ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑΣ. Διαμαντής Χλωρός Πνευμονολόγος ΓΝΘ Γ. Παπανικολάου

Transcript

1 ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΟΠΑΘΕΙΑΣ Διαμαντής Χλωρός Πνευμονολόγος ΓΝΘ Γ. Παπανικολάου

2 Διάγραμμα παρουσίασης Επιδημιολογία Ορισμός Αιτιολογία Παθοφυσιολογία Διάγνωση Αρχές θεραπείας Πρόληψη

3 ΠΑΡΟΞΥΝΣΕΙΣ ΧΑΠ Ισχνές ερευνητικές προσπάθειες 6% του παγκόσμιου πληθυσμού πάσχει από ΧΑΠ θάνατοι από ΧΑΠ/έτος στην Ευρώπη Στις ΗΠΑ κάθε χρόνο οι παροξύνσεις προκαλούν: επισκέψεις στα Τμήματα Επειγόντων νοσηλείες θανάτους Μετά > 40 χρόνια έρευνας: λιγότεροι από ασθενείς με παρόξυνση έλαβαν μέρος σε τυχαιοποιημένες μελέτες χορήγησης αντιβιοτικών και συγκρίθηκαν με εικονικό φάρμακο Λιγότεροι από 650 πήραν μέρος σε αντίστοιχες μελέτες με χορήγηση στεροειδών Ann Intern Med 2001; 134:

4 Η σημασία των παροξύνσεων Οι παροξύνσεις είναι συχνές (2,4 /ασθενή /έτος) Seemungal TAR et al. AJRCCM 2000;161:1608 Κόστος για τον άρρωστο Αύξηση θνησιμότητας Θνητότητα 11% για τους νοσηλευόμενους (Ν=1016) 6-μηνη θνησιμότητα 33% για τους νοσηλευθέντες Connors EF Jr et al. AJRCCM 1996;154:959 Μείωση ποιότητας ζωής Επιδείνωση αναπνευστικής λειτουργίας Kanner Re et al. AJRCCM 2001;164:358 Κόστος για το σύστημα Επιβάρυνση λειτουργίας των κλινικών τμημάτων Άμεσο κόστος επεισοδίου παρόξυνσης Andersson F et al. Respir Med 2002;96:700

5 ΥΠΟΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΙΔΙΚΩΝ ΤΟΥ ACCP/ACP ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ (Ann Intern Med 2001;134:595-9) Η α/α θώρακος στο νοσοκομείο είναι χρήσιμη (σε 1/4 οδηγεί σε αλλαγές στην αντιμετώπιση) Τα εισπνεόμενα αντιχολινεργικά και οι β2 διεγέρτες ωφελούν, οι δεύτεροι μόνο μετά την μέγιστη δόση των πρώτων εάν χρειάζεται Παρεμβάσεις με αποδεδειγμένη χρησιμότητα είναι Η χορήγηση συστηματικών στεροειδών σε παρθένους ασθενείς Η χρήση μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού Η χορήγηση Ο2 σε ελεγχόμενη πυκνότητα Να δίνονται αντιβιοτικά (αμοξυκιλλίνη, SMX/TMP, τετρακυκλίνη-δεν έχει αποδειχτεί η ωφέλεια των νεότερων αντιβιοτικών)

6 ΥΠΟΔΕΙΞΕΙΣ ΤΗΣ ΟΜΑΔΑΣ ΕΙΔΙΚΩΝ ΤΟΥ ACCP/ACP ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗ ΧΑΠ (Ann Intern Med 2001;134:595-9) Η εν θερμώ σπιρομέτρηση δεν χρησιμεύει Δεν έχουν θέση στη θεραπεία της παρόξυνσης τα βλεννολυτικά η φυσιοθεραπεία οι ξανθίνες (τα 2 τελευταία πιθανώς να είναι και βλαπτικά) Δεν υπάρχει τρόπος εκτίμησης του κινδύνου υποτροπής ή θανάτου Μεγάλη είναι η ανάγκη θέσπισης ενός κοινά αποδεκτού ορισμού της παρόξυνσης, κλινικών μελετών για την αξία των νεότερων αντιβιοτικών και πολλών άλλων παραμέτρων της θεραπείας των παροξύνσεων

