ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΗ ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΗ ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας της χρήσης των μεταλλικών ενδοπροθέσεων που απελευθερώνουν φαρμακευτικές ουσίες στην κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων σε διαβητικούς ασθενείς Δημακοπούλου Καλυψώ ΠΑΤΡΑ 2017

2

3 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΤΗ ΔΗΜΟΣΙΑ ΥΓΕΙΑ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ Ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας της χρήσης των μεταλλικών ενδοπροθέσεων που απελευθερώνουν φαρμακευτικές ουσίες στην κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων σε διαβητικούς ασθενείς Δημακοπούλου Καλυψώ ΠΑΤΡΑ 2017

4 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ 1. Καρναμπατίδης Δημήτριος, Αν. Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών Επιβλέπων καθηγητής 2. Κατσάνος Κωνσταντίνος, Επίκουρος Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Πανεπιστήμιο Πατρών. 3. Σπηλιόπουλος Σταύρος, Επίκουρος Καθηγητής Επεμβατικής Ακτινολογίας, Τμήμα Ιατρικής, Εθνικό Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών. 4

5 Αφιερώνεται στα παιδιά μου, Γεωργία Δανάη, Μελίνα και Γιώργο, στον σύζυγό μου Διονύση, και στους γονείς μου Χρήστο και Ευαγγελία. 5

6 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Κατά την ολοκλήρωση της παρούσας διπλωματικής εργασίας αισθάνομαι την ανάγκη να ευχαριστήσω όλους όσους συνέβαλαν να πραγματοποιήσω ένα μεγάλο μου όνειρο. Πρωτίστως θα ήθελα να ευχαριστήσω θερμά τον επιβλέποντά μου κ. Καρναμπατίδη Δημήτριο για την συνεχή στήριξη και καθοδήγηση που μου προσέφερε κατά την διάρκεια της εκπόνησης της διπλωματικής μου εργασίας καθώς και για τις πολύτιμες συμβουλές και παρατηρήσεις επί της οργάνωσης της δομής και του περιεχομένου της εργασίας. Επίσης, θα ήθελα να ευχαριστήσω τους συνεπιβλέποντες της εργασίας κ. Κατσάνο Κωνσταντίνο και κ. Σπηλιόπουλο Σταύρο για τις χρήσιμες υποδείξεις, τις εύστοχες παρατηρήσεις καθώς και για την πολύτιμη βοήθειά τους σε επιστημονικά και διαδικαστικά ζητήματα. Θέλω επίσης να ευχαριστήσω θερμά τον ιατρό κ. Κίτρου Παναγιώτη που ήταν δίπλα μου όποτε τον χρειάστηκα, για την πολύτιμη βοήθεια που μου παρείχε τόσο έμπρακτα όσο και ψυχολογικά. Ένα μεγάλο ευχαριστώ οφείλω σε όλους όσους πίστεψαν σε εμένα και κυρίως στην οικογένεια μου, για την κατανόηση και την υπομονή που έδειξαν ιδιαίτερα τις δύσκολες στιγμές που βίωσα κατά την συγγραφή της εργασίας. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω μέσα από την καρδιά μου τον σύζυγό μου Διονύση που βρίσκεται πάντα δίπλα μου, με στηρίζει,με ενθαρρύνει και με εμπνέει!! Σε ευχαριστώ αγάπη μου. 6

7 Περιεχόμενα Γενικό Μέρος Περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια και κρίσιμη ισχαιμία Ορισμός Αιτιολογία Επιδημιολογία Παράγοντες κινδύνου Τα στάδια της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας κατά την κατάταξη Fontaine και τα συμπτώματά τους Κρίσιμη ισχαιμία Διάγνωση Σφυροβραχιόνιος δείκτης Θεραπευτική αντιμετώπιση Συντηρητική θεραπεία Χειρουργική αρτηριακή παράκαμψη Αγγειοπλαστική-Ενδοαυλική θεραπεία Γενικά Ενδοαυλικοί νάρθηκες (stents) Σακχαρώδης διαβήτης Ορισμός Τύποι σακχαρώδη διαβήτη Συμπτώματα και επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη Το διαβητικό πόδι Επιδημιολογικά δεδομένα Οικονομία της υγείας Ορισμός Δείκτες και Επίπεδα αξιολόγησης υπηρεσιών και συστημάτων υγείας Κριτήρια αξιολόγησης υπηρεσιών και συστημάτων υγείας Αποτελεσματικότητα Αποδοτικότητα Ισότητα ή κοινωνική δικαιοσύνη Δευτερεύοντα κριτήρια αξιολόγησης Μέθοδοι οικονομικής αξιολόγησης στον τομέα της υγείας

8 Η ανάλυση κόστους ασθένειας (cost of illness analysis) H ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (cost effectiveness analysis, CEA) Η ανάλυση ελαχιστοποίησης του κόστους (cost minimization analysis) Η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας (cost utility analysis, CUA) Ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής, QUALYs (Quality-Adjusted Life Years) Η ανάλυση κόστους-οφέλους (cost benefit analysis, CBA) Ειδικό Μέρος Σκοπός Υλικά και Μέθοδοι Αποτελέσματα Συμπεράσματα Βιβλιογραφία Περίληψη Abstract

9 Γενικό Μέρος 1. Περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια και κρίσιμη ισχαιμία 1.1. Ορισμός Η περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια (ΠΠΑ) (Peripheral arterial occlusive disease, PAOD) ή περιφερική αρτηριακή νόσος (Peripheral arterial disease, PAD) ή περιφερική αγγειοπάθεια (ΠΑ, PAD) ορίζεται ως μία κατάσταση που χαρακτηρίζεται από τη στένωση ή απόφραξη του αυλού των αρτηριών με αποτέλεσμα την ελάττωση ή διακοπή της αιμάτωσης του αρτηριακού δένδρου προς τα άνω ή κάτω άκρα και κατά συνέπεια τη διαταραχή της οξυγόνωσης, της θρέψης και της λειτουργίας των ιστών (Faxon, 2004; Joshua et.al., 2002). Ως κρίσιμη ισχαιμία (ΚΙ) (Critical Limb Ischemia-CLI) περιγράφεται η σοβαρότερη και τελική φάση της νόσου, όπου η αιμάτωση των ιστών είναι τόσο περιορισμένη που δεν επαρκεί ούτε κατά την κατάκλιση. Η ΚΙ συνοδεύεται από συνεχείς έντονους μυϊκούς πόνους, πληγές και έλκη που δεν επουλώνονται, νέκρωση ιστών (γάγγραινα), ενώ αν δεν ακολουθηθεί κατάλληλη θεραπευτική αγωγή μπορεί να απειληθεί μέχρι και η βιωσιμότητα ενός μέλους Αιτιολογία Η περιφερική αγγειοπάθεια είναι μία χρόνια νόσος, κύριο αίτιο της οποίας είναι η αθηρωμάτωση των περιφερικών αρτηριών, με ή χωρίς διαβητικό υπόστρωμα, που αφορά τουλάχιστον το 90% των περιπτώσεων. Οφείλεται δηλαδή στην εναπόθεση αθηρωματικής πλάκας (συσσώρευση λιπιδίων, αιμοπεταλίων, ινώδους ιστού και ασβεστίου) στα εσωτερικά τοιχώματα του αρτηριακού δικτύου και η σταδιακή αλλοίωσή τους (Εικόνα 1). Προσβάλλει με μεγαλύτερη συχνότητα τα αρτηριακά στελέχη των κάτω άκρων και γι' αυτό λέγεται και περιφερική αγγειοπάθεια των κάτω άκρων. Πιο συγκεκριμένα, οι αρτηρίες που πλήττονται είναι: η κοιλιακή αορτή, οι λαγόνιες αρτηρίες (κοινή, έσω και έξω λαγόνιος), οι μηριαίες αρτηρίες (κοινή, εν τω 9

10 βάθει και επιπολής), οι ιγνυακές και οι κνημιαίες αρτηρίες. Άλλα πιο σπάνια αίτια της νόσου μπορεί να είναι: η αποφρακτική θρομβοαγγειίτιδα (νόσος Buerger), διάφορες αγγειίτιδες, ανευρύσματα, η ινομυική δυσπλασία, το σύνδρομο παγίδευσης ιγνυακής αρτηρίας, η συγγενής ή επίκτητη στένωση αορτής, αγγειακά τραύματα, η μετακτινική αγγειίτιδα και κάποιοι σπάνιοι όγκοι (Norgren et al., 2007). Εικόνα 1: Αριστερά: Φυσιολογική αρτηρία, Δεξιά: αρτηρία με σοβαρές στενώσεις λόγω εναπόθεσης αθηρωματικής πλάκας. ( Επιδημιολογία Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες η συνολική επίπτωση της περιφερικής αγγειοπάθειας έχει εκτιμηθεί ότι κυμαίνεται μεταξύ 3% και 10%, ενώ αυξάνεται σημαντικά σε άτομα ηλικίας άνω των 70 ετών κυμαινόμενη μεταξύ 15% και 20% (Criqui et al., 1985; Hiatt, Hoag and Hamman, 1995; Selvin, 2004). Υπολογίζεται ότι στην Ευρώπη και τις Η.Π.Α κάθε χρόνο εκδηλώνονται 1000 νέες περιπτώσεις με σοβαρή ισχαιμία και κίνδυνο ακρωτηριασμού κάτω άκρου ανά εκατομμύριο πληθυσμού. Ο ακριβής προσδιορισμός του συνολικού αριθμού των ασθενών που πάσχουν από τη νόσο (ασυμπτωματικοί και συμπτωματικοί) δεν είναι γνωστός καθώς η καταγραφή των περιστατικών γίνεται με μεγάλη δυσκολία λόγω του ότι περίπου 70-10

11 80% των ατόμων δεν εκδηλώνουν καμία κλινική σημειολογία (Baumgartner, Schainfeld and Graziani, 2005; Norman, Eikelboom and Hankey, 2004). Ακόμα, στη μεγάλη επιδημιολογική μελέτη Framingham υπολογίστηκε ότι στην ηλικιακή ομάδα ο επιπολασμός της διαλείπουσας χωλότητας ήταν 6/10000 στους άνδρες και 3/10000 στις γυναίκες, ενώ στην ηλικιακή ομάδα ήταν 61/10000 και 51/10000 αντιστοίχως (Kannel et al., 1970; Framinghamheartstudy.org, 2016). Συνεπώς στις ηλικίες άνω των 65 η επίπτωση της νόσου πολλαπλασιάζεται δραματικά, ενώ δεν παρατηρούνται διαφορές συχνοτήτων μεταξύ των δύο φύλων, όπως συμβαίνει στις πιο μικρές ηλικίες (Εικόνα 2). Σε μία άλλη πιο πρόσφατη μελέτη προσδιορίστηκε ότι η περιφερική αγγειοπάθεια προσβάλλει περίπου το 4-12% των ατόμων που ανήκουν στην ηλικιακή ομάδα ετών και το 15-20% ηλικίας άνω των 70 ετών (Peach et al., 2012). Ο επιπολασμός της νόσου συνδέεται στενά με την ηλικία, αυξανόμενος ραγδαία μετά τα 50 έτη. Ενώ κάθε χρόνο νέες περιπτώσεις κρίσιμης ισχαιμίας των κάτω άκρων, ανά ένα εκατομμύριο πληθυσμού, διαγιγνώσκονται γεγονός που επιφέρει ένα σημαντικό κόστος στο εθνικό σύστημα υγείας (περίπου 500 εκατομμύρια λίρες). Σε νεότερες αναφορές της μελέτης Framingham προσδιορίστηκε ότι η συχνότητα εμφάνισης της διαλείπουσας χωλότητας στους άνδρες στην ηλικιακή ομάδα ήταν 0.4/1000, ενώ στην ηλικιακή ομάδα >65 ήταν 6/1000. Στις μικρές ηλικίες η αντίστοιχη συχνότητα στις γυναίκες ήταν περίπου η μισή σε σχέση με αυτή των ανδρών, ενώ σταδιακά αυξανόμενης της ηλικίας οι διαφορές αυτές εξομαλύνονταν. Τέλος, τα κύρια επιδημιολογικά χαρακτηριστικά της περιφερικής αρτηριοπάθειας συνοψίζονται παρακάτω: Επηρεάζει σχεδόν εξίσου τους άνδρες και τις γυναίκες σε ηλικίες άνω των 65 ετών. Παρουσιάζει μεγαλύτερη επίπτωση στους Αφροαμερικανούς σε σχέση με τους λευκούς. Υψηλότερο κίνδυνο εμφάνισης της νόσου αντιμετωπίζουν τα ενήλικα άτομα προχωρημένης ηλικίας, οι διαβητικοί και οι πρώην καπνιστές (ενεργοί ή παθητικοί). Υψηλή συχνότητα εμφάνισης της νόσου σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια. 11

12 Υψηλή συχνότητα εμφάνισης της νόσου παρατηρείται σε άτομα που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση. Σχεδόν στα 2/3 των ασθενών δεν γίνεται ποτέ διάγνωση της νόσου, με αποτέλεσμα να μη λαμβάνουν κατάλληλη θεραπεία. Σε περισσότερες από το 90% των περιπτώσεων περιφερικής αρτηριοπάθειας η αιτιολογία είναι η αθηροσκλήρωση. Εικόνα 2: Συχνότητα εμφάνισης της περιφερικής αρτηριοπάθειας ανά ηλικιακή ομάδα (Τροποποιημένη από: Norgren et al., 2007) Παράγοντες κινδύνου Οι παράγοντες κινδύνου για την εμφάνιση της περιφερικής αρτηριοπάθειας σχετίζονται ουσιαστικά με τους προδιαθεσιακούς παράγοντες για την αθηροσκλήρυνση. Η ταυτόχρονη παρουσία περισσοτέρων του ενός παραγόντων αυξάνει δραματικά την πιθανότητα εκδήλωσης της νόσου. Οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου που ενοχοποιούνται για την εκδήλωση της νόσου μπορούν να διακριθούν σε λιπιδαιμικούς και μη λιπιδαιμικούς και είναι οι ακόλουθοι (Εικόνα 3) (Norgren et al., 2007; Kullo et al., 2003; Senti et al., 1992; Ridker, Stampfer and Rifai, 2001): 12

