ÁÈÇÍÁ 2018 ÔÏÌÏÓ 30 ÔÅÕ ÏÓ 3 Οξύ κοιλιακό άλγος

Transcript

1 30:3 Οξύ κοιλιακό άλγος ÁÈÇÍÁ 2018 ÁÈÇÍÁ 2018 ÔÏÌÏÓ 30 ÔÅÕ ÏÓ 3 Οξύ κοιλιακό άλγος

2 EÐÉÌÅËÅÉÁ ÅÊÄÏÓÇÓ Γ. Κουράκλης, Σ.Π. Ντουράκης ÁÈÇÍÁ 2018 ÔÏÌÏÓ 30 ÔÅÕ ÏÓ 3 Οξύ κοιλιακό άλγος

3 Διοικητικο Συμβουλιο Πρόεδρος Γ. Κουρακλησ Αντιπρόεδρος Σ.Γ. Παπαγεωργιου Γεν. Γραμματέας Ε. Θηραιοσ Ειδ. Γραμματέας Μ. Κουτσιλιέρης Ταμίας Σ. Ηρακλειανου Μέλη Ε.Δ. Βογιατζακησ Θ. Βραχλιωτησ Γ. Μαντζαρησ Δ.Τ. Μπουμπασ Copyright IáôñéêÞ Åôáéñåßá Áèçíþí ÉSSN

4 ÐEPIEXOMENA 1. Οξύ κοιλιακό άλγος στο τμήμα επειγόντων περιστατικών: Αίτια, κλινική αξιολόγηση... 7 Βασίλειος Α. Σεβαστιανός 2. Οξεία Κοιλία στο Χειρουργικό ΤΕΠ Δημήτριος Δημητρούλης 3. Οξύ κοιλιακό άλγος αβέβαιης αιτιολογίας στο Παθολογικό ιατρείο των ΤΕΠ. Ιδιαίτερες ομάδες: Ηλικιωμένοι-ανοσοκατεσταλμένοι Διάγνωση-αντιμετώπιση-χρήση αναλγησίας Αλεξάνδρα Αλεξοπούλου 4. Απεικονιστική διερεύνηση του οξέος κοιλιακού άλγους Χρυσοβαλάντης Ι. Βεργαδής 5. Απαντήσεις... 70

5 Tï Êëéíéêü ÖñïíôéóôÞñéï Οξύ κοιλιακό άλγος ÐáñïõóéÜóôçêå óôï 44ï ÐÁÍÅËËÇÍÉÏ ÉÁÔÑÉÊÏ ÓÕÍÅÄÑÉÏ ÁèÞíá 9-12 Μαΐου 2018

6 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Το οξύ κοιλιακό άλγος αποτελεί τη συνηθέστερη αιτία επίσκεψης στα Τμήματα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) των νοσοκομείων μας, ενώ το 10% περίπου των περιπτώσεων οξέος κοιλιακού άλγους είναι δυνητικά απειλητικό για τη ζωή του πάσχοντος. Στις ΗΠΑ αποτελεί το κύριο ενόχλημα για περισσότερους από 7 εκ. ασθενείς ή το 6,5% όλων των ασθενών που προσέρχονται ετησίως στα ΤΕΠ των Νοσοκομείων. Μπορεί δε να αποτελεί εκδήλωση τόσο μιας καλοήθους και σχετικά ήπιας κατάστασης, αλλά και το σύμπτωμα μιας σοβαρής, ακόμη και απειλητικής για την ζωή του ασθενούς κατάστασης. Παράλληλα, συνιστά μία διαγνωστική πρόκληση και είναι εκδήλωση ενός ευρέως φάσματος νόσων, από σχετικά ήπιες έως δυνητικά θανατηφόρες. Ο ιατρός στα ΤΕΠ θα πρέπει να αναγνωρίσει και να αντιμετωπίσει έγκαιρα τις απειλητικές για τη ζωή αιτίες κοιλιακού άλγους, αξιολογώντας το ιστορικό του ασθενούς, την κλινική εικόνα, με την αντικειμενική εξέταση, τον εργαστηριακό έλεγχο και την στοχευμένη απεικονιστική διερεύνηση. Όλα μαζί τα παραπάνω αποτελούν τους πυλώνες της ορθής διάγνωσης ενός δύσκολου κλινικού συνδρόμου. Σε πολλές περιπτώσεις, το αίτιο του οξέος κοιλιακού άλγους δεν μπορεί να διαγνωστεί μετά τον συνήθη κλινικό, εργαστηριακό και απεικονιστικό έλεγχο. Πρόκειται δηλαδή για το λεγόμενο «άτυπο κοιλιακό άλγος». Το οξύ κοιλιακό άλγος όπως προαναφέρθηκε είναι ένα συχνό σύμπτωμα και αποτελεί μία πρόκληση από διαφοροδιαγνωστικής απόψης για τον κλινικό γιατρό. Το αίτιο δε μπορεί να αφορά παθήσεις της κοιλίας και οργάνων εκτός της περιτοναϊκής κοιλότητας, όπως είναι οι πνεύμονες, ο υπεζωκότας, η καρδιά, η σπονδυλική στήλη, αλλά και πλειάδα άλλων καταστάσεων, όπως είναι οι ψυχικές νόσοι, οι πορφυρίες, η δρεπανοκυτταρική νόσος κ.λπ. Η ορθή διάγνωση της αιτίας προϋποθέτει γνώσεις, εμπειρία και δομημένη διαφοροδιαγνωστική σκέψη. Η λανθασμένη προσέγγιση εγκυμονεί τους κινδύνους καθυστερημένης αντιμετώπισης ή/και αναίτιας χειρουργικής επέμβασης που

7 μπορεί να εγκυμονούν ιατρικές, ηθικές και νομικές συνέπειες. Πιστεύουμε ότι το Κλινικό Φροντιστήριο θα βοηθήσει τους συναδέλφους που θα το παρακολουθήσουν να δομήσουν ορθή κλινική προσέγγιση για τη διεκπεραίωση του ασθενούς με κοιλιακό άλγος. Σπυρίδων Π. Ντουράκης Καθηγητής Παθολογίας Γρηγόριος Κουράκλης Καθηγητής Χειρουργικής

8 1. Οξύ κοιλιακό άλγος στο τμήμα επειγόντων περιστατικών: Αίτια, κλινική αξιολόγηση Βασίλειος Α. Σεβαστιανός Κύρια σημεία Το άλγος προσδιορίζεται από το δυσάρεστο συναίσθημα που περιγράφει ο πάσχων και όχι από αυτό που θεωρείται ή ερμηνεύεται από άλλους. Δεν υπάρχει μια αυστηρή χρονολογική συσχέτιση που θα μπορούσε να ταξινομήσει αδιάλειπτα τη διάκριση μεταξύ οξέος και χρόνιου άλγους, για αυτό η επίκριση του κλινικού ιατρού οφείλει να σταθμίζει τη διεργασία. Το οξύ κοιλιακό άλγος αποτελεί το συχνότερο λόγο αναζήτησης ιατρικής συνδρομής και αίτιο για το 5 έως 10% των επισκέψεων στα τμήματα επειγόντων περιστατικών των νοσοκομείων. Παρά την διαγνωστική και η θεραπευτική πρόοδο, ο βαθμός λανθασμένης διάγνωσης κοινών κλινικών καταστάσεων, έχει αλλάξει ελάχιστα με την πάροδο του χρόνου. Η προηγουμένη εμπειρία του πόνου, το άγχος και ο φόβος, το πολιτισμικό υπόβαθρο και η κοινωνική κατάσταση του ασθενούς αποτελούν μέρος των παραγόντων η αλληλεπίδραση των οποίων έχει σαν αποτέλεσμα την απόκλιση της αντίληψης του πόνου, καθώς και την διαφορετική απάντηση. Η εντόπιση του σπλαχνικού πόνου καθορίζεται εμβρυολογικά και για αυτό ορισμένα πρότυπα αντανάκλασης του πόνου μπορούν να σκιαγραφηθούν. Ο χαρακτήρας, η εμφάνιση, η ένταση, η διάρκεια και η εξέλιξη του πόνου θα πρέπει να διερευνώνται. Συνυπάρχουσες εκδηλώσεις, οφείλουν να εντάσσονται και να αξιολογούνται σε κοινό παρονομαστή παράλληλα με την ηλικία και την τρέχουσα κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Η λεπτομερής λήψη του ιστορικού, συμπεριλαμβανομένου του φαρμακευτικού και του κοινωνικού, είναι θεμελιώδους σημασίας για την κλινική αξιολόγηση. Βασικό στοιχείο της κλινικής εξέτασης, αποτελεί η γενική εμφάνιση του ασθενούς που πάντοτε συνεισφέρει σημαντικά. Δ Παθολογική Κλινική, Γ.Ν.Α «Ο Ευαγγελισμός» 7

9 Η φυσική εξέταση πέρα από την λήψη των ζωτικών σημείων θα πρέπει να περιλαμβάνει την επισκόπηση, την ακρόαση, την επίκρουση, την ψηλάφηση, τις δοκιμασίες για ύπαρξη περιτοναϊκού ερεθισμού και την δακτυλική εξέταση από το ορθό. Επίσης, όταν κρίνεται απαραίτητο η διενέργεια ειδικών χειρισμών εξέτασης της κοιλιάς μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά. Η αξιολόγηση του κοιλιακού άλγους στην καθημερινή πρακτική οφείλει να ανακαλεί κλασσικές γνώσεις και μεθόδους προσέγγισης του ασθενούς, ενώ επί ενδείξεων ο στοχευμένος εργαστηριακός ή/και απεικονιστικός έλεγχος μπορεί να βοηθήσουν. Κάθε επιμέρους κλινική πληροφορία που προκύπτει, οφείλει να επισημαίνεται και να εντάσσεται στα πλαίσια της συνολικής εικόνας του ασθενούς. Εισαγωγή Το άλγος είναι οτιδήποτε χαρακτηρίζεται ως τέτοιο από το πρόσωπο που έχει ή είχε την εμπειρία του. Προσδιορίζεται από το δυσάρεστο συναίσθημα που περιγράφει ο πάσχων και όχι από αυτό που θεωρείται ή ερμηνεύεται από άλλους. Το άλγος μπορεί να συσχετίζεται με μια δυνητική ή πραγματική βλάβη και είναι υπαρκτό, τουλάχιστον έτσι οφείλει να αναγνωρίζεται, όταν ο πάσχον το υπογραμμίζει. Η ανικανότητα ενός ατόμου να επικοινωνήσει το αίσθημα του άλγους δεν αναιρεί τη δυνατότητα του να το βιώνει και η αντιμετώπιση του να απαιτεί κατάλληλο θεραπευτικό χειρισμό. Το άλγος υποβαθμίζει τη ζωή αυτού που το υφίσταται, αλλά και τη ζωή αυτών που τον φροντίζουν. Είναι συνεπώς μια πανανθρώπινη, υποκειμενική και πολυδιάστατη εμπειρία και κατά συνέπεια η διαχείριση της οφείλει τουλάχιστον να είναι διεπιστημονική. Δεν υπάρχει μια αυστηρή χρονολογική συσχέτιση που θα μπορούσε να ταξινομήσει αδιάλειπτα τη διάκριση μεταξύ οξέος και χρόνιου άλγους. Η επίκριση του κλινικού ιατρού οφείλει να σταθμίζει μια διεργασία που εξελίσσεται άμεσα σε σχέση με αυτή που είναι μακροχρόνια αλλά διαλείπουσα. Ως οξύ άλγος λοιπόν, ορίζεται το άλγος πρόσφατης εμφάνισης και πιθανής περιορισμένης διάρκειας. Συνήθως, έχει μια αναγνωρίσιμη χρονική και αιτιολογική σχέση με υποκείμενο τραυματισμό ή νοσολογία. Το οξύ κοιλιακό άλγος αποτελεί το συχνότερο λόγο αναζήτησης ιατρικής συνδρομής και αίτιο για το 5 έως 10% των επισκέψεων στα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) των νοσοκομείων. 1 4 Για παράδειγμα, το 2006 αντιπροσώπευσε 8 εκατομμύρια (7%) από τις επισκέψεις 119 εκατομμυρίων επειγόντων περιστατικών σε νοσοκομεία των ΗΠΑ. 5 Η ικανότητα λοιπόν της ορθής αξιολόγησης του κοιλιακού άλγους αποτελεί βασική προϋπόθεση για την άσκηση της επείγουσας ιατρικής. 8

10 Αν και συχνά είναι συνθετικό μιας κοινής συμπτωματολογίας, το κοιλιακό άλγος όχι σπάνια εκφράζει σοβαρή υποκείμενη νοσολογία που σε αρκετές περιπτώσεις είναι δύσκολο να ταυτοποιηθεί. 6,7 Έτσι, παρά την σύγχρονη εξέλιξη πολύπλοκων διαγνωστικών μεθόδων, ο αδιαφοροποίητος κοιλιακός πόνος παραμένει η διάγνωση εξόδου από τα ΤΕΠ για περίπου το 25% των ασθενών και μεταξύ 35 και 41% αυτών που τελικά εισάγονται στο νοσοκομείο. 3,8 10 Περίπου το 80% των ασθενών που εξέρχονται με τη διάγνωση του αδιαφοροποίητου κοιλιακού άλγους εμφανίζουν μερική ή πλήρη ύφεση της συμπτωματολογίας τους εντός των δύο επομένων εβδομάδων από την κορύφωση της κλινικής του έκφρασης. 10 Όμως αξίζει να τονιστεί, ότι παρά την διαγνωστική και η θεραπευτική πρόοδο [υπολογιστική τομογραφία (CT), υπερηχογραφία, λαπαροσκόπηση], ο βαθμός λανθασμένης διάγνωσης κοινών κλινικών καταστάσεων όπως της οξείας σκωληκοειδίτιδας, έχει αλλάξει ελάχιστα με την πάροδο του χρόνου. 11 Και αν αυτό συμβαίνει στο γενικό πληθυσμό, ειδικές διαγνωστικές προκλήσεις ενδεχομένως αναδύονται κατά την προσέγγιση των ηλικιωμένων, των ανοσοκατεσταλμένων και των γυναικών σε αναπαραγωγική ηλικία. Αξιολόγηση του άλγους Ιστορικό Ο κλινικός ιατρός οφείλει να επιμείνει στη λήψη ενός πλήρους ιστορικού διότι αυτό αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο μιας εμπεριστατωμένης διάγνωσης. Θα πρέπει όμως να είναι σαφές ότι η προηγουμένη εμπειρία του πόνου, το άγχος και ο φόβος, το πολιτισμικό υπόβαθρο και η κοινωνική κατάσταση του ασθενούς αποτελούν μέρος των παραγόντων η αλληλεπίδραση των οποίων έχει σαν αποτέλεσμα την απόκλιση της αντίληψης του πόνου, καθώς και την διαφορετική τους απάντηση. Όπως συμβαίνει και με άλλα μη διαφοροποιημένα συμπτώματα, το ιστορικό του ασθενούς θα πρέπει να περιλαμβάνει μια πλήρη περιγραφή αυτού που ο ασθενής χαρακτηρίζει ως πόνο και των συμπτωμάτων που τον συνοδεύουν. Το ιατρικό ιστορικό, συμπεριλαμβανομένου του χειρουργικού και του κοινωνικού, μπορεί να συνεισφέρουν με σημαντικές επιπρόσθετες πληροφορίες. Παρά το γεγονός ότι μνημοτεχνικοί πίνακες αξιολόγησης του πόνου έχουν περιγραφεί και βοηθούν στην λήψη ενός ενδελεχούς ιστορικού (Πίνακας 1), ωστόσο συχνά μπορεί να προκαταλάβουν τον ιατρό στην προσέγγιση και αξιολόγηση του πάσχοντος. Προτιμότερο λοιπόν είναι να ερωτάται ο ασθενής απ ευθείας για την εντόπιση του άλγους, τους χαρακτήρες του, τον χρόνο και τον τρόπο έναρξης του, την ένταση του,τις επεκτάσεις του, για αυτό που τον διαφοροποιεί σε χειρότερο ή καλύτερο, τη διαχρονική μεταβολή του και την ομοιότητα του με ανάλογη εμπειρία του παρελθόντος. 9

11 Πίνακας 1. Μέθοδος αξιολόγησης πόνου PQRST. P3: positional, palliating, and provoking factors Q: quality R3: region, radiation, referral S: severity T3: temporal factors (time and mode of onset, progression, previous episodes) Εντόπιση και αντανάκλαση του πόνου Η εντόπιση του σπλαχνικού πόνου καθορίζεται εμβρυολογικά (Πίνακας 2). Γενικά γίνεται αντιληπτός γύρω από τη μέση γραμμή διότι οι προσαγωγές νευρικές ώσεις που προέρχονται από τα σπλάχνα εμφανίζουν ελλιπή κατανομή. Οι ίνες του πόνου οδεύουν προς το κεντρικό νευρικό σύστημα μέσω των αυτόνομων και των προσαγωγών νευρικών ινών του νωτιαίου σωλήνα. Οι τελευταίες τείνουν να συνάπτονται με νευρώνες δεύτερης τάξης στα οπίσθια κέρατα του νωτιαίου μυελού που παράλληλα μοιράζονται προσαγωγές ίνες άλλων σπλάχνων, καθώς και σωματικές νευρικές ίνες (σύγκλιση). Αυτή η διάταξη σε συνδυασμό με προβολές που εκτείνονται σε διάφορα επίπεδα του νωτιαίου μυελού έχει ως αποτέλεσμα την ελλιπή αντίληψη του πόνου που,για αυτό το λόγο, πιθανώς να συγχέεται με αντίστοιχα ερεθίσματα που προέρχεται από μυοσκελετικές δομές ή/και άλλα σπλαγχνικά όργανα. 12 Επιπρόσθετα, αρκετές μελέτες έχουν καταδείξει ότι οι ασθενείς που ταλαιπωρούνται από χρόνιες επώδυνες ή οι φλεγμονώδεις καταστάσεις αυξάνουν κατά πολύ την ευαισθησία στον πόνο ανατομικά απομακρυσμένων σπλαχνικών ή/και σωματικών δομών. 13,14 Οι σπλαγχνικοί υποδοχείς του πόνου μπορούν να διεγερθούν με διάταση, έντονη σύσπαση ή/και ισχαιμία. Ο πόνος από σχηματισμούς που προέρχονται εμβρυολογικά από το πρόσθιο έντερο, και περιλαμβάνουν το στόμαχο, το πάγκρεας, το ήπαρ, το χοληφόρο σύστημα και το εγγύς δωδεκαδάκτυλο, τυπικά εντοπίζονται στην περιοχή του επιγαστρίου. Το υπόλοιπο του λεπτού εντέρου και το εγγύς τρίτο του παχέος εντέρου, συμπεριλαμβανομένης και της σκωληκοειδούς αποφύσεως, προέρχονται από το μέσο έντερο και ο σπλαχνικός πόνος όταν πυροδοτείται από αυτά γίνεται αντιληπτός στην περιομφαλική περιοχή. Το τελικό έντερο του εμβρύου δίνει γένεση στην ουροδόχο κύστη, στα απομακρυσμένα δύο τρίτα του παχέος εντέρου και στο ουρο-γενετικό σύστημα που συνήθως προβάλουν τον πόνο στην περιηβική περιοχή. Συχνά πόνος από οπισθοπεριτοναϊκά όργανα και αγγεία, όπως οι νεφροί και αορτή, αντανακλάται στην πλάτη ενώ όχι σπάνια η οξεία χολοκυστίτιδα αποκλείεται από τους κλινικούς εάν η εντόπιση του πόνου δεν αφορά το δεξιό άνω τεταρτημόριο της κοιλιάς. Η χοληδόχος κύστη νευρώνεται από σπλαχνικές ίνες και σε αρκετές μελέτες έχει αναδειχθεί ότι ο κωλικός των χοληφόρων εκφράζεται με 10

12 Πίνακας 2. Ταξινόμηση των αιτιών κοιλιακού άλγους κατά εντόπιση. Δεξιό άνω τεταρτημόριο Ηπατίτιδα Χολοκυστίτιδα Χολαγγειίτιδα Κωλικός χοληφόρων Παγκρεατίτις Σύνδρομο Budd-Chiari Πνευμονία / Πλευρίτιδα με εμπύημα Υποδιαφραγματικό απόστημα Δεξιό κάτω τεταρτημόριο Σκωληκοειδίτιδα Σαλπιγγίτιδα Έκτοπη κύηση Βουβωνοκήλη Νεφρολιθίαση Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Μεσεντέρια αδενίτιδα Επιγάστριο Πεπτικό έλκος Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση Γαστρίτις Παγκρεατίτις Έμφραγμα μυοκαρδίου Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Περιομφαλικά Πρώιμη φάση οξείας σκωληκοειδίτιδας Γαστρεντερίτιδα Εντερική απόφραξη Ρήξη ανευρύσματος κοιλιακής αορτής Αριστερό άνω τεταρτημόριο Σπληνικό απόστημα Σπληνικό έμφρακτο Γαστρίτιδα Γαστρικό έλκος Παγκρεατίτιδα Δεξιό κάτω τεταρτημόριο Εκκολπωματίτιδα Σαλπιγγίτις Έκτοπη κύηση Βουβωνοκήλη Νεφρολιθίαση Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου Φλεγμονώδης νόσος του εντέρου Διάχυτο Γαστρεντερίτιδα Μεσεντέριος ισχαιμία Μεταβολικά (δ. κετοξέωση, πορφυρία) Ελονοσία Μεσογειακός πυρετός Εντερική απόφραξη Περιτονίτιδα Σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου έναν εξαιρετικά κακώς αφοριζόμενο πόνο. Μάλιστα, είναι λιγότερο πιθανό να γίνει αντιληπτός στο δεξιό άνω τεταρτημόριο όπως αναμένεται, αντί του επιγαστρίου ή του κατώτερου θωρακικού τοιχώματος. 14,15 Με βάση λοιπόν τα ανωτέρω ίσως ορισμένα πρότυπα αντανάκλασης του πόνου να είναι προβλέψιμα (Εικόνα 1). Το σημείο Kehr αποτελεί ένα κλασικό παράδειγμα διαφραγματικού ερεθισμού, όπως από ελεύθερο αίμα στην περιτοναϊκή κοιλότητα, που προκαλεί πόνο με προβολή στον ώμο. 14 Όμως, και οποιαδήποτε άλλη 11

13 Εικόνα 1. Πρότυπα αντανάκλασης του κοιλιακού άλγους. φλεγμονώδης διεργασία σε όργανο που συνέχεται με το διάφραγμα μπορεί επίσης να προκαλέσει παρόμοιο άλγος. Ένα άλλο συχνά αναγνωρίσιμο παράδειγμα είναι ο σύστοιχος πόνος της ωμοπλάτης που εκλύεται σε νοσήματα των χοληφόρων. Αυτή η αντανάκλαση του άλγους μπορεί επίσης να αντικατοπτρίζει την εξέλιξη μιας παθολογίας, όπως στον διαχωρισμό ανευρύσματος κοιλιακής αορτής ή στη διέλευση λίθου από τον ουρητήρα. Είναι σημαντικό να τονιστεί ότι οι βαθιές μυοσκελετικές δομές (ειδικά της πλάτης) νευρώνονται από σπλαχνικές αισθητικές ίνες εκφράζοντας παρόμοιες ιδιότητες, όσον αφορά τον πόνο, με εκείνες που προκύπτουν από την παθολογία των ενδοκοιλιακών οργάνων. Έτσι, σε περιπτώσεις που θέση των συμπτωμάτων δεν εντοπίζεται σαφώς,η αξιολόγηση των μυοσκελετικών δομών συνεισφέρει σημαντικά στην κλινική αξιολόγηση του ασθενούς. 14 Συνεπώς, ο ώριμος και συνετός κλινικός ιατρός οφείλει να είναι ιδιαίτερα προσεκτικός όταν αποδίδει τα συμπτώματα ενός ασθενούς σε συγκεκριμένο όργανο ή θέση βασιζόμενος αποκλειστικά στην προβολή των συμπτωμάτων του ασθενούς. Χαρακτήρας, εμφάνιση, ένταση, διάρκεια, εξέλιξη Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να επικεντρώνουν στη διάκριση μεταξύ του αμβλύ, κακώς αφοριζόμενου πόνου και όχι σπάνια συσφυκτικού χαρακτήρα που προκαλείται από όργανα που νευρώνονται με σπλαχνικές νευρικές ίνες, και του χαρακτηριστικά οξύ πιο καθορισμένου και εντοπισμένου σωματικού άλγους που πυροδοτείται 12

