Downloaded from goums.ac.ir at 22: on Saturday November 10th 2018 FBS و OGTT انجام شد.

Transcript

1 / صفحات 71 تا 76 تحقیقی فراوانی دیابت و تست تحمل گلوکز بیماران تالاسمی ماژور در تبریز دکتر فرزاد نجفیپور* دکتر روحانگیز ساري سرخابی دکتر نویده حاجی آقایی دکتر معصومه زارعیزاده دکتر امیر بهرامی 1- فوق تخصص غدددرونریز و استادیار دانشگاه علوم پزشکی تبریز. 2- فوق تخصص خون اطفال و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تبریز. 3- پزشک عمومی تبریز. 4- متخصص زنان زایمان دانشگاه علوم پزشکی تبریز. 5- فوق تخصص غدددرونریز و دانشیار دانشگاه علوم پزشکی تبریز. چکیده زمینه و هدف : تالاسمی ماژور یک بیماري ژنتیکی است و تجویز خون در این بیماران حیاتی میباشد. تجویز خون در 2 یا 3 دهه اخیر باعث افزایش طول عمر این بیماران شده است. با افزایش طول عمر عوارض تجمع آهن در این بیماران بیشتر به چشم میخورد. عوارض غدددرونریز که در گذشته شایع نبود در حال حاضر یکی از مشکلات شایع در این بیماري میباشد. این مطالعه به منظور تعیین فراوانی دیابت و تست تحمل گلوکز در بیماران تالاسمی ماژور 10 تا 27 ساله در تبریز انجام شد. روش بررسی: این مطالعه توصیفی روي 56 بیمار تالاسمی ماژور ساله انجام شد. مشخصات فردي درمان دارویی سن شروع تزریق خون میزان تزریق خون سن شروع درمان با دسفرال میزان دسفرال دریافتی سابقه فامیلی دیابت میزان آهن TIBC و فریتین در پیدایش اختلالات تحمل گلوکز مورد بررسی قرار گرفتند. براي تشخیص دیابت گلوکز ناشتاي مختل و تست تحمل گلوکز مختل آزمایش FBS و OGTT انجام شد. یافتهها : فراوانی دیابت در این مطالعه 8/9 درصد تعیین گردید. همچنین در 28/6 درصد تست گلوکز ناشتاي مختل دیده شد. تست تحمل گلوکز مختل در 7/1 درصد موارد تعیین شد. نتیجهگیري: این مطالعه نشان داد که علیرغم درمان با دسفرال در بیماران تالاسمی ماژور فراوانی دیابت گلوکز ناشتاي مختل و اختلال تحمل گلوکز در بیماران تالاسمی ماژور بالاتر از جمعیت عمومی است. بیماران تالاسمی خصوصا در سنین بالاتر از 10 سال بایس یت به طور منظم تحت بررسی غدد مترشحه داخلی قرار گیرند. کلید واژهها: تالاسمی ماژور دیابت اختلال تحمل گلوکز گلوکز ناشتاي مختل * نویسنده مسو ول : دکتر فرزاد نجفی پور پست الکترونیکی : najafipourf@tbzmed.ac.ir نشانی : تبریز: بیمارستان امام رضا (ع) بخش غدددرونریز و متابولیسم تلفن : (0411) نمابر : وصول مقاله : 86/8/14 اصلاح نهایی : 87/2/14 پذیرش مقاله : 87/4/3

2 / 72 اهمیت تست تحمل گلوکز در تشخیص دیابت در بیماران تالاسمی ماژور مقدمه بیماريهاي ژنتیکی جزء بیماريهاي شایع در کشور ما میباشند (1). تالاسمی یکی از اختلالات ساخت هموگلوبین است که به صورت اتوزوم مغلوب به ارث میرسد. بتاتالاسمی شایعترین نوع تالاسمی در کشور ما بوده (2) و به سه نوع مینور اینترمدیا و ماژور تقسیمبندي میشود. حیات بیماران بتاتالاسمی ماژور وابسته به تزریق مکرر خون است و به همین دلیل تجمع آهن در اندامهاي مختلف آنها رخ میدهد. کبد قلب پانکراس هیپوفیز پاراتیروي ید و دیگر اندامها از جمله مناطق رسوب آهن اضافی هستند. نتیجه انباشتگی آهن مرگ سلولی و فیبروز است که باعث اختلال عملکرد اندامهاي مختلف بدن میشود. اختلال عملکرد این اندامها خود را به صورت اختلالات کبدي نارسایی قلبی هیپوگنادیسم اختلالات رشد کمکاري تیروي