13 Λιπιδαιμικοί παράγοντες Δυσλιπιδαιμία. Η δυσλιπιδαιμία, δηλαδή η διαταραχή των επιπέδων των λιπιδίων στο αίμα παρουσιάζει θετική συσχέτιση με την εμφάνιση περιφερικής αρτηριοπάθειας. Στην δυσλιπιδαιμία περιλαμβάνονται οι ακόλουθες διαταραχές: Αυξημένη ολική Χοληστερόλη (υπερχοληστεριναιμία). Τιμές ολικής χοληστερόλης >270mg/dl διπλασιάζουν τον κίνδυνο εμφάνισης ΠΑ. Η χοληστερόλη επικάθεται στα εσωτερικά τοιχώματα των αγγείων συμβάλλοντας στο σχηματισμό αθηρωματικής πλάκας. Αυξημένα τριγλυκερίδια (TG). Η αύξηση των τριγλυκεριδίων παρουσιάζει θετική συσχέτιση με την εμφάνιση ΠΑ. Χαμηλά επίπεδα Υψηλής Πυκνότητας Χοληστερόλης (HDL) Υψηλά επίπεδα Χαμηλής Πυκνότητας Χοληστερόλης (LDL) Αύξηση της λιποπρωτείνης (α) Lp(a) Μη Λιπιδαιμικοί παράγοντες Κάπνισμα. Παρατηρείται σημαντική συσχέτιση της ΠΑ με το κάπνισμα, αυξάνοντας τη συχνότητα της νόσου κατά 3-10 φορές. Μάλιστα έχει διαπιστωθεί ότι η επιβλαβής επίπτωση του καπνίσματος είναι δοσοεξαρτώμενη και καθορίζεται τόσο από τον αριθμό των τσιγάρων, αλλά και τη χρονική διάρκεια του καπνίσματος. Σακχαρώδης διαβήτης. Παρατηρείται μεγάλη θετική συσχέτιση του σακχαρώδη διαβήτη με την εμφάνιση ΠΑ. Πιο συγκεκριμένα, κάθε 1% αύξηση της γλυκοζυλιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) αντιστοιχεί σε 26% αύξηση του κινδύνου εκδήλωσης περιφερικής αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων. Το γεγονός αυτό οφείλεται στο ότι οι διάφορες μεταβολικές διαταραχές που χαρακτηρίζουν τον διαβήτη, όπως η υπεργλυκαιμία, τα αυξημένα ελεύθερα λιπαρά οξέα και η αντίσταση στην ινσουλίνη, προκαλούν σημαντικές βλάβες, συμβάλλοντας καταλυτικά στην ενδοθηλιακή και ευρύτερη αγγειακή δυσλειτουργία. 13

14 Ηλικία. Με την αύξηση της ηλικίας πολλαπλασιάζεται σημαντικά ο επιπολασμός της αρτηριοπάθειας των κάτω άκρων. Για παράδειγμα, η συχνότητα και η επίπτωση της ΠΑ από την ηλικιακή ομάδα σε σχέση με την ηλικιακή ομάδα επταπλασιάζεται. Υπέρταση. Η αρτηριακή υπέρταση σχεδόν διπλασιάζει τον κίνδυνο εμφάνισης ΠΑ. Νεφρική ανεπάρκεια. Ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, λόγω της εναπόθεσης ασβεστίου στα τοιχώματα των αγγείων, έχουν περίπου τριπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης ΠΑ. Φύλο. Οι άνδρες εμφανίζουν 2-3 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο εμφάνισης συμπτωματικής ή ασυμπτωματικής ΠΑ σε σχέση με τις γυναίκες. Φυλή. Η λευκή φυλή παρουσιάζει μικρότερες συχνότητες εμφάνισης ΠΑ σε σχέση με τους έγχρωμους. Αύξηση των επιπέδων της ομοκυστεΐνης, Hcy (Υπερομοκυστεϊναιμία). Η υπερομοκυστεϊναιμία παρουσιάζεται σε περίπου 1% του πληθυσμού και αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης ΠΑ κατά τρεις φορές. Ινωδογόνο. Η αύξηση της συγκέντρωσης του ινωδογόνου στο αίμα αποτελεί παράγοντα κινδύνου θρομβώσεων και επομένως μπορεί να συμβάλει στην εμφάνιση ΠΑ. C-αντιδρώσα πρωτεΐνη (CRP). Η CRP είναι ένας δείκτης φλεγμονής και έχει διαπιστωθεί ότι μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο εμφάνισης ΠΑ κατά 2-3 φορές. Ψυχοκινητικοί παράγοντες (stress). Έλλειψη σωματικής άσκησης. Η έλλειψη σωματικής άσκησης συμβάλλει στην αύξηση της αρτηριακής πίεσης και του σωματικού βάρους. Κακή διατροφή. Αλκοόλ Παχυσαρκία. Ο λιπώδης ιστός συμβάλλει στο σχηματισμό της αθηρωματικής πλάκας. Οικογενειακό ιστορικό 14

15 Εικόνα 3: Παράγοντες κινδύνου της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας και η αναλογία κινδύνου που αντιστοιχεί (Τροποποιημένη από: Norgren et al., 2007) Τα στάδια της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας κατά την κατάταξη Fontaine και τα συμπτώματά τους Σύμφωνα με την κατάταξη κατά Fontaine (Fontaine Classification) στην περιφερική αποφρακτική αρτηριοπάθεια διακρίνονται τέσσερα στάδια με βάση την βαρύτητα της κλινικής τους εικόνας (Πίνακας 1) (Εικόνα 4) (Norgren et al., 2007): Στάδιο Ι: Ασυμπτωματικό Σε αυτό το στάδιο οι ασθενής δεν παρουσιάζουν κάποιες κλινικές εκδηλώσεις. Αυτό μπορεί να συμβαίνει διότι η στένωση των αρτηριών είναι περιορισμένη ή διότι 15

16 υπάρχουν λειτουργικές παράπλευρες αρτηρίες που εξασφαλίζουν επαρκή αιμάτωση των ιστών ή διότι το άτομο δεν κινείται αρκετά ώστε να διαπιστωθούν τα πρώτα συμπτώματα της ΠΑ. Περίπου το 20-50% των ασθενών με περιφερική αρτηριοπάθεια είναι ασυμπτωματικοί. Η διάγνωση της νόσου σε αυτή τη φάση πραγματοποιείται συνήθως ύστερα από κάποιο τυχαίο απεικονιστικό εύρημα όπου διαπιστώνεται η παρουσία μικρής σε έκταση αρτηριακής στένωσης, ενώ παράλληλα παρατηρείται μείωση των περιφερικών σφύξεων και του σφυροβραχιόνιου δείκτη. Στάδιο ΙΙ: Διαλείπουσα χωλότητα Το στάδιο της διαλείπουσας χωλότητας (ΔΧ) χαρακτηρίζεται από μυϊκό άλγος στα κάτω άκρα μετά από άσκηση, συνήθως βάδιση, το οποίο όμως υφίεται ύστερα από ολιγόλεπτη ανάπαυση. Περίπου το 10-35% των ασθενών με περιφερική αρτηριοπάθεια κατατάσσονται στο στάδιο αυτό, ενώ η επίπτωση της ΔΧ είναι το 5-6% του συνολικού πληθυσμού που ανήκει στην ηλικιακή ομάδα άνω των 70 ετών. Τα συνήθη συμπτώματα της ΔΧ είναι αίσθημα βάρους, κούραση, κάψιμο, μουδιάσματα και κράμπες πιο συχνά στα κάτω άκρα, κυρίως στους μύες της γαστροκνημίας, στο μηρό, στο γλουτό ή στα δάχτυλα των ποδιών. Η περιοχή εντόπισης του άλγους εξαρτάται από την προσβαλλόμενη περιοχή, δηλαδή το σημείο όπου έχει πραγματοποιηθεί η αρτηριακή βλάβη (στένωση ή απόφραξη). Συνήθως παρατηρούνται τμηματικές αποφράξεις στις αρτηρίες και ταυτόχρονα μεγάλες σε έκταση στενώσεις. Έτσι λοιπόν διακρίνονται οι παρακάτω περιπτώσεις: όταν η βλάβη διαπιστώνεται στην επιπολής μηριαία αρτηρία, το άλγος εντοπίζεται στους μυς της γαστροκνημίας όταν η βλάβη διαπιστώνεται στην έξω λαγόνιο ή την κοινή μηριαία αρτηρία, το άλγος εντοπίζεται στο μηρό όταν η βλάβη διαπιστώνεται στη κοινή λαγόνιο αρτηρία, το άλγος εντοπίζεται στο γλουτό όταν η βλάβη διαπιστώνεται στο σημείο του διχασμού της αορτής, οπότε επηρεάζονται και οι δύο κοινές λαγόνιες αρτηρίες, τότε παρατηρείται άλγος και στους δύο γλουτούς που μπορεί να συνοδεύεται από διαταραχές στύσης και απουσία σφύξεων και στις δύο μηριαίες αρτηρίες (σύνδρομο Leriche). 16

17 σπανιότερα, όταν η βλάβη διαπιστωθεί στα άνω άκρα και πιο συγκεκριμένα στην υποκλείδια, τη μασχαλιαία ή τη βραχιόνια αρτηρία, τότε εντοπίζεται άλγος στον ώμο, το βραχίονα ή το αντιβράχιο, αντιστοίχως. Η ένταση των συμπτωμάτων της ΔΧ είναι σε συνάρτηση με τη διανυόμενη απόσταση και επιδεινώνονται από την ταχύτητα, την κλίση του εδάφους, τη συναισθηματική φόρτιση και την εξωτερική θερμοκρασία. Γι' αυτό το λόγο κατά την κλινική εξέταση και προκειμένου να γίνει ακριβής εκτίμηση της απόστασης βάδισης ο ασθενής υποβάλλεται σε δοκιμασία σε κυλιόμενο (walking treadmill) ακολουθώντας συγκεκριμένο πρωτόκολλο (π.χ. 0% κλίση και ταχύτητα 4 km/h ή 10% κλίση και ταχύτητα 2 km/h). Στο στάδιο αυτό, βάσει της σοβαρότητας της κατάστασης μπορεί να διακριθούν δύο υποκατηγορίες: Στάδιο ΙΙa. Ήπια διαλείπουσα χωλότητα για απόσταση βαδίσματος > 100 μέτρα. Στάδιο IIb. Σοβαρή διαλείπουσα χωλότητα για απόσταση βαδίσματος < 100 μέτρα. Η ερμηνεία του φαινομένου της διαλείπουσας χωλότητας είναι απλή και στηρίζεται στο γεγονός ότι σε κατάσταση ηρεμίας η παροχή αίματος και οξυγόνου, μέσω της στενωμένης αρτηρίας ή των παράπλευρων αρτηριών, επαρκεί για την κάλυψη των μεταβολικών αναγκών των επιμέρους μυϊκών ομάδων. Ωστόσο, κατά την άσκηση ή βάδιση οι αυξημένες μεταβολικές ανάγκες δεν μπορούν πλέον να καλυφθούν, εξαιτίας της αρτηριακής στένωσης ή απόφραξης, με αποτέλεσμα την ενεργοποίηση του αναερόβιου μεταβολισμού (όπου δεν απαιτείται οξυγόνο) και την παραγωγή όξινων προϊόντων (π.χ. γαλακτικό οξύ, τοξικές ελεύθερες ρίζες, κ.α.). Η συσσώρευση αυτών των αναερόβιων προϊόντων προκαλεί άλγος στον αντίστοιχο μυ, που όμως μετά από σύντομη ανάπαυση απομακρύνονται οπότε και υποχωρούν τα συμπτώματα της ΔΧ. Στάδιο ΙΙΙ: Ισχαιμικό άλγος ηρεμίας (ή ανάπαυσης) 17

18 Καθώς προχωράει η νόσος η κλινική εικόνα του ασθενούς επιδεινώνεται δραματικά, η κυκλοφορία του αίματος δεν επαρκεί ούτε για την κάλυψη των αναγκών των ιστών σε ηρεμία και τα συμπτώματα προοδευτικά χειροτερεύουν. Στο τρίτο στάδιο της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας ξεκινάει η φάση της κρίσιμης ισχαιμίας που συνεχίζεται και στο τελευταίο στάδιο της κατάταξης, οδηγώντας τελικά στη νέκρωση των ιστών και στον ακρωτηριασμό σκέλους. Χαρακτηριστικό γνώρισμα του άλγους ηρεμίας είναι η συνεχής αίσθηση μυϊκού πόνου, ακόμα και κατά την κατάκλιση. Στα συνήθη συμπτώματα του σταδίου αυτού συγκαταλέγονται: συνεχές μούδιασμα, κάψιμο των κάτω άκρων και ιδιαίτερα των άκρων ποδών, αδυναμία των μυών ή και συνεχή πόνο. Το άλγος είναι τόσο έντονο που ο ασθενής δυσκολεύεται να κοιμηθεί, κάνει κατάχρηση οπιοειδών αναλγητικών φαρμάκων (τα οποία είτε είναι αναποτελεσματικά, ή προσφέρουν ανακούφισης μικρής διάρκειας) και συχνά ανακουφίζονται τοποθετώντας το σκέλος σε ανταγλγική θέση, αφού λόγω της βαρύτητας αυξάνεται η περιορισμένη αιματική ροή προς το άκρο και συχνά επιφέρει το πρήξιμο των ποδιών. Μπορεί όμως να υπάρξουν περιπτώσεις κρίσιμης ισχαιμίας όπου να παρατηρείται ελάχιστο ή και καθόλου άλγος, όπως για παράδειγμα στην διαβητική νευροπάθεια. Στάδιο IV: Απώλεια ιστού-ισχαιμικά έλκη-γάγγραινα Το τελικό στάδιο της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας διακρίνεται από την εμφάνιση ισχαιμικών αλλοιώσεων και γάγγραινας (νεκρωτικός ιστός). Οι ιστικές αυτές βλάβες παρατηρούνται συνήθως στα περιφερικότερα τμήματα του αρτηριακού δέντρου (συνήθως στα δάκτυλα), σε σημεία πίεσης (π.χ. στην εξωτερικής επιφάνεια της πτέρνης, στους αστραγάλους) ή σε άλλες ανατομικές περιοχές ύστερα από κάποιο σοβαρό τραυματισμό που δεν μπορεί να επουλωθεί (Εικόνα 5). 18

19 Εικόνα 4: Εξέλιξη της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας και οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου. ( Εικόνα 5: Γάγγραινα σε πόδι διαβητικού ασθενούς ( 19