14 από τον ερεθισμό του τοιχωματικού περιτοναίου ή άλλων δομών που νευρώνονται από σωματικά νεύρα. Τα επιβλαβή ερεθίσματα στο τοιχωματικό περιτόναιο μπορεί να είναι φλεγμονώδους ή χημικής προέλευσης (π.χ. αίμα, επιμολυσμένο περιτοναϊκό υγρό, γαστρικό περιεχόμενο). 14,16 Το οξύ κοιλιακό άλγος εύλογα θα πρέπει να εγείρει την άμεση ανησυχία του κλινικού. Κύριο μέλημα λοιπόν, αποτελεί ο αποκλεισμός μιας απειλητικής για τη ζωή παθολογίας όπως η ρήξη ή ο διαχωρισμός ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής, η διάτρηση έλκους στομάχου, η συστροφή εντέρου, ή η μεσεντέριος ισχαιμία. Ωστόσο, αυτές οι καταστάσεις μπορεί να εξελίσσονται και με μια πιο ήπια συμπτωματολογία. Για παράδειγμα, μόνο το 47% των ηλικιωμένων ασθενών με αποδεδειγμένη διάτρηση έλκους στομάχου περιγράφουν οξεία έναρξη του πόνου. Παρομοίως, η συστροφή σιγμοειδούς, όπως και η μεσεντέρια ισχαιμία μπορεί να εκδηλωθούν με σταδιακή έναρξη του πόνου, ενώ αντιστρόφως η βαθμιαία κλιμάκωση του πόνου σε λοιμώδεις ή φλεγμονώδεις διεργασίες θα πρέπει να αναμένεται. Ο πόνος που εγείρει τον ασθενή από τον ύπνο του οφείλει να αναγνωρίζεται από τον κλινικό ως σοβαρή εκδήλωση μέχρι την απόδειξη του αντιθέτου. 14 Η χρονολογική συσχέτιση της συμπτωματολογίας συχνά μπορεί να προϊδεάσει το περί της υποκείμενης εξέλιξης. Η σταθερή επιδείνωση του πόνου είναι συνήθως ανησυχητική, ενώ ο πόνος που βελτιώνεται σταδιακά κατά κανόνα υποδηλώνει ευνοϊκή πορεία. Μια σοβαρή υποκείμενη αιτία κοιλιακού άλγους όχι σπάνια κατά την προσέλευση του ασθενούς εκφράζεται σε πλήρη εικόνα δίδοντας το περιθώριο στον κλινικό να παρέμβει. Ωστόσο, συχνά παρατηρούνται καθυστερήσεις στην έναρξη ή στην εμφάνιση των συμπτωμάτων, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς. Ορισμένα πρότυπα εξέλιξης ενδέχεται να είναι διαγνωστικά, όπως στην περίπτωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας όπου η διάταση της μπορεί να εκφραστεί αρχικά με περιομφαλικό άλγος, ενώ στη συνέχεια το σύμπτωμα μετατοπίζεται στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο της κοιλιάς, που υποδηλώνει ότι η φλεγμονώδης διεργασία έγινε πλέον αντιληπτή από τους σωματικούς υποδοχείς του τοιχωματικού περιτοναίου. Ένα άλλο υπόδειγμα εξέλιξης αποτελεί ο κωλικός των χοληφόρων που σε αντίθεση με άλλες μορφές κωλικοειδούς άλγους, δεν μεταβάλλεται σε ποιότητα, σχεδόν πάντοτε στην έξαρση του δεν διαρκεί λιγότερο από 1 ώρα, με μέση διάρκεια από 5 έως 16 ώρες, και μέγιστη έως και 24 ώρες. 14,17 Από την άλλη πλευρά, η απόφραξη του λεπτού εντέρου συνήθως εξελίσσεται με έναν διαλείποντα πόνο που αντικαθίσταται από έναν πιο σταθερής έντασης όταν το έντερο πλέον διατείνεται. Ο κλινικός γιατρός θα πρέπει επίσης διερευνά τις μεταβολές του άλγους και τους παράγοντες που το επιδεινώνουν ή το βελτιώνουν. Είναι σημαντικό να διαπιστωθεί αν εργώδεις προσπάθειες, όπως ο βήχας ή το βάδισμα, κινητοποιούν τον πόνο υποδηλώνοντας έτσι περιτοναϊκό ερεθισμό. Ασθενείς με περιτονίτιδα συχνά εκφράζουν έντονη ανησυχία με επίταση του άλγους σε κραδασμούς ή αναπηδήσεις του οδοστρώματος μέσα στο όχημα μεταφοράς τους. Όταν το άλγος αφορά το κυρί- 13

15 ως επιγάστριο ο κλινικός θα πρέπει να αποκλείει πνευμονική νόσο με συνυπάρχουσα υπεζωκοτική συλλογή που μπορεί να σχετίζεται με αυτόν. Η συμπτωματολογία του πεπτικού έλκους μπορεί να επιδεινωθεί (γαστρικό) ή να ανακουφιστεί (δωδεκαδάκτυλο) με τη λήψη τροφής. Στη μεσεντέριο ισχαιμία αντίθετα, ο πόνος μπορεί να κινητοποιηθεί με το γεύμα, ενώ στην περίπτωση της συμπτωματικής λιθίασης των χοληφόρων εκλύεται κυρίως μετά λιπαρό γεύμα. Επιπροσθέτως, το θεραπευτικό κριτήριο μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά, όπως για παράδειγμα η απάντηση σε αναλγητικά ή αντιόξινα σκευάσματα σε περίπτωση έκθεσης του ασθενούς προ της προσέλευσης. Αξιολόγηση της συνυπάρχουσας συμπτωματολογίας Η ταυτόχρονη παρουσία συνυπαρχουσών εκδηλώσεων, όπως πυρετού ή καρδιαγγειακών οφείλει να εντάσσεται και να αξιολογείται σε κοινό παρονομαστή παράλληλα με την ηλικία και την τρέχουσα κατάσταση της υγείας του ασθενούς. Η οξεία σκωληκοειδίτιδα συχνά συνυπάρχει με ανορεξία. Το σύμπτωμα αυτό παρατηρείται όμως, μόνο στο 68% των περιπτώσεων, ενώ σε ηλικιωμένους ασθενείς το ποσοστό αυτό μειώνεται σημαντικά στο 20-44%. 18,19 Έμετοι μπορεί να συνοδεύουν σχεδόν κάθε νοσολογία από την κοιλιά. Για παράδειγμα, μια τροφική δηλητηρίαση μπορεί να συνοδεύεται από εμέτους. Όμως ο πόνος γενικά προηγείται των εμέτων σε κάθε χειρουργική παθολογία, εκτός ίσως από την ρήξη οισοφάγου συνεπεία εργώδους έμεσης που έπεται. Συχνά έμετοι συνυπάρχουν με την απόφραξη ή τη συστροφή του λεπτού εντέρου, όπου το γαστρικό περιεχόμενο ακολουθούν χολώδεις ή/και κοπρανώδεις έμετοι. Αντιθέτως, υποτροπιάζοντες έμετοι γαστρικού περιεχομένου είναι πιθανόν να υποκρύπτουν πυλωρική στένωση. Καφεοειδείς έμετοι ή με πρόσμειξη αίματος μπορεί να εκφράζουν παθολογία από το στόμαχο ή επιπλοκή ηπατικής νόσου. Ενώ επί προηγηθείσας χειρουργικής παρέμβασης στην κοιλιακή αορτή με συνυπάρχουσα αιματέμεση η πιθανότητα ύπαρξης αορτοεντερικού συριγγίου θα πρέπει πάντα να διερευνάται. 14 Παρά το γεγονός ότι διάρροια συνοδεύει καλοήθη σύνδρομα από την κοιλιά, ωστόσο η παρουσία της δεν μπορεί να αποκλείσει σοβαρές κλινικές οντότητες. Για παράδειγμα, η διάρροια αποτελεί κοινή εκδήλωση στην μεσεντέρια ισχαιμία και συχνά αναφέρεται ως σύμπτωμα στην οξεία σκωληκοειδίτιδα. Σε μια μεγάλη σειρά ασθενών με κοιλιακό άλγος αναφέρεται διάρροια στο 18% των περιπτώσεων, αλλά σε κανένα ασθενή με το σύμπτωμα και ηλικία μικρότερη των 40 ετών δεν διαγνώστηκε χειρουργική παθολογία. Αντιθέτως, διάρροια μπορεί να παρατηρηθεί στο ένα πέμπτο των ασθενών με απόφραξη του παχέος εντέρου. Επίσης, διάρροια αναφέρεται και στην απόφραξη του λεπτού εντέρου λόγω της υπεραντιδραστικότητας του περιφερικού τμήματος του εντέρου, με αποτέλεσμα την προώθηση του περιεχομένου του. Η αναστολή αερίων ταυτοποιεί την απόφραξη του παχέος εντέρου, ενώ αποβολή αιματηρών κοπράνων με ταυτόχρονο κοιλιακό άλγος την ισχαι- 14

16 μία του βλεννογόνου. Μέλαινα κένωση αντανακλά την αιμορραγία από το ανώτερο πεπτικό, ενώ αποβολή νωπού αίματος είτε αιμορραγία από το κατώτερο πεπτικό ή τη μαζική αιμορραγία από το ανώτερο. Ασθενής με οξύ κοιλιακό άλγος και έντονη ανάγκη για αφόδευση θα πρέπει να παραπέμψει τον κλινικό στον αποκλεισμό της ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής. 14,20 Συχνά εγείρονται κλινικά προβλήματα από την αξιολόγηση της πυουρίας ή/και των δυσουρικών ενοχλημάτων σε ασθενή με κοιλιακό άλγος. Δεν θα πρέπει όμως να διαλάθει της προσοχής ότι κάθε φλεγμονώδης διεργασία σε γειτνίαση με τον γαστρεντερικό σωλήνα μπορεί να εκδηλωθεί με την ανωτέρω εικόνα. Όπως επίσης, ότι συγκοπτικά επεισόδια μπορεί ακόμη και να συνοδεύουν παθολογία από την κοιλιά όπως την οξεία ρήξη κοιλιακού ανευρύσματος ή μια έκτοπη κύηση. Κλινική αξιολόγηση Όπως προαναφέρθηκε,η λήψη του ιστορικού είναι θεμελιώδους σημασίας για την κλινική αξιολόγηση του ασθενούς. Παράδειγμα, ιστορικό χειρουργικών επεμβάσεων στην κοιλιά εύκολα παραπέμπει τον κλινικό στην διάγνωση της απόφραξης του εντέρου από συμφύσεις. Ένας μεγάλος αριθμός κλινικών καταστάσεων έχουν συσχετιστεί με την εμφάνιση κοιλιακού άλγους μεταξύ των οποίων, η διαβητική κετοξέωση, η υπερασβεστιαιμία, η νόσος του Addison, η κρίση δρεπάνωσης. Ωστόσο, είναι πολύ σημαντικό να αναγνωρίζονται συνυπάρχουσες νοσηρότητες όπως η κολπική μαρμαρυγή ή η καρδιακή ανεπάρκεια με χαμηλό κλάσμα εξώθησης που μπορεί να οδηγήσουν σε μεσεντέριο ισχαιμία ή ακόμη το ιστορικό φλεγμονής της πυέλου που προδιαθέτει για έκτοπη κύηση. Άλλες λιγότερο συχνές καταστάσεις που συσχετίζονται με την εμφάνιση κοιλιακού άλγους περιλαμβάνουν την ουραιμία, τη μολυβδίαση, το κληρονομικό αγγειοοίδημα και την πορφυρία. Το φαρμακευτικό ιστορικό του ασθενούς θα πρέπει να λαμβάνεται πάντοτε υπόψιν. Η λήψη στεροειδών ή μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων μπορεί να επηρεάσουν την ακεραιότητα των βλεννογόνων, ανοσοκατασταλτικά φάρμακα ενδέχεται να τροποποιήσουν την ανοσολογική επιτήρηση και την κινητοποίηση ερεθισμάτων του πόνου, ενώ άλλα φάρμακα μπορεί να τροποποιήσουν το αίσθημα του πόνου όπως οι ναρκωτικές ουσίες ή φάρμακα που έχουν λάβει έγκριση για την αντιμετώπιση του νευροπαθητικού άλγους. Δεν θα πρέπει επίσης να διαφεύγει ότι ουσίες που χρησιμοποιούνται ευρέως στην παρηγορική αντιμετώπιση του πόνου συχνά προκαλούν δυσκοιλιότητα και μέσω αυτής πόνο. Το κοινωνικό ιστορικό μπορεί να μας αποδώσει ανάλογες σημαντικές πληροφορίες που οφείλουν να συνεκτιμηθούν και αφορούν κυρίως τη λήψη ουσιών, παράδειγμα η έκθεση σε κοκαΐνη μπορεί να υποδηλώνει μεσεντέρια ή μυοκαρδιακή ισχαιμία, την κατάχρηση αιθυλικής αλκοόλης ή την πιθανότητα άσκησης ενδοοικογενειακής βίας. 15

17 Βασικό στοιχείο της κλινικής εξέτασης, αποτελεί η γενική εμφάνιση του ασθενούς που πάντοτε συνεισφέρει σημαντικά. Θα πρέπει να επισημαίνονται η στάση του σώματος, οι αυθόρμητες κινήσεις, o τρόπος της αναπνοής, οι εκφράσεις του προσώπου. Αν και η εικόνα του βαρέως πάσχοντα ασθενή είναι χαρακτηριστική, ειδικά σε ηλικιωμένους ο κλινικός γιατρός δεν πρέπει να παραπλανάται από μια πιθανή καλή εμφάνιση του ασθενή που ενδεχομένως να υποκρύπτει ακόμη και σοβαρή υποκείμενη νόσο. Είναι προφανές ότι για να αξιολογηθεί ένας τέτοιος ασθενής με κοιλιακό άλγος απαιτούνται βασικές γνώσεις αλλά και η απαραίτητη εμπειρία. Η φυσική εξέταση πέρα από την λήψη των ζωτικών σημείων θα πρέπει να περιλαμβάνει την επισκόπηση, την ακρόαση, την επίκρουση, την ψηλάφηση, τις δοκιμασίες για ύπαρξη περιτοναϊκού ερεθισμού, τη δακτυλική εξέταση από το ορθό. Επίσης, όταν κρίνεται απαραίτητο η διενέργεια ειδικών χειρισμών εξέτασης της κοιλιάς και η αξιολόγηση τους μπορεί να συνεισφέρει σημαντικά. Αυτό συνεπάγεται την εκτίμηση του σημείου Garnet, του βήχα, των κλειστών ματιών, του σημείου Murphy, του ψοΐτη, του θυρεοειδούς, του σημείου Rovsing. 14 Δεν θα πρέπει επίσης να παραλείπεται η λεπτομερής εξέταση των παρακείμενων δομών της εστίας του άλγους, όπως του δέρματος ή της σπονδυλικής στήλης (Εικόνα 2). 21 Η εργαστηριακή μελέτη κατά κανόνα συμπληρώνει τη κλινική εξέταση και επί ενδείξεων η απεικονιστική. Δεν θα πρέπει όμως να διαλάθει της προσοχής, Εικόνα 2. Σημείο Grey-Turnerως η πρώτη ένδειξη ρήξης ηπατοκυτταρικού καρκινώματος

18 ότι όλα τα διαγνωστικά εργαλεία που διατίθενται και συμπληρώνουν την φυσική εξέταση εμφανίζουν ένα σημαντικό ποσοστό ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Η κλινική αξιολόγηση λοιπόν, του κοιλιακού άλγους στην καθημερινή πρακτική οφείλει να ανακαλεί κλασσικές γνώσεις και μεθόδους προσέγγισης του ασθενούς συμπεριλαμβανομένης της λήψης λεπτομερούς ιστορικού και της φυσικής εξέτασης, ενώ επί ενδείξεων ο στοχευμένος εργαστηριακός ή/και απεικονιστικός έλεγχος μπορεί να βοηθήσουν. Όμως, κάθε επιμέρους κλινική πληροφορία που προκύπτει οφείλει να επισημαίνεται και να εντάσσεται στα πλαίσια της συνολικής εικόνας του ασθενούς. Βιβλιογραφία 1. Brewer BJ, Golden GT, Hitch DC, Rudolf LE, Wangensteen SL. Abdominal pain. An analysis of 1,000 consecutive cases in a University Hospital emergency room. Am J Surg. 1976;131: Kamin RA, Nowicki TA, Courtney DS, Powers RD. Pearls and pitfalls in the emergency department evaluation of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 2003;21:61-72, vi. 3. Powers RD, Guertler AT. Abdominal pain in the ED: stability and change over 20 years. Am J Emerg Med. 1995;13: Sanson TG, O Keefe KP. Evaluation of abdominal pain in the elderly. Emerg Med Clin North Am. 1996;14: Pitts SR, Niska RW, Xu J, Burt CW. National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2006 emergency department summary. Natl Health Stat Report Kachalia A, Gandhi TK, Puopolo AL et al. Missed and delayed diagnoses in the emergency department: a study of closed malpractice claims from 4 liability insurers. Ann Emerg Med. 2007;49: Selbst SM, Friedman MJ, Singh SB. Epidemiology and etiology of malpractice lawsuits involving children in US emergency departments and urgent care centers. Pediatr Emerg Care. 2005;21: Irvin TT. Abdominal pain: a surgical audit of 1190 emergency admissions. Br J Surg. 1989;76: Jess P, Bjerregaard B, Brynitz S et al. Prognosis of acute nonspecific abdominal pain. A prospective study. Am J Surg. 1982;144: Lukens TW, Emerman C, Effron D. The natural history and clinical findings in undifferentiated abdominal pain. Ann Emerg Med. 1993;22: Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP. Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. JAMA. 2001;286: Bielefeldt K, Christianson JA, Davis BM. Basic and clinical aspects of visceral sensation: transmission in the CNS. Neurogastroenterol Motil. 2005;17: Sarkar S, Aziz Q, Woolf CJ, Hobson AR, Thompson DG. Contribution of central sensitisation to the development of non-cardiac chest pain. Lancet. 2000;356: McNamara R, Dean AJ. Approach to acute abdominal pain. Emerg Med Clin North Am. 17

19 2011;29:159-73, vii. 15. Berger MY, van der Velden JJ, Lijmer JG, de Kort H, Prins A, Bohnen AM. Abdominal symptoms: do they predict gallstones? A systematic review. Scand J Gastroenterol. 2000;35: Abbott J. Pelvic pain: lessons from anatomy and physiology. J Emerg Med. 1990;8: Traverso LW. Clinical manifestations and impact of gallstone disease. Am J Surg. 1993;165: Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Does this patient have appendicitis. JAMA. 1996;276: Kraemer M, Franke C, Ohmann C, Yang Q. Acute appendicitis in late adulthood: incidence, presentation, and outcome. Results of a prospective multicenter acute abdominal pain study and a review of the literature. Langenbecks Arch Surg. 2000;385: Hadjis NS, McAuley GJ, Ruo L, Kwauk S, Olatunbosun F. Acute abdominal pain and urgency to defecate in the young and the old: a useful symptom-complex. J Emerg Med. 1999;17: Sevastianos VA, Deutsch M, Dourakis SP. Case 3. Grey-Turner s sign as the first indication of a ruptured hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol. 2004;22:

20 Ερωτήσεις Α. Τι από τα παρακάτω δεν χαρακτηρίζει το αίσθημα του άλγους; a. Η ανικανότητα ενός ατόμου να το επικοινωνήσει δεν αναιρεί τη δυνατότητα του να το βιώνει b. Το άλγος μπορεί να συσχετίζεται με μια δυνητική ή πραγματική βλάβη c. Είναι υπαρκτό όταν ο πάσχον το υπογραμμίζει d. Προσδιορίζεται από την θεώρηση ή την ερμηνεία του κλινικού e. Προσδιορίζεται από το συναίσθημα που περιγράφει ο πάσχων Β. Ποιο από τα παρακάτω στοιχεία του ασθενούς μπορεί να τροποποιήσει την αντίληψη του πόνου; a. H προηγουμένη εμπειρία του πόνου b. Tο άγχος και ο φόβος c. Το πολιτισμικό του υπόβαθρο d. Η κοινωνική του κατάσταση e. Όλα f. Κανένα C. Η γενική εμφάνιση του ασθενούς με κοιλιακό άλγος a. Μπορεί να δώσει πληροφορίες για την υποκείμενη αιτιολογία b. Μπορεί να παραπλανήσει c. Θα πρέπει πάντοτε επιμέρους χαρακτηριστικά της εμφάνισης να επισημαίνεται d. Είναι βασικό στοιχείο της κλινικής αξιολόγησης e. Όλα f. Κανένα D. Η μεσεντέριος ισχαιμία δεν συσχετίζεται συνήθως με: a. Κολπική μαρμαρυγή b. Καρδιακή ανεπάρκεια με χαμηλό κλάσμα εξώθησης c. Κοιλιακό άλγος με ταυτόχρονη παρουσία αιματηρών κοπράνων d. Με οξύ κοιλιακό άλγος και έντονη ανάγκη για αφόδευση e. Με πρόσφατη έκθεση σε κοκαΐνη Ε. Διάχυτο κοιλιακό άλγος μπορεί να προκαλέσουν: a. Ο μεσογειακός πυρετός b. Η πορφυρία c. Η διαβητική κετοξέωση d. Η ελονοσία e. Η υπερασβεστιαιμία f. Όλα g. Κανένα 19

21 2. Οξεία Κοιλία στο Χειρουργικό ΤΕΠ Δημήτριος Δημητρούλης Εισαγωγή Ορισμός Με τον όρο οξεία κοιλία αναφερόμαστε σε ένα σύνδρομο που χαρακτηρίζεται πάντοτε από κοιλιακό άλγος και ευαισθησία, απαιτεί πάντοτε χειρουργική εκτίμηση και παρακολούθηση και πολύ συχνά αντιμετωπίζεται χειρουργικά. Ήδη από την πολυπλοκότητα του ορισμού, ο οποίος είναι περιγραφικός και όχι αιτιολογικός, μπορεί κανείς να υποθέσει το εύρος των παθήσεων ενδοκοιλιακών και εξωκοιλιακών που περιλαμβάνει η οξεία κοιλία και την μεγάλη πρόκληση που απαιτεί η προσπάθειά διάγνωσης. Η διαφορική διάγνωση της οξείας χειρουργικής κοιλίας ποικίλει ανάλογα με το φύλο και την ηλικία του ασθενούς, καθώς επίσης και με το ιατρικό ιστορικό του. Οι περισσότερες χειρουργικές παθήσεις που εκδηλώνονται με οξύ και έντονο κοιλιακό άλγος οφείλονται κυρίως σε ενδοπεριτοναϊκή φλεγμονή, σε απόφραξη ή ρήξη κοίλου σπλάγχνου και σε ισχαιμία ενός ενδοκοιλιακού οργάνου. Οι μη χειρουργικές παθήσεις που μπορούν να προκαλέσουν εικόνα οξείας κοιλίας μπορούν να ταξινομηθούν σε τρεις μείζονες κατηγορίες: ενδοκρινικά και μεταβολικά αίτια (διαβητική κετοξέωση, ουραιμία, επινεφριδιακή ανεπάρκεια, οικογενής μεσογειακός πυρετός), αιματολογικές διαταραχές (κρίση δρεπάνωσης, σύνδρομο εγκλωβισμού) και αποτέλεσμα τοξικής δράσης ουσιών και δηγμάτων (δηλητηρίαση από βαρέα μέταλλα, δήγμα αράχνης, φάση απεξάρτησης από τοξικές ουσίες). Είναι εύκολο να καταλάβει κανείς πως η διάγνωση και αντιμετώπιση ενός ασθενούς με εικόνα οξείας κοιλίας απαιτεί αρκετές φορές τη διενέργεια πληθώρας εργαστηριακών και σύγχρονων απεικονιστικών δοκιμασιών, εντούτοις η λεπτομερής λήψη του ιστορικού και η ενδελεχής αντικειμενική εξέταση συνεχίζουν να αποτελούν τη βάση της διαγνωστικής προσπέλασης. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΗΣ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑΣ Το κοιλιακό άλγος διακρίνεται σε δύο συνιστώσες: το σπλαγχνικό και το τοιχωματικό κοιλιακό άλγος. Ο σπλαγχνικός πόνος είναι συνήθως αμβλύς, βύθιος και ακαθόριστης εντόπισης αφού αδρά μπορεί να αποδοθεί από τον ασθενή η εντόπισή Αναπληρωτής Καθηγητής Χειρουργικής ΕΚΠΑ 20

