Ατοπική δερματίτιδα. Ευστάθιος Α. Ράλλης. Επικ. Καθηγητής Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας

Transcript

1 Ατοπική δερματίτιδα Ευστάθιος Α. Ράλλης Επικ. Καθηγητής Δερματολογίας - Αφροδισιολογίας

2 Γενικά

3 Ορισμοί (1/3) Η ατοπική δερματίτιδα (ΑΔ, Αtopic Dermatitis), γνωστή και ως ατοπικό έκζεμα, αποτελεί μια μορφή δερματίτιδας. Χαρακτηρίζεται από κνησμό και από δέρμα ερυθρό, ξηρό και οιδηματώδες. Ο όρος «έκζεμα» είναι συνώνυμος της «δερματίτιδας» και προέρχεται από την οξεία φάση της νόσου όπου το δέρμα «ζέει» (καίει, βράζει).

4 Ορισμοί (2/3) Η ατοπική δερματίτιδα έχει επίσης αναφερθεί και ως: Ατοπικό έκζεμα Βρεφικό έκζεμα Έκζεμα των καμπτικών επιφανειών Διάχυτη νευροδερματίτιδα. Διαθεσική κνήφη (Besnier, 1892).

5 Ορισμοί (3/3) Ατοπία καλείται μια κληρονομικά μεταβιβαζόμενη κατάσταση του οργανισμού κατά την οποία συμβαίνει αυξημένη, συνήθως, παραγωγή ανοσοσφαιρινών IgE έναντι κοινών αλλεργιογόνων (σύμφωνα με παρατηρήσεις στο 70-80% των πασχόντων). Αυτό έχει ως αποτέλεσμα την αυξημένη πιθανότητα ευαισθητοποίησης έναντι των αλλεργιογόνων και αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ορισμένων νόσων όπως: Η ατοπική δερματίτιδα Το αλλεργικό άσθμα Η αλλεργική ρινίτιδα Η αλλεργική επιπεφυκίτιδα

6 Γενικά χαρακτηριστικά Πρόκειται για χρόνια, φλεγμονώδη δερματοπάθεια. Είναι έντονα κνησμώδης. Υπεισέρχεται κάποια υποκείμενη διαταραχή του ανοσοποιητικού. Οι κλινικές εκδηλώσεις είναι αποτέλεσμα συνδυασμού περιβαλλοντικών και γενετικών επιδράσεων.

7 Γενική ταξινόμηση Δερματίτιδων Εξωγενής δερματίτιδα Δερματίτιδα εξ επαφής: Αλλεργική Ερεθιστική Ενδογενής δερματίτιδα Ατοπική δερματίτιδα Σμηγματορροϊκή δερματίτιδα Δυσιδρωσικό έκζεμα Νομισματοειδές έκζεμα Νευροδερματίτιδα

8 Επιδημιολογία (1/5) Η ΑΔ εκδηλώνεται στο 14-24% του γενικού πληθυσμού. Είναι συχνότερη στα παιδιά ( %) σε σχέση με τους ενήλικες (2-10%). Στις ΗΠΑ θεωρείται ότι υπάρχουν περί τα 18 εκατομμύρια πάσχοντες από ΑΔ. Στην Ελλάδα, το αντίστοιχο ποσοστό φαίνεται να είναι της τάξης του 10%. Η ΑΔ εκδηλώνεται εξίσου σε άνδρες και γυναίκες. 1. Bieber T. N Engl J Med 2008;358:

9 Επιδημιολογία (2/5) Η επίπτωση της ΑΔ φαίνεται ότι αυξάνεται τα τελευταία χρόνια σε παγκόσμιο επίπεδο. Η αύξηση αυτή, πιθανόν να οφείλεται στην αύξηση εκλυτικών παραγόντων, όπως: 1. Τα τροφικά αλλεργιογόνα 2. Τα συντηρητικά τροφών 3. Η οικιακή σκόνη 4. Τα απορρυπαντικά ρούχων 5. Τα σαπούνια 6. Τα αφρόλουτρα 7. Οι κλιματολογικές συνθήκες 8. Η μόλυνση του περιβάλλοντος

10 Επιδημιολογία (3/5) Η εμφάνιση της ΑΔ είναι συχνότερη σε όσους ζουν σε αστικές περιοχές ή/και σε ψυχρά κλίματα, με χαμηλή υγρασία. Η νόσος εμφανίζει μεγαλύτερη επίπτωση στις δυτικές κοινωνίες όπου υπάρχει οικονομική ανάπτυξη, καλές συνθήκες υγιεινής και περιορισμένες λοιμώξεις.

