Λοιμώξεις στις βρογχεκτασίες

Transcript

1 Λοιμώξεις στις βρογχεκτασίες Κατερίνα Δημάκου Πνευμονολόγος, MD, FCCP Διευθύντρια κλάδου ΕΣΥ 6 ης κλινικής ΝΝΘΑ

2

3 Βρογχεκτατικός αεραγωγός

4 Βρογχεκασίες τελικού σταδίου - μακροσκοπική εικόνα

5 ΒΡΟΓΧΕΚΤΑΣΙΕΣ Διαταραχή χρονία που χαρακτηρίζεται από μόνιμη μη αναστρέψιμη διάταση των βρόγχων και συνοδεύεται απο φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του τοιχώματος των βρόγχων και του παρακειμένου παρεγχύματος. Κλινικά εκδηλώνεται με χρόνιο βήχα με απόχρεμψη και υποτροπιάζουσες λοιμώδεις παροξύνσεις Τελική παθολογοανατομική κατάληξη πολλών, ποικίλων και ανομοιογενών νοσημάτων

6 Αίτια βρογχεκτασιών ελληνική μελέτη:115 περιστατικά Causes Number of patients (%) Past tuberculosis 26 (22.6%) Post-infectious 20 (17.4%) COPD 7 (6.1%) Diffuse interstitial lung diseases 7(6.1%) Immunodefeciencies 5 (4.4%) Chronic asthma 2 (1.7%) Kartagener syndrome 2 (1.7%) Foreign body aspiration 1 (0.9%) Cause not identified 45 (39.1%) Dimakou Κ, Bakakos P. ERJ 2004;24(Suppl 48)638S

7 Rate per 100,000 Figura 1. Prevalenza delle bronchiectasie 350 Men Women >=75 USA prevalenza globale: 52.3/100,000 Age, y Weycker et al. AJRCCM 2004;169: A330.

8 Βρογχεκτασίες:είναι πράγματι σπάνια νόσος; 25% των αιμοπτύσεων 30-40% των ασθενών με χρόνιο βήχα και απόχρεμψη 50% των ασθενών με σοβαρή ΧΑΠ 70% σε ΧΑΠ (Ελληνική μελέτη) 18% σε σοβαρό άσθμα C O Brien et al.thorax 2000;55: Fugimoto Κ, Respirology , Parr D et al AJRCC Vol , 2007 Hironi Makita et al. Thorax 2007;62: Patel IS et al. AJRCC Dimakou K et al, ERJ Sep S Martínez-García et al. CHEST 2011; 140(5):

9 Νεότερα δεδομένα

10 Ο "φαύλος κύκλος " στις βρογχεκτασίες P. Cole, 1984

11 Διάγνωση βρογχεκτασιών:hrct Κυλινδρικές βρογχεκτασίες (signet-ring)

12 Πάχυνση του τοιχώματος των βρόγχων

13 Nontapering bronchi

14 Kυστικές κάτω, signet-ring

15 Kυστικές

16 Πλήρωση των βρόγχων με εκκρίσεις.

17 Ήπιες κάτω λοβών άμφω. Περιοχές "tree-in-bud" bronchiolitis.

18 Θεραπευτικά μέτρα Αντιβιοτικά : από του στόματος,ενδοφλέβια, εισπνεόμενα ή συνδυασμοί αυτών, κατά διαστήματα ή σε κύκλους ή μακροχρόνια χορήγηση Αντιφλεγμονώδη : στεροειδή, μη στεροειδή μακροχρόνια χορήγηση μακρολιδών Βρογχοδιασταλτικά Βλεννολυτικά Εμβόλια Φυσικοθεραπεία Οξυγονοθεραπεία (αν υπάρχει ένδειξη ) Θεραπεία υποκειμένης νόσου Αποκατάσταση Χειρουργική θεραπεία Μεταμόσχευση πνευμόνων

19 Μικροβιολογικό προφίλ Συνήθη παθογόνα στις βρογχεκτασίες Haemophilus influenzae: 14-52% Pseudomonas aeruginosa (Pa): 24-43% Streptococcus pneumoniae: 4-24% Moraxella catarrhalis: 4-20% Staphylococcus aureus: 4-6% Κανένα παθογόνο: 17-35% Nicotra et al. Chest 1995; 108: Dimakou et al ERJ 2004;24 638S Pasteur MC et al. AJRCCM. 2000;162: )

20 Βρογχεκτασίες -παθογόνα Streptococcus pneumoniae 4% Staphylococcus aureus 6% Moraxella catarrhalis 4% Proteus volgaris 2% Nessun organismo 17% Common flora 30,7% Pseudomonas aerugino 32,0% Enterobacter sp 1,3% Pseudomonas aeruginosa 24% Haemophilus influenzae 43% Acinetobacter sp 1,3% E. Coli 6,4% Haemophilus influenz 16,7% Streptococcus pneumo 11,6% Nicotra et al. Chest 1995; 108: Dimakou et al ERJ 2004;24(Suppl 48)638S