ید پاراتیروي ید و دیابت نشان میدهند (3). چون در انسان مکانیسمی براي دفع آهن وجود ندارد لذا براي جلوگیري از ایجاد عوارض گفته شده بایستی آهن اضافی با درمان آهنزدایی دفع شود. امروزه آهنزدایی توسط دفروکسامین (دسفرال) از عوارض تجمع آهن جلوگیري میکند. ولی اختلالات غدددرونریز همچنان در این افراد دیده میشود و حتی برخی از عوارض به علت افزایش طول عمر بیماران بیشتر مشاهده میگردد. دیابت یکی از عوارض غدددرونریز در بیماران تالاسمی است که به علت رسوب آهن در سلولهاي اینترستشیال پانکراس منجر به فیبروز شدید و اختلال در خونرسانی سلولهاي بتاي پانکراس میشود و دیابت رخ میدهد( 4 ). این مطالعه به منظور تعیین فراوانی دیابت و تست تحمل گلوکز در بیماران تالاسمی ماژور 10 تا 27 ساله در تبریز انجام شد. روش بررسی این مطالعه توصیفی - تحلیلی روي مبتلایان تالاسمی ماژور 10 تا 27 ساله که تحت درمان با دسفرال قرار داشتند در تبریز طی سالهاي انجام شد. به دلیل عدم همکاري 9 نفر تعداد 56 نفر وارد مطالعه شدند. بیماران بتاتالاسمی ماژور براي دریافت خون و دسفرال تقریبا هر 3-4 هفته یکبار به درمانگاه خون بیمارستان کودکان تبریز مراجعه میکردند. این بیماران به منظور بررسی اختلالات تحمل گلوکز به درمانگاه غدد ارجاع شدند. تشخیص بیماري تالاسمی ماژور براساس الکتروفورز هموگلوبین صورت گرفته بود و براي همه بیماران از اوایل زندگی هر 3-4 هفته تزریق خون انجام شده بود و همه بیماران تحت درمان دسفرال و تحت نظر فوق تخصص هماتولوژي بودند. قبل از انجام مطالعه روش بررسی براي بیماران توضیح داده شد و با رعایت مساي ل اخلاق پزشکی رضایتنامه از بیماران اخذ شد. براي مراجعه کنندگان پرسشنامهاي شامل اطلاعات بیمار درباره سن جنس زمان تشخیص تالاسمی زمان و مقدار دریافت خون و دسفرال سابقه فامیلی دیابت و داروهاي مصرفی پرسیده شد. اطلاعات مربوط به خون و دسفرال دریافتی در پروندهها مربوط به 4 سال گذشته بود و اطلاعات سالهاي قبل از آن در دسترس نبود. به دلیل عدم وجود اطلاعات مربوط به مصرف دسفرال و عدم اطلاع دقیق بیماران از مقدار دارو در سالهاي گذشته مقدار مصرف اخیر دسفرال پایه بررسی قرار گرفت. اطلاعات مربوط به آهن TIBC و فریتین بیماران ثبت شد. براي بیمارانی که از قبل دیابت شناخته شده نداشتند قند خون ناشتا و تست تحمل گلوکز از (75 گرم گلوکز خوراکی در افراد بالاي 30 کلیوگرم یا 1/75 گرم به ازاي هر کیلوگرم از وزن بدن در افراد پایینتر 30 کیلوگرم) انجام شد. دیابت به فردي اتلاق میشد که یا از قبل شناخته شده بودند و یا این که قند خون ناشتاي برابر یا بالاتر از 126 میلیگرم در دسیلیتر داشتند و یا این که در تست تحمل گلوکز قند 2 ساعته برابر یا بالاتر از 200 میلیگرم در دسیلیتر داشتند. تست گلوکز ناشتاي مختل به فردي اتلاق شد که قند خون ناشتاي برابر یا بالاتر از 100 و کمتر از 126 میلیگرم در دسیلیتر داشت. بر اساس مقادیر به دست آمده بیماران دیابتیک و بیماران دچار گلوکز ناشتاي مختل و اختلال تحمل گلوکز مشخص شدند. تحلیلهاي آماري این پژوهش با استفاده از نرم افزار SPSS-14 انجام شد. دادهها به صورت میانگین و انحراف معیار و درصد گزارش شد. درجه اختلافات آماري بین نسبتها با استفاده از آزمون کايدو محاسبه شد. ضریب اطمینان مطالعه 95 درصد (0/05=α) تعیین شد. یافتهها از مجموع 56 بیمار 20 نفر مو نث و 36 نفر مذکر بودند.