11 Επιδημιολογία (4/5) Το 15% των παιδιών σχολικής ηλικίας πάσχουν από ΑΔ. Στο 50-60% των περιπτώσεων οι πρώτες εκδηλώσεις εμφανίζονται από 2 ο -5 ο μήνα της ζωής. Στο 30% των ασθενών η ΑΔ εμφανίζεται από το 5 ο -12 ο έτος. Το υπόλοιπο 10% εκδηλώνεται κατά την εφηβεία και την ενήλικη ζωή.

12 Επιδημιολογία (5/5) Από τα παιδιά που πάσχουν: Το 49-75% θα εκδηλώσουν έκζεμα σε ηλικία 2-6 μηνών. Το 80-90% θα έχουν εκδηλώσει έκζεμα πριν την ηλικία των 5 ετών. Μέχρι την ηλικία των 6-7 ετών, τα αγόρια εμφανίζουν πιο συχνά έκζεμα σε σχέση με τα κορίτσια. Αυτό αντιστρέφεται μετά την ηλικία των 8 ετών. Το 40-90% των παιδιών με ΑΔ θα έχουν τουλάχιστον ένα σύμπτωμα μέχρι την ενηλικίωση.

13 Τύποι Η ΑΔ διακρίνεται σε 2 τύπους: 1. ΕΞΩΓΕΝΗΣ ΤΥΠΟΣ (ΑΤΟΠΙΚΟΣ): Aσθενείς με ΑΔ και υψηλή συγκέντρωση ειδικών ΙgE και επιδερμικές δοκιμασίες θετικές σε τροφικά ή αερο-αλλεργιογόνα. 2. ΕΝΔΟΓΕΝΗΣ ΤΥΠΟΣ (ΜΗ ΑΤΟΠΙΚΟΣ, MH ΑΛΛΕΡΓΙΚΟΣ): Aσθενείς με ΑΔ και αρνητική συγκέντρωση ειδικών ΙgE και επιδερμικές δοκιμασίες αρνητικές σε τροφικά ή αεροαλλεργιογόνα. Brenninkmeijer E et al. J Am Acad Dermatol 2008:58:

14 Παθογένεια

15 Παθογένεια Σημαντικό παθογενετικό ρόλο στην ΑΔ παίζουν: 1. Η διαταραχή του φυσιολογικού φραγμού του δέρματος, που οδηγεί σε ανεπαρκή αμυντική λειτουργία του δέρματος με διείσδυση αλλεργιογόνων. 2. Ανοσολογικοί παράγοντες (γονιδιακές ανοσολογικές διαταραχές, ρόλος Τh2 λεμφοκυττάρων, ο ρόλος της φιλαγγρίνη). 3. Περιβαλλοντικοί παράγοντες. 4. Γενετική προδιάθεση.

16 Γενετική προδιάθεση Έχει αναφερθεί οικογενειακό ιστορικό ατοπίας. Η επίπτωση με έναν γονέα πάσχοντα είναι: 60% Η επίπτωση με δύο γονείς πάσχοντες είναι: 80% Στην κληρονομικότητα εμπλέκονται δύο ομάδες γονιδίων: Γονίδια που κωδικοποιούν στοιχεία του ανοσοποιητικού Γονίδια που κωδικοποιούν το επιθήλιο 1. Bieber T. N Engl J Med 2008;558:

17 Ο ρόλος της φιλαγγρίνης Η φιλαγγρίνη είναι μια πρωτεϊνη, που συνδέεται με τα ινίδια της κερατίνης στα κύτταρα της επιδερμίδας. Η ακεραιότητα της έχει συσχετιστεί με την μεγαλύτερη δέσμευση νερού και τη μείωση της διαδερμικής απώλειας του. Το 30% των Ευρωπαίων με ΑΔ έχει μεταλλάξεις στο γονίδιο που κωδικοποιεί τη φιλαγγρίνη.

