Μ ε τ α μ ό σ χ ε υ σ η α ι μ ο π ο ι η τ ι κ ώ ν κ υ τ τ ά ρ ω ν

Transcript

1 Μ ε τ α μ ό σ χ ε υ σ η α ι μ ο π ο ι η τ ι κ ώ ν κ υ τ τ ά ρ ω ν Αιματολογική Κλινική και Λεμφωμάτων, Μονάδα Μεταμόσχευσης Μυελού Οστών Δημήτρης Καρακάσης

2 Σχεδιάγραμμα της ομιλίας Εισαγωγή Ασθενής - ενδείξεις Δότης - σημασία της ιστοσυμβατότητας Πηγές αιμοποιητικών κυττάρων Σχήματα προετοιμασίας Συλλογή, επεξεργασία, έγχυση του μοσχεύματος Επιπλοκές Έκβαση

3 Είδη μεταμόσχευσης αλλογενής (allogeneic) αυτόλογη (autologous)

4 Transplant Activity in the U.S Autologous Sibling Donor HCT Unrelated Donor HCT Transplants Slide 3 SUM12_23.ppt

5 Αλλογενείς ΜΑΚ στην Ελλάδα ( ) Πηγή: Τμήμα Μεταμόσχευσης Αιμοποιητικών Κυττάρων της ΕΑΕ

6 Αλλογενής Μεταμόσχευση Ασθενής με κατάλληλη ένδειξη Υγιής δότης Αποδεκτή ιστοσυμβατότητα με τον ασθενή Συμβατότητα ερυθρών δεν απαιτείται

7 Ενδείξεις αλλογενούς μεταμόσχευσης Κακοήθη νοσήματα λευχαιμίες (οξείες και χρόνιες) λεμφοϋπερπλαστικά νοσήματα Μη κακοήθη νοσήματα απλαστική αναιμία αιμοσφαιρινοπάθειες συγγενείς διαταραχές της αιμοποίησης συγγενείς ανοσοανεπάρκειες

8 Indications for Hematopoietic Stem Cell Transplants in the United States, 2010 (Inflation factor: Auto=1.25 (80%), Allo=1.05 (95%), All Transplants) 5,500 Allogeneic (Total N=8,860) 5,000 Autogeneic (Total N=9,026) 4,500 Number of Transplants 4,000 3,500 3,000 2,500 2,000 1,500 1, Multiple Myeloma NHL AML ALL MDS/MPD HD CML Aplastic Anemia Other Leuk Non- Malig Disease Other Cancer

9 Αλλογενείς ΜΑΚ στην Ελλάδα κατά το 2012 Νοσήματα n= Πηγή: Τμήμα Μεταμόσχευσης Αιμοποιητικών Κυττάρων της ΕΑΕ

10 Δό τ ε ς Ιστοσυμβατά αδέλφια 30% Εναλλακτικοί δότες 70% μη συγγενείς ενήλικες 30-40% μη συγγενικό ΟΠΑ 20-30% απλοταυτόσημοι συγγενείς 0-10%

11 Π α γ κ ό σ μ ι α Δ ε ξ α μ ε ν ή Δ ο τ ώ ν Ιανουάριος 2013 Συνολικός αριθμός δοτών: Εθελοντές δότες: Μονάδες ομφάλιου αίματος: Δεξαμενές Δοτών από 49 χώρες 46 Τράπεζες Ομφάλιου Αίματος από 30 χώρες

12 Αλλογενείς ΜΑΚ ανάλογα με την προέλευση των δοτών ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» 40 συγγενείς μη συγγενείς ενήλικες μη συγγενικό ΟΠΑ

13 Αλλογενείς ΜΑΚ ανάλογα με την προέλευση των δοτών ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» συγγενείς μη συγγενείς ενήλικες μη συγγενικό ΟΠΑ n: 33 n:

14 Αλλογενείς ΜΑΚ ανάλογα με την προέλευση των δοτών ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» συγγενείς μη συγγενείς ενήλικες μη συγγενικό ΟΠΑ 21% 72 %