21 Βρογχεκτασίες με Ψευδομονάδα Αυξημένη παραγωγή πτυέλων Εκτεταμένες βρογχεκτασίες Ταχύτερη έκπτωση της πνευμονικής λειτουργίας Συχνότερες παροξύνσεις και νοσηλείες στο νοσοκομείο Επιδείνωση της ποιότητας ζωής Εντονότερη φλεγμονώδης αντίδραση Evans 1996,Wilson 1997

22 FEV 1 (έκπτωση) σε βρογχεκτασίες με ψευδομονάδα Martínez-García et alchest 2007;132;

23 Αντιβιοτικά στις βρογχεκτασίες Σε παροξύνσεις Προφύλαξη- καταστολή μικροβιακού φορτίου Εκρίζωση

24 Παροξύνσεις βρογχεκτασιών- ορισμός 1. Αύξηση του βήχα 2. Αύξηση της ποσότητας των πτυέλων ή αλλαγή του ιξώδους 3. Πυώδη πτύελα 4. Αύξηση της δύσπνοιας 1-4:απαιτείται αντιβιοτική θεραπεία Πυρετός (>38 C) Συριγμός Καταβολή, κακουχία Aιμόπτυση Μεταβολές στην ακτινογραφία θώρακα Μεταβολές στα ακροαστικά ευρήματα BTS guidelines, Thorax 2010 Ο Donnell. Chest 1998;113:1329

25 Αντιβιοτικά σε παροξύνσεις Όχι μεγάλες τυχαιοποιημένες placebo-controlled μελέτες Υψηλές δόσεις αντιβιοτικών Διάρκεια χορήγησης 14 ημέρες Αρχή θεραπείας εμπειρικά, Pos Πότε απαιτούνται συνδυασμοί αντιβιοτικών - σε ψευδομονάδα, ανθεκτικά στελέχη - για πρόληψη ανθεκτικότητας Συνδυασμός ΙV και εισπνεομένων αντιβιοτικών; (Bilton D, Chest 2006;130:1503e10).

26 Συνήθη παθογόνα σε παροξύνσεις βρογχεκτασιών και προτεινόμενα αντιβιοτικά

27 Συνήθη παθογόνα σε παροξύνσεις βρογχεκτασιών και προτεινόμενα αντιβιοτικά

28 53 pts, Double Blind randomized Microbiologic response Results improved microbiological outcome No additional clinical benefit wheeze 50%, placebo 15% Bilton D, Chest ;130(5):

29 Ορισμός επιτυχούς θεραπείας παρόξυνσης P, purulent; MP, mucopurulent; M, mucoid BTS guidelines, Thorax 2010

30 Προφύλαξη με αντιβιοτικά Σκοπός: Βελτίωση συμπτωμάτων Μείωση των παροξύνσεων Βελτίωση ποιότητας ζωής Πιθανοί μηχανισμοί: Καταστολή του μικροβιακού φορτίου Μείωση της φλεγμονής αεραγωγών

31 Pos αντιβιοτικά για προφύλαξη σε βρογχεκτασίες (χρονία χορήγηση) Ενδείξεις: > 3 παροξύνσεις νοσηρότητα ανοσοανεπάρκεια

32 Ο ρόλος της θεραπείας με μακρολίδες στη Χρόνια Αποφρακτική Πνευμονοπάθεια Matinez FJ.International Journal of COPD 2008:3(3)

33 Χορήγηση μακρολιδών σε σταθερή νόσο (για μακρό χρονικό διάστημα)

34 Εισπνεόμενα αντιβιοτικά Θεραπεία καταστολής μικροβιακού φορτίουπροφύλαξη Θεραπεία εκρίζωσης

35 Πλεονεκτήματα εισπνεoμένων αντιβιοτικών Απ ευθείας εναπόθεση και υψηλή συγκέντρωση στους αεραγωγούς (θέση της λοίμωξης) Μικρή συστηματική απορρόφηση-μειωμένη τοξικότητα Μη επεμβατική οδός λήψης

36 P. aeruginosa Density Log 10 CFU/g In Vitro Inhibition of Tobramycin Activity by Sputum 8 Sputum Sputum + Tobramycin (10X MIC) Time (hours) Sputum + Tobramycin (25X MIC) Mendelman PM, et al. Am Rev Respir Dis 1985;132:

37 Μέση συγκέντρωση τομπραμυκίνης στα πτύελα Inhaled Parenteral µg/ml µg/ml 0 Tobramycin 0 Tobramycin

38 Tobramycin Solution for Inhalation reduces sputum pseudomonas aeruginosa density in Bronchiectasis 74 ασθενείς Ψευδομονάδα στα πτύελα >10 4 CFU/g Έλαβαν: -TOBI 300mg Χ 2 με νεφελοποιητή - placebo Διάρκεια θεραπείας : 4 εβδομάδες Εκτίμηση μετά 4 και 6 εβδομάδες Την 6η εβδομάδα η Pa δεν ανιχνεύτηκ στο 35% των ασθενών Barker A et al, AJRCCM 2000;162:481-85