20 Πίνακας 1: Τα στάδια της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας κατά την κατάταξη Fontaine και τα συμπτώματά τους ( Κρίσιμη ισχαιμία Τα δύο τελευταία στάδια κατά Fontaine (στάδιο ΙΙΙ και IV) ή τα στάδια 4-6 κατά την κλίμακα Rutherford-Becker συχνά περιγράφονται και ως κρίσιμη ισχαιμία (ΚΙ). Η κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων σύμφωνα με την Transatlantic Inter Society Conference (TASC I και ΙΙ) είναι το τελικό στάδιο της αποφρακτικής αρτηριοπάθειας ορίζεται βάσει των παρακάτω κύριων χαρακτηριστικών: επίμονο και υποτροπιάζον χρόνιο άλγος ανάπαυσης, που απαιτεί την χρήση οπιοειδών αναλγητικών, τα συμπτώματα θα πρέπει να έχουν συνεχή παρουσία για τουλάχιστον 14 ημέρες, ύπαρξη εξέλκωσης ή γάγγραινας στον άκρο πόδα ή τα δάκτυλα και μετρήσεις σφυροβραχιόνιου δείκτη-σβδ (Ankle Brachial Index: ABI) <0.40 (Norgren et al., 2007; TASC Working Group, 2000). Όταν πρόκειται για άλγος ηρεμίας η συστολική πίεση σφυρών είναι <50 mmhg και η δακτυλική πίεση <30 mmhg, ενώ στις περιπτώσεις με εξέλκωση ή γάγγραινα η συστολική πίεση σφυρών είναι <70 mmhg, η δακτυλική πίεση <50 mmhg, η διαδερμική τάση οξυγόνου <10 mmhg, η κυματομορφή που προκύπτει από την παρακλίνική εξέταση του ασθενούς με τη βοήθεια Doppler είναι επίπεδη και δεν γίνονται αντιληπτές οι σφύξεις στον άκρο πόδα με ψηλάφιση. Η κρίσιμη ισχαιμία χαρακτηρίζεται ως μία επείγουσα κατάσταση που χρήζει άμεσης διάγνωσης, θεραπευτικής αντιμετώπισης και μετέπειτα μακροχρόνιας 20

21 παρακολούθησης των ασθενών. Σημαντικό ρόλο στη πρόγνωση της υγείας αυτών των ατόμων παίζει ο χρόνος της αρχικής διάγνωσης και η λήψη της κατάλληλης αγωγής. Σύμφωνα με επιδημιολογικές μελέτες η ετήσια επίπτωση της κρίσιμης ισχαιμίας των κάτω άκρων στο σύνολο του πληθυσμού υπολογίζεται περιπτώσεις/εκατομμύριο, επίσης περίπου το 1-3% των πασχόντων με περιφερική αποφρακτική νόσο κατατάσσονται σε αυτό το στάδιο, ενώ χωρίς άμεσης και αποτελεσματικής θεραπείας πάνω από το 50% των ασθενών υποβάλλονται σε πρωτογενή μείζονα ακρωτηριασμό μέσα σε χρονικό διάστημα 6 μηνών μετά τη διάγνωση, η πλειοψηφία των οποίων είναι διαβητικοί (Dormandy and Rutherford, 2000; Norgren et al., 2007; Belch et al., 1983; Bild et al., 1989). Η έγκαιρη διάγνωση και αποτελεσματική αντιμετώπιση της κρίσιμης ισχαιμίας έχει μεγάλη σημασία και τεράστιες κοινωνικοοικονομικές επιπτώσεις, τόσο για τους ασθενείς αλλά και για το εθνικό σύστημα υγείας κάθε χώρας, διότι (Criqui et al., 1997): Πρώτον, οι πάσχοντες αντιμετωπίζουν μεγάλο κίνδυνο απώλειας σκέλους, λόγω ανεπαρκούς αιμάτωσης και ανεπανόρθωτων ιστικών βλαβών. Δεύτερον, στους ασθενείς αυτούς παρατηρείται αυξημένος κίνδυνος συνύπαρξης στεφανιαίας νόσου και καρωτιδικής νόσου, γεγονός που επιφέρει δραστική αύξηση της νοσηρότητας και θνητότητας κυρίως λόγω στηθάγχης, οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγκεφαλικού αγγειακού επεισοδίου. Πιο συγκεκριμένα, υπολογίζεται ότι το περίπου το 50% των ασθενών με ΚΙ πάσχουν από στεφανιαία νόσο ή/και αθηρωσκλήρυνση των τραχηλικών/εγκεφαλικών αγγείων. Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις που ακολουθούνται για τους ασθενείς με κρίσιμη ισχαιμία είναι (Norgren et al., 2007): Το 25% ακολουθεί συντηρητική θεραπεία Το 25% υποβάλλεται σε πρωτοπαθή μείζονα ακρωτηριασμό σκέλους Το 50% επιλέγει κάποια επεμβατική η χειρουργική θεραπεία επαναιμάτωσης (αγγειοπλαστική ή χειρουργική αρτηριακή παράκαμψη) 21

22 Η πρόγνωση για τους πάσχοντες από κρίσιμη ισχαιμία ένα χρόνο μετά την αρχική διάγνωση είναι (Norgren et al., 2007): 45% διατήρηση σκέλους (από αυτούς στο 25% υπάρχει βελτίωση της κλινικής εικόνας και δεν διακρίνονται πλέον συμπτώματα ΚΙ, ενώ το 20% εξακολουθεί να βρίσκεται στο στάδιο της ΚΙ) 30% ακρωτηριασμός σκέλους. 25% θνητότητα συνήθως λόγω στηθάγχης, οξέος εμφράγματος του μυοκαρδίου και εγκεφαλικού αγγειακού επεισοδίου 1.7. Διάγνωση Η διάγνωση της περιφερικής αποφρακτικής αρτηριοπάθειας γίνεται με επεμβατικές ή μη επεμβατικές μεθόδους, που συνοψίζονται στη συνέχεια (Τσαντίλας και Παπαδημητρίου, 2011; Norgren et al., 2007): Πλήρες ιατρικό ιστορικό του ασθενούς Εξετάσεις αίματος (π.χ. HDL, LDL, κ.τ.λ.) Μέτρηση σφυροβραχιόνιου δείκτη (αναλυτική περιγραφή σε επόμενη ενότητα). Διαδερμική οξυμετρία. Εφαρμόζεται κυρίως για την εκτίμηση της οξυγόνωσης των ιστών και της ικανότητας επούλωσης σε περιπτώσεις κρίσιμης ισχαιμίας, όπου ο σφυροβραχιόνιος δείκτης δεν μπορεί να εφαρμοστεί. Έγχρωμο υπερηχογράφημα (triplex). Απεικονιστική, μη επεμβατική εξέταση που προσφέρει χρήσιμες πληροφορίες για τη θέση και έκταση των αρτηριακών βλαβών (στενώσεις ή αποφράξεις) και την ταχύτητα της αιματικής ροής στις περιοχές αυτές (Εικόνα 6). Αξονική αγγειογραφία (CTA). Απεικονιστική εξέταση, μη επεμβατική, που παρέχει με μεγάλη ακρίβεια σαφή εικόνα του αγγειακού δένδρου και τυχόν βλαβών (στενώσεων ή αποφράξεων) των εξεταζόμενων αρτηριών (Εικόνα 7). Απαιτείται η χρήση ιωδιούχου σκιαστικού μέσου. 22

23 Μαγνητική αγγειογραφία (MRA). Απεικονιστική εξέταση, μη επεμβατική, που παρέχει με μεγάλη ακρίβεια σαφή εικόνα του αγγειακού δένδρου και τυχόν βλαβών κατά μήκος του (Εικόνα 8). Υψηλό κόστος, δεν απαιτείται η χρήση ιωδιούχου σκιαστικού μέσου (χρησιμοποιείται γαδολίνιο). Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία (DSA) ή αρτηριογραφία. Πρόκειται για μία επεμβατική απεικονιστική μέθοδο που πραγματοποιείται συνήθως είτε προεγχειρητικά ή στα πλαίσια της ενδαγγειακής θεραπείας και προσφέρει πληροφορίες για την παρουσία στενώσεων ή αποφράξεων κατά μήκος των αρτηριών (Εικόνα 9). Πραγματοποιείται μέσω καθετηριασμού της μηριαίας αρτηρίας και απαιτείται η χορήγηση ιωδιούχου σκιαστικού μέσου ή εναλλακτικά γαδολινίου. Εικόνα 6: Η υπερηχογραφική εικόνα (triplex scan) ενός «αγγειοπαθούς» ασθενούς: αθηρωματικές αλλοιώσεις του τοιχώματος της κοινής μηριαίας αρτηρίας και της ιγνυακής αρτηρίας με διάχυση του φάσματος της ροής και επιπέδωση των δυναμικών, ενδεικτικών σοβαρού βαθμού αποφρακτικής νόσου. ( 23

24 Εικόνα 7: Αξονική αγγειογραφία κάτω άκρων σε διαβητικό ασθενή με διάχυτες επασβεστώσεις στην αορτή, τις λαγόνιες και τις περιφερικές αρτηρίες κάτω από το γόνατο. ( Εικόνα 8: Ισχαιμική αλλοίωση κάτω άκρου όπως απεικονίζεται σε μαγνητική αρτηριογραφία. (Τσαντίλας και Παπαδημητρίου, 2011) 24

25 Εικόνα 9: Ψηφιακή αφαιρετική αγγειογραφία ασθενούς 69 ετών, με ιστορικό σακχαρώδους διαβήτη, υπερλιπιδαιμίας και πολυετούς καπνίσματος, ο οποίος παρουσίαζε συμπτώματα διαλείπουσας χωλότητας (πόνο στα πόδια κατά τη βάδιση) για απόσταση βαδίσματος περίπου 100 μέτρων. Οι κόκκινοι κύκλοι καταδεικνύουν τις αρτηριακές βλάβες: ΔΕ στένωση της κοινής μηριαίας αρτηρίας, ΑΡ απόφραξη της επιπολής μηριαίας αρτηρίας. ( =650) Σφυροβραχιόνιος δείκτης Ο σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΣΒΔ) (ankle-brachial index, ABI) είναι ο λόγος (το πηλίκο) της συστολικής πίεσης του αίματος στον αστράγαλο (σφυρό) προς την πίεση του βραχίονα (Εικόνες 10-11). Πρόκειται για έναν ευρέως διαδεδομένο δείκτη αθηροσκλήρωσης που χρησιμεύει και ως διαγνωστικό εργαλείο για τη διάγνωση της περιφερικής αρτηριακής νόσου των κάτω άκρων (Tendera et al., 2011). Η μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στα σφυρά πραγματοποιείται με τη βοήθεια ενός απλού πιεσόμετρου και του ειδικού ηχοβολέα Doppler (υπερηχητικό αιματοταχύμετρο). Η συσκευή Doppler λαμβάνει ένα ηχητικό σήμα, το οποίο στη συνέχεια καταγράφει με μορφή κύματος. Από την απεικόνιση της κυματομορφής προκύπτουν χρήσιμες πληροφορίες για την αιματική ροή, την ταχύτητα ροής, την αιμάτωση των άκρων και γενικότερα για την κατάσταση των υπό εξέταση αρτηριών. Η συγκεκριμένη εξέταση 25

26 παρουσιάζει σημαντικά διαγνωστικά πλεονεκτήματα, καθότι είναι ανώδυνη, φτηνή και αξιόπιστη, επιτρέποντας την ασφαλή εκτίμηση της παρουσίας ή όχι της περιφερικής αρτηριοπάθειας σε έναν ασθενή αλλά και τον βαθμό σοβαρότητάς της (Braunwald and Goldman, 2003). Ανάλογα με τις τιμές που προκύπτουν από τις μετρήσεις του ΣΒΔ εξάγονται και τα ανάλογα συμπεράσματα για την κλινική κατάσταση και το στάδιο της νόσου (Πίνακας 2) (Clevelandclinicmeded.com). Συνεπώς, οι τιμές που κυμαίνονται μεταξύ 0.91 και 1.3 θεωρούνται φυσιολογικές, ενώ οι τιμές >1.30 υποδεικνύουν ότι οι αρτηρίες είναι ασυμπίεστες, λόγω αποτιτανώσεων (αρτηριοσκλήρυνση Mockenbek), διαβήτη ή άλλων παθολογικών καταστάσεων (π.χ. χρόνια νεφρική ανεπάρκεια) οπότε λαμβάνονται ψευδώς υψηλές τιμές αρτηριακής πίεσης στα σφυρά. Τιμές μεταξύ 0.41 και 0.90 αντιστοιχούν στο στάδιο ΙΙ της νόσου, όπου διαπιστώνονται συμπτώματα διαλείπουσας χωλότητας, ενώ όταν ο δείκτης λαμβάνει τιμές <0.40 τότε πρόκειται για προχωρημένο στάδιο περιφερικής αρτηριοπάθειας, δηλαδή είναι περίπτωση κρίσιμης ισχαιμίας. Εικόνα 10: Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στα σφυρά και τους βραχίονες (Lyden and Joseph, 2006) 26

27 Εικόνα 11: Μέτρηση της αρτηριακής πίεσης στα σφυρά με πιεσόμετρο και ειδικό ηχοβολέα Doppler. ( Πίνακας 2: Σφυροβραχιόνιος δείκτης (ΣΦΔ) και κλινική εικόνα της περιφερικής αρτηριοπάθειας (Τροποποιημένη από: Clevelandclinicmeded.com) 1.8. Θεραπευτική αντιμετώπιση Η θεραπευτική αντιμετώπιση της περιφερικής αρτηριακή νόσου διακρίνεται σε: μη επεμβατική συντηρητική θεραπεία και σε επεμβατική χειρουργική θεραπεία επαναιμάτωσης (αγγειοπλαστική-ενδοαυλική θεραπεία ή χειρουργική αρτηριακή παράκαμψη) (Agency for Healthcare Research and Quality (US), 2013). Η επιλογή της κατάλληλης θεραπευτικής αγωγής καθορίζεται από το βαθμό και την έκταση των αγγειακών βλαβών (στενώσεις ή αποφράξεις), τη γενικότερη κλινική εικόνα του ασθενούς καθώς επίσης και από την παρουσία ή όχι άλλων συνοδών νοσημάτων. Σε ακραίες περιπτώσεις κρίσιμης ισχαιμίας με γάγγραινα, όπου ο ασθενής δεν ανταποκρίνεται σε καμία θεραπευτική προσέγγιση και δεν είναι δυνατή ούτε η μερική αποκατάσταση της αιματικής ροής, τότε η μόνη αναγκαστική επιλογή είναι ο ακρωτηριασμός του σκέλους. 27

