Ο ρόλος της αιμαφαίρεσης στη μεταμόσχευση νεφρού

Transcript

1 Ο ρόλος της αιμαφαίρεσης στη μεταμόσχευση νεφρού Μελεξοπούλου Α. Χριστίνα Κλινική Νεφρολογίας και Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού Γ.Ν.Α «ΛΑΪΚΟ» 5ο Πανελλήνιο Συνέδριο της Ελληνικής Εταιρείας Αιμαφαίρεσης Ιουνίου 2014, Αθήνα

2 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ VS ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Eπιτυχής μεταμόσχευση: ελάττωση κινδύνου θνητότητας αύξηση επιβίωσης βελτίωση ποιότητας ζωής Wolfe RA et al, N Engl J Med 1999; 341:1725

3 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ VS ΕΞΩΝΕΦΡΙΚΗ ΚΑΘΑΡΣΗ Adjusted all-cause mortality in the ESRD & general populations, by age, 2011 Prevalent ESRD patients from day one, 2011, & general Medicare (non-esrd) patients with at least one month of Medicare eligibility in Adj: gender/race; ref: Medicare patients, USRDS 2013 ADR

4 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΟΜ ΓΙΑ ΤΟ Ασθενείς σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση νεφρού Μεταμόσχευση νεφρού από αποβιώσαντα δότη 1274 Μεταμόσχευση νεφρού από ζώντα δότη Θάνατοι Οι ασθενείς σε λίστα αναμονής για μεταμόσχευση νεφρού συνεχώς αυξάνονται. Το 5,65% των ασθενών που ήταν στη λίστα αναμονής το 2012, απεβίωσαν περιμένοντας ένα μόσχευμα.

5 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΗΣ ΑΙΜΑΦΑΙΡΕΣΗΣ ΣΤΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Προ-μεταμοσχευτική περίοδος Απευαισθητοποίηση: σε υπερευαισθητοποιημένους (PRAs>70%) ή Donor Specific Antibodies (DSA) ΑΒΟ-ασυμβατότητα μεταξύ δότη-λήπτη Πρόληψη υποτροπής FSGS Μετα-μεταμοσχευτική περίοδος Οξεία εξαρτώμενη από αντισώματα απόρριψη (AMR) Υποτροπή FSGS Θρομβωτική μικροαγγειοπάθεια (TMA)

6

7 ΑΙΜΑΦΑΙΡΕΣΗ ΚΑΙ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ Schwartz et al. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

8 ΛΗΠΤΕΣ ΜΕ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΜΕ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΑ ΕΝΑΝΤΙΟΝ ΑΝΤΙΓΟΝΩΝ ΤΟΥ ΔΟΤΗ (DSA) ΥΠΕΡΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΜΕΝΟΙ ΥΠΟΨΗΦΙΟΙ ΛΗΠΤΕΣ ΑΠΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ (DESENSITIZATION)

9 ΠΡΟΣΧΗΜΑΤΙΣΜΕΝΑ αντι-hla ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Ευαισθητοποιημένοι ασθενείς: anti-hla Abs (PRAs) > 20% Υπερευαισθητοποιημένοι ασθενείς: PRAs > 70% (65-80%) Κύηση Προηγούμενη Τχ Μεταγγίσεις

10 ΣΧΕΣΗ ΧΡΟΝΟΥ ΑΝΑΜΟΝΗΣ ΣΤΟ ΜΗΤΡΩΟ ΓΙΑ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ ΚΑΙ PRAs Organ Procurement & Transplantation Network

11 ΑΠΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ (DESENSITIZATION) Απομάκρυνση των προσχηματισμένων αντισωμάτων στο λήπτη ( PRA s ή DSA) Aποφυγή υπεροξείας απόρριψης Η επιτυχής απευαισθητοποίηση καθορίζεται από τη μετατροπή ενός αρχικά θετικού crossmatch (CDC ή flow) σε αρνητικό.

