ΑΠΝΟΙΕΣ ΚΑΙ ΝΟΣΟΓΟΝΟΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ- ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ : ΔΥΣΚΟΛΗ ΑΠΟΦΑΣΗ Η ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ; Σιώπη Δήμητρα Επιμελήτρια ΕΣΥ Γ.Ν.Γ.

Transcript

1 ΑΠΝΟΙΕΣ ΚΑΙ ΝΟΣΟΓΟΝΟΣ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ- ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ : ΔΥΣΚΟΛΗ ΑΠΟΦΑΣΗ Η ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ; Σιώπη Δήμητρα Επιμελήτρια ΕΣΥ Γ.Ν.Γ.Παπανικολάου

2 Π.Ο.Υ : Παχυσαρκία - η νόσος του 21ου αιώνα «Αντιμετωπίζουμε μια μεγάλη επιδημία με καταστροφικές συνέπειες. Το ποσοστό της παχυσαρκίας διπλασιάζεται καθε 5 χρόνια στα περισσότερα κράτη του κόσμου λαμβάνοντας διαστάσεις παλιρροιακού κύματος για όλα τα συστήματα υγείας.» James Chairman of the WHO International Obesity Task Force

3 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΑΠΝΟΙΩΝ- ΥΠΟΠΝΟΙΩΝ ΥΠΝΟΥ 1956 Burwell : σύνδρομο Pickwick

4 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ BMI 30 kg/m2 Υπερκαπνία στην εγρήγορση: PaCO2> 45 mm Hg Η υπερκαπνία δεν αποδίδεται σε άλλο αίτιο Συνοδές διαταραχές της αναπνοής στον ύπνο

5 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ : Ο ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΣΥΝNΟΣΗΡΟΤΗΤΑ Berg et al Chest 2007

6 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ : Ο ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Θνητότητα 9% vs 23% Nowbar S et al, Am J Med 2004

7 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ : Ο ΔΥΣΚΟΛΟΣ ΑΣΘΕΝΗΣ ΚΟΣΤΟΣ ΠΑΡΟΧΩΝ ΥΓΕΙΑΣ The Use of Health Care Resources in Obesity Hypoventilation Syndrome Greg Berg et al, CHEST 2001

8 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ 5% of US population has BMI 40 kg/m2 50% of population with BMI 40 has OSA 15% of obese population with OSA has hypercapnia (OHS) 5% x 50% x 15%= 0.37% Mokhlesi B et al.cleve Clin J Med 2010;77:60-1 Γενικός πληθυσμός παγκοσμίως : 0,15-0,3% (1/300 έως 1/600) Littleton SW et al. Clin Chest Med 2009; 30(3):467-78

9 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ-ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΟΙ ΑΣΘΕΝΕΙΣ Μελέτη σε 4332 νοσηλευόμενους ασθενείς 277 (=6%) με σοβαρή παχυσαρκία (BMI > 35 kg/m2) Σύνδρομο υποαερισμού στο 31% Στην υποομάδα με BMI > 50 kg/m2, το ποσοστό έφτασε το 48% Nowbaret al, Am J Med, 2004

10 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΣΥΝΔΡΟΜΟΥ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ-ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ : ΠΟΛΥΠΛΟΚΟΣ ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ Mokhlesi B, Tulaimat A Chest 2007;132:

11 Growth HormIGF Res 2009

12 Big breathing : the complex interaction of obesity, hypoventilation, weight loss and respiratory function Piper AJ, Grunstein RR

13 ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑΣ Μείωση πνευμονικών όγκων σε γραμμική συσχέτιση με ΒΜΙ, ειδικά μείωση ERV Αυξημένη αντίσταση αεραγωγών Διαταραχή στη λειτουργία-αντοχή αναπνευστικών μυών Μειωμένη διατασιμότητα (μειωμένη κατά 20% σε ευκαπνικούς παχύσαρκους και κατά 60% σε σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού) Αυξημένο έργο αναπνοής (αυξημένο κατά 30% σε ευκαπνικούς παχύσαρκους, τριπλάσιο σε σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού) Διαταραχή αερισμού-αιμάτωσης Διαχυτική ικανότητα; Powers et al 2008, Lin CC, et al 2004, Becker HF, et al 1999 Rubinstein I, et al 1990 Sharp JTet al 1964

14 ΣΥΝΔΡΟΜΟ ΠΑΧΥΣΑΡΚΙΑΣ ΥΠΟΑΕΡΙΣΜΟΥ ΚΑΙ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΤΗΣ ΑΝΑΠΝΟΗΣ ΣΤΗ ΔΙΑΡΚΕΙΑ ΤΟΥ ΥΠΝΟΥ Αποφρακτικές άπνοιες και υπόπνοιες (85-90%) Αποφρακτικός υποαερισμός λόγω αυξημένης αντίστασης ανωτέρων αεραγωγών Κεντρικός υποαερισμός Kessler R, et al. Chest 2001 Leech JA, et al. Chest 1992 de Lucas-Ramos P, et al. Respir Med 2004