28 Συντηρητική θεραπεία Η συντηρητική θεραπεία της περιφερικής αγγειοπάθειας ενδείκνυται συνήθως στα αρχικά στάδια της νόσου και περιλαμβάνει: τη διακοπή του καπνίσματος την ρύθμιση-ομαλοποίηση της αρτηριακής πιέσεως ρύθμιση σακχαρώδους διαβήτη, επαναφορά του σακχάρου του αίματος σε φυσιολογικά επίπεδα (HbA1c < 7%) και αντιμετώπιση της υπερλιπιδαιμίας. καλή διατροφή, μείωση σωματικού βάρους (σε περίπτωση παχυσαρκίας), συστηματική άσκηση, κυρίως βάδιση (30-60 λεπτά την ημέρα). φαρμακευτική αγωγή, με στόχο τη βελτίωση της αιματικής ροής (αντιαιμοπεταλιακοί παράγοντες, ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη, στατίνες, φιμπράτες) Χειρουργική αρτηριακή παράκαμψη Η χειρουργική αρτηριακή παράκαμψη (bypass) είναι μία επεμβατική τεχνική μέσω της οποίας, με τη βοήθεια μοσχεύματος (φλεβικό ή συνθετικό μόσχευμα), σχηματίζεται μία παράκαμψη πριν και μετά από την περιοχή της στένωσης ή απόφραξης, αποκαθιστώντας πλήρως την αιματική ροή γύρω από αυτή (Εικόνα 12) (El-Sayed, 2012). Η μέθοδος αυτή ενδείκνυται σε περιπτώσεις εκτεταμένης αγγειακής βλάβης (σοβαρής διαλείπουσας χωλότητας και κρίσιμης ισχαιμίας), μετά από αποτυχία της συντηρητικής αγωγής και όπου η αγγειοπλαστική-ενδοαυλική θεραπεία δεν μπορεί να εφαρμοστεί ή κρίθηκε αναποτελεσματική. Για την επέμβαση απαιτείται γενική ή επισκληρίδιος αναισθησία. 28

29 Εικόνα 12: Σχηματική αναπαράσταση τυπικής χειρουργικής παράκαμψης, μηροιγνυακή παράκαμψη (by-pass). ( Αγγειοπλαστική-Ενδοαυλική θεραπεία Γενικά Η αγγειοπλαστική θεραπεία είναι μία ελάχιστα επεμβατική τεχνική που πραγματοποιείται με τοπική αναισθησία και απαιτεί μικρή διάρκεια νοσηλείας, που συνήθως δεν υπερβαίνει τις 24 ώρες. Η συγκεκριμένη θεραπευτική προσέγγιση συνίσταται σε ασθενείς προχωρημένου σταδίου περιφερικής αρτηριοπάθειας (κρίσιμη ισχαιμία) και σε περιπτώσεις όπου η χειρουργική παράκαμψη αντενδείκνυται (Thukkani and Kinlay, 2015). Η ενδοαυλική θεραπεία διακρίνεται σε (Εικόνα 13): Κλασσική τεχνική με ή χωρίς τη χρήση stent (Percutaneous transluminal angioplasty ± stent) (Εικόνα 14). Μέσω διαδερμικής παρακέντησης της κοινής μηριαίας αρτηρίας στη βουβωνική χώρα εισάγεται καθετήρας με ή χωρίς stent 29

30 (ειδικό μεταλλικό πλέγμα, ενδονάρθηκας) που εφαρμόζεται στο σημείο της στένωσης ή της απόφραξης. Στην άκρη του καθετήρα υπάρχει ένα μικρό μπαλόνι, το οποίο ο αγγειολόγος φουσκώνει με αέρα, διανοίγοντας τον αυλό της αρτηρίας και επομένως αποκαθιστώντας της αιματική ροή. Όλη η διαδικασία πραγματοποιείται με τη βοήθεια διεγχειρητικής αρτηριογραφίας. Υποενδοθηλιακή αγγειοπλαστική (subintimal angioplasty) ή μέθοδος Boila. Με τη βοήθεια ειδικού σύρματος και καθετήρα σχηματίζεται ένας νέος αυλός δια μέσω του οποίου αποκαθίσταται η αιματική ροή των αγγείων. Όλη η διαδικασία πραγματοποιείται με τη βοήθεια διεγχειρητικής αρτηριογραφίας. Εικόνα 13: Αριστερά: ενδοαυλική θεραπεία, η κλασσική τεχνική. Δεξιά: Υποενδοθηλιακή διαστολή (μέθοδος Boila). ( Εικόνα 14: Οι φάσεις διάνοιξης της στένωσης μιας αρτηρίας με καθετήρα που φέρει μπαλόνι αγγειοπλαστικής. ( 30

31 Ενδοαυλικοί νάρθηκες (stents) Οι ενδοναυλικοί νάρθηκες (stents) εξυπηρετούν δύο βασικές λειτουργίες, ενισχύουν το εσωτερικό τοίχωμα των αρτηριών όπου τοποθετούνται και διατηρούν τον αυλό των αγγείων ανοικτό μετά την διαστολή και απόφραξή τους. Υπάρχουν διάφορα είδη ενδοαυλικών προθέσεων που διακρίνονται από τη διάμετρο, το μήκος, το υλικό κατασκευής, την ανθεκτικότητα και το μηχανισμό διάτασής τους. Τα stents ταξινομούνται σε τρεις κυρίως τύπους (Thukkani and Kinlay, 2015): Οι διατεινόμενα με μπαλόνι ενδοαυλικοί νάρθηκες (Εικόνα 15). Αποτελούνται από ένα μεταλλικό πλέγμα, κατασκευασμένο συνήθως από χάλυβα ή χρώμιοκοβάλτιο και τοποθετούνται στο εσωτερικό τοίχωμα της αρτηρίας με τη βοήθεια καθετήρα στην άκρη του οποίου βρίσκεται μπαλόνι που φουσκώνει διατείνοντας τον αυλό της αρτηρίας. Οι αυτοδιατεινόμενοι ενδοαυλικοί νάρθηκες από νικέλιο και τιτάνιο που διαθέτουν την ικανότητα της θερμικής επανάκτησης καθορισμένου σχήματος. Τα νέου τύπου stents (drug-eluting peripheral stents, DES) τα οποία καινοτομούν αφού διαθέτουν μεταλλικό πλέγμα (κοβαλτίου/χρωμίου) που είναι επικαλυμμένο με ειδικές φαρμακευτικές ουσίες που περιορίζουν τον κίνδυνο θρόμβωσης και επαναστένωσης της αρτηρίας (Εικόνα 16). Οι πιο ευρέως χρησιμοποιούμενες φαρμακευτικές ουσίες είναι η ραπαμυκίνη (Cypher), η πακλιταξέλη (Taxus), η zotarolimus (Endeavor) και η everolimus (Promus/Xience). Οι ουσίες αυτές δεσμεύονται στο μεταλλικό πλέγμα των stents με τη βοήθεια ειδικών πολυμερών που σχηματίζουν πολλές στρώσεις διασφαλίζοντας έτσι τη βραδεία και σταδιακή απελευθέρωσή τους μέσα σε διάστημα περίπου 6-9 μηνών. 31

32 Εικόνα 15: Αγγειοπλαστική και τοποθέτηση stent λαγονίου αρτηρίας. Α. είσοδος του ειδικού μπαλονιού στο σημείο της στένωσης και διαστολή του. Β. είσοδος του stent και C. έκπτυξή του με τη βοήθεια μπαλονιού. D. τελικό αποτέλεσμα. ( Εικόνα 16: Σχηματική αναπαράσταση drug-eluting peripheral stents (DES). Αποτελούνται από ένα μεταλλικό σκελετό (πλέγμα), από μία φαρμακευτική ουσία και 32

33 μία επίστρωση από ένα πολυμερές που ρυθμίζει την απελευθέρωση της φαρμακευτικής ουσίας. ( 2. Σακχαρώδης διαβήτης 2.1. Ορισμός Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι μία μεταβολική νόσος που χαρακτηρίζεται από αυξημένη συγκέντρωση γλυκόζης στο αίμα (υπεργλυκαιμία) και από διαταραχή του μεταβολισμού της γλυκόζης, των λιπιδίων και των πρωτεϊνών, είτε λόγω της μειωμένης ή καθόλου έκκρισης ινσουλίνης από το πάγκρεας ή εξαιτίας της ελάττωσης της ευαισθησίας των κυττάρων του σώματος στην ινσουλίνη (World Health Organization). Η ινσουλίνη είναι μια ορμόνη που εκκρίνεται από το πάγκρεας και είναι απαραίτητη για τη μεταφορά της γλυκόζης που λαμβάνεται από τις τροφές, μέσα στα κύτταρα. Η αυξημένη κυκλοφορία γλυκόζης στο αίμα έχει ως αποτέλεσμα να μην απορροφάται από τα κύτταρα που την χρειάζονται προκειμένου να ικανοποιήσουν τις ενεργειακές τους ανάγκες Τύποι σακχαρώδη διαβήτη Ο Σακχαρώδης Διαβήτης διακρίνεται σε τρεις κύριους τύπους: 1. Σακχαρώδης διαβήτης Τύπου Ι ή Ινσουλινοεξαρτώμενος. Δεν παράγεται καθόλου ή ελάχιστη ινσουλίνη, κατά συνέπεια το άτομο είναι απόλυτα εξαρτώμενο από την εξωγενή χορήγηση ινσουλίνης. Ο τύπος αυτός προσβάλλει κυρίως παιδιά, σπανίως μπορεί όμως να εκδηλωθεί και σε ενήλικα άτομα. 2. Σακχαρώδης διαβήτης Τύπου ΙΙ ή Μη ινσουλινοεξαρτώμενος. Το πάγκρεας παράγει μικρότερες ποσότητες ινσουλίνης σε σχέση με τια απαιτούμενες. Η πλειοψηφία των διαβητικών πάσχει από διαβήτη τύπου ΙΙ (περίπου το 80% του συνόλου των διαβητικών). Το πάγκρεας εκκρίνει μικρότερες ποσότητες ινσουλίνης με αποτέλεσμα την αυξημένη κυκλοφορία 33

34 γλυκόζης στο αίμα. Προσβάλλει ανθρώπους ανεξαρτήτως ηλικίας, πιο συχνά όμως ενήλικα άτομα, ενώ παρουσιάζει θετική συσχέτιση με την παχυσαρκία. 3. Διαβήτης κύησης Πρόκειται για διαβήτη που εκδηλώνεται για πρώτη φορά κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Έχει κοινά σημεία με το διαβήτη τύπου ΙΙ, εκδηλώνεται στο 3-5% των κυήσεων, ενώ παρουσιάζει θετική συσχέτιση με την παχυσαρκία. Ο διαβήτης κύησης είναι μία αναστρέψιμη παθολογική κατάσταση, που υποχωρεί μετά τον τοκετό Συμπτώματα και επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη Ο σακχαρώδης διαβήτης, ιδίως στα αρχικά στάδια της νόσου μπορεί να μην εκδηλώνει κανένα σύμπτωμα. Ωστόσο, τα κυριότερα συμπτώματα της ασθένειας που εμφανίζονται σε μετέπειτα στάδια είναι: πολυδιψία, πολυουρία (κυρίως τις βραδινές ώρες), αίσθημα πείνας, πολυφαγία, απώλεια βάρους, κνησμός, θολή όραση, ναυτία, έμετος, κόπωση χωρίς ιδιαίτερη σωματική δραστηριότητα, δυσκολία επούλωσης των πληγών και τέλος συχνές φλεγμονές και λοιμώξεις. Ο σακχαρώδης διαβήτης εμφανίζει βραχυπρόθεσμες αλλά και μακροπρόθεσμες επιπλοκές που συνδέονται με αυξημένη νοσηρότητα και θνησιμότητα (Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus, 2003). Οι σημαντικότερες είναι: υπογλυκαιμία, υπεργλυκαιμία, κώμα, καρδιαγγειακά νοσήματα, αμφιβληστροειδοπάθειες, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, νευροπάθειες, περιφερική αγγειακή νόσος, εξελκώσεις, αδυναμία επούλωσης τραυμάτων, γάγγραινα στα πόδια (Διαβητικό Πόδι) που μπορεί να οδηγήσει ακόμα και σε απώλεια του σκέλους, δυσλειτουργία και ανεπάρκεια διαφόρων οργάνων (π.χ. καρδιάς, νεφρών, οφθαλμών, αγγείων κ.α.) και στυτικές δυσλειτουργίες Το διαβητικό πόδι Το διαβητικό πόδι αποτελεί μία από τις πιο συχνές επιπλοκές του σακχαρώδη διαβήτη. Με τον όρο "διαβητικό πόδι" περιγράφονται σύμφωνα με την Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας η λοίμωξη, το έλκος και/ή η καταστροφή των εν τω βάθει ιστών, που οφείλεται σε νευροπάθεια ή αγγειοπάθεια ή και συνδυασμό των δύο, στα κάτω 34

35 άκρα των ατόμων που πάσχουν από σακχαρώδη διαβήτη (Εικόνα 17) (Apelqvist et al., 2008). Οι ιστικές βλάβες του διαβητικού ποδιού οφείλονται σε περιφερική αγγειακή ισχαιμία (ισχαιμικό πόδι) ή περιφερική νευροπάθεια (νευροπαθητικό πόδι) ή συνύπαρξη των δύο παραπάνω μηχανισμών (νευροϊσχαιμικό πόδι). Στην εικόνα 18 απεικονίζονται σχηματικά οι κυριότεροι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που είναι υπεύθυνοι για το διαβητικό πόδι, ενώ στην εικόνα 19 αναφέρονται οι σημαντικότεροι τοπικοί και συστηματικοί παράγοντες για την εκδήλωση διαβητικού έλκους (Φιλιόπουλος και συν., 2008). Εικόνα 17: Οι κύριες διαταραχές από όπου προκύπτει το διαβητικό πόδι, περιφερική αγγειακή ισχαιμία, περιφερική νευροπάθεια και λοιμώξεις. ( 35

36 Εικόνα 18: Σχηματική απεικόνιση των κυριότερων παθοφυσιολογικών μηχανισμών του διαβητικού ποδιού (Φιλιόπουλος και συν., 2008). Εικόνα 19: Οι σημαντικότεροι τοπικοί και συστηματικοί παράγοντες για την εκδήλωση διαβητικού έλκους (Φιλιόπουλος και συν., 2008) Επιδημιολογικά δεδομένα 36

