χαρακτηριστικά, η αιτιολογία τους φαίνεται να είναι διαφορετική. Το γεγονός αυτό πιθανόν να υποδηλώνει πως η θεραπευτική προσέγγιση

Transcript

1 ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΗ Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα: παθολογία, αξιολόγηση και θεραπεία Χρυσοβαλάντης Σασσάνης1, Πολυζώης Σιδέρης2, Αναστάσιος Πλιάγκος2 1 2 Φυσικοθεραπευτής, OMT, MappSc Φυσικοθεραπευτής Επικοινωνία: Σασσάνης Χρυσοβαλάντης, Νοταρά 61, Ν. Ιωνία, Αθήνα, manipulative.physiotherapy@gmail.com Παραλαβή: Αποδοχή: Θέματα Φυσικοθεραπείας 2010:6(4): ΠΕΡΙΛΗΨΗ Αν και για πολλές δεκαετίες ο όρος τενοντίτιδα χρησιμοποιούταν για να περιγράψει την ύπαρξη πόνου στον Αχίλλειο τένοντα, πρόσφατες έρευνες έδειξαν πως σε χρόνιες καταστάσεις δεν υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής. Ο νέος όρος τενοντοπάθεια υιοθετήθηκε για να περιγράψει την παθολογία του τένοντα, η οποία συνίσταται μικρορήξεις του κολλαγόνου τύπου Ι και αντικατάστασή του με τύπου ΙΙΙ, τυχαίο προσανατολισμό των νέων ινών και τέλος ύπαρξη νέων αγγείων και νευρικών απολήξεων μέσα στον τένοντα. Οι παρατηρούμενες νέες νευρικές απολήξεις πιθανόν να αποτελούν και την πηγή του πόνου του ασθενούς. Η τενοντοπάθεια ανάλογα με την περιοχή εμφάνισής της διαχωρίζεται σε αυτή του κυρίως σώματος του τένοντα και στην ενθεσοπάθεια, η οποία εντοπίζεται στην κατάφυση του τένοντα στην πτέρνα. Παρόλο που οι δύο μορφές τενοντοπάθειας παρουσιάζουν κοινά ιστολογικά χαρακτηριστικά, η αιτιολογία τους φαίνεται να είναι διαφορετική. Το γεγονός αυτό πιθανόν να υποδηλώνει πως η θεραπευτική προσέγγιση δε θα πρέπει να είναι απόλυτα όμοια για τις δύο μορφές. Πλήθος ερευνών μέχρι σήμερα υποδεικνύουν πως το πρωτόκολλο της πλειομετρικής εξάσκησης του Alfredson αποτελεί ένα σημαντικό εργαλείο για την αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του σώματος του τένοντα. Αντίθετα στην ενθεσοπάθεια το παραπάνω πρωτόκολλο δεν φαίνεται να είναι εξίσου αποτελεσματικό, αν και σε μία πρόσφατη έρευνα η τροποποίηση του τρόπου εφαρμογής του προγράμματος παρουσίασε θετικά δείγματα. Επιπρόσθετα, διάφορα μέσα φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης έχουν κατά καιρούς προταθεί και παρόλο που υπάρχουν ενδείξεις για την εφαρμογή τους, η χρήση τους στηρίζεται περισσότερο στην κλινική εμπειρία των θεραπευτών παρά στην ερευνητική απόδειξη. Λέξεις κλειδιά: Achilles tendinopathy, insertional, midportion, conservative management, physiotherapy, physical therapy, Alfredson protocol, eccentric exercise, exercise, shock wave therapy, electrotherapy, sclerosing injections ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ

2 Σασσάνης & συν. Achilles Tendinopathy: Pathology, assessment and management Chrysovalantis Sassanis 1, Polyzois Sideris 2, Anastasios Pliagos 2 1 PT, OMT, MAppSc 2 PT Correspondence: Chysovalantis Sassanis, 61 Notara Str., Nea Ionia, Athens, Greece, Εmail: manipulative.physiotherapy@gmail.com Submitted: Accepted: Physiotherapy Issues 2010:6(4): ABSTRACT Although the word tendinitis had been used for many decades to describe symptoms arising from the Achilles region, research has proven that in chronic conditions there is no true tissue inflammation. The new term tendinopathy was adopted to describe the degeneration of the tendon, which consists of microrupture of the collagen type I fibers, production of the thinner type III fibers with random orientation and finally appearance of new vessels and nerves into the tendon. These new nerve endings are thought to be the source of the pain in Achilles tendinopathy. The tendinopathy of the Achilles tendon can be classified according to the location of the pathology into midportion, concerning the main body of the tendon and into insertional, the area of the tendon s insertion into the calcaneus. Although the two forms of tendinopathy have common histological features, their etiology seems to be different. This fact implies that the management of the two forms should not probably be the same. There is sound amount of evidence that the eccentric exercise protocol of Alfredson is a very effective tool in managing the mid-portion tendinopathy. On the other hand, it seems that the above protocol is not that successful in the treatment of the insertional tendinopathy, although in a recent study the modification of the original protocol and showed promising outcomes. Apart from the eccentric exercise, a large variety of physical therapy interventions have been proposed in the literature, but they either rely on studies with poor methodological quality or on clinical experience. Key words: Achilles tendinopathy, insertional, midportion, conservative management, physiotherapy, physical therapy, Alfredson protocol, eccentric exercise, exercise, shock wave therapy, electrotherapy, sclerosing injections ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η επιλογή του Ομήρου να παρουσιάσει ως τρωτό σημείο του Αχιλλέα την πτέρνα του, ίσως να αντιπροσωπεύει την παρατήρηση των αρχαίων Ελλήνων πως οι τραυματισμοί του τένοντα είναι συχνοί και η αντιμετώπισή τους δύσκολη. Η τενοντοπάθεια του Αχίλλειου είναι ο τρίτος σε σειρά συχνότερος τραυματισμός της περιοχής του ποδιού, μετά το διάστρεμμα της ποδοκνημικής και την πελματιαία απονευρωσίτιδα 1. Τα υψηλότερα ποσοστά εμφανίζονται σε αθλήματα που εμπεριέχουν τρέξιμο, φτάνοντας έως και το 11% του συνόλου των τραυματισμών στους δρομείς 2. Αν και οι μεσήλικες άνδρες που συμμετέχουν σε διάφορα αθλήματα θεωρούνται ως η ομάδα με τον υψηλότερο ενδεχόμενο κίνδυνο για την ανάπτυξη της πάθησης 3, υψηλή συχνότητα παρατηρείται ακόμα και σε άτομα με καθιστική ζωή 4. Κατά κύριο λόγο, τα τρία τέταρτα των τραυματισμών εντοπίζονται στο κυρίως σώμα του τένοντα, ενώ μόλις το 162 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