7 Ορισμός ΧΑΠ (Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας) Πάθηση που μπορεί να αποφευχθεί και να αντιμετωπιστεί και της οποίας ορισμένες εξωπνευμονικές εκδηλώσεις συμβάλλουν στη βαρύτητα της κατάστασης των αρρώστων Χαρακτηρίζεται από μερικώς μόνον αναστρέψιμη, μειωμένη ροή αέρα στους αεραγωγούς Η μείωση της ροής αέρα είναι προοδευτική και σχετίζεται με φλεγμονώδη αντίδραση των πνευμόνων σε τοξικά σωματίδια ή αέρια, που προέρχονται κυρίως από το κάπνισμα ERS/ATS 2004 G0LD REVISION 2006

8 Ορισμός ΧΑΠ (Χρόνιας Αποφρακτικής Πνευμονοπάθειας) Συνήθης πάθηση που μπορεί να αποφευχθεί και να αντιμετωπιστεί Χαρακτηρίζεται από μερικώς μόνον αναστρέψιμη, μειωμένη ροή αέρα στους αεραγωγούς Η μείωση της ροής αέρα είναι προοδευτική και σχετίζεται με φλεγμονώδη αντίδραση των πνευμόνων σε τοξικά σωματίδια ή αέρια Οι παροξύνσεις και η συννοσηρότητα συμβάλλουν στη βαρύτητα της κατάστασης των αρρώστων G0LD REVISION 2011

9 Ορισμός της παρόξυνσης ΧΑΠ Η παρόξυνση της ΧΑΠ αποτελεί μία κλινική διάγνωση Νέος ορισμός των παροξύνσεων (GOLD) Ωστόσο, ο κλινικός περιγραφικός ορισμός Anthonisen 1987 εξακολουθεί να είναι πρακτικά πολύ χρήσιμος

10 ΟΡΙΣΜΟΣ Οξεία (και επίμονη) επιδείνωση των αναπνευστικών συμπτωμάτων του ασθενή (με ΧΑΠ) πέρα από την καθημερινή φυσιολογική διακύμανσή τους, που επιβάλλει αναπροσαρμογή της τρέχουσας θεραπευτικής αγωγής Rodriguez-Roisin R. Chest 2000; 117: 398s-401s GOLD 2011

11 Ορισμός κατά Anthonisen Τύπος 1 Τύπος 2 Τύπος 3 δύσπνοιας βήχας + όγκος πτυέλων πυώδη πτύελα μόνο 2 από τα ανωτέρω μόνον 1 από τα ανωτέρω Anthonisen 1987

12 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΠΑΡΟΞΥΝΣΗΣ ΧΑΠ ΗΠΙΑ 1 από τα κύρια (αύξηση δύσπνοιας ή απόχρεμψης ή αποβολή πυωδών πτυέλων) και 1 από τα εξής: λοίμωξη ανώτερου αναπνευστικού τις τελευταίες 5 ημέρες πυρετό χωρίς άλλη αιτία συριγμό αύξηση βήχα αύξηση αναπνευστικής ή καρδιακής συχνότητας > 20% ΜΕΤΡΙΑ (2 από τα 3 κύρια συμπτώματα) ΒΑΡΙΑ (και τα 3 κύρια συμπτώματα) Anthonisen 1987

13 Παρατηρήσεις Ο νέος ορισμός βοηθά στην καλύτερη κατανόηση της ΧΑΠ οι παροξύνσεις επιβαρύνουν τη νόσο, συνεπώς τροποποιούν τη φυσική ιστορία της ΧΑΠ Οι παροξύνσεις αυξάνουν την τοπική και τη συστηματική φλεγμονή, εκτός από τα συμπτώματα και την αναπνευστική λειτουργία Αυτό σχετίζεται με τα αίτια των παροξύνσεων: βρογχικές λοιμώξεις, ατμοσφαιρική ρύπανση, συνέχιση καπνίσματος, μικροβιακός αποικισμός βρογχικού δένδρου, βαρύτερη νόσος