15 Αντιγόνα Ιστοσυμβατότητας Μείζονα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας (HLA) Χρωμόσωμα 6 Αντιγονοπαρουσιαστικά μόρια Ελάσσονα αντιγόνα ιστοσυμβατότητας Πολυμορφικές πρωτεΐνες Παρουσιάζονται υπό μορφή πεπτιδίων από τα μόρια HLA Κληρονομούνται ανεξάρτητα από τα HLA

16 Μείζον σύστημα ιστοσυμβατότητας DP DQ DR B C A 6 γενετικοί τόποι: A, B, C, DR, DQ, DP 12 αντιγόνα HLA Ορολογική τυποποίηση 12αλλήλιαHLA Μοριακήυψηλής ευκρίνειας

17 Σημασία Αντιγόνων Ιστοσυμβατότητας Απόρριψη του μοσχεύματος Host versus Graft(HvG) Νόσος του μοσχεύματος κατά του ξενιστή Graft versus Host Disease (GvHD) Αντιλευχαιμική δράση του μοσχεύματος Graft versus Leukemia (GvL)

18 Απόρριψη μοσχεύματος Host versus Graft (HvG) Τ λεμφοκύτταρα λήπτη, Host κύτταρα μοσχεύματος, Graft

19 Απόρριψη μοσχεύματος Host versus Graft (HvG) Τ λεμφοκύτταρα λήπτη, Host κύτταρα μοσχεύματος, Graft

20 Απόρριψη μοσχεύματος Host versus Graft (HvG) Τ λεμφοκύτταρα λήπτη, Host απόρριψη μοσχεύματος, Graft

21 Nόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή Graft versus Host Disease (GvHD) Λεμφοκύτταρα μοσχεύματος, Graft υγιείς ιστοί ασθενή, Host

22 Nόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή Graft versus Host Disease (GvHD) Λεμφοκύτταρα μοσχεύματος, Graft υγιείς ιστοί ασθενή, Host

23 Nόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή Graft versus Host Disease (GvHD) Λεμφοκύτταρα μοσχεύματος, Graft βεβλαμένοι ιστοί ασθενή, Host

24 Αντιλευχαιμική δράση του μοσχεύματος (Graft versus Leukemia, GvL) Λεμφοκύτταρα μοσχεύματος, Graft λευχαιμικά κύτταρα, Leukemia

25 Αντιλευχαιμική δράση του μοσχεύματος (Graft versus Leukemia, GvL) Λεμφοκύτταρα μοσχεύματος, Graft λευχαιμικά κύτταρα, Leukemia

26 Αντιλευχαιμική δράση του μοσχεύματος (Graft versus Leukemia, GvL) Λεμφοκύτταρα μοσχεύματος, Graft νεκρά λευχαιμικά κύτταρα, Leukemia

27 Πηγές αιμοποιητικών κυττάρων Μυελός των οστών Περιφερικό αίμα (Peripheral Blood Stem Cells, PBSC) Αίμα ομφαλίου λώρου και πλακούντα (ΟΠΑ)

28

29 Αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων Π ρ ο μ ε τ α μ ο ς χ ε υ τ ι κ ό ς έλεγχος -8 Εισαγωγή 0 Έγχυση μοσχεύματος +14 Η μ έ ρ ες +28 Εξιτήριο

30 Προμεταμοσχευτικός έλεγχος (δότης και λήπτης) Αντιγόνα ερυθρών (ΑΒΟ, Rhesus, άλλα) Αντι-Α ή/και αντι-β, αν υπάρχει ΑΒΟ ασυμβατότητα Μη αναμενόμενα αντισώματα (έμμεση Coombs) Ιολογικός έλεγχος (HBV, HCV, HIV, HTLV I-II) Έλεγχος για συφιλίδα Έλεγχος για αντισώματα έναντι CMV Αυτόλογη προκατάθεση 1-2 μονάδων αίματος από το δότη, αν το μόσχευμα μυελικό