3 Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα ένα τέταρτο στο σημείο πρόσφυσης του τένοντα στην πτέρνα 5. Η συχνότητα της πάθησης, καθώς και η δυσκολία στην αντιμετώπισή της οδήγησαν τα τελευταία χρόνια στην διεξαγωγή πλήθους ερευνών πάνω στο συγκεκριμένο αντικείμενο, φέρνοντας στο φως νέα δεδομένα. Στην παρούσα εργασία θα γίνει ανασκόπηση της νεότερης βιβλιογραφίας που αφορά στην ανατομία, ιστολογία, εμβιομηχανική, παθολογία, αιτιολογία, αξιολόγηση και θεραπεία της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΑΝΑΖΗΤΗΣΗΣ ΑΡΘΡΟΓΡΑΦΙΑΣ Η συλλογή της αρθρογραφίας για την παρούσα ανασκόπηση έγινε βάσει των παρακάτω κριτηρίων: Πληθυσμός: Η τενοντοπάθεια του Αχίλλειου είναι μια κοινή πάθηση που παρουσιάζεται σε όλους τους πληθυσμούς, επομένως για την παρούσα μελέτη αναζητήθηκαν έρευνες οι οποίες χρησιμοποίησαν ως δείγμα άτομα άνω των 18 ετών, ανεξαρτήτως φύλου ή αθλητικού επιπέδου. Παρέμβαση: Επειδή κανένα είδος παρέμβασης δεν θεωρείται μέχρι σήμερα ως «golden standard» 6, για την ολιστική αντιμετώπιση του θέματος συγκεντρώθηκε κάθε δυνατή μελέτη που παρουσίαζε οποιοδήποτε είδος θεραπευτικής προσέγγισης. Ερευνητική απόδειξη: Έρευνες όλων των επιπέδων απόδειξης έγιναν δεκτές ώστε να συγκεντρωθούν όσο το δυνατό περισσότερα στοιχεία για την αντιμετώπιση της πάθησης. Η αναζήτηση της αρθρογραφίας έγινε μέσω των παρακάτω βάσεων δεδομένων: Pubmed, Sciencedirect, CINAHL, Ovid Medline, Embase και Pedro. Οι λέξεις κλειδιά που χρησιμοποιήθηκαν ήταν: Achilles tendinopathy, insertional, midportion, conservative management, physiotherapy, physical therapy, Alfredson protocol, eccentric exercise, exercise, shock wave therapy, electrotherapy, sclerosing injections. Όταν ο τίτλος των εργασιών φαινόταν σχετικός με το αντικείμενο, τα άρθρα επιλέγονταν για περαιτέρω διερεύνηση. Σε δεύτερη φάση, διαβάζονταν προσεκτικά οι περιλήψεις των εργασιών και αποκλείονταν οι μη σχετικές με το αντικείμενο. Σε τρίτο στάδιο, συλλέχθηκε το πλήρες κείμενό των τελικών άρθρων. Όσα από αυτά δεν είχαν στην συλλογή των ατόμων του δείγματος σαφή διαχωρισμό μεταξύ τενοντοπάθειας του κυρίως σώματος και της κατάφυσης του τένοντα στην πτέρνα αποκλείονταν από την παρούσα εργασία, καθώς η αιτιολογία μεταξύ των δύο ειδών τενοντοπάθειας φαίνεται να είναι διαφορετική 7. Τέλος, η βιβλιογραφική λίστα των επιλεγμένων άρθρων διαβάστηκε προσεκτικά και συγκεντρωνόταν οποιοδήποτε σχετικό άρθρο δεν είχε βρεθεί κατά τη διάρκεια της πρώτης αναζήτησης. Λεπτομερής αναφορά όλων των σταδίων αναζήτησης της αρθρογραφίας γίνεται στον Πίνακα 1. Πίνακας 1: Στάδια βιβλιογραφικής αναζήτησης Σχετικά άρθρα Συνολικά αποτελέσματα Επαναλαμβανόμενα Pubmed Sciencedirect CINAHL Ovid Medline Embase Pedro References άλλων άρθρων Συνολικά Προς χρήση ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ

4 Σασσάνης & συν. Σε όλες τις μελέτες εξετάστηκε το επίπεδο απόδειξης τους, σύμφωνα με την κλίμακα «Lloyd-Smith hierarchy of evidence». Επιπλέον οι ερευνητικές μελέτες αξιολογήθηκαν για την μεθοδολογική τους ποιότητα μέσω της κλίμακας του PEDro 8. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΙΣΤΟΛΟΓΙΑ Ο Αχίλλειος τένοντας σχηματίζεται από τη συνέννωση του γαστροκνημίου και του υποκνημιδίου μυός 9. Ο γαστροκνήμιος είναι διαρθρικός μυς, αφού εκφύεται πάνω από την άρθρωση του γόνατος, από τα οπισθιοπλάγια τμήματα των μηριαίων κονδύλων 1. Ο υποκνημίδιος αντίθετα είναι μονοαρθρικός, αφού η έκφυσή του είναι κάτω από το γόνατο και διατρέχει μόνο την ποδοκνημική άρθρωση 6. Ο Αχίλλειος τένοντας δεν καταφύεται μόνο στην πτέρνα, αλλά συνδέεται και με την πελματιαία απονεύρωση, με αποτέλεσμα οι δυο δομές να ενεργούν ως μία 1. Οι ίνες του τένοντα συστρέφονται στην κατάφυσή τους κατά 90 ο, με τις εσωτερικές ίνες να κατευθύνονται οπίσθια και τις εξωτερικές πρόσθια 10. Σε αυτή την περιοχή υπάρχουν δύο ορογόνοι θύλακοι, οι οποίοι προστατεύουν τον τένοντα 1. Ο ένας βρίσκεται μεταξύ της πτέρνας και του τένοντα και ο άλλος μεταξύ του τένοντα και του δέρματος 1. Η περιοχή αυτή είναι γνωστή ως ένθεση 9. Ο Αχίλλειος τένοντας δεν έχει κλασικό έλυτρο όπως οι άλλοι τένοντες, αλλά περιβάλεται από ένα ελαστικό, λιπώδες περίβλημα που ονομάζεται παρατένοντας 1. Ο παρατένοντας έχει δύο στοιβάδες, τον επιτένοντα που είναι επιφανειακά και τον περιτένοντα που είναι εντωβάθει 10. Ο παρατένοντας είναι η συνέχεια του περιμύιου των μυών κεντρικά και του περιόστεου της πτέρνας περιφερικά 9. Ο παρατένοντας περιέχει αγγειακό δίκτυο για την αιμάτωση του τένοντα και επισπρόσθετα συμβάλλει στην ομαλή ολίσθηση του τένοντα με τους γύρω ιστούς, μειώνοντας τις τριβές 1. Βαθύτερα του περιτένοντα είναι ο ενδοτένοντας, ο οποίος περιέχει κολλαγόνες ίνες, τριχοειδή του αγγειακού και λεμφικού δικτύου, καθώς και νευρικές απολήξεις 10. Η αιματική παροχή του τένοντα επιτυγχάνεται μέσω της μυοτενόντιας ένωσης και της σύνδεσης του τένοντα με το περιόστεο 10. Η περιοχή του τένοντα που βρίσκεται δύο με έξι εκατοστά πάνω από τη κατάφυσή του στην πτέρνα θεωρείται περιοχή κακής αιμάτωσης, γεγονός που μπορεί να εξηγεί τα υψηλά ποσοστά τραυματισμού της περιοχής αυτής 11. Η νεύρωση του τένοντα προέρχεται από το υποκνημίδιο νεύρο 6. Σχετικά με την ιστολογία του τένοντα, φαίνεται να αποτελείται κυρίως από κύτταρα και εξωκυττάριο πλέγμα 12. Περίπου το 95% των κυττάρων είναι τενοντοκύτταρα και τενοντοβλάστες, με το υπόλοιπο 5% να είναι χονδροκύτταρα, αγγειακά κύτταρα, υμενικά κύτταρα και κύτταρα λείων μυών 6,13. Το εξωκυττάριο πλέγμα συγκροτείται κατά 90% από κολλαγόνες ίνες (κυρίως τύπου Ι), ενώ το υπόλοιπο 10% είναι ελαστίνη και θεμέλια ουσία 6,13. Η θεμέλια ουσία αποτελείται από αλυσίδες πρωτεογλυκανών και γλυκοσαμινογλυκανών, οι οποίες εμφανίζονται σε μικρές μόνο ποσότητες στους φυσιολογικούς τένοντες 12. ΕΜΒΙΟΜΗΧΑΝΙΚΗ Ο Αχίλλειος τένοντας έχει διπλή δράση κατά την βάδιση, αφού μεταφέρει μεν δυνάμεις από τους μυς προς την πτέρνα, απορροφά δε μέρος των δυνάμεων αντίδρασης του εδάφους προστατεύοντας με αυτό τον τρόπο τους μυς από τραυματισμούς 13,14. Οι ίνες του τένοντα συντάσσονται με κυματοειδή σχηματισμό, ο οποίος χάνεται όταν ο τένοντας διατείνεται περισσότερο από 2% 14. Περισσότερη αύξηση της τάσης προκαλεί επιμήκυνση του τένοντα, μέχρι το κρίσιμο σημείο της τάξης του 4% του αρχικού του μήκους, μετά το οποίο αρχίζουν να παρατηρούνται μικροτραυματισμοί των ινών 13. Αν η τάση αυξηθεί ακόμη περισσότερο φτάνοντας το 8% του αρχικού του μήκους, τότε επέρχεται πλήρης ρήξης του τένοντα 14. Ο Αχίλλειος τένοντας είναι κατασκευασμένος να αντέχει σε υψηλά φορτία 10. Χαρακτηριστικά αναφέρεται πως η επιβάρυνση μπορεί να φτάσει ακόμα και 12,5 φορές το βάρος του σώματος κατά τη διάρκεια του σπριντ, ενώ το μέγεθος των φορτίων μπορεί να αγγίξει μέχρι και τα 2233 N κατά τη διάρκεια του άλματος 10,13. Η συστροφή των ινών που περιγράφηκε παραπάνω πιστεύεται πώς βοηθά τον τένοντα να αποθηκεύει ελαστική ενέργεια και να την αποδίδει πίσω στις διάφορες κινήσεις 15. Το πέρας της ηλικίας, καθώς και η έλλειψη κίνησης έχει αποδειχθεί πως μειώνουν την ικανότητα του τένοντα να ανθίσταται στα φορτία 16. Η άσκηση αντίστασης βοηθά στην επαναφορά των μηχανικών ιδιοτήτων του τένοντα και μάλιστα πιο γρήγορα από ότι πιστευόταν παλαιότερα 16. Ο Reeves και οι συνεργάτες του έδειξαν 65% 164 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