15 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΕΣ ΑΠΝΟΙΕΣ ΚΑΙ ΥΠΕΡΚΑΠΝΙΑ Mokhlesi B, Tulaimat A Chest 2007;132:

16 CO2 homeostasis during periodic breathing in obstructive sleep αpnea. Berger et alj Appl Physiol 2002

17 PaCO2 (left) and [HCO3 ] (right) trends over the 20-day simulations. Norman R G et al. J Appl Physiol 2006

18 Awake ventilatory response to CO2, expressed as a percentage of the value obtained at a HCO3 concentration of 24 meq/l, is plotted as a function of increased blood HCO3 levels. Norman R G et al. J Appl Physiol 2006

19

20 ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΟΙ ΣΤΟΧΟΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΕΣ ΕΠΙΛΟΓΕΣ Βελτίωση ανταλλαγής αερίων στην εγρήγορση Διόρθωση αναπνευστικών διαταραχών ύπνου Κλινική βελτίωση Επιβίωση ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΘΕΤΙΚΩΝ ΠΙΕΣΕΩΝ ± ΣΥΓΧΟΡΗΓΗΣΗ ΟΞΥΓΟΝΟΥ ΒΑΡΙΑΤΡΙΚΗ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΦΑΡΜΑΚΕΥΤΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Προγεστερόνη Ακεταζολαμίδη Αλμιτρίνη

21 ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ CPAP Διόρθωση των αποφρακτικών επεισοδίων της αναπνοής κατά τη διάρκεια του ύπνου Βελτίωση αερισμού (μείωση PEEPi στην ύπτια θέση, βελτίωση FRC) Μείωση έργου αναπνοής Βελτίωση των διαταραχών αερισμού αιμάτωσης Διόρθωση της ημερήσιας υπερκαπνίας Kawata et al, Chest 2007;132: Piper et al, Thorax 2008;62: Han et al Chest 2001;119:1814-9

22 Obesity and the lung: 2 Obesity and sleep disordered breathing F Crummy, A J Piper, M T Naughton Thorax 2008;63:

23 Obesity and the lung: 2 Obesity and sleepdisordered breathing F Crummy, A J Piper, M T Naughton Thorax 2008;63:

24

25 Indications for prescription of home mechanical ventilation according to centre location, size and experience. Daniel J. Garner et al. Eur Respir J 2013;41:39-45

26 ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΕΦΑΡΜΟΓΗΣ CPAP ΚΑΙ ΜΕΜΑ ΜΕΤΑ ΑΠΟ 3 ΜΗΝΕΣ 36 ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕ ΠΛΗΡΗ Η ΜΕΡΙΚΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ ΣΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ CPAP ΤΥΧΑΙΟΠΟΙΗΘΗΚΑΝ EITE ΣΕ CPAP (18)Η ΜΕΜΑ(18) Outcome Change in CPAP group Mean (SD) Change in BVS group Mean (SD) Mean difference between treatments(95% CI) p Value Paco 2 (mm Hg) 5.8 (8.4)* 6.9 (6.7)* 1.04 ( 4.5 to 6.6) 0.7 Awake Spo 2 (%) 6 (3)* 8 (5)* 1.9 ( 5. 2 to 1.3) 0.24 Bicarbonate (mmol/l) 2.3 (8.5)* 2.5 (2.5)* 0.2 ( 4.2 to 4.6) 0.93 Weight loss (kg) 4.9 (7.8)* 5.6 (9.4)* 0.7 ( 5.2 to 6.5) 0.82 Mean nightly therapy use (h) 5.8 (2.4) 6.1 (2.1) 0.33 ( 1.8 to 1.2) 0.66 ESS 6 (8)* 9 (5)** 2.89 ( 1.78 to 7.56) 0.21 PSQI 1.93 (3.5) 5.6 (3.9)** 3.67 (0.82 to 6.5) AJ Piper et al, Thorax 2008

27 ΜΕΤΑΒΑΣΗ ΑΠΟ BiPAP ΣΕ CPAP? Clinical Heterogeneity among Patients with Obesity Hypoventilation Syndrome: Therapeutic Implications Pérez de Llano et al Respiration 2008;75:34 39

