ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ

Transcript

1 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΜΕ ΤΙΝΖΑΠΑΡΙΝΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Μ. ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΟΛΑΚΗΣ ΠΑΤΡΑ

2 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Μ. ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΤΡΑ Με την επιφύλαξη παντός δικαιώματος 2

3 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΤΣΟΛΑΚΗΣ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΣΠΟΥΔΩΝ «ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΚΛΙΝΙΚΟΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΕΣ ΙΑΤΡΙΚΕΣ ΕΙΔΙΚΟΤΗΤΕΣ» ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΠΡΟΟΠΤΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΤΗΣ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΜΕ ΤΙΝΖΑΠΑΡΙΝΗ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Μ. ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΑΓΓΕΙΟΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ ΠΑΤΡΑ

4 ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΠΑΤΡΩΝ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ - ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΚΩΝΣΤΑΝΤΙΝΟΣ Μ. ΝΙΚΟΛΑΚΟΠΟΥΛΟΣ ΠΑΤΡΑ Με την επιφύλαξη παντός δικαιώματος 4

5 ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Τσολάκης Ιωάννης, Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής (Επιβλέπων) Κάκκος Σταύρος, Αναπλ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Καλογεροπούλου Χριστίνα, Αναπλ. Καθηγήτρια Ακτινολογίας ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ Τσολάκης Ιωάννης, Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Κάκκος Σταύρος, Αναπλ. Καθηγητής Αγγειοχειρουργικής Καλογεροπούλου Χριστίνα, Αναπλ. Καθηγήτρια Ακτινολογίας Κωλέτσης Ευστράτιος, Αναπλ. Καθηγητής Θωρακοχειρουργικής Μαρούλης Ιωάννης, Αναπλ. Καθηγητής Γενικής Χειρουργικής Σκρουμπής Γεώργιος, Αναπλ. Καθηγητής Γενικής Χειρουργικής Κατσάνος Κωνσταντίνος, Επ. Καθηγητής Ακτινολογίας 5

6 6

7 ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ σελ10 ΠΡΟΛΟΓΟΣ σελ11 ΕΙΣΑΓΩΓΗ σελ. 13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο : ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΤΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΕΙΣΑΓΩΓΗ σελ. 15 ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ σελ. 16 ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ σελ. 17 ΜΕΙΖΩΝ ΣΑΦΗΝΗΣ ΦΛΕΒΑ σελ. 18 ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ σελ. 19 ΕΛΑΣΣΩΝ ΣΑΦΗΝΗΣ ΦΛΕΒΑ σελ. 20 ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ σελ. 21 ΙΝΓΥΑΚΗ ΦΛΕΒΑ σελ. 22 ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΕΣ ΤΟΥ ΜΗΡΟΥ σελ. 22 ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΕΣ ΦΛΕΒΕΣ σελ. 23 ΦΛΕΒΕΣ ΤΗΣ ΠΥΕΛΟΥ σελ. 23 ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΣΥΝΘΕΣΗ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ σελ. 24 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο : ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΤΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ σελ. 26 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΤΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ σελ. 27 ΟΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΩΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΑΝΑΦΟΡΑΣ..... σελ. 29 Ο ΜΥΣ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΟΚΝΗΜΙΑΣ ΩΣ ΑΝΤΛΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ σελ. 31 7

8 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο : ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ σελ. 35 ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ σελ. 35 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ σελ. 37 ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΦΛΕΒΙΚΟΙ ΚΙΡΣΟΙ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ σελ. 41 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ σελ. 41 ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ σελ. 42 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ σελ. 44 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΝΟΣΟ σελ. 45 ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ.. σελ. 49 ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ σελ. 52 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο : ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ (ΦΘΝ) ΕΙΣΑΓΩΓΗ σελ. 54 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ σελ. 55 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ σελ. 57 ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ σελ. 59 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ σελ. 59 ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ σελ ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΚΑΙ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ σελ.67 - ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ Η ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ σελ. 68 ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ σελ. 70 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ σελ. 75 ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ σελ. 75 ΜΕΤΑΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ σελ. 76 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ σελ. 78 8

9 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΚΛΙΝΙΚΗ ΜΕΛΕΤΗ : ΠΑΡΑΤΕΤΑΜΕΝΗΣ ΔΙΑΡΚΕΙΑΣ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΜΕ ΤΙΝΖΑΠΑΡΙΝΗ ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΣΚΟΠΟΣ.. σελ. 81 ΥΛΙΚΟ ΜΕΘΟΔΟΣ σελ. 82 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ σελ. 87 ΣΥΖΗΤΗΣΗ - ΣΧΟΛΙΑΣΜΟΣ.σελ. 100 ΠΕΡΙΛΗΨΗ (στην Ελληνική γλώσσα) σελ. 105 ΠΕΡΙΛΗΨΗ (στην Αγγλική γλώσσα) σελ. 107 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ... σελ

10 ΠΙΝΑΚΑΣ ΣΥΝΤΜΗΣΕΩΝ Επ.ΦΘ: επιπολής φλεβική θρόμβωση SVΤ: superficial venous thrombosis ΦΘΝ: φλεβική θρομβοεμβολική νόσος ΠΕ: πνευμονική εμβολή ΕBΦΘ: εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση DVT: deep venous thrombosis ΜΣΦ: μείζονα σαφηνής φλέβα ΕΣΦ: ελάσσονα σαφηνής φλέβα ΣΜΣ: σαφηνο-μηριαία συμβολή ΚΜΦ: κοινή μηριαία φλέβα ΙΦ: ιγνυακή φλέβα ΚΚΦ: κάτω κοίλη φλέβα ΚΛΦ: κοινή λαγόνιος φλέβα ΧΦΑ: χρόνια φλεβική ανεπάρκεια tf: tissue factor RTE: recurrent thromboembolic event 10

11 ΠΡΟΛΟΓΟΣ αντί για «Ευχαριστώ»! «Σα βγεις στον πηγαιμό για την Ιθάκη, να εύχεσαι να ναι μακρύς ο δρόμος», Καβάφης Κ. «Ιθάκη», στίχος 1-3. Ξεκινώντας κάπως έτσι, μερικά χρόνια πριν, οπλισμένος με αισιοδοξία, ενθουσιασμό και αρκετή υπομονή, άρχισα την εκπόνηση της διδακτορικής μου διατριβής. Δυσκολίες, απογοήτευση, εφημερίες, καθημερινή κόπωση έκαναν το έργο μου πολύ πιο δύσκολο. Ωστόσο, με τη βοήθεια των καθηγητών της τριμελούς μου επιτροπής, υπερπήδησα αρκετές δυσκολίες και έφτασα με σταθερά βήματα στο σήμερα. Ειδικότερα, θα ήθελα, εκ βαθέων καρδίας, να ευχαριστήσω: Την αδερφή μου, Νικολέτα, στην οποία και αφιερώνω την παρούσα διατριβή, για τις γνώσεις, το σθένος και την ώθηση που θα μου έδινε λέγοντάς μου «πόσο υπερήφανη είναι που την ανέλαβα και την ολοκλήρωσα», αν ήταν δίπλα μου. Τους γονείς μου και την ανιψιά μου, για όλη την υποστήριξη, κατά βάση ψυχολογική, κατά τη διάρκεια της προσπάθειάς μου. Τη σύντροφό μου, για την αμέριστη βοήθειά της και έμπρακτη καθημερινή υποστήριξη. Καταλήγοντας, όπως ξεκίνησα Σας Ευχαριστώ! «Ήδη θα το κατάλαβες οι Ιθάκες τι σημαίνουν» Καβάφης Κ., «Ιθάκη», στ.36 11

12 12

13 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Η επιπολής φλεβική θρόμβωση (superficial vein thrombosis - SVT) των κάτω άκρων θεωρείτο, εδώ και δεκαετίες, καλοήθης νόσος και μία συνήθης επιπολής των κιρσών. Παρόλ αυτά, κατά αρχική διάγνωση, μία υπο-ομάδων ασθενών είχε ήδη επέκταση της επιπολής θρόμβωσης στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα ενώ μερικοί από αυτούς θα εμφανίσουν αυτή την επιπλοκή κατά το χρονικό διάστημα της παρακολούθησης, συχνότερα εντός των πρώτων εβδομάδων μετά από τη διάγνωση. Ακόμα και σήμερα, η προφυλακτική δόση αντιπηκτικής θεραπείας θεωρείται απαραίτητη μόνο σε συγκεκριμένους ασθενείς με επιπολής φλεβική θρόμβωση [122], όπως αυτοί με θρόμβωση άνωθεν του γόνατος, ειδικά αν έχουν παράγοντες κινδύνου όπως η προχωρημένη ηλικία, το άρρεν φύλο, η ύπαρξη κακοήθειας κλπ [123]. Επιμέρους θέματα στα οποία δεν υπάρχει ομόφωνη γνώμη είναι η βέλτιστη διάρκεια θεραπείας και η δόση της αντιπηκτικής αγωγής. Βραχέα σχήμα αντιπηκτικής σχετίζονται με υψηλό ποσοστό υποτροπής της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης, οπότε το σχήμα που έχει καθιερωθεί σήμερα χορηγείται για ημέρες και βασίζεται στα αποτελέσματα της μελέτης CALISTO όπου χρησιμοποιήθηκε το fondaparinux ως αντιπηκτική θεραπεία [23]. Ωστόσο, άλλες μελέτες έχουν δείξει έναν αξιοσημείωτο κίνδυνο υποτροπής της επιπολής θρόμβωσης μετά από 2-3 μήνες, γεγονός που δικαιολογεί την ανάγκη για μεγαλύτερη διάρκεια θεραπείας [124,125]. Εκτός από το fondaparinux και άλλες ηπαρίνες χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) έχουν χρησιμοποιηθεί, συμπεριλαμβανομένων της ενοξαπαρίνης, ναδροπαρίνης και παρναπαρίνης [124,126,127], γεγονός που οδηγεί σε περαιτέρω σύγκριση μεταξύ αυτών των παραγόντων. Σκοπός της μελέτης ήταν να ταυτοποιηθούν παράγοντες κινδύνου για υποτροπή φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου καθώς και η βέλτιστη διάρκεια θεραπείας σε ασθενείς με επιπολής φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων με τη χρήση τινζαπαρίνης. 13

14 14

15 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 1 Ο ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΚΑΙ ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΔΙΚΤΥΟΥ ΚΑΤΩ ΑΚΡΟΥ ΕΙΣΑΓΩΓΗ H κατανόηση και περιγραφή της ανατομίας του φλεβικού δικτύου έχει πλούσια προϊστορία από την εποχή του Ιπποκράτη ( BC). Στο τομέα της φλεβολογίας, η γνώση της ανατομίας είναι απαραίτητη για την εκτίμηση και το σχεδιασμό του θεραπευτικού πλάνου. Η ανατομία του φλεβικού δικτύου εμφανίζει μεγαλύτερη ποικιλομορφία από την ανατομία του αρτηριακού δικτύου, γεγονός το οποίο έχει επιβαρυνθεί από την ποικιλία και διπλοτυπία στα ονόματα των φλεβικών στελεχών. Το 2001, μια διεθνής επιτροπή, υπό την καθοδήγηση του International Union of Phlebology και του International Federation of Anatomical Associations, κατέληξε σε ένα σύμφωνο, το γνωστό, Terminologia Anatomica, το οποίο περιγράφει εξηγεί και αναλύει, κατά γενική αποδοχή, το φλεβικό δίκτυο και τη φλεβική νόσο. Οι παθήσεις του φλεβικού συστήματος αποτελούν σήμερα ένα σοβαρό κοινωνικό πρόβλημα. Σχεδόν ένας στου δύο ενήλικες στην Ευρώπη πάσχει από φλεβικές διαταραχές, και ειδικότερα 10-30% των γυναικών και 5-15% των αντρών. Το φάσμα των νόσων είναι ευρύ και αποτελείται από την αραχνοειδή τηλαγγειεκτασία μέχρι τις χρόνιες καταστάσεις που περιγράφονται γενικά ως χρόνια φλεβική νόσο και τις επιπλοκές της στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η επιπολής φλεβική θρόμβωση, η κιρσορραγία, οι δερματικές αλλοιώσεις (έκζεμα, λιποδερματοσκλήρυνση), τα έλκη κάτω άκρων και η δυνητικά θανατηφόρος θρομβοεμβολική νόσος (εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και πνευμονική εμβολή). 15

16 Οι φλέβες σε σύγκριση με τις αρτηρίες, είναι περισσότερες και παρουσιάζουν μεγαλύτερη ποικιλία. Συχνά είναι διπλές και πορεύονται παράλληλα με τις αρτηρίες, παρουσιάζουν δε πολυάριθμες αναστομώσεις μεταξύ τους, ώστε σε πολλά σημεία του σώματος η απολίνωσή τους δεν έχει κλινικές επιπτώσεις. Η γνώση των ανατομικών στοιχείων, της φυσιολογίας και της λειτουργικότητας του φλεβικού συστήματος αποτελούν τις αναγκαίες προϋποθέσεις για την κατανόηση και την αντιμετώπιση των παθολογικών καταστάσεων από το φλεβικό σύστημα. ΑΝΑΤΟΜΙΑ ΤΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Το δίκτυο των φλεβών των κάτω άκρων διακρίνεται σε τρία συστήματα σε σχέση με την εν τω βάθει (μυϊκή) περιτονία: 1. Το επιπολής σύστημα 2. Το εν τω βάθει σύστημα και 3. Το σύστημα των αναστομωτικών (ή διατιτραίνουσων) φλεβών Την τελευταία δεκαετία κλινικοανατομικές έρευνες απέδειξαν ότι οι φλέβες των κάτω άκρων πορεύονται σε τρία διαφορετικά διαμερίσματα [Εικ. 1], που χωρίζονται από δύο περιτονίες, την εν τω βάθει (μυϊκή) και την επιπολής (σαφηνή) περιτονία. Η επιπολής περιτονία είναι το τμήμα του μεμβρανώδους στρώματος του υποδόριου ιστού που επικαλύπτει τις δύο σαφηνείς φλέβες. Οι δύο περιτονίες οριοθετούν έναν χώρο πλήρως διαχωρισμένο από το περιβάλλον υποδόριο στρώμα, το σαφηνές διαμέρισμα [1,2]. 16

17 Εικ 1. Τα τρία στρώματα που πορεύονται οι φλέβες των κάτω άκρων. Το επιδερμικό στρώμα (ΕΣ), μεταξύ του δέρματος και της σαφηνούς περιτονίας (ΣΠ) το οποίο φιλοξενεί τις επιδερμικές φλέβες (ΕΦ). Το σαφηνές διαμέρισμα (ΣΔ) μεταξύ της σαφηνής και της μυϊκής περιτονίας (ΜΠ) στο οποίο πορεύονται οι σαφηνείς φλέβες και το εν τω βάθει σύστημα (ΕΒΣ) που φιλοξενεί τις εν τω βάθει (ΕΒΦ) και τις ενδομυϊκές φλέβες (ΕΜΦ) (Gaggiati A. Clinical anatomy of the vein system of the lower limbs. In Innovative Treatment of Venous Disorders. Wittens C, Turin: Minerva Medica; 2009: 1-11) ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Η μικροκυκλοφορία του δέρματος και του υποδόριου ιστού παροχετεύεται κυρίως από δύο φλεβικά πλέγματα που βρίσκονται στο δερμο-επιδερμικό και δερμο-υποδερμικό χώρο [Εικ.2]. Τα φλεβιδία αυτών των πλεγμάτων σχηματίζουν ένα πολύπλοκο δίκτυο από διασυνδεδεμένες φλέβες (δικτυωτές), οι οποίες εκβάλουν σε μεγαλύτερες επιδερμικές φλέβες. Αυτές οι φλέβες έχουν λεπτό τοίχωμα, πορεύονται κοντά στο δέρμα και εμβάλουν στις σαφηνείς ή στις διατιτραίνουσες φλέβες. Σχηματικά μπορούν να χωριστούν σε επιμήκεις και λοξές. Οι επιμήκεις επιδερμικές φλέβες έχουν παράλληλη πορεία με τις σαφηνείς φλέβες και ενώνονται με αυτές σε πολλά σημεία και για αυτό το λόγο ονομάζονται παραπληρωματικές των σαφηνών φλεβών. Ανάλογα με την θέση τους σε σχέση με την μείζονα σαφηνή φλέβα (ΜΣΦ) διακρίνονται σε πρόσθια, οπίσθια και επιπολής. Η ελάσσων σαφηνή φλέβα (ΕΣΦ) μπορεί επίσης να συνοδεύεται από μία 17

