بسمه تعالی شروع می شود. بیضه و اپی دیدیم از لحاظ آناتومیک از هم جدا هستند اما به دلیل مجاورت آناتومیک بیضه و اپی

Transcript

1 بسمه تعالی نام درس:پاتولوژي تاریخ: 6 /خرداد پاتولوژي دستگاه تناسلی مرد : موضوع: پاتولوژي مردان 1 کد جزوه: 20 استاد: دکتر طالبی تعداد صفحات: 10 دستگاه تناسلی مرد در پاتولوژي از نظر آناتومیک از سه قسمت تشکیل می شود: 1 )پروستات: غده اي است که به طور حلقوي اطراف بخشی از مجراي ادراري را فرا گرفته است وترشحاتی به ا درار وارد میکند. 2) بیضه (Testis) و اپی دیدیم Penis (3 بحث از testis شروع می شود. بیضه و اپی دیدیم از لحاظ آناتومیک از هم جدا هستند اما به دلیل مجاورت آناتومیک بیضه و اپی دیدیم این دو را با هم بحث می کنیم. این ارتباط نزدیک بین testis و اپی دیدیم باعث می شود بیماري هایی که در بیضه وجود دارد به راحتی به اپی دیدیم منتقل شود و برعکس بیشتر بیماري هایی که اپی دیدیم را گرفتار می کند فرآیند هاي inflammatory و عفونت ها هستند در حالی که بیشتر بیماري هایی که بیضه را گرفتار می کند تومورها هستند و به همین دلیل عفونت ها به راحتی از اپی دیدیم به بیضه منتقل می شود و تومورها به راحتی از بیضه به اپی دیدیم دست اندازي می کند. -آنومالی هاي مادرزادي بیضه: -به غیر از cryptorchidism or undescended testis بقیه ي آنومالی ها خیلی نادر هستند و شامل موارد زیر هستند: ممکن است یک یا هر دو بیضه اصلا وجود نداشته باشند testis) (absence ممکن است fusion داشته باشند یعنی به هم جوش بخورند synorchism) هم نامیده می شود) ممکن است کیست داشته باشند

2 :Cryptorchidism نام دیگر آن undescended testes هست یعنی بیضه هایی که پایین نیامده اند و تقریبا در %1 در پسران 1 ساله دیده می شود. همان طور که می دانید بیضه ها باید نزول پیدا کنند یعنی از داخل شکم به حلقه ي لگنی و از حلقه ي لگنی وارد failure کانال inguinal شوند و از آن جا در scrotom قرار بگیرند. اگر این مسیر طی نشود یعنی یک در آن اتفاق بیفتد یعنی undescended testis باشد یا داخل کانال inguinal باشد که این یک است که ممکن است به صورت intra-abdominal complete باشد یا incomplete یعنی در هر جایی از مسیر ممکن است این توقف صورت بگیرد.(یک طرفه یا دو طرفه) این آنومالی ممکن است به تنهایی دیده شود یا همراه بعضی از آنومالی هاي دیگر (ادراري- تناسلی) که مهم ترین و شایع ترین آن ها hypospadias است که در ادامه بحث خواهیم کرد. از نظر پاتوژنز دو فاز هورمونی متفاوت در مسیر نزول بیضه به اسکروتوم داریم : -فاز اول trans abdominal phase گفته می شود و بیضه ها در این فاز تا لبه حلقه لگنی نزول می کنند. این فاز تحت تاثیر هورمونی به نام ( MIS) mullerian inhibiting substance انجام می گیرد. -در فاز دوم یا فاز inguino scrotal phase در این فاز بیضه از کانال inguinal رد می شود و در اسکروتوم جایگزین می شود. این calcitonin gene related peptide فاز androgen dependent است و تحت تاثیر ماده اي به نام عصب (از (genitofemoral شروع می شود. بنابراین بیضه ها در هر نقطه اي از این مسیر نزول می توانند توقف داشته باشند که شایع ترین محل آن در کانال inguinal است و به همین دلیل قابل لمس هستند.(لمس اسکلروتوم >خالیه بعد لمس کانال>برجستگی >>تشخیص حتمی) براي معاینه ابتدا اسکروتوم را معاینه می کنیم و اگر خالی بود (یعنی بیضه یکطرفه یا دو طرفه وارد آن نشده) باید ناحیه ي inguinal را لمس کنیم و می بینیم برجستگی شبیه نخود وجود دارد و بیضه در کانال inguinal لمس می شود (در اکثر موارد) اگر داخل شکم باشد دیگر قابل لمس نیست. در گزارش پاتولوژي یک قسمت ماکروسکوپی است که خیلی مهم است و یک قسمت میکروسکوپی. وقتی بیضه در داخل کانال گیر می افتد تحت فشار قرار می گیرد و maturation و بلوغ خود را نمی تواند داشته باشد که این تغییرات تقریبا از سن سالگی 2 اتفاق می افتد بنابراین مهم است که در نظر داشته باشیم اگر می خواهیم اقدام morphologic درمانی انجام دهیم باید قبل از 2 سالگی انجام بگیرد که این تغییرات پاتولوژیک اتفاق نیفتاده باشد. 2

