ΒΑΣΙΚΕΣ ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΓΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ-ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ. ΧΑΣΑΠΙΔΟΥ ΓΕΩΡΓΙΑ Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος 5 ος /2018

Transcript

1 ΒΑΣΙΚΕΣ ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΓΙΑ ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ-ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΧΑΣΑΠΙΔΟΥ ΓΕΩΡΓΙΑ Πνευμονολόγος-Φυματιολόγος 5 ος /2018

2 έως σήμερα από το 1900

3 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ (μηεμα) σε οξεία φάση 1. παρόξυνση ΧΑΠ για μείωση νοσηρότητας-θνητότητας (Evidence B) 2. ARDS από παρόξυνση ΧΑΠ, καρδιογενές πνευμονικό οίδημα, πνευμονία, ανοσοκαταστολή, τραυματισμό θώρακα 3. κυστική ίνωση όταν απαιτείται αναπνευστική υποστήριξη (Grade C) 4. κατά τη διαδικασία αποδέσμευσης από τον αναπνευστήρα σε υπερκαπνικούς ασθενείς 5. τελικά στάδια καρκίνου, άλλων νοσημάτων για ανακούφιση δύσπνοιας ERS/ATS GUIDELINE 2017 GOLD 2018 The BTS/ICS Guideline 2016

4 ΜΗ ΕΠΕΜΒΑΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ (μηεμα) σε χρόνια φάση-κατ οίκον 1. σταθερή ΧΑΠ με χρόνια υπερκαπνία, ιστορικό νοσηλείας (Evidence B) 2. overlap syndrome για βελτίωση επιβίωσης, μείωση αριθμών νοσηλείας 3. νευρομυικά νοσήματα (NMD) --μυική δυστροφία Duchenne, ALS 4. νοσήματα θωρακικού κλωβού (CWD) --κυφοσκωλίωση, θωρακοπλαστική λόγω παλαιάς TBC, με υπερκαπνία ή VC<1L και RR>20 χωρίς υπερκαπνία (Grade D) 4. σύνδρομο παχυσαρκίας υποαερισμού (OHS) 5. βρογχεκτασίες ERS/ATS GUIDELINE 2017 GOLD 2018 The BTS/ICS Guideline 2016 D. R Hess. RESPIRATORY CARE 2012

5 ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟΣ ΑΣΘΕΝΟΥΣ-ΣΥΣΚΕΥΗΣ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΟΣ ΑΕΡΙΣΜΟΣ ρύθμιση συσκευής ανάλογα με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της πάθησης του ασθενούς σωστή επιλογή μάσκας κατάλληλη ρύθμιση υγρασίας και θερμότητας του παρεχόμενου αέρα εξειδικευμένο προσωπικό B. J. Selim, L. Wolfe, J. M. Coleman III, N. A. Dewan. CHEST 2018

6 MONITORING ενδονοσοκομειακά παρατήρηση της κίνησης του θώρακα του ασθενούς ύπαρξη θωρακο-κοιλιακής ασυνέργειας ακρόαση πνευμόνων έλεγχος για σωστή εφαρμογή μάσκας και πιθανές διαφυγές έλκη δερματικά από λανθασμένη επιλογή μάσκας δύσπνοια ταχύπνοια χρήση επικουρικών μυών επίπεδο συνείδησης G. Bello, G. Pascale, M.Antonelli. Chest 2016

7 MONITORING ενδονοσοκομειακά παλμική οξυμετρία αέρια αίματος gold standard αναπνοές/min αρτηριακή πίεση σφύξεις/min ΗΚΓ θερμοκρασία ισοζύγιο υγρών καμπύλες ροής, πίεσης διαδερμική καπνογραφία (PtcCO2) καταγραφή δ/χων στον ύπνο (PSG) προσαρμογή του ασθενούς για τη χρόνια χρήση J. Janssens,J.Borel, J. Pepin. Thorax 2011

