«ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΠΟ LEGIONELLA PNEUMOPHILLA ΣΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΝΕΡΟΥ ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΑΚΩΝ ΜΟΝΑΔΩΝ»

Transcript

1 Ε Λ Λ Η Ν Ι Κ Η Δ Η Μ Ο Κ Ρ Α Τ Ι Α Δ Η Μ Ο Κ Ρ Ι Τ Ε Ι Ο Π Α Ν Ε Π Ι Σ Τ Η Μ Ι Ο Θ Ρ Α Κ Η Σ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΜΕΤΑΠΤΥΧΙΑΚΩΝ ΣΠΟΥΔΩΝ ΥΓΙΕΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ OΡΓΑΝΩΝΕΤΑΙ ΑΠΟ ΤΟ ΤΜΗΜΑ ΙΑΤΡΙΚΗΣ Δ.Π.Θ. ΜΕ ΤΗ ΣΥΜΠΡΑΞΗ ΤΩΝ ΤΜΗΜΑΤΩΝ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΥΓΙΕΙΝΗΣ ΚΑΙ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΗΣ Α Τ.Ε.Ι. ΑΘΗΝΑΣ H E L L E N I C R E P U B L I C D E M O C R I T U S U N I V E R S I T Y O F T H R A C E M E D I C A L S C H O O L PROGRAM OF POSTGRADUATE STUDIES HEALTH AND SAFETY IN WORKPLACE ORGANIZED BY MEDICAL SCHOOL OF D.U.TH. IN COOPERATION WITH DEPTS. ΟF PUBLIC HEALTH AND NURSING A OF ATHENS T.E.I. Πρόγραμμα Μεταπτυχιακών Σπουδών ΥΓΙΕΙΝΗ ΚΑΙ ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Οργανώνεται από το Τμήμα Ιατρικής του Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης με τη σύμπραξη των Τμημάτων Δημόσιας Υγιεινής και Νοσηλευτικής του Τεχνολογικού Εκπαιδευτικού Ιδρύματος Αθήνας με την επιστημονική συμμετοχή του Ελληνικού Ινστιτούτου Υγιεινής και Ασφάλειας Εργασίας Κτίριο Βιβλιοθήκης Ιατρικής Σχολής Αίθουσα Γ.Α. Σταθόπουλου Δημοκρίτειο Πανεπιστήμιο Θράκης Πανεπιστημιούπολη, (Δραγάνα), Αλεξανδρούπολη τηλ , Συγκρότημα Προκλινικών Εργαστηρίων Κτίριο 5 Εργαστήριο Υγιεινής και Προστασίας Περιβάλλοντος Ιατρικής Σχολής Δημοκρίτειου Πανεπιστημίου Θράκης Πανεπιστημιούπολη, (Δραγάνα), Αλεξανδρούπολη τηλ , Διοικούσα Επιτροπή: Αθανάσιος Ζησιμόπουλος Επ. Καθηγητής Δ.Π.Θ. Kωνσταντίνος Κουσκούκης Καθηγητής Δ.Π.Θ. Χαρίλαος Κουτής Καθηγητής Τ.Ε.Ι. Αθήνας Φωτούλα Μπαμπάτσικου Επ. Καθηγήτρια Τ.Ε.Ι. Αθήνας Γρηγόριος Τρυψιάνης Αν. Καθηγητής Δ.Π.Θ. Αικατερίνη Χατζάκη Αν. Καθηγήτρια Δ.Π.Θ. Θ.Κ. Κωνσταντινίδης Αν. Καθηγητής Δ.Π.Θ. (Επιστημονικός Yπεύθυνος) Program of Postgraduate Studies HEALTH AND SAFETY IN WORKPLACES Organized by Medical School of Democritus University of Thrace, in cooperation with Departments of Public Health and Nursing Athens Technological Educational Institute with scientific cooperation of Hellenic Institute of Health and Safety Library of Medical School G.A. Stathopoulos Hall Democritus University of Thrace Campus (Dragana) GR Alexandroupolis, Greece tel , Laboratory of Hygiene and Environmental Protection Medical School Democritus University of Thrace Campus (Dragana) GR Alexandroupolis, Greece tel , Scientific Committee: A. Zisimopoulos Assis. Prof. of Medical School F. Babatsikou Assis. Prof. of Nursing School G. Trypsianis Assoc. Prof. of Medical School K. Kouskoukis Prof. of Medical School H. Koutis Prof. of Public Health School A. Chatzaki Assoc. Prof. of Medical School T.C. Constantinidis Assoc. Prof. of Medical School (Scientific Coordinator) «ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΠΟ LEGIONELLA PNEUMOPHILLA ΣΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΝΕΡΟΥ ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΑΚΩΝ ΜΟΝΑΔΩΝ» Παπαδάκης Αντώνιος Υγιεινολόγος M.Sc. Επόπτης Δημόσιας Υγείας Περιφέρειας Κρήτης Τριμελής Επιτροπή X. Κουτής (επιβλέπων), Φ. Μπαμπάτσικου, Θ.Κ. Κωνσταντινίδης Αλεξανδρούπολη, Φεβρουάριος 2016

2 Περιεχόμενα ΠΡΟΛΟΓΟΣ... 5 ΠΕΡΙΛΗΨΗ... 6 SUMMARY... 8 ΕΙΣΑΓΩΓΗ ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΙΑΠΟΡΑΣ ΚΑΙ ΜΟΛΥΝΣΗΣ ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΟΛΥΝΣΗΣ ΕΙΣΟΔΟΣ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΞΑΠΛΩΣΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΑΡΧΕΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ ΟΡΙΣΜΟΙ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΛΕΓΕΩΝΑΡΙΩΝ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ ΕΠΟΧΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΦΥΛΟ ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΕΠΙΔΗΜΙΕΣ ΑΠΟ ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΑ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑIΣΙΟ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑIΣΙΟ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ ΔΙΕΘΝΕΣ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΑΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΕΚΤΙΜΗΣΗ & ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ LEGIONELLA spp ΣΧΕΔΙΟ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΝΕΡΟΥ ΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗ ΟΜΑΔΑΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΠΙΘΑΝΩΝ ΚΙΝΔΥΝΩΝ ΔΕΙΚΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΝΕΡΟΥ (W.Q.I.) Σελίδα 2 από 153

3 6. ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗΣ ΥΔΑΤΟΣ ΜΗ ΧΗΜΙΚΑ ΑΠΟΛΥΜΑΝΤΙΚΑ ΜΕΣΑ ΥΨΗΛΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗΣ ΜΕ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ UV ΧΗΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗΣ ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΕΣ ΒΙΟΚΤΟΝΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗΣ ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ ΝΕΡΟΥ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΩΝ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ ΜΕΤΡΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΠΤΗ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΛΗΨΗΣ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΙ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΕΚΤΗ ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΣΗΣ ΚΑΙ ΛΗΨΗ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ ΣΗΜΑΝΣΗ-ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΠΟΣΤΟΛΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΥΠΟΔΟΧΗ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΛΥΣΗΣ ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΛΥΣΗΣ MΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΚΑΛΛΙΕΡΓΗΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΤΑΜΕΤΡΗΣΗ ΥΔΑΤΟΓΕΝΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΑΠΟ ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ LEGIONELLA PNEUMOPHILA LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG Σελίδα 3 από 153

4 9.1.2 LEGIONELLA NON PNEUMOPHILA ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΝΕΡΟΥ ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ & LEGIONELLA SPP ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ & LEGIONELLA PNEUMOPHILA ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΚΡΥΟ ΝΕΡΟ & LEGIONELLA SPP ΚΡΥΟ ΝΕΡΟ & LEGIONELLA PNEUMOPHILA ΧΛΩΡΙΩΣΗ ΝΕΡΟΥ ΧΛΩΡΙΩΣΗ ΝΕΡΟΥ & LEGIONELLA SPP ΧΛΩΡΙΩΣΗ ΝΕΡΟΥ & LEGIONELLA PNEUMOPHILA ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ - ΠΡΟΤΑΣΕΙΣ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ Σελίδα 4 από 153

5 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Θα ήθελα να ευχαριστήσω τους εργαζόμενους στο Περιφερειακό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας (ΠΕ.Δ.Υ.) Κρήτης, στην Μονάδα Μικροβιολογίας Τροφίμων Υδάτων και Περιβάλλοντος, του Εργαστηρίου Βακτηριολογίας, Παρασιτολογίας Ζωονόσων και Γεωγραφικής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης και την Επίκουρο Καθηγήτρια Ψαρουλάκη Άννα που προΐσταται σε αυτά, για την άψογη συνεργασία που είχαμε. Η συμμετοχή τους ήταν καθοριστική στην πραγματοποίηση της μεταπτυχιακής μου εργασίας. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω τους καθηγητές μου στο μεταπτυχιακό πρόγραμμα «Υγιεινή και Ασφάλεια Εργασίας» Χαρίλαο Κουτή, Θεόδωρο Κ. Κωνσταντινίδη, Αθανάσιο Ζησιμόπουλο και Φωτούλα Μπαμπάτσικου, για την πολύτιμη καθοδήγησή τους. Τέλος ευχαριστώ τους γονείς μου, την σύζυγό μου Λίτσα Ζωγραφάκη και τα παιδιά μου Απόστολο Ιωάννη και Ραφαέλα που με υποστηρίζουν σε κάθε μου προσπάθεια. Σελίδα 5 από 153

6 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η παρούσα Μεταπτυχιακή Διπλωματική Εργασία (Μ.Δ.Ε.), διερευνά τον αποικισμό με Legionella spp. δικτύων διανομής νερού ξενοδοχειακών μονάδων. Αξιολογήθηκαν 505 δείγματα νερού που ελήφθησαν από 30 ξενοδοχεία και 1 παιδική κατασκήνωση τα έτη Μέσος αριθμός δειγμάτων ανά δίκτυο διανομής νερού ήταν 14 (τυπική απόκλιση 10.2, διάμεσος (IQR)= 9, ελάχιστη 5 και μέγιστη 54). Από τα ξενοδοχεία αυτά, τα 4 (13.8%) λειτουργούν όλο το έτος και τα 26 (86.2%) εποχιακά (καλοκαίρι). Τα 6 ξενοδοχεία είναι 2 αστέρων (20 %), τα 7 είναι 3 αστέρων (23.3%), τα 14 είναι 4 αστέρων (46.7%) και τα 3 είναι 5 αστέρων (10 %). Τα 401 (79.4%) δείγματα από 11 (34.5%) ξενοδοχεία και την παιδική κατασκήνωση (100%) βρέθηκαν εντός ορίων (< 500 cfu/l). Τα 104 (20.6%) θετικά δείγματα αφορούν 19 (63.3%) ξενοδοχεία αποικισμένα με Legionella spp. Από αυτά, στα 16 (53.3%) ξενοδοχεία βρέθηκαν 69 (13.7%) δείγματα που είχαν τουλάχιστον ένα δείγμα με αποικίες ( 10 4 cfu/l), ενώ τα 35 (6.7%) δείγματα από 3 (10 %) ξενοδοχεία είχαν δύο ή παραπάνω δείγματα με αποικίες ( 500 cfu/l & <10 4 cfu/l). Η μεγαλύτερη τιμή σε δείγμα με αποικίες Legionella spp. ήταν 65x10 4 cfu/l. Ανιχνεύθηκαν επίσης L. Pneumophila (serogroup 1,2,3,6,8,12,14) με μέγιστες τιμές αντίστοιχα 65x10 4 cfu/l, 19.5x10 2 cfu/lt, 33x10 3 cfu/l, 33x10 4 cfu/l, 65x10 3 cfu/l, 65x10 4 cfu/l, 65x10 3 cfu/l. H μεγαλύτερη τιμή σε δείγμα με αποικίες για Legionella non-pneumophila ήταν 33x10 4 cfu/l (L.Anisa). Η θερμοκρασία του ζεστού νερού συσχετίσθηκε θετικά με τον αποικισμό με Legionella spp (R.R.= p= , 95% CI= ). Από 203 δείγματα τα 143 (70.4%) ήταν αρνητικά ενώ τα 60 (29.6%) θετικά. Από τα δείγματα αυτά μέτρηση θερμοκρασίας είχαν 140 δείγματα εκ των οποίων θετικά ήταν τα 32 (22.9%). Η ελάχιστη θερμοκρασία ήταν 23.4 o C, (μέγιστη o C, μέση 48.4 o C, εύρος 55 o C, I.Q.R.= o C και τυπική απόκλιση ). Από τα 302 δείγματα κρύου νερού τα 44 (14.6%) ήταν θετικά. Θερμοκρασία μετρήθηκε στα 144 δείγματα από τα οποία τα 27 (18.75%) ήταν θετικά. Η θερμοκρασία του κρύου νερού συσχετίσθηκε θετικά με τον αποικισμό με Legionella spp (RR= p = , 95% CI= ). Η ελάχιστη θερμοκρασία που μετρήθηκε σε δείγμα κρύου νερού ήταν 19 o C (μέση= o C, εύρος= o C, I.Q.R.= 2.40 o C και τυπική απόκλιση= ). Σελίδα 6 από 153

7 Η χλωρίωση των δικτύων διανομής νερού που ελέγχθηκαν συσχετίσθηκε θετικά με τον αποικισμό με Legionella spp (RR= p = < , 95% CI= ). Ελέγχθηκαν 168 δείγματα από τα οποία 59 (35.1%) βρέθηκαν με συγκέντρωση <0.2 mg/l και από αυτά τα 21 (35.6%) ήταν θετικά και 38 (64.4%) αρνητικά ενώ σε 109 (64.9 %) δείγματα το υπολειμματικό χλώριο βρέθηκε >=0.2 mg/l και από αυτά τα 8 (7.3%) ήταν θετικά και τα 101 (92.7%) αρνητικά. Η ελάχιστη ποσότητα υπολειμματικού χλωρίου που μετρήθηκε σε δείγμα κρύου νερού ήταν 0.06 mg/l (μέγιστη= 3.00, μέση= 0.27, εύρος= 2.94, I.Q.R.= 0.41 και τυπική απόκλιση= ). Από την Μ.Δ.Ε. προκύπτει ότι τα περισσότερα δίκτυα διανομής νερού που μελετήθηκαν είναι αποικισμένα και για αυτό το λόγο δύναται να αποτελέσουν κίνδυνο, τόσο για τους πελάτες των ξενοδοχείων όσο και για τους εργαζόμενους σε αυτά. Επίσης διαπιστώθηκε η συμβολή των παραγόντων που έχουν σχέση με την κατασκευή, συντήρηση, διαχείριση και απολύμανση των δικτύων ύδρευσης καθώς και η απαίτηση για την εφαρμογή κατάλληλων προληπτικών μέτρων μέσω της εφαρμογής συστήματος ασφάλειας νερού (Water Safety Plan). Λέξεις κλειδιά: Λεγιονέλλα, επιδημιολογία, δίκτυα ύδρευσης, σχέδια ασφάλειας νερού. Σελίδα 7 από 153

8 SUMMARY The present dissertation, investigates the colonization with Legionella spp. of hotel s water distribution networks. Evaluated 505 water samples taken from 30 hotels and 1 children s camp during The average number of the samples per water distribution network was 14 (standard deviation 10.2, median (IQR) = 9, minimum 5 and maximum 54). Four (4) (13.8%) of these hotels are open all year round and 26 (86.2%) seasonally (i.e. in the summer). Six of the hotels are two star hotels (20%), seven of them are three-star hotels (23.3%), 14 are four-star hotels (46.7%) and three are five-star hotels (10%). The 401 (79.4%) samples from 11 (34.5%), hotels and one children's camp (100%) were negative and within the limits (<500 cfu / L). The 104 (20.6%) Legionellaepositive samples regard 19 (63.3%) of the hotels, which are colonised by Legionella spp. From these, in 16 (53.3%) hotels 69 (13, 7%) samples were found bearing at least one sample with colonies (>10.4 cfu/l), while 35 (6.7%) samples taken from three (3) (10%) hotels had at least two or more samples with colonies ( 500 cfu / L & <104 cfu / L). The highest value in samples with colonies Legionella spp was 65x104 cfu / L. Additionally Pneumophila (serogroup 1,2,3,6,8,12,14) with highest values 65x104 cfu / L, 19.5x102 cfu / Lt, 33x103 cfu / L, 33x104 cfu / L, 65x103 cfu / L, 65x104 cfu / L, 65x103 cfu / L. The highest value in samples with colonies for Legionella nonpneumophila was 33x104 cfu/l (L. Anisa). The hot water temperature was positively correlated with the colonisation by Legionella spp spp (RR = p = , 95% CI = ). The 143 (70.4%) samples out of the 203 were negative while 60 (29.9%) were positive. The 140 of these samples had temperature measuring and 32 of these (22.9%) were positive. The minimum temperature was 23.4 o C (maximum o C, average 48.4 o C, range 55 o C, IQR = o C and a standard deviation ). The 44 out of the 302 samples of cold water were positive. The temperature measured in 144 samples and 27 of those were positive. The temperature of cold water positively correlated with the colonisation by Legionella (RR = p = , 95% CI = ). The minimum temperature that measured in the cold-water samples was 19 o C (mean = o C, range = o C, IQR = 2.40 o C and standard deviation = ). Σελίδα 8 από 153

9 The chemical disinfection of the water distribution networks (chlorination) that were tested, was positively correlated with the colonisation by Legionella spp. (RR= p = < , 95% CI= ). 168 samples examined and 59 of them were found with <0.2 mg/l concentration and 21 out of the 59 were positive while 38 negative and in 109 samples the chlorine residuals were found > = 0.2 mg / L and from them 8 were positive and 101 negative. The minimum quantity of chlorine residuals that measured in samples of cold water was 0.06 mg / L (maximum = 3.00, mean = 0.27, range = 2.94, IQR = 0.41 and standard deviation = ). The conclusion of this dissertation is that most of water distribution networks, which studied, were colonised and for this reason, they can pose a danger for the hotel s customers as well as the hotel s employees. In addition, the contribution of factors related to the construction, maintenance, management and disinfection of the water networks as well as the demand for the implementation of the appropriate precautionary measures through the implementation of water safety systems (Water Safety Plan) ascertained. Keywords: legionella, epidemiology, water supply, water safety plans. Σελίδα 9 από 153

10 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Την τελευταία δεκαετία παρατηρείται, τόσο στην Διεθνή Επιστημονική Κοινότητα των Επιστημών Υγείας όσο και στους Διεθνείς Οργανισμούς που ασχολούνται με την Δημόσια Υγεία (WHO,CDC,ECDC), ένα αυξανόμενο ενδιαφέρον σχετικά με την εμφάνιση του υδατογενούς παθογόνου Legionella Pneumofila στα δίκτυα ύδρευσης τουριστικών καταλυμάτων, λόγω του διαρκώς αυξανόμενου πληθυσμού ο οποίος μετακινείται για λόγους αναψυχής, αλλά αναφορικά με την υγιεινή και ασφάλεια των εργαζομένων σε αυτά. Όσο αφορά τον κίνδυνο για τους εργαζόμενους, είναι γνωστό τόσο από την Ευρωπαϊκή νομοθεσία (Οδηγία 2000/54/ΕΚ), όσο και από την εθνική νομοθεσία (Π.Δ. 186/95, 174/97, 15/99), ότι η Legionella spp. συμπεριλαμβάνεται στους παράγοντες εκείνους που μπορούν να προσβάλλουν είτε κάποιον μεμονωμένο εργαζόμενο κατά την εργασία του, είτε ακόμη και να προκαλέσουν επιδημικές εκρήξεις της Νόσου των Λεγεωνάριων. Επίσης προκύπτει έντονα η αναγκαιότητα εγκαθίδρυσης προληπτικών υγειονομικών μέτρων για την αντιμετώπιση του βακτηριδίου εξαιτίας των πολύ σοβαρών επιπτώσεων στην Δημόσια Υγεία μέσω πρόκλησης Υδατογενών συνδρόμων (Λεγεωνέλλωση, πυρετός Pontiac). Βασική προϋπόθεση για την αποφυγή της ανάπτυξης των βακτηριδίων που οδηγούν στην εκδήλωση της νόσου των Λεγεωνάριων είναι η λήψη οργανωμένων προληπτικών μέτρων έτσι ώστε να αποτραπεί η ανάπτυξη και ο πολλαπλασιασμός του βακτηριδίου στα συστήματα νερού που όμως από τα επιδημιολογικά δεδομένα φαίνεται ότι είναι ανεπαρκής, κάνοντας επιβεβλημένη την ανάπτυξη και εφαρμογή συστημάτων ασφάλειας δικτύων ύδρευσης (Water Safety Plans), την εγκαθίδρυση υγειονομικών πρακτικών επέμβασης από τις Κρατικές Αρχές (αυστηροποίηση της Νομοθεσίας, ενεργός Επιδημιολογική επιτήρηση κ.λ.π.) και την νομική και ηθική υποχρέωση των διαχειριστών δημόσιων & ιδιωτικών δικτύων ύδρευσης για την εφαρμογή των ανωτέρω συστημάτων προς περιορισμό του κινδύνου και την προστασία της Δημόσιας Υγείας. Κύριος σκοπός της Μ.Δ.Ε. είναι να εκτιμήσει την επικινδυνότητα στην περίπτωση της παρουσίας Λεγεωνελλών στα δίκτυα ύδρευσης ξενοδοχειακών μονάδων. Η περιγραφή της οικολογίας Λεγεωνελλών στα δίκτυα ύδρευσης, έχει μεγάλη σημασία για να θεμελιωθεί η σοβαρότητα κινδύνου (risk severity) πρωταρχικό σημείο για την ανάλυση και την εκτίμηση επικινδυνότητας της πιθανής παρουσίας Λεγεωνελλών στο δίκτυο, ώστε να κτιστούν στην συνέχεια με οργανωμένες διαδικασίες τα προληπτικά Σελίδα 10 από 153

11 μέτρα αντιμετώπισης και οι διαδικασίες ελέγχου και επιβεβαίωσης της αποτελεσματικότητας των υγειονομικών μέτρων που θα εφαρμοστούν για έλεγχο της παρουσίας της και την προστασία της Δημόσιας Υγείας. Επίσης να εκτιμήσει την αποτελεσματικότητα των διαδικασιών εξυγίανσης των δικτύων ύδρευσης των ξενοδοχειακών μονάδων που θα μελετηθούν, την συμβολή των παραγόντων που έχουν σχέση με την κατασκευή και διαχείριση των δικτύων ύδρευσης στην πιθανότητα εμφάνισης κρουσμάτων Λεγεωνέλλωσης και να προτείνει τα ακατάλληλα προληπτικά μέτρα μέσω της εφαρμογής Water Safety Plan. Η ενεργός επιδημιολογική επιτήρηση (active surveillance) περιλαμβάνει εκτός των εργαστηριακών ελέγχων επιπλέον την εκτίμηση επικινδυνότητας (risk management of water distribution systems ) με την στατιστική επεξεργασία των αποτελεσμάτων δειγματοληψιών ύδατος. Σελίδα 11 από 153

12 Σελίδα 12 από 153 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

13 1. ΦΥΣΙΚΗ ΙΣΤΟΡΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ 1.1 ΑΙΤΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΠΑΡΑΓΟΝΤΑΣ Ο όρος Legionellosis αναφέρεται στα δύο κλινικά σύνδρομα που προκαλούνται από τα βακτηρίδια του γένους Legionella. Το πρώτο, ο πυρετός Pontiac, είναι μια οξεία εμπύρετη αυτοπεριορισμένη βραχείας διάρκειας ασθένεια που έχει συνδεθεί ορολογικά με τα είδη της Legionella, ενώ το δεύτερο, η «νόσος των Λεγεωνάριων» καλείται η πνευμονία που προκαλείται από αυτά τα είδη (Πίνακας 1). Πίνακας 1: Χαρακτηριστικά της νόσου των Λεγεωνάριων και του πυρετού Pontiac (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας, 2007) Χαρακτηριστικά Νόσος των Λεγεωνάριων Πυρετός Pontiac Χρόνος Επώασης 2-10 ημέρες, σπανίως μέχρι 20 ημέρες 5 ώρες 3 ημέρες (συχνότερα ώρες) Διάρκεια Εβδομάδες 2-5 ημέρες Θνητότητα Μεταβλητό, ανάλογα με την ευαισθησία. Οι ασθενείς νοσοκομείου μπορεί να φθάσουν το 40-80% Καθόλου θάνατοι Ποσοστό Προσβολής Συμπτώματα ILI (μέτρια έως σοβαρή γρίπη) 0.1-5% του εκτιθέμενου πληθυσμού % στα νοσοκομεία Έως το 95% του εκτιθέμενου πληθυσμού +/- + Συχνά μη συγκεκριμένα + - Απώλεια δύναμης (ασθένεια), κούραση + + Υψηλός πυρετός + + Πονοκέφαλος + + Ξηρός βήχας + + Μερικές φορές απόχρεμψη αίματος + - Η «νόσος των Λεγεωνάριων» αναγνωρίστηκε για πρώτη φορά το 1976, μετά από έξαρση κρουσμάτων πνευμονίας μεταξύ των αντιπροσώπων που μετείχαν στο ετήσιο Σελίδα 13 από 153

14 συνέδριο της Αμερικανικής Λεγεώνας που πραγματοποιήθηκε στο Bellevue Stratford Hotel στη Φιλαδέλφεια των Η.Π.Α.. Συγκεκριμένα καταγράφηκαν 221 κρούσματα ατόμων που νόσησαν εκ των οποίων τα 34 κατέληξαν σε θάνατο. Η επιδημιολογική διερεύνηση των κρουσμάτων κατέληξε στο συμπέρασμα πως ένα βακτήριο ήταν υπεύθυνο για την επιδημία, στο οποίο αργότερα δόθηκε η ονομασία Legionella pneumophila (Fraser et al., 1977). Η μετάδοση της νόσου γίνεται αερογενώς με την εισπνοή λεπτότατων μολυσμένων σταγονιδίων υπό μορφή αερολύματος. Ένας από τους πιο συχνούς τρόπους μετάδοσης είναι με τα λεπτότατα σταγονίδια των κεντρικών υδρόψυκτων κλιματιστικών μηχανημάτων, ενώ η μετάδοση μπορεί να γίνει επίσης με τα σταγονίδια που εκπέμπονται στο ντους, το τζακούζι ή στο SPA όπου αναπνέουμε ατμούς, στα σιντριβάνια νερού και κατά το πλύσιμο των χεριών. Η Legionella είναι μη σπορογόνο βακτήριο, υποχρεωτικά αερόβιο, κινούμενο (εκτός από ένα είδος), φέρει βλεφαρίδες και κάποια είδη έχουν φίμπριες, και το οποίο ανιχνεύεται στο υδατικό περιβάλλον. Αν και είναι Gram-αρνητικό βακτήριο, χρωματίζεται δύσκολα με τη χρώση Gram. Ανήκει στην οικογένεια Legionellaceae που περιλαμβάνει ένα μόνο γένος, το Legionella, που διαθέτει 46 τουλάχιστον είδη και 70 ορολογικές ομάδες - ορότυποι. Από αυτά, παραπάνω από τα μισά έχουν συνδεθεί με νόσο στον άνθρωπο. Εκτός από τα παραπάνω 46 είδη, το γένος Legionella περιλαμβάνει είδη που πολλαπλασιάζονται μόνο ενδοκυττάρια και ονομάζονται Legionella-Like-Amoebal-Pathogens (LLAP) (τουλάχιστον 49 είδη συνολικά). Πρότυπο είδος είναι το L. pneumophila και είναι υπεύθυνο για το 90% των λεγιονελώσεων. Οι ορότυποι 1 και 6 απομονώνονται συχνότερα, με κυρίαρχη την οροομάδα 1 στην οποία και οφείλεται και το 80% των κρουσμάτων. Η Legionella προκαλεί οξεία λοίμωξη του κατώτερου αναπνευστικού συστήματος με θνητότητα 10-15%, ιδιαίτερα σε άτομα υψηλού κινδύνου, όπως οι ηλικιωμένοι, οι καπνιστές, όσοι υποβάλλονται σε αγωγή με κορτικοστεροειδή, οι ασθενείς με αναπνευστικά προβλήματα, οι νεφροπαθείς, οι διαβητικοί, ασθενείς με νεοπλασματικά νοσήματα και γενικότερα άτομα με καταστολή του ανοσοποιητικού συστήματος που είναι ακόμα μεγαλύτερη (EWGLI 2003). Τα συμπτώματα εμφανίζονται 2 με 10 ημέρες μετά την μόλυνση. Η κλινική εικόνα είναι συνήθως αυτή της άτυπης πνευμονίας με συνύπαρξη κεφαλαλγίας, βραδυψυχισμού και μυαλγιών. Είναι σαφές ότι πρόκειται για ένα πολύ ανθεκτικό βακτήριο τόσο στην αντιμετώπιση, όσο και στην ανίχνευσή του, δεδομένου ότι δεν αναπτύσσεται σε κοινά θρεπτικά υλικά (απαιτητικά βακτήρια). Καλλιεργείται σε ειδικά θρεπτικά υλικά, όπως Σελίδα 14 από 153

15 το BCYE (Buffered Charcoal Yeast Extract) που περιέχει κυστεΐνη και το GVPC (Glycine Vancomycim Polymixin Cyclohexamide) με επιλεκτικά συμπληρώματα αντιβιοτικών (Fields et al., 2002). Αναλυτικότερα, η L.pneumophila περιλαμβάνει 16 υποομάδες, τις περισσότερες συγκριτικά με τα άλλα είδη. Tα είδη L.bozemanii, L.longbeachae, L.feeleii, L.hackeliae, L.sainthelensi, L.spiritensis, L.erythra, και L.quinlivanii περιλαμβάνουν δύο υποομάδες το καθένα, ενώ τα υπόλοιπα είδη περιλαμβάνουν από μία υποομάδα το καθένα. Τα είδη και οι υποομάδες τους, που σχετίζονται με κλινικά περιστατικά αναφέρονται στον πίνακα 2 (World Health Organization, 2007). Πίνακας 2 : Τα είδη Legionella και οι υποομάδες που σχετίζονται με κλινικά περιστατικά Πηγή : (W.H.Ο., 2007). Είδη Legionella (Legionella spp.) Υποομάδες Συσχέτιση με κλινικά περιστατικά Βιβλιογραφία L. adelaidensis Άγνωστη Benson et al., 1996a; Benson & Fields, 1998 L. anisa Ναι Bornstein et al., 1989a; Fenstersheib et al., 1990; Thacker et al., 1990 L. beliardensis Άγνωστη Lo Presti et al., 2001 L. Βirminghamensis Ναι Wilkinson et al., 1987; L. bozemanii 2 Ναι Boldur et al., 1985; Bornstein et al., 1987; Bazovska & Spalekova, 1994 L. brunensis Άγνωστη Wilkinson et al., 1988 L. busanensis Άγνωστη Park et al., 2003 L. cherrii Άγνωστη Brenner et al., 1985; Edelstein & L. cincinnatiensis Ναι Thacker et Edelstein, al., 1988a; 1989 Jernigan et al., 1994; Spieker et al., 1998 L. drozanskii Άγνωστη Adeleke et al., 2001 L. dumoffii Ναι Edelstein & Pryor, 1985; Fang, Yu & L. drancourtii Άγνωστη La Scola Vickers, et al., L. erythra 2 Ναι Brenner et al., 1985; Saunders, Doshi & Harrison, 1992; Fields, Benson & Besser, L. fairfieldensis Άγνωστη Thacker et al., 1991 L. fallonii Άγνωστη Adeleke et al., 2001 L. feeleii Ναι Herwaldt et al., 1984 L. geestiana Άγνωστη Dennis et al., 1993 L. genomospecies 1 Άγνωστη Benson et al., 1996b L. gormanii Ναι Lode et al., 1987; Griffith et al., 1988 L. gratiana Άγνωστη Bornstein et al., 1989b L. gresilensis Άγνωστη Lo Presti et al., 2001 L. hackeliae 2 Ναι Wilkinson et al., 1985; Brenner et al., 1985 Σελίδα 15 από 153

16 L. israelensis Άγνωστη Bercovier et al., 1986; Sonesson et al., L. jamestowniensis Άγνωστη Wilkinson et al., ; Brenner et al., L. jordanis Ναι Cherry et al., 1982; 1985 Thacker et al., 1988b L. lansingensis Ναι Thacker et al., 1992 L. londiniensis 2 Άγνωστη Dennis et al., 1993 L. longbeachae 2 Ναι McKinney et al., 1981; Boldur et al., 1985; Chereshsky & Bettelheim, 1986; Eitrem, Forsgren & Nilsson, 1987; Lode et al.,1987 L. lytica (comb. nov.) Άγνωστη Birtles et al., 1996 L. maceachernii Ναι Brenner et al., 1985; Merrell et al., 1991 L. micdadei Ναι Hebert et al., 1980 L. moravica Άγνωστη Wilkinson et al., 1988 L. nautarum Άγνωστη Dennis et al., 1993 L. oakridgensis Ναι Orrison et al., 1983; Tang, Toma & MacMillan, 1985 L. parisiensis Ναι Lo Presti et al., 1997 L. pneumophila 16 Ναι Brenner et al., 1985; Yu, 2000 L. quateirensis Άγνωστη Dennis et al., 1993 L. quinlivanii 2 Άγνωστη Benson et al., 1989; Birtles et al., 1991; Wilkinson et al., 1990 L.rowbothamii Άγνωστη Adeleke et al., 2001 L. rubrilucens Άγνωστη Brenner et al., 1985; Saunders, Doshi & Harrison, 1992 L. sainthelensi 2 Ναι Benson et al., 1990 L. santicrucis Άγνωστη Brenner et al., 1985; Lee et al., 1993 L. shakespearei Άγνωστη Verma et al., 1992 L. spiritensis 2 Άγνωστη Brenner et al., 1985; Harrison et al., 1988 L. steigerwaltii Άγνωστη Brenner et al., 1985; Edelstein & Edelstein, 1989 L. taurinensis Άγνωστη Lo Presti et al., 1999 L. tusconensis Ναι Thacker et al., 1989 L. wadsworthii Ναι Edelstein, 1982a L. waltersii Άγνωστη Benson et al.,1996b L. worsleiensis Άγνωστη Dennis et al.,1993 Σελίδα 16 από 153

17 1.2 ΠΕΡΙΒΑΛΛΟΝ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ Τα βακτηρίδια του γένους Legionella βρίσκονται στο νερό (και σε αερολύματα αυτού), και επομένως τόσο στο φυσικό, όσο και στο τεχνητό περιβάλλον του ανθρώπου. Με την χρήση των σύγχρονων τεχνικών, βακτηρίδια Legionella έχουν απομονωθεί σε ποταμούς, ρυάκια, λίμνες, υπόγεια ύδατα, σε θαλασσινό νερό, σε απεσταγμένο νερό, ακόμα στο χώμα και σε φυτά (Brooks et al., 2004). Σε τεχνητό περιβάλλον, επιβιώνουν και πολλαπλασιάζονται κυρίως σε δεξαμενές αποθήκευσης νερού, πύργους ψύξης συστήματα κλιματισμού, συστήματα παροχής ζεστού-κρύου νερού σε κτίρια, νοσοκομεία, ξενοδοχεία κ.ά. Εικόνα 1: Απεικόνιση αμοιβάδας που εγκλωβίζει βακτήριο L. pneumophila με την χρήση ψευδοποδίου. Πηγή: Washington DC ASM Press, 1993 Είναι ανθεκτικά σε όξινες συνθήκες και μπορούν να αντέξουν για μικρά χρονικά διαστήματα σε ph 2.0, ενώ στο περιβάλλον έχουν απομονωθεί σε συνθήκες ph, που κυμαίνεται από 2.7 έως 8.3 (Anand et al., 1983; Sheehan et al., 2005). Επιβιώνουν και πολλαπλασιάζονται στο νερό λιμνών και ποταμών εξαιτίας της ικανότητας που έχουν να παρασιτίζονται εντός αμοιβάδων (Εικ.1), ενώ η παρουσία αλγών, οργανικών ουσιών και διαφόρων μικροοργανισμών δημιουργούν ιδανικές συνθήκες επιβίωσης. Η Legionella μπορεί να μολύνει μεγάλο αριθμό πρωταρχικών κυττάρων ξενιστών, πιο αναλυτικά, 14 είδη αμοιβάδας, 2 είδη βλεφαριδοφόρων πρωτόζωων και ένα είδος μύκητα (Fields et al., 2002). Ωστόσο, όταν οι περιβαλλοντικές συνθήκες δεν είναι ευνοϊκές, π.χ. έλλειψη θρεπτικών συστατικών ή αλλαγές της θερμοκρασίας, οι αμοιβάδες που έχουν μολυνθεί Σελίδα 17 από 153