22 του στο επιγάστριο, στην περιομφαλική χώρα ή στο υπογάστριο, ανάλογα με την αρχέγονη προέλευση του πάσχοντος σπλάγχνου. Ο σπλαγχνικός πόνος είναι συνήθως αποτέλεσμα διάτασης ή ισχαιμίας ενός κοίλου σπλάγχνου. Αντίθετα, ο τοιχωματικός πόνος είναι οξύς, έχει σαφή εντόπιση και ανταποκρίνεται απόλυτα στις νευρικές ίνες, οι οποίες είναι υπεύθυνες για την αισθητική νεύρωση του τμήματος του τοιχωματικού περιτοναίου που φλεγμαίνει. Εκτός από αυτές τις δύο συνιστώσες του πόνου θα πρέπει να αναφερθεί και ο αντανακλώμενος πόνος, ο οποίος γίνεται αντιληπτός σε σημείο διαφορετικό από το σημείο του ερεθισμού. Ένα χαρακτηριστικό παράδειγμα αντανακλώμενου πόνου είναι ο ερεθισμός του διαφράγματος, ο οποίος γίνεται αντιληπτός στον σύστοιχο ώμο. Περιτονίτιδα ονομάζεται η φλεγμονή του περιτοναίου οποιασδήποτε αιτιολογίας. Η παρουσία βακτηρίων στην περιτοναϊκή κοιλότητα ή ο χημικός ερεθισμός του περιτοναίου έχουν σαν αποτέλεσμα την αύξηση της αιματικής ροής του περιτοναίου και την παραγωγή εκσεσημασμένης ποσότητας περιτοναϊκού υγρού με ζελατινώδη υφή. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με την ελαττωμένη εντερική κινητικότητα οδηγεί σε συμφύσεις μεταξύ του εντέρου και του επιπλόου ή του κοιλιακού τοιχώματος και την περιχαράκωση της ενδοπεριτοναϊκής φλεγμονής. Σε μερικές περιπτώσεις, είτε γιατί η ποσότητα του ρυπαρού περιεχομένου εντός της κοιλίας είναι μεγάλη είτε γιατί ο οργανισμός δεν καταφέρνει να ανταποκριθεί σε κάποιο ερέθισμα έχουμε την ανάπτυξη γενικευμένης περιτονίτιδας. Η περιτονίτιδα είναι συνήθως δευτερογενής, είναι δηλαδή αποτέλεσμα της ρήξης κάποιου κοίλου σπλάγχνου. Στα παιδιά ή σε ασθενείς με ηπατική νόσο και ασκιτικό υγρό είναι δυνατόν να έχουμε επιμόλυνση του ασκίτη και περιτονίτιδα χωρίς λύση της συνέχειας του πεπτικού. Αυτή η κατάσταση είναι γνωστή ως πρωτοπαθής περιτονίτιδα. Τέλος αξίζει να σημειώσει κανείς πως σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς, όπως είναι ασθενείς σε μονάδες εντατικής θεραπείας που έχουν ήδη υποβληθεί σε ανοικτή λαπαροτομία εμφανίζονται σημεία περιτονίτιδας χωρίς να υπάρχει προφανής αιτία. Αυτή η κατάσταση είναι γνωστή ως τριτοπαθής περιτονίτιδα. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Η λεπτομερής και δομημένη λήψη του ιστορικού αποτελεί τον ακρογωνιαίο λίθο μαζί με την αντικειμενική εξέταση για την διαμόρφωση της διαφορικής διάγνωσης σε έναν ασθενή με οξεία κοιλία και τελικά για τη θεραπευτική του αντιμετώπιση. Η λήψη του ιστορικού συνήθως αποσκοπεί στη διερεύνηση του βασικού συμπτώματος, δηλαδή του κοιλιακού άλγους. Αυτό ακριβώς το σύμπτωμα θα πρέπει να αναλύεται εξαντλητικά ως προς τα χαρακτηριστικά του, την έναρξή του, τον χαρακτήρα του, τη διάρκειά του, την εντόπισή του, την αντανάκλαση ή την επέκτασή του και τις χρονικές μεταβολές του. Αρκετά συχνά ο ασθενής περιγράφει παραστατικά 21

23 Πίνακας 1. Μη χειρουργικά αίτια οξείας κοιλίας Ενδοκρινικά και μεταβολικά: Ουραιμία Διαβητική κετοξέωση Αδδισόνια Κρίση Οξεία Διάμεση Πορφυρία Αιματολογικά Αίτια Κρίση δρεπανοκυτταρικής Αναιμίας Σύνδρομο εγκλωβισμού Οξεία Λευχαιμία Αιματολογικές Δυσκρασίες Τοξίνες και Φάρμακα Δηλητηρίαση από βαρέα μέταλλα Στερητικό Σύνδρομο Δήγματα εντόμων τους χαρακτήρες του άλγους, δίνοντάς μας με τον τρόπο αυτό αρκετές πληροφορίες. Ο τρόπος εμφάνισης του άλγους είναι ενδεικτικός της υποκείμενη παθολογίας. Η οξεία εισβολή με θορυβώδη εικόνα συνήθως παρατηρείται σε περιπτώσεις ρήξης κοίλου σπλάγχνου ή αγγειακού συμβάματος (π.χ. εμβολή μεσεντερίου αρτηρίας), χωρίς βέβαια να αποκλείονται και άλλες καταστάσεις όπως κολικός χοληφόρων. Αντίθετα η ήπια και ακαθόριστη εμφάνιση του πόνου, ο οποίος βαίνει επιδεινούμενος και προοδευτικά εγκαθίσταται είναι χαρακτηριστική εικόνα ενδοκοιλιακής φλεγμονής ή εντερικής απόφραξης. Ιδιαίτερης σημασίας είναι να αποσπάσουμε πληροφορίες από τον πάσχοντα για τον κολικοειδή χαρακτήρα του άλγους, κατά τον οποίο υπάρχουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια προοδευτικού άλγους και ύφεσής του, χαρακτηριστικά απόφραξης κοίλου σπλάγχνου. Η εντόπιση, επέκταση και αντανάκλαση του πόνου μας προσανατολίζουν τόσο για το πάσχον όργανο όσο και για το είδος της παθολογικής κατάστασης. Μία φλεγμονή που προσβάλει ένα ενδοκοιλιακό σπλάγχνο θα προκαλέσει αρχικά πόνο σπλαγχνικού τύπου και αν δεν υποχωρήσει η παθολογία και η φλεγμονώδης εξεργασία προσβάλει το περιτόναιο τότε έχουμε την εμφάνιση άλγους σωματικού τύπου. Χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η έναρξη, εξέλιξη και τελικά η εγκατάσταση της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Η αντανάκλαση του πόνου είναι πολύ σημαντική σε ιδιαίτερες καταστάσεις, όπως για παράδειγμα η αντανάκλαση στον ώμο καταστάσεων που ερεθίζουν το διάφραγμα. Άλλο χαρακτηριστικό παράδειγμα αποτελεί η αντανάκλαση στο όσχεο του άλγους που προκαλείται σε κολικό ουρητήρα. Ένα αρκετά σημαντικό στοιχείο που θα πρέπει να αναζητάται κατά τη λήψη 22

24 Πίνακας 2. Χειρουργικά Αίτια Οξείας Κοιλίας Αιμορραγία Τραύμα συμπαγούς σπλάγχνου Ρήξη ανευρύσματος αορτής ή σπληνικής αρτηρίας Ρήξη εκτόπου κυήσεως Αιμορραγία εκκολπωμάτων Αγγειοδυσπλασίες πεπτικού Αορτοεντερικό Συρίγγιο Αιμορραγική παγκρεατίτιδα Σύνδρομο Mallory Weiss Αυτόματη ρήξη σπληνός Λοίμωξη Οξεία σκωληκοειδίτιδα Οξεία χολοκυστίτιδα Απόστημα ψοίτου Ηπατικό Απόστημα Απόστημα εκκολπώματος Διατρήσεις Διάτρηση γαστρο-δωδεκαδακτυλικού έλκους Ρήξη εκκολπώματος παχέος εντέρου Ρήξη σε έδαφος όγκου πεπτικού σωλήνα Σύνδρομο Boerhaave Αποφράξεις Συμφυτικός ειλεός Συστροφή τυφλού Συστροφή σιγμοειδούς Περιεσφυγμένες κήλες Ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου Εγκολεασμός Απόφραξη σε έδαφος κακοήθειας Ισχαιμία Θρόμβωση ή εμβολή μεσεντερίου Ισχαιμική κολίτιδα Συστροφή ωοθήκης του ιστορικού είναι η ύπαρξη καταστάσεων ή δραστηριοτήτων που επιδεινώνουν ή ανακουφίζουν από τον πόνο. Για παράδειγμα η λήψη τροφής χειροτερεύει τον πόνο που οφείλεται σε παγκρεατίτιδα, εντερική απόφραξη ή ενδοκοιλιακή φλεγμονή ενώ αντίθετα ανακουφίζει τον πόνο που οφείλεται σε κρίση γαστροδωδεκαδακτυλικού 23

25 Πίνακας 3. Εντοπίσεις και Αίτια αντανακλώμενου άλγους Δεξιός ώμος Αριστερός ώμος Όσχεο Ήπαρ Καρδιά Ουρητήρες Χοληδόχος κύστη Σπλήνας Δεξιό ημιδιάφραγμα Αριστερό ημιδιάφραγμα Ουρά παγκρέατος έλκους. Επιπλέον έχει σημασία η αντίδραση του ασθενούς στις κινήσεις, για παράδειγμα οι ασθενείς με οξεία χειρουργική κοιλία αναφέρουν μεγάλη επιδείνωση του άλγους κατά την μεταφορά τους στο νοσοκομείο και παραμένουν ακίνητοι κατά τη λήψη του ιστορικού. Αφού αναλύσουμε πλήρως το προεξάρχον σύμπτωμα του πόνου ακολούθως θα αναζητήσουμε συνοδά συμπτώματα που μπορεί να συνοδεύουν τον πόνο και είναι σημαντική η παρουσία τους αλλά και η απουσία τους, όπως είναι ο έμετος, η διάρροια, η δυσκοιλιότητα, ο πυρετός, μέλαινα κένωση, αιματοχεσία ή αιματουρία και ίκτερος. Ο έμετος είναι ένα ιδιαίτερο σύμπτωμα, καθώς μπορεί αντανακλαστικά να προκληθεί σε κάθε κοιλιακή ανωμαλία, μπορεί όμως και να αποτελεί το βασικό σύμπτωμα κάποιας ενδοκοιλιακής πάθησης. Όπως και στο άλγος έτσι και στον έμετο θα αναλυθεί με κάθε λεπτομέρεια κάθε χαρακτηριστικό του συμπτώματος. Ο χρόνος εμφάνισης, το περιεχόμενό του, η περιοδικότητά του και η χρονική συσχέτισή του με τον πόνο. Εάν ο ασθενής πρώτα πονέσει και ακολούθως εμφανίσει έμετο με εντερικό περιεχόμενο τότε πιθανότατα πρόκειται για εντερική απόφραξη, ενώ αν προηγηθεί ο έμετος του πόνου, αν δεν υπάρχει εντερικό περιεχόμενο και αν υπάρχουν επαναλαμβανόμενα επεισόδια εμέτου, τότε πιθανώς η παθολογία να οφείλεται σε γαστρεντερίτιδα. Αντίστοιχη ανάλυση χρειάζονται και τα υπόλοιπα συμπτώματα, όπως για παράδειγμα η διάρροια, η οποία σχετίζεται με παθολογία του πεπτικού συστήματος που μπορεί να εκτείνεται από λοίμωξη έως ισχαιμία του εντέρου (αιματηρές κενώσεις σε συνδυασμό με έντονο κοιλιακό άλγος χωρίς σύσπαση). Μετά την ολοκλήρωση της ανάλυσης των συμπτωμάτων της παρούσας νόσου θα πρέπει να εξετάζεται το ατομικό αναμνηστικό του ασθενούς. Η παρουσία προηγούμενων χειρουργικών επεμβάσεων μπορεί να αιτιολογήσει μία εικόνα ειλεού και να μας προσανατολίσει σε σχέση με τον χρόνο αντίδρασής μας με μία ενδεχόμενη χειρουργική παρέμβαση. Η λήψη φαρμάκων επίσης είναι ουσιαστικής σημασίας, καθώς αρκετά φάρμακα σχετίζονται με την πιθανότητα εκδήλωσης κοιλιακού άλγους ή αιμορραγίας πεπτικού. Υψηλές δόσεις ναρκωτικών φαρμάκων μπορεί να προκαλέσουν δυσκοιλιότητα ή ακόμη και παραλυτικό ειλεό καθώς επίσης και επίταση του σπασμού του σφιγκτήρα του Oddi με συνοδό παγκρεατίτιδα και κοιλιακό άλγος. Παράλληλα η απόσυρση από την χρήση τοξικών ουσιών προκαλεί έντονο κοι- 24

26 λιακό άλγος στα πλαίσια στερητικού συνδρόμου, μία εικόνα που μιμείται την οξεία κοιλία. Η συστηματική ή περιστασιακή χρήση μη στερινοειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο διάτρησης κοίλου σπλάγχνου ή αιμορραγίας πεπτικού. Οι ασθενείς που υποβάλλονται σε αντιπηκτική ή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή βρίσκονται σε κίνδυνο αιμορραγίας πεπτικού ή ανάπτυξης ενδοκοιλιακού ή οπισθοπεριτοναϊκού αιματώματος ή αιματώματος κοιλιακού τοιχώματος. Οι συστηματικοί χρήστες αλκοόλ εμφανίζουν διαταραχές πηκτικότητας τόσο προς την κατεύθυνση της αιμορραγίας όσο και προς την κατεύθυνση της υπερπηκτικότητας και είναι ασθενείς αυξημένου κινδύνου για μαζική κατακλυσμιαία αιμορραγία από κιρσούς οισοφάγου. Τέλος ιδιαίτερης αξίας είναι το γυναικολογικό ιστορικό των γυναικών ασθενών, κυρίως των προ-εμμηνοπαυσιακών. Ένα οξύ κοιλιακό άλγος σε μία νέα γυναίκα με αιμοδυναμική αστάθεια και καθυστέρηση μπορεί να οφείλεται σε ρήξη εξωμητρίου κυήσεως, ενώ ένα έντονο κοιλιακό άλγος με περιοδικότητα αντίστοιχη της εμμήνου ρύσεως μπορεί να οφείλεται σε εστίες ενδομητρίωσης. ΑΝΤΙΚΕΙΜΕΝΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Παρά τη μεγάλη πρόοδο της τεχνολογίας και των απεικονιστικών μεθόδων η αντικειμενική εξέταση του ασθενούς με οξεία κοιλία δεν μπορεί να αντικατασταθεί. Έμπειροι γιατροί με λεπτομερή λήψη του ιστορικού και την επιμελή αντικειμενική εξέταση καταλήγουν σε μία ακριβή και περιορισμένη διαφορική διάγνωση σε σύντομο χρονικό διάστημα και με ελάχιστο κόστος. Η φυσική εξέταση του ασθενούς ξεκινά με την είσοδο του ασθενούς στα εξωτερικά ιατρεία και την γενική επισκόπησή του. Η έκφραση του προσώπου, ο τρόπος που περπατά, το χρώμα του είναι μερικά χαρακτηριστικά που κάνουν άμεση εντύπωση στο χειρουργό των ΤΕΠ. Οι ασθενείς με οξεία κοιλία έχουν αποτυπωμένη την έκφραση του πόνου στο πρόσωπό τους και περιορίζουν στο μέγιστο βαθμό τις κινήσεις τους. Η ειδικότερη επισκόπηση της κοιλίας πρέπει να γίνεται με τον ασθενή γυμνό από το ύψος των μαστών μέχρι τα γόνατα. Κατά την επισκόπηση αναζητούνται ουλές στο κοιλιακό τοίχωμα από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις, αναζητούνται διογκώσεις εμφανείς σε φυσικά ή επίκτητα κηλικά στόμια καθώς επίσης και οιδήματα, ερυθήματα ή διαταραχές στο χρώμα του δέρματος και αιματώματα, σημεία ενδεικτικά βαθύτερων νεκρωτικών φλεγμονών του κοιλιακού τοιχώματος ή ενδοκοιλιακών οργάνων, όπως παγκρεατίτιδα. Η ακρόαση παρέχει περιορισμένες πληροφορίες σε ασθενείς με οξεία κοιλία. Η ευρύτητα των ακροαστικών ευρημάτων σε φυσιολογικές καταστάσεις απαιτεί εξαιρετικά μεγάλη εμπειρία του εξετάζοντος σε σχέση με τα ακροαστικά ευρήματα. Η παρουσία μεταλλικών ήχων προσπαθείας ή εντερική σιγή θα μπορούσε να είναι ενδεικτική εντερικής απόφραξης. Σε αδύνατους ασθενείς είναι δυνατόν να ακούσεις 25

27 κανείς φύσημα σε περιπτώσεις στένωσης της αορτής ή της έκφυσης των μεγάλων κλάδων της ή σε περίπτωση παρουσίας αρτηριο-φλεβικής επικοινωνίας. Η επίκρουση παρέχει περισσότερες πληροφορίες από την ακρόαση. Σε περίπτωση διάτασης του εντέρου λόγω απόφραξης υπάρχει έντονη τυμπανικότητα. Σε περίπτωση ρήξης κοίλου σπλάγχνου και απελευθέρωσης μεγάλης ποσότητας αέρα εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας, ο αέρας αυτός συγκεντρώνεται στο ύψος του διαφράγματος εξαλείφοντας την ηπατική αμβλύτητα που φυσιολογικά υπάρχει κατά την επίκρουση του δεξιού υποχονδρίου. Επίσης, σε περίπτωση ασκίτη παρατηρείται αμβλύτητα κατά την επίκρουση. Σε καταστάσεις οξείας κοιλίας η επίκρουση μπορεί να αναδείξει το σημείο του μέγιστου πόνου καθώς επίσης και της διάχυτης κοιλιακής ευαισθησίας. Η ψηλάφηση αποτελεί το τελευταίο και σημαντικότερο βήμα της αντικειμενικής εξέτασης κατά την αξιολόγηση ενός ασθενούς με εικόνα οξείας κοιλίας παρέχοντάς μας περισσότερες πληροφορίες από όλες τις άλλες συνιστώσες της φυσικής εξέτασης. Εκτός από την εκτίμηση της σοβαρότητας και της ακριβούς εντόπισης του πόνου, η ψηλάφηση μας επιτρέπει να διαπιστώσουμε την παρουσία περιτονίτιδας, να αναγνωρίσουμε πιθανή διόγκωση ενός ενδοκοιλιακού σπλάγχνου και να διαπιστώσουμε την παρουσία ψηλαφητής μάζας. Η ψηλάφηση της κοιλίας θα πρέπει να ξεκινά από απομακρυσμένη περιοχή σε σχέση με τον πόνο, να γίνεται με ήπιες κινήσεις και να ξεκινάει από την επιπολής μοίρα και ακολούθως από την εν τω βάθει ψηλάφηση. Με αυτόν τον τρόπο θα μπορέσουμε να διακρίνουμε την εκούσια από την ακούσια μυϊκή αντίσταση του κοιλιακού τοιχώματος καθώς θα παραγγέλνουμε από τον άρρωστό μας να κάνει βαθειά εισπνοή. Όταν ο πόνος είναι σαφώς εντοπισμένος κατά την ψηλάφηση τότε πιθανώς θα είναι εντοπισμένη και η ενδοκοιλιακή φλεγμονή. Αντίθετα ιδιαίτερη προσοχή θα πρέπει να δοθεί όταν ο πόνος είναι διάχυτος. Στην περίπτωση αυτή είτε βρισκόμαστε στην αρχή μίας ενδοκοιλιακής φλεγμονής είτε σε πιο προχωρημένη κατάσταση, ακόμη και στην περίπτωση γενικευμένης περιτονίτιδας. Για την εκτίμηση ενός ασθενούς με κοιλιακό άλγος έχουν επικρατήσει αρκετά κλινικά σημεία, όπως για παράδειγμα το σημείο Murphy για την οξεία χολοκυστίτιδα, το σημείο McBurney για την οξεία σκωληκοειδίτιδα, το σημείο Grey Turner για την οξεία παγκρεατίτιδα κτλ. Η αντικειμενική εξέταση του ασθενούς με κοιλιακό άλγος θα πρέπει πάντοτε να ολοκληρώνεται με την δακτυλική εξέταση. Η δακτυλική εξέταση είναι σημαντική τόσο για τα ευρήματά της όσο και για την μη ανεύρεση κάποιων στοιχείων. Έτσι αναζητούμε την παρουσία ή απουσία φυσιολογικού εντερικού περιεχομένου, την παρουσία αίματος ή βλέννης, την παρουσία ψηλαφητής μάζας και την έντονη ευαισθησία. Επίσης σε γυναίκες ασθενείς είναι σημαντική και η γυναικολογική εξέταση, ιδιαίτερα στις περιπτώσεις πυελικών αποστημάτων. 26

28 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΑΙ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Μετά την ολοκλήρωση της λήψης του ιστορικού και της αντικειμενικής εξέτασης ακολουθεί η αξιολόγηση βασικών εργαστηριακών εξετάσεων, οι οποίες θα επιβεβαιώσουν την ύπαρξη ενδοκοιλιακής λοίμωξης ή φλεγμονής και θα αποκλείσουν ορισμένα παθολογικής φύσης αίτια οξείας κοιλίας. Εκτός από την γενική εξέταση αίματος απαραίτητη είναι η εκτίμηση της μεταβολικής κατάστασης του ασθενούς με τον έλεγχο των ηλεκτρολυτών αίματος και της νεφρικής λειτουργίας. Ακολουθεί ο έλεγχος της ηπατικής βιολογίας και της παγκρεατικής λειτουργίας. Στο σημείο αυτό είναι απαραίτητο να διευκρινισθεί πως αυξημένες τιμές αμυλάσης αίματος δεν ανευρίσκονται μόνο στην οξεία παγκρεατίτιδα αλλά και σε άλλες καταστάσεις, όπως η ισχαιμία εντέρου και η διάτρηση έλκους στομάχου ή βολβού δωδεκαδακτύλου. Παράλληλα οι φυσιολογικές τιμές αμυλάσης αίματος δεν αποκλείουν ένα επεισόδιο παγκρεατίτιδας, καθώς η αύξηση της συγκεκριμένης παραμέτρου επηρεάζεται από το υπόστρωμα της παθολογίας του παγκρέατος (χρόνια παγκρεατίτιδα) και από το χρονικό διάστημα ανάμεσα στην εμφάνιση του άλγους και στην αιμοληψία. Η εκτίμηση των αερίων αίματος και του γαλακτικού οξέος είναι μία βασική παράμετρος για την αξιολόγηση της οξεο-βασικής ισορροπίας του ασθενούς. Επιπλέον οι αυξημένες τιμές γαλακτικού οξέος είναι ενδεικτικές εντερικής ισχαιμίας ή εμφράκτου. Ο βασικός έλεγχος ολοκληρώνεται με γενική εξέταση ούρων. Στις γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας συχνά ο βασικός έλεγχος απαιτεί το test κύησης, καθώς ενδέχεται το οξύ κοιλιακό άλγος να είναι αποτέλεσμα έκτοπης κύησης. Τέλος σε ασθενείς με κοιλιακό άλγος και διαρροϊκό σύνδρομο είναι σκόπιμο να γίνεται έλεγχος των κοπράνων για ψευδομεμβρανώδη εντεροκολίτιδα. Ο ρόλος των απεικονιστικών εξετάσεων αναφέρεται σε άλλο κεφάλαιο του εγχειριδίου. Στο σημείο αυτό θα πρέπει να αναφέρουμε πως μερικοί ασθενείς είναι ασταθείς και λόγω της κατάστασής τους δεν δύνανται να μεταφερθούν εκτός ΤΕΠ για την διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων. Στις περιπτώσεις αυτές διενεργείται διαγνωστική περιτοναϊκή πλύση (peritoneal lavage) στο χώρο των εξωτερικών ιατρείων. Η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση μπορεί να είναι αποτέλεσμα κάποιας ενδοκοιλιακής πάθησης ή μπορεί και αυτή η ίδια να αποτελεί το αίτιο της οξείας κοιλίας. Η ενδοκοιλιακή υπέρταση είναι μία αρκετά επικίνδυνη κατάσταση, αφού επηρεάζει την αρτηριακή άρδευση των ενδοκοιλιακών σπλάγχνων, μειώνει τη φλεβική επιστροφή, προκαλεί άνωση του διαφράγματος με περιορισμό του εύρους της αναπνοής και μέσω του μηχανισμού της γαστρο-οισοφαγικής παλινδρόμησης μπορεί να οδηγήσει σε εισρόφηση. Η μέτρηση της ενδοκοιλιακής πίεσης μπορεί να γίνει μέσω ειδικής συσκευής που προσαρμόζεται στον ουροκαθετήρα. Αυξημένες τιμές θεωρούνται πάνω από 11mmHg. Σε ήπιες υπερτάσεις αρκούν απλά μέτρα για την αποσυμφόρηση, όπως η αποκατάσταση του όγκου ή η χρήση υπακτικών. Σε περιπτώσεις όπου η αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση συνδυάζεται με ανεπάρκεια ενός οργάνου 27