3 دکتر فرزاد نج یف 73 پور و همکاران / جدول : 1 متغیرهاي مربوط به افراد تالاسمی طبیعی (بدون اختلالات گلوکز) دیابتی گلوکز ناشتاي مختل و اختلال تحمل گلوکز محدوده سنی بیماران از 10 تا 27 سال (میانگین 15/6 سال) بود. 48 نفر (85/7 درصد) از بیماران بین 10 تا 19 سال و 8 نفر ( 14/3 درصد ( بالاتر از 20 سال سن داشتند. 9 نفر از بیماران سابقه فامیلی دیابت داشتند. از بین این بیماران TIBC در 3 نفر و آهن در 10 نفر در محدوده طبیعی قرار داشت. شیوع دیابت در این مطالعه 8/9 درصد بود که از این مقدار 7/1 درصد با تست تحمل گلوکز و 1/8 درصد از قبل تشخیص داده شده بودند. هیچکدام از این 5 بیمار دیابتی داراي سابقه فامیلی مثبت دیابت نبودند. 16 نفر (28/6 درصد) (12 مذکر و 4 مو نث) از بیماران داراي اختلال در تست گلوکز ناشتا بودند و در محدوده سنی 10 تا 25 سال (میانگین 16/2 سال) قرار داشتند. در بین این بیماران 4 نفر سابقه فامیلی مثبت دیابت داشتند. 4 نفر ( 7/1 درصد) دچار اختلال تحمل گلوکز بودند( 1 مذکر و سال متغیر سن (سال) خون دریافتی (واحد در ماه) دسفرال دریافتی (گرم در ماه) آهن (میکروگرم در دسیلیتر) TIBC (میکروگرم در دسیلیتر) فریتین (میکروگرم در لیتر) FBS (میلی گرم در دسیلیتر) OGTT (میلی گرم در دسیلیتر) طول مدت دریافت خون (سال) طول مدت دریافت دسفرال (سال) 3 مو نث) و در محدوده سنی 15 تا 23 (میانگین 18/5 سال) قرار داشتند. 2 نفر از بیماران داراي سابقه فامیلی مثبت دیابت بودند. میانگین به دست آمده افراد طبیعی (بدون اختلالات گلوکز) 31 نفر متغیرهاي مربوط به افراد تالاسمی طبیعی تالاسمی دیابتی تالاسمی با اختلال گلوکز ناشتا و اختلال تحمل گلوکز در جدول یک آورده شده است. پس از بررسی روي عوامل مو ثر احتمالی به عنوان عوامل دیابت 5 نفر خطر مربوط به اختلالات تحمل گلوکز سن و طول مدت دریافت خون به عنوان عوامل خطر مربوط به دیابت و مقدار دریافت خون در ماه به عنوان عامل خطر مربوط به اختلال گلوکز ناشتا شناخته شدند (0/05>P). هیچ عامل خطري براي اختلال تحمل گلوکز به دست نیامد. بحث از 56 مورد بیمار تالاسمی و میانگین سن آنها گلوکز ناشتاي مختل 16 نفر اختلال تحمل گلوکز 4 نفر 18/5±3/4 2/3±1/06 54±12 201±11/08 226±12/ ± ±13/12 159±19/6 15/8±5/02 16/2±3/3 *2/4±0/76 63±13 210±56 230± ± ±7/4 130±42/5 13/4±3/43 12/1±3/2 *19/8±4/3 1/7±0/81 65±42 175±20/9 210±55/5 2927±943 94±18 266±16 *17±4/2 14/7±2/5 14/4±4/4 1/8±0/54 53±25 198±83 235± ±989 85±7 106±12 12/2±4/6 10/2±3/9 * 0/05>P داده ها به صورت انحراف معیار ± میانگین گزارش