12 ΑΠΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ (DESENSITIZATION) Θεραπευτικά πρωτόκολλα Θεραπευτική πλασμαφαίρεση IVIG, Rituximab, MMF, Tacrolimus. Στόχος της TPE είναι η αφαίρεση των κυκλοφορούντων αντισωμάτων, ενώ με τις υπόλοιπες θεραπείες καταστέλλεται η παραγωγή τους.

13 ΑΠΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ (DESENSITIZATION) Με ποια τεχνική αιμαφαίρεσης; Δεν υπάρχουν τυχαιοποιημένες μελέτες που να δείχνουν υπεροχή μιας τεχνικής αιμαφαίρεσης -πλασμαφαίρεσης (PP), ή ανοσοπροσρόφησης (IA) έναντι της άλλης.

14 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΝΕΦΡΟΥ ΣΕ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ (+) CROSSMATCH ΚΑΙ ΧΡΗΣΗ TPE Sanoff S. et al Seminars in Dialysis. 2012

15 Montgomery RA et al. N Engl J Med 2011;365:

16 n=215 ασθενείς, με υποψήφιο ζώντα δότη -μέση τιμή PRA s 82 23% -1/3 των ασθενών 98%PRAs -80% (+) cross match (CDC, Flow cytometry CM) -20% (+ Luminex CM) Μέσος χρόνος σε ΑΙΜΚ: έτη Απευαισθητοποίηση με χρήση πλασμαφαίρεσης και IVIG Στόχος:Επίτευξη (-) crossmatch Montgomery RA et al. N Engl J Med 2011;365:

17 8 έτη παρακολούθησης Σύγκριση επιβίωσης των ασθενών αυτών με δυο ομάδες ασθενών που ήταν στη λίστα για μεταμόσχευση και α)παρέμειναν στην αιμοκάθαρση β) υποβλήθηκαν σε μεταμόσχευση μετά την ανεύρεση συμβατού δότη ή παρέμειναν σε αιμοκάθαρση Montgomery RA et al. N Engl J Med 2011;365:

18 Μέσος αριθμός συνεδριών PE:8 6 4/215 ασθενείς: μη επίτευξη (-) cross match Με το πρωτόκολλο απευαισθητοποίησης το 98% των ασθενών (n=211) μεταμοσχεύθηκε Montgomery RA et al. N Engl J Med 2011;365:

19 Ανεπιθύμητες ενέργειες σχετιζόμενες με την απευαισθητοποίηση Montgomery RA et al. N Engl J Med 2011;365:

20 Survival Benefit of Desensitization in HLA-Incompatible Kidney Recipients. Επιβίωση ασθενών στα 8 έτη για τις 3 ομάδες: 81% (Τχ με απευαιθητοποίηση), 49% (αιμοκάθαρση ή συμβατή Τχ), 31% (αιμοκάθαρση) Montgomery RA et al. N Engl J Med 2011;365:

21 ΑΠΕΥΑΙΣΘΗΤΟΠΟΙΗΣΗ (DESENSITIZATION) Τherapeutic Apheresis Guidelines Έναρξη ανοσοκαταστολής πριν αρχίσουν οι PP ή IA Όγκος ανά συνεδρία:1-1.5 όγκος πλάσματος Υγρό αναπλήρωσης: διάλυμα λευκωματίνης, FFP Συχνότητα: καθημερινά ή μέρα παρά μέρα Αριθμός συνεδριών: ανάλογος του τίτλου των αντισωμάτωνμέχρι επίτευξης αρνητικού crossmatch. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

22 Πρωτόκολλα απευαισθητοποίησης Πρωτίστως για ασθενή με υποψήφιο ζώντα δότη Για Mtx από αποβιώσαντες δότες: πολύ επιλεκτικά Rebound αντισωμάτων Ισχυρή ανοσοκαταστολή Υψηλά ποσοστά απόρριψης Υψηλό κόστος

23 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ

24 ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ ΕΝΑΝΤΙ ΟΜΑΔΩΝ ΑΙΜΑΤΟΣ Plasma Plasma Plasma Plasma Εκφράζονται με αραίωση (1:2, 1:32,1:256) μετά συγκόλληση

