4 12) vs. 8 (6 11), p=0.65] και το APACHE II εισαγωγής [19 (15 20) vs. 18 (13 19), p=0.71]. Η ηλικία ήταν μεγαλύτερη στους ασθενείς με ICUaW [67±15 vs. 54±16, έτη, p=0.016]. Δέκα ημέρες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ 12 ασθενείς είχαν πάρει εξιτήριο και 3 ασθενείς απεβίωσαν. Από τους 22 ασθενείς που παρέμειναν 19 αξιολογήθηκαν και 3 αξιολογήσεις χάθηκαν κατά την παρακολούθηση. Στις 20 ημέρες 11 ασθενείς έλαβαν εξιτήριο από τη ΜΕΘ και 1 πέθανε. Αξιολογήθηκαν τελικά με την MRC μυϊκής ισχύος 7 ασθενείς. Στην αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος με τη δυναμομέτρηση χειρός στην έξοδο από τη ΜΕΘ, αξιολογήθηκαν 35 ασθενείς ενώ 2 ασθενείς δεν μπόρεσαν να αξιολογηθούν εξαιτίας τεχνικών προβλημάτων. 10 ημέρες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ, με τη δυναμομέτρηση χειρός αξιολογήθηκαν 16 ασθενείς και 6 αξιολογήσεις χάθηκαν κατά την παρακολούθηση. Στις 20 ημέρες αξιολογήθηκαν 6 ασθενείς και 1 αξιολόγηση χάθηκε κατά την παρακολούθηση (Σχήμα 2). 93

95 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Πίνακας 5. Δημογραφικά χαρακτηριστικά του πληθυσμού μελέτης (mean±sd) N 37 Φύλο 28 άνδρες 9 γυναίκες Ηλικία (έτη) 59±17 Sofa score εισαγωγής 8±4 Apache II score εισαγωγής 17±4 Παραμονή στη ΜΕΘ (ημέρες) 16±13 Παραμονή στο Νοσοκομείο (ημέρες) 17±16 ICUaW 13 SOFA: Sequential Organ Failure Assessment, APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation 94

96 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 2. Δενδροδιάγραμμα παρακολούθησης της αξιολόγησης των ασθενών Εισαγωγές στη ΜΕΘ N=738 Θάνατοι N=241 Έξοδος από ΜΕΘ N= 495 Παραμένοντες στη ΜΕΘ N= 2 Χάθηκαν N=2 Παραμονή στη ΜΕΘ 48 ώρες ή κριτήρια αποκλεισμού N=456 Πληθυσμός μελέτης APACHE II εισαγωγής 13 Ικανοί να εκτελούν εντολές N= ICUaW/24 όχι ICUaW MRC ΔΧ Έξοδος από ΜΕΘ N=37 13/24 N=35 13/22 2 δεν αξιολογήθηκαν 10 ημέρες 3 θάνατοι 3 χάθηκαν 12 εξιτήριο N=19 10/9 N=16 9/7 3 δεν αξιολογήθηκαν 20 ημέρες 1 θάνατοι 11 εξιτήριο N=7 5/2 N=6 4/2 1 δεν αξιολογήθηκε ΜΕΘ: Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ΒΜΙ: Body Mass Index, Apache II : Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, MRC: Medical Research Council, ΔΧ: Δυναμομέτρηση χειρός 95

97 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ Οι ασθενείς οι οποίοι διαγνώστηκαν με ICUaW παρουσίασαν μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ σε σχέση με αυτούς που δεν παρουσίασαν ICUaW [26 (12 42) vs. 11 (5 14), ημέρες, log rank test, p=0.002] (Σχήμα 3) Διάρκεια παραμονής στο Νοσοκομείο Από τους 37 ασθενείς που εξήλθαν από τη ΜΕΘ και αξιολογήθηκαν, 4 πέθαναν. Οι ασθενείς με ICUaW παρουσίασαν μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο Νοσοκομείο συγκρινόμενοι με αυτούς χωρίς [28 (10 43) vs. 13 (5 22), ημέρες, log rank test, p=0.025] (Σχήμα 4) Μυϊκή ισχύ Η μυϊκή ισχύ στην έξοδο από τη ΜΕΘ, μετά την αξιολόγηση της με την MRC μυϊκής ισχύος, ήταν σημαντικά χαμηλότερη στους ασθενείς με ICUaW (34±8 vs. 56±3, p<0.001). Δέκα ημέρες μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ η MRC μυϊκής ισχύος εξακολουθούσε να παραμένει χαμηλότερη σε σχέση με τους ασθενείς χωρίς ICUaW (41±11 vs. 57±3, p=0.001, n=19) (Σχήμα 5). Στις 20 ημέρες μετά την έξοδο, το έλλειμμα των ασθενών με ICUaW όσον αφορά την MRC μυϊκής ισχύος εξακολουθούσε να υπάρχει (40±7 vs. 58±0,p=0.006, n=6) (Σχήμα 5). Η μυϊκή ισχύς όπως αυτή αξιολογήθηκε με την δυναμομέτρηση χειρός βρέθηκε χαμηλότερη στο δεξί χέρι των ασθενών με ICUaW, τόσο κατά την έξοδο από τη ΜΕΘ [9 kg (2 13) vs. 23 kg (14 29), p=0.001], όσο 10 ημέρες [6 kg (3 14) vs. 12 kg (12 27), p=0.008] (Σχήμα 6) και 20 ημέρες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ [10 kg (3 21) vs. 25 kg (23 28), p=0.008] (Σχήμα 6). 96

98 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 3. Διάρκεια παραμονής στην ΜΕΘ των ομάδων ICUaW 26 (12 42) και χωρίς ICUaW 11 (5 14), ημέρες, log rank test, p=

99 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 4. Διάρκεια παραμονής στο Νοσοκομείο ασθενών με ICUaW 28 (10 43) και χωρίς 13 (5 22), ημέρες, log rank test, p=

100 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 5. Τιμή MRC ασθενών με ICUaW και χωρίς ICUaW 10 ημέρες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ (Ν=10/9, p=0.001) και 20 ημέρες μετά την έξοδο από την ΜΕΘ (Ν=5/2, p=0.006). (Boxplots: διάμεση τιμή 25 ο 75 0 εκατοστημόριο) 99

101 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 6. Τιμή δυναμομέτρησης δεξιού χειρός 10 ημέρες μετά την έξοδο από την ΜΕΘ (Ν=9/7, p=0.008) και 20 ημέρες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ (Ν=4/2, p=0.008) των ομάδων με ICUaW και χωρίς. (Boxplots: διάμεση τιμή 25 ο 75 0 εκατοστημόριο) 100

102 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Λειτουργικότητα Η αξιολόγηση της λειτουργικότητας έγινε με τη κλίμακα FIM σε μια υπό ομάδα ασθενών στην έξοδο από το Νοσοκομείο καθώς και 8 μήνες μετά. Αξιολογήθηκαν 23 ασθενείς στην έξοδο από το Νοσοκομείο με προσωπική συνέντευξη και παρατήρηση από έμπειρο αξιολογητή και 8 μήνες μετά με τηλεφωνική συνέντευξη 12 ασθενείς (2 ασθενείς πέθαναν, 9 αξιολογήσεις χάθηκαν κατά τη παρακολούθηση λόγω αλλαγής διεύθυνσης και τηλεφώνου επικοινωνίας). Η λειτουργικότητα βελτιώθηκε σημαντικά στο σύνολο των ασθενών 8 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο (68±27 vs. 104±27, p=0.004). Οι ασθενείς με ICUaW φαίνεται να έχουν επηρεασμένη λειτουργικότητα, όπως αυτή αξιολογήθηκε με τη κλίμακα FIM, χωρίς όμως να υπάρχει στατιστική σημαντικότητα στην έξοδο από το Νοσοκομείο (n= 23 64±22 vs. 71±30, p=0.5) και 8 μήνες μετά (n=12 90±27 vs. 110±26, p=0.2). 101

103 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Αποτελέσματα Β φάσης εφαρμογής Ηλεκτρικού Νευρομυικού Ερεθισμού και Κινητοποίησης σε ασθενείς με ICUaW μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ Συνολικός πληθυσμός της μελέτης Εξήλθαν και από τις δύο ΜΕΘ του Νοσοκομείου κατά το διάστημα της μελέτης συνολικά 878 ασθενείς. Από αυτούς αποκλείστηκαν 734 ασθενείς ενώ 16 αρνήθηκαν συμμετοχή. Τα κριτήρια εισαγωγής (Μηχανικός αερισμός >72 ώρες και δυνατότητα αξιολόγησης με MRC μυϊκής ισχύος) πληρούσαν 128 ασθενείς. Οι 128 ασθενείς ( 83 Άνδρες, 45 Γυναίκες) ήταν ηλικίας 53±15 έτη, είχαν Apache II εισαγωγής 16±7, SOFA 8±3, SAPS III 58±13 και μέσο χρόνο παραμονής στη ΜΕΘ 20±18 ημέρες και 20±19 ημέρες στο Νοσοκομείο μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ. Οι 128 ασθενείς που μπήκαν στη μελέτη, τυχαιοποιήθηκαν κατά επίπεδα 63 στην ομάδα παρέμβασης και 65 στην ομάδα ελέγχου Σύγκριση ασθενών με ICUaW και χωρίς Τα βασικά χαρακτηριστικά των ασθενών με ICUaW και χωρίς παρουσιάζονται στον Πίνακας 6. Οι ασθενείς με ICUaW παρουσίασαν αυξημένη διάρκεια παραμονής σε σχέση με αυτούς χωρίς, τόσο στη ΜΕΘ [26 (13-42) vs. 12 (9-23) ημέρες, p<0,001] όσο και στο Νοσοκομείο μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ [25 (19-43) vs. 11 (7-19) ημέρες, p<0,001]. Επίσης παρουσίασαν μεγαλύτερη διάρκεια μηχανικού αερισμού στη ΜΕΘ έναντι αυτών χωρίς [18 (10-36) vs. 8 (5-15) ημέρες, p<0,001]. Οι ασθενείς με ICUaW παρουσίασαν μεγαλύτερο SAPS III σκορ κατά την εισαγωγή [66 (55-72) vs. 54 (46-62) p<0,001]. Τέλος φαίνεται να υπάρχει υψηλή συσχέτιση όσον αφορά το φύλο (p=0,007) με τον αριθμό των γυναικών να είναι μεγαλύτερος στους ασθενείς με ICUaW καθώς και στα συνοδά νοσήματα φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση στον σακχαρώδη διαβήτη (p<0,05) και στον υποθυρεοειδισμό υπέρ των ασθενών με ICUaW και στη στεφανιαία νόσο υπέρ των ασθενών χωρίς ICUaW (p<0,05). 102

104 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Όσον αφορά τη θνησιμότητα, φαίνεται να είναι σημαντικά μεγαλύτερη στους ασθενείς με ICUaW έναντι αυτών χωρίς τόσο η νοσοκομειακή (19% vs. 4%, n=128 p=0,006) όσο και η θνησιμότητα στους 3 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο (16% vs. 3%, n=102 p<0,05) καθώς και η θνησιμότητα 6 μήνες συνολικά μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ (39% vs. 10%, n=104 p<0,001). Μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο, 8(22%) ασθενείς από την ομάδα ασθενών με ICUaW μεταφέρθηκαν σε κέντρο αποκατάστασης ενώ από την ομάδα χωρίς 7(8%) ασθενείς. Φυσικοθεραπεία κατ οίκον έκαναν 19(53%) ασθενείς από την ομάδα με ICUaW και 23(25%) από την ομάδα χωρίς Παρέμβαση σε ασθενείς με ICUaW Από τους 128 ασθενείς, 36 διαγνώστηκαν με ICUaW στην έξοδο από τη ΜΕΘ. Ο διαγραμματικός σχεδιασμός καθώς και η παρακολούθηση των ασθενών με ICUaW, παρουσιάζεται στο Σχήμα 7. Οι 36 ασθενείς με ICUaW (15 Άνδρες, 21 Γυναίκες) ήταν ηλικίας 58±13 έτη, είχαν Apache II εισαγωγής 19±7, SOFA 9±3, και SAPS III 64±12. Ο μέσος χρόνος παραμονής τους στη ΜΕΘ ήταν 32±24 ημέρες και 34±24 ημέρες στο Νοσοκομείο μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ. Από τους 36 ασθενείς με ICUaW, 17 μπήκαν στην ομάδα παρέμβασης και 19 στην ομάδα ελέγχου (Σχήμα 7). Τα βασικά χαρακτηριστικά των δύο ομάδων παρουσιάζονται στον Πίνακα 7. Όσον αφορά τους ασθενείς με ICUaW δεν σημειώθηκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των ομάδων της παρέμβασης και ελέγχου στην ηλικία, το φύλο, το βάρος, το ύψος, τη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ, διάρκεια παραμονής στο Νοσοκομείο μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ, την διάρκεια μηχανικού αερισμού στη ΜΕΘ, το APACHE II, SOFA και το SAPS III σκορ κατά την εισαγωγή στη ΜΕΘ. Στατιστικά σημαντική διαφορά σημειώθηκε όσον αφορά τη διαγνωστική κατηγορία κατά την εισαγωγή. 103

105 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Στα πλαίσια της παρέμβασης στο Νοσοκομείο μετά την έξοδο από ΜΕΘ, οι ημέρες φυσικοθεραπείας στην ομάδα παρέμβασης ήταν 19±20 ημέρες, με μέση τιμή ημερών εφαρμογής ΗΝΜΕ 32±24 ημέρες, με αρχική ένταση 26 (15-60) ma και τελική 36 (17-70) ma. Μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο, 6 ασθενείς από την ομάδα παρέμβασης μεταφέρθηκαν σε κέντρο αποκατάστασης ενώ από την ομάδα ελέγχου 2 ασθενείς. Φυσικοθεραπεία κατ οίκον έκαναν 10 ασθενείς από την ομάδα παρέμβασης και 9 από την ομάδα ελέγχου. Εφαρμογή ΗΝΜΕ στο σπίτι για 3 μήνες έγινε μόνο σε 1 ασθενή καθώς μόνο αυτός πληρούσε το κριτήριο εφαρμογής στο σπίτι, δηλαδή MRC εξόδου από το Νοσοκομείο <

106 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Σχήμα 7. Δενδροδιάγραμμα σχεδιασμού, τυχαιοποίησης και παρακολούθησης ασθενών με ICUaW 878 Διαδοχικοί ασθενείς εξήλθαν από ΜΕΘ και αξιολογήθηκαν 128 Ικανοί να εκτελούν εντολές ΔΜΑ 3 ημέρες 36 ICUaW Τυχαιοποίηση σε επίπεδα ΗΛΙΚΙΑ( 50, >50), MRC ( 48,> 48) Ομάδα παρέμβασης Έξοδος ΜΕΘ Ν:17 HG: 16 (1 αδυναμία αξιολόγησης) MRC: 17 NHP: 16 (δεν αξιολογήθηκε 1) 92 ΟΧΙ ICUaW Ομάδα ελέγχου Έξοδος ΜΕΘ Ν:19 HG: 19 MRC: 19 NHP: Αποκλείστηκαν Μηχανικός αερισμός < ώρες Αδυναμία εκτέλεσης MRC 220 Ηλικία <18>85 έτη 14 Νευρομυικά νοσήματα 49 Ύπαρξη βηματοδότη, απινιδωτή 4 Κάκωση σπονδυλικής στήλης 14 Κατάγματα κάτω άκρων ή 21 δερματικές αλλοιώσεις Παχυσαρκία (BMI> 35kg/m 2 ) 27 Μεταφορά σε άλλο 6 νοσοκομείο Εγκυμοσύνη 1 Νόσος τελικού σταδίου 5 16 Αρνήθηκαν συμμετοχή Έξοδος Νοσοκομείο HG: 12 MRC:12 FIM :12 NHP: 11 (δεν αξιολογήθηκε 1) Έξοδος Νοσοκομείο HG: 15 MRC:15 FIM :15 NHP:15 6 Θάνατοι 2 Άρνηση 1 Επανεισαγωγή 3 Μήνες μετά MRC:5, HG:5 FIM :7 NHP:7 SF36:7 3 Μήνες μετά MRC:10, HG:10 FIM :13 NHP:13 SF36:13 4 Θάνατοι 1 Άρνηση 4 Αδύνατη επικοινωνία 5 Εκτός Αττικής 6 Μήνες μετά MRC:4, HG:4 FIM :7 NHP:7 SF36:7 6 Μήνες μετά MRC:8, HG:8 FIM :10 NHP:10 SF36:10 1 Θάνατος 2 Άρνηση 5 Αδύνατη επικοινωνία 5 Εκτός Αττικής ΔΜΑ: Διάρκεια Μηχανικού Αερισμού, ΜΕΘ: Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, ΒΜΙ: Body Mass Index, MRC: Medical Research Council, HG: Hand Grip Dynamometry. FIM: Functional Indipendense Measure, NHP: Nottingham Health Profile 105

107 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Πίνακας 6. Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών με ICUaW και χωρίς [διάμεσος τιμή (25ο 75ο εκατοστημόριο)]. ICUaW OXI ICUaW P Ν=36 Ν=92 Ηλικία (έτη) 59 (50-65) 54 (37-63) 0,15 Φύλο, άρρενες / θήλυς 15(42%)/21(58%) 68(74%)/24(26%) 0,001 Βάρος (Kg) 70 (61-80) 79 (69-85) 0,05 Ύψος (cm) 165 ( ) 172 ( ) <0,05 Διάρκεια παραμονής ΜΕΘ (ημέρες) 26 (13-42) 12 (9-23) <0,001 Διάρκεια παραμονής Νοσοκομείο (ημέρες) 25 (19-43) 11 (7-19) <0,001 Διάρκεια μηχανικού αερισμού (ημέρες) 18 (10-36) 8 (5-15) <0,001 APACHE II σκορ κατά την εισαγωγή 18 (13-23) 15 (11-20) 0,09 SOFA σκορ κατά την εισαγωγή 9 (7-11) 8 (6-10) 0,23 SAPS III σκορ κατά την εισαγωγή 66 (55-72) 54 (46-62) <0,05 Θάνατος έξοδος Νοσοκομείο 7 (19%) 4 (4%) 0,006 Θάνατος 3 μήνες μετά 4(16%) 2(3%) <0,05 Θάνατος 6 μήνες μετά 1(5%) 1(1%) 0,54 Θάνατος 6 μήνες μετά συνολικό 12 (39%) 7 (10%) <0,001 Είδος διάγνωσης Χειρουργικό 18 (51%) 26 (29%) 0,05 Μη χειρουργικό 17 (49%) 63 (70%) Διαγνωστική κατηγορία στην εισαγωγή Νευρολογική 11 (31%) 31 (34%) Αναπνευστική 7 (20%) 16 (18%) Καρδιολογική 2 (6%) 4 (4%) Γαστρεντερολογική 2 (6%) 12 (13%) 0,22 Σήψη 9 (26%) 8 (9%) Τραύμα 4 (11%) 18 (20%) Μεταβολική - 1 (1%) Συνυπάρχουσες νόσοι ΧΑΠ 14 (39%) 28 (30%) 0,56 Στεφανιαία νόσος 15 (42%) 18 (20%) <0,05 Καρδιακή ανεπάρκεια 5 (14%) 7 (8%) 0,46 Ρευματικά νοσήματα 2 (6%) 1 (1%) 0,27 Πολλαπλού Μυέλωμα - 1 (1%) Αγγειίτιδα 1 (3%) - Ψυχική νόσος 11 (31%) 21 (23%) 0,17 Οστεοπόρωση - - Νεοπλασία 7 (18%) 16 (18%) 0,79 Κρανιοεγκεφαλική κάκωση 3 (8%) 18 (18%) 0,12 Κάκωση σπονδυλικής στήλης - 2 (2%) Κατάγματα 4 (11%) 16 (17%) 0,52 Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο 1 (3%) 4 (4%) 0,68 Σακχαρώδης διαβήτης 8 (22%) 8 (9%) <0,05 Υποθυρεοειδισμός 4 (11%) 2 (2%) <0,05 Υπερθυρεοειδισμός 1 (3%) 1 (1%) 0,49 SOFA: Sequential Organ Failure Assessment, APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, SAPS: Simplified Acute Physiology, ΧΑΠ: Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια 106

108 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πίνακας 7. Βασικά χαρακτηριστικά ασθενών των ομάδων παρέμβασης και ελέγχου [μέση τιμή ± SD, διάμεσος τιμή (25ο 75ο εκατοστημόριο)]. Ομάδα Παρέμβασης Ομάδα ελέγχου P Ν=17 Ν=19 Ηλικία (έτη) 59(51-64) 59(46-70) 0,75 Φύλο, άρρενες / θήλυς 8/9 7/12 0,54 Βάρος (Kg) 70 (63-83) 69 (58-80) 0,36 Ύψος (cm) 168 ( ) 162 ( ) 0,26 Διάρκεια παραμονής ΜΕΘ (ημέρες) 18 (12-46) 34 (14-42) 0,57 Διάρκεια παραμονής Νοσοκομείο 33 (24-46) 25 (17-38) 0,13 (ημέρες) Διάρκεια μηχανικού αερισμού (ημέρες) 13 (9-29) 27 (10-36) 0,29 APACHE II σκορ κατά την εισαγωγή 17±7 20±7 0,12 SOFA σκορ κατά την εισαγωγή 9±2 9±3 0,53 SAPS III σκορ κατά την εισαγωγή 65±11 62±13 0,60 Είδος διάγνωσης Χειρουργικό 8 (47%) 10 (56%) 0,62 Μη χειρουργικό 9 (53%) 8 (44%) Διαγνωστική κατηγορία στην εισαγωγή Νευρολογική 8 (47%) 3 (19%) Αναπνευστική 6 (35%) 1 (6%) Καρδιολογική 1 (6%) 1(6%) Γαστρεντερολογική - 2 (11%) <0,05 Σήψη 2 (12%) 7 (39%) Τραύμα - 4 (22%) Συνυπάρχουσες νόσοι ΧΑΠ 7 (41%) 7 (37%) 0,79 Στεφανιαία νόσος 5 (29%) 10 (53%) 0,16 Καρδιακή ανεπάρκεια 2 (12%) 3 (16%) 0,73 Ρευματικά νοσήματα 1 (6%) 1 (5%) 0,94 Αγγειίτιδα 1 (6%) - Ψυχική νόσος 4 (23%) 7 (37%) 0,43 Νεοπλασία 1 (6%) 6 (32%) 0,06 Κρανιοεγκεφαλική κάκωση 1 (6%) 2 (11%) 0,62 Κατάγματα - 4 (21%) Αγγειακό Εγκεφαλικό Επεισόδιο 1 (6%) - Σακχαρώδης διαβήτης 1 (6%) 7 (37%) <0,05 Υποθυρεοειδισμός 3 (18%) 1 (5%) 0,24 Υπερθυρεοειδισμός 1 (6%) - SOFA: Sequential Organ Failure Assessment, APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation, SAPS: Simplified Acute Physiology, ΧΑΠ: Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια 107