29 (νεφρική ανεπάρκεια, αναπνευστική ανεπάρκεια) απαιτείται χειρουργική επέμβαση. Σε σπάνιες περιπτώσεις δεν είναι δυνατός ο προσανατολισμός του γιατρού των εξωτερικών ιατρείων προς κάποια διαγνωστική σκέψη, ακόμη και μετά από την χρήση των πιο σύγχρονων και άρτιων απεικονιστικών μεθόδων. Στις περιπτώσεις αυτές διαθέτουμε στη φαρέτρα μας τη διαγνωστική λαπαροσκόπηση. Η διαγνωστική λαπαροσκόπηση έχει μεγάλη διαγνωστική ακρίβεια και επιπλέον παρέχει τη δυνατότητα θεραπευτικής παρέμβασης. Ο ρόλος της διαγνωστικής λαπαροσκόπησης έχει μεγαλύτερη εφαρμογή σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς ή σε ασθενείς που νοσηλεύονται σε μονάδες εντατικής θεραπείας, στους οποίους η αξιολόγηση της φυσικής εξέτασης είναι περιορισμένη. ΔΙΑΦΟΡΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η διαφορική διάγνωση των παθήσεων που προκαλούν οξύ κοιλιακό άλγος και οξεία κοιλία είναι εκτενής και περιλαμβάνει καταστάσεις το εύρος των οποίων εκτείνεται από ήπιες και αυτό-περιοριζόμενες μέχρι ταχέως εξελισσόμενες και απειλητικές για τη ζωή του ασθενούς. Για τον λόγο αυτό όλοι οι ασθενείς με κοιλιακό άλγος θα πρέπει να εκτιμώνται κατά την άφιξή τους στο χώρο των ΤΕΠ και ανά τακτά χρονικά διαστήματα για να παρακολουθούμε στενά οποιαδήποτε μεταβολή της κλινικής τους εικόνας. Η διαμόρφωση της διαφορικής διάγνωσης ξεκινά κατά τη λήψη του ιστορικού και διαμορφώνεται με την αντικειμενική εξέταση. Στη μεγάλη πλειοψηφία των περιπτώσεων οξείας κοιλίας οι εργαστηριακές και απεικονιστικές εξετάσεις επιβεβαιώνουν μία διάγνωση ή μας βοηθούν να αποκλείσουμε κάποια άλλη διαγνωστική σκέψη. Από τους ασθενείς με οξεία κοιλία μερικοί έχουν επείγον χειρουργικό πρόβλημα και οδηγούνται άμεσα στο χειρουργείο. Οι υπόλοιποι ασθενείς ταξινομούνται σε τρεις κατηγορίες: σε αυτούς που έχουν χειρουργικό πρόβλημα και θα χειρουργηθούν αργότερα, σε αυτούς που έχουν παθολογικό πρόβλημα και σε αυτούς που δεν έχουν ακόμη διάγνωση και έχουν ανάγκη συνεχούς παρακολούθησης. Οι ασθενείς που εμφανίζουν εικόνα οξείας κοιλίας με αιμοδυναμική αστάθεια λόγω ενδοκοιλιακής αιμορραγίας χρήζουν άμεσης χειρουργικής επέμβασης. Οι ασθενείς με εικόνα οξείας κοιλίας οφειλόμενη σε ενδοκοιλιακή φλεγμονή θα πρέπει πριν οδηγηθούν στο χειρουργείο να ενυδατωθούν και να αποκατασταθούν ηλεκτρολυτικά. Στο σημείο αυτό είναι απαραίτητο να τονίσει κανείς την διαγνωστική ιδιαιτερότητα που παρουσιάζει η οξεία χειρουργική κοιλία. Στόχος κάθε ιατρικής εξέτασης είναι να τεθεί η ορθή διάγνωση και να προταθεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Στην περίπτωση του οξέος κοιλιακού άλγους αυτή η διαδικασία δεν είναι πάντοτε εφικτή αλλά ούτε και αναγκαία. Ο γιατρός στη διαφορική του διάγνωση εκτός από το συχνότερο αίτιο της συγκεκριμένης κατάστασης θα πρέπει να συμπεριλάβει και 28

30 το πιο επικίνδυνο και να το αποκλείσει. Αρκεί για τον ασθενή με οξεία χειρουργική κοιλία να απαντήσουμε στο ερώτημα αν και πότε πρέπει να οδηγηθεί στο χειρουργείο ακόμη και χωρίς να έχουμε συγκεκριμένη διάγνωση. ΕΙΔΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΑΣΘΕΝΩΝ Η διαγνωστική προσέγγιση που έχει περιγραφεί μέχρι στιγμής αφορά τον γενικό πληθυσμό. Με την πάροδο των ετών, όμως, εμφανίζονται ασθενείς με οξεία χειρουργική κοιλία και ιδιαίτερα χαρακτηριστικά που απαιτούν ιδιαίτερη προσέγγιση τόσο στην λήψη του ιστορικού όσο και στην φυσική εξέταση. Η αύξηση του μέσου όρου ζωής έχει σαν αποτέλεσμα να εμφανίζονται στα χειρουργικά ΤΕΠ ασθενείς προχωρημένης ηλικίας με μειωμένο επίπεδο απόκρισης στα διάφορα ερεθίσματα και συνοδό νοσηρότητα. Μία άλλη ιδιαίτερη ομάδα είναι οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς, οι οποίοι λαμβάνουν τη συγκεκριμένη θεραπεία για διάφορα νοσήματα ή επειδή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση συμπαγών οργάνων. Οι ογκολογικοί και αιματολογικοί ασθενείς εμφανίζουν αρκετά συχνά εικόνα οξείας κοιλίας είτε λόγω της νόσου τους είτε σαν συνέπεια της αγωγής που λαμβάνουν. Τέλος, οι έγκυες γυναίκες όταν εμφανίζουν εικόνα οξείας κοιλίας απαιτούν ιδιαίτερη προσοχή, χωρίς οι ίδιες να είναι ασθενείς. Η εγκυμοσύνη είναι μία κατάσταση φυσικής ανοσοκαταστολής, η οποία επηρεάζει επιπλέον την εργαστηριακή και την αιμοδυναμική εικόνα της γυναίκας. Ένα οξύ κοιλιακό άλγος κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης μπορεί να οφείλεται σε κάποια χειρουργική πάθηση και μερικές φορές κακώς αποδίδεται σε γυναικολογικά αίτια, με αποτέλεσμα την καθυστερημένη διάγνωση. Αυτή η καθυστέρηση μπορεί να αποβεί επικίνδυνη. Εκτός των παθοφυσιολογικών μεταβολών επισυμβαίνουν και ανατομικές μεταβολές στην κοιλιά της εγκύου καθώς η διογκωμένη μήτρα αλλάζει τις ανατομικές θέσεις των υπολοίπων κινητών ενδοκοιλιακών σπλάγχνων. Παράλληλα είμαστε φειδωλοί με την χρήση των απεικονιστικών εξετάσεων λόγω του κινδύνου της επίδρασης της ακτινοβολίας στο έμβρυο. Στις έγκυες γυναίκες έχει ένδειξη η ερευνητική λαπαροσκόπηση παρά το γεγονός πως δεν υπάρχουν συγκεκριμένα στοιχεία για την επίδραση της επέμβασης και της αναισθησίας στο έμβρυο. Για την μείωση των αναισθησιολογικών επιπλοκών φαίνεται πως είναι απαραίτητη η διατήρηση καθ όλη τη διάρκεια της επέμβασης καλής οξυγόνωσης και σταθερής πίεσης. Η συχνότερη μη γυναικολογικής φύσης αιτία οξείας κοιλίας σε εγκύους είναι η οξεία σκωληκοειδίτιδα με επίπτωση 1 ανά 1500 κυήσεις με τυπική κλινική εικόνα μόνο στο 50 60% των περιπτώσεων. Για τον λόγο αυτό θα πρέπει να υπάρχει υψηλού βαθμού υποψία ακόμη και σε άτυπη κλινική εικόνα. Η δεύτερη σε συχνότητα μη γυναικολογικής αιτίας κατάσταση οξείας κοιλίας είναι κάποια παθολογία από τα χοληφόρα με επεμβάσεις στα χοληφόρα 1 6 ανά κυήσεις. Με ελάχιστες εξαιρέσεις η αξιολόγηση των καταστάσεων αυτών 29

31 είναι όμοια με τον γενικό πληθυσμό, αφού το διαγνωστικό απεικονιστικό εργαλείο είναι το υπερηχογράφημα. Προτεινόμενη βιβλιογραφία: 1. Ahmad TA et al: Experience of laparoscopic management in 100 patients with acute abdomen. Hepatogastroenterology 48: , Cadermartiri F et al: Multi-detector row CT angiography in patients with abdominal angina. Radiographics 24: ,

32 3. Οξύ κοιλιακό άλγος αβέβαιης αιτιολογίας στο Παθολογικό ιατρείο των ΤΕΠ. Ιδιαίτερες ομάδες: Ηλικιωμένοι-ανοσοκατεσταλμένοι Διάγνωση-αντιμετώπιση-χρήση αναλγησίας Αλεξάνδρα Αλεξοπούλου ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Το οξύ κοιλιακό άλγος εξακολουθεί να αποτελεί ένα από τα δυσκολότερα προβλήματα της κλινικής ιατρικής ακόμη και σήμερα που κυριαρχούν τα εξελιγμένα διαγνωστικά μέσα. Το οξύ κοιλιακό άλγος αβέβαιης αιτιολογίας αποτελεί το 13-40% των εισαγωγών, δεν χρήζει χειρουργικής επεμβάσεως και συνήθως υποχωρεί από μόνο του. Για τη διάγνωση του οξέος κοιλιακού άλγους θα χρειαστεί να έχουμε το πλήρες ιστορικό του ασθενούς, να καθορίσουμε τους χαρακτήρες του άλγους με την σωστή και λεπτομερή φυσική εξέταση και τέλος να χρησιμοποιήσουμε τις παρακλινικές εξετάσεις, τις οποίες θα παραγγείλουμε για την επιβεβαίωση της τρέχουσας διάγνωσής μας. Πρέπει πάντα να εκτιμούμε την σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς μας και να μην καθυστερούμε στην διάγνωση και την αντιμετώπιση της. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς αποτελούν ιδιαίτερη ομάδα που μπορεί να απουσιάζει ο πυρετός και η λευκοκυττάρωση, να υπάρχει μειωμένη αντίληψη του άλγους και μείωση η εξάλειψη των σημείων του περιτοναϊκού ερεθισμού. Οι διαταραχές του περιεχομένου και του επιπέδου της συνείδησης λόγω της διαταραχής της νοητικής κατάστασης ή/και της συνυπάρχουσας λήψης ψυχοφαρμάκων μπορεί να επηρεάσει την επικοινωνία με τον ηλικιωμένο ασθενή και την εκτίμηση της σοβαρότητας της κατάστασης του. Οι ανοσοκατασταλμένοι ασθενείς αποτελούν άλλη ειδική ομάδα, όπου και εκεί ο πυρετός και λευκοκυττάρωση μπορεί να απουσιάζουν. Επίσης εκτός από τα συνήθη νοσήματα, οι ανοσοκατασταλμένοι μπορεί να εμφανίσουν αλλά ιδιαί- Β Παθολογική Κλινική, Ιατρική Σχολή, Εθνικό και Καποδιστριακό Πανεπιστήμιο Αθηνών, Ιπποκράτειο Γενικό Νοσοκομείο, Αθήνα 31

33 τερα νοσήματα όπως η ουδετεροπενική κολίτιδα ή η κολίτιδα από κυτταρομεγαλοϊό. Όσον αφορά την αναλγησία υπάρχει η λανθασμένη αντίληψη ότι δεν πρέπει να χρησιμοποιείται για να μην καλυφθούν τα συμπτώματα πριν τεθεί διάγνωση. Ωστόσο, η αναλγησία δεν μειώνει τη διαγνωστική ακρίβεια της κλινικής εξέτασης και δεν επηρεάζει τις θεραπευτικές αποφάσεις. Τα οπιούχα πρέπει να χρησιμοποιούνται σε κάθε ασθενή ο όποιος αιτιάται άλγος μετρίας ή σοβαρής έντασης. 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η πλειονότητα των αιτίων του οξέος κοιλιακού άλγους είναι χειρουργικές, ουρολογικές και γυναικολογικές παθήσεις. Υπάρχουν όμως και παθολογικές καταστάσεις που εκδηλώνονται με οξύ κοιλιακό άλγος και ενίοτε υποδύονται οξεία χειρουργική κοιλία με αποτέλεσμα να οδηγούνται εσφαλμένως οι ασθενείς στο χειρουργείο. Αυτές οι παθολογικές καταστάσεις αφορούν ποικιλία παθήσεων που είναι αντικείμενο του παθολόγου ή του καρδιολόγου. Η διαφορική διάγνωση των παθήσεων που εκδηλώνονται με κοιλιακό άλγος αποτελεί ένα από τα συχνότερα αλλά και δυσκολότερα προβλήματα που συναντά ο κλινικός γιατρός. Το πρόβλημα αυτό γίνεται δυσκολότερο σε ειδικές ομάδες όπως οι ηλικιωμένοι και οι ανοσοκατεσταλμένοι. Οι αιτίες του κοιλιακού άλγους δεν είναι πάντα εύκολο να διευκρινισθούν και ένα μεγάλο μέρος μένει αδιάγνωστο και αυτοϊάται. Η έγκαιρη διάγνωση και αντιμετώπιση του κοιλιακού άλγος είναι σημαντική για την πρόγνωση του ασθενούς. 2. ΟΞΥ ΚΟΙΛΙΑΚΟ ΑΛΓΟΣ ΑΒΕΒΑΙΗΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΑΣ ΣΤΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΟ ΙΑΤΡΕΙΟ ΤΩΝ ΤΕΠ Το κοιλιακό άλγος αβέβαιης αιτιολογίας ορίζεται ως το άλγος, το οποίο διαρκεί το μέγιστο 7 ήμερες, μέσα στις οποίες καμιά αιτία δεν έχει διαπιστωθεί. Οι ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος αβέβαιης αιτιολογίας αποτελούν περίπου το 5% αυτών που επισκέπτονται τα επείγοντα εξωτερικά ιατρεία. Το 13-40% των ασθενών αυτών εισάγονται στο νοσοκομείο για έλεγχο το συμπτωμάτων, παρατήρηση και επαναξιολόγηση. Το άλγος αυτό δεν χρήζει ιατρικής επεμβάσεως και υποχωρεί χωρίς ιατρική παρέμβαση. Οι παραδοσιακές διαγνωστικές τεχνικές όπως τα εργαστηριακά τεστ, οι απλές ακτινογραφίες της κοιλιάς και του θώρακα έχουν πολύ μικρή αξία στον πληθυσμό αυτό. Οδηγούμενα από την ανάγκη να βελτιώσουν τη διαγνωστική τους ικανότη- 32

34 τα, πολλά Κέντρα έχουν υιοθετήσει στην ρουτίνα τους το υπερηχογράφημα και την αξονική τομογραφία της κοιλιάς σε ασθενείς με άλγος αβέβαιης αιτιολογίας. Έτσι ο απεικονιστικός έλεγχος πραγματοποιείται περισσότερο για να αποκλείσει κάποιες καταστάσεις και όχι για να θέσει τη διάγνωση. Πολλές μελέτες για να βελτιώσουν τη διάγνωση χρησιμοποιούν φόρμες δεδομένων για την λήψη ιστορικού. Έχει αποδειχθεί ότι η μέθοδος αυτή είναι πιο αποτελεσματική και κερδίζεται χρόνος ώστε ο άρρωστος να αντιμετωπισθεί με μεγαλύτερη ασφάλεια και να μειωθεί η παραμονή του στο νοσοκομείο. Η μεγάλη πλειοψηφία των ασθενών που έχουν αποπεμφθεί από τα ΤΕΠ, μετά από κατάλληλη αξιολόγηση, με διάγνωση μη ειδικού κοιλιακού άλγους, έχουν μια καλοήθη κατάσταση, η οποία επιλύεται χωρίς περαιτέρω παρέμβαση 1,2. Για παράδειγμα, σε μια αναδρομική μελέτη 1411 ασθενών που έφυγαν από τα ΤΕΠ με την διάγνωση μη ειδική κοιλιακού άλγους, 112 ασθενείς (7,9%) επανήλθαν με κοιλιακό άλγος 3. Από αυτούς, 85 διαγνώστηκαν και πάλι με μη ειδικό άλγος, ενώ οι 27 έλαβαν πιο συγκεκριμένη διάγνωση, συμπεριλαμβανομένης της χολολιθίασης (30%), της σκωληκοειδίτιδας (19%) και του καρκίνου του γαστρεντερικού (7%). Πρέπει να έχουμε υπόψιν μας ότι σε περιπτώσεις άτυπου κοιλιακού άλγους το 77% ήταν ελεύθεροι συμπτωμάτων χωρίς παρέμβαση κατά την μελλοντική επαναξιολόγηση ενώ το 10% των ασθενών >50 ετών είχαν κάποια ενδοκοιλιακή κακοήθεια η οποία διαγνώστηκε τα προσεχή έτη της παρακολούθησης. 3. ΔΙΑΓΝΩΣΗ 3.1. ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ο συνδυασμός προσεκτικής λήψης ιστορικού και φυσικής εξέτασης μπορεί να είναι ζωτικής σημασίας για την δημιουργία μιας διαφορικής διάγνωσης εστιασμένης στον ασθενή. Όταν προσπαθούμε να προσδιορίσουμε την αιτιολογία του κοιλιακού άλγους ενός ασθενούς, είναι σημαντικό να εξετάσουμε την ηλικία, το φύλο, το ατομικό αναμνηστικό και να χαρακτηρίσουμε το άλγος όσο το δυνατόν ακριβέστερα. Σε γυναίκες σε αναπαραγωγική ηλικία, πρέπει να διευκρινιστεί καταρχήν η παρουσία ή όχι εγκυμοσύνης. Εάν η ασθενής είναι έγκυος, η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει επιπλοκές της εγκυμοσύνης, όπως έκτοπη κύηση και προεκλαμψία. Ωστόσο, οι γυναίκες στην κύηση διατρέχουν επίσης τον κίνδυνο για συχνές ασθένειες όπως η οξεία σκωληκοειδίτιδα και η χολοκυστίτιδα. Το κοιλιακό άλγος λόγω νόσου των γεννητικών οργάνων και δεν πρέπει να παραβλέπεται σε γυναίκες και άνδρες. Ζητούμε πληροφορίες σχετικά με την αιμορραγία ή τις εκκρίσεις του κόλπου, τις πρόσφατες αλλαγές στην έμμηνο ρύση, τη δυσουρία ή την αιματουρία, κ.λπ. 33

35 Οι προϋπάρχουσες ιατρικές και χειρουργικές καταστάσεις και τα λαμβανόμενα φάρμακα μπορούν να θέσουν την υποψία για συγκεκριμένες ασθένειες. Για παράδειγμα, το ιστορικό καρδιαγγειακής ή περιφερικής αγγειακής νόσου αντιστοιχεί σε αυξημένο κίνδυνο για μεσεντέριο ισχαιμία και ανεύρυσμα αορτής. Το κοινωνικό ιστορικό μπορεί να έχει μεγάλη σημασία. Η κατάχρηση αλκοόλ προδιαθέτει σε παγκρεατίτιδα, ηπατίτιδα, κίρρωση κ.λπ. Ένα επαγγελματικό και ταξιδιωτικό ιστορικό μπορεί να βοηθήσει στον εντοπισμό ασυνήθιστων αιτιών. Οι επαγγελματικές εκθέσεις σε τοξίνες ή χημικές ουσίες, τα πρόσφατα ταξίδια ή παρόμοια συμπτώματα μεταξύ των οικογενειών ή των φίλων μπορεί να είναι σημαντικές ενδείξεις ενδεικτικές μιας μη χειρουργικής αιτίας του άλγους ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΤΟΥ ΑΛΓΟΥΣ Χαρακτηρισμός του άλγους- Ο ακριβής χαρακτηρισμός του κοιλιακού άλγους περιλαμβάνει: Έναρξη (π.χ. αιφνίδια, σταδιακή) Παράγοντες που τον επιδεινώνουν ή τον ανακουφίζουν (π.χ., μειώνεται το άλγος μετά το φαγητό;) Ποιότητα (π.χ. βύθιο, διαφιφιστικό, κωλικοειδές) Αντανάκλαση (π.χ. στον ώμο, στην ράχη, στη βουβωνική χώρα, στην οσφύ ή στον θώρακα) Θέση (π.χ. ένα συγκεκριμένο τεταρτημόριο της κοιλίας ή διάχυτη) Συμπτώματα που σχετίζονται με το άλγος (π.χ. πυρετός, έμετος, διάρροια, αιματοχεσία, κολπικές εκκρίσεις, δυσουρία, δύσπνοια) Η εντόπιση του άλγους μπορεί να βοηθήσει. Ωστόσο, οι κλινικοί γιατροί δεν πρέπει να βασίζουν τη διαφορική διάγνωση μόνο στην εντόπιση του άλγους 4. Μία μελέτη που εξέταζε τα πρότυπα κοιλιακού άλγους διαπίστωσε ότι μόνο το 60 έως 70% των ασθενών θα είχαν διαγνωστεί σωστά με βάση μόνο τα «τυπικά» ευρήματα της φυσικής εξέτασης, αποδίδοντας ποσοστό λανθασμένης διάγνωσης 30-40% 5. Η θέση του άλγους μπορεί να αλλάξει στην πορεία της παρακολούθησης, λόγω της εξέλιξης της νόσου. Ως κλασικό παράδειγμα, το άλγος της οξείας σκωληκοειδίτιδας μπορεί να ξεκινά ως περιομφαλικό αλλά να μετακινηθεί στο δεξιό κάτω τεταρτημόριο. Η αντανάκλαση του άλγους μπορεί επίσης να βοηθήσει στη διάγνωση. Το άλγος της οξείας παγκρεατίτιδας μπορεί να ακτινοβολεί στην ράχη, ενώ το άλγος από νόσο των χοληφόρων μπορεί να ακτινοβολεί στη δεξιά ωμοπλάτη ή στην υποκείμενη περιοχή. Η ένταση κατά την έναρξη του άλγους μπορούν να βοηθήσει στον χαρακτηρισμό της νόσου 6,7. Το άλγος με τη μέγιστη ένταση κατά την έναρξη αφορά διάτρη- 34