18 επιπολής παραπληρωματική φλέβα. Σε φυσιολογικά κάτω άκρα χωρίς φλεβικές παθήσεις μόνο μερικά τμήματα αυτών των φλεβών είναι ορατά μακροσκοπικά. Οι λοξές επιδερμικές φλέβες ενώνουν τις επιμήκεις φλέβες μεταξύ τους δηλαδή τις σαφηνείς φλέβες και τις παραπληρωματικές τους. Εκβάλουν κυρίως στη ΜΣΦ ενώ ευθύνονται και για τη μετάδοση παλινδρόμησης από την ΜΣΦ στην ΕΣΦ και αντίστροφα [Εικ. 4] [3]. Εικ 2. Η ανατομική σχέση μεταξύ της περιτονίας και των φλεβών. From Mozes G, et al: New discoveries in anatomy and new terminology of leg veins: clinical implications. Vasc Endovasc Surg 38: , 2004.) ΜΕΙΖΩΝ ΣΑΦΗΝΗΣ ΦΛΕΒΑ Η ΜΣΦ αποτελεί συνέχεια της έσω επιχείλιας φλέβας και σχηματίζεται στην περιοχή του έσω σφυρού, πορεύεται μεταξύ της έσω επιφάνειας της κνήμης και της έσω κεφαλής του γαστροκνημίου μυός. Σε αυτό το σημείο η ΜΣΦ διακρίνεται εύκολα υπερηχογραφικά μέσα στο κνημο-γαστροκνήμιο τρίγωνο. Στο γόνατο η ΜΣΦ πορεύεται κατά μήκος του έσω κονδύλου και επικονδύλου ενώ στο μηρό φέρεται πρώτα μεταξύ του ραπτικού και έσω πλατύ μυών και μετά μεταξύ του ισχνού και μακρού προσαγωγού μυών. Υπερηχογραφικά διακρίνεται εύκολα από το σημείο «Αιγυπτιακό μάτι» που σχηματίζεται από την επιπολής και την εν τω βάθει περιτονία [Εικ.3]. Στην βουβωνική χώρα διαπερνά το ωοειδές τρήμα και εκβάλει στην μηριαία φλέβα, περίπου 3 εκ κάτω 18

19 από το βουβωνικό σύνδεσμο. Φέρει κατά μέσο όρο 7,2 ±2,3 βαλβίδες με σπουδαιότερη την τελευταία πριν την εκβολή της στο εν τω βάθει σύστημα [3,4]. Εικ.3: Σε υπερηχογραφική απεικόνιση B-mode αναγνωρίζεται το «Αιγυπτιακό μάτι» της ΜΣΦ. ΣΑΦΗΝΟΜΗΡΙΑΙΑ ΣΥΜΒΟΛΗ Η μείζων σαφηνής φλέβα εκβάλει στην κοινή μηριαία φλέβα (ΚΜΦ). Η τελική βαλβίδα της ΜΣΦ πριν την εκβολή της στο εν τω βάθει σύστημα εμποδίζει την παλίνδρομη ροή από την ΚΜΦ. Λίγα εκατοστά πιο κάτω από την τελική βαλβίδα υπάρχει άλλη μια βαλβίδα η οποία εμποδίζει τη παλινδρόμηση από κάδους της σαφηνομηριαίας συμβολής (ΣΜΣ) στη ΜΣΦ. 19

20 Εικ 4. Φλεβικά συστήματα των κάτω άκρων. Α: Επιπολής και διατιτραίνουσες φλέβες (πρόσθια όψη). Β: Επιπολής φλέβες (οπίσθια όψη) Γ: Εν τω βάθει φλέβες ( Από Pounds LL, Killewich LA. Venous Physiology: In Vascular Surgery Ratherford s 8 th Edition. Philadelphia. Saunders 2014; 10: ) Το 70% των ανθρώπων έχουν και μια βαλβίδα ακριβώς στο αρχικό τμήμα της ΚΜΦ που εμποδίζει την παλινδρόμηση του αίματος από τις φλέβες της κοιλίας και της πυέλου [5]. Οι κύριοι κλάδοι της ΣΜΣ είναι οι ακόλουθοι: επιπολής έξω αιδιοική, πρόσθια οσχεϊκή ή χειλική φλέβα, επιπολής περισπωμένη λαγόνια φλέβα και η επιπολής επιγάστρια φλέβα. Η ΣΜΣ παίζει ουσιαστικό ρόλο στη λειτουργία του φλεβικού συστήματος κατά την διάρκεια της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και στην αντιμετώπιση των κιρσών [6]. ΕΛΑΣΣΩΝ ΣΑΦΗΝΗΣ ΦΛΕΒΑ Η ελάσσων σαφηνή φλέβα είναι συνέχεια της έξω επιχείλιας φλέβας και σχηματίζεται στην έξω πλάγια μοίρα του άκρου ποδός. Το κύριο στέλεχος περνά πίσω και κάτω από 20

21 τον έξω σφυρό στην έξω οπισθοσφυρική αύλακα και ανεβαίνει κατακόρυφα σε θέση διάμεση και υπεραπονευρωτική στην οπίσθια επιφάνεια της γαστροκνημίας σε στενή σχέση με το γαστροκνήμιο νεύρο (αισθητικό). Αφού συναντήσει την έκφυση του Αχίλλειου τένοντα οδεύει μεταξύ των τενόντων των δίδυμων φλεβών. Πορεύεται μεταξύ των δύο κεφαλών του γαστροκνημίου μυός και εκβάλει σε διάφορες θέσεις στην ιγνυακή φλέβα (ΙΦ) αφού διατρήσει την επιπολής κνημιαία περιτονία. Σε λιγότερο από 1% των άκρων η ΕΣΦ εκβάλει κάτω από τον ιγνυακό βόθρο σε μια φλέβα της γαστροκνημίας. Σε περίπου 50% εκβάλει στην ΙΦ πάνω από τον ιγνυακό βόθρο, ενώ στο 14% των περιπτώσεων εκβάλει στην μηριαία, εν τω βάθει μηριαία ή στις ισχιακές φλέβες. Τελικώς στο ¼ των κάτω άκρων η ΕΣΦ εκβάλει στην ΜΣΦ μέσω της φλέβας του Giacomini [3]. ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΟ ΣΥΣΤΗΜΑ Οι εν τω βάθει φλέβες βρίσκονται κάτω από τη μυϊκή περιτονία, ακολουθούν την ίδια πορεία με τις αρτηρίες και για αυτό παίρνουν την ονομασία τους και αποκαλούνται ιγνυακή και μηριαία φλέβα αντίστοιχα. Είναι συχνά διπλές και παροχετεύουν το 90% του αίματος στα κάτω άκρα [6]. Οι κύριες εν τω βάθει φλέβες της κνήμης είναι οι: Οπίσθιες κνημιαίες φλέβες- πορεύονται πλησίον της ομώνυμης αρτηρίας Περονιαίες φλέβες - τις περισσότερες φορές εκβάλουν στις οπίσθιες κνημιαίες λίγα εκατοστά πριν το αρχικό τμήμα της ιγνυακής φλέβας Πρόσθιες κνημιαίες φλέβες- στο άνω όριο του μεσόστεου υμένα διαπερνούν στο οπίσθιο διαμέρισμα της κνήμης όπου ενώνονται με τις οπίσθιες κνημιαίες και σχηματίζουν την ιγνυακή φλέβα Γαστοκνήμιες φλέβες Ιγνυακή φλέβα (ΙΦ) 21

22 ΙΓΝΥΑΚΗ ΦΛΕΒΑ Η ιγνυακή φλέβα (ΙΦ) σχηματίζεται από την ένωση των οπίσθιων και περονιαίων φλεβών. Στο 60% των ανθρώπων οι κνημιαίες φλέβες ενώνονται σε διαφορετικά επίπεδα στον ιγνυακό βόθρο. Η ιγνυακή φλέβα ανέρχεται δια μέσου του τρήματος του μεγάλου προσαγωγού όπου μεταπίπτει στη μηριαία φλέβα. Πιο σπάνια η ΙΦ ενώνεται με την εν τω βάθει μηριαία φλέβα, ενώ σε περιπτώσεις με διπλή ΙΦ, οι δύο κλάδοι μεταπίπτουν ξεχωριστά στην εν τω βάθει μηριαία και μηριαία φλέβα αντίστοιχα [3]. ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΕΣ ΤΟΥ ΜΗΡΟΥ Η μηριαία φλέβα αποτελεί συνέχεια της ιγνυακής φλέβας μετά τον πόρο των προσαγωγών μυών. Αυτή, αφού δέχεται κλάδους κατά την διαδρομή της στο μηρό μεταπίπτει στο επίπεδο του βουβωνικού συνδέσμου στην έξω λαγόνια φλέβα. Το άνω τμήμα της μετά την ένωση της με την εν τω βάθει μηριαίας φλέβα ονομάζεται κοινή μηριαία φλέβα (ΚΜΦ). Λίγο πιο ψηλά ενώνεται με τη μείζονα σαφηνή φλέβα. Στο επίπεδο της σαφηνομηριαίας συμβολής εκβάλουν οι έξω και έσω περισπωμένες μηριαίες φλέβες οι οποίες είναι πολύ σημαντικές αφού μπορούν να ενώσουν το μηριαίο άξονα με κλάδους της έσω λαγόνιας φλέβας. Η ισχιακή φλέβα είναι η δορυφόρος φλέβα του ισχιακού νεύρου. Είναι συνήθως μικροσκοπική ενώ η παρουσία της σε μεγαλύτερες διαστάσεις σχετίζεται με δυσμορφίες του άκρου. Σε περιπτώσεις πυελικής φλεβικής υπέρτασης η ισχιακή φλέβα μπορεί να διαταθεί και να μεταδώσει τη παλινδρόμηση στις φλέβες του άκρου παρουσία άτυπων κιρσοειδών διευρύνσεων [3]. ΔΙΑΤΙΤΡΑΙΝΟΥΣΕΣ ΦΛΕΒΕΣ 22

23 Υπάρχει ένα πλούσιο δίκτυο από διατιτραίνουσες φλέβες που διαπερνούν την μυϊκή περιτονία και συνδέουν το επιπολής με το εν τω βάθει φλεβικό σύστημα. Αυτές οι φλέβες κατευθύνουν τη ροή του αίματος από τις επιπολής φλέβες στις εν τω βάθει και από εκεί στη καρδία μέσω της γαστροκνημιαίας αντλίας και μια σειρά μονόδρομων βαλβίδων με εξαίρεση στον άκρο πόδα όπου η ροή είναι αμφοτερόπλευρη ή από το εν τω βάθει προς το επιπολής δίκτυο. Είναι πολυάριθμες (περίπου 100) και οι πιο γνώστες είναι οι διατιτραίνουσες του Dodd στη περιοχή του μηρού, του Boyd στη περιοχή του γόνατος και του Cockett στη περιοχή της κνήμης [7]. ΦΛΕΒΕΣ ΤΗΣ ΠΥΕΛΟΥ Οι φλέβες της πυέλου έχουν μεγάλη κλινική σημασία λόγω του ρόλου τους στη παθογένεια των πυελικών συμφορητικών συνδρόμων και των συγγενών κιρσών των κάτω άκρων. Η φλεβική ανατομία της πυέλου είναι εξαιρετικά πολύπλοκη λόγω της παρουσίας πολλών φλεβών, δικτύων και πλεγμάτων που δείχνουν μεταβλητό μέγεθος, πορεία και αναστομώσεων. Τα τοιχώματα και τα όργανα της πυέλου καλύπτονται με μικροσκοπικά δίκτυα από μικρές φλέβες: τα τοιχωματικά πλέγματα (εκείνα που είναι υπερκείμενα των πυελικών τοιχωμάτων) και τα σπλαχνικά πλέγματα (εκείνα που περιβάλλουν τα σπλάχνα). Αυτά τα πλέγματα συνδέονται μεταξύ τους με πολλές φλέβες χωρίς βαλβίδες και τα περισσότερα από αυτά εκβάλουν στην έσω λαγόνια φλέβα. Αυτή ενώνεται με την έξω λαγόνια φλέβα και σχηματίσουν την κοινή λαγόνιο φλέβα που συνεχίζει στην κάτω κοίλη φλέβα (ΚΚΦ). Εντοπίζονται κυρίως γύρω από το ιερό οστό, το ορθό και τον προστάτη ή τα γυναικεία έσω γεννητικά όργανα. Εκβάλουν τελικά στην έσω λαγόνιο φλέβα και αναστομώνονται με το πυλαίο φλεβικό σύστημα με την άνω αιμορροΐδική φλέβα και με τις φλέβες του κοιλιακού τοιχώματος με την κάτω επιγάστρια φλέβα. Οι κύριοι συλλέκτες φλεβικού αίματος της πυέλου είναι οι κάτωθι: 23

24 Έσω αιδοιικές φλέβες- οι οποίες λαμβάνουν αίμα από τις φλέβες της ουρήθρας, του περινέου και από τις κάτω αιμορροΐδικές φλέβες Γλουτιαίες φλέβες Έξω λαγόνιος φλέβα - αρχίζει πίσω από το βουβωνικό σύνδεσμο ως άμεση συνέχεια της μηριαίας φλέβας και καταλήγει στο επίπεδο της ιερολαγόνιας άρθρωσης όπου ενώνεται με την έσω λαγόνια και σχηματίζει την κοινή λαγόνιο φλέβα. Σε αυτήν εκβάλουν η κάτω επιγάστρια φλέβα (αναστόμωση με την άνω επιγάστρια φλέβα), η εν τω βάθει περισπωμένη λαγόνιο φλέβα και οι υπερηβικές φλέβες Κοινή λαγόνιος φλέβα (ΚΛΦ)- αρχίζει μπροστά από την ιερολαγόνια άρθρωση, διέρχεται προς τα πάνω λοξά και δεξιά της σπονδυλικής στήλης, όπου στο επίπεδο του πέμπτου οσφυϊκού σπονδύλου, ενώνεται με την απέναντι ΚΛΦ υπό οξεία γωνία και σχηματίσουν την ΚΚΦ. Κάθε ΚΛΦ λαμβάνει τις λαγονοοσφυικές και μερικές φορές τις ιερές φλέβες. Η αριστερά λαμβάνει, επιπλέον, το μέση ιερή φλέβα. Η δεξιά ΚΛΦ είναι βραχύτερη από αριστερά, σχεδόν κάθετη στην πορεία της, και ανεβαίνει πίσω και στη συνέχεια πλευρικά προς την αντίστοιχη αρτηρία της. Η αριστερή ΚΛΦ, είναι μακρύτερη και περισσότερο λοξή στην πορεία της. Αρχικά βρίσκεται στην έσω πλευρά της αντίστοιχου αρτηρίας, και στη συνέχεια πίσω από την δεξιά κοινή λαγόνια αρτηρία. Σε αυτό το επίπεδο η αριστερή ΚΛΦ μπορεί να συμπιέζεται μεταξύ της αρτηρίας και του υποκείμενου πέμπτου οσφυϊκού σπονδύλου [3]. ΔΟΜΗ ΚΑΙ ΣΥΝΘΕΣΗ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΤΟΙΧΩΜΑΤΟΣ Το τοίχωμα των φλεβών αποτελείται από τρεις στιβάδες- τον έσω, το μέσο και τον έξω χιτώνα [Εικ.5]. 24

25 Ο έσω χιτώνας αποτελείται από τη βασική μεμβράνη που καλύπτεται από ενδοθηλιακά κύτταρα του αυλού. Οι βαλβίδες είναι επενδυμένες και στις δύο πλευρές με ένα στρώμα του έσω χιτώνα και ενός λεπτού συνδετικού ιστού. Γειτονικά στο ενδοθήλιο είναι ο έσω ελαστικός υμένας, ο οποίος είναι περισσότερο ανεπτυγμένος στις μεγαλύτερες φλέβες και μπορεί να απουσιάζει στις μικρές φλέβες. Ο μέσος χιτώνας αποτελείται από κολλαγόνο και ελαστικές ίνες αναμειγμένες με λεία μυϊκά κύτταρα. Στη ΜΣΦ είναι πιο παχύς και αυτό κάνει τη φλέβα να διατείνεται περισσότερο κατά τη μυϊκή σύσπαση με αποτέλεσμα να προστατεύεται από το σχηματισμό κιρσών. Σε αντίθεση, οι κλάδοι της ΜΣΦ έχουν πιο λεπτό μυϊκό χιτώνα και είναι πιο επιρρεπείς στο σχηματισμό κιρσοειδών διευρύνσεων. Στις φλέβες του εν τω βαθύ συστήματος, η ποσότητα του κολλαγόνου επίσης ποικίλλει σημαντικά. Οι φλέβες τις γαστροκνημίας έχουν μεγάλο ποσοστό κολλαγόνου, το οποίο παρέχει μεγάλη αντοχή στο τοίχωμα τους και αντίσταση στο σχηματισμό κιρσών. Οι κεντρικές φλέβες έχουν μικρότερη ποσότητα λείων μυϊκών κυττάρων και περισσότερη συνδετικού ιστού [1]. Εικ. 5: Οι τρεις στιβάδες του φλεβικού τοιχώματος. Στον έξω χιτώνα, το δίκτυο των ινών συνδέεται με το διάμεσο ιστό σταθεροποιώντας τη φλέβα. 25