5 Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα αύξηση της σκληρότητας του τένοντα μέσα σε χρονικό διάστημα 14 εβδομάδων άσκησης, χωρίς ωστόσο να υπάρχει αλλαγή στις μακροσκοπικές διαστάσεις του τένοντα 16. Αυτό το εντυπωσιακό εύρημα αποδόθηκε στην αύξηση της μεταβολικής δραστηριότητας του τένοντα και αποτελεί ένδειξη για τη σημασία της άσκησης στην πρόληψη των τραυματισμών 16. ΠΑΘΟΛΟΓΙΑ Στην τενοντοπάθεια του Αχίλλειου θα πρέπει να γίνεται διαχωρισμός αφενός μεν ως προς τον τοπογραφικό εντοπισμό του τραυματισμού του τένοντα, αφετέρου δε ως προς τη χρονιότητα της πάθησης 3. Η τενοντοπάθεια μπορεί να εστιάζεται είτε στην κατάφυση του τένοντα στην πτέρνα (ενθεσοπάθεια), είτε στο κυρίως σώμα του τένοντα, 2-6cm πάνω από την πτέρνα 3. Από την άλλη πλευρά οι παραπάνω τραυματισμοί μπορεί να είναι είτε οξείς, είτε χρόνιοι (υπέρχρησης) 12. Ένας οξύς τραυματισμός του τένοντα ακολουθεί τις ίδιες αρχές επούλωσης με όλα τα υπόλοιπα μαλακά μόρια 17 (φλεγμονώδες στάδιο, πολλαπλασιασμός, ωρίμανση και τελικά σχηματισμός ουλώδους ιστού). Οι τραυματισμοί υπέρχρησης όμως δεν ακολουθούν την ίδια διαδικασία 12. Οι μικροτραυματισμοί του τένοντα δεν διεγείρουν φλεγμονώδεις διαδικασίες, και για τον λόγο αυτό δεν υπάρχει επαρκής επούλωση 12. Η κατάσταση αυτή περιγράφεται στην διεθνή αρθρογραφία ως failed healing response (αποτυχία αντίδρασης επούλωσης) και αποτέλεσε την αιτία αντικατάστασης του παλαιού όρου τενοντίτιδα σε τενοντοπάθεια στις χρόνιες καταστάσεις 14. Υπάρχουν τέσσερα κύρια χαρακτηριστικά ευρήματα σε χρόνια εκφυλισμένους τένοντες: 1. Διαταραχή της κυτταρικής λειτουργίας. Ο μεταβολισμός των κυττάρων διεγείρεται, παράγοντας περισσότερο κολλαγόνο και θεμέλια ουσία Το ποσοστό πρωτεϊνογλυκανών στη θεμέλια ουσία αυξάνεται Μικροτραυματισμός των ινών κολλαγόνου τύπου Ι και αντικατάστασή τους με τύπου ΙΙΙ Ύπαρξη νέων αγγείων και νευρικών απολήξεων μέσα στον τένοντα 17 Επιπλέον, ο εκφυλισμένος τένοντας μακροσκοπικά δεν παρουσιάζει λευκό χρώμα, αλλά φαίνεται φαιός με διαταραχή του ομαλού του σχήματος 13. Αντί για παράλληλη διάταξη του κολλαγόνου, της θεμέλιας ουσίας και των αγγείων, υπάρχει τυχαίος προσανατολισμός τους, γεγονός που οδηγεί σε αδυναμία του τένοντα να ανθίσταται σε υψηλές επιβαρύνσεις 12. Η αλλοίωση του Αχίλλειου παρόλα αυτά δε είναι ακριβώς η ίδια από άτομο σε άτομο, καθώς έχουν παρατηρηθεί υποκατηγορίες εκφυλίσεων 6. Συχνότερα εμφανίζονται η βλεννοειδής και η λιπώδης εκφύλιση, ενώ ακολουθούν η υποξική, η ινοειδής εκφύλιση, η ασβεστοποίηση και η ινοχόνδρινη και οστική μεταπλασία 6,13. Αν και στις χρόνιες τενοντοπάθειες δεν υπάρχουν στοιχεία φλεγμονής των ιστών, εντούτοις φαίνεται πως υπάρχει νευρογενής Το κλινικό συμπέρασμα που εξάγεται είναι πως σε ασθενείς με τενοντοπάθεια ο θεραπευτής καλό είναι να ελέγχει τη νευρολογική και νευροδυναμική λειτουργία της περιοχής φλεγμονή (neurogenic inflammation), καθώς έχει εντοπιστεί η παρουσία ουσίας P, CRGP και γλουταμίνης σε χρόνια εκφυλισμένους τένοντες 18. Ο Webborn (2008) μάλιστα εκτιμά πως αντίθετα με ότι πιστεύεται μέχρι τώρα, η τενοντοπάθεια του Αχίλλειου πιθανόν να προκαλείται από δυσλειτουργία του νευρικού ιστού 18. Πρόσφατη έρευνα σε ποντίκια έδειξε πως ο αποκλεισμός του τμήματος του συμπαθητικού νευρικού συστήματος που νευρώνει τον έσω πλάγιο σύνδεσμο του γόνατος, οδήγησε σε μηχανική αποδυνάμωση του συνδέσμου και προοδευτική δημιουργία νέων αγγείων, κατάσταση η οποία προσομοιάζει στην χρόνια τενοντοπάθεια 18. Ο Webborn (2008) πιθανολογεί ότι τα επαναλαμβανόμενα φορτία κατά τις διάφορες αθλητικές δραστηριότητες και κυρίως το τρέξιμο προκαλούν τραυματισμό των τοπικών νευρικών κλάδων γύρω από τον Αχίλλειο τένοντα, όπως περίπου και η δόνηση προκαλεί τραυματισμό των ιστών 18. Επιπλέον, οποιαδήποτε παγίδευση του νευρικού ιστού στην περιοχή της οσφύος, του γλουτού ή μεταξύ των δύο κεφαλών του γαστροκνη- ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ

6 Σασσάνης & συν. μίου θα μπορούσε να έχει ανάλογες συνέπειες για τον τένοντα 18. Παρόλο που η παραπάνω υπόθεση δεν έχει ακόμα αποδειχθεί πως είναι σωστή, ωστόσο το κλινικό συμπέρασμα που εξάγεται είναι πως σε ασθενείς με τενοντοπάθεια ο θεραπευτής καλό είναι να ελέγχει τη νευρολογική και νευροδυναμική λειτουργία της περιοχής και να χρησιμοποιεί κατάλληλες τεχνικές θεραπείας ανά περίπτωση, όποτε κρίνει πως είναι αναγκαίο. Όσον αφορά στον πόνο στην τενοντοπάθεια, δεν υπάρχει ακόμα ομοφωνία μεταξύ των επιστημόνων την ακριβή πηγή γένεσής του 17. Η επικρατέστερη άποψη συνδέει το άλγος με την ύπαρξη νέων αγγείων μέσα στον τένοντα 17. Τα αγγεία αυτά συνοδεύονται πάντα από νευρικές απολήξεις, καθώς η δημιουργία τους διεγείρεται από παρόμοια ερεθίσματα 18. Οι νευρικές απολήξεις θεωρούνται υπεύθυνες για τα αυξημένα επίπεδα γλουταμίνης στον τένοντα, ενός νευροδιαβιβαστή που διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην αποστολή αλγογόνων ώσεων προς το κεντρικό νευρικό σύστημα 18 (διεγερτικός νευροδιαβιβαστής). Η άποψη αυτή ενισχύεται από το γεγονός πως η έγχυση σκληρηντικών ουσιών στον τένοντα, ουσιών δηλαδή που προοδευτικά οδηγούν σε καταστροφή των αγγείων, μειώνουν δραματικά τα συμπτώματα των ασθενών 17. Από την άλλη πλευρά, τα ευρήματα από την υπερηχητική διερεύνηση δεν συσχετίζονται πάντοτε με τα συμπτώματα των ασθενών 17. Επομένως, δεν είναι απόλυτα κατανοητό αν τα νέα αυτά αγγεία και νεύρα αποτελούν την πηγή του πόνου 17. Ο πόνος στην περιοχή του σώματος του Αχίλλειου ενδέχεται, επίσης, να προέρχεται από φλεγμονή του περιβλήματος του τένοντα και όχι από παθολογία του ίδιου του τένοντα 1. Η κατάσταση αυτή είναι γνωστή ως παρατενοντίτιδα και είναι σπανιότερη της τενοντοπάθειας, με κύρια διαφορά την ύπαρξη φλεγμονώδους διαδικασίας γύρω από τον τένοντα 1,12. Οι δύο καταστάσεις, αν και σπάνιο, μπορούν να συνυπάρχουν 14. Ο λόγος για τον οποίο τα φορτία κάποιες φορές οδηγούν σε φλεγμονή του περιβλήματος του τένοντα, ενώ άλλες φορές σε χρόνια εκφύλιση του ίδιου του τένοντα, δεν είναι ακόμα γνωστός 14. Όσον αφορά στην ύπαρξη πόνου στην περιοχή της κατάφυσης του τένοντα στην πτέρνα, η διαφορική διάγνωση θα πρέπει να βασίζεται στον ερεθισμό των ορογόνων θυλάκων που βρίσκονται στη περιοχή της ένθεσης1. Η τενοντοπάθεια στην κατάφυση παρουσιάζει παρόμοια χαρακτηριστικά με αυτή του κυρίως σώματος15, με τη διαφορά πως η ασβεστοποιός εκφύλιση σε αυτή την περίπτωση είναι πιο συχνή1. Οι δύο ορογόνοι θύλακοι όταν τραυματιστούν παρουσιάζουν στοιχεία φλεγμονής και η κατάσταση αυτή μπορεί να συνυπάρχει με την ενθεσοπάθεια, όπως ακριβώς συμβαίνει με την παρατενοντίτιδα και την τενοντοπάθεια του σώματος 1,5. ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑ Αν και πολλοί παράγοντες έχουν ενοχοποιηθεί για την τενοντοπάθεια του Αχίλλειου τένοντα, ο ακριβής μηχανισμός επίδρασής τους στην ανάπτυξη παθολογίας παραμένει ασαφής 6. Εξαιτίας της πολυπλοκότητας της κατάστασης, για την καλύτερη κατανόησή τους έχουν χωριστεί από την επιστημονική κοινότητα σε δύο κατηγορίες, τους ενδογενείς και τους εξωγενείς παράγοντες 10. Ένας από τους κύριους εξωγενείς παράγοντες, που παραδοσιακά θεωρείτο άμεσα συσχετιζόμενος με την τενοντοπάθεια, είναι η ένταση της προπόνησης 10. Τα επαναλαμβανόμενα φορτία πιστεύεται πως προκαλούν μικροτραυματισμούς στους ιστούς και προοδευτικά οδηγούν σε παραγωγή συμπτωμάτων 17. Ωστόσο, θα πρέπει να σημειωθεί πως οι εκφυλίσεις που παρατηρούνται στον αθλητικό πληθυσμό είναι παρόμοιες με αυτές στους μη ασκούμενους ανθρώπους 14. Για αυτόν τον λόγο είναι αβέβαιο κατά πόσο η προπόνηση επιτείνει την εκφύλιση του τένοντα ή απλώς συμβάλλει στην παραγωγή συμπτωμάτων 14. Στους υπόλοιπους εξωγενείς παράγοντες συμπεριλαμβάνονται ο τύπος του αθλητικού υποδήματος και το είδος του αθλητικού τερέν, τα οποία μπορούν να μεταφέρουν υψηλά φορτία από το έδαφος προς τον τένοντα, καθώς και η υιοθέτηση κακής τεχνικής από τον αθλητή 10. Στους ενδογενείς παράγοντες περιλαμβάνονται μια ποικιλία αιτιών, όπως η εμβιομηχανική του ποδιού και του κάτω άκρου γενικότερα, η παχυσαρκία, η γονιδιακή προδιάθεση και η ηλικία 17,19. Ορισμένα γονίδια έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξη της τενοντοπάθειας και η θεωρία αυτή ενισχύεται ακόμα περισσότερο από το γεγονός πως ασθενείς που υποφέρουν από ρήξη του Αχίλλειου στο ένα πόδι, έχουν υψηλές πιθανότητες να υποστούν ρήξη και στο άλλο άκρο 2. Οι άνδρες είναι πιο επιρρεπείς σε αυτού του είδους τον τραυματισμό και οι πιθανότητες 166 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

7 Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα εκδήλωσής του αυξάνονται με την πάροδο της ηλικίας και στα δύο φύλα 2,17. Από εμβιομηχανικής πλευράς, οι ανωμαλίες του ποδιού, όπως η πλατυποδία και η κοιλοποδία, πιστεύεται πως αυξάνουν τις επιβαρύνσεις στον τένοντα, αν και δεν υπάρχει αρκετή ερευνητική απόδειξη για να υποστηρίξει αυτή τη θεωρία ακόμα 17,19,20. Επιπλέον, το εύρος της ραχιαίας κάμψης της ποδοκνημικής θεωρείται πως δυσχεραίνει την απορρόφηση των δυνάμεων αντίδρασης του εδάφους, με συνέπεια την αυξημένη μετάδοση φορτίων στον τένοντα 20. Επιπρόσθετα η μειωμένη δύναμη των μυών της κνήμης και ο κακός συντονισμός όλης της κινητικής αλυσίδας του κάτω άκρου είναι συχνά ευρήματα σε ασθενείς με τενοντοπάθεια του Αχίλλειου, αν και δεν είναι γνωστό κατά πόσο όλα αυτά συντελούν στην ανάπτυξη της πάθησης ή είναι αποτελέσματα της πάθησης 10. Ένα εντυπωσιακό συμπέρασμα μιας πρόσφατης μελέτης είναι πως η τενοντοπάθεια του Αχίλλειου πιθανόν να σχετίζεται με το μεταβολικό σύνδρομο 21. Στη συγκεκριμένη έρευνα βρέθηκε πως τα λιπίδια του αίματος μεσηλίκων ατόμων με τενοντοπάθεια ήταν στατιστικά υψηλότερα σε σχέση με δείγμα υγιών της ίδιας ηλικίας 21. Η υπερλιπιδαιμία είναι άμεσα συσχετιζόμενη με την αντίσταση των ιστών στην ινσουλίνη, κατάσταση γνωστή ως μεταβολικό σύνδρομο 21. Η ακριβής σχέση μεταξύ υπερλιπιδαιμίας και τενοντοπάθειας δεν έχει εξακριβωθεί, ωστόσο η αντίσταση στην ινσουλίνη θεωρείται υπεύθυνη για αγγειογένεση και ελλιπή επούλωση των ιστών 21. Αν η παραπάνω υπόθεση αποδειχθεί πως είναι σωστή, τότε πιθανόν να αποτελεί την εξήγηση που οι παχύσαρκοι άνθρωποι είναι επιρρεπείς στην τενοντοπάθεια 21. Επιπλέον, η θεωρία αυτή μπορεί να ανοίγει νέους δρόμους στην αντιμετώπιση της πάθησης, καθώς μειώνοντας τους παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου πιθανόν να βελτιώνεται και η υγεία των ιστών του τένοντα 21. Όσον αφορά στην τενοντοπάθεια της κατάφυσης του τένοντα στην πτέρνα, η γένεσή της φαίνεται να έχει διαφορετική αιτιολογία σε σχέση με αυτή της τενοντοπάθειας του σώματος του τένοντα 7. Σε αυτή την περίπτωση έχει παρατηρηθεί πως η αποδιοργάνωση του τένοντα γίνεται στις εντωβάθει στιβάδες, με τις επιπολής στοιβάδες να μην παρουσιάζουν παθολογικές αλλαγές 22. Το γεγονός αυτό έχει επιχειρηθεί να εξηγηθεί από δύο διαφορετικές θεωρίες 22. Η πρώτη από αυτές αναφέρει πως επειδή η πελματιαία απονεύρωση αποτελεί συνέχεια του τένοντα, η μυϊκή σύσπαση του γαστροκνημίου και του υποκνημιδίου συμπιέζει τις εντωβάθει στιβάδες του τένοντα πάνω στην πτέρνα και τις τραυματίζει 22. Πιθανή ύπαρξη οστικής προεξοχής της πτέρνας προς τα πίσω επιτείνει το παραπάνω φαινόμενο 9. Η μέγιστη πρόσκρουση του τένοντα φαίνεται δε να συμβαίνει σε θέση πλήρους ραχιαίας κάμψης της ποδοκνημικής 23. Η άλλη θεωρία προτείνει πως επειδή οι επιπολής στοιβάδες του τένοντα βρίσκονται πιο μακριά από τον άξονα περιστροφής της ποδοκνημικής άρθρωσης σε σχέση Όσον αφορά στην τενοντοπάθεια της κατάφυσης του τένοντα στην πτέρνα, η γένεσή της φαίνεται να έχει διαφορετική αιτιολογία σε σχέση με αυτή της τενοντοπάθειας του σώματος του τένοντα με τις εντωβάθει, δέχονται περισσότερα φορτία κατά τις διάφορες κινήσεις 22. Το αποτέλεσμα είναι οι βαθύτερες ίνες να γίνονται πιο αδύναμες λόγω της έλλειψης επιβαρύνσεων, με συνέπεια να είναι πιο επιρρεπείς σε τραυματισμό 15. ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ Η αξιολόγηση του ασθενούς θα πρέπει να ξεκινά με τη λήψη του ιστορικού από το οποίο μπορούν να εξαχθούν σημαντικά στοιχεία για τη διαφοροδιάγνωση μεταξύ των διαφόρων καταστάσεων. Στην τενοντοπάθεια του κυρίως σώματος ο πόνος εντοπίζεται κατά κύριο λόγο 2-6cm πάνω από την πτέρνα 10, ενώ στην ενθεσοπάθεια μόνο στην περιοχή της πτέρνας 15. Σπάνια ο Αχίλλειος τένοντας δίνει αναφερόμενο πόνο σε άλλες περιοχές 12. Οι ενοχλήσεις του ασθενούς μπορεί να κυμαίνονται από ήπιες μέχρι αρκετά οξείες και μπορεί να συνοδεύονται από οίδημα, πάχυνση του τένοντα και κριγμό. 9,14,15 Το αίσθημα του κριγμού σημαίνει πως εμπλέκεται και ο παρατένοντας στην συμπτωματολογία του ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ

8 Σασσάνης & συν. ασθενούς, αν και είναι σχετικά σπάνιο να παρουσιαστεί κάτι τέτοιο σε χρόνιες καταστάσεις 1,6. Ο πόνος στα αρχικά στάδια συνήθως εμφανίζεται κατά την έναρξη της προπόνησης και μετά το τέλος αυτής, με έλλειψη συμπτωμάτων στο ενδιάμεσο στάδιο 14. Αργότερα, αν προχωρήσει η πάθηση μπορεί να αναγκάσει τον ασθενή να σταματήσει τον αθλητισμό και ο πόνος μπορεί να εμφανίζεται ακόμα και κατά τη διάρκεια απλών καθημερινών δραστηριοτήτων 14. Τα άλματα και το τρέξιμο επιτείνουν τα συμπτώματα του ασθενούς, ενώ η ανάπαυση, το αργό περπάτημα και η ελαφριά θερμότητα τα καταπραΰνουν 9,17. Παράλληλα σε χρόνιες καταστάσεις είναι πιθανό ο ασθενής να παραπονείται για πρωινή δυσκαμψία 17. Από το ιστορικό συνήθως αποκαλύπτεται μια αιφνίδια έναρξη των συμπτωμάτων έπειτα από αύξηση είτε στην ένταση, είτε στην διάρκεια, είτε στη συχνότητα της προπόνησης κατά το τελευταίο χρονικό διάστημα 17. Ένα έγκυρο εργαλείο για την αξιολόγηση των υποκειμενικών συμπτωμάτων του ασθενούς και το πώς αυτά περιορίζουν τις διάφορες δραστηριότητές του είναι το ερωτηματολόγιο VISA-A. 24 Η αντικειμενική αξιολόγηση θα πρέπει να ξεκινά με την παρατήρηση του ασθενούς για πιθανές ατροφίες στη μάζα των μυών της κνήμης, για οιδήματα στην περιοχή του τένοντα και για εμβιομηχανικές παρεκκλίσεις του ποδιού και του κάτω άκρου γενικότερα 10,17. Οι άρσεις της πτέρνας σε μονοποδική στήριξη (ακροστασία) από όρθια θέση είναι μία καλή δοκιμασία για την αναπαραγωγή των συμπτωμάτων του ασθενούς, αλλά και για την αξιολόγηση της μυϊκής δύναμης και της αντοχής των μυών της γαστροκνημίας 14,17. Σε αθλητές ενδεχομένως να χρειάζεται μία πιο δυναμική δοκιμασία για την αναπαραγωγή συμπτωμάτων, όπως είναι το άλμα 14. Κατά την ψηλάφηση επιτρέπεται στο θεραπευτή να ελέγξει για πιθανή πάχυνση του τένοντα, οίδημα, άνοδο της θερμοκρασίας, περιοχές αυξημένης ευαισθησίας στην πίεση και κριγμούς 13. Τέλος, απαραίτητος είναι ο κινητικός έλεγχος όλης της αλυσίδας του κάτω άκρου αλλά και του κορμού 17. Παράλληλα κατά την κλινική εξέταση θα πρέπει να δοθεί ιδιαίτερη σημασία στην διαφοροδιάγνωση από άλλες καταστάσεις. Το squeeze test είναι ένα αρκετά αξιόπιστο τεστ για τον αποκλεισμό της ρήξης του τένοντα (εξειδίκευση= 0.96) 14,25. Κατά την εφαρμογή του ο θεραπευτής προκαλεί συμπίεση των μυών της γαστροκνημίας και η φυσιολογική αντίδραση είναι να προκληθεί πελματιαία κάμψη της ποδοκνημικής 14,25. Όσον αφορά στον αποκλεισμό της παρατενοντίτιδας, η δοκιμασία του επώδυνου τόξου (painful arc sign test) περιγράφεται στην αρθρογραφία ως ένα από τα καλύτερα κλινικά εργαλεία 13. Αν ο θεραπευτής εντοπίσει μια περιοχή μέγιστης ευαισθησίας στον τένοντα του ασθενούς, τότε διατηρώντας πίεση σε αυτή την περιοχή κινεί το πέλμα σε ραχιαία και πελματιαία κάμψη 1. Αν η ενόχληση παραμένει η ίδια, αυτό σημαίνει πως ο πόνος προέρχεται από τον παρατένοντα και όχι από κάποιο συγκεκριμένο σημείο τραυματισμού του σώματος, καθώς με την ολίσθηση του τένοντα η περιοχή πίεσής του αλλάζει συνεχώς 1. Σχετικά με τον πόνο στην πε- Πίνακας 2. Θεραπευτικές προσεγγίσεις για την ενθεσοπάθεια Μελέτη Επίπεδο Pedro Αγωγή Έκβαση Hart (2009) 26 1b 8 Shockwave vs. Alfredson Shock > eccentric Rompe, Furia & Maffulli (2008) 27 1b 8 Shockwave vs. Alfredson Shock > eccentric Furia (2006) 28 2a 6 Shock wave therapy πόνος/ανικανότητα Jonsson et al. (2008) 23 2a 5 Modified Alfredson πόνος/ανικανότητα Fahlström et al. (2003) 29 2a 6 Alfredson Μη σημαντική Ohberg & Alfredson (2003) 30 2a 4 Σκληρηντικές εγχύσεις πόνος/ανικανότητα Sayana & Maffulli (2005) Ανάπαυση, πάγος, τροποποίηση προπόνησης, ορθώσεις, ανυψωτικό πτέρνας 168 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