25 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ 1987 : Σπληνεκτομή και πλασμαφαιρέσεις (Alexandre et al. Transplant Proc 1987;19: ) 2001: Μονοκλωνικό anti-cd20 αντίσωμα (Rituximab) και ανοσοπροσροφήσεις με το ειδικό φίλτρο Glycosorb ή πλασμαφαιρέσεις (Tyden et al. Transplantation 2003; 76(4): )

26 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Rituximab Tacrolimus, MMF IVIG Basiliximab+MP MTx Ο ημέρες ανοσοπροσροφήσεις Tyden et al. Transplantation 2003; 76(4):

27 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Sharif et al. Q J Med 2012;105:

28 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Σύγκριση τεχνικών αιμαφαίρεσης Πλασμαφαίρεση Περίπου 20% μείωση του τίτλου των αντισωμάτων σε κάθε συνεδρία Μη εκλεκτική αφαίρεση αντισωμάτων. Αύξηση κινδύνου λοιμώξεων Αφαίρεση παραγόντων πήξεως: αύξηση κινδύνου αιμορραγίας Κύριες ανεπιθύμητες ενέργειες: υπασβεστιαιμία και κνησμός στο 5% των ασθενών Schwartz et al. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

29 Στήλη GlycoSorb ABO Στήλη από υδατάνθρακα χαμηλού ΜΒ με αντιγόνα A ή B συνδεδεμένα σε βάση από σεφαρόζη. Αποτελεσματικό και ειδικό για την απομάκρυνση των αντι-a ή αντι-b αντισωμάτων. Όχι ανεπιθύμητες ενέργειες.

30 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Ανοσοπροσρόφηση με το ειδικό φίλτρο Glycosorb Εκλεκτική αφαίρεση των anti-a ή anti-b αντισωμάτων ανάλογα με την ομάδα αίματος του δότη Περίπου 30% μείωση του τίτλου των antia/b IgM και 20% μείωση του τίτλου των antia/b IgG μετά από κάθε συνεδρία Υψηλό κόστος: > για ένα σετ 7 φίλτρων Schwartz et al. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

31 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Πλασμαφαίρεση Cascade Ανοσοπροσρόφηση (Glycosorb) % αφαίρεση αντισωμάτων/ συνεδρία 40-50% 60-70% 80% Sharif et al. Q J Med 2012;105:

32 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Genberg et al. Nephrol Dial Transplant 2011;26:

33 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Ανοσολογική ανοχή (Accomodation) H ΑΠΟΥΣΙΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΗΣ μεταξύ αντιγόνου και αντισώματος, παρά την παρουσία των «ξένων» Ag στα ενδοθηλιακά κύτταρα των αγγείων του μοσχεύματος και την είσοδο Ab του λήπτη μέσω της κυκλοφορίας στο μόσχευμα. Συνήθως εγκαθίσταται 1-2 εβδομάδες μετά τη μεταμόσχευση. Takahashi et al. Clin Transplant 2005;19:76-85

34 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Therapeutic Apheresis Guidelines Όγκος ανά συνεδρία:1-1.5 όγκος πλάσματος Υγρό αναπλήρωσης: διάλυμα λευκωματίνης, FFP (ομάδας αίματος συμβατής με το δότη και το λήπτη) Συχνότητα: καθημερινά ή μέρα παρά μέρα Αριθμός συνεδριών: ανάλογος του τίτλου των αντισωμάτων. Απαιτούμενος τίτλος αντισωμάτων προ Τχ IgG 1/8 Schwartz et al. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

35 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Επιβίωση ασθενών και μοσχευμάτων σε ασύμβατη vs συμβατή ΑΒΟ Τx Takahashi et al. Am J Transplant 2004;4:

36 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Sharif et al. Q J Med 2012;105:

37 ABO-ΑΣΥΜΒΑΤΕΣ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΕΙΣ Ασθενείς ΑΒΟα (ν=28) Ασθενείς ΑΒΟσ (ν=28) p Επιβίωση ασθενών 26 (92.6%) 28 (100%) ns Επιβίωση μοσχεύματος 26 (92.6%) 28 (100%) ns Μέσος χρόνος παρακολούθησης 4 έτη Μονάδα Μεταμόσχευσης Νεφρού ΓΝΑ Λαϊκό

38 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Antibody-mediated rejection-amr)

39 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ (Antibody-mediated rejection-amr) Παρουσία κυκλοφορούντων αντισωμάτων με ειδικότητα έναντι αντιγόνων του δότη (DSA) Ιστολογική τεκμηρίωση οξείας απόρριψης Ανίχνευση του ενεργοποιημένου τέταρτου κλάσματος του συμπληρώματος στα περισωληναριακά τριχοειδή του νεφρικού μοσχεύματος(c4d +)

40 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

41 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Κύριοι στόχοι θεραπείας Εξάλειψη Β λεμφοκυττάρων Μείωση παραγωγής αλλοαντισωμάτων από τα πλασματοκύτταρα Εξάλειψη κυκλοφορούντων αλλοαντισωμάτων Singh et al. Transplantation Reviews 2009;23:34-46

42 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Brown et al. Transplant Proc 2009;41:

43 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ 20 ασθενείς με AMR 5 έτη παρακολούθησης μέσος όρος PE: 8 5ετής επιβίωση μοσχεύματος 78% με χρήση πλασμαφαίρεσης, IVIG και MPA+CNI+MD Brown et al. Transplant Proc 2009;41:

44 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Plasmapheresis/IVIG/Anti-CD20 High dose IVIG in AMR 12 ασθενείς σε κάθε ομάδα 3 έτη παρακολούθησης Η χρήση πλασμαφαιρέσεων σε συνδυασμό με IVIG και anti-cd20 φαίνεται να υπερέχει της χρήσης υψηλών δόσεων IVIG, παρέχοντας επιβίωση μοσχευμάτων 91,7% στα 3 έτη. Lefausheur et al. Am J Transplant 2009;9:

45 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ

46 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Therapeutic Apheresis Guidelines Διάφορες τεχνικές αιμαφαίρεσης: PP, DFPP, IA Όγκος ανά συνεδρία:1-1.5 όγκος πλάσματος Υγρό αναπλήρωσης: διάλυμα λευκωματίνης, FFP Συχνότητα: καθημερινά ή μέρα παρά μέρα Αριθμός συνεδριών: 4-7 Συνήθως χορήγηση IVIG μετά από κάθε συνεδρία (100mg/kg) ή στο τέλος όλων των συνεδριών Schwartz et al. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

47 ΟΞΕΙΑ ΑΠΟΡΡΙΨΗ ΕΞΑΡΤΩΜΕΝΗ ΑΠΟ ΑΝΤΙΣΩΜΑΤΑ Η AMR αντιμετωπίζεται με συνδυασμό TPE και νεότερους βιολογικούς παράγοντες, αλλά η μακροχρόνια επιβίωση των μοσχευμάτων εξακολουθεί να είναι πτωχή. Ποσοστό απώλειας μοσχευμάτων: 15-35% στα 5 έτη Απαραίτητη είναι η ΕΓΚΑΙΡΗ διάγνωση Schwartz et al. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

48 ΥΠΟΤΡΟΠΗ FSGS ΜΕΤΑ ΤΗ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ

49 ΥΠΟΤΡΟΠΗ FSGS Η ιδιοπαθής FSGS υποτροπιάζει νωρίς μετά τη Τx σε ποσοστό ως 40% (λίγες ώρες μέχρι 2 έτη μετά) Παράγοντες κινδύνου: μικρή ηλικία (<15 ετών) ταχεία εξέλιξη σε νεφρική ανεπάρκεια στους φυσικούς νεφρούς προηγούμενη απώλεια μοσχεύματος λόγω υποτροπής της FSGS D Agati et al. N Engl J Med 2011;365:

50 ΥΠΟΤΡΟΠΗ FSGS Η υποτροπή συνδέεται με απώλεια του μοσχεύματος σε ποσοστό 50%-80%. Παθογενετικά η υποτροπή σχετίζεται με την παρουσία ενός κυκλοφορούντα παράγοντα που αυξάνει τη διαπερατότητα του σπειραματικού τριχοειδούς (supar) πλασμαφαίρεση απομάκρυνση του κυκλοφορούντα παράγοντα Wei et al. J Am Soc Nephrol 2012;93(12):

51 ΥΠΟΤΡΟΠΗ FSGS Το 65% των ενήλικων ασθενών μετά από θεραπεία με πλασμαφαίρεση ή ανοσοπροσρόφηση παρουσιάζουν πλήρη ή μερική ύφεση της πρωτεϊνουρίας. Ponticelli Nephro Dial Transplant 2010;25:25-31

52 ΥΠΟΤΡΟΠΗ FSGS Πρόληψη υποτροπής; Πλασμαφαίρεση ΠΡΟ της ΤΧ μπορεί να αποτρέψει ή να καθυστερήσει την υποτροπή Μελέτη Gohh et al: σε 10 ασθενείς υψηλού κινδύνου για υποτροπή (6 με υποτροπή σε προηγούμενο μόσχευμα) έγιναν 8 συνεδρίες πλασμαφαίρεσης πριν και μετά τη μεταμόσχευση. Υποτροπή υπήρξε μόνο σε 3 ασθενείς. Gohh et al. Am J Transplant 2005;5:

53 ΥΠΟΤΡΟΠΗ FSGS Therapeutic Apheresis Guidelines Πλασμαφαίρεση ή ανοσοπροσρόφηση (πρόληψη και θεραπεία) Όγκος ανά συνεδρία:1-1.5 όγκος πλάσματος Υγρό αναπλήρωσης: λευκωματίνη, πλάσμα Αριθμός συνεδριών:? (11-239) Άμεση έναρξη συνεδριών με την εμφάνιση υποτροπής Schwartz et al. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

54 ΥΠΟΤΡΟΠΗ FSGS Therapeutic Apheresis Guidelines Εντατικό σχήμα: 3 καθημερινές συνεδρίες, 3/εβδ. για τρεις εβδομάδες, 2/εβδ. για τρεις εβδομάδες, 1/εβδ. μέχρι τον 3 ο μήνα, 2/μήνα μέχρι τον 5 ο μήνα, 1/μήνα μέχρι τον 9 ο μήνα-μαζί με ανοσοκαταστολή. Σε πλήρη ύφεση της νόσου γίνεται διακοπή των συνεδριών, ενώ σε επανεμφάνιση πρωτεϊνουρίας γίνεται επανέναρξη πλασμαφαιρέσεων. Schwartz et al. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

55 ΥΠΟΤΡΟΠΗ FSGS Η υποτροπή FSGS αποτελεί ισχυρή ένδειξη για πλασμαφαίρεση Προτιμητέα η έναρξη TPE προ Τx (ασθενείς με ζώντα δότη) ΑΜΕΣΗ έναρξη πλασμαφαίρεσης Η πορεία της νόσου είναι απρόβλεπτη Δεν γνωρίζουμε ποιοι ασθενείς θα ανταποκριθούν και πότε Υπάρχουν μικρές μελέτες με ενθαρρυντικά όμως αποτελέσματα

56 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ (TMA)

57 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ (TMA) Πρόκειται για ιστοπαθολογικό όρο που περιγράφει την ύπαρξη θρομβώσεων στην μικροκυκλοφορία. (υπερπλασία του έσω χιτώνα των αγγείων, βλάβη ενδοθηλίου και ενδοαυλική συσσώρευση αιμοπεταλίων). Κλινικά χαρακτηρίζεται από θρομβοπενία και μικροαγγειοπαθητική αιμόλυση (παρουσία σχιστοκυττάρων, LDH, Ht, απτοσφαιρίνη).