14 Επίδραση του καπνίσματος στην απόφραξη των αεροφόρων οδών Καπνιστής Ανικανότητα Θάνατος Σταμάτησε το κάπνισμα σε ηλικία 45 ετών (ήπια ΧΑΠ) Σταμάτησε το κάπνισμα σε ηλικία 65 ετών (σοβαρή ΧΑΠ) Fletcher C and Peto R. BMJ 1977; 1:

15 Επίδραση των παροξύνσεων στη φυσική ιστορία της ΧΑΠ Tζανάκης 2011

16 Ορισμένοι ασθενείς έχουν συχνότερες παροξύνσεις Ενώ φαίνεται ότι όσο βαρύτερη η ΧΑΠ τόσο συχνότερες οι παροξύνσεις παρατηρούνται μεγάλες διαφορές από άτομο σε άτομο (φαινότυποι) Αποτυπώνεται στις νέες οδηγίες GOLD Ακόμη και ασθενείς με ηπιότερη ΧΑΠ μπορεί να έχουν συχνές παροξύνσεις Έχουν αναγνωριστεί παράγοντες κινδύνου για συχνές παροξύνσεις

17 Παράγοντες κινδύνου συχνών παροξύνσεων ΧΑΠ (>2/έτος) Μεγάλη ηλικία Βαρύτητα απόφραξης (τιμή FEV1) Χρόνια βρογχική υπερέκκριση βλέννας Ιστορικό συχνών παροξύνσεων Μόνιμα συμπτώματα χρόνιας βρογχίτιδας/συριγμός Συννοσηρότητα (κυρίως καρδιαγγειακή) Anzueto A. Eur Respir Rev 2010; 19:113-8

18 Η συχνότητα και η βαρύτητα των παροξύνσεων συμβαδίζει με τη βαρύτητα της ΧΑΠ Hurst JR et al NEJM 2010;363:

19 Συσσώρευση παροξύνσεων 297 ασθενείς, 904 ανθρωπο-έτη Οι παροξύνσεις συσσωρεύονται χρονικά: αυξημένος κίνδυνος υποτροπής εντός 8 εβδομάδων μετά την αρχική παρόξυνση Hurst JR et al ARRCCM 2009;179:369-74

20 Αίτια παρόξυνσης Λοιμώξεις (βακτηριακές, ιογενείς) 50-60% Περιβαλλοντικοί ρύποι (NO 2, TSP, SO 2, O 3 ) 10% Άγνωστα-λοιπά αίτια 30-40% Sapey E & Stockley RA. Thorax 2006;61:250

21 Streptococcus pneumoniae G(+) κόκκος σε ζεύγη (διπλόκοκκος) ή μικρές αλυσίδες Προαιρετικά αναερόβιος Φέρει κάψα Συνήθως προκαλεί ενδογενείς λοιμώξεις (αποικίζει τον ρινοφάρυγγα του 15-50% των υγιών, την τραχεία/βρόγχους σε ΧΑΠ) Σπάνια μεταδίδεται από άνθρωπο σε άνθρωπο Η ηλικία (παιδιά, γέροντες), η αιματική νόσος (κακοήθης ή δρεπανοκυτταρική) και η σπληνεκτομή: προδιαθετικοί παράγοντες

22 Haemophilus influenzae Μικρό G(-) βακτήριο ή κοκκοβάκιλλος Προαιρετικά αναερόβιος Απαιτεί παρουσία αίματος για να αναπτυχθεί (παράγοντες X ή/και V) Τύπος b: ο πλέον λοιμογόνος Αποικίζει συχνά τον άνθρωπο, 80% στη μύτη υγιών (σπάνια ο τύπος b)-σχεδόν πάντα στην τραχεία/βρόγχους σε χρόνια βρογχίτιδα Προκαλεί ενδογενείς λοιμώξεις Πιο ευαίσθητοι οι έχοντες ανεπαρκή προστατευτικά αντισώματα ή συμπλήρωμα και οι σπληνεκτομηθέντες