18 Περιβαλλοντικοί παράγοντες Κοινωνικο-οικονομικό status. Υψηλότερη επίπτωση σε παιδιά με οικογένειες υψηλότερου κοινωνικο-οικονομικού status. Αριθμός μελών οικογενείας. Υψηλότερος κίνδυνος σε μικρές οικογένειες. Περισσότερα αδέλφια σημαίνει μεγαλύτερη έκθεση λοιμώξεις που μειώνουν τον κίνδυνο ΑΔ. Ρύποι. Μεγαλύτερος κίνδυνος σε παιδιά από βιομηχανικές περιοχές. Οι ρύποι έχουν ερεθιστική δράση. Σάπωνες και απορρυπαντικά. Αυξημένη επίπτωση λόγω αύξησης του δερματικού ph που ρυθμίζει ένζυμα που συντηρούν την ομοιόσταση της επιδερμίδας. 1. Cork MJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2006;118: Hachem J-P. J Investig Dermatol 2005;125:

19 Ερεθιστικές ουσίες & αλλεργιογόνα Ερεθιστικές ουσίες Απορρυπαντικά, σαπούνια Καλλυντικά με αλκοόλη Μάλλινα ρούχα Εφίδρωση Χημικές ουσίες Καπνός Χλώριο Αλλεργιογόνα Φαγητά όπως γάλα, αυγά, ξηροί καρποί, σόγια, ψάρια Ακάρεα οικιακής σκόνης Φυτικά παράσιτα Επιθήλια ζώων Μύκητες Γύρεις 1. Leung DY & Bieber T. Lancet 2003;361: Boguniewicz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2003;112(6 Suppl.):S

20 Συν-παράγοντες της φλεγμονής Μικροβιακά υπεραντιγόνα Σταφυλόκκοκος aureus Ιογενείς λοιμώξεις Μυκητιασικές λοιμώξεις Παράσιτα

21 Η είσοδος των αλλεργιογόνων και των λοιμωδών παραγόντων διευκολύνεται από τη διαταραχή της επιδερμιδικής ακεραιότητας. Elias PM. J Invest Dermatol 1983; 80: Cork MJ, et al. J Allergy Clin Immunol 2006; 118:3 12.

22 Ψυχολογικοί παράγοντες O ψυχολογικός παράγοντας είναι σημαντικός στην ΑΔ. Μπορεί να συνδέεται άμεσα με αυτή και για τον ίδιο τον ασθενή αλλά και για την οικογένειά του, κυρίως στην παιδική ηλικία. Έχει συσχετιστεί με αυξημένη επίπτωση άγχους, εχθρότητας και κατάθλιψης.

23 Κνησμός στην ΑΔ Πρόκειται για το κυριότερο σύμπτωμα που καθορίζει την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Ο παθογενετικός μηχανισμός του κνησμού δεν είναι πλήρως κατανοητός. Ως μεσολαβητές μπορεί να δρουν η ισταμίνη, τα νευροπεπτίδια, οι πρωτεάσεις και οι κυτοκίνες.

24 Ο φαύλος κύκλος (1/2) Ψυχολογικοί παράγοντες (αγχώδεις εκδηλώσεις, οργή, στενοχώρια, κατάθλιψη). Κλιματολογικές συνθήκες (κρύο, υγρασία, απότομες μεταβολές θερμοκρασίας). Λοιμώξεις. Επαφή με αλλεργιογόνα (ατμοσφαιρική ρύπανση, σκόνη, γύρη, ακάρεα). Επαφή με ερεθιστικές ουσίες (μάλλινα ρούχα, αρώματα, έντονη τριβή, ζεστό νερό).

