ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ: ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ

Transcript

1 ΑΝΩΤΕΡΟ ΤΕΧΝΟΛΟΓΙΚΟ ΙΔΡΥΜΑ ΑΝΑΤΟΛΙΚΗΣ ΜΑΚΕΔΟΝΙΑΣ & ΘΡΑΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΙ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΤΜΗΜΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ ΠΤΥΧΙΑΚΗ ΕΡΓΑΣΙΑ ΜΕ ΘΕΜΑ: ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ ΚΑΙ Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΠΟΥΔΑΣΤΡΙΑ ΛΑΜΠΡΙΝΟΥ ΔΗΜΗΤΡΑ ΕΠΟΠΤΗΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Δρ. ΠΑΠΑΝΔΡΟΥΔΗΣ ΑΝΔΡΕΑΣ Διδυμότειχο, Απρίλιος 2015

2 ΕΙΚΟΝΕΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Εικόνα 1:Ανατομία καρδιάς..10 Εικόνα 2:Η θέση του μυοκαρδίου στην καρδιά 12 Εικόνα 3: Στεφανιαίες αρτηρίες και αιμάτωση καρδιάς...13 Εικόνα 4: Το ερεθισματαγωγό σύστημα...14 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Η ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ Εικόνα 5: Ο καρδιακός κύκλος.19 Εικόνα 6: Η απεικόνιση του καρδιακού ρυθμού στα επάρματα του ηλεκτροκαρδιογραφήματος...23 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Εικόνα 7: Επιπολασμός των θανατηφόρων καρδιαγγειακών νοσημάτων ανά τον κόσμο. 25 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Η ΣΤΑΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ Εικόνα 8: Η στεφανιαία νόσος..28 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ Εικόνα 9: Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου 31 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ Εικόνα 10: Εφαρμογή πρωτογενούς αγγειοπλαστικής με ή χωρίς stent 57 Εικόνα 11: Εφαρμογή απλού, διπλού, τριπλού και τετραπλού bypass.. 59 Εικόνα 12: Τοποθέτηση stent στην στενωμένη στεφανιαία αρτηρία

3 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ..6 ΕΙΣΑΓΩΓΗ 7 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΤΗΝ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΗΣ ΚΑΡΔΙΑΣ 1.1. Ανατομία της καρδιάς Το μυοκάρδιο Στεφανιαία κυκλοφορία Ερεθισματαγωγό σύστημα...14 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΡΔΙΑΣ 2.1. Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος Φυσιολογία του μυοκαρδίου Ο καρδιακός κύκλος Ηλεκτροκαρδιογράφημα και φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς 21 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 ΠΑΘΗΣΕΙΣ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ 3.1. Ορισμός Επιδημιολογία Αιτιολογία και προδιαθεσικοί παράγοντες Ενδείξεις και συμπτώματα 27 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Η ΣΤΕΦΑΝΙΑΙΑ ΝΟΣΟΣ 4.1. Ορισμός Επιδημιολογία 28 3

4 4.3. Αιτιολογία Συμπτώματα κι εκδηλώσεις Επιπτώσεις και πρόγνωση 30 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 5 ΟΞΥ ΕΜΦΡΑΓΜΑ ΤΟΥ ΜΥΟΚΑΡΔΙΟΥ 5.1. Ορισμός Επιδημιολογία Προδιαθεσικοί παράγοντες Παθογένεια Τύποι εμφραγμάτων Εντόπιση εμφραγμάτων 39 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 6 ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΟΞΕΟΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ 6.1. Διαγνωστική διαδικασία και ευρήματα Λήψη ιστορικού Κλινική εξέταση Εργαστηριακή εξέταση Θεραπευτικές παρεμβάσεις Επείγουσα ιατρική φροντίδα Πρώτες βοήθειες κατά την οξεία φάση στο ΤΕΠ Η σημασία της ακριβούς εκτίμηση της βλάβης Η αντιμετώπιση των επιπλοκών στα ΤΕΠ Συντηρητική θεραπεία Φαρμακευτική αγωγή 52 4

5 Δίαιτα Επεμβατικές θεραπευτικές μέθοδοι Πρωτογενής αγγειοπλαστική Η αορτοστεφανιαία παράκαμψη Bypass Ο ενδονάρθηκας Stent Πρόληψη..61 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 7 Ο ΡΟΛΟΣ ΤΟΥ ΝΟΣΗΛΕΥΤΗ ΣΤΗΝ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΟΥ ΟΞΕΟΣ ΕΜΦΡΑΓΜΑΤΟΣ 7.1. Ο ρόλος του νοσηλευτή στη διάγνωση και την προετοιμασία του ασθενούς Ο ρόλος του νοσηλευτή στη ΜΕΘ Ο ρόλος του νοσηλευτή μετά τη νοσηλεία Ο ρόλος του νοσηλευτή στην πρόληψη...67 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ 69 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ.71 5

6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Η παρούσα πτυχιακή εργασία πραγματοποιήθηκε στο Ανώτατο Τεχνολογικό Εκπαιδευτικό Ίδρυμα Ανατολικής Μακεδονίας και Θράκης, Σχολή Επαγγελμάτων Υγείας και Πρόνοιας, Τμήμα Νοσηλευτικής. Το θέμα της πτυχιακής εργασίας είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου και ο ρόλος του νοσηλευτή, μία νόσος που αφορά την καρδιά, δηλαδή ένα από τα ζωτικότερα όργανα του ανθρώπινου σώματος. Η στεφανιαία νόσος με κύρια εκδήλωση το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, εξακολουθεί να αποτελεί την πρώτη αιτία θανάτου παγκοσμίως σε άτομα μέσης και μεγάλης ηλικίας. Οι περισσότεροι θάνατοι συμβαίνουν τις πρώτες ώρες από την εμφάνιση των συμπτωμάτων, αλλά δυστυχώς η θνητότητα είναι αυξημένη και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο και αυτό λόγω ανεπαρκούς ενημέρωσης του ασθενούς για το τι πρέπει να κάνει μετά το έμφραγμα. Η μείωση της θνητότητάς της αποτελεί πρόκληση για την ιατρική και νοσηλευτική κοινότητα. Σκοπός της εργασίας είναι να εξεταστεί συνολικά το ζήτημα της αντιμετώπισης του εμφράγματος μυοκαρδίου υπό το πρίσμα της νοσηλευτικής φροντίδας όχι μόνο όσον αφορά την αντιμετώπιση του ασθενούς από το νοσηλευτή στο τμήμα των επειγόντων περιστατικών, αλλά και τη νοσηλευτική συμμετοχή στη θεραπεία,την εκπαίδευση και ενημέρωση του ασθενούς μέσω μιας ολιστικής προσέγγισης. Τέλος θέλω να ευχαριστήσω από καρδιάς τον καθηγητή μου τον Δρ. Παπανδρούδη Ανδρέα για την εμπιστοσύνη που μου έδειξε, την υπομονή που έκανε κατά την διάρκεια της υλοποίησης της εργασίας, καθώς και για τις γνώσεις και την εμπειρία που μου μετέδωσε και με βοήθησαν να προσεγγίσω καλύτερα το θέμα και να φτιάξω μία όμορφη πτυχιακή..! 6

7 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου αποτελεί μια από τις πιο συχνές αιτίες θανάτου διεθνώς. Πρόκειται επί της ουσίας για εκείνη την ιατρική κατάσταση που ακολουθεί την οξεία απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας, η οποία στη συνέχεια οδηγεί στη σταδιακή νέκρωση του μυοκαρδίου. Το οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου μπορεί να οφείλεται σε μια ποικιλία αιτιών και η έγκαιρη διάγνωση μπορεί να οδηγήσει σε σωτήριες για τον ασθενή θεραπευτικές επεμβάσεις. Στην πραγματικότητα, οι καρδιακές παθήσεις αποτελούν την βασικότερη αιτία νοσηρότητας και θνησιµότητας για τις περισσότερες από τις σύγχρονες κοινωνίες του δυτικού κόσµου. Κατά κύριο λόγο, η αύξηση της συχνότητας εμφάνισης των καρδιακών παθήσεων οφείλεται μεταξύ άλλων στην αύξηση των κρουσμάτων της στεφανιαίας νόσου. Με τη σειρά της, η στεφανιαία νόσος συνεπάγεται την δημιουργία συνθηκών αυξηµένης νοσηρότητας και θνησιµότητας µέσω των βλαβών τις οποίες προκαλεί n ισχαιµία στο µυοκάρδιο. Επιπλέον, καθώς η ισχαιµία μπορεί να εμφανίζεται ως οξεία ή να εξελίσσεται αργά και χρόνια, βλάπτοντας όλο και πιο πολύ την καρδιακή λειτουργία και προκαλώντας καρδιακή ανεπάρκεια, με την παράτασή της µπορεί να καταλήξει τελικά σε οξύ έµφραγµα. Υπό αυτή την οπτική, ο νοσηλευτής και το ιατρικό δυναμικό ενός νοσοκομείου έχουν τη δυνατότητα να ανιχνεύσουν πρώιμα τυχόν ενδείξεις που μαρτυρούν τη πιθανότητα ενός επικείμενου εμφράγματος και να παρέμβουν άμεσα και αποτελεσματικά (Μανώλης, 2002). Σήμερα, έχουν πραγματοποιηθεί σημαντικά βήματα στην κατεύθυνση της θεραπείας του οξέος εμφράγματος. Όσοι παθαίνουν οξύ έμφραγμα και οδηγούνται έγκαιρα στο νοσοκομείο, ασφαλώς απολαμβάνουν τα οφέλη αυτής της προόδου και είναι δυνατό να επιβιώσουν όντας λειτουργικοί. Ειδικά διαρρυθμισμένες μονάδες εντατικής θεραπείας, με μηχανήματα καταγραφής του ηλεκτρογραφήματος όλο το εικοσιτετράωρο, βηματοδότες, απινιδωτές, νέα φάρμακα για τη διάλυση του θρόμβου που αποφράζει τη στεφανιαία αρτηρία αποτελούν τα σύγχρονα ιατρικά «όπλα» κατά του οξέος εμφράγματος. Όλα συμβάλλουν στο να εξέρχεται από το νοσοκομείο ο εμφραγματίας με τις λιγότερες βλάβες στο μυοκάρδιο, άρα και μεγαλύτερες πιθανότητες επιβίωσης. 7