31 Αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων Σχήμα Προετοιμασίας -8 Εισαγωγή 0 Έγχυση μοσχεύματος +14 Η μ έ ρ ες +28 Εξιτήριο

32 Συνδυασμοί: Σχήματα προετοιμασίας (conditioning regimens) Χημειοθεραπείας Χημειοθεραπείας και ολόσωμης ακτινοβολίας Στόχος: Εξάλειψη κακοήθους νόσου Εξάλειψη μυελού (πλήρης ή μερική) Εξάλειψη ανοσοποιητικού συστήματος (πλήρης)

33 Σχήματα προετοιμασίας (conditioning regimens) Μυελοαφανιστικά (Myeloablative Regimens) Μειωμένης έντασης (Reduced Intensity Regimens, RIC)

34 Μυελοαφανιστικό σχήμα προετοιμασίας Μυελός ασθενή Μυελός ασθενή Μυελός δότη Ημέρα 0 Ημέρα +100

35 Μυελοαφανιστικό σχήμα προετοιμασίας Μυελός ασθενή Μυελός ασθενή Μυελός δότη Ημέρα 0 Ημέρα +100

36 Μειωμένης έντασης σχήμα προετοιμασίας Μυελός ασθενή Μυελός δότη Μυελός δότη Ημέρα 0 Ημέρα +100

37 Μειωμένης έντασης σχήμα προετοιμασίας Μυελός ασθενή Μυελός δότη Μυελός δότη Ημέρα 0 Ημέρα +100

38 Ύπαρξη στο αίμα του ασθενή Ερυθρών ασθενή, δότη και μεταγγίσεων Ισοαιμοσυγκολλητινών ασθενή και δότη Αλλοαντισωμάτων ασθενή και δότη, αν υπάρχουν Λεμφοκυττάρων ασθενή και δότη

39 Αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων Αιμολυτικές αντιδράσεις Σχήμα Προετοιμασίας Εισαγωγή Έγχυση μοσχεύματος Η μ έ ρ ες

40 Αιμοδοσία πρέπει να γνωρίζει Ομάδα ΑΒΟ-Rh ασθενή και δότη Ισοαιμοσυγκολλητίνες ασθενή και δότη Αλλοαντισώματα ασθενή και δότη Σχήμα προετοιμασίας (μυελοαφανιστικό ή RIC) Είδος μοσχεύματος (μυελός, PBSC, ΟΠΑ) Ημερομηνία μεταμόσχευσης

41 Αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων Συλλογή Μυελού PBSC Επεξεργασία Μυελού? Απόψυξη ΟΠΑ -8 Εισαγωγή 0 Έγχυση μοσχεύματος +14 Η μ έ ρ ες +28 Εξιτήριο

42 Συλλογή μυελού (ημέρα 0) Ομάδα ΑΒΟ-Rh του δότη, για λόγους ταυτοποίησης με τον ασθενή Διασταύρωση και ακτινοβόληση αυτόλογων και ομόλογων ερυθρών αιμοσφαιρίων για το χειρουργείο

43

44

45

46 Συλλογή περιφερικών αιμοποιητικών κυττάρων (ημέρα 0) Κινητοποίηση δότη με G-CSF τις 4 προηγούμενες ημέρες Την 5 η ημέρα: Ομάδα ΑΒΟ-Rh του δότη Συλλογή με λευκαφαίρεση

47 Απόψυξη ΟΠΑ (ημέρα 0)

48 Χωρίς επεξεργασία Μυελός Έγχυση μοσχεύματος (ημέρα 0) δότης και λήπτης συμβατοί Περιφερικά αιμοποιητικά κύτταρα ανεξαρτήτως συμβατότητας δότη και λήπτη

49 Έγχυση μοσχεύματος (ημέρα 0) Μετά από επεξεργασία του μυελού Αφαίρεση ερυθρών αιμοσφαιρίων Μείζων ΑΒΟ-ασυμβατότητα Ύπαρξη στον αίμα του ασθενή αλλοαντισωμάτων έναντι των ερυθρών του δότη Αφαίρεση πλάσματος Ελάσσων ΑΒΟ-ασυμβατότητα Ύπαρξη στον αίμα του δότη αλλοαντισωμάτων έναντι των ερυθρών του ασθενή

