ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ

Transcript

1 1 ΔΙΑΒΗΤΙΚΗ ΠΕΡΙΦΕΡΙΚΗ ΑΓΓΕΙΟΠΑΘΕΙΑ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ ΣΤΑΥΡΙΔΗΣ ΚΥΡΙΑΚΟΣ Αγγειοχειρουργός Πανεπιστημιακός Υπότροφος Α Χειρουργική Κλινική Α.Π.Θ. Γ.Π.Νοσοκομείο Παπαγεωργίου Θεσσαλονίκη

2 Διαβητικό πόδι 2 Ορισμός Το πόδι διαβητικών ασθενών: με εξέλκωση, λοίμωξη ή/και καταστροφή των επιπολής και εν τω βάθει ιστών νευρολογικές διαταραχές & ποικίλου βαθμού περιφερική αρτηριακή νόσο του κάτω άκρου World Health Organization & International Working Group of the Diabetic Foot, 1999

3 Διαβητικό πόδι 3 Νοσηρότητα Θνητότητα Ανικανότητα (λόγω ακρωτηριασμού) Οικονομική επιβάρυνση των υπηρεσιών υγείας

4 Διαβητικό πόδι Επιδημιολογία 4 Το 15% των διαβητικών ασθενών θα αναπτύξει έλκος στη διάρκεια της ζωής του. Κάθε 30, 20 δευτερόλεπτα διενεργείται ένας ακρωτηριασμός κάτω άκρου από σακχαρώδη διαβήτη στον κόσμο. Άμεσο κόστος ενός ακρωτηριασμού που σχετίζεται με το διαβητικό πόδι: δολάρια ΚΑΙ Το 25% αυτών των ασθενών μετά τον πρώτο ακρωτηριασμό κάτω άκρου χρειάζεται εισαγωγή σε ίδρυμα, ενώ μέσα στα πρώτα πέντε χρόνια το 44% θα καταλήξει.

5 ΣΔ και περιφερική αρτηριακή νόσος Κλινική εικόνα Διαλείπουσα χωλότητα Άλγος ηρεμίας Ισχαιμικό έλκος -σημεία πίεσης -επώδυνα (αν δεν υπάρχει νευροπάθεια)

6 Διαβητικό πόδι 6 Νευροπαθητικός ή ισχαιμικός πόνος; Νευροπαθητικός πόνος Πόδι-κνήμη (πρόσθια) Αιμωδίες-καύσος Χειρότερος τη νύχτα Ανακουφίζεται με την άσκηση Ζεστό πόδι Εύκολα ψηλαφητές σφύξεις

7 Διαβητικό πόδι 7 Νευροπαθητικός ή ισχαιμικός πόνος; Ισχαιμικός πόνος Διαλείπουσα χωλότητα Γαστροκνημία-μηρός «Kράμπα» Εμφανίζεται κατά την άσκηση Ανακουφίζεται με την ανάπαυση Aπουσία σφύξεων (ή πολύ αδύναμες)

8 Διαβητικό πόδι 8 Νευροπαθητικός ή ισχαιμικός πόνος; Ισχαιμικός πόνος Άλγος ηρεμίας Πόδι-κνήμη Συνεχής πόνος Χειρότερος τη νύχτα ή κατά την ανάρροπη θέση Ανακουφίζεται με το πόδι κατεβασμένο Ψυχρό πόδι Μη ψηλαφητές σφύξεις

9 Ψηλάφηση Έλεγχος θερμοκρασίας δέρματος

10 Ψηλάφηση Ψηλάφηση μηριαίων αρτηριών Ψηλάφηση ιγνυακής αρτηρίας

11 Ψηλάφηση Ψηλάφηση οπίσθιας κνημιαίας Ψηλάφηση ραχιαίας ποδός

12 Ψηλάφηση Σύγχρονη ψηλάφηση άλλης αρτηρίας

13 Ακρόαση Ακρόαση κοιλιακής αορτής Ακρόαση μηριαίων αρτηριών

14 Διαβητικό πόδι Παρακλινική διάγνωση 14 Αρτηριακός δείκτης Κλάσμα συστολική ΑΠ σε ραχιαία του ποδός ή οπίσθια κνημιαία προς συστολική ΑΠ βραχιόνια

15 Ερμηνεία Σφυρο-Βραχιονίου Δείκτη (ΣΒΔ) Φυσιολογικό Ήπιου βαθμού Μετρίου βαθμού < 0.41 Σοβαρού βαθμού

16 Διαβητικό πόδι Παρακλινική διάγνωση 16 Μη αξιόπιστος αν είναι αυξημένος Επασβεστώσεις του μέσου χιτώνα Ασυμπίεστα αγγεία Στις περιπτώσεις αυτές, αντί του δείκτη, η απώλεια του τριφασικού σήματος: ενδεικτικό αρτηριακής νόσου

17 Διαβητικό πόδι Triplex υπερηχοτομογραφία 17 Ανώδυνη Μη επεμβατική Ακίνδυνη Υποκειμενική

18 Κλασική αρτηριογραφία DSA 18

19 Μαγνητική αγγειογραφία MRA 19

20 Αξονική αγγειογραφία CTA 20

21 Διαβητικό πόδι Κατανομή αρτηριακών βλαβών 21 Διαφορετική κατανομή των αρτηριακών βλαβών σε διαβητικούς (?) Πιο συχνά αρτηριακές βλάβες κάτω από το γόνατο