109 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Μυϊκή ισχύ, όπως αξιολογήθηκε με την κλίμακα MRC Τα αποτελέσματα της σύγκρισης μεταξύ των ασθενών με ICUaW και χωρίς στην αξιολόγηση με την MRC στην έξοδο από τη ΜΕΘ, στην έξοδο από το Νοσοκομείο καθώς 3 και 6 μήνες μετά, παρουσιάζονται στον πίνακα 8. Όπως φαίνεται στο πίνακα, οι ασθενείς με ICUaW παρουσιάζουν μειωμένη μυϊκή ισχύ τόσο στην έξοδο από τη ΜΕΘ [37 (29-44) vs. 57 (54-60) n=128, p<0,001] όσο και στη έξοδο από το Νοσοκομείο [53 (49-56) vs. 59 (58-60) n=112, p<0,001]. Στους 3 και 6 μήνες μετά δεν υπήρξε καμία διαφορά. Στον έλεγχο επαναλαμβανόμενων μετρήσεων ANOVA με διόρθωση κατά Greenhouse-Geisser η βελτίωση της MRC στους ασθενείς με ICUaW είναι στατιστικά σημαντική μεταξύ των χρονικών στιγμών (F(1,388, )= 75,351), p=0,002). Στην έξοδο από το Νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 112 ασθενείς. Απεβίωσαν 7 από τους οποίους 6 με ICUaW, 4 έκαναν επανεισαγωγή στη ΜΕΘ και απεβίωσαν 1 με ICUaW, αρνήθηκαν 4 και 1 αποκλείστηκε λόγω τοποθέτησης βηματοδότη. Στους 3 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 55 ασθενείς. Απεβίωσαν 6 ασθενείς από τους οποίους 4 ήταν με ICUaW, με 14 ήταν αδύνατη η επικοινωνία, 14 αρνήθηκαν και 28 διέμεναν επαρχία. Στους 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 38 ασθενείς. Απεβίωσαν 2 ασθενείς από τους οποίους 2 ήταν με ICUaW, με 23 ήταν αδύνατη η επικοινωνία, 25 αρνήθηκαν και 23 διέμεναν επαρχία. Στη σύγκριση των ασθενών με ICUaW με βάση την παρέμβαση, τα αποτελέσματα ήταν τα παρακάτω. Στην εβδομαδιαία αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος με την MRC μυϊκής ισχύος στη πρώτη εβδομάδα μετά, υπάρχει μια τάση στην ενίσχυση της σχετικής διαφοράς της MRC (ΔMRC%, 33±31 vs. 18±17, p=0,08 n=35). Στη δεύτερη εβδομάδα μετά την 108

110 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... έξοδο από τη ΜΕΘ, φαίνεται ότι η σχετική τιμή της διαφοράς της MRC, να βελτιώθηκε σημαντικά στην ομάδα παρέμβασης σε σύγκριση με την ομάδα ελέγχου (ΔMRC%, 59±54 vs. 29±19, p=0,05 n=30) (Σχήμα 8). Επίσης 2 εβδομάδες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ, φαίνεται να υπάρχει μια τάση υπέρ της ομάδας παρέμβασης στη σχετική διαφορά της μυϊκής ισχύος των κάτω άκρων (ΔMRC%, 71±76 vs. 27±40, p=0,06 n=30). Στην αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος με την MRC μυϊκής ισχύος 3 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο, φαίνεται η ομάδα παρέμβασης να έχει βελτιωθεί σημαντικότερα έναντι της ομάδας ελέγχου όπως φαίνεται τόσο στην απόλυτη τιμή της διαφοράς της MRC, 3 μήνες μετά από τη ΜΕΘ (32±13 vs. 18±6, p=0,01, n=15) όσο και στη σχετική [ΔMRC%, 103(55-400) vs. 47(32-59), p=0,03, n=15)] (Σχήμα 8). Η βελτίωση αυτή στην ομάδα παρέμβασης 3 μήνες μετά, φαίνεται να υπάρχει και στα κάτω άκρα ειδικότερα τόσο στην απόλυτη τιμή (17±7 vs. 8±3, p=0,003, n=15) (Σχήμα 9), όσο και στη σχετική [ΔMRC%, 161(59-417) vs. 35(25-52), p=0,01, n=15). Στους 6 μήνες μετά, υπάρχει μια τάση βελτίωσης στην απόλυτη διαφορά στα κάτω άκρα υπέρ της ομάδας παρέμβασης (14±6 vs. 9±3, p=0,06, n=12) (Σχήμα 9). Στο σύνολο της MRC δεν υπάρχει καμία στατιστική διαφορά στην έξοδο από τη ΜΕΘ, στην έξοδο από το Νοσοκομείο καθώς και στους 3 και 6 μήνες μετά. (Πίνακας 9). Στην έξοδο από το Νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 27 ασθενείς, 6 απεβίωσαν, αρνήθηκαν 2 και 1 έκανε επανεισαγωγή στη ΜΕΘ ο οποίος και απεβίωσε. Στους 3 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 15 ασθενείς, 4 απεβίωσαν, αρνήθηκαν 1, διέμεναν εκτός Αττικής 5 και με τους 4 ήταν αδύνατη η επικοινωνία λόγω αλλαγής διεύθυνσης και τηλεφώνου. 109

111 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Στους 6 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 12 ασθενείς, 1 απεβίωσε, αρνήθηκαν 2, διέμεναν εκτός Αττικής 5 και με τους 5 ήταν αδύνατη η επικοινωνία λόγω αλλαγής διεύθυνσης και τηλεφώνου. 110

112 6 μήνες μετά 3 μήνες μετά Έξοδος Νοσοκομείο Έξοδος ΜΕΘ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πίνακας 8. Σύγκριση MRC μυϊκής ισχύος μεταξύ των ασθενών με ICUaW και χωρίς, στην έξοδο από ΜΕΘ, έξοδο Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. [διάμεσος τιμή, (25ο 75ο εκατοστημόριο)]. Ομάδα Ομάδα ICUaW OXI ICUaW P 37 (29-44) 57 (54-60) <0,001 Ν=36 Ν=92 53 (49-56) 59 (58-60) <0,001 Ν= 27 Ν= (57-60) 60 (59-60) 0,07 Ν= 15 Ν= (57-60) 60 (60-60) 0,42 Ν= 12 Ν= 26 MRC: Medical Research Council 111

113 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Σχήμα 8. Σύγκριση σχετικής διαφοράς μυϊκής ισχύος 1 εβδομάδα (Ν=35), 2 εβδομάδες (Ν=30) μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ και 3 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο (Ν=15), μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και ελέγχου [Box plot, διάμεσος τιμή (25ο 75ο εκατοστημόριο)]. P=0,08 P<0,05 P=0,08 P<0,05 112

114 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Σχήμα 9. Σύγκριση απόλυτης διαφοράς μυϊκής ισχύος κάτω άκρων ασθενών με ICUaW, 3 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο (N=15) και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο (N=12), μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και ελέγχου [Box plot, διάμεσος τιμή (25ο 75ο εκατοστημόριο)]. P=0,003 P=0,06 113

115 6 μήνες μετά 3 μήνες μετά Έξοδος Νοσοκομείο Έξοδος ΜΕΘ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πίνακας 9. Σύγκριση MRC μυϊκής ισχύος μεταξύ των ασθενών με ICUaW στην ομάδα παρέμβασης και ελέγχου, στην έξοδο από ΜΕΘ, έξοδο Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. [μέση τιμή ± SD, διάμεσος τιμή, (25ο 75ο εκατοστημόριο)]. Ομάδα Ομάδα Παρέμβασης Ελέγχου P 31 ± ± 8 0,1 Ν=17 Ν=19 49 ± ± 6 0,51 Ν= 12 Ν= (57-60) 59 (57-60) 0,62 Ν= 5 Ν= (57-60) 59 (57-60) 0,79 Ν= 4 Ν= 8 MRC: Medical Research Council 114

116 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Μυϊκή ισχύ, όπως αξιολογήθηκε με τη Δυναμομέτρηση χειρός Στην αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος με τη δυναμομέτρηση χειρός στην έξοδο από τη ΜΕΘ μεταξύ ασθενών με ICUaW και χωρίς, φαίνεται οι ασθενείς με ICUaW να υπολείπονται σημαντικά έναντι αυτών χωρίς, στην έξοδο από τη ΜΕΘ [(δεξί χέρι 5±7 Kg vs. 17±11 Kg, p<0,001), (αριστερό χέρι 5±6 Kg vs. 19±9 Kg, p<0,001 n=126)] στην έξοδο από το Νοσοκομείο [(δεξί χέρι 10±9 Kg vs. 20±11 Kg, p<0,001), (αριστερό χέρι 9±8 Kg vs. 18±10 Kg, p<0,001 n=111)], στους 3 μήνες μετά [(δεξί χέρι 19±10 Kg vs. 30±12 Kg, p<0,05), (αριστερό χέρι 18±10 Kg vs. 28±12 Kg, p<0,05 n=55)], ενώ στους 6 μήνες μετά οι ασθενείς με ICUaW παρουσίασαν σημαντικά μικρότερη δυναμομέτρηση χειρός στο δεξί χέρι μόνο [(δεξί χέρι 20±5 Kg vs. 32±12 Kg, p<0,001 n=37)]. Η διαφορά αυτή παρέμεινε σημαντική ακόμα και όταν η σύγκριση διορθώθηκε ως προς την ηλικία και το φύλο (p < 0,01) ή όταν οι τιμές δυναμομέτρησης εκφράστηκαν σε ποσοστό της προβλεπόμενης στην έξοδο από τη ΜΕΘ (17±19% vs. 46±25%, p < 0,001) και στην έξοδο από το νοσοκομείο (31±23% vs. 53±24%, p < 0,001) (Πίνακας 10). Στους 3 και 6 μήνες μετά φαίνεται να υπάρχει μια τάση (68±24% vs. 80±22%, p = 0,09 και 77±16% vs. 90±22%, p = 0,08 αντιστοίχως) (Πίνακας 10). Στον έλεγχο επαναλαμβανόμενων μετρήσεων ANOVA με διόρθωση κατά Greenhouse-Geisser η βελτίωση της δυναμομέτρησης χειρός στους ασθενείς με ICUaW είναι στατιστικά σημαντική μεταξύ των χρονικών στιγμών (F(1,950, )= 17,696), p=0,002). Σε post hoc ανάλυση με διόρθωση κατά Bonferroni φαίνεται ότι υπάρχει σημαντική βελτίωση της δυναμομέτρησης χειρός στους ασθενείς με ICUaW τόσο στο αριστερό χέρι [έξοδος ΜΕΘ (5±7 Kg), έξοδος Νοσοκομείο (10±8 Kg), 3 μήνες μετά (19±11 Kg) και 6 μήνες μετά (23±11 Kg) p<0,05], όσο και στο δεξί [έξοδος ΜΕΘ (6±7 Kg), έξοδος Νοσοκομείο (10±9 Kg), 3 μήνες μετά (19±10 Kg) και 6 μήνες μετά (20±5 Kg Kg) p<0,05]. 115

117 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Ως μικρότερη κλινικά σημαντική διαφορά (Minimum Clinically Important Difference MCID) στη δυναμομέτρηση χειρός έχει αναφερθεί η διαφορά 6,5 Kg 131 η οποία δεν φαίνεται να υπάρχει και στα δύο χέρια από την έξοδο από τη ΜΕΘ στην έξοδο από το Νοσοκομείο στους ασθενείς με ICUaW, αλλά υπάρχει μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ τόσο στους 3 όσο και στους 6 μήνες μετά. Οι φυσιολογικές τιμές δυναμομέτρησης χειρός στο δεξί χέρι είναι 35±10 κιλά σύμφωνα με τις φυσιολογικές τιμές που προτείνει ο Schlussel et al 125 σύμφωνα με την ηλικία και το φύλο. Στην έξοδο από το Νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 111 ασθενείς. Απεβίωσαν 7 από τους οποίους 6 με ICUaW, 4 έκαναν επανεισαγωγή στη ΜΕΘ και απεβίωσαν 1 με ICUaW, αρνήθηκαν 4, αποκλείστηκε 1 λόγω αδυναμίας εκτέλεσης της εφαρμογής και σε 1 ήταν αδύνατη η αξιολόγηση λόγω εξωτερικών οστεοσυνθέσεων. Στους 3 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 55 ασθενείς. Απεβίωσαν 6 ασθενείς από τους οποίους 4 ήταν με ICUaW, με 14 ήταν αδύνατη η επικοινωνία, 14 αρνήθηκαν και 28 διέμεναν επαρχία. Στους 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 38 ασθενείς. Απεβίωσαν 2 ασθενείς από τους οποίους 2 ήταν με ICUaW, με 23 ήταν αδύνατη η επικοινωνία, 25 αρνήθηκαν, 23 διέμεναν επαρχία και σε 1 ήταν αδύνατη η αξιολόγηση λόγω χειρουργείου. Στην αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος με τη δυναμομέτρηση χειρός μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και ελέγχου, δεν υπάρχει στατιστική διαφορά στην έξοδο από τη ΜΕΘ, στην έξοδο από το Νοσοκομείο, στους 3 και στους 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο (Πίνακας 11). 116

118 6 μήνες μετά Hg Δεξί χέρι N=37 3 μήνες μετά Hg Δεξί χέρι N=55 Έξοδος Νοσοκομείο Hg Δεξί χέρι N=111 Έξοδος ΜΕΘ Hg Δεξί χέρι N=126 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Πίνακας 10. Σύγκριση τιμής Δυναμομέτρησης χειρός μεταξύ ασθενών με ICUaW και χωρίς, στην έξοδο από ΜΕΘ, έξοδο Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο [μέση τιμή (± SD)]. Ο υπολογισμός της προβλεπόμενης τιμής % έγινε με βάση τις τιμές αναφοράς των Schlussel et al 125. Ομάδα Ομάδα P Προβλεπ. Προβλεπ. P ICUaW OXI ICUaW % ICUaW % OXI ICUaW 5±7 Kg 16±9 Kg <0,001 17±19% 46±25% <0,001 10±9 Kg 20±11 Kg <0,001 31±23% 53±24% <0,001 19±10 Kg 28±12 Kg 0,001 68±24% 80±22% 0,09 20±5 Kg 32±12 Kg 0,002 77±16% 90±22% 0,06 HG: Hand Grip Dynamometry 117

119 6 μήνες μετά 3 μήνες μετά Έξοδος Νοσοκομείο Έξοδος ΜΕΘ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Πίνακας 11. Σύγκριση τιμής Δυναμομέτρησης χειρός μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και ελέγχου, στην έξοδο από ΜΕΘ, έξοδο Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο [μέση τιμή (± SD)]. Ομάδα Ομάδα παρέμβασης ελέγχου P Hg Δεξί χέρι 5±7 Kg 6±7 Kg 0,57 Ν=16 Ν=19 Hg Αριστερό χέρι 4±6 Kg 6±7 Kg 0,44 Ν=16 Ν=19 Hg Δεξί χέρι 9±9 Kg 10±9 Kg 0,59 Ν= 12 Ν= 12 Hg Αριστερό χέρι 8±8 Kg 10±8 Kg 0,50 Ν= 12 Ν= 12 Hg Δεξί χέρι 15±10 Kg 21±10 Kg 0,36 Ν= 5 Ν= 10 Hg Αριστερό χέρι 15±9 Kg 19±11 Kg 0,47 Ν= 5 Ν= 10 Hg Δεξί χέρι 19±5 Kg 21±4 Kg 0,56 Ν= 4 Ν= 8 Hg Αριστερό χέρι 20±7 Kg 24±13 Kg 0,60 Ν= 4 Ν= 8 HG: Hand Grip Dynamometry 118

120 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Λειτουργικότητα, όπως αυτή αξιολογήθηκε με την κλίμακα Functional Independence Measure Στην σύγκριση των ασθενών με ICUaW και χωρίς, οι ασθενείς με ICUaW υπολείπονται σημαντικά στην έξοδο από τη Νοσοκομείο τόσο στο σύνολο της κινητικότητας [32 (21-55) vs 78 (53-88), p<0,001] όσο και στο σύνολο [65 (53-87) vs 111 (86-122), p<0,001] (Σχήμα 10). Στην έξοδο από το Νοσοκομείο αξιολογήθηκαν με την FIM 111 από τους 128 ασθενείς Απεβίωσαν 7 από τους οποίους 6 με ICUaW, 4 έκαναν επανεισαγωγή στη ΜΕΘ και απεβίωσαν 1 με ICUaW, αρνήθηκαν 4, αποκλείστηκε 1 λόγω αδυναμίας εκτέλεσης της εφαρμογής και 1 αξιολόγηση χάθηκε. Το λειτουργικό έλλειμμα των ασθενών με ICUaW υπάρχει και στους 3 μήνες μετά με στατιστικά σημαντική διαφορά στο σύνολο της κινητικότητας [87 (51-91) vs. 91 (89-91), p=0,001] και στο γενικό σύνολο [116 (73-126) vs. 126 ( ), p<0,05] (Σχήμα 10).. Στους 3 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 82 ασθενείς. Απεβίωσαν 6 ασθενείς από τους οποίους 4 ήταν με ICUaW, με 14 ήταν αδύνατη η επικοινωνία, 14 αρνήθηκαν και 1 αξιολόγηση χάθηκε. Στους 6 μήνες μετά η λειτουργικότητα των ασθενών με ICUaW εξακολουθεί να υπολείπεται σημαντικά στην κινητικότητα [90 (57-91) vs. 91 (90-91), p=0,004] και στο σύνολο [116 (87-126) vs. 126 ( ), p<0,05] (Σχήμα 10). Στους 6 μήνες αξιολογήθηκαν 61 ασθενείς. Απεβίωσαν 2 ασθενείς από τους οποίους 2 ήταν με ICUaW, με 23 ήταν αδύνατη η επικοινωνία, 25 αρνήθηκαν χάθηκαν 3 αξιολογήσεις. Στον έλεγχο επαναλαμβανόμενων μετρήσεων ANOVA με διόρθωση κατά Greenhouse-Geisser η βελτίωση της δυναμομέτρησης χειρός στους ασθενείς με ICUaW είναι στατιστικά σημαντική μεταξύ των χρονικών στιγμών (F(1,686, 119

121 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ )= 25,463, p=0,002). Σε post hoc ανάλυση με διόρθωση κατά Bonferroni φαίνεται ότι υπάρχει σημαντική βελτίωση της λειτουργικότητας στους ασθενείς με ICUaW και στις 3 χρονικές στιγμές [έξοδος Νοσοκομείο 62,5 (50-79), 3 μήνες 112 (70-125) και 6 μήνες μετά 116 (84-126), p<0,001]. Οι αξιολογήσεις σε όλες τις χρονικές στιγμές στις ομάδες με ICUaW και χωρίς παρουσιάζονται στο πίνακα 12. Στην σύγκριση της λειτουργικότητας της ομάδας παρέμβασης με την ομάδα ελέγχου δεν υπάρχει στατιστική διαφορά στην baseline αξιολόγηση στην έξοδο από το Νοσοκομείο στους 3 και στους 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο (Πίνακας 13). 120

122 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Σχήμα 10. Σύγκριση λειτουργικότητας μεταξύ της ομάδας με ICUaW και χωρίς, στην έξοδο από το Νοσοκομείο (N=27/84), 3 μήνες (N=20/62) και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο (N=17/44) όπως αυτή αξιολογήθηκε με τη κλίμακα FIM [Box plot, διάμεσος τιμή (25ο 75ο εκατοστημόριο)]. 121

123 6 μήνες μετά 3 μήνες μετά Έξοδος Νοσοκομείο Baseline ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πίνακας 12. Σύγκριση λειτουργικότητας μεταξύ της ομάδας με ICUaW και χωρίς, στην baseline αξιολόγηση πριν τη ΜΕΘ, στην έξοδο από το Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με τη κλίμακα FIM [διάμεσος τιμή (25ο 75ο εκατοστημόριο)]. ICUaW Σύνολο κινητικότητας 91 (91-91) ΟΧΙ ICUaW 91 (89-91) P 0,35 Ν=34 Ν=92 Σύνολο FIM 126 ( ) Ν=34 Σύνολο κινητικότητας 32 (21-55) 126 ( ) Ν=92 79 (54-89) 0,57 <0,001 Ν= 27 Ν= 84 Σύνολο FIM 65 (53-87) 111 (86-122) <0,001 Ν= 27 Ν= 84 Σύνολο κινητικότητας 87 (51-91) 91 (90-91) 0,001 Ν= 20 Ν= 62 Σύνολο FIM 116 (73-126) 126 ( ) <0,05 Ν= 20 Ν= 62 Σύνολο κινητικότητας 90 (57-91) 91 (89-91) 0,009 Ν= 17 Ν= 44 Σύνολο FIM 116 (87-126) 126 ( ) <0,05 Ν= 17 Ν= 44 FIM: Functional Independence Measure 122

124 6 μήνες μετά 3 μήνες μετά Έξοδος Νοσοκομείο Baseline ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πίνακας 13. Σύγκριση λειτουργικότητας μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και ελέγχου, baseline αξιολόγηση πριν τη ΜΕΘ, στην έξοδο από το Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με τη κλίμακα FIM [μέση τιμή (± SD), διάμεσος τιμή (25ο 75ο εκατοστημόριο)]. Ομάδα παρέμβασης Σύνολο κινητικότητας 91 (91-91) Ομάδα ελέγχου 91 (91-91) P 0,64 Ν=15 Ν=19 Σύνολο FIM 126 ( ) Ν=15 Σύνολο κινητικότητας 38± ( ) Ν=19 38±24 0,42 0,96 Ν= 12 Ν= 15 Σύνολο FIM 66±26 73±26 0,45 Ν= 12 Ν= 15 Σύνολο κινητικότητας 87(31-91) 86(52-91) 0,90 Ν= 7 Ν= 13 Σύνολο FIM 112(54-125) 120(73-126) 0,50 Ν= 7 Ν= 13 Σύνολο κινητικότητας 83(61-91) 91(53-91) 0,72 Ν= 7 Ν= 10 Σύνολο FIM 116(95-125) 125(80-126) 0,59 Ν= 7 Ν= 10 FIM: Functional Independence Measure 123