8 Σε κάθε περίπτωση, ένα οξύ έμφραγμα, όσο καλά και εάν εξελιχθεί παραμένει πρόβλημα για τον ασθενή. Ο ίδιος χρειάζεται να λαμβάνει μέτρα για τη διατήρηση της υγείας του, την αποφυγή επιπλοκών, αλλά και την αποφυγή εμφάνισης ενός νέου εμφράγματος, αφού ανήκει πλέον στην ομάδα υψηλού κινδύνου. Παρόλα αυτά, έχει αποδειχτεί ότι οι αλλαγές στον τρόπο ζωής του ανθρώπου μπορεί να έχουν ως αποτέλεσμα την σταθεροποίηση της εξέλιξης της αρτηριοσκλήρυνσης, αλλά ακόμη και την υποχώρηση των βλαβών των στεφανιαίων αρτηρίες. Έτσι, ένα μεγάλο μέρος της ευθύνης για την διδασκαλία της αλλαγής του τρόπου ζωής αλλά και των συνηθειών του ασθενούς που έχει υποστεί έμφραγμα αναλαμβάνει ο νοσηλευτής που βρίσκεται δίπλα στον ασθενή τον περισσότερο χρόνο από όλους τους επαγγελματίες υγείας. Με τις γνώσεις, την εμπειρία και την υπομονή του, αποτελεί καθοριστικό παράγοντα στην διδασκαλία αλλά και εφαρμογή ενός νέου τρόπου ζωής, τέτοιου που θα του εξασφαλίζει μακροβιότητα αλλά και ποιότητα. 8

9 Κεφάλαιο 1 ο. Εισαγωγή στην ανατομία της καρδιάς 1.1. Ανατομία της καρδιάς Η φυσιολογική καρδιά βρίσκεται μέσα στον περικαρδιακό σάκο, στο μέσο του θώρακα και ελαφρά προς τα αριστερά της μέσης γραμμής. Ο δεξιός κόλπος και η δεξιά κοιλία καταλαμβάνουν το πρόσθιο τμήμα της καρδιάς, ενώ ο αριστερός κόλπος και η αριστερή κοιλία καταλαμβάνουν το οπίσθιο τμήμα. Η κορυφή της καρδιάς αγγίζει την άνω επιφάνεια του διαφράγματος, το οποίο βρίσκεται κοντά στην οπίσθια και κατώτερη καρδιακή επιφάνεια. Η θέση της καρδιάς ποικίλει με τη σωματική διάπλαση του ασθενούς καθώς και με τη φάση της αναπνοής (Βαρδής και συν., 2005, Κρεμαστινός, 2005). Η καρδιά αποτελείται από τέσσερις κοιλότητες, το δεξιό κόλπο και τη δεξιά κοιλία, τον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία. Οι κόλποι χωρίζονται μεταξύ τους με το μεσοκολπικό διάφραγμα και οι κοιλίες με το μεσοκοιλιακό διάφραγμα. Κάθε κόλπος επικοινωνεί με την ομόπλευρη κοιλία μέσω βαλβίδων. Στο δεξιό κόλπο εκβάλλουν οι άνω και η κάτω κοίλη φλέβα ενώ από τη δεξιά κοιλία εκφύεται η πνευμονική αρτηρία. Στο αριστερό κόλπο εκβάλλουν οι πνευμονικές φλέβες και από την αριστερή κοιλία εκφύεται η αορτή. Στην πρόσθια όψη το μεγαλύτερο τμήμα της επιφάνειας της καρδιάς καταλαμβάνεται από την τριγωνικού σχήματος δεξιά κοιλία, με το στέλεχος της πνευμονικής αρτηρίας να εκφύεται από την κορυφή του τριγώνου. Επί τα άνω και επί τα δεξιά της δεξιάς κοιλίας βρίσκεται ο δεξιός κόλπος (και συγκεκριμένα το ωτίο του) που καλύπτει την έκφυση της αορτής (Κοντόπουλος, 2002, Μπαχαράκης, 2005). Η αύλακα που χωρίζει το δεξιό κόλπο από τη δεξιά κοιλία (στεφανιαία αύλακα) περιέχει λίπος και μέσα της πορεύεται η δεξιά στεφανιαία αρτηρία. Στο άνω μέρος του δεξιού κόλπου εκβάλλει η άνω κοίλη φλέβα, ενώ η κάτω κοίλη φλέβα βρίσκεται στη διαφραγματική επιφάνεια της καρδιάς και εκβάλλει στο δεξιό κόλπο. Στην πρόσθια όψη 9

10 της καρδιάς φαίνεται ένα μικρό τμήμα της αριστερής κοιλίας το οποίο σχηματίζει την κορυφή της καρδιάς. Η πρόσθια μεσοκοιλιακή αύλακα (που χωρίζει τις 2 κοιλίες) περιέχει και αυτή λίπος και μέσα σε αυτή πορεύεται ο πρόσθιος κατιών κλάδος της αριστερής στεφανιαίας αρτηρίας. Το μόνο τμήμα του αριστερού κόλπου που είναι ορατό από εμπρός είναι το αριστερό ωτίο, το οποίο κείται πάνω από την αριστερή κοιλία. Φυσιολογικά οι πνεύμονες καλύπτουν το μεγαλύτερο μέρος της καρδιάς κυρίως κατά την εισπνοή. Εικόνα 1. Ανατομία της καρδιάς. Πηγή: Από την αριστερή πλάγια όψη η αριστερή κοιλία και ο αριστερός κόλπος καταλαμβάνουν το μεγαλύτερο μέρος της καρδιακής επιφάνειας. Εντός της οπίσθιας μεσοκοιλιακής αύλακας πορεύεται ο πρόσθιος κατιών κλάδος της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας. Εντός της κολποκοιλιακής αύλακας που χωρίζει τον αριστερό κόλπο από την αριστερή κοιλία βρίσκονται ο στεφανιαίος κόλπος και η αριστερή στεφανιαία αρτηρία. Έτσι λοιπόν, σχηματίζεται μία στεφάνη γύρω από την καρδιά, από την οποία παίρνουν και το όνομά τους τα τροφοφόρα της αγγεία (στεφανιαία αγγεία) (Βαρδής και συν., 2005). Το οπίσθιο τμήμα της καρδιάς αποτελείται κατά το μεγαλύτερο μέρος του από τον αριστερό κόλπο και την αριστερή κοιλία και λιγότερο από το δεξιό κόλπο και κοιλία. 10

11 Η άνω και η κάτω κοίλη φλέβα εκβάλλουν στην οπίσθια επιφάνεια του δεξιού κόλπου, ενώ η αορτή φέρεται προς τα επάνω, από την αριστερή κοιλία, από τη μεσότητα της καρδιάς. Η πνευμονική αρτηρία βγαίνοντας από τη δεξιά κοιλία, πορεύεται προς τα άνω και αριστερά μπροστά από την αορτή, εξέρχεται από τον περικαρδιακό σάκο και στη συνέχεια διαχωρίζεται σε αριστερό και δεξιό κλάδο που κατευθύνεται προς τον αντίστοιχο πνεύμονα. Η αορτή εκφύεται βαθιά μέσα στην καρδιά και το κεντρικό της τμήμα καλύπτεται από το δεξιό ωτίο. Πορεύεται προς τα πάνω στο πλάγιο της άνω κοίλης φλέβας προτού δώσει τον πρώτο και μεγαλύτερο κλάδο (ανώνυμη αρτηρία) ο οποίος διχάζεται στη συνέχεια στη δεξιά κοινή καρωτίδα και στη δεξιά υποκλείδιο αρτηρία. Το αορτικό τόξο πορεύεται προς τα αριστερά και πίσω δίνοντας την αριστερή υποκλείδιο και αριστερή κοινή καρωτίδα αρτηρία. Στο δεξιό κόλπο όπως προαναφέρθηκε εκβάλλουν οι άνω και κάτω κοίλη φλέβα και ο φλεβώδης κόλπος. Ο δεξιός κόλπος χωρίζεται από τη δεξιά κοιλία από την τριγλώχινα βαλβίδα, και η δεξιά κοιλία χωρίζεται από την πνευμονική αρτηρία με την τρίπτυχη πνευμονική βαλβίδα ενώ ο αριστερός κόλπος χωρίζεται από την αριστερή κοιλία με τη δίπτυχη μιτροειδή βαλβίδα. Η αριστερή κοιλία χωρίζεται από την αορτή με την τρίπτυχη αορτική βαλβίδα (Μανώλης, 2002, Μπαχαράκης, 2005) Το μυοκάρδιο Το μυοκάρδιο αποτελεί ένα συγκεκριμένο τμήμα μυϊκού ιστού στην καρδιά, το οποίο έχει την ικανότητα να συστέλλεται για τη διάχυση του αίματος στον οργανισμό μέσω του κυκλοφορικού συστήματος. Στο μυοκάρδιο βρίσκονται οι δύο κόλποι και οι δύο κοιλίες της καρδιάς, οι οποίοι σχηματίζουν το μυοκάρδιο των κόλπων και το μυοκάρδιο των κοιλιών, δύο μέρη τα οποία συνδέονται μεταξύ τους και αλληλεπιδρούν (Crawford, 2009). Ο καρδιακός μυς, γνωστός στην επιστημονική βιβλιογραφία και ως «μυοκάρδιο», αποτελεί έναν από τους τρεις τύπους μυών του ανθρώπινου σώματος. Συγκεκριμένα, στο 11