25 Ο φαύλος κύκλος (2/2) Όλοι οι παραπάνω εκλυτικοί παράγοντες προκαλούν κνησμό. Ο κνησμός, με τη σειρά του προκαλεί αίσθημα ξεσμού στην περιοχή της βλάβης. Ο ξεσμός, ως μηχανικός ερεθισμός, προκαλεί την ενεργοποίηση ανοσολογικών μηχανισμών με αποτέλεσμα την επιδείνωση του κνησμού. Αυτός ο φαύλος κύκλος ΚΝΗΣΜΟΣ ΞΕΣΜΟΣ ΕΞΑΝΘΗΜΑ αποτελεί, πιθανόν τη βασική αιτία των συμπτωμάτων της ατοπικής δερματίτιδας.

26 Κλινική εικόνα

27 Κλινική εικόνα (1/8) Aνάλογα με την ηλικία διακρίνουμε τρεις κλινικές μορφές της νόσου: 1. Την ατοπική δερματίτιδα της βρεφικής ηλικίας. 2. Την ατοπική δερματίτιδα της παιδικής ηλικίας. 3. Την ατοπική δερματίτιδα των εφήβων και των ενηλίκων.

28 Κλινική εικόνα (2/8) Δύο είναι τα κύρια χαρακτηριστικά της κλινικής εικόνας της ατοπικής δερματίτιδας που υπάρχουν σε όλες τις μορφές: Η ξηρότητα του δέρματος Ο επίμονος και βασανιστικός κνησμός.

29 Κλινική εικόνα (3/8) Βρεφικό έκζεμα (1/2) Εμφανίζεται μεταξύ 2 ου - 6 ου μήνα με τη μορφή οξείας δερματίτιδας. Εντοπίζεται στο πρόσωπο, με ερύθημα και απολέπιση των παρειών και του μετώπου, αφήνοντας συνήθως ελεύθερες τις ρινοπαρειακές πτυχές. Χαρακτηρίζεται από ερυθηματώδεις πλάκες που έχουν στην επιφάνειά τους ορορροούσες φυσαλλίδες, βλατίδες, διαβρώσεις, εφελκίδες, ραγάδες και λέπια. Το εξάνθημα μπορεί να επεκταθεί καταλαμβάνοντας το τριχωτό της κεφαλής, τα αυτιά, το λαιμό και, σπανιότερα, τον κορμό και τα άκρα.

30 Κλινική εικόνα (4/8) Βρεφικό έκζεμα (2/2) Οι περιοχές που συχνά προσβάλλονται σχετίζονται με την ικανότητα του παιδιού για ξεσμό ή με τριβή της περιοχής ανάλογα με τις δραστηριότητες του βρέφους (π.χ. μπουσούλημα). Μπορεί να υπάρχει σημαντική ποσότητα εξιδρώματος και πολλές δευτεροπαθείς βλάβες από τον ξεσμό, την τριβή και την επιμόλυνση (εφελκίδες, φλύκταινες και διηθημένες περιοχές). Οι προσβεβλημένες περιοχές λόγω της χρονιότητας θα προσλάβουν τελικά λειχηνοποιημένη εμφάνιση. Το 50% των περιπτώσεων, υποχωρεί σε ηλικία μηνών.

31 Κλινική εικόνα (5/8) ΑΔ της παιδικής ηλικίας (1/2) Μπορεί να αποτελέσει συνέχεια του βρεφικού εκζέματος ή να εμφανισθεί σαν πρώτη εκδήλωση. Το εξάνθημα εντοπίζεται στην καμπτική επιφάνεια των καρπών, των αγκώνων, των γονάτων και στις πτυχές του λαιμού. Σπανιότερα, αναπτύσσεται στο πρόσωπο και το τριχωτό της κεφαλής και, ακόμα πιο σπάνια, στους μηρούς, στους γλουτούς, στα χέρια και στο υπόλοιπο σώμα. Σε αντίθεση με το βρεφικό έκζεμα, η ΑΔ της παιδικής ηλικίας μπορεί να εντοπίζεται και στα χείλη ή γύρω από το στόμα. Σε ηλικία χρονών, μπορεί να υφεθεί, να παραμείνει ή να μεταπέσει σε αλλεργική ρινίτιδα ή άσθμα.