125 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Ποιότητα ζωής, όπως αυτή αξιολογήθηκε με τα ερωτηματολόγια Nottingham Health Profile και Sf36 Η Σύγκριση ποιότητας ζωής μεταξύ της ομάδας με ICUaW και χωρίς, στην έξοδο από ΜΕΘ, Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Nottingham Health Profile παρουσιάζεται στον Πίνακα 14. Στην αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των ασθενών με ICUaW και χωρίς με το ερωτηματολόγιο Nottingham Health Profile, φάνηκε στην έξοδο από τη ΜΕΘ ότι οι ασθενείς με ICUaW παρουσιάζουν μειωμένη ποιότητα ζωής στο λειτουργικό κομμάτι, (p<0,001) στο πόνο (p<0,001), στις συναισθηματικές αντιδράσεις (p<0,05), στη κοινωνική απομόνωση (p<0,001) και με μια τάση για στατιστική σημαντικότητα στην ενεργητικότητα (p=0,09). Στην έξοδο από τη ΜΕΘ αξιολογήθηκαν 127 ασθενείς. Χάθηκε 1 αξιολόγηση. Στην έξοδο από το Νοσοκομείο, η ποιότητα ζωής των ασθενών με ICUaW εξακολουθεί να είναι επηρεασμένη σημαντικά στις ίδιες παραμέτρους όπως στην έξοδο από τη ΜΕΘ. Αναλυτικότερα παρουσίασαν μειωμένη λειτουργικότητα (p<0,001), ενεργητικότητα (p<0,05), στον πόνο όπου και οι δύο ομάδες είναι σε πολύ καλά επίπεδα με τους ασθενείς όμως με ICUaW να υπολείπονται αυτών χωρίς (p<0,05), στις συναισθηματικές αντιδράσεις (p<0,05) και τέλος στη κοινωνική απομόνωση (p<0,001). Στην έξοδο από το Νοσοκομείο αξιολογήθηκαν 108 ασθενείς (ICUaW 26/ OXI ICUaW 82). Απεβίωσαν 7 από τους οποίους 6 με ICUaW, 4 έκαναν επανεισαγωγή στη ΜΕΘ και απεβίωσαν, 1 με ICUaW, αρνήθηκαν 4, αποκλείστηκε 1 λόγω αδυναμίας εφαρμογής της παρέμβασης (Deep Vein Thrombosis) και τέλος χάθηκαν 4 ασθενείς λόγω εκτάκτου εξιτηρίου. Στους 3 μήνες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ υπάρχει βελτίωση της ποιότητας ζωής και στις δύο ομάδες ασθενών με αυτούς με ICUaW να εξακολουθούν να 124

126 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... υπολείπονται κυρίως στη λειτουργικότητα (p=0,002), στην ενεργητικότητα (p=0,002) και στις συναισθηματικές αντιδράσεις(p=0,004). Στους 3 μήνες αξιολογήθηκαν 83 ασθενείς. Απεβίωσαν 6 ασθενείς από τους οποίους 4 ήταν με ICUaW, με 14 ήταν αδύνατη η επικοινωνία, 14 αρνήθηκαν. Τέλος στους 6 μήνες μετά, οι ποιότητα ζωής τόσο των ασθενών με ICUaW όσο και των ασθενών χωρίς βελτιώθηκε. Οι ασθενείς με ICUaW εξακολουθούν να παρουσιάζουν μειωμένη λειτουργικότητα (p=0,002) και ενεργητικότητα (p<0,001) καθώς και επηρεασμένο ύπνο (p<0,05). Στους 6 μήνες αξιολογήθηκαν 62 ασθενείς. Απεβίωσαν 2 ασθενείς από τους οποίους 2 ήταν με ICUaW, με 23 ήταν αδύνατη η επικοινωνία, 25 αρνήθηκαν και τέλος χάθηκαν 2 αξιολογήσεις. Η σύγκριση ποιότητας ζωής μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και ελέγχου, στην έξοδο από ΜΕΘ, Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Nottingham Health Profile παρουσιάζεται στον Πίνακα 15. Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στη ποιότητα ζωής, σε καμία παράμετρο και σε καμία χρονική στιγμή αξιολόγησης. Η σύγκριση ποιότητας ζωής μεταξύ της ομάδας με ICUaW και χωρίς, baseline αξιολόγηση, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Sf36, παρουσιάζεται στον Πίνακα 16. Η παράθεση των τιμών όλων των παραμέτρων του Sf36 και για τις δύο ομάδες ασθενών καθώς και των φυσιολογικών τιμών του ελληνικού πλυθησμού 132, για την αξιολόγηση πριν την είσοδο στη ΜΕΘ (baseline) φαίνεται στο σχήμα 11, για τους 3 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο φαίνεται στο σχήμα 12 και για τους 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο στο σχήμα 13. Στη baseline αξιολόγηση φαίνεται οι ασθενείς με ICUaW να υπολείπονται σημαντικά έναντι αυτών χωρίς στις 6 από τις 8 παραμέτρους αξιολόγησης με το ερωτηματολόγιο Sf36, δηλαδή στη πνευματική υγεία, στην ενεργητικότητα, στη 125

127 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... γενική υγεία, στο πόνο, στη σωματική λειτουργικότητα και στη κοινωνική λειτουργία, ενώ στου περιορισμούς ρόλων τόσο σε συναισθηματικούς όσο και σε σωματικούς λόγους και οι δύο ομάδες ασθενών στη baseline αξιολόγηση είχαν άριστη ποιότητα ζωής. Χαρακτηριστικό είναι ότι όπως φαίνεται στο σχήμα 11, οι ασθενείς με ICUaW πριν την είσοδο στη ΜΕΘ υπολείπονταν έναντι των ασθενών χωρίς το σύνδρομο και του φυσιολογικού πληθυσμού στην γενική υγεία, στη σωματική και κοινωνική λειτουργικότητα. Συγκεκριμένα στη σύγκριση ως προς τις προβλεπόμενες φυσιολογικές τιμές φάνηκε οι ασθενείς με ICUaW να υπολείπονται σημαντικά έναντι αυτών χωρίς τόσο στη γενική υγεία [69(52-87)% vs. 93(72-110)%, p<0,05] όσο και στη σωματική λειτουργικότητα [92(31-111)% vs. 111(89-111)%, p<0,05]. Αξιολογήθηκαν 123 ασθενείς ενώ 5 αξιολογήσεις χάθηκαν. Στην αξιολόγηση της ποιότητας ζωής με το ερωτηματολόγιο Sf36, 3 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο οι ασθενείς με ICUaW παρουσιάζουν σημαντικά μειωμένη γενική υγεία (p<0,05), μειωμένη σωματική λειτουργικότητα (p<0,05), σημαντικό περιορισμό ρόλων που οφείλονται σε συναισθηματικούς (p<0,05) και σωματικούς λόγους (p<0,05). Η κοινωνική λειτουργικότητα φαίνεται να είναι και αυτή μειωμένη στους ασθενείς με ICUaW (p=0,07). Στη σύγκριση ως προς τις προβλεπόμενες φυσιολογικές τιμές φάνηκε οι ασθενείς με ICUaW να υπολείπονται σημαντικά έναντι αυτών χωρίς τόσο στη γενική υγεία [69(46-86)% vs. 93(69-115)%, p<0,05], στη σωματική λειτουργικότητα [53(1-93)% vs. 92(50-111)%, p<0,05] όσο και στους περιορισμούς για σωματικού λόγους [0(0-100)% vs. 100(6-100)%, p<0,05]. Στους 3 μήνες αξιολογήθηκαν 80 ασθενείς. Χάθηκαν 3 αξιολογήσεις, απεβίωσαν 6 από τους οποίους 4 ήταν με ICUaW, με 14 ήταν αδύνατη η επικοινωνία λόγω αλλαγής στοιχείων επικοινωνίας ή διαμονής στο εξωτερικό, και 14 αρνήθηκαν. Στους 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο οι ασθενείς με ICUaW εξακολούθησαν να παρουσιάζουν σημαντικά μειωμένη γενική υγεία (p<0,05), 126

128 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... σημαντικά μειωμένη σωματική λειτουργικότητα (p<0,05), σημαντική διαφορά στο πόνο (p<0,05), σημαντικό περιορισμό ρόλων που οφείλονται σε σωματικούς λόγους (p<0,05), με μια τάση στη κοινωνική λειτουργικότητα (p=0,07). Στη σύγκριση ως προς τις προβλεπόμενες φυσιολογικές τιμές φάνηκε οι ασθενείς με ICUaW να υπολείπονται σημαντικά έναντι αυτών χωρίς τόσο στη γενική υγεία [69(55-93)% vs. 93(69-115)%, p<0,05], στη σωματική λειτουργικότητα [78(3-106)% vs. 92(50-111)%, p<0,05] όσο και στους περιορισμούς για σωματικού λόγους [50(0-100)% vs. 100(6-100)%, p<0,05]. Στους 6 μήνες αξιολογήθηκαν 62 ασθενείς. Χάθηκαν 2 αξιολογήσεις, απεβίωσαν 2 από τους οποίους 2 με ICUaW, 23 ήταν αδύνατη η επικοινωνία λόγω αλλαγής στοιχείων επικοινωνίας ή διαμονής στο εξωτερικό, και 25 αρνήθηκαν. Η μικρότερη κλινικά σημαντική διαφορά (Minimum Clinically Important Difference MCID) 133 στην αξιολόγηση της ποιότητας ζωής με το ερωτηματολόγιο Sf36 φαίνεται στον πίνακα 16. Εκτός από τη σωματική λειτουργικότητα τον περιορισμό ρόλων λόγω συναισθηματικών και λόγω σωματικών αιτίων, σε όλες τις άλλες παραμέτρους δεν υπάρχει κλινικής σημασίας βελτίωση μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο τόσο στους 3 μήνες όσο και στους 6 μήνες μετά αντιθέτως υπάρχει επιδείνωση στο πόνο και στασιμότητα στη λειτουργικότητα. Επίσης ενώ οι ασθενείς χωρίς ICUaW στους 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο επανέρχονται στα επίπεδα της baseline αξιολόγησης τους, οι ασθενείς με ICUaW, στη σωματική λειτουργικότητα και στους περιορισμούς ρόλων που οφείλονται σε σωματικούς λόγους υπολείπονται σημαντικά ένατη της baseline αξιολόγησης τους. Η σύγκριση ποιότητας ζωής μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και ελέγχου στη baseline αξιολόγηση, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Sf36 παρουσιάζεται στον Πίνακα

129 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Δεν παρατηρήθηκε σημαντική διαφορά στη ποιότητα ζωής, σε καμία παράμετρο και σε καμία χρονική στιγμή αξιολόγησης. 128

130 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Πίνακας 14. Σύγκριση ποιότητας ζωής μεταξύ της ομάδας με ICUaW και χωρίς,, στην έξοδο από ΜΕΘ, Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Nottingham Health Profile [διάμεσος τιμή (25 ο 75 ο εκατοστημόριο)]. Έξοδος ΜΕΘ Έξοδος Νοσοκομείο 3 μήνες μετά 6 μήνες μετά ICUaW OXI ICUaW OXI ICUaW OXI ICUaW OXI ICUaW p ICUaW p ICUaW p ICUaW P Ν=35 Ν=92 Ν=26 Ν=82 Ν=20 Ν=63 Ν=17 Ν=46 Λειτουργικότητα 100(88-100) 79(58-100) <0,001 79(65-91) 47(13-69) <0,001 35(0-79) 0(0-21) 0,002 23(0-73) 0(0-4) 0,002 Ενεργητικότητα 63(24-100) 50(0-100) 0,09 61(37-100) 24(0-82) <0,05 37(0-61) 0(0-24) 0,002 19(0-61) 0(0-0) <0,001 Πόνος 25(0-61) 0(0-26) 0,001 3(0-28) 0(0-1) <0,05 0(0-21) 0(0-0) 0,10 0(0-61) 0(0-0) <0,05 Ύπνος 38(0-60) 30(0-78) 0,69 17(0-38) 16(0-50) 0,76 0(0-13) 0(0-0) 0,11 6(0-26) 0(0-0) <0,05 Συναισθηματικές 59(24-84) 32(10-61) <0,05 41(16-74) 24(7-50) <0,05 12(0-53) 0(0-9) 0,004 0(0-40) 0(0-0) 0,05 αντιδράσεις Κοινωνική 43(22-77) 0(0-42) <0,001 34(21-60) 0(0-23) <0,001 0(0-40) 0(0-2) 0,07 0(0-42) 0(0-0) <0,05 απομόνωση 129

131 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Πίνακας 15. Σύγκριση ποιότητας ζωής μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και ελέγχου, στην έξοδο από ΜΕΘ, Νοσοκομείο, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Nottingham Health Profile [διάμεσος τιμή (25 ο 75 ο εκατοστημόριο)]. Έξοδος ΜΕΘ Έξοδος Νοσοκομείο 3 μήνες μετά 6 μήνες μετά Ομάδα Ομάδα Ομάδα Ομάδα Ομάδα Ομάδα Ομάδα Ομάδα Εφαρμογής Ελέγχου p Εφαρμογής Ελέγχου p εφαρμογής Ελέγχου p εφαρμογής Ελέγχου P Ν=16 Ν=19 Ν=11 Ν=15 Ν=7 Ν=13 Ν=7 Ν=10 Λειτουργικότητα 94(88-100) 100(91-100) 0,28 79(69-91) 79(57-91) 0,57 11(0-74) 0(0-21) 0,33 23(0-66) 17(0-79) 0,80 Ενεργητικότητα 100(61-100) 61(24-100) 0,07 61(37-100) 61(37-100) 0,87 61(37-100) 24(0-49) <0,05 0(0-61) 22(12-66) 0,40 Πόνος 33(2-61) 25(0-59) 0,70 10(0-46) 0(0-19) 0,60 0(0-16) 0(0-35) 0,93 0(0-57) 10(0-73) 0,48 Ύπνος 14(0-38) 50(13-78) 0,06 19(0-34) 17(0-38) 0,96 0(0-13) 0(0-13) 0,67 0(0-28) 18(0-32) 0,38 Συναισθηματικές 52(32-80) 63(22-84) 0,66 32(4-70) 56(22-76) 0,29 9(0-62) 14(0-49) 0,84 0(0-39) 0(8-46) 0,67 αντιδράσεις Κοινωνική 42(22-77) 45(22-77) 0,87 30(0-58) 44(23-65) 0,50 16(0-45) 0(0-39) 0,46 0(0-42) 0(0-47) 0.78 απομόνωση 130

132 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πίνακας 16. Σύγκριση ποιότητας ζωής μεταξύ της ομάδας με ICUaW και χωρίς, baseline αξιολόγηση, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Sf36 [διάμεσος τιμή (25 ο 75 ο εκατοστημόριο)]. Baseline αξιολόγηση 3 μήνες μετά 6 μήνες μετά MCID 132 ICUaW OXI ICUaW ICUaW OXI ICUaW ICUaW OXI ICUaW Ν=34 Ν=89 p Ν=20 Ν=60 p Ν=17 Ν=45 p Πνευματική υγεία 62(44-72) 68(52-76) <0,05 56(48-71) 68(53-80) 0,07 64(48-80) 68(54-80) 0,78 10 Ενεργητικότητα 65(44-75) 70(53-80) <0,05 50(41-70) 65(46-75) 0,10 60(35-70) 65(45-83) 0,16 12,5 Γενική υγεία 50(38-63) 67(52-79) <0,05 50(33-62) 67(50-83) <0,05 50(40-67) 71(50-83) <0,05 10 Πόνος 84(65-100) 100(90-100) <0,05 90(58-100) 100(65-100) 0,37 78(53-100) 100(76-100) <0,05 10 Σωματική λειτουργικότητα 83(28-100) 100(80-100) <0,05 48(1-84) 83(45-100) <0,05 70(3-95) 90(60-98) <0,05 10 Περιορισμοί ρόλων που οφείλονται 100(0-100) 100( ) <0,05 83(0-100) 100( ) <0,05 100(33-100) 100( ) 0,13 8,3 σε συναισθηματικούς λόγους Περιορισμοί ρόλων που οφείλονται 100(0-100) 100(75-100) <0,05 0(0-100) 100(6-100) <0,05 50(0-100) 100(13-100) <0,05 12,5 σε σωματικούς λόγους Κοινωνική λειτουργία 75(50-100) 88(63-100) <0,05 69(25-100) 88(50-100) 0,09 75(6-100) 100(56-100) 0,07 12,5 MCID: Minimum Clinically Important Difference 131

133 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 11. Σύγκριση ποιότητας ζωής, διάμεσος τιμή, μεταξύ της ομάδας με ICUaW και χωρίς, baseline αξιολόγηση (πριν την είσοδο στη ΜΕΘ), όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Sf36, Ν=128. P<0,05 Περιορισμοί ρόλων που οφείλονται σε σωματικούς λόγους P<0,05 Πόνος P<0,05 Γενική υγεία P<0,05 Σωματική λειτουργικότητα P<0,05 Περιορισμοί ρόλων που οφείλονται σε συναισθηματικού ς λόγους P<0,05 Ενεργητικότητα P<0,05 Κοινωνική λειτουργικότητα Πνευματική υγεία P<0,05 *Pappa et al. Validating and norming of the Greek SF-36 Health Survey. Quality of Life Research.2005;14: ICUaW Baseline ΟΧΙ ICUaW Baseline ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ * 132

134 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Σχήμα 12. Σύγκριση ποιότητας ζωής, διάμεσος τιμή, μεταξύ της ομάδας με ICUaW και χωρίς, 3 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Sf36, Ν=80. P<0,05 Περιορισμοί ρόλων που οφείλονται σε σωματικούς λόγους P=0,37 Πόνος P<0,05 Γενική υγεία P<0,05 Σωματική λειτουργικότητα P<0,05 Περιορισμοί ρόλων που οφείλονται σε συναισθηματικούς λόγους P=0,10 Ενεργητικότητα P=0,09 Κοινωνική λειτουργικότητα Πνευματική υγεία P=0,07 ICUaW 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ ΟΧΙ ICUaW 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ *Pappa et al. Validating and norming of the Greek SF-36 Health Survey. Quality of Life Research.2005;14: ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ * 133

135 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Σχήμα 13. Σύγκριση ποιότητας ζωής, διάμεσος τιμή, μεταξύ της ομάδας με ICUaW και χωρίς, 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Sf36, Ν=62 P<0,05 Περιορισμοί ρόλων που οφείλονται σε σωματικούς λόγους P<0,05 Πόνος P<0,05 Γενική υγεία P<0,05 Σωματική λειτουργικότητα P=0,13 Περιορισμοί ρόλων που οφείλονται σε συναισθηματικούς λόγους Ενεργητικότητα P=0,16 Κοινωνική λειτουργικότητα P=0,07 Πνευματική υγεία ICUaW 6 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ P=0,78 ΟΧΙ ICUaW 6 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ 132 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΕΣ ΤΙΜΕΣ ΕΛΛΗΝΙΚΟΥ *Pappa et al. Validating and norming of the Greek SF-36 ΠΛΗΘΥΣΜΟΥ * Health Survey. Quality of Life Research.2005;14:

136 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πίνακας 17. Σύγκριση ποιότητας ζωής μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και ελέγχου, baseline αξιολόγηση, 3 μήνες και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο όπως αυτή αξιολογήθηκε με το ερωτηματολόγιο Sf36 [μέση τιμή ± SD, διάμεσος τιμή (25 ο 75 ο εκατοστημόριο)]. Baseline αξιολόγηση 3 μήνες μετά 6 μήνες μετά Ομάδα Ομάδα Ομάδα Ομάδα Ομάδα Ομάδα Εφαρμογής Ελέγχου p εφαρμογής Ελέγχου p εφαρμογής Ελέγχου P Ν=15 Ν=19 Ν=7 Ν=13 Ν=7 Ν=10 Πνευματική υγεία 55±28 56±17 0,86 51±14 61±21 0,28 62±19 64±25 0,84 Ενεργητικότητα 52±28 58±23 0,48 44±19 57±26 0,24 49±20 57±29 0,51 Γενική υγεία 52±26 47±20 0,53 50±19 50±20 0,96 51±9 53±26 0,85 Πόνος 78(58-100) 90(68-100) 0,92 78(58-100) 90(53-100) 0,87 78(68-100) 85(40-100) 0,92 Σωματική λειτουργικότητα 75(20-95) 85(30-100) 0,47 20(0-85) 55(8-88) 0,38 10(5-90) 78(0-95) 0,69 Περιορισμοί ρόλων που οφείλονται 100(0-100) 100(0-100) 0,62 100(0-100) 67(0-100) 0,60 100( ) 67(25-100) 0,12 σε συναισθηματικούς λόγους Περιορισμοί ρόλων που οφείλονται 100(0-100) 100(0-100) 0,95 25(0-100) 0(0-88) 0,40 50(0-100) 38(0-100) 0,80 σε σωματικούς λόγους Κοινωνική λειτουργία 75(25-100) 63(50-88) 0,55 38(25-100) 75(13-100) 0,78 75(25-100) 75(0-100) 0,88 135

137 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΥΖΗΤΗΣΗ 6.1 Βραχυχρόνιες και μακροχρόνιες επιπτώσεις της ICUaW. Σημαντικότερο εύρημα της μελέτης αποτελεί η διαπίστωση ότι οι ασθενείς με ICUaW μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ υπολείπονται σημαντικά έναντι αυτών χωρίς, τόσο στη μυϊκή ισχύ όσο στη λειτουργικότητα και τη ποιότητα ζωής μέχρι και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Επίσης οι ασθενείς με ICUaW παρουσίασαν μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και στο Νοσοκομείο μετά την έξοδο τους από αυτή καθώς και αυξημένη τόσο τη νοσοκομειακή θνησιμότητα όσο και τη συνολική θνησιμότητα 6 μήνες μετά από την έξοδο από τη ΜΕΘ. Οι μελέτες που έχουν ασχοληθεί με τη μακροχρόνια επίπτωση της ICUaW, είναι περιορισμένες 66, ,144. Παρακολούθηση μυϊκής ισχύος σε ασθενείς με ICUaW στην έξοδο από τη ΜΕΘ έως και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο Για την διάγνωση της ICUaW καθώς και για την αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος χρησιμοποιήσαμε την MRC μυϊκής ισχύος. Η κλίμακα MRC μυϊκής ισχύος παρουσιάζει εξαιρετική επαναληψιμότητα, αξιοπιστία στην αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος, τόσο ασθενών μέσα στην ΜΕΘ όσο και μετά την έξοδο τους από αυτήν καθώς και ασθενών που δεν νοσηλεύτηκαν στη ΜΕΘ Από την άλλη αυτή η μέθοδος κλινικής εξέτασης απαιτεί καλή συνεργασία του ασθενούς καθώς και το μέγιστο της προσπάθειάς του. Κάτι τέτοιο όμως περιορίζεται από την καταστολή, το παραλήρημα και το κώμα 48,49. Επίσης το αποτέλεσμα της MRC μπορεί να επηρεάζεται από την διαφορετική θέση στην οποία μπορεί να βρίσκεται τοποθετημένος ο ασθενής, από περιορισμούς κίνησης των άκρων οφειλόμενοι στον πόνο, από τις πιθανές συσκευές ακινητοποίησης καθώς και την πιθανή ύπαρξη επίδεσης κάποιου άκρου. 136