شده است. 11/1±2/17 5 نفر (8/9 درصد ( دیابتی بودند 19/8 سال بود. در این بررسی هیچکدام از بیماران دیابتی که جدیدا شناخته شدند قندخون ناشتا در محدوده دیابتی نداشتند و دیابت آنها از طریق تست تحمل گلوکز مشخص گردید که نشاندهنده آن است که تنها اندازهگیري قندخون نمیتواند در پیگیري و کنترل بیماران تالاسمی کافی باشد. در مطالعهاي که در تایوان در سال 2001 انجام شده بود از بین 89 بیمار تالاسمی ماژور 19/5 درصد بیماران دچار دیابت بودند (5). در مطالعه Khalifa در مصر از بین 56 بیمار تالاسمی ماژور 10/4 درصد بیماران دیابت داشتند (6). در مطالعه عدهاي از محققان ایتالیایی در سال 1995 روي 1861 بیمار تالاسمی ماژور در 25 مرکز هماتولوژي ایتالیا 4/9 درصد بیماران دیابتی بودند (7). تحقیق کریمیفر در مرکز غدد و متابولیسم کودکان دانشگاه شیراز

4 / 74 اهمیت تست تحمل گلوکز در تشخیص دیابت در بیماران تالاسمی ماژور روي 150 بیمار تالاسمی ماژور 10 تا 22 ساله نشان داد که 7/3 درصد بیماران دیابتی بودند (8). در مطالعه Gulati که روي 84 بیمار تالاسمی ماژور انجام شد 7/9 درصد بیماران دیابت داشتند (9). در پژوهش Cario در آلمان 36 بیمار تالاسمی ماژور بررسی شدند و 19 درصد آنان دیابتی بودند (10). در تحقیق مصطفوي از بین 44 بیمار تالاسمی ماژور مطالعه شده 11/3 درصد دیابت داشتند (11). در این مطالعه فراوانی دیابت نسبت به مطالعات انجام شده در تایوان (5) مصر (6) و تهران (2) پایینتر و نسبت به بررسیهاي انجام شده در ایتالیا (7) و شیراز (8) بالاتر بود. این اختلاف در میزان فراوانی دیابت در کشورهاي مختلف ) زا 4/9 درصد در ایتالیا تا درمان خصوصا 19/5 درصد در تایوان) به علت نحوة زمان شروع و میزان دسفرال میباشد. از طرف دیگر احتمال اختلاف شیوع دیابت در مطالعات دیگران به علت سن نمونهها میباشد. براي مثال در مطالعه 25 مرکز هماتولوژي ایتالیا به دلیل این که سن نمونهها از 2 سال بیشتر بود شیوع دیابت نیز کمتر از دیگر مطالعات به دست آمد. زیرا براي ایجاد عوارض غددي در بیماران تالاسمی بیش از 10 سال زمان نیاز است. در مطالعه ما از بین 56 بیمار تالاسمی ماژور 7/1 درصد بیماران داراي اختلال تحمل گلوکز بودند. در مطالعهاي که در تایوان در سال 2001 انجام شده بود از بین 89 بیمار تالاسمی ماژور 8/5 درصد بیماران داراي اختلال تحمل گلوکز بودند (5). در مطالعه Khalifa از بین 56 بیمار تالاسمی ماژور بررسی شده 14/6 درصد اختلال تحمل گلوکز داشتند (6). در مطالعه Cario از 36 بیمار 16 درصد اختلال تحمل گلوکز داشتند (10). در مطالعه ما از بین 56 بیمار مبتلا به