8 MONITORING σε χρόνια φάση- κατ οίκον 1. Δεδομένα που καταγράφονται για συγκεκριμένα χρονικά διαστήματα και παρουσιάζονται από το λογισμικό πρόγραμμα της συσκευής: διαφυγές καμπύλες ροής, πίεσης, όγκου συμμόρφωση (ώρες χρήσεις, κατακερματισμένη νυχτερινή χρήση) Mansell SK, et al. BMJ Open Resp Res 2018

9 MONITORING σε χρόνια φάση- κατ οίκον Vt : δείκτης αποτελεσματικού αερισμού RR : διαφορά μεταξύ back up RR και αυτόματης αναπνοής Apnoia-hypopnoea index (AHI) SpO2 σφύξεις 2. Σύνδεση συσκευής με καπνογράφο για νυχτερινή μέτρηση PtcCO2 J. Janssens,J.Borel, J. Pepin. Thorax 2011

10 MONITORING σε χρόνια φάση- κατ οίκον

11 ΑΙΤΙΕΣ ΑΠΟΤΥΧΙΑΣ μηεμα 1. βαρύτητα νόσου 2. λανθασμένη επιλογή μάσκας (μέγεθος, διαφυγές) 3. λανθασμένη επιλογή μοντέλου μηεμα 4. ακατάλληλες ρυθμίσεις συσκευής 5. μη εξειδικευμένο προσωπικό

12 ΜΟΝΤΕΛΑ μηεμα Ελεγχόμενου όγκου-volume controlled ventilation VCV Η συσκευή χορηγεί σταθερή εισπνευστική ροή για όσο χρόνο χρειάζεται, ώστε να επιτύχει έναν προεπιλεγμένο αναπνεόμενο όγκο, σε κάθε εισπνοή. Μπορεί να ρυθμιστούν: χρόνος εισπνοής (Inspiratory time, Ti) ελάχιστη αναπνευστική συχνότητα (set RR) ο ολικός χρόνος αναπνοής (Ttot=Ti+Te) C.Rabec, D. Rodenstein, P. Leger, S. Rouault, C.Perrin, J.Gonzalez-Bermejo. Thorax 2011

13 ΜΟΝΤΕΛΑ μηεμα Ελεγχόμενης πίεσης-pressure controlled ventilation PCV T mode Η συσκευή χορηγεί μια προκαθορισμένη πίεση σε κάθε εισπνοή. Χρησιμοποιείται συχνότερα από το VCV. Μπορεί να ρυθμιστούν: η ελάχιστη αναπνευστική συχνότητα (setrr) ο χρόνος εφαρμογής θετικής πίεσης (setti) ή η αναλογία Ι:Ε ratio

14 ΜΟΝΤΕΛΑ μηεμα Υποστήριξης πίεσης-pressure support ventilation PSV S mode Λειτουργεί μόνο όταν ο ασθενής κάνει δικές του αναπνευστικές προσπάθειες. Η συσκευή αντιλαμβάνεται την εισπνευστική προσπάθεια του ασθενούς ως μια αύξηση στη ροή του αέρα και χορηγεί: μια προεπιλεγμένη σταθερή πίεση IPAP στην εισπνοή μια μικρότερη θετική πίεση εκπνευστική EPAP στο τέλος της εισπνοής ο χρόνος που χορηγείται η πίεση δεν είναι προκαθορισμένος, αλλά εξαρτάται από την αναπνευστική προσπάθεια και τις ρυθμίσεις ΧΑΠ με υπερκαπνία

15 ΜΟΝΤΕΛΑ μηεμα ST mode Εναλλαγή από pressure support σε pressure control όταν δεν ανιχνεύεται εισπνευστική προσπάθεια (PSV με back-up rate) πρώτη επιλογή θεραπείας για NMD ΧΑΠ με υπερκαπνία