26 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 2 Ο ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΚΑΙ ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΤΟΥ ΦΛΕΒΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Το φλεβικό σύστημα έχει δύο σημαντικές λειτουργίες- την επιστροφή μη οξυγονωμένου αίματος προς την καρδιά και τη διατήρηση της καρδιαγγειακής αιμόστασης μέσω αλλαγών στην χωρητικότητα του. Επιπλέον, αυτές οι λειτουργίες συμβάλλουν στον περιφερικό μηχανισμό άντλησης, ο οποίος βοηθά την καρδιά στη μεταφορά του αίματος κατά τη διάρκεια της άσκησης, και συμμετέχουν στο θερμορυθμιστικό σύστημα του σώματος [8]. Η επαναφορά του αίματος γίνεται με βραδεία ροή, χωρίς σφυγμικά κύματα, τόσο σε ύπτια όσο και σε όρθια θέση. Η μυϊκή αντλία, οι βαλβίδες των φλεβών και τα σφυγμικά κύματα των παρακείμενων αρτηριών παίζουν καθοριστικό ρόλο στη διατήρηση της φυσιολογικής αντλίας των φλεβών. Επιπλέον, για τη ροή των κεντρικών φλεβών κυρίως των άνω άκρων, σημαντικό ρόλο παίζουν οι αναπνευστικές κινήσεις του θώρακα και η αρνητική πίεση που δημιουργούν [9]. Σε αντίθεση με τις αρτηρίες, ο όγκος του αίματος που μεταφέρεται από μία φλέβα κυμαίνεται σημαντικά, χωρίς ταυτόχρονη αλλαγή στην φλεβική πίεση. Λόγω της μεγάλης ενδοτικότητα τους παίζουν σημαντικό ρόλο στην αιμοδυναμική σταθερότητα. 26

27 ΑΙΜΟΔΥΝΑΜΙΚΗ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ Λόγω της ενδοτικότητας των φλεβών η κατάλληλη θεωρία για την ερμηνεία της αιμοδυναμικής συμπεριφορά τους είναι η θεωρία των σωλήνων κατάρρευσης, γνωστή και ως «Νόμος του Σωλήνα». Όταν η διατοιχωματική πίεση Ρt είναι θετική, ο σωλήνας έχει κυκλική δομή, ενώ καθώς ελαττώνεται η Ρt η διατομή του από κυκλική γίνεται ελλειπτική και τέλος διαυλική [Εικ. 6a]. Σύμφωνα με τη θεωρία αυτή, για μικρές μεταβολές της διατοιχωματικής πίεσης Εικ. 6a: Διατομή της φλεβικού αυλού σε διάφορες διατοιχωματικές πιέσεις. Σε χαμηλές πιέσεις η φλέβα είναι ελλειπτική, ενώ σε υψηλές πιέσεις είναι κυκλική.6b: Σχηματική απεικόνιση της εφαρμογής του νόμου του σωλήνα στις μεταβολές του όγκου της κνήμης. Σε χαμηλές πιέσεις η φλέβα είναι ευένδοτη και αλλάζει σχήμα εύκολα σε μεγάλες αυξήσεις του όγκου, ενώ σε υψηλές πιέσεις είναι ανένδοτη και δεν μπορεί να δεχθεί μεγάλες διαφορές στον όγκο(τροποποιημένο από Moreno AH, Katz AI, Gold LD, Reddy RV. Mechanics of distension of dogs veins and other thin-walled tubular structures. Cir Res 1970; 27: 1069, American Heart Association, Inc) (εσωτερική εξωτερική πίεση), οι φλέβες παρουσιάζουν μεγάλες μεταβολές στη διατομή τους [10]. Όπως φαίνεται σχηματικά στην εικόνα 6b οι φλέβες εμφανίζουν μεγάλη ενδοτικότητα σε χαμηλές διατοιχωματικές πιέσεις και είναι σημαντικά ανένδοτες σε αντίστοιχες υψηλές. Η καταρρευσιμότητα των φλεβών ερμηνεύει και τη σημαντική λειτουργική ιδιότητά τους ως αγγείων χωρητικότητας. 27

28 Φυσιολογικά, η κάτω κοίλη φλέβα και οι λαγόνιες φλέβες εμφανίζουν περιοδική κατάρρευση από τις μεταβολές της ενδοκοιλιακής πίεσης που παρατηρούνται σε κάθε περίοδο εισπνοής. Το φαινόμενο αυτό ερμηνεύει και την περιοδική (διφασική) αυξομείωση της ταχύτητας της φλεβικής αιματικής ροής στα κάτω μέλη κατά τη διάρκεια του αναπνευστικού κύκλου, όπως αυτή γίνεται αντιληπτή με τη φλεβική εξέταση Doppler. Κατά τη φάση της εισπνοής, οι μηριαίες φλέβες διατείνονται και η αιματική ροή μειώνεται, ενώ κατά τη φάση της εκπνοής συμβαίνουν ακριβώς το αντίθετο. Για να υπάρχει ροή διαμέσου των ενδοκοιλιακών φλεβών θα πρέπει η πίεση στις περιφερικές φλέβες να είναι πάντοτε μεγαλύτερη από την ενδοκοιλιακή πίεση. Όταν αυξάνει προοδευτικά η ενδοκοιλιακή πίεση, η φλεβική επιστροφή από τα κάτω μέλη ελαττώνεται μέχρις ότου αυξηθεί η οδηγός πίεση της σε επίπεδα μεγαλύτερα της αντίστοιχης ενδοκοιλιακής. Αντίθετα, η πίεση στις ενδοθωρακικές φλέβες δεν επηρεάζει τη φλεβική πίεση των κάτω μελών στο βαθμό που η πρώτη είναι μικρότερη από την ενδοκοιλιακή πίεση. Επομένως κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, η οδηγός πίεση η οποία κατευθύνει τη φλεβική αιματική ροή από τα κάτω μέλη προς τη καρδία είναι η διαφορά της ενδοκοιλιακής πίεσης από τη φλεβική των κάτω άκρων. Σε περιπτώσεις που η κεντρική φλεβική πίεση είναι μεγαλύτερη από την ενδοκοιλιακή, όπως για παράδειγμά συμβαίνει στη συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια ή τη πνευμονική υπέρταση τα αιμοδυναμικά φαινόμενα του δεξιού κόλπου αντικατοπτρίζονται και στη φλεβική κυκλοφορία των κάτω άκρων [11]. 28

29 ΟΙ ΑΝΑΠΝΕΥΣΤΙΚΕΣ ΚΙΝΗΣΕΙΣ ΩΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΑΝΑΦΟΡΑΣ Κατά την αναπνοή η φλεβική επιστροφή από τα κάτω μέλη επιτυγχάνεται μέσω μεταβολών στην φλεβική χωρητικότητα και σύμπτωση και σχετίζεται με την κίνηση του διαφράγματος και των αλλαγών στην ενδοθωρακική και ενδοκοιλιακή πίεση. Οι Sumner και Zierler ανέπτυξαν ένα μοντέλο αυτής της σχέσης όπως φαίνεται στην εικόνα 7 [Εικ. 7][12]. Σε αυτό το μοντέλο, η οδηγός πίεσης της φλεβικής ροής στα κάτω μέλη (15 cm Η2Ο) αντιπροσωπεύεται από μία ανυψωμένη δεξαμενή με υγρό. Ένας συμπωτικός σωλήνας, που αντιπροσωπεύει την κάτω κοίλη φλέβα, περνά μέσα από ένα κλειστό δοχείο το οποίο ασκεί πίεση 5 cm H2O, και αντιπροσωπεύει την ενδοκοιλιακή κοιλότητα. Το άκρο του σωλήνα, το οποίο αντιπροσωπεύει τον δεξιό κόλπο, είναι ανοικτό προς την ατμόσφαιρα και συνεπώς έχει μια πίεση εκροής 0 cm Η2Ο [Εικ. 7]. Εικ. 7: Μοντέλο «καταρρεύσιμου» σωλήνα. Aπό Sumner DS: In Bergan JJ, Yao JST, eds. Surgery of the Veins.Orlando, FL: Grune & Stratton;1985: 3-23) Για να υπάρξει ροή αίματος από την ανυψωμένη δεξαμενή (η περιφέρεια) διαμέσων του κλειστού δοχείου (η κοιλιακή κοιλότητα) στην καρδιά, η πίεση στον καταρρεύσιμο σωλήνα (η κάτω κοίλη φλέβα) πρέπει να αυξηθεί μέχρι να υπερβεί τη πίεση στο κλειστό δοχείο, η οποία επιτρέπει στον σωλήνα να ανοίξει (η αύξηση στην φλεβική χωρητικότητα σχετίζεται με μια αλλαγή στο σχήμα της φλέβας από ελλειπτική σε κυκλική). Κατά συνέπεια, η οδηγός πίεσης της ροής του συστήματος είναι η διαφορά 15 μείον 5 cm H2O, ή 10 cm H2O, και όχι η διαφορά πίεσης που αναπτύσσεται σε 29

30 Εικ. 8: Η επίδραση της αναπνοής στη φλεβική επαναφορά. Ρpv- περιφερική φλεβική πίεση, Pcv- κεντρική φλεβική πίεση (Aπό Sumner DS: In Bergan JJ, Yao JST, eds. Surgery of the Veins.Orlando, FL: Grune & Stratton;1985:3-23) ολόκληρο το σύστημα, η οποία είναι από 1 έως 15 cm Η2Ο. Η αύξηση της οδηγού πίεσης ροής θα αυξήσει τη διαφορά και επομένως τη ροή, αλλά οι αλλαγές στην πίεση απορροής δεν έχουν καμία επίδραση εκτός αν η πίεση υπερβεί την αντίστοιχη που ασκείται στο κλειστό δοχείο, και σε αυτή την περίπτωση η διαφορά πίεσης και η ροή θα μειωθούν. Αύξηση της πίεσης στο κλειστό δοχείο θα μειώσει επίσης την διαφορά και τη ροή του συστήματος. Αυτές οι σχέσεις προκύπτουν από την χαμηλή πίεση και τη καταρρευσιμότητα των φλεβών, το οποίο σημαίνει ότι η ροή δεν μπορεί να υπάρξει έως ότου η κάτω κοίλη φλέβα, που αντιπροσωπεύεται από το καταρρεύσιμο σωλήνα, επιτυγχάνει μια διατοιχωματική πίεση μεγαλύτερη από αυτήν στην κοιλιακή κοιλότητα. Κατά την εισπνοή [Εικ. 8], το διάφραγμα κατεβαίνει, και η ενδοκοιλιακή πίεση αυξάνεται. Αυτό οδηγεί σε μια μείωση της διαφοράς πίεσης και η φλεβική επιστροφή από τα κάτω μέλη μειώνεται. Η αύξηση της ενδοκοιλικής πίεσης είναι συχνά αρκετά μεγάλη ώστε να μειώσει την διαφορά σε 0 με αποτέλεσμα τη παύση της φλεβικής ροής. 30

31 Κατά συνέπεια στις περιπτώσεις όπου αυξάνεται η ενδοκοιλιακή πίεση, όπως για παράδειγμα στον ασκίτη, η φλεβική επιστροφή επιτυγχάνεται με την αναμενόμενη αύξηση της περιφερικής φλεβικής πίεσης. Σε περιπτώσεις που αυξάνεται σημαντικά η φλεβική πίεση στα κάτω άκρα, αυξάνεται και η διαφορά σε τέτοιο βαθμό όπου για να ξεπεραστεί η ενδοκοιλιακή πίεση η ροή του φλεβικού αίματος γίνεται συνεχής. Αυτό συμβαίνει κατά τη φλεβική θρόμβωση των κάτω μελών [7,11,12]. Ο ΜΥΣ ΤΗΣ ΓΑΣΤΡΟΚΝΗΜΙΑΣ ΩΣ ΑΝΤΛΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΕΠΙΣΤΡΟΦΗΣ Η επιστροφή του φλεβικού αίματος προς την καρδιά, εκτός από τη διαφορά της ενδοκοιλιακής πίεσης από τη περιφερική, διευκολύνεται και από τη δράση των αντλιών των μυών στα κάτω άκρα. Αυτές οι λεγόμενες μυοφλεβικές αντλίες υπάρχουν στο μηρό, στην κνήμη, και στο φλεβικό πλέγμα της πελματιαίας επιφάνειας του άκρου ποδός [13,14,15,99]. Οι αντλίες βίαια εκδιώκουν το αίμα από τις ενδομυϊκές και πέριξ φλέβες και το ωθούν προς την καρδιά [Εικ. 9]. Εικ.9: Η δυναμική της φλεβικής αιματικής ροής σε φυσιολογικό κάτω μέλος ( Από Sumner DS Venous dynamicsvaricosities; Clin Obst Gynecol 1981;24: ) 31

32 Ο Ludbrook ήταν ο πρώτος που ανέδειξε τη σπουδαιότητα αυτών των αντλιών καθώς επίσης σημείωσε ότι η αντλία της γαστροκνημίας είναι πιο σημαντική από αυτή του μηρού. Κατά τη διάρκεια έντονης άσκησης, τόσο της γαστροκνημίας όσο και του μηρού, το 65% του αίματος που εισέρχεται στη γαστροκνημία ωθείτε προς τα πάνω ενώ μόνο το 15% που εισέρχεται στο μηρό ωθείται προς τη καρδιά [14]. Η μυοφλεβική αντλία από ανατομική άποψη αποτελείται από τους μύες και τις ενδομυϊκές φλέβες, οι οποίες πορεύονται ανάμεσα από τους μυς και τους φλεβώδεις κόλπους. Σε ένα ακίνητο και όρθιο άτομο, η ενέργεια προώθησης του αίματος από τα κάτω μέλη προς τη καρδία προέρχεται σχεδόν αποκλειστικά από την οδηγό φλεβική πίεση. Επειδή οι βαλβίδες των φλεβών στη θέση αυτή είναι ανοιχτές, η φλεβική πίεση σε οποιοδήποτε επίπεδο των κάτω μελών είναι ίση με το άθροισμα της στατικής και της υδροστατικής πίεσης. Η υδροστατική πίεση σε όρθια θέση είναι ίση με την απόσταση από τον δεξιό κόλπο έως τη θέση μέτρησης (συνήθως η ραχιαία επιφάνεια του άκρου πόδα). Είναι περίπου μεταξύ 80 και 100 mmhg και εξαρτάται από το ύψος του ατόμου. Στο περιφερικό επίπεδο της μυοφλεβικής αντλίας της γαστροκνημίας η συνολική πίεση θα είναι 95 mmhg. 80 mmhg (υδροστατική πίεση) + 15 mmhg (στατική φλεβική πίεση) = 95 mmhg Στο επίπεδο των αρτηριολίων η συνολική πίεση θα είναι : 80 mmhg (υδροστατική πίεση) + 95 mmhg (μέση αρτηριακή πίεση) = 175 mmhg Έτσι, η κλίση πίεσης η οποία αναπτύσσεται κατά μήκος των τριχοειδών της μυοφλεβικής αντλίας είναι 80 mmhg [7] 175 mmhg ( πίεση στα αρτηριόλια) - 95 mmhg (πίεση στη γαστροκνημία) = 80 mmhg 32

33 Κατά τη συστολή της μυοφλεβικής αντλίας, οι σκελετικοί μύες συμπιέζουν τις φλέβες και τους φλεβώδεις κόλπους (κατάρρευση των φλεβών), αυξάνεται η στατική φλεβική πίεση και διευκολύνεται η επιστροφή του φλεβικού αίματος προς το δεξιό κόλπο. Παράλληλα, η σύγκλιση των φλεβικών βαλβίδων τόσο των διατιτραίνουσων όσο και των περιφερικών φλεβών παρεμποδίζει την παλινδρόμηση της φλεβικής αιματικής ροής [Εικ 9]. Εικ. 10: Η επίδραση της άσκησης στη περιφερική φλεβική πίεση των κάτω μελών (Από Strandness DE Jr, Sumner DS. Hemodynamics for surgeons. New York,NY: Grune and Stratton;1975) Κατά τη βάδιση (μετά από 7-12 βήματα), η φλεβική πίεση στη περιοχή του αστραγάλου μειώνεται περίπου στο 22 mmhg (Εικ. 10) [16,17,99]. Έτσι η κλίση πίεσης που αναπτύσσεται κατά μήκος των τριχοειδών της μυοφλεβικής αντλίας θα είναι 153 mmhg, υπερδιπλάσια δηλαδή από την αντίστοιχη που αναπτύσσεται στη θέση της ακινησίας: 175 mmhg ( πίεση στα αρτηριόλια) - 22 mmhg (πίεση στη γαστροκνημία) = 153 mmhg Κατά τη χάλαση της μυοφλεβικής αντλίας, η κλίση πίεσης αναστρέφεται, οι φλεβικές βαλβίδες οι οποίες βρίσκονται σε επίπεδο υψηλότερο της μυϊκής συμπίεσης συγκλείονται και παρεμποδίζουν την παλινδρόμηση της φλεβικής αιματικής ροής, ενώ οι φλέβες και οι φλεβώδεις κόλποι που βρίσκονται σε συνθήκες κατάρρευσης ξαναγεμίζουν με αίμα που 33