9 Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα Πίνακας 3. Θεραπευτικές προσεγγίσεις για την τενοντοπάθεια του κυρίως σώματος Μελέτη Επίπεδο Pedro Αγωγή Έκβαση De Jonge et al. (2010)31 1b 7 Alfredson πόνος/ανικανότητα Knobloch et al. (2008)32 1b 6 Alfredson πόνος/ανικανότητα De Vos et al. (2007)33 1b 8 Alfredson πόνος/ανικανότητα Petersen, Welp & Rosenbaum (2007)34 1b 6 Alfredson πόνος/ανικανότητα Roos et al. (2004)35 1b 7 Alfredson πόνος/ανικανότητα Mafi, Lorentzon & Alfredson (2001)36 Sayana & Maffulli (2007)37 1b 7 Alfredson πόνος/ανικανότητα 2a 5 Alfredson πόνος/ανικανότητα Maffulli et al. (2008)38 2a 5 Alfredson πόνος/ανικανότητα Rompe, Furia & Maffulli (2009)39 1b 8 Alfredson + Shock wave vs. Alfredson Alfredson + Shockwave > Alfredson Sterioulas et al. (2008)40 1b 8 Alfredson + Low level laser vs. Alfredson Rompe et al. (2007)41 1b 8 Shock wave vs. Alfredson Alfredson + low-level laser > Alfredson Eccentric = shock πόνος/ανικανότητα Costa et al. (2005)42 1b 9 Shock wave No significant Willberg et al. (2008)43 1b 7 Σκληρηντικές εγχύσεις πόνος/ανικανότητα Alfredson & Ohberg (2005)44 Clementson et al. (2008)45 1b 10 Σκληρηντικές εγχύσεις 2a 3 Σκληρηντικές εγχύσεις πόνος/ανικανότητα πόνος/ανικανότητα Alfredson et al. (2007)46 2a 8 Σκληρηντικές εγχύσεις Mayer et al. (2007)47 1b 7 Deep friction, ultrasound, sensory motor and eccentric training, insoles Christenson (2007) Κινητοποίηση μαλακών μορίων πόνος/ανικανότητα πόνος/ανικανότητα πόνος/ανικανότητα Hunter (2000) Κινητοποίηση μαλακών μορίων ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ

10 Σασσάνης & συν. Υπάρχει σημαντικός αριθμός ποιοτικών ερευνών που υποδεικνύουν πως το πρωτόκολλο του Alfredson είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για την αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του κυρίως σώματος του Αχίλλειου τένοντα ριοχή της πτέρνας, αυτός μπορεί να προέρχεται είτε από ενθεσοπάθεια, είτε από ερεθισμό των ορογόνων θυλάκων της περιοχής και η διαφοροδιάγνωση στηρίζεται στον ακριβή εντοπισμό των συμπτωμάτων του ασθενούς 1. Η τενοντοπάθεια συνήθως παρουσιάζεται ως ευαισθησία γύρω από το κεντρικό τμήμα της οπίσθιας επιφάνειας της πτέρνας 1. Αντίθετα, ο θύλακος μεταξύ πτέρνας και τένοντα προκαλεί ενοχλήσεις στο οπίσθιο, άνω και έξω τμήμα της πτέρνας, παρουσιάζοντας διόγκωση και αύξηση της θερμοκρασίας της περιοχής 1. Από την άλλη πλευρά ο θύλακος μεταξύ Αχίλλειου και δέρματος επιφέρει πολύ επιφανειακό πόνο και συνοδεύεται από άνοδο της θερμοκρασίας στην οπίσθια επιφάνεια της πτέρνας 1. Το ιστορικό σε αυτή την περίπτωση αποκαλύπτει συνήθως κάποια συμπίεση της περιοχής, όπως για παράδειγμα από πολύ στενά υποδήματα 7. Τέλος, οι θεραπευτές θα πρέπει να έχουν πάντα στο μυαλό τους πως οι ενθεσοπάθειες είναι χαρακτηριστικό σύμπτωμα της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της αγκυλοποιητικής σπονδυλαρθρίτιδας 9! ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ Μέχρι σήμερα δεν έχει υπάρξει κάποια μορφή θεραπείας, η οποία θα μπορούσε να χαρακτηριστεί ως golden standard στην αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του Αχίλλειου 6. Τα αποτελέσματα της βιβλιογραφικής αναζήτησης για τις διάφορες θεραπευτικές προσεγγίσεις που αφορούν στις δύο μορφές τενοντοπάθειας συνοψίζονται στους Πίνακες 2 και 3. Παράλληλα παρουσιάζονται το επίπεδο ερευνητικής απόδειξης για κάθε μία μελέτη, η βαθμολογία της μεθοδολογικής τους ποιότητας σύμφωνα με την κλίμακα του Pedro, καθώς και το τελικό αποτέλεσμα της κάθε έρευνας. Όπως είναι εμφανές από τον Πίνακα 3, υπάρχει σημαντικός αριθμός ποιοτικών ερευνών που υποδεικνύουν πως το πρωτόκολλο του Alfredson 3 είναι ένα χρήσιμο εργαλείο για την αντιμετώπιση της τενοντοπάθειας του κυρίως σώματος του Αχίλλειου τένοντα. Παρόλα αυτά, τα ποσοστά επιτυχίας από αυτή την παρέμβαση ποικίλουν από έρευνα σε έρευνα 50. Το συγκεκριμένο πρωτόκολλο αφορά σε ένα πρόγραμμα πλειομετρικής εξάσκησης από όρθια θέση με τη χρήση σκαλοπατιού 3. Το πρόγραμμα πραγματοποιείται με δύο τρόπους, έχοντας αρχικά το γόνατο τεντωμένο για να επικεντρώνεται στον γαστροκνήμιο και έπειτα με το γόνατο λυγισμένο για τον υποκνημίδιο 3. Ο ασθενής μετακινείται σε θέση πλήρους πελματιαίας κάμψης με το υγιές μέλος και στη συνέχεια μεταφέρει το βάρος του στο πάσχον 3. Με το πάσχον εκτελεί πλειομετρική κίνηση μέχρι το σημείο της πλήρους ραχιαίας κάμψης 3. Στη συνέχεια μεταφέρει το βάρος του ξανά στο υγιές και με το υγιές επανέρχεται στην αρχική θέση 3. Η άσκηση στα πρώτα στάδια αναπαράγει τα συμπτώματα του ασθενούς και αργότερα ο πόνος αποχωρεί 3. Όταν ο πόνος μειωθεί θα πρέπει να δοθεί επιπρόσθετο φορτίο στην πλάτη του ασθενούς με μια σχολική τσάντα στους ώμους του, τόσο όσο χρειάζεται για να επανέλθουν τα συμπτώματά του 3. Μετά το πέρας 12 εβδομάδων οι παραπάνω έρευνες αναφέρουν πως η πλειοψηφία των ασθενών είναι ικανή να σηκώνει έναν σημαντικό αριθμό φορτίου δίχως πόνο και πως μπορεί πλέον να επανέλθει στις αθλητικές του δραστηριότητες δίχως συμπτώματα 3, Το πρωτόκολλο περιλαμβάνει 3 σετ για κάθε μυ (γαστροκνήμιο/υποκνημίδιο), με 15 επαναλήψεις σε κάθε σετ, 2 φορές την ημέρα, 7 ημέρες την εβδομάδα, για 12 εβδομάδες 3. Όσον αφορά στην ενθεσοπάθεια, το πρωτόκολλο του Alfredson δεν φαίνεται να είναι τόσο αποτελεσματικό όσο στην τενοντοπάθεια του κυρίως σώματος του Αχίλλειου 29. Η πιθανότερη εξήγηση είναι πως κατά την εφαρμογή της άσκησης, στη θέση πλήρους ραχιαίας κάμψης υπάρχει πρόσκρουση του τένοντα πάνω στην πτέρνα (όπως περιγράφηκε στο κεφάλαιο της αιτιολογίας της τενοντοπάθειας), με συνέπεια τον περαιτέρω τραυματισμό των ιστών 23. Η ερευνητική ομάδα του Alfredson τροποποίησε για αυτόν τον σκοπό το αρχικό πρωτόκολλο, ζητώντας από τους ασθενείς 170 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