23 Moraxella catarrhalis Αυστηρά αερόβιος G(-) διπλόκοκκος Συχνά παράγει β-λακταμάσες Η ταξινόμηση των ειδών του μικροβίου εν εξελίξει Προκαλεί σε υγιείς: παραρρινοκολπίτιδα ή ωτίτιδα σε ηλικιωμένους με ΧΑΠ: βρογχίτιδα ή βρογχοπνευμονία

24 Οι ιοί ως αίτια παρόξυνσης χρόνιας βρογχίτιδας ΠΑΡΑΓΩΝ ΑΡΙΘΜΟΣ % Influenza Rhinovirus Parainfluenza 24 8 RSV 21 7 Coronavirus 6 2 Adenovirus 5 2 Συγκεντρωτικά αποτελέσματα 5 μελετών, UpToDate 15.3 (2007)

25 Παθοφυσιολογία παροξύνσεων ΧΑΠ Πρόκληση από λοιμώξεις ή αέριους ρύπους Ενεργοποίηση του NF-kB Αύξηση μεσολαβητών φλεγμονής (TNF-a, LTB4, IL-8) Αύξηση ουδετερόφιλων στα βρογχικά τοιχώματα Οξειδωτικό stress Celli BR et al. Eur Respir J 2007;29: GOLD Guidelines 2010.

26 Παθοφυσιολογία των παροξύνσεων Μεσολαβητές φλεγμονής Βρογχική φλεγμονή Συστηματική φλεγμονή Βρογχόσπασμος, οίδημα, βλέννη Καρδιαγγειακές επιδράσεις Ελάττωση εκπνευστικής ροής αέρα From Wedzicha, JA, Seemungal T Lancet 2007 Συμπτώματα Δυναμική υπερδιάταση

27 Παθοφυσιολογία παροξύνσεων Παρόξυνση ΧΑΠ Βρογχική Απόφραξη Δυναμική Υπερδιάταση Καρδιακές επιδράσεις Μείωση προφορτίου δεξιάς και αριστεράς Αύξηση μεταφορτίου δεξιάς Ελάττωση κυψελιδικού αερισμού Διαταραχές V/Q Επιδείνωση ανταλλαγής αερίων Αναπνευστική ανεπάρκεια

28 Οι παροξύνσεις έχουν σημαντικές επιπτώσεις Επιπτώσεις στη συστηματική φλεγμονή και στη συννοσηρότητα Επιπτώσεις στην αναπνευστική λειτουργία Επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής Επιπτώσεις στην ικανότητα άσκησης Επιπτώσεις στη θνησιμότητα Οικονομικές επιπτώσεις Anzueto ERR 2010

29 Φλεγμονώδεις δείκτες στη ΧΑΠ CRP Ινωδογόνο Κυτταροκίνες (IL-6, IL-8) TNF-α? Broekhuizen R et al Am J Clin Nutr 2005 Pinto-Plata VM et al Thorax 2005 Dahl M et al AJRCCM 2001 Piehl-Aulin K et al Respiration 2009

30 Επιπτώσεις στη συστηματική φλεγμονή 409 ασθενείς με ΧΑΠ, 231 υγιείς μάρτυρες Bergen, Νορβηγία Eagan TML et al ERJ 2010; 35: 540-8

31 Επιπτώσεις στη συστηματική φλεγμονή Η CRP ήταν αυξημένη σε ασθενείς με συχνές παροξύνσεις Τα επίπεδα του stnf-αr και της οστεοπροτεγκρίνης συσχετίζονταν με τη συχνότητα των παροξύνσεων Eagan TML et al ERJ 2010; 35: 540-8

32 Συννοσηρότητα στη ΧΑΠ Καρδιαγγειακές νόσοι Βρογχεκτασίες Χρόνια αναιμία Μεταβολικά σύνδρομα Οστεοπόρωση Κατάθλιψη Βρογχογενής καρκίνος

33 Επιπτώσεις στην αναπνευστική λειτουργία Wedzicha & Donaldson Respir Care 2003

34 Επιπτώσεις παροξύνσεων στην αναπνευστική λειτουργία n= FEV 1 (L) 1.55 * ** TIME (months) Frequent exacerbators (>3/yr) Non-Frequent exacerbators (<3/yr) Makris D et al. Respiratory Medicine 2007