16 ΜΟΝΤΕΛΑ μηεμα Average volume-assured pressure support -AVAPS (Respironics) διατηρεί έναν αναπνεόμενο όγκο Vt ίσο ή μεγαλύτερο από έναν προκαθορισμένο όγκο, ρυθμίζοντας την IPAP μεταξύ μιας ελάχιστης και μιας μέγιστης τιμής. αν η εισπνευστική προσπάθεια του ασθενούς μειώνεται, η IPAP αυξάνεται για να διατηρηθεί ο προκαθορισμένος όγκος-στόχος. OHS και ΧΑΠ με υπερκαπνία, εναλλακτικά και σε NMD Intelligent volume-assured pressure support -ivaps (ResMed) Ο υπολογισμός του κυψελιδικού αερισμού γίνεται από την ίδια τη συσκευή χρησιμοποιώντας το ύψος του ασθενούς και προκαθορισμένο back-up rate.

17 ΒΑΣΙΚΕΣ ΡΥΘΜΙΣΕΙΣ IPAP: θετική εισπνευστική πίεση. όσο πιο υψηλή η τιμή της και όσο μεγαλύτερη διάρκεια έχει, τόσο πιο μεγάλος ο εισπνεόμενος Vt PS ή PC=IPAP-EPAP EPAP: θετική εκπνευστική πίεση αυξάνουμε την ΕΡΑΡ για να πετύχουμε μεγαλύτερη ροή και ελάττωση της ποσότητας αέρα που επανεισπνέεται ΕΡΑΡmin=3-4cmH2O διατηρεί ανοιχτούς τους αεραγωγούς βελτιώνει την επιστράτευση των μικρών αεραγωγών και την οξυγόνωση αυξάνει τον Vt

18 Flow Triggering Ο ασθενής με την εισπνευστική του προσπάθεια (= ή > από την PEEPi) δημιουργεί μεταβολή της ροής στο κύκλωμα ανιχνεύεται από τη συσκευή ξεκινάει η εισπνευστική φάση

19 Rise Time (Pressurization rate) είναι ο χρόνος (σε milliseconds) που απαιτείται για να επιτευχθεί η εισπνευστική πίεση που έχει προκαθοριστεί σε ένα PS ή PCV μεγιστοποιεί την άνεση του ασθενούς Respironics : low, medium, high. Lower = Faster ResMed: ms

20 Inspiratory Time (Ti) Το χρονικό όριο που διαρκεί η IPAP μεγαλύτερο Ti = μεγαλύτερος Vt μοντέλο VPAP (ResMed): «παράθυρο» σημείου τερματισμού της IPAP Ti min---ti max Ti min: εγγυάται έναν ελάχιστο χρόνο αναπνοής ακόμα και σε ταχείες, ρηχές ανάσες (NMD) Ti max: εξασφαλίζει τη διακοπή παρατεταμένου χρόνου αναπνοής (ΧΑΠ)

21 Cycling Το σημείο τερματισμού της χορήγησης IPAP συμπίπτει με την πτώση της εισπνευστικής ροής κάτω από ένα προκαθορισμένο ποσοστό της μέγιστης ροής που επιτεύχθηκε στη διάρκεια της εισπνοής η συσκευή παύει να χορηγεί πίεση και επιτρέπει την εκπνοή 10% : καθυστέρηση στη διακοπή εισπνοής 50% : πρόωρη διακοπή εισπνοής

22 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ-ΣΥΣΚΕΥΗΣ 1. στην αρχή της εισπνοής: μη αποτελεσματικό triggering: μία εισπνευστική προσπάθεια μη ικανή να διεγείρει τη συσκευή (π.χ. NMD ή υψηλό PS)

23 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ-ΣΥΣΚΕΥΗΣ double-triggering: η συσκευή δίνει 2 αναπνοές σε χρόνο λιγότερο από το μισό του μέσου χρόνου εισπνοής (π.χ. όταν Ti< χρόνο εισπνοής του ασθενούς) μόνο η 1 η αναπνοή διεγείρεται από τον ασθενή