3 تغییرات میکروسکوپی ) بیضه دو قسمت کلی دارد یکی لوله هاي سمینی فروس و اطراف ان استروما بیرون سلولهاي لیدیگ و درون توبول ها سلولهاي زایا که نهایتا اسپرماتوزویید ها را میسازند) در بیضه هاي طبیعی basement membrane (غشاي پایه اي که سلول هاي germ بر روي آن قرار گرفته اند) نازك است ولی در germinal بیضه ي آتروفیک این غشاء بسیار ضخیم شده است. همچنین در بیضه ي طبیعی لایه ي یک لایه ي ضخیم هست درحالی که در بیضه ي آتروفیک همان طور که می بینید لایه ي germinal نازك است و این نشان دهنده ي آن است که اسپرماتوژنز به صورت طبیعی اتفاق نخواهد افتاد. پس از آن در بافت همبندي ظریفی(بافت بینابینی) که لوله هاي seminoferus را فرا گرفته است دو اتفاق می افتد اول اینکه سلول هاي لیدیگ (ترشح تستوسترون و ایجاد خواص مردانه) که در نسج بینابینی هستند به صورت جبرانی هیپرپلازي پیدا می کنند>(چون تستوسترون میسازند رابطه جنسی مختل نمیگردد و اختلال در باروري است) و پس از آن این بافت فیبروز می شود و بافت همبند متراکم جایگزین آن می شود که دیگر قابل بازگشت نمی باشد و همین فیبروز است که باعث می شود بیضه در ماکروسکوپی به صورت سفت فیبروتیک فشرده و کوچک شود و در لمس قوام آن مثل مداد پاك کن و لاستیک سفت شود. در میکروسکوپی توبول ها نیز دچار آتروفی می شوند atrophy) ( tubular. اگر این تغییرات bilateral باشد یعنی هر دو بیضه را گرفتار کند کریپتوکیدیسم منجر به Sterility ) عقیم شدن) می شود.وقتی spermatogenesis hypoplasia لایه ي germ دچار شد به میزان کافی صورت نمی گیرد و اسپرم ها کم می شوند و چون بوده sterility به وجود می آید که به آن فرد استریل(عقیم) گفته می شود. یعنی آن مرد توانایی باروري را ندارد و bilateral infertility متعاقب sterility هست یعنی اگر ازدواج کند نمی تواند باروري ایجاد کند.البته به دلیل اینکه سلول هاي لیدیگ هیپرپلازي پیدا می کنند ارتباط زناشویی باقی می ماند. نکته ي مهم این است که اگر bilateral نباشد و unilateral باشد باز هم ممکن است که تغییراتی در germ cell ایجاد شود یعنی ممکن است باز هم به ناباروري ختم شود. چرا چنین اتفاقی می افتد به خاطر فرضیه ي هورمونی. چون هورمون (پروتینی که در نزول بیضه اثر دارد)در تمان بدن در حال گردش است و علت پایین نیامدن بیضه کاهش هورمون است و این تغییرات سیستمیک بوده و روي بیضه ي سالم هم تاثیر دارد و یک کمبود germ cell در بیضه ي سالم ایجاد می کند. بنابراین می تواند روي بیضه اي که سالم بوده و در اسکروتوم قرار دارد نیز تاثیر گذار باشد و فرد عقیم شود. 3