11 Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα να εκτελούν την άσκηση στο δάπεδο και από τη θέση της πλήρους πελματιαίας κάμψης μέχρι τη μέση θέση της ποδοκνημικής 23. Για την ευκολία των ασθενών, η μετάβαση στην αρχική θέση της πλήρους πελματιαίας κάμψης έγινε με τη χρήση ενός μικρού σκαλοπατιού στο υγιές 23. Επίσης, στο πρωτόκολλο χρησιμοποιήθηκε άσκηση μόνο με τεντωμένο πόδι, γιατί η κάμψη του γόνατος δίνει την τάση για μεγαλύτερη πελματιαία κάμψη από ότι όταν το γόνατο βρίσκεται σε έκταση 23. Κατά τα άλλα, το πρωτόκολλο παρέμεινε το ίδιο με 3 σετ των 15 επαναλήψεων, 2 φορές την ημέρα, 7 ημέρες την εβδομάδα για 12 εβδομάδες και τη χρήση επιπρόσθετου βάρους όταν τα συμπτώματα του ασθενούς υποχωρούσαν 23 (Εικόνα 2). Η έρευνα του Jonsson και των συνεργατών του (2008) παρουσίασε στατιστικά σημαντική μείωση των συμπτωμάτων στους ασθενείς που έπασχαν από ενθεσοπάθεια 23. Ωστόσο, θα πρέπει να ειπωθεί πως η έρευνα δεν ήταν τυχαιοποιημένη και πως δεν είχε ομάδα ελέγχου. Συνεπώς, αν και υπάρχει ένδειξη πως το πρωτόκολλο μπορεί να έχει θετικά αποτελέσματα στην ενθεσεοπάθεια, χρειάζονται περισσότερες έρευνες και με καλύτερη μεθοδολογία για να τεκμηριωθεί η αποτελεσματικότητά του. Ο λόγος για τον οποίο η πλειομετρική εξάσκηση μειώνει ή ακόμα και εξαλείφει τα συμπτώματα των ασθενών με τενοντοπάθεια δεν είναι απόλυτα κατανοητός ακόμα. Διάφορες θεωρίες έχουν προταθεί, όπως η ενδυνάμωση του μυοτενόντιου συνόλου ή η επιμήκυνσή του λόγω διάτασης, με αποτέλεσμα τη μεγαλύτερη ικανότητά του να απορροφά τα διάφορα φορτία 51. Άλλη θεωρία υποστηρίζει πως τα έκκεντρα φορτία διεγείρουν την ανακατασκευή του τένοντα 52. Αυτή που ωστόσο φαίνεται να είναι η επικρατέστερη, είναι πως η έντονη πλειομετρική άσκηση καταστρέφει τα νέα αγγεία που αναπτύσσονται στον εκφυλισμένο τένοντα και ως εκ τούτου και τις νευρικές απολήξεις που ακολουθούν τα αγγεία αυτά 53. Κατά συνέπεια, η έλλειψη νευρικών απολήξεων μειώνει και τα συμπτώματα του ασθενούς 53. Επιπρόσθετα, υπάρχουν μέχρι σήμερα δύο μεθοδολογικά ποιοτικές έρευνες που έχουν μελετήσει τη διαφορά στην αποτελεσματικότητα της εφαρμογής ηλεκτροθεραπείας παράλληλα με τη χρήση της πλειομετρικής εξάσκησης, σε σχέση με την πλειομετρική άσκηση από μόνη της 39,40. Στην πρώτη περίπτωση χρησιμοποιήθηκε shockwave therapy 39, ενώ στη δεύτερη laser χαμηλής ισχύος 40. Οι δύο μελέτες έδειξαν πως η συνδυασμένη θεραπεία παρουσίασε καλύτερα αποτελέσματα απ ότι η σκέτη έκκεντρη άσκηση, γεγονός που μπορεί να αναδεικνύει τη σπουδαιότητα της ηλεκτροθεραπείας στην αποκατάσταση της τενοντοπάθειας 39,40. Ωστόσο, για την εξαγωγή ασφαλών συμπερασμάτων χρειάζεται το αντικείμενο να μελετηθεί σε μεγαλύτερο βάθος και να βρεθούν συγκεκριμένα πρωτόκολλα αποκατάστασης. Αναφορικά με τα άλλα μέσα φυσικοθεραπευτικής παρέμβασης που έχουν προταθεί στην αρθρογραφία, στην πλειοψηφία τους είτε πρόκειται για έρευνες μεθοδολογικά ελλιπείς, είτε για απόψεις θεραπευτών με μεγάλη κλινική εμπειρία στο αντικείμενο. Ο Hunter (2000) πρότεινε πως διάφορες τεχνικές μαλακών μορίων αυξάνουν την ικανότητα του τένοντα να ανθίσταται στα διάφορα φορτία 49, χωρίς ωστόσο να υπάρχει ιδιαίτερη τεκμηρίωση της άποψης αυτής. Η εφαρμογή ψυχρών επιθεμάτων είναι γενικά παραδεκτό πως μειώνει τα συμπτώματα του ασθενούς και χρησιμοποιείται κατά κόρον από την πλειοψηφία των θεραπευτών 15. Αν και δεν έχει μελετηθεί η δράση των υποπτέρνιων ερεισμάτων, ωστόσο στην περίπτωση της ενθεσοπάθειας μπορούν να φανούν χρήσιμα, καθώς μειώνουν τη ραχιαία κάμψη της ποδοκνημικής και ως αποτέλεσμα την πρόσκρουση του τένοντα στην πτέρνα 7,15. Τέλος, η εξατομικευμένη εφαρμογή κατάλληλων ορθοτικών μέσων σε κάθε ασθενή πιστεύεται πως μπορεί να βελτιώσει την εμβιομηχανική της κινητικής αλυσίδας του κάτω άκρου και να κατανείμει ομαλότερα τις δυνάμεις στον τένοντα 7,14,15. Τέλος, πέρα από τις φυσικοθεραπευτικές προσεγγίσεις, πολύ καλά αποτελέσματα φαίνεται να παρέχει η έγχυση σκληρυντικών ουσιών στον τένοντα (polidocanol) 30,43-46,54. Ο μηχανισμός δράσης τους είναι η καταστροφή των νέων Όσον αφορά στην ενθεσοπάθεια, το πρωτόκολλο του Alfredson δεν φαίνεται να είναι τόσο αποτελεσματικό όσο στην τενοντοπάθεια του κυρίως σώματος του Αχίλλειου ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ

12 Σασσάνης & συν. αγγείων που παρατηρούνται στους εκφυλισμένους ιστούς, στοχεύοντας με αυτό τον τρόπο στην εξάλειψη των νευρικών απολήξεων μέσα στον τένοντα 54. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η τενοντοπάθεια του Αχίλλειου αποτελεί μια χρόνια εκφύλιση του τένοντα, δίχως ωστόσο να παρουσιάζει σημεία φλεγμονής. Σημαντικό στοιχείο της κατάστασης αυτής είναι η ανάπτυξη νέων αγγείων μέσα στον τένοντα, τα οποία συνοδεύονται από ελεύθερες νευρικές απολήξεις και πιστεύεται πως είναι η πηγή του πόνου στην τενοντοπάθεια. Μεγάλη ποικιλία παραγόντων έχουν ενοχοποιηθεί για την ανάπτυξή της, οι οποίοι φαίνεται να διαφέρουν μεταξύ της ενθεσοπάθειας και της τενοντοπάθειας του κυρίως σώματος του τένοντα. Μεταξύ των διαφόρων θεραπευτικών παρεμβάσεων, ισχυρότερη ερευνητική απόδειξη μέχρι σήμερα υπάρχει για το πλειομετρικό πρόγραμμα άσκησης του Alfredson. Ο συνδυασμός του παραπάνω προγράμματος με τα διάφορα μέσα ηλεκτροθεραπείας και η ολιστική προσέγγιση της εμβιομηχανικής λειτουργίας του κορμού και του κάτω άκρου ενδεχομένως να παρουσιάζουν το καλύτερο θεραπευτικό αποτέλεσμα. Χρειάζεται ωστόσο περαιτέρω έρευνα για την ανάπτυξη συγκεκριμένων πρωτοκόλλων παρέμβασης. ΑΝΑΦΟΡΕΣ Werd MB. Achilles tendon sports injuries: a review of classification and treatment. Journal of the American Podiatric Medical Association 2007;97(1): Rees JD, Maffulli N, Cook J. Management of Tendinopathy. American Journal of Sports Medicine 2009; 37(9): Alfredson H, Pietila T, Jonsson, Lorentzon R. Heavy-load eccentric calf muscle training for the treatment of chronic Achilles tendinosis. American Journal of Sports Medicine 1998;26(3): Rolf C, Movin T. Etiology, histopathology, and outcome of surgery in achillodynia. Foot & Ankle International 1997;18(9): Paavola M, Orava S, Leppilahti J, Kannus P, Jarvinen M. Chronic Achilles tendon overuse injury: complications after surgical treatment. An analysis of 432 consecutive patients. American Journal of Sports Medicine 2000;28(1): Longo UG, Ronga M, Maffulli N. Achilles tendinopathy. Sports Medicine and Arthroscopy Review 2009;17(2): Spurrier D. Week five: Muscle and tendon rehabilitation [unpublished lecture notes]. Practice of Sports and Orthopaedic Physiotherapy, University of South Australia; lecture given 2009 Sep Maher CG, Sherrington C, Herbert RD, Moseley AM, Elkins M. Reliability of the PEDro Scale for Rating Quality of Randomized Controlled Trials. Physical Therapy 2003;83(8): Alfredson H, Cook J. Pain in the Achilles Region. In Brukner P, Khan K editors. Clinical Sports Medicine. 3rd ed. Sydney. McGraw- Hill Australia; Tan SC, Chan O. Achilles and patellar tendinopathy: current understanding of pathophysiology and management. Disability & Rehabilitation 2008;30(20-22): Saxena A, Bareither D. Magnetic resonance and cadaveric findings of the «watershed band» of the achilles tendon. The Journal of Foot & Ankle Surgery 2001;40(3): Cook J, Khan KM, Purdam C. Achilles tendinopathy. Manual Therapy 2002;7(3): Kader D, Saxena A, Movin T, Maffulli N. Achilles tendinopathy: some aspects of basic science and clinical management. British Journal of Sports Medicine 2002;36(4): Rompe D, Furia J, Maffulli N. Midportion Achilles tendinopathy - current options for treatment. Disability & Rehabilitation 2008;30( ): Sayana KM, Maffulli N. Insertional Achilles tendinopathy. Foot And Ankle Clinics 2005;10(2): Magnusson SP, Narici MV, Maganaris CN, Kjaer M. Human tendon behaviour and adaptation, in vivo. The Journal of Physiology 2008;586(1): Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2007;21(2): Webborn, AD. Novel approaches to tendinopathy. Disability & Rehabilitation 2008;30(20-22): Maganaris CN, Narici MV, Maffulli N. Biomechanics of the Achilles tendon. Disability & Rehabilitation 2008;30(20-22): Kaufman KR, Brodine SK, Shaffer RA, Johnson CW, Cullison TR. The effect of foot structure and range of motion on musculoskeletal overuse injuries. American Journal of Sports Medicine 1999;27(5): Gaida JE, Alfredson L, Kiss ZS, Wilson AM, Alfredson H, Cook JL. Dyslipidemia in Achilles tendinopathy is characteristic of insulin resistance. Medicine & Science in Sports & Exercise 2009;41(6): Orchard JW, Cook JL, Halpin N. Stress-shielding as a cause of insertional tendinopathy: the operative technique of limited adductor tenotomy supports this theory. Journal of Science and Medicine in Sport 2004;7(4): Jonsson P, Alfredson H, Sunding K, 172 ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010