12 ανθρώπινο σώμα υπάρχουν ακόμη σκελετικοί και λείοι μύες. Παρόλα αυτά, ο καρδιακός μυς είναι μοναδικός και δεν συναντάται πουθενά αλλού στο ανθρώπινο σώμα κάποιος ίδιος ή παρόμοιος με εκείνον. Αναλυτικότερα, εξετάζοντας κανείς το μυοκάρδιο στο μικροσκόπιο παρατηρεί ότι εκείνο αποτελείται από πολλές ραβδώσεις, οι οποίες είναι επί της ουσίας βαθιές κόκκινες ίνες ή ινίδια. Καθεμιά από αυτές τις ίνες δημιουργεί διακλαδώσεις, που με τη σειρά τους έρχονται σε άμεση επαφή με τις ίνες των υπολοίπων κυττάρων του μυοκαρδίου. Για τον λόγο αυτό, το μυοκάρδιο έχει τη δυνατότητα να λειτουργεί ως δίκτυο (Crawford, 2009, Μπαχαράκης, 2005). Εικόνα 2. Η θέση του μυοκαρδίου στην καρδιά. Πηγή: Στεφανιαία κυκλοφορία Οι δυο κύριες στεφανιαίες αρτηρίες (αριστερή και δεξιά) εκφύονται από τον αριστερό και δεξιό κόλπο αντίστοιχα, μέσα από τους θυλάκους των μηνοειδών πτυχών. Στο 30% των ατόμων μικρότερη είναι η αριστερή στεφανιαία αρτηρία. Η αριστερή στεφανιαία αρτηρία αφού πορευθεί πίσω από την πνευμονική αρτηρία, διαχωρίζεται σε 12

13 πρόσθιο και περισπώμενο κλάδο. Από τον πρόσθιο κλάδο εκπορεύεται ένας κατιών κλάδος ο οποίος πορεύεται στη μεσοκοιλιακή αύλακα (Βαρδής και συν., 2005). Η δεξιά στεφανιαία αρτηρία πορεύεται στην κολποκοιλιακή αύλακα προς τα κάτω και πίσω όπου δίνει τον οπίσθιο κατιόντα μεσοκοιλιακό κλάδο. Κοντά στην έκφυση της δεξιάς στεφανιαίας αρτηρίας εκβάλλει ένας πρόσθιος δεξιός κολπικός κλάδος, ο οποίος αιματώνει τον φλεβόκομβο. Από τον οπίσθιο κατιόντα κλάδο της δεξιάς στεφανιαίας αιματώνεται και ο κολποκοιλιακός κόμβος. Η ύπαρξη παράπλευρης κυκλοφορίας στο στεφανιαίο δίκτυο είναι μια μεταβλητή που είναι δύσκολο να εκτιμηθεί και η οποία μεταβάλλεται προϊόντος του χρόνου. Παρόλα αυτά η ύπαρξή της είναι εξαιρετικά σημαντική τόσο στην ανάπτυξη όσο και στην πρόγνωση της στεφανιαίας νόσου. Εικόνα 3. Στεφανιαίες αρτηρίες και αιμάτωση καρδιάς. Πηγή: Η στεφανιαία κυκλοφορία παροχετεύεται ως επί το πλείστον από τον στεφανιαίο κόλπο, ενώ υπάρχουν και λίγες φλέβες οι οποίες παροχετεύουν απευθείας μέσα στα καρδιακά διαμερίσματα (θηβεσιανές φλέβες). Ο στεφανιαίος κόλπος σχηματίζεται από τη μείζονα καρδιακή φλέβα (που παροχετεύει την αριστερή κοιλία) και την οπίσθια καρδιακή φλέβα (Βαρδής και συν., 2005, Κοντόπουλος, 2002). 13

14 1.4. Ερεθισματαγωγό σύστημα Ο φλεβόκομβος, από τον οποίο ξεκινά το ερέθισμα της καρδιακής διέγερσης, εντοπίζεται στη συμβολή της άνω κοίλης φλέβας και του δεξιού κόλπου. Ο κολποκοιλιακός κόμβος εντοπίζεται στο δεξιό οπίσθιο τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος, πλησίον της βάσης της τριγλώχινας και συνεχίζει με το δεμάτιο του Hiss το οποίο διχάζεται σε αριστερό και δεξιό σκέλος στο ύψος του μεσοκοιλιακού διαφράγματος. Το αριστερό σκέλος χωρίζεται σε πρόσθιο και οπίσθιο κλάδο και οι 3 κλαδοι πορεύονται στη συνέχεια υπενδοκαρδιακά κοντά στο μεσοκοιλιακό διάφραγμα, προτού διαχωριστούν στις ίνες του Purkinje οι οποίες κατανέμονται σε όλα τα τμήματα του κοιλιακού μυοκαρδίου (Κοντόπουλος, 2002, Κρεμαστινός, 2005, Μανώλης, 2002). Εικόνα 4. Το ερεθισματαγωγό σύστημα. Πηγή: 14

15 Κεφάλαιο 2 ο. Η φυσιολογία της καρδιάς 2.1. Φυσιολογία του καρδιαγγειακού συστήματος Η καρδιά λειτουργεί με τρόπο αυτόματο, λαμβάνοντας ερεθίσματα που παράγονται σε διάφορα τμήματα του μυοκαρδίου. Για τον λόγο αυτό δεν χρειάζεται ιδιαίτερα εξωτερικά νευρικά ερεθίσματα. Όπως αναφέρθηκε προηγουμένως σχετικά με την ανατομία του μυοκαρδίου, τα κύτταρα του καρδιακού μυός διαθέτουν κάποια χαρακτηριστικά που τα κάνουν ιδιαίτερα αποτελεσματικά στην συσταλτική λειτουργία της καρδιάς, όπως για τα παράδειγμα το γεγονός ότι αποτελούνται από γραμμωτά νημάτια ακτίνης και μυοσίνης, ενώ είναι τακτοποιημένα σε συγκύτια. Ένα ακόμα χαρακτηριστικό, το οποίο είναι μοναδικό στο μυοκάρδιο, έγκειται στην ικανότητά του να αρχίζει αυτόματα τις ηλεκτρικές ώσεις που προκαλούν τη μηχανική συστολή (Κοντόπουλος, 2002, Μπαχαράκης, 2005). Το σύστημα αυτό αποτελείται από κύτταρα και ίνες μυϊκής προελεύσεως λειτουργικά διαφοροποιημένες, που χωρίζονται από τις ίνες του μυοκαρδίου με συνδετικό ιστό και διαιρούνται σε τρία τμήματα: Α. Το φλεβοκομβικό τμήμα. Το φλεβοκομβικό τμήμα περιλαμβάνει το φλεβόκομβο, γνωστό και ως «κόμβο των Keith και Flack», και βρίσκεται μέσα στο μυοκάρδιο του δεξιού κόλπου, κοντά στην εκβολή της άνω κοίλης φλέβας. Ο φλεβόκομβος αποτελείται με τη σειρά του από τρία διαφορετικά είδη κυττάρων, τα κοινά κύτταρα, τα μεταβατικά και τα βηματοδοτικά. Β. Το κολποκοιλιακό τμήμα. Το κολποκοιλιακό τμήμα περιλαμβάνει (α) τον κολποκοιλιακό κόμβο, γνωστό και ως «κόμβο των Aschof- Tawara», που βρίσκεται στο πίσω τμήμα του μεσοκολπικού διαφράγματος κοντά στην εκβολή του στεφανιαίου κόλπου και (β) το δεμάτιο του His και τα σκέλη του, που αποτελούν την ανατομική - λειτουργική συνέχεια του κόμβου Aschof - Tawara. Το δεμάτιο του His διαπερνά τον ινώδη δακτύλιο, πορεύεται μέσα στο 15