32 Κλινική εικόνα (6/8) ΑΔ της παιδικής ηλικίας (2/2) Κατά την παιδική ηλικία, οι βλάβες έχουν την τάση να είναι λιγότερο εξιδρωματικές. Ο κνησμός είναι ένα σταθερό γνώρισμα που επιφέρει τη λειχηνοποίηση και μπορεί να οδηγήσει σε επιμόλυνση. Ενδέχεται να δημιουργηθεί ένας φαύλος κύκλος κνησμού - ξεσμού. Τα παιδιά με σοβαρή μορφή ΑΔ μπορεί να έχουν σοβαρή ψυχολογική επιβάρυνση. Η νόσος εξελίσσεται με εξάρσεις και υφέσεις μέχρι το 11 ο -12 ο έτος.

33 Κλινική εικόνα (7/8) ΑΔ εφήβων - ενηλίκων (1/2) Εκδηλώνεται συχνότερα στην ηλικία των 16-45ετών. Συνήθως αποτελεί τη συνέχεια της ΑΔ της παιδικής ηλικίας. Σπάνια, μπορεί να παρατηρηθεί για πρώτη φορά μετά την ηλικία των 16 ετών. Εντοπίζεται στις καμπτικές επιφάνειες των αγκώνων και των γονάτων, στο λαιμό και τα βλέφαρα. Σπάνια μπορεί να προσβάλλει μεγάλη έκταση του δέρματος (ερυθροδερμία).

34 Κλινική εικόνα (8/8) ΑΔ εφήβων - ενηλίκων (2/2) Χαρακτηρίζεται από βλατίδες που συρρέουν και σχηματίζουν πλάκες λειχηνοποιημένες. Το εξάνθημα συνοδεύεται από εντονότατο κνησμό, που μπορεί να είναι συνεχής ή περιοδικός με εξάρσεις και υφέσεις. Οι παροξυσμοί και οι εξάρσεις παρατηρούνται μετά από απότομη αλλαγή της θερμοκρασίας του περιβάλλοντος, έντονη εφίδρωση, ψυχική υπερένταση ή σωματική κόπωση. Το δέρμα του προσώπου, όταν δεν έχει προσβληθεί, είναι ωχρό και μελαγχρωματικό, ιδιαίτερα κάτω από τα μάτια. Η νόσος εξελίσσεται χρόνια, με εξάρσεις και υφέσεις. Σε κάποιους ασθενείς επιμένει και υποχωρεί μετά από την 4 η 5 η δεκαετία της ζωής τους.

35 Διάγνωση

36 Φυσική πορεία ΑΔ <50% των περιπτώσεων υποχωρεί πριν την ηλικία των 7 ετών. Το 30% συνεχίζει να έχει ΑΔ μετά την ενηλικίωση Olsen AB et al. Acta Derm Venereol 2005;85, Sandstrom MH, et al. Br J Dermatol 2004; 1:

37 Διάγνωση Απαραίτητα: Η παρουσία ειδικής ΙgE για κάποιο αλλεργιογόνο Βάσει ιστορικού ή κατά τη στιγμή της εξέτασης. Στο περιφερικό αίμα (RAST, ELISA) ή με επιδερμικές δοκιμασίες. Κύρια κριτήρια (2 ή 3 παρόντα) Τυπική μορφολογία και κατανομή του εκζέματος στα βρέφη, τα παιδιά και στους ενήλικες. Αν η κατανομή δεν είναι τυπική, να εξαιρεθούν άλλα νοσήματα Κνησμός Χρόνια ή υποτροπιάζουσα πορεία Δευτερεύοντα κριτήρια επιπρόσθετα (συνδεόμενα με το έκζεμα, ξηρότητα, πτυχές δέρματος και οφθαλμούς) Bos JD et al. Exp Dermatol 1998:7:132-8