35

36 Επιπτώσεις στην ποιότητα ζωής Anzueto ERR 2010

37 Επιπτώσεις στη θνησιμότητα Νοσηλευθέντες Ενδονοσοκομειακή θνητότητα 2,5% (1/40)* 3-μηνη θνησιμότητα μετά την έξοδο 14% (1/7) Αν PCO2>50 mmhg 6-μηνη θνησιμότητα 33% (1/3) 12-μηνη θνησιμότητα 43% (σχεδόν 1/2) Νοσηλευθέντες σε ΜΕΘ Ενδονοσοκομειακή θνητότητα 26% (1/4)* 12-μηνη θνησιμότητα 45% (1/2) *Patil SP et al. Arch Intern Med. 2003

38 Οικονομικό κόστος παροξύνσεων Οι παροξύνσεις της ΧΑΠ συνιστούν το μεγαλύτερο άμεσο κόστος της θεραπείας Νοσηλείες 58% Φαρμακευτική αγωγή 32% Κόστος για το σύστημα Miravitles M et al. Chest 2002;121:1449 Επιβάρυνση λειτουργίας των κλινικών τμημάτων Άμεσο κόστος επεισοδίου παρόξυνσης: ήπιου/μέτριου , μέτριου και βαρέος 1,446.5 (τιμές 2002) Andersson F et al. Respir Med 2002;96:700

39 Διαφορική Διάγνωση Πνευμονία Πνευμοθώρακας Πνευμονική εμβολή Καρδιακή ανεπάρκεια/πνευμονικό οίδημα Υπεζωκοτική συλλογή υγρού Καρκίνος πνεύμονα Pierson DJ 2009

40 Η επιτυχής αντιμετώπιση των παροξύνσεων προϋποθέτει: γνώση της προηγούμενης κατάστασης του ασθενή ορθή εκτίμηση της βαρύτητας της παρόξυνσης

41 Εκτίμηση βαρύτητας της παρόξυνσης: Ιστορικό Βαρύτητα ΧΑΠ (βαθμός απόφραξης) Διάρκεια επιδείνωσης/νέα συμπτώματα Συχνότητα παροξύνσεων Σύνολο προηγουμένων επεισοδίων παρόξυνσης Αριθμός νοσηλειών Συνοσηρότητα Λαμβανόμενη αγωγή Ιστορικό μηχανικού αερισμού GOLD 2011

42 Εκτίμηση βαρύτητας της παρόξυνσης: Εργαστηριακός έλεγχος Παλμική οξιμετρία/αέρια αίματος Ακτινογραφία θώρακος (διαφ.διάγνωση) ΗΚΓ Γενική αίματος Παρουσία πυώδους απόχρεμψης Σάκχαρο, ουρία, ηλεκτρολύτες Σπιρομέτρηση: δεν συνιστάται! GOLD 2011

43 Πρόκειται πράγματι για ΧΑΠ? -ΕΠΙΒΕΒΑΙΩΣΗ ΤΗΣ ΔΙΑΓΝΩΣΗΣ (μη αναστρέψιμη απόφραξη στη σπιρομέτρηση) -ΣΠΙΡΟΜΕΤΡΗΣΗ/ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΡΟΓΧΟΔΙΑΣΤΟΛΗΣ FEV 1 /FVC < 0,7 μετά βρογχοδιαστολή

44 Κλινικά σημεία βαριάς αναπνευστικής δυσχέρειας Αδυναμία ομιλίας (δύσπνοια) Έντονη εφίδρωση Χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών Ορθόπνοια με πρόσθια κάμψη του κορμού Παράδοξος σφυγμός Συγχυτική κατάσταση