16 κολποκοιλιακό διάφραγμα και χωρίζεται, μετά από μια σύντομη πορεία, στα δύο τους σκέλη, αριστερό και δεξιό. Αξίζει να σημειωθεί ότι τις τελικές διακλαδώσεις του συστήματος μέσα στο μυοκάρδιο των κοιλιών αποτελούν ίνες του Purkinje, οι οποίες χωρίς εμφανή όρια, καταλήγουν στις ίνες του συσταλτού μυοκαρδίου (Ramrakha and Hill, 2008, Rosen et al., 2004). Αρχικά, η διέγερση εμφανίζεται αυτόματα σε ίνες του φλεβόκομβου, υπό την μορφή αναστροφής της ηλεκτρικής διπλοστοιβάδας της κυτταρικής μεμβράνης των μυϊκών ινών και θέτει σε κίνηση το μηχανισμό της συστολής στα μυϊκά ινίδια. Μέσα στις μυϊκές ίνες η κυτταρική μεμβράνη των ινών, όταν βρίσκεται σε κατάσταση ηρεμίας, στην εξωτερική της επιφάνεια εμφανίζει θετικά ηλεκτρικά φορτία, στην εξωτερική της επιφάνεια είναι φορτισμένη αρνητικά (ηλεκτρική διπλοστοιβάδα). Κατά την επίδραση δραστικών ερεθισμάτων προκαλείται πρόσκαιρη αναστροφή της ηλεκτρικής διπλοστοιβάδας, έτσι η εξωτερική επιφάνεια της μεμβράνης καθίσταται αρνητική σε σχέση με την εσωτερική (αναστροφή) (Κοντόπουλος, 2002, Rosen et al., 2004). Ο φλεβόκομβος, λοιπόν, καθορίζει κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, τη συχνότητα παραγωγής των ερεθισμάτων, γι αυτό και είναι ο φυσιολογικός βηματοδότης της καρδιάς ή πρωτεύον κέντρο. Όμως σε ορισμένες περιπτώσεις μη λειτουργίας του μπορούν να παραχθούν ερεθίσματα και από τον κόμβο των Aschof-Tawara, ο οποίος θεωρείται δευτερεύον κέντρο. Ο βηματοδότης όμως παράγει φυσιολογικά ερεθίσματα το λεπτό, από τον κόμβο Aschof-Tawara παράγονται το λεπτό ή και λιγότερα (Βαρδής και συν., 2005, Μπαχαράκης, 2005). Με τη δημιουργία, λοιπόν, της διέγερσης ξεκινάει ο καρδιακός κύκλος ή καρδιακή περίοδος, η οποία περιλαμβάνει τρεις κύριες φάσεις: τη συστολή των κόλπων, τη συστολή των κοιλιών και την καρδιακή παύλα ή διαστολή. Επακόλουθο της διέγερσης του φλεβόκομβου είναι η συστολή των κόλπων, όπου η διέγερση αρχίζει από την εκβολή της άνω κοίλης φλέβας και επεκτείνεται μέχρι τα κολποκοιλιακά στόμια. Κατά τη συστολή αυτή προκαλείται βράχυνση των μυϊκών ινών, με συνέπεια την σμίκρυνση των διαμέτρων των κοιλοτήτων των κόλπων και προώθηση 16

17 του περιεχομένου του αίματος στις κοιλίες. Η συστολή των κόλπων διαρκεί 0,1 sec περίπου (Μπαχαράκης, 2005, Τσίλιας, 2009). Μόλις η διέγερση φτάσει στον κολποκοιλιακό κόμβο μεταδίδεται στις μυϊκές του ίνες, και στη συνέχεια άγεται ταχύτατα με το δεμάτιο του His και στα δύο σκέλη του προς τις διακλαδώσεις τους, με τις οποίες μεταδίδεταί σε πολλά σημεία του μυοκαρδίου των κοιλιών, όπου εκτείνεται σε όλες τις ίνες του σε χρονικό διάστημα 0,6 sec. Επακόλουθο αυτής της διέγερσης είναι η ταυτόχρονη συστολή των μυϊκών ινών ολόκληρου του κοιλιακού μυοκαρδίου. Κατά την έναρξη της συστολής η κολποκοιλιακές βαλβίδες κλείνουν (ισομετρική περίοδος) και κατά συνέπεια η κοιλίες μεταβάλλονται σε κοιλότητες που είναι από παντού κλειστές. Με την έναρξη της συστολής εξασκείται πίεση (φάση έντασης) στο αίμα που περιέχεται μέσα τους. Η πίεση αυτή αυξάνεται απότομα και μέσα σε χρόνο 0,04 sec, ξεπερνά την πίεση που επικρατεί μέσα στην αορτή και την πνευμονική αρτηρία, με συνέπεια τη διάνοιξη των αρτηριακών βαλβίδων. Από τη στιγμή αυτή αρχίζει η διοχέτευση αίματος (φάση εξώθησης) στις αρτηρίες, ενώ η συστολή συνεχίζεται και προκαλεί προοδευτική σμίκρυνση στη διάμετρο των κοιλιών. Τελικά, μετά διάρκεια συστολής 0,2-0,3 δευτερολέπτων αρχίζει αυτόματα η χαλάρωση των ινών του μυοκαρδίου των κοιλιών με συνέπεια την πτώση της ενδοκοιλιακής πίεσης σε σχέση με την πίεση των αρτηριών (αορτής- πνευμονικής). Ακολουθεί η σύγκλιση των μηνοειδών βαλβίδων των δύο αυτών αγγείων και το άνοιγμα των κολποκοιλιακών βαλβίδων καθώς η ενδοκολπική πίεση γίνεται μεγαλύτερη από την ενδοκοιλιακή (Μανώλης, 2002, Μπαχαράκης, 2005, Ramrakha and Hill, 2008, Rosen et al., 2004) Φυσιολογία του μυοκαρδίου Χάρη στην ιδιαίτερη λειτουργία του, το μυοκάρδιο αναφέρεται συχνά από τη σχετική βιβλιογραφία ως το «συσταλτό μέρος της καρδιάς». Πράγματι, φαίνεται ότι κάθε κύτταρο του μυοκαρδίου μπορεί να συσταλεί ή να χαλαρώσει, αφού διαθέτει ένα είδος αυτόνομης ρυθμικής δύναμης. Τα κύτταρα αυτά, σε αντίθεση με τους άλλους τύπους μυών, δεν βρίσκονται σε άμεση σύνδεση με το νευρικό σύστημα, αλλά λαμβάνουν 17

18 συνολικά την εντολή της συστολής από ένα κύμα ηλεκτρισμού, το οποίο παράγεται από τον φλεβόκομβο και τον κολποκοιλιακό κόμβο. Παρόλα αυτά, τα νεύρα έχουν τη δυνατότητα να αλλάζουν τον ρυθμό και την ισχύ της συστολής, χωρίς, όμως, να προκαλούν απαραίτητα τον χτύπο της καρδιάς. Ο φλεβόκομβος εντοπίζεται στη συμβολή του δεξιού κόλπου και της άνω κοίλης φλέβας. Αυτός αποτελείται από ένα σύνολο κυττάρων, τα οποία σχηματίζουν την πρωτογενή ηλεκτρική γεννήτρια της καρδιάς, γνωστή με το όνομα «βηματοδότης». Η λειτουργία του είναι πολύ σημαντική, αφού κάθε καρδιακός παλμός ξεκινά από το φλεβόκομβο και ενεργοποιεί μια αλυσιδωτή ηλεκτρική αντίδραση, η οποία μεταδίδει το σήμα και στους δύο κόλπους με τελικό αποτέλεσμα την κολπική σύσπαση. Στη συνέχεια, το ηλεκτρικό σήμα μεταβιβάζεται και στον κολποκοιλιακό κόμβο. Ύστερα, η ηλεκτρική ώση μεταφέρεται από τους κόλπους της καρδιάς σε μια ζώνη, η οποία βρίσκεται στη δεξιά οπίσθια θέση του μεσοκολπικού διαφράγματος. Η ζώνη αυτή ονομάζεται «κολποκοιλιακός κόμβος» και αποτελεί το μοναδικό σημείο ηλεκτρικής σύνδεσης κόλπων και κοιλιών. Πιο συγκεκριμένα, ο κολποκοιλιακός κόμβος λειτουργεί σαν μια θύρα ελέγχου του ηλεκτρικού σήματος ανάμεσα στο φλεβοκόμβο και τις οδούς αγωγής των κοιλιών, έτσι ώστε να διασφαλίζει το σωστό χρόνο μετάδοσης της ηλεκτρικής ώσης για την πυροδότηση της κοιλιακής σύσπασης (Crawford, 2009, Κρεμαστινός, 2005). Αξίζει να επισημανθεί ότι το μυοκάρδιο αποτελεί ένα από τα πιο ευάλωτα μέρη του οργανισμού. Πιθανές αλλοιώσεις στα κύτταρά του, διαταραχές στη ροή και την ποιότητα του αίματος, προβλήματα οξυγόνωσης, διατροφικοί και γενετικοί παράγοντες μπορούν να οδηγήσουν στην εμφάνιση διαφόρων προβλημάτων του μυοκαρδίου θέτοντας σε κίνδυνο τη λειτουργία του και τη ζωή του ανθρώπου. Ορισμένες από τις πιο συνήθεις διαταραχές στη φυσιολογία του μυοκαρδίου είναι οι παρακάτω: Ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Μυοκαρδιοπάθεια Διατατική μυοκαρδιοπάθεια 18

19 Μη ισχαιμική μυοκαρδιοπάθεια Αποφρακτική μυοκαρδιοπάθεια (Κρεμαστινός, 2005) Ο καρδιακός κύκλος Η κυκλοφορία του αίματος βασίζεται στην αδιάλειπτη και ρυθμική σύσπαση της καρδιάς. Στην διάρκεια του καρδιακού κύκλου η καρδιά διαστέλλεται και συστέλλεται αδιάκοπα. Αναλυτικότερα, κατά την διαστολή το αίμα από τους κόλπους της καρδιάς μετακινείται στην κοιλία, ενώ κατά την συστολή ξεκινά η σύσπαση της κοιλίας η οποία επιταχύνεται και αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση. Όταν η ενδοκοιλιακή πίεση αυξηθεί αρκετά, προκαλείται το άνοιγμα των μηνοειδών βαλβίδων και το αίμα διαχέεται στις αρτηρίες. Βέβαια, έχει σημασία να τονιστεί ότι οι βαλβίδες επιτρέπουν τη ροή του αίματος μόνο προς μία κατεύθυνση. Με αυτόν τον τρόπο, η καρδιά φθάνει να αντλεί κατά μέσο όρο περίπου 5 λίτρα αίματος κάθε λεπτό (White and Chew, 2008). Εικόνα 5. Ο καρδιακός κύκλος. Πηγή: 19