18 από Legionella μετατρέπονται σε κύστες, επιτρέποντας την επιβίωση του ξενιστή και του παράσιτου μέχρι ευνοϊκότερες συνθήκες επιτρέψουν την επαναφορά τους στην πρωταρχική τους μορφή. Σε περιβάλλον όπου υπάρχουν ιζήματα, εναπόθεση πέτρας, σκουριά και λάσπη, η Legionella μπορεί να δημιουργήσει ραγδαία αναπτυσσόμενες αποικίες οι οποίες πολύ δύσκολα μπορούν να καταπολεμηθούν και οι οποίες αποτελούν σοβαρό κίνδυνο για τον άνθρωπο. Η παρουσία οργανικών και ανόργανων ουσιών καθώς και άλλων μικροοργανισμών στο νερό ευνοεί τη δημιουργία αποικιών στην εσωτερική επιφάνεια των σωληνώσεων. Το πλήθος των αποικιών αυξάνεται σχηματίζοντας μια βιομεμβράνη (biofilm) η οποία είναι μόνιμη εστία μόλυνσης απελευθερώνοντας συνεχώς μικροοργανισμούς (Εικ.2 & 3). Σε τεχνητά περιβάλλοντα μπορεί εύκολα να πολλαπλασιαστεί και να αποικήσει συστήματα κρύου και ζεστού νερού και οποιεσδήποτε άλλες εγκαταστάσεις που χρησιμοποιούν και αποθηκεύουν νερό. Οι υδραυλικές εγκαταστάσεις που είναι εκτεθειμένες στον καλοκαιρινό ήλιο αποτελούν ιδανικό βιότοπο για το βακτηρίδιο. Επίσης παλιές υδραυλικές εγκαταστάσεις σωλήνων γαλβανιζέ ή και άλλων που δεν συντηρούνται κανονικά και στις οποίες το νερό μπορεί να μείνει στάσιμο για αρκετό καιρό εύκολα μπορούν να γίνουν εστίες μόλυνσης. Επομένως οπουδήποτε μπορούν να σχηματιστούν σταγονίδια νερού υπάρχει κίνδυνος επιμόλυνσης από Λεγεωνέλλα, τέτοια σημεία μπορεί να είναι: Πύργοι ψύξης Καταιωνιστήρες και βρύσες Δεξαμενές κρύου και ζεστού νερού Σωληνώσεις με μικρή ή μηδενική ροή νερού Η λάσπη στις δεξαμενές νερού, η βιομεμβράνη και οι επικαθίσεις (πουρί) Τα άλατα σωληνώσεων, των ντους και των βρυσών Οι συσκευές θέρμανσης και οι δεξαμενές αποθήκευσης του ζεστού νερού Τα σιντριβάνια και οι τεχνητοί καταρράκτες Οι δεξαμενές υδρομαλάξεων (spa) Οι υγραντήρες Ο οδοντιατρικός εξοπλισμός Τα συστήματα ποτίσματος κήπων Τα πλυντήρια αυτοκινήτων Οι αναπνευστικές συσκευές Σελίδα 18 από 153

19 Εικόνα 2: Βιοφίλμ L. Pneumophila σε πόσιμο νερό. Πηγή : (Edelstein PH et.al, 2005) Μπορεί να επιβιώσει σε ευρύ φάσμα θερμοκρασιών (από 6-60 Κελσίου). Δεν μπορεί να πολλαπλασιαστεί σε θερμοκρασίες κάτω των 20 βαθμών, ενώ θερμοκρασίες άνω των 60 βαθμών σκοτώνουν το βακτηρίδιο. Οι θερμοκρασίες που ευνοούν πολύ την ανάπτυξη της Λεγεωνέλλας είναι μεταξύ 20 ο και 45 Κελσίου. Επομένως η Λεγεωνέλλα μπορεί να επιβιώσει στα δίκτυα ύδρευσης κρύου και ζεστού νερού και να αρχίσει να πολλαπλασιάζεται όταν η θερμοκρασία του νερού δεν βρίσκεται σε ικανοποιητικά επίπεδα. Η ανθεκτικότητα του βακτηρίου είναι τέτοια, ώστε να παραμένει σε ληθαργική μορφή στο κρύο νερό και να πολλαπλασιάζεται όταν η θερμοκρασία ανέλθει σε τιμές θερμοκρασιακής ζώνης ανάπτυξης. Σε θερμοκρασίες πάνω από 70 C τα βακτήρια καταστρέφονται σχεδόν ακαριαία (Dennis et al., 1984; Dennis, 1988b). Διάφορες μελέτες έδειξαν πως ο χρόνος που απαιτείται για να σκοτωθεί το 90% του πληθυσμού των βακτηρίων σε μια σταθερή θερμοκρασία και υπό σταθερές συνθήκες, είναι λεπτά στην θερμοκρασία των 50 C και 2 λεπτά στους 60ºC (Dennis et al., 1984; Schulze-Robbecke et al., 1987). Εικόνα 3: Βιοφίλμ L. Pneumophila σε πόσιμο νερό. Πηγή : (EU SHIPSAN ACT Joint Action, 2015) Σελίδα 19 από 153

20 1.3 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΔΙΑΠΟΡΑΣ ΚΑΙ ΜΟΛΥΝΣΗΣ Τα περισσότερα στοιχεία που έχουμε για τη μετάδοση της νόσου των Λεγεωνάριων προκύπτουν από τη διερεύνηση επιδημιών. Αυτά τα στοιχεία δείχνουν ότι στις περισσότερες περιπτώσεις η μετάδοση στον άνθρωπο γίνεται αερογενώς, όταν το νερό, που είναι μολυσμένο από το βακτήριο, ψεκάζεται με τη μορφή πολύ μικρών σταγονιδίων (διάμετρος 1-5 μm) που εισπνέονται από κάποιον ευαίσθητο ξενιστή (Fields et al., 2002). Έρευνες έχουν αποδείξει ότι μολύνονται μόνο το 2% 5% των ατόμων που εκτέθηκαν στο βακτήριο. Η μόλυνση μπορεί να προκληθεί για παράδειγμα από τη ροή μιας βρύσης ή ενός ντους, από τον καθαρισμό μιας τουαλέτας ή από τις φυσαλίδες που ανεβαίνουν στην επιφάνεια του νερού μιας δεξαμενής υδρομαλάξεων (spa). Δεν έχει διαπιστωθεί μέχρι σήμερα μετάδοση του νοσήματος από άτομο σε άτομο. Αν και ο μηχανισμός μετάδοσης της νόσου των Λεγεωνάριων γίνεται μέσω της άμεσης εισπνοής αερολυμάτων, δεν αποκλείονται και άλλοι τρόποι μετάδοσης, αλλά αυτοί δεν έχουν προσδιοριστεί ακόμα. Σε πρόσφατη μελέτη, εκτιμάται ότι η μόλυνση ενός ασθενή από τη νόσο των λεγεωνάριων μπορεί να πραγματοποιήθηκε, μέσω τραύματος που είχε στο χέρι του, από εργαλείο κηπουρικής, καθώς βρέθηκε μολυσμένο με Λεγεωνέλλα το λίπασμα (κομπόστ) το οποίο χρησιμοποιούσε κατά τις κηπουρικές εργασίες (Patten et al., 2010). Η νόσος των Λεγεωνάριων έχει συνδεθεί κυρίως με συστήματα διανομής ζεστού νερού, κατά κύριο λόγο στα νοσοκομεία, αλλά σε πολλές περιπτώσεις είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η ακριβής πηγή. Από τους λειτουργούς δημόσιας υγείας, τονίζεται ότι η παρουσία βακτηριών της Λεγεωνέλλας στα συστήματα νερού από μόνη της, δεν είναι ικανή για την πρόκληση της νόσου στα άτομα που βρίσκονται στην περιοχή. Γενικά, όταν εκτίθενται στη Λεγεωνέλλα άτομα του υγιούς πληθυσμού, δεν αναπτύσσουν τη νόσο. Για να εκδηλωθεί η νόσος, πρέπει να ισχύουν ταυτόχρονα τα εξής (Band et al., 1981): 1. Τα βακτήρια της Λεγεωνέλλας πρέπει να έχουν επαρκείς λοιμογόνους παράγοντες για να προκαλέσουν την νόσο. Προς το παρόν, αυτοί οι παράγοντες δεν έχουν προσδιοριστεί ή οριοθετηθεί, 2. Τα λοιμογόνα βακτήρια της Λεγεωνέλλας πρέπει να είναι παρόντα σε επαρκείς συγκεντρώσεις ώστε να είναι ικανά να προκαλέσουν τη μόλυνση, 3. Τα βακτήρια της Λεγεωνέλλας πρέπει να μεταφέρονται στον ξενιστή χωρίς να έχουν «τραυματιστεί» ή χωρίς να έχουν χάσει τη λοιμογόνο δύναμή τους, Σελίδα 20 από 153

21 4. Οι πιθανοί ξενιστές, θα πρέπει να εισπνέουν αέρα μολυσμένο με Λεγεωνέλλα, που περιέχει σταγονίδια με μέγεθος μικρότερο των 5μm, ώστε τα βακτήρια της Λεγεωνέλλας να φτάνουν στα κατώτερα τμήματα των πνευμόνων, 5. Το αμυντικό σύστημα του ξενιστή, δεν θα πρέπει να είναι σε θέση να σταματήσει τη μόλυνση. Στον πίνακα 3 καταγράφονται οι παράγοντες κινδύνου από Legionella spp., οι τρόποι μετάδοσης και οι πηγές αυτής. Πίνακας 3: Γενικές πληροφορίες σχετικά με το βακτηρίδιο Legionella Πηγή: ( EU-OSHA, 2011) Πνευμονία Κοινότητας Κρούσματα που σχετίζονται με ταξίδια Νοσοκομειακά κρούσματα Τρόποι μετάδοσης Εισπνοή σταγονιδίων (aerosol) μολυσμένου νερού. Εισπνοή σταγονιδίων (aerosol) μολυσμένου νερού. Εισπνοή σταγονιδίων (aerosol) μολυσμένου νερού, μόλυνση τραύματος. Δεξαμενές της Legionella Πύργοι ψύξης, σύστημα ύδρευσης ζεστού και παγωμένου, πισίνες spa, θερμαινόμενες πισίνες, σιντριβάνια, υγραντήρες, μίγματα χώματος για γλάστρες. Πύργοι ψύξης, σύστημα ύδρευσης ζεστού και παγωμένου, πισίνες spa, θερμαινόμενες πισίνες, σιντριβάνια, υγραντήρες. Πύργοι ψύξης, σύστημα ύδρευσης ζεστού και παγωμένου, πισίνες, ιαματικές πηγές, αναπνευστικές συσκευές, φαρμακευτική αγωγή. Τόποι στους οποίους μπορεί να μεταδοθεί η Legionella Εμπορικά κέντρα, βιομηχανικές περιοχές, εστιατόρια, clubs, κέντρα αναψυχής, αθλητικά κέντρα, ιδιωτικές κατοικίες. Ξενοδοχεία, κρουαζιερόπλοια, κατασκηνώσεις, εστιατόρια, clubs, κέντρα αναψυχής, αθλητικά κέντρα. Νοσοκομεία, ιατρικός εξοπλισμός. Σελίδα 21 από 153

22 Παράγοντες επικινδυνότητας (περιβαλλοντικοί) Έκθεση σε πηγές μετάδοσης του βακτηρίου, έλλειψη συντήρησης του συστήματος κρύου νερού, ελλιπής εκπαίδευση του υπεύθυνου προσωπικού. Διαμονή σε καταλύματα τα οποία χρησιμοποιούνται εποχιακά και για σύντομο χρονικό διάστημα διαμονής, διακοπτόμενη παροχή νερού και διακυμάνσεις της θερμοκρασίας του νερού από το σύστημα ελέγχου, περίπλοκα συστήματα ύδρευσης, έλλειψη εξειδικευμένου προσωπικού το οποίο αναλαμβάνει τον έλεγχο του συστήματος ύδρευσης. Περίπλοκο σύστημα διανομής του νερού, μεγάλο μήκος σωλήνων τους οποίους διατρέχει το νερό, ελλιπής έλεγχος της θερμοκρασίας του νερού, χαμηλή πίεση του νερού. Παράγοντες επικινδυνότητας (ατομικά) Ηλικία άνω των 40 ετών, φύλο (άρρενες), υποκείμενη νόσος όπως ο διαβήτης, χρόνιες καρδιοπάθειες, κάπνισμα, ανοσοκαταστολή (ειδικότερα με κορτικοστεροειδή ή από κάποια χρόνια εκφυλιστική νόσο),μορφολογική πνευμονική συνασθένεια, χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, κάποιο πρόσφατο ταξίδι, κακοήθεια στο αίμα, υπερφόρτωση του οργανισμού από σίδηρο, κάποιας άλλης μορφής ανοσοκαταστολή. Ηλικία άνω των 40 ετών, φύλο (άρρενες), υποκείμενη νόσος όπως ο διαβήτης, χρόνιες καρδιοπάθειες, κατάχρηση αλκοόλ, κάπνισμα, αλλαγή στον τρόπο ζωής. Ηλικία άνω των 25 ετών, ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση ή εγχείρηση ειδικότερα στο κεφάλι και το λαιμό, καρκινοπάθειες συμπεριλαμβανομένης της λευχαιμίας και των λεμφωμάτων, διαβήτης, φαρμακευτική αγωγή με χρήση αναπνευστικών συσκευών, ασθενείς με χρόνιο πρόβλημα στην καρδιά ή τους πνεύμονες, κάπνισμα, ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς Σελίδα 22 από 153

23 1.4 ΚΙΝΔΥΝΟΣ ΜΟΛΥΝΣΗΣ Η μολυσματική δόση για το βακτηρίδιο Legionella στον άνθρωπο δεν είναι γνωστή. Αυτό όμως που είναι γνωστό είναι αυτοί που διατρέχουν υψηλότερο κίνδυνο για να νοσήσουν και στους οποίους περιλαμβάνονται: Άτομα άνω των 40 ετών (W.H.O., 2007), Οι Άνδρες, Οι καπνιστές, Εκείνοι που καταναλώνουν υπερβολική ποσότητα αλκοόλ, ασθενείς με μεταμόσχευση οργάνων, ανοσοκατεσταλμένοι ασθενείς με HIV/ AIDS, και εκείνοι που τους χορηγούνται συστηματικά στεροειδή Ασθενείς με χρόνια υποκείμενη νόσο όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθειας και η χρόνιας ηπατική ανεπάρκεια. Η περίοδος επώασης είναι συνήθως μεταξύ 2 και 10 ημέρες αν και μεγαλύτερες περιόδους έχουν αναφερθεί (Boer et al., 1999). Ο κίνδυνος νόσησης από Legionella, κατά κύριο λόγο σχετίζεται με την ευαισθησία του κάθε ατόμου που εκτίθεται και το βαθμό της έκθεσης, καθώς και από την ποσότητα της Legionella που είναι παρούσα στην έκθεση. Τα ποσοστά προσβολής κατά τη διάρκεια της έξαρσης κρουσμάτων της νόσου των Λεγεωνάριων είναι χαμηλά λιγότερο από 5% (Hawker et al., 2005). Όταν ένα ευαίσθητο άτομο εισπνέει μολυσμένο αερόλυμα που αποτελείται από σταγονίδια επικίνδυνου μεγέθους (1-5 micron), αυτός ή αυτή μπορεί να νοσήσει (Breiman et al., 1990). 1.5 ΕΙΣΟΔΟΣ ΠΟΛΛΑΠΛΑΣΙΑΣΜΟΣ ΚΑΙ ΕΞΑΠΛΩΣΗ Στους πνεύμονες, οι λεγεωνέλλες προσλαμβάνονται από τα εκεί διαβιούντα κυψελικά μακροφάγα. Αυτά τα φαγοκυτταρικά κύτταρα, που φυσιολογικά θεωρούνται ως η πρώτη γραμμή άμυνας ενάντια στους εισβολείς, αποτυγχάνουν να σκοτώσουν ή έστω να αναστείλουν την ανάπτυξη των λεγεωνελλών στον πνεύμονα. Στο εργαστήριο, τα βακτήρια αναπτύσσονται ταχύτερα σε κυτταρικές σειρές ανθρώπινων μακροφάγων απ ότι σε τεχνητά μέσα. Στους πνεύμονες, τα εισπνεόμενα βακτήρια πρέπει να έχουν Σελίδα 23 από 153

24 την ικανότητα να αναπτύσσονται μέσα στα φαγοκύτταρα. Τα βακτηριακά στελέχη που δεν έχουν αυτήν την ικανότητα δεν μπορούν να προκαλέσουν πνευμονία. Μετά από την πρόσληψη τους από τα φαγοκύτταρα, τα περισσότερα από τα άλλα βακτήρια θανατώνονται μετά την πτώση του ph στο εσωτερικό του φαγοσώματος και τη σύντηξή του φαγοσώματος με το λυσόσωμα. Αντιθέτως, το φαγόσωμα που περιέχει την L. pneumophila περιβάλλεται από μεμβράνη προερχόμενη από το ενδοπλασματικό δίκτυο. Αυτή η διαδικασία προσομοιάζει με αυτοφαγία, ένα μονοπάτι αντίδρασης στο στρες, κατά το οποίο, τα ευκαρυωτικά κύτταρα καταναλώνουν το ίδιο τους το κυτταροπλασματικό υλικό, συμπεριλαμβανομένων των οργανιδίων (Engleberg N. C., et al.,2015) 1.6 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Η εργαστηριακή διάγνωση της νόσου των λεγεωνάριων μπορεί να είναι δύσκολη. Τα βακτήρια δεν βρίσκονται σε μεγάλους αριθμούς στα πτύελα και επίσης χρωματίζονται δύσκολα. Η χρώση κατά Gram δείχνει συνήθως άφθονα ουδετερόφιλα, αλλά όχι διακριτά βακτήρια. Αρκετές ταχείες μέθοδοι ανίχνευσης μπορεί να χρησιμοποιηθούν για ταχεία διάγνωση. Αυτές περιλαμβάνουν : α) εξέταση δείγματος πτυέλων με τη χρήση της μεθόδου του άμεσου ανοσοφθορισμού (direct fluorescent antibody DFA) και β) ανίχνευση του αντιγόνου ορότυπου 1 της L. pneumophila στα ούρα μέσω μιας ενζυμικής ανοσολογικής δοκιμασίας. Αν και αυτές οι εργαστηριακές εξετάσεις μπορεί να είναι χρήσιμες στην καθοδήγηση της αρχικής θεραπείας του ασθενούς, καμιά από αυτές δεν εμφανίζει σημαντική ευαισθησία και ειδικότητα ώστε να βασιστεί κανείς σε μία από αυτές ως τη μοναδική μέθοδο διάγνωσης. Για παράδειγμα, οι διαγνωστικές εξετάσεις για την αναζήτηση αντιγόνου της L. pneumophila ορότυπου 1 στα ούρα μπορεί να μην ανιχνεύσει έως και τις μισές από όλες τις λοιμώξεις από Legionella, δηλαδή εκείνες που προκαλούνται από άλλα είδη Legionella ή άλλους ορότυπους της L. pneumophila. Η καλλιέργεια είναι η μέθοδος διάγνωσης με τη μεγαλύτερη ειδικότητα για τη διάγνωση της λοίμωξης, αλλά δεν είναι ευαίσθητη σε δείγματα πτυέλων και έχει το μειονέκτημα της απαίτησης τριών έως πέντε ημερών επώασης, πριν να εντοπιστούν οι αποικίες της Legionella. Σελίδα 24 από 153

25 2. ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΑ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ 2.1 ΑΡΧΕΣ ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗΣ Η επιδημιολογία ορίζεται ως η μελέτη των διαφορών στην κατανομή των νοσημάτων στους πληθυσμούς. Οι μελέτες βαθμού παρουσίας νόσου μας παρέχουν πολύτιμες πληροφορίες για το τι να αναμένουμε σε διαφορετικές κλινικές καταστάσεις. Οι μεγαλύτερες διαφορές έχουν σχέση με τον χρόνο, τον τόπο και το άτομο. Η κατανομή βάση αυτών των παραγόντων μπορεί να δώσει ισχυρά αποδεικτικά στοιχεία στην αιτιολόγηση και τον έλεγχο των νοσημάτων, όπως επίσης και στην ανάγκη για υπηρεσίες υγείας που διερευνούν τα περιστατικά αυτά. Επιδημία είναι η συγκέντρωση νέων περιστατικών νόσου στον χρόνο. Ο όρος πανδημία χρησιμοποιείται είναι ευρείας διάδοσης, όπως η παγκόσμια επιδημία μιας ιδιαιτέρα σοβαρής γρίπης (π.χ. πανδημία του ) και η βραδέως εξελισσόμενη αλλά παγκόσμιας διασποράς άνοδος των λοιμώξεων HIV/ AIDS. Όταν μια νόσος προσβάλει ορισμένα άτομα στον ίδιο τόπο και κατά τον ίδιο χρόνο ενώ άλλα άτομα δεν προσβάλλονται, αυτό το γεγονός μας παρέχει την ένδειξη προέλευσης και μας καθοδηγεί για το πώς θα αναπτυχθούν υγειονομικές πρακτικές αντιμετώπισης. Στις αρχές της πανδημίας AIDS οι περισσότερες περιπτώσεις εμφανίσθηκαν σε ομοφυλοφίλους άνδρες, οι οποίοι είχαν πολλούς σεξουαλικούς συντρόφους καθώς και ανάμεσα σε ενδοφλέβιους χρήστες ναρκωτικών. Αυτό οδήγησε στην αρχική υπόθεση ότι η ασθένεια οφείλονται σε μολυσματικό παράγοντα μεταδιδόμενο μέσω τους σπέρματος ή του αίματος. Οι εργαστηριακές έρευνες επιβεβαίωσαν αυτήν την υπόθεση και ανακάλυψαν τον ίο του AIDS. Η ταυτοποίηση του είδους των ατόμων τα οποία κατά πλείστων προσβάλλονταν οδήγησαν στην λήψη ειδικών μέτρων περιορισμού της διασποράς της νόσου ανάμεσα τους όπως για παράδειγμα την επιμόρφωση σε ομάδες στόχους για ασφαλής σεξουαλικές επαφές, το κλείσιμο δημοσίων λουτρών και την εγκαθίδρυση προγραμμάτων ασφαλούς χρήσης συριγγών. Οι κατάλληλα σχεδιασμένες έρευνες παρουσίας αποτελούν την καλύτερη μεθοδολογία για να ληφθούν απαντήσεις σε ορισμένες βασικές ερωτήσεις ενώ για άλλες ερωτήσεις αδυνατούν. Η παρουσία μιας επιδημίας αναγνωρίζεται από μια επιδημική καμπύλη η οποία απεικονίζει την άνοδο και την πτώση των περιπτώσεων μιας νόσου κατά την πάροδο του χρόνου ανά πληθυσμό. Η κατανομή συχνοτήτων εμφάνισης που προκύπτει από την Σελίδα 25 από 153

26 κλινική ερεύνα αποτελεί την βάση για τις εκτιμήσεις πιθανοτήτων με αντικειμενική επιδίωξη την θεραπεία των ασθενών. Γενικά οι μετρήσεις συχνοτήτων στην κλινική πράξη εκφράζονται με τη μορφή αναλογίων όπου ο αριθμητής αντιστοιχεί στον αριθμό των ασθενών που αντιμετωπίζουν ένα νοσηρό γεγονός (παραστατικό) και ο παρονομαστής αντιστοιχεί στα άτομα τα οποία πιθανόν να εκτέθηκαν (πληθυσμός). Οι δύο βασικές μετρήσιμες έννοιες είναι ο βαθμός παρουσίας εμφάνισης και η συχνότητα εμφάνισης. Η συχνότητα εμφάνισης είναι το κλάσμα (αναλογικό ή εκατοστιαίο) μιας ομάδας πληθυσμού από εμφανίζει μια παθολογική κατάσταση ή κατάληξη σε προσδιορισμένο χρονικό σημείο. Η συχνότητα εμφάνισης προσδιορίζεται με την επιτήρηση ενός συγκεκριμένου πληθυσμού και την καταμέτρηση των ατόμων από τον πληθυσμό που εμφανίζουν ή δεν εμφανίζουν την νοσογόνο κατάσταση που διερευνάται ο βαθμός παρουσίας εμφάνισης χρονικού σημείου καταμετράται σε ένα συγκεκριμένο σημείο του χρόνου για κάθε άτομο (αν και οι πραγματικές μετρήσεις δεν είναι απαραίτητο να πραγματοποιούνται στον ίδιο ημερολογιακά χρονικό σημείο για όλα τα άτομα ενός πληθυσμού). Ο βαθμός παρουσίας εμφάνισης χρονικής περιόδου περιγράφει περιστατικά τα οποία καταγράφηκαν σε οποιοδήποτε χρονικό σημείο κατά τη διάρκεια συγκεκριμένης χρονικής περιόδου. Η συχνότητα εμφάνιση νόσου είναι το κλάσμα ή η αναλογία σε μια ομάδα του πληθυσμού αρχικά ελεύθερη από τη διερευνώμενη νοσογόνο επίπτωση η οποία εμφανίζεται κατά την διάρκεια συγκεκριμένης χρονικής περιόδου. Η συχνότητα εμφάνιση νόσου αντιστοιχεί σε νέα περιστατικά νοσήσεις, που προκαλούνται σε πληθυσμούς αρχικά ελεύθερους από την νόσο ή νέες επιπτώσεις όπως συμπτώματα ή επιπλοκές που εμφανίζονται σε ασθενείς που πάσχουν από την συγκεκριμένη νόσο που δεν είχαν εκδήλωση αρχικά αυτά τα προβλήματα. Κάθε καταμετρητής της συχνότητας εμφάνισης μιας νόσου απαραίτητα περιλαμβάνει ορισμένες ένδειξης χρόνου. Στον υπολογισμό του βαθμού παρουσίας νόσου, υποθέτουμε ότι ο χρόνος είναι στιγμιαίος, όπως μία απλή σκηνή κατά τη διάρκεια μιας κινηματογραφικής ταινίας. Ο βαθμός εμφάνισης νόσου, απεικονίζει την κατάσταση στο συγκεκριμένο χρονικό σημείο για κάθε ασθενή αν και στην πραγματικότητα αυτό μπορεί να απαιτήσει την πάροδο αρκετών μηνών ώστε να συλλεχθούν στοιχεία από διαφορετικά άτομα του ερευνώμενου πληθυσμού. Αντίθετα σε ότι αφορά τη συχνότητα εμφάνισης νόσου, ο χρόνος είναι η χρονική απόσταση κατά τη διάρκεια της οποίας ευαίσθητα άτομα παρατηρήθηκαν σε ότι αφορά την εμφάνιση του νοσήματος που διερευνάται. Ο Σελίδα 26 από 153

27 πίνακας 4 συνοψίζει τα χαρακτηριστικά του βαθμού παρουσίας και της συχνότητας εμφάνισης νόσου. Πίνακας 4: Χαρακτηριστικά συχνότητας και βαθμού εμφάνισης νόσου Χαρακτηριστικό Συχνότητα εμφάνισης Νόσου Παρουσία Νόσου Αριθμητής Παρονομαστής Χρόνος Τρόπος Μέτρησης Νέα περιστατικά νόσου που εμφανίζονται κατά τη διάρκεια μιας χρονικής περιόδου μεταξύ μιας ομάδας ελεύθερης από τη νόσο Σύνολο ευαίσθητων ατόμων της ομάδας, χωρίς νόσου στην αρχή της περιόδου παρατήρησης Χρονική περίοδος στο μήκος του χρόνου Αναδρομική ερεύνα Υφιστάμενα ήδη περιστατικά νόσου σε χρονικό σημείο ή χρονική περίοδο Σύνολο εξετασθέντων ατόμων της ομάδας που περιλαμβάνουν ασθενείς και μη ασθενείς περίπτωσης Συγκεκριμένο χρονικό σημείο στο μήκος του χρόνου Ερεύνα παρουσίας (αντιπροσωπευτική) 2.1 ΟΡΙΣΜΟΙ Για την διερεύνηση, υποψία και επιβεβαίωση των κρουσμάτων Λεγεωνέλλωσης απαιτείται να τηρούνται επιστημονικά κριτήρια και τα οποία χωρίζονται στις παρακάτω κατηγορίες: Κλινικά κριτήρια: Κάθε άτομο με πνευμονία Εργαστηριακά κριτήρια: Τα εργαστηριακά κριτήρια για την επιβεβαίωση κρούσματος της νόσου είναι τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα τρία: Απομόνωση κάθε τύπου Legionella spp. από αναπνευστικές εκκρίσεις ή από οποιαδήποτε άσηπτο σημείο Ανίχνευση αντιγόνου Legionella pneumophila στα ούρα 1 Αντίδραση ειδικών αντισωμάτων της Legionella pneumophila ορολογικής ομάδας 1 Επίσης τα εργαστηριακά κριτήρια για πιθανό κρούσμα είναι τουλάχιστον ένα από τα ακόλουθα: 1 Επί του παρόντος τα διαθέσιμα εμπορικά τεστ αντιγόνου ούρων ανιχνεύουν μόνο L. pneumophila οροομάδας 1 Σελίδα 27 από 153

28 Ανίχνευση αντιγόνου Legionella pneumophila σε αναπνευστικές εκκρίσεις ή πνευμονικό ιστό π.χ. με την μέθοδο του άμεσου φθορισμού αντισώματος (DFA) χρησιμοποιώντας μονοκλωνικά αντισώματα που παράγονται από αντιδραστήρια Ανίχνευση Legionella spp. σε νουκλεϊκό οξύ εντός κλινικού δείγματος Legionella pneumophila μη ορολογικής ομάδας 1 ή άλλα είδη Legionella spp που αντιδρούν σε ειδικό αντίσωμα. Τα Επιδημιολογικά κριτήρια που πρέπει να υφίστανται προκειμένου να επιβεβαιωθούν ύποπτα κρούσματα είναι η Περιβαλλοντική έκθεση του ασθενούς ή η έκθεση στην ίδια κοινή πηγή με άλλους που έχουν νοσήσει. Τα κρούσματα της νόσου των Λεγεωναρίων κατατάσσονται στις παρακάτω κατηγορίες: Πιθανό κρούσμα (χωρίς να υπάρχουν αποδείξεις) Πιθανό κρούσμα (Κάθε άτομο που ικανοποιεί τα κλινικά κριτήρια και υπάρχει τουλάχιστον μια θετική εργαστηριακή δοκιμή μετά από εξέταση για ύποπτο κρούσμα, ή επιδημιολογική σύνδεση) Επιβεβαιωμένο κρούσμα (Κάθε άτομο που ικανοποιεί τα κλινικά και τα εργαστηριακά κριτήρια για επιβεβαίωση κρούσματος). Ειδικότερα για κρούσματα που σχετίζονται με ταξίδια ισχύουν τα παρακάτω: Μια περίπτωση κρούσματος που σχετίζεται με ταξίδι: Ορίζεται το περιστατικό που ο ασθενής κατά τις δέκα ημέρες πριν από την έναρξη της νόσου, διέμεινε σε ένα κατάλυμα ή επισκέφθηκε μέρη αυτού που δεν είχαν συσχετιστεί με άλλες περιπτώσεις της νόσου των λεγεωναρίων, ή μια υπόθεση που ο ασθενής έμεινε σε κατάλυμα που συνδέεται με άλλες περιπτώσεις της νόσου των λεγεωναρίων οι οποίες είχαν συμβεί περισσότερο από δύο χρόνια πριν. Πολλά κρούσματα (cluster) που συνδέονται με ταξίδι: Ορίζονται δύο ή περισσότερα κρούσματα της νόσου των λεγεωναρίων που διαγνώστηκαν σε άτομα που διέμειναν ή επισκέφθηκαν το ίδιο κατάλυμα σε δέκα ημέρες πριν από την έναρξη της νόσου και των οποίων η εμφάνιση είναι εντός της ίδιας χρονιάς ή έως δύο χρόνια πριν. Σελίδα 28 από 153

29 2.2 ΕΠΙΔΗΜΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΤΗΣ ΝΟΣΟΥ ΤΩΝ ΛΕΓΕΩΝΑΡΙΩΝ Το 1986 συγκροτήθηκε η Ευρωπαϊκή Ομάδα Εργασίας για τη Νόσο των Λεγεωνάριων (European Surveillance Scheme for Travel Associated Legionnaires' Disease and European Working Group for Legionella Infections. (EWGLI 2005), και το επόμενο έτος υλοποιήθηκε η επιτήρηση των περιπτώσεων της νόσου των Λεγεωνάριων που συνδέονται με ταξίδια, μέσω του Ευρωπαϊκού Δικτύου Επιτήρησης της Νόσου των Λεγεωνάριων. Το Μάιο του 2002 το παραπάνω Δίκτυο ονομάστηκε EWGLINET, ώστε να υπάρχει διαχωρισμός από τις υπόλοιπες δραστηριότητες του EWGLI. Πρόκειται για δίκτυο στο οποίο αναφέρονται όλα τα κρούσματα της νόσου των Λεγεωνάριων τα οποία συμβαίνουν στις χώρες-μέλη και συνδέονται με ταξίδια. Το EWGLI ( εξέδωσε κατευθυντήριες οδηγίες, που σκοπεύουν στη διαμόρφωση γενικών διαδικασιών οι οποίες πρέπει να ακολουθούνται από όλες τις ευρωπαϊκές χώρες, με σκοπό την προστασία των πολιτών τους από τη νόσο των Λεγεωνάριων. Οι οδηγίες αυτές περιέχουν και τεχνικές συμβουλές για επαγγελματίες που εμπλέκονται με τον έλεγχο και την πρόληψη της Λεγεωνέλλας στα συστήματα νερού. Παρακάτω περιγράφεται η διαδικασία που ακολουθείται σε περίπτωση αναφοράς στο EWGLINET κρούσματος ή κρουσμάτων της νόσου των Λεγεωνάριων που σχετίζονται με ταξίδι και παραμονή σε τουριστικό κατάλυμα. α) Σε περίπτωση που αναφερθεί ένα κρούσμα της νόσου των Λεγεωνάριων, πρέπει να γίνει εκτίμηση κινδύνου έκθεσης στη Λεγεωνέλλα και να δοθούν οδηγίες για τα κατάλληλα μέτρα ελέγχου που πρέπει να ληφθούν. β) Σε περίπτωση αναφοράς δύο κρουσμάτων της νόσου των Λεγεωνάριων οι εκπρόσωποι του EWGLI οφείλουν εντός δύο εβδομάδων από τη γνωστοποίηση σε αυτούς να συντάξουν προκαταρκτική αναφορά σχετικά με την εκτίμηση του κινδύνου έκθεσης στη Λεγεωνέλλα. Στην αναφορά αυτή πρέπει επίσης να αναφέρονται τα μέτρα ελέγχου που ελήφθησαν και εάν το ξενοδοχείο εξακολουθεί να βρίσκεται σε λειτουργία. Σε περίπτωση που δεν αποσταλεί εντός δύο εβδομάδων αυτή η αναφορά ή εάν η αναφορά λέει ότι δεν ελήφθησαν μέτρα ελέγχου, τότε ειδοποιούνται όλες οι χώρες μέλη και δημοσιοποιείται το όνομα του ξενοδοχείου στην ιστοσελίδα του EWGLI. Η καταχώρηση θα παραμείνει στο διαδίκτυο έως ότου σταλεί η συγκεκριμένη αναφορά. Σελίδα 29 από 153