34 προέρχεται από τα τριχοειδή. Παράλληλα, το αίμα των διατιτραινουσών φλεβών κατευθύνεται προς τις εν τω βάθει φλέβες [Εικ. 9]. Επομένως, γίνεται αντιληπτό ότι η μυοφλεβική αντλία παίζει ρόλο «περιφερικής καρδιάς». Στη λειτουργία της συμμετέχουν: οι μύες, οι επιπολής και οι εν τω βάθει φλέβες. Εκτός από την φλεβική επιστροφή, η μυοφλεβική αντλία, βοήθα και στην αποφυγή περιφερικών οιδημάτων, ιδιαίτερα κατά την ορθοστασία. Κατά την παρατεταμένη ορθοστασία, το περιφερικό οίδημα είναι αναπόφευκτο και αυτό εξηγείται από την εφαρμογή της υπόθεσης Starling στα τριχοειδή. Ωστόσο, ακόμη και μια ήπια δραστηριότητα της «περιφερικής καρδιάς», προκαλεί μεγάλη ελάττωση της μέσης τριχοειδικής πίεσης, η οποία σε συνδυασμό με την σύσπαση των αρτηριολίων που παρατηρείται αντανακλαστικά κατά την όρθια θέση, μειώνουν σημαντικά τους ρυθμούς σχηματισμού περιφερικού οιδήματος. 34

35 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 3 Ο ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ως φλεβική ανεπάρκεια ορίζουμε την ανώμαλη λειτουργία των φλεβών των κάτω άκρων. Σε αυτή τη γενίκευση, οι δερματικές τηλαγγειεκτασίες, οι κιρσοί και το οίδημα ομαδοποιούνται υπό το τίτλο της πρωτοπαθή φλεβικής ανεπάρκειας. Κατά τη CEAP (Clinical- Etiology- Anatomy- Pathophysiology) ταξινόμηση, η πρωτοβάθμια φλεβική ανεπάρκεια αντιστοιχεί στις τάξεις C1, C2 και C3. Τα στάδια C4a και C4b αναφέρονται σε κάτω άκρα με φλεβική ανεπάρκεια και δερματικές αλλοιώσεις ενώ τα στάδια C5 και C6 σε κάτω άκρα με επουλωθέν ή ενεργό έλκος αντίστοιχα [18]. Όλα αυτά μαζί ορίζουν τη χρόνια φλεβική ανεπάρκεια (ΧΦΑ) [19]. ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Η ταξινόμηση κατά CEAP (Clinical, Etiological, Anatomical, Pathophysiological) αποτελεί ορόσημο, συμβάλλοντας στην επιστημονική προσέγγιση της κλινικής περιγραφής και διάγνωσης της φλεβικής νόσου. Στην ταξινόμηση κατά CEAP λαμβάνονται υπόψη η κλινική εικόνα (C), η αιτιολογία (E), η ανατομική κατανομή (A) και η παθοφυσιολογική δυσλειτουργία (P) [18]. ΚΛΙΝΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ C0: Μη ορατά ή ψηλαφητά σημεία φλεβικής νόσου C1: Ευρυαγγείες (διάμετρος > 0.1mm και < 1mm) και δικτυωτές φλέβες (>1mm και <3mm) 35

36 C2: Φλεβικοί κιρσοί (διάμετρος >3mm) C3: Οίδημα C4: Δερματικές αλλοιώσεις λόγω φλεβικής νόσου C4a: Μελάγχρωση και φλεβικό έκζεμα C4b: Λιποδερματοσκλήρυνση και λευκή ατροφία C5: Επουλωθέν φλεβικό έλκος C6: Ενεργό φλεβικό έλκος S:Συμπτωματική φλεβική νόσος που περιλαμβάνει πόνος στα πόδια, αίσθημα βάρους, κνησμό, αίσθημα κόπωσης, αίσθημα καύσου, κράμπες τα οποία σχετίζονται με φλεβική δυσλειτουργία Α: Ασυμπτωματική ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Εc: Συγγενής (Σύνδρομο Κlippel- Trenaunay) Ep: Πρωτοπαθής Εs: Δευτεροπαθής (Μεταθρομβωτικό Σύνδρομο, τραύμα) ΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Αs: Επιπολής φλέβες Αp: Διατιτραίνουσες φλέβες Αd: Εν τω βάθει φλέβες Αn: Μη προσδιορισμός της φλεβικής αιτιολογίας ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΤΑΞΙΝΟΜΗΣΗ Pr: Παλινδρόμηση Po: Απόφραξη Pr,o: Παλινδρόμηση και απόφραξη Pn: Μη προσδιορισμός της φλεβικής παθοφυσιολογίας 36

37 ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑ Ο τραυματισμός του φλεβικού τοιχώματος και η καταστροφή των βαλβίδων δημιουργούν ένα δυσλειτουργικό φλεβικό σύστημα. Ο τραυματισμός είναι συνήθως λόγω φλεγμονής και αποτελεί ένα επίκτητο φαινόμενο [20]. Όμως και άλλες αιτίες, όπως η κληρονομικότητα, η παχυσαρκία, το γυναικείο φύλο, η εγκυμοσύνη και η ορθοστασία (στις γυναίκες και όχι στους άνδρες) ενοχοποιούνται στον τραυματισμό του τοιχώματος. Αυτή η βλάβη οδηγεί στη διάταση της φλέβας και στη δημιουργία των ορατών κιρσοειδών διευρύνσεων. Η αύξηση της διαμέτρου της φλέβας προκαλεί δυσχερή λειτουργία των βαλβίδων με αποτέλεσμα την παλινδρόμηση του αίματος. Η επίδραση της διαρκούς παλινδρόμησης προκαλεί μια χρόνια αύξηση της περιφερικής φλεβικής πίεσης. Η παρατεταμένη φλεβική υπέρταση ξεκινά μια σειρά παθολογικών καταστάσεων που εκδηλώνονται κλινικά ως οίδημα, πόνο που προκαλείται από την πίεση των νεύρων, κνησμό, δερματικές βλάβες και εξελκώσεις [21]. Η φλεβική υπέρταση αναπτύσσεται από την παλινδρόμηση του αίματος στο επιπολής ή/και στο εν τω βάθει δίκτυο και από τη διαταραχή στην απορροή των διατιτραίνουσων φλεβών [Εικ.11 και Εικ.12]. Εικ. 11: Οι διατιτρώσες φλέβες του κάτω άκρου. 37

38 Εικ. 12: Η δυναμική της φλεβικής ροής δια διατιτρώσων φλεβών με ανεπάρκεια. (From Sumner DS: Venous dynamics varicosities. Clin Obstet Gynecol 24: , 1981) Οι λειτουργικές βαλβίδες των διατιτραίνουσων φλεβών αποτρέπουν την ανάδρομη ροή του αίματος από το εν τω βάθει στο επιπολής σύστημα. Τα δύο στοιχεία που συνθέτουν τις εκδηλώσεις της φλεβικής ανεπάρκειας των κάτω μελών είναι η καταστροφή των βαλβίδων και του τοιχώματος των φλεβών. Όλα αυτά προκαλούνται από τη φλεβική υπέρταση [25]. Ο Bergan, σε πρόσφατες μελέτες του, υποστηρίζει ότι η φλεβική υπέρταση προκαλεί μια φλεγμονώδη αντίδραση στο ενδοθήλιο του φλεβικού τοιχώματος [26]. Αυτή περιλαμβάνει τη συσσώρευση των λευκοκυττάρων, την προσκόλληση τους στο ενδοθήλιο και μετέπειτα τη μετανάστευση τους μέσω του ενδοθηλίου στο παρέγχυμα των βαλβίδων και του τοιχώματος [Εικ. 13]. Εκεί, τα μακροφάγα καταστρέφουν την ελαστίνη και ενδεχομένως το κολλαγόνο του τοιχώματος και τελικώς η φλέβα γίνεται δύσκαμπτη. Οι φλεβικές βαλβίδες γίνονται διάτρητες, σκίζονται ή ακόμα καταστρέφονται ολοσχερώς. Αυτές οι αλλαγές παρατηρούνται μακροσκοπικά και μικροσκοπικά [Εικ. 14] [27,28,100]. 38

39 Εικ. 13: Η παθογένεια της χρόνιας φλεβικής ανεπάρκειας. Η φλεβική υπέρταση προκαλεί φλεγμονώδη αντίδραση. FE+2, Ferrous iron; PDGF, platelet-derived growth factor; TGF-β, transforming growth factor-β. Εικ. 14: Εικόνα από ηλεκτρονικό μικροσκόπιο από ιστό φλεβικού έλκους ασθενούς (C6 κατά CEAP). Αναγνωρίζονται περι-αγγειακή ίνωση και μακροφάγα (βέλη)ταοποία πρόκειται να εισέλθουν στο λεμφικό σύστημα. Υπάρχουν αποδείξεις ότι η ενεργοποίηση των λευκοκυττάρων στο δέρμα, ίσως λόγω φλεβικής υπέρτασης, διαδραματίζουν σημαντικό ρόλο στην παθοφυσιολογία της χρόνιας φλεβικής νόσου. Οι Thomas και Dormandy παρατήρησαν ότι σε ένα σκέλος με φλεβική υπέρταση τα λευκά αιμοσφαίρια και τα αιμοπετάλια είναι μειωμένα κατά 25%. Όταν το σκέλος αυτό ανυψωθεί υπάρχει επαρκής έκπλυση των λευκοκυττάρων, αλλά όχι των αιμοπεταλίων. Υπέθεσαν ότι εντός της μικροκυκλοφορίας του πάσχοντος σκέλους γίνεται κατανάλωση των αιμοπεταλίων [28,100]. Το συμπέρασμα ήταν ότι η μείωση των λευκών κυττάρων οφείλεται στην παγίδευση τους στη φλεβική μικροκυκλοφορία. 39

40 Οι Thomas και Dormandy περαιτέρω εικάζουν ότι τα παγιδευμένα λευκοκύτταρα μπορεί να ενεργοποιηθούν, με αποτέλεσμα την απελευθέρωση μεταβολικών τοξικών, που προκαλούν ζημία στη μικρο-κυκλοφορία και στο υπερκείμενο δέρμα. Προφανώς, η πρωτογενής βλάβη στο δέρμα είναι η εξαγγείωση μακρο-μορίων και ερυθρών αιμοσφαιρίων εντός των δερματικών ιστών και αποτελούν την αρχή για μία χρόνια Εικ. 15: Λιποδερματοσκλήρυνση πέριξ ενεργού φλεβικού έλκους, σε ασθενή με χρόνια φλεβική ανεπάρκεια. φλεγμονώδη αντίδραση υπεύθυνη για την επιστράτευση των λευκοκυττάρων. Με τη πάροδο του χρόνου η οργάνωση των πρωτεϊνών και η αποδόμηση των ερυθρών αιμοσφαιρίων οδηγούν στην ανάπτυξη ινώδους ιστού στον υποδόριο χώρο και στην χαρακτηριστική καστανό-γκριζο χρώση του δέρματος, αντίστοιχα. Η σκλήρυνση του δέρματος σε συνδυασμό με την καστανό-γκριζο χρώση περιγράφονται με τον όρο δερματίτιδα από στάση, η οποία επιπλέκεται συχνά από εξέλκωση [Εικ.15]. Η εξέλκωση φαίνεται να είναι αποτέλεσμα ανεπαρκούς ανταλλαγής αερίων και τροφικών ουσιών στη περιοχή των δερματικών αλλοιώσεων. Οι δερματικές αυτές αλλοιώσεις εντοπίζονται στο κατώτερο τριτημόριο της κνήμης και ιδιαίτερα κατά την έσω επιφάνειά της. Η κατανομή αυτή ερμηνεύει τον πιθανό παθογενετικό ρόλο, τον οποίο παίζουν οι ανεπαρκούσες διατιτραίνουσες φλέβες της περιοχής της υπό την επίδραση της υψηλής περιπατητικής φλεβικής πίεσης [29]. 40

41 ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΙΣ ΦΛΕΒΙΚΟΙ ΚΙΡΣΟΙ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Κατά τη διάρκεια των δεκαετιών 1930 με 1960, μεγάλες μελέτες ανέφεραν πως ο επιπολασμός των κιρσών κυμαίνεται στο 2% του γενικού πληθυσμού [30,31]. Ωστόσο, πιο πρόσφατες, μεγάλες πληθυσμιακές μελέτες, όπως η Edinburgh Vein Study [32] κατέδειξε ότι 40% των ανδρών και 32% των γυναικών πάσχουν από κιρσούς των κάτω άκρων. Στις Η.Π.Α., πρόσφατες μελέτες αναφέρουν τη συχνότητα των κιρσών των κάτω άκρων μεταξύ 10% έως 35%, ενώ η συχνότητα των φλεβικών ελκών σε άτομα ηλικίας άνω των 65 ετών είναι 4% [33,34]. Σε ασθενείς με χρόνια φλεβική νόσο, η αναλογία των άκρων με παλινδρόμηση της σαφηνομηριαίας συμβολής και σαφηνοιγνυακής συμβολής κυμαίνεται από 22% έως 35% [35,36,37] Αντίθετα, μεμονωμένη παλινδρόμηση της σαφηνο-ιγνυακής συμβολής παρατηρείται μόνο στο 14% των ασθενών [35,36]. Στη πλειονότητα των επιδημιολογικών μελετών οι κιρσοί των κάτω άκρων συναντούνται πιο συχνά στις γυναίκες από ότι στους άνδρες [38,39,40]. Ωστόσο σε μελέτες όπως στην Edinburgh Vein Study και στην Bochum Study στην Γερμανία οι κιρσοί ήταν πιο συχνοί στους άνδρες [32, 41]. Ένα κοινό εύρημα όλων των επιδημιολογικών μελετών είναι ότι ο επιπολασμός των φλεβικών κιρσών αυξάνει με την ηλικία. Η έναρξη εμφανίσεως των κιρσών αρχίζει στην ηλικία των ετών. Όπως περιγράφεται στον κάτωθι πίνακα [Πίνακας 1], στην Edinburgh Vein Study, η συχνότητα των κιρσών είναι περίπου 16% στους άνδρες ηλικίας από 25 έως 34 ετών, ενώ η συχνότητα αυξάνεται στο 61% σε ηλικίες από 55 έως 64 ετών. Αντίστοιχα, στις γυναίκες από 25 έως 34 ετών η συχνότητα των κιρσών είναι 14%, ενώ από 55 έως 64 ετών, 51% [32]. Σε αναλογία 95% οι κιρσοί των κάτω άκρων είναι πρωτοπαθείς και από αυτούς το 70% είναι αμφοτερόπλευροι. Οι δευτεροπαθείς 41

42 φλεβικοί κιρσοί, αναπτύσσονται κυρίως ως παράπλευρη κυκλοφορία μετά από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (ΕΒΦΘ) [39,42,43]. Πίνακας 1: Ο επιπολασμός των φλεβικών κιρσών όπως περιγράφεται στην Edinburgh Vein Study. % ΦΛΕΒΙΚΟΙ ΚΙΡΣΟΙ (n) ΗΛΙΚΙΑ ΓΥΝΑΙΚΕΣ ΆΝΔΡΕΣ (4) 20 (11) (22) 16 (16) (42) 36 (57) (95) 42 (76) (111) 61 (124) n: αριθμός ασθενών ΑΙΤΙΟΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Κατά διαστήματα, πολλές θεωρίες, ενίοτε εκ διαμέτρου αντίθετες, έχουν προσπαθήσει να εξηγήσουν την παθογένεια της δημιουργίας κιρσών των κάτω άκρων [44-47]. Έχουν ενοχοποιηθεί διάφοροι γενετικοί, μηχανικοί και ορμονικοί μηχανισμοί που δημιουργούν μείωση της αντίστασης των ιστών με αποτέλεσμα την παθολογική διάταση των φλεβών του επιπολής φλεβικού συστήματος (σπανιότατα των φλεβών του εν τω βάθει συστήματος) [Πίνακας 2]. Αναδρομικές μελέτες έχουν παρατηρήσει την αλληλοεπίδραση δύο ή και περισσοτέρων παραγόντων στη παθογένεια των φλεβικών κιρσών, ωστόσο μόνο η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και οι γενετικοί παράγοντες περιγράφονται ως σταθεροί προδιαθεσικοί παράγοντες [47]. 42

43 Πιθανώς, η πιο ισχυρή θεωρία είναι αυτή της καταστροφής των βαλβίδων των φλεβών, η οποία προκαλεί φλεβική υπέρταση, παλινδρόμηση του αίματος, διαστολή των φλεβών προκαλώντας κιρσοειδής σχηματισμούς και εξίδρωση υγρού στον υποδόριο ιστό. Άλλες μελέτες, υποστηρίζουν ότι μία βλάβη στο φλεβικό τοίχωμα προδιαθέτει στη δημιουργία των κιρσών [48,49]. Οι ιστολογικές αλλαγές που έχουν παρατηρηθεί σε ασθενείς με κιρσούς περιλαμβάνουν μειωμένη περιεκτικότητα ελαστίνης στο φλεβικό τοίχωμα και αποικοδόμηση της ελαστικής μεμβράνης, αύξηση της μεταλοπρωτεϊνάσης ΜΜΡ-9, καθώς και αύξηση της περιεκτικότητας σε κολλαγόνο με αλλαγές στις σχετικές ποσότητες κολλαγόνου τύπων Ι και III. Επιπρόσθετα, παρατηρείται ενδοθηλιακή δυσλειτουργία και, ειδικότερα, μείωση των μεσολαβητών συστολής όπως η νοραδρεναλίνη, η οποία μπορεί να προκαλέσει διάταση του φλεβικού τοιχώματος [50]. Πίνακας 2: Προδιαθεσικοί παράγοντες χρόνιας φλεβικής νόσου. ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΑΝΕΠΑΡΚΕΙΑΣ Συγγενής έλλειψη των βαλβίδων Φύλο Αρτηριοφλεβική επικοινωνία Φυλή Οικογενής επιβάρυνση Ηλικία Ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης Κύηση Γενετικοί Παράγοντες Παχυσαρκία Παρατεταμένη Ορθοστασία Διαιτητικές συνήθειες 43