28 AΠOTYXIA C-PAP-ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΜΑ 20-50% αποτυχία εφαρμογής CPAP. Τιτλοποίηση : AASM κριτήρια Όχι auto C-PAP στο σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού! ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΠΟΥ ΣΧΕΤΙΖΟΝΤΑΙ ΜΕ ΤΗΝ ΑΠΟΤΥΧΙΑ Χρόνος νυχτερινής υποξυγοναιμίας στη αρχική μελέτη Banerjee et al, Chest 2007 Υποαπνοïκός δείκτης Λειτουργικές δοκιμασίες πνεύμονα Παρουσία ημερήσιας υποξυγοναιμίας Βαθμός νυχτερινής υποξυγοναιμίας Kawata et al, Chest 2007

29 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ BI-PAP ΠΟΤΕ ; Νυχτερινή υποξυγοναιμία παρά την άρση των αποφρακτικών επεισοδίων Δυσανεξία των υψηλών πιέσεων που απαιτούνται από τον ασθενή Εμμένουσα ημερήσια υπερκαπνία Ιδανικό μοντέλο?

30 ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ BI-PAP ΠΩΣ; «NPPV titration with PSG is the recommended method to determine an effective level of nocturnal ventilatory support in patients with CAH. In circumstances in which NPPV treatment is initiated and adjusted empirically in the outpatient setting based on clinical judgment, a PSG should be utilized if possible to confirm that the final NPPV settings are effective or to make adjustments as necessary.»

31

32 ΔΙΑΦΥΓΕΣ

33 ΜΕΙΩΜΕΝΟ ΚΕΝΤΡΙΚΟ ΕΡΕΘΙΣΜΑ

34 ΑΠΟΦΡΑΚΤΙΚΑ ΕΠΕΙΣΟΔΙΑ

35 Η ανίχνευση ασυνέργειας, διαφυγών, αποφρακτικών και κεντρικών αναπνευστικών επεισοδίων σε ασθενείς υπό μηχανικό αερισμό μπορεί να γίνει και με απλά εργαλεία.

36 Janssens et al, Thorax 2011

37 Janssens et al, Thorax 2011

38 Janssens et al, Thorax 2011

39 Janssens et al, Thorax 2011

40 Recommendations for Limits of IPAP, EPAP, and PS Settings: 1. The recommended minimum starting IPAP and EPAP should be 8 cm H2O and 4 cm H2O, respectively. 2. The recommended maximum IPAP should be 30 cm H2O for patients 12 years and 20 cm H2O for patients < 12 years. 3. The recommended minimum and maximum levels of PS are 4 cm H2O and 20 cm H2O, respectively 4. The minimum and maximum incremental changes in PS should be 1 and 2 cm H2O, respectively.

41 Recommendations for Adjustment of IPAP, EPAP, and PS: 1. IPAP and/or EPAP should be increased as described in AASM Clinical Guidelines for the Manual Titration of Positive Airway Pressure in Patients with Obstructive Sleep Apnea until the following obstructive respiratory events are eliminated (no specific order): apneas, hypopneas, respiratory effort-related arousals, and snoring. 2. The pressure support (PS) should be increased every 5 minutes if the tidal volume is low (< 6 to 8 ml/kg) 3. The PS should be increased if the arterial PCO2 remains 10 mm Hg or more above the PCO2 goal at the current settings for 10 minutes or more. An acceptable goal for PCO2 is a value less than or equal to the awake PCO2. 4. The PS may be increased if respiratory muscle rest has not been achieved by NPPV treatment at the current settings for 10 minutes of more. 5. The PS may be increased if the SpO2 remains below 90% for 5 minutes or more and tidal volume is low (< 6 to 8 ml/kg).

42 Recommendations for Use and Adjustment of the Backup Rate/ Respiratory Rate: 1. A backup rate (i.e., ST mode) should be used in all patients with central hypoventilation, those with a significant number of central apneas or an inappropriately low respiratory rate, and those who unreliably trigger IPAP/EPAP cycles due to muscle weakness. 2. The ST mode may be used if adequate ventilation or adequate respiratory muscle rest is not achieved with the maximum (or maximum tolerated) PS in the spontaneous mode. 3. The starting backup rate should be equal to or slightly less than the spontaneous sleeping respiratory rate (minimum of 10 bpm). 4. The backup rate should be increased in 1 to 2 bpm increments every 10 minutes if the desired goal of the backup rate has not been attained. 5. The IPAP time (inspiratory time) should be set based on the respiratory rate to provide an inspiratory time (IPAP time) between 30% and 40% of the cycle time (60/respiratory rate in breaths per minute). 6. If the spontaneous timed mode is not successful at meeting titration goals then the timed mode can be tried.