تالاسمی ماژور 28/6 درصد بیماران اختلال گلوکز ناشتا داشتند. در هیچیک از بررسیهاي انجام شده در دیگر مراکز شیوع اختلال گلوکز ناشتا در بیماران مورد بررسی قرار نگرفته بود. اختلال تحمل گلوکز و دیابت از عوارض شناخته شده و نسبتا شایع در بیماران تالاسمی ماژور تحت تزریقات مکرر خون است. شیوع این اختلالات در کشورهاي نواحی مدیترانه متغیر و بین 5 تا 25 درصد میباشد. از نظر بروز عوارض اختلاف واضحی بین دو جنس وجود ندارد. سن شروع دیابت در اکثر بیماران پس از 10 سالگی میباشد (12). در بروز اختلالات متابولیسم قند در بیماران تالاسمی ماژور مجموعهاي از عوامل مختلف مثل تخریب سلولهاي بتا ثانویه به ازدیاد بار آهن بیماري مزمن کبدي عفونتهاي ویروسی و عوامل ژنتیکی نقش دارند (4). در مطالعه ما سن بیماران مقدار دریافت خون در ماه و طول مدت دریافت خون در طول عمر به عنوان عوامل خطر دیابت شناخته شدند. در مطالعه Chern علیرغم این که سن مقدار دریافت خون در ماه و طول مدت دریافت خون به عنوان عامل خطر شناخته نشده بود ولی محققان معتقد بودند که این عوامل تعیینکننده میزان انباشتگی آهن در طول عمر بوده و میتوانند در ایجاد اختلالات تحمل گلوکز مو ثر باشند (5). در بررسی انجام شده ارتباطی بین سابقه فامیلی مثبت دیابت با ایجاد اختلالات تحمل گلوکز یافت نشد. در مطالعه Chern نیز تا ثیر سابقه فامیلی مثبت دیابت در ایجاد اختلالات تحمل گلوکز در بیماران تالاسمی ماژور مورد بررسی قرار گرفته بود که رابطه معنیداري نداشت (5). در این مطالعه ارتباطی بین دسفرال و ایجاد دیابت به دست نیامد. علت این امر عدم اطلاع کافی از نحوه تزریق و میزان دسفرال میباشد. همچنین بعضی از بیماران در مقطع خاصی از زمان دسفرال خویش را قطع نموده بودند. در مطالعاتی که در سال 1995 در ایتالیا (7) و در سال 2003 در شیراز (8) انجام گرفته بود دریافت نامنظم دسفرال به عنوان عامل خطر مو ثر در ایجاد اختلالات تحمل گلوکز معرفی شده بود. ما از نحوه تزریق دسفرال در گذشته خصوصا کمتر از 10 سال اطلاع نداشتیم. بنابراین اگر ما اطلاعی در مورد نحوة دریافت دسفرال بیماران در دست داشتیم شاید میتوانستیم ارتباط مستقیمی بین موارد گفته شده با اختلالات تحمل گلوکز به دست آوریم. در مورد تا ثیر آهن و TIBC در ایجاد اختلالات تحمل گلوکز بایس یت گفت که مقدار آهن آزاد سرم متناسب با مقدار خون و دسفرال دریافتی داي ما در حال تغییر است و آنچه که در ایجاد اختلالات آندوکرین اهمیت دارد میزان آهنی است که در بافت رسوب میکند. TIBC نیز با توجه به مقدار آهن سرم تغییر میکند و با افزایش آهن سرم کاهش مییابد.