44 ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Η κύρια αιμοδυναμική παθοφυσιολογική διαταραχή στους πρωτοπαθείς κιρσούς κάτω άκρων συνίσταται στην παλινδρόμηση του φλεβικού αίματος προς την περιφέρεια κατά τη φάση της χάλασης της μυοφλεβικής αντλίας [Εικ. 16]. Γίνεται, δηλαδή, λίμναση αίματος στο πάσχον άκρο, με αποτέλεσμα η μυοφλεβική αντλία να εργάζεται σε συνθήκες αυξημένου προφορτίου. Το ποσό του ανακυκλωμένου αίματος υπολογίζεται στο ένα πέμπτο (1/5) περίπου του όγκου του αίματος που εξακοντίζεται σε κάθε συστολή της αντλίας. Στην οριζόντια και όρθια θέση η περιφερική φλεβική πίεση είναι φυσιολογική ενώ η αντίστοιχη περιπατητική φλεβική πίεση μειώνεται μόνο κατά 30-40%. Εικ. 16: Η δυναμική της φλεβικής αιματικής ροής σε ασθενή με πρωτοπαθείς φλεβικούς κιρσούς (Από Sumner DS. Venous dynamics- varicosities; Clin Obst Gynecol 1981;24: ) 44

45 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΧΡΟΝΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΝΟΣΟ Το προσεκτικό ιστορικό και η φυσική εξέταση είναι οι ακρογωνιαίοι λίθοι της αξιολόγησης και διαχείρισης των ασθενών με κιρσούς κάτω άκρων. Η ολοκληρωμένη εξέταση του ασθενούς θα πρέπει να γίνεται πρωτίστως σε όρθια θέση και, δευτερευόντως, σε ύπτια θέση υπό επαρκή φωτισμό. Ιδιαίτερη σημασία δίνεται στην αναγνώριση αρχικών σταδίων της νόσου όπως της φλεβεκτανικής στεφάνης στην περιοχή των σφυρών, ευρυαγγειών (διεσταλμένα ενδοδερμικά φλεβίδια μικρότερα του 1mm) ή δικτυωτών φλεβών (μη ψηλαφητές υποδερμικές φλέβες 3 mm ή μικρότερες). Η παρουσία οιδήματος, η διαφορά στην περίμετρο των άκρων και οι δερματικές αλλοιώσεις θα πρέπει να καταγράφονται. Τα φλεβικά έλκη πρέπει να απεικονίζονται σε διάγραμμα που να περιλαμβάνει το μέγεθος, το βάθος, το χαρακτήρα της βάσης του έλκους και το χρόνο επούλωσης [52]. Εικ. 17: Φυσική εξέταση κάτω άκρου σε ασθενή με χρόνια φλεβική νόσο. Εικ. 18: Ανάγκη ψηλάφησης σε παχύσαρκους ασθενείς και σε ασθενείς με οίδημα κάτω άκρου. Το σκέλος ψηλαφείται [Εικ. 17] για να αξιολογηθεί ο υποδόριος ιστός και η θερμοκρασία. Σε πιθανή κυτταρίτιδα του δέρματος το σκέλος είναι θερμό, ενώ σε αρτηριακή νόσο, ψυχρό. Στους παχύσαρκους [Εικ.18] οι διεσταλμένες φλέβες δεν είναι εύκολα ορατές και για αυτό, σε αυτούς τους ασθενείς η ψηλάφηση είναι προτιμότερη για τον εντοπισμό τους. Η ψηλάφηση κυκλοτερών ελαττωμάτων στη συνέχεια του υποδόριου ιστού, στη γαστροκνημία, συνήθως υποδηλώνει την τοποθεσία ανεπαρκών διατιτραίνουσων φλεβών [53]. Με το πέρας της φυσικής εξέτασης του κάτω άκρου, 45

46 απαραίτητη είναι και η ολοκληρωμένη φυσική εξέταση της κοιλιάς. Οι περισσότερες λειτουργικές δοκιμασίες του φλεβικού συστήματος εισήχθησαν πριν από πολλά χρόνια και πλέον, λόγω έλλειψης αντικειμενικότητας αποτελεσμάτων και μη ένταξης στην καθημέρα κλινική πράξη, έχουν πλήρως αντικατασταθεί από το έγχρωμο υπερηχογράφημα των φλεβών κάτω άκρου [54]. Οι πιο γνωστές είναι οι κάτωθι: Δοκιμασία της πλήξεως (Schwartz test) Ο ασθενής βρίσκεται σε όρθια θέση. Με τις ράγες του δαχτύλου του ενός χεριού ψηλαφιούνται οι κιρσοί, ενώ με τα δάχτυλα του άλλου χεριού πλήττεται η σύστοιχη σαφηνο-μηριαία συμβολή. Σε ανεπάρκεια των βαλβίδων της φλέβας, η πλήξη μεταδίδεται περιφερικότερα και γίνεται αντιληπτή με τη ψηλάφηση [Εικ. 19]. Εικ. 19: Δοκιμασία Schwartz. Δοκιμασία του βήχα Morrissey s test Ενώ ψηλαφιούνται με τον ίδιο τρόπο οι κιρσοί, παραγγέλλεται στον ασθενή να βήξει. Σε ανεπάρκεια της συμβολής, η αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης μεταδίδεται στα κάτω άκρα. Εικ. 20: Η δοκιμασία Brodie Trendelenburg. Η δοκιμασία Brodie-Trendelenburg Τοποθετείται ελαστική περίδεση στον κεντρικότερο σημείο του μηρού και καλείται ο ασθενής να σηκωθεί. Σε ανεπάρκεια των διατιτραίνουσων φλεβών, γίνεται πλήρωση των κιρσών προτού 46

47 αφαιρεθεί η ελαστική περίδεση. Σε ανεπάρκεια της σαφηνο-μηριαίας συμβολής, οι φλεβικοί κιρσοί θα πληρωθούν αμέσως με την αφαίρεση της ελαστικής περίδεσης [Εικ.20]. Η δοκιμασία Perthes Με τη μέθοδο αυτή ελέγχεται η βατότητα του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος και η επάρκεια των διατιτραινουσών φλεβών. Τοποθετείται ελαστική περίδεση αμέσως κάτω από το γόνατο και συνιστάται στον ασθενή να βαδίσει γρήγορα στο δωμάτιο. Εάν το εν τω βάθει φλεβικό σύστημα είναι βατό και οι βαλβίδες των διατιτραινουσών φλεβών επαρκείς οι φλεβικοί κιρσοί συμπίπτουν [Εικ. 21]. Εικ. 21: Τα στάδια της δοκιμασίας Perthes. Η δοκιμασία Pratt Τοποθετείται ελαστικός επίδεσμος από τα δάχτυλα μέχρι την μεσότητα του μηρού. Εκεί τοποθετείται ελαστική περίδεση και καλείται ο ασθενής να σηκωθεί [Εικ. 22]. Από το κεντρικότερο σημείο αρχίζει να αφαιρείται ο ελαστικός επίδεσμός αλλά ταυτόχρονα αρχίζει να τοποθετείται δεύτερος ελαστικός από το μηρό έως την κνήμη, ώστε μεταξύ των δύο επιδέσμων να υπάρχει απόσταση 5cm περίπου. Όταν εμφανίζονται οι κιρσοί στην ελεύθερη Εικ. 22: Τα στάδια της δοκιμασίας Pratt. 47

48 από ελαστικούς επιδέσμους ζώνη σημαίνει ότι εκεί υπάρχουν ανεπαρκείς διατιτραίνουσες φλέβες. Η δοκιμασία Linton Ο ασθενής είναι σε όρθια θέση και τοποθετείται ελαστική περίδεση κάτω από το γόνατο. Ο ασθενής κατακλίνεται και το άκρο τοποθετείται σε οριζόντια θέση. Αν κενωθούν οι κιρσοί υπάρχει βατό εν τω βάθει φλεβικό σύστημα ενώ αν παραμείνουν πλήρεις το εν τω βάθει σύστημα πάσχει. Η δοκιμασία Fegan (ή Phalen s test) Ο ασθενής είναι σε όρθια θέση και χαρτογραφούνται οι φλεβικοί κιρσοί. Οι διατιτρώσες φλέβες μαρκάρονται ως προεξέχουσες φλέβες. Στην ύπτια θέση, στα σημεία που έχουν εντοπισθεί οι διατιτρώσες φλέβες αναγνωρίζεται μια κυκλοτερής καθίζηση του δέρματος [Εικ. 23]. Τα συνηθέστερα συμπτώματα που σχετίζονται με τους κιρσούς εκτός από την αισθητικά δυσάρεστη εμφάνιση, είναι το οίδημα, το αίσθημα βάρους και Εικ. 23: Το πρώτο στάδιο της δοκιμασίας κατά Fegan. αίσθημα οιδήματος των κάτω άκρων. Επίσης, αναφέρονται διάχυτοι πόνοι στη γαστροκνημία σε ηρεμία ή ορθοστασία, οι παραισθησίες, ο κνησμός, οι αιμωδίες, το αίσθημα παλμών των κιρσών, οι νυχτερινές κράμπες, η αϋπνία και η κατάθλιψη ως δευτερεύον σύμπτωμα των προαναφερθέντων. Αρκετά από αυτά, όμως, μπορεί να απουσιάζουν τελείως, ενώ κάποιοι ασθενείς αναφέρουν ότι τα περισσότερα συμπτώματα εμφανίζονται κυρίως τη νύχτα ή τους θερμούς μήνες του έτους. Σε πιο βαριές καταστάσεις παρατηρείται μελάγχρωση του δέρματος, έκζεμα ή και εξέλκωση. 48

49 ΠΑΡΑΚΛΙΝΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ Για τη διαφορική διάγνωση και παρακολούθηση ασθενών με χρόνια φλεβική νόσο μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι κάτωθι εξετάσεις: Πληθυσμογραφία Στη χρόνια φλεβική νόσο, οι λειτουργικές αλλαγές του φλεβικού συστήματος χαρακτηρίζονται από μη επαρκή λειτουργία της μυοφλεβικής αντλίας με αποτέλεσμα τη μη παροχέτευση όλης της ποσότητας του αίματος από την γαστροκνημία και την ανεπαρκή μείωση της φλεβικής πίεσης κατά τη βάδιση. Η μείωση στην φλεβική πίεση που προκαλείται από τη δραστηριότητα των μυών συνδέεται με αλλαγές στον όγκο του αίματος και είναι άμεσα συσχετισμένη με τη σοβαρότητα της ΧΦΑ. Οι μεταβολές στον φλεβικό όγκο μπορούν να καταγραφούν με διάφορες μεθόδους όπως στον αέρα (αεροπληθυσμογραφία), στο νερό, στο φως (φωτοπληθυσμογραφία), strain gauge plethysmography [55]. Ογκομετρία Στην καθημερινή πράξη, η ποσοτικοποίηση του οιδήματος στο σκέλος είναι σημαντική στην παρακολούθηση ενός ασθενούς με ΧΦΑ ή λεμφοίδημα. Η ακριβής ποσοτικοποίηση του οιδήματος είναι δύσκολη, έτσι στην καθημερινή πρακτική μετράται ο όγκος. Η ογκομετρία είναι κατάλληλη μόνο για μετρήσεις όγκου των άκρων. Με την ογκομετρία μπορεί να προσδιοριστεί η αποτελεσματικότητα των αντί-οιδηματικών θεραπειών, των χειρουργικών επεμβάσεων ή της θεραπείας συμπίεσης με ελαστικές κάλτσες (compression stockings) [56]. 49

50 Έγχρωμο υπερηχογράφημα Με την εξέταση με τους υπερήχους [Εικ. 24] ελέγχεται τόσο το επιπολής όσο και το εν τω βάθει σύστημα για την βατότητά του, την επάρκεια των βαλβίδων και τον έλεγχο των διατιτραινουσών φλεβών. Ο υπέρηχος δίνει τόσες πολλές πληροφορίες έτσι ώστε όλοι οι ασθενείς με κιρσούς μπορούν να διαγνωσθούν επαρκώς μόνο με αυτή την εξέταση. Το duplex- έγχρωμο υπερηχογράφημα είναι υποχρεωτικό πριν από οποιαδήποτε παρέμβαση. Εικ. 24: Βαλβιδική ανεπάρκεια, όπως αναγνωρίζεται στο b-mode υπερηχογράφημα. Φλεβογραφία Αποτελεί την κατεξοχήν απεικονιστική μέθοδο και των τριών φλεβικών συστημάτων. Γίνεται μετά από έγχυση σκιαγραφικού στη φλέβα του επιπολής συστήματος και λήψη ακτινογραφιών σε όλο το μήκος του σκέλους. Ραδιοϊσοτοπική φλεβογραφία Γίνεται έγχυση επισημασμένου ραδιοφαρμάκου σε φλέβα του επιπολής συστήματος και απεικονίζονται θέσεις αποφράξεως ή ενεργοί θρόμβοι τόσο του επιπολής όσο και του εν τω βάθει συστήματος. Αξονική και μαγνητική φλεβογραφία Με αυτές τις εξετάσεις έχουμε μια ακριβή τρισδιάστατη αναπαράσταση του συνόλου φλεβικού συστήματος των κάτω άκρων. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμες στη διάγνωση των συγγενών αγγειακών δυσπλασιών και της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Είναι ένα ισχυρό εργαλείο για τη διερεύνηση ασθενών με κιρσούς κάτω άκρου σε συνδυασμό με το έγχρωμο υπερηχογράφημα. Ενδείκνυται ιδιαίτερα στις περιπτώσεις υποτροπής κιρσών 50

51 στον ιγνυακό βόθρο, για πολύπλοκα δίκτυα ή για κιρσούς στην περιοχή της πυέλου. Παρέχει έναν πραγματικό χάρτη για το χειρουργικό σχεδιασμό [57]. 51

52 ΕΞΕΛΙΞΗ ΤΗΣ ΧΡΟΝΙΑΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Η φλεβεκτανική στεφάνη (corona phlebectatica [Εικ.25]) στην περιοχή των σφυρών (ενδοδερμικές ευρυαγγείες σε σχήμα βεντάλιας), είναι η πιο κοινή αρχική εκδήλωση της φλεβικής νόσου (CEAP C1) και αποτελεί παθογνωμονικό εύρημα. Εν συνεχεία, παρατηρούνται μεμονωμένοι κιρσοί στην γαστροκνημία συνήθως μετά από παρατεταμένη ορθοστασία ή κατά τη διάρκεια της εμμήνου ρύσεως. Με την εξέλιξη της νόσου, οι φλέβες διαστέλλονται, γίνονται ελικοειδείς και πιο εμφανείς ιδίως στο εγγύς τμήμα του σκέλους. Πολλές γυναίκες αναφέρουν ότι οι κιρσοί αναπτύχτηκαν γρήγορα σε μέγεθος και αριθμό κατά την πρώτη τους εγκυμοσύνη, με περαιτέρω εξέλιξη σε κάθε επόμενη. Εικ. 25: Η φλεβεκτατική στεφάνη, ως παθογνωμονικό σημείο φλεβικής νόσου. Το οίδημα είναι ένα πρώιμο σύμπτωμα της φλεβικής νόσου. Οι ασθενείς συνήθως παρατηρούν μια ήπια διόγκωση, η οποία περιορίζεται σε μια γραμμή στην κορυφή από τις κάλτσες τους. Όμως, καθώς η νόσος επιδεινώνεται, το οίδημα επεκτείνεται σε όλη τη γαστροκνημία. Σε αντίθεση με το οίδημα του λεμφοιδήματος, η περιοχή των μεταταρσίων μένει ανέπαφη στα πρώτα στάδια της φλεβικής νόσου. Αν και το εντύπωμα κατά την πίεση είναι χαρακτηριστικό του λεμφοιδήματος, αυτό που το καθορίζει είναι ο βαθμός της υποδόριας ίνωσης η οποία επηρεάζεται κυρίως από τη διάρκεια της νόσου και την εμφάνιση επαναλαμβανόμενων λοιμώξεων, ανεξάρτητα από την αιτία- φλεβικής ή λεμφικής [51]. Διάφοροι τύποι άλγους συνδέονται με τη φλεβική νόσο. Η πιο συχνή περιγραφή είναι το αίσθημα βάρους ή ο πόνος που εμφανίζεται μετά από παρατεταμένη ορθοστασία. Σε 52