138 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Το άλλο εργαλείο το οποίο χρησιμοποιήσαμε για την αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος ήταν η δυναμομέτρηση χειρός. Ελάχιστα στοιχεία υπάρχουν για τη χρήση των δυναμομέτρησης στη διάγνωση της ICUaW. Σε μια μελέτη παρατηρήθηκαν χαμηλότερες τιμές στη δυναμομέτρηση χειρός ασθενών με ICUaW σε σχέση με αυτούς χωρίς διάγνωση ICUaW 51. Παρατηρήθηκε επίσης ότι τιμές 11 και 7 κιλών 51 για τους άρρενες και θήλυς ασθενείς αντίστοιχα θα μπορούσαν να αποτελέσουν τιμές αναφοράς για τη διάγνωση της ICUaW. Η δύναμη της άκρας χειρός αποτέλεσε επίσης ανεξάρτητο παράγοντα θνησιμότητας. Άλλα δεδομένα έχουν δείξει ότι η αξιολόγηση της δύναμης στη ΜΕΘ με φορητά δυναμόμετρα παρουσιάζει σημαντική επαναληψιμότητα 50,52. Όμως και αυτός ο τρόπος αξιολόγησης όπως και η MRC απαιτεί συνεργασία του ασθενούς κάτι που περιορίζεται λόγω των ιδιαιτέρων χαρακτηριστικών αυτής της ομάδας ασθενών. Η παρούσα μελέτη χωρίστηκε σε δύο φάσης. Σκοπός της πρώτης φάσης όπως αναφέρθηκε παραπάνω, ήταν η παρακολούθηση εξέλιξης της μυϊκής ισχύος, μετά από αξιολόγηση αυτής με την MRC μυϊκής ισχύος και τη δυναμομέτρηση χειρός, μιας ομάδας ασθενών με ICUaW ώστε να περάσουμε σε δεύτερο χρόνο στη δεύτερη φάση της μελέτης που αφορά τη συνδυαστική εφαρμογή ΗΝΜΕ και κινησιοθεραπείας σε ασθενείς με ICUaW και τη παρακολούθηση αυτών των ασθενών έως 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Τα αποτελέσματα της πρώτης φάσης έδειξαν πώς οι ασθενείς με ICUaW παρουσιάζουν μειωμένη μυϊκή ισχύ όπως αυτή αξιολογήθηκε με την MRC μυϊκής ισχύος και τη δυναμομέτρηση χειρός, η οποία επιμένει μέχρι και 20 ημέρες μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ. Το αποτέλεσμα αυτό συμφωνεί με αυτό της παρακολούθησης των ασθενών με ICUaW στη δεύτερη φάση, αυτή της εφαρμογής. Πιο συγκεκριμένα σε μια post hoc ανάλυση του πληθυσμού της παρέμβασης φάνηκε ότι οι ασθενείς με ICUaW υπολείπονται έναντι αυτών χωρίς στην αξιολόγηση με την MRC μυϊκής 137

139 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... ισχύος στην έξοδο τους από το Νοσοκομείο, και με επαναφορά αυτής σε φυσιολογικά επίπεδα στους 3 και 6 μήνες μετά. Το ίδιο έλλειμμα στη μυϊκή ισχύ φαίνεται να υπάρχει στον ίδιο πληθυσμό και στη δυναμομέτρηση χειρός με τους ασθενείς με ICUaW να υπολείπονται έναντι αυτών χωρίς, στην έξοδο από το Νοσοκομείο αλλά να παρατείνεται αυτή η διαφορά έως και 3 μήνες μετά, με σημαντική όμως βελτίωση αυτής. Πρόσφατες μελέτες έχουν χρησιμοποιήσει την MRC μυϊκής ισχύος και τη δυναμομέτρηση χειρός για την αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος ασθενών με ICUaW και έχουν παρουσιάσει τα ίδια αποτελέσμτα 51,66,81,134 Σε μια πρόσφατη πολυκεντρική μελέτη παρακολούθησης 222 ασθενών με οξεία αναπνευστική δυσχέρεια, 3, 6, 12 και 24 μήνες μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ καταγράφηκε μειωμένη μυϊκή ισχύ στους ασθενείς με ICUaW όπως αυτή αξιολογήθηκε με την MRC μυϊκής ισχύος και τη δυναμομέτρηση χειρός στην έξοδο από το Νοσοκομείο με σημαντική βελτίωση αυτής 12 μήνες μετά. Η τιμή της MRC μυϊκής ισχύος αυξήθηκε από 50 στην έξοδο από το Νοσοκομείο στο 57 δύο χρόνια μετά. Επίσης αναφέρθηκε σημαντική μείωση της αναλογίας ασθενών με ICUaW από 36% στην έξοδο από το Νοσοκομείο, σε 22% στους 3 μήνες μετά, 15% στους 6 μήνες και 9% στους Για τη μυϊκή αυτή αδυναμία έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι παράγοντες. Η παρατεταμένη ακινητοποίηση οδηγεί σε σοβαρή μείωση της σύνθεσης μυϊκών πρωτεϊνών, αύξηση του μυϊκού καταβολισμού καθώς και μείωση της μυϊκής μάζας ιδιαίτερα στα κάτω άκρα 23. Η κατάκλιση αυξάνει την παραγωγή των φλεγμονωδών κυτταροκινών με αποτέλεσμα την περαιτέρω μυϊκή πρωτεόλυση, με μια καθαρή απώλεια μυϊκής πρωτεΐνης πράγμα που έχει σαν αποτέλεσμα την μυϊκή αδυναμία 26. Η καταβολική απώλεια μυϊκής πρωτεΐνης μπορεί να είναι έως και 2% ανά ημέρα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς

140 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Το SIRS σε συνδυασμό με την ακινησία έχει μεγαλύτερο αντίκτυπο στην απώλεια μυϊκού ιστού από ότι η ακινητοποίηση μόνο. Κατακεκλιμένοι σηπτικοί ασθενείς έχουν σημαντική μείωση στην σύνθεση μυϊκών πρωτεϊνών, αυξημένη απέκκριση αζώτου (υποδηλώνει αυξημένο καταβολισμό των μυών) και μείωση της μυϊκής μάζας των κάτω άκρων κυρίως 23. Παρακολούθηση λειτουργικότητας και ποιότητας ζωής μετά την έξοδο από Νοσοκομείο σε ασθενείς με ICUaW Για την αξιολόγηση της λειτουργικότητας χρησιμοποιήσαμε την κλίμακα λειτουργικότητας FIM η οποία έχει χρησιμοποιηθεί περιορισμένα σαν μέσο αξιολόγησης της λειτουργικότητας ασθενών με ICUaW 66,135. Για την αξιολόγηση της ποιότητας ζωής χρησιμοποιήσαμε το ερωτηματολόγιο Sf 36 το οποίο έχει χρησιμοποιηθεί κατά κόρον τόσο στην αξιολόγηση του βαρέως πάσχοντα γενικότερα 1,2 όσο και στην αξιολόγηση της ποιότητας ζωής των ασθενών με ICUaW Είναι μεταφρασμένο και προσαρμοσμένο στα ελληνικά 128. Το ερωτηματολόγιο NHP έχει χρησιμοποιηθεί περιορισμένα στην αξιολόγηση ασθενών μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ 130 και για πρώτη φορά στη μελέτη μας σε ασθενείς με ICUaW. Είναι μεταφρασμένο και προσαρμοσμένο στα ελληνικά 140. Σε αντίθεση με την μυϊκή ισχύ η οποία φαίνεται να επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα στους 3 και 6 μήνες μετά στην αξιολόγηση αυτής με τη MRC μυικής ισχύος, η λειτουργικότητα όπως αυτή αξιολογήθηκε με τη κλίμακα FIM καθώς και η ποιότητα ζωής τόσο στο λειτουργικό και κινητικό κομμάτι όσο και στο γνωστικό όπως αυτά αξιολογήθηκαν με τα ερωτηματολόγια Sf 36 και Nottingham Health Profile, φαίνεται να υπολείπονται σημαντικά τόσο στους 3 όσο και στους 6 μήνες μετά. Υπάρχει βέβαια μια σημαντική βελτίωση της λειτουργικότητας όπως αυτή αξιολογήθηκε με την κλίμακα FIM αποτέλεσμα το οποίο συμφωνεί και μια 139

141 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... πρόσφατη μελέτη η οποία μπορεί να χρησιμοποίησε άλλα εργαλεία για την αξιολόγηση της λειτουργικότητας [Physical Function ICU test (scored) (PFIT-s), Functional Status Score for the ICU (FSS-ICU)] αλλά τα αποτελέσματα της συμπίπτουν με τα δικά μας. Ανέφεραν δηλαδή και αυτοί σημαντική βελτίωση της λειτουργικότητας σε 150 ασθενείς με ICUaW δύο μήνες μετά 141. Τα αποτελέσματα αυτά συμφωνούν με πρόσφατη μελέτη ασθενών της ΜΕΘ μετά από καρδιοχειρουργική επέμβαση, η οποία χρησιμοποίησε και αυτή όπως εμείς σαν εργαλείο αξιολόγησης της λειτουργικότητας την κλίμακα FIM 135. Στην αξιολόγηση της ποιότητας ζωής χρησιμοποίησαν το ερωτηματολόγιο Sf 36 σύμφωνα με το οποίο οι ασθενείς με ICUaW στην έξοδο από το Νοσοκομείο δεν έφτασαν στα προεγχειρητικά επίπεδα. Σε μια άλλη πρόσφατη μελέτη 110 χρησιμοποίησαν ως μέσο αξιολόγησης της λειτουργικότητας την κλίμακα FSS-ICU η οποία μοιάζει πολύ με την κλίμακα FIM. Τα αποτελέσματα και αυτής της μελέτης συμφωνούν με τα αποτελέσματα της δικιάς μας μελέτης με το επίπεδο της λειτουργικότητας προεγχειρητικά να μη ανακτάτε στην έξοδο από το Νοσοκομείο. Σε μια άλλη μελέτη, 2 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο αναφέρετε ότι οι ασθενείς κατανάλωσαν μόνο το 3% του χρόνου τους στο περπάτημα και το 90% του χρόνου τους σε ακινησία. Στους ίδιους ασθενείς μειωμένο ήταν και το 6MWD (6 minute walking distance - 6MWD) 136. Επίσης σε μια πρόσφατη μελέτη φάνηκε ότι οι ασθενείς οι οποίοι κατά τη διάρκεια νοσηλείας τους στη ΜΕΘ είχαν χαμηλή μυϊκή ισχύ, παρουσίασαν μειωμένη λειτουργικότητα και κατ επέκταση χαμηλή ποιότητα ζωής στους 6 μήνες, μετά από αξιολόγηση αυτών με το ερωτηματολόγιο ποιότητας ζωής Sf Τα αποτελέσματα μιας άλλης πρόσφατης μελέτης έδειξαν ότι ασθενείς με οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ παρουσίασαν μειωμένη ποιότητα ζωής μετά από αξιολόγηση με το Sf 36 και λειτουργικότητα σύμφωνα με τα 140

142 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... αποτελέσματα του 6MWD, σε σύγκριση με τον υγιή πληθυσμό 6 και 12 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο 138. Από τα παραπάνω φαίνεται η μυϊκή ισχύς να ανακάμπτει γρηγορότερα σε σχέση με τη λειτουργικότητα και τη ποιότητα ζωής. Άλλοι παράγοντες οι οποίοι δυνητικά μπορούν να επηρεάσουν την λειτουργικότητα και τη ποιότητα ζωής εκτός από την έκπτωση της μυϊκής ισχύος είναι η ισορροπία κατά την βάδιση, ο προσανατολισμός στον χώρο, η γνωστική λειτουργία, η δυσλειτουργία του κεντρικού νευρικού συστήματος, ο πόνος 134,139. Η ICUaW μπορεί να προκαλέσει σημαντικές λειτουργικές διαταραχές οι οποίες επηρεάζουν σημαντικά τη ποιότητα ζωής μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο, με διάφορους μηχανισμούς. Η νόσος μπορεί να προκαλέσει σημαντικές βλάβες τόσο στους μυς όσο και στα νεύρα σε λειτουργικό αλλά και δομικό επίπεδο 18. Η μειωμένη διεγερσιμότητα μπορεί να προκαλέσει μυϊκή και νευρική δυσλειτουργία η οποία όμως μπορεί να βελτιωθεί σε σχετικά μικρό χρονικό διάστημα 142 όπως και αποτυπώθηκε από τα αποτελέσματα της MRC μυϊκής ισχύος και της δυναμομέτρησης χειρός. Αντίθετα δομικές διαταραχές μπορούν να επηρεάσουν την λειτουργικότητα για μεγάλο χρονικό διάστημα μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο 139,143. Επίσης η νευρική συμμετοχή έχει συνδεθεί με χειρότερη έκβαση σε σύγκριση με τη μυϊκή 139,143. Όποτε η διάκριση μεταξύ νευροπάθειας και μυοπάθειας θα μπορούσε να βοηθήσει στην αποτύπωση πιο ξεκάθαρων συμπερασμάτων. Θνησιμότητα Ένα άλλο σημαντικό αποτέλεσμα της μελέτης είναι η αυξημένη Νοσοκομειακή θνησιμότητα μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ των ασθενών με ICUaW 19% έναντι 4% αυτών χωρίς ποσοστό το οποίο αυξάνεται στην συνολική αξιολόγηση 6 μήνες μετά 39% έναντι 10% των ασθενών χωρίς. Σε μία πρόσφατη μελέτη παρατηρήθηκε 141

143 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... αυξημένη νοσοκομειακή θνησιμότητα στους ασθενείς με ICUaW της τάξεως του 41% με αυξημένα ποσοστά επανεισαγωγής στη ΜΕΘ 137 ενώ σε μια άλλη παρατηρήθηκε αυξημένη θνησιμότητα σε ασθενείς με ICUaW ένα χρόνο μετά 144. Σε μια άλλη μελέτη αναφέρθηκε θνησιμότητα στη ΜΕΘ και στο Νοσοκομείο 31% στους ασθενείς με ICUaW έναντι 6% αυτών χωρίς 51. Τα ίδια περίπου αποτελέσματα παρουσιάστηκαν και αλλού με τα ποσοστά της νοσοκομειακής θνησιμότητας στους ασθενείς με ICUaW να είναι 31% έναντι 10% αυτών χωρίς 63. Ένας σημαντικός παράγοντας ο οποίος επιτείνει τη θνησιμότητα σε ασθενείς με ICUaW είναι οι νοσοκομειακές λοιμώξεις όπως διατυπώθηκε σε σχετικά πρόσφατη μελέτη 64. Η αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης νοσοκομειακών λοιμώξεων στους ασθενείς με ICUaW ίσως να αποτελεί και μια από τις αιτίες της αυξημένης παραμονής στη ΜΕΘ και στο Νοσοκομείο καθώς και της αυξημένης νοσοκομειακής θνησιμότηταςς 137. Τέλος η αυξημένη παρουσία νοσοκομειακών λοιμώξεων στους ασθενείς με ICUaW μπορεί να είναι αποτέλεσμα δυσλειτουργίας του ανοσοποιητικού καθώς και του αυτόνομου νευρικού συστήματος, καταστάσεις οι οποίες χαρακτηρίζουν συνήθως την ICUaW 145. Διάρκεια παραμονής στη ΜΕΘ και στο Νοσοκομείο Ένα άλλο σημαντικό αποτέλεσμα αποτελεί η αυξημένη διάρκεια παραμονής των ασθενών με ICUaW τόσο στη ΜΕΘ όσο και στο Νοσοκομείο αποτέλεσμα το οποίο διατυπώθηκε τόσο στους ασθενείς της Α φάσης όσο και στους ασθενείς της Β φάσης. Άμεση συνέπεια της δυσκολίας απογαλακτισμού από τον αναπνευστήρα είναι η παράταση της διάρκειας νοσηλείας στην ΜΕΘ και στο νοσοκομείο 13,16 Στη μελέτη των de Jonghe 13 καθώς και των Routsi και συνεργατών 63 οι ασθενείς με ICUaW είχαν μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στην ΜΕΘ σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. Αντιστοίχως σε άλλη μελέτη 16, οι ασθενείς με ICUaW είχαν σημαντικά μεγαλύτερη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο σε σχέση με την ομάδα ελέγχου. 142

144 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Αποτελέσματα της εφαρμογής ΗΝΜΕ και κινησιοθεραπείας σε ασθενείς με ICUaW Το κύριο εύρημα της παρέμβασης είναι ότι η εφαρμογή του Ηλεκτρικού Νευρομυικού Ερεθισμού σε συνδυασμό με κινησιοθεραπεία, φαίνεται να ενισχύει την μυϊκή ισχύ των ασθενών με ICUaW περισσότερο έναντι αυτών χωρίς, μετά από αξιολόγηση αυτής με την MRC μυϊκής ισχύος, τόσο στη πρώτη εβδομάδα μετά την έναρξη της εφαρμογής, όσο και στη δεύτερη εβδομάδα. Η βελτίωση αυτή φαίνεται να εξακολουθεί να είναι μεγαλύτερη στην ομάδα παρέμβασης στους 3 μήνες μετά και με μια τάση για στατιστική σημαντικότητα στους 6 μήνες μετά, με μεγαλύτερη βελτίωση να παρατηρείτε στα κάτω άκρα ειδικότερα, στα οποία και εφαρμόστηκε ο ΗΝΜΕ. Η παρούσα μελέτη αποτελεί τη πρώτη τυχαιοποιημένη μελέτη συνδυαστικής παρέμβασης ΗΝΜΕ και κινησιοθεραπείας σε ασθενείς με ICUaW μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ, με παρακολούθηση των ασθενών μέχρι και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Η εφαρμογή του ΗΝΜΕ 63, 78-82, ,110,135,146 καθώς και της κινησιοθεραπείας 70,76,77, έχουν μελετηθεί στο παρελθόν ξεχωριστά σαν προληπτικά μέσο της ICUaW αλλά ποτέ συνδυαστικά μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ σε ασθενείς που έχουν εκδηλώσει τη νόσο. Στη διεθνή βιβλιογραφία υπάρχουν 2 πρόσφατες μελέτες οι οποίες ασχολήθηκαν με την εφαρμογή κινησιοθεραπείας σε ασθενείς με ICUaW. Η πρώτη του Brauner και των συνεργατών του 147 εφάρμοσε στην ομάδα ελέγχου (Ν: 9), κινησιοθεραπεία σύμφωνα με την συνήθης τακτική ενώ στην ομάδα παρέμβασης (N:9), εφάρμοσε τις ίδιες ασκήσεις 2 φορές την ημέρα. Η παρέμβαση εφαρμόστηκε μέσα στη ΜΕΘ. Η έναρξη της έγινε με την αφύπνιση του ασθενούς και τη πρώτη αξιολόγηση με την MRC μυϊκής ισχύος και εφαρμόστηκε μέχρι την έξοδο από τη ΜΕΘ. Πρωτεύουσες παράμετροι σε αυτή την μελέτη ήταν η MRC μυϊκής ισχύος και η μέγιστη 143

145 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... εισπνευστική πίεση (Maximum Inspiratory Pressure MIP). Τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν σημαντικότερη βελτίωση της MRC μυϊκής ισχύος και της MIP στην ομάδα παρέμβασης από την πρώτη αξιολόγηση αυτής έως τη δεύτερη, 72 ώρες μετά. Τα αποτελέσματα αυτά συμφωνούν με τα δικά μας αποτελέσματα καθώς όπως και εμείς έτσι και αυτοί κατέγραψαν βελτίωση της μυϊκής ισχύος στην ομάδα παρέμβασης την πρώτη εβδομάδα της παρέμβασης. Η βελτίωση αυτή σύμφωνα με τον Brauner οφείλεται στην αποκατάσταση των πρωτεϊνικών επιπέδων. Επίσης αναφέρει ότι ένα μεγάλο ποσοστό των ασθενών με σήψη παρουσιάζουν ICUaW. Η απώλεια της μυϊκής μάζας στη σήψη μπορεί να οφείλεται στη μιτοχονδριακή δυσλειτουργία η οποία με τη σειρά της οδηγεί σε οξειδωτικό στρες. Η βελτίωση η οποία παρατηρήθηκε την πρώτη εβδομάδα ίσως να οφείλεται στην υποχώρηση της σηπτικής διεργασίας και κατά συνέπεια της οξειδωτικής βλάβης. Σε αυτή την βελτίωση κατά τον Brauner βοήθησε η εντατική φυσιοθεραπεία. Τη θετική επίδραση του προγράμματος στην αρχική περίοδο εφαρμογής υποστήριξαν και ο Batterham και οι συνεργάτες του 148 οι οποίοι εφάρμοσαν μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ κατά την διάρκεια παραμονής στη Μονάδα Αυξημένης Φροντίδας (ΜΑΦ) και στο Νοσοκομείο μετά από αυτήν, δύο φορές την εβδομάδα φυσιοθεραπεία και άσκηση με κυκλοεργόμετρο. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν βελτίωση στο αναερόβιο ουδό στην ομάδα παρέμβασης καθώς και βελτίωση της παραμέτρου της λειτουργικότητας και του γνωστικού πεδίου όπως αυτά αξιολογήθηκαν με το Sf 36, στους 9 και 26 μήνες αντίστοιχα. Βασικά χαρακτηριστικά της δεύτερης μελέτης ήταν τα παρακάτω 149. Η εφαρμογή της κινησιοθεραπείας σε αυτή τη μελέτη έγινε μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Εργαλείο αξιολόγησης της ποιότητας ζωής ήταν το ερωτηματολόγιο Sf 36 και της λειτουργικότητας το Incremental Shuttle Walk Test (ISWT) και το 6MWT. Η χρονική στιγμή αξιολόγησης μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο ήταν οι 3 μήνες μετά. Τα αποτελέσματα αυτής δεν έδειξαν όπως και σε 144