5 ه ب ه ب دکتر فرزاد نج یف 75 پور و همکاران / بنابراین به نظر نمیرسد که تا ثیري در ایجاد اختلالات تحمل گلوکز داشته باشد (3). در این بررسی ارتباطی بین اختلالات تحمل گلوکز و میزان آهن سرم و TIBC در بررسی دست نیامد. Chern فریتین سرم به عنوان عامل خطر مو ثر در ایجاد اختلالات تحمل گلوکز معرفی شده بود (5). در مطالعه شمشیرساز سطح فریتین در بیماران تالاسمی با اختلالات غدددرونریز طور مشخصی بالاتر بود. به طوري که دیده شده سطح فریتین کمتر از 2500 µg/l در بیماران تالاسمی پیشآگهی عالی را به دنبال دارد (13). در مطالعه Khalifa نیز سطح فریتین با اختلال تحمل گلوکز در بیماران تالاسمی رابطه داشت ولی این ارتباط از نظر آماري مشخص نبود (6). در مطالعه ما فریتین ارتباط معنیداري با ایجاد اختلالات تحمل گلوکز نداشت. در این مورد میتوان چنین توضیح داد که فریتین سرم نماینده مقدار انباشتگی آهن در 3 ماه گذشته است. در حالی که ایجاد اختلالات تحمل گلوکز نیازمند زمان طولانی تماس با آهن اضافی است. به دلیل پروندههاي ناقص بیماران ما اطلاعات کافی در مورد گذشته بیماران در دست نداشتیم. در نتیجه ما نتوانستیم مقادیر فریتینی را که بیماران در طول دریافت خون در طول عمرشان در معرض آن قرار داشتند را ارزیابی کنیم. به همین دلیل قابل اعتمادترین روش براي اندازهگیري میزان آهن خون انباشته شده مو ثر در ایجاد اختلالات تحمل گلوکز در این بیماران اندازهگیري هموسیدرین پانکراس به وسیله بیوپسی است که در دسترس نمیباشد. شیوع دیابت اختلال تحمل گلوکز و اختلال تست گلوکز ناشتا در بیماران تالاسمی ماژور بالاتر از جمعیت عمومی است (13). هر قدر سن میزان دریافت خون در ماه و طول مدت دریافت خون در طول عمر بیشتر باشد مدت مواجهە پانکراس با انباشتگی آهن بیشتر بوده و در نتیجه بروز اختلالات تحمل گلوکز افزایش مییابد ( 14 و 15 ). نتیجهگیري علیرغم این که ما ارتباطی بین نحوه دریافت دسفرال و ایجاد اختلالات تحمل گلوکز به دست نیاوردیم اما با توجه به این که بدون دریافت داروي دفعکننده آهن مانند دسفرال بدن قادر به دفع آهن نمیباشد به نظر میرسد که علت شیوع بالاي اختلالات تحمل گلوکز در بیماران تالاسمی ماژور مورد مطالعه دریافت نامنظم یا نادرست و یا ناکافی دسفرال یا اشکال در کیفیت دسفرالهاي دریافتی باشد. بنابراین بر طبق بررسیهاي انجام گرفته و نتایج به دست آمده ارزیابیهاي آندوکرین بایستی به صورت منظم و سالانه در بیماران تالاسمیک خصوصا بیماران بالاي 10 سال انجام شود. در مورد بررسی اختلالات تحمل گلوکز انجام تست تحمل گلوکز سالانه ضروري بوده و قند خون ناشتا به تنهایی کافی نمیباشد. در بیماران دچار اختلال گلوکز ناشتا و اختلال تحمل گلوکز بایستی مشاوره تغذیهاي انجام شود تا با رعایت تغذیه مناسب از پیشرفت بیماران تالاسمی به سوي ایجاد دیابت واضح تاخیر به عمل آید و بهتر است در این بیماران تست تحمل گلوکز هر 6 ماه یکبار انجام شود و در صورت ایجاد دیابت میبایستی از انسولین استفاده گردد. اگرچه ما ارتباطی بین مقدار دسفرال و زمان شروع تزریق آن در جلوگیري از ایجاد اختلالات غددي پیدا نکردیم اما معتقدیم در صورت اطلاعرسانی کافی به بیماران در مورد اثرات استفاده از دسفرال به صورت منظم و شروع زودرس آن میزان شیوع اختلالات غددي در آینده کاهش خواهد یافت. تشکر و قدردانی این مقاله حاصل پایاننامه براي دریافت درجه دکتراي پزشکی عمومی خانم دکتر نویده حاجی آقایی بود. نویسندگان از زحمات بیدریغ خانم معصومه رسولی و آقاي حسین علیزاده صمیمانه تشکر مینمایند. همچنین از بیماران شرکت کننده در پژوهش قدردانی میگردد. References 1) Mosavi F. In Treatment of thalassemia guideline. Tehran. Charity foundation for special Disease. 