58 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ Στους μεταμοσχευμένους μπορεί να έχουμε υποτροπή της αρχικής νόσου στο μόσχευμα ή de novo εμφάνιση TMA (συσχέτιση με αναστολείς καλσινευρίνης, αναστολείς mtor, AMR, λοιμώξεις parvo B19, CMV, HCV) Yποτροπή παρατηρείται στο 9-29% των ασθενών με ahus μετά Τχ, ενώ de novo εμφάνισή της έχουμε σε ποσοστό %. Reynolds et al. Am J Kidney Dis.2003;42:

59 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ Η εμφάνιση ΤΜΑ σχετίζεται με απώλεια μοσχεύματος 60-80%. Δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία Η πλασμαφαίρεση έχει χρησιμοποιηθεί σαν θεραπεία για υποτροπή και για de novo ΤΜΑ

60 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ- Υποτροπή ahus Η πλασμαφαίρεση δεν βελτίωσε την επιβίωση του μοσχεύματος μετά από υποτροπή a-hus, αλλά η preemptive χρήση της μείωσε τo ποσοστό απώλειας του μοσχεύματος Le Quintrec et al.am J Transplant 2013;13:

61 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑde novo ΤΜΑ Σε αναδρομική μελέτη με de novo ΤΜΑ σχετιζόμενη με AMR η χρήση πλασμαφαίρεσης μαζί με IVIG μείωσε το ποσοστό απώλειας μοσχεύματος Satoskar et al. Am J Transplant 2010;10:

62 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ-de novo ΤΜΑ Σε αναδρομική μελέτη de novo ΤΜΑ σχετιζόμενης με CNIs, η χρήση πλασμαφαιρέσεων σε συνδυασμό με διακοπή του CNI είχε σαν αποτέλεσμα 80% διατήρησης του μοσχεύματος και 65% επιβίωση μοσχεύματος ένα έτος μετά. Χρειάζονται μεγάλες μελέτες για να υπάρξουν κατευθυντήριες οδηγίες Karthikeyan et al. Am J Transplant 2003;3;

63 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ Therapeutic Apheresis Guidelines Ολική πλασμαφαίρεση για πρόληψη ή υποτροπή Όγκος ανά συνεδρία:1-1.5 όγκος πλάσματος Υγρό αναπλήρωσης:ffp ή κρυο-υπερκείμενο πλάσματος Συχνότητα: καθημερινά Schwartz et al. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

64 ΘΡΟΜΒΩΤΙΚΗ ΜΙΚΡΟΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ Μετά την Τx μπορεί να εμφανιστούν δύο μορφές ΤΜΑ: υποτροπή ahus ή de novo TMA Η υποτροπή ΤΜΑ έχει χειρότερη πρόγνωση Στην de novo μορφή ΤΜΑ έχουν χρησιμοποιηθεί πλασμαφαιρέσεις με ικανοποιητικά αποτελέσματα Νεότερα φάρμακα όπως το Equlizumab πιθανόν να βελτιώσουν μελλοντικά την πρόγνωση της ΤΜΑ μετά από μεταμόσχευση νεφρού. Schwartz et al. Journal of Clinical Apheresis 2013;28:

65 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ο ρόλος της αιμαφαίρεσης είναι πολύ σημαντικός τόσο στην προ-μεταμοσχευτική, όσο και στη μεταμεταμοσχευτική περίοδο. Με τη χρήση της αιμαφαίρεσης προ της μεταμόσχευσης, μας δίνεται η δυνατότητα υπέρβασης των παραδοσιακών ανοσολογικών φραγμών και αξιοποίησης περισσότερων νεφρικών μοσχευμάτων, κυρίως από ζώντες δότες.

66 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η αιμαφαίρεση μετά τη μεταμόσχευση έχει ένδειξη στην αντιμετώπιση καταστάσεων που συνδέονται με αυξημένο ποσοστό απώλειας μοσχευμάτων, όπως AMR, υποτροπή FSGS, HUS, με καλά αποτελέσματα.

67 Ευχαριστώ