146 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... εμάς καμία διαφορά μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και της ομάδας ελέγχου τόσο στη ποιότητα ζωής όσο και στη λειτουργικότητα μετά από αξιολόγηση αυτής με το ISWT και το 6MWT. Η εφαρμογή ΗΝΜΕ στις μέχρι τώρα μελέτες περιορίστηκε στο χώρο της ΜΕΘ έχοντας προληπτικό και όχι θεραπευτικό χαρακτήρα. Οι παρούσα μελέτη όπως αναφέρθηκε παραπάνω αποτελεί η πρώτη μελέτη εφαρμογής ΗΝΜΕ σε ασθενείς με ICUaW μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ κατά τη παραμονή τους στο Νοσοκομείο. Η εφαρμογή ΗΝΜΕ σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες, φαίνεται να μετριάζει την μυϊκή ατροφία και αδυναμία σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς υψηλού κινδύνου, στην οξεία φάση της νόσου όταν είναι σε καταστολή 78,79 Πιο συγκεκριμένα σε μια πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη, εφαρμογής ΗΝΜΕ σε ασθενείς στη ΜΕΘ, με καθημερινή εφαρμογή για 55 λεπτά, σε πληθυσμό ασθενών 26 από τους οποίους οι 13 ήταν στην ομάδα παρέμβασης και οι 13 στην ομάδα ελέγχου, παρατηρήθηκε διατήρηση της μυϊκής μάζας στην ομάδα παρέμβασης, όπως αυτή αξιολογήθηκε με υπερηχογραφικό έλεγχο 79. Αποτελέσματα μιας μεγάλης τυχαιοποιημένης μελέτης 140 ασθενών, με καθημερινή εφαρμογή ΗΝΜΕ κατά την διάρκεια νοσηλείας τους στη ΜΕΘ, έδειξαν ότι ο ΗΝΜΕ μειώνει έως 80% την πιθανότητα εμφάνισης της ICUaW. Επίσης παρατηρήθηκε συσχέτιση του ΗΝΜΕ με μικρότερο χρόνο απογαλακτισμού από τον μηχανικό αερισμό 63. Σημαντική αποτελεί η διαπίστωση 2 μελετών ότι ο ΗΝΜΕ έχει συστηματική δράση. Πιο συγκεκριμένα τα αποτελέσματα της πρώτης μελέτης 80 έδειξαν ότι μια συνεδρία ΗΝΜΕ των κάτω άκρων προκάλεσε ανταπόκριση της μικροκυκλοφορίας στον θέναρα μυ του χεριού, το οποίο δεν έλαβε καμία διέγερση. Παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική αύξηση στην κατανάλωση του οξυγόνου και του ποσοστού επαναιμάτωσης του θέναρος μετά από τη συνεδρία του ΗΝΜΕ. Το εύρημα αυτό 145

147 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... είναι ενδεικτικό της παρουσίας παραγόντων που εκλύονται στην περιοχή εφαρμογής του ΗΝΜΕ, και οι οποίοι ενεργούν με συστηματικό τρόπο. Τα αποτελέσματα της δεύτερης μελέτης 81 έδειξαν ότι η εφαρμογή του ΗΝΜΕ διατήρησε τη δύναμη των ραχιαίων καμπτήρων του καρπού, μυϊκής ομάδας των άνω άκρων, στην οποία όμως δεν εφαρμόστηκε ΗΝΜΕ. Επιπρόσθετα, ο ΗΝΜΕ είχε ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη συνολική τιμή MRC και δύναμη χειρός στους ασθενείς που εφαρμόστηκε από ότι σε αυτούς της ομάδας ελέγχου σε αντίθεση με τη δική μας μελέτη στην οποία η αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος με τη δυναμομέτρηση χειρός δεν έδειξε καμία διαφορά στη σύγκριση των δύο ομάδων. Σε μια πρόσφατη μελέτη 146 αναφέρθηκε σε αντίθεση με αυτή της Rοutsi και των συνεργατών της 63 ότι η εφαρμογή του σε ΗΝΜΕ δεν φαίνεται να προλαμβάνει την εμφάνιση της ICUaW. Μια πιθανή αιτία αυτής της διαφοροποίησης είναι ότι οι ασθενείς αυτής της μελέτης ήταν βαρύτερα (Apache II score 25) σε σχέση με αυτών της Rοutsi και των συνεργατών της (Apache II score <20). Στην αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης έδειξαν ότι η εφαρμογή ΗΝΜΕ βοηθά στην βελτίωση της μυϊκής ισχύς όπως αυτή αξιολογήθηκε με την MRC τη 4 και 21 ημέρα εφαρμογής του ΗΝΜΕ αποτέλεσμα το οποίο συμφωνεί και με το δικό μας. Επίσης, αποτελέσματα πρόσφατης μελέτης έδειξαν ότι η εφαρμογή ΗΝΜΕ παρουσιάζει ευεργετικά αποτελέσματα στη διατήρηση της μυϊκής μάζας στους ασθενείς με μεγάλη διάρκεια νοσηλείας στη ΜΕΘ 104 Στις παραπάνω μελέτες η αξιολόγηση περιορίστηκε στην έξοδο από τη ΜΕΘ. Υπάρχουν μελέτες στις οποίες η εφαρμογή ΗΝΜΕ έγινε μέσα στη ΜΕΘ αλλά η παρακολούθηση των ασθενών συνεχίστηκε έως την έξοδο από το Νοσοκομείο. Τα αποτελέσματα μια πρόσφατης μελέτης 110 συμφωνούν με τα δικά μας ευρήματα. Συγκεκριμένα δεν παρουσιάστηκε διαφορά μεταξύ της ομάδας παρέμβασης και της 146

148 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... ομάδας ελέγχου στη μυϊκή ισχύ των κάτω άκρων στην έξοδο από το Νοσοκομείο αλλά αναφέρθηκε μεγαλύτερη βελτίωση της μυϊκής ισχύος των κάτω άκρων στην ομάδα παρέμβασης από την πρώτη αξιολόγηση μέσα στη ΜΕΘ αμέσως μετά την αφύπνιση μέχρι την έξοδο από το Νοσοκομείο (5.7 (5.1), N=12 vs. 1.8 (2.7), N=15; p=0.019). Επίσης σε αυτή την μελέτη αναφέρθηκε καλύτερη λειτουργικότατα στην ομάδα παρέμβασης στην έξοδο από το Νοσοκομείο μετά από αξιολόγηση αυτής με την κλίμακα FSS-ICU και με την αξιολόγηση απόστασης βαδίσματος. Στη δική μας μελέτη η αξιολόγηση της λειτουργικότητας με την κλίμακα FIM δεν παρουσίασε καμία σημαντική διαφορά σε όλες τις χρονικές στιγμές αξιολόγησης. Σε μια άλλη πρόσφατη τυχαιοποιημένη μελέτη εφαρμογής ΗΝΜΕ σε ασθενείς της ΜΕΘ μετά από καρδιοχειρουργική παρέμβαση 135, παρατηρήθηκε ότι η εφαρμογή ΗΝΜΕ δε έχει θετική επίδραση στη διατήρηση της μυϊκής μάζας όπως αυτή αξιολογήθηκε υπερογραφικά. Οι ασθενείς στην έξοδο από το Νοσοκομείο ανέκτησαν την μυϊκή ισχύ που είχαν προεγχειρητικά αλλά όχι τη μυϊκή μάζα. Η ευεργετική αυτή επίδραση του ΗΝΜΕ θα μπορούσε να εξηγηθεί από τις προσαρμογές που επιφέρει η άσκηση με τον ΗΝΜΕ καθώς και από την επίδρασή του σε μηχανισμούς παθοφυσιολογίας της ICUaW. Έχει διαπιστωθεί ότι κατά την εφαρμογή του ΗΝΜΕ σε υγιή πληθυσμό έχουμε ενεργοποίηση αισθητηριακών και κινητικών περιοχών του φλοιού του εγκεφάλου, δηλαδή νευρικές προσαρμογές σε κεντρικό επίπεδο που μπορούν να επιφέρουν αύξηση της εκούσιας μυϊκής σύσπασης ως επακόλουθο της μυϊκής ενεργοποίησης 151. Σημαντικές είναι και οι προσαρμογές σε κυτταρικό επίπεδο που ενεργοποιούν μυογεννετικούς μηχανισμούς, όπως την αύξηση της σύνθεσης μυϊκών πρωτεϊνών, αλλά και αλλαγές στην ενζυμική δραστηριότητα 152. Ένας παράγοντας ο οποίος αποτελεί κοινός παρανομαστής μεταξύ ΗΝΜΕ και ICUaW είναι η φλεγμονή. Η κατάκλιση αυξάνει την παραγωγή των φλεγμονωδών 147

149 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... κυτταροκινών με αποτέλεσμα την περαιτέρω μυϊκή πρωτεόλυση, με μια καθαρή απώλεια μυϊκής πρωτεΐνης πράγμα που έχει σαν αποτέλεσμα την μυϊκή αδυναμία 26. Η καταβολική απώλεια μυϊκής πρωτεΐνης μπορεί να είναι έως και 2% ανά ημέρα σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς 27. Βραχυπρόθεσμα η ακινησία προκαλεί προβλήματα στην μικροκυκλοφορία και αυξάνει την αντοχή στην ινσουλίνη 28, η οποία αύξηση μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρή νευρομυϊκή βλάβη. Η εφαρμογή ΗΝΜΕ έχει διατυπωθεί ότι συμβάλει στην αύξηση της συγκέντρωσης mrna της IL-6, δηλαδή αντιφλεγμονωδών παραγόντων 153. Η μικροκυκολοφορία παίζει μεγάλο ρόλο στην επίδραση της σήψης στην εμφάνιση της ICUaW. Στη μελέτη της Gerovasili και των συνεργατών της 80 η εφαρμογή μιας συνεδρίας ΗΝΜΕ στα κάτω άκρα ασθενών της ΜΕΘ είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση του ρυθμού κατανάλωσης οξυγόνου και του ρυθμού επαναιμάτωσης στο μυ του θέναρ. Παρατηρήθηκε, λοιπόν, ότι η εφαρμογή ΗΝΜΕ μπορεί να βελτιώσει τη λειτουργικότητα του ενδοθηλίου, δομή η οποία πάσχει στους ασθενείς της ΜΕΘ και εμπλέκεται και στον παθοφυσιολογικό μηχανισμό της ICUaW. Επιπρόσθετα σε μια πρόσφατη μελέτη του Stefanou και των συνεργατών του 82 μελετήθηκε η οξεία επίδραση του ΗΝΜΕ στα ενδοθηλιακά προγονικά κύτταρα σε ασθενείς σε σήψη. Τα κύτταρα αυτά παρουσιάζουν δυνητική ικανότητα να πολλαπλασιάζονται, να μεταναστεύουν, να διαφοροποιούνται και συμμετέχουν στην αποκατάσταση της λειτουργικότητας του ενδοθηλίου. Τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν μια θετική επίδραση του ΗΝΜΕ στην αύξηση αυτών των κυττάρων. Στο κομμάτι της κινητοποίησης το οποίο αποτελεί το άλλο μέρος της παρέμβασης μας, στον βαρέως πάσχοντα γενικότερα, οι μελέτες έχουν κινηθεί τόσο μέσα στη ΜΕΘ όσο και μετά την έξοδο από αυτήν στο Νοσοκομείο και πολύ περιορισμένα στο σπίτι. 148

150 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Πρόσφατα, μελέτες έχουν δείξει ότι η έγκαιρη κινητοποίηση, μαζί με βάδιση, σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό είναι ασφαλής και εφικτή, ακόμη και όταν εφαρμόζεται εντός ωρών από την είσοδο στην ΜΕΘ Σε μια πρόσφατη μελέτη 103 ασθενών υπό μηχανικό αερισμό, στην οποία εφαρμόστηκαν 2 καθημερινές συνεδρίες φυσικοθεραπείας εντός του πρώτου 24ωρου εισαγωγής στη ΜΕΘ, με διάρκεια τουλάχιστον 30 λεπτά, η πλειοψηφία των συμμετεχόντων (69%) ήταν σε θέση να περπατά για περισσότερο από 30 μέτρα στην έξοδό τους από την ΜΕΘ, με την παρουσία ανεπιθύμητων συμβάντων να είναι σπάνια (<1% όλων των δραστηριοτήτων) 69. Σε μια παρόμοια μελέτη 104 μηχανικά αεριζόμενων ασθενών στους οποίους εφαρμόστηκε πρώιμη κινητοποίηση, το 88% των ασθενών ήταν σε θέση να περπατήσει πάνω από 60 μέτρα πριν από την έξοδό τους από την ΜΕΘ 70. Σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών στην ομάδα παρέμβασης επέστρεψε σε ανεξάρτητη λειτουργική κατάσταση μετά την έξοδο τους από το νοσοκομείο (59% έναντι 35%, p= 0.02). Χαρακτηριστικό είναι ότι στις 498 θεραπευτικές συνεδρίες παρουσιάστηκε μόνο ένα ανεπιθύμητο γεγονός Σε μια μη τυχαιοποιημένη μελέτη 330 μηχανικά αεριζόμενων ασθενών, εφαρμόστηκε ένα πρωτόκολλο κινητοποίησης από μια διεπιστημονική ομάδα (νοσηλευτής ΜΕΘ, βοηθός νοσηλευτή, φυσιοθεραπευτής). Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η πρώιμη κινητοποίηση συσχετίζεται με μικρότερη παραμονή στο κρεβάτι (5 έναντι 11,3 ημέρες, p<0,001,) 69. Επιπλέον, οι ασθενείς στους οποίους εφαρμόστηκε αυτό το πρόγραμμα πρώιμης κινητοποίησης παρουσίασαν μείωση των ημερών παραμονής στη ΜΕΘ (5.5 έναντι 6,9 ημέρες, p= 0,025) και στο νοσοκομείο (11,2 έναντι 14,5 ημέρες, p= 0,006). Επίσης, παρατηρήθηκε μια τάση μείωσης τόσο της διάρκειας παραμονής σε μηχανικό αερισμό (8,8 έναντι 10,2 ημέρες, p= 0,163) όσο και της νοσοκομειακής θνητότητας (12% έναντι 18%, p= 0,125), χωρίς σημαντική αύξηση του κόστους, παρά την πρόσθετη δαπάνη της όλης παρέμβασης (μέσο κόστος ανά 149

151 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... ασθενή: 41,142 δολαρίων έναντι 44,302 δολαρίων, p= 0,262). Μια πρόσφατη μελέτη εφάρμοσε στην ομάδα παρέμβασης και στην ομάδα ελέγχου φυσιοθεραπεία, διαιτητική παρακολούθηση και λογοθεραπεία ενώ στην ομάδα παρέμβασης εφαρμόστηκαν επιπλέον ασκήσεις οι οποίες ενισχύουν την συχνότητα της κίνησης 2 με 3 φορές, εξατομικευμένη διαιτητική παρακολούθηση και συμβουλές για τη νόσο τους. Τα αποτελέσματα έδειξαν ότι η εφαρμογή της συγκεκριμένης παρέμβασης δεν βελτίωσε τη λειτουργικότητα καθώς και τη ποιότητα ζωής, στην έξοδο από το Νοσοκομείο καθώς 6 και 12 μήνες μετά 150 Οι μελέτες αποκατάστασης του βαρέως πάσχοντος μετά την έξοδό του από το Νοσοκομείο είναι περιορισμένες 114, και έχουν ως βασικό στόχο την παροχή θεραπευτικής παρέμβασης στο χώρο του ασθενούς, μέσω της χορήγησης «φυλλαδίου αποκατάστασης» 70, , ή μέσω της εκπαίδευσης του ασθενούς και της περιοδικής παρακολούθησής του 113,117,119,121. Τομείς στους οποίους έχουν επικεντρωθεί αυτές οι μελέτες είναι οι μη σωματικές επιδράσεις της νοσηλείας στη ΜΕΘ 118,120,121, όπως είναι το άγχος, η κατάθλιψη και το μετατραυματικό στρες καθώς και η λειτουργικότητα 113, , η φυσική κατάσταση 113,119,120,121 και η ποιότητα ζωής 113,118. Δύο πρόσφατες μελέτες 117,119 δεν ανέφεραν σημαντική διαφορά τόσο στη λειτουργικότητα όσο και στη ποιότητα ζωής της ομάδας παρέμβασης 26 μήνες μετά, αποτελέσματα που συμφωνούν με τα δικά μας. Αντίθετα μία μελέτη παρουσίασε βελτίωση στη λειτουργικότητα της ομάδας παρέμβασης 8 εβδομάδες και 6 μήνες μετά 118. Με τα αποτελέσματα αυτής της μελέτης συμφωνεί και μια άλλη 121 στην οποία διαπιστώθηκε βελτίωση στην ικανότητα άσκησης, βάδισης καθώς και μείωση του άγχους και της κατάθλιψης. 6.3 Περιορισμοί Βασικός περιορισμός της μελέτης αποτελεί ο μικρός αριθμός των ασθενών γεγονός το οποίο οφείλεται τόσο στη κλινική διάγνωση του συνδρόμου η οποία περιορίζει 150

152 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... σημαντικά τον αριθμό των ασθενών καθώς είναι απαραίτητη για την εκτέλεση αυτής η συνεργασία του ασθενούς όσο και στο ότι λόγω έλλειψης άλλης ανάλογης μελέτης δεν μπορούσαμε να κάνουμε ανάλυση ισχύος η οποία θα μας έδινε το μέγεθος του δείγματος που θα χρειαζόμασταν. Ένας άλλος βασικός περιορισμός είναι οι μεγάλες απώλειες κατά την παρακολούθηση των ασθενών μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Αυτό το έλλειμμα μπορεί να αιτιολογηθεί καθώς ένα μεγάλο μέρος των ασθενών δεν διέμεναν εντός Αττικής οπότε η αξιολόγηση με επίσκεψη στο σπίτι δεν ήταν δυνατή. Επίσης ένα μέρος των ασθενών ήταν οικονομικοί μετανάστες οι οποίοι τη περίοδο της μελέτης περίοδος κατά την οποία κορυφώθηκε η οικονομική κρίση στην Ελλάδα, επέστρεψαν στις χώρες τους με αποτέλεσμα να είναι αδύνατη η επικοινωνία μαζί τους καθώς είχαν αλλάξει διεύθυνση και τηλέφωνο. Ένας άλλος περιορισμός είναι η εφαρμογή για λόγους ηθικής δεοντολογίας του ψευδούς ΗΝΜΕ στην ομάδα ελέγχου η οποία θα μπορούσε να έχει placebo επίδραση όπως και η εφαρμογή κινησιοθεραπείας και στις δυο ομάδες. 151

153 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΕΠΙΚΡΗΣΗ Τα τελευταία χρόνια παρουσιάζεται μεγάλη αύξηση των επιζώντων από τη ΜΕΘ. Το γεγονός αυτό οδήγησε στην μετατόπιση του κέντρου βάρους των μελετών στη παρακολούθηση των επιζώντων μετά την έξοδο τους από τη αυτήν. Δυστυχώς τα συμπεράσματα ήταν αποκαρδιωτικά καθώς μελέτες έδειξαν μεγάλη μείωση της ποιότητας ζωής αυτών των ανθρώπων τόσο σε λειτουργικό όσο και σε γνωστικό επίπεδο, έλλειμμα το οποίο επιμένει έως και 5 χρόνια μετά. Εύλογα λοιπόν δημιουργείτε ο προβληματισμός «μήπως τελικά δημιουργούνται θύματα και όχι επιζώντες;». Οι νευρομυϊκές επιπλοκές της νοσηλείας στη ΜΕΘ είναι συχνές, και μπορεί να είναι σοβαρές και επίμονες, με σημαντική αρνητική επίδραση στην λειτουργικότητα και στη ποιότητα ζωής σε βάθος χρόνου. Η ICUaW αποτελεί μια σημαντική και συχνή επιπλοκή της νοσηλείας στη ΜΕΘ. Μια επιπλοκή της οποίας οι επιπτώσεις μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ έχουν μελετηθεί περιορισμένα. Η πρώιμη κινητοποίηση φαίνεται να είναι ευεργετική στην πρόληψη της ICUaW αλλά υπάρχουν σοβαρά εμπόδια που αφορούν τον ίδιο τον ασθενή τα οποία πρέπει να αντιμετωπιστούν. Η εφαρμογή του ΗΝΜΕ αποτελεί ένα νέο μέσο άσκησης του βαρέως πάσχοντα, πολλά υποσχόμενο καθώς έχει βρεθεί ότι βοηθάει στη διατήρηση της μυϊκής μάζας, στη βελτίωση της μυϊκής ισχύος, στη βελτίωση της μικροκυκλοφορίας και πρόσφατα στην αύξηση των ενδοθηλιακών προγονικών κυττάρων. Τα παραπάνω αποτέλεσαν το έναυσμα για να ξεκινήσει η παρούσα μελέτη η οποία είχε σαν σκοπό πρώτον να καταγράψει την επίπτωση του συνδρόμου στη μυϊκή ισχύ, τη λειτουργικότητα και τη ποιότητα ζωής έως και 6 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο και δεύτερον να αξιολογήσει τη συμβολή της εφαρμογής, μετά την 152

154 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... έξοδο από τη ΜΕΘ, ενός συνδυαστικού προγράμματος άσκησης, με κινησιοθεραπεία και ΗΝΜΕ, στη βελτίωση της μυϊκής ισχύος, της λειτουργικότητας και ποιότητας ζωής των ασθενών με ICUaW. Όσον αφορά τη παρακολούθηση των μακροχρόνιων επιπτώσεων του συνδρόμου, τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν πως οι ασθενείς με ICUaW στην έξοδο από το Νοσοκομείο υπολείπονται σημαντικά στη μυϊκή ισχύ έναντι αυτών χωρίς, έλλειμμα το οποίο φαίνεται να καλύπτεται και να επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα στους 3 και 6 μήνες μετά. Σε αντίθεση με τη μυϊκή ισχύ η λειτουργικότητα και η ποιότητα ζωής αυτών των ασθενών είναι χαμηλή στην έξοδο από το νοσοκομείο και εξακολουθεί να παραμένει χαμηλή τόσο στους 3 όσο και στους 6 μήνες μετά, σε αντίθεση με αυτούς χωρίς το σύνδρομο, οι οποίοι στους 6 μήνες μετά φαίνεται να επανέρχονται στα φυσιολογικά επίπεδα. Όσον αφορά την αξιολόγηση της παρέμβασης τα αποτελέσματα της μελέτης έδειξαν μια πιθανή θετική επίδραση του συγκεκριμένου προγράμματος άσκησης στη βελτίωση της μυϊκής ισχύος τόσο στις δύο πρώτες εβδομάδες της εφαρμογής όσο και στους 3 και 6 μήνες μετά. Αποτέλεσμα όμως το οποίο δεν μπορεί να γενικευτεί καθώς ο αριθμός των ασθενών ήταν μικρός και η βελτίωση αυτή δεν φάνηκε σε περισσότερες χρονικές στιγμές κατά τις εβδομαδιαίες αξιολογήσεις μέχρι την έξοδο από το Νοσοκομείο. Τα αποτελέσματα της παρακολούθησης των επιπτώσεων της ICUaW τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα, τονίζουν τη σοβαρότητα του συνδρόμου. Αυτή ακριβώς η σοβαρότητα του συνδρόμου η οποία αποτυπώνεται και σε βάθος χρόνου μετά την έξοδο από το νοσοκομείο τονίζει τη σημαντικότητα της πρόληψης του, με την έγκαιρη διάγνωση αυτού και με την εφαρμογή θεραπευτικών μεθόδων από τη πρώτη ημέρα εισαγωγής στη ΜΕΘ. 153