2001; pp: [Persian] 2) Abolghasemi H. In Basic thalassemia. Pediatric Hematology and oncology society Iran. 2004; pp: [Persian] 3) Weatherall DJ. The thalassemia. In: Beutler E. Williams Hematology. 5 th. New York. Mc Graw-Hill. 1995; pp: ) Lukens JN. The thalassemia and related disorders. In: Jonathan W, Pine Jr. Wintrobe's clinical hematology. 10 th. USA. Williams and Wilkins. 1999; ) Chern JP, Lin KH, Lu MY, Lin DT, Lin KS, Chen JD, et al. Abnormal glucose tolerance in transfusion-dependent beta-

6 / 76 اهمیت تست تحمل گلوکز در تشخیص دیابت در بیماران تالاسمی ماژور thalassemic patients. Diabetes Care. 2001;24(5): ) Khalifa AS, Salem M, Mounir E, El-Tawil MM, El-Sawy M, Abd Al-Aziz MM. Abnormal glucose tolerance in Egyptian betathalassemic patients: possible association with genotyping. Pediatr Diabetes. 2004;5(3): ) Italian Working Group on Endocrine Complications in Non- Endocrine Diseases. Multicenter study on prevalence of endocrine complication in Thalassemia Major. Clin Endocrinal. 1995; 42: ) Karamifar H, Shahriari M, Sadjadian N. Prevalence of endocrine complications in beta-thalassaemia major in the Islamic Republic of Iran. East Mediterr Health J. 2003;9(1-2): ) Gulati R, Bhatia V, Agarwal SS. Early onset of endocrine abnormalities in beta-thalassemia major in a developing country. J Pediatr Endocrinol Metab. 2000;13(6): ) Cario H, Holl RW, Debatin KM, Kohne E. Insulin sensitivity and beta-cell secretion in thalassaemia major with secondary haemochromatosis: assessment by oral glucose tolerance test. Eur J Pediatr. 2003;162(3): ) Mostafavi H, Afkhami Zadeh M, Rezvan Far MR. [Endocrine disorders in patients with Thalassemia major.] Iranian Journal of Endocrinology & Metabolism. 2005; 26(7): [Article in Persian] 12) De Sanctis V, Eleftheriou A, Malaventura C; Thalassaemia International Federation Study Group on Growth and Endocrine Complications in Thalassaemia. Prevalence of endocrine complications and short stature in patients with thalassaemia major: a multicenter study by the Thalassaemia International Federation (TIF). Pediatr Endocrinol Rev. 2004;2 Suppl 2: ) Azizi F. Epidemiology of Diabetes in Iranian. In: Azizi F. et al. Epidemiology of common Disease in Iran. 2 nd. Endocrinology and Metabolism Research Center of Shaheed Beheshti. 2000; pp: [Persian] 14) Karahanyan E, Stoyanova A, Moumdzhiev I, Ivanov I. Secondary diabetes in children with thalassaemia major (homozygous thalassaemia). Folia Med (Plovdiv). 1994; 36(1): ) Shamshirsaz AA, Bekheirnia MR, Kamgar M, Pourzahedgilani N, Bouzari N, Habibzadeh M, et al. Metabolic and endocrinologic complications in beta-thalassemia major: a multicenter study in Tehran. BMC Endocr Disord. 2003;3(1):4.