45 Ενδείξεις εισαγωγής στο Νοσοκομείο Σημαντική συννοσηρότητα (πνευμονία, αρρυθμία, καρδιακή ή νεφρική ή ηπατική ανεπάρκεια, διαβήτης) Επιδείνωση παρά την εξωνοσοκομειακή αντιμετώπιση Σημαντική αύξηση δύσπνοιας Αδυναμία διατροφής ή ύπνου Επιδεινούμενη υποξυγοναιμία ή υπερκαπνία Μεταβολές του επιπέδου συνείδησης Αδυναμία περίθαλψης στο σπίτι Διαγνωστική αβεβαιότητα Celli BR, MacNee W. ATS/ERS Position Paper. Eur Respir J 2004; 23: 932

46 Ενδείξεις εισαγωγής στο Νοσοκομείο Μεγάλη ηλικία Συχνές παροξύνσεις Βαριά ΧΑΠ (ιδίως υπό Ο 2 θεραπεία) Σημαντική συννοσηρότητα (αρρυθμίες, καρδιακή ανεπάρκεια) Ταχεία εισβολή της παρόξυνσης Κακή ή επιδεινούμενη γενική κατάσταση Σημαντική επιδείνωση δύσπνοιας Εμφάνιση κυάνωσης ή περιφερικών οιδημάτων Πτώση του επιπέδου συνείδησης Αδυναμία περίθαλψης στο σπίτι Αποτυχία ανταπόκρισης στην αρχική θεραπεία Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια (αέρια, ph)* GOLD 2011 NICE Guidelines, Royal College of Phycisians, Thorax 2004*

47 Ενδείξεις εισαγωγής στη ΜΕΘ Μεταβολή του επιπέδου συνείδησης (σύγχυση, λήθαργος, κώμα) Επίμονη ή επιδεινούμενη υποξυγοναιμία (ΡaO 2 < 40 mmhg), υπερκαπνία (PaCo 2 >60 mmhg) ή οξέωση (ph<7,25) παρά τη χορήγηση Ο 2 και μη επεμβατικού αερισμού Αιμοδυναμική αστάθεια με ανάγκη χορήγησης αγγειοσυσπαστικών φαρμάκων Ανάγκη επεμβατικού μηχανικού αερισμού

48 Αρχές θεραπείας Ο2 Βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης Μεγαλύτερες δόσεις Συχνότερη χορήγηση Αντιβιοτικά Συστηματικά κορτικοστεροειδή Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός

49 Παρεμβάσεις αποδεδειγμένης αξίας που μειώνουν τις παροξύνσεις ή τη συχνότητα νοσηλειών σε ασθενείς με ΧΑΠ Φαρμακολογικές β2 διεγέρτες μακράς δράσης Αντιχολινεργικά μακράς δράσης Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή Βλεννολυτικά Μακρολίδια Μη φαρμακολογικές Πνευμονική αποκατάσταση LVRS Μακρόχρονη οξυγονοθεραπεία Μη επεμβατικός αερισμός κατ οίκον Αντιγριπικός εμβολιασμός Hurst JR, Wedzicha JA. BMC Medicine 2009

50 Μελέτη TORCH ασθενείς, διάρκεια 3 έτη, πολυεθνική Σύγκριση σαλμετερόλης (S), φλουτικαζόνης (F), συνδυασμού τους (SFC) και placebo (pl) Κύρια έκβαση: θνησιμότητα Δευτερεύουσες εκβάσεις: παροξύνσεις κλπ Αποτελέσματα: συχνότητα παροξύνσεων/έτος Pl 1,13 S 0,97 F 0,93 SFC 0,85 Calverley PM et al. NEJM 2007;356:775-89

51 Μελέτη UPLIFT ασθενείς, διάρκεια 4 έτη, πολυεθνική Σύγκριση τιοτροπίου (T) έναντι placebo (pl) χωρίς αλλαγή της λοιπής λαμβανόμενης αγωγής Κύρια έκβαση: ελάττωση της αναπνευστικής λειτουργίας Δευτερεύουσες εκβάσεις: παροξύνσεις κλπ Αποτελέσματα: συχνότητα παροξύνσεων/έτος T 0,73 Pl 0,85 Probability of exacerbation (%) % Reduction in Risk Tiotropium Control Tashkin DP et al. NEJM 2008;359:

52 Μελέτη OPTIMAL 449 ασθενείς, διάρκεια 1 έτος, Καναδάς Προσθήκη placebo (pl), σαλμετερόλης(s), συνδυασμού σαλμετρόλης/φλουτικαζόνης (SFC) σε ασθενείς που ελάμβαναν ήδη τιοτρόπιο (T) Κύρια έκβαση: συχνότητα παροξύνσεων Αποτελέσματα: Δεν παρατηρήθηκε διαφορά μεταξύ των ομάδων Μειώθηκαν οι νοσηλείες λόγω σοβαρών παροξύνσεων με τον συνδυασμό SFC+T Aaron SD et al. Ann Intern Med 2007;146:545-55

53 Μελέτη INSPIRE ασθενείς, διάρκεια 2 έτη, πολυεθνική Σύγκριση τιοτροπίου (T) σαλμετερόλης/φλουτικαζόνης (SFC) Κύρια έκβαση: μείωση παροξύνσεων Αποτελέσματα: μείωση παροξύνσεων/έτος SFC 1,28 T 1,32 Διαφορά: οι ασθενείς υπό SFC χρειάστηκαν πιο συχνά αντιβιοτικά κατά τις παροξύνσεις, οι ασθενείς υπό Τ πιο συχνά στεροειδή Wedzicha JA et al. ARRCCM 2008;177:19-26

54 Μελέτη PEACE (Κίνα) Zheng JP et al. Lancet 2008;371:2013-8

55 Erythrocin ασθενείς 0.8 για 1 έτος Cum Survival PLACEBO ERYTHROMYCIN Σχετικός κίνδυνος παρόξυνσης (95% CI ; P = 0.003) Time to First Exacerbation (Days) 400 Seemungal TA et al. ARRCCM 2008;

56 Azithromycin 1142 ασθενείς, για 1 έτος 250 mg αζιθρομυκίνης vs. placebo Λιγότερες παροξύνσεις (1,48/έτος vs. 1,83/έτος) P=0,01 Καθυστέρηση 1ης παρόξυνσης (266 vs. 174 ημέρες) P<0,0001 Albert RK et al. NEJM 2011;365:689-98

57 Πνευμονική αποκατάσταση Δεν παρατηρήθηκε μείωση των παροξύνσεων Δεν μειώθηκαν οι νοσηλείες Ελαττώθηκε ο χρόνος νοσηλείας Ελαττώθηκαν οι επισκέψεις στα ΕΙ της ΠΦΥ Griffiths TL et al. Lancet 2000, Casaburi & ZuWallack NEJM 2009

58 Εμβολιασμοί Αντιγριππικός εμβολιασμός Μετα-ανάλυση 11 μελετών (6 σε ΧΑΠ) Ελάττωση αριθμού παροξύνσεων WMD (95% CI to -0.11, P = 0.006) Poole PJ et al. Cochrane Database Syst Rev 2006;(1):CD Αντιπνευμονιοκοκκικός εμβολιασμός Μετα-ανάλυση 7 μελετών Μείωση επεισοδίων πνευμονίας, όχι παροξύνσεων OR 0.72 (αλλά 95% CI 0.51 to 1.01) Walters JA et al. Cochrane Database Syst Rev 2010 ;(11):CD001390

59 Χειρουργική μείωση πνευμονικού όγκου 30% μείωση συχνότητας παροξύνσεων Παράλληλη με την αύξηση του FEV1 Ο χρόνος μέχρι την 1η παρόξυνση παρατείνεται Washko GR et al. ARRCCM 2008;177:164-9

60 Συμπεράσματα Οι παροξύνσεις συνιστούν δυνητικά καταστροφικά γεγονότα στη φυσική ιστορία της ΧΑΠ Οι επιπτώσεις των παροξύνσεων είναι πολλαπλές Οι λοιμώξεις αποτελούν την κύρια αιτία των παροξύνσεων Η ταυτοποίηση ασθενών με ροπή προς συχνές παροξύνσεις είναι πολύ σημαντική Σημαντικές ερευνητικές προσπάθειες στρέφονται στην ανάπτυξη μεθόδων πρόληψης των παροξύνσεων με αξιόλογα αποτελέσματα