155 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... Όσον αφορά τη φάση της μελέτης εφαρμογής ΗΝΜΕ συνδυαστικά με κινησιοθεραπεία, μπορεί τα αποτελέσματα να μην είναι ισχυρά αποτελούν όμως μια θετική ένδειξη της ευεργετικής δράσης του ΗΝΜΕ όχι μόνο σε προληπτικό επίπεδο όπως έχει αναφερθεί σε άλλες μελέτες αλλά και σε θεραπευτικό. Ο ΗΝΜΕ αποτελεί ένα ασφαλές μέσο άσκησης, εύκολα εφαρμόσιμο και οικονομικό το οποίο δεν απαιτεί τη συνεργασία του ασθενούς. Η παραπάνω μέθοδος θα πρέπει να ενισχυθεί με τη διενέργεια τυχαιοποιημένων πολυκεντρικών μελετών με διαστρωμάτωση των ασθενών σύμφωνα με την κύρια διάγνωση και τη σοβαρότητα της νόσου. Επίσης θα πρέπει να μελετηθεί η μακροχρόνια επίδραση της εφαρμογής αυτών των νέων τεχνολογιών στην λειτουργικότητα και στη ποιότητα ζωής των ασθενών. Ο συνδυασμός της λειτουργίας μιας διεπιστημονικής ομάδας, με τη χρήση των νέων τεχνολογιών και τη διαμόρφωση μιας νέας κουλτούρας με προτεραιότητα στην πρώιμη κινητοποίηση των ασθενών, θα μπορέσει να φέρει σημαντικά θετικά αποτελέσματα τόσο βραχυπρόθεσμα όσο και μακροπρόθεσμα. 154

156 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.. 8. ΣΥΝΟΨΗ Εισαγωγή: Η μυϊκή αδυναμία της ΜΕΘ (ICU acquired Weakness - ICUaW) αποτελεί μια συχνή επιπλοκή της νοσηλείας στη ΜΕΘ με κύριο κλινικό χαρακτηριστικό την μυϊκή αδυναμία. Η επίπτωση του συνδρόμου στη λειτουργικότητα και τη ποιότητα ζωής μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ έχει μελετηθεί περιορισμένα. Μέχρι σήμερα δεν έχει προταθεί κάποια θεραπευτική μέθοδος. Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η αξιολόγηση της επίδρασης του Ηλεκτρικού Νευρομυικού Ερεθισμού (ΗΝΜΕ) και ενός προγράμματος άσκησης στη μυϊκή ισχύ ασθενών με ICUaW μετά την έξοδο τους από τη ΜΕΘ, καθώς και η παρακολούθηση της εξέλιξης τόσο της ποιότητας ζωή όσο και της λειτουργικότητας των ασθενών με αυτή τη νευρομυική επιπλοκή μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Μεθοδολογία: 878 διαδοχικοί ασθενείς οι οποίοι εξήλθαν από τη ΜΕΘ αξιολογήθηκαν. Από αυτούς 128 ασθενείς, 36 με ICUaW, εισήχθησαν στη μελέτη (κριτήρια εισαγωγής: α. Παραμονή σε μηχανικό αερισμό > 72 ώρες, β. Δυνατότητα να εκτελέσουν απλές εντολές). Στην έξοδο τους από τη ΜΕΘ οι ασθενείς με ICUaW τυχαιοποιήθηκαν κατά επίπεδα (ηλικία & MRC) στην ομάδα ΗΝΜΕ (N=17) ή στην ομάδα ελέγχου (N=19). Η MRC μυϊκής ισχύος (Medical Research Council) χρησιμοποιήθηκε για τη διάγνωση της ICUAW στην έξοδο από τη ΜΕΘ από δύο ανεξάρτητους αξιολογητές. Η αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος έγινε με την MRC μυϊκής ισχύος και με τη δυναμομέτρηση χειρός κάθε 7 ημέρες μέχρι την έξοδο από το νοσοκομείο καθώς 3 και 6 μήνες μετά με επίσκεψη στο σπίτι. Η κλίμακα FIM (Functional Independence Measure) χρησιμοποιήθηκε για την αξιολόγηση της λειτουργικότητας ενώ για την αξιολόγηση της ποιότητας ζωής χρησιμοποιήθηκαν τα ερωτηματολόγια Nottingham Health Profile (NHP) στην έξοδο από τη ΜΕΘ και το 155

157 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... νοσοκομείο καθώς 3 και 6 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, και το Sf-36, 3 και 6 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Αποτελέσματα: Στους ασθενείς με ICUaW (n=36) η σχετική διαφορά ΔMRC% φαίνεται να είναι μεγαλύτερη στην ομάδα ΗΝΜΕ στη πρώτη εβδομάδα μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ (n=35) ενώ υπάρχει στατιστική σημαντικότητα υπέρ της ομάδας ΗΝΜΕ 2 εβδομάδες (n=31) μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ (33%±31% vs. 18%±15%, p=0.07, 59%±54% vs. 30%±20%, p=0.05, αντίστοιχα). Τρείς μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο (n=15) η ΔMRC% εξακολουθεί να είναι σημαντικά μεγαλύτερη στην ομάδα ΗΝΜΕ έναντι της ομάδας ελέγχου [103%(55-400) vs. 47%(32-59) p<0,05, αντίστοιχα] και ειδικότερα στα κάτω άκρα [161% (59-417) vs. 35% (25-52), p<0,05 αντίστοιχα]. Τα αποτελέσματα της παρακολούθησης τον βραχυχρόνιων και των μακροχρόνιων επιπτώσεων της ICUaW ήταν τα εξής: οι ασθενείς με ICUaW εξακολουθούν να έχουν χαμηλή μυϊκή ισχύ έναντι αυτών χωρίς στην έξοδο από το νοσοκομείο [53 (49-56) vs. 59 (58-60) n=112, p<0,001]. Τρείς και 6 μήνες μετά η MRC φαίνεται να έχει επανέλθει τόσο στους ασθενείς με ICUaW όσο και σε αυτούς χωρίς. Οι ασθενείς παρουσίασαν χαμηλότερη μυϊκή ισχύ μετά από αξιολόγηση αυτής με τη δυναμομέτρηση χειρός και στα δύο χέρια, στην έξοδο από τη ΜΕΘ, το νοσοκομείο, 3 και 6 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Τέλος οι ασθενείς με ICUaW παρουσίασαν χαμηλότερη FIM στην έξοδο από το νοσοκομείο, 3 και 6 μήνες μετά και χαμηλότερη ποιότητα ζωής μετά από αξιολόγηση αυτής με τα ερωτηματολόγια NHP και Sf-36, 3 και 6 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Συμπεράσματα: Η εφαρμογή του ΗΝΜΕ συμπληρωματικά με ένα πρόγραμμα αποκατάστασης σε ασθενείς με ICUaW δεν παρουσίασε σημαντική διαφορά στην αξιολόγηση της μυϊκής ισχύος στην έξοδο από το νοσοκομείο, 3 και 6 μήνες μετά 156

158 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... την έξοδο από το νοσοκομείο. Φάνηκε σημαντικότερη βελτίωση της μυϊκής ισχύος στην ομάδα παρέμβασης έναντι της ομάδας ελέγχου στη δεύτερη εβδομάδα μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ καθώς και 3 μήνες μετά την έξοδο από το Νοσοκομείο. Η παρουσία της ICUaW επηρεάζει τόσο την λειτουργικότητα όσο και την ποιότητα ζωής μετά την έξοδο από το νοσοκομείο αρκετούς μήνες μετά. Η μυϊκή ισχύς των ασθενών με ICUaW μετά την αξιολόγηση της με την MRC και τη δυναμομέτρηση χειρός, βελτιώθηκε 6 μήνες μετά την έξοδο από το νοσοκομείο, στην έξοδο όμως από το νοσοκομείο ήταν σημαντικά χαμηλότερη έναντι αυτών χωρίς τη νόσο. 157

159 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ.. 9. SUMMARY The participation of neuromuscular stimulation and individualized rehabilitation on the rehabilitation of patients with ICU acquired Weakness after ICU discharge. Introduction: ICU acquired Weakness (ICUaW) is a common complication of critical illness presenting with muscle weakness. The functional ability and quality of life of patients in relation to the presence of ICUaW after their discharge from the Intensive Care Unit (ICU) has not been extensively studied. No therapeutic tool has been proposed so far for ICUaW. The aim of our study was to investigate the effects of Neuromuscular electrical stimulation and individualized rehabilitation on muscle strength of patients with ICUaW after ICU discharge, and the assessment of quality of life and functional ability of patients with this neuromuscular complication after hospital discharge. Methods: 878 consecutive patients who had been discharged from the ICU were evaluated and 128 of them, 36 with ICUaW, were eligible (inclusion criteria: a. in mechanical ventilation> 72hours, b. a cognitive status that allows assessment) for the study. Following ICU discharge patients with ICUaW were randomly assigned to daily NMES sessions and individualized rehabilitation (NMES group N=17) or to control group (N=19). The Medical Research Council (MRC) score for clinical assessment of muscle Strength was used for the diagnosis of ICUaW at ICU discharge by two independent investigators. Muscle strength was evaluated with MRC and Hand Drip dynamometry every 7 days until their discharge from the hospital, 3 and 6 months after hospital discharge by home visit. The FIM (Functional Independence Measure) was used to evaluate the functional ability while HRQoL (Health Related Quality of Life) was assessed by Nottingham Health Profile (NHP) 158

160 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... at ICU, hospital discharge, 3 and 6 months after, and by Sf-36 questionnaire, 3 and 6 months after hospital discharge. Results: In patients with ICUaW (n=36) ΔMRC% tended to be higher in the NMES group, one week (n=35) post ICU discharge and was significantly higher two weeks (n=31) after ICU discharge (33%±31% vs. 18%±15%, p=0.07, 59%±54% vs. 30%±20%, p=0.05, respectively). Three months after hospital discharge (n=15) ΔMRC% remained higher at the NMES group (203%±230% vs. 47%±20% p<0,05, respectively) and especially at the lower extremities [161% (59-417) vs. 35% (25-52), p=0,01 respectively). The results from the assessment of the short and long term outcomes of the ICUaW are: Patients with ICUaW continued to have low MRC at their discharge from the hospital [53 (49-56) vs. 59 (58-60) n=112, p<0,001]. Three and 6 months after, the MRC appeared to have been restored to patients with ICUAW and in those without. Patients who developed ICUaW had statistically significantly lower Hand grip dynamometry in both hands at hospital discharge, 3 and 6 months after. Finally patients with ICUaW have significantly lower FIM score at hospital discharge, 3 and 6 months after hospital discharge, and lower quality of life after the assessment by NHP and Sf-36 questionnaires, 3 and 6 months after hospital discharge. Conclusions: NMES and personalized physiotherapy in patients with ICUaW did not result in greater improvement of muscle strength at hospital discharge, 3 and 6 months after. Muscle strength was improved in patients with ICUaW at the intervention group, in the second week of recovery period and 3 months after hospital discharge. The appearance of ICUaW affects the patient s mobility and quality of life after their discharge from the hospital and persists for several months after. The muscle strength 159

161 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ... as assessed with MRC scale and Hand grip dynamometry tended to remain lower in patients with ICUaW at hospital discharge, however it improved after 6 months. 160

162 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 10. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Herridge MS, Cheung AM, Tansey CM, Martyn AM, Granados ND, Al-Saidi F et al. Canadian Critical Care Trials Group. One-year outcomes in survivors of the acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2003, 348: Herridge MS, Tansey CM, Matté A, Tomlinson G, Diaz-Granados N, Cooper A et al. Canadian Critical Care Trials Group: Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2011, 364: Jaber S, Petrof BJ, Jung B, Chanques G, Berthet JP, Rabuel C et al. Rapidly progressive diaphragmatic weakness and injury during mechanical ventilation in humans. Am J Respir Crit Care Med 2011, 183: Langhans C, Weber-Carstens S, Schmidt F, Hamati J, Kny M, Zhu X, et al. Inflammation-induced acute phase response in skeletal muscle and critical illness myopathy. PLoS One 2014, 9:e Garnacho-Montero J, Madrazo-Osuna J, Garcia-Garmendia JL, Ortiz-Leyba C, Jiménez-Jiménez FJ, Barrero-Almodóvar A et al. Critical illness polyneuropathy: risk factors and clinical consequences: a cohort study in septic patients. Intensive Care Med 2001, 27: Hermans G, Wilmer A, Meersseman W, Milants I, Wouters PJ, Bobbaers H et al. Impact of intensive insulin therapy on neuromuscular complications and ventilator dependency in the medical intensive care unit. Am J Respir Crit Care Med 2007, 175: Papazian L, Forel JM, Gacouin A, Penot-Ragon C, Perrin G, Loundou A et al. Neuromuscular blockers in early acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med 2010, 363:

163 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 8. Needham DM, Davidson J, Coehen H, Hopkins RO, Weinert C, Wunsch H et al. Improving long term outcomes after discharge from intensive care unit: Report from a stakeholders conference. Crit Care Med 2012, 40: Bolton CF. Neuromuscular manifestations of critical illness. Muscle Nerve. 2005, 32: Bednarik J, Lukas Z, Vondracek P. Critical illness polyneuromyopathy: the electrophysiological components of a complex entity. Intensive Care Med 2003, 29: De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Durand MC, Malissin I, Rodrigues P, Cerf C et al. Respiratory weakness is associated with limb weakness and delayed weaning in critical illness. Crit Care Med. 2007, 35: De Letter MA, van Doorn PA, Savelkoul HF, Laman JD, Schmitz PI, Op de Coul AA et al. Critical illness polyneuropathy and myopathy (CIPNM): evidence for local immune activation by cytokine- expression in the muscle tissue. J Neuroimmunol 2000, 106: De Jonghe B, Sharshar T, Lefaucheur JP, Authier FJ, Durand-Zaleski I, Boussarsar M et al. Paresis acquired in the intensive care unit: a prospective multicenter study. JAMA 2002, 288: De Jonghe B, Bastuji-Garin S, Sharshar T, Outin H, Brochard L. Does ICUacquired paresis lengthen weaning from mechanical ventilation? Intensive Care Med 2004, 30: De Letter MA, Schmitz PI, Visser LH, Verheul FA, Schellens RL, Op de Coul DA et al. Risk factors for the development of polyneuropathy and myopathy in critically ill patients. Crit Care Med 2001, 29: Garnacho-MonteroJ, Amaya-Villar R, Garcia-Garmendia JL, Madrazo-Osuna J, Ortiz-Leyba C. Effect of critical illness polyneuropathy on the withdrawal from 162

164 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. mechanical ventilation and the length of stay in septic patients. Crit Care Med 2005, 33: Stevens RD, Marshall SA, Cornblath DR, Hoke A, Needham DM, de Jonghe B et al. A framework for diagnosing and classifying intensive care unit-acquired weakness. Crit Care Med, 2009, 37: Stevens RD, Dowdy DW, Michaels RK, Mendez-Tellez PA, Pronovost PJ, Needham DM et al. Neuromuscular dysfunction acquired in critical illness: A systematic review. Intensive Care Med 2007, 33: Nanas S, Kritikos K, Angelopoulos E, Siafaka A, Tsikriki S, Poriazi M et al. Predisposing factors for critical illness polyneuromyopathy in a multidisciplinary intensive care unit. Acta Neurol Scand 2008, 118: Patt H, Bandgar T, Lila A, Shah N. Management issues with exogenous steroid therapy. Indian J Endocrinol Metab 2013, 17: Berek K, Margreiter J, Willeit J, Berek A, Schmutzhard E, Mutz NJ. Polyneuropathies in critically ill patients: a prospective evaluation. Intensive Care Med 1996, 22: Appleton R, Kinsella J, Quasim T. The incidence of intensive care unitacquired weakness syndromes: A systematic review. Journal of the Intensive Care Society.2014, 16: Kortebein P, Ferrando A, Lombeida J, Wolfe R, Evans WJ. Effect of 10 days of bed rest on skeletal muscle in healthy older adults. JAMA 2007, 297: Paddon-Jones D, Sheffield-Moore M, Cree MG, Hewlings SJ, Aarsland A, Wolfe RR et al. Atrophy and impaired muscle protein synthesis during prolonged inactivity and stress. J Clin Endocrinol Metabol 2006, 91:

165 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 25. Berg HE, Eiken O, Miklavcic L, Mekjavic IB. Hip, thigh and calf muscle atrophy and bone loss after 5-week bedrest inactivity. Eur J Appl Physiol. 2007, 99: Stäuble CG, Helming M, Martyn JA, Blobner M, Fink H. Neuromuscular Recovery Is Prolonged After Immobilization or Superimposition of Inflammation With Immobilization Compared to Inflammation Alone: Data From a Preclinical Model Crit Care Med. 2016, 44: Puthucheary Z, Montgomery H, Moxham J, Harridge S, Hart N. Structure to function: muscle failure in critically ill patients. J Physiol 2010, 588: Hamburg NM, McMackin CJ, Huang AL, Shenouda SM, Widlansky ME, Schulz E, et al. Physical inactivity rapidly induces insulin resistance and microvascular dysfunction in healthy volunteers. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2007, 27: Sakr Y, Dubois MJ, De Backer D, Creteur J, Vincent JL.Persistent microcirculatory alterations are associated with organ failure and death in patients with septic shock. Crit Care Med 2004, 32: Creteur J, Carollo T, Soldati G, Buchele G, De Backer D, Vincent JL. The prognostic value of muscle StO2 in septic patients. Intensive Care Med 2007, 33: Lanone S, Taille C, Boczkowski J, Aubier M. Diaphragmatic fatigue during sepsis and septic shock. Intensive Care Med 2005, 31: Fenzi F, Latronico N, Refatti N, Rizzuto N. Enhanced expression of E selectin on the vascular endothelium of peripheral nerve in critically ill patients with neuromuscular disorders.acta Neuropathol 2003, 106: Rich MM, Bird SJ, Raps EC, McCluskey LF, Teener JW. Direct muscle stimulation in acute quadriplegic myopathy. Muscle Nerve 1997, 20:

166 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 34. Appel HJ. The muscle in the rehabilitation process. Orthopade 1997, 26: Kraner SD, Novak KR, Wang Q, Peng J, Rich MM. Altered sodium channelprotein associations in critical illness myopathy. Skelet Muscle 2012, 2: Di Giovanni S, Mirabella M, D'Amico A, Tonali P, Servidei S. Apoptotic features accompany acute quadriplegic myopathy. Neurology 2000, 55: Dhillon SS, Mahadevan K, Bandi V, Zheng Z, Wayne C. Neutrophils, Nitric Oxide and microvascular permeability in severe sepsis. Chest 2005, 128: Bercker S, Weber-Carstens S, Deja M, Grimm C, Wolf S, Behse F et al. Critical illness polyneuropathy and myopathy in patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care Med 2005, 33: Tepper M, Rakic S, Haas JA, Woittiez AJ. Incidence and onset of critical illness polyneuopathy in patients with septic sock. Neth J Med 2000, 56: Tennilä A, Salmi T, Pettilä V, Roine RO, Varpula T, Takkunen O. Early signs of critical illness polyneuropathy in ICU patients with systemic inflammatory response syndrome or sepsis. Intensive Care Med. 2000, 26: Menconi M, Fareed M, O Neal P, Poylin V, Wei W, Hasselgren PO. Role of glucocorticoids in the molecular regulation of muscle wasting. Crit Care Med 2007, 35: Van den Berghe G, Schoonheydt K, Becx P, Bruyninckx F, Wouters PJ. Insulin therapy protects the central and peripheral nervous system of intensive care patients. Neurology 2005, 64: Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med 2009, 360:

167 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 44. Finfer S, Heritier S. The NICE-SUGAR (normoglycaemia in intensive care evaluation and survival using glucose algorithm regulation) study: statistical analysis plan. Crit Care Resusc 2009, 11: Walsh CJ, Batt J Herridge MS, Dos Santos CC. Muscle wasting and early mobilization in acute respiratory distress syndrome. Clin Chest Med ;35: Zochodne DW, Bolton CF, Wells GA, Gilbert JJ, Hahn AF, Brown JD et al. Critical illness polyneuropathy. A complication of sepsis and multiple organ failure. Brain 1987, 110: Latronico N, Gosselink R. A guided approach to diagnose severe muscle weakness in the intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva 2015, 27: Fan E, Cheek F, Chlan L, Gosselink R, Hart N, Herridge MS et al. An official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline: The Diagnosis of Intensive Care Unit-acquired Weakness in adults. Am J Respir Crit Care Med 2014, 190: Hough CL, Lieu BK, Caldwell ES. Manual muscle strength testing of critically ill patients: feasibility and interobserver agreement. Crit Care 2011, 15:R Hermans G, Clerckx B, Vanhullebusch T, et al. Interobserver agreement of Medical Research Council sum-score and handgrip strength in the intensive care unit. Muscle Nerve. 2012;45: Ali NA, O'Brien JM Jr., Hoffmann SP, Phillips G, Garland A, Finley JC, et al. Acquired weakness, handgrip strength, and mortality in critically ill patients. Am J Respir Crit Care Med 2008, 178: Vanpee G, Segers J, Van Mechelen H, Wouters P, Van den Berghe G, Hermans G et al. The interobserver agreement of handheld dynamometry for muscle strength assessment in critically ill patients. Crit Care Med 2011, 39:

168 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 53. Bednarík J, Vondracek P, Dusek L, Moravcova E, Cundrle I. Risk factors for critical illness polyneuromyopathy. J Neurol 2005, 252: Sander HW, Golden M, Danon MJ. Quadriplegic areflexic ICU illness: selective thick filament loss and normal nerve histology. Muscle Nerve 2002, 26: Lefaucheur JP, Nordine T, Rodriguez P, Brochard L. Origin of ICU acquired paresis determined by direct muscle stimulation. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006, 77: Hanson P, Dive A, Brucher JM, Bisteau M, Dangoisse M, Deltombe T. Acute corticosteroid myopathy in intensive care patients. Muscle Nerve 1997, 20: Zochodne DW, Ramsay DA, Saly V, Shelley S, Moffatt S. Acute necrotizing myopathy of intensive care: Electrophysiological studies. Muscle Nerve 1994, 17: Ramsay DA, Zochodne DW, Robertson DM, Nag S, Ludwin SK. A syndrome of acute severe muscle necrosis in intensive care unit patients. J Neuropathol Exp Neurol 1993, 52: Puthucheary ZA, Rawal J, McPhail M, et al. Acute skeletal muscle wasting in critical illness. JAMA. 2013, 310: Puthucheary ZA, Phadke R, Rawal J, et al. Qualitative Ultrasound in Acute Critical Illness Muscle Wasting. Crit Care Med. 2015, 43: Latronico N, Gosselink R. A guided approach to diagnose severe muscle weakness in the intensive care unit. Rev Bras Ter Intensiva. 2015, 27: Macht M, Wimbish T, Bodine C, Moss M. ICU-acquired swallowing disordres. Crit Care Med 2013, 41:

169 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 63. Routsi C, Gerovasili V, Vasileiadis I, Karatzanos E, Pitsolis T, Tripodaki E et al. Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: a randomized parallel intervention trial. Crit Care 2010, 14:R Sharshar T, Bastuji-Garin S, Stevens RD, Durand MC, Malissin I, Rodriguez P et al. Presence and severity of intensive care unit acquired paresis at time of awakening are associated with increased intensive care unit and hospital mortality. Crit Care Med 2009, 37: Intiso D, Amoruso L, Zarrelli M, Pazienza L, Basciani M, Grimaldi G et al. Long-term functional outcome and health status of patients with critical illness polyneuromyopathy. Acta Neurol Scand 2011, 123: Fletcher SN, Kennedy DD, Ghosh IR, Misra VP, Kiff K, Coakley JH et al. Persistent neuromuscular and neurophysiologic abnormalities in long-term survivors of prolonged critical illness. Crit Care Med 2003, 31: Mundy LM, Leet TL, Darst K, Schnitzler MA, Dunagan WC. Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest 2003, 124: Nava S. Rehabilitation of patients admitted to a respiratory intensive care unit. Arch Phys Med Rehab 1998, 79: Morris PE, Goad A, Thompson C, Taylor K, Harry B, Passmore L et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure. Crit Care Med 2008, 36: Schweickert WD, Pohlman MC, Pohlman AS, Nigos C, Pawlik AJ, Esbrook CL et al. Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated, critically ill patients: a randomised controlled trial. Lancet 2009, 373:

170 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 71. Thomsen GE, Snow GL, Rodriguez L, Hopkins RO. Patients with respiratory failure increase ambulation after transfer to an intensive care unit where early activity is a priority. Crit Care Med 2008, 36: de Kruijk JR, Leffers P, Meerhoff S, Rutten J, Twijnstra A. Effectiveness of bed rest after mild traumatic brain injury: a randomised trial of no versus six days of bed rest. J Neurol Neurosurg Psychiatr 2002, 73: Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A very early rehabilitation trial for stroke (AVERT): phase II safety and feasibility. Stroke 2008, 39: Mayou R, MacMahon D, Sleight P, Florencio MJ. Early rehabilitation after myocardial infarction. Lancet 1981, 2: Kahn SR, Shrier I, Kearon C. Physical activity in patients with deep venous thrombosis: a systematic review. Thromb Res 2008, 122: Girard TD, Kress JP, Fuchs BD, ethomason JW, Schweickert WD, Pun BT, t al. Efficacy and safety of a paired sedation and ventilator weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening and Breathing Controlled trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008, 371: Needham DM, Korupolu R, Zanni JM, Pradhan P, Colantuoni E, Palmer JB et al. Early physical medicine and rehabilitation for patients with acute respiratory failure: a quality improvement project. Arch Phy Med Rehab 2010, 91: Zanotti E, Felicetti G, Maini M, Fracchia C: Peripheral muscle strength training in bed-bound patients with COPD receiving mechanical ventilation: effect of electrical stimulation. Chest 2003, 124: Gerovasili V, Stefanidis K, Vitzilaios K, Karatzanos E, Politis P, Koroneos A et al. Electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patients: a randomized study. Crit Care 2009, 13:R

171 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 80. Gerovasili V, Tripodaki E, Karatzanos E, Pitsolis T, Markaki V, Zervakis D et al. Short-term systemic effect of electrical muscle stimulation in critically ill patients. Chest 2009, 136: Karatzanos E, Gerovasili V, Zervakis D, Tripodaki ES, Apostolou K, Vasileiadis I et al. Electrical Muscle Stimulation: An Effective Form of Exercise and Early Mobilization to Preserve Muscle Strength in Critically Ill Patients. Crit Care Res Pract 2012, 2012: Stefanou Ch, Karatzanos E, Mitsiou G, Psarra K, Angelopoulos E, Dimopoulos St, Gerovasili V, Boviatsis E, Routsi Ch, Nanas S. Neuromuscular electrical stimulation acutely mobilizes endothelial progenitor cells in critically ill patients with sepsis. Ann. Intensive Care 2016, 6: Βurtin C, Clerckx B, Robbeets C, Ferdinande P, Langer D, Troosters T et al. Early exercise in critically ill patients enhances short-term functional recovery. Crit Care Med 2009, 37: Μπούχλα Α, Καρατζάνος Ε, Γεροβασίλη Β, Ζέρβα Ε, Νανάς Σ. Ηλεκτρικός νευρομυϊκός ερεθισμός ως εναλλακτική μορφή άσκησης στους βαρέως πάσχοντες. Αρχεία Ελληνικής Ιατρικής 2009, 26: Faghri F, Votto J, Hovorka F. Venous hemodynamics of the lower extremities in response to electrical stimulation. Arch Phys Med Rehabil 1998, 79: Janssen T, Hopman M. Blood flow response to electrically induced twitch and tetanic lower-limb muscle contractions.arch Phys Med Rehabil 2003, 84: McNeil C, Murra y B, Rice C. Differential changes in muscle oxygenation between voluntary and stimulated isometric fatigue of human dorsiflexors. J Appl Physiol 2006, 100:

172 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 88. Banerjee P, Clark A, Witte K, Crowe L, Caulfield B. Electrical stimulation of unloaded muscles causes cardiovascular exercise by increasing oxygen demand. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005, 12: Parsons HG, Mazier P, Withers G. Anaerobic exercise increases fat-free mass but not extracellular water during prolonged head down bedrest. Pflugers Arch. 2000, 441: Molone y-clarke M, Lyons GM, Breen P, Burke PE, Grace PA. Haemodynamic study examining the response of venous blood flow to electrical stimulation of the gastrocnemius muscle in patients with chronic venous disease. Eur J Vasc Surg 2006, 31: Iwasaki T, Shiba N, Mats use H, Nago T, Umezu Y, Tagawa Y et al. Improvement in knee extension training by means of combined electrical stimulation and voluntary muscle contraction.tohoku J Exp Med 2006, 209: Quittan M, Wiesinger GF, Sturm B, Puig S, Mayr W, Sochor A et al: Improvement of thigh muscles by neuromuscular electrical stimulation in patients with refractory heart failure: a single- blinded, randomized, controlled trial. Am J Phys Med Rehabil 2001, 80: Nuhr NJ, Pette D, Berger R, Quittan M, Crevenna R, Huelsman M et al: Beneficial effects of chronic low- frequency stimulation of thigh muscles in patients with advanced chronic heart failure. Eur Heart J 2004, 25: Maillefert JF, Eicher JC, Walker P, Dulieu V, Rouhier-Marcer I, Branly F et al: Effects of low- frequency electrical stimulation of quadriceps and calf muscles in patients with chronic heart failure. J Cardiopul Rehabil 1998, 18: Neder JA., Sword D, Ward SA, Mackay E, Cohrane LM., Clark CJ. Home based neuromuscular electrical stimulation as a new rehabilitative strategy for 171

173 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. severely disabled patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD). Thorax 2002, 57: Dal Corso S, Napolis L, Malaguti C, Gimenes AC, Albuquerque A, Nogueira CR et al: Skeletal muscle structure and function in response to electrical stimulation in moderately impaired COPD patients. Respir Med 2007, 101: Vivodtzev I, Pepin JL, Vottero G, Mayer V, Porsin B, Levy P et al. Improvement in quadriceps strength and dyspnea in daily tasks after 1 month of electrical stimulation in severely deconditioned and malnourished COPD. Chest 2006, 129; Silva PE, Babault N, Mazullo JB, de Oliveira TP, Lemos BL, Carvalho VO et al. Safety and feasibility of a neuromuscular electrical stimulation chronaxie-based protocol in critical ill patients: A prospective observational study. J Crit Care. 2016, 22;37: Wiesinger GF, Crevenna R, Nuhr MJ, Huelsmann M, Fialka-Moser V, Quittan M. Neuromuscular electric stimulation in heart transplantation candidates with cardiac pacemakers. Arch Phys Med Rehabil, 2001, 82: Crevenna R, Wolzt M, Fialka-Moser V, Keilani M, Nuhr M, Paternostro- Sluga T, Pacher R, Mayr W, Quittan M. Long-term transcutaneous neuromuscular electrical stimulation in patients with bipolar sensing implantable cardioverter defibrillators: a pilot safety study. Artif Organs, 2004, 28: Chen D, Philip M, Philip PA, Monga TN. Cardiac pacemaker inhibition by transcutaneous electrical nerve stimulation. Arch Phys Med Rehabil, 1990, 71: Siu CW, Tse HF, Lau CP. Inappropriate implantable cardioverter defibrillator shock from a transcutaneous muscle stimulation device therapy. J Interv Card Electrophysiol, 2005, 13:

174 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Bouletreau P, Patricot MC, Saudin F, et al. Effects of intermittent electrical stimulations on muscle catabolism in intensive care patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987, 11: Gruther W, Kainberger F, Fialka-Moser V, et al. Effects of neuromuscular electrical stimulation on muscle layer thickness of knee extensor muscles in intensive care unit patients: a pilot study. J Rehabil Med. 2010, 42: Meesen RL, Dendale P, Cuypers K, et al. Neuromuscular electrical stimulation as a possible means to prevent muscle tissue wasting in artificially ventilated and sedated patients in the intensive care unit: a pilot study. Neuromodulation. 2010, 13: Poulsen JB, Moller K, Jensen CV, et al. Effect of transcutaneous electrical muscle stimulation on muscle volume in patients with septic shock. Crit Care Med. 2011, 39: Rodriguez PO, Setten M, Maskin LP, et al. Muscle weakness in septic patients requiring mechanical ventilation: protective effect of transcutaneous neuromuscular electrical stimulation. J Crit Care :319.e Pandey Dharam Pani, Sharma Uday Shankar, Babu Ram.Electrical Muscle Stimulation (EMS) Improve Functional Independence in Critically Ill Patients. International Journal of Science and Advanced Technology.2012,8: Hassan Abdelaziz Abu-Khaber, Amr Mohamed Zaki Abouelela, Esslam Mohammed Abdelkarim. Effect of electrical muscle stimulation on prevention of ICU acquired muscle weakness and facilitating weaning from mechanical ventilation. Alexandria Journal of Medicine. 2013:49, Kho ME, Truong AD, Zanni JM, et al. Neuromuscular electrical stimulation in mechanically ventilated patients: a randomized, sham-controlled pilot trial with blinded outcome assessment. J Crit Care. 2015,30:

175 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Herridge MS, Batt J, Hopkins RO. The pathophysiology of long-term neuromuscular and cognitive outcomes following critical illness. Crit Care Clin 2008, 24: Salisbury LG, Merriweather JL, Walsh TS. The development and feasibility of a ward- based physiotherapy and nutritional rehabilitation package for people experiencing critical illness. Cl Rehabil 2010, 24: Denehy L, Skinner HE, Edbrooke L, Haines K, Warrillow S, Hawthorne G et al. Exercise rehabilitation for patients with critical illness: Randomized controlled trials with 12 months follow up. Crit Care 2013, 17:R Martin UJ, Hincapie L, Numchuk M, Gaughan J, Criner GJ. Impact of whole-body rehabilitation in patients receiving chronic mechanical ventilation. Crit Care Med 2005, 33: Porta R, Vitacca M, Gile L, Clini E, Bianchi L, Zanotti E et al. Supported arm training in patients recently weaned from mechanical ventilation. Chest 2005, 128: Chiang L, Wang LY, Wu CP, Wu HD, Wu YT. Effects of physical training on functional status in patients with prolonged mechanical ventilation. Phys Th 2006, 86: Cluthbertson BH, Rattray J, Campbell KM, Gaher M, Rougthon S, Smith A et al. The Practical study of nurse led, intensive care follow- up programmes foρ improving long term outcomes from critical illness: a pragmatic randomized controlled trial. BMJ 2009, 339:b Jones C, Skirrow P, Griffiths R, Humphris G, Psych C, Ingleby S et al. Rehabilitation after critical illness: A randomized, controlled trial. Crit Care Med 2003, 31:

176 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Elliot D, Mckinley S, Alison J, Aitken L, King M, Leslie G et al. Healthrelated quality of life and physical recovery after critical illness:a multi-centre randomized controlled trial of a home based physical rehabilitationprogram. Crit Care 2011, 15: R Jackson J, Ely E, Morey M, Anderson V, Siebert C, Denne L et al. Cognitive and physical rehabilitation of intensive care unit survivors: results of the RETURN randomized controlled pilot investigation. Crit Care Med 2012, 40: Mc Williams DJ, Atkinson D, Carter A, Fox BA, Benington S, Conway DH. Feasibility and impact of a structured exercise- based rehabilitation programme for intensive care survivors. Physiother Theory Pract 2009, 25: Vincent JL, Moreno R, Takala J, et al. The SOFA (Sepsis-related Organ Failure Assessment) score to describe organ dysfunction/failure. On behalf of the Working Group on Sepsis-Related Problems of the European Society of Intensive Care Medicine. Intensive Care Med 1996, 22: Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE II: a severity of disease classification system. Crit Care Med 1985, 13: Moreno RP, Metnitz PG, Almeida E, et al. SAPS 3 From the evaluation of the patient to the evaluation of the intensive care unit. Part 2: Development of a prognostic model for hospital mortality at ICU admission. Intensive Care Med 2005, 31: Schlussel MM, dos Anjos LA, de Vasconcellos MT, Kac G. Reference values of handgrip dynamometry of healthy adults: a population-based study. ClinNutr, 2008, 27: Scott V, Votova K, Scanlan A, Close J. Multifactorial and functional mobility assessment tools for fall risk among older adults in community, home support, long-term and acute care settings. Age Ageing. 2007, 36:

177 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Masedo AI, Hanley M, Jensen MP, Ehde D, Cardenas DD. Reliability and validity of a self-report FIM (FIM-SR) in persons with amputation or spinal cord injury and chronic pain. Am J Phys Med Rehabil 2005, 84: Pappa E, Kontodimopoulos N, Niakas D. Validating and norming of the Greek SF-36 Health Survey. Quality of Life Research. 2005, 14: De Sèze M, Petit H, Wiart L, Cardinaud JP, Gaujard E, Joseph PA, et al. Critical illness polyneuropathya 2-year follow-up in 19 severe cases. Eur Neurol.2000, 43: Dimopoulou I, Anthi A, Mastora Z, Theodorakopoulou M, Konstandinidis A, Evangelou E et al. Health-related quality of life and disability in survivors of multiple trauma one year after intensive care unit discharge. Am J Phys Med Rehabil. 2004, 83: Kim JK, Park MG, Shin SJ. What is the minimum clinically important difference in grip strength? Clin Orthop Relat Res. 2014, 472: Pappa E, Kontodimopoulos N, Niakas D. Validating and norming of the Greek SF-36 Health Survey. Quality of Life Research 2005, 14: Wyrwich KW, Fihn SD, Tierney WM et al. Clinically important changes in health-related quality of life for patients with chronic obstructive pulmonary disease: an expert consensus panel report. J Gen Intern Med Mar, 18: Fan E, Dowdy DW, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Sevransky JE, Shanholtz C, et al. Physical complications in acute lung injury survivors: a 2-year longitudinal prospective study. Crit Care Med. 2014, 42: Fischer A, Spiegl M, Altmann K, Winkler A, Salamon A et al. Muscle mass, strength and functional outcomes in critically ill patients after cardiothoracic surgery: does neuromuscular electrical stimulation help? The Catastim 2 randomized controlled trial. Critical Care. 2016, 20:30 176

178 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Denehy L, Berney S, Whitburn L, Edbrooke L. Quantifying physical activity levels of survivors of intensive care: a prospective observational study. Phys Ther. 2012, 92: Wieske L, Dettling-Ihnenfeldt DS, Verhamme C, Nollet F, van Schaik IN, Schultz MJ, et al. Impact of ICU-acquired weakness on post-icu physical functioning: a follow-up study. Crit Care. 2015, 19: Needham DM, Wozniak AW, Hough CL, Morris PE, Dinglas VD, Jackson JC, et al. Risk factors for physical impairment after acute lung injury in a national, multicenter study. Am J Respir Crit Care Med. 2014, 189: Koch S, Wollersheim T, Bierbrauer J, Haas K, Morgeli R, Deja M, et al. Long-term recovery in critical illness myopathy is complete, contrary to polyneuropathy. Muscle Nerve. 2014, 50: Vidalis A, Syngelakis M, Papathanasiou M, Whalley D, Mc Kenna SP: The Greek version of the Nottingham Health Profile.Hippokratia 2002, 1: Mehrholz J, Mückel S, Oehmichen F, Pohl M. First results about recovery of walking function in patients with intensive care unit-acquired muscle weakness from the General Weakness Syndrome Therapy (GymNAST) cohort study. BMJ Open 2015, 5:e Batt J, Dos Santos CC, Cameron JI, Herridge MS. Intensive care unitacquired weakness: clinical phenotypes and molecular mechanisms. Am J Respir Crit Care Med. 2013, 187: Koch S, Spuler S, Deja M, Bierbrauer J, Dimroth A, Behse F, et al. Critical illness myopathy is frequent: accompanying neuropathy protracts ICU discharge. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2011, 82: Hermans G, Van Mechelen H, Clerckx B, Vanhullebusch T, Mesotten D, Wilmer A, et al. Acute outcomes and 1-year mortality of intensive care unit-acquired 177

179 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. weakness. A cohort study and propensity-matched analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2014, 190: Wieske L, Chan Pin Yin DRPP, Verhamme C, Schultz MJ, van Schaik IN, Horn J. Autonomic dysfunction in ICU-acquired weakness: a prospective observational pilot study. Intensive Care Med 2013, 39: Hassan Abdelaziz Abu-Khaber, Amr Mohamed Zaki Abouelela, Esslam Mohammed Abdelkarim. Effect of electrical muscle stimulation on prevention of ICU acquired muscle weakness and facilitating weaning from mechanical ventilation. Alexandria Journal of Medicine 2013, 49: Yosef-Brauner O, Adi N, Ben Shahar T, Yehezkel E, Carmeli E. Effect of physical therapy on muscle strength, respiratory muscles and functional parameters in patients with intensive care unit- acquired weakness. Clin Respir J 2013, 9: Batterham AM, Bonner S, Wright J, Howell SJ, Hugill K, Danjoux G. Effect of supervised aerobic exercise rehabilitation on physical fitness and qualityof-life in survivors of critical illness: an exploratory minimized controlled trial (PIX study). Br J Anaesth 2014, 113: Connolly B, Thompson A, Douiri A, Moxham J, Hart N. Exercise-based rehabilitation after hospital discharge for survivors of critical illness with intensive care unit acquired weakness: A pilot feasibility trial. Journal of Critical Care 2015, 30: Timothy S.Walsh, Lisa G. Salisbury, Judith L. Merriweather, Julia A. Boyd, David M. Griffith et al. Increased Hospital-Based Physical Rehabilitation and Information Provision After Intensive Care Unit Discharge The RECOVER Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2015, 175: Hortobagyi T, Maffiuletti AN. Neural adaptations to electrical stimulation strength training. Eur J Appl Physiol 2011, 111:

180 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ Sillen JH M, Franssen ME F, Gosker RH, Wouters FM E, Spruit AM. Metabolic and structural changes in lower limb skeletal muscle following neuromuscular electrical stimulation: a systematic review. PloS ONE 2013, 8: e Jonsdottir IH, Schjerling P, Οstrowski K, Asp S, Richter EA, Pedersen BK. Muscle contractions induce interleukin-6 mrna production in rat skeletal muscles. J Physiol 2000, 528:

181 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 11. ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών Νοσοκομείο Ευαγγελισμός Α Κλινική Εντατικής Θεραπείας Διευθυντής: Καθηγητής Σ. Ζακυνθινός Αποκατάσταση Βαρέως Πάσχοντος μετά τη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας ΦΟΡΜΑ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΚΑΙ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΑΣΘΕΝΩΝ ΑΡΧΙΚΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΩΔΙΚΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΚΩΔΙΚΟΣ VAP ΑΡΙΘΜΟΣ Η/Υ ΚΩΔΙΚΟΣ ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΣΗΣ ΟΜΑΔΑ ΠΑΡΕΜΒΑΣΗΣ 1. ΟΜΑΔΑ ΕΛΕΓΧΟΥ 2. ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΣ 3. ΑΙΤΙΑ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ 1. Μηχανικός αερισμός <72h 6. Hλικία <18 ή >85 ετών 2. Αδυναμία μέτρησης MRC 7. Εγκυμοσύνη 3. Προϋπάρχουσα Νευρομυϊκή νόσος 8. B.M.I. >35 kg/m 2 4. Σοβαρό κάταγμα λεκάνης/ κ.άκρων 9.Αδυναμία εφαρμογής EMS 5. Νόσος τελικού σταδίου 10. Βηματοδότης ICUaW NAI 1. ICUaW OXI.2 ( MRC 48=NAI ICUaW, MRC>48=OXI ICUaW) Εβδομαδιαίος προγραμματισμός ελέγχου μυϊκής ισχύος MRC Μετρ.1 Μετρ.2 Μετρ.3 Μετρ.4 Μετρ.5* Μετρ 6 * ΗΜ/ΝΙΑ HAND GRIP Μετρ.1 Μετρ.2 Μετρ.3 Μετρ.4 Μετρ.5* Μετρ 6 * ΗΜ/ΝΙΑ Μετρ.5*=3 μήνες μετά Νοσοκομείο Μετρ 6 * =6 μήνες μετά Νοσοκομείο Έλεγχος λειτουργικότητας και ποιότητας ζωής FIM Μετρ.Α Μετρ.2* Μετρ.3* Μετρ.4* ΗΜ/ΝΙΑ ΝHP Μετρ.Α Μετρ.1* Μετρ.2* Μετρ.3* Μετρ.4* ΗΜ/ΝΙΑ Sf-36 Μετρ.Α Μετρ.3* Μετρ.4* ΗΜ/ΝΙΑ *Μετρ. Α= baseline πριν τη ΜΕΘ *Μετρ. 1=έξοδος ΜΕΘ *Μετρ.3=τρεις μήνες μετά το Νοσοκομείο * Μετρ.2=έξοδος Νοσοκομείου, *Μετρ.4=έξι μήνες μετά το Νοσοκομείο 180

182 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. Ονοματεπώνυμο Ασθενούς : Φύλο / Ηλικία/Βάρος/Ύψος : Α 1. Θ 2. / / Αιτία εισόδου στη ΜΕΘ: Ημερομηνία Εισαγωγής στη ΜΕΘ : / / Ημερομηνία Εξόδου από ΜΕΘ : / / Ημερομηνία Εξόδου από Νοσοκομείο: / / ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ ΣΤΗ ΜΕΘ: ημέρες ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ: ημέρες ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΠΑΡΑΜΟΝΗΣ ΣΤΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ημέρες Score Βαρύτητας την ημέρα της εισαγωγής στη ΜΕΘ: SOFA : APACHE II : / % SAPS III : / Παρέμβαση στη ΜΕΘ ΗΝΜΕ 1. ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ 2. ΚΑΙ ΤΑ ΔΥΟ 3. Σύντομο Ιστορικό ΕΚΒΑΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ ΜΑΦ _1_ ΟΡΟΦΟΣ 2 ΘΑΝΑΤΟΣ _3_ ΗΜ/ΝΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ: / _/ ΑΙΤΙΑ ΘΑΝΑΤΟΥ: Συνοδά Νοσήματα Χ.Α.Π./ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΣΗ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ2. ΝΕΟΠΛΑΣΙΑ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. Κ.Ε.Κ. ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΡΕΥΜΑΤΟΕΙΔΗΣ ΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΚΑΚΩΣΗ Σ.Σ. ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2 ΟΣΤΕΟΑΡΘΡΙΤΙΔΑ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΑΛΛΑ ΡΕΥΜΑΤΙΚΑ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. Α.Ε.Ε. ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΠΟΛΛΑΠΛΟΥΝ ΜΥΕΛΩΜΑ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. Σ.ΔΙΑΒΗΤΗΣ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΥΠΟΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΨΥΧΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ 2. ΥΠΕΡΘΥΡΕΟΕΙΔΙΣΜΟΣ ΝΑΙ 1. ΟΧΙ