22 Διαβητικό πόδι Κατανομή αρτηριακών βλαβών 22 Απρίλιος 2007: Πολυκεντρική Ιταλική μελέτη σε 1417 ασθενείς με ΣΔ (2893 βλάβες): 1% λαγόνια, 74% κάτω από το γόνατο Τα 2/3 των βλαβών κάτω από το γόνατο ήταν αποφράξεις Σχεδόν το 1/3 είχαν απόφραξη και στα 3 αγγεία Πιο συχνή αγγειογραφική εικόνα (36%): 2 αρτηρίες με απόφραξη, και πολλαπλές στενώσεις της κνημιαίας/περονιαίας ή επιπ. μηριαίας/ιγνυακής Graziani et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007;33:453-60

23 Διαβητικό πόδι Αξιολόγηση για επαναιμάτωση 23 Ανατομία της βλάβης (κεντρική-περιφερική) Αποροή- Run-off Είδος και βαρύτητα της επέμβασης Συνοδά νοσήματα (καρδιοαναπνευστικό, νεφροί κτλ.) Τι είναι καλύτερο για τον άρρωστο? -επαναιμάτωση ή -ακρωτηριασμός?

24 ΛΟΙΜΩΞΗ ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗΣ Συστηματική υποστήριξη Αντιβίωση Χειρουργικός καθαρισμός Ακρωτηριασμός Επαναιμάτωση Επιθέματα Αποφόρτιση

25 Επαρκής αξιολόγηση της αιμάτωσης πριν από οποιαδήποτε απόφαση για τοπικό ακρωτηριασμό 25

26 ΒΛΕΠΟΥΜΕ ΜΟΝΟ ΤΗΝ ΚΟΡΥΦΗ!!!

27 ΒΛΕΠΟΥΜΕ ΜΟΝΟ ΤΗΝ ΚΟΡΥΦΗ!!!

28

29

30 Διαβητικό πόδι 30 Στρατηγικές επαναιμάτωσης Κλασσικές αγγειοχειρουργικές ή Σύγχρονες ενδαγγειακές επεμβάσεις? Αορτή και λαγόνιες αρτηρίες Κοινή μηριαία Επιπολής μηριαία & ιγνυακή Περιφερικότερα της ιγνυακής

31 31

32 Σύγχρονες Ενδαγγειακές λύσεις

33 Τοπική αναισθησία

34

35

36 Τεχνική δυσκολία

37 Στένωση κοιλιακής αορτής Διαβητική γυναίκα, 49 χρονών, άλγος ηρεμίας Καπνίστρια, αρτηριακή υπέρταση Απουσία ψηλαφητών σφύξεων, ΑΔ=0.5 άμφω

38 Self-expandable stent 14mm x 40mm Post-dilatation balloon 12mm x 40mm

39 Self-expandable stent 14mm x 40mm Post-dilatation balloon 12mm x 40mm

40 Αποκατάσταση σφύξεων, αρτηριακός δείκτης = 1

41 Ετερόπλευρη παρακέντηση και crossover για stent λαγονίου ΔΕ ΑΡ

42 Σύστοιχη παρακέντηση και αγγειοπλαστική επιπολής μηριαίας & ιγνυακής πριν μετά

43 Πλήρης απόφραξη επιπολής μηριαίας χωρίς κολόβωμα (flush occlusion)

44 Πλήρης απόφραξη επιπολής μηριαίας χωρίς κολόβωμα (flush occlusion)

45 Μηρο-ιγνυακή παράκαμψη πάνω από το γόνατο με ανεστραμμένο φλεβικό μόσχευμα (μείζων σαφηνής)

46 Υπενδοθηλιακή αγγειοπλαστική A. Bolia (Leicester 1987) - Εκούσιος διαχωρισμός

47 Aπόφραξη επιπολής μηριαίας χωρίς κολόβωμα: επερόπλευρη παρακέντηση & crossover

48 Βλάβη στο κνημοπερονιαίο στέλεχος Γυναίκα 71 χρονών, έλκος στο 5 ο δάκτυλο ΔΕ

49 Διεγχειρητική αγγειογραφία

50 «Στεφανιαία» σύρματα

51

52 Kissing balloons 3 mm x 4 cm

53

54 Γυναίκα, 83 ετών, ΣΔ, Δυσλιπιδαιμία, Γάγγραινα ΠΑΡΑΚΑΜΨΗ ; ΑΚΡΩΤΗΡΙΑΣΜΟΣ ; ΥΨΟΣ ;

55 Στένωση κνημ-περ στελέχους και περονιαίας απόφραξη πρόσθιας και οπίσθιας κνημιαίας

56 Διαστολή κνημ-περ στελέχους και περονιαίας Αγγειογραφία Πριν και μετά

57 Διεκβολή σύρματος στην πρόσθια κνημιαία και ραχιαία του ποδός

58 Διαστολή πρόσθιας κνημιαίας και ραχιαίας του ποδός

59

60

61

62

63

64 64

65 65

66 66

67 67

68 68

69 ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΔΙΑΒΗΤΙΚΟΥ ΠΟΔΙΟΥ Υπερβαρικό οξυγόνο Μπορεί να βοηθήσει σε: Αεριογόνες ή πολύ σοβαρές λοιμώξεις Λοιμώξεις χωρίς επαρκή ανταπόκριση στην θεραπεία παρά την διόρθωση τοπικών και συστηματικών επιβαρυντικών παραγόντων Ισχαιμία που δεν μπορεί να διορθωθεί χειρουργικά.

70

71 Vacuum Assisted Closure

72 Διαβητικό πόδι 72 Μέλλον Νέα υλικά επεξεργασία με φάρμακο απορροφήσιμοι νάρθηκες Προαγωγή επούλωσης Αγγειογένεση

73 73 Ι Δ Α Ν Ι Κ Ο Ε Φ Ι Κ Τ Ο!!!

74 Ευχαριστώ πολύ 74