13 Τενοντοπάθεια Αχίλλειου τένοντα Fahlström M, Cook J. New regimen for eccentric calf-muscle training in patients with chronic insertional Achilles tendinopathy: results of a pilot study. British Journal of Sports Medicine 2008;42(9): Robinson JM, Cook JL, Purdam C, Visentini PJ, Ross J, Maffulli N, Taunton JE, Khan KM. The VISA-A questionnaire: a valid and reliable index of the clinical severity of Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 2001;35(5): Cleland J, editor. Orthopeadic Clinical Examination: an evidence based approach for physical therapists. Philadelphia. Saunders; Hart L. Shock-wave treatment was more effective than eccentric training for chronic insertional achilles tendinopathy. Clinical Journal of Sport Medicine 2009;19(2): Rompe D, Furia J, Maffulli N. Eccentric loading compared with shock wave treatment for chronic insertional achilles tendinopathy. A randomized, controlled trial. The Journal of Bone and Joint Surgery 2008;90(1): Furia J. High-energy extracorporeal shock wave therapy as a treatment for insertional Achilles tendinopathy. American Journal of Sports Medicine 2006;34(5): Fahlström M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2003;11(5): Ohberg L, Alfredson H. Sclerosing therapy in chronic Achilles tendon insertional pain-results of a pilot study. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2003;11(5): De Jonge S, De Vos RJ, Van Schie HT, Verhaar JA, Weir A, Tol JL. One-year follow-up of a randomised controlled trial on added splinting to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy. British Journal Sports Medicine 2010;44(9): Knobloch K, Schreibmueller L, Longo UG, Vogt PM. Eccentric exercises for the management of tendinopathy of the main body of the Achilles tendon with or without an AirHeel Brace. A randomized controlled trial. A: Effects on pain and microcirculation. Disability and Rehabilitation 2008;30(20-22): De Vos RJ, Weir A, Visser RJ, De Winter T, Tol JL. The additional value of a night splint to eccentric exercises in chronic midportion Achilles tendinopathy: a randomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine 2007;41(7):e Petersen W, Welp R, Rosenbaum D. Chronic Achilles tendinopathy: a prospective randomized study comparing the therapeutic effect of eccentric training, the AirHeel brace and a combination of both. American Journal of Sports Medicine 2007;35(10): Roos EM, Engstrom M, Lagerquist A, Soderberg B. Clinical improvement after 6 weeks of eccentric exercise in patients with mid-portion Achilles tendinopathy - a randomized trial with 1-year follow-up. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2004;14(5): Mafi N, Lorentzon R, Alfredson H. Superior short-term results with eccentric calf muscle training compared to concentric training in a randomized prospective multicenter study on patients with chronic Achilles tendinosis. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2001;9(1): Sayana, KM, Maffulli N. Eccentric calf muscle training in non-athletic patients with Achilles tendinopathy. Journal of Science and Medicine in Sport 2007;10(1): Maffulli N, Walley G, Sayana MK, Longo UG, Denaro V. Eccentric calf muscle training in athletic patients with Achilles tendinopathy. Disability & Rehabilitation 2008;30( ): Rompe D, Furia J, Maffulli N. Eccentric Loading Versus Eccentric Loading Plus Shock-Wave Treatment for Midportion Achilles Tendinopathy: A Randomized Controlled Trial. American Journal of Sports Medicine 2009;37(3): Stergioulas A, Stergioula M, Aarskog R, Lopes-Martins RA, Bjordal JM. Effects of low-level laser therapy and eccentric exercises in the treatment of recreational athletes with chronic achilles tendinopathy. American Journal of Sports Medicine 2008;36(5): Rompe JD, Nafe B, Furia JP, Maffulli N. Eccentric loading, shock-wave treatment, or a wait-and-see policy for tendinopathy of the main body of tendo Achillis: a randomized controlled trial. American Journal of Sports Medicine 2007;35(3): Costa ML, Shepstone L, Donell ST, Thomas TL. Shock wave therapy for chronic Achilles tendon pain: a randomized placebo-controlled trial. Clinical Orthopaedics & Related Research 2005;440: Willberg L, Sunding K, Ohberg L, Forssblad M, Fahlström M, Alfredson H. Sclerosing injections to treat midportion Achilles tendinosis: a randomised controlled study evaluating two different concentrations of Polidocanol. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2008;16(9): Alfredson H, Ohberg L. Sclerosing injections to areas of neo-vascularisation reduce pain in chronic Achilles tendinopathy: a double-blind randomised controlled trial. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2005;13(4): Clementson M, Loren I, Dahlberg L, Astrom M. Sclerosing injections in midportion Achilles tendinopathy: a retrospective study of 25 patients. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2008;16(9): Alfredson H, Ohberg L, Zeisig E, Lorentzon, R. Treatment of midportion Achilles tendinosis: similar clinical results with US and CD-guided surgery outside the tendon and sclerosing polidocanol injections. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2007;15(12): Mayer F, Hirschmüller A, Müller S, Schuberth M, Baur H. Effects of short-term treatment strategies over ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ

14 Σασσάνης & συν. 4 weeks in Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine 2007;41(7):e Christenson RE. Effectiveness of specific soft tissue mobilizations for the management of Achilles tendinosis: single case study experimental design. Manual Therapy 2007;12(1): Hunter G. The conservative management of Achilles tendinopathy. Physical Therapy in Sport 2000;1: Magnussen RA, Dunn WR, Thomson AB. Nonoperative treatment of midportion Achilles tendinopathy: a systematic review. Clinical Journal of Sport Medicine 2009;19(1): Allison GT, Purdam C. Eccentric loading for Achilles tendinopathy strengthening or stretching?. British Journal of Sports Medicine 2009;43(4): Langberg H, Ellingsgaard H, Madsen T, Jansson J, Magnusson SP, Aagaard P, Kjaer M. Eccentric rehabilitation exercise increases peritendinous type I collagen synthesis in humans with Achilles tendinosis. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports 2007;17(1): Ohberg L, Alfredson H. Effects on neovascularisation behind the good results with eccentric training in chronic mid-portion Achilles tendinosis?. Knee Surgery and Sports Traumatology Arthroscopy 2004;12(5): Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. British Journal of Sports Medicine 2002;36(3): ΘΕΜΑΤΑ ΦΥΣΙΚΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΟΜΟΣ 6 - ΤΕΥΧΟΣ 4 ΟΚΤΩΒΡΙΟΣ-ΔΕΚΕΜΒΡΙΟΣ 2010