20 Όσον αφορά τον γενικότερο κύκλο του αίματος στο σώμα με τη βοήθεια της καρδιάς, κάθε κύκλος θεωρείται ότι ξεκινά με την είσοδο του αποξυγονωμένου αίματος από το σώμα στην καρδιά. Το αίμα εισέρχεται στην καρδιά μέσω του φλεβικού συστήματος φθάνοντας στον δεξιό κόλπο, μία από τις κοιλότητες της καρδιάς. Στη συνέχεια, περνά στην δεξιά κοιλία μέσω μιας βαλβίδας που ανοιγοκλείνει ανά τακτά χρονικά διαστήματα και είναι γνωστή ως τριγλώχινα. Αφού η δεξιά κοιλία γεμίσει με αίμα, ανοίγει μία άλλη βαλβίδα γνωστή ως «πνευμονική», μέσω της οποίας ρέει το αίμα. Αμέσως μετά το άνοιγμά της, η πνευμονική αρτηριά διαιρείται αμέσως στη δεξιά και αριστερή πνευμονική αρτηρία, οι οποίες διαιρούνται με τη σειρά τους σε όλο και πιο μικρές αρτηρίες σχηματίζοντας με αυτό τον τρόπο τα πνευμονικά αρτηριόλια και στη συνέχεια στα τριχοειδή, που επικαλύπτουν τους πνεύμονες. Το αίμα που εισχωρεί στον δεξιό κόλπο και τη δεξιά κοιλία της καρδιάς φέρει μεταξύ άλλων μια σειρά από άχρηστα προϊόντα μεταβολισμού, όπως το διοξείδιο του άνθρακα, το οποίο ανταλλάσσει με οξυγόνο στην διάρκεια της αναπνοής μέσω ενός σχετικού και σύνθετου μηχανισμού της διάχυσης στην κυψελιδοτριχοειδική μεμβράνη. Το αίμα αυτό, γεμάτο πια με οξυγόνο, εισέρχεται τώρα στα πνευμονικά φλεβιόλια και έπειτα στα πιο μεγάλα αγγεία, τις «πνευμονικές φλέβες». Ύστερα, επανέρχεται στην καρδιά, αλλά αυτή την φορά στην αριστερό κόλπο και της αριστερή κοιλία της μέσω μίας άλλης βαλβίδας, της μιτροειδούς. Όταν πια η αριστερή κοιλία γεμίσει με αίμα, τότε ανοίγει η τέταρτη βαλβίδα της καρδιάς η «αορτική» μέσω της οποίας το αίμα περνά στην μεγαλύτερη αρτηρία του σώματος, την «αορτή» και από τις διάφορες διακλαδώσεις της διαχέεται ακόμη και στα πιο απομακρυσμένα σημεία του σώματος (Βαρδής και συν., 2005, Κοντόπουλος, 2002, Χατζημπάλης, 2008). Στο ανθρώπινο σώμα η αποβολή του οξυγόνου προς τα κύτταρα και η πρόσληψη του διοξειδίου του άνθρακα από αυτά πραγματοποιείται σταδιακά. Αρχικά, μέσω των τριχοειδών αγγείων το αίμα διαχέεται από τις αρτηρίες στις φλέβες προκειμένου να κατευθυνθεί ξανά προς την καρδιά, να φιλτραριστεί και να εμπλουτίσει και εκ νέου κάθε κύτταρο με οξυγόνο. Με αυτόν τον τρόπο επιτελούνται οι διεργασίες για την κυκλοφορία 20

21 του αίματος και τον εμπλουτισμό των κυττάρων του οργανισμού με το απαραίτητο για την επιβίωση του ανθρώπου οξυγόνο. Επιπλέον, η κυκλοφορία του αίματος κατά την έξοδό του από την δεξιά κοιλία εώς την επανείσοδο του στην καρδιά στον αριστερό κόλπο αποκαλείται «πνευμονική» ή «μικρή κυκλοφορία». Αντίθετα η διαδικασία που ξεκινά από την αριστερή κοιλία έως την επανείσοδο του αίματος στο δεξιό κόλπο ονομάζεται «συστηματική» ή «μεγάλη κυκλοφορία» (Κρεμαστινός, 2005, Ραλλίδης, 2013) Ηλεκτροκαρδιογράφημα και φυσιολογική λειτουργία της καρδιάς Το ηλεκτροκαρδιογράφημα αναφέρεται σε μια ειδική εργαστηριακή εξέταση που χρησιμοποιείται ευρέως στην καθημερινή κλινική πράξη και προσφέρει πολλές σημαντικές πληροφορίες για την ηλεκτρική δραστηριότητα και κατ επέκταση για τη λειτουργία της καρδιάς. Αναλυτικότερα, αν από μια μυϊκή ίνα απαχθούν με τη βοήθεια ενός ειδικού γαλβανομέτρου τα ηλεκτρικά δυναμικά που παράγονται όταν διεγερθεί, τότε καταγράφονται δύο επάρματα: ένα θετικό, που αντιστοιχεί στην επέκταση της διέγερσης και άρα την «εκπόλωση της μεμβράνης», και ένα αρνητικό, που αντιστοιχεί στην αποδρομή της ή την «επαναπόλωση». Με αυτόν τον τρόπο προκύπτει το λεγόμενο διφασικό δυναμικό ενέργειας της μυϊκής ίνας (Κρεμαστινός, 2002, 2005, Μανώλης, 2002). Έπειτα, αν τα δύο ηλεκτρόδια του γαλβανομέτρου τοποθετηθούν σε ένα σημείο των κόλπων και ένα των κοιλιών, τότε αναμένεται να απαχθεί το άθροισμα των δύο διφασικών δυναμικών των ινών του μυοκαρδίου. Αυτό απεικονίζεται μέσω του ηλεκτρικού σωματικού πεδίου στην επιφάνεια του σώματος και μπορεί με τη βοήθεια ενός ειδικού οργάνου γνωστού ως «ηλεκτροκαρδιογράφου» να απαχθεί και να καταγραφεί. Η καμπύλη που προκύπτει από αυτή την καταγραφή λέγεται «ηλεκτροκαρδιογράφημα». 21

22 Με βάση τα παραπάνω, προκύπτει, λοιπόν, ότι ηλεκτροκαρδιογράφημα αναφέρεται σε μια γραφική παράσταση που αναπαριστά τα παραγόμενα στο μυοκάρδιο ηλεκτρικά δυναμικά σε συνάρτηση με το χρόνο, όπως αυτά φτάνουν στην επιφάνεια του δέρματος. Η καταγραφή αυτή πραγματοποιείται σε ειδικό χαρτί, με καθορισμένη ταχύτητα και αφού προηγηθεί κατάλληλη σύνδεση του εξεταζόμενου με τη συσκευή. Σε κάθε ηλεκτροκαρδιογράφο υπάρχει ρύθμιση με βάση την οποία, όταν από το γαλβανόμετρο δεν περνά ηλεκτρικό ρεύμα, τότε καταγράφεται μια οριζόντια γραμμή που ονομάζεται «ισοηλεκτρική» (Ραλλίδης, 2013). Για κάθε καρδιακή συστολή καταγράφεται μια χαρακτηριστική σειρά από επάρματα ή κύματα. Συγκεκριμένα, το φυσιολογικό ηλεκτροκαρδιογράφημα φέρει πέντε επάρματα, που χαρακτηρίζονται με γράμματα του λατινικού αλφαβήτου. Οι καταγραφές με τα γράμματα P, Q, R, S, T. Οι P, R, T είναι θετικές, βρίσκονται δηλαδή πάνω από την ισοηλεκτρική γραμμή, ενώ εκείνες με τα γράμματα Q, S είναι αρνητικές. Αναλυτικότερα, αποκωδικοποιώντας τη σημασία των επαρμάτων παρατηρείται ότι το έπαρμα Ρ οφείλεται στην επέκταση της διέγερσης στους κόλπους. Το διάστημα P-Q αναπαριστά το χρόνο που περνά από την αρχή της διέγερσης των κόλπων μέχρι την αρχή της διέγερσης των κοιλιών. Το σύμπλεγμα QRS αναφέρεται στη διέγερση των κοιλιών. Με τη σειρά του, το έπαρμα Q αντιστοιχεί στην αποπόλωση του μεσοκοιλιακού διαφράγματος, ενώ το έπαρμα R αφορά στη φάση της διέγερσης των κοιλιών και το έπαρμα S αντιστοιχεί στην εκπόλωση της υπερκοιλιακής ακρολοφίας. Επιπρόσθετα, το διάστημα S-T αντιστοιχεί στο χρονικό διάστημα κατά το οποίο όλο το μυοκάρδιο βρίσκεται σε διέγερση, στο χαρτί υπάρχει ισοηλεκτρική γραμμή. Τέλος, το έπαρμα Τ αναφέρεται στην αποδρομή της διέγερσης από της κοιλίες, ενώ συχνά ακολουθείται από ένα άλλο έπαρμα που συμβολίζεται με το U (Βουγιούκα και Καπάδοχος, 2015, Μπαχαράκης, 2005). 22

23 Εικόνα 6. Η απεικόνιση του καρδιακού ρυθμού στα επάρματα του ηλεκτροκαρδιογραφήματος. Πηγή: Για να επιτευχθεί η σύνδεση του ατόμου με τον ηλεκτροκαρδιογράφο και να καταγραφούν τα ηλεκτρικά δυναμικά του μυοκαρδίου, χρησιμοποιούνται ορισμένα ηλεκτρόδια, τα οποία «βλέπουν» το μυοκάρδιο από συγκεκριμένες θέσεις της επιφάνειας του σώματος. Τα ηλεκτρόδια αυτά ονομάζονται «απαγωγές». Ειδικότερα, κάθε απαγωγή έχει περιορισμένη «ορατότητα» στο μυοκάρδιο με αποτέλεσμα να χρησιμοποιούνται συνήθως δώδεκα απαγωγές (Κρεμαστινός, 2002, Μπαχαράκης, 2005). Γενικότερα, η σημασία της χρήσης του ηλεκτροκαρδιογραφήματος είναι τεράστια για την πρόοδο της καρδιολογίας, αφού έχει συμβάλει καθοριστικά στη βελτίωση της έγκαιρης διάγνωσης της στεφανιαίας νόσου και άλλων παθήσεων του μυοκαρδίου (Βουγιούκα και Καπάδοχος, 2002). 23