4 در نهایت باید گفت کمبود هورمون به صورت سیستمیک دو تاثیر ایجاد می کند: اسپرماتوژنز کم می شود که به infertility منتهی می شود. ریسک cancer را در هر 2 بیضه بیشتر می کند. (1 (2 یعنی در کودکی که بیضه نزول نکرده آن را قبل از 2 سالگی پایین بیاوریم و fix کنیم( orchiopexy )براي آینده ي این پسر باید به فکر این دو ریسک(عقیم شدن و سرطان) باشیم یعنی ممکن است بعدها در بیضه ي طرف مقابل که نزول کرده و مشکلی نداشته این ریسک وجود داشته باشد که cancer ایجاد شود و یا در آینده فرد عقیم شود که این ریسک تا 20 سالگی براي فرد وجود دارد.{ این فرضیه سیستمیک بودن و موادي که در نزول بیضه تاثیر گذار است را تقویت می کند.}>ریسک در هر دو بیضه وجود دارد ولی در بیضه نزول نکرده بالاتر است البته در طی سال اول ممکن است مواردي از بیضه هاي نزول نکرده به صورت خود به خود نزول کنند و در جاي خودشان قرار بگیرند و اقدامات surgical بهتر است قبل از 2 سالگی انجام بگیرد. fix orchiopexy عده اي می گویند تا 10 سالگی اگر (جراحی بیضه ( بکنیم یعنی بیضه ها را در ناحیه ي اسکروتوم بیاوریم و کنیم ممکن است از سرطان جلوگیري شود و عده اي دیگر از دانشمندان می گویند هیچ گارانتی براي جلوگیري از fertility و سرطان وجود ندارد و %10-60 احتمال دارد گرفتار بشوند. و در هر زمانی ریسک کانسر باقی میماند آیا جلوي نازایی را هم می گیرد خیر به خاطر سیستمیک بودن. عمدیا همین فرضیه دوم را در نظر میگیرین تا موردي از دست نرود و همه را فالو میکنیم... نکته اي که تاکید می کنیم این است که اگر نوزادي که تازه متولد شده در مطب یا توسط اقوام پیش شما آورده شد از خدماتی که می توانید انجام دهید این است که از آن ها بخواهید یا خودتان اسکروتوم را بررسی کنید و ببینید بیضه ها نزول پیدا کرده اند یا نه چون ممکن است آن ها دقت نداشته باشند و از موعد آن بگذرد و دچار آتروفی شود. بنابراین سوالی که مطرح می شود این است که تا چه سنی باید این افراد را پیگیري کنیم تا حدود 20 سالگی باید حواسمان به آنها باشد. اگر علاي م سرطان بیضه پیدا شده باید بلافاصله به خارج کردن بیضه اقدام کنید. یکی از این علاي م این است که بیضه بزرگ می شود و درد هم ندارد یک بیضه شروع به بزرگ شدن می کند بنابراین باید حواسشان جمع باشد تا در این صورت به پزشک مراجعه کنند و اقدامات درمانی لازم صورت بگیرد. چون اگر حواسمان نباشد مریض موقعی مراجعه می کند که متاستاز پیدا کرده است. تغییرات گفته شده regression change نام دارد که مهم ترین آنها آتروفی است. 4

5 علل دیگر آتروفی بیضه که استاد به علت کمبود زمان تدریس نکردند و در اسلایدها آمده است. causes, including (1) progressive atherosclerotic narrowing of the blood supply in old age; (2) the end stage of an inflammatory orchitis, whatever the etiologic agent; (3) cryptorchidism; (4) hypopituitarism; (5) generalized malnutrition or cachexia; (6) irradiation; (7) prolonged administration of female sex hormones, as in treatment of patients with carcinoma of the prostate; and (8) exhaustion atrophy, which may follow the persistent stimulation produced by high levels of follicle-stimulating pituitary hormone Klinefelter syndrome, represents a sex chromosomal disorder اگر اتروفی دیدیم همه موارد فوق را باید مد نظر قرار دهیم. -التهاب و عفونت : فرآیند بعدي التهابات وعفونت ها هستند که همان طور که گفتیم در اپی دیدیم نسبت به بیضه شایع تر هستند. از یک دیدگاه التهابات را به حاد و مزمن و از دیدگاه دیگر به specific و nonspecific تقسیم میکنیم. سه نوع عفونت اختصاصی وجود دارد: 1 )گنوره آ 2 )توبرکلوز که این ها به صورت اولیه بیشتر در اپی دیدیم دیده می شوند و بعد به بیضه ها انتقال می یابند. 3 )سیفلیس که ابتدا بیضه ها را گرفتار می کند و بعد به اپی دیدیم انتقال می یابد. تعدادي از عفونت ها نیز nonspecific هستند که هم اپی دیدیم را گرفتار می کنند و هم orchitis ایجاد می کنند که براساس سن عامل ایجاد کننده ي متفاوتی دارند. این آمار که داریم از کتاب رابینز است و آمار آمریکا هست و احتمالا در زمینه نوع عفونتی که در ایران داریم ممکن است با این آمار متفاوت باشد.: در دوره ي child hood زمینه ساز عفونت abnormality می باشد و باسیل هاي گرم منفی بیشترین عفونت را در این دوره ایجاد می کنند. sexualها transmitted pathogen در دوره ي جوانی مردانی که کمتر از 35 سال سن دارند و از نظر جنسی فعال هستند هستند که این گرفتاري را ایجاد می کنند مثل Neisseria gonorrhea و.Clamydia در مردان بیشتر از 35 سال دوباره همان باکتري هاي گرم منفی مثل.E Coli و سودوموناس هستند که بیشترین عفونت ها را ایجاد می کنند. 5