53 αντίθεση με την αρτηριακή νόσο, το περπάτημα ή η ανύψωση του σκέλους μπορεί να μειώσει τον πόνο. Ορισμένοι ασθενείς αισθάνονται πόνο και ευαισθησία κατά μήκος της πορείας των διατεταμένων κιρσών. Οι ασθενείς με σοβαρή παλινδρόμηση, στα πλαίσια εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και απόφραξης του λαγόνιου φλεβικού άξονα, μπορεί να παραπονεθούν για φλεβική χωλότητα ή και να έχουν σοβαρές δερματικές αλλοιώσεις. Η λιποδερματοσκλήρυνση [Εικ. 26] μειώνει δραματικά την ακεραιότητα του προσβεβλημένου δέρματος, και ένα μικρό τραύμα μπορεί να οδηγήσει σε σχηματισμό έλους τελικό στάδιο χρόνιας φλεβικής νόσου (CEAP C6) [52]. Εικ. 26: Η εξέλιξη της χρόνιας φλεβικής νόσου, σύμφωνα με την ταξινόμηση CEAP. 53

54 ΚΕΦΑΛΑΙΟ 4 Ο ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΟΛΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ο όρος φλεβική θρομβοεμβολική νόσος (ΦΘΝ) περιλαμβάνει την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και την πνευμονική εμβολή. Μετά το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο και το εγκεφαλικό η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος είναι η τρίτη (3 η ) κατά σειρά πιο κοινή καρδιαγγειακή νόσος. Εμφανίζεται παγκοσμίως, ενώ στις Η.Π.Α. και στη Δυτική Ευρώπη απαντάται με την ίδια συχνότητα ανεξαρτήτως ηλικιακής και κοινωνικοοικονομικής ομάδας [58]. Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος (ΦΘΝ - VTE) είναι ένα από τα πιο σημαντικά προβλήματα του διεθνούς συστήματος υγείας. Στις Η.Π.Α., ετησίως διαγιγνώσκονται περιπτώσεις εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής, εκ των οποίων οι είναι θανατηφόρες [22]. Αξίζει να αναφερθεί πώς 10-30% των περιστατικών με φλεβική θρομβοεμβολική νόσο πεθαίνουν εντός του πρώτου μήνα από τη διάγνωση. Τα τελευταία 150 χρόνια, η κατανόηση της παθογένειας της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου έχει φέρει στο επίκεντρο την τριάδα του Virchow (στάση, τραυματισμός τοιχώματος, υπερπηκτικότητα) ως βασικό παθογενετικό μηχανισμό της θρόμβωσης. Η στάση του αίματος είναι «ευνοϊκός» παράγοντας για τη δημιουργία θρόμβωσης, αλλά όχι πρωταρχικός και άμεσος, ενώ η συστηματική φλεγμονή ή σήψη παίζουν, πιθανότατα, σημαντικότερο ρόλο από αυτό που πιστεύαμε στο παρελθόν. 54

55 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ Η φλεβική θρομβοεμβολική νόσος είναι ένα σημαντικό αίτιο νοσηρότητας και θνητότητας στον Δυτικό κόσμο και υπολογίζεται ότι διαγιγνώσκονται 1 έως 3 άτομα ανά κατοίκους ετησίως [59]. Πρόσφατες μελέτες αναφέρουν ότι, στις χώρες τις Ευρωπαϊκής Ένωσης περίπου ασθενείς ετησίως πάσχουν από εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και περίπου ασθενείς πάσχουν από πνευμονική εμβολή. Ο ετήσιος αριθμός των θανάτων που σχετίζεται με την θρομβοεμβολική νόσο ανέρχεται στο 12% των συνολικών θανάτων στις χώρες τις Ευρωπαϊκής Ένωσης. Ο αριθμός αυτός είναι υπερδιπλάσιος του ετήσιου αριθμού θανάτων που προκαλούν αθροιστικά ο καρκίνος του μαστού, ο καρκίνος του προστάτη, τα τροχαία ατυχήματα και το ΑIDS. Επιπλέον, οι θάνατοι που σχετίζονται με τη φλεβική θρομβοεμβολική νόσο αποτελούν το 71% των θανάτων που συμβαίνουν κατά τη διάρκεια της ενδονοσοκομειακής νοσηλείας των ασθενών [60]. Παρόμοια είναι και τα επιδημιολογικά δεδομένα που προέρχονται από την άλλη άκρη του Ατλαντικού (Η.Π.Α.) [61,62]. Οι επιπτώσεις της θρομβοεμβολικής νόσου έχουν σημαντική επίπτωση στη δημόσια υγεία. Σημαντικότερες από αυτές είναι το μεταθρομβωτικό σύνδρομο και η πνευμονική υπέρταση. Η συχνότητα εμφάνισης μεταθρομβωτικού συνδρόμου στις χώρες της Ευρωπαϊκής Ένωσης ανέρχεται σε ασθενείς ετησίως, αριθμός που αντιπροσωπεύει το 50% του συνόλου των ασθενών που παρουσιάζουν ΦΘΝ [63,64]. Το 2-4% των ασθενών με ΠΕ αναμένεται να παρουσιάσουν πνευμονική υπέρταση μέσα στα επόμενα 2 χρόνια μετά το επεισόδιο [61,62,65]. Το ετήσιο κόστος θεραπείας της ΦΘΝ ανέρχεται σε Αυτό το κόστος αυξάνεται, όταν συνυπολογιστεί η αντιμετώπιση των επιπλοκών της φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου (μεταθρομβωτικό σύνδρομο και πνευμονική υπέρταση). Η θρόμβωση του επιφανειακού φλεβικού δικτύου (επιπολής φλεβική θρόμβωση ΕπΦΘ) συναντάται δύο φορές πιο συχνά σε σχέση με την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και 55

56 την πνευμονική εμβολή. Πρόσφατες μελέτες υποστηρίζουν ότι, η επιπολής φλεβική θρόμβωση θα πρέπει να αντιμετωπίζεται ως μια μορφή φλεβικής θρομβοεμβολικής νόσου, αφού η επέκτασή της οδηγεί αρκετά συχνά σε εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση ή/και πνευμονική εμβολή [66, 67, 68, 69]. Εικ. 27: Νοσηλείες με τη διάγνση της φλεβικής θρομβοεμβολική νόσου, εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή πνευμονικής μεβολής, κατηγοριοποιημένες βάσει φύλου και ηλικίας Πηγή: National Hospital Discharge Survey, United States, Η θρόμβωση συμβαδίζει με την ηλικία [Εικ. 27], αφού θεωρείται κατάσταση φθοράς του οργανισμού και ιδιαίτερα του ενδοθηλίου των αγγείων. Έτσι, η παρουσία θρόμβων στο επιπολής ή στο εν τω βάθει δίκτυο είναι συνήθως αναμενόμενη στην προχωρημένη ηλικία, ενώ η εμφάνισή τους σε νεαρή ηλικία είναι σπάνια. Κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας, η συχνότητα της θρόμβωσης είναι περί το 1 στα παιδία ετησίως, ενώ στους ενήλικες μπορεί να φτάσει 1% το χρόνο [70]. 56

57 ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Η Αμερικανική Αγγειοχειρουργική Εταιρία και το Τμήμα Βορείου Αμερικής της Διεθνούς Εταιρίας Καρδιαγγειακής Χειρουργικής (Society for Vascular Surgery International Society of Cardiovascular Surgery) έχουν στοιχειοθετήσει τους επίκτητους παράγοντες κινδύνου που μπορεί να οδηγήσουν σε δημιουργία φλεβικής θρομβώσεως [Πίν. 3] [72]. Οι κλασικά θεωρούμενοι παράγοντες είναι: το προηγούμενο ιστορικό εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, η ακινητοποίηση, η μετεγχειρητική περίοδος, η ηλικία, η καρδιαγγειακή νόσος, το τραύμα στα κάτω άκρα, η συνύπαρξη κακοήθειας, οι επικουρικές θεραπείες όπως ορμονοθεραπεία και χημειοθεραπεία, η εγκυμοσύνη και η παχυσαρκία. Πίνακας 3: Παράγοντες κινδύνου φλεβικής θρόμβωσης ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΕΠΙΚΤΗΤΟΙ ΣΥΓΓΕΝΕΙΣ ΜΙΚΤΟΙ Ιστορικό προηγούμενου Ανεπάρκεια πρωτεΐνης C Υψηλά επίπεδα επεισοδίου επιπολής ή εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης παραγόντων πήξης (VIII, IX, XI) Μετεγχειρητική περίοδος Ανεπάρκεια πρωτεΐνης S Υπερ-ομοκυστεϊναιμία Τραύμα Ανεπάρκεια ΑΤ ΙΙΙ Δυσινωδογοναιμία Ακινητοποίηση Παράγοντας V Leiden Επίκτητη αντίσταση στην Καθιστικύα θέση >6ώρες πρωτεΐνη C Ηλικία Μετάλλαξη του παράγοντα II Αυτοάνοσα νοσήματα Καρδιαγγειακή νόσος Μετάλλαξη της μεθυλενετετραυδροφυλικής (Καρδιακή ανεπάρκεια) 57

58 Κακοήθεια Εγκυμοσύνη-λοχεία Παχυσαρκία Αυτοάνοσα νοσήματα Επικουρικές θεραπείες (ορμονοθεραπεία, χημειοθεραπεία) Σήψη - Φλεγμονή ρεδουκτάσης (MTHFR) Ομάδα αίματος Δυσινωδογοναιμία Η οικογενής θρομβοφιλία είναι γνωστή από το 1965 όταν οι Egeberg et al. αναγνώρισαν μια κληρονομική τάση για θρόμβωση προκαλούμενη από ανεπάρκεια της αντιθρομβίνης ΙΙΙ (ΑΤ ΙΙΙ) σε μία νορβηγική οικογένεια [73]. Έκτοτε, έχουν αναγνωριστεί και άλλες ανεπάρκειες, όπως των πρωτεϊνών C,S ή μεταλλάξεις γονιδίων παραγόντων της πήξης. 58

59 ΠΑΘΟΓΕΝΕΤΙΚΟΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ Έχει αποδειχθεί, ειδικά με το πέρας μελετών της τελευταίας δεκαετίας, ότι η ισορροπία της αιμόστασης διατηρείται με συνεχείς αλληλεπιδράσεις των μηχανισμών αρχικής αιμόστασης (αλληλεπιδράσεις αιμοπεταλίων και ενδοθηλιακού τοιχώματος), πήξης και ινωδόλυσης, όπως και αντίστοιχων αντιδράσεων μεταξύ όλων αυτών των συνιστωσών στο τοίχωμα των αγγείων. Κύρια υπόθεση είναι ότι in vivo παράγονται συνεχώς μικροποσά ενεργοποιημένου παράγοντα Χa και ενεργοποιημένου παράγοντα Va από μικροτραυματισμούς που επισυμβαίνουν στο αγγειακό τοίχωμα και απελευθερώνουν συνεχώς μικροποσά ιστικού παράγοντα (tissue factor-tf), ο οποίος σχηματίζει μεγάλα ενζυμικά συμπλέγματα ενεργοποίησης της πήξης όπως τον καταρράκτη της ενδογενούς πήξης. Ταυτόχρονα, η τοπική αυτή βλάβη του ενδοθηλίου ενεργοποιεί τα αιμοπετάλια της κυκλοφορίας και άμεσα μεταβάλλει το ηλεκτροαρνητικό φορτίο των φωσφολιπιδικών σχηματισμών της μεμβράνης τους, έτσι ώστε να διεγείρονται μηχανισμοί με τους οποίους αποκαλύπτονται ειδικοί υποδοχείς της λειτουργίας τους (εντοπισμένοι στα γλυκοπρωτεϊνικά συμπλέγματα GpIb IX V, GpIIb IIIa, GpIa IΙa). Οι ενεργοποιημένοι παράγοντες Χ και V (Xa και Va) της πήξης δεσμεύονται στους ειδικούς αυτούς υποδοχείς των αιμοπεταλίων και σχηματίζουν, με την παρουσία ιόντων ασβεστίου, το σύμπλεγμα της προθρομβινάσης. Η προθρομβίνη, που προσέρχεται επίσης με τη ροή του αίματος (όπως και οι άλλοι παράγοντες της πήξης), χάρη στα ιόντα ασβεστίου συνδέεται με το σύμπλεγμα της προθρομβινάσης επάνω στην επιφάνεια των αιμοπεταλίων και αμέσως παράγονται τα πρώτα ποσά θρομβίνης. Με την παραγωγή τους ξεκινά ο μηχανισμός μεγιστοποίησης της ενεργοποίησης της αιμόστασης, που ταχύτατα οδηγεί στην επίσχεση της αιμορραγίας, η οποία προκλήθηκε από τον μικροτραυματισμό του αγγείου. Παράλληλα, παρεμβαίνει το σύνολο των φυσιολογικών ανασταλτών (σύστημα ανταγωνιστικό στην παραγωγή και κυκλοφορία της θρομβίνης, όπως, π.χ., το σύστημα πρωτεΐνης C, η αντιθρομβίνη, και ο συμπαράγοντας ΙΙ της ηπαρίνης) και επιχειρούν να εξουδετερώσουν τα μόρια της 59

60 θρομβίνης και των άλλων ενεργοποιημένων παραγόντων που θα ξέφευγαν στην κυκλοφορία. Όταν όμως τα ίχνη θρομβίνης σχηματίζονται σε φωσφολιπίδια της μεμβράνης των αιμοπεταλίων, οι ανασταλτές δεν είναι ικανοί να τα αδρανοποιήσουν και έτσι μεγιστοποιείται η αναπαραγωγή θρομβίνης με την πολυεπίπεδη ενεργοποιό δράση της. Με τον τρόπο αυτό σημαντικά ποσά θρομβίνης μπορούν να υπερπηδήσουν το εμπόδιο του φυσιολογικού μηχανισμού αναστολής τους και η θρομβίνη καθίσταται αποτελεσματική αιμοστατικά. Εξάλλου, η θρομβίνη επιδρά και στο αντιπηκτικό αποτέλεσμα της πλασμίνης, αυξάνοντας έτσι τον κίνδυνο για μικρούς θρόμβους ινικής, οι οποίοι μπορούν να λυθούν ανεπαρκώς, παραμένουν και επεκτείνονται. Αξίζει να αναφερθεί πώς, κάτω από φυσιολογικές συνθήκες, ο οργανισμός διαθέτει ένα πρόσθετο αριθμό φυσιολογικών μηχανισμών άμυνας, οι οποίοι προφυλάσσουν τον οργανισμό από την ανεξέλεγκτη παραγωγή θρομβίνης. Έτσι, η ροή του αίματος, δρώντας τοπικά, αραιώνει τους ενεργοποιημένους παράγοντες της πήξης. Αξιόλογο ρόλο στη διατήρηση της φυσιολογικής ικανότητας της αιμόστασης παίζει η συμμετοχή του ηπατοκυττάρου με την ικανότητά του να καθαρίζει το αίμα από όλους τους ενεργοποιημένους παράγοντες της πήξης. Είναι αποδεκτή, σήμερα, η άποψη ότι ο φυσιολογικός και ισόρροπος αυτός μηχανισμός άμυνας του οργανισμού κατά της αιμορραγίας στρέφεται προς τη μεριά της θρόμβωσης, αν συμβεί να συνυπάρχει ένας από τους προαναφερθέντες παράγοντες [Πίν. 3] [74]. Εικ. 28: Η τριάδα του Virchow. 60

61 Τέτοιοι παράγοντες είναι, σύμφωνα με την τριάδα του Virchow [Εικ. 28], η διαταραχή στη ροή του αίματος (όπως συμβαίνει κατά τη διάρκεια της κύησης και της παρατεταμένης ακινησίας με στάση του αίματος στην περιοχή των φλεβικών βαλβίδων), η αυξημένη δραστηριότητα συνολικά της αιμόστασης (αιμοπεταλίων, πήξης, αλλά ελαττωμένης ινωδόλυσης, όπως συμβαίνει σε υπερπηκτικές καταστάσεις, π.χ. θρομβοφιλία ή και θρομβοκυττάρωση) και, τέλος, η βλάβη του ενδοθηλίου (που παρατηρείται στις χειρουργικές επεμβάσεις, στις διάφορες φλεγμονές κ.λπ.). Στο φλεβικό δίκτυο η θρόμβωση γίνεται στις φλεβικές βαλβίδες και για την εμφάνισή της απαιτείται στάση του αίματος ή αργή ροή, ενώ δεν απαιτείται πάντα βλάβη στο τοίχωμα του αγγείου. Οι μεταβολές αυτές καταγράφονται στα σχήματα του μηχανισμού θρόμβωσης [71,74] [Σχήμα 1]. ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Σχήμα 1: Η πολυπαραγοντική αιτιολογία της φλεβικής θρόμβωσης. 61