30 Σε έξι εβδομάδες από τη γνωστοποίηση του κρούσματος, πρέπει να συνταχθεί αναλυτική αναφορά στην οποία θα περιγράφονται λεπτομερώς η εκτίμηση κινδύνου, τα αποτελέσματα του υγειονομικού ελέγχου, τα μέτρα ελέγχου που ελήφθησαν και τα αποτελέσματα των εργαστηριακών εξετάσεων των περιβαλλοντικών δειγμάτων. Σε περίπτωση που δεν σταλεί η αναφορά ή εάν τα μέτρα ελέγχου που περιγράφονται στην έκθεση κριθούν ανεπαρκή, το όνομα του καταλύματος δημοσιοποιείται μέσω του διαδικτύου και παραμένει έως ότου σταλεί η αναφορά ή αποδειχθεί ότι τα μέτρα ελέγχου που ελήφθησαν, έδωσαν καλά αποτελέσματα. Η ίδια διαδικασία ακολουθείται και στην περίπτωση που συμβούν περισσότερα από δύο κρούσματα. γ) Σε περίπτωση που εμφανιστεί και τρίτο κρούσμα της νόσου των Λεγεωνάριων 2-6 εβδομάδες μετά την εμφάνιση των δύο πρώτων κρουσμάτων, υπάρχει μεγάλη πιθανότητα στο συγκεκριμένο κατάλυμα να εξακολουθεί να υπάρχει έκθεση στη Λεγεωνέλλα. Για το λόγο αυτό εντός πέντε εργάσιμων ημερών από τη γνωστοποίηση του τρίτου κρούσματος, πρέπει να συνταχθεί ικανοποιητική αναφορά σχετικά με την εκτίμηση του κινδύνου έκθεσης στη Λεγεωνέλλα και με τα μέτρα που ελήφθησαν για την ελαχιστοποίηση του κινδύνου. Εφόσον δεν σταλεί η αναφορά, το όνομα του καταλύματος δημοσιοποιείται στην ιστοσελίδα του EWGLI. δ) Σε περίπτωση εμφάνισης και άλλων κρουσμάτων της νόσου των Λεγεωνάριων στο ίδιο κατάλυμα μέσα σε δύο χρόνια από τη λήψη της ικανοποιητικής αναφοράς σχετικά με τα μέτρα ελέγχου και πρόληψης, πρέπει να γίνει αναλυτική και λεπτομερής διερεύνηση. Η διερεύνηση οργανώνεται από τον εκπρόσωπο του EWGLI στη χώρα και εφόσον κριθεί αναγκαίο, μπορεί να ζητηθεί βοήθεια και από τους ειδικούς του EWGLI. Στην περίπτωση αυτή ισχύουν τα χρονικά περιθώρια των δύο και έξι εβδομάδων για την αποστολή της έκθεσης στο EWGLI (EWGLI 2005). Οι χώρες που δίνουν ετησίως αναφορά στο EWGLI, αυξήθηκαν από 19 το 1993 σε 35 το Από το 2010, το EWGLINET, μετονομάστηκε σε European Legionnaires Disease Surveillance Network (ELDSNet) και ανήκει πλέον στο Ευρωπαϊκό Κέντρο Πρόληψης και Ελέγχου Λοιμώξεων [European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC). To ELDSNet, το οποίο συντονίζεται από το ECDC, εκτελεί την επιτήρηση της νόσου των Λεγεωνάριων (της πνευμονικής μορφής της λεγεωνέλλωσης), με τη συμμετοχή όλων των κρατών μελών της Ευρωπαϊκής Ένωσης, της Ισλανδίας και της Νορβηγίας. Στόχος του δικτύου είναι να εντοπίζει τους κινδύνους για τη δημόσια υγεία, η ενίσχυση της πρόληψης της εμφάνισης εξάρσεων κρουσμάτων και η παρακολούθηση των επιδημιολογικών τάσεων. Στη διαδικτυακή πύλη του Σελίδα 30 από 153

31 ECDC, παρέχονται χρήσιμες πληροφορίες για τη νόσο των Λεγεωνάριων, με ειδικές εκδόσεις οδηγιών, με τις μεθόδους (π.χ. ορισμός περίπτωσης στην Ευρώπη) και με μερικά αποτελέσματα (π.χ. μηνιαίες εκθέσεις της επιτήρησης μέσω ELDSNet). Επίσης υπάρχει τμήμα με τη λίστα τόπων διαμονής, όπου το ELDSNet δημοσιεύει τα ονόματα των ξενοδοχείων ή άλλων τουριστικών καταλυμάτων που ενδέχεται να αποτελούν πιθανό κίνδυνο για την εκδήλωση της νόσου των Λεγεωνάριων σε ταξιδιώτες. 2.3 ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΥΡΩΠΗ Σύμφωνα με τα πιο πρόσφατα στοιχεία που δημοσιεύτηκαν στις 13 Ιανουαρίου 2016 στην επίσημη ιστοσελίδα του Ευρωπαϊκού Κέντρου Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (European Centre for Disease Prevention and Control, ECDC), το 2014 καταγράφηκαν τα περισσότερα κρούσματα Λεγεωνέλλωσης που έχουν καταγραφεί μέχρι σήμερα. Συνολικά καταγράφηκαν κρούσματα μέσα στο 2014, ενώ η δηλούμενη επίπτωση (notification rate) της ασθένειας στην Ε.Ε. για το έτος 2014 ήταν 13,5 κρούσματα ανά εκατομμύριο πληθυσμού, η υψηλότερη επίπτωση που έχει παρατηρηθεί ποτέ για τη νόσο. Το γεγονός αυτό είναι απόλυτα σύμφωνο με την αυξανόμενη τάση των κρουσμάτων που σημειώθηκε κατά την περίοδο , λαμβάνοντας υπόψη βέβαια και την επιδημική συρροή κρουσμάτων (outbreak) της νόσου που προέκυψε στη Vila France de Xira κοντά στη Λισσαβώνα της Πορτογαλίας, το 2014, η οποία και συνεισέφερε σημαντικά στον υψηλό αριθμό των καταγεγραμμένων κρουσμάτων, με πάνω από 300 ασθενείς και 11 θανάτους. Η επίσημη αναφορά του ECDC, προσδιορίζει ότι το 74% του συνόλου των προαναφερθέντων κρουσμάτων καταγράφηκε στην Γαλλία, Γερμανία, Ιταλία, Πορτογαλία και Ισπανία. Πολλές χώρες παρουσίαζαν σταθερά την τελευταία πενταετία δηλούμενη επίπτωση κάτω από 5 κρούσματα ανά εκατομμύριο πληθυσμού, ενώ αρκετές εμφάνισαν ακόμα και κάτω από 1 κρούσμα ανά εκατομμύριο, αριθμοί που όμως, απ ότι φαίνεται, δεν αντανακλούν την πραγματική επίπτωση της ασθένειας σε αυτές τις χώρες. Ειδικότερα τα κρούσματα που καταγράφηκαν και σχετίζονται με ταξιδιώτες που μολύνθηκαν σε τουριστικά καταλύματα (T.A.L.D.), που αποτελεί και το κύριο κομμάτι διερεύνησης της παρούσας Δ.Ε., έφτασαν τις 953 περιπτώσεις, αριθμός κατά 21% μεγαλύτερος σε σχέση με το Το τελευταίο βρίσκεται σε συμφωνία με την αυξανόμενη συνολική επίπτωση της νόσου των Λεγεωνάριων. Τα κύρια Σελίδα 31 από 153

32 χαρακτηριστικά των καταγεγραμμένων κρουσμάτων κατά το 2014 παραμένουν σχεδόν ίδια με εκείνα των προηγούμενων ετών. Μάλιστα, στην πλειονότητά τους πρόκειται για σποραδικά κρούσματα και η νόσος προσβάλλει κυρίως άρρενες ενήλικες μεγαλύτερης ηλικίας ( ECDC, 2016). Επίσης, σύμφωνα με την ετήσια επιδημιολογική έκθεση του E.W.G.L.I. που εκδόθηκε το έτος 2014 που αφορά λοιμώξεις του αναπνευστικού, το έτος 2012 αναφέρθηκαν περιπτώσεις από 30 χώρες. Έξι χώρες (Ιταλία, Γαλλία, Ισπανία, Γερμανία, το Ηνωμένο Βασίλειο και οι Κάτω Χώρες), κατά φθίνουσα τάξη μεγέθους, αντιπροσώπευαν το 84% του συνόλου των περιπτώσεων που δηλώθηκαν (E.W.G.L.I. 2014). Το συνολικό ποσοστό κοινοποίησης ήταν 1.1 ανά κατοίκους, παραμένοντας στα ίδια επίπεδα με τα προηγούμενα έτη ( ). Πολύ λίγες περιπτώσεις έχουν αναφερθεί από χώρες της Ανατολικής Ευρώπης, όπως η Βουλγαρία, η Πολωνία και η Ρουμανία. Με την αξιοσημείωτη εξαίρεση της έξαρσης κρουσμάτων τον Αυγούστο του 2010, ο μέσος μηνιαίος αριθμός των κρουσμάτων έχει παραμείνει σταθερός κατά τα τελευταία πέντε έτη. Όπως και τα προηγούμενα χρόνια, οι περισσότερες περιπτώσεις ήταν εξωνοσοκομειακές (69%), ενώ το 20% αφορούσε ταξίδια, το 8% των κρουσμάτων συσχετίστηκαν με εγκαταστάσεις υγείας και το 3% σχετίστηκαν με άλλες εγκαταστάσεις. Από τις περιπτώσεις με γνωστή έκβαση, έχουν αναφερθεί 419 θάνατοι, δίνοντας μια αναλογία θνητότητας (CFR) του 10%. Επίσης για το έτος 2013, αναφέρθηκαν περιπτώσεις από 29 χώρες. Εκατό εξήντα μία περιπτώσεις αποκλείστηκαν από την ανάλυση, επειδή έχουν αναφερθεί χωρίς εργαστηριακή μέθοδο. Από τις υποθέσεις που τελικά κοινοποιήθηκαν, (93%) ταξινομήθηκαν ως επιβεβαιωμένες, και οι υπόλοιπες 429 (7%) ως πιθανές. Από 429 πιθανά κρούσματα, 175 (41%) έχουν αναφερθεί από τη Γερμανία. Η Εσθονία και η Λετονία επίσης παρουσίασαν ένα μεγάλο ποσοστό πιθανών περιπτώσεων (70% και 62%, αντίστοιχα). Ο αριθμός των αναφορών της νόσου (Εικ. 4) ανά εκατομμύριο κατοίκους ήταν 11.4 το 2013, η οποία ήταν σαφώς εντός των ορίων της περιόδου (EWGLI 2015). Σελίδα 32 από 153

33 Εικόνα 4: Ποσοστό αναφοράς της νόσου των Λεγεωνάριων στην ΕΕ / ΕΟΧ * με βάση το έτος αναφοράς, Πηγή: (EWGLI 2015) ΕΠΟΧΙΚΟΤΗΤΑ ΚΑΙ ΓΕΩΓΡΑΦΙΚΗ ΚΑΤΑΝΟΜΗ Από τις περιπτώσεις αυτές που αναλύθηκαν, καταγράφηκε η ημερομηνία έναρξης των συμπτωμάτων και η κατανομή των υποθέσεων ανά μήνα έναρξης έδειξε μία αύξηση κατά τους θερμούς μήνες, με το 38% του συνόλου των περιπτώσεων αναφέρθηκαν μεταξύ Αυγούστου και Οκτωβρίου (Εικ. 5). Μια ελαφρώς αυξανόμενη γραμμική τάση παρατηρήθηκε κατά την περίοδο (p = 0,03). Εικόνα 5: Καταγεγραμμένες περιπτώσεις της νόσου των Λεγεωνάριων ανά μήνα ΕΕ / ΕΟΧ για την περίοδο Πηγή: (EWGLI 2015). Σελίδα 33 από 153

34 2.3.2 ΗΛΙΚΙΑ ΚΑΙ ΦΥΛΟ Στην επιδημιολογική μελέτη του 2013, διαπιστώθηκε ότι η διάμεση ηλικία των ασθενών, κατά την ημερομηνία εκδήλωσης της νόσου, ήταν τα 63 έτη (IQR 52-74). Επίσης διαπιστώθηκε ότι ήταν σημαντικά υψηλότερη στις γυναίκες (65 ετών, IQR 54 έως 77) σε σχέση με τους άνδρες (62 χρόνια, IQR 52 έως 73) (p <0,01). Τα ποσοστά αναφοράς αυξάνονται με την ηλικία, με ανώτατο όριο τα 70,4 ανά εκατομμύριο πληθυσμού σε άνδρες ηλικίας 90 χρόνων και άνω. Οι άνθρωποι ηλικίας άνω των 50 ετών αποτελούσαν τις (81%) των συνολικών περιπτώσεων στις οποίες ήταν γνωστή η ηλικία του ασθενούς. Σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, η νόσος ήταν πιο συχνή στους άνδρες, με συνολική αναλογία ανδρών-γυναικών 2.4: 1. Η αναλογία αυτή λαμβάνει τις μέγιστες τιμές 3.1: 1 στην ηλικία των ετών (EWGLI 2015) ΘΝΗΤΟΤΗΤΑ Το αναφερόμενο ποσοστό θνητότητας της νόσου για το 2013 ήταν 0,9% ανά εκατομμύριο κατοίκους, τιμή ανάλογη με τις τιμές που καταγράφηκαν από το 2008 και μετά ( 0,7% και 0,9% ανά εκατομμύριο). Από τις περιπτώσεις με γνωστή έκβαση νόσου, έχουν αναφερθεί 461 θάνατοι, με αποτέλεσμα το ποσοστό θνητότητας ανά περίπτωση να ανέρχεται στο 10%. Σε χώρες που ανέφεραν δέκα ή περισσότερες περιπτώσεις και λιγότερο από το 25% των περιπτώσεων είχε άγνωστη έκβαση, η μέση τιμή της θνητότητας ήταν επίσης 10%. Διαπιστώθηκε επίσης ότι η θνητότητα κυμαίνονταν από 7% τον Αύγουστο μέχρι 18% το Φεβρουάριο. Περιπτώσεις με ημερομηνία έναρξης συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της χειμερινής περιόδου (Νοέμβριος-Μάρτιος) διαπιστώθηκε ότι εμφάνιζαν μεγάλες πιθανότητες να έχουν πεθάνει (RR 1.4, 95% CI ). Τέλος η θνητότητα εμφανίζεται υψηλότερη για τις ομάδες ηλικιωμένων και στα δύο φύλα. Από τις εννέα περιπτώσεις γυναικών, με ηλικία κάτω των 20 ετών, δύο έχασαν τη ζωή τους, διαμορφώνοντας το ποσοστό θνητότητας στο 22%. Στην ηλικιακή ομάδα άνω των 40 ετών η θνητότητα αυξάνεται με την ηλικία, ανεξαρτήτως φύλλου (EWGLI 2015). Σελίδα 34 από 153

35 2.4 ΕΠΙΤΗΡΗΣΗ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Πολλές μελέτες έχουν αποδείξει ότι οι μεγαλύτερες επιδημίες από Λεγεωνέλλα οφείλονται στα δίκτυα πόσιμου νερού μεγάλων κτιρίων όπως νοσοκομεία, ξενοδοχεία και μεγάλα κτιριακά συγκροτήματα (Moritz et al 2010; Luck et al 1993; Codony et al 2002; Yu & Stout, 2000). Σε αυτά συνήθως ευθύνεται η παροχή ζεστού νερού από ντουζ και βρύσες (Marrie et al 1992; Mathys et al 1999). Κάθε χρόνο σε όλο τον κόσμο, καταγράφονται ομαδικά και σποραδικά κρούσματα, τα οποία συνδέονται με συστήματα νερού μεγάλων ξενοδοχειακών συγκροτημάτων που έχουν αποικηθεί από το βακτήριο. Στην Ελλάδα περιστατικά της Νόσου των Λεγεωνάριων έχουν αναφερθεί από παλιά και συγκεκριμένα από το 1982 (Constantopoulos et al 1984). Για πρώτη φορά στην χώρα μας, Legionella pneumophila απομονώθηκε και ταυτοποιήθηκε το 1989 σε συστήματα διανομής νερού ξενοδοχείου, και συνδέθηκε με τις περιπτώσεις της νόσου των Λεγεωνάριων. Επιπλέον, στο ευρωπαϊκό σύστημα επιτήρησης κρουσμάτων που σχετίζονται με ταξίδια, έχουν αναφερθεί 441 κρούσματα για τους ταξιδιώτες στην Ελλάδα την περίοδο (EU-OSHA, 2011). Κατά την ίδια περίοδο, 11 περιπτώσεις έχουν αναφερθεί σε εθνικό επίπεδο στην Ελλάδα. Από την επίσημη τελευταία έκδοση του ECDC με τίτλο Legionnaires disease in Europe 2013, όπου καταγράφονται κρούσματα της νόσου των Λεγεωνάριων που σχετίζονται με ταξίδια η Ελλάδα εμφανίζει σχετικά μικρό αριθμό κρουσμάτων και Εικόνα 6: Αριθμός επισκέψεων ανά χώρα ταξιδιού που σχετίζεται με περιπτώσεις νόσου των Λεγεωνάριων Πηγή: (EWGLI 2015). Σελίδα 35 από 153

36 συγκεκριμένα 4 το 2011, 1 το 2012 και 8 το 2013 (Πίνακας 5). Αξίζει να σημειωθεί βέβαια ότι ο αριθμός των κρουσμάτων αυτών αφορά ασθενείς που διαγνώστηκαν στην Ελλάδα. Επίσης από την ίδια έκθεση προκύπτει ότι στην Ελλάδα δηλώθηκαν 38 κρούσματα σε πληθυσμό με δείκτη επίπτωσης 3.4μ μέσο όρο δείκτη 1.7 και δείκτη επίπτωσης ανά ηλικία 3.2 (Πίνακας 6). Σε σύνολο 58 κρουσμάτων που έχουν δηλωθεί στην Ελλάδα 22 (58%) κρούσματα προέρχονται από την κοινότητα, 6 (16 %) από νοσοκομεία, τα 10 (26%) συνδέονται με ταξίδι στο εσωτερικό της χώρας ενώ δεν δηλώνονται κρούσματα από ταξίδια στο εξωτερικό και στα λοιπές κατηγορίες υγείας και στις γενικές λοιπές κατηγορίες (Πίνακας 7). Από πλευράς θνητότητας και έκβασης νόσου στην Ελλάδα Από τις 38 περιπτώσεις που δηλώθηκαν οι 32 (84%)επιβίωσαν, οι 4 (11%) ασθενείς κατέληξαν και 2 (5%) είχαν άγνωστη έκβαση με το ποσοστό της θνητότητας να ανέρχεται στο 11% (Πίνακας 8). Όπως αποτυπώνεται και στις Εικ. 6 & Εικ. 7 τα ποσοστά κρουσμάτων στην Ελλάδα είναι σε χαμηλά επίπεδα σε σχέση με άλλες χώρες, χωρίς όμως αυτό να σημαίνει ότι δεν υπάρχει κίνδυνος δεδομένου ότι οι αναφορές αυτές είναι για την χώρα που γίνεται η διάγνωση και επομένως δεν περιλαμβάνει τουρίστες από άλλες χώρες στην Ελλάδα που συνήθως εκδηλώνουν την νόσο όταν έχουν επιστρέψει στην χώρα τους. Πίνακας 5: Αριθμός κρουσμάτων της νόσου των Λεγεωνάριων που σχετίζονται με ταξίδια ανά χώρα α που δηλώθηκαν την περίοδο β Πηγή : ECDC 2015) Χώρα αναφοράς Αριθμός δηλώσεων n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) France 163 (20) 191 (22) 162 (21) 170 (20) 161 (20) Italy 169 (21) 142 (16) 154 (20) 156 (19) 141 (18) United Kingdom 173 (21) 154 (18) 116 (15) 135 (16) 115 (15) Netherlands 109 (13) 148 (17) 120 (16) 113 (14) 109 (14) Spain 65 (8) 67 (8) 67 (9) 68 (8) 55 (7) Germany 1 (< 1) 34 (4) Belgium 12 (1) 16 (2) 11 (1) 19 (2) 25 (3) Denmark 34 (4) 32 (4) 32 (4) 41 (5) 25 (3) Sweden 21 (3) 20 (2) 28 (4) 49 (6) 24 (3) Austria 16 (2) 19 (2) 25 (3) 27 (3) 23 (3) Norway 21 (3) 25 (3) 18 (2) 13 (2) 20 (3) Finland 6 (1) 8 (1) 5 (1) 6 (1) 9 (1) United States 10 (1) 11 (1) 5 (1) 6 (1) 9 (1) Ελλάδα (1) 1 (< 1) 8 (1) Σελίδα 36 από 153

37 Ireland 2 (< 1) 7 (1) 4 (1) 7 (1) 8 (1) Czech Republic 5 (1) 5 (1) 7 (1) 5 (1) 5 (1) Slovenia 2 (< 1) 1 (< 1) 1 (< 1) 2 (< 1) 5 (1) Turkey 3 (< 1) Canada 2 (< 1) Cyprus 1 (< 1) 1 (< 1) Israel 1 (< 1) Latvia 0 1 (< 1) 1 (<1) 0 1 (< 1) Luxembourg 1 (< 1) 1 (< 1) Malta 0 5 (1) 1 (< 1) 0 1 (< 1) Thailand 1 (< 1) Hungary 2 (< 1) 2 (< 1) 2 (< 1) 4 (< 1) 0 Croatia 4 (< 1) 0 Portugal 2 (< 1) 0 Others 8 (1) 10 (1) Σύνολα 818 (100) 864 (100) 763 (100) 831 (100) 787 (100) α η χώρα όπου η υπόθεση έχει διαγνωστεί και η οποία μπορεί να διαφέρει από τη χώρα διαμονής. β 10 χώρες της EU/EEA δεν αναφέρουν περιπτώσεις το 2013: Βουλγαρία, Κροατία, Εσθονία, Ουγγαρία, Ισλανδία, Λιθουανία, Πολωνία, Πορτογαλία, Ρουμανία και Σλοβακία. Πίνακας 6: Καταγεγραμμένες περιπτώσεις και κοινοποιήσεις για την νόσο των Λεγεωνάριων ανα εκατομμύριό κατοίκων και ανά χώρα, Πηγή: EU/EEA, 2013 Μέσος Δείκτης Ηλικία Κρούσματα όρος Χώρα a Πληθυσμός επίπτωσης τυποποιημένος (n) δείκτη (n/million) δείκτης επίπτωσης επίπτωσης Austria ,8 11,3 10,9 Belgium ,5 6,5 12,9 Bulgaria ,1 0,1 0,1 Croatia ,8 0 9,1 Cyprus ,9 5,4 7,4 Czech Republic ,4 3,5 6,1 Denmark , ,4 Estonia ,6 3,4 7,3 Finland ,8 3 2,5 France , ,7 Germany ,8 7,3 8,5 Ελλάδα ,4 1,7 3,2 Hungary ,9 4,5 2,9 Ireland ,3 3,6 Italy ,5 19,9 19,4 Latvia ,8 10,7 16,5 Lithuania ,3 1,5 0,3 Luxembourg ,3 12,5 Σελίδα 37 από 153

38 Malta ,7 12,5 4,6 Netherlands ,4 20,1 17,5 Norway ,9 7,3 8,1 Poland ,3 0,4 0,3 Portugal ,7 8,3 Romania <0.1 0,1 0 Slovakia ,1 0,9 1,2 Slovenia ,4 28,8 34,8 Spain ,4 23,1 16,5 Sweden ,8 12,8 12 United Kingdom ,2 5,8 5,1 EU/EEA Σύνολα ,4 11,2 10,7 α Κρούσματα με γνωστή την ηλικία του ασθενή Πίνακας 7: Δηλωμένα κρούσματα της νόσου των Λεγεωνάριων ανά χώρα και προέλευση της λοίμωξης, Πηγή: EU/EEA, 2013 (Το Λουξεμβούργο, η Μάλτα και η Σουηδία δεν δήλωσαν κρούσματα). Χώρα Κοινότητα Νοσοκομειακά Λοιπά Ταξίδια Ταξίδια Λοιπά Σύνολο ιδρύματα περίθαλψης εξωτερικό εσωτερικό n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) n (%) Austria 61 (61) 8 (8) 3 (3) 23 (23) 5 (5) (100) Belgium 16 (33) 5 (10) 8 (16) 18 (37) 0 2 (4) 49 (100) Bulgaria 1 (100) (100) Croatia 34 (83) 1 (2) 5 (12) 1 (2) (100) Cyprus (100) (100) Czech 43 (88) 1 (2) 0 4 (8) 1 (2) 0 49 (100) Republic Denmark 55 (53) 8 (8) 7 (7) 33 (32) (100) Estonia 6 (60) 4 (40) (100) Finland (100) (100) France 809 (64) 86 (7) 65 (5) 81 (6) 158 (13) 63 (5) (100) Germany 360 (76) 15 (3) 7 (1) 68 (14) 23 (5) (100) Ελλάδα 22 (58) 6 (16) (26) 0 38 (100) Hungary 0 13 (93) (7) 0 14 (100) Ireland 5 (36) (57) 1 (7) 0 14 (100) Italy (83) 64 (5) 21 (2) 14 (1) 118 (9) (100) Latvia 34 (100) (100) Lithuania 1 (100) (100) Netherlan 167 (54) 1 (<1) (42) 12 (4) ds (100) Norway 16 (40) (60) (100) Poland 0 3 (43) 0 4 (57) (100) Σελίδα 38 από 153

39 Portugal 61 (84) 0 1 (1) 6 (8) 5 (7) 0 73 (100) Romania 1 (100) (100) Slovakia 5 (83) (17) (100) Slovenia 72 (94) (6) (100) Spain 717 (88) 49 (6) 14 (2) 13 (2) 19 (2) 1 (<1) 813 (100) United Kingdom 179 (54) 2 (1) 2 (1) 111 (34) 37 (11) (100) EU/EEA Σύνολα (73) 266 (5) 133 (3) 551 (11) 390 (8) 75 (1) (100) Πίνακας 8: Ποσοστά έκβασης και θνητότητας της νόσου των Λεγεωνάριων ανά χώρα, Πηγή: EU/EEA, 2013 Επιβίωση Θάνατοι Άγνωστη Σύνολο CFR α Χώρα n (%) n (%) n (%) n % Austria 86 (86) 14 (14) Belgium 45 (29) 8 (5) 102 (66) 155 NA β Bulgaria 1 (100) Croatia 40 (98) 1 (2) Cyprus 6 (100) Czech Rep. 64 (96) 3 (4) Denmark 54 (47) 17 (15) 44 (38) 115 NA Estonia 6 (60) 4 (40) Finland (100) 15 NA France (82) 143 (11) 79 (6) Germany 762 (95) 44 (5) Ελλάδα 32 (84) 4 (11) 2 (5) Hungary 22 (76) 7 (24) Ireland 12 (86) 0 2 (14) 14 0 Italy 543 (40) 70 (5) 732 (54) NA Latvia 32 (94) 2 (6) Lithuania (100) 1 NA Luxembourg 7 (100) Malta 2 (100) Netherlands 289 (94) 17 (6) 2 (1) Norway 26 (65) 4 (10) 10 (25) Poland 6 (55) 5 (45) Portugal 77 (82) 6 (6) 11 (12) 94 7 Romania 1 (100) Slovakia 3 (50) 1 (17) 2 (33) 6 25 Slovenia 72 (94) 5 (6) Spain 429 (53) 48 (6) 336 (41) 813 NA Sweden 99 (81) 23 (19) United Kingdom 296 (89) 35 (11) Υποσύνολα γ (88) 317 (9) 106 (3) Σελίδα 39 από 153

40 Σύνολο (69) 461 (8) (23) α Παρονομαστής: περιπτώσεις με γνωστή έκβαση (επιβίωσης και θανάτων) β Δεν εφαρμόζεται όταν 25% των αποτελεσμάτων ήταν άγνωστη γ Περιλαμβάνει μόνο χώρες όπου <25% των αποτελεσμάτων ήταν άγνωστη 2.5 ΠΡΟΣΦΑΤΕΣ ΕΠΙΔΗΜΙΕΣ ΑΠΟ ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΑ Εικόνα 7: περιπτώσεις και κοινοποιήσεις της νόσου των Λεγεωνάριων ανά εκατομμύριο, ανά χώρα εκθέσεων Πηγή: (EWGLI 2015). Στις 9 Νοεμβρίου 2014, δηλώθηκε στην Πορτογαλία μια μεγάλη επιδημία της νόσου των Λεγεωνάριων στην Vila Franca de Xira, μια προαστιακή περιοχή της Λισαβόνας. Στην επιδημία αυτή εντοπίστηκαν οι πρώτες 17 περιπτώσεις μεταξύ 6 και 7 Νοεμβρίου. Από τότε, ο αριθμός των κρουσμάτων αυξήθηκε εκθετικά. Στις 12 Νοεμβρίου, η Γενική Διεύθυνση Υγείας της Πορτογαλίας ανέφερε συνολικά 302 περιπτώσεις της νόσου των Λεγεωνάριων. Επιβεβαιώθηκαν 5 θάνατοι εξαιτίας της Λεγεωνέλλωσης, ενώ άλλοι 4 θάνατοι διερευνήθηκαν προκειμένου να συσχετιστούν ή όχι με αυτήν. Αυτή είναι η μεγαλύτερη επιδημία από Legionella που ανιχνεύθηκε μέχρι σήμερα στην Πορτογαλία, και η οποία εξελίχθηκε ταχύτατα. Η περιφερειακή ομάδα έρευνας της επιδημίας χρειάστηκε υποστήριξη από μια μεγαλύτερη εθνική ομάδα εμπειρογνωμόνων στην επιδημιολογία, κλινική Σελίδα 40 από 153

41 μικροβιολογία και περιβαλλοντική υγεία. Τα προληπτικά μέτρα που ελήφθησαν περιλάμβαναν το κλείσιμο των διακοσμητικών σιντριβανιών στην περιοχή της εστίας και η αυξημένη συγκέντρωση του χλωρίου στα δίκτυα διανομής νερού. Οι πύργοι ψύξης των κύριων βιομηχανικών εγκαταστάσεων στην πληγείσα περιοχή έκλεισαν επίσης. Η Γενική Διεύθυνση Υγείας της Πορτογαλίας εξέδωσε τα παρακάτω προληπτικά μέτρα προς τον πληθυσμό, έως ότου η πηγή της επιδημίας εντοπιστεί και εξαλειφθεί: την αποφυγή ντους, τζακούζι και υδρομασάζ την απολύμανση των κεφαλών των ντους με εμβάπτιση σε διαλύματα χλωρίνης για περίπου 30 λεπτά, μία φορά την εβδομάδα, ρύθμιση της θερμοκρασίας του ζεστού νερού πάνω από 75 C, αν είναι δυνατόν. Επιδημία από την νόσο των Λεγεωνάριων ξέσπασε τον Ιούλιο του 2015 και στην Νέα Υόρκη, συγκεκριμένα στο Νότιο Μπρόνξ, κατά την οποία νόσησαν τουλάχιστον 127 άτομα, και 12 άνθρωποι πέθαναν. Αξιωματούχοι Δημόσιας Υγείας των Η.Π.Α. την χαρακτήρισαν ως την μεγαλύτερη που έχει μέχρι σήμερα εκδηλωθεί στη Νέα Υόρκη. Σύμφωνα Υπουργείο Υγείας και Ψυχικής Υγιεινής, οι πρώτες περιπτώσεις της νόσου αναφέρθηκαν στις 10 Ιουλίου στο Νότιο Μπρόνξ. Έως τις 30 Ιουλίου καταγράφηκαν 46 περιπτώσεις και δύο θάνατοι. Κατά την αρχική διεύρυνση ελέγχθηκαν 17 πύργοι ψύξης στο Νότιο Μπρόνξ από τους οποίους πέντε βρέθηκαν να είναι μολυσμένοι με βακτήρια Legionella. Οι πέντε περιοχές που ταυτοποιήθηκαν στην συνέχεια ήταν το εμπορικό κέντρο Concourse Plaza, το Νοσοκομείο Λίνκολν, η Opera House Hotel, η Streamline Plastic Co., και ένα κτίριο γραφείων (Εικ. 8 & 9). Ενδεικτικό του ότι η νόσος τω Λεγεωνάριων δεν μπορεί να προκληθεί μόνο από τα μολυσμένα σταγονίδια που εκπέμπονται από την λειτουργία των πύργων ψύξης Εικόνα 8: Cluster κρουσμάτων που καταγράφηκαν κατά την επιδημιολογική διερεύνηση της επιδημίας στη Νέα Υόρκη. Πηγή: The Official Website of the City of New York, 2015 Σελίδα 41 από 153

42 είναι και επιδημίες λεγεωνελλωσης από θερμαινόμενες πισίνες στην σε τουριστικά καταλύματα στην Ευρώπη όπως καταγράφονται στον πίνακα 9 για τα έτη Εικόνα 9: Σημεία που εντοπίστηκε Legionella κατά την επιδημιολογική διερεύνηση της επιδημίας στη Νέα Υόρκη, Πηγή: The Official Website of the City of New York, 2015 Πίνακας 9: Επιδημίες Λεγεωνέλλωσης από θερμαινόμενες πισίνες στην Ευρώπη ( ). Έτος Χώρα Περιστ ατικά Πηγή Επεξήγηση 2002 Ισπανία 2 Σύστημα κρύου ζεστού Κέντρο υδροθεραπείας 2002 Ισπανία 4 Σύστημα κρύου ζεστού Κέντρο υδροθεραπείας 2002 Σουηδία 3 Θερμαινόμενη πισίνα Αθλητικό club 2002 Σουηδία 12 Θερμαινόμενη πισίνα Ξενοδοχείο 2002 Ηνωμένο Βασίλειο 3 Θερμαινόμενη πισίνα Ξενοδοχείο 2002 Τσεχία 2 Θερμαινόμενη πισίνα Ξενοδοχείο 2002 Ισπανία 5 Θερμαινόμενη πισίνα Αθλητικό κέντρο Σελίδα 42 από 153

43 2002 Κρουαζιερόπλοιο 7 Θερμαινόμενη πισίνα Γυμναστήριο 2003 Ηνωμένο Βασίλειο 20 Θερμαινόμενη πισίνα Ξενοδοχείο Health club 2003 Γερμανία 7 Θερμαινόμενη πισίνα Ξενοδοχείο Health club 2003 Ισπανία 4 Άγνωστη Κέντρο υδροθεραπείας 2004 Jersey 2 Θερμαινόμενη πισίνα Ενοικιαζόμενα δωμάτια 2005 Αυστρία 3 Θερμαινόμενη πισίνα Εμπορική έκθεση 3. ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑIΣΙΟ 3.1 ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑIΣΙΟ ΣΤΗΝ ΕΛΛΑΔΑ Αρμόδια αρχή για τον έλεγχο και την πρόληψη της νόσου των Λεγεωνάριων είναι το Υπουργείο Υγείας, το οποίο εξέδωσε την πρώτη σχετική εγκύκλιο στις 30 Αυγούστου 2005 με τίτλο «Η πρόληψη της νόσου των Λεγεωνάριων». Η εγκύκλιος περιγράφει τις ευνοϊκές συνθήκες για την εξάπλωση της ασθένειας στην Ελλάδα, τα συμπτώματά της, τις πληθυσμιακές ομάδες με υψηλότερο κίνδυνο στην έκθεση, την εργαστηριακή διάγνωση και τα μέτρα πρόληψής της. Το παράρτημα της παρούσας εγκυκλίου περιλαμβάνει σημαντικές κατευθυντήριες γραμμές για τον έλεγχο και την πρόληψη για τους ταξιδιώτες στην χώρα μας. Αυτές οι κατευθυντήριες γραμμές υποβλήθηκαν σε επεξεργασία με το E.W.G.L.I. και τέθηκαν σε ισχύ την 1η Ιουλίου Αναφορά γίνεται επίσης σε κεφάλαιο σχετικά με την προστασία της υγείας και της ασφάλειας των εργαζομένων από βιολογικούς παράγοντες το οποίο έχει ενσωματωθεί στο νόμο 1568/1985 (177 / Α / ), «Υγεία και ασφάλεια των εργαζομένων». Ο νόμος έχει συμπληρωθεί από το Προεδρικό Διάταγμα 17/96 (11 / Α / ), «Μέτρα για τη βελτίωση της υγείας των εργαζομένων οδηγιών για την υγεία και την ασφάλεια», τη μεταφορά 89/391/ΕΟΚ και 91/383/ΕΟΚ. Σε αυτά ορίζονται οι υποχρεώσεις των εργοδοτών όσον αφορά τους βιολογικούς παράγοντες που μπορεί οι εργαζόμενοι να εκτίθενται, τα προστατευτικά μέτρα που πρέπει να ληφθούν και οι Σελίδα 43 από 153