37 Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας, πάνω από 300 εκατομμύρια άνθρωποι παρουσιάζουν ΣΔ παγκοσμίως, συγκεκριμένα το 2013 ο αριθμός των διαβητικών προσδιορίστηκε περίπου 386 εκατομμύρια ενώ μέχρι το 2035 αναμένεται να αγγίξει τα 592 εκκατομμύρια (Alouki et al., 2016). Η νόσος εμφανίζει υψηλότερο επιπολασμό στις δυτικές και αναπτυγμένες χώρες (περίπου 9%), ενώ διαπιστώνεται θετική συσχέτιση με την παχυσαρκία και την έλλειψη σωματικής άσκησης (World Health Organization). Στην Ελλάδα περίπου το 8% του συνολικού πληθυσμού πάσχει από σακχαρώδη διαβήτη, ενώ εκτιμάται ότι άνθρωποι πάσχουν από διαβητικό πόδι, εκ των οποίων οι ασθενείς υποβάλλονται σε μερικό ή ολικό ακρωτηριασμό ετησίως (Diabetes.teithe.gr). Ωστόσο, το 80% των ακρωτηριασμών θα μπορούσε να είχε αποφευχθεί με έγκαιρη διάγνωση και λήψη κατάλληλης θεραπείας. Ο σακχαρώδης διαβήτη τύπου ΙΙ αποτελεί μια από τις κύριες αιτίες θανάτου παγκοσμίως και παρουσιάζει σημαντικές επιπλοκές, αυξημένο κίνδυνο για καρδιαγγειακά επεισόδια, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, τύφλωση, έλκη και ακρωτηριασμούς. Σύμφωνα με επιδημιολογικά στατιστικά δεδομένα, το 15% των διαβητικών ασθενών θα παρουσιάσουν τουλάχιστον μια φορά κατά τη διάρκεια της ζωής τους έλκος διαβητικού ποδός (Yazdanpanah, Nasiri and Adarvishi, 2015). Δεν υπάρχουν αξιόπιστα στοιχεία στη διεθνή βιβλιογραφία αναφορικά με τον επιπολασμό του διαβητικού ποδιού (ΔΠ), αναφέρονται συχνότητες που κυμαίνονται μεταξύ 4-27%, σημαντικό ποσοστό των οποίων καταλήγει σε ακρωτηριασμό σκέλους (Yazdanpanah, Nasiri and Adarvishi, 2015). Ασθενείς με ΣΔ κινδυνεύουν 15 φορές περισσότερο να υποβληθούν σε ακρωτηριασμό σε σχέση με υγιή άτομα, ενώ υπολογίζεται ότι το 50-70% όλων των μη τραυματικών ακρωτηριασμών παγκοσμίως οφείλονται στον ΣΔ (Yazdanpanah, Nasiri and Adarvishi, 2015). Η περιφερική αρτηριοπάθεια εμφανίζεται σε διαβητικούς ασθενείς σε μικρότερη ηλικία σε σύγκριση με τους μη διαβητικούς, επιδεινώνεται ταχύτερα, παρουσιάζει πολυεστιακή εντόπιση και η συχνότητα εμφάνισής της είναι 2-4 φορές μεγαλύτερη. Ο επιπολασμός της νόσου σε διαβητικούς ηλικίας ετών προσδιορίζεται γύρω στο 20%, ενώ στην ηλικιακή ομάδα > 50 ετών περίπου 30%. Η πρόγνωση της νόσου από την αρχική διάγνωση και για τα επόμενα 5 χρόνια είναι ότι 37

38 περίπου το 27% των ασθενών θα παρουσιάσει επιδείνωση, ενώ το 4% θα υποβληθεί σε ακρωτηριασμό σκέλους (Diabetes.teithe.gr). Η θεραπευτική αντιμετώπιση του διαβητικού ποδιού και των επιπλοκών του έχει τεράστιο κοινωνικοοικονομικό κόστος. Συνιστά το 7-20% του συνολικού κόστους του ΣΔ στα συστήματα υγείας σε παγκόσμια κλίμακα (Yazdanpanah, Nasiri and Adarvishi, 2015). Η θεραπεία μίας εξέλκωσης ποδός στοιχίζει στις ΗΠΑ περίπου $17500 (1998 United States Dollars), ενώ το κόστος ακρωτηριασμού σκέλους ανέρχεται στα $ Επιπρόσθετα, η επίδραση της νόσου στην ποιότητα ζωής και στην ψυχολογία των ασθενών είναι καταλυτική. 3. Οικονομία της υγείας 3.1. Ορισμός Τα οικονομικά της υγείας είναι η επιστήμη που ασχολείται με την αξιολόγηση, την επιλογή και την κατανομή των περιορισμένων πόρων στο σύστημα υγείας, προκειμένου να εξασφαλίζεται με τον καλύτερο δυνατό τρόπο η βελτίωση της υγείας του πληθυσμού. Πρόκειται δηλαδή για μία συγκριτική ανάλυση όλων των δυνατών επιλογών στο χώρο της υγείας βάση του κόστους και των συνεπειών τους (αποτελεσματικότητα). Η συστηματική χρήση των οικονομικών αξιολογήσεων στο χώρο της υγείας αναπτύχθηκε μετά τα μέσα του 20ου αιώνα και πλέον αποτελεί αναπόσπαστο κομμάτι του σχεδιασμού, της οργάνωσης και της διοίκησης κάθε μονάδας υγείας. Κάθε μονάδα υγείας (πρωτοβάθμια, δευτεροβάθμια ή τριτοβάθμια) μέσω των υπηρεσιών που προσφέρει έχει σημαντική οικονομική δραστηριότητα όπου βασικοί συντελεστές είναι οι χρήστες (ασθενείς), το προσωπικό (ιατροί, νοσηλευτές, διοικητικοί υπάλληλοι, κ.α.), το κόστος παροχής υπηρεσιών υγείας (τόσο αυτό που επιβαρύνει το σύστημα υγείας αλλά και η συμμετοχή του ασθενούς) και τέλος το αποτέλεσμα-όφελος για τον ασθενή αλλά και το ευρύτερο κοινωνικό σύνολο (Lahana, 2007). 38

39 3.2. Δείκτες και Επίπεδα αξιολόγησης υπηρεσιών και συστημάτων υγείας Απαραίτητη προϋπόθεση για την έγκυρη, αξιόπιστη και εξειδικευμένη αξιολόγηση είναι η χρήση των κατάλληλων δεικτών αξιολόγησης (Δ.Α.). Οι Δ.Α. συνήθως είναι ένας καθαρός αριθμός που ορίζεται ως μία ποσοστιαία αναλογία συχνότητας ενός συγκεκριμένου γεγονότος (Moullin, 2004). Με την εφαρμογή των δεικτών αυτών επιτυγχάνεται η ποσοτικοποίηση και ανάλυση διαφόρων δεδομένων προκειμένου να παραχθούν κάποια αποτελέσματα, τα οποία θα αποτελέσουν στη συνέχεια αντικείμενο διερεύνησης και επεξεργασίας της αξιολόγησης. Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας οι δείκτες αξιολόγησης μπορούν να ομαδοποιηθούν σε πέντε κύριες κατηγορίες: Δείκτες υγειονομικής πολιτικής Κοινωνικο-οικονομικοί δείκτες Δείκτες επιπέδου υγείας πληθυσμού Δείκτες παροχής υπηρεσιών υγείας Δείκτες κάλυψης της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας Οι κυριότεροι τύποι δεικτών είναι: Δείκτες εισροών. Στην κατηγορία αυτή περιλαμβάνονται απλοί ποσοτικοί δείκτες που προσδιορίζουν για παράδειγμα τον αριθμό των ιατρών, των νοσηλευτών, δείκτες ποιότητας των εισροών (π.χ. το επίπεδο εκπαίδευσης του προσωπικού), δείκτες επάρκειας (π.χ. ο αριθμός κλινών ανά κατοίκους) καθώς επίσης και δείκτες γεωγραφικής προσπελασιµότητας (π.χ. το ποσοστό του πληθυσμού που βρίσκεται κοντά σε µια υπηρεσία υγείας, το απασχολούμενο νοσηλευτικό προσωπικό που καλύπτει μία συγκεκριμένη γεωγραφική περιοχή). Δείκτες αξιολόγησης διαδικασιών (π.χ. αξιοπιστία διαγνωστικών εξετάσεων, ικανοποίηση ασθενών, αρτιότητα ιατρικών τεχνικών, χρόνος αναµονής) είκτες ενδιάμεσων εκροών. Πρόκειται για μία μεγάλη ομάδα που περιλαμβάνει πολλούς επιμέρους δείκτες όπως για παράδειγμα απλούς δείκτες επαφών ή χρήσης υπηρεσιών (π.χ. ο αριθµός των εισαγωγών), σύνθετους δείκτες χρησιμοποίησης (π.χ. η μέση διάρκεια νοσηλείας), δείκτες εργαστηριακών εξετάσεων ή προϊόντων (π.χ. ο αριθμός χειρουργικών πράξεων 39

40 ανά ειδικότητα το χρόνο), δείκτες αποτελέσματος και υγείας πληθυσμού (π.χ. νοσηρότητα, θνητότητα, θνησιμότητα, ευεξία, δείκτες αποτελεσματικότητας και δείκτες ανεπιθύμητων ενεργειών). είκτες αποδοτικότητας (π.χ. η τεχνική αποδοτικότητα, δείκτες οικονομικής αξιολόγησης, ο λόγος κόστους-αποτελεσματικότητας κ.ά.) Σύνθετοι κοινωνικοοικονοµικοί δείκτες (π.χ. εισόδημα, κατοικία, συνθήκες εργασίας) είκτες πολιτικής υγείας (πολιτικές επιλογές, κατανοµή οικονομικών πόρων, οργανωτικό πλαίσιο κ.ά.) Οι υπηρεσίες και τα συστήματα υγείας μπορούν να αναλυθούν και να αξιολογηθούν σε πολλά διαφορετικά επίπεδα, για τα οποία έχουν προταθεί κατά καιρούς και διάφορες ταξινομήσεις. Σύμφωνα με τον Donabedian ο επικρατέστερος τρόπος ταξινόμησης της αξιολόγησης των υπηρεσιών και συστημάτων υγείας είναι σε τέσσερα επίπεδα (Εικόνα 20) (Donabedian, 2005): Α) Η αξιολόγηση των εισροών. Η αξιολόγηση των εισροών αποτιμά τους ανθρώπινους και υλικούς πόρους μιας υπηρεσίας υγείας. Αξιολογείται, δηλαδή, το προσωπικό, ο εξοπλισμός, οι εγκαταστάσεις, το κόστος, καθώς και οι άλλοι παράγοντες που καθορίζουν σε μεγάλο βαθμό τη δομή και το περιεχόμενο μιας υπηρεσίας υγείας. Β) Η αξιολόγηση της διαδικασίας παροχής υπηρεσιών. Η αξιολόγηση της διαδικασίας παροχής υπηρεσιών αναφέρεται στην αποτίμηση της οργάνωσης και της ποιότητας των «ενδιάμεσων» παρεχόμενων υπηρεσιών, που περιλαμβάνεται στις διαδικασίες διασφάλισης και βελτίωσης ποιότητας. Γ) Η αξιολόγηση των ενδιάμεσων εκροών. Αναφέρεται στην αξιολόγηση της χρήσης των υπηρεσιών υγείας (π.χ. νοσοκομειακών κρεβατιών, ιδιωτικών ή εξωτερικών ιατρείων) και της πληθώρας των άμεσα παραγόμενων προϊόντων (π.χ. εργαστηριακών εξετάσεων, εμβολιασμών). Η αξιολόγηση των ενδιάμεσων εκροών αποτελεί έναν δείκτη αποτελεσματικότητας μιας υπηρεσίας υγείας, ιδίως σε περιπτώσεις όπου η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων με 40

41 άλλη μέθοδο είναι δύσκολη ή χρονοβόρα. Η σχέση εισροών προς εκροές αποτελεί μέτρο αποδοτικότητας μιας υπηρεσίας. Δ) Η αξιολόγηση των αποτελεσμάτων (outcomes assessment). Πρόκειται για το τελικό στάδιο της διαδικασίας της αξιολόγησης, όπου διερευνώνται οι επιπτώσεις στην υγεία του ατόμου ή του κοινωνικού συνόλου. Εικόνα 20: Επίπεδα αξιολόγησης στο χώρο της υγείας (Donabedian, 2005) 3.3. Κριτήρια αξιολόγησης υπηρεσιών και συστημάτων υγείας O Σκωτσέζος επιδημιολόγος Archie Cochrane, ήταν ο πρώτος που αμφισβήτησε την αποτελεσματικότητα πολλών κλινικών πρακτικών της εποχής της εποχής του, τονίζοντας την ανάγκη αξιολόγησης των διαφόρων θεραπευτικών επιλογών με μεθόδους απαλλαγμένες από κάθε προκατάληψη (π.χ. τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες κλινικές μελέτες) και με βάση τα κριτήρια της αποτελεσματικότητας, αποδοτικότητας και ισότητας ή κοινωνικής δικαιοσύνης (Cochrane, 1973; Κυριόπουλος, 2000). Η διατύπωση των παραπάνω κριτηρίων-εργαλείων αξιολόγησης σηματοδότησε τη γέννηση της πολιτικής οικονομίας της υγείας, όπου και εφαρμόζονται συνιστώντας τα βασικά κριτήρια αξιολόγησης των υπηρεσιών και των συστημάτων υγείας (Εικόνα 21). 41