36 ση ή ισχαιμία οργάνου (π.χ. οξεία απόφραξη μεσεντέριας αρτηρίας, συστροφή ωοθήκης) κ.λπ. Οι παράγοντες που μπορεί να επιδεινώνουν ή να ανακουφίζουν το άλγος είναι σημαντικοί. Το άλγος του πεπτικού έλκους μπορεί να βελτιωθεί μετά τα γεύματα, ενώ ο κολικός των χοληφόρων επιδεινώνεται μετά τα γεύματα. Το άλγος της οξείας παγκρεατίτιδας μπορεί να βελτιωθεί όταν ο ασθενής κάθεται όρθιος και αυξάνεται όταν ο ασθενής ξαπλώνει. Στους ασθενείς με οξεία περιτονίτιδα ακόμα και ο βήχας μπορεί να επιδεινώσει το άλγος τους, ενώ ο ασθενής με νεφρολιθίαση είναι ανήσυχος και δεν μπορεί να βρει μια άνετη θέση. Ο χαρακτήρας του κοιλιακού άλγους συχνά συνδέεται με μια συγκεκριμένη διάγνωση. Καυστικό άλγος συσχετίζεται με έλκος, άλγος σαν σχίσιμο με διαχωριστικό ανεύρυσμα κ.λπ. Τα ουρογεννητικά συμπτώματα μπορεί να είναι σημαντικά. Στις γυναίκες, ζητούμε πληροφορίες σχετικά με την αιμορραγία ή τις εκκρίσεις του κόλπου ή τις πρόσφατες αλλαγές στην εμμηνόρροια. Σε άνδρες, ρωτούμε για έκκριση του πέους και οσφυαλγία ή οίδημα των όρχεων ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ Ξεκινούμε τη φυσική εξέταση αξιολογώντας τα ζωτικά σημεία. Ακολουθεί η επισκόπηση, που μπορεί να παράσχει πολλά δεδομένα για τη διάγνωση. Ο ασθενής που είναι ανήσυχος και διπλωμένος μπορεί να πάσχει από κωλικό του νεφρού, ενώ ένας ασθενής που βρίσκεται ύπτιος στο κρεβάτι, ακίνητος, με τα γόνατα λυγισμένα προκαλεί ανησυχία για οξεία κοιλία. Η επισκόπηση μπορεί να αποκαλύψει ουλές από προηγούμενες χειρουργικές επεμβάσεις ή σημεία υποκείμενης νόσου όπως αραχνοειδείς σπίλους σε κίρρωση. Στην ακρόαση, ακούμε τους εντερικούς ήχους για δύο λεπτά. Φυσιολογικά ακούγονται μέσης έντασης ήχοι, με συχνότητα 2-12 ανά λεπτό. Η απουσία τους σε διάστημα δύο λεπτών υποδηλώνει παραλυτικό ειλεό. Η ψηλάφηση της κοιλίας επιτρέπει στον κλινικό ιατρό να εντοπίσει το σημείο και το βαθμό ευαισθησίας και να ανιχνεύσει σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού. Άλλα ευρήματα εξέτασης περιλαμβάνουν το σημείο Murphy, ψοΐτου, Rovsing κ.λπ. Η σωματική εξέταση μπορεί να είναι δύσκολη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Οι έγκυες ασθενείς μπορεί να έχουν λιγότερα κλινικά ευρήματα και μπορεί να μην εμφανίζουν σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού 8. Η εξέταση δέρματος είναι σημαντική και συχνά παραβλέπεται. Αυτό ισχύει ιδιαίτερα στους ηλικιωμένους, οι οποίοι έχουν υψηλότερη συχνότητα εμφάνισης έρπητα ζωστήρα. Η εκχύμωση της κοιλίας (σημείο Cullen) ή της οσφύος (σημείο Gray 35

37 Turner υποδηλώνει ενδοκοιλιακή ή οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία. Το δέρμα μπορεί να είναι δροσερό και υγρό σε ασθενείς με καταπληξία ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΞΕΤΑΣΕΙΣ Ο κλινικός γιατρός δεν πρέπει να βασίζεται σε παρακλινικές δοκιμασίες για να θέσει την διάγνωση αλλά πρέπει να τις χρησιμοποιεί συμπληρωματικά. Σε μια μικρή προοπτική μελέτη που αξιολόγησε διαγνωστικούς ελέγχους για μη τραυματικό κοιλιακό άλγος στο ΤΕΠ, οι διαγνωστικές εξετάσεις οδήγησαν σε αλλαγή της διάγνωσης μόνο στο 37% των ασθενών Εργαστηριακές εξετάσεις Σε έναν κατά τα άλλα υγιή ενήλικα, οι γενικές εργαστηριακές εξετάσεις θα πρέπει γενικά να παραγγέλλονται μόνο για να επιβεβαιώσουν την κλινική υποψία ή για να αξιολογήσουν έναν ασθενή με κοιλιακό άλγος ασαφούς αιτιολογίας. Αντίθετα, δεν πρέπει να διστάζουμε να παραγγέλλουμε μια ευρεία σειρά εξετάσεων στους ανοσοκατασταλμένους, ή ηλικιωμένους ασθενείς που δεν μπορούν να παράσχουν ένα εμπεριστατωμένο ιστορικό ή εκείνους με σημαντική υποκείμενη νόσο (π.χ. διαβήτη, καρκίνο, HIV, κίρρωση). Δεν πρέπει ποτέ να ξεχνάμε να ελέγχουμε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας για εγκυμοσύνη. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί δοκιμασία ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (hcg) σε ούρα είτε σε ορό. Και οι δύο δοκιμασίες είναι εξαιρετικά ευαίσθητες. Θα πρέπει να ελέγχεται η γλυκόζη σε σοβαρά ασθενείς με μη γνωστό ή γνωστό ΣΔ για να εκτιμηθεί η υπεργλυκαιμία και να αποκλειστεί η διάγνωση της διαβητικής κετοξέωσης. Εάν ο ασθενής είναι υπεργλυκαιμικός, θα πρέπει να ληφθούν μετρήσεις ηλεκτρολυτών για να εκτιμηθεί η σοβαρότητα της νόσου. Αν και συχνά παραγγέλλεται, η γενική αίματος (CBC) είναι μη ειδική και σπάνια μεταβάλλει τον τρόπο που διαχειριζόμαστε τον ασθενή Ενώ ο αριθμός των λευκών αιμοσφαιρίων είναι αυξημένος μόνο στο 80% των ασθενών με οξεία σκωληκοειδίτιδα 13 και μέχρι στο 70% των ασθενών με άλλα αίτια κοιλιακού άλγους 14. Αξιοσημείωτο είναι ότι ηλικιωμένοι ή ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς με οξεία κοιλία μπορούν να εμφανιστούν με φυσιολογικό αριθμό λευκοκυττάρων 15, ενώ υγιείς έγκυες γυναίκες ασθενείς μπορεί να εμφανίσουν λευκοκυττάρωση. Σε ασθενείς με άλγος άνω κοιλίας πρέπει να έχουν μετρήσεις της αμυλάσης στον ορό. Ωστόσο αυτές δεν είναι ευαίσθητες ούτε ειδικές για την παγκρεατίτιδα και μπορεί να υποδηλώνουν μεσεντερική ισχαιμία ή διάτρηση του εντέρου. Η αύξηση των συγκεντρώσεων ολικής χολερυθρίνης και αλκαλικής φωσφατάσης στον ορό δεν είναι αναμενόμενες στην μη επιπλεγμένη χολοκυστίτιδα. Η μικροσκοπική 36

38 εξέταση ούρων μπορεί να παράσχει χρήσιμες πληροφορίες, αλλά μπορεί επίσης να είναι παραπλανητική. Η παρουσία της πυουρίας, της πρωτεϊνουρίας και της αιματουρίας υποδηλώνει τη διάγνωση της λοίμωξης του ουροποιητικού συστήματος (UTI), αλλά αυτά τα ευρήματα μπορεί επίσης να εμφανιστούν στην οξεία σκωληκοειδίτιδα, την εκκολπωματίτιδα ή οποιαδήποτε φλεγμονώδη εξεργασία που συνέχεται με τον ουρητήρα. Περίπου το 20 έως 48 τοις εκατό των ασθενών με σκωληκοειδίτιδα έχουν αίμα, λευκοκύτταρα ή βακτήρια στα ούρα τους 16. Αξίζει να σημειωθεί επίσης, ότι πολλοί ηλικιωμένοι ασθενείς έχουν χρόνια ήπια πυουρία. Η αιματουρία μπορεί να είναι παρούσα σε ποσοστό έως 87% των ασθενών με ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε λανθασμένη διάγνωση νεφρολιθίασης Απλές ακτινογραφίες Η χρήση απλών ακτινογραφιών για την αξιολόγηση του κοιλιακού άλγους είναι μια πρακτική εξαιρετικά χαμηλής ευαισθησίας 18,19. Οι απλές ακτινογραφίες μπορεί να είναι χρήσιμες απεικονίζοντας διάταση ή υδραερικά επίπεδα όταν υπάρχει απόφραξη του εντέρου, αέρα υποδιαφραγματικά στην διάτρηση κοίλου σπλάγχνου ή σε ακτινοσκιερούς λίθους στον ουρητήρα ή τον νεφρό, αλλά δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να αποκλειστούν αυτές οι διαταραχές. Η διάγνωση της διάτρησης του εντέρου μπορεί να διαγνωσθεί από την παρουσία ελεύθερου ενδοπεριτοναϊκού αέρα σε ακτινογραφία θώρακα σε όρθια θέση. Η θέση της διάτρησης καθορίζει την πιθανότητα ανίχνευσης ελεύθερου αέρα. Με τη διάτρηση του γαστροδωδεκαδακτύλου, ο ελεύθερος αέρας υπάρχει μόνο σε δύο τρίτα των περιπτώσεων. με διάτρηση του περιφερικού λεπτού εντέρου ή του παχέος εντέρου, υπάρχει ελεύθερος αέρας στο ένα τρίτο των περιπτώσεων. Η ευαισθησία μειώνεται περαιτέρω σε ασθενείς με προηγούμενη χειρουργική επέμβαση στην κοιλιά 20. Αν δεν παρατηρηθεί ελεύθερος αέρας σε ακτινογραφία θώρακος (posteroanterior (PA)), μπορεί να ληφθεί μια πλάγια ακτινογραφία θώρακος, η οποία είναι πιο ευαίσθητη για πνευμοπεριτόναιο 60. Περίπου 5 ml ελεύθερου αέρα ανιχνεύονται με απλή ακτινογραφία κοιλίας, ενώ μια ακτινογραφία θώρακα σε όρθια θέση ανιχνεύει μόλις 1 έως 2 ml αφού ο ασθενής ήταν όρθιος για 5 έως 10 λεπτά 21,22. Η ανίχνευση μπορεί να βελτιωθεί τοποθετώντας ένα ρινογαστρικό σωλήνα και εγχέοντας 50 ml αέρα ή σκιαγραφικό. Οι αρχικές ακτινογραφίες σε ασθενείς με μεσεντέριο ισχαιμία είναι συχνά μη διαγνωστικές. Τα καθυστερημένα ευρήματα περιλαμβάνουν τον ειλεό, την διαπίστωση «αποτυπώματος του αντίχειρα» (thumbprinting) και τον αέρα στο τοίχωμα του εντέρου (pneumatosis intestinalis). Σε μία μελέτη, οι ασθενείς με τα ευρήματα αυτά είχαν θνησιμότητα 78% σε σύγκριση με 29% θνησιμότητα σε ασθενείς με φυσιολογικές ακτινογραφίες

39 Υπερηχογράφημα Είναι γρήγορη μέθοδος και μπορεί να εκτελεστεί δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς. Λόγω της έλλειψης έκθεσης σε ακτινοβολία, είναι η μελέτη εκλογής κατά την κύηση. Είναι η αρχική μελέτη εκλογής όταν υπάρχει υπόνοια ύπαρξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΑΑΑ) ή νόσου χοληδόχου κύστης. Μπορεί να παράσχει χρήσιμες πληροφορίες για πολλές καταστάσεις όπως η έκτοπη κύηση η το αιμοπεριτόναιο, ο κωλικός νεφρού (μπορεί να παρατηρηθεί υδρονέφρωση) κ.λπ. Δεν είναι χρήσιμο για την ανίχνευση του ελεύθερου αέρα (π.χ. από τη διάτρηση του εντέρου) ή για την οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία. Μια προκαταρκτική μελέτη παρατήρησης 1021 ασθενών με μη τραυματικό οξύ κοιλιακό άλγος στο τμήμα επειγόντων περιστατικών, διαπίστωσε ότι μια στρατηγική απεικόνισης, στην οποία η υπολογιστική τομογραφία (CT) πραγματοποιήθηκε μόνο μετά από ένα αρνητικό ή αδιευκρίνιστο υπερηχογράφημα (που πραγματοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς της μελέτης) βελτίωσε την ευαισθησία ενώ επετεύχθη μειωμένη έκθεση σε ακτινοβολία Υπολογιστική τομογραφία Η υπολογιστική τομογραφία (CT) είναι η μέθοδος εκλογής στην αξιολόγηση του αδιαφοροποίητου κοιλιακού άλγους 24. Περίπου τα δύο τρίτα των ασθενών που παρουσιάζονται με οξύ κοιλιακό άλγος έχουν μια νόσο που μπορεί να διαγνωστεί από CT 25. Μία μικρή αναδρομική μελέτη διαπίστωσε ότι η CT διέγνωσε σωστά την αιτία του άλγους στο 90% των περιπτώσεων, σε σύγκριση με το 76% των περιπτώσεων που διαγνώστηκαν σωστά από το ιστορικό και από την φυσική εξέταση 26. Η υπερηχογραφική είναι η αρχική μελέτη εκλογής για ασταθείς ασθενείς με υποψία ρήξης ανευρύσματος κοιλιακής αορτής (ΑΑΑ). Ωστόσο, σε σταθερούς ασθενείς με ΑΑΑ, η CT είναι μια εξαιρετική μελέτη για τον καθορισμό του μεγέθους και την έκταση του ανευρύσματος. Μπορεί επίσης να εντοπιστεί και η οπισθοπεριτοναϊκή αιμορραγία. Το CT δεν περιορίζεται από το αέρια του εντέρου ή την παχυσαρκία και έχει μια ευαισθησία σχεδόν 100% στη διάγνωση της ΑΑΑ. Η απεικόνιση δεν είναι απαραίτητη όταν η διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας είναι σαφής βάσει της κλινικής αξιολόγησης. Ωστόσο, η CT με από του στόματος και IV σκιαγραφικό είναι μια ευαίσθητη και ειδική μελέτη για τη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας. Σε ορισμένους πληθυσμούς ασθενών, η αξονική τομογραφία χωρίς αντίθεση παρουσιάζει συγκρίσιμη ακρίβεια. Όταν χρησιμοποιείται CT χωρίς αντίθεση για τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας, τα σημαντικότερα ευρήματα είναι οι φλεγμονώδεις μεταβολές στο περιτυφλικό λίπος. Ως εκ τούτου, η διάγνωση μπορεί να χαθεί σε νεαρούς, ασθενείς με ελάχιστο λίπος. Η CT, ακόμη και χωρίς σκιαγραφικό, είναι εξαιρετικά χρήσιμη και ευαίσθητη στη διάγνωση του ελεύθερου ενδοπεριτοναικού αέρα

40 Σε ασθενείς με πιθανή μεσεντέρια ισχαιμία, μια ακριβής και λιγότερο επεμβατική εναλλακτική λύση στην τυπική αγγειογραφία είναι η CT αγγειογραφία (CT-A). Η CT-A επιτρέπει την απεικόνιση των μεσεντερίων αγγείων 72. Επιπλέον, η CT-A αποκαλύπτει άλλη κοιλιακή παθολογία όταν η ισχαιμία δεν είναι η αιτία του κοιλιακού άλγους και είναι χρήσιμη στην αξιολόγηση της αιμορραγίας του γαστρεντερικού συστήματος με την ικανότητα ανίχνευσης ποσοτήτων αιμορραγίας 0,3 ml / min ΙΔΙΑΙΤΕΡΕΣ ΟΜΑΔΕΣ: ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ-ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΙ 4.1. ΗΛΙΚΙΩΜΕΝΟΙ Οι ηλικιωμένοι είναι πολύ πιο πιθανό να έχουν σοβαρή νόσο και «άτυπα» συμπτώματα 14,25,26. Ο κίνδυνος για ορισμένες ασθένειες, όπως το ανεύρυσμα της κοιλιακής αορτής (AAA), η μεσεντέριος ισχαιμία, οι άτυπες μορφές εμφράγματος του μυοκαρδίου και ο καρκίνος του παχέος εντέρου αυξάνονται σημαντικά. Ο κλινικός ιατρός πρέπει να θυμάται ότι οι ηλικιωμένοι ασθενείς εμφανίζουν συχνά διαφορετικά σημεία και συμπτώματα από τους νεότερους ασθενείς και λαμβάνουν φάρμακα, που καλύπτουν κλασικά συμπτώματα και σημεία. Για παράδειγμα, οι ηλικιωμένοι ασθενείς που διαγνώστηκαν χειρουργικά με οξεία χολοκυστίτιδα παρουσίαζαν πολύ συχνότερα ναυτία ή έμετο από το άλγος, και μεταξύ των άνω των 65 ετών, το 84% δεν είχε επιγαστρικό άλγος ή ή άλγος δεξιού υποχονδρίου. Οι κλινικοί γιατροί θα πρέπει να εξετάζουν τόσο τις ενδοκοιλιακές όσο και τις εξω-κοιλιακές αιτίες του άλγους. Τα συμπτώματα από την άνω κοιλία μπορεί να οφείλονται σε νόσο του θώρακος, ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους ασθενείς, γι αυτό είναι σημαντικό να αναζητώνται συμπτώματα όπως δύσπνοια, βήχας και αίσθημα παλμών. Αν και ο πυρετός αυξάνει την υποψία για λοίμωξη, υπάρχουν ορισμένοι πληθυσμοί ασθενών, όπως οι ηλικιωμένοι και οι ανοσοκατασταλμένοι, που μπορεί να μην εμφανίσουν πυρετό. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με ενδοκοιλιακή λοίμωξη είναι τέσσερις φορές πιο πιθανό από τους νεότερους ασθενείς να παρουσιάσουν υποθερμία. Η φυσική εξέταση δεν μπορεί αξιόπιστα να προβλέψει ή να αποκλείσει σημαντική ασθένεια στους ηλικιωμένους. Η κοιλιακή ευαισθησία ή η μυική σύσπαση μπορεί να μην εντοπιστεί εξαιτίας διαταραχών αντίληψης του άλγους αλλά και την χαλαρότητα των κοιλιακών τοιχωμάτων που επηρεάζουν την αντίληψη του άλγους. Σε μια αναδρομική μελέτη που εξετάζει τους ηλικιωμένους ασθενείς με περιτονίτιδα, μόνο το 34% παρουσίαζε εκδηλώσεις αναπηδώσας ευαισθησίας ή μυικής σύσπασης 27. Η CT είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στους ηλικιωμένους, αποκαλύπτοντας την διάγνωση στο 75% των περιπτώσεων και στο 85% των οξέων χειρουργικών περιπτώσεων 28. Τα φάρμακα όπως οι β-αναστολείς, τα γλυκοκορτικοειδή, τα νευροληπτικά, τα αναλγητικά και οι συν-νοσηρότητες όπως ο διαβήτης και οι διαταραχές της διανο- 39

41 ητικής λειτουργίας είναι πιο συχνές στους ηλικιωμένους και είναι πιθανό να καλύψουν τα συμπτώματα και τα σημεία του κοιλιακού άλγους. Η πρώτη προτεραιότητα του ιατρού στα ΤΕΠ είναι η αναζήτηση απειλητικών για την ζωή ενδείξεων. Οι ασθενείς που παρουσιάζουν αιφνίδια έναρξη μεγάλης έντασης άλγους, σημεία καταπληξίας (υπόταση, ταχυκαρδία, εφίδρωση, σύγχυση, συγκοπτικό επεισόδιο, απώλεια αίματος από το γαστρεντερικό ή σημεία περιτοναϊκού ερεθισμού απαιτούν άμεση χειρουργική εξέταση. Οι επικίνδυνες και συνηθισμένες διαγνώσεις που εξετάζονται στους ηλικιωμένους περιλαμβάνουν: Ανεύρυσμα κοιλιακής αορτής (ΑΑΑ) Διαχωριστικό ανεύρυσμα θωρακικής αορτής Μεσεντέριος ισχαιμία Έμφραγμα του μυοκαρδίου Απόφραξη του εντέρου Διάτρηση του εντέρου Νόσος της χοληδόχου κύστης Εκκολπωματίτιδα Volvulus Περισφιγμένη κήλη Ενδοκοιλιακό απόστημα Ρήξη σπληνός ή έμφρακτο Πυελονεφρίτιδα Οι ηλικιωμένοι έχουν μεγαλύτερη νοσηρότητα από σοβαρές ασθένειες συγκριτικά με τους νεότερους και είναι πιθανότερο να μην εκδηλώσουν σαφή συμπτώματα και συμπτώματα. Συνεπώς, οι ηλικιωμένοι ασθενείς με κοιλιακό άλγος πρέπει να έχουν ιδιαίτερη μεταχείριση ή να υποβάλλονται σε παρατεταμένη παρακολούθηση εάν ο κλινικός γιατρός έχει αμφιβολίες σχετικά με τη φύση της νόσου ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΙ Οι ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς είναι ένα άλλο τμήμα του πληθυσμού με άτυπες μορφές εμφάνισης ασθένειας. Αυτοί οι ασθενείς μπορεί να μην είναι σε θέση να αναπτύξουν ανοσιακή απάντηση στη φλεγμονή ή τη λοίμωξη, συμπεριλαμβανομένης της απουσίας λευκοκυττάρωσης και πυρετού. Συχνά παρουσιάζουν υποθερμία αντί για πυρετό ως σημάδι σήψης. Οι συνθήκες που παρατηρούνται σε αυτή την ομάδα ασθενών είτε σχετίζονται με την ανοσοκαταστολή είτε με τις συνήθεις παθήσεις που εμφανίζονται σε όλους τους ασθενείς, αλλά παρουσιάζονται διαφορετικά 40

42 σε αυτή την ομάδα. Μερικοί από τους ασθενείς που εντάσσονται σε αυτή την ομάδα είναι ασθενείς με καρκίνο, HIV θετικοί ασθενείς, αυτοί που έχουν υποβληθεί σε μεταμοσχεύσεις οργάνων και εκείνοι που λαμβάνουν στεροειδή.[29] Το σύνδρομο της νόσου μοσχεύματος έναντι ξενιστή ξεκινά 2-10 εβδομάδες μετά τη μεταμόσχευση μυελού των οστών και χαρακτηρίζεται από δερματίτιδα, εντερίτιδα και ηπατική νόσο. Η κατάσταση ελέγχεται με την αύξηση της δόσης των ανοσοκατασταλτικών. Η ουδετεροπενική εντεροκολίτιδα (γνωστή και ως τυφλίτιδα ή νεκρωτική εντεροπάθεια) εμφανίζεται σε ουδετεροπενικούς ασθενείς και είναι η πιο συνηθισμένη αιτία οξείας κοιλίας σε ασθενείς με λευχαιμία. Η κατάσταση μπορεί να μιμείται την οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η αντιμετώπιση της ουδετεροπενικής κολίτιδας συνίσταται στην ανάπαυση του εντέρου, στην αιμοδυναμική υποστήριξη και στη χορήγηση αντιβιοτικών ευρέος φάσματος. Οι ασθενείς με καρκίνο διατρέχουν επίσης κίνδυνο απόφραξης του εντέρου από μάζες. Επιπλέον, οι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες μπορούν να προκαλέσουν ειλεό και η ακτινοβολία μπορεί να προκαλέσει μετακτινική κολίτιδα που συνήθως εμφανίζεται 6-24 μήνες μετά τη θεραπεία. Τέλος, οι χειρουργικές επεμβάσεις σε αυτόν τον πληθυσμό ασθενών μπορούν να δημιουργήσουν συμφύσεις, οδηγώντας επίσης σε εντερική απόφραξη. Ορισμένοι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες όπως η L-ασπαραγινάση, και η αζαθειοπρίνη μπορεί να προκαλέσουν παγκρεατίτιδα. Οι ασθενείς με καρκίνο διατρέχουν κίνδυνο κυστεουρητηρικής απόφραξης από εξωτερική πίεση, και η ουρολοίμωξη μπορεί να προκύψει λόγω της προκύπτουσας στάσης. Όλα αυτά έχουν τη δυνατότητα να προκαλέσουν κοιλιακό άλγος στον ενήλικα ασθενή με κακοήθεια. Μια άλλη ομάδα ανοσοκατασταλμένων ασθενών με κοιλιακό άλγος είναι ασθενείς με HIV/AIDS. Σε μια μελέτη με 458 HIV-θετικούς ασθενείς που είχαν εισαχθεί σε νοσοκομείο, το 15% είχε διάγνωση κοιλιακού πόνου. Σε 59% των περιπτώσεων, οι πιο κοινές διαγνώσεις ήταν λέμφωμα μη-hodgkin σε 17%. παγκρεατίτιδα σε 12%, κολίτιδα ή εντερίτιδα από κυτταρο-μεγαλοϊό (CMV) σε 11%, σκληρυντική χολαγγειίτιδα σε 8%, σάρκωμα Kaposi του γαστρεντερικού (GI) σε 5%, οξεία χολοκυστίτιδα σε 5%. κρυπτοσποριδική λοίμωξη σε 6% και γαστρίτιδα/οισοφαγίτιδα από CMV σε 6%. Οι αιτίες του πόνου σχετίζονταν άμεσα με την ανοσοκαταστολή στο 65% αυτών των περιπτώσεων. Σε αυτή την ομάδα ασθενών, η εισαγωγή λόγω κοιλιακού πόνου σχετίζεται επίσης με μειωμένη επιβίωση. Οι ενδείξεις για χειρουργική επέμβαση στους ασθενείς με HIV ήταν παρόμοιες με εκείνες στους ασθενείς που δεν ήταν HIV, δηλαδή απόφραξη, διάτρηση ή περιτονίτιδα. Η μετεγχειρητική πρόγνωση ήταν επίσης φτωχή. Αξιοσημείωτο είναι ότι τα φάρμακα που χρησιμοποιούνται για τη θεραπεία του HIV είναι παράγοντας κινδύνου για την παγκρεατίτιδα. Η διδανοσίνη (DDI), η υδροξυουρία και η πενταμιδίνη είναι τρία από αυτά τα φάρμακα. 41