6 از نظر میکروسکوپی هرجا التهاب داشته باشیم ادم احتقانcongestion infiltration سلول هاي نوتروفیل و لنفوسیت و ماکروفاژها را داریم و اگر این علاي م که مربوط به التهاب حاد بود طول بکشد و مزمن بشود بافت فیبروز و اسکار ایجاد می شود که اسکار باعث تخریب سلولهاي زایا و sterility وناباروري می شود ولی باز هم عملکرد جنسی باقی میماند بنابراین در عفونت ها مثلا موقعی که گنوکوك سوزاك را ایجاد می کند در نهایت به خاطر چرکی که ایجاد شده و به جاي آن اسکار و فیبروز ایجاد می شود می تواند به ناباروري بینجامد اما sexual activity مشکل نمی شوند. آن ها مختل نمی شود زیرا سلول هاي لیدیگ دچار عفونت هاي اختصاصی شامل Mumpsوtuberculosis Gonorrhea و syphilis هستند که بیشتر وارد بحث آن ها نمی شویم -اختلالات عروقی : مهم ترین آنها Torsion میگردد. طناب بیضه است. در اینجا در هر دو حالت تخلیه وریدي وخونرسانی شریانی مختل پیچ خوردن طناب بیضه را به دو تیپ می توانیم ببینیم. 1 :neonatal torsion در اینجا spermatic cord یا همان طناب بیضه در دوران neonatal (حتی قبل یا بلافاصله بعد از تولد) دچار پیچ خوردگی می شود که می تواند در داخل رحم یا مدت زمان کوتاهی بعد از تولد ایجاد شود.در واقع به دلیل اینکه بافت همبندي که طناب بیضه را تشکیل داده از لحاظ بیوشیمیایی قوام لازم را نداشته و این شل بودن باعث پیچ خوردگی طناب بیضه می شود : Adult torsion 2 نوع دوم مربوط به adult است که در دوران بالاتر و جوانی اتفاق می افتد. بنابراین به دنبال پیچ خوردگی به دلیل مشکل در شریان و ورید خونرسانی و درناژ خون مختل می شود و محل congestion پیدا می کند و نهایتا به نکروز منتهی می شود. در torsion حالت اورژانسی دارد چون ما 6 ساعت وقت داریم که آن را برگردانیم و در جاي خود فیکس کنیم. وقتی پیچ خوردگی از 6 ساعت بگذرد hemorrhagic infarction اتفاق می افتد چون هرجا که خونرسانی مختل شود تیرگی و infarction ایجاد می شود و در این صورت بیضه باید خارج شود چون زمان طلایی ( 6 ساعت) از دست رفته است. ثانیا شاید لازم باشد بیضه ي مقابل را هم قبل از این که پیچ بخورد فیکس بکنیم (به خاطر شل بودن بافت همبند) یعنی در بیضه ي contro lateral هم orchiopexy انجام دهیم و فیکسش کنیم. (فیکس کردن با سوچور به اسکروتوم انجام میگیرد) بهمن 91 :سوال یکی از دوستان: آیا حالت شل بودن در این جا همراه با سندروم خاصی نیست خیر. در کتاب رابینز چنین چیزي گفته نشده و صرفا در بند بیضه گفته شده. 6