50 Πηγές μοσχεύματος Μυελός Οστών PBSC ΟΠΑ Όγκος(mL) Hct(%) Ισοαιμοσυγκολλητίνες Ναι Ναι Όχι Άλλα αντισώματα Ναι Ναι Όχι PBSC: αιμοποιητικά κύτταρα περιφερικού αίματος ΟΠΑ: ομφαλοπλακουντιακό αίμα

51 Αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων Λ ο ι μ ώ ξ ε ι ς Αυξημένες ανάγκες σε μεταγγίσεις αιμοπεταλίων και ερυθρών Τοξικότητα σχήματος προετοιμασίας Σχήμα Προετοιμασίας Μ υ ε λ ι κ ή Α π λ α σ ί α Ο ξ ε ί α G vh D -8 Εισαγωγή 0 Έγχυση μοσχεύματος +14 Η μ έ ρ ες +28 Εξιτήριο

52 Αλλογενής μεταμόσχευση αιμοποιητικών κυττάρων Λ ο ι μ ώ ξ ε ι ς Ο ξ ε ί α G vh D Χ ρ ό ν ι α Gv H D 1ος 3ος 12ος 24ος Μή ν ε ς

53 Τοξικότητα μεταμόσχευσης Τοξικότητα σχετιζόμενη με το σχήμα προετοιμασίας πρώιμη απώτερη ΤοξικότητααπότηGvHD Λοιμώξεις

54 Τοξικότητα σχήματος προετοιμασίας Πεπτικό Hπαρ - φλεβοαποφρακτική νόσος ήπατος Ουροδόχος κύστη (αιμορραγική κυστίτιδα) Καρδιά Νεφροί Πνεύμονες ΚΝΣ Δέρμα

55 Οξεία νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή (acute Graft versus Host Disease, agvhd) AITIA τα T ανοσοϊκανά λεμφοκύτταρα του μοσχεύματος η ασυμβατότητα μεταξύ δότη - λήπτη η ανικανότητα του λήπτη να απορρίψει τα λεμφοκύτταρα του μοσχεύματος

56 Οξεία νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή (acute Graft versus Host Disease, agvhd) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Μεταξύ ημέρας +14 και ημέρας +90 δερματικό εξάνθημα ίκτερος διάρροια/κοιλιακός πόνος ναυτία/έμετοι

57 Χρόνια νόσος μοσχεύματος κατά ξενιστή (chronic Graft versus Host Disease, cgvhd) ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Από 3 ο -18 ο μήνα «αυτοανόσου» τύπου εκδηλώσεις από: Δέρμα Ήπαρ Στοματική κοιλότητα Επιπεφυκότες Άλλα συστήματα/όργανα (αυτοάνοση αιμολυτική αναιμία, αυτοάνοση θρομβοπενία) Έντονη ανοσοκαστολή ο κανόνας

58 Probability of Survival after HLA-identical Sibling Donor Transplants for AML, By Disease Status Probability of Survival, % P < Early (N=7,210) Intermediate (N=1,906) Advanced (N=2,923) Years Slide 25 SUM12_2.ppt

59 Probability of Survival after Unrelated Donor Transplants for AML, By Disease Status Probability of Survival, % Early (N=5,364) Intermediate (N=3,374) P < Advanced (N=3.702) Years Slide 26 SUM12_3.ppt

60 Αλλο-ΜΑΚ για de novo ΟΜΛ ΓΝΑ «Ο Ευαγγελισμός» ( ) n= % 43% 22% n= 86 n= 42 n= 27

61 Probability of Survival after Allogeneic Transplants for SAA, By Donor Type and Age y, Sibling Donor (N=1,375) 90 Probability of Survival, % > 20y, Sibling Donor (N=1,425) 20y, Unrelated Donor (N=654) > 20y, Unrelated Donor (N=634) P < Years Slide 36 SUM12_13.ppt

62 Ευχαριστώ πολύ