43 ΠΙΝΑΚΑΣ 1. Συνήθη αίτια οξέος κοιλιακού άλγους Συνήθως απαιτούν χειρουργική αντιμετώπιση ή άλλη επέμβαση (π.χ. παροχέτευση ή ERCP) Α. Παθήσεις γαστρεντερικής οδού Σκωληκοειδίτιδα Αποφρακτικός ειλεός Περισφιγμένη κήλη Διάτρηση πεπτικού έλκους Διάτρηση εντέρου Φλεγμονή μεκελείου Β. Αγγειακές παθήσεις Ρήξη αρτηριακού ανευρύσματος Θρόμβωση μεσεντερίων αγγειών Γ. Παθήσεις ήπατος, χοληφόρων, σπληνός Οξεία χολοκυστίτιδα Οξεία χολαγγειίτιδα Ηπατικό απόστημα Ρήξη σπληνός Συνήθως απαιτούν συντηρητική αντιμετώπιση Α. Παθήσεις γαστρεντερικής οδού Οξεία παγκρεατίτιδα* Οξεία εκκολπωματίτιδα* Φλεγμονώδης νόσος εντέρου* Γαστρεντερίτιδα Οξεία γαστρίτιδα Οξεία ισχαιμική κολίτιδα Σύνδρομο Mallory Weiss Β. Παθήσεις ήπατος, χοληφόρων, σπληνός Κολικός χοληφόρων* Οξεία ηπατίτιδα Έμφρακτο σπληνός Αυτόματη βακτηριακή περιτονίτιδα Γ. Παθήσεις ουροφόρου οδού Κολικός νεφρού* Οξεία πυελονεφρίτιδα Οξεία κυστίτιδα Έμφρακτο νεφρού Δ. Διάφορα Μεσεντέρια λεμφαδενίτιδα Ενδοκοιλιακά αποστήματα* Φυματιώδης περιτονίτιδα Ε. Γυναικολογικές παθήσεις 42

44 ΠΙΝΑΚΑΣ 1. (συνέχεια) Συνήθη αίτια οξέος κοιλιακού άλγους ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΟ ΑΙΤΙΟ ΑΠΟ ΠΑΘΟΛΟΓΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ ΑΙΤΙΑ ΠΟΥ ΥΠΟΔΥΟΝΤΑΙ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΠΑΘΗΣΕΙΣ Α. Ενδοθωρακικές παθήσεις Πνευμονία Πνευμονική εμβολή Πνευμοθώραξ Στηθάγχη, Έμφραγμα μυοκαρδίου Συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια Περικαρδίτιδα Οισοφαγίτιδα Σπασμός οισοφάγου Β. Μεταβολικά νοσήματα Διαβητική κετοξέωση Οξεία διαλείπουσα πορφυρία Πρωτοπαθής υπερλιπιδαιμία Υπερασβεστιαιμική κρίση Οξεία επινεφριδιακή ανεπάρκεια Ουραιμία Κληρονομικό οίδημα Μεσογειακός πυρετός Αιμολυτικές κρίσεις Γ. Αιματολογικά νοσήματα Δρεπανοκυτταρική νόσος Αιμολυτική αναιμία Πορφύρα Henoch-Schoenlein Δ. Τοξικά αίτια Μολυβδίαση * Μπορεί να χρειασθούν παρέμβαση ή χειρουργική αντιμετώπιση 5. ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ-ΑΝΑΛΓΗΣΙΑ Η αντιμετώπιση των ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος από αίτια εντός της κοιλίας αναφέρεται στον πίνακα 1 όπου καταγράφεται η χειρουργική και η συντηρητική αντιμετώπιση αναλόγως της περίπτωσης. Κάποτε θεωρείτο ότι η αναλγησία προκαλεί αλλαγή της κλινικής εικόνας στην αξιολόγηση των ασθενών με κοιλιακό άλγος 30. Πολλαπλές τυχαιοποιημένες μελέτες το έχουν διαψεύσει και οι ασθενείς που αξιολογούνται για κοιλιακό άλγος στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ED) πρέπει να αντιμετωπίζονται με σύνεση με κατάλληλα αναλγητικά Σύμφωνα με μια συστηματική ανασκόπηση αυτών των μελετών, τα οπιοειδή μπορούν να μεταβάλλουν την εικόνα στη φυσική εξέταση 43

45 ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος, αλλά δεν αυξάνουν τον αριθμό των λανθασμένων αποφάσεων από τον θεράποντα 84. Η μορφίνη σε δόσεις 0,05 έως 0,10 mg/kg IV (τυπική δόση ενηλίκου 2 έως 5 mg IV), που χορηγείται περίπου κάθε 15 λεπτά μέχρις ότου ελέγχεται το άλγος, αποτελεί μια λογική προσέγγιση. Εάν είναι επιθυμητός ένας παράγοντας βραχύτερης δράσης, μπορεί να δοθεί φεντανύλη σε δόσεις από 0,1 έως 0,3 mcg/kg IV (τυπική δόση ενηλίκων 10 έως 25 mcg) σε διαστήματα πέντε λεπτών μέχρις ότου ελεγχθεί το άλγος. Η προσεκτική παρακολούθηση των ανεπιθύμητων ενεργειών των φαρμάκων, ιδιαίτερα στην αναπνευστική λειτουργία, είναι απαραίτητη για κάθε ασθενή που θεραπεύεται με οπιοειδή. Μικρές τυχαιοποιημένες μελέτες ενηλίκων με μη τραυματικό κοιλιακό άλγος που υποβλήθηκαν σε θεραπεία στα ΤΕΠ έδειξαν ότι η αναλγησία με μορφίνη ελεγχόμενη από τον ασθενή προκάλεσε μεγαλύτερη μείωση του άλγους και όχι κλινικά σημαντικές διαφορές στις ανεπιθύμητες ενέργειες σε σύγκριση με τη χορήγηση από τον ιατρό του ίδιου φαρμάκου. Κατά τη χορήγηση αναλγητικών, ο στόχος είναι να μειωθεί το άλγος σε επίπεδα ώστε να γίνει ο τον ασθενής πιο συνεργάσιμος και ενδεχομένως βελτιώνοντας την ακρίβεια της εξέτασης, ελαχιστοποιώντας την σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Πρέπει να αποφευχθεί η πλήρης εξάλειψη του άλγους και η υπνηλία του ασθενούς. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. LUKENS TW, EMERMAN C, EFFRON D. The natural history and clinical findings in undifferentiated abdominal pain. Ann Emerg Med 1993; 22: SANDHU GS, REDMOND AD, PRESCOTT MV. Non-specific abdominal pain: a safe diagnosis? J R Coll Surg Edinb 1995; 40: GATZEN C, PATERSON-BROWN S, TOUQUET R, DUDLEY HA. Management of acute abdominal pain: decision making in the accident and emergency department. J R Coll Surg Edinb 1991; 36: GUNNARSSON OS, BIRGISSON G, ODDSDOTTIR M, GUDBJARTSSON T. [One year follow-up of patients discharged from the emergency department with non-specific abdominal pain]. Laeknabladid 2011; 97: STANILAND JR, DITCHBURN J, DE DOMBAL FT. Clinical presentation of acute abdomen: study of 600 patients. Br Med J 1972; 3: PURCELL TB. Nonsurgical and extraperitoneal causes of abdominal pain. Emerg Med Clin North Am 1989; 7: HENDRICKSON M, NAPARST TR. Abdominal surgical emergencies in the elderly. Emerg Med Clin North Am 2003; 21: SIVANESARATNAM V. The acute abdomen and the obstetrician. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2000; 14: NAGURNEY JT, BROWN DF, CHANG Y. Use of diagnostic testing in the emergency 44

46 department for patients presenting with non-traumatic abdominal pain. J Emerg Med 2003; 25: RAMOSKA EA, SACCHETTI AD, NEPP M. Reliability of patient history in determining the possibility of pregnancy. Ann Emerg Med 1989; 18: SILVER BE, PATTERSON JW, KULICK M. Effect of CBC results on ED management of women with lower abdominal pain. Am J Emerg Med 1995; 13: ELANGOVAN S. Clinical and laboratory findings in acute appendicitis in the elderly. J Am Board Fam Pract 1996; 9: CALDER JD, GAJRAJ H. Recent advances in the diagnosis and treatment of acute appendicitis. Br J Hosp Med 1995; 54: BERRY J JR, MALT RA. Appendicitis near its centenary. Ann Surg 1984; 200: PAAJANEN H, TAINIO H, LAATO M. A chance of misdiagnosis between acute appendicitis and renal colic. Scand J Urol Nephrol 1996; 30: PUSKAR D, BEDALOV G, FRIDRIH S. Urinalysis, ultrasound analysis, and renal dynamic scintigraphy in acute appendicitis. Urology 1995; 45: POMPER SR, FIORILLO MA, ANDERSON CW, KOPATSIS A. Hematuria associated with ruptured abdominal aortic aneurysms. Int Surg 1995; 80: EISENBERG RL, HEINEKEN P, HEDGCOCK MW. Evaluation of plain abdominal radiographs in the diagnosis of abdominal pain. Ann Surg 1983; 197: KELLOW ZS, MACINNES M, KURZENCWYG D. The role of abdominal radiography in the evaluation of the nontrauma emergency patient. Radiology 2008; 248: BILLITTIER AJ, ABRAMS BJ, BRUNETTO A. Radiographic imaging modalities for the patient in the emergency department with abdominal complaints. Emerg Med Clin North Am 1996; 14: MARKOWITZ SK, ZITER FM JR. The lateral chest film and pneumoperitoneum. Ann Emerg Med 1986; 15: LAMERIS W, VAN RANDEN A, VAN ES HW, et al. Imaging strategies for detection of urgent conditions in patients with acute abdominal pain: diagnostic accuracy study. BMJ 2009; 338:b STOKER J, VAN RANDEN A, LAMERIS W, BOERMEESTER MA. Imaging patients with acute abdominal pain. Radiology 2009; 253: SIEWERT B, RAPTOPOULOS V, MUELLER MF, ET AL. Impact of CT on diagnosis and management of acute abdomen in patients initially treated without surgery. AJR Am J Roentgenol 1997; 168: DE DOMBAL FT. Acute abdominal pain in the elderly. J Clin Gastroenterol 1994; 19: PARKER LJ, VUKOV LF, WOLLAN PC. Emergency department evaluation of geriatric patients with acute cholecystitis. Acad Emerg Med 1997; 4: MARCO CA, SCHOENFELD CN, KEYL PM. Abdominal pain in geriatric emergency patients: variables associated with adverse outcomes. Acad Emerg Med 1998; 5: WROBLEWSKI M, MIKULOWSKI P. Peritonitis in geriatric inpatients. Age Ageing 1991; 20: VEZEL L. Acute Abdominal Pain in Special Populations, Part II: Elderly, Immunocompromised, and Pregnant Patients Emergency Medicine Reports Cope Z. Early Diagnosis of the Acute Abdomen, 2nd, Oxford, London

47 31. THOMAS SH, SILEN W, CHEEMA F. Effects of morphine analgesia on diagnostic accuracy in Emergency Department patients with abdominal pain: a prospective, randomized trial. J Am Coll Surg 2003; 196: PACE S, BURKE TF. Intravenous morphine for early pain relief in patients with acute abdominal pain. Acad Emerg Med 1996; 3: GALLAGHER EJ, ESSES D, LEE C. Randomized clinical trial of morphine in acute abdominal pain. Ann Emerg Med 2006; 48: RANJI SR, GOLDMAN LE, SIMEL DL, SHOJANIA KG. Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296: MANTEROLA C, VIAL M, MORAGA J, ASTUDILLO P. Analgesia in patients with acute abdominal pain. Cochrane Database Syst Rev 2011; :CD

48 ΕΡΩΤΗΣΕΙΣ Α. Σε ποιες περιπτώσεις η μυϊκή σύσπαση στην οξεία κοιλία είναι μειωμένη ή απούσα (Μία απάντηση) 1. Λήψη υψηλών δόσεων κορτικοειδών 2. Εγκυμοσύνη 3. Ηλικιωμένος ασθενής 4. Όλα τα παραπάνω Β. Σχετικά με τα αίτια κοιλιακού άλγους αγγειακής αιτιολογίας, τι είναι αληθές? (Μία απάντηση) 1. Στους ασθενείς με ισχαιμία του εντέρου είναι χαρακτηριστική η αντίθεση του πολύ έντονου κοιλιακού πόνου με την απουσία της κοιλιακής ευαισθησίας κατά την ψηλάφηση 2. Τα αίτια του οξέος κοιλιακού άλγους αγγειακής αιτιολογίας είναι συχνότερα με την αύξηση της ηλικίας 3. Το υπερηχογράφημα κοιλίας δεν βοηθά στη διάγνωσή τους 4. Η αξονική τομογραφία κοιλίας είναι απαραίτητη για τη διάγνωση 5. Τα 1,2 & 4 Γ. Ποια από τα παρακάτω κλινικά σημεία μπορεί να βοηθήσουν στη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας (Μία απάντηση) 1. Σημείο Murphy 2. Σημείο Ortner 3. Σημείο Mussy 4. Τα 1, 2 & 3 5. Τα 1 και 2 Δ. Τι είναι αληθές για τα αίτια οξέος κοιλιακού άλγους αβέβαιης αιτιολογίας 1. Μόνο το 2% θα διαγνωστούν με πιο συγκεκριμένη διάγνωση 2. Η μεγάλη πλειοψηφία θα φύγει με τη διάγνωση του άτυπου κοιλιακού άλγους 3. Το 10% των ατόμων πάνω από 50 ετών με κοιλιακό άλγος αβέβαιης αιτιολογίας θα εμφανίσει κακοήθεια τα επόμενα χρόνια 4. Όλα τα παραπάνω Ε. Ποια από το παρακάτω είναι ορθό 1. Η αναλγησία με μορφίνη αντενδείκνυται στο οξύ κοιλιακό άλγος γιατί καλύπτει την κλινική εικόνα 2. Η αναλγησία βοηθά στη συνεργασιμότητα του ασθενούς 3. Η αναλγησία δεν βοηθά στη διαχείριση του ασθενούς 4. Ο ασθενής πρέπει να πάρει τόση αναλγησία ώστε να κινηθεί και να μην πονά. 47

49 4. Απεικονιστική διερεύνηση του οξέος κοιλιακού άλγους Χρυσοβαλάντης Ι. Βεργαδής ΚΥΡΙΑ ΣΗΜΕΙΑ Στη διερεύνηση ασθενών με άλγος δεξιού υποχονδρίου, η υπερηχοτομογραφία αποτελεί την πρωταρχική διαγνωστική μέθοδο. Η υπολογιστική τομογραφία αποτελεί σημαντική συμπληρωματική μέθοδο ιδιαίτερα επί υπόνοιας παρουσίας επιπλοκών οξείας χολοκυστίτιδας ή επί ασαφών υπερηχοτομογραφικών ευρημάτων. Η υπολογιστική τομογραφία αποτελεί τη διαγνωστική μέθοδο εκλογής για τη διερεύνηση του οξέος άλγους του δεξιού και αριστερού κάτω τεταρτημορίου της κοιλίας, στους ενήλικες ασθενείς. Ο ρόλος της μεθόδου συνίσταται κυρίως στη διαφορική διάγνωση των κύριων σοβαρών αιτίων όπως της οξείας σκωληκοειδίτιδας και της οξείας εκκολπωματίτιδας από καταστάσεις συχνά αυτοπεριοριζόμενες που δεν απαιτούν περαιτέρω θεραπεία. Κατά την απεικονιστική διερεύνηση των ασθενών με εντερική απόφραξη τα ευρήματα του απλού ακτινογραφικού ελέγχου της κοιλίας είναι συνήθως ανεπαρκή για τη διάγνωση του αιτίου και των επιπλοκών της απόφραξης. Η υπολογιστική τομογραφία αποτελεί την καταλληλότερη απεικονιστική μέθοδο για την ανάδειξη του αιτίου και των επιπλοκών της απόφραξης και βοηθά στη διαλογή των ασθενών προς συντηρητική ή χειρουργική θεραπεία. Η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι κλινική. Συνήθως δεν απαιτείται απεικόνιση στο τμήμα επειγόντων. Την πρώτη εβδομάδα από την εμφάνιση των συμπτωμάτων, μόνο κλινικοί και εργαστηριακοί παράμετροι καθορίζουν το θεραπευτικό πλάνο. Μετά την πρώτη εβδομάδα μορφολογικά κριτήρια τα οποία καθορίζονται από την υπολογιστική τομογραφία, σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα χρησιμοποιούνται για το σχεδιασμό της περαιτέρω θεραπευτικής στρατηγικής. Η επικοινωνία μεταξύ παραπεμπόντων ιατρών και ακτινολόγων είναι απαραίτητη για την επιλογή της κατάλληλης εξέτασης και του βέλτιστου πρωτόκολλου απεικόνισης, με στόχο την ακριβή και ταχεία διαγνωστική προσέγγιση των ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος. Ακτινολόγος, Επιμελητής ΕΣΥ, ΓΝΑ Λαϊκό 48

50 1. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το οξύ κοιλιακό άλγος είναι συχνή αιτία προσέλευσης ενηλίκων ασθενών στα τμήματα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) και αποτελεί το 4 έως 10% των επισκέψεων. Τα αίτια του οξέος κοιλιακού άλγους ποικίλουν από καλοήθεις αυτοπεριοριζόμενες νόσους έως σοβαρές και απειλητικές για τη ζωή καταστάσεις και αφορά το φάσμα πολλών ιατρικών ειδικοτήτων όπως χειρουργών, παθολόγων, γυναικολόγων και ουρολόγων. Η κλινική διάγνωση στους ασθενείς με οξύ κοιλιακό άλγος αποτελεί πρόκληση διότι η κλινική εικόνα και τα αποτελέσματα της φυσικής εξέτασης και των εργαστηριακών εξετάσεων, συχνά είναι μη ειδικά. Ο ρόλος της διαγνωστικής απεικόνισης, με τη χρήση των μεθόδων όπως η απλή ακτινογραφία, η υπερηχοτομογραφία και η υπολογιστική τομογραφία έγκειται στην εδραίωση της διάγνωσης και στην επιλογή και τον σχεδιασμό της κατάλληλης θεραπείας. Η διαχείριση της χρήσης των απεικονιστικών εξετάσεων, δεν πρέπει να παραβλέπει την ισορροπία μεταξύ της βελτιστοποίησης της ακρίβειας της διάγνωσης, του κόστους, της διάρκειας παραμονής των ασθενών στα τμήματα επειγόντων και της έκθεσης των ασθενών στην ακτινοβολία. Στον παρόν άρθρο παρουσιάζεται η απεικονιστική διερεύνηση των ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος τόσο με βάση την εντόπιση του πόνου (π.χ. άλγος δεξιού υποχονδρίου), όσο και με προσέγγιση ανά νόσο (π.χ. εντερική απόφραξη), με επικέντρωση στις χειρουργικές νόσους. 2. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ 2.1. Συμβατικές ακτινογραφίες θώρακος και κοιλίας Οι συμβατικές ακτινογραφίες είναι οι συχνότερα πραγματοποιούμενες απεικονιστικές εξετάσεις κατά τη διερεύνηση του οξέος κοιλιακού άλγους στα τμήματα επειγόντων. Περιλαμβάνουν την ακτινογραφία κοιλίας σε ύπτια κατακεκλιμένη και την ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση. Είναι εξετάσεις ευρύτατα διαθέσιμες και εύκολο να πραγματοποιηθούν. Μελέτες αναφέρουν διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου από 47 έως 56% με σημαντικά ποσοστά ψευδώς θετικών και ψευδώς αρνητικών αποτελεσμάτων. Στην πράξη χρησιμεύει για τον αποκλεισμό μείζονος παθολογίας όπως η εντερική απόφραξη ή η διάτρηση κοίλου σπλάχνου, λιθίασης ουροποιητικού, ή ανίχνευσης ξένων σωμάτων. Ακόμη και στην περίπτωση εντερικής απόφραξης ωστόσο, με την απλή ακτινογραφία, δεν μπορεί να διαγνωσθεί το υποκείμενο αίτιο, και στους περισσότερους ασθενείς θα απαιτηθεί περαιτέρω απεικονιστικός έλεγχος. 49

51 2.2 Υπερηχοτομογραφία (U/S) Η υπερηχοτομογραφία είναι μέθοδος ευρέως διαθέσιμη, φθηνή και προσβάσιμη στα τμήματα επειγόντων περιστατικών. Σημαντικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι η σε πραγματικό χρόνο (real time) απεικόνιση των συμπαγών κοιλιακών οργάνων, με παρακολούθηση υπό προϋποθέσεις, τόσο της εντερικής περίσταλσης όσο και της αιματικής ροής, ενώ μπορεί να ανιχνευθεί ακόμη και μικρή ποσότητα περιτοναϊκού υγρού. Επίσης παρέχεται η δυνατότητα άμεσης συσχέτισης των ευρημάτων με το σημείο μέγιστης ευαισθησίας. Λόγω απουσίας ιοντίζουσας ακτινοβολίας η υπερηχοτομογραφία χρησιμοποιείται ευρέως στους παιδιατρικούς ασθενείς και κατά την εγκυμοσύνη. Η διαγνωστική ακρίβεια της μεθόδου, ποικίλει μεταξύ των μελετών από 53 έως 83%, ενώ σημαντικό μειονέκτημα αποτελεί η διακύμανση των αποτελεσμάτων ανάλογα με τον εξεταστή. 2.3 Υπολογιστική τομογραφία (CT) Η χρήση υπολογιστικής τομογραφίας στη διερεύνηση του οξέος κοιλιακού άλγους,είναι ολοένα αυξανόμενη τα τελευταία χρόνια, με ενδεικτική αύξηση της τάξης του 150% σε μία δεκαετία, στα τμήματα επειγόντων των ΗΠΑ. Η ραγδαία αυτή αύξηση οφείλεται τόσο στη μεγάλη ακρίβεια της μεθόδου στην διάγνωση συχνών νόσων (όπως η οξεία σκωληκοειδίτιδα και η οξεία εκκολπωματίτιδα), όσο και στην τεχνολογική εξέλιξη της χρήσης τομογράφων πολλαπλών σειρών ανιχνευτών (multididector CT, MDCT) που παρέχει τη δυνατότητα ταχείας διενέργειας εξετάσεων υψηλής ποιότητας εικόνας. Η υπολογιστική τομογραφία εμφανίζει τη μεγαλύτερη ευαισθησία για ειδικότητα συγκριτικά με τις υπόλοιπες απεικονιστικές μεθόδους ενώ συνδυαζόμενη με τα ευρήματα της κλινικής εξέτασης και του λοιπού παρακλινικού ελέγχου θέτει την τελική διάγνωση σε ποσοστό 62-96%. Σχετικά με τη διάκριση επειγόντων έναντι μη επειγόντων καταστάσεων η ευαισθησία της μεθόδου ανέρχεται στο 89% και η ειδικότητα στο 77%. Σε προοπτικές μελέτες καταγράφεται τροποποίηση της θεραπευτικής αντιμετώπισης των ασθενών μετά τη διενέργεια υπολογιστικής τομογραφίας σε ποσοστά που κυμαίνονται από 46 έως 60%. Βασικά μειονεκτήματα της υπολογιστικής τομογραφίας αποτελούν η έκθεση στην ιοντίζουσα ακτινοβολία και ο κίνδυνος πρόκλησης νεφροπάθειας από σκιαγραφικό (Contrast-induced Nephropathy, CIN). Σύμφωνα με πρόσφατες μελέτες πάντως, η πιθανότητα πρόκλησης νεφροπάθειας από σκιαγραφικό είναι μικρή όταν ο ρυθμός σπειραματικής διήθησης (egfr) είναι πάνω από 45 ml/λεπτό. Η ενυδάτωση του ασθενούς πριν της εξέταση επίσης μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο για CIN. Στην καθημερινή κλινική πράξη δεν είναι πάντα εφικτή η εφαρμογή των παραπάνω προστατευτικών μέτρων, ιδιαίτερα στους βαρέως πάσχοντες ασθενείς όπου η έγκαιρη και ακριβής διάγνωση είναι σημαντικότερη από τον δυνητικό κίνδυνο πρόκλησης νεφροπάθειας από σκιαγραφικό. 50