42 Εικόνα 21: (Cochrane, 1973). Βασικά κριτήρια αξιολόγησης υπηρεσιών και συστημάτων υγείας Αποτελεσματικότητα Ως κλινική αποτελεσματικότητα μιας υπηρεσίας ή ενός συστήματος υγείας ορίζεται ο βαθµός επίτευξης των στόχων, που θέτει ο σχεδιασµός και ο προγραμματισμός τους, στην υγεία του πληθυσμού (Αrah, 2003). Η αποτελεσματικότητα αποτελεί ένα πολύ χρήσιμο εργαλείο αξιολόγησης που εκτιμά την ορθολογική κατανομή και χρήση των κλινικών πόρων, δηλαδή την επιλογή των κατάλληλων μέσων για την επίτευξη συγκεκριμένων ιατρικών σκοπών. Η αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας μιας υπηρεσίας ή ενός συστήματος υγείας προσδιορίζεται είτε άμεσα, μέσω της χρήσης των δεικτών αποτελέσματος και υγείας πληθυσμού (π.χ. νοσηρότητα, θνητότητα, θνησιμότητα, ποιότητας ζωής κ.α.), ή έμμεσα, με τη βοήθεια των δεικτών αποτελεσματικότητας επιμέρους ιατρικών μέτρων και προγραμμάτων υγείας, καθώς επίσης και βάση της ποσότητας και ποιότητας των δεικτών εργαστηριακών εξετάσεων ή προϊόντων (π.χ. ο αριθμός χειρουργικών πράξεων ανά ειδικότητα το χρόνο) που σχετίζονται με την υγεία (Τούντας και Οικονόµου, 2007α) Αποδοτικότητα Σύμφωνα με τον Π.Ο.Υ. η αποδοτικότητα μιας κλινικής παρέμβασης, υπηρεσίας ή ενός συστήματος υγείας είναι ο βαθμός που έχει επιτευχθεί ένα αποτέλεσμα με τους ελάχιστους δυνατούς πόρους (οικονομικούς, υλικούς, ανθρώπινους) και στην καλύτερη δυνατή ποιότητα, με στόχο τη βελτίωση της υγείας (Τούντας και Οικονόµου, 2007α; Lahana, 2007). Η εκτίμηση της αποδοτικότητας προϋποθέτει τη συσχέτιση των εισροών (π.χ. κεφάλαιο, ανθρώπινο δυναμικό, εξοπλισμός, λειτουργικά έξοδα) με τις εκροές (π.χ. αριθμός χειρουργικών ή εργαστηριακών πράξεων, ο αριθμός νοσηλευθέντων). Η οικονομική αποδοτικότητα στο χώρο της υγείας διακρίνεται στην τεχνική αποδοτικότητα και στην κατανεμητική αποδοτικότητα. Η τεχνική αποδοτικότητα περιγράφεται ως η επίτευξη του μεγαλύτερου δυνατού αποτελέσματος με συγκεκριμένο μέγεθος εισροών. Ενώ, η κατανεμητική αποδοτικότητα προϋποθέτει την τεχνική αποδοτικότητα και 42

43 αντικατοπτρίζει την άριστη κατανομή των πόρων μεταξύ εναλλακτικών χρήσεων, ώστε οποιαδήποτε μεταβολή στο μέγεθος ή το είδος του αποτελέσματος έχει άμεση επίπτωση στα άτομα Ισότητα ή κοινωνική δικαιοσύνη Σύμφωνα με τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας ισότητα στην υγεία σημαίνει ίση πρόσβαση στη διαθέσιμη φροντίδα υγείας για ίδιες ανάγκες, ίσα δικαιώματα και ίσες ευκαιρίες για όλους (Blomhøj and Staehr Johansen, 1993). Ισότητα και κοινωνική δικαιοσύνη στην υγεία είναι η δίκαιη κατανομή των απαραίτητων για την υγεία πόρων αλλά και δαπανών, η δίκαιη και ισότιμη πρόσβαση (equality of access) στις διαθέσιμες ευκαιρίες, η άρση των εμποδίων για την επίτευξη της καλύτερης δυνατής υγείας, η δυνατότητα ίσης χρήσης υπηρεσιών υγείας και η παροχή ισότιμης ποιότητας φροντίδας και σε όλους όταν την χρειάζονται ανεξαρτήτως κοινωνικών, οικονομικών, φυλετικών, πολιτισμικών, πολιτικών ή άλλων παραγόντων. Απώτερος στόχος της προαγωγής της κοινωνικής ισότητας στην υγεία είναι η σταδιακή εξομάλυνση των συστηματικών διαφορών στην υγεία μεταξύ διαφορετικών κοινωνικοοικονομικών ομάδων, η εξάλειψη των ανισοτήτων και η σύγκλιση των δεικτών υγείας σε γεωγραφικό, κοινωνικό ή πληθυσμιακό επίπεδο. Η ισότητα στην υγεία έχει δύο διαστάσεις, την οριζόντια και την κάθετη (Τούντας και Οικονόµου, 2007α). Η οριζόντια ισότητα εξασφαλίζεται μέσω της ισότιµης κατανοµής, πρόσβασης και χρησιμοποίησης πόρων και υπηρεσιών υγείας από το σύνολο του πληθυσμού (π.χ. ίδιες αναλογίες ιατρών ανά 1000 κατοίκους, ίση απόσταση από πρωτοβάθμιες υπηρεσίες υγείας). Ενώ, η κάθετη ισότητα αναγνωρίζει τις ιδιαιτερότητες που χαρακτηρίζουν διάφορες επιμέρους πληθυσμιακές ομάδες και επιμερίζει τους πόρους (π.χ. κατανάλωση συγκεκριμένων φαρμακευτικών προϊόντων) και υπηρεσίες υγείας ανάλογα με αυτές. Επιπλέον, η κάθετη ισότητα προβλέπει την κατανομή πόρων στο κοινωνικό σύνολο ανάλογα με την κοινωνικοοικονομική κατάσταση του κάθε πολίτη (Peacock et al., 2001) Δευτερεύοντα κριτήρια αξιολόγησης 43

44 Άλλα δευτερεύοντα κριτήρια, τα οποία σχετίζονται µε τα βασικά κριτήρια που αναφέρθηκαν νωρίτερα και στοχεύουν στην ολοκληρωμένη αξιολόγηση των υπηρεσιών υγείας είναι τα ακόλουθα (Ellencweig, 1992): Η επάρκεια (sufficiency). Εκφράζει το βαθµό της ποσοτικής ανταπόκρισης των υπηρεσιών υγείας στις ανάγκες υγείας και στην παραγόμενη ζήτηση ενός καθορισμένου πληθυσμού. Υπολογίζεται κυρίως, µε δείκτες κλινών ανά πληθυσμό, γιατρών ανά πληθυσμό κτλ. Η καταλληλότητα (appropriateness). Προσδιορίζει την αντιστοιχία των παρεχόμενων υπηρεσιών σε σχέση µε τις ανάγκες αλλά και τις επιθυμίες του πληθυσμού. Οι δείκτες καταλληλότητας αφορούν κυρίως στο βαθµό κάλυψης του πληθυσμού τόσο ποσοτικά, όσο και ποιοτικά. Η διαθεσιμότητα (availability). Εκφράζει τη δυνατότητα προσφοράς των υπηρεσιών υγείας χωρίς χρονικούς ή άλλους περιορισμούς (π.χ. 24ωρη λειτουργία ενός κέντρου υγείας). Η προσβασιμότητα ή προσπελασιµότητα (accessibility). Προϋποθέτει την επάρκεια και τη διαθεσιμότητα υπηρεσιών και εκφράζει την ισότιµη δυνατότητα χρήσης των προσφερόμενων υπηρεσιών υγείας από κάθε δικαιούχο χωρίς γεωγραφικά, συγκοινωνιακά ή οικονοµικά εµπόδια. Προσδιορίζεται από τον αριθµό ατόµων ή το ποσοστό ενός συγκεκριμένου πληθυσμού που αναµένεται να χρησιμοποιήσουν κάποια υπηρεσία υγείας, καθώς και από το χρόνο μετάβασης στην υπηρεσία και από το χρόνο αναµονής μέχρι τη χρήση. Η αποδοχή (acceptability). Αποτιµά το βαθµό στον οποίο κοινωνικοί και πολιτιστικοί παράγοντες επηρεάζουν την αποδοχή των υπηρεσιών υγείας, επιτρέποντας ή αποτρέποντας την αρχική επαφή και χρήση της υπηρεσίας. Η δραστικότητα (efficacy). Εκφράζει την κλινική αποτελεσματικότητα των εφαρµοζόµενων από την υπηρεσία παρεμβάσεων υπό ιδανικές, πειραµατικές συνθήκες. Η συμμόρφωση (compliance). Προσδιορίζει το βαθµό στον οποίο εφαρμόζονται οι ιατρικές και οι νοσηλευτικές οδηγίες από τους ασθενείς µε συστηµατικό τρόπο. Η συνέχεια (continuity). Εκφράζει τη δυνατότητα προσφοράς ολοκληρωμένων υπηρεσιών υγείας στον πληθυσμό, προκειμένου να παρέχεται συνεχής και όχι 44

45 αποσπασματική περίθαλψη (π.χ. σύνδεση πρωτοβάθμιας και νοσηλευτικής περίθαλψης). Η λογοδοσία (accountability). Είναι η δυνατότητα των καταναλωτών υγείας και των αγοραστών να ελέγχουν και να επηρεάζουν µε διάφορους τρόπους τις κατευθύνσεις και τις πολιτικές των υπηρεσιών υγείας. Υπολογίζεται µε δείκτες συχνότητας συλλογής δεδομένων, αξιοπιστίας δεδομένων, συμμετοχής καταναλωτών στις αποφάσεις κ.τ.λ. (Ellencweig, 1992). Η ανταποκρισιµότητα (responsiveness). Πρόκειται για µια έννοια που αναπτύχθηκε από τον Π.Ο.Υ. και ορίζεται ως ο βαθµός στον οποίο το σύστηµα υγείας ανταποκρίνεται στις θεµιτές προσδοκίες των πολιτών σε σχέση µε όλες τις µη ιατρικές πλευρές της συναλλαγής τους µε αυτό (π.χ. αξιοπρέπεια, εμπιστευτικότητα, δικαίωµα επιλογής κ.ά.). Απαρτίζεται από οκτώ επιµέρους τοµείς, οι οποίοι αξιολογούνται από τους πολίτες, και σχετίζεται άμεσα µε την ποιότητα υγειονομικής περίθαλψης (Darby, 2000) Μέθοδοι οικονομικής αξιολόγησης στον τομέα της υγείας Η οικονομική αξιολόγηση στον ευρύτερο χώρο της υγείας συνίσταται στον προσδιορισμό του κόστους και οφέλους μεταξύ διαφόρων υπηρεσιών, συστημάτων υγείας ή και άλλων θεραπευτικών παρεμβάσεων. Οι κυριότερες τεχνικές ανάλυσης που έχουν αναπτυχθεί για το σκοπό αυτό είναι οι παρακάτω (Τούντας και Οικονόµου, 2007β; Peacock et al., 2001; Drummond, 1987): Η ανάλυση κόστους ασθένειας (cost of illness analysis) H ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (cost effectiveness analysis, CEA) Η ανάλυση ελαχιστοποίησης του κόστους (cost minimization analysis) Η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας (cost utility analysis, CUA) Η ανάλυση κόστους-οφέλους (cost benefit analysis, CBA) Η ανάλυση κόστους ασθένειας (cost of illness analysis) 45

46 Αντικείμενο της ανάλυσης κόστους ασθένειας είναι ο προσδιορισμός και η μέτρηση του συνολικού κόστους επιβάρυνσης της κοινωνίας/του κράτους εξαιτίας μίας συγκεκριμένης ασθένειας. Αφορά δηλαδή, όχι μόνο το κόστος της ασθένειας που προκύπτει από τη θεραπεία της (π.χ. ιατρικές πράξεις, εξετάσεις, χειρουργικές επεμβάσεις, εφαρμοζόμενα προγράμματα υγείας), αλλά και το κόστος που απορρέει από τις επιπτώσεις της ίδιας της ασθένειας. Η ανάλυση κόστους περιλαμβάνει: α) το άμεσο κόστος από την αντιμετώπιση της ασθένειας που επιβαρύνει υπηρεσίες υγείας, κράτος και ασφαλιστικά ταμεία (π.χ. μισθός προσωπικού, υλικοτεχνικός εξοπλισμός, διαγνωστικές εξετάσεις, θεραπευτικές επεμβάσεις, κλπ), β) το άμεσο συμπληρωματικό κόστος που επιβαρύνει τους ασθενείς (π.χ. συμμετοχή στην αγορά φαρμάκων), γ) το έμμεσο κόστος ασθένειας που αφορά την οικονομική ζημία που υφίσταται η κοινωνία και το οικονομικό-παραγωγικό σύστημα από την ασθένεια (π.χ. αποχή από την εργασία, μειωμένη παραγωγικότητα εργαζομένων λόγω ασθένειας), και δ) το κρυφό κόστος ασθένειας, το οποίο δεν μπορεί να εκτιμηθεί με οικονομικούς δείκτες και σχετίζεται με τον πόνο, τη δυσανεξία, την υποβάθμιση της ποιότητας ζωής, τις κοινωνικές και ψυχολογικές επιπτώσεις της ασθένειας στο άτομο και κατ επέκταση στο ευρύτερο κοινωνικό του περιβάλλον H ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας (cost effectiveness analysis, CEA) Πρόκειται για την πιο διαδεδομένη μέθοδο που αποσκοπεί στον υπολογισμό της τεχνικής αποδοτικότητας των διαφόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων και προγραμμάτων υγείας. Σε αυτού του τύπου τις αναλύσεις συγκρίνονται μεταξύ τους υγειονομικές παρεμβάσεις ή προγράμματα που παρουσιάζουν όμως τόσο διαφορετικά κόστη άλλα και αποτελέσματα, εκφρασμένα στις ίδιες μονάδες (π.χ. η σύγκριση μεταξύ δύο διαφορετικών χειρουργικών επεμβάσεων για την αντιμετώπιση της ίδιας πάθησης). Στην CEA ανάλυση το κόστος (άμεσο κόστος της παροχής της συγκεκριμένης υπηρεσίας υγείας ή προγράμματος) αποτιμάται σε χρηματικές μονάδες, ενώ η κλινική αποτελεσματικότητα προσδιορίζεται βάση του οφέλους που προκύπτει από την υγειονομική παρέμβαση με κοινές φυσικές μονάδες (π.χ. ποσοστό επιτυχίας, επιμήκυνση χρόνου επιβίωσης, ποσοστό μετεγχειρητικών επιπλοκών, αριθμός περιστατικών χωρίς επιπλοκές, βαθμός υποχώρησης συμπτωμάτων κλπ). Στην εκτίμηση της αποτελεσματικότητας λαμβάνονται υπόψη όχι μόνο οι ιατρικές 46