44 εξετάσεις που πρέπει να υποβάλλονται. Αξίζει να σημειωθεί βέβαια ότι ο νόμος δεν αναφέρει ρητά το βακτηρίδιο Legionella. Ακολούθως εκδόθηκε το Προεδρικό Διάταγμα 186/1995 (97/Α/ ) «Προστασία των εργαζομένων από κινδύνους που διατρέχουν λόγω της έκθεσής τους σε βιολογικούς παράγοντες κατά την εργασία, τη μεταφορά των οδηγιών του Συμβουλίου 90/679/ΕΟΚ και 93/88/ΕΟΚ». Στο παράρτημα ΙΙΙ του παρόντος διατάγματος, οι βιολογικοί παράγοντες κατατάσσονται σε τέσσερις ομάδες κινδύνου, ανάλογα με την έκταση του κινδύνου μόλυνσης. Η Legionella έχει οριστεί ως βιολογικός παράγοντας της ομάδας 2. Η ομάδα αυτή περιλαμβάνει βιολογικούς παράγοντες που μπορούν να προκαλέσουν ασθένεια στον άνθρωπο και μπορεί να αποτελέσει κίνδυνο για τους εργαζομένους, ενώ υπάρχει περιορισμένη η δυνατότητα να διαδοθεί ευρέως. Για αυτόν τον τύπο παράγοντα αποτελεσματική πρόληψη και την ιατρική θεραπεία είναι διαθέσιμη. Το Π.Δ. 186/1995 έχει τροποποιηθεί με το Π.Δ. 15/99 (9/ Α/ ) και το Π.Δ. 174/97 (150 / Α / ). Η Ελλάδα είναι μέλος του δικτύου EWGLI από το 1981 και έχει υπογράψει τις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες γραμμές. Το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ (Ελληνικό Κέντρο Ελέγχου Ειδικών Λοιμώξεων και Πρόληψης), το οποίο ανήκει στο Υπουργείο Υγείας, είναι το εξουσιοδοτημένο όργανο που συνεργάζεται με την EWGLI. Αρμόδιο τμήμα του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ είναι αυτό της Επιδημιολογικής Επιτήρησης και Παρέμβασης και το οποίο είναι υπεύθυνο για την επίβλεψη της νόσου στην Ελλάδα. Οι νέες περιπτώσεις καταγράφονται από το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ, το οποίο λαμβάνει πληροφορίες από τις υπηρεσίες υγείας των Περιφερειακών Ενοτήτων (Π.Ε.), ξενοδοχεία και νοσοκομεία, για να βρει την πηγή της μόλυνσης, να ελέγξει την εξάπλωση της νόσου και να προωθήσει την λήψη αποτελεσματικών μέτρων πρόληψης. Η καταγραφή νέου κρούσματος ατόμου που νόσησε πρέπει να πραγματοποιείται μέσα σε 24 ώρες από τη διάγνωση. Η έρευνα των υποθέσεων, καθώς και η προώθηση των μέτρων ελέγχου και πρόληψης, πραγματοποιείται από τις τοπικές υπηρεσίες Δημόσιας Υγείας των Π.Ε.. Όταν μια υπόθεση σχετίζεται με νοσοκομείο, τότε η ειδική μονάδα λοιμώξεων του νοσοκομείου αναλαμβάνει την αξιολόγηση των κινδύνων και καθορίζει τα μέτρα που πρέπει να ληφθούν, σε συνεργασία με την τεχνική υπηρεσία του νοσοκομείου. Για κάθε επιβεβαιωμένο κρούσμα της νόσου των Λεγεωνάριων το EWGLI ενημερώνει το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ για άτομα που έχουν ταξιδέψει στην Ελλάδα και για τη στέγασή τους κατά τη διάρκεια της περιόδου επώασης της νόσου. Το ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ ενημερώνει στη συνέχεια τα τμήματα υγείας των νομών αυτών. Οι υπηρεσίες Δημόσιας Σελίδα 44 από 153

45 Υγείας διενεργούν άμεσα έρευνα. Τόσο οι πληροφορίες σχετικά με τις περιπτώσεις όσο και τα αποτελέσματα της έρευνας καταχωρούνται σε μια βάση δεδομένων. Τα αποτελέσματα αποστέλλονται στο EWGLI. Το Κεντρικό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας (Κ.Ε.Δ.Υ.), τα Περιφερειακά εργαστήρια Δημόσιας Υγείας (ΠΕ.Ε.Δ.Υ.) ή ακόμα και η Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας (Ε.Σ.Δ.Υ.) - Τμήμα Δημόσιας Υγείας Μικροβιολογίας, προβαίνουν στην ανάλυση των που λαμβάνονται από τις αρμόδιες αρχές. Είναι σημαντικό το προσωπικό που εμπλέκεται στις δειγματοληψίες νερού, τον καθαρισμό, απολύμανση ή οποιαδήποτε άλλη σχετική διαδικασία πρέπει να φέρει κατάλληλο προστατευτικό εξοπλισμό του αναπνευστικού συστήματος. Αυτό μπορεί να είναι ένα κινούμενο με φίλτρο και κουκούλα, Ευρωπαϊκής Κατηγορίας ΤΗ3 (δείκτης προστασίας 40) ή μια μάσκα με ηλεκτρική υποβοήθηση φίλτρου και προστασίας ολόκληρου του προσώπου TM3 (δείκτης προστασίας 40). Θα πρέπει να ληφθεί υπόψη το γεγονός ότι το φίλτρο σε αυτά τα συστήματα είναι δυνατόν να βραχεί, και, κατά συνέπεια, την αντίσταση στον αέρα μπορεί να αυξηθεί με συνέπεια την ταλαιπωρία του χειριστή (EWGLI 2005). Εναλλακτικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί μια κουκούλα ή πλήρη μάσκα προσώπου που τροφοδοτεί την αναπνοή με ποιότητα πεπιεσμένου αέρα. Ο προτιμώμενος εξοπλισμός είναι full-face που προσομοιάζει με την μάσκα αεροπορικής εταιρείας με μια θετική βαλβίδα πίεσης εισπνοής, σε συνδυασμό με μια κουκούλα ή κράνος που να προστατεύει το υπόλοιπο του κεφαλιού. Η παροχή αέρα πρέπει να προέρχεται από ένα λάδι δωρεάν συμπιεστής αναρροφά αέρα μέσω ενός φίλτρου από μια θέση και προσήνεμα οποιασδήποτε λειτουργίας υδροβολή, ή μέσω κυλίνδρου προμήθειες του πεπιεσμένου αέρα. Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με προστατευτικό εξοπλισμό του αναπνευστικού συστήματος μπορούν να ληφθούν από την επιλογή, χρήση και συντήρηση του προστατευτικού αναπνευστικού εξοπλισμού - ένας πρακτικός οδηγός (EWGLI 2005). Τέλος το πιο πρόσφατο νομοθέτημα του Υπουργείου Υγείας είναι το υπ.αριθμ. Γ1(δ)/ΓΠ οικ ΦΕΚ 1853 τεύχος Β «περί της μικροβιακής ποιότητας ιαματικών υδάτων» το οποίο ορίζει ότι για τα ιαματικά ύδατα που προορίζονται για λουτροθεραπεία καθορίζεται το όριο για Legionella ως <1/100ml, τόσο στης δεξαμενές ιαματικής θεραπείας με συνεχή απολύμανση και παρουσία υπολειμματικού απολυμαντικού, όσο και σε δεξαμενές ιαματικής θεραπείας χωρίς απολύμανση. Σελίδα 45 από 153

46 3.2 ΔΙΕΘΝΕΣ ΝΟΜΟΘΕΤΙΚΟ ΠΛΑΙΣΙΟ Στις περισσότερες Ευρωπαϊκές χώρες, οι κίνδυνοι από τη Legionella καλύπτονται από νόμους, διατάγματα με βάση την οδηγία 2000/54/ΕΚ (για την προστασία των εργαζομένων από κινδύνους που διατρέχουν λόγω της έκθεσής τους σε βιολογικούς παράγοντες στην εργασία). Πρόκειται για μια γενική οδηγία που αποσκοπεί στην ελαχιστοποίηση των κινδύνων για την υγεία από βιολογικούς παράγοντες στο χώρο εργασίας. Κατατάσσει τους βιολογικούς παράγοντες, σε τέσσερις κατηγορίες ανάλογα με την δυνατότητά τους να προκαλέσουν ασθένειες, και τη δυνατότητα για την αποτελεσματική πρόληψη και θεραπεία. Η Legionella pneumophila και Legionella spp. ανήκουν στην κατηγορία κινδύνων 2. Σε ορισμένες ευρωπαϊκές χώρες τα αρμόδια υπουργεία, ινστιτούτα, ενώσεις και σύλλογοι έχουν εκδοθεί κατευθυντήριες γραμμές, κώδικες συμπεριφοράς, ασφαλείς εργασιακές πρακτικές ή άλλα κανονιστικά έγγραφα για την αντιμετώπιση των κίνδυνων από Legionella. Τα έγγραφα αυτά περιέχουν συνήθως τα τεχνικά πρωτόκολλα για την εύρυθμη λειτουργία και συντήρηση των πύργων ψύξης, οδηγίες για ιαματικά λουτρά, κλπ. Σε ορισμένες χώρες, παρόμοια πρωτόκολλα αποτελούν μέρος των εθνικών προτύπων. Η πλειοψηφία των εν λόγω πληροφοριών είναι διαθέσιμες στο διαδίκτυο που διευκολύνει σημαντικά τον κίνδυνο εκτίμησης στους χώρους εργασίας (EU-OSHA, 2011). Σύμφωνα με δικηγορικό γραφείο στις Η.Π.Α. κάποιος μπορεί να αξιώσει αποζημίωση εξαιτίας ασθένειας από Λεγεωνέλλα ακολουθώντας την παρακάτω διαδικασία: 1. Επιβεβαιωμένη διάγνωση πνευμονίας. Το πρώτο βήμα περιλαμβάνει την επιβεβαίωση ότι ο ασθενής έχει πνευμονία. Η διάγνωση γίνεται συνήθως με βάση τα ακτινολογικά ευρήματα (ακτινογραφίες θώρακος και / ή αξονική τομογραφία), μαζί με τις εξετάσεις αίματος που αποδεικνύουν την παρουσία λοίμωξης. 2. Επιβεβαίωση της παρουσίας του βακτηρίου της Λεγεωνέλλας. Επειδή η Λεγεωνέλλωση είναι μια μορφή πνευμονίας που προκαλείται από βακτήρια, οι γιατροί θα πρέπει να προσδιορίσουν τον τύπο των βακτηρίων που είναι παρούσα στο σώμα του ασθενούς. Αυτό επιτυγχάνεται με εργαστηριακή δοκιμή των ούρων, του αίματος του ασθενούς, των αναπνευστικών εκκρίσεων, από πνευμονικό ιστό, πλευριτικό υγρό, ή άλλα φυσιολογικά άσηπτα ρευστά. Αν εντοπιστεί σε αυτά Legionella, τότε και μόνο τότε, οι γιατροί είναι σε θέση να διαγνώσει την ασθένεια. Η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη εργαστηριακή δοκιμή για τη διάγνωση είναι η Σελίδα 46 από 153

47 δοκιμασία αντιγόνου των ούρων, το οποίο ανιχνεύει ένα μέρος των βακτηριδίων στα ούρα. Εάν ο ασθενής έχει πνευμονία και η δοκιμή είναι θετική, τότε ο ασθενής θεωρείται ότι έχει την νόσο των Λεγεωνάριων. Πρέπει να σημειωθεί ότι η εξέταση αυτή καθορίζει μόνον την παρουσία Legionella pneumophila οροομάδας 1 (Lp1). Αν βακτήρια Legionella απομονωθεί και να καλλιεργηθεί σε ειδικά μέσα και προέρχεται από πτύελα (φλέγμα), ένα δείγμα βιοψίας πνεύμονα κλπ, η διάγνωση της νόσου των Λεγεωνάριων θεωρείται επίσης επιβεβαιωμένη. Ζεύγη ορών (δείγματα αίματος) που δείχνουν μια τετραπλάσια αύξηση στα επίπεδα αντισώματος από την έναρξη της νόσου και μετά, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν ως στοιχεία για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση. 3. Εντοπισμός των ενδεχόμενων πηγών της νόσου. Μετά την επιβεβαιωμένη ιατρική διάγνωση, το επόμενο βήμα είναι να προσδιοριστεί ο τόπος έκθεσης στα βακτήρια. Αυτό συνεπάγεται την εξεύρεση του μέρους διαμονής του ασθενούς σε χρονικό διάστημα πριν από την περίοδο επώασης (2-18 ημέρες). Είναι σημαντικό επίσης να αναζητηθεί εάν υπάρχουν και άλλοι άνθρωποι που αρρώστησαν και που ήταν διέμεναν στην ίδια θέση, πριν από την περίοδο επώασης 2-18 ημερών. Αυτό αποτελεί επίσης ισχυρή ένδειξη επιδημίας που οφείλεται στο σημείο αυτό. Ένα πρόσωπο που είναι μέρος μιας εστίας θεωρείται «υπόθεση των ασθενών». 4. Επανεξέταση των αποτελεσμάτων των επιδημιολογικών ερευνών. Όταν απομονωθούν βακτήρια Legionella στο σώμα του ασθενούς απαιτείτε από τους γιατρούς και τα νοσοκομεία να αναφέρουν την υπόθεση στην τοπική ή κρατική υπηρεσία υγείας. Το Υπουργείο Υγείας στη συνέχεια πρέπει να διεξαγάγει έρευνα για να προσδιορίσει την αιτία και την έκταση του συμβάντος (δυστυχώς, αυτό δεν συμβαίνει πάντα). Μέρος αυτής της διαδικασίας είναι μία επιδημιολογική έρευνα. Πρόκειται για έρευνες που αναζητούν τις πιθανές πηγές έκθεσης και, στη συνέχεια συμπληρώνεται ερωτηματολόγιο από τα άτομα που ενδέχεται να έχουν εκτεθεί στο βακτηρίδιο στο ύποπτο μέρος. Η στατιστική ανάλυση των δεδομένων που προκύπτουν από τις απαντήσεις βοηθά στον προσδιορισμό της πηγής των βακτηρίων Legionella (π.χ. μια συγκεκριμένη πηγή μέσα σε ένα ξενοδοχείο). 5. Ανασκόπηση των αποτελεσμάτων των περιβαλλοντικών ερευνών. Μόλις εντοπιστεί η πιθανή πηγή των βακτηρίων Legionella, οι ερευνητές λαμβάνουν δείγματα νερού ή ιζήματος για τον έλεγχο παρουσίας των βακτηρίων σε αυτά. Οι επιθεωρητές εξετάζουν επίσης τα αρχεία της εγκατάστασης που πρέπει να τηρούνται σχετικά με τη συντήρηση, την ποιότητα του νερού, τον καθαρισμό και την Σελίδα 47 από 153

48 απολύμανση. Τις περισσότερες φορές, η περιβαλλοντική έρευνα φανερώνει την έλλειψη κατάλληλου καθαρισμού και απολύμανσης με αποτέλεσμα την αποτυχία εξάλειψης ή μείωσης των βακτηρίων. Η διαπίστωση βακτηριδίων Legionella στο σύστημα διανομής νερού που προκύπτει από την δειγματοληψία νερού και η διαπίστωση ότι δεν ελήφθησαν ή εφαρμόστηκαν σωστά τα προληπτικά μέτρα, είναι πειστική απόδειξη της υπαιτιότητας του ιδιοκτήτη της εγκατάστασης. 6. Επανεξέταση των αποτελεσμάτων των μικροβιολογικών αναλύσεων των δειγμάτων νερού που ελήφθησαν και γονιδιακή ταυτοποίηση των βακτηριδίων που απομονώθηκαν. Μια δικαστική απαίτηση είναι ισχυρή όταν τα βακτήρια Legionella που βρέθηκαν σε ασθενείς και στην πηγή νερού στην οποία είχαν εκτεθεί έχουν το ίδιο γενετικό αποτύπωμα (θετική απόδειξη ότι προήλθε από την ίδια πηγή). Ο τεχνικός όρος για αυτή τη διαδικασία είναι η «ακολουθία με βάση την επιδημιολογική διερεύνηση της L. Pneumophila». 4. ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ΚΑΙ ΜΕΤΑΔΟΣΗΣ ΤΗΣ ΛΕΓΕΩΝΕΛΛΑΣ 4.1 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ Κρίνεται σκόπιμο πριν την ανάλυση των σταδίων εκτίμησης του κινδύνου παρουσίας της Legionella spp να δοθούν οι απαραίτητοι όροι που διέπουν μια ανάλυση κινδύνου. Ένας κίνδυνος είναι μια ουσία, παράγοντας ή φυσική κατάσταση που έχει δυνατότητα να βλάψει με την έννοια τραυματισμού ή βίαιου θανάτου, καταστροφής περιουσίας, βλάβης στο περιβάλλον ή συνδυασμού αυτών. Οι κίνδυνοι μπορεί να είναι φυσικοί, χημικοί, βιολογικοί, εργονομικοί (συμπεριλαμβανομένων των μηχανικών) καθώς και ψυχοκοινωνικοί. Η αναγνώριση κινδύνων αποτελεί το πρώτο και βασικότερο βήμα στην αξιολόγηση του ρίσκου. Η αναγνώριση αυτή είναι καθαρά ποιοτική και ορίζεται ως η διαδικασία που ορίζει ότι ο κίνδυνος υπάρχει και επομένως απαιτείται ο καθορισμός των χαρακτηριστικών και των δυνητικών επιπτώσεών του. Ρίσκο καλείται η πιθανότητα να συμβεί βλάβη ή ανεπιθύμητο συμβάν καθώς και οι συνέπειες της επέλευσής του. Πρόκειται για την πιθανότητα η ουσία ή ο παράγων να προκαλέσει ανεπιθύμητες ενέργειες κάτω από τις συνθήκες χρήσης ή και έκθεσης καθώς και η πιθανή έκταση βλάβης. Επομένως, είναι συνάρτηση τόσο της έκθεσης στον κίνδυνο όσο και της πιθανότητας βλάβης από τον κίνδυνο. Η έκταση του ρίσκου αναφέρεται στον Σελίδα 48 από 153

49 πληθυσμό που μπορεί να επηρεαστούν από τον κίνδυνο, π.χ. τους αριθμούς των ατόμων που μπορεί να εκτεθούν και οι συνέπειες σε αυτούς. Η αξιολόγηση κινδύνου είναι η συνολική διαδικασία εκτίμησης του μεγέθους του ρίσκου και της απόφασης για το αν το ρίσκο είναι ανεκτό και αποδεκτό, λαμβάνοντας υπόψη οποιαδήποτε μέτρα έχουν ήδη εφαρμοστεί (Εικ. 10). Η νομοθεσία και ο φόβος επιβολής κυρώσεων έχει αποτελέσει ισχυρό κίνητρο για την εφαρμογή αξιολόγησης ρίσκου. Η παλιότερη νομοθεσία έτεινε να είναι ρυθμιστική, ορίζοντας ειδικές ομάδες κανόνων που έπρεπε να ακολουθηθούν και συχνά αποτελούσε την αντίδραση που ακολουθούσε τα μεγάλα συμβάντα. Στην πράξη, η αξιολόγηση ρίσκου ουσιαστικά περιλαμβάνει τέσσερα κύρια βήματα: 1. Αναγνώριση του κινδύνου (καθορισμός της παρουσίας και της ποσότητας των ρυπογόνων που επηρεάζουν την ανθρώπινη υγεία) 2. Αξιολόγηση δόσης - απάντησης (η σχέση ανάμεσα στη συγκέντρωση των ρυπογόνων και τη συχνότητα ανεπιθύμητου για την υγεία αποτελέσματος) 3. Αξιολόγηση έκθεσης (καθορισμός των συνθηκών έκθεσης και των δόσεων που λαμβάνονται από αυτούς που εκτίθενται) 4. Χαρακτηρισμός ρίσκου (εκτίμηση της πιθανότητας ανεπιθύμητου για την υγεία αποτελέσματος σε εκτιθέμενα άτομα και οι αβεβαιότητες που σχετίζονται με την εκτίμηση) (WHO, 1999). Εικόνα 10: Μοντέλο για αξιολόγηση και διαχείριση ρίσκου Πηγή: Sadhra & Rampal, 1999). Σελίδα 49 από 153

50 4.2 ΕΚΤΙΜΗΣΗ & ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ LEGIONELLA spp Η αξιολόγηση του κινδύνου συνήθως πραγματοποιείται από ή για λογαριασμό του εργοδότη ή του υπεύθυνου λειτουργίας των συστημάτων διανομής νερού όπου ο κίνδυνος είναι υπαρκτός (π.χ. ο Διοικητής του νοσοκομείου, Διευθυντής του Ξενοδοχείου κλπ). Τα άτομα που αναλαμβάνουν την αξιολόγηση των κινδύνων και που σχεδιάζουν και εφαρμόζουν τα προληπτικά μέτρα, θα πρέπει να έχουν τις σχετικές ικανότητες, τις γνώσεις, την κατάρτιση, και τους πόρους για την εκτέλεση των καθηκόντων τους αρμοδίως, αποτελεσματικά και με ασφάλεια. Εάν η σχετική εμπειρογνωμοσύνη δεν είναι διαθέσιμη μέσα σε ένα οργανισμό θα πρέπει να προέρχονται εξωτερικά (H.P.S.C., 2009). Στην ιδανική περίπτωση, όσοι διορίστηκαν για να προβούν στην αξιολόγηση του κινδύνου θα πρέπει να έχουν ανεξάρτητα καθήκοντα από εκείνους που ορίζονται για την εφαρμογή των μέτρων ελέγχου και τις διορθωτικές ενέργειες. Οι αξιολογήσεις του κινδύνου θα πρέπει να εξετάζουν: Την δυνατότητα ανάπτυξης και διασποράς της Legionella, Τον κίνδυνο για την παραγωγή αεροζόλ και της έκθεσης σε σταγονίδια, Την παρουσία ευαίσθητων ατόμων στην περιοχή διασποράς του βακτηριδίου, Την αποτελεσματικότητα των υφιστάμενων προληπτικών μέτρων και μέτρων ελέγχου. Ο σκοπός της αξιολόγησης του κινδύνου για την παρουσία Legionella spp είναι o εντοπισμός και η αξιολόγηση των κινδύνων από την έκθεση σε βακτήρια Legionella είτε από τις εργασίες είτε από την παραμονή σε έναν χώρο. Επίσης αποσκοπεί στην καθιέρωση τυχόν αναγκαίων προληπτικών μέτρων καθώς και μέτρων ελέγχου, στην παροχή κατευθύνσεων ανάλογα και με την ιεράρχηση των κινδύνων. Η εκτίμηση κινδύνου πρέπει να γίνεται από άτομο το οποίο διαθέτει τις απαραίτητες γνώσεις, με τη βοήθεια και τις συμβουλές της αρμόδιας υπηρεσίας ή επιστημονικών φορέων (πχ ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ., Εθνική Σχολή Δημόσιας Υγείας, Υπουργείο Υγείας) ή εταιρειών συμβούλων. Για να εκτιμηθεί ο κίνδυνος ανάπτυξης Λεγεωνέλλας χρειάζεται να γίνει σχολαστική έρευνα η οποία πρέπει να περιλαμβάνει τόσο τον έλεγχο όλων των συστημάτων νερού, όσο και τη λήψη όλων των απαραίτητων προληπτικών μέτρων, εφόσον βέβαια απαιτείται. Σελίδα 50 από 153

51 Τα σημεία τα οποία πρέπει να λαμβάνονται υπόψη όταν γίνεται ο έλεγχος για την εκτίμηση του κινδύνου είναι: 1. Η προέλευση του νερού, π.χ. αν προέρχεται από υδραγωγείο, αν είναι επιφανειακό ή υπόγειο νερό κ.τ.λ. 2. Οι πιθανές πηγές μόλυνσης του δικτύου ύδρευσης μέσα στο κτήριο, πριν το νερό φτάσει σε δεξαμενές αποθήκευσης, πύργους ψύξης ή κάθε άλλο σύστημα που χρησιμοποιεί νερό και μπορεί να αποτελέσει εστία μόλυνσης. 3. Τα χαρακτηριστικά της σωστής λειτουργίας του εξοπλισμού (πύργοι ψύξης, συσκευές θέρμανσης του νερού κ.τ.λ.), τα οποία πρέπει να ζητηθούν από το συντηρητή του κτηρίου. 4. Οι ασυνήθιστες, αλλά προβλέψιμες βλάβες στη λειτουργία, π.χ. διαρροές. 5. Οι θέσεις εισόδου αέρα στα κτήρια, οι οποίες δεν πρέπει να βρίσκονται κοντά στους απαγωγούς αέρος των πύργων ψύξης (Υπουργείο Υγείας και Κοινωνικής Αλληλεγγύης, 2004). Μόλις ολοκληρωθεί η αξιολόγηση του κινδύνου έχει ολοκληρωθεί και τεκμηριωθεί, θα πρέπει να επανεξετάζεται τακτικά, δηλαδή τουλάχιστον σε ετήσια βάση. Εάν υπάρχουν σημαντικές αλλαγές στις επιχειρησιακές διαδικασίες ή σημαντικές αλλαγές στο σύστημα διανομής του νερού, η εκτίμηση των κινδύνων θα πρέπει να αναθεωρείται και να ενημερώνεται. Επίσης θα πρέπει να υπάρχει ένα γραπτό αρχείο της επανεξέτασης αυτής. Επιπλέον, θα πρέπει να επαναλαμβάνεται συχνότερα σε περιπτώσεις όπου η αρχική εκτίμηση θεωρείται ότι δεν είναι πλέον έγκυρη. Πιο συγκεκριμένα οι περιπτώσεις που η εκτίμηση χρήζει επανεξέτασης είναι όταν προκύπτουν αλλαγές στο σύστημα διανομής νερού ή τη χρήση του, αλλαγές στη χρήση του κτιρίου, νέες πληροφορίες σχετικά με τα μέτρα ελέγχου των κινδύνων, τα αποτελέσματα των ελέγχων δείχνουν ότι τα μέτρα ελέγχου δεν είναι πλέον αποτελεσματικά και τέλος κρούσμα της νόσου των Λεγεωνάριων που συνδέεται με το σύστημα διανομής νερού. Σύμφωνα με την Διεθνή βιβλιογραφία από τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών αναλύσεων προκύπτουν επίσης στοιχεία, τόσο για την εκτίμηση του κινδύνου από την Λεγεωνέλλα, όσο και των διαδικασιών που πρέπει να ακολουθήσουν για τον έλεγχο της. Σελίδα 51 από 153

52 Συγκεκριμένα : Αν οι αποικίες είναι περισσότερες από 1.000, αλλά λιγότερες από Αν είναι θετικά μόνο ένα ή δύο από τα δείγματα, τότε από το σύστημα διανομής νερού πρέπει να ληφθούν εκ νέου δείγματα ύδατος. Αν επαναληφθεί η ίδια εικόνα από πλευράς αριθμού θετικών δειγμάτων, τότε πρέπει να επανεξετασθούν τα μέτρα ελέγχου και να επαναπροσδιοριστεί ο βαθμός κινδύνου, έτσι ώστε να βρεθούν οι επανορθωτικές ενέργειες που πρέπει να γίνουν. 2. Αν η πλειοψηφία των δειγμάτων είναι θετικά, τότε το τότε το σύστημα διανομής νερού μπορεί να θεωρηθεί ως αποικισμένο, αν και σε χαμηλό βαθμό, με Λεγεωνέλλα. Πρέπει να εξετασθεί η απολύμανση του συστήματος διανομής νερού και πρέπει ΑΜΕΣΑ να επανεξετασθούν τα μέτρα ελέγχου και να επαναπροσδιοριστεί ο βαθμός κινδύνου, έτσι ώστε να βρεθούν οι επανορθωτικές ενέργειες που πρέπει να γίνουν. Αν οι αποικίες είναι περισσότερες από , τότε το σύστημα διανομής νερού πρέπει να ληφθούν εκ νέου δείγματα ύδατος, να επανεξετασθούν τα μέτρα ελέγχου και να επαναπροσδιοριστεί ο βαθμός κινδύνου, έτσι ώστε να σχεδιαστούν οι διορθωτικές ενέργειες που πρέπει να γίνουν, συμπεριλαμβανόμενης της απολύμανσης στο σύστημα διανομής νερού. Παράγοντες κινδύνου οι οποίοι πρέπει σχολαστικά να ελεγχθούν είναι : Η ποιότητα του νερού και η επεξεργασία του Τα υλικά κατασκευής Η απολύμανση του νερού Η παρουσία biofilms στα δίκτυα διανομής Η θερμοκρασία ζεστού και κρύου νερού Πιο αναλυτικά: Οι πύργοι ψύξης και οι εξατμιστικοί συμπυκνωτές, ακόμη και αν είναι τοποθετημένοι στην οροφή ή σε υπόγειο χώρο. Τα ντους και οι βρύσες. Οι δεξαμενές ζεστού και κρύου νερού. Το ζεστό νερό μεταξύ των 20 C και 45 C. Οι σωληνώσεις με μικρή ή μηδενική ροή νερού. Αυτό περι-λαμβάνει βρύσες και ντους σε δωμάτια ξενοδοχείων που δεν χρησιμοποιήθηκαν για χρονικό διάστημα μεγαλύτερο της μίας εβδομάδας. Σελίδα 52 από 153

53 Η ιλύς (λάσπη) στις δεξαμενές νερού, η βιομεμβράνη και οι επικαθίσεις (πουρί) που βρίσκονται στις επιφάνειες των σωληνώσεων και των δεξαμενών, τα «τυφλά» σημεία στο σύστημα ύδρευσης, το ph του νερού. Τα άλατα των σωληνώσεων, των ντους και των βρυσών. Οι συσκευές θέρμανσης και οι δεξαμενές αποθήκευσης του ζεστού νερού. Τα θεάματα με νερό: διακοσμητικά συντριβάνια, τεχνητοί καταρράκτες και περισσότερο αυτά που βρίσκονται στο εσωτερικό των κτηρίων. Λοιπά συστήματα παραγωγής σταγονιδίων όπως: Οι δεξαμενές υδρομαλάξεων (spa), οι υγραντήρες, οδοντιατρικός εξοπλισμός, συστήματα ποτίσματος κήπων, πλυντήρια αυτοκινήτων, αναπνευστικές συσκευές. Σημειώνεται ότι ένα δίκτυο ύδρευσης αποτελείται από όλες τις εγκαταστάσεις και τον εξοπλισμό του, δηλαδή σωληνώσεις, αντλίες, δεξαμενές, βαλβίδες, ντους, μεταλλάκτες θερμότητας, δεξαμενές πυρόσβεσης, ψύκτες κ.τ.λ. Μέρη του συστήματος που χρησιμοποιούνται περιοδικά, π.χ. τμήματα ξενοδοχείων που είναι κλειστά κατά τη χειμερινή περίοδο, πρέπει απαραιτήτως να περιλαμβάνονται στη διερεύνηση. Σε σύνθετα κτήρια ή εγκαταστάσεις πρέπει να γίνει έλεγχος σε όλα τα συστήματα υδροδότησης (EWGLI, 2005). Τα κρίσιμα σημεία που πρέπει να λαμβάνονται υπόψη είναι: Αν οι παρούσες συνθήκες ευνοούν την ανάπτυξη της Λεγεωνέλλας. Για παράδειγμα, η θερμοκρασία του νερού κυμαίνεται μεταξύ 20 ο C και 45 ο C; Είναι πιθανόν να δημιουργηθούν σταγονίδια νερού και αν ναι, μπορούν αυτά να διασπαρούν σε μια μεγάλη περιοχή; Για παράδειγμα τα σταγονίδια που δημιουργούνται στους καταιονητήρες και στους πύργους ψύξης, Υπάρχει πιθανότητα κάποιος, και ιδιαίτερα αν ανήκει στις ευπαθείς ομάδες πληθυσμού, να έρθει σε επαφή με τα μολυσμένα σταγονίδια; (H.S.E. 1999). Εάν εξαχθεί το συμπέρασμα ότι οι κίνδυνοι είναι ασήμαντοι, η εκτίμηση κινδύνου έχει ολοκληρωθεί. Δεν πρέπει να γίνει κάποια άλλη ενέργεια, εκτός από την περιοδική επανεκτίμηση σε περίπτωση που κάτι έχει αλλάξει στο σύστημα. Εάν διαπιστωθούν πιθανά σημεία κινδύνου έκθεσης στη Λεγεωνέλλα, πρέπει να συνταχθεί γραπτή έκθεση, η οποία πρέπει να περιλαμβάνει: 1. Σχεδιάγραμμα και περιγραφή της χωροδιάταξης των εγκαταστάσεων ύδρευσης και κλιματισμού, στο οποίο πρέπει απαραιτήτως να περιλαμβάνονται και τα μέρη που είναι προσωρινά εκτός λειτουργίας. Σελίδα 53 από 153

54 2. Περιγραφή της λειτουργίας του δικτύου ύδρευσης και κλιματισμού: - Καλά ή όχι καλά συντηρημένες εγκαταστάσεις - Η συχνότητα της συντήρησης - Οι θερμοκρασίες του ζεστού και του κρύου νερού - Η συγκέντρωση του χλωρίου ή των άλλων απολυμαντικών ουσιών που χρησιμοποιούνται για απολύμανση - Τα μέτρα πρόληψης που εφαρμόζονται, και - Η συχνότητα και ο τρόπος ελέγχου των μέτρων αυτών. 3. Τα μέτρα που πρέπει να ληφθούν. Οι έλεγχοι που συστήνονται να γίνονται για να ελαχιστοποιηθεί ο κίνδυνος έκθεσης στη Λεγεωνέλλα, καθώς και η συχνότητά τους (EWGLI, 2005). Στους Πίνακες 9 και 10 καταγράφονται μέτρα ελέγχου σε συστήματα διανομής νερού Ξενοδοχειακών μονάδων, ενώ το διάγραμμα (Εικ.11) είναι ενδεικτικό ενεργειών για την διαχείριση του κινδύνου. Πίνακας 9: Συχνότητα και μέτρα ελέγχου δικτύου διανομής νερού Πηγή: EWGLI, 2005 Απαιτούμενη επιτρεπτή τιμή Συχνότητα Σημεία ελέγχου Σημειώσεις Κρύο νερό Ζεστό νερό Μηνιαίως Προκαθορισμένα σημεία δειγματοληψίας Η θερμοκρασία του νερού πρέπει να είναι κάτω των 25 o C* μετά από ροή του νερού για περισσότερο από δύο λεπτά Η θερμοκρασία του νερού πρέπει να είναι τουλάχιστον 50 o C μετά από ροή του νερού για ένα λεπτό Αυτός ο έλεγχος επιβεβαιώνει ότι οι θερμοκρασίες παροχής και επιστροφής σε κάθε κύκλωμα του δικτύου είναι αμετάβλητες, και ότι το κύκλωμα λειτουργεί όπως προβλέπεται Σελίδα 54 από 153

55 Μπαταρίες και θερμοστατικές βαλβίδες ανάμειξης, εάν υπάρχουν Η τροφοδοσία του νερού στις μπαταρίες πρέπει να γίνεται σε θερμοκρασία τουλάχιστον 50 o C, μετά από ροή του νερού για ένα λεπτό Ένας τρόπος για τη μέτρηση αυτής της παραμέτρου είναι η χρήση θερμομέτρων με αισθητήρες επιφάνειας (surface temperature probe) Πίνακας 10: Λίστα ελέγχου κινδύνων σε δίκτυα διανομής νερού Πηγή: EWGLI, 2005 Πολλαπλασιασμός Legionella στο δίκτυο διανομής νερού ΑΙΤΙΑ ΠΙΘΑΝΟΤΗΤΑ ΣΟΒΑΡΟΤΗΤΑ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΠΡΟΛΗΨΗ Διασφάλιση περιοδικής έκπλυσης συστήματος δικτύων ύδρευσης με άφθονο νερό Αποφυγή δημιουργίας τυφλών σημείων ή σωληνώσεων μεγάλου μήκους Λίμναση νερού σε δίκτυα με τύφλα σημεία Υψηλή Επισήμανση σημείων δικτύου όπου είναι δυνατή η λίμναση νερού Μείωση μήκους σωληνώσεων που καταλήγουν στις βρύσες για μείωση όγκων λιμνάζοντος νερού Διακοπτόμενη χρήση (ντους, γραφεία, μη λειτουργικά τμήματα) Υψηλή Διασφάλιση τακτικής χρήσης δικτύου ύδρευσης Διασφάλιση περιοδικής έκπλυσης συστήματος με άφθονο νερό Απομάκρυνση μη χρησιμοποιούμενων σωληνώσεων Σελίδα 55 από 153

56 Εγκατάσταση βαλβίδων διακοπής κοντά στις κύριες σωληνώσεις στις συχνά χρησιμοποιούμενες σωληνώσεις και στις σωληνώσεις απορροής Χαμηλές θερμοκρασίες νερού στα ζεστά δίκτυα (χαμηλή θερμοκρασία εξόδου boiler) Υψηλή Διασφάλιση υψηλής θερμοκρασίας εξόδου νερού από boiler και καλής ανακυκλοφορίας στο δίκτυο από αντλίας ανακυκλοφορίας Καλή μόνωση σωληνώσεων και θερμαντικών πηγών Διασφάλιση κατά το δυνατόν χαμηλής θερμοκρασίας νερού στο σύστημα κρύου νερού Υψηλές θερμοκρασίες σε δίκτυα κρύου νερού Υψηλή Απομάκρυνση από σωλήνες διανομής ζεστού νερού και θερμικές πηγές Μόνωση σωλήνων διανομής κρύου νερού Χρήση χαμηλής ποιότητας υλικών στην εγκατάσταση συστημάτων ύδρευση Μέτρια Χρήση πιστοποιημένων υλικών που καλύπτουν τις απαιτήσεις της Νομοθεσίας Τις τεχνικές οδηγίες ΤΕΕ και τα ισχύοντα standard s ποιότητας ασφαλείας Διασφάλιση εγκατάστασης σωληνώσεων σωστής διαμέτρου Οι ροές ζεστού νερού δεν εξισορροπούνται υδραυλικά Υψηλή Διασφάλιση καλής κατανομής ροών ζεστού νερού σε όλο το σύστημα διανομής Αντικατάσταση κοινών βαλβίδων με θερμοστατικές βαλβίδες Σελίδα 56 από 153