52 Η τεχνική εξέτασης των ασθενών με οξύ κοιλιακό άλγος συνίσταται σε πολυτομική σάρωση της κοιλίας μετά την ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικής ουσίας. Η εξέταση με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού αυξάνει την ακρίβεια της μεθόδου με αναφερόμενη θετική προγνωστική αξία σε καταστάσεις όπως η οξεία σκωληκοειδίτιδα μέχρι 95%. Η από του στόματος ή από του ορθού χορήγηση σκιαγραφικού μέσου, αν και μπορεί να φανεί χρήσιμη κατά περίπτωση στο διαχωρισμό εντερικών ελίκων από αποστηματικές συλλογές, τελικά αυξάνει το χρόνο αναμονής των ασθενών στο ΤΕΠ χωρίς να αυξάνει σημαντικά τη διαγνωστική ακρίβεια της εξέτασης. Τέλος η δυνατότητα μετεπεξεργασίας των εικόνων και ανασυνθέσεων σε πολλαπλά επίπεδα (Multiplanar Reconstructions, MPRs) αυξάνει περαιτέρω τη δυνατότητα απεικόνισης της παθολογίας και ορθής διάγνωσης. 2.4 Απεικόνιση μαγνητικού συντονισμού (MRI) Η απεικόνιση με μαγνητικό συντονισμό δεν είναι ευρέως χρησιμοποιούμενη στην διερεύνηση του οξέος κοιλιακού άλγους παρά μόνο σε επιλεγμένες περιπτώσεις ασθενών. Βασικά αίτια της μη συχνής εφαρμογής της μεθόδου είναι το κόστος, μικρή διαθεσιμότητα μηχανημάτων και εκπαιδευμένου προσωπικού όλο το 24ωρο, η μακρά χρονική διάρκεια της εξέτασης καθώς και η μη συμβατότητα του σταθερού μαγνητικού πεδίου με μεταλλικά προθέματα των ασθενών και υποστηρικτικά μηχανήματα. Η μαγνητική τομογραφία είναι διαγνωστική μέθοδος με μεγάλη ενδογενή διακριτική ικανότητα μεταξύ των ιστών, χωρίς τη χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας, ενώ οι χρησιμοποιούμενες σκιαγραφικές παραμαγνητικές ουσίες είναι γενικά ασφαλείς. Πρόσφατες μελέτες καταδεικνύουν ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας συγκρίσιμα με αυτά της υπολογιστικής τομογραφίας σε πολλές νόσους συμπεριλαμβανομένων της οξείας σκωληκοειδίτιδας και της οξείας εκκολπωματίτιδας, ενώ γνωστή είναι η μεγαλύτερη ευαισθησία της μεθόδου στη διερεύνηση της λιθίασης του χοληφόρου δένδρου και των επιπλοκών της. Επίσης τα τελευταία έτη εφαρμόζονται πρωτόκολλα με ταχείες ακολουθίες χωρίς απαίτηση συγκράτησης αναπνοής που μειώνουν το χρόνο εξέτασης στα 15 λεπτά. Καταλήγοντας, η μαγνητική τομογραφία τα τελευταία χρόνια αποτελεί ελκυστική εναλλακτική μέθοδο διερεύνησης του οξέος κοιλιακού άλγους ιδιαίτερα σε περιπτώσεις εγκυμοσύνης και παιδιατρικών ασθενών, ενώ απαιτούνται ευρείας κλίμακας μελέτες σύγκρισης με τις εδραιωμένες απεικονιστικές μεθόδους για τον υπόλοιπο πληθυσμό. 3. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΟΞΕΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗΝ ΕΝΤΟΠΙΣΗ ΤΟΥ 3.1 Άλγος δεξιού άνω τεταρτημορίου Το οξύ άλγος του δεξιού άνω τεταρτημορίου αποτελεί συχνή αιτία προσέλευ- 51

53 σης στα τμήματα επειγόντων και οφείλεται συνήθως σε παθήσεις του ήπατος, των χοληφόρων, του παχέος εντέρου των πενόμενων ή του ουροποιητικού συστήματος. Στο παρόν κεφάλαιο θα αναλυθούν οι παθήσεις του ήπατος και των χοληφόρων σαν τα συχνότερα αίτια άλγους του δεξιού υποχονδρίου. Το Αμερικανικό Κολλέγιο Ακτινολογίας (ACR) στις πρόσφατες κατευθυντήριες οδηγίες του, ορίζει το υπερηχοτομογράφημα ως την καταλληλότερη απεικονιστική μέθοδο διερεύνησης. Η υπολογιστική και η μαγνητική τομογραφία διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στον περαιτέρω έλεγχο, ενώ σε ορισμένες περιπτώσεις χρήσιμος είναι και ο ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος Αίτια σχετιζόμενα με το χοληφόρο σύστημα Οξεία χολοκυστίτιδα Η χολολιθίαση είναι η συχνότερη η ανωμαλία της χοληδόχου κύστεως και εκτιμάται ότι αφορά το 10 έως 15% του πληθυσμού. Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ασυμπτωματικοί, ενώ εκτιμάται ότι περίπου το 15% αυτών θα εμφανίσουν πόνο με συχνότερη επιπλοκή την οξεία χολοκυστίτιδα. Η απλή ακτινογραφία απεικονίζει μόνο το 15% των χολόλιθων και η υπολογιστική τομογραφία έχει ευαισθησία περίπου 75%. Η υπερηχοτομογραφία είναι η μέθοδος εκλογής με αναφερόμενη ευαισθησία της τάξης του 96% στην ανίχνευση των χολόλιθων. Σε μεταανάλυση 57 μελετών με συνολικά 5859 ασθενείς με οξεία χολοκυστίτιδα η ευαισθησία και η ειδικότητα του σπινθηρογραφήματος βρέθηκαν 96% και 90% αντίστοιχα σε σύγκριση με 81% και 83% του υπερηχοτομογραφήματος. Ωστόσο η υπερηχοτομογραφία παραμένει μέθοδος εκλογής λόγω της διαθεσιμότητας της ταχείας εξέτασης, της απουσίας ιοντίζουσας ακτινοβολίας, της δυνατότητας απεικόνισης των χολόλιθων, της ανάδειξης επιπλοκών της χολοκυστίτιδας καθώς και εναλλακτικών διαγνώσεων. Τα υπερηχοτομογραφικά ευρήματα της οξείας μη επιπεπλεγμένης χολοκυστίτιδας περιλαμβάνουν θετικό υπερηχογραφικό σημείο Murphy, διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης (>3 χιλιοστών), διάταση του αυλού της χοληδόχου κύστης και περιχολοκυστικό υγρό (Εικόνα 1.α). Επισημαίνεται ότι το θετικό υπερηχογραφικό σημείο Murphy, σε συνδυασμό με παρουσία χολόλιθων, έχει θετική προγνωστική αξία 92% για τη διάγνωση της οξείας χολοκυστίτιδας. Η διάχυτη πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης είναι λιγότερο ειδικό εύρημα μια και συναντάται και σε άλλες καταστάσεις όπως χρόνια φλεγμονή, ηπατική νόσος, ασκίτη, υποαλβουμιναιμία κ.λπ. Η υπολογιστική τομογραφία αν και δεν είναι η μέθοδος εκλογής διερεύνησης της οξείας χολοκυστίτιδας χρησιμοποιείται αν τα ευρήματα της υπερηχοτομογραφίας δεν είναι σαφή ή επί υπόνοιας επιπλοκών (Εικόνα 1.β.). Τα ευρήματα είναι ανάλογα με αυτά του υπερηχογραφήματος, ωστόσο επισημαίνεται η μειωμένη ευαισθησία της υπολογιστικής τομογραφίας στης ανάδειξη των χολόλιθων. Η συνολική ευαισθησία, ειδικότητα και ακρίβεια της μεθόδου είναι 91,7%, 99,1% και 94,3% αντίστοιχα. 52

54 Οι επιπλοκές της οξείας χολοκυστίτιδας περιλαμβάνουν την γαγγραινώδη, την εμφυσηματώδη, την αιμορραγική, και τη ρήξη του οργάνου. Τα απεικονιστικά ευρήματα της γαγγραινώδους περιλαμβάνουν ανώμαλη πάχυνση του τοιχώματος, τοιχωματικά μικροαποστημάτια, ενδοαυλικές μεμβράνες, ενώ το υπερηχογραφικό σημείο Murphy είναι θετικό μόνο στο 33% των ασθενών. Η αιμορραγική χολοκυστίτιδα είναι σπάνια επιπλοκή και συνήθως απαντάται σε λιθιασικές γαγγραινώδεις χολοκυστίτιδες ως αποτέλεσμα βλεννογονικής νέκρωσης και εξέλκωσης. Στο υπερηχοτομογράφημα αναδεικνύεται ο υπερηχογενής ενδοαυλικός θρόμβος και στην υπολογιστική τομογραφία, αυξημένη πυκνότητα της χολής με πιθανό υγρο-υγρικό επίπεδο. Η εμφυσηματώδης χολοκυστίτιδα είναι σπάνια αλλά απειλητική για τη ζωή επιπλοκή. Συναντάται σε μεγαλύτερη συχνότητα στους διαβητικούς ασθενείς (πάνω από 50%), ενώ έχει θνητότητα περίπου 15%, γεγονός που καθιστά εξόχως σημαντική την έγκαιρη διάγνωση. Παθογνωμονικό εύρημα αποτελεί η παρουσία αέρα στον αυλό της χοληδόχου κύστης, στο τοίχωμα αυτής ή περιχολοκυστικά. Τα υπερηχοτομογραφικά ευρήματα εξαρτώνται από την ποσότητα και την εντόπιση του αέρα, ενώ η υπολογιστική τομογραφία έχει μεγαλύτερη ευαισθησία στην ανάδειξη του αέρα και υπερτερεί στην εκτίμηση της έκτασης του στους περιχολοκυστικούς ιστούς. Τέλος αναφέρεται η συμβολή της επεμβατικής ακτινολογίας, με τη διενέργεια επείγουσας διαδερμικής χολοκυστοστομίας σε ασθενείς ακατάλληλους για χειρουργική επέμβαση, που δεν ανταποκρίνονται στη συντηρητική αγωγή (Εικόνα 1.γ.) Χρόνια χολοκυστίτιδα Η χρόνια χολοκυστίτιδα σχετίζεται με χολολιθίαση στο 95% των περιπτώσεων και οφείλεται σε διαλείπουσα απόφραξη του κυστικού πόρου ή του αυχένα της Εικόνα 1. Απεικόνιση οξείας χολοκυστίτιδας. α. Υπερηχογραφική εικόνα με ενσφηνωμένο χολόλιθο στον αυχένα (βέλος), πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης και περιχολοκυστικό υγρό. β. Υπολογιστική τομογραφία με ανάδειξη της πάχυνσης του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης, φλεγμονώδεις διηθήσεις περιχολοκυστικά και ηπατικό απόστημα παρά τη χοληδόχο κύστη (βέλος). γ. Διαδερμική χολοκυστοστομία. 53

55 χοληδόχου κύστης. Η διάγνωση βασιζόμενη σε απεικονιστικά ευρήματα είναι επισφαλής και απαιτείται συσχέτιση με το κλινικό ιστορικό. Υπερηχοτομογραφικά ανευρίσκονται χολόλιθοι και πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης ενώ παρατηρείται συχνά σύμπτωση των τοιχωμάτων της η οποία επιμένει και μετά από νηστεία. Στον έλεγχο με υπολογιστική τομογραφία συχνά απουσιάζουν φλεγμονώδεις αλλαγές περιχολοκυστικά Χοληδοχολιθίαση Οι λίθοι στο χοληφόρο δένδρο διακρίνονται σε πρωτοπαθείς οι οποίοι αναπτύσσονται «denovo»εντός αυτού και σε δευτεροπαθείς οι οποίοι μεταναστεύουν από τη χοληδόχο κύστη. Οι περισσότερες περιπτώσεις αφορούν δευτεροπαθείς λίθους. Το υπερηχοτομογράφημα σαν πρωταρχική μέθοδος διερεύνησης του άλγους του δεξιού υποχονδρίου διενεργείται σε όλους τους ασθενείς. Η ευαισθησία της μεθόδου στην ανάδειξη χοληδοχολιθίασης κυμαίνεται από 22% έως 75%, ενώ μπορεί να αναδειχθεί συνοδός διάταση των κεντρικότερων χοληφόρων κλάδων. Η χαμηλή ευαισθησία κυρίως οφείλεται στον αέρα των παρακείμενων εντερικών δομών. Η υπολογιστική τομογραφία εμφανίζει ποσοστά ευαισθησίας της τάξης του 75%, ενώ μπορεί να αναδείξει και άλλα αίτια διάτασης των χοληφόρων. Η μαγνητική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (MRCP) αποτελεί μέθοδο ασφαλή, μη επεμβατική, με ποσοστά ευαισθησίας και ειδικότητας που προσεγγίζουν το 100%. Στην MRCP οι λίθοι απεικονίζονται ως σαφών ορίων, χαμηλής έντασης σήματος ελλείμματα σκιαγράφησης στους χοληφόρους πόρους, ενώ μπορεί να ανιχνευθούν λίθοι διαμέτρου ακόμη και 2 χιλιοστών. Η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP), εμφανίζει υψηλά ποσοστά ευαισθησίας στην ανίχνευση της χοληδοχολιθίασης, ωστό- Εικόνα 2. Χοληδοχολιθίαση (βέλη). α. Υπερηχογραφική εικόνα με ενσφηνωμένο χολόλιθο στο περιφερικό τμήμα του κοινού χοληδόχου πόρου. β. ERCP με απεικόνιση ελλείμματος σκιαγράφησης στο εγγύς τμήμα του κοινού χοληδόχου πόρου. γ. MRCP με απεικόνιση χολολιθίασης, χοληδοχολιθίασης και διάτασης των χοληφόρων αγγείων. 54

56 σο λόγω του σχετικά υψηλού ποσοστού επιπλοκών (έως 5%) διενεργείται σε ασθενείς που θα χρειαστούν ταυτόχρονη θεραπευτική επέμβαση (Εικόνα 2) Αίτια σχετιζόμενα με το ήπαρ Οξεία ηπατίτιδα Η ηπατίτιδα είναι μια μη ειδική φλεγμονώδης απάντηση σε ποικιλία παραγόντων με κύριους εκπροσώπους τους ιούς και άλλα αίτια που περιλαμβάνουν το αλκοόλ, τοξίνες φάρμακα και αυτοάνοσα νοσήματα. Τα απεικονιστικά ευρήματα δεν είναι ειδικά και εμφανίζουν επικάλυψη μεταξύ των αιτίων. Ηπατομεγαλία και περιπυλαίο οίδημα είναι συχνά ευρήματα. Στην υπερηχοτομογραφία, στην υπολογιστική και μαγνητική τομογραφία παρατηρείται πάχυνση του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης σε ποσοστό 51% έως 91% των ασθενών και αποτελεί δείκτη βαρύτητας της ηπατίτιδας. Σε αντίθεση με την οξεία χολοκυστίτιδα η χοληδόχος κύστη δεν είναι διατεταμένη Ηπατικό απόστημα Τα ηπατικά αποστήματα περιλαμβάνουν τα πυογενή, τα αμοιβαδικά, και τα σχετιζόμενα με μύκητες και παράσιτα. Η απεικονιστική διερεύνηση συνήθως ξεκινά με το υπερηχογράφημα, όπου τα ευρήματα ποικίλουν από συμπαγόμορφη μέχρι υγρική απεικόνιση ανάλογα με την φάση ρευστοποίησης της αλλοίωσης, ενώ πολλαπλά αποστήματα μπορεί να μιμηθούν μεταστάσεις, οπότε το ιστορικό και τα εργαστηριακά ευρήματα βοηθούν προς την ορθή διάγνωση. Η υπολογιστική και η Εικόνα 3. Ηπατικό απόστημα (βέλη). α. Υπερηχογραφική εικόνα ως άνηχη βλάβη με ανώμαλο τοίχωμα. β. Υπολογιστική τομογραφία μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού αναδεικνύει υπόπυκνη βλάβη με ανώμαλο παχύ ενισχυόμενο τοίχωμα. 55

57 μαγνητική τομογραφία το συχνότερο εύρημα είναι υπόπυκνο ή χαμηλής έντασης σήματος βλάβη στη Τ1 προσανατολισμένη ακολουθία με παχύ ενισχυόμενο δακτύλιο μετά την ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού, ενώ μπορεί να αναδειχθεί αέρας εντός της βλάβης.(εικόνα 3) Ηπατικά νεοπλάσματα Τα πρωτοπαθή και δευτεροπαθή ηπατικά νεοπλάσματα μπορεί να προκαλέσουν οξύ κοιλιακό άλγος, επί διήθησης της ηπατικής κάψας ή λόγω επιπλοκών με σημαντικότερη την αιμορραγία και τη ρήξη προς το περιτόναιο. Συχνότερα αίτια αποτελούν το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, το ηπατικό αδένωμα και υπεραγγειούμενες ηπατικές μεταστάσεις. Η υπολογιστική τομογραφία είναι η ειδικότερη μέθοδος απεικόνισης όπου αναδεικνύει τόσο τη μάζα όσο και το δυνητικά συνυπάρχον περιηπατικό ή υποκάψιο αιμάτωμα. Το υπερηχογράφημα σαν πρώτη εξέταση μπορεί να αναδείξει ακόμη και ελάχιστη ποσότητα αίματος στο περιτόναιο Άλγος δεξιού κάτω τεταρτημορίου Οξεία σκωληκοειδίτιδα Η οξεία σκωληκοειδίτιδα είναι αίτιο οξέος κοιλιακού άλγους που απαιτεί χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ τα κλινικά ευρήματα παραμένουν ο ακρογωνιαίος λίθος στη διάγνωση. Η κλινική εξέταση έχει ακρίβεια από 78% έως 92% στους άνδρες και 58% έως 85% στις γυναίκες. Η υπολογιστική τομογραφία έχει δειχθεί ότι είναι ιδιαίτερα χρήσιμη διαγνωστική μέθοδος στη διάγνωση της οξείας σκωληκοειδίτιδας στους ενήλικες με ευαισθησία από 90 έως 100%, ειδικότητα από 91 έως 99% και αρνητική προγνωστική αξία από 95% έως 100%. Η συστηματική χρήση της υπολογιστικής τομογραφίας έχει μειώσει τις σκωληκοειδεκτομές χωρίς μετεγχειρητική επιβεβαίωση της διάγνωσης από 24% στο 3% μειώνοντας τις μη απαραίτητες επεμβάσεις και το κόστος. Πολλά πρωτόκολλα εξέτασης μελετώνται με κατεύθυνση τη βέλτιστη διαγνωστική ικανότητα με μειωμένη δόση για τον ασθενή, με μείωση του κινδύνου νεφροτοξικότητας και την ελαχιστοποίηση του χρόνου αναμονής των ασθενών στα ΤΕΠ. Αν και τα πρωτόκολλα της εξέτασης εξατομικεύονται, συνήθως πραγματοποιείται πολυτομική σάρωση της κοιλίας μετά από την ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού. Το υπερηχοτομογράφημα χρησιμοποιείται κυρίως στους παιδιατρικούς ασθενείς λόγω της έλλειψης ιοντίζουσας ακτινοβολίας. Τα ευρήματα της υπολογιστικής τομογραφίας αντικατοπτρίζουν γενικά τη βαρύτητα της φλεγμονής και περιλαμβάνουν την αύξηση της εγκάρσια διαμέτρου της σκωληκοειδούς (>6χιλ), και φλεγμονώδεις διηθήσεις του περιβάλλοντος λίπους. Η ανίχνευση κοπρόλιθου στην απόφυση έχει χαμηλή θετική προγνωστική αξία μια και κοπρόλιθοι μπορεί απαντώνται και σε αποφύσεις που δεν φλεγμαίνουν. Επιπρόσθετο εύρημα στην υπερηχοτομογραφία λόγω της απεικόνισης πραγματικού χρόνου αποτε- 56

58 λεί η μη συμπιεστότητα της σκωληκοειδούς αποφύσεως με τον ηχοβολέα. Σημεία διάτρησης της σκωληκοειδούς αποτελούν, η παρουσία αποστήματος, φλέγμονα, αέρα ή κοπρόλιθου εξωαυλικά, και η εικόνα ελλείμματος σκιαγράφησης στο ενισχυόμενο τοίχωμα της σκωληκοειδούς (Εικόνα 4). Η χρήση των ανωτέρω ευρημάτων συνδυαστικά έχει ακρίβεια 95% στη διάγνωση της ραγείσας σκωληκοειδούς αποφύσεως Μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα Η μεσεντέριος αδενίτιδα δεν έχει ειδική κλινική εμφάνιση, ενώ αποτελεί το δεύτερο συχνότερο αίτιο άλγους του δεξιού λαγονίου βόθρου, αριθμώντας το 2% έως το 14% των περιπτώσεων ύποπτων για οξεία σκωληκοειδίτιδα. Η μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα είναι κατ εξοχήν απεικονιστική διάγνωση και διακρίνεται σε πρωτοπαθή και δευτεροπαθή. Η πρωτοπαθής ορίζεται σαν συρροή τριών ή περισσοτέρων λεμφαδένων στο δεξιό λαγόνιο βόθρο με διάμετρο πάνω από 5 χιλιοστά. Η δευτεροπαθής με υποκείμενη φλεγμονή όπως σκωληκοειδίτιδα, νόσο Crohn, ελκώδη κολίτιδα, ερυθηματώδη λύκο κ.λπ Φλεγμονώδεις νόσοι εντέρου Η νόσος του Crohn και η ελκώδης κολίτιδα αντιπροσωπεύουν τους δύο κύριους τύπους των ιδιοπαθών φλεγμονωδών εντερικών νόσων. Η νόσος του Crohn χαρακτηρίζεται από διατοιχωματική φλεγμονή και πολλαπλές εντοπίσεις στον γαστρεντερικό σωλήνα που κυρίως αφορούν τον τελικό ειλεό και το δεξιό κόλον και Εικόνα 4. α. Υπολογιστική τομογραφία σε ασθενή με οξεία σκωληκοειδίτιδα με πάχυνση του τοιχώματος της σκωληκοειδούς και ήπια θολερότητα του περιβάλλοντος λίπους (βέλος). β. Υπολογιστική τομογραφία μετά από ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού σε ασθενή με περιχαρακωμένη ρήξη της σκωληκοειδούς αναδεικνύει ετερογενή σκιαγράφηση του τοιχώματος διατεταμένης σκωληκοειδούς και παρουσία αποστήματος με υγραερικό επίπεδο σε επαφή με το άκρο της απόφυσης (βέλος). 57