24 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ-ΣΥΣΚΕΥΗΣ auto triggering: χορήγηση αναπνοής από τη συσκευή εξαιτίας διακύμανσης στην πίεση ή στη ροή που δεν οφείλεται σε προσπάθεια του ασθενούς (πχ. διαφυγές ή ύπαρξη νερού στο σωλήνα)

25 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ-ΣΥΣΚΕΥΗΣ 2. στο τέλος της εισπνοής: πρόωρο cycling: οποιαδήποτε αναπνοή στην οποία ο χρόνος εισπνοής ήταν λιγότερος από το μισό του μέσου χρόνου εισπνοής

26 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ-ΣΥΣΚΕΥΗΣ καθυστερημένο cycling: οποιαδήποτε αναπνοή στην οποία ο χρόνος εισπνοής ήταν μεγαλύτερος από το διπλάσιο του μέσου χρόνου εισπνοής (π.χ. μεγάλες διαφυγές, εισπνευστική ροή υψηλότερη από την προκαθορισμένη τιμή εκκίνησης της εκπνοής

27 ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΣΤΟ ΣΥΓΧΡΟΝΙΣΜΟ ΑΣΘΕΝΟΥΣ-ΣΥΣΚΕΥΗΣ πριν προβούμε σε αλλαγή ρυθμίσεων της συσκευής πρέπει να εξετάσουμε: καταλληλότητα μάσκας ύπαρξη διαφυγών Οι διαφυγές μπορεί να: αυξήσουν ή μειώσουν το trigger sensitivity εμποδίσουν το cycling, εμποδίζοντας την πτώση της max εισπνευστικής ροής αυξήσουν την αντίσταση των ανώτερων αεραγωγών, να μην μπορεί να διατηρηθεί η EPAP και η αποτελεσματική υποστήριξη (PS) S. Nava, A. Carlucci, P. Ceriana. Breathe 2009

28 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΧΑΠ με υπερκαπνία αυξημένο μυικό φορτίο, αυξημένες αντιστάσεις κατώτερων αεραγωγών, ελατωμένη μυική ικανότητα (ατροφία διαφράγματος) S mode, ST mode, AVAPS Vt 8ml/Kg ιδανικού ΒΣ IPAP υψηλή, να πετυχαίνει το επιθυμητό Vt EPAP > 5, αύξηση σε: --μη αποτελεσματικό triggering (για να αντισταθμίσουμε το υψηλό ενδογενές PEEP) --εμμένουσα υποξαιμία, μη οφειλόμενη σε κατακράτηση εκκρίσεων (για επιστράτευση περιοχών με φτωχό αερισμό) triggering medium (ResMed), 4-5 L/min (Respironics) B. J. Selim, L. Wolfe, J. M. Coleman III, N. A. Dewan. CHEST 2018

29 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΧΑΠ με υπερκαπνία rise time γρήγορο: ξεκούραση αναπνευστικών μυών. Όμως έχει σημαντικές διαφυγές και φτωχή ανοχή Ti= 0,8-1,2s για αύξηση χρόνου εκπνοής, μείωση του PEEPi, προστασία από την υπερδιάταση Ι:Ε= 1:2 έως 1:3 ή Ti/Ttot 25% cycling medium-high (ResMed), 30-50% της μέγιστης ροής (Respironics) για πιο σύντομη εισπνοή, μεγαλύτερη διάρκεια εκπνοής, περιορίζουμε το καθυστερημένο cycling και το PEEPi B. J. Selim, L. Wolfe, J. M. Coleman III, N. A. Dewan. CHEST 2018