39 Inhaled Τobramycin ίn Non-Cystic Fibrosis Patients with Bronchiectasis and Chronic Bronchial lnfection with Pseudomonas aeruginosa 30 pts, DBPC crossover study Pseudomonas aeruginosa density in sputum Density of Pa in sputum : Hospital admissions : Days of hospitalization : Antibiotic use ~ Pulmonary function ~ QOL ~ Adverse events : 3 pts Bacterial resistance: no difference Drobnic M. Ann. Pharm. 2005;39

40 H δράση της εισπνεόμενης κολιστίνης (colistimethate sodium) σε ασθενείς με βρογχεκτασίες και ψευδομονάδα στα πτύελα 22 ασθενείς με βρογχεκτασίες, 9 άνδρες, μέση ηλικία 62,6 (±16,7 ) Όλοι με πυώδη πτύελα και συγκέντρωση ψευδομονάδας στα πτύελα > 10 6 CFU / ml. Έλαβαν Colistimethate Sodium (Τadim Profile Parma UK, Allertec Hellas), σε εισπνοή με νεφελοποιητή Pari boy- LC Plus δόση 1MUI x 3 για 4 εβδομάδες. Dimakou K et al. AJRCCM 2008,117:A681

41 Λογαριθμική σ υγκέντρω σ η ψευδομονάδος σ τα π τύελα Μεταβολή τω ν σ υγκεντρώ σ εω ν ψευδομονάδας Συγκέντρωση σ τα π τύελα ψευδομονάδας μετά απ ό θεραπ εία στα 4 εβδοβάδω πτύελα ν (CFU/ ml) προ και μετά από χορήγηση T obi κολιστίνης 8,00 6,00 4,00 2,00 0, Αριθμός π ερισ τατικώ ν Προ θεραπ είας Μετά θεραπ εία

42 Όγκος πτυέλων προ και μετά από χορήγηση κολιστίνης

43 Μακροσκοπική εμφάνιση πτυέλων προ και μετά Tadim

44 A randomised controlled trial of nebulised gentamicin in non-cystic fibrosis bronchiectasis. 65 ασθενείς αποικισμένοι με ψευδομονάδα ή αλλα παθογόνα Τυχαιοποίηση: gentamycin 80mgx2 ή N/S 0,9% Διάρκεια : 12 μήνες Αποτελέσματα Μείωση του βακτηριακού φορτίου Εκρίζωση: -30.8% σε ψευδομονάδα -92,8 στα άλλα παθογόνα Βελτίωση της σύστασης των πτυέλων Βελτίωση της ποιότητας ζωής Μείωση των παροξύνσεων Murray MP et al AJRCCM 2011; 183:

45 Είσπνεόμενα αντιβιοτικά σε ασθενείς με βρογχεκτασίες και αποικισμό με Pseudomonas aeruginosa C.S. Haworth, ERS Monograph 2011 King PT, Holmes PW Rev Recent Clin Trials Oct 21

46 Θεραπεία με αντιβιοτικά για εκρίζωση του παθογόνου Εισπνεόμενα αντιβιοτικά Αφορούν κυρίως την ψευδομονάδα Καλύτερη αποτελεσματικότητα στην 1η εμφάνιση του παθογόνου Πρότυπο η CF Frederiksen B. Pediatric Pulm 1997 Ratjen F. Thorax 2010

47 Αλγόριθμος αντιμετώπισης για εκρίζωση Pseudomonas aeruginosa BTS guidelines, Thorax 2010

48 Στρατηγικές μελλοντικών θεραπειών με αντιβιοτικά Νέα νεφελοποιούμενα αντιβιοτικά amikacin, aztreonam, colistin,fosfomycin σε συνδυασμό ή όχι με tobramycin Αντιβιοτικά σε μορφή ξηρής σκόνης ciprofloxacin, colistin and tobramycin Νέοι τρόποι χρήσης παλαιών αντιβιοτικών

49 Use Of Antibiotics In Bronchiectasis. Antibiotics are the main therapy used for the treatment of this condition Antibiotics can be given as short-term therapy for exacerbations or as long-term/maintenance therapy. Antibiotics given by the inhalational route and macrolides are two relatively new classes of medication that may be useful for long-term therapy. It should be emphasized that nearly all of the trials in the literature have only had small numbers of subjects. The data that is available describing the use of antibiotics in bronchiectasis can generally be regarded as preliminary. King PT, Holmes PW. Use Of Antibiotics In Bronchiectasis. Rev Recent Clin Trials Oct 21

50 Κύρια σημεία Στόχος της θεραπείας των βρογχεκτασιών είναι η διακοπή του φαύλου κύκλου Αντιμετώπιση λοιμώξεων, φλεγμονής, αποικισμού. Έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση των παροξύνσεων των βρογχεκτασιών. Τα αντιβιοτικά κατέχουν κύρια θέση στην θεραπεία Σημαντικός ο ρόλος των εισπνεομένων αντιβιοτικών και μακρολιδών Σε εκτεταμένες βρογχεκτασίες, αποικισμό από ψευδομονάδα και συχνές παροξύνσεις απαραίτητη η χρήση όλων των θεραπευτικών μέτρων