59 συνήθως εκδηλώνεται με άλγος του δεξιού λαγονίου βόθρου. Συνοδά συμπτώματα αποτελούν καταβολή, διάρροια, απώλεια βάρους και πυρετός. Σε ασθενείς με υποψία ή γνωστή νόσο του Crohn εξετάσεις εκλογής για τη διερεύνηση αποτελούν η CT ή MR εντερογραφία. Σε επείγουσες καταστάσεις μπορεί να πραγματοποιείται υπολογιστική τομογραφία με το σύνηθες πρωτόκολλο με από του στόματος και ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού. Τα βασικότερα ευρήματα περιλαμβάνουν έντονη σκιαγραφική ενίσχυση του βλεννογόνου και πάχυνση του εντερικού τοιχώματος (>3 χιλιοστών) με μέσο πάχος τα 11 χιλιοστά. Η υπολογιστική τομογραφία είναι ιδιαίτερα χρήσιμη στην ανάδειξη των επιπλοκών οι οποίες συμπεριλαμβάνονται στον πίνακα Άλγος αριστερού άνω τεταρτημορίου Το άλγος του αριστερού άνω τεταρτημορίου είναι λιγότερο συχνό από τα άλλα διαμερίσματα της κοιλίας, ωστόσο μελέτες διαπιστώνουν τη χαμηλότερη ακρίβεια της αρχικής κλινικής διάγνωσης συγκριτικά με άλλες εντοπίσεις. Τα συχνότερα αί- Εικόνα 5. Νόσος Crohn α. και β. Εγκάρσια τομή και ανασύνθεση σε στεφανιαίο επίπεδο CT κοιλίας με ανάδειξη παθολογικής σκιαγραφικής ενίσχυσης και σημαντικής πάχυνσης του τοιχώματος του τελικού ειλεού (βέλη). γ. Εγκάρσια τομή CT κοιλίας με πάχυνση του τοιχώματος και στένωση του αυλού του τελικού ειλεού που προκαλεί διάταση του αυλού των κεντρικότερων εντερικών ελίκων. 58

60 Πίνακας 1. Επιπλοκές της νόσου του Crohn σχετιζόμενες με οξεία κοιλία. Εντερική απόφραξη Μικτή στενωτική και ενεργός φλεγμονώδης νόσος του Crohn Συμφυτική νόσος από προηγούμενα χειρουργεία Όγκοι λεπτού εντέρου (σπανιότερα) Αδενοκαρκίνωμα Νευροενδοκρινείς όγκοι Διάτρηση Συρίγγια Αποστήματα Ελεύθερη διάτρηση τια του άλγους περιλαμβάνουν τη γαστρίτιδα, το πεπτικό έλκος, το σπληνικό έμφρακτο και την αυτόματη ρήξη σπληνός, την παγκρεατίτιδα καθώς και κολίτιδες ή νεοπλάσματα της σπληνικής καμπής του παχέος εντέρου. Δεν υπάρχει ειδική μέθοδος απεικόνισης, ωστόσο η υπολογιστική τομογραφία αποτελεί την πρωταρχική εξέταση διαγνωστικής προσέγγισης. Η υπερηχοτομογραφία, η μαγνητική τομογραφία και ο κλασσικός ακτινολογικός έλεγχος του ανωτέρου πεπτικού συχνά συμβάλλουν στην διάγνωση. Τα απεικονιστικά ευρήματα μερικών εκ των ανωτέρω αιτίων αναλύονται σε επόμενα εδάφια Άλγος αριστερού κάτω τεταρτημορίου Οξεία εκκολπωματίτιδα Η οξεία εκκολπωματίτιδα αποτελεί το συχνότερο αίτιο άλγους του αριστερού λαγονίου βόθρου (ΑΛΒ). Στις δυτικές χώρες υπολογίζεται ότι περίπου το 50% του πληθυσμού άνω των 50 ετών έχουν εκκολπώματα στο παχύ έντερο με κύρια εντόπιση το σιγμοειδές, εκ των οποίων το 10% έως 25% θα εμφανίσει εκκολπωματίτιδα. Η κλασική κλινική τριάδα άλγος ΑΛΒ, πυρετός, λευκοκυττάρωση δεν είναι πάντα παρούσα, περιορίζοντας την ευαισθησία της κλινικής διάγνωσης στο 64%. Η σταδιοποίηση της εκκολπωματίτιδας με την τροποποιημένη κατά Hinchey κατάταξη βασίζεται σε κλινικά και απεικονιστικά κριτήρια και καθορίζει την συντηρητική ή επεμβατική χειρουργική διαχείριση της νόσου. (Πίνακας 2.) Η υπολογιστική τομογραφία είναι η διαγνωστική μέθοδος εκλογής για την εκτίμηση της οξείας εκκολπωματίτιδας και ο ρόλος της έγκειται στην επιβεβαίωση της διάγνωσης και στην ακριβή σταδιοποίηση. Υψηλής ευαισθησίας (>90%) ευρήματα δηλωτικά οξεία εκκολπωματίτιδας είναι η πάχυνση του εντερικού τοιχώματος (>3 χιλιοστών), και οι φλεγμονώδεις αλλοιώσεις του περικολικού λίπους σε συνδυασμό με εκκολπωμάτωση. Λιγότερο ευαίσθητα σημεία είναι η πάχυνση των περικολικών περιτονιών και το ελεύθερο υγρό. Τη σταδιοποίηση περαιτέρω καθορίζει 59

61 Πίνακας 2. Σταδιοποίηση οξείας εκκολπωματίτιδας Στάδιο Τροποποιημένη ταξινόμηση κατά CT σταδιοποίηση Hichey 0 Κλινικά ήπια εκκολπωματίτιδα Εκκόλπωμα με ή χωρίς τοιχωματική πάχυνση Ia Περιορισμένη περικολική φλεγμονή Πάχυνση τοιχώματος με διήθηση περικολικών ιστών Ib Περικολικό ή μεσοκολικό απόστημα Ευρήματα του Ιa με περικολικό ή μεσοκολικό απόστημα II Πυελικό, απομακρυσμένο ενδοκοιλιακό ή οπισθοπεριτοναϊκό απόστημα Ευρήματα του Ιa με απομακρυσμένο απόστημα III Γενικευμένη πυώδης περιτονίτιδα Ελεύθερος αέρας με εντοπισμένο ή γενικευμένο ασκίτη IV Γενικευμένη φλεγμονώδης περιτονίτιδα Όμοια με το ΙΙΙ Εικόνα 6. α. Υπολογιστική τομογραφία σε ασθενή με οξεία εκκολπωματίτιδα και σχηματισμό αποστήματος (βέλος) στο μεσοσιγμοειδές. β. Ίδιος ασθενής παρουσία ελεύθερου αέρα και υγρού περιηπατικά (βέλος). Στάδιο ΙΙΙ-IV κατά Hichey. γ. Διαφορετικός ασθενής. CT κοιλίας με ανάδειξη φλεγμονής επιπλοϊκής απόφυσης παρά το εγγύς σιγμοειδές κόλο. η αναγνώριση ή μη αποστημάτων, η εντόπιση τους, η παρουσία ελεύθερου αέρα ή ασκίτη. (Εικόνα 6.α. και β.) Η υπολογιστική τομογραφία επίσης μπορεί εντοπίσει άλλες επιπλοκές της εκκολπωματίτιδας όπως εντερική απόφραξη, πυλαιοφλεβίτιδα θρόμβωση της πυλαίας φλέβας ή συρίγγια. Τέλος ρήξη όγκου του παχέος εντέρου μπορεί να μιμηθεί διάτρηση εκκολπώματος. Παρουσία περικολικών λεμφαδένων και ενδοαυλικής μάζας κατευθύνουν προς υποκείμενο νεόπλασμα και συνιστάται ενδοσκοπικός έλεγχος μετά την πάροδο της οξείας φάσης. 60

62 Επιπλοϊκή αποφυσίτιδα Η επιπλοϊκή αποφυσίτιδα αποτελεί σχετικά σπάνιο αίτιο άλγους ΑΛΒ ωστόσο είναι σημαντικό να διαφοροδιαγιγνώσκεται από άλλα αίτια διότι είναι μη χειρουργική νόσος, που οφείλεται σε συστροφή και ισχαιμία της επιπλοϊκής απόφυσης, ανταποκρινόμενη στη συντηρητική θεραπεία με αντιφλεγμονώδη. Είναι απεικονιστική διάγνωση βασιζόμενη στα ευρήματα της υπολογιστικής τομογραφίας που περιλαμβάνουν την ανάδειξη εστίας πυκνότητας λιπώδους ιστού, διαμέτρου 2 έως 3 εκατοστά. παρά το πρόσθιο όριο του παχέος εντέρου με περιφερικό υπέρπυκνο δακτύλιο. (Εικόνα 6.γ.) 4. ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΤΙΚΗ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΣΥΧΝΟΤΕΡΩΝ ΑΙΤΙΩΝ ΟΞΕΟΣ ΚΟΙΛΙΑΚΟΥ ΑΛΓΟΥΣ 4.1. Εντερική απόφραξη Η εντερική απόφραξη είναι υπεύθυνη για το 15% των προσελεύσεων στα ΤΕΠ και ο κύριος ρόλος των απεικονιστικών εξετάσεων είναι η ανάδειξη του επιπέδου, του αιτίου (Σχήμα 1) και του βαθμού της απόφραξης. Οι απλές ακτινογραφίες κοιλίας σε όρθια και ύπτια θέση παραδοσιακά χρησιμοποιούνται ως πρώτη απεικονιστική μέθοδος με ευαισθησία 69% και ειδικότητα 57%. Η υπολογιστική τομογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικού είναι η μέθοδος εκλογής για τη διερεύνηση της εντερικής απόφραξης. Αναδεικνύει το επίπεδο της απόφραξης, μπορεί να ανιχνεύσει το αίτιο στο 70% έως το 95% των περιπτώσεων (ιδιαίτερα στο παχύ έντερο) ενώ μπορεί να αναδείξει ευρήματα συνηγορητικά ισχαιμία ή διάτρησης. Η υπερηχογραφία και η μαγνητική τομογραφία μπορεί να αποτελέσουν εναλλακτικές επιλογές σε περιπτώσεις που πρέπει να αποφευχθεί η χρήση ιοντίζουσας ακτινοβολίας. Κύριο απεικονιστικό εύρημα επί απόφραξης λεπτού εντέρου, είναι η διάταση Σχήμα 1. Αίτια εντερικής απόφραξης. 61

63 εντερικών ελίκων (>2,5 εκ) ιδιαίτερα προστενωτικά με παρουσία κλιμακωτών υγραερικών επιπέδων. Στην απόφραξη του παχέος έντερου κύριο εύρημα είναι η διάταση του αυλού του (>5,5 εκ, ειδικά το τυφλό >10εκ), ενώ περιφερικότερα της απόφραξης το τοίχωμα του εντέρου εμφανίζει σύμπτωση. Μπορεί να παρατηρηθεί διάταση και του λεπτού εντέρου ανάλογα με την επάρκεια της ειλεοτυφλικής βαλβίδας. Τα Εικόνα 7. Εντερική απόφραξη (διαφορετικοί ασθενείς) α. Ακτινογραφία κοιλίας σε όρθια θέση. Πολλαπλά κλιμακωτά υγραερικά επίπεδα επί απόφραξης λεπτού εντέρου. β. Απλή ακτινογραφία κοιλίας σε ασθενή με απόφραξη παχέος έντερου αναδεικνύει συστροφή σιγμοειδούς. γ. Εγκάρσια τομή Υ.Τ σε ασθενή με απόφραξη παχέος εντέρου οφειλόμενη σε κήλη του κατωτέρου προσθίου κοιλιακού τοιχώματος με περιεχόμενο εντερικές έλικες ειλεού και μεσεντέριο λίπος (βέλος). δ. Λοξή στεφανιαία ανασύνθεση ΥΤ σε ασθενή με απόφραξη παχέος εντέρου οφειλόμενη σε χωροκατακτητική εξεργασία του αρχικού τμήματος του σιγμοειδούς (βέλος) με διήθηση μάλιστα της αριστερής κοινής λαγονίου αρτηρίας και του συστοίχου ουρητήρα. 62

64 περαιτέρω ευρήματα είναι ειδικά ανάλογα με το αίτιο της απόφραξης (π.χ. συστροφή εγκολεασμός, κλειστή έλικα, νεόπλασμα κ.λπ.). (Εικόνα 7.) 4.2 Ισχαιμία του εντέρου Η οξεία ισχαιμία του εντέρου μπορεί να προκληθεί από αρτηριακή απόφραξη (60%-70% των περιπτώσεων), από φλεβική απόφραξη (5%-10%) ή από μη αποφρακτικά αίτια που οδηγούν σε μειωμένη παροχή (20%-30%). Η κλασική κλινική τριάδα (κοιλιακός άλγος, αιματοχεσία, πυρετός) συναντάται μόνο στον ένα στους τρεις ασθενείς. Ο ρόλος της απεικόνισης έγκειται στην επιβεβαίωση της διάγνωσης και στη διάκριση των τύπων, της εντόπισης και της βαρύτητας της ισχαιμίας του εντέρου. Η υπολογιστική τομογραφία αποτελεί την απεικονιστική μέθοδο εκλογής με ευαισθησία της τάξης του 95%. Σημαντική παράμετρος είναι η επιλογή του κατάλληλου πρωτοκόλλου εξέτασης επί υποψίας εντερικής ισχαιμίας. Βέλτιστη ακρίβεια επιτυγχάνεται με εφαρμογή πρωτοκόλλου ΥΤ αγγειογραφίας (CTA), σε αρτηριακή και σε φλεβική φάση σκιαγράφησης, χωρίς την από του στόματος χορήγηση σκιαγραφικού. Ειδικότερο εύρημα αποτελεί η πλήρης ή μερική απόφραξη των μεσεντερίων αρτηριών ή φλεβών απεικονιζόμενη ως ενδοαυλικό έλλειμμα σκιαγράφησης. (Εικόνα 8.α.) Μελετάται επίσης το τοίχωμα των εντερικών ελίκων η σκιαγραφική ενίσχυση του οποίου ποικίλει από απούσα επί αρτηριακής ισχαιμίας, έως έντονη εμμένουσα επί φλεβικής ισχαιμίας. Η πάχυνση του τοιχώματος (>3 χιλιοστών) είναι συχνό εύρημα λόγω συμφόρησης, αιμορραγίας, ή φλεγμονής, ενώ μπορεί να διαπιστωθεί εικόνα στόχου από διαστρωμάτωση των στοιβάδων του τοιχώματος λόγω υποβλεννογονίου οιδήματος. (Εικόνα 8.β.) Επίσης μπορεί να απεικονισθεί σημαντική λέπτυνση του τοιχώματος, εύρημα συνηγορητικό επικείμενης διάτρησης. Η απεικόνιση αέρα εντός του εντερικού τοιχώματος (pneumatosis intestinalis), αν και εύρημα μη ειδικό για τη διάγνωση της ισχαιμίας του εντέρου, σε συνδυασμό με παρουσία αέρα εντός των μεσεντερίων φλεβών και της πυλαίας φλέβας επί ισχαιμίας σχετίζεται με δυσμενή πρόγνωση (Εικόνα 8.γ.). Η επεμβατική αγγειογραφία η οποία στο παρελθόν αποτελούσε μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση της αρτηριακής ισχαιμίας, πλέον χρησιμοποιείται κυρίως για εφαρμογή θεραπευτικών χειρισμών. Η έγχρωμη doppler υπερηχοτομογραφία μπορεί να εκτιμήσει τη βατότητα των μεσεντερίων αγγείων, ενώ η μαγνητική αγγειογραφία δεν χρησιμοποιείται σε επείγουσα βάση. 4.3 Διάτρηση κοίλου σπλάχνου Κύρια αίτια της διάτρησης κοίλου σπλάχνου αποτελούν το πεπτικό έλκος, η εκκολπωματίτιδα, και λιγότερο συχνά τα νεοπλάσματα ή εντερική ισχαιμία ή ξένα σώματα. Η κλινική εικόνα ποικίλει ανάλογα με το υποκείμενο αίτιο. Ο ρόλος της 63

65 απεικονιστικής διερεύνησης έγκειται στη διάγνωση της διάτρησης αλλά και στην ανάδειξη του αιτίου και της εντόπισης. Εξέταση ρουτίνας για τον αποκλεισμό πνευμοπεριτοναίου είναι η ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση. Η ευαισθησία της μεθόδου κυμαίνεται ανάλογα με την ποσότητα του αέρα. Για μικρές ποσότητες αέρα διαμέτρων 1-13 χιλιοστά η ευαισθησία είναι 33%. Βασικό εύρημα αποτελεί η παρουσία αέρα υποδιαφραγματικά κυρίως δεξιά (σημείο του μηνίσκου). (Εικόνα 9α.) Η υπολογιστική τομογραφία αποτελεί μέθοδο εκλογής για τη διερεύνηση διάτρησης κοίλου σπλάχνου με ευαισθησία που προσεγγίζει το 100% ακόμα και για μικρές φυσαλίδες αέρα, ενώ στο 86% των περιπτώσεων μπορεί να υποδείξει το ακριβές σημείο της διάτρησης. Η εντόπιση αέρα περιηπατικά ή περιγαστρικά υποδηλώνει διάτρηση γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους (εικόνα 9β.), ενώ εντόπιση στην πύελο είναι υπέρ διάτρησης σκωληκοειδούς ή παχέος έντερου. Αναδεικνύεται επίσης η υποκείμενη παθολογία του εντερικού τοιχώματος (π.χ. νεόπλασμα, ισχαιμία κ.λπ.) (εικόνα 9γ.), ενώ μπορεί να διαπιστωθεί συγκέντρωση του από του στόματος χορηγηθέντος σκιαγραφικού εκτός εντερικού σωλήνα. Εικόνα 8. Ισχαιμία εντέρου (διαφορετικοί ασθενείς). α. Εγκάρσια τομή υπολογιστικής τομογραφίας σε φλεβική φάση. Ενδοαυλικό έλλειμμα σκιαγράφησης στην άνω μεσεντέριο φλέβα.(βέλος). β. Εγκάρσια τομή υπολογιστικής τομογραφίας. Σημείο «στόχου». γ. Λοξή στεφανιαία ανασύνθεση ΥΤ σε ασθενή με εντερική ισχαιμία και ανάδειξη μεγάλης ποσότητας αέρα στο μεσεντέριο και στους ενδοηπατικούς κλάδους της πυλαίας φλέβας (βέλη). 64

66 Εικόνα 9. Διάτρηση κοίλου σπλάχνου (διαφορετικοί ασθενείς). α. Ακτινογραφία θώρακος σε όρθια θέση με ανάδειξη αέρα δεξιά υποδιαφραγματικά. β. Εγκάρσια τομή υπολογιστικής τομογραφίας. Φυσαλίδες αέρα και θολερότητα του λίπους πέριξ της πρώτης μοίρας του δωδεκαδακτύλου ή οποία έχει παχυσμένο τοίχωμα (κύκλος) και παρουσία ελεύθερου αέρα περιηπατικά (βέλος). γ. Λοξή στεφανιαία ανασύνθεση ΥΤ σε ασθενή με περιχαρακωμένη διάτρηση νεοπλάσματος τυφλού (κύκλος) και ταυτόχρονη ανάδειξη μετάστασης στο ήπαρ (βέλος). Τέλος στην υπερηχογραφία ο ελεύθερος αέρας μπορεί να απεικονισθεί ως υπερηχογενείς γραμμές υπό το πρόσθιο κοιλιακό τοίχωμα στην ύπτια θέση. Αναφέρεται ευαισθησία και ειδικότητα 92% και 53% αντίστοιχα. 4.4 Οξεία Παγκρεατίτιδα Η διάγνωση της οξείας παγκρεατίτιδας είναι κλινική. Συνήθως δεν απαιτείται απεικόνιση στο τμήμα επειγόντων. Η τροποποιημένη ταξινόμηση της Atlanta για την οξεία παγκρεατίτιδα σταδιοποιεί τη βαρύτητα της νόσου και των επιπλοκών της. Την πρώτη εβδομάδα από την εμφάνιση των συμπτωμάτων μόνο κλινικοί και εργαστηριακοί παράμετροι καθορίζουν το θεραπευτικό πλάνο. Μετά την πρώτη εβδομάδα μορφολογικά κριτήρια τα οποία καθορίζονται από την υπολογιστική τομογραφία, σε συνδυασμό με τα κλινικά ευρήματα χρησιμοποιούνται για το σχεδιασμό της περαιτέρω θεραπευτικής στρατηγικής. Τα πρώιμα ευρήματα της υπολογιστικής τομογραφίας (σάρωση πριν και μετά την ενδοφλέβια χορήγηση ιωδιούχου σκιαγραφικού σε όψιμη αρτηριακή φάση) περιλαμβάνουν τη διόγκωση του οργάνου, θολερότητα του περιπαγκρεατικού λίπους και πάχυνση των παρανεφρικών περιτονιών. Η νέκρωση αναγνωρίζεται από τη μειωμένη σκιαγραφική ενίσχυση (εικόνα 10), ενώ στην επιμόλυνση νεκρωτικών συλλογών και ψευδοκύστεων μπορεί να αναδειχθούν φυσαλίδες αέρα εντός αυτών. Αγγειακές επιπλοκές της παγκρεατίτιδας που μπορεί να απεικονισθούν, είναι 65

67 ή θρόμβωση της σπληνικής ή της πυλαίας φλέβας και η δημιουργία ψευδοανευρυσμάτων σε επιχώριες αρτηρίες. Το υπερηχογράφημα σαν αρχική διαγνωστική μέθοδος μπορεί να αναδείξει το αίτιο της παγκρεατίτιδας ενώ η MRI-MRCP προσφέρει μεγαλύτερη ανατομική πληροφορία και χρησιμοποιείται στη διαφορική διάγνωση μεταξύ εστιακής παγκρεατίτιδας και νεοπλάσματος και στην απεικόνιση πιθανών συριγγίων του παγκρεατικού πόρου. 4.5 Οξείες καταστάσεις κοιλιακής αορτής Η ρήξη του ανευρύσματος της κοιλιακής αορτής και ο διαχωρισμός του αορτικού τοιχώματος, και το ενδοτοιχωματικό αιμάτωμα, είναι καταστάσεις απειλητικές για τη ζωή που κλινικά και απεικονιστικά πρέπει -χωρίς καθυστέρηση- να διακριθούν από άλλα αίτια κοιλιακού άλγους. Πρωταρχική μέθοδος απεικόνισης είναι η υπολογιστική τομογραφία με αγγειογραφικό πρωτόκολλο ενώ η μαγνητική τομογραφία μπορεί να φανεί χρήσιμη σε κάποιες περιπτώσεις. Επί αορτικής ρήξεως τα ευρήματα περιλαμβάνουν οπισθοπεριτοναϊκό αιμάτωμα με πιθανή ανάδειξη ενεργού εξαγγείωσης του σκιαγραφικού. Επί αορτικού διαχωρισμού αναγνωρίζεται η απόσχιση του έσω χιτώνα και χαρτογραφούνται τα αγγεία που επεκτείνεται ώστε να σχεδιαστεί η θεραπεία. Εικόνα 10. Εγκάρσια τομή υπολογιστικής τομογραφίας σε ασθενή με οξεία παγκρεατίτιδα. Μειωμένη σκιαγραφική ενίσχυση του σώματος και της ουράς του οργάνου συμβατή με νέκρωση (βέλη). 66

68 4.6 Οξείες γυναικολογικές καταστάσεις Η έκτοπη κύηση, η συστροφή ωοθηκικού όγκου και η φλεγμονώδης νόσος της πυέλου είναι οξείες καταστάσεις που οφείλουν να διαγνωστούν έγκαιρα σε γυναίκες ασθενείς με πυελικό άλγος. Η υπερηχοτομογραφία αποτελεί την αρχική διαγνωστική μέθοδο εκλογής στους ασθενείς αυτούς και αναδεικνύει με μεγάλη ευαισθησία ακόμα και μικρές ποσότητες περιτοναϊκού υγρού (αιμοπεριτόναιο επί έκτοπης κύησης) και την υποκείμενη παθολογία. Επί φλεγμονώδους νόσου της πυέλου η απεικόνιση εξαρτάται από το στάδιο της νόσου και η υπολογιστική τομογραφία μπορεί να είναι απαραίτητη για τον καθορισμό του (εικόνα 11). 5. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ Η τοπογραφική εντόπιση του κοιλιακού άλγους αποτελεί βασικό σημείο εκκίνησης προς την αρχική διαφορική διάγνωση και την επιλογή των ενδεδειγμένων απεικονιστικών μεθόδων για τη διερεύνηση του. Ο ρόλος της απεικόνισης έγκειται στην ακριβή διάγνωση και εντόπιση του αιτίου του κοιλιακού άλγους και το σχεδιασμό της θεραπείας. Η υπολογιστική τομογραφία με πολυτομική τεχνική αποτελεί τη διαγνωστική μέθοδο εκλογής για τη διερεύνηση των περισσοτέρων αιτίων του οξέος κοιλιακού άλγους. Η υπερηχοτομογραφία παραμένει κύρια μέθοδος στη Εικόνα 11. Εγκάρσια τομή υπολογιστικής τομογραφίας σε θήλυ ασθενή με πυελικό άλγος και πυρετό. Σαλπιγγοωοθηκικά αποστήματα (βέλη). 67