24 Κεφάλαιο 3 ο. Παθήσεις του καρδιαγγειακού συστήματος 3.1. Ορισμός Οι καρδιαγγειακές παθήσεις αποτελούν σήμερα την πρώτη αιτία θανάτου σε παγκόσμιο επίπεδο (Αντωνιάδης 1991,Κρεμαστίνος 2005). Πράγματι, από τα καρδιαγγειακά νοσήματα εκτιμάται ότι καταλήγουν στο θάνατο ετησίως περισσότεροι άνθρωποι παρά από οποιαδήποτε άλλη ασθένεια διεθνώς. Ωστόσο, τα καρδιαγγειακά νοσήματα δεν αναφέρονται σε έναν συγκεκριμένο τύπο πάθησης, αλλά σε μια ευρεία ομάδα ασθενειών, που προσβάλλουν την καρδιά και τα αιμοφόρα αγγεία. Ενδεικτικά, ορισμένες συνήθειες καρδιαγγειακές παθήσεις είναι οι εξής: Η νόσος των αρτηριών που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο με αίμα που ευθύνεται για τα εγκεφαλικά επεισόδια ή αποπληξία Ρευματική νόσος της καρδίας ή «ρευματική καρδίτιδα». Η στεφανιαία νόσος της καρδίας Η περιφερική αρτηριακή νόσος Συγγενείς καρδιοπάθειες Βαθιά φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή (Crawford, 2009, Κοντόπουλος, 2002) 3.2. Επιδημιολογία Σύμφωνα µε έρευνες της Εθνικής Στατιστικής Υπηρεσίας της Ελλάδος, στη χώρα μας το 2003 περίπου το 49% των θανάτων οφείλονταν σε καρδιαγγειακές παθήσεις, ποσοστό που αντιστοιχεί σε θανάτους. Από τότε μέχρι σήμερα οι διακυμάνσεις των ποσοστών είναι ελάχιστες. 24

25 Στην Ευρώπη τα καρδιαγγειακά νοσήματα αποτελούν επίσης την κυριότερη αιτία θανάτου. Με βάση τις σχετικές έρευνες, εκτιμάται ότι περίπου θάνατοι κάθε χρόνο στην Ευρώπη οφείλονται στα νοσήματα αυτά, αριθμός που αντιστοιχεί στο 48% του συνόλου των θανάτων και συγκεκριμένα, στο 54% του συνόλου των θανάτων ανδρών και το 43% των θανάτων γυναικών. Επιπλέον, περισσότεροι από τους μισούς θανάτους από καρδιαγγειακά αίτια οφείλονται σε περιστατικά στεφανιαίας νόσου, ενώ δεύτερα κατά σειρά έρχονται τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια (Δεληγιάννης, 2008, Thompson, 2010, Χατζημπάλης, 2008). Εικόνα 7. Επιπολασμός των θανατηφόρων καρδιαγγειακών νοσημάτων ανά τον κόσμο. Πηγή: Αιτιολογία και προδιαθεσικοί παράγοντες Οι σημαντικότερες αιτίες που προκαλούν τις διάφορες καρδιαγγειακές παθήσεις είναι η ανθυγιεινή διατροφή, η καθιστική ζωή χωρίς ικανοποιητική σωματική άσκηση και το κάπνισμα σε όλες του τις μορφές. Μάλιστα, φαίνεται ότι οι αιτίες αυτές είναι υπεύθυνες για το 80% των περιστατικών με στεφανιαία νόσο της καρδίας, εγκεφαλικά 25

26 επεισόδια ή άλλα προβλήματα αρτηριών που τροφοδοτούν τον εγκέφαλο με αίμα (Μανώλης, 2007, Χατζημπάλης, 2008). Η ανθυγιεινή διατροφή και η απουσία σωματικής άσκησης οδηγούν σε αυτούς που ονομάζονται ενδιάμεσοι παράγοντες κινδύνου που είναι η υπέρταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, οι αυξημένες τιμές χοληστερόλης και τριγλυκεριδίων, το, υπερβολικό βάρος σώματος και η παχυσαρκία (Βουγιούκα και Καπάδοχος, 2015, Κρεμαστινός, 2005). Αναλυτικότερα, το φύλο θεωρείται ως ένας προδιαθεσικός παράγοντας εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Πράγματι, παρατηρείται ότι ο ανδρικός πληθυσμός έχει αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης στεφανιαίας νόσου σε σχέση με τον γυναικείο. Εκτιμάται, μάλιστα, ότι ιδιαίτεροι ορμονολογικοί παράγοντες συντελούν στην εμφάνιση της νόσου. Αξίζει ακόμη να σημειωθεί ότι με την αύξηση της ηλικίας αυξάνεται και ο κίνδυνος εμφάνισης των καρδιαγγειακών νοσημάτων. Το βεβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό πρώιμης στεφανιαίας νόσου και λοιπών καρδιαγγειακών νοσημάτων αποτελεί επίσης επιβαρυντικό παράγοντα. Οι έρευνες δείχνουν ότι άτομα των οποίων οι γονείς πάσχουν από καρδιαγγειακά νοσήματα και ειδικά όταν έκεινα έχουν εμφανιστεί πριν την ηλικία των 50, έχουν αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης παρόμοιων παθήσεων κατά την ενήλικη ζωή (Μπαμπάτσικου, 2010). Η χοληστερόλη είναι μια ουσία απαραίτητη για τη λειτουργία του οργανισμού. Παρόλα αυτά, όταν οι τιμές της στο αίμα υπερβούν τα επιτρεπτά όρια, τότε αυξάνεται ραγδαία και ο κίνδυνος εμφάνισης καρδιαγγειακών παθήσεων. Αντίστοιχα, η αρτηριακή υπέρταση μπορεί να αποτελέσει την κυρίαρχη αιτία εμφάνισης τέτοιων ασθενειών, ενώ εκτιμάται ότι ένας στους τρεις ενήλικες έχει αρτηριακή υπέρταση ή οριακή αρτηριακή πίεση. O σακχαρώδης διαβήτης αποτελεί μια πάθηση, η οποία προσβάλει μεταξύ άλλων τα αγγεία του σώματος. Ακόμη, μπορεί να επηρεάσει τα αγγεία του οφθαλμού και του εγκεφάλου, τους νεφρούς και τα νεύρα. Σε πολλές περιπτώσεις, η στεφανιαία νόσος θεωρείται απόρροια του αρρύθμιστου σακχαρώδους διαβήτη του ασθενούς. Επίσης, οι καπνιστές παρουσιάζουν διπλάσιες πιθανότητες εμφάνισης καρδιακού επεισοδίου και ο κίνδυνος θανατηφόρου καρδιαγγειακού προβλήματος αυξάνεται 26

27 τουλάχιστον κατά 5,5 φορές στους μανιώδεις καπνιστές σε σχέση με τους μη καπνιστές. Έχει ενδιαφέρον να σημειωθεί ότι ακόμη και η παθητική έκθεση στον καπνό του τσιγάρου αυξάνει την πιθανότητα εμφάνισης της νόσου. Μάλιστα, σχετικές έρευνες καταδεικνύουν ότι ασθενείς με τεκμηριωμένη στεφανιαία νόσο, που έχουν σταματήσει το κάπνισμα, έχουν μικρότερη πιθανότητα να υποστούν έμφραγμα σε σχέση με τους καπνιστές ασθενείς που δεν διέκοψαν το κάπνισμα. Ακόμη, η υπέρμετρη εναπόθεση λιπώδους ιστού στο σώμα και κυρίως στην περιοχή της κοιλιάς αποτελεί έναν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου. Αυτό συμβαίνει επειδή ο λιπώδης ιστός συμμετέχει στη διαδικασία του μεταβολισμού του οργανισμού, αλλά και στην οξειδωτική διαδικασία η οποία ευθύνεται επίσης για την σύσταση των αθηρωματικών πλακών. Ο περιορισμός της φυσικής δραστηριότητας σε συνδυασμό με την πλούσια σε λιπαρά διατροφή αποτελούν παράγοντες που επηρεάζουν την υγεία του ατόμου και αυξάνουν την πιθανότητα εμφάνισης καρδιαγγειακών νοσημάτων. Ωστόσο, η φυσική δραστηριότητα βοηθά στη σωστή ρύθμιση των λιπιδαιμικών χαρακτηριστικών του οργανισμού (Κρεμαστινός, 2005, Μπαχαράκης, 2005, Μπαμπάτσικου, 2010, Μπροκαλάκη και συν., 2012) Ενδείξεις και συμπτώματα Κατά κανόνα, τα άτομα που πάσχουν από κάποια καρδιαγγειακή νόσο δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, με αποτέλεσμα, τις περισσότερες φορές η πρώτη ένδειξη να είναι η καρδιακή προσβολή, το έμφραγμα ή το εγκεφαλικό επεισόδιο. Κατά συνέπεια, είναι μεγάλη η ανάγκη για επίγνωση των παραγόντων κινδύνου και για την λήψη κατάλληλων προληπτικών μέτρων που αποσκοπούν μείωση του κινδύνου εμφάνισης της νόσου. Γενικά, πολλά από τα καρδιαγγειακά νοσήματα εκδηλώνονται με θωρακικό άλγος, αισθήματα δυσφορίας στήθος και πόνο στον αριστερό ώμο. Επίσης, μπορεί να παρουσιαστεί δυσκολία στην αναπνοή και ταχύπνοια ή βραδύπνοια, αίσθημα λιποθυμίας 27