183 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 182

184 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. FIM Functional Independence Measure ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΜΕΤΑΦΡΑΣΗ Version FIM Α) BASELINE, Β) ΗΜΕΡΑ ΕΞΟΔΟΥ ΑΠΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, Γ) 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ ΕΞΟΔΟ ΑΠΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ, Δ) 6 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ ΕΞΟΔΟ ΑΠΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΕΣ: ΚΩΔΙΚΟΣ: ΟΝΟΜΑ ΕΡΕΥΝΗΤΗ: ΜΕΘΟΔΟΣ ΔΙΑΧΕΙΡΗΣΗΣ : ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΗ ΣΥΝΕΝΤΕΥΞΗ ΜΕ 7. ΠΛΗΡΩΣ ΑΝΕΞΑΡΤΗΤΟΣ ΟΧΙ ΒΟΗΘΕΙΑ 6. ΑΝΕΞΑΤΗΤΟΣ ΜΕ ΒΟΗΘΕΙΑ ΟΧΙ ΒΟΗΘΕΙΑ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΕΞΑΡΤΗΣΙΑ 5. ΥΠΟ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΜΕ ΒΟΗΘΕΙΑ 4. ΜΙΚΡΗ ΒΟΗΘΕΙΑ ΜΕ ΒΟΗΘΕΙΑ 3. ΜΕΤΡΙΑ ΒΟΗΘΕΙΑ ΜΕ ΒΟΗΘΕΙΑ ΠΛΗΡΗΣ ΕΞΑΡΤΗΣΗ 2. ΜΕΓΑΛΗ ΒΟΗΘΕΙΑ ΜΕ ΒΟΗΘΕΙΑ 1.ΟΛΙΚΗ ΒΟΗΘΕΙΑ ΜΕ ΒΟΗΘΕΙΑ Α ΑΥΤΟΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗ SCORING (Α) SCORING (Β) SCORING (Γ) SCORING (Δ) Α. ΦΑΓΗΤΟ Β. ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΠΕΡΙΠΟΙΗΣΗ C. ΜΠΑΝΙΟ D. ΝΤΥΣΙΜΟ ΑΝΩ ΗΜΙΜΟΡΙΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ Ε. ΝΤΥΣΙΜΟ ΚΑΤΩ ΗΜΙΜΟΡΙΟΥ ΣΩΜΑΤΟΣ F. ΤΟΥΑΛΕΤΑ Β ΕΛΕΓΧΟΣ ΣΦΙΓΚΤΗΡΩΝ G. ΕΛΕΓΧΟΣ ΚΥΣΤΗΣ Η. ΕΛΕΓΧΟΣ ΕΝΤΕΡΟΥ Γ ΚΙΝΗΤΟΠΟΙΗΣΗ ΠΡΟΣ I. ΚΡΕΒΑΤΙ, ΚΑΡΕΚΛΑ, ΑΜΑΞΙΔΙΟ J. ΤΟΥΑΛΕΤΑ Κ. ΜΠΑΝΙΕΡΑ-ΝΤΟΥΖ Δ ΚΙΝΗΤΙΚΟΤΗΤΑ ΑΠΟ ΕΝΑ ΜΕΡΟΣ ΣΕ ΑΛΛΟ Λ. ΒΑΔΙΖΕΙ/ΤΡΟΧΙΛΑΤΗ ΚΑΡΕΚΛΑ ΒΑΔΙΖΕΙ Ε ΣΤ FIM ΚΑΡΕΚΛΑ Μ. ΣΚΑΛΟΠΑΤΙΑ ΣΥΝΟΛΟ ΠΟΝΤΩΝ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑ Ν. ΚΑΤΑΝΟΗΣΗ- ΑΝΤΙΛΗΨΗ O. ΕΚΦΡΑΣΗ ΔΙΑΤΥΠΩΣΗ ΣΚΕΨΕΩΝ ΣΥΝΑΙΣΘΗΜΑΤΩΝ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΟΤΗΤΑ P. ΚΟΙΝΩΝΙΚΗ ΕΜΠΛΟΚΗ ΣΤΑ ΔΡΩΜΕΝΑ Q. ΙΚΑΝΟΤΗΤΑ ΛΥΣΕΩΣ ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΟΣ R. ΜΝΗΜΗ ΣΥΝΟΛΟ ΠΟΝΤΩΝ 183

185 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. Β) BASELINE Γ) 3 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΞΟΔΟ ΑΠΟ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΟ Δ) 6 ΜΗΝΕΣ ΜΕΤΑ ΤΗΝ ΕΞΟΔΟ ΑΠΟ ΝΟΣ. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: 1. ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΖΩΗΣ SF-36 ΕΡ.1. Γενικά θα λέγατε ότι η υγεία σας είναι...διαβαστε Β) Γ) Δ) Εξαιρετική Πολύ καλή Καλή Μέτρια Κακή ΕΡ.2. Συγκριτικά με πριν από ένα χρόνο πώς θα κρίνατε την υγεία σας γενικά σήμερα...διαβαστε Β) Γ) Δ) Πολύ καλύτερη από ότι ένα χρόνο πριν Κάπως καλύτερα από ότι ένα χρόνο πριν Περίπου ή ίδια με ένα χρόνο πριν Κάπως χειρότερη από ότι ένα χρόνο πριν Πολύ χειρότερη από ότι ένα χρόνο πριν ΕΡ.3. Στη συνέχεια αναφέρονται κάποιες δραστηριότητες που μπορεί να έχετε στη διάρκεια μιας συνηθισμένης ημέρας. Σήμερα, η κατάσταση της υγείας σας περιορίζει αυτές τις δραστηριότητες; Αν ναι, πόσο; A. Έντονες δραστηριότητες όπως τρέξιμο, σήκωμα βαρέων αντικειμένων, έντονη αθλητική άσκηση... Ναι, περιορίζονται πολύ Ναι, περιορίζονται λίγο Όχι δεν περιορίζονται καθόλου Β) Γ) Δ) Β) Γ) Δ) Β) Γ) Δ) Β. Μέτριες δραστηριότητες, όπως η μετακίνηση ενός τραπεζιού, η χρήση της ηλεκτρικής σκούπας C. Το σήκωμα και η μεταφορά των ψώνιων D. Το ανέβασμα με τα πόδια μερικών ορόφων Ε. Το ανέβασμα με τα πόδια ενός ορόφου F. Το σκύψιμο ή το γονάτισμα G. Το περπάτημα απόστασης μεγαλύτερης από ενάμισι χιλιόμετρο Η. Το περπάτημα μιας απόστασης μερικών οικοδομικών τετραγώνων I. Το περπάτημα μιας απόστασης ενός οικοδομικού τετραγώνου J. Το να κάνετε μπάνιο ή να ντυθείτε ΕΡ.4. ΕΡ.5. Στη διάρκεια των 4 τελευταίων εβδομάδων, η κατάσταση της σωματικής σας υγείας ήταν τέτοια, ώστε να δημιουργήσει στη δουλειά σας ή στις καθημερινές σας δραστηριότητες κάποιο από τα παρακάτω προβλήματα; Ναι Όχι Β) Γ) Δ) Β) Γ) Δ) Α. Μειώσατε το χρόνο που αφιερώσατε στη δουλειά σας ή σε άλλες δραστηριότητες Β. Καταφέρατε να κάνετε λιγότερα από όσα θα θέλατε C. Περιορίσατε το είδος της δουλειάς ή των καθημερινών δραστηριοτήτων σας... D. Είχατε δυσκολία στην εκτέλεση της δουλειάς σας ή των άλλων δραστηριοτήτων σας (για παράδειγμα χρειάστηκε να καταβάλετε περισσότερη προσπάθεια)... Στη διάρκεια των 4 τελευταίων εβδομάδων, τα συναισθηματικά σας προβλήματα (όπως μελαγχολία ή άγχος) ήταν τέτοια, ώστε να δημιουργήσει στη δουλειά σας ή στις καθημερινές σας δραστηριότητες κάποιο από τα παρακάτω προβλήματα; Ναι Όχι Β) Γ) Δ) Β) Γ) Δ) Α. Μειώσατε το χρόνο που αφιερώσατε στη δουλειά σας ή σε άλλες δραστηριότητες Β. Καταφέρατε να κάνετε λιγότερα από όσα θα θέλατε C. Δεν κάνατε τη δουλειά σας ή τις άλλες σας δραστηριότητες τόσο προσεκτικά όσο συνήθως

186 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. ΕΡ.6. ΕΡ.7. ΕΡ.8. Στη διάρκεια των 4 τελευταίων εβδομάδων, σε ποιο βαθμό η σωματική σας υγεία ή τα συναισθηματικά σας προβλήματα στάθηκαν εμπόδιο στις συνήθεις κοινωνικές σας δραστηριότητες με την οικογένεια, τους φίλους, τους γείτονες κλπ.; ΔΙΑΒΑΣΤΕ Β) Γ) Δ) Καθόλου Ελάχιστα Μέτρια Αρκετά Πάρα πολύ Πόσο σωματικό πόνο νοιώσατε κατά τη διάρκεια των 4 τελευταίων εβδομάδων; ΔΙΑΒΑΣΤΕ Β) Γ) Δ) Καθόλου Πολύ λίγο Λίγο Μέτριο Έντονο Πολύ Έντονο Κατά τη διάρκεια των 4 τελευταίων εβδομάδων, κατά πόσο ο πόνος εμπόδισε τις συνηθισμένες σας δουλειές (εξωτερικές δουλειές και δουλειές του σπιτιού); ΔΙΑΒΑΣΤΕ Β) Γ) Δ) Καθόλου Λίγο Μέτρια Αρκετά Πάρα πολύ ΕΡ.9. Οι ερωτήσεις που ακολουθούν έχουν σχέση με το πως νοιώθατε και το πως ήταν τα πράγματα για σας κατά τη διάρκεια των 4 τελευταίων εβδομάδων. Για κάθε ερώτηση, παρακαλούμε να δώσετε μια απάντηση που είναι πιο κοντά σ αυτό που νοιώθατε. Πόσο καιρό τις 4 τελευταίες εβδομάδες...διαβαστε Πάντα Τις πιο πολλές φορές Αρκετά συχνά Μερικές φορές Όχι συχνά Ποτέ Β Γ Δ Β Γ Δ Β Γ Δ Β Γ Δ Β Γ Δ Β Γ Δ Α. Είχατε ζωντάνια; Β. Ήσασταν ένα πολύ νευρικό άτομο; C. Είχατε τόσο «τις μαύρες σας» που τίποτα δεν μπορούσε να σας φτιάξει το κέφι;... D. Νιώθατε ήρεμος/η και γαλήνιος/α; Ε. Είχατε μεγάλη ενεργητικότητα; F. Νιώθατε αποκαρδιωμένος/η και μελαγχολικός/η; G. Νιώσατε εξαντλημένος/η; Η. Είσαστε ένας ευτυχισμένος άνθρωπος; I. Νιώσατε κουρασμένος/η; ΕΡ.10. Κατά τη διάρκεια των 4 τελευταίων εβδομάδων, για πόσο καιρό η σωματική σας υγεία ή τα συναισθηματικά σας προβλήματα εμπόδισαν τις κοινωνικές σας δραστηριότητες (όπως επισκέψεις σε συγγενείς και φίλους); ΔΙΑΒΑΣΤΕ Β) Γ) Δ) Πάντα Τις πιο πολλές φορές Μερικές φορές Όχι συχνά Ποτέ ΕΡ.11. Πόσο σωστό ή λάθος είναι για εσάς προσωπικά καθένα από τα παρακάτω...διαβαστε Απόλυτα σωστό Μάλλον σωστό ΔΓ Μάλλον λάθος Απόλυτα λάθος Β Γ Δ Β Γ Δ Β Γ Δ Β Γ Δ Β Γ Δ A. Φαίνεται ότι αρρωσταίνετε λίγο ευκολότερα από τους άλλους Β. Είστε τόσο υγιής όσο και κάθε άλλο άτομο που γνωρίζετε C. Περιμένετε ότι η υγεία σας θα χειροτερέψει D. Η υγεία σας είναι εξαιρετική

187 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΗ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ-ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΤΗ: Α.Πριν την εισαγωγή στη ΜΕΘ Β. Μετά την έξοδο από τη ΜΕΘ ΜΕΡΟΣ Α NOTTINGHAM HEALTH PROFILE ΑΘΡΟΙΣΜΑ (%) Κ= Κινητικότητα Α. Β. Ε= Ενεργητικότητα Α. Β. Π= Πόνος Α. Β. Υ= Ύπνος Α. Β. ΣΑ= Συναισθηματικές Αντιδράσεις Α. Β. ΚΑ= Κοινωνική Απομόνωση Α. Β. ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΤΟΜΕΑΣ ΒΑΡ. 1. Δεν μπορώ να περπατήσω καθόλου. 2. Χρειάζομαι βοήθεια για να περπατάω έξω από το σπίτι (περπατούρα ή κάποιον να με στηρίζει). 3. Δυσκολεύομαι να ντυθώ μόνος μου. 4. Μπορώ να περπατάω μόνο μέσα στο σπίτι. 5.Δυσκολεύομαι να μένω όρθιος για πολύ (π.χ. στο νεροχύτη στην κουζίνα, σε μια ουρά.) 6. Δυσκολεύομαι να ανεβαίνω ή να κατεβαίνω σκάλες. 7. Μου είναι δύσκολο να σκύβω. 8. Δυσκολεύομαι να απλώσω τα χέρια μου για να πιάσω κάτι. Α. Β. Α. Β. Κ 21,30 Α. Β. Α. Β. Κ 12,69 Α. Β. Α. Β. Κ 12,61 Α. Β. Α. Β. Κ 11,54 Α. Β. Α. Β. Κ 11,20 Α. Β. Α. Β. Κ 10,79 Α. Β. Α. Β. Κ 10,57 Α. Β. Α. Β. Κ 9,30 1. Είμαι συνέχεια Α. Β. Α. Β. Ε 39,20 κουρασμένος 2. Το κάθε τι χρειάζεται Α. Β. Α. Β. Ε 36,80 ιδιαίτερη προσπάθεια 3. Κουράζομαι εύκολα. Α. Β. Α. Β. Ε 24,00 186

188 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. Α. Β. Α. Β. 1. Πονάω συνέχεια. Α. Β. Α. Β. Π 20,86 2. Πονάω τη νύχτα. Α. Β. Α. Β. Π 12,91 3. Έχω αφόρητους πόνους. Α. Β. Α. Β. Π 19,74 4. Πονάω όταν περπατάω. Α. Β. Α. Β. Π 11,22 5. Πονάω όταν κάθομαι. Α. Β. Α. Β. Π 10,49 6. Πονάω όταν αλλάζω Α. Β. Α. Β. Π 9,99 στάση. 7. Πονάω όταν στέκομαι Α. Β. Α. Β. Π 8,96 όρθιος 8. Πονάω όταν ανεβοκατεβαίνω σκάλες. Α. Β. Α. Β. Π 5,83 1. Μένω ξύπνιος στο κρεβάτι σχεδόν όλη τη νύχτα. 2. Παίρνω χάπια για να κοιμηθώ. 3. Κοιμάμαι άσχημα τη νύχτα. 4. Δε με παίρνει εύκολα ο ύπνος. 5. Ξυπνάω υπερβολικά νωρίς το πρωί. 1. Αισθάνομαι ότι η ζωή μου δεν έχει καμία αξία. 2. Αισθάνομαι ότι χάνω τον έλεγχο. 3. Οι έννοιες δε με αφήνουν να κοιμηθώ τη νύχτα. 4. Ξυπνάω με μελαγχολική διάθεση 5. Οι καταστάσεις με καταβάλλουν. 6. Χάνω την ψυχραιμία μου εύκολα αυτές τις μέρες. 7. Έχω ξεχάσει πώς είναι να απολαμβάνω τη ζωή μου 8. Τα νεύρα μου είναι πολύ τεντωμένα. 9. Οι μέρες μοιάζουν ατέλειωτες. Α. Β. Α. Β. Υ 27,26 Α. Β. Α. Β. Υ 22,37 Α. Β. Α. Β. Υ 21,70 Α. Β. Α. Β. Υ 16,10 Α. Β. Α. Β. Υ 12,57 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 16,21 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 13,99 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 13,95 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 12,01 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 10,47 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 9,76 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 9.31 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 7,22 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 7,08 1. Αισθάνομαι ότι είμαι Α. Β. Α. Β. ΚΑ 22,53 βάρος στους άλλους. 2. Αισθάνομαι μοναξιά. Α. Β. Α. Β. ΚΑ 22,01 3. Αισθάνομαι ότι δεν υπάρχει κανείς που να νιώθω κοντά του. Α. Β. Α. Β. ΚΑ 20,13 187

189 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 4. Δυσκολεύομαι να έρθω ή με άλλους ανθρώπους. 5. Δυσκολεύομαι να τα πάω καλά με τους ανθρώπους. Α. Β. Α. Β. ΚΑ 19,36 Α. Β. Α. Β. ΚΑ 15,97 ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΣΘΕΝΗ: ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ-ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: ΟΝΟΜΑΤΕΠΩΝΥΜΟ ΑΞΙΟΛΟΓΗΤΗ: Α.3 μήνες μετά την έξοδο από Νοσοκομείο Β. 6 μήνες μετά την έξοδο από Νοσοκομείο ΜΕΡΟΣ Α NOTTINGHAM HEALTH PROFILE ΑΘΡΟΙΣΜΑ (%) Κ= Κινητικότητα Α. Β. Ε= Ενεργητικότητα Α. Β. Π= Πόνος Α. Β. Υ= Ύπνος Α. Β. ΣΑ= Συναισθηματικές Αντιδράσεις Α. Β. ΚΑ= Κοινωνική Απομόνωση Α. Β. ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ ΝΑΙ ΟΧΙ ΤΟΜΕΑΣ ΒΑΡ. 1. Δεν μπορώ να περπατήσω καθόλου. 2. Χρειάζομαι βοήθεια για να περπατάω έξω από το σπίτι (περπατούρα ή κάποιον να με στηρίζει). 3. Δυσκολεύομαι να ντυθώ μόνος μου. 4. Μπορώ να περπατάω μόνο μέσα στο σπίτι. 5.Δυσκολεύομαι να μένω όρθιος για πολύ (π.χ. στο νεροχύτη στην κουζίνα, σε μια ουρά.) 6. Δυσκολεύομαι να ανεβαίνω ή να κατεβαίνω σκάλες. 7. Μου είναι δύσκολο να σκύβω. 8. Δυσκολεύομαι να απλώσω τα χέρια μου για να πιάσω κάτι. Α. Β. Α. Β. Κ 21,30 Α. Β. Α. Β. Κ 12,69 Α. Β. Α. Β. Κ 12,61 Α. Β. Α. Β. Κ 11,54 Α. Β. Α. Β. Κ 11,20 Α. Β. Α. Β. Κ 10,79 Α. Β. Α. Β. Κ 10,57 Α. Β. Α. Β. Κ 9,30 188

190 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 1. Είμαι συνέχεια Α. Β. Α. Β. Ε 39,20 κουρασμένος 2. Το κάθε τι χρειάζεται Α. Β. Α. Β. Ε 36,80 ιδιαίτερη προσπάθεια 3. Κουράζομαι εύκολα. Α. Β. Α. Β. Ε 24,00 Α. Β. Α. Β. 1. Πονάω συνέχεια. Α. Β. Α. Β. Π 20,86 2. Πονάω τη νύχτα. Α. Β. Α. Β. Π 12,91 3. Έχω αφόρητους πόνους. Α. Β. Α. Β. Π 19,74 4. Πονάω όταν περπατάω. Α. Β. Α. Β. Π 11,22 5. Πονάω όταν κάθομαι. Α. Β. Α. Β. Π 10,49 6. Πονάω όταν αλλάζω Α. Β. Α. Β. Π 9,99 στάση. 7. Πονάω όταν στέκομαι Α. Β. Α. Β. Π 8,96 όρθιος 8. Πονάω όταν ανεβοκατεβαίνω σκάλες. Α. Β. Α. Β. Π 5,83 1. Μένω ξύπνιος στο κρεβάτι σχεδόν όλη τη νύχτα. 2. Παίρνω χάπια για να κοιμηθώ. 3. Κοιμάμαι άσχημα τη νύχτα. 4. Δε με παίρνει εύκολα ο ύπνος. 5. Ξυπνάω υπερβολικά νωρίς το πρωί. 1. Αισθάνομαι ότι η ζωή μου δεν έχει καμία αξία. 2. Αισθάνομαι ότι χάνω τον έλεγχο. 3. Οι έννοιες δε με αφήνουν να κοιμηθώ τη νύχτα. 4. Ξυπνάω με μελαγχολική διάθεση 5. Οι καταστάσεις με καταβάλλουν. 6. Χάνω την ψυχραιμία μου εύκολα αυτές τις μέρες. 7. Έχω ξεχάσει πώς είναι να απολαμβάνω τη ζωή μου 8. Τα νεύρα μου είναι πολύ τεντωμένα. 9. Οι μέρες μοιάζουν ατέλειωτες. Α. Β. Α. Β. Υ 27,26 Α. Β. Α. Β. Υ 22,37 Α. Β. Α. Β. Υ 21,70 Α. Β. Α. Β. Υ 16,10 Α. Β. Α. Β. Υ 12,57 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 16,21 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 13,99 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 13,95 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 12,01 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 10,47 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 9,76 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 9.31 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 7,22 Α. Β. Α. Β. ΣΑ 7,08 1. Αισθάνομαι ότι είμαι Α. Β. Α. Β. ΚΑ 22,53 189

191 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. βάρος στους άλλους. 2. Αισθάνομαι μοναξιά. Α. Β. Α. Β. ΚΑ 22,01 3. Αισθάνομαι ότι δεν Α. Β. Α. Β. ΚΑ 20,13 υπάρχει κανείς που να νιώθω κοντά του. 4. Δυσκολεύομαι να έρθω Α. Β. Α. Β. ΚΑ 19,36 ή με άλλους ανθρώπους. 5. Δυσκολεύομαι να τα πάω καλά με τους ανθρώπους. Α. Β. Α. Β. ΚΑ 15,97 190

192 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 191

193 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 192

194 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 193

195 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 194

196 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 195

197 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 196

198 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 197

199 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 198

200 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 199

201 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 200

202 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 201

203 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 202

204 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 203

205 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 204

206 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ. 205