62 ΚΛΙΝΙΚΕΣ ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Η επιπολής φλεβική θρόμβωση (ΕπΦΘ superficial venous thrombosis ή SVT) είναι μια αρκετά συχνή νόσος. Θεωρητικά μπορεί να αναπτυχθεί σε οποιαδήποτε επιπολής φλέβα του φλεβικού δικτύου όμως, στην πλειονότητα των περιπτώσεων, αφορά τις φλέβες των κάτω άκρων και πολύ λιγότερο το φλεβικό δίκτυο των άνω άκρων. Πολύ συχνά πρόκειται για ένα κιρσό που έχει θρομβωθεί ή, όσον αφορά κυρίως τους νοσηλευόμενους ασθενείς, μια φλέβα που φέρει καθετήρα, αλλά υπάρχουν και πολλοί άλλοι παράγοντες που συνδέονται με αυτή την κατάσταση [75,76,77]. Εικ. 29: Η κλινική εικόνα της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης σε γυναίκα ασθενή με πρωτοπαθείς φλεβικούς κιρσούς κάτω άκρου. Η επιπολής φλεβική θρόμβωση εκδηλώνεται ως μια επώδυνη, ερυθρή, σχοινοειδής σκληρία κάτω από την επιφάνεια του δέρματος, ύπερθεν της φλέβας που πάσχει [Εικ.29]. Όσον αφορά το κάτω άκρο, η συνήθης εντόπιση είναι στην έσω επιφάνεια του άκρου και είθισται να επηρεάζει τόσο τη μείζονα σαφηνή φλέβα και τους κλάδους της όσο και φλεβικούς κιρσούς του κάτω άκρου. Όσον αφορά το άνω άκρο, όπως έχει ήδη αναφερθεί, η συνήθης εντόπιση της θρόμβωσης είναι η κεφαλική ή η βασιλική φλέβα και σχετίζεται κυρίως με τη χρήση φλεβοκαθετήρων. Η διάγνωση τίθεται πρωτίστως με την κλινική εικόνα (ιστορικό και φυσική εξέταση) βάση συμπτωματολογίας όπως οίδημα (κυρίως αιφνίδιας έναρξης και 62

63 ετερόπλευρο), ευαισθησία, ιστορικού ακινησίας και παραγόντων κινδύνου για θρόμβωση επιπολής ή εν τω βάθει αλλά το έγχρωμο υπερηχογράφημα (γνωστό ως triplex) είναι απαραίτητο για τον προσδιορισμό της ακριβούς θέσης, έκτασης, εξέλιξηςπαρακολούθησης της επιπολής φλεβικής νόσου αλλά και για τον αποκλεισμό συνυπάρχουσας εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης στο ίδιο ή στο ετερόπλευρο σκέλος [78,79,80]. Αρκετές μελέτες έχουν περιγράψει τις σχέσεις της επιπολής με την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, τη πνευμονική εμβολή, την κακοήθεια και τη θρομβοφιλία. Η δύναμη όμως αυτών των σχέσεων παραμένει ασαφής χωρίς να υπάρχει κανένας παράγοντας γενικής χρήσης όσον αφορά εξετάσεις ρουτίνας για τη διαγνωστική προσέγγιση της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης ιδιαίτερα σε σχέση με τη θρομβοφιλία [85,86]. Αν και η ακριβής συχνότητα της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης παραμένει άγνωστη λόγω του ότι πολλές φόρες τα κλινικά συμπτώματα είναι αμβλυχρά και οι ασθενείς δεν αναζητούν ιατρική βοήθεια ή λόγω της λανθασμενής διαφορικής διάγνωσης, απαντάται περίπου στο 3-11% του γενικού πληθυσμού [87], ενώ σε στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ότι ασθενείς το χρόνο υφίστανται επιπολής φλεβική θρόμβωση κάτω άκρου [88]. Σε ασθενείς με πρωτοπαθείς φλεβικούς κιρσούς η συχνότητα της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης κυμαίνεται από 3% έως 49% [81,89,90]. Πιο συχνά συναντάται στις γυναίκες (περίπου 80%) πιθανόν είτε λόγω της μεγαλύτερης πιθανότητας να αναπτύξουν κιρσούς κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης είτε λόγω της συσχέτισης των οιστρογόνων με τη φλεβική ανεπάρκεια [81]. Η συχνότητα του ιστορικού συμπτωματικής επιπολής φλεβικής θρόμβωσης φαίνεται να είναι δυο φορές υψηλότερη από αυτήν της συμπτωματικής εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης ή της συμπτωματικής πνευμονικής εμβολής [68,89,91]. Η μείζονα σαφηνής φλέβα και οι κλάδοι της είναι η πιο συνήθεις εντοπίσεις της επιπολής θρόμβωσης και ακολουθεί η βασιλική και κεφαλική φλέβα των άνω άκρων 63

64 [87]. Θρόμβωση των επιπολής φλεβών σε άλλα μέρη του σώματος είναι υπαρκτή αλλά σπάνια και σχετίζεται κυρίως με συνύπαρξη κακοήθειας. Για την παθογένεια της φλεβικής θρόμβωσης έχουν αναφερθεί από τον Rudolf Virchow οι παρακάτω τρεις παράγοντες, γνωστοί και ως τριάδα του Virchow [Εικ. 28] : Φλεβική στάση (ελάττωση της ταχύτητας ροής) Υπερπηκτικότητα (αύξηση της γλοιότητας του αίματος) Ενδοθηλιακή βλάβη του τοιχώματος της φλέβας Σύμφωνα με τις επικρατούσες για την θρόμβωση απόψεις, η φλεβική θρόμβωση θεωρείται αποτέλεσμα βραχείας μεν, αλλά συνδυασμένης δράσης δύο κυρίως παραγόντων της τριάδας του Virchow, δηλαδή της ενεργοποίησης του μηχανισμού πήξης και της επιβράδυνσης της φλεβικής ροής [92,93]. Οι παράγοντες κινδύνου που εμπλέκονται στην ανάπτυξη της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης είναι : Προηγούμενα θρομβοεμβολικά επεισόδια Παρατεταμένη ακινησία ή κατάκλιση Εγκυμοσύνη Λοχεία Χρήση αντισυλληπτικών χαπιών ή θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης αφού τα οιστρογόνα αυξάνουν τη πηκτικότητα του αίματος Κάπνισμα Παχυσαρκία Τραύμα Φλεγμονή Σκληροθεραπεία Ορισμένες κακοήθεις παθήσεις λόγω ότι αυξάνουν τη πηκτικότητα του αίματος Διαταραχές πηκτικότητας 64

65 Ηλικία (πιο συχνά αναπτύσεται σε άτομα άνω των 60 ετών) Συχνά δύο ή και περισσότεροι παράγοντες εμπλέκονται στη θρόμβωση και όσο πιο ηλικιωμένος είναι ο ασθενής, τόσο λιγότεροι παράγοντες χρειάζονται [94,95,96,97]. Από πολλούς θεωρείται ως μια καλοήθης και αυτοπεριοριζόμενη πάθηση που αντιμετωπίζεται συντηρητικά με ελαστικές κάλτσες διαβαθμιζόμενης συμπίεσης και μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα [76,81,82,83]. Όμως, ειδικά την τελευταία δεκαετία, συστηματικά υπερηχογραφήματα και τυχαιοποιημένες μελέτες αποκάλυψαν την συνύπαρξη θρόμβωσης των εν τω βάθει φλεβών ή ακόμα και πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς με επιπολής φλεβική θρόμβωση [78,84]. Ο J Froehlich στο ετήσιο VIVA meeting του 2017, THE VEINS, ανέφερε πως παλαιότερα δεν η θεραπεία της επιπολής φλεβικής θρόμβωσης δεν ήταν στοιχειοθετημένη. Στην πράξη, η μεγάλη αλλαγή στο θεραπευτικό πλάνο ήρθε το 2010 [23] με δημοσίευση του της μελέτης του Decousus Η et al. όσον αφορά τη χρήση αντιπηκτικών στην επιπολής φλεβική θρόμβωση. Σύμφωνα με τη μελέτη, ασθενείς με επιπολής φλεβική θρόμβωση μεγαλύτερη, σε μήκος, από 5εκ. και/ή αν εντοπιζόταν κοντά στη συμβολή τυχαιοποιούνταν σε δύο ομάδες, οι οποίες είτε ελάμβαναν προφυλακτική αντιπηκτική αγωγή (fondaparinux 2.5mg) ή placebo. Συμπερασματικά, υπήρχε σημαντική βελτίωση στα ποσοστά πνευμονικής εμβολής, θανάτου και εκτεταμένης φλεβικής θρόμβωσης με τη χρήση fondaparinux. Αυτά τα αποτελέσματα οδήγησαν στη διαμόρφωση των κατευθυντήριων οδηγιών 2012 CHEST, σύμφωνα με τις οποίες: 65

66 Σε επιπολής φλεβική θρόμβωση του κάτω άκρου, μεγαλύτερη σε μήκος από 5εκ., η προφυλακτική δόση fondaparinux 2.5mg ή ΗΧΜΒ για 45 ημέρες είναι η ενδεδειγμένη θεραπεία, σε σχέση με τη μη-θεραπεία (Grade 2B). Η λήψη fondaparinux 2.5mg έχει πιθανώς καλύτερα αποτελέσματα σε σχέση με τις ΗΧΜΒ (Grade 2C). Το 2013 στο διεθνές consensus που δημοσιεύθηκε στο International Angiology [102,105], έγινε αναθεώρηση των κατευθυντήριων οδηγιών, όπως περιγράφονται στο υποκεφάλαιο «ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ». Η ενημέρωση του ασθενούς όσον αφορά τους κινδύνους, τις επιπλοκές και τα εναλλακτικά θεραπευτικά πλάνα θεωρείται εκ των ων ουκ άνευ, ανεξάρτητα κατευθυντήριων οδηγιών. 66

67 ΣΥΣΧΕΤΙΣΗ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΚΑΙ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ Η επιπολής φλεβική θρόμβωση μπορεί να συνυπάρχει με την εν τω βάθει σε ποσοστό 6-53% [75,78,84,90,98,99]. Η πιο συχνή γίνεται λόγω επέκτασης της θρόμβωσης από τη μείζονα σαφηνή φλέβα στη μηριαία φλέβα [78]. Η επιπολής θρόμβωση της μείζονος σαφηνούς φλέβας άνωθεν του γόνατος σχετίζεται με ανάπτυξη εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε ποσοστό 17-19%, ενώ όταν η επιπολής θρόμβωση είναι κάτωθεν του γόνατος τότε ο κίνδυνος επέκτασης στο εν τω βάθει φλεβικό σύστημα είναι μόνο 4-5% [84,100]. Η θρόμβωση του επιπολής φλεβικού δικτύου αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την ανάπτυξη και υποτροπή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης [75,81,90,99]. Η πνευμονική εμβολή (ΠΕ), παρατηρείται στο 1.5 έως 33% των ασθενών με θρόμβωση του επιπολής φλεβικού δικτύου [75,90,101]. Είναι πιο συχνή στους ασθενείς με επιπολής φλεβική θρόμβωση άνωθεν του γόνατος (18%)[78], ενώ συνήθως εμφανίζεται 3-4 μήνες μετά το επεισόδιο της θρόμβωσης [75,81,90]. Δεν είναι απόλυτα κατανοητό, εάν η πνευμονική εμβολή που εμφανίζεται μετά από επιπολής φλεβική θρόμβωση, προκαλείται από επέκταση της θρομβογόνου διαδικασίας στις εν τω βάθει φλέβες ή εάν ο θρόμβος αποσπάται από το επιπολής σύστημα [81]. 67

68 ΔΙΕΘΝΕΙΣ ΣΥΣΤΑΣΕΙΣ ΓΙΑ ΤΗΝ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΚΑΙ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΤΗΣ ΕΠΙΠΟΛΗΣ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΤΩΝ ΚΑΤΩ ΑΚΡΩΝ Σύμφωνα με τις νεότερες συστάσεις [102] όλοι οι ασθενείς με επιπολής φλεβική θρόμβωση θα πρέπει: Να υποβάλλονται σε υπερηχογράφημα των φλεβών (Τriplex) αμφότερων των κάτω άκρων για να αποκλειστεί η συνυπάρχουσα εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση (level of evidence: high) Να χορηγείται ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (ΗΧΜΒ) σε ενδιάμεσες δόσεις για 1 περίπου μήνα (level of evidence: moderate). Η χορήγηση Fondaparinux 2.5 mg ημερησίως για 1 μήνα είναι αποτελεσματική θεραπεία (level of evidence: high). Η χειρουργική θεραπεία δεν είναι καλύτερη επιλογή από τη χορήγηση ΗΧΜΒ (level of evidence: low). Όταν ο θρόμβος εντοπίζεται κοντά στην σαφηνομηριαία ή σαφηνοιγνυακή συμβολή η χορήγηση ΗΧΜΒ σε θεραπευτικές δόσεις ή η χειρουργική θεραπεία (απολίνωση), αποτελούν αποδεκτές επιλογές, ανάλογα με τα χαρακτηριστικά του κάθε ασθενή και την προτίμηση του κάθε ιατρού (level of evidence: low) Όταν η θρόμβωση εντοπίζεται κάτωθεν του γόνατος ή σε φλεβικούς κιρσούς, τότε η τοπική χορήγηση ηπαρινοειδών, μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών φαρμάκων, ή η χρήση ελαστικών καλτσών αποτελούν αποδεκτές θεραπείες (level of evidence: low Grade 2B). Εάν ο ασθενής 68

69 ανήκει σε ομάδα υψηλού κινδύνου για εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση, η χρήση fondaparinux ή ΗΧΜΒ ή από του στόματος αντιπηκτικών ή ανταγωνιστών της βιταμίνης Κ θεωρούνται εξίσου αποτελεσματικές. Όσον αφορά την επιπολής φλεβική θρόμβωση μετά επέμβασης θερμοκαυτηριασμού (radiofrequency ablation) ή laser ablation, δε συστήνεται η συστηματική χορήγηση αντιπηκτικής αγωγής στον ασθενή (Grade 2C). 69

70 ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗ ΘΡΟΜΒΩΣΗ Οι φλέβες της γαστροκνημίας αποτελούν την πιο συχνή θέση σχηματισμού θρόμβου [103]. Η ανάπτυξη πραγματοποιείται κυρίως στους θυλάκους που σχηματίζουν οι γλωχίνες των φλεβικών βαλβίδων. Πριν ολοκληρωθεί η απόφραξη της συγκεκριμένης φλέβας στο κάτω άκρο, τα ενοχλήματα είναι αμβληχρά, όπως ήπιος πόνος στη γαστροκνημία και ήπιο οίδημα στα σφυρά. Στη συνέχεια, ο θρόμβος αυξάνει σε μέγεθος, αποφράσσει το αγγείο, επεκτείνεται κεντρικότερα και εμποδίζει τη φλεβική μεταφορά του αίματος από το συγκεκριμένο άκρο. Το άλγος στη γαστροκνημία είναι σταθερό τόσο στην ανάπαυση όσο και στη βάδιση [104]. Το μέγεθος του οιδήματος εξαρτάται από την εντόπιση του θρόμβου και την παράπλευρη φλεβική κυκλοφορία. Σε αντίθεση με την αρτηριακή θρόμβωση όπου το σκέλος είναι ωχρό, στη φλεβική θρόμβωση το σκέλος είναι ερυθρό ή κυανωτικό [Εικ.30]. Εικ. 30: Κλινική εικόνα εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης σε γυναίκα ασθενή, κατά τη μετεγχειρητική περίοδο. Το δεξιό κάτω άκρο αναγνωρίζεται ερυθρό οιδηματώδες. Η οξεία εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση μπορεί να είναι ασυμπτωματική, ειδικά στους μετεγχειρητικούς ασθενείς. Δεν είναι σπάνιο η εν τα βάθει φλεβική θρόμβωση να έχει ως πρώτη κλινική εκδήλωση την πνευμονική εμβολή [105]. Το υπερηχογράφημα των φλεβών (έγχρωμο duplex υπερηχογράφημα ή κοινώς triplex) αποτελεί μέθοδο εκλογής για τη διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής νόσου [106]. H ειδικότητα και η ευαισθησία της μεθόδου, είναι 98% για θρομβώσεις άνωθεν του γόνατος και 95% για θρομβώσεις κάτωθεν [107,108,109]. 70

71 O συνδυασμός της κλινικής εικόνας με τον έλεγχο των d-dimers, αποτελεί μια εναλλακτική λύση για τη διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, όταν το υπερηχογράφημα δεν είναι διαθέσιμο. Υπάρχουν αρκετά κλινικά συστήματα βαθμολόγησης (Scoring Systems) που χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Το πιο γνωστό είναι το Wells Score [Πίν.4], που κατηγοριοποιεί τους ασθενείς σε μικρή, ενδιάμεση και υψηλή πιθανότητα για ΕΒΦΘ σε ποσοστά 5%, 17% και 53%, αντίστοιχα [110,111,112]. Όταν το Wells Score είναι μεγαλύτερο του 2, η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση είναι πιθανή, ενώ όταν το Score είναι μικρότερο του 2, τότε πιο πιθανή είναι κάποια άλλη διάγνωση. Πίνακας 4: Wells score. Wells SCORE Κλινικό σύμπτωμα Βαθμός Ενεργή κακοήθεια ή θεραπεία για ca τους 1 τελευταίους 6 μήνες Οίδημα γαστροκνημίας >3cm σε σύγκριση με 1 φυσιολογικό άκρο Παράπλευρο επιπολής φλεβικό δίκτυο 1 Οίδημα που αφήνει εντύπωμα 1 Οίδημα ολόκληρου του κάτω άκρου 1 Εντοπισμένο άλγος και ευαισθησία κατά μήκος 1 των φλεβών του εν τω βάθει δικτύου Παράλυση Πάρεση ή πρόσφατη ακινητοποίηση 1 Πρόσφατος κλινοστατισμός πάνω από 3 ημέρες ή 1 μείζονα χειρουργική επέμβαση κατά τις προηγούμενες 12 εβδομάδες Ιστορικό τεκμηριωμένης εν τω βάθει φλεβικής 1 71