47 επιπτώσεις αλλά και οι κοινωνικοοικονομικές. H ανάλυση κόστουςαποτελεσματικότητας μπορεί να χρησιμοποιηθεί ακόμα και σε περιπτώσεις όπου επιθυμούμε να συγκρίνουμε την αποδοτικότητα ενός μέτρου που εφαρμόζεται σε διαφορετικά συστήματα υγείας (π.χ. η εφαρμογή ενός προγράμματος προληπτικών εμβολιασμών σε διαφορετικές χώρες). Αφού υπολογισθεί το κόστος και η αποτελεσματικότητα για δύο διαφορετικές παρεμβάσεις (π.χ. Α και Β), στη συνέχεια μπορεί να υπολογιστεί ο δείκτης κόστουςαποτελεσματικότητας ή δείκτης αποδοτικότητας CER (π.χ. το κόστος ανά αριθμό περιστατικών που θεραπεύτηκαν) που ισούται με την διαφορά κόστους των δύο παρεμβάσεων διαιρούμενη με την διαφορά της αποτελεσματικότητάς τους (Εικόνα 22). Ένα απλό παράδειγμα υπολογισμού ενός δείκτη κόστους-αποτελεσματικότητας είναι το ακόλουθο: Έστω ότι υπάρχουν δύο εναλλακτικές θεραπείες για μία μορφή καρκίνου Α και Β, με κερδισμένα έτη ζωής 4 και 3 έτη και κόστους και ευρώ αντιστοίχως. Ο δείκτης κόστους-αποτελεσματικότητας είναι: CER= ( ) / (4-3) = ευρώ/έτος. Βασικό πλεονέκτημα της ανάλυσης CEA είναι ο δείκτης CER που προκύπτει από τη σύγκριση κόστους και αποτελεσματικότητας μεταξύ δύο διαφορετικών θεραπευτικών μέτρων. Ενώ, στα μειονεκτήματα της μεθόδου συγκαταλέγονται τα εξής: α) δεν είναι δυνατό να αξιολογηθούν μεμονωμένες θεραπευτικές παρεμβάσεις, β) δεν μπορούν να συγκριθούν μεταξύ τους ανόμοιες παρεμβάσεις (π.χ. μία θεραπευτική παρέμβαση για την υπέρταση με το εμβόλιο της γρίπης), γ) δεν μπορούν συγκριθούν μεταξύ τους ανόμοιοι δείκτες αποδοτικότητας, θα πρέπει η αποτελεσματικότητα δύο εξεταζόμενων παρεμβάσεων να είναι ποιοτικά συγκρίσιμη και να εκφράζεται στις ίδιες μονάδες (π.χ. κόστος ανά αριθμό ασθενών που θεραπεύτηκαν), και δ) το τελικό προϊόν μεταξύ δύο συγκρινόμενων υπηρεσιών υγείας θα πρέπει να είναι ισοδύναμο (π.χ. δεν μπορεί να συγκριθεί η κλινική αποτελεσματικότητα μίας επέμβασης καρδιάς με μία αμυγδαλεκτομή). Εικόνα 22: Δείκτης αποδοτικότητας CER. Εκφράζεται ως κόστος, σε χρηματικές μονάδες, ανά μονάδα αποτελέσματος, σε φυσικές μονάδες. 47

48 Η ανάλυση ελαχιστοποίησης του κόστους (cost minimization analysis) Πρόκειται για μία μέθοδο που αποσκοπεί στον υπολογισμό της τεχνικής αποδοτικότητας των διαφόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων και προγραμμάτων υγείας. Σε αυτού του τύπου τις αναλύσεις συγκρίνονται μεταξύ τους υγειονομικές παρεμβάσεις ισότιμης ή παρόμοιας αποτελεσματικότητας με μόνο γνώμονα το κόστος. Κατόπιν της σύγκρισης επιλέγεται τελικά το οικονομικότερο μέτρο. Η συγκεκριμένη τεχνική παρουσιάζει παρόμοια πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα με τη CEA. Θεωρείται ως η απλούστερη μορφή οικονομικής εκτίμησης, εύκολη στην εφαρμογή και με ιδιαίτερα ικανοποιητικά αποτελέσματα. Παρόλα αυτά όμως δεν είναι ιδιαίτερα διαδεδομένη γιατί μπορεί να εφαρμοστεί μονάχα σε περιορισμένες περιπτώσεις όπου οι συγκρινόμενες υγειονομικές υπηρεσίες είναι ισοδύναμες. Επιπλέον ένα ακόμα μειονέκτημα της μεθόδου αποτελεί το γεγονός ότι δεν εξετάζει καθόλου τα οφέλη που απορρέουν από τις εκάστοτε παρεμβάσεις υγείας παρά μόνο την ελαχιστοποίηση του κόστους. Ένα απλό παράδειγμα ελαχιστοποίησης του κόστους είναι η επιλογή της οικονομικά πιο συμφέρουσας θεραπείας για την αντιμετώπιση ενός παθολογικού συνδρόμου, υπό την προϋπόθεση ότι όλες οι αξιολογούμενες θεραπείες έχουν την ίδια αποτελεσματικότητα καθώς και τις ίδιες παρενέργειες Η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας (cost utility analysis, CUA) Η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας είναι μία παραλλαγή της CEA, που συνδυάζει τα πλεονεκτήματα των προηγούμενων μεθόδων χωρίς να χαρακτηρίζεται από τα μειονεκτήματα της CEA. Η CUA υπολογίζει τόσο την τεχνική αποδοτικότητα αλλά και την αποδοτικότητα κατανομής παρεμβάσεων και προγραμμάτων υγείας και βασική διαφορά της σε σχέση με την CEA είναι ως προς τη μέτρηση του τελικού προϊόντος. Βασικά κριτήρια για την αξιολόγηση της υγείας με τη συγκεκριμένη ανάλυση είναι η διάρκεια και η ποιότητα της ζωής. Έτσι λοιπόν, το αποτέλεσμα κάθε ιατρικής παρέμβασης εκτιμάται ως προς τον τρόπο με τον οποίο επηρεάζονται οι παραπάνω παράγοντες (επιμήκυνση του χρόνου επιβίωσης και βελτίωση της ποιότητας ζωής), που αντικατοπτρίζει το βαθμό βελτίωσης του επιπέδου υγείας των ασθενών. 48

49 Στην ανάλυση κόστους-χρησιμότητας ο προσδιορισμός του κόστους και οφέλους γίνεται σε κοινούς όρους, που δεν είναι όμως χρηματικές μονάδες (π.χ. ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής, QALYs; ποιοτικά χρόνια, Well Years; ισοδύναμα έτη υγείας, Health Years Equivalents, κ.α.). Η CUA συγκρίνει μεταξύ τους υγειονομικές παρεμβάσεις ή προγράμματα που παρουσιάζουν διαφορετικά κόστη και διαφορετική χρησιμότητα (utility), εκφραζόμενη συνήθως με τα QUALYs. Ο δείκτης κόστουςχρησιμότητας, CUR, υπολογίζεται από το λόγο του κόστος προς τη χρησιμότητα (Εικόνα 23). Σημαντικά προτερήματα της μεθόδου CUA είναι το γεγονός ότι συνδυάζει τα πλεονεκτήματα των κυριότερων τεχνικών οικονομικής ανάλυσης καθώς και το ότι υπολογίζει το κόστος-όφελος χωρίς χρηματικές μονάδες. Επίσης επιτρέπει τη σύγκριση μεταξύ διαφορετικών κλινικών παροχών, προγραμμάτων ή νοσημάτων. Ωστόσο, από την εφαρμογή της CUA προκύπτουν σοβαρά φιλοσοφικά, μεθοδολογικά και πρακτικά προβλήματα. Εικόνα 23: Δείκτης αποδοτικότητας CUR. Εκφράζεται ως κόστος, σε χρηματικές μονάδες, ανά μονάδα αποτελέσματος, χαρακτηριζόμενη ως χρησιμότητα σε φυσικές μονάδες (συνήθως σε QUALYs) Ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής, QUALYs (Quality-Adjusted Life Years) Τα QUALYs αποτελούν μία μονάδα μέτρησης που προσδιορίζει ποσοτικά το όφελος (βελτίωση της υγείας), που επιτυγχάνεται για έναν ασθενή ύστερα από μία ιατρική παρέμβαση, σε προστιθέμενα ποιοτικά έτη ζωής (Weinstein, Torrance and McGuire, 2009). Υπολογίζονται από το γινόμενο των προστιθέμενων ετών ζωής (λόγω της επίπτωσης της ιατρικής παρέμβασης στην υγεία του ασθενούς) επί την ποιότητα ζωής (Εικόνα 24). Η ποιότητα ζωής εκφράζεται ως ένας συντελεστής που κυμαίνεται από το 0 (θάνατος) μέχρι το 1 (πλήρης υγεία), που προσδιορίζεται με τη βοήθεια 49

50 ειδικών ερωτηματολόγιων που συμπληρώνονται από τους ίδιους τους ασθενείς. Ένα σημαντικό πλεονέκτημα των QUALYs ως μονάδα μέτρησης είναι το γεγονός ότι συνδυάζουν και εκφράζουν ταυτόχρονα ποιοτικά (π.χ. μείωση νοσηρότητας) και ποσοτικά (π.χ. μείωση θνησιμότητας) οφέλη. Ενώ το κυριότερο μειονέκτημα των QUALYs είναι η υποκειμενικότητα που τα χαρακτηρίζει, αφού βασίζονται στα ερωτηματολόγια που απαντούν οι ασθενείς και επομένως είναι ευάλωτα σε μία σειρά σφαλμάτων (όπως προβλήματα διατύπωσης, μη αντιπροσωπευτικό δείγμα πληθυσμού, κ.α.). Ένα απλό παράδειγμα εφαρμογής των QUALYs είναι το παρακάτω: Έστω ότι υπάρχουν δύο διαφορετικές θεραπείες Α και Β για μία μορφή καρκίνου και εφαρμόζοντας την Α προκύπτουν 4 κερδισμένα έτη ζωής με ποιότητα ζωής 0,2 ενώ στην περίπτωση της θεραπείας β έχουμε 3 κερδισμένα έτη ζωής με ποιότητα ζωής 0,6. Τότε για τον υπολογισμό των QALYs θα είχαμε: 4x0,2=0,8 QALYs για την Α και 3x0,6=1,8 QALYs για την Β. Επομένως φαίνεται ότι στην περίπτωση Β η ποιότητα ζωής των ασθενών είναι καλύτερη σε σχέση με την Α. Εικόνα 24: Σχηματική απεικόνιση των QALYs κατά την εφαρμογή δύο διαφορετικών θεραπευτικών παρεμβάσεων, Α και Β Η ανάλυση κόστους-οφέλους (cost benefit analysis, CBA) Η ανάλυση κόστους-οφέλους υπολογίζει τόσο την τεχνική αποδοτικότητα αλλά και την αποδοτικότητα κατανομής παρεμβάσεων και προγραμμάτων υγείας. Η εν λόγω 50

51 μέθοδος υπολογίζει το κόστος και το όφελος σε χρηματικές μονάδες. Η ανάλυση CBA υπολογίζει το πηλίκο του κόστους ενός θεραπευτικού μέτρου ή προγράμματος προς τα οφέλη (benefits) του. Συνεπώς εκτιμώντας το απόλυτο όφελος (ζημία ή κέρδος) μπορεί στη συνέχεια να αξιολογηθεί κατά πόσο η εξεταζόμενη υγειονομική υπηρεσία είναι υλοποιήσιμη, δηλαδή αν το προσδοκώμενο όφελος αντισταθμίζει το κόστος. Η ανάλυση κόστους-οφέλους χρησιμοποιεί τον δείκτη κόστους-οφέλους (CBR) που εκφράζεται ως εξής (Εικόνα 25): Εικόνα 25: Δείκτης κόστους-οφέλους CΒR. Εκφράζεται ως κόστος, σε χρηματικές μονάδες, προς το όφελος, σε οικονομικές μονάδες. Η ανάλυση CBA θεωρείται ως μία από τις πιο ολοκληρωμένες μεθόδους οικονομικής αξιολόγησης, παρουσιάζει ομοιότητες με την CUA, ενώ διαθέτει ευρύτερο πεδίο εφαρμογής σε σχέση με τις CEA και CUA. Η μέθοδος αυτή έχει τη δυνατότητα να συγκρίνει ανόμοια προγράμματα ή θεραπευτικές παρεμβάσεις ή διαφορετικές νόσους, λόγω της αναγωγής του οφέλους σε κοινούς όρους με ομοιόμορφο τρόπο (χρηματικούς όρους). Σημαντικό μειονέκτημα της μεθόδου θεωρείται η δυσκολία σε πολλές περιπτώσεις έκφρασης του οφέλους της υγείας σε οικονομικές μονάδες. 51

52 Ειδικό Μέρος 1. Σκοπός Σκοπός της συγκεκριμένης εργασίας είναι η ανάλυση κόστους-χρησιμότητας (cost-utility) και κόστους-αποτελεσματικότητας (cost-effectiveness) της χρήσης των μεταλλικών ενδοπροθέσεων που απελευθερώνουν φαρμακευτικές ουσίες συγκριτικά με την παραδοσιακή απλή αγγειοπλαστική και τα απλά μεταλλικά stents για την αντιμετώπιση των χρόνιων αθηρωματικών αλλοιώσεων των αρτηριών κάτωθεν του γόνατος που προκαλούν κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων σε διαβητικούς ασθενείς που διάτρεχουν σημαντικά αυξημένο κίνδυνο ανάπτυξης διαβητικών ελκών και απώλειας του σκέλους (μείζονων ακρωτηριασμών των κάτω άκρων). 2. Υλικά και Μέθοδοι Για τη παρούσα μελέτη, διενεργήθηκε λεπτομερής συστηματική ανασκόπηση (systematic review) της διεθνούς βιβλιογραφίας για την ανεύρεση τυχαιοποιημένων κλινικών μελετών και μετα-αναλύσεων που μελέτησαν τη σύγκριση μεταξύ της χρήσης των μεταλλικών ενδοπροθέσεων που απελευθερώνουν φαρμακευτικές ουσίες (drugeluting stents) συγκριτικά με την απλή αγγειοπλαστική και τα απλά μεταλλικά stents (balloon angioplasty & bare metal stents), για την αντιμετώπιση χρόνιων αθηρωματικών αλλοιώσεων των αρτηριών κάτωθεν του γόνατος που προκαλούν κρίσιμη ισχαιμία των κάτω άκρων σε διαβητικούς ασθενείς. Κύρια καταληκτικά σημεία για τα οικονομετρικά μοντέλα ανάλυσης κόστους-χρησιμότητας και κόστουςαποτελεσματικότητας αποτέλεσαν οι μείζονες ακρωτηριασμοί (major amputations) και η πιθανότητα της ανάγκης για μελλοντική επανεπέμβαση στο σημείο της βλάβης (target lesion revascularization - TLR), λόγω υποτροπής της κλινικής σημειολογίας ανάλογα με τη θεραπεία που ακολουθήθηκε (αγγειοπλαστική με τη χρήση drug eluting stents ή απλή αγγειοπλαστική με γυμνό αεροθάλαμο και απλά μεταλλικά stents). Τα συγκριτικά δεδομένα από την ανάλυση της διεθνούς βιβλιογραφίας συμπεριλήφθησαν 52