57 Εικόνα 11: Περίληψη της διαδικασίας διαχείρισης κινδύνου Πηγή : Legionella Control Association (LCA) (Chapter 4, Section and Chapter 7, Section 7.3) Σελίδα 57 από 153

58 5. ΣΧΕΔΙΟ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΣΥΣΤΗΜΑΤΩΝ ΝΕΡΟΥ Η Παγκόσμια Οργάνωση Υγείας (Π.Ο.Υ.) ανέπτυξε ένα σύστημα επιτήρησης πόσιμου νερού που ονομάζεται Water Safety Plan W.S.P. (Πρόγραμμα Διαχείρισης Ασφάλειας Συστημάτων Νερού). Η ανάπτυξη σχεδίων ασφάλειας νερού προσεγγίζει την διαχείριση του κινδύνου βασιζόμενο σε μεγάλο βαθμό στο HACCP 2 (Ανάλυση Κινδύνων και κρίσιμα σημεία ελέγχου) (Εικ. 12). Οι αρχές του HACCP, βασίζονται στην ανάπτυξη του συστήματος, την ιεράρχηση των κινδύνων και τη διασφάλιση ότι τα κατάλληλα μέτρα ελέγχου είναι σε θέση να μειώσουν τους κινδύνους αυτούς σε ένα αποδεκτό επίπεδο. Οι αρχές αυτές έχουν τελειοποιηθεί και προσαρμόστηκαν στο πλαίσιο του πόσιμου νερού μετά την εφαρμογή του HACCP από διάφορες υπηρεσίες παροχής νερού στις ΗΠΑ και την Αυστραλία (Deere & Davison, 1998; Barry et al., 1998;Gray & Morain 2000; Deere et al., 2001). Εικόνα 12: Διαγράμματα διαδικασίας διαχείρισης κινδύνου Πηγή:(Bartram et al. 2001) 2 προληπτικό σύστημα διαχείρισης του κινδύνου που έχει χρησιμοποιηθεί στη βιομηχανία τροφίμων Σελίδα 58 από 153

59 Η διαχείριση του πόσιμου νερού πρέπει να περιλαμβάνει το σχεδιασμό, την κατασκευή, την προμήθεια, την λειτουργία, την παρακολούθηση και συντήρηση των δικτύων διανομής, προκειμένου να εξασφαλίζεται η ύπαρξη υγειονομικών προφυλάξεων σε ολόκληρη την διαδικασία παροχής νερού. Τα βήματα του WSP περιλαμβάνουν : α. Την εκτίμηση του συστήματος β. Την παρακολούθηση της λειτουργίας γ. Το σχέδιο διαχείρισης Στόχος του σχεδίου ασφάλειας του νερού είναι να εξασφαλιστεί ασφαλές πόσιμο νερό μέσω της ορθής πρακτικής διανομής νερού και αποσκοπεί: στο να αποτραπεί η μόλυνση της πηγής των υδάτων στην σωστή επεξεργασία του νερού για τη μείωση ή την εξάλειψη της μόλυνσης του νερού στο να αποτραπεί η εκ νέου μόλυνση κατά την αποθήκευση, τη διανομή και τη διαχείρισή του. 5.1 ΣΥΓΚΡΟΤΗΣΗ ΟΜΑΔΑΣ Πρωταρχικό βήμα αποτελεί ο ορισμός της ομάδας του Προγράμματος Διαχείρισης Ασφάλειας Συστημάτων Νερού (Εικ. 13) και η οποία θα πρέπει να αποτελείται από τον αρχηγό της ομάδας (ιδιοκτήτης, διευθυντής ξενοδοχείου, μηχανικός κλπ). O ηγέτης της ομάδας αυτής πρέπει να έχει οργανωτικές και διαπροσωπικές δεξιότητες για να εξασφαλιστεί ότι το έργο της ομάδας μπορεί να υλοποιηθεί. Σε περιπτώσεις όπου οι απαιτούμενες δεξιότητες δεν είναι διαθέσιμες στο υπάρχων προσωπικό τότε ο αρχηγός της ομάδας μπορεί να είναι και κάποιος εξειδικευμένος εξωτερικός συνεργάτης. Είναι σημαντικό επίσης να διανεμηθούν οι αρμοδιότητες μεταξύ των μελών της ομάδας κατά την έναρξη της διαδικασίας και να καθοριστεί και καταγραφεί με σαφήνεια ο ρόλος του κάθε μέλους. Η ομάδα θα πρέπει να αναπτύξει κάθε βήμα του σχεδίου ασφάλειας του νερού και επομένως απαιτείται να διαθέτει μέλη που να έχουν γνώση του συστήματος υδροδότησης, των διαθέσιμων μέσων ασφάλειας του πόσιμου νερού και των κίνδυνων που εγκυμονούν. Επίσης η ομάδα αυτή πρέπει να Σελίδα 59 από 153

60 δεσμευτεί ότι θα εφαρμόσει τις απαραίτητες αλλαγές για να εξασφαλιστεί ασφαλές πόσιμο νερό, θα εντάξει άτομα που εμπλέκονται άμεσα στις καθημερινές λειτουργίες διανομής νερού, θα διαθέτει επαρκή μέλη στην ομάδα όχι όμως περισσότερα από όσα χρειάζονται γιατί το τε η ομάδα να έχει δυσκολία στη λήψη αποφάσεων. Ο αριθμός των μελών ποικίλει ανάλογα με το μέγεθος του οργανισμού και πολυπλοκότητα της διαδικασίας διανομής νερού. Στις μεγάλες μονάδες μπορεί να δημιουργηθούν και υπο-ομάδες. Η σύνθεση της ομάδας θα πρέπει να επανεξετάζεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα και να προχωράει στην προσθήκη νέων μελών και αντικατάσταση στην περίπτωση που αυτό απαιτείται. 5.2 ΕΚΠΑΙΔΕΥΣΗ Το προσωπικό που είναι υπεύθυνο για την εφαρμογή του Προγράμματος Διαχείρισης Ασφάλειας Συστημάτων Νερού (W.S.P.) πρέπει να εκπαιδεύεται και να έχει επαρκή γνώση της διαχείρισης των συστημάτων πόσιμου νερού, των διαδικασιών παρακολούθησης, των μέτρων ελέγχου, των ορίων λειτουργίας και των διορθωτικών ενεργειών. Ειδικότερα για την Λεγεωνέλλα πρέπει πρωτίστως να έχουν εκπαιδευτεί τα υπεύθυνα άτομα που έχουν οριστεί υπεύθυνοι για τον έλεγχο της και ακολούθως άλλα μέλη του προσωπικού όπως ο υπεύθυνος καθαριότητας και τα υπόλοιπα μέλη του προσωπικού τα οποία οφείλουν να γνωρίζουν τις υποχρεώσεις τους για τον έλεγχο της Λεγεωνέλλας. Η κατάρτιση που παρέχεται πρέπει να καταγράφεται σε σχετικό φάκελο-αρχείο μαζί με τα υπόλοιπα έντυπα ελέγχου, έτσι ώστε να εξασφαλίζεται ότι οι διαδικασίες λειτουργούν σωστά. Επίσης όσοι συμμετέχουν σε περιβαλλοντικές έρευνες των περιπτώσεων της νόσου των Λεγεωναρίων καθώς και στην αξιολόγηση του ελέγχου των μέτρων θα πρέπει να έχουν, εκτός από τη γνώση της οικολογίας και της επιδημιολογίας της νόσου των Λεγεωναρίων, προηγούμενη εκπαίδευση, τόσο θεωρητική όσο και πρακτική της αξιολόγησης του κινδύνου (δηλαδή επιτόπιες επισκέψεις). Θα πρέπει επίσης να έχουν βασικές γνώσεις των παρεχόμενων υπηρεσιών και να έχουν λάβει εκπαίδευση σε κατάλληλες διαδικασίες δειγματοληψίας. Θα πρέπει τέλος, να έχουν λεπτομερή γνώση των σχετικών κατευθυντήριων γραμμών που πρέπει να ακολουθούνται. Σελίδα 60 από 153

61 5.3 ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΤΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ Έργο της ομάδας που ορίστηκε για τον σχεδιασμό και την εφαρμογή συστήματος ασφάλειας νερού, είναι η εκτίμηση για ολόκληρο το σύστημα υδροδότησης του πόσιμου νερού από την προμήθεια μέχρι τον καταναλωτή συμπεριλαμβάνοντας τις πηγές νερού, την προέλευση και το χειρισμό αποθήκευσης και διανομής. Μια λεπτομερής περιγραφή του συστήματος παροχής νερού που απαιτείται για την υποστήριξη της μετέπειτα διαδικασία αξιολόγησης των κινδύνων. Η εκτίμηση αυτή θα πρέπει να παρέχει πληροφορίες που απαιτούνται για να προσδιοριστεί κατά πόσο το σύστημα είναι ευάλωτο σε επικίνδυνα γεγονότα, και να καταγράψει τους σχετικούς τύπους κινδύνων και τα μέτρα ελέγχου. Πρέπει να περιλαμβάνονται οι παρακάτω πληροφορίες που αφορούν κάθε σύστημα παροχής νερού (Shipsan, 2011): Τα σχετικά πρότυπα ποιότητας του νερού Η πηγή (ες) του νερού, Γνωστές ή πιθανολογούμενες αλλαγές στην ποιότητα του νερού πηγής που σχετίζονται με καιρικές ή άλλες συνθήκες Κάθε διασύνδεση των πηγών και των συνθηκών Πληροφορίες σχετικά με την αποθήκευση του νερού Πληροφορίες σχετικά με την επεξεργασία του νερού, συμπεριλαμβανομένων των διεργασιών και των χημικών ουσιών ή υλικά που προστίθενται στο νερό Λεπτομέρειες για το πώς το νερό διανέμεται συμπεριλαμβανομένου του δικτύου, αποθήκευσης και των ειδικών οχημάτων μεταφοράς νερού (βυτιοφόρων) Περιγραφή των υλικών που έρχονται σε επαφή με το νερό Προσδιορισμός των χρηστών και των χρήσεων του νερού Διαθεσιμότητα σε εκπαιδευμένο προσωπικό Πόσο καλά τεκμηριωμένες είναι οι εφαρμοζόμενες διαδικασίες. 5.4 ΑΝΑΓΝΩΡΙΣΗ ΠΙΘΑΝΩΝ ΚΙΝΔΥΝΩΝ Όλοι οι πιθανοί κίνδυνοι θα πρέπει να αναγνωριστούν κατά την εκτίμηση του συστήματος, οι οποίοι θα περιλαμβάνουν: Κοπρομικροοργανισμούς όπως E. coli, enterococci, cryptosporidium, ssp, και εντερροϊοί Σελίδα 61 από 153

62 Legionella spp. και mycobacterium spp. Επιμόλυνση από χημικούς παράγοντες που προκαλούνται από την έκθεση σε βαρέα μέταλλα, υπολείμματα απολυμαντικού, υποπροϊόντων απολύμανσης, εντομοκτόνα, τοξικές ουσίες. Φυσικοί παράγοντες: τσιμέντα και τα ανάλογά τους, τα υλικά των σωλήνων, το υλικό της επένδυσης των σωλήνων και των δεξαμενών, βιομεμβράνες ή εναποθέσεις σιδήρου και μαγνησίου. Τέλος απαιτείται η αναγνώριση κάθε πιθανών επικίνδυνων γεγονότων ή καταστάσεων που θα μπορούσαν να οδηγήσουν στην παρουσία ενός κινδύνου, πρέπει να εντοπίζονται και αναφέρονται. Δυνητικά επικίνδυνα γεγονότα θα πρέπει να αναγράφεται στο διάγραμμα ροής / πίνακα. Για κάθε πιθανό επικίνδυνο γεγονός πρέπει να προσδιορίζονται τα κατάλληλα μέτρα ελέγχου (Πίνακας 11,12). Πίνακας 11: Τυπική κλίμακα επικινδυνότητας Πηγή: Shipsan, 2011) Επίπτωση Πιθανότητα Μικρή 1 Μεσαία 2 Μεγάλη 3 A (Πολύ πιθανό) Μ Υ Υ B(Αρκετά πιθανό) Χ Μ Υ Γ (Λίγο πιθανό) Χ Χ Μ Υ: Υψηλή επικινδυνότητα, Μ: Μέτρια επικινδυνότητα, Χ: Χαμηλή Επικινδυνότητα Πίνακας 12:Παραδείγματα από τη διαδικασία εκτίμησης του συστήματος για σύστημα πόσιμου νερού Πηγή: Shipsan, 2011 ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Πιθανά επικίνδυνα γεγονότα Πιθανότητα Επίπτωση Μέτρα ελέγχου ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΝΕΡΟΥ Πηγή επιμολυσμένη με μικροβιολογικό κίνδυνο C (Λίγο πιθανό) 3 Μεγάλη 1. Πριν από τον ανεφοδιασμό έλεγχος ποιότητας νερού και τα πιστοποιητικών από τους προμηθευτές 2. Συνεχής χλωρίωση κατά τον ανεφοδιασμό Σελίδα 62 από 153

63 ΑΝΕΦΟΔΙΑΣΜΟΣ Επιμόλυνση σωλήνα ανεφοδιασμού B (Αρκετά πιθανό) 2 Μεσαία Τακτικός καθαρισμός και απολύμανση Κατάλληλη αποθήκευση κα σήμανση Εκπαίδευση χειριστών ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ Διάβρωση των δεξαμενών αποθήκευσης A (Πολύ πιθανό) 1 Μικρή Τακτικός καθαρισμός και συντήρηση ΔΙΑΝΟΜΗ Διασταυρούμενη σύνδεση ανάμεσα σε πόσιμο νερό και σε μη πόσιμο νερό C (Λίγο πιθανό) 3 Μεγάλη Πρόγραμμα ελέγχου διασταυρούμενων συνδέσεων (αναγνώριση διασταυρούμενων συνδέσεων, εγκατάσταση των κατάλληλων διατάξεων αναστολής αντίστροφης ροής) ΔΙΑΔΙΚΑΣΙΑ Λειτουργικά όρια Παρακολούθηση λειτουργίας Διορθωτικές ενέργειες Τήρηση αρχείων ΠΡΟΕΛΕΥΣΗ ΝΕΡΟΥ 1. Απουσία μικροβιολογικών κινδύνων στο σύνολο των αναφορών 2. Υπολειμματικό χλώριο μεγαλύτερο από 2 mg/l Μέτρηση του υπολειμματικού απολυμαντικού Διύλιση και απολύμανσ η ή χρήση εναλλακτικής πηγής Όλες οι αναφορές ποιότητας νερού πρέπει να τηρούνται στα αρχεία του Ξενοδοχείου για 12 μήνες. Μετρήσεις ελεύθερου χλωρίου πρέπει να τηρούνται στα αρχεία του Ξενοδοχείου για 12 μήνες Σελίδα 63 από 153

64 ΑΝΕΦΟΔΙΑΣΜΟΣ Απουσία αστοχιών κατά την επιθεώρηση Τακτικές επιθεωρήσεις Καθαρισμός και απολύμανση Επιδιόρθωση και αντικατάστασ η Αρχεία επιθεωρήσ εων Αρχεία επισκευών Αρχεία καθαρισμο ύ και απολύμανσ ης ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ Απουσία διάβρωσης κατά την επιθεώρηση Τακτικές επιθεωρήσεις Καθαρισμός και απολύμανση Επικάλυψη Αρχεία επιθεώρησης Αρχεία καθαρισμού και απολύμανσης ΔΙΑΝΟΜΗ Απουσία αστοχιών στις συσκευές αναστολής αντίστροφης ροής Τακτικές επιθεωρήσεις και ετήσιες δοκιμές των κατάλληλων διατάξεων αναστολής αντίστροφης ροής Επιδιόρθωση ή αντικατάστασ η των κατάλληλων διατάξεων αναστολής αντίστροφης ροής Αρχεία επιθεωρήσεων και δοκιμών Σελίδα 64 από 153

65 Εικόνα 13: Διάγραμμα ροής δημιουργίας WSP Πηγή: Shipsan, 2011 adapted from WHO (2004) Σελίδα 65 από 153

66 5.5 ΔΕΙΚΤΗΣ ΠΟΙΟΤΗΤΑΣ ΝΕΡΟΥ (W.Q.I.) Πρόκειται για ένα αδιάστατο αριθμό που συνδυάζει πολλαπλούς παράγοντες της ποιότητας του νερού σε ένα μόνο αριθμό με την κανονικοποίηση των τιμών σε υποκειμενικές καμπύλες (Miller et al., 1986). Παράγοντες που πρέπει να περιλαμβάνονται σε δείκτες ποιότητας νερού ποικίλουν ανάλογα με τις καθορισμένες χρήσεις του νερού και τις τοπικές προτιμήσεις. Στους παράγοντες αυτούς περιλαμβάνονται το DO, ph, BOD, COD, συνολικά κολοβακτηρίδια, η θερμοκρασία, και τα θρεπτικά συστατικά (άζωτο και φώσφορο). Αυτές οι παράμετροι εμφανίζονται σε διαφορετικές περιοχές και εκφράζονται σε διαφορετικές μονάδες. Ο δείκτης W.Q.I. παίρνει τις συνολικές επιστημονικές πληροφορίες από αυτές τις μεταβλητές και συνθέτει ένα μόνο αριθμό. Το εύρος τιμών χαρακτηρίζει την ποιότητα ως εξαιρετική, καλή, μέτρια, κακή και 0-25 πολύ κακή. Υπάρχουν διάφορες κατηγορίες δεικτών όπως τα παρακάτω παραδείγματα : Δείκτης Ποιότητας για πόσιμο νερό (DWQI), όπου εξετάζονται όλες οι παράμετροι, ανεξάρτητα από το χαρακτηρισμό του ΠΟΥ Δείκτης Ποιότητας Νερού Πηγής (SWQI), όπου εξετάζονται κριτήρια για την υγεία και τη μικροβιακή μόνο όπως αρσενικό, βόριο, το κάδμιο, το χρώμιο, ο χαλκός, το φθόριο, μόλυβδο, μαγγάνιο, υδράργυρος, νιτρικά, νιτρώδη, κολοβακτηρίδια κοπράνων Δείκτης Ποιότητας Νερού Αποδοχής (AWQI) όπου εξετάζονται μόνο τα κριτήρια αποδοχής όπως αμμωνία, χλωριούχο, σίδηρο, ph, νάτριο, θειικό, ψευδάργυρος. Για την ανάπτυξη και εφαρμογή δεικτών ποιότητας νερού υπάρχει ένας βασικός κανόνας που αναφέρεται και ως κανόνας 4x4. Σύμφωνα με αυτόν κάθε παράμετρος που συμβάλλει στο ευρετήριο πρέπει να μετριέται τουλάχιστον 4 φορές το χρόνο στους σταθμούς στους οποίους έχουν μετρηθεί τουλάχιστον 4 παράμετροι ανά έτος. Στην παρακάτω Εικ. 15 προσδιορίζεται ο τρόπος υπολογισμού του δείκτη ποιότητας νερού. Αφού μετρηθούν και καταχωρηθούν οι παράμετροι ο τελικός δείκτης αξιολογείται σύμφωνα με τον παρακάτω πίνακα αξιολόγησης και αφού συγκριθεί με το αντίστοιχο εύρος τιμών. Βάσει αυτών των αποτελεσμάτων εκδίδονται από τις χώρες που εφαρμόζουν τον δείκτη, αλλά και από τον Οργανισμό των Ηνωμένων Εθνών για το Περιβάλλον (UNEP) παγκόσμιοι χάρτες ποιότητας νερού (Εικ. 16). Σελίδα 66 από 153

67 Εικόνα 15: Αριθμητικός τύπος υπολογισμού δείκτη ποιότητας νερού Πηγή: Miller et al., 1986 Εικόνα 16: Παγκόσμια κατανομή των σημείων παρακολούθησης που χρησιμοποιούνται για το Δείκτη Ποιότητας Νερού. Πηγή: CIESIN, Columbia University 6. ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗΣ ΥΔΑΤΟΣ Για την προστασία από το βακτηρίδιο της Λεγεωνέλλας στα συστήματα διανομής νερού χρησιμοποιούνται ποικίλες μέθοδοι απολύμανσης οι οποίες χωρίζονται σε δύο βασικές κατηγορίες τις χημικές και μη χημικές. Η εφαρμογή των διαφόρων μεθόδων αποσκοπεί στην αναστολή του πολλαπλασιασμού και της επιβίωσης κάθε παθογόνου μικροοργανισμού μέσα στο σύστημα ύδρευσης. Αναφορικά με την χρήση απολυμαντικών ουσιών πρέπει να σημειωθεί ότι οι βασικοί παράγοντες της Σελίδα 67 από 153

68 απολυμαντικής δράσης (συγκέντρωση απολυμαντικών ουσιών, χρόνος επαφής,) είναι μεταβλητά στοιχεία, διότι η θερμοκρασία, το ph και η θολερότητα του νερού μπορούν να επηρεάσουν την αποτελεσματικότητα της απολύμανσης. Είναι δυνατόν να χρειαστεί να αυξήσουμε την συγκέντρωση ή τον χρόνο δράσης του απολυμαντικού. Ένα αρχικό φιλτράρισμα στο νερό που πρόκειται να απολυμανθεί, βοηθάει στην κατακράτηση αιωρούμενων στερεών ουσιών και κατά συνέπεια διευκολύνει την διαδικασία της απολύμανσης. Επίσης, μία βοηθητική δεξαμενή νερού μπορεί να βοηθήσει σε μία έκτακτη περίπτωση που θα χρειαστεί μεγαλύτερος χρόνος δράσης της απολυμαντικής ουσίας (Κοκκινάκης Μ., 2010). Σε αυτό το σημείο πρέπει να αποσαφηνιστεί η διαφορά μεταξύ της αποστείρωσης και της απολύμανσης. Η αποστείρωση σημαίνει την πλήρη καταστροφή όλων των μικροοργανισμών ενώ η απολύμανση αποτελεί την εκλεκτική ελάττωση των παθογόνων μικροοργανισμών σε ανεκτά επίπεδα (Μήτρακας, 2001). Οι επιθυμητές ιδιότητες ενός απολυμαντικού (Ανδρεαδάκης, 2005; Μήτρακας, 2001; Droste, 1997) είναι : Ο υψηλός ρυθμός εξουδετέρωσης παθογόνων μικροοργανισμών, Η χαμηλή αντίδραση με ουσίες που περιέχονται στο νερό και χαμηλή παραγωγή επικίνδυνων παραπροϊόντων, Η χαμηλή τοξικότητα στον άνθρωπο και στα οικόσιτα ζώα, Η χαμηλή τοξικότητα στους υδρόβιους οργανισμούς, Όσο το δυνατόν μικρότερος ή μηδενικός κίνδυνος κατά τη χρήση του Το χαμηλό κόστος τόσο της λειτουργίας όσο και της συντήρησης Η εύκολη και αξιόπιστη ανιχνευσιμότητα στο νερό Η εύκολη και ασφαλής αποθήκευση και μεταφορά Η υψηλή διαθεσιμότητα στην αγορά Η αποδοτικότητα στις θερμοκρασίες περιβάλλοντος Η υψηλή απολυμαντική του ικανότητα για μεγάλο χρονικό διάστημα Να μην είναι διαβρωτικό Να είναι ομοιογενές Κάθε απολυμαντικό διαθέτει κάποια από τα παραπάνω χαρακτηριστικά χωρίς να τα συγκεντρώνει όλα. Είναι χρήσιμο όμως, να λαμβάνονται υπόψη κατά την αξιολόγηση των εναλλακτικών μεθόδων ώστε να επιλέγεται ανάλογα με την εκάστοτε περίπτωση η πιο κατάλληλη. Σελίδα 68 από 153

69 Παράγοντες που επηρεάζουν την απολυμαντική δράση: Είδος του απολυμαντικού Είδος και κατάσταση του μικροοργανισμού Χρόνος επαφής Συγκέντρωση του απολυμαντικού ph Θερμοκρασία Θολερότητα Διαλυτό οργανικό υλικό Βιοφίλμ 6.1 ΜΗ ΧΗΜΙΚΑ ΑΠΟΛΥΜΑΝΤΙΚΑ ΜΕΣΑ Για την απολύμανση του νερού χρησιμοποιούνται και μη χημικές μέθοδοι όπως παρουσιάζονται στον Πίνακα 13. Επίσης υπάρχουν και μέθοδοι που χρησιμοποιούν σε συνδυασμό χημικά και μη χημικά μέσα όπως η ηλεκτροχημική απολύμανση (Kerwick et al., 2005) και η φωτοκατάλυση. Πίνακας 13: Μη χημικές απολυμαντικές μέθοδοι Μη χημικά απολυμαντικά μέσα θερμική επεξεργασία (Μήτρακας, 2001) υπεριώδης ακτινοβολία (Bergmann et al., 2002) υπέρηχοι (Mason, 2007; Hua and Thompson, 2000) παλμικό ηλεκτρικό πεδίο (Narsetti et al., 2006) διαχωρισμός μέσω μεμβρανών (Madaeni, 1999) ραδιενεργός ακτινοβολία (Μήτρακας, 2001) ΥΨΗΛΗ ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ Μια φυσική μέθοδος που εφαρμόζεται στα συστήματα διανομής ζεστού νερού είναι η εφαρμογή θερμικού σοκ, και η οποία χρησιμοποιείται είτε σε περιπτώσεις κατεπείγουσας εξυγίανσης του δικτύου, είτε κατά διαστήματα ως προληπτική μέθοδος εξυγίανσης και ελέγχου του δικτύου διανομής νερού. Σελίδα 69 από 153

70 Η μέθοδος πραγματοποιείται με την αύξηση της θερμοκρασίας του ζεστού νερού στους ο C. Η θερμοκρασία του νερού του μπόιλερ ή της δεξαμενής αποθήκευσης στην θερμοκρασία αυτή απαιτείται να παραμείνει σε αυτό το επίπεδο για 3 ημέρες. Πέραν αυτού, επιβάλλεται η θερμοκρασία του ζεστού νερού σε όλες τις βρύσες και συσκευές να είναι συνεχώς τουλάχιστον 65 ο C για το διάστημα αυτό. Επίσης κάθε βρύση ή συσκευή πρέπει να ανοιχτεί διαδοχικά και να τρέξει τουλάχιστον 5 λεπτά και να μετρηθεί ταυτόχρονα η θερμοκρασία ώστε να επιβεβαιωθεί ότι είναι τουλάχιστον 65 ο C. Με το τέλος της διαδικασίας, πρέπει να συλλεχθούν δείγματα νερού, και εάν είναι εφικτό, ιζημάτων από τα πιο μακρινά σημεία του δικτύου για εξέταση προκειμένου να διαπιστωθεί ότι έχει επιτευχθεί η απολύμανση του νερού του δικτύου. Η μέθοδος αυτή πέραν του ότι είναι μια φυσική μέθοδος και δεν παράγει υποπροϊόντα εφαρμόζεται άμεσα (εφόσον το σύστημα παραγωγής ζεστού νερού δύναται να επιτύχει αυτές τις θερμοκρασίες), απαιτεί όμως την κατανάλωση ενέργειας (ενεργοβόρος μέθοδος), αρκετές εργατοώρες, αποδίδει καλύτερα σε μικρές εγκαταστάσεις, υπάρχει κίνδυνος πρόκλησης εγκαυμάτων και τέλος είναι πιθανή ο επαναεποικισμός του δικτύου άμεσα αν η μέθοδος δεν συνδυαστεί και με άλλα μέτρα ελέγχου ή δεν επαναλαμβάνεται ανά τακτά χρονικά διαστήματα. Ως επιπλέον μέτρο ελέγχου για της ανάπτυξης Λεγεωνέλλας στα δίκτυα ζεστού νερού εφαρμόζεται η συνεχής διατήρηση της θερμοκρασίας του νερού μεταξύ ο C, μέσο του οποίου επιτυγχάνεται 90% μείωση του αριθμού της L. pneumophila εντός 2 λεπτών της ώρας. Επίσης η συνεχής κυκλοφορία του ζεστού νερού σε θερμοκρασίες πάνω από 50 ο C δεν επιτρέπει τον αποικισμό του δικτύου τόσο συχνά όσο σε περιπτώσεις που είναι θερμοκρασίες είναι χαμηλότερες. Βέλτιστο μέτρο είναι η διανομή ζεστού νερού στους 60 ο C από τα boiler, ώστε στις εκροές να εξέρχεται νερό που να φθάνει τους 50 και προτιμότερο τους 55 ο C σε 1 μόλις λεπτό από το άνοιγμα της παροχής. Σημαντική παράμετρος που πρέπει να προσεχθεί επίσης είναι ότι ή θερμοκρασία του νερού κατά την επιστροφή στο θερμαντικό σώμα πρέπει να είναι πάνω από 49 C (Shipsan, 2011). Με τη διαδικασία αυτή, που είναι η πιο συχνά προτεινόμενη και εφαρμοζόμενη στα δίκτυα κυκλοφορίας ζεστού νερού, ελέγχονται αποτελεσματικά και σταθερά οι επιδημικές εκρήξεις, εξαλείφονται οι Λεγεωνέλλες από το σύστημα, αλλά ελέγχονται και σε τέτοιο βαθμό ώστε να μην εμφανίζονται επιπλέον αύξηση ή εκ νέου αποικισμός του δικτύου. Η μέθοδος αυτή είναι σχετικά εύκολα εφαρμόσιμη και μπορεί επίσης εύκολα να ελεγχθεί, καταγραφεί και διορθωθεί σε περίπτωση αποκλίσεων. Παραμένει Σελίδα 70 από 153

71 όμως και αυτή ενεργοβόρος μέθοδος με αυξημένο κίνδυνο εγκαυμάτων. Η θερμοκρασία του νερού πρέπει να ελέγχεται και καταγράφεται καθημερινά τόσο στην έξοδο από το θερμαντικό σώμα όσο στο μακρύτερο σημείο του δικτύου και στην επιστροφή πριν την επαναθέρμανσή του (Εικ. 17). Εικόνα 17: Συστήματα ηλεκτρονικής καταγραφής και παρακολούθησης της θερμοκρασίας σε διάφορα σημεία του δικτύου σε Ξενοδοχείο και επιβατικό πλοίο Σελίδα 71 από 153

72 Στους πίνακες 14 & 15 γίνεται μια καταγραφή δελτίων καταγραφής και ελέγχου της θερμοκρασίας στα δίκτυα διανομής ζεστού και κρύου νερού. Πίνακας 14: Παρακολούθηση του ελέγχου της θερμοκρασίας σε συστήματα διανομής ζεστού και κρύου νερού Πηγή: H.P.S.C Συχνότητα Έλεγχος Λειτουργικά όρια Σημειώσεις Κρύο νερό Ζεστό νερό Μηνιαία Βρύσες δείκτες δειγματοληψίας* Εάν υπάρχει σύστημα διανομής ζεστού νερού που ενσωματώνει θερμοστατικές βαλβίδες ανάμιξης Η θερμοκρασία του νερού πρέπει να είναι κάτω από 20 C μετά από δύο λεπτά από το άνοιγμα της βρύσης Η θερμοκρασία του νερού πρέπει να είναι τουλάχιστον 50 C μέσα σε ένα λεπτό από το άνοιγμα της βρύσης Η παροχή νερού προς το σύστημα που ενσωματώνει θερμοστατικές βαλβίδες ανάμιξης πρέπει να είναι τουλάχιστον 50 C εντός ενός λεπτού από το άνοιγμα της βρύσης Αυτός ο έλεγχος εξασφαλίζει ότι η παροχή και η ανακυκλοφορία του νερού στα δίκτυα διατηρεί τις θερμοκρασίες αμετάβλητες, δηλαδή η διανομή του νερού λειτουργεί όπως απαιτείται Ένας τρόπος μέτρησης είναι με τη χρήση ανιχνευτή θερμοκρασίας επιφάνειας Κάθε έξι μήνες Εξερχόμενο νερό και νερό επιστροφής στο μπόιλερ Είσοδος κρύου νερού (τουλάχιστον Η θερμοκρασία Το νερό θα πρέπει να είναι τουλάχιστον 60 C στην έξοδο του μπόιλερ και τουλάχιστον 50 C κατά την επιστροφή σε αυτό Εάν υπάρχει, φορητό θερμόμετρο στην κορυφή του μπόιλερ και στην διαδρομή κατά την επιστροφή, αυτά είναι χρήσιμα σημεία για την ακριβή μέτρηση της θερμοκρασίας. Αν τα θερμόμετρα αυτά έχουν εγκατασταθεί μόνιμα τότε οι μετρήσεις αυτές θα μπορούσαν να πραγματοποιηθούν και καταγραφούν από ένα ηλεκτρονικό σύστημα διαχείρισης του κτιρίου Το πιο αξιόπιστο μέρος για να Σελίδα 72 από 153

73 Ετήσια μια φορά το χειμώνα και μία φορά το καλοκαίρι) Αντιπροσωπευτικός αριθμός από βρύσες εκ περιτροπής του νερού πρέπει κατά προτίμηση να είναι κάτω από 20 C καθ όλη τη διάρκεια του έτους Η θερμοκρασία του νερού πρέπει να είναι κάτω από 20 C μετά από δύο λεπτά από το άνοιγμα της βρύσης Η θερμοκρασία του νερού πρέπει να είναι τουλάχιστον 50 C μέσα σε ένα λεπτό από το άνοιγμα της βρύσης μετρηθεί είναι συνήθως στην έξοδο της βαλβίδας της δεξαμενής αποθήκευσης νερού Αυτός ο έλεγχος εξασφαλίζει ότι όλο το σύστημα διανομής επιτυγχάνει ικανοποιητικές θερμοκρασίες για τον έλεγχο της Legionella *Για τα σύστηματα ζεστού νερού: η πιο κοντινή και η πιο μακρινή βρύσες στο σύστημα επανακυκλοφορίας. Για συστήματα κρύου νερού (ή συστήματα χωρίς επανακυκλοφορία ζεστού νερού), η κοντινότερη βρύση και πιο μακρινή από τη δεξαμενή αποθήκευσης. Η επιλογή βρυσών δεικτών της λειτουργίας του συστήματος μπορεί επίσης να περιλαμβάνει και άλλες βρύσες που θεωρείται ότι παρουσιάζουν ιδιαίτερο κίνδυνο. Πίνακας 15: Παρακολούθηση του ελέγχου της θερμοκρασίας σε συστήματα διανομής ζεστού και κρύου νερού Πηγή: H.P.S.C ΣΤΑΔΙΟ ΕΠΕΞΕΡΓΑΣΙΑΣ ΔΕΙΚΤΗΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΛΕΙΤΟΥΡΓΙΚΑ ΟΡΙΑ ΔΙΟΡΘΩΤΙΚΑ ΜΕΤΡΑ Βελτίωση κυκλοφορίας νερού ή ΤΙ Θερμοκρασία Έξοδος boiler ΤΙ αύξηση Θέρμανση νερού Θερμοκρασία collecteur Θ>65 ο C Επιστροφή όχι θερμοκρασίας νερών στα σωστά όρια Τοποθέτησ Π Ω Σ Θερμόμετρο ή καταγραφικό μικρότερη από 60 ο C ΠΩΣ η επιπλέον αντλίας ανακυκλοφορί ας προς το Boiler. Σελίδα 73 από 153

74 Ανοίξτε το θερμοστάτη του boiler Π Ο Τ Ε Καθημερινά κατά τη φάση παραγωγής ζεστού Π Ο Υ Επιστροφή ζεστού στο boiler ή collecteur ΠΟΤΕ Άμεσα Υδραυλικό Π Ο Ι Ο Σ Τεχνικός συντήρησης ΠΟΙΟΣ (αντλία τοποθέτηση) μηχανικός συντήρησης (για Boiler) ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗΣ ΜΕ ΑΚΤΙΝΟΒΟΛΙΑ UV Υπεριώδες φως ορίζεται η περιοχή του ηλεκτρομαγνητικού φάσματος που βρίσκεται μεταξύ των αχτίνων Χ και του ορατού φωτός (Εικ. 18). Το φάσμα του Εικόνα 18 : Ακτινοβολία UV στο ηλεκτρομαγνητικό φάσμα. Πηγή : USEPA UV Disinfection Guidance Manual November Σελίδα 74 από 153