28 και ζάλη, ναυτία ή έμετος, εφίδρωση και πονοκέφαλος (Αντωνιάδης, 1991, Yeh et al., 2012). Κεφάλαιο 4 ο. Η στεφανιαία νόσος 4.1. Ορισμός Η στεφανιαία νόσος αποτελεί απόρροια της δημιουργίας πλούσιων αθηρωματικών πλακών στο τοίχωμα των επικαρδιακών στεφανιαίων αρτηριών με αποτέλεσμα την στένωση του αυλού τους και την παρεμπόδιση της ροής του αίματος μέσα από αυτές. Κατά συνέπεια, το αίμα που φθάνει στο μυοκάρδιο μέσω της στεφανιαίας αρτηρίας, είναι λίγο σε ποσότητα και δεν επαρκεί για να καλύψει τις ανάγκες της καρδιάς. Στην περίπτωση αυτή εμφανίζεται καρδιακή ισχαιμία και στηθάγχη (Μανώλης, 2007). Εικόνα 8. Η στεφανιαία νόσος. Πηγή: Επιδημιολογία Η στεφανιαία νόσος συναντάται ευρέως στον δυτικό κόσμο, αλλά ακόμη και στις αναπτυσσόμενες χώρες. Στις ΗΠΑ, για παράδειγμα, εκτιμάται ότι οι ενήλικες άντρες και γυναίκες με στεφανιαία νόσο για το 2004 ανέρχονταν σε περίπου 16 εκατομμύρια άνδρες 28

29 και γυναίκες. Παρόμοια είναι και η επιδημιολογία της νόσου στην Ευρώπη, αν και οι διαφορές μεταξύ των διαφόρων χωρών είναι μεγάλες, με τα υψηλότερα ποσοστά επιπολασμού να διαπιστώνονται στις βόρειες και τις ανατολικές χώρες και τα χαμηλότερα στις δυτικές και νοτιότερες περιοχές. Υπό αυτό το πρίσμα, δεν προκαλεί έκπληκττο γεγονός ότι η στεφανιαία νόσος αποτελεί μία από τις βασικότερες αιτίες θανάτου στις ανεπτυγμένες χώρες. Η συχνότητα εκδήλωσης των στεφανιαίων επεισοδίων και των θανάτων που προκαλούνται από αυτά, καθιστούν την στεφανιαία νόσο μια ασθένεια-μάστιγα. Έχει σημασία να αναφερθεί ότι με βάση τα πρόσφατα στατιστικά στοιχεία το 50% των αντρών και το 64% των γυναικών που απεβίωσαν αιφνιδίως από ΣΝ δεν παρουσίαζαν συμπτώματα της νόσου (Κότσαλου και συν., 2012, Πολυκανδριώτη, 2010) Αιτιολογία Σε γενικές γραμμές, η παχυσαρκία και η ταχεία αύξηση του σωματικού βάρους θεωρούνται ως οι ισχυρότεροι προδιαθεσικοί παράγοντες για την εμφάνιση της στεφανιαίας νόσου, αφού εκτιμάται ότι περίπου το 60% των ασθενών, που εμφανίζουν τη διαταραχή, είναι υπέρβαροι με 20% μεγαλύτερο σωματικό βάρος από το ενδεικνυόμενο. Επιπλέον, έχει παρατηρηθεί ότι η υψηλή διαιτική πρόσληψη μαγειρικού αλατιού (NaCl) αυξάνει σημαντικά τον κίνδυνο αύξησης της αρτηριακής πίεσης και κατά συνέπεια εμφάνισης στεφανιαίας νόσου. Ακόμη, άλλοι περιβαλλοντικοί αιτιώδεις παράγοντες μπορεί να είναι είναι η κατανάλωση οινοπνευματωδών, το ψυχοκοινωνικό στρες, η καθιστική ζωή και η έλλειψη φυσικής άσκησης (Βαρδής και συν., 2005, Γαβριηλάκη και συν., 2011, Μπαχαράκης, 2005) Συμπτώματα κι εκδηλώσεις Στις περισσότερες περιπτώσεις, ο αιφνίδιος θάνατος, η στηθάγχη, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου και η καρδιακή ανεπάρκεια αποτελούν το πρώτο σημείο της στεφανιαίας νόσου, που συχνά στερείται συμπτωμάτων. Σπανιότερα, ωστόσο, ο ασθενής 29

30 μπορεί να παρουσιάζει πόνο στον ώμο, το λαιμό, το σαγόνι ή την πλάτη, βραχύπνοια και πονοκεφάλους. Πάντως, η ποιότητα, η ένταση και η διάρκεια των συμπτωμάτων παρουσιάζει μεγάλες διαφοροποιήσεις μεταξύ των ασθενών. Κατά κανόνα, τα συμπτώματα είναι δυνατόν να γίνονται πιο έντονα με την επιδείνωση της στένωσης των αρτηριών λόγω της αύξησης του σχηματισμού της αθηρωματικής πλάκας (Μανώλης, 2007, Πολυκανδριώτη, 2010) Επιπτώσεις και πρόγνωση Με δεδομένο το γεγονός ότι η στεφανιαία νόσος είναι μια εξελισσόμενη νόσος, τα συμπτώματα που σχετίζονται με εκείνη δεν είναι συνήθως εμφανή έως τη μέση ηλικία ή αργότερα. Γενικά, η στεφανιαία νόσος ενδέχεται να ξεκινά με την εκδήλωση ήπιων συμπτωμάτων και να εξελίσσεται σταδιακά σε μια κατάσταση που χαρακτηρίζεται από συχνότερα και εντονότερα συμπτώματα. Πολλές φορές, μάλιστα, η εκδήλωση της νόσου μπορεί να είναι αιφνίδια, χωρίς προειδοποίηση, όπως άλλωστε προαναφέρθηκε. Ωστόσο, ακόμα και στις περιπτώσεις, οπότε η εκδήλωση των συμπτωμάτων είναι αιφνίδια, η στεφανιαία νόσος μπορεί να προϋπήρχε για μεγάλο χρονικό διάστημα στο άτομο. Οι επιπτώσεις της ποικίλουν ανάλογα με το άτομο και το στάδιο της εξέλιξής της και σε ορισμένες περιπτώσεις μπορεί να είναι θανατηφόρες. Σε γενικές γραμμές, η πρόγνωση για τα άτομα με στεφανιαία νόσο εξαρτάται από μια ποικιλία παραγόντων, συμπεριλαμβανομένου του αριθμού των αγγείων που έχουν προσβληθεί από τη νόσο, της βαρύτητας της απόφραξης, της παρουσίας παραγόντων κινδύνου που δύνανται να επιταχύνουν τη διαδικασία της αθηροσκλήρωσης, αλλά και της γενικότερης υγείας και συσταλτικότητας της αριστερής κοιλίας. Για παράδειγμα, σε περιπτώσεις, οπότε η αριστερή κοιλία είχε υποστεί προηγούμενη βλάβη από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου, η πρόγνωση για την πορεία υγείας του ασθενούς είναι πολύ δυσμενέστερη (Κότσαλου και συν., 2012, Μανώλης, 2007, 2002). 30

31 Κεφάλαιο 5 ο. Οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου 5.1. Ορισμός Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου αποτελεί έναν από πιο συνήθεις λόγους θανάτου παγκοσμίως, αλλά και ένα από τα πιο συχνά προβλήματα υγείας σε γενικότερα. Ουσιαστικά, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου αφορά εκείνην την ιατρική κατάσταση που ακολουθεί την οξεία απόφραξη στεφανιαίας αρτηρίας, η οποία με τη σειρά της οδηγεί στην σταδιακή νέκρωση του μυοκαρδίου. Εξαιτίας της παραπάνω κατάστασης, ο ασθενής να αποκτά μόνιμες βλάβες, που επηρεάζουν την καρδιαγγειακή του λειτουργία. Πιο αναλυτικά, το «Έµφραγµα του Μυοκαρδίου» περιγράφει τον κυτταρικό θάνατο των µυϊκών κυττάρων της καρδιάς. Ο «θάνατος» αυτός οφείλεται κατά κύριο λόγο στην εκτεταμένη και επίμονη ισχαιµία της περιοχής, η οποία τείνει συνηθέστερα να οφείλεται σε διαταραχές που αφορούν την ελλιπή οξυγόνωση του αίματος (Βαρδής και συν., 2005, Μπροκαλάκη και συν., 2010). Εικόνα 9. Το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Πηγή: 31