43 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 6, No. 5, 2010

44 2013

45 «Target volume settings for home mechanical ventilation: great progress or just a gadget?» Wolfram Windisch, Jan Hendrik Storre 2012 Thorax

46 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΜΕΛΕΤΕΣ ΜΕ ΜΟΝΤΕΛΑ ΠΙΕΣΗΣ - ΔΙΑΣΦΑΛΙΣΗΣ ΟΓΚΟΥ Storre et al week cross-over RCT(n10) 7 ml/kg IBW (n 5) 10 ml/kg IBW (n5) Janssens et al day cross-over RCT (n12) 7.56 ±0.8 ml/kg body weight Ambrogio et al day cross-over RCT (n28) 8 ml/kg IBW ή 110% του baseline VT Murphy et al month RCT (n 46) Εξατομικευμένες ρυθμίσεις με στόχο τον έλεγχο του νυχτερινού αερισμού με διόρθωση των αποφρακτικών επεισοδίων Μεγαλύτερη μείωση στο νυχτερινό PtcCO2 Συγκρίσιμα PSG αποτελέσματα Συγκρίσιμα αποτελέσματα στην ποιότητα ζωής Μεγαλύτερη μείωση στο νυχτερινό PtcCO2 Χειρότερο PSG Συγκρίσιμα αποτελέσματα στο PSG Μεγαλύτερος κατά λεπτό όγκος Συγκρίσιμα αποτελέσματα σε: Βελτίωση της ημερήσιας PaCO2 Ποιότητα ζωής Απώλεια βάρους Βελτίωση στην ESS

47 Storre JH, Seuthe B, Fiechter R, Milioglou S, Dreher M, Sorichter S, Windisch W Average Volume-Assured Pressure Support in Obesity Hypoventilation * : A Randomized Crossover Trial Chest. 2006;130(3): doi: /chest Ptcco 2 during the night at baseline, and during therapy with CPAP, BPV-S/T, and BPV-S/T-AVAPS

48 Storre JH, Seuthe B, Fiechter R, Milioglou S, Dreher M, Sorichter S, Windisch W Average Volume-Assured Pressure Support in Obesity Hypoventilation * : A Randomized Crossover Trial Chest. 2006;130(3): doi: /chest Summary scale of the SRI at baseline, and following therapy with BPV-S/T and BPV-S/T-AVAPS

49

50 ΟΞΥΓΟΝΟΘΕΡΑΠΕΙΑ Όχι ως μονοθεραπεία!! ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ Όταν σε εγρήγορση και σε ύπτια θέση SpO2<88% Όταν μετά από τη βέλτιστη τιτλοποίηση ΜΕΜΑ το SpO2 παραμένει <90% για >5 min Έναρξη με 1L/min Αύξηση κατά 1 L/min κάθε 5min μέχρι τη σταθεροποίηση με SpO2>90%

51

52

53

54 Assessment and management of patients with obesity hypoventilation syndrome. Mokhlesi et al Proc Am Thorac Soc 2008

55 ΕΦΑΡΜΟΓΗ ΜΕΜΑ ΚΑΙ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Nowbar et al, Am J Med, 2004 Budweiser et al, J Intern Med, 2007

56 Ο ΜΕΜΑ ΒΕΛΤΙΩΣΕ ΤΗΝ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΗ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΣΕ 35 ΑΣΘΕΝΕΙΣ Non-invasive positive pressure ventilation improves lung volumes in the obesity hypoventilation syndrome F Heinemann et al, Respir Med Respiratory Medicine 2007

57

58

59 ΕΥΝΟΙΚΗ ΕΠΙΔΡΑΣΗ ΤΟΥ ΜΗΧΑΝΙΚΟΥ ΑΕΡΙΣΜΟΥ ΣΤΗ ΦΥΣΙΚΗ ΔΡΑΣΤΗΡΙΟΤΗΤΑ

60 ΣΥΜΜΟΡΦΩΣΗ : ΣΗΜΑΝΤΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΕΠΙΤΥΧΙΑΣ ΜΕΜΑ Impact of adherence with positive airway pressure therapy on hypercapnia in obstructive sleep apnea Mokhlesi B et al, J Clin Sleep Med 2006

61 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Ασθενείς με νοσογόνο παχυσαρκία και άπνοιες : δύσκολη ομάδα, απαιτεί δύσκολες θεραπευτικές αποφάσεις Αυξημένος καρδιαγγειακός κίνδυνος, αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα απαιτούν έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία Η χρήση του ΜΕΜΑ βελτιώνει την ανταλλαγή των αερίων, την ποιότητα ύπνου, την επιβίωση Η σωστή ρύθμιση του μηχανικού αερισμού και η συμμόρφωση παίζουν το σημαντικότερο ρόλο και όχι η επιλογή του μοντέλου αερισμού Περαιτέρω έρευνα με τυχαιοποιημένες μελέτες απαιτείται για την καλύτερη κατανόηση της παθοφυσιολογίας και των αποτελεσμάτων της μακροχρόνιας θεραπείας αυτών των ασθενών