75 υπεριώδους χωρίζεται σε τέσσερις περιοχές: κενό UV (100 έως 200 nm) UV-C (200 έως 280 nm), UV-B ( nm) και UV-A (315 έως 400 nm) (Meulemans, 1986). Η απολύμανση με την χρήση ακτινοβολίας UV επιτυγχάνεται κυρίως λόγω της μικροβιοκτόνου δράσης της UV-B και UV-C ακτινοβολίας έναντι των μικροοργανισμών. Η μικροβιοκτόνος δράση της UV-A είναι μικρή σε σχέση με την UV-Β και UV-C. Ως εκ τούτου, απαιτούνται μεγάλοι χρόνοι έκθεσης στην UV-A ώστε να είναι αποτελεσματική στη χρήση της ως απολυμαντικό. Παρά το γεγονός ότι το φως στην περιοχή του υπεριώδους κενού μπορεί απολυμαίνει μικροοργανισμούς (Munakata et al., 1991), το υπεριώδες φως κενού είναι πρακτικό για εφαρμογές απολύμανσης ύδατος επειδή διαλύεται γρήγορα στο νερό σε πολύ μικρές αποστάσεις. Η ενέργεια που παράγεται από τις ακτινοβολίες UVC δρα στα νουκλεϊκά οξέα (DNA και RNA) και τα καταστρέφει. Αυτή σχηματίζει διπλά µόρια ή διμερή θυµίνη που μπλοκάρουν την αναπαραγωγή του DNA και έτσι εμποδίζει την ανάπτυξη του κυττάρου µε ακόλουθη συνέπεια την καταστροφή του. Η ισχύς της ενέργειας αυτής, που καλείται «εφαρμοζόμενη δόση UVC» απενεργοποιεί ή καταστρέφει τα ζωντανά κύτταρα. Η απαιτούμενη δόση UV-C για την καταστροφή των ανεπιθύμητων κυττάρων προκύπτει από τον πολλαπλασιασμό της έντασης της ακτινοβολίας µε τον χρόνο της επαφής. Για παράδειγμα, για την ελάττωση κατά 4 λογαριθμικές κλίμακες, δίνονται οι παρακάτω δόσεις UVC, σύμφωνα µε τα μικρόβια που απενεργοποιούνται: escherichia coli 12 mj, pseudomonas aeruginosa 22 mj, légionella pneumophila 38 mj, cryptosporidium 40 mj, giardia 40 mj 3. Οι παράμετροι που διαδραματίζουν σημαντικότατο ρόλο στην επιτυχία της μεθόδου που ξεκινά από την σωστή διαστασιολόγηση του εξοπλισμού ακτινοβολίας UV είναι : Διαπερατότητα του νερού : Αντιπροσωπεύει την ικανότητα της ακτινοβολίας UV να διασχίσει ένα δεδομένο πάχος στρώματος νερού. Μετράται µε ένα σπεκτροφωτόµετρο στα 254 nm, για να καθορίσει το αποτέλεσμα στο βέλτιστο μήκος κύματος της απολύμανσης. Η μέτρηση λαμβάνεται σε απόσταση 10 mm (%T). Η τιμή 100% προκύπτει για απεσταγμένο νερό ενώ αντίστοιχα για παράδειγμα το 3 Οι δόσεις αυτές υπολογίζονται στο καθαρό απεσταγμένο νερό και διορθώνονται κατάλληλα, σε σχέση µε τη διαπερατότητα του νερού. Σελίδα 75 από 153

76 απιονισµένο νερό έχει τιμή 99%, το υπόγειο νερό 98%, το νερό λίμνης 95% και τέλος τα απόβλητα έχουν τιμή 50% - 65%. Παράγοντες που επηρεάζουν τον βαθμό επεξεργασίας είναι : Τα διαλυμένα ιόντα (όπως χουµικά οξέα, σίδηρος, µαγγάνιο), τα οποία δύναται να μειώσουν την τιμή του συντελεστή της διαπερατότητας και να αποτρέψουν μια καλή εκπομπή UVC, ακόμα και όταν το νερό είναι διαυγές. Φυσικοί παράμετροι όπως θολότητα, κολλοειδή, που μπορούν να επικαθίσουν στα χαλαζιακά κελύφη που προστατεύουν τις λυχνίες, όπως επίσης τα αιωρούμενα στερεά που δρουν ως ασπίδα και προστατεύουν τα βακτήρια από την ακτινοβολία UV. Αιωρούμενα στερεά (TSS): Όσο μεγαλύτερο είναι το φορτίο του νερού σε αιωρούμενα στερεά, τόσο πιο δύσκολο είναι να προκύψει μια σημαντική λογαριθμική ελάττωση. Η προστασία των μικροοργανισμών από τα σωματίδια αυτά επηρεάζει την απόδοση της εφαρμοζόμενης δόσης UVC. Μια καλή απόδοση της εγκατάστασης επεξεργασίας των αποβλήτων ανάντη της επεξεργασίας UV είναι ευεργετική για τη διαστασιολόγηση του UV εξοπλισμού. Οι αντιδραστήρες UV συνήθως είναι δύο τύπων : α) με κλειστό και β) με ανοικτό κανάλι. Για απολύμανση νερού που προορίζεται ως πόσιμο χρησιμοποιούνται μόνο αντιδραστήρες κλειστού καναλιού (Εικ. 19). Αντιδραστήρες με ανοικτούς αγωγούς στα κανάλια των οποίων περιέχονται οι λαμπτήρες UV χρησιμοποιούνται πιο συχνά σε εφαρμογές απολύμανσης λυμάτων. Εικόνα 18: Σύστημα UV με κλειστό κανάλι για απολύμανση πόσιμου νερού σε εμπορικό πλοίο. Η UV φαίνεται ότι είναι αποτελεσματική έναντι όλων των κατηγοριών παθογόνων που μπορούν να μεταφερθούν μέσω του νερού (Hijnen et al., 2006). Μάλιστα, Σελίδα 76 από 153

77 παρουσιάζει μεγαλύτερη απόδοση σε σύγκριση με τη χλωρίωση στην απενεργοποίηση των περισσότερων ιών (Gerba et al., 2002), σπορίων και κυστών πρωτοζώων (Okoh et al., 2007). Επίσης, δε δημιουργεί τοξικά παραπροϊόντα στις δοσολογίες που χρησιμοποιούνται ούτε αφήνει τοξική υπολειμματική συγκέντρωση ενώ ο απαιτούμενος εξοπλισμός καταλαμβάνει λιγότερο χώρο σε σχέση με τη χλωρίωση (Δρόσου, 2007). Ταυτόχρονα μπορεί να καταστρέψει ανθεκτικά οργανικά συστατικά όπως η Ν-νιτροσοδιμεθυλαμίνη (NDMA) (Tchobanoglous, 2006) που είθισται να παράγεται από τις βιομηχανικές διαδικασίες και να ανιχνεύεται σε πληθώρα επεξεργασμένων τροφίμων και τελικά στο νερό (Andrzejewski et al., 2005) ενώ θεωρείται πολύ τοξική για το ήπαρ (George et al., 2001; Peto et al., 1991). Η μέθοδος αυτή εξαιτίας απουσίας υπολειμματικής δράσης δεν μπορεί να ελεγχθεί ως προς την αποτελεσματικότητά της (Δρόσου, 2007; Tchobanoglous, 2006), είναι αρκετά κοστοβόρος (Hoyer, 2004) αφού απαιτεί μεγάλο αριθμό λαμπτήρων και κατανάλωση ενέργειας, η απόδοση των λυχνιών μειώνεται κατά τη διάρκεια της ζωής τους ενώ επίσης χρήζουν συχνών καθαρισμών με οξύ (Νταρακάς, 2009; Δρόσου, 2007). 6.2 ΧΗΜΙΚΕΣ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗΣ Για την απολύμανση του νερού χρησιμοποιούνται επίσης συγκεκριμένες χημικές ουσίες οι οποίες επιδρούν στο κύτταρο των μικροοργανισμών με αποτέλεσμα την καταστροφή τους. Ο τρόπος επίδρασης τους στο κυτταρικό τοίχωμα δεν έχει διασαφηνιστεί πλήρως. Ορισμένα απολυμαντικά επιδρούν στην διαπερατότητα του κυτταρικού τοιχώματος, ενώ οι χλωραμίνες και το διοξείδιο του χλωρίου παρεμβαίνουν στον ενζυματικό μηχανισμό. Η κάθε απολυμαντική ουσία μειώνει τον αρχικό πληθυσμό παθογόνων μικροοργανισμών κατά την διάρκεια συγκεκριμένου χρόνου επαφής. Το αποτέλεσμα των μεθόδων αυτών μπορεί να επηρεαστεί από την θολερότητα του νερού, επειδή οι αιωρούμενες οργανικές ή ανόργανες ουσίες παίζουν τον ρόλο ασπίδας προστασίας των παθογόνων μικροοργανισμών. Εναντίον διάφορων μικροοργανισμών του νερού έχει βρεθεί ότι δρουν τόσο ανόργανες ενώσεις με οξειδωτικό δυναμικό (Πίνακας 16) όσο και οργανικές ενώσεις, μη οξειδωτικές (Πίνακας 17). Σελίδα 77 από 153

78 Πίνακας 16: Ανόργανα οξειδωτικά απολυμαντικά μέσα Ανόργανα οξειδωτικά απολυμαντικά μέσα ελεύθερο χλώριο (Cl2) (Shin et al., 2008) χλωριώδες νάτριο (NaOCl2), υποχλωριώδες νάτριο (NaOCl) (Fukuzaki, 2006) διοξείδιο του χλωρίου (ClO2) (Huang et al., 1997) βρώμιο (Br2) (Moore et al., 1992) χλωριούχο βρώμιο (BrCl) (Taylor and Butler, 1982) όζον (Ο3) (Cho et al., 2003) ιώδιο (I2) (Backer et al., 2000) ιόντα χαλκού και αργύρου (Omelchenko et al., 2005; Kim et al., 2004) υπερμαγγανικό κάλιο (KMnO4) (Chen and Yeh, 2005) υπεροξείδιο του υδρογόνου (H2O2) (Drogui et al., 2001) Πίνακας 17: Οργανικά μη οξειδωτικά απολυμαντικά μέσα Οργανικά μη οξειδωτικά απολυμαντικά μέσα μεθυλενοδιθειοκυάνιο (MBT) (Seymour Stanton Block, 2001) ισοθειαζόλες (Grussenmeyer et al, 1992 ) διβρωμονιτριλοπροπιοναμίδιο (DBNPA) (Μήτρακας, 2001) διβρωμονιτριλοπροπανόλη (Stretton et al., 1973; Shepherd et al., 1988) διτριβουτυλοξείδιο του κασσιτέρου (ΤΒΤΟ) (Μήτρακας, 2001) ΟΞΕΙΔΩΤΙΚΕΣ ΒΙΟΚΤΟΝΕΣ ΟΥΣΙΕΣ ΧΛΩΡΙΩΣΗ Μία ευρέως διαδεδομένη μέθοδος χημικής απολύμανσης είναι η χρήση ελεύθερου χλωρίου, το οποίο είναι τοξικό για τους περισσότερους παθογόνους μικροοργανισμούς. Ελεύθερο (ή υπολειμματικό) είναι το χλώριο στην μοριακή του μορφή και τα παράγωγα του (υποχλωριώδες οξύ, υποχλωριώδη ιόντα). Το χλώριο διατίθεται στο εμπόριο σε αέρια μορφή, σε υγρή (υποχλωριώδες νάτριο) ή σε σκόνη (υποχλωριωδών αλάτων). Η χλωρίωση είναι η πρώτη μέθοδος που χρησιμοποιήθηκε τόσο για την απολύμανση υγρών αποβλήτων όσο και του πόσιμου νερού (Parsons et al., 2004). Γίνεται με προσθήκη στο νερό ελεύθερου χλωρίου (Cl2) ή υποχλωριώδους ασβεστίου (Ca(OCl)2) ή υποχλωριώδους νατρίου (NaOCl) τα οποία διαλυόμενα στο νερό σχηματίζουν υποχλωριώδες οξύ (HOCl) και υδροχλωρικό οξύ (HCl) ή διοξειδίου του χλωρίου(clo2) που δε διαλύεται στο νερό (WHO, 2013). Όταν το χλώριο διαλύεται στο νερό υδρολύεται σύμφωνα με τι αντιδράσεις: Σελίδα 78 από 153

79 Cl2 + H2O = (H + ) + (Cl - ) + HOCl &HOCl = (H+) + (OCl - ) Όταν χρησιμοποιείται υποχλωριώδες νάτριο (NaOCl) πραγματοποιείται η εξής αντίδραση: NaOCl + H2Ο HOCl + NaOH Η επιλογή της μορφής που θα χρησιμοποιηθεί για την απολύμανση του νερού εξαρτάται από το κόστος, τις συνθήκες ασφαλείας και τις λειτουργικές ιδιαιτερότητες της εγκατάστασης. Όταν το ph του νερού είναι όξινο (ph<5) το χλώριο παραμένει στην μοριακή του μορφή, ενώ για ph>5 δημιουργείται υποχλωριώδες οξύ. Η χλωρίνη έχει χρησιμοποιηθεί ευρέως για την εξυγίανση των συστημάτων διανομής νερού και αποτελεί την συνηθέστερη χημική μέθοδο για τον έλεγχο του αποικισμού του δικτύου από Λεγεωνέλλες. Η χλωρίωση των δικτύων (κυρίως διανομής κρύου νερού) υπερτερεί έναντι άλλων απολυμαντικών ουσιών εξαιτίας της ισχυρής δραστικότητάς του σε πολλούς παθογόνους μικροοργανισμούς, αλλά και η υπολειμματική του δράση (παραμένει σαν προστατευτικός παράγοντας για αρκετό χρονικό διάστημα μέσα στο νερό) (Δρούμπαλη, 2010). Παρόλα αυτά πρόβλημα που παρεμποδίζει την αποτελεσματικότητα της μεθόδου, είναι η προσκόλληση μικροοργανισμών σε τοιχώματα των σωλήνων και η δημιουργία biofilms. Επίσης, συγκεκριμένοι μικροοργανισμοί, όπως τα πρωτόζωα, αντέχουν στην χλωρίωση και είναι δυνατόν στην περίπτωση που είναι φορείς παθογόνων βακτηρίων και ιών να τους αποδώσουν στο υδάτινο περιβάλλον, επιβαρύνοντας την μικροβιολογική του εικόνα. Επίσης σημαντικό μειονέκτημα της μεθόδου αποτελούν και τα παραπροϊόντα της χλωρίωσης και των επιπτώσεων που επιφέρουν στην Δημόσια Υγεία. Η εξέλιξη της τεχνολογίας των εργαστηριακών αναλύσεων, οδήγησε σε καλύτερες μεθόδους ανίχνευσης των παραπροϊόντων της χλωρίωσης. Αυτό είχε ως αποτέλεσμα χημικές ουσίες που βρίσκονται στο νερό όπως χουμικά, φουλβικά ή υδρόφιλα οξέα, αμινοξέα και υδατάνθρακες και που αντιδρούν με το χλώριο, όταν δημιουργηθούν τριαλομεθάνια (πχ χλωροφόρμιο) αυτό να είναι πλέον ευκολότερα ανιχνεύσιμο. Η ανησυχία για τις πιθανές επιπτώσεις των τριαλομεθανίων στην ανθρώπινη υγεία, άρχισε με την υπόθεση ότι το χλωροφόρμιο είναι καρκινογόνο. Σήμερα όμως μελετώνται και άλλες παρενέργειες (στειρότητα, επίδραση στα νεφρά ή το συκώτι, επίδραση στο νεφρικό ή αιμοποιητικό σύστημα). Ασφαλές μέτρο ελέγχου αποτελεί η διατήρηση υπολειμματικής δράσης σε >0,5 mg/l ελεύθερου χλωρίου, και το οποίο συμβάλει στον αποτελεσματικό έλεγχο της Λεγεωνέλας (Shipsan, 2011). Προτείνεται στο mg/ L στο νερό που εισέρχεται στο δίκτυο μιας ξενοδοχειακής Σελίδα 79 από 153

80 μονάδας και στην συνέχεια συνεχής χλωρίωση πρέπει να είναι μεταξύ 1-2 mg/ L. Αρνητική επίδραση στην απολυμαντική δράση του χλωρίου αποτελούν σημεία του δικτύου με στάσιμα νερά (βρύσες σε αχρησία, τυφλά σημεία κλπ) Εικ. 20, στα οποία δεν επιτυγχάνεται η αδρανοποίηση των Λεγεωνελλών. Εικόνα 20: Νεκρό σημείο (dead leg) σε δίκτυο διανομής νερού σε επιβατικό πλοίου ΧΛΩΡΙΩΣΗ ΣΟΚ ΥΠΕΡΧΛΩΡΙΩΣΗ Σε περιπτώσεις κρουσμάτων λεγεωνελλώσεων σε δίκτυα διανομής νερού αλλά και ως μέτρο ελέγχου συστήνεται και χρησιμοποιείται ευρέως το σοκ χλωρίωσης ή υπερχλωρίωση. Η υπερχλωρίωση πρέπει να γίνεται σε νερό με θερμοκρασία κάτω από τους 30 ο C με εφάπαξ δόση χλωρίου, τόσο ώστε να επιτύχουμε δόση mg/l ακόμα και στα πιο μακρινά σημεία του δικτύου. Ιδιαίτερη σημασία παίζει και ο χρόνος εφαρμογής που ανάλογα με την δόση πρέπει να είναι: 20 mg/l για 2 ώρες ή 50 mg/l για 1 ώρα, ενώ για μεγαλύτερη ασφάλεια προτείνεται και 100 mg / L για 1 ώρα (Shipsan, 2011). Με την ολοκλήρωση του χρόνου εφαρμογής της υπερχλωρίωσης προτείνεται το άδειασμα του συστήματος από το νερό με την υψηλή περιεκτικότητα σε υπολειμματικό χλώριο. Επίσης αρκετοί συγγραφείς συνιστούν να αδειάζονται οι δεξαμενές του ζεστού νερού να καθαρίζονται μηχανικά και στην συνέχεια να εφαρμόζεται απολύμανση με συγκέντρωση 50 mg/l για 1 ώρα. Επίσης συνίσταται Σελίδα 80 από 153

81 αποχλωρίωση του νερού για την οποία χρησιμοποιείται ένυδρο Θειοθειικό Νάτριο (Na2S2O5.5H2O). Στα αρνητικά του μέτρου συμπεριλαμβάνονται ο κίνδυνος διάβρωσης των σωληνώσεων του δικτύου, η αδυναμία διατήρησης του χλωρίου στο ζεστό νερό σε υψηλά επίπεδα καθώς εξατμίζεται από αυτό, ενώ όσο πιο ψηλή η θερμοκρασία, τόσο πιο έντονη η διαβρωτική δράση του χλωρίου. Το υπολειμματικό χλώριο (μαζί με το ph) πρέπει να μετράται και καταγράφεται καθημερινά τόσο πριν την είσοδο στο δίκτυο, στην δεξαμενή αποθήκευσης και στο μακρύτερο σημείο του δικτύου (Εικ. 21). Εικόνα 21: Ηλεκτρονική καταγραφή και παρακολούθηση χλωρίου και ph ΧΛΩΡΑΜΙΝΕΣ Εναλλακτική μέθοδος απολύμανσης του νερού είναι αυτή της χρήσης χλωραμίνων ως απολυμαντική δραστική ουσία. Οι χλωραμίνες, οι οποίες παράγονται στο σημείο χρήσης από χλώριο και αμμωνία, βοηθούν στην απομάκρυνση οσμών και γεύσης που αφήνει στο νερό η χλωρίωση. Έχουν ασθενέστερη απολυμαντική δράση από το ελεύθερο χλώριο, έχουν χημικά σταθερότερη υπολειμματική απολυμαντική δράση και δεν ευνοούν την δημιουργία τριαλομεθανίων. Απαιτούνται όμως μεγαλύτερες εγκαταστάσεις που να επιτρέπουν μεγάλο χρόνο δράσης, ενώ έχουν μειωμένη δραστικότητα έναντι της Legionella, των πρωτόζωων και των ιών. Γενικά, η χλωραμίνωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν δευτερογενής απολύμανση για την βελτίωση των οργανοληπτικών ιδιοτήτων του χλωριωμένου νερού. Σύμφωνα με ενδείξεις που έχουν καταγραφεί σε νοσοκομεία, η χρήση μονοχλωραμίνης φαίνεται να Σελίδα 81 από 153

82 επέφερε μικρότερο αποικισμό από Λεγεωνέλλες και λιγότερες επιδημικές εκρήξεις Λεγεωνέλλωσης. Μπορεί η μονοχλωραμίνη να ενεργεί βραδύτερα από τη χλωρίνη, αλλά φαίνεται ότι παραμένει για πιο πολύ χρόνο και επομένως αποδεικνύεται αποτελεσματικότερη για τα βιοϋμένια ΔΙΟΞΕΙΔΙΟ ΤΟΥ ΧΛΩΡΙΟΥ Το διοξείδιο του χλωρίου ως απολυμαντική δραστική ουσία έχει καλή δράση και δημιουργεί πολύ λίγα παραπροϊόντα, όπως τριαλομεθάνια. Είναι όμως ασταθές αέριο και δεν μπορεί να παραχθεί σε εμπορεύσιμη μορφή, και απαιτείται η παραγωγή του στο σημείο χρήσης κάτω από αυστηρές διαδικασίες ασφαλείας. Σε σύγκριση με το ελεύθερο χλώριο παρουσιάζει καλύτερη δράση έναντι παθογόνων βακτηρίων και μικρότερη δράση έναντι ιών. Επίσης δεν είναι τόσο πτητικό όσο η χλωρίνη στο ζεστό νερό και λέγεται ότι είναι αποτελεσματικότερο στις βιομεμβράνες-βιοϋμένια ΙΟΝΙΣΜΟΣ ΧΑΛΚΟΥ ΚΑΙ ΑΡΓΥΡΟΥ Από την αρχαιότητα ο χαλκός και ο άργυρος που χρησιμοποιούνταν στην κατασκευή μαγειρικών σκευών και άλλων ειδών, όπως ποτήρια, κανάτες είχε αντιβακτηριακή προστασία και διατηρούσε το νερό καθαρό και απαλλαγμένο από μικροοργανισμούς. Η παραγωγή μέσω ηλεκτρόλυσης ιόντων χαλκού και αργύρου ονομάζεται ιονισμός. Η συγκέντρωση των ιόντων αυτών στο νερό εξαρτάται από το ρεύμα που θα εφαρμοσθεί πάνω στα ηλεκτρόδια. Η δημιουργία των ιόντων γίνεται ηλεκτρολυτικά. Κατά την ηλεκτρόλυση αποδεσμεύονται συγκεκριμένες ποσότητες ιόντων χαλκού και αργύρου (μικρά σωματίδια) φορτισμένα θετικά, τα οποία, όταν έλθουν σε επαφή με τα αρνητικά σωματίδια όπως άλγη, βακτήρια και ιούς, έλκονται έντονα μεταξύ τους, διαπερνούν την μεμβράνη τους και τα αδρανοποιούν. Τα ιόντα χαλκού και αργύρου δεν επηρεάζονται από την υπεριώδη ακτινοβολία του ηλίου ούτε από τη θερμοκρασία, όπως συμβαίνει με το χλώριο, με αποτέλεσμα να διατηρούνται μέχρις ότου αδρανοποιήσουν κάποιο μικροοργανισμό που βρίσκεται μέσα στο νερό. Αυτή η διαδικασία του ιονισμού μειώνει τη χρήση του χλωρίου κατά 70 έως 80%. Επιστημονικά έχει διαπιστωθεί ότι συνδυασμός μικρής ποσότητας χλωρίου και μικρής ποσότητας ιόντων χαλκού αργύρου είναι η περισσότερο αποτελεσματική και οικονομική μέθοδος. Για παράδειγμα στην περίπτωση απολύμανσης νερού πισίνας χρησιμοποιούνται ιόντα χαλκού και αργύρου σε συγκέντρωση η οποία είναι 10 φορές Σελίδα 82 από 153

83 μικρότερη από το προβλεπόμενο όριο στο πόσιμο νερό. Επίσης σχετικά με την εξουδετέρωση της Λεγεωνέλλας, ιόντα Χαλκού στα 400 μg/l και Αργύρου στα 40 μg/l μπορούν να δράσουν αποτελεσματικά στην εξουδετέρωση της στα συστήματα κυκλοφορίας του ζεστού νερού. Σε το νερό που έχει υποστεί αποσκλήρυνση τότε και μόνο μg/l ιόντων Αργύρου μπορεί να είναι αποτελεσματικά, με κατώτατο όριο τα 20 μg/l και με την ανάγκη συνέργειας τότε από ιόντα Χαλκού για πλήρη αποτελεσματικότητα. Αντίθετα σε σκληρό νερό μπορεί να αποδειχθεί δύσκολο να διατηρηθούν οι συγκεντρώσεις των ιόντων στα απαιτούμενα επίπεδα διότι μαζεύεται πουρί γύρω από τα ηλεκτρόδια και εξαιτίας της υψηλής συγκέντρωσης των διαλελυμένων στερεών που κατακρημνίζουν τα ιόντα του Αργύρου εκτός του υδατικού διαλύματος. Ο ιονισμός εξαρτάται από το ph, τόσο στο σκληρό όσο και στο μαλακό νερό, οπότε για να έχουμε το απαιτούμενα ιόντα Αργύρου θα πρέπει το ph να είναι κάτω από το 7.6 Συμπερασματικά θα λέγαμε ότι ο ιονισμός είναι εύκολη για την εφαρμογή της μέθοδος, δεν εξαρτάται από τη θερμοκρασία του νερού, δεν μπορεί να χρησιμοποιηθεί όταν έχουμε σύστημα νερού κατασκευασμένο από ψευδάργυρο διότι τότε το μέταλλο αυτό αδρανοποιεί τα ιόντα Αργύρου. Τέλος για λόγους ασφαλείας δεν πρέπει τα ιόντα Χαλκού και Αργύρου να υπερβαίνουν τις Ανώτατες Παραδεκτές Τιμές που θέτουν οι εθνικές προδιαγραφές για το πόσιμο νερό. (Βελονάκης, 2004). Εικόνα 22: Σύστημα απολύμανσης με ιόντα αργύρου χαλκού και κιτ ελέγχου νερού Σελίδα 83 από 153

84 ΟΖΟΝΩΣΗ Το όζον (Ο3) είναι ένα άχρωμο, εξαιρετικά ασταθές αέριο που αντιδρά με ποικιλία οργανικών και ανόργανων διαλυμένων στο νερό ουσιών. Το όζον είναι το ισχυρότερο από τα κοινά απολυμαντικά και δεν δημιουργεί τριαλομεθάνια. Η δράση του όμως επηρεάζεται από το ph του νερού, από το μονοξείδιο ή διοξείδιο του άνθρακα και από διάφορες οργανικές ή ανόργανες ουσίες που βρίσκονται στο νερό. Επειδή στη θερμοκρασία και πίεση του περιβάλλοντος είναι ένα ασταθές αέριο, πρέπει να παρασκευάζεται στο σημείο χρήσης. Μετά την εισαγωγή του στο νερό, παραμένει για ένα μικρό χρονικό διάστημα, αρκετό για την απολύμανση και στη συνέχεια αποσυντίθεται. Το όζον καταστρέφει την βασική δομή του μικροβιακού κυττάρου (μέσω οξειδωτικών αντιδράσεων), εφόσον δεν υπάρχει αυξημένη θολερότητα στο νερό (η οποία προστατεύει τα κύτταρα των μικροοργανισμών) ΥΠΕΡΜΑΓΓΑΝΙΚΟ ΚΑΛΙΟ Δεν χρησιμοποιείται ως κύριο απολυμαντικό, αλλά για την διατήρηση της ποιότητας του νερού. Βελτιώνει τα οργανοληπτικά χαρακτηριστικά του νερού, όπως την οσμή και το χρώμα, μετά την απολύμανση ενώ βοηθάει στην απομάκρυνση σιδήρου και μαγγανίου. Η απολυμαντική του δράση είναι καλύτερη σε όξινο περιβάλλον και μπορεί να αντιμετωπίσει προβλήματα από Legionella ή από ιό της πολιομυελύτιδος ΥΠΕΡΟΞΕΊΔΙΟ ΤΟΥ ΥΔΡΟΓΌΝΟΥ & ΆΡΓΥΡΟΣ Η μέθοδος αυτή απολυμαίνει το νερό κάνοντας χρήση σταθερού πυκνού διαλύματος υπεροξειδίου του υδρογόνου (οξυζενέ) και αργύρου. Αυτό πραγματοποιείται εξαιτίας της βακτηριοκτόνας δράσης κάθε ενός από τα δύο συστατικά, αλλά και της κοινής δράσης τους. Δεδομένου ότι πρόκειται για μια νέα σχετικά τεχνική, χρειάζεται επιβεβαίωση και πειραματισμούς από τους τεχνικούς που την εφαρμόζουν ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗ ΑΠΟΛΥΜΑΝΣΗΣ Σελίδα 84 από 153

85 Όπου για την απολύμανση του νερού του συστήματος χρησιμοποιούνται βιοκτόνες ουσίες, προτείνεται η παρακολούθηση της συγκέντρωσής τους να γίνεται τουλάχιστον μία φορά την εβδομάδα, ώστε να επιβεβαιώνεται ότι οι χορηγούμενες δόσεις είναι οι σωστές. Σε περίπτωση που κάποια μέτρηση είναι εκτός των αναμενόμενων ορίων, πρέπει να λαμβάνονται τα κατάλληλα διορθωτικά μέτρα και να καταγράφονται λεπτομερώς όλες οι ενέργειες που έγιναν. Συγκεκριμένα πρέπει να καταγράφονται: α) Η συγκέντρωση της υπολειμματικής απολυμαντικής ουσίας στη δεξαμενή αποθήκευσης νερού (εφόσον υπάρχει), β) Σε μηνιαία βάση, πρέπει να μετράται και να καταγράφεται η συγκέντρωση της υπολειμματικής βιοκτόνου ουσίας σε προκαθορισμένα σημεία δειγματοληψίας, και γ) Σε ετήσια βάση, πρέπει να γίνεται πιο λεπτομερής έλεγχος και καταγραφή της υπολειμματικής βιοκτόνου ουσίας, σε αντιπροσωπευτικό αριθμό βρυσών. Εάν η απολύμανση του νερού γίνεται με τη μέθοδο του ιονισμού πρέπει να καταγράφονται τα εξής: α) Το ποσοστό της αποδέσμευσης των ιόντων μέσα στην ποσότητα του νερού, β) Η συγκέντρωση των ιόντων αργύρου σε μικρό αριθμό βρυσών πρέπει να ελέγχεται τουλάχιστον κάθε τρεις μήνες, γ) Η μέτρηση της συγκέντρωσης των ιόντων αργύρου σε αντιπροσωπευτικές βρύσες μία φορά το χρόνο, δ) Η κατάσταση και η καθαριότητα των ηλεκτροδίων όταν τοποθετούνται και πρέπει να ελέγχονται τουλάχιστον μία φορά το μήνα, και ε) Το pη του νερού σε όλο το μήκος της διανομής Στον Πίνακα 18 αναφέρονται όλες οι μέθοδοι απολύμανσης ύδατος με τα πλεονεκτήματα και μειονεκτήματα της κάθε μίας ειδικότερα για τον έλεγχο της Legionella. Πίνακας 18: Μειονεκτήματα και πλεονεκτήματα μεθόδων ελέγχου l. Pneumophila (Πανούλης κ.α., 2012) ΜΕΘΟΔΟΣ ΠΛΕΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ ΜΕΙΟΝΕΚΤΗΜΑΤΑ Διατήρηση θερμοκρασίας ψυχρού ύδατος <20 ο C Απλή, αποτελεσματική και εύκολα ελέγξιμη Μικρή δυνατότητα για πολλαπλασιασμό Legionella Μόνο στο σύστημα ύδρευσης πόσιμου νερού Σελίδα 85 από 153

86 Διατήρηση θερμοκρασίας ζεστού >50 ο C Περιοδική πλήρωση δικτύου με νερό >60 ο C Εφαρμογή ενώσεων υποχλωριούδους νατρίου για απολύμανση δικτύου Εφαρμογή μονοχλωραμινών για απολύμανση δικτύων Εφαρμογή διοξειδίου του χλωρίου για απολύμανση δικτύων Χρήση υπεροξειδίου υδρογόνου Ιονισμός χαλκού και αργυρού Ανοδική οξείδωση Υπεριώδης ακτινοβολία Απλή αποτελεσματική και εύκολα ελέγξιμη Απλή αποτελεσματική και εύκολα ελέγξιμη Αποτελεσματική μέθοδος εξυγίανσης Απλή εφαρμογή Σχετικά χαμηλό κόστος Πιο σταθερή από χλωρίνη Απλή στη χρήση δικτύων διανομής Διείσδυση στα biofilms Εξαιρετικά αποτελεσματική τεχνική εξυγίανσης Απλή στη χρήση Απλή στη χρήση Αποτελεσματική όταν ελέγχεται η σταθερότητα της δοσολογίας Αποτελεσματική μέθοδος Αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας μέθοδος απολύμανσης Δεν καταστρέφει την Legionella Απαιτεί θερμοκρασία νερού κυκλοφορίας περίπου 60 ο C Δύσκολη η διατήρηση υψηλών θερμοκρασιών σε παλαιά συστήματα Απαιτείται προστασία των καταναλωτών από ζεμάτισμα Δεν εφαρμόζεται στα δίκτυα κρύου νερού Κίνδυνος ζεματίσματος πελατών Συνεχείς απαιτήσεις επιτήρησης κατά την εφαρμογή Επαναμόλυνση μέσα σε λίγες μέρες Παραγωγή τριαλομεθανίων Ανάγκη φίλτρου άνθρακα στα δίκτυα (για ασθενείς σε αιμοκάθαρση) Τοξικό στα ψάρια Επίδραση σε οσμή και γεύση νερού Ασταθή σε ζεστό νερό Διάβρωση χαλκοσωλήνων Ανάγκη φίλτρου άνθρακα σε δίκτυα (για ασθενείς σε αιμοκάθαρση) Τοξικό στα ψάρια Προσβάλλει πλαστικά στοιχεία Δεν είναι δυνατή σε μικρά δίκτυα Θέματα ασφαλείας ανάλογη μέθοδο παραγωγής Σχηματισμός παραγωγής Σχηματισμός χλωρικών ενώσεων Ανάγκη φίλτρου άνθρακα για δίκτυα νοσοκομείου (για ασθενείς σε αιμοκάθαρση) Ασθενές απολυμαντικό Ύποπτη για μεταλλαξιογόνου δράση Συχνός έλεγχος χαλκού και αργυρού απαιτείται Προέλεγχος ph, σκληρότητας Αύξηση συγκέντρωσης χαλκού, αργυρού στα νερά δικτύου Χρειάζεται προεπεξεργασία ανάλογα ph, σκληρότητα νερού Άγνωστη επίδραση στα biofilms Δραστική μόνο στο σημείο εφαρμογής Όχι υπολειμματική δράση Δεν δρα σε νερά υψηλής θολερότητας Δεν επιδρά στα biofilms Σελίδα 86 από 153

87 Υπερφιλτράρισμα στα σημεία εισόδου του νερού στο κτίριο Φυσική μέθοδος εξυγίανσης Εύκολη εγκατάσταση Απομάκρυνση στερεών Δεν απομακρύνει τη Legionella στα σημεία εφαρμογής Συχνή αλλαγή φίλτρων απαιτείται Σωματίδια στο νερό μπλοκάρουν τα φίλτρα Μεγάλο κόστος Μικροβιοκρατή φίλτρα σε διάφορα σημεία του δικτύου Καλή αποτελεσματικότητα όταν χρησιμοποιείται για συστήματα ύδρευσης νοσοκομείων με ασθενείς υψηλού κινδύνου Εύκολη εγκατάσταση Κατάλληλα για συστήματα ζεστού κρύου Αποτελεσματική μόνο στα σημεία εφαρμογής Συχνή αλλαγή φίλτρων απαιτείται Σωματίδια στο νερό μπλοκάρουν τα φίλτρα Μεγάλο κόστος Παστερίωση με ατμό ή καυτό νερό Αποτελεσματική για μικρό χρονικό διάστημα Εύκολη εφαρμογή Φραγμός απολύμανσης Περιστασιακή επίδραση σε Legionella spp Κίνδυνος εγκαυμάτων σε πελάτες ασθενείς Αδυναμία διείσδυσης στα biofilms Μη οξειδωτικά βιοκτόνα Αποδεδειγμένης αποτελεσματικότητας μέθοδος για πύργους ψύξης συστημάτων κλιματισμού Ακατάλληλα συστήματα ύδρευσης ποσίμου νερού Δεν εφαρμόζεται σε spa Ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών Απαιτείται εναλλακτική χρήση δύο διαφορετικών σκευασμάτων Αδύνατος έλεγχος και καταγραφή συγκέντρωση Αδύνατη η εξουδετέρωση με θειώδη άλατα κατά την δειγματοληψία Σελίδα 87 από 153