38 Θεραπεία

39 Αποφυγή ερεθιστικών παραγόντων & αλλεργιογόνων Σαπούνια, απορρυπαντικά, χημικά, μάλλινα, ιδρώτας, ακραίες θερμοκρασίες Πλύσιμο ρούχων μετά την αγορά Διπλό ξέβγαλμα, πιό ήπιο απορρυπαντικό Χαλαρά, βαμβακερά ρούχα Αναπαυτικό περιβάλλον εργασίας ύπνου Σταθερή θερμοκρασία / υγρασία Τακτική περιποίηση νυχιών Προσεκτική ηλιοθεραπεία με ισχυρό αντηλιακό Πολύ καλό ντούς μετά την πισίνα ή τη θάλασσα

40 Μαλακτικά Προσφέρουν ενυδάτωση Συγκρατούν την υγρασία Μείωνουν τη φλεγμονή, τα τελευταία χρόνια μπορεί να περιέχουν βιομιμητικά με αποτελεσματικότητα ανάλογη με ασθενή στεροειδή Μειώνουν τον κνησμό Μειώνουν τη δόση των φαρμακευτικών παραγόντων Απαραίτητα και στην έξαρση και στη συντήρηση

41 Ενυδάτωση δέρματος (1/2) Χλιαρό μπάνιο (ΟΧΙ Καυτό) Όχι σαπούνι ήπιο καθαριστικό Μπάνιο για min καθημερινά ή και περισσότερο Σκούπισμα ταμποναριστά. Κρέμα ενυδάτωσης μέσα σε < 3 λεπτών μετά το σκούπισμα. Τακτική χρήση στη διάρκεια της ημέρας και πριν τον ύπνο.

42 Ενυδάτωση δέρματος (2/2) Χρήση σκευασμάτων χωρίς αρώματα, χρωστικές Είδη σκευασμάτων: Καθαριστικό για το πρόσωπο Σκευάσματα για το μπάνιο (ελαιώδη καθαριστικά) Αλοιφές ή κρέμες ενυδάτωσης

43 Τοπικά κορτικοστεροειδή Είναι αποτελεσματικά διότι επιτυγχάνουν γρήγορο έλεγχο της νόσου. Όμως δημιουργούν προβληματισμό λόγω: Μακροχρόνιας αγωγής Μικρής ηλικίας ασθενών Ανεπιθύμητων ενεργειών τοπικών ή/και συστηματικών

44 Ανεπιθύμητες ενέργειες τοπικών κορτικοστεροειδών (1/2) Ατροφία του δέρματος Ραβδώσεις Περιστοματική δερματίτις

45 Ανεπιθύμητες ενέργειες τοπικών κορτικοστεροειδών (2/2) Τηλεαγγειεκτασίες πορφυρικό εξάνθημα Θυλακίτιδες δευτεροπαθείς λοιμώξεις Καθυστέρηση επούλωσης Υποχρωμία Αύξηση ενδοφθάλμιας πίεσης (σε χρήση στα βλέφαρα)

46 Τοπικά ανοσοτροποποιητικά Τα τοπικά σκευάσματα tacrolimus και pimecrolimus είναι μακρολακτάμες. Ο μηχανισμός δράσης τους περιλαμβάνει την επιλεκτική αναστολή ενεργοποίησης των Τ-λεμφοκυττάρων μέσω της οδού της καλσινευρίνης και την αναστολή της απελευθέρωσης κυταρροκινών από σιτευτικά κύτταρα.

47 Συστηματικά ανοσοκατασταλτικά PUVA UVB Συστηματικά κορτικοστεροειδή Κυκλοσπορίνη Α Ανοσοτροποποιητικά

48 Μακροχρόνια θεραπεία Η περιοδική εφαρμογή των αναστολέων καλσινευρίνης 2 φορές την εβδομάδα ή με τα πρώτα συμπτώματα μέχρι και για διάστημα 12 μηνών επιτυγχάνει σημαντική μείωση των υποτροπών.

49 Ευχαριστώ για την προσοχή σας