32 Παρόλα αυτά, όπως φανερώνουν οι σχετικές επιστημονικές έρευνες, το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου μπορεί να προληφθεί, να αποφευχθεί ή πολύ συχνά να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά και έγκαιρα. Πράγματι, η πρώιμη παρέμβαση για την αποκατάσταση της στεφανιαίας ροής είτε με θρομβολυτική θεραπεία ή είτε με πρωτογενή αγγειοπλαστική, μπορεί να μειώσει σημαντικά τον πιθανό κίνδυνο των επιπλοκών, αλλά και τις πιθανότητες θνησιμότητας του ατόμου από το οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου. Έτσι, με την αξιοποίηση του ιστορικού του ασθενούς, αλλά και τις ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις, οι αλλοιώσεις του μυοκαρδίου, αλλά και διαταραχές του κυκλοφορικού συστήματος μπορούν να διαγνωστούν έγκαιρα και να οδηγήσουν σε έγκαιρες θεραπευτικές παρεμβάσεις (Μπαχαράκης, 2005, Οικονόμου, 2009) Επιδημιολογία Όπως αναφέρθηκε σε προηγούμενη ενότητα, τα κρούσματα των καρδιαγγειακών παθήσεων και ειδικότερα του οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου είναι ιδιαίτερα αυξημένα τόσο στην ελληνική επικράτεια, όσο και σε διεθνές επίπεδο στη διάρκεια των τελευταίων δεκαετιών. Μάλιστα, σύµφωνα µε έρευνα που πραγµατοποίησε η American Heart Association το 1997, παρατηρήθηκε ότι ανάμεσα στις ευρωπαϊκές χώρες της Δύσης, η Βόρεια Αγγλία παρουσιάζει τα υψηλότερα ποσοστά θνησιμότητας από καρδιαγγειακά νοσήματα στους άνδρες, με ποσοστό που αγγίζει 49%. Αντίστοιχα, στην ίδια έρευνα παρατηρήθηκε κάποια αυξημένη θνησιμότητα των γυναικών στη Φινλανδία από καρδιαγγειακά νοσήματα με ποσοστό της τάξεως του 38% (Μπροκαλάκη και συν., 2010). Αναφορικά με την ελληνική πραγματικότητα, οι διάφορες επιδηµιολογικές µελέτες μαρτυρούν ότι κατά τη διάρκεια της περιόδου , τα ποσοστά θανάτων από καρδιαγγειακά νοσήματα και συγκεκριμένα από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου αφορούσαν σταθερά στα 20-25% των θανάτων ετησίως, ενώ παρουσίαζαν τάσεις μείωσης και για τα δύο φύλα μαζί. Παρόλα αυτά, οι παραπάνω μελέτες έδειξαν ότι οι άνδρες είναι ιδιαίτερα ευάλωτοι στο οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου με ποσοτά που κυμαίνονταν περίπου από 60 έως 77% για το διάστημα αυτό. Πιο συγκεκριμένα, η 32

33 ισχαιμία του μυοκαρδίου θεωρήθηκε ως η συχνότερη και κυριότερη αιτία θανάτου για τους άνδρες, ενώ ακολουθούν τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια στη δεύτερη θέση. Επιπλέον, οι άνδρες παρουσίασαν ακόμη αξιοσημείωτα υψηλά ποσοστά εμφάνισης αρτηριακής υπέρτασης. Όσον αφορά τις γυναίκες, εκείνες είχαν ως κύρια αιτία θανάτου τα αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια µε 40,1%, ενώ η ισχαιµία του µυοκαρδίου και η υπέρταση βρέθηκαν στις λιγότερο συχνές αιτίες θνητότητας (Μπαχαράκης, 2005). Πάντως, αξίζει να σημειωθεί ότι τα ποσοστά εµφάνισης και θνησιµότητας από καρδιαγγειακές παθήσεις και συγκεκριµένα από οξύ έμφραγμα του μυοκαρδίου τείνουν ν αυξάνονται όσο περνούν τα χρόνια, γεγονός που αποδίδεται στην αύξηση της έκθεσης του ατόμου σε στρεσογόνους παράγοντες, την κακή διατροφή και τις ανθυγιεινές συνθήκες ζωής. Μάλιστα, σε πρόσφατη έρευνα του, το 2008, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας διαπίστωσε ότι παρατηρείται κάποια σημαντική αύξηση της θνησιµότητας εξαιτίας του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου σε χώρες µεσαίας και υψηλής ανάπτυξης από το 2004, ενώ οι προβλέψεις για το 2015 και 2030 δεν είναι καθόλου καθησυχαστικές (Βαρδής και συν., 2005, Δημητρίου, 2007) Προδιαθεσικοί παράγοντες Στη διάρκεια των τελευταίων χρόνων, το επιστημονικό ερευνητικό ενδιαφέρον έχει στραφεί στην προσπάθεια για αποσαφήνιση των αιτιών που κρύβονται πίσω από την εμφάνιση και την ανάπτυξη των καρδιαγγειακών νοσημάτων και ιδιαίτερα του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου. Σήμερα, πάντως, αν και τα ακριβή αίτια της νόσου δεν έχουν ακόμη προσδιοριστεί πλήρως, φαίνεται ότι η εμφάνισή του οξέος εμφράγματος μυοκαρδίου προκύπτει κατ αρχάς από την ανάπτυξη αθηρωµατικών πλακών στα στεφανιαία αγγεία. Ωστόσο, η δηµιουργία των πλακών αυτών απαιτεί σε πρώτο επίπεδο µια µακρόχρονη διαδικασία εξέλιξης, ενώ μπορεί να οφείλειται σε μια ποικιλία παραγόντων, που συχνά αναφέρονται ως «παράγοντες κινδύνου» ή «προδιαθεσικοί παράγοντες». Πρόκειται για μια σειρά από παράγοντες που αυξάνουν σημαντικά τον κίνδυνο εµφάνισης εμφράγματος και οι οποίοι, όταν συνυπάρχουν, λειτουργούν πολλαπλασιαστικά ως προς τον βαθμό επικινδυνότητας. 33

34 Από αυτούς τους παράγοντες, άλλοι είναι εγγενείς και μη αναστρέψιμοι, όπως είναι η ηλικία, το φύλο και το οικογενειακό ιστορικό της στεφανιαίας νόσου, κι άλλοι είναι επίκτητοι και αναστρέψιμοι, όπως είναι το κάπνισμα, η παχυσαρκία και η κακή διατροφή. Ενδεικτικά, οι κυριότεροι παράγοντες κινδύνου είναι: υσλιπιδαιµία Κάπνισμα Χρήση αλκοόλ και τοξικών ουσιών Παχυσαρκία Κακή διατροφή Καθιστική ζωή και έλλειψη φυσικής άσκησης Άγχος Σακχαρώδης διαβήτης Αρτηριακή υπέρταση Βεβαρυμένο οικογενειακό ιστορικό καρδιοπαθειών Φύλο και ηλικία Λοιμώξεις Διαταραχές της πήξης του αίματος (Μανώλης, 2002, Μπαχαράκης, 2005) Παθογένεια Όπως αναφέρθηκε σε προηγούμενη ενότητα, το έμφραγμα αφορά το θάνατο των κυττάρων του µυοκαρδίου εξαιτίας της εμφάνισης παρατεταµένης ισχαιµίας. Πιο 34

35 συγκεκριμένα, ανάλογα µε την ανατοµική επιφάνεια που έχει υποστεί βλάβη, το έμφραγμα διακρίνεται σε επιμέρους κατηγορίες, όπως είναι το «διατοιχωµατικό», που αφορά όλο το πάχος του µυοκαρδίου και το «υπενδοκάρδιο», δηλαδή το µη διατοιχωµατικό έµφραγµα, που αφορά μια στοιβάδα του ιστού του μυοκαρδίου (Κρεμαστινός, 2005). Στην περίπτωση του διατοιχωματικού εμφράγματος, ο θάνατος των κυττάρων ερμηνεύνεται παθολογικά ως αποτέλεσμα του σχηματισμού θρόμβου από αιµοπετάλια και της ύπαρξης µιας «πλάκας», η οποία πριν τη ρήξη δεν προκαλούσε σε σοβαρό βαθμό στένωση του αγγείου, ενώ τώρα προκαλεί ισχαιµία της περιοχής. Αποτέλεσμα της κατάστασης είναι να σχηματίζεται ικανοποιητική παράπλευρη κυκλοφορία, αλλά το μυοκάρδιο να υφίσταται και ρήξη. Αναλυτικότερα, καθώς τα θροµβογενή στοιχεία του αρτηριακού τοιχώµατος βρίσκονται εκτεθειμένα στον αυλό του παθολογικού στεφανιαίου αγγείου, εμφανίζεται σταδιακή µείωση της ροής του αίµατος και προκαλείται ταχεία απόφραξη των αρτηριών. Στην περίπτωση του υπενδοκάρδιου εμφράγματος, αυτό συμβαίνει συνήθως όταν προϋπάρχει κάποια σοβαρή στένωση ενός αγγείου ή περισσότερων αγγείων. Στις περιπτώσεις αυτές η απόφραξη μπορεί να είναι είναι υφολική ή πλήρης, παροδική ή παρατεταµένη (Κρεμαστινός, 2005, Οικονόμου, 2009). Επιπλέον, έχει διαπιστωθεί ότι τυχόν µεταβολές στον αγγειακό τόνο των στεφανιαίων λόγω της παραγωγής του ενδογενούς οξειδίου του αζώτου µπορούν να ερμηνεύσουν ικανοποιητικά ένα µεγάλο µέρος των παραλλαγών του «στηθαγχικού ουδού». Μερικοί αιτιώδεις παράγοντες αυτών των μεταβολών μπορεί να είναι η υποξία, οι ενδογενείς κατεχολαµίνες και οι αγγειοδραστικές ουσίες. Σε κάθε περίπτωση, η επιμελής εργαστηριακή ανάλυση των ιστολογικών τµηµάτων, αλλά και τα ευρήματα της κλινικής εξέταση έχουν καθοριστική σημασία για την διαπίστωση της ακριβούς αιτίας της απόφραξης και την εφαρμογή κατάλληλης θεραπείας (Δημητρίου, 2007, Οικονόμου, 2009). Ακόμη, από την πρώτη στιγµή που αρχίζει να εξελίσσεται το έμφραγμα μυοκαρδίου, ο θάνατος των κυττάρων τείνει να επέρχεται µετά την πάροδο ενός 35