7 -تومورها: -در کتاب رابینز که منبع درس ما نیز میباشد منظور از تومور هم توده هاي خوش خیم است هم بدخیم یک دسته testicular tumors هستند و دیگري مربوط به اپی دیدیم و بافت هاي اطراف بیضه (بافت هاي (para testicular تومورهايtesticular : Para دو دسته اند: خوش خیم یا بدخیم. para testicular شایع ترین توده هاي 1 )خوش خیم : لیپوما شایع ترین توموري است که طناب بیضه را گرفتار می کند و در خوش خیم Adenomatoid tumor هستند عمدتا در اپیدیدیم هستند که توده هایی محدب صاف و به صورت توده ي کوچکی (ندول) هستند و در برش میکروسکوپی یکسري فضاهاي عروقی مشاهده می شود منشا آن ها سلول هاي مزوتلیال بوده و معمولا در well circumscribed اپی دیدیم دیده می شود. از نظر gross به صورت است و کاملا محدود است.و تهاجم upper pole ندارد. ولی گاهی کمی به بافتهاي اطراف حمله میکند. بنابراین اگر با توده ي کوچک محدودي را در upper pole اپی دیدیم دیدیم adenomatoid tumor می گوییم که از بابت آن نگرانی نداریم و معمولا خوب هستند. ممکن است در بعضی موارد invasion پیدا کنند و کمی به بافت هاي اطراف تهاجم پیدا کند invasive) ( minimally ولی متاستاز ندارد و خوش خیم در نظر گرفته می شود. 2 )بدخیم : شایع ترین تومورهاي بدخیم para testicular در کودکان رابدو میوسارکوما و در بزرگسالان لیپوسارکوم را باید در نظر بگیریم. تومورهاي بیضه اي: به دو گروه اصلی germ cell tumors و sex cord/stromal tumors)none germinal tumors )تقسیم می شوند. منشا تومورهاي ژرمینال سلول هاي اسپرماتوگونی( Cell Stemهایی هستند که در نهایت اسپرماتوزوي ید ها را می سازند) هستند. این تومورها highly aggressive بوده و قابلیت انتشار سریع و گسترده اي دارند هرچند که با درمان مناسب بیشتر آن ها درمان می شوند. در صورتی که تومورهاي non germinal اکثرا خوش خیم هستند (فقط ده درصد بدخیم میشوند) که اکثرا استروي ید و آندروژن یا ترشح می کنند و همراه سندروم هاي اندوکرینی است.به دنبال این ترشحات علایم خاصی میدهند.منشا nongerminal سلول هاي استروما و sex cord است. 7

8 نکته بهمن 91: cord sex وظیفه ي تغذیه را به عهده دارد. :Germ cell tumors 1 5 معمولا در سن سالگی خوشان را نشان می دهند و در سفید پوستان نسبت به سیاه پوستان حدود رخ می به دهد.بنابراین نژاد هم در شیوع آن تاثیر دارد. (در آمریکا) پس تصور نکنید تومورها مختص افراد مسن و پیر است. تومورها براساس نوعشان در سنین مختلف می توانند دیده شوند. طبقه بندي :germ cell tumors germها cell سلول هاي بنیادي spermatocytic seminoma : ترین)* یک نوع از سمی نوما (شایع Seminoma Embryonal carcinoma Yolk sac tumor(endodermal sinus tumor) Chorio carcinoma :که منشا اصلی آن جفت است ولی از آنجا که یک رده قبل از (1 (2 (3 (4 هستند که می توانند به رده هاي مختلف سلولی تبدیل شوند این تومور در مردان هم دیده میشود. اگر مردي این تومور را داشته باشد و تست بارداري بگیریم مثبت میشود. Teratoma (5 انواع (sex cord-stromal tumors)none germinal tumors : :Leydig cell tumors که در استروما هستند و تستوسترون ترشح میکنند. (1 sex که سلول هاي تغذیه کننده ي سلول هاي گنادي هستند و در کنارشان قرار گرفته اند و در :Sertolli cell tumor(2 cord هستند. مهر : 92 (همانطور که میدانید در لوله هاي سمینیفروس سلول هاي مهم و اساسی که نهایتا به اسپرم تبدیل می شوند germها cell هستند حال اگر این سلول ها سرطانی بشوند تومور هاي دسته اول را تشکیل می دهند. سلول هاي سرتولی این germها cell را تغذیه و نگهداري می کنند ولی اینها سلول هاي اصلی براي اسپرماتوژنر نیستند پس اگر سرطانی بشوند جزو گروهtumors sex cord سمینیفروس هستند به غیر از.germ cells محسوب می شوند. cord sex در واقع یعنی همان سلول هایی که در لوله هاي منظور از سلول هاي استرومال هم همان سلول هایی است که بیرون از لوله هاي سمینیفروس هستند که میشوند (.Leydig cells 8