72 θρόμβωσης Πιο πιθανή διάγνωση εκτός DVT -2 Όταν τα d-dimers είναι φυσιολογικά τότε είναι εξαιρετικά απίθανο ο ασθενής να έχει ΕΒΦΘ. Ωστόσο έχουν μικρή ειδικότητα και παθολογικά αυξημένες τιμές συναντάμε σε πολλές άλλες παθήσεις, όπως στη λοίμωξη, στη σήψη, στον καρκίνο κ.α. ακόμα και σε περιόδους ακινητοποιήσης του ασθενούς χωρίς παθολογικό αίτιο. Φυσιολογικές τιμές των d-dimers σε συνδυασμό με χαμηλό Wells Score, μπορούν να αποκλείσουν με ασφάλεια την εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση κάνοντας την υπερηχογραφική διερεύνηση περιττή [111,112]. Σε περιπτώσεις που είναι δύσκολη η διάγνωση ή που δεν ανευρίσκεται η εντόπιση του θρόμβου τότε, ενδείκνυται η μαγνητική ή αξονική φλεβογραφία με ενδοφλέβια χορήγηση σκιαγραφικής ουσίας. Αξίζει να σημειωθεί, η σημαντικότητα του αιτιολογικού παράγοντα της ακινησίας μη φυσιολογικής κινητοποίησης, ειδικά μετά από επεμβάσεις [Πίν.5]. Πίνακας 5: Κίνδυνος επεισοδίων εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης και πνευμονικής εμβολής σε ασθενείς χωρίς θρομβοπροφύλαξη, μετά από μείζονες επεμβάσεις. ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗΣ ΝΟΣΟΥ ΣΕ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΟΥΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΧΩΡΙΣ ΘΡΟΜΒΟΠΡΟΦΥΛΑΞΗ Επεμβάσεις Εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση Πνευμονική εμβολή Γενικής Χειρουργικής 24% 1.6% Ουρολογικές 10% 9% Γυναικολογικές 16% 1% Ολική αρθροπλαστική ισχίου 44% 3% 72

73 Ολική αρθροπλαστική γόνατος 27% 1.5%-10% Χειρουργείο κατάγματος ισχίου 37% 6% ΚΥΑΝΗ ΕΠΩΔΥΝΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗ (phlegmasia cerulea dolens) Η κυανή επώδυνη φλεγμονή (phlegmasia cerulea dolens) αποτελεί μια ιδιαίτερη κλινική μορφή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης, η οποία χαρακτηρίζεται από εκτεταμένη λαγονομηριαία θρόμβωση με συνυπάρχουσα απόφραξη όλων των φλεβών του σκέλους, παγιδεύοντας, με τον τρόπο αυτό, μεγάλη ποσότητα αίματος στο συγκεκριμένο σκέλος, με άμεσο αποτέλεσμα την οξεία διόγκωσή του [Εικ.31]. Εικόνα 31: Κυανή επώδυνος φλεγμονή δεξιού κάτω άκρου σε ηλικιωμένο ασθενή με πολλαπλούν μυέλωμα. [περιστατικό του συγγραφέα] Παράλληλα, το σκέλος, στο αρχικό στάδιο, εμφανίζεται οιδηματώδες, επώδυνο, κυανωτικό, ψυχρό και άσφυγμο. Η αύξηση της φλεβικής πίεσης του σκέλους οδηγεί σε διαπίδυση υγρών και πλάσματος στον τρίτο χώρο, με επακόλουθο το εκτεταμένο οίδημα και την υποογκαιμία, η οποία, κλινικώς, εκφράζεται με ταχυκαρδία, υπόταση και ολιγουρία. Καθώς αυξάνει η εξαγγείωση υγρών, η πίεση στο διάμεσο χώρο ξεπερνά την υδροστατική πίεση των αρτηριολίων (συνήθως > 50 mm Hg), οπότε καταργείται και η αρτηριακή άρδευση του σκέλους και εμφανίζονται σημεία υποξίας των ιστών. Το σκέλος είναι ψυχρό, κυανωτικό, υπάρχει συνεχής και έντονος πόνος. Ακολουθεί προοδευτική 73

74 κατάργηση της αισθητικότητας και κινητικότητας λόγω της υποξίας των νεύρων, όπως συμβαίνει στην οξεία ισχαιμία λόγω αρτηριακής θρόμβωσης. Η πρόγνωση είναι κακή και, χωρίς θεραπεία, καταλήγει σε φλεβική γάγγραινα (εκχυμώσεις, φυσαλίδες, νεκρώσεις και μεγάλες ιστικές βλάβες), με ακρωτηριασμό του άκρου ποδός και ίσως, καμιά φορά, και της κνήμης. Η θνητότητα ξεπερνά το 35%. Απαιτείται άμεση πρώιμη και ταχεία εφαρμογή θεραπευτικών μέτρων (θρομβόλυση, ηπαρίνη, θρομβεκτομή), καθώς και ο αποκλεισμός κακοήθους νόσου, η οποία συχνά προδιαθέτει στην εμφάνιση μαζικής λαγονομηριαίας θρόμβωσης [113]. ΛΕΥΚΗ ΕΠΩΔΥΝΟΣ ΦΛΕΓΜΟΝΗ (phlegmasia alba dolens) Η ταχεία ανάπτυξη της θρομβωτικής διαδικασίας στη λαγονομηριαία φλεβική συμβολή εκδηλώνεται με θορυβώδη φαινόμενα, όπως οξύς τοπικός πόνος που συνοδεύεται από τοπικό και περιφερειακό αγγειόσπασμο με διακοπή και της αρτηριακής κυκλοφορίας. Έτσι, αρχικά τις πρώτες 2 3 ώρες, παρατηρείται το ισχαιμικό αυτό αποτέλεσμα με ωχρό άκρο (εξαιτίας της απόφραξης και των λεμφαγγείων), χωρίς περιφερικές σφύξεις (ή πολύ ασθενείς), εικόνα που παραπλανά συχνά και τίθεται πρόβλημα διαφορικής διάγνωσης από αρτηριακή εμβολή ή οξεία θρόμβωση [Εικ.32]. Εικ. 32: Κλινική εικόνα λευκής επώδυνης φλεγμονής. Τα φαινόμενα αυτά στη συνέχεια υποχωρούν και εμφανίζεται η πλήρης εικόνα της φλεβικής θρόμβωσης. Η λευκή επώδυνη φλεγμονή με ή χωρίς πυρετό απαντάται συχνά στην επιλόχεια φλεβική θρόμβωση [113]. 74

75 ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΤΗΣ ΕΝ ΤΩ ΒΑΘΕΙ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΗ ΝΟΣΟΣ Η φλεβική θρόμβωση σχετίζεται με τις ακόλουθες επιπλοκές: την επέκταση του θρόμβου, την υποτροπή της φλεβικής θρόμβωσης, το μεταθρομβωτικό σύνδρομο και κυρίως την πνευμονική εμβολή. Η εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση και η πνευμονική εμβολή λόγω κοινής αιτιοπαθογένειας είναι διεθνώς γνωστές ως ενιαία οντότητα και ονομασία, τη «φλεβική θρομβοεμβολική νόσο». ΕΠΕΚΤΑΣΗ ΤΟΥ ΘΡΟΜΒΟΥ Η επέκταση του θρόμβου, μπορεί άμεσα να σχετίζεται με την απόφραξη τμήματος του αγγείου (από τη μια διακλάδωση στην άλλη), προοδευτικά όμως μπορεί να παρατηρηθεί επέκταση και σε κεντρικότερα φλεβικά στελέχη. Έτσι, για παράδειγμα, ο αρχικός θρόμβος ενώ αρχίζει στην κνήμη, γρήγορα μπορεί να επεκταθεί έως την κάτω κοίλη φλέβα. Όταν αναπτυχθεί θρομβοφλεβίτιδα, ο κίνδυνος πνευμονικής εμβολής είναι μικρός διότι, ο θρόμβος είναι στέρεα προσκολλημένος στο φλεβικό τοίχωμα και δεν αποσπάται. Αν όμως η φλεγμονή έχει εντοπιστεί στο φυγόκεντρο άκρο του θρόμβου (αρχικός σχηματισμός), τότε το κεντρομόλο άκρο του θρόμβου μπορεί να νήχεται σε αυλό φλέβας μεγαλύτερης διαμέτρου και έτσι να αποσπαστεί τμήμα του που να αποτελέσει έμβολο και να οδηγήσει σε πνευμονική εμβολή [114]. ΥΠΟΤΡΟΠΗ ΦΛΕΒΙΚΗΣ ΘΡΟΜΒΩΣΗΣ Η υποτροπή μπορεί να επέλθει στα επόμενα χρόνια μετά το πρώτο επεισόδιο. Ποσοστό 5% των υποτροπών είναι θανατηφόρες και το 33% σχετίζονται με το μεταθρομβωτικό σύνδρομο. Είναι πιο κοινή στους άνδρες, στα ηλικιωμένα άτομα, στους 75

76 ακινητοποιημένους ασθενείς, στις κακοήθειες, στην υπερομοκυστεϊναιμία και σε ασθενείς με κληρονομική θρομβοφιλία. ΜΕΤΑΘΡΟΜΒΩΤΙΚΟ ΣΥΝΔΡΟΜΟ Πρόκειται κυρίως για το κλινικό επώδυνο σύνδρομο που εμφανίζεται μετά τη φλεβική θρόμβωση [Εικ. 33]. Υπολογίζεται ότι το 20-50% των ασθενών με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων θα αναπτύξει μεταθρομβωτικό σύνδρομο στα επόμενα 2 χρόνια [115]. Συνήθως είναι εντονότερο όταν έχουν καταστραφεί οι διατιτραίνουσες φλέβες και οι φλεβικές βαλβίδες, και συνεπώς, δεν προωθείται το αίμα ομαλά από τα κάτω άκρα. Αυτό οδηγεί σε στάση του αίματος και σε ανάπτυξη οιδηματώδους, θερμού, εξέρυθρου και επώδυνου κάτω άκρου, μολονότι μπορεί να έχει επέλθει επανασηραγγοποίηση του θρομβωμένου κλάδου. Εικόνα 33: Κλινική εικόνα μεταθρομβωτικού συνδρόμου αριστερού κάτω άκρου σε γυναίκα ασθενή με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση προ 3ετίας. Το μεταθρομβωτικό σύνδρομο εκδηλώνεται ακόμη με οίδημα, κιρσούς των κάτω άκρων (λόγω της παρατεταμένης στάσης του αίματος και δημιουργίας παράπλευρου φλεβικού δικτύου για αποχέτευση του λιμνάζοντος φλεβικού αίματος), έκζεμα, προοδευτική μεταβολή τοπικά του χρώματος του δέρματος, που με την πάροδο του χρόνου γίνεται όλο και πιο κυανωτικό, λεπτύνεται και τελικά εμφανίζει τα άτονα έλκη [116,117]. Είναι προφανές πως, αν το σύνδρομο αυτό εκδηλωθεί σε ασθενή με κληρονομική θρομβοφιλία, θεραπευτικά πρέπει να συνεχιστεί η αντιπηκτική αγωγή (η μόνη ικανή να διατηρήσει το λιμνάζον αίμα σε κατάσταση μη-πηκτικότητας). 76

77 Η σταδιοποίηση του μεταθρομβωτικού συνδρόμου γίνεται βάση της ταξινόμησης Villalta με βάση σημεία και συμπτώματα το οποία βαθμονομούνται, σύμφωνα με τον κάτωθι πίνακα [Πίν.6]. Ως σοβαρό μεταθρομβωτικό σύνδρομο ορίζεται όταν το score είναι μεγαλύτερο του 15, ενώ ήπιο χαρακτηρίζεται όταν το score είναι μεταξύ 5 και 9. Πίνακας 6: Η σταδιοποίηση του μεταθρομβωτικού συνδρόμου κατά Villalta. VILLALTA SCORE Συμπτώματα Καθόλου Ήπια Μέτρια Σοβαρά Αίσθημα βάρους Άλγος-Πόνος Κράμπες Κνησμός Αιμωδίες Σημεία Καθόλου Ήπια Μέτρια Σοβαρά Οίδημα πέριξ σφυρών Λιποδερματοσκλήρυνση Μελάγχρωση Νέες φλεβικές εκτασίες Ερυθρότητα Πόνος κατά τη συμπίεση της γαστροκνημίας

78 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΕΜΒΟΛΗ Πνευμονική εμβολή (ΠΕ), είναι η απόφραξη κλάδου της πνευμονικής αρτηρίας από θρόμβο ή τμήμα αυτού, που αποσπάσθηκε από φλέβες των κάτω άκρων ή από θρόμβο των δεξιών κοιλοτήτων της καρδιάς. Μαζική πνευμονική εμβολή έχουμε όταν το έμβολο αποφράσσει την πνευμονική αρτηρία ή έναν από τους μεγάλους κλάδους της [Εικ.34]. Η θρομβωτική πνευμονική εμβολή (σε αντιδιαστολή της εμβολής αέρα ή άλλων αιτίων) αιτιολογικά προκαλείται από έμβολα που αποσπώνται από θρόμβους του εν τω βάθει φλεβικού δικτύου των κάτω άκρων (στο 95% των περιπτώσεων). Εικ. 34: Απεικόνιση μαζικής πνευμονικής εμβολής σε αξονική τομογραφία (CTPA) σε ασθενή με ταυτόχρονη εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση. Η πνευμονική εμβολή αποτελεί τη δυσμενότερη επιπλοκή της φλεβικής θρόμβωσης, καθότι μπορεί να αποδειχθεί θανητηφόρα. Είναι συνήθως επιπλοκή της εν τω βάθει φλεβικής θρόμβωσης. Η επιπολής φλεβική θρόμβωση μπορεί να προκαλέσει πνευμονική σε ποσοστό 0-10% [90,118]. Υπολογίζεται ότι κάθε χρόνο περίπου ασθενείς παθαίνουν πνευμονική εμβολή στις ΗΠΑ [61,62]. Από αυτούς, οι 100 περίπου πεθαίνουν. Σε νεκροτομικό υλικό, η συχνότητά της ανέρχεται έως και 64% των θανάτων. Ο κίνδυνος θανάτου στους ασθενείς με συμπτωματική πνευμονική εμβολή είναι 18 φορές μεγαλύτερος σε σχέση με τους ασθενείς που εμφανίζονται μόνο με εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση των κάτω άκρων. Το σημαντικό, βέβαια, είναι ότι, ένα μεγάλο ποσοστό από τους θανάτους αυτούς διαλάθει της κλινικής διάγνωσης. Η βαρύτητα της 78

79 πνευμονικής εμβολής εξαρτάται από το μέγεθος του θρόμβου που αποτέλεσε το έμβολο [119] αλλά πρωτίστως από τις καρδιοαναπνευστικές εφεδρείες του ασθενούς. Ασθενείς οι οποίοι πρωτο-διαγιγνώσκονται με συμπτωματική εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση κάτω άκρων, στο 50-80% αυτών των περιστατικών έχουν και ευρήματα ασυμπτωματικής πνευμονικής εμβολής. Αντιστρόφως, οι ασθενείς οι οποίοι εμφανίζονται με συμπτωματική πνευμονική εμβολή, στο 80% είχαν ασυμπτωματική εν τω βάθει φλεβική θρόμβωση [119]. Περίπου το 90% των εμβόλων που καταλήγουν στις πνευμονικές αρτηρίες προέρχονται από το φλεβικό δίκτυο των κάτω άκρων, ενώ η μη κατάλληλη θεραπεία των φλεβικών θρομβώσεων των κάτω άκρων σχετίζεται με αύξηση των θρομβοεμβολικών επεισοδίων κατά 20-50% [119,120]. Η κλινική σημασία της θεραπείας της πνευμονικής εμβολής αναδείχθηκε πρώτη φορά από του Barritt και Jordon το 1960 όπου τυχαιοποίησαν ασθενείς με γνωστή πνευμονική εμβολή όσον αφορά τη λήψη ή μη της αντιπηκτικής θεραπείας. Η ομάδα που δεν έλαβε θεραπεία εμφάνισε υποτροπή της νόσου στο 50%, εκ του οποίου το 25% ήταν θανατηφόρος[121]. Συνοπτικά, παρατίθεται ένα διάγραμμα ροής που χρησιμοποιείται στην καθ ημέρα κλινική πράξη. 79

80 Διαγνωστικός αλγόριθμος επί υποψίας ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗΣ ΕΜΒΟΛΗΣ (μη εγκύους ασθενείς) Ιστορικό, Φυσική εξέταση, ΗΚΓ, α/α θώρακος, d-dimers (σε ειδικές υπο-ομάδες ασθενών) Υπολογισμός Wells score επί υψηλής υποψίας: θεραπεία για ΠΕ Προσοχή στη Διαφορική Διάγνωση: πνευμονία ή TB Απεικόνιση Κρεατινίνη D-dimers ΘΕΤΙΚΟ ΑΡΝΗΤΙΚΟ ή ασαφές Αναζήτηση άλλης παθολογίας VQ scan ή CTPA CTPA 80