30 ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ--NMD ελαττωμένο μυικό φορτίο, αυξημένη αντίσταση θωρακικού τοιχώματος ST mode 1 η επιλογή, VAPS, PCV πιο άνετο και αποτελεσματικό στον έλεγχο του νυχτερινού υποαερισμού Vt > 8ml/Kg ιδανικού ΒΣ IPAP = 8-10cmH2O ενδιάμεση ή PS=6cmH2O EPAP = 4-5cmH2O για ελάττωση έργου αναπνοής, αύξηση RV, βελτίωση triggering triggering high-very high (ResMed), 1-3L/min (Respironics): λογω αδυναμίας διαφράγματος ακόμη και μια μικρή αναπνευστική προσπάθεια να διεγείρει τη συσκευή B. J. Selim, L. Wolfe, J. M. Coleman III, N. A. Dewan. CHEST 2018

31 ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ--NMD rise time αργό: 3 (300ms) 6 (600ms) (Respirorincs), ms (ResMed) πετυχαίνει χαμηλή μέγιστη ροή Ti= s μεγιστοποιούμε τον Vt, βελτιώνουμε την οξυγόνωση Ι:Ε =1:1 ή Ti/Ttot 50% cycling low (ResMed), 10-15% της μέγιστης ροής (Respironics) για μεγαλύτερη περίοδο εισπνοής για αύξηση του Vt ΠΕΡΙΟΡΙΣΤΙΚΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ ΘΩΡΑΚΙΚΟΥ ΚΛΩΒΟΥ ρυθμίσεις συσκευής όμοια με NMD εφαρμόζονται υψηλότερα επίπεδα IPAP > 20-30cmH2O B. J. Selim, L. Wolfe, J. M. Coleman III, N. A. Dewan. CHEST 2018

32 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ-OHS αυξημένο μυικό φορτίο αυξημένες αντιστάσεις ανώτερων αεραγωγών (90%) αυξημένη αντίσταση θωρακικού και κοιλιακού τοιχώματος ελαττωμένη FRC λόγω παχυσαρκίας ( περιορισμός εκπνευστικής ροής, διαταραχές V/Q) ελαττωμένο αναπνευστικό drive (αντίσταση στη λεπτίνη) AVAPS, ST mode, S mode, CPAP Vt =7-10ml/Kg ιδανικού ΒΣ IPAP=20-30max υψηλή ή PS=8-10cmH2O EPAP=8-12cmH2O υψηλή, για εξάλειξη αποφρακτικών απνοιών B. J. Selim, L. Wolfe, J. M. Coleman III, N. A. Dewan. CHEST 2018

33 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ-OHS trigerring medium-low (ResMed), 2-3L/min (Respironics) rise time αργό: 3 (300ms) 6 (600ms) (Respirorincs), ms (ResMed) Ti= μεγιστοποιούμε τον Vt Ι:Ε =1:1 ή Ti/Ttot 50% cycling low (ResMed), 10-15% της μέγιστης ροής (Respironics) B. J. Selim, L. Wolfe, J. M. Coleman III, N. A. Dewan. CHEST 2018

34 Home mechanical ventilation registration in Greece. Preliminary results from the Hellenic HMV network E. Serasli, I. Lekka, V. Kilintzis, T. Moysiadis, M. Agrafiotis, K. Fekete, D. Lagonidis, A. Pataka, K. Porpodis, V. Paschidou, P. Steiropoulos, G. Trakada, G. Chasapidou, D. Ioannidou, V. Koulouras, D. Matamis, C. Matei, M. Sdougka, E. Volakli, N. Maglaveras, V. Tsara

35 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ μηεμα έχει σπουδαίο ρόλο στην αντιμετώπιση αποφρακτικών και περιοριστικών παθήσεων του αναπνευστικού, τόσο ενδονοσοκομειακά, όσο και κατ οίκον αποτελεσματικός αερισμός του ασθενούς επιτυγχάνεται με συγχρονισμό ασθενούς-συσκευής προσεκτική επιλογή μοντέλου και ρυθμίσεων εξακολουθεί να υπάρχει σημαντικό κενό στις γνώσεις σχετικά με την προσαρμογή και το συγχρονισμό της συσκευής με τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της νόσου του ασθενούς

36 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