9 از این تومورها ممکن است با کریپتورکیدیسم همراه باشد که این به فرضیه اي که قبلا مطرح کردیم برمی گردد یعنی فرد 10% کریپتورکیدیسم داشته و بعد تومور روي آن اضافه شده است. - عوامل ژنتیکی موثر بر germ cell tumor ها: tumor(1 Germ cell ها فامیلی بوده و اگر یک قل به آن مبتلا شود احتمال آن در قل دوم 10 برابر است )تغییرات کروموزومی هم در پیدایش germ cell tumor ها نقش دارند. ایزوکروموزوم بازوي کوتاه کروموزوم در تمام germ cell tumor ها دیده می شود و همان طور که می دانید این تومورها در تخمدان هم ممکن است دیده شوند و این تغییرکروموزومی در germ cell tumor هاي تخمدان هم دیده می شود. 3) این جا ژن DAD-R که معمولا از آپوپتوز جلوگیر می کند می تواند باعث پیدایش تومور شود. :Seminoma شایعترین و مهم ترین تومور germ cell است( 50 درصد) بیضه مطابق شکل به صورت توده اي بزرگ در آمده و در سطح مقطع آن یکنواخت و سفید رنگ دیده می شود. در حالی که سطح مقطع یک بیضه طبیعی مخملی شکل و قهوه اي رنگ است. گاهی همین نماي میکروسکوپی را ممکن است در داخل تخمدان ببینیم که اسم آن dysgerminoma است. بیضه ها بزرگ می شوند و چون درد ندارد 10 و ممکن است تا برابر حالت طبیعی هم برسند گاهی بیماران دیر مراجعه می کنند.و ممکن است هنگام مراجعه به عقده هاي لنفاوي ناحیه لگن بعد شکم و نهایتا قفسه سینه متاستاز داده باشد. از طرفی جوان تصور نمی کند صرفا بزرگ شدن بیضه چیز بدي باشد و حتی برعکس تصور می کند خوب است و این ها یکسري اطلاعاتی هست که باید به خانواده ها داده شود. از نظر میکروسکوپی سلول هاي seminoma بزرگ گرد و چند وجهی هستند. مرز آن ها کاملا مشخص است غشاء مشخصی دارند و سیتوپلاسم آن ها clear و روشن است. هسته ي برجسته و مشخص مرکزي همراه با یک یا دو perominent nucleoli دارند. به علاوه در اطرافشان تعدادي لنفوسیت وجود دارد که بین این ها اینفیلتره شده اند این لنفوسیت ها براي از بین بردن تومور آمده اند. (طبق گفته هاي قبلی و سابقه ي خود استاد اکثر افرادي که سمی نوما دارند شرح حالی از کریپتورکیدیسم در دوران کودکی میدهند. بنابراین بهتر است افراد کریپتورکیدیسمی تا دوران بلوغ حتی بعد سربازي screen شوند) Immuno histo chemistry گاهی براي تایید تشخیص رنگ آمیزي اختصاصی (IHC) انجام می دهیم که ماده ي خاصی در غشاي سلولی یا در داخل سیتوپلاسم و یا در داخل هسته را با آنتی بادي منوکلونال رنگ می کنیم و ماهیت آن سلول را تشخیص می دهیم در رنگ آمیزي IHC از سمینوما دومارکر منفی هستند و دو تا مثبت اند. 9

10 (AFP) α Fetoprotein و (HCG) human chorionic gonadotropin منفی هستند. در تشخیص افتراقی دو تومور بعدي به کار می آیند. مهر 92 :(و placental alkaline phosphate و keratin مثبت هستند.) :Embryonal carcinoma در تصویر این تومور در مقایسه با قبلی نقاط سیاهرنگ را می بینیم و این به این معناست که خونریزي اتفاق افتاده بنابراین پیش آگهی آن بدتر است. در حدود سالگی اتفاق می افتد (سمینوما در حدود 30 سالگی) یعنی افرادي که به این تومور دچار می شوند ممکن است یک دهه جوان تر باشند و به علاوه aggressive تر هست. از نظر gross نسبت به سمینوما کوچک تر اند و از نظر بافت شناسی الگوي آلوي ولار توبولار یا پاپیلار دارند. مصطفی علامی علیرضا آقایی 10