88 Σελίδα 88 από 153 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

89 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΕΥΝΑΣ Σκοπός της έρευνας είναι : Να εκτιμήσει την επικινδυνότητα στην περίπτωση της παρουσίας Λεγεωνελλών στα Δίκτυα Ύδρευσης Ξενοδοχειακών μονάδων Η περιγραφή της οικολογίας Λεγεωνελλών στα δίκτυα ύδρευσης, έχει μεγάλη σημασία για να θεμελιωθεί η σοβαρότητα κινδύνου (risk severity) πρωταρχικό σημείο για την ανάλυση και την εκτίμηση επικινδυνότητας της πιθανής παρουσίας Λεγεωνελλών στο δίκτυο, ώστε να κτιστούν στην συνέχεια με οργανωμένες διαδικασίες τα προληπτικά μέτρα αντιμετώπισης και οι διαδικασίες ελέγχου και επιβεβαίωσης της αποτελεσματικότητας των υγειονομικών μέτρων που θα εφαρμοστούν για έλεγχο της παρουσίας της και την προστασία της Δημόσιας Υγείας. Να εκτιμήσει την αποτελεσματικότητα των διαδικασιών εξυγίανσης των δικτύων ύδρευσης των ξενοδοχειακών μονάδων που θα μελετηθούν. Να εκτιμήσει την συμβολή των παραγόντων που έχουν σχέση με την κατασκευή και διαχείριση των δικτύων ύδρευσης στην πιθανότητα εμφάνισης κρουσμάτων Λεγεωνέλλωσης και να προτείνει τα ακατάλληλα προληπτικά μέτρα μέσω της εφαρμογής Water Safety Plan. ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ Το υλικό μας αποτέλεσαν τα 505 δείγματα ύδατος που ελήφθησαν από 30 Ξενοδοχεία και 1 παιδική κατασκήνωση από την Περιφερειακή Ενότητα Ηρακλείου της Περιφέρειας Κρήτης. Τα Ξενοδοχεία επιλέχθηκαν ευκαιριακά. Από πλευράς μεθοδολογίας εφαρμόστηκε η ίδια μιας και τα δύο εργαστήρια που πραγματοποίησαν τις μικροβιολογικές αναλύσεις χρησιμοποιούν τον ίδιο τύπου εξοπλισμό και τις ίδιες πιστοποιημένες τεχνικές ανάλυσης. Συγεκριμένα: χρήση ISO 11731(09/2003), ISO 6222 (07/1999), ISO , ISO/DIS 16266:06/2005 τεχνικών για καταμέτρηση απομόνωση πληθυσμών Legionella Pneumofila. Τα δείγματα αναλύθηκαν με ανόργανα οξέα και θερμική επεξεργασία των μεμβρανών και των φυγοκεντρηθέντων δειγμάτων ύδατος. Επίσης πραγματοποιήθηκε καλλιέργεια σε θρεπτικά στερεά υλικά ( GVPC agar, BCYE with L-cysteine and BCYE without L- cysteine. Η επιβεβαίωση παρουσίας Legionella Pneumofila στα δείγματα έγινε με την χρήση μεθοδολογιών PCR, MonoFluo Kit και L. Pneumofila latex test. Για την απομόνωση και καταμέτρηση e.coli, coliforms, f. streptococci, pseudomonas spp, total Σελίδα 89 από 153

90 aerobic bacterial και flora από τα δείγματα έγινε χρήση ISO 6222 (07/1999), ISO , ISO /DIS 16266:06/2005. Τέλος πραγματοποιήθηκε φύλαξη στελεχών σε υπερκατάψυξη και περεταίρω επεξεργασία (μοριακή τυποποίηση, έλεγχος φαινοτύπων αντιβιοτικοαντοχής). 7. ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ ΝΕΡΟΥ Η επιλογή της μεθόδου δειγματοληψίας εξαρτάται από τον στόχο του προγράμματος δειγματοληψίας. Τα δείγματα που λαμβάνονται για ειδικούς λόγους ή για λόγους ποιοτικού ελέγχου, στις περισσότερες περιπτώσεις είναι στιγμιαία δείγματα. Όταν η δειγματοληψία γίνεται για ειδικούς λόγους (π.χ. αναζήτηση ιών και παρασίτων), πρέπει να αναζητηθούν συγκεκριμένες οδηγίες από το εργαστήριο που πραγματοποιεί την ανάλυση ή από άλλον ειδικό επιστήμονα για να διασφαλιστεί ότι έχουν συλλεχθεί τα κατάλληλα δείγματα. Κατά την δειγματοληψία ύδατος των δειγμάτων νερού που χρησιμοποιήθηκαν στην παρούσα Μ.Δ.Ε. εφαρμόστηκαν οι οδηγίες του ΚΕ.ΕΛ.Π.ΝΟ., σύμφωνα με το πρόγραμμα «Διαπίστευση δειγματοληψιών ύδατος». Σκοπός των οδηγιών είναι η περιγραφή του τρόπου με τον οποίο λαμβάνονται, μεταφέρονται και συντηρούνται δείγματα νερών που προορίζονται για μικροβιολογική και χημική ανάλυση. Για την κατανόησή των οδηγιών που ακολουθούν δίδονται οι παρακάτω ορισμοί (ΚΕ.Ε.Λ.Π.ΝΟ., 2015): Πύργος ψύξης: εξατμιστική συσκευή μεταφοράς θερμότητας, στην οποία ο ατμοσφαιρικός αέρας ψύχει το ζεστό νερό, με άμεση επαφή του νερού και του αέρα, μέσω εξάτμισης μέρους του νερού. Χρησιμοποιείται για την αποβολή θερμότητας από το ψυκτικό μηχάνημα (συμπυκνωτής) το οποίο παρέχει κλιματισμό στο κτίριο. Βιομεμβράνη: είναι επιφάνεια η οποία αποτελείται από στρώσεις μικροοργανισμών και άλλου οργανικού υλικού (π.χ. άλατα, προϊόντα διάβρωσης). Τυφλό σημείο: είναι το σημείο εκείνο των σωληνώσεων που δεν καταλήγουν σε κρουνό με αποτέλεσμα το νερό να παραμένει στάσιμο. Κολυμβητική δεξαμενή: ή κολυμβητήριο χαρακτηρίζεται η τεχνητή - εξολοκλήρου ή εν μέρει δεξαμενή, η οποία τροφοδοτείται με νερό από κατάλληλη πηγή, η οποία χρησιμοποιείται για ομαδική κολύμβηση και αναψυχή. Δεξαμενή υδρομάλαξης: η δεξαμενή που χρησιμοποιείται για παραμονή ή κατάκλιση, (όχι κολύμβηση) με εμβάπτιση του σώματος μέχρι το λαιμό. Η Σελίδα 90 από 153

91 θερμοκρασία του νερού κυμαίνεται από C, διαθέτει υδροθεραπευτικούς εκτοξευτήρες νερού με ή χωρίς την εισαγωγή αέρα και δεν αδειάζει και ξαναγεμίζει μετά από κάθε χρήση, αλλά μετά από πολλές χρήσεις ή μετά την πάροδο συγκεκριμένου χρονικού διαστήματος. 7.1 ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΩΝ Προκειμένου να πραγματοποιηθεί δειγματοληψία νερού θα πρέπει να προηγηθεί η εκτίμηση του κινδύνου ανάπτυξης και μετάδοσης της Λεγεωνέλλας. Συγκεκριμένα απαιτείται σχολαστική έρευνα η οποία θα πρέπει να περιλαμβάνει τα εξής βήματα: 1. Επιθεώρηση κτιρίου (μέγεθος κτιρίου και συστημάτων κυκλοφορίας του νερού) 2. Λεπτομερής χαρτογράφησης του εκάστοτε υδατικού δικτύου η οποία θα περιλαμβάνει: 2.1. Τον έλεγχο όλων των συστημάτων νερού: o Υδατοδεξαμενές o Συσκευές θέρμανσης νερού o Συστήματα κρύου-ζεστού νερού o Πύργοι ψύξης o Κολυμβητικές δεξαμενές/spa o Εγκαταστάσεις πυρόσβεσης 3. Την πιθανότητα επαφής ατόμων με μολυσμένα από το βακτήριο αερολύματα. 4. Δειγματοληπτικός έλεγχος. Τα δείγματα λαμβάνονται με βάση την αξιολόγηση του κινδύνου (εντοπισμός κρίσιμων σημείων όπου αναπτύσσεται η Legionella spp. σωληνώσεις, βρόγχοι, στάσιμα νερά κτλ). Στη διαδικασία αυτή συμβάλλει σε σημαντικό βαθμό ο υπεύθυνος μηχανικός συντήρησης και λειτουργίας του συστήματος νερού. Το πρόγραμμα δειγματοληψιών πρέπει να σχεδιάζεται κατά τέτοιον τρόπο, ώστε τα δείγματα που θα συλλεχθούν να είναι όσο το δυνατόν πιο αντιπροσωπευτικά του συστήματος νερού. 7.2 ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ Σύμφωνα με εγκύκλιο που εκδίδει κάθε χρόνο το Υπουργείο Υγείας η δειγματοληψία για ανίχνευση Λεγεωνέλας πρέπει να πραγματοποιείται τουλάχιστον κάθε έξι μήνες. Η συχνότητα δειγματοληψίας βέβαια εξαρτάται και από τα αποτελέσματα της εκτίμησης κινδύνου του δικτύου ύδρευσης καθώς και των εργαστηριακών αναλύσεων. Σελίδα 91 από 153

92 7.3 ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΟΣ ΕΞΟΠΛΙΣΜΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΨΙΑΣ Ο απαιτούμενος εξοπλισμός (Εικ ) για την διενέργεια δειγματοληψίας νερού πρέπει να περιλαμβάνει : Δοχεία δειγματοληψίας (περιέκτες) αδιαφανή, αποστειρωμένα, γυάλινα ή πλαστικά, κατάλληλα σε όγκο (500ml ή μεγαλύτερο) αφού προηγηθεί συνεννόηση μεταξύ του εργαστηρίου και των υπεύθυνων της δειγματοληψίας (Εικ. 24) Γάντια αποστειρωμένα, ετικέτες, μαρκαδόροι, δελτία δειγματοληψίας Αιθανόλη (70%) ή ισοπροπανόλη (70%) ή υποχλωριώδες διάλυμα (1g/l) Βάζα ή ποτήρια, αντισηπτικά μαντιλάκια, γαλλικά κλειδιά, πένσες, κατσαβίδια, μαχαίρι,θερμόμετρο ή καταγραφικό θερμοκρασίας Κιβώτια μεταφοράς δειγμάτων (π.χ. ισόθερμα δοχεία για μεταφορά δειγμάτων υπό ψύξη) και υλικά συσκευασίας περιεκτών Παγοκύστες, φορητά ψυγεία ή ψυχόμενοι θάλαμοι σε οχήματα (Εικ. 25) Μέσα ατομικής προστασίας, Εξοπλισμός για επιτόπιες μετρήσεις (Εικ. 26) (θερμοκρασία, ph, αγωγιμότητα, υπολειπόμενο χλώριο κτλ). Εικόνα 23 : Απαραίτητος εξοπλισμός δειγματοληψίας Εικόνα 24 : περιέκτες δειγμάτων εξοπλισμός μετρήσεων (υπολ. Χλώριο, ph ) και χαρτί διήθησης (όπου απαιτείται ) Σελίδα 92 από 153

93 Εικόνα 25 : Κιβώτιο μεταφοράς δειγμάτων Εικόνα 26 : Εξοπλισμός για επιτόπιες μετρήσεις (φορητός ψηφιακός μετρητής ph και Redox) 7.4 ΑΠΑΙΤΟΥΜΕΝΑ ΑΝΤΙΔΡΑΣΤΗΡΙΑ ΚΑΙ ΥΛΙΚΑ Διάλυμα θειοθειικού νατρίου για την εξουδετέρωση του χλωρίου εφόσον οι περιέκτες δεν προέρχονται από το εργαστήριο ή το εμπόριο. Για την εξουδετέρωση 1 mg χλωρίου απαιτούνται 7,1 mg ένυδρου θειοθειικού νατρίου. Επομένως, 0,1 ml διαλύματος ένυδρου θειοθειικού νατρίου συγκέντρωσης 18 mg/ml θα πρέπει να προστεθεί για κάθε 100 ml δείγματος νερού που συλλέγεται στη φιάλη. Η ποσότητα αυτή θα εξουδετερώσει τουλάχιστον από 2 mg/l έως 5 mg/l του υπολειμματικού χλωρίου. Σελίδα 93 από 153

94 7.5 ΜΕΤΡΑ ΑΣΦΑΛΕΙΑΣ ΔΕΙΓΜΑΤΟΛΗΠΤΗ Κατά τη δειγματοληψία ο δειγματολήπτης θα πρέπει να έχει μαζί του κουτί α βοηθειών και να τηρεί τους ενδεδειγμένους κανόνες ασφάλειας όπως: να φοράει κατάλληλο προστατευτικό εξοπλισμό του αναπνευστικού συστήματος (π.χ. μάσκα full-face), να φοράει κατάλληλο προστατευτικό εξοπλισμό (π.χ. γάντια, γυαλιά, αδιάβροχες μπότες) να μην καπνίζει και να μην τρώει πριν και κατά την διάρκεια της δειγματοληψίας να αποφεύγει την επαφή με το στόμιο, το πώμα ή το εσωτερικό του περιέκτη προς αποφυγή επιμολύνσεων. Ειδικότερα για την δειγματοληψία νερού από δίκτυα ύδρευσης για τον έλεγχο αποικισμού από Λεγεωνέλλα, απαιτείται αυστηρά η προστασία των αναπνευστικών οδών για την προστασία της υγείας των δειγματοληπτών από την εισπνοή επικίνδυνων σταγονιδίων. Τα Μέσα Ατομικής Προστασίας (Μ.Α.Π.) πρέπει να επιτρέπουν την τροφοδοσία του χρήστη με αέρα κατάλληλο για αναπνοή, όταν αυτός εκτίθεται σε ατμόσφαιρα μολυσμένη ή και με ανεπαρκή συγκέντρωση οξυγόνου (Βανταράκης κα., 2013). Υπάρχουν δυο βασικές κατηγορίες Μ.Α.Π. της αναπνοής: 1. Συσκευές με φίλτρα, οι οποίες εξαρτώνται από την ατμόσφαιρα του εργασιακού περιβάλλοντος. 2. Αναπνευστικές συσκευές, οι οποίες δεν εξαρτώνται από την ατμόσφαιρα του εργασιακού περιβάλλοντος. Για να επιλεχθεί η κατάλληλη συσκευή αναπνευστικής προστασίας πρέπει να: Προσδιοριστεί ο τύπος του κινδύνου: σκόνες, καπνοί, κλπ, Προσδιοριστεί το τοξικό προϊόν, Εντοπιστεί και καταγραφεί η τοξικότητα (συγκέντρωση), Συγκριθεί με την Μέση Τιμή Έκθεσης ΤΕ/ΟΤΕ, Επιλεχθεί ο τύπος του φίλτρου (Ρ1, Ρ2, Ρ3), Κατά την παραπάνω διαδικασία πρέπει να ληφθεί υπόψη το περιβάλλον στο οποίο γίνεται η εργασία (υγρασία, θερμοκρασία, κλπ). Τα Μέσα Ατομικής Προστασίας της αναπνοής διακρίνονται σε τρεις βασικές κατηγορίες: Σελίδα 94 από 153

95 1. Αναπνευστήρες με φίλτρο για τον καθαρισμό του εισπνεόμενου αέρα του άμεσου περιβάλλοντος από τα αιωρούμενα τοξικά αέρια ή τη σκόνη π.χ. μάσκες που καλύπτουν το μισό ή ολόκληρο το πρόσωπο και είναι εφοδιασμένες με μηχανικό ή χημικό φίλτρο (Πίνακας 19). Μπορεί να είναι μιας χρήσης ή πολλών χρήσεων με δυνατότητα καθαρισμού ή αντικατάστασης του φίλτρου, όταν καταστραφεί ή λήξει ο χρόνος ισχύος του (προκειμένου για χημικό φίλτρο). Η εισρόφηση του αέρα μέσω φίλτρου, γίνεται συνήθως με φυσικό τρόπο κατά την εισπνοή του εργαζόμενου. Όμως σε ειδικούς τύπους τέτοιων αναπνευστήρων μπορεί να γίνεται με τη βοήθεια κατάλληλων ενσωματωμένων ανεμιστήρων. Οι ανεμιστήρες αυτοί κινούνται με μικρές φορητές μπαταρίες και εξασφαλίζουν έτσι θετική πίεση μέσα στον αναπνευστήρα, η οποία εμποδίζει την είσοδο μολυσμένου αέρα από το περιβάλλον. Οι αναπνευστήρες αυτής της κατηγορίας δεν πρέπει να χρησιμοποιούνται σε χώρους με ανεπάρκεια οξυγόνου. Σε αυτές τις περιπτώσεις μπορούν να χρησιμοποιηθούν οι παρακάτω κατηγορίες αναπνευστήρων που συνδυάζονται συνήθως με μάσκες οι οποίες καλύπτουν ολόκληρο το πρόσωπο. 2. Αυτοδύναμες αναπνευστικές συσκευές. Η ίδια η συσκευή παρέχει, με κατάλληλο εσωτερικό κύκλωμα, τον αέρα ή το οξυγόνο που χρειάζεται για την αναπνοή του εργαζομένου που τη φορά. Είναι κατάλληλη ιδιαίτερα για περιπτώσεις έκτακτης ανάγκης και δίνει στον εργαζόμενο μεγάλη ελευθερία κίνησης. 3. Αναπνευστικές συσκευές με συνεχή παροχή καθαρού αέρα μέσω σωλήνα από το εξωτερικό περιβάλλον εκτός του μολυσμένου χώρου εργασίας. Ο αέρας διοχετεύεται με τη φυσική εισπνοή του εργαζομένου ή συνήθως υπό πίεση με τη βοήθεια φυσητήρα, φιάλης υπό πίεση ή αεροσυμπιεστή. Η συσκευή αυτή δίνει τη δυνατότητα μακροχρόνιας παραμονής και εργασίας σε μολυσμένα περιβάλλοντα, αλλά περιορίζει σημαντικά την ελευθερία κίνησης του εργαζόμενου. Γενικά για το αναπνευστικό προστατευτικό εξοπλισμό πρέπει να ισχύουν τα εξής: Τα συστατικά υλικά και τα λοιπά συστατικά αυτών των τύπων των Μέσων Ατομικής Προστασίας πρέπει να επιλέγονται, να σχεδιάζονται και να συνδυάζονται έτσι ώστε να εξασφαλίζεται η λειτουργία και υγιεινή της αναπνοής του χρήστη κατά τη διάρκεια της χρήσης τους, υπό τις προβλεπόμενες συνθήκες χρήσης. Ο βαθμός στεγανότητας της προσωπίδας (μάσκας), η πίεση κατά την εισπνοή, καθώς και όσον αφορά τις διηθητικές συσκευές η ικανότητα καθαρισμού πρέπει να Σελίδα 95 από 153

96 είναι τέτοιες, ώστε σε περίπτωση μολυσμένης ατμόσφαιρας η διείσδυση μολυσματικών ουσιών να είναι χαμηλή και να μη δημιουργεί κινδύνους στην υγεία του χρήστη. Για τις διηθητικές συσκευές ο κατασκευαστής πρέπει στο ενημερωτικό του σημείωμα να αναφέρει το χρονικό όριο αποθήκευσης του φίλτρου σε καινούρια κατάσταση όταν διατηρείται στην αρχική του συσκευασία. Να είναι κατά το δυνατό προσωπικός, δηλαδή να χρησιμοποιείται κάθε φορά από τον ίδιο τον εργαζόμενο. Να καθαρίζεται τουλάχιστον μια φορά την ημέρα, όταν φυσικά δεν είναι μιας χρήσης και να απολυμαίνεται τακτικά και οπωσδήποτε πριν δοθεί για χρήση σε άλλο εργαζόμενο. Να ελέγχεται και να συντηρείται σε συχνά διαστήματα και να αντικαθίσταται άμεσα, όταν διαπιστώνεται ότι δεν καλύπτει τις προϋποθέσεις ασφαλούς και αποτελεσματικής λειτουργίας. Να φυλάσσεται, όταν δεν χρησιμοποιείται, σε καθαρούς κλειστούς χώρους ή κλειστά δοχεία που πληρούν τους όρους υγιεινής (Βανταράκης κα., 2013). Πίνακας 19: Επίπεδα απορρόφησης των φίλτρων για αέρια και ατμούς. Πηγή: Βανταράκης κα., 2013 Επίπεδο απορρόφησης των φίλτρων για αέρια και ατμούς Επίπεδο 1 Φίλτρο μικρών δυνατοτήτων (συγκέντρωση μολυσματικού υλικού < από 0,1% ή 1000 ppm*) Επίπεδο 2 Φίλτρο μικρών δυνατοτήτων (συγκέντρωση μολυσματικού υλικού< από 0,5% ή 5000 ppm*) Επίπεδο 3 Φίλτρο υψηλών δυνατοτήτων (συγκέντρωση υλικού < από 0,1%) *ppm: η επιμέρους συγκέντρωση ανά εκατομμύριο 7.6 ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ ΛΗΨΗΣ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ Η επιλογή των σημείων δειγματοληψίας εξαρτάται από την αιτιολογία που μας ανάγκασε να πραγματοποιήσουμε την δειγματοληψία και που συνήθως είναι : Για τον τακτικό προληπτικό έλεγχο του νερού Για τη διερεύνηση της έξαρσης κρουσμάτων Για τη διερεύνηση αποτυχίας των μέτρων ελέγχου που έχουν ληφθεί Στο στάδιο της εκτίμησης κινδύνου στο δίκτυο Για την αξιολόγηση της εφαρμογής νέων μέτρων ελέγχου Πριν επιλεγούν τα σημεία δειγματοληψίας θα πρέπει να εκπονηθεί μελέτη του υπάρχοντος συστήματος ώστε να αναγνωριστούν αυτά τα μέρη του, όπου ενδέχεται Σελίδα 96 από 153

97 να ευνοείται η ανάπτυξη της Legionella δηλαδή εκεί όπου έχει σχηματιστεί βιομεμβράνη ή εκεί όπου δεν κυκλοφορεί το νερό ή είναι στάσιμο(π.χ. δεξαμενή, κλειστά δωμάτια, τυφλά σημεία κτλ). Επιπλέον η παρακολούθηση της θερμοκρασίας συμβάλει στην αξιολόγηση κινδύνου για τον προσδιορισμό των κατάλληλων σημείων δειγματοληψίας. Π.χ. τα δείγματα από το θερμότερο σημείο σε ένα σύστημα κρύου νερού ή το πιο κρύο σημείο σε σύστημα ζεστού νερού. Όταν η δειγματοληψία γίνεται για επείγοντες και ειδικούς λόγους, πρέπει να αναζητηθούν συγκεκριμένες οδηγίες από το εργαστήριο που πραγματοποιεί την ανάλυση ή από άλλον ειδικό επιστήμονα για να διασφαλιστεί ότι έχουν συλλεχθεί τα κατάλληλα δείγματα. 7.7 ΕΠΙΛΟΓΗ ΚΑΙ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ ΤΟΥ ΠΕΡΙΕΚΤΗ Συνίσταται η χρήση περιεκτών που έχουν ληφθεί από το εργαστήριο που θα πραγματοποιήσει την ανάλυση. Πριν τη λήψη του δείγματος ελέγχεται η ακεραιότητα του περιέκτη και του πώματος, να μην έχει δηλαδή υποστεί καμία αλλοίωση. Σε αντίθετη περίπτωση ο περιέκτης απορρίπτεται(πλαστική φιάλη) ή αντικαθίσταται. Επικολλάται στον περιέκτη ετικέτα, στην οποία αναγράφονται τα στοιχεία που είναι απαραίτητα για την ταυτοποίηση του δείγματος. Σε περίπτωση λήψης δείγματος με τη μέθοδο της εμβάπτισης, η επικόλληση της ετικέτας στον περιέκτη πρέπει να γίνεται μετά τη λήψη δείγματος, για την αποφυγή επιμόλυνσης του αποστειρωμένου περιέκτη και την αποφυγή αποκόλλησης της ετικέτας. 7.8 ΕΠΙΛΟΓΗ ΘΕΣΗΣ ΚΑΙ ΛΗΨΗ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ Πριν την λήψη μέτρων πρέπει να προσχεδιαστούν τα σημεία λήψης. Αυτό απαιτεί την ενημέρωση του υπεύθυνου δειγματοληψίας από τον υπεύθυνο της μονάδας έτσι ώστε όλες οι θέσεις που εμπεριέχουν πιθανότητα ανεύρεσης του βακτηριδίου να καταγραφούν και συμπεριληφθούν (πίνακας 20). Τα συστήματα διανομής και χρήσης νερού κατηγοριοποιούνται ως εξής: Α) Υδρόψυκτα κεντρικά συστήματα κλιματισμού: Νερό δικτύου: Συλλέγεται ένα δείγμα νερού από το νερό τροφοδοσίας του κεντρικού υδρόψυκτου συστήματος κλιματισμού. Δείγμα από το νερό που εισέρχεται στον πύργο ψύξης Δεξαμενή του πύργου ψύξης: Σελίδα 97 από 153

98 Συλλέγεται ένα δείγμα νερού από το εσωτερικό της δεξαμενής του πύργου ψύξης με εμβάπτιση, από σημείο όσο το δυνατόν πιο απομακρυσμένο από το σημείο εισόδου του νερού στη δεξαμενή του πύργου. Εάν η δειγματοληψία αποτελεί μέρος επιδημιολογικής διερεύνησης, προτείνεται η λήψη ιζημάτων από τη δεξαμενή του πύργου ψύξης. Σημείωση: Η διαδικασία δειγματοληψίας ξεκινάει 30 λεπτά, αφότου σταματήσει η λειτουργία του πύργου ψύξης. Β) Σύστημα κυκλοφορίας κρύου νερού: Υδατοδεξαμενές: Συλλέγεται ένα δείγμα νερού από τη δεξαμενή αποθήκευσης κρύου νερού. Συνίσταται η δειγματοληψία να πραγματοποιείται από κρουνό δειγματοληψίας που πρέπει να υπάρχει στην υδατοδεξαμενή. Όταν μια δεξαμενή δεν διαθέτει κρουνό για τη λήψη δείγματος, τότε αναγκαστικά λαμβάνεται δείγμα με εμβάπτιση του περιέκτη (ο οποίος είναι αποστειρωμένος μέσα και έξω). Η μέθοδος αυτή πρέπει να αποφεύγεται γιατί οι κίνδυνοι μόλυνσης της δεξαμενής και του δείγματος είναι μεγάλοι. Δίκτυο ύδρευσης (καταιωνιστήρες, βρύσες κ.τ.λ.): Λαμβάνονται δύο δείγματα: I. Άμεσο δείγμα: Συλλέγεται νερό που βγαίνει από τη βρύση αμέσως μόλις ανοίξει. Αυτό το δείγμα αντιπροσωπεύει τη χλωρίδα της εξόδου. II. Μετά από ροή: Το νερό πρέπει να τρέξει δύο λεπτά και να μετρηθεί η θερμοκρασία. Στη συνέχεια καθαρίζεται και απολυμάνεται το στόμιο του κρουνού με διάλυμα 1% υπολχωριώδους νατρίου ή 70% αιθανόλης. Το νερό πρέπει να τρέξει για επιπλέον ένα λεπτό στη μέγιστη ροή και χωρίς να ρυθμιστεί η ροή του νερού συλλέγεται ένα δεύτερο δείγμα, το οποίο θα είναι πιο αντιπροσωπευτικό του νερού που ρέει στο σύστημα. Σημείωση: Πραγματοποιείται μέτρηση της θερμοκρασίας από κάθε δείγμα νερού και καταγράφεται στο δελτίο δειγματοληψίας. Επίσης με το κατάλληλο σύστημα προσδιορισμού του υπολειμματικού χλωρίου και του ph πραγματοποιούνται οι αντίστοιχες μετρήσεις. Δεν πρέπει να χρησιμοποιηθεί το δείγμα νερού στη φιάλη δειγματοληψίας για τη μέτρηση της θερμοκρασίας ή οποιασδήποτε άλλης επιτόπιας παραμέτρου. Γ) Σύστημα κυκλοφορίας ζεστού νερού: Λέβητας Θέρμανσης του νερού (boiler): Σελίδα 98 από 153

99 Λαμβάνονται δύο δείγματα: I. Αμέσως μετά το μπόιλερ ή στο κοντινότερο σημείο προς αυτό. II. Αμέσως πριν την επιστροφή του νερού στο μπόιλερ ή στο κοντινότερο σημείο προς αυτό. Εάν υπάρχει δεξαμενή αποθήκευσης ζεστού νερού τα δείγματα που θα ληφθούν πρέπει να συλλέγονται από τη βαλβίδα αποστράγγισης ιλύος. Δίκτυο ύδρευσης (καταιωνιστήρες, βρύσες κ.τ.λ.): Λαμβάνονται δύο δείγματα: I. Άμεσο δείγμα: Συλλέγεται νερό που βγαίνει από τη βρύση αμέσως μόλις ανοίξει. Αυτό το δείγμα αντιπροσωπεύει τη χλωρίδα της εξόδου II. Μετά από ροή: Το νερό πρέπει να τρέξει ένα λεπτό και να μετρηθεί η θερμοκρασία. Στη συνέχεια καθαρίζεται και απολυμάνεται το στόμιο του κρουνού με διάλυμα 1% υποχλωριώδους νατρίου ή 70% αιθανόλης. Στην συνέχεια το νερό πρέπει να τρέξει για επιπλέον ένα λεπτό στη μέγιστη ροή και χωρίς να ρυθμιστεί η ροή του νερού συλλέγεται ένα δεύτερο δείγμα, το οποίο θα είναι πιο αντιπροσωπευτικό του νερού που ρέει στο σύστημα. III. Ξέσμα με βαμβακοφόρο στυλεό: 1. Λαμβάνεται δείγμα (ξέσμα) με βαμβακοφόρο αποστειρωμένο στειλεό από τα εσωτερικά τοιχώματα (των καταιωνιστήρων και των χειρολαβών τους ή από άλλες σωληνώσεις και συσκευές), με περιστροφική κίνηση. 2. Λαμβάνεται δείγμα από τον καταιωνιστήρα στο σημείο που ενώνεται με το σωλήνα. Σημείωση: Τα ξέσματα πρέπει να μεταφέρονται σε 0,5-1,0 ml νερού που λαμβάνεται από το ίδιο σημείο της δειγματοληψίας ή σε αντίστοιχη ποσότητα φυσιολογικού ορού. Βγάλτε τυχόν εξαρτήματα (φίλτρα ή σίτες) από τα στόμια της βρύσης και στείλτε για καλλιέργεια το ίζημα που έχει μαζευτεί. Σημείωση: Πραγματοποιείται μέτρηση της θερμοκρασίας από κάθε δείγμα νερού και καταγράφεται στο δελτίο δειγματοληψίας. Δεν πραγματοποιείται μέτρηση υπολειμματικού χλωρίου και ph. Μην χρησιμοποιείτε το δείγμα νερού στη φιάλη δειγματοληψίας για τη μέτρηση της θερμοκρασίας ή οποιασδήποτε άλλης επιτόπιας παραμέτρου. Δ) Κολυμβητικές δεξαμενές, δεξαμενές υδροθεραπείας (spa): Συλλέγονται δείγματα από: I. Δεξαμενή II. Φίλτρο Σελίδα 99 από 153

100 III. Δεξαμενή εξισορρόπησης της ποσότητας του νερού IV. Από το εσωτερικό των σωληνώσεων ανακυκλοφορίας του αέρα/νερού με τη χρήση ειδικών στειλεών. Ε) Υγραντήρες χώρου: I. Συλλέγεται δείγμα απευθείας από το μηχάνημα (υγραντήρας) ΣΤ) Σιντριβάνια: I. Συλλογή δείγματος, από το θερμότερο σημείο (εάν είναι δυνατόν) Ζ) Καζανάκια αποχωρητηρίων (μπορεί να είναι εστίες ανάπτυξης είτε λόγω υψηλών θερμοκρασιών, είτε λόγω περιορισμένης χρήσης) : I. Συλλογή δείγματος απευθείας από τη δεξαμενή με καθαρό αποστειρωμένο περιέκτη. II. Λήψη επιχρίσματος με χρήση στειλεού από την εσωτερική επιφάνεια της συσκευής. Λαμβάνεται δείγμα (ξέσμα) με βαμβακοφόρο αποστειρωμένο στειλεό από τα εσωτερικά τοιχώματα, με περιστροφική κίνηση. Σημείωση: Τα ξέσματα πρέπει να μεταφέρονται σε 0,5-1,0 ml νερού που λαμβάνεται από το ίδιο σημείο της δειγματοληψίας ή σε αντίστοιχη ποσότητα φυσιολογικού ορού. Απαιτείται να υπάρχει λίγο κενό ώστε να επιτρέπεται η ανάδευση του δείγματος για την ομοιόμορφη κατανομή των μικροοργανισμών. Για τη διερεύνηση κρούσματος ή έξαρσης κρουσμάτων σε ένα κτίριο (π.χ. νοσοκομείο ή ξενοδοχείο) τα σημεία που πρέπει να πραγματοποιηθεί η δειγματοληψία είναι τα εξής: Δεξαμενή αποθήκευσης νερού Λέβητας θέρμανσης (boiler) Από το πιο κοντινό σημείο στο λέβητα θέρμανσης Από το πιο απομακρυσμένο σημείο στο λέβητα θέρμανσης Από το δωμάτιο όπου διέμεινε το άτομο που νόσησε Από το ψυχαγωγικό συγκρότημα πισίνα, πισίνα υδροθεραπείας κ.τ.λ. Από δωμάτια άλλων ορόφων, που είναι αντιπροσωπευτικά των διαφόρων διακλαδώσεων του συστήματος. Από περιοχές όπου παρατηρήθηκε στασιμότητα του νερού π.χ. κλειστό δωμάτιο. Σελίδα 100 από 153

101 Πίνακας 20: Προτεινόμενα σημεία δειγματοληψίας* για Λεγεωνέλλα Προτεινόμενο Σημείο Αριθμός δειγμάτων Εισερχόμενο νερό (Δήμος, Κοινότητα, ανάλογα με τον αριθμό των προελεύσεων γεώτρηση, κλπ) ανάλογα με τον αριθμό των αποθηκευτικών Δεξαμενή (αποθήκευση νερού) χώρων που υπάρχουν Λέβητας ανάλογα με τον αριθμό των λεβητοστασίων Επιστροφή σε boiler ανάλογα με τον αριθμό των λεβητοστασίων Απομακρυσμένο δωμάτιο Άμεσο ζεστό (με το άνοιγμα της βρύσης) Έμμεσο ζεστό (μετά από 2 λεπτά) Ανάλογα με τον αριθμό των ανεξάρτητων μονάδων Άμεσο κρύο (με το άνοιγμα της βρύσης) Έμμεσο κρύο (μετά από 2 λεπτά) Κοντινότερο δωμάτιο Άμεσο ζεστό (με το άνοιγμα της βρύσης) Έμμεσο ζεστό (μετά από 2 λεπτά) Ανάλογα με τον αριθμό των ανεξάρτητων μονάδων Άμεσο κρύο (με το άνοιγμα της βρύσης) Έμμεσο κρύο (μετά από 2 λεπτά) Ανάλογα με τον αριθμό των καταιονητήρων (όπου Ντους πισίνας υπάρχουν). Ανάλογα με τον αριθμό των καταιονητήρων (όπου Υδάτινο θέαμα (συντριβάνι, κλπ) υπάρχουν). Ένα (1) δείγμα εφόσον γίνεται με κατάκλυση Νερό ποτίσματος: Όσα κριθούν απαραίτητα εφόσον γίνεται με μπεκ ή αεροψεκασμό Έξοδος βιολογικού Όπου υπάρχουν spa Όπου υπάρχουν Πηγή δημιουργίας αεροσταγονιδίων Όπου υπάρχουν Κολυμβητικές δεξαμενές Όπου υπάρχουν *Δειγματοληψία ενός (1) λίτρου νερού από προκαθορισμένα σημεία των δικτύων ύδρευσης, των τεχνητών υδάτινων θεαμάτων και δικτύων αναψυχής από Ξενοδοχεία βάσει πλάνων δειγματοληψίας του ECDC & WHO για απομόνωση καταμέτρηση των πληθυσμών Legionella Pneumofila. Δειγματοληψία πεντακοσίων (500) ml νερού από προκαθορισμένα σημεία των δικτύων ύδρευσης, των τεχνητών υδάτινων θεαμάτων και δικτύων αναψυχής από Ξενοδοχεία βάσει πλάνων δειγματοληψίας του ECDC & WHO για απομόνωση καταμέτρηση των πληθυσμών δεικτών μικροβιολογικής Υγιεινής και Ποιότητας Δικτύων. 7.9 ΧΕΙΡΙΣΜΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ Τα δείγματα νερού μεταφέρονται σε περιέκτες που είναι ερμητικά σφραγισμένοι και προστατεύονται από τις επιδράσεις του φωτός και την υπερβολική θερμότητα, καθώς η ποιότητα του δείγματος νερού είναι πιθανόν να μεταβληθεί, λόγω φυσικών, χημικών ή βιολογικών αντιδράσεων. Σελίδα 101 από 153