53 στην ανάλυση κόστους-χρησιμότητας και κόστους-αποτελεσματικότητας της χρήσης των μεταλλικών ενδοπροθέσεων DES σε σχέση με την απλή αγγειοπλαστική και τα απλά μεταλλικά stents για την αντιμετώπιση της κρίσιμης ισχαιμίας των κάτω άκρων. Το πρωτογενές συνδυαστικό κλινικό αποτέλεσμα της μελέτης ήταν το κλινικό όφελος ανά ασθενή όσον αφορά τη μείωση των ακρωτηριασμών και επανεπεμβάσεων εκφρασμένο σε ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής (QALYs) και το συνολικό επιπλέον κόστος ανά ασθενή για το ελληνικό δημόσιο σύστημα υγείας εκφρασμένο σε Ευρώ με ένα χρονικό ορίζοντα 12 μηνών (χρονικό σημείο με διαθέσιμα δεδομένα από τη διεθνή βιβλιογραφία). Επίσης, στα δευτερογενή αποτελέσματα περιλαμβάνονταν τα συνολικά ποσοστά των επανεπεμβάσεων ύστερα από την περίοδο των 12 μηνών, ο αριθμός των ασθενών που χρειάστηκαν θεραπεία με τα drug-eluting stents προκειμένου να αποφευχθεί ένα συμβάν (number needed to treat - NNTs), το κόστος ανά επανεπέμβαση που αποφεύχθηκε και τέλος ο εκτιμούμενος δείκτης αποδοτικότητας ICER που εκφράζεται ως το επιπλέον κόστος των drug-eluting stents, σε χρηματικές μονάδες ευρώ, ανά μονάδα κλινικά ωφέλιμου αποτελέσματος σε ποιοτικά προσαρμοσμένα έτη ζωής (QALYs). Συστηματική ανασκόπηση βιβλιογραφίας Η συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας πραγματοποιήθηκε για την περίοδο Ιανουάριος-Μάϊος του 2017 και περιλάμβανε κυρίως τις βάσεις δεδομένων Pubmed και EMBASE, καθώς και προηγούμενως δημοσιευθείσες σχετικές μετααναλύσεις (Katsanos et al., 2016b; Katsanos et al., 2013). Από την ανασκόπηση και ανάλυση της βιβλιογραφίας προσδιορίστηκαν όλες οι τυχαιοποιημένες συγκριτικές μελέτες (randomized controlled trials) που περιλάμβαναν ενδοαγγειακές παρεμβάσεις για την θεραπευτική αντιμετώπιση των αρτηριακών αποφρακτικών ή στενωτικών αλλοιώσεων των κνημιαίων αρτηριών κάτωθεν του γόνατος, περιορίζοντας την ανάλυση σε μία από τις ακόλουθες δύο θεραπείες: απλή PTA (διαδερμική διαυλική αγγειοπλαστική με μπαλόνι) με ή χωρίς γυμνά απλά μεταλλικά στεντς (BMS) έναντι της εφαρμογής των DES (αγγειοπλαστική με μεταλλικές ενδοπροθέσεις που απελευθερώνουν φαρμακευτικές ουσίες). Συμπεριλήφθησαν μόνο εργασίες όπου ανέφεραν ως πρωτογενή ή δευτερογενή καταληκτικά αποτελέσματα την πραγματοποίηση επανεπεμβάσεων ή/και τους μείζονες ακρωτηριασμούς. Οι μελέτες 53

54 που συμπεριλήφθηκαν τελικά στην εργασία ήταν συνολικά (6) έξι ως ακολούθως: ACHILLES (Scheinert et al., 2012), BELOW (Tepe et al., 2010), DESTINY (Bosiers et al., 2012), Falkowski A, et al. (Falkowski et al., 2009), Yukon-BTΧ (Rastan et al., 2012) και μελέτη PADI (van Overhagen H. et al., 2015). Πληθυσμός μελέτης Ο πληθυσμός των ατόμων που περιλαμβάνονται στην παρούσα εργασία αποτελείται από ασθενείς που παρουσίαζαν συμπτωματική περιφερική αγγειοπάθεια κλινική ισχαιμία (στάδια 3-6 κατά την κλίμακα Rutherford-Becker ή στάδια III-IV κατά Fontaine), στους οποίους μπορούσε να εφαρμοστεί ενδοαυλική ή ενδαγγειακή θεραπεία με τη χρήση μεταλλικών ενδοπροθέσεων (μεταλλικές ενδοπροθέσεις που απελευθερώνουν φαρμακευτικές ουσίες, DES, ή απλά μεταλλικά stents). Mοντέλο ανάλυσης-απόφασης Βασικά εργαλεία για την ανάλυση κόστους αποτελεσματικότητας είναι η χρήση ενός μοντέλου ανάλυσης-απόφασης και το διάγραμμα κόστους-αποτελεσματικότητας. Στόχος του μοντέλου είναι ο προσδιορισμός των πρωτογενών και δευτερογενών αποτελεσμάτων της κάθε θεραπευτικής στρατηγικής. Το μοντέλο που επιλέχθηκε λάμβανε υπόψη την αρχική επέμβαση (DES έναντι PTA+/-BMS) και την πιθανότητα μίας επανεπέμβασης ή/και ενός μείζονα ακρωτηριασμού κατά την περίοδο παρακολούθησης των πρώτων 12 μηνών μετά την αρχική θεραπεία. Προσδιορισμός κόστους Το κόστος υπολογίστηκε σε ευρώ σύμφωνα με τα σύγχρονα ελληνικά δεδομένα, λαμβάνοντας υπόψη τα Ελληνικά Κλειστά ενοποιημένα νοσήλεια (ΚΕΝ) για το έτος 2017 καθώς επίσης και τις τιμές της αγοράς για τα αναλώσιμα που απαιτούνται για κάθε μία από τις διαφορετικές θεραπευτικές επιλογές (PTA/BMS και DES). Για την ανάλυση κόστους-αποτελεσματικότητας υπολογίστηκε το συνολικό 54

55 επιπρόσθετο κόστος για την περίοδο παρακολούθησης των 12 μηνών, που περιελάμβανε το επιπλέον κόστος τόσο της αρχικής θεραπευτικής στρατηγικής με DES, αλλά και το επιπλέον κόστος μίας πιθανής επανεπέμβασης ή/ και ενός ακρωτηριασμού. Ο πίνακας 1 παρουσιάζει τα οικονομομετρικά δεδομένα που χρησιμοποιήσαμε στο μοντέλο μας. Σημειούται ότι δεδομένου πως διαφορετικά μήκη αλλοιώσεων χρειάζονται ίσως παραπάνω του 1 DES (έκαστο διαθέσιμο σε μέγιστο μήκος 38χιλιοστά), υπολογίσαμε κατά προσέγγιση ότι απαιτούνται 2±1 stents κατα περίπτωση ωστε να καλυφθούν αλλοιώσεις μήκους έως και 15 εκ. Περίπου. Ο Πίνακας 1 παρουσιάζει επίσης και τους συντελεστές μετατροπής σε ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής (health utility factors) για τις επανεπεμβάσεις και τους ακρωτηριασμούς με βάση τη διεθνή βιβλιογραφία (Redekop et al., 2004; Katsanos et al., 2016a). Υπολογισμός των τελικών αποτελεσμάτων της μελέτης Ο προσδιορισμός της αποτελεσματικότητας πραγματοποιήθηκε ως εξής: Τα ποσοστά των TLRs κατά την περίοδο παρακολούθησης των 12 μηνών υπολογίστηκαν με βάσει τα συνολικά ποσοστά των TLRs. Για τον προσδιορισμό της διαφοράς κόστους ελήφθη υπόψη το συνολικό κόστος για την κάθε θεραπευτική στρατηγική καθόλη τη διάρκεια παρακολούθησης των ασθενών. Τα NNTs υπολογίστηκαν από τη διαφορά των εκτιμώμενων ποσοστών των TLRs. Για κάθε εναλλακτική θεραπευτική επιλογή η διαφορά κόστους και τα NNTs πολλαπλασιάζονταν ώστε να προκύψει το κόστος ανά TLR που αποφεύχθηκε. Προκειμένου να υπολογιστεί προοδευτικά το κόστος-αποτελεσματικότητα θεωρήσαμε ότι για κάθε TLR αντιστοιχεί μία μείωση κατά 0,06 QALYs. Αυτή η μείωση βασίστηκε στις παρατηρούμενες διαφορές στην ποιότητα ζωής που σχετίζονται με την υγεία, συγκρίνοντας την κατάσταση του ασθενούς προ και μετά την θεραπεία, καθώς επίσης και τις διαφορές στην ποιότητα της ζωής των ασθενών που πραγματοποίησαν μία επανεπέμβαση σε σχέση με αυτούς που δεν απαιτήθηκε. Αντιθέτως το κέρδος σε QALYs προσδιορίστηκε πολλαπλασιάζοντας τη διαφορά στα ποσοστά επανεπέμβασης με την μείωση σε QALYs, υπό την προϋπόθεση ότι δεν διαπιστώθηκε διαφορά στα ποσοστά θνησιμότητας. Τέλος, ο εκτιμούμενος δείκτης αποδοτικότητας ICER που εκφράζεται ως ο λόγος του κόστος, σε χρηματικές μονάδες, προς το αποτέλεσμα σε ποιοτικά προσαρμοσμένα έτη ζωής (QALYs). Σε όλους τους υπολογισμούς δεν πραγματοποιήθηκε καμία έκπτωση, λόγω 55

56 του μικρού διαστήματος παρακολούθησης της μελέτης (12 μήνες) και διότι οι περισσότερες υπολογιζόμενες δαπάνες εκτιμούνταν σχεδόν σε άμεσο χρόνο. Πίνακας 1: Υπολογισμός κόστους τελικών αποτελεσμάτων 550 EUR ανά stent 2 DES ανά ασθενή (κοντές βλάβες; 2±1) KEN για επανεπέμβαση 2660 EUR KEN για ακρωτηριασμό 7290 EUR Συντελεστές μετατροπής σε ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής για: TLR=0.06 Amputation=0.27 Στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων βασίστηκε στο ειδικό λογισμικό WinBUGS (Bayesian inference Using Gibbs Sampling σε περιβάλλον Microsoft Windows) που εφαρμόζει πιθανοτική προσομοίωση τύπου Monte-Carlo για τον υπολογισμό των κατανομών των αποτελεσμάτων με 95% διαστήματα εμπιστοσύνης (Cambridge University BUGS for Windows). 3. Αποτελέσματα Από τη συστηματική ανασκόπηση της βιβλιογραφίας προέκυψαν συνολικά έξι (6) τυχαιοποιημένες κλινικές μελέτες που πληρούσαν τα κριτήρια επιλογής που είχαν τεθεί: ACHILLES, BELOW, DESTINY, Falkowski A, et al., PADI και YUKON-BTΧ. Οι 5 τυχαιοποιημένες μελέτες ανέφεραν τη συχνότητα των επανεπεμβάσεων το 1ο έτος. Ο Πίνακας 2 παρουσιάζει το σχετικό διάγραμμα δάσους από τη σχετική συγκριτική μετα-ανάλυση. Ο συνολικός αριθμός των επανεπεμβάσεων ήταν 24 στις 237 περιπτώσεις στην ομάδα που έλαβε DES έναντι 66 επανεπεμβάσεις από τις 261 περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν με PTA+/-BMS (Πίνακας 2). Παρατηρήθηκε μία στατιστικώς σημαντική ελάττωση της συχνότητας των επανεπεμβάσεων με σχετική 56

57 αναλογία κινδύνου (risk ratio RR) 0.41 (95%CI: ), ενώ η απόλυτη μείωση της συχνότητας των επανεπεμβάεων TLR ήταν 17% (95%CrI: 5-29%). Κατά συνέπεια, ο αριθμός ασθενών που χρειάστηκε να αντιμετωπιστούν με DES προκειμένου να αποφευχθεί τουλάχιστον 1 επανεπέμβαση ήταν NTT=5.9 (95%CI: ). O Πίνακας 3 παρουσιάζει το σχετικό διάγραμμα δάσους από την μετα-ανάλυση όλων των περιπτώσεων μείζονων ακρωτηριασμών από 5 από τις 6 τυχαιοποιημένες μελέτες (Flakowski et al. Δεν ανέφερε ακρωτηριασμούς). Ο συνολικός αριθμός μειζόνων ακρωτηριασμών ήταν 39 από τις 305 περιπτώσεις στην ομάδα που έλαβε DES έναντι 69 ακρωτηριασμοί από τις 331 περιπτώσεις που αντιμετωπίστηκαν με PTA+/-BMS (Πίνακας 3). Παρατηρήθηκε συνεπώς μία στατιστικώς σημαντική ελάττωση της επίπτωσης της απώλειας του σκέλους-κάτω άρκου έως το 1 έτος με σχετική αναλογία κινδύνου (risk ratio RR) 0.64 (95%CI: ), ενώ η απόλυτη μείωση της συχνότητας των ακρωτηριασμών (major amputations) ήταν 6% (95%CrI: %). Κατά συνέπεια, ο αριθμός ασθενών που χρειάστηκε να αντιμετωπιστούν με DES προκειμένου να αποφευχθεί τουλάχιστον 1 ακρωτησιασμός ήταν NTT=16.4 (95%CI: ). Ο Πίνακας 4 παρουσιάζει όλα τα αριθμητικά αποτελέσματα από το οικονομομετρικό μας μοντέλο. Το εκτιμώμενο συνολικό κλινικό όφελος ανά ασθενή υπολογίστηκε σε (95%CrI: ) ποιοτικά σταθμισμένα έτη ζωής ανά ασθενή. Όσον αφορά το επιπλεόν κόστος για το σύστημα υγείας, αυτό εκτιμάται ότι ήταν 1100 ((95%CrI: ) ευρώ ανά περιστατικό που αντιμετωπίστηκε με DES στις κνημιαίες αρτηρίες. Συνεπώς, η αναλογία κόστους-κλινικής αποτελεσματικότητας στο παρόν μοντέλο υπολογίστηκε σε 7979 Eυρώ ανά QALY με διαστήματα εμπιστοσύνης (αξιοπιστίας) 95%CrΙ: (-15640) Το σχετικό διάγραμμα κόστους αποτελεσματικότητας παρουσιάζεται παρακάτω. 57

58 Πίνακας 2: Επανεπεμβάσεις (TLRs) Διάγραμμα δάσους - Αναλογία κινδύνου (risk ratio RR) (Random effects model - Revman by COCHRANE) Πίνακας 3: Μείζονες ακρωτηριασμοί Διάγραμμα δάσους - Αναλογία κινδύνου (risk ratio RR) (Random effects model - Revman by COCHRANE) Πίνακας 4: Κλινικό όφελος και δείκτης ICER Διάγραμμα κόστους αποτελεσματικότητας 58