102 7.10 ΣΗΜΑΝΣΗ-ΤΑΥΤΟΠΟΙΗΣΗ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ Ο περιέκτης επισημαίνεται με ετικέτα στην οποία αναγράφονται τα ακόλουθα στοιχεία (Παράρτημα Εικ. 1): Μοναδικό αριθμό ταυτοποίησης δείγματος Ημερομηνία και ώρα λήψης δείγματος Αρχή δειγματοληψίας Αρχικά του δειγματολήπτη Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται ώστε ο αριθμός δείγματος που αναφέρεται στην ετικέτα θα πρέπει να ταυτοποιείται με τον αριθμό που αναγράφεται στο αντίστοιχο δελτίο δειγματοληψίας ΣΥΝΤΗΡΗΣΗ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ Στην περίπτωση που η εργαστηριακή ανάλυση πραγματοποιηθεί την ίδια ημέρα με τη δειγματοληψία τα δείγματα συντηρούνται σε θερμοκρασία περιβάλλοντος προστατευμένα από το άμεσο φως. Εάν δεν είναι δυνατή η μεταφορά τους στο εργαστήριο την ίδια ημέρα συντηρούνται υπό ψύξη. Θα πρέπει όμως η μεταφορά τους να γίνει το αργότερο σε 48 ώρες. Τα δείγματα δεν πρέπει να καταψύχονται.. Τα δείγματα που δεν αναλύονται άμεσα συντηρούνται στις συνθήκες που αναφέρονται στον Πίνακα 21. Πίνακας 21: Συνιστώμενα και αποδεκτά όρια θερμοκρασίας συντήρησης δείγματος, εκτός εάν ορίζεται διαφορετικά σε συγκεκριμένα πρότυπα Κατηγορίες παραμέτρων μέγιστος χρόνος συντήρησης δείγματος σε ώρες (h) συμπεριλαμβανομένου του χρόνου μεταφοράς Θερμοκρασία συντήρησης νερού σε C απαιτούμενος αποδεκτός Απαιτούμενη Αποδεκτή ΓΕΝΙΚΑ Καλλιεργήσιμοι μικροοργανισμοί (22 C, 30 C, ή 36 C) ± ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΟΠΡΑΝΩΔΟΥΣ ΜΟΛΥΝΣΗΣ, ΒΛΑΣΤΙΚΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑ Σελίδα 102 από 153

103 Ε. coli (και κολοβακτηριοειδή) ± Εντερόκοκκοι ± Clostridium perfringens (βλαστικές μορφές) ± ΣΠΟΡΟΙ Σπόροι από θειοαναγωγικά βακτήρια (Clostridium spp.) ± ΙΟΙ Βακτηριοφάγοι ± ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΚΟΠΡΑΝΩΔΟΥΣ ΠΡΟΕΛΕΥΣΗΣ Salmonella spp και άλλα Εντεροβακτηριακά ± Εντεροιοί 48 ώρες -1 μήνας 72 5± Ωοκύστεις Κρυπτοσποριδίου ±3 Θερμοκρασία περιβάλλοντος Giardia κύστεις ±3 ΆΛΛΟΙ ΜΙΚΡΟΟΡΓΑΝΙΣΜΟΙ Αμοιβάδες ± Pseudomonas aeruginosa 8 12 Θερμοκρασία περιβάλλοντο ς 5±3 Legionella spp ±3 Θερμοκρασία περιβάλλοντος Κυανοβακτηρίδια ± Παρατήρηση : Η λύσις εμφανίζεται μερικές φορές μέσα σε λίγες ώρες Καμπυλοβακτηρίδιο (θερμόφιλα είδη) ± Ολικά βακτήρια για επιφθορισμό Παρατήρηση : Ευαίσθητα στο οξυγόνο 1 έτος Θερμοκρασία περιβάλλοντο ς Σελίδα 103 από 153

104 Παρατήρηση : Το δείγμα μονιμοποιείται σε φιαλίδιο ελεύθερο σκόνης στο οποίο προστίθεται φορμαλδεϋδη (τελικής συγκέντρωσης 3% στο σκοτάδι) Αυγά ελμίνθων ώρες 1 εβδομάδα 5± Παρατήρηση : Το δείγμα σταθεροποιείται σε ph= ΑΠΟΣΤΟΛΗ ΜΕΤΑΦΟΡΑ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Οι περιέκτες με τα δείγματα νερού τοποθετούνται με ασφάλεια σε ισόθερμα δοχεία υπό ψύξη και η επιθυμητή θερμοκρασία (5-3) º C επιτυγχάνεται με την τοποθέτηση παγοκύστεων. Προστατεύστε τα δείγματα από το φως του ήλιου. Οι παγοκύστες δεν τοποθετούνται σε άμεση επαφή με τον περιέκτη. Για τον σκοπό αυτόν, τοποθετούνται ανάμεσα στον περιέκτη και τις παγοκύστες προστατευτικά φύλλα πλαστικού με αεροκυψέλες, ή φύλλα χαρτιού (π.χ. από εφημερίδα). Επίσης, σημαντικό ρόλο παίζει ο σωστός υπολογισμός της ποσότητας των παγοκύστεων σύμφωνα με τον αριθμό των δειγμάτων, τον συνολικό όγκο καθώς και την αρχική τους θερμοκρασία. Ο χρόνος που μεσολαβεί από τη δειγματοληψία μέχρι την ανάλυση του δείγματος στο εργαστήριο πρέπει να είναι όσο το δυνατόν συντομότερος. Ιδανικά η ανάλυση θα πρέπει να ξεκινήσει εντός της ίδιας εργάσιμης ημέρας. Οι μέγιστοι χρόνοι συντήρησης των δειγμάτων (συμπεριλαμβανομένου του χρόνου μεταφοράς) παρουσιάζονται στον Πίνακα 18. Τα δείγματα νερού με υψηλή θερμοκρασία δεν θα πρέπει να τοποθετούνται στο ίδιο ισόθερμο δοχείο με τα δείγματα χαμηλής θερμοκρασίας. Για τα δείγματα που μεταφέρονται για διαστήματα πάνω από 8 ώρες, είναι αναγκαίο να παρακολουθείτε και να καταγράφετε τη θερμοκρασία. Οι συνθήκες μεταφοράς πρέπει να τεκμηριώνονται. Στο δελτίο δειγματοληψίας καταγράφονται λεπτομερώς οι συνθήκες μεταφοράς και συντήρησης ΥΠΟΔΟΧΗ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Το προσωπικό του εργαστηρίου που θα παραλάβει τα δείγματα πρέπει κατά την παραλαβή να ελέγχει την καταλληλότητα της συσκευασίας του δείγματος, τη Σελίδα 104 από 153

105 θερμοκρασία, την επάρκεια της ποσότητας για τη διενέργεια όλων των αιτούμενων δοκιμών και την ημερομηνία και την ώρα της δειγματοληψίας. Τέλος συμπληρώνει στο δελτίο δειγματοληψίας που συνοδεύει το δείγμα τα απαραίτητα δεδομένα, αν χρειαστεί καταγράφει και τις τυχόν αποκλίσεις ως προς τη συσκευασία και τις συνθήκες μεταφοράς του δείγματος ΑΠΟΘΗΚΕΥΣΗ ΤΟΥ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΑΠΟ ΤΟ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Τα συνιστώμενα αποδεκτά όρια θερμοκρασίας συντήρησης των δειγμάτων παρουσιάζονται στον Πίνακα 22. Πίνακας 22: Συνιστώμενα και αποδεκτά όρια θερμοκρασίας συντήρησης δείγματος, εκτός εάν ορίζεται διαφορετικά σε συγκεκριμένα πρότυπα (ΚΕΕΛΠΝΟ, 2014) μέγιστος χρόνος συντήρησης δείγματος σε ώρες (h) συμπεριλαμβανομένου του χρόνου μεταφοράς Θερμοκρασία συντήρησης νερού σε ο C Παρατηρήσεις απαιτούμενος αποδεκτός απαιτούμενη αποδεκτή Καλλιεργήσιμοι μικροοργανισμοί 22 ο C, 30 ο C, ή 36 ο C ± 3 Legionella spp ± 3 θερμοκρασία περιβάλλοντος 8. MΙΚΡΟΒΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ Τα δείγματα που ελήφθησαν και παρουσιάζονται στην παρούσα Μ.Δ.Ε. έχουν ληφθεί στο πλαίσιο διερεύνησης κρουσμάτων Λεγεωνέλλωσης και τα οποία έχουν αναλυθεί από το Περιφερειακό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας Κρήτης (Π.Ε.Δ.Υ.) και την Μονάδα Μικροβιολογίας Τροφίμων Υδάτων και Περιβάλλοντος, του Εργαστηρίου Βακτηριολογίας, Παρασιτολογίας Ζωονόσων και Γεωγραφικής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης υπό την Διεύθυνση της Επίκουρης Καθηγήτριας Ψαρουλάκη Άννας. Σελίδα 105 από 153

106 8.1 ΚΑΛΛΙΕΡΓΗΤΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΤΕΧΝΙΚΕΣ ΚΑΤΑΓΡΑΦΕΣ ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΚΑΤΑΜΕΤΡΗΣΗ ΥΔΑΤΟΓΕΝΩΝ ΠΑΘΟΓΟΝΩΝ ΑΠΟ Για την ανάλυση των δειγμάτων έγινε χρήση τεχνικής ISO 11731(09/2003), ISO 6222 (07/1999), ISO , ISO /DIS 16266:06/2005. Οι τεχνικές για καταμέτρηση και απομόνωση πληθυσμών Legionella Pneumofila, καθώς και των δεικτών υγιεινής και υγειονομικής ποιότητας νερού αντίστοιχα στα ελεγχόμενα δίκτυα ύδρευσης περιλαμβάνουν τα εξής βασικά στάδια: Χειρισμός με ανόργανα οξέα και θερμική επεξεργασία των μεμβρανών και των φυγοκεντρηθέντων δειγμάτων ύδατος Καλλιέργεια σε θρεπτικά στερεά υλικά ( GVPC agar, BCYE with L-cysteine and BCYE without L-cysteine Επιβεβαίωση παρουσίας Legionella Pneumofila στα δείγματα με την χρήση μεθοδολογιών PCR, MonoFluo Kit και L. Pneumofila latex test. Φύλαξη στελεχών σε υπερκατάψυξη και περεταίρω επεξεργασία (μοριακή τυποποίηση, έλεγχος φαινοτύπων αντιβιοτικοαντοχής ) Χρήση ISO 6222 (07/1999), ISO , ISO /DIS 16266:06/2005 τεχνικών για καταμέτρηση απομόνωση πληθυσμών Legionella Pneumofila και των δεικτών υγιεινής και υγειονομικής ποιότητας νερού αντίστοιχα στα ελεγχόμενα δίκτυα ύδρευσης. 9. ΑΝΑΛΥΣΗ ΔΕΔΟΜΕΝΩΝ Προκειμένου να αναλυθούν τα δεδομένα των αποτελεσμάτων των δειγμάτων, καταχωρήθηκαν σε ειδικές βάσεις δεδομένων που δημιουργήθηκαν στο πρόγραμμα Epi-Info 2000 (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA). Όλες οι βάσεις δεδομένων είχαν κοινό παρανομαστή τον μοναδικό κωδικό αντικειμένου με τον οποίο έγινε η σύνδεση των βάσεων δεδομένων καθιστώντας δυνατή την συγκεντρωτική ανάλυσή τους. Τα δεδομένα αναλύθηκαν με το Epi-Info 2000 και το SPSS για Windows 20 (SPSS Inc, Chicago, IL) με t-test ή Mann-Whitney test για ποσοτικά δεδομένα και με το x2 test ή το Fisher s exact test για ποιοτικά δεδομένα. Η διάμεσος και το ενδοτεταρτημοριακό εύρος (IQR) χρησιμοποιήθηκαν για να περιγράψουν την διασπορά των ποσοτικών δεδομένων. Ο σχετικός κίνδυνος- Relative Risk (R.R.) και το Σελίδα 106 από 153

107 95% διάστημα εμπιστοσύνης (ΔΕ) υπολογίστηκαν για να μετρήσουμε τις μεταβλητές κινδύνου που σχετίζονταν με τα θετικά για Λεγεωνέλα αποτελέσματα των τεστ. Οι μεταβλητές που ήταν σημαντικές στην μονοπαραγοντική ανάλυση εντάχθηκαν για να βρούμε ανεξάρτητες μεταβλητές που σχετίζονται με τον αποικισμό των συστημάτων από Λεγεωνέλλα. Για την καλύτερη κατανόηση των στατιστικών δεικτών δίδονται οι ορισμοί αυτών και συγκεκριμένα: Σχετικός Κίνδυνος Κίνδυνος = Πιθανότητα Σχετικός Κίνδυνος (Relative Risk, RR): η πιθανότητα ενός ατόµου να παρουσιάσει τη νόσο ενώ έχει εκτεθεί σε κάποιο παράγοντα σε σχέση µε τη πιθανότητα ένα άτοµο να παρουσιάσει τη νόσο ενώ δεν έχει εκτεθεί στον παράγοντα. Όταν ο δείκτης αυτός λαμβάνει τιμή 1 σημαίνει ότι δεν υπάρχει διαφορά κινδύνου μεταξύ των δυο ομάδων. Τιμή <1 σημαίνει ότι το συμβάν είναι λιγότερο πιθανό να συμβεί στην πειραματική ομάδα από ό, τι στην ομάδα ελέγχου, ενώ > 1 σημαίνει ότι το συμβάν είναι περισσότερο πιθανό να συμβεί στην πειραματική ομάδα από ό, τι στην ομάδα ελέγχου. Η στατιστική σημαντικότητα p-value ενός αποτελέσματος είναι η πιθανότητα ότι η παρατηρηθείσα σχέση (π.χ., μεταξύ των μεταβλητών) ή της διαφοράς (π.χ., μεταξύ των μέσων) σε ένα δείγμα εμφανίστηκε κατά καθαρή τύχη και ότι στον πληθυσμό από τον οποίο το δείγμα προήλθε, καμία τέτοια σχέση ή διαφορά δεν υπάρχει. Στατιστικά σημαντικές διαφορές θεωρήθηκαν όταν είχαμε p value 0.05 σε ένα μοντέλο λογιστικής παλινδρόμησης (backward conditional logistic regression model). Σε πολλούς τομείς της έρευνας, η p-value του 0.05 είναι συνήθως η διαχωριστική γραμμή ως αποδεκτό "επίπεδο λάθους". Όσο υψηλότερη η p-value, τόσο λιγότερο μπορούμε να πιστέψουμε ότι η παρατηρηθείσα σχέση μεταξύ των μεταβλητών στο δείγμα είναι ένας αξιόπιστος δείκτης της σχέσης μεταξύ των αντίστοιχων μεταβλητών στον πληθυσμό. Επομένως P<0.05 (p-value στατιστικά σημαντική) ενώ, P>0.05 (p-value στατιστικά μη σημαντική). Επίσης η τυπική απόκλιση απαντά στο ερώτημα πόσο μακριά από τη μέση τιμή τους βρίσκονται οι μετρήσεις μας. Όταν οι παρατηρήσεις δε διαφέρουν πολύ από τη μέση τιμή τους, η τυπική απόκλιση είναι μικρή, ενώ αντίθετα, η τυπική απόκλιση μεγαλώνει, όσο περισσότερο «διασκορπίζονται» οι παρατηρήσεις γύρω από τη μέση τιμή τους. Δηλαδή, η τυπική απόκλιση μας δίνει ένα μέτρο της μέσης απόστασηςαπόκλισης των μετρήσεων από τη μέση τιμή τους. Συνεπώς, έχει νόημα να χρησιμοποιείται, μόνο σε συνδυασμό με τη μέση τιμή. Σελίδα 107 από 153

108 Εύρος (ΕΥΡΟΣ) και Ενδοτεταρτημοριακή Απόκλιση (interquantile deviation) ορίζονται αφενώς το πρώτο η διαφορά της μικρότερης από τη μεγαλύτερη τιμή του δείγματος, ενώ η δεύτερη τιμή αφορά της διαφορά Q3 Q1 για τον υπολογισμό της οποίας συμμετέχουν σαφώς περισσότερες παρατηρήσεις (όσες συμμετέχουν στον υπολογισμό των Q1 με Q3). Είναι φανερό ότι όσο μικρότερη είναι η ενδοτεταρτημοριακή απόκλιση τόσο μικρότερη είναι η μεταβλητότητα των μετρήσεων. Για την εξαγωγή στατιστικών συμπερασμάτων θετικό δείγμα ορίστηκε κάθε δείγμα με συγκέντρωση >=500 cfu/l τιμή που προκύπτει από τη πρόσφατη διεθνή βιβλιογραφία. Επίσης αναφορικά με τις θερμοκρασίες νερού εντός ορίων για το κρύο νερό θεωρούνται θ<25 ο C, ενώ για το ζεστό νερό εντός ορίων θεωρούνται θ>55 ο C). 9.1 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗΣ ΑΝΑΛΥΣΗΣ Στην παρούσα Δ.Ε. μελετήθηκαν τα αποτελέσματα από δειγματοληψίες που πραγματοποιήθηκαν σε 30 ξενοδοχεία και 1 παιδική κατασκήνωση τα έτη κατά την Ενεργητική (Μονάδα Μικροβιολογίας Τροφίμων Υδάτων και Περιβάλλοντος, του Εργαστηρίου Βακτηριολογίας, Παρασιτολογίας Ζωονόσων και Γεωγραφικής Ιατρικής της Ιατρικής Σχολής του Πανεπιστημίου Κρήτης) και Παθητική (Περιφερειακό Εργαστήριο Δημόσιας Υγείας) διερεύνηση για την παρουσία Λεγεωνέλλας σε δίκτυα ύδρευσης κτιρίων που σχετίζονται με διαμονή ( Ξενοδοχεία & Παιδική Κατασκήνωση). Συγκεκριμένα μελετήθηκαν 505 δείγματα νερού (Πίνακας 23). Μέσος αριθμός δειγμάτων ανά δίκτυο διανομής νερού ήταν 14 (τυπική απόκλιση 10.2, διάμεσος (IQR)=9, ελάχιστη 5 και μέγιστη 54). Τα 401 (79.4%) δείγματα από 11 (34.5%) ξενοδοχεία και την παιδική κατασκήνωση (100%) βρέθηκαν εντός ορίων (< 500 cfu/l). Τα 104 (20.6%) θετικά δείγματα αφορούν 19 (63.3%) ξενοδοχεία αποικισμένα με Legionella spp. Από αυτά, στα 16 (53.3%) ξενοδοχεία βρέθηκαν 69 (13.7%) δείγματα που είχαν τουλάχιστον ένα δείγμα με αποικίες ( 10 4 cfu/l), ενώ τα 35 (6.7%) δείγματα από 3 (10 %) ξενοδοχεία είχαν δύο ή παραπάνω δείγματα με αποικίες ( 500 cfu/l & <10 4 cfu/l). ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΙΚΤΥΩΝ ΔΙΑΝΟΜΗΣ ΝΕΡΟΥ (W.D.S) ΞΕΝΟΔΟΧΕΙΑ ΚΑΤΑΣΚΗΝΩΣΗ ΔΕΙΓΜΑΤΑ (5-54 ανά μονάδα) ΕΛΕΧΘΗΚΑΝ Σελίδα 108 από 153

109 Πίνακας 23: Συγκεντρωτικός Πίνακας Δειγμάτων αποτελεσμάτων δειγματοληψιών ΘΕΤΙΚΑ ΓΙΑ Legionella spp. ΔΕΙΓΜΑΤΑ 500 cfu/l & <10 4 cfu/l 19/30(63.3%) 0/1(0%) 104/505 (20.6%) 3/30 (10%) 0/10 (0%) 35/505 (6.7%) ΔΕΙΓΜΑΤΑ 10 4 cfu/l 16/30 (53.3%) 0/10 (0%) 69/505 (13.7%) ΔΕΙΓΜΑΤΑ < 500 cfu/l 11/30 (36.7%) 10/10(100%) 401/505 (79.4%) Τα δείγματα που συλλέχθηκαν κατά την διερεύνηση κρουσμάτων Λεγεωνέλλωσης παρουσιάζεται στον Πίνακα 24, από τον οποίο προκύπτει ότι ο μεγαλύτερος αριθμός δειγμάτων αφορούσε το έτος 2012 με 178 (35,25%) δείγματα, ενώ το έτος 2013 συλλέχθηκαν τα λιγότερα και συγκεκριμένα 21(4,16%). Επίσης από την ανάλυση των αποτελεσμάτων των συλλεχθέντων δειγμάτων διαπιστώθηκε ότι ο μεγαλύτερος αριθμός των τουριστικών καταλυμάτων που ελέγχθηκαν λειτουργεί εποχιακά και συγκεκριμένα τα 4 (13.8%) λειτουργούν όλο το έτος και τα 26 (86.2%) εποχιακά (καλοκαίρι). Από τα εποχιακά λειτουργούντα καταλύματα συλλέχθηκαν 457 (90,50%) δείγματα, ενώ από αυτά που λειτουργούν καθ όλο το έτος 48 (9,50%) δείγματα (Πίνακας 24). Πίνακας 24: Συγκεντρωτικός Πίνακας Δειγμάτων κατ έτος ΕΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Fleiss 95% LCL Fleiss 95% LCL % 35.84% 31.68% 40.22% % 71.09% 31.11% 39.61% % 75.25% 2.66% 6.39% % 84.95% 7.33% 12.71% % % 12.11% 18.54% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 24: Αριθμός δειγμάτων ανάλογα με την εποχικότητα ΕΠΟΧΙΚΟΤΗΤΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Fleiss 95% LCL Fleiss 95% LCL % 9.50% 7.16% 12.49% % % 87.51% 92.84% ΣΥΝΟΛΑ % % Από πλευράς κατάταξης των Ξενοδοχειακών μονάδων σε κατηγορίες αστέρων, κατηγορίες που έχουν σχέση με την παροχή υπηρεσιών και σχέση με τα τεχνικά και κατασκευαστικά χαρακτηριστικά των μονάδων, τα 6 ξενοδοχεία που μελετήθηκαν Σελίδα 109 από 153

110 είναι 2 αστέρων (20 %), τα 7 είναι 3 αστέρων (23.3%), τα 14 είναι 4 αστέρων (46.7%) και τα 3 είναι 5 αστέρων (10 %). Ο μεγαλύτερος αριθμός δειγμάτων 281(56,77%), που ελήφθησαν αφορά Ξενοδοχεία 4 αστέρων, ενώ ο μικρότερος αριθμός δειγμάτων 51 (10,30%), αφορά Ξενοδοχεία 2 αστέρων (Πίνακας 25). Πίνακας 25: Αριθμός δειγμάτων ανά αστέρια Ξενοδοχειακών μονάδων ΑΣΤΕΡΙΑ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Fleiss 95% LCL Fleiss 95% LCL % 10.30% 7.83% 13.41% % 29.09% 15.50% 22.57% % 85.86% 52.27% 61.16% % % 11.26% 17.60% ΣΥΝΟΛΑ % % Τα δείγματα νερού που ελήφθησαν από τα συστήματα διανομής νερού κατηγοριοποιήθηκαν όπως παρουσιάζονται στον Πίνακα 26. Ο μεγαλύτερος αριθμός δειγμάτων ελήφθησαν από την διανομή ζεστού νερού (άμεσο δείγμα) όπου συλλέχθηκαν 134 (26,53%) δείγματα. Ο μικρότερος αριθμός αφορά ίζημα όπου ελήφθησαν μόνο 5 (0,99%) δείγματα. Πίνακας 26: Αριθμός δειγμάτων ανά σύστημα διανομής νερού ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΑΡΟΧΗΣ ΝΕΡΟΥ (W.D.S.) ΑΡΙΘΜΟΣ ΔΕΙΓΜΑΤΩΝ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Fleiss 95% LCL Fleiss 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 4.36% 2.81% 6.62% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 30.89% 22.78% 30.65% % 44.95% 11.21% 17.47% % 68.51% 19.98% 27.56% % 95.84% 23.53% 31.48% ΙΖΗΜΑ % 96.83% 0.37% 2.43% ΝΕΡΟ ΓΕΩΤΡΗΣΗΣ % 99.01% 1.15% 3.98% ΥΔΑΤΙΝΟ ΘΕΑΜΑ % % 0.37% 2.43% ΣΥΝΟΛΑ % % Σελίδα 110 από 153

111 Από την ανάλυση των αποτελεσμάτων επίσης προκύπτει ο έντονος αποικισμός των δικτύων που μελετήθηκαν με πολλά είδη Legionella spp σε πληθώρα συγκεντρώσεων. Η μεγαλύτερη τιμή σε δείγμα με αποικίες Legionella spp. ήταν 65x10 4 cfu/l. Ανιχνεύθηκαν επίσης L. Pneumophila (serogroup 1,2,3,6,8,12,14) με μέγιστες τιμές αντίστοιχα 65x10 4 cfu/l, 19.5x10 2 cfu/lt, 33x10 3 cfu/l, 33x10 4 cfu/l, 65x10 3 cfu/l, 65x10 4 cfu/l, 65x10 3 cfu/l. H μεγαλύτερη τιμή σε δείγμα με αποικίες για Legionella non pneumophila ήταν 33x10 4 cfu/l (L.Anisa) (Εικ. 27). Εικόνα 27 : Γραφική απεικόνιση απομονωθέντων στελεχών Legionella spp τα έτη LEGIONELLA PNEUMOPHILA Θετικά δείγματα σε Legionella Pneumophila βρέθηκαν 89 (17.62%). Από αυτά 32 (6.33%) βρέθηκαν με συγκέντρωση >=500 & <1.000 cfu/lt ενώ 57 (11.27%) δείγματα βρέθηκαν με συγκέντρωση > cfu/lt. Ο αριθμός θετικών δειγμάτων ανά ορότυπο αποτυπώνεται στον Πίνακα 27. Συγκεκριμένα για το πιο επικίνδυνο είδος την Legionella Pneumophila serogroup 1 βρέθηκε σε 60 (11.88%) δείγματα, εκ των οποίων τα 16 (3.16%) με συγκέντρωση >=500 & <1000 cfu/lt και 41(8.11%) με συγκέντρωση > cfu/lt. Τα περισσότερα θετικά δείγματα (Εικ. 28) και συγκεκριμένα 39 (44.83%) από τα συνολικά 87 (17.33) αφορούσαν την διανομή ζεστού νερού (Άμεσο Σελίδα 111 από 153

112 δείγμα). H διάμεσος των δειγμάτων είναι cfu/l, η ελάχιστη 500 cfu/l, η μέγιστη cfu/l., εύρος cfu/l IQR= cfu/l και τυπική ,28. Περισσότερα στατιστικά υπάρχουν στους Πίνακες 28,29,30. Πίνακας 27: Τύποι Legionella Pneumophila που ανευρέθηκαν ανά συγκέντρωση Cfu/L Cfu/L leg_pn serogr_ pn1 cfu/lt leg_pn serogr_ pn2 cfu/lt leg_pn serogr_ pn3 cfu/lt leg_pn serogr_ pn6 cfu/lt leg_pn serogr_ pn8 cfu/lt leg_pn serogr_p n12 cfu/lt leg_pn serogr_p n14 cfu/lt ΣΥΝΟΛ Α >=500 & < ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 3.17% 2 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 0.40% 1 ΔΕΙΓΜΑ ή 0.20% 2 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ 0.40% 7 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ 1.39% 0 ΔΕΙΓΜΑΤ Α ή 0.00% 4 ΔΕΙΓΜΑΤ Α ή 0.79% 32 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 6.33% > ΣΥΝΟ ΛΑ 41 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 8.12% 57 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 11.35% 6 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 1.19% 8 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 1.59% 1 ΔΕΙΓΜΑ ή 0.20% 2 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 0.40% 1 ΔΕΙΓΜΑ ή 0.20% 3 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 0.60% 4 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 0.79% 11 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 2.19% 3 ΔΕΙΓΜΑΤ Α ή 0.59% 3 ΔΕΙΓΜΑΤ Α ή 0.60% 1 ΔΕΙΓΜΑ ή 0.20% 5 ΔΕΙΓΜΑΤ Α ή 1.00% 57 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 11.27% 89 ΔΕΙΓΜΑ ΤΑ ή 17.73% Εικόνα 28 : Γραφική απεικόνιση θετικών δειγμάτων ανά κατηγορία δείγματοςlegionella pneumophila τα έτη Σελίδα 112 από 153

113 Πίνακας 28: Θετικά δείγματα σε Legionella Pneumophila ανά σύστημα διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Σελίδα 113 από 153 Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 2.30% 0.28% 8.06% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 47.13% 34.15% 55.87% % 67.82% 12.75% 30.71% % 90.80% 14.64% 33.25% % % 4.05% 17.32% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 29: Θετικά δείγματα σε Legionella Pneumophila ανά συγκέντρωση cfu/l ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ cfu/lt ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum.ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL % 2.30% 0.28% 8.06% % 3.45% 0.03% 6.24% % 4.60% 0.03% 6.24% % 5.75% 0.03% 6.24% % 6.90% 0.03% 6.24% % 8.05% 0.03% 6.24% % 9.20% 0.03% 6.24% % 11.49% 0.28% 8.06% % 12.64% 0.03% 6.24% % 13.79% 0.03% 6.24% % 14.94% 0.03% 6.24% % 16.09% 0.03% 6.24% % 28.74% 6.48% 21.50% % 29.89% 0.03% 6.24% % 33.33% 0.72% 9.75% % 34.48% 0.03% 6.24% % 35.63% 0.03% 6.24% % 37.93% 0.28% 8.06% % 39.08% 0.03% 6.24% % 41.38% 0.28% 8.06% % 42.53% 0.03% 6.24% % 45.98% 0.72% 9.75% % 52.87% 2.57% 14.41% % 54.02% 0.03% 6.24% % 57.47% 0.72% 9.75% % 58.62% 0.03% 6.24% % 59.77% 0.03% 6.24% % 73.56% 7.34% 22.85% % 75.86% 0.28% 8.06%

114 % 78.16% 0.28% 8.06% % 79.31% 0.03% 6.24% % 80.46% 0.03% 6.24% % 83.91% 0.72% 9.75% % 85.06% 0.03% 6.24% % 88.51% 0.72% 9.75% % 90.80% 0.28% 8.06% % 96.55% 1.89% 12.90% % 97.70% 0.03% 6.24% % % 0.28% 8.06% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 30: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα για την Legionella Pneumophila Στατιστικά Τυπικό Λάθος Μέση τιμή 87670, , % Διάστημα εμπιστοσύνης για τη Χαμηλότερο όριο 58304,2344 Υψηλότερο όριο ,1449 5% Trimmed Μέση τιμή 69336,7497 Διάμεσος 19500,0000 Διακύμανση ,147 Τυπική Απόκλιση ,28646 Ελάχιστη 500,00 Ανώτατη ,00 Εύρος ,00 Ενδοτεταρτημοριακό εύρος 60500,00 Ασυμμετρία 2,269,258 Κύρτωση 5,405,511 Σελίδα 114 από 153

115 LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG 1 Η Legionella Pneumophila serogroup 1 βρέθηκε στα περισσότερα θετικά δείγματα στη διανομή ζεστού νερού (άμεσο δείγμα) και συγκεκριμένα σε 26 (45.61%) δείγματα από ένα σύνολο 57 (11.35%) θετικών δειγμάτων. Από την ανάλυση των δεδομένων για τον ορότυπο 1, η διάμεσος είναι cfu/l, η ελάχιστη 500 cfu/l, η μέγιστη cfu/l., εύρος cfu/l IQR= και τυπική απόκλιση ,39. (Πίνακες 31,32,33). Πίνακας 31: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 1 ανά σύστημα διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 1.75% 0.04% 9.39% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 47.37% 32.36% 59.34% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 71.93% 14.13% 37.76% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 87.72% 7.48% 27.87% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 5.08% 23.68% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 32: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 1 ανά συγκέντρωση cfu/l ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ Cum. Exact 95% Exact 95% ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ cfu/lt ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL % 1.75% 0.04% 9.39% % 3.51% 0.04% 9.39% % 5.26% 0.04% 9.39% % 7.02% 0.04% 9.39% % 8.77% 0.04% 9.39% % 10.53% 0.04% 9.39% % 12.28% 0.04% 9.39% % 26.32% 6.26% 25.79% % 28.07% 0.04% 9.39% % 29.82% 0.04% 9.39% % 33.33% 0.43% 12.11% % 35.09% 0.04% 9.39% % 40.35% 1.10% 14.62% % 45.61% 1.10% 14.62% % 47.37% 0.04% 9.39% % 52.63% 1.10% 14.62% % 66.67% 6.26% 25.79% Σελίδα 115 από 153

116 % 70.18% 0.43% 12.11% % 73.68% 0.43% 12.11% % 75.44% 0.04% 9.39% % 77.19% 0.04% 9.39% % 82.46% 1.10% 14.62% % 87.72% 1.10% 14.62% % 91.23% 0.43% 12.11% % 96.49% 1.10% 14.62% % 98.25% 0.04% 9.39% % % 0.04% 9.39% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 33: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα για την Legionella Pn. serogroup 1 Legionella Pneumophila serogroup 1 Στατιστικά Τυπικό Λάθος Μέση τιμή 98190, , % Διάστημα εμπιστοσύνης Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο 62004, ,1456 5% Trimmed Μέση τιμή 82143,7135 Διάμεσος 26000,0000 Διακύμανση ,1 Τυπική Απόκλιση ,39930 Ελάχιστη 500,00 Ανώτατη Εύρος Ενδοτεταρτημοριακό εύρος Ασυμμετρία Κύρτωση , , ,00 1,953,316 4,079,623 Σελίδα 116 από 153

117 9.2.2 LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG 2 Η Legionella Pneumophila serogroup 2 βρέθηκε στα περισσότερα θετικά δείγματα από την διανομή ζεστού νερού (άμεσο δείγμα) και συγκεκριμένα σε 4 (45.61%) από ένα σύνολο 8 (1.59 %) θετικών δειγμάτων. Από την ανάλυση των δεδομένων για τον ορότυπο 2, η διάμεσος είναι cfu/l, η ελάχιστη 550 cfu/l, η μέγιστη cfu/l., εύρος cfu/l, IQR=15712,50 cfu/l και τυπική απόκλιση 7738,89 (Πίνακες 34,35,36). Πίνακας 34: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 2 ανά σύστημα διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Πίνακας 35: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 2 ανά συγκέντρωση cfu/lt ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. Exact 95% Exact 95% cfu/lt ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL % 12.50% 0.32% 52.65% % 25.00% 0.32% 52.65% % 37.50% 0.32% 52.65% % 50.00% 0.32% 52.65% % 62.50% 0.32% 52.65% % % 8.52% 75.51% ΣΥΝΟΛΑ % % Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 12.50% 0.32% 52.65% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 62.50% 15.70% 84.30% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 75.00% 0.32% 52.65% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 3.19% 65.09% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 36: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα για την Legionella Pn. serogroup 2 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΛΑΘΟΣ Μέση τιμή 12312, , % Διάστημα εμπιστοσύνης Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο 5842, ,3803 5% Trimmed Μέση τιμή 12566,6667 Σελίδα 117 από 153

118 Διάμεσος 13400,0000 Διακύμανση ,714 Τυπική Απόκλιση 7738,89758 Ελάχιστη 550,00 Μέγιστη 19500,00 Εύρος 18950,00 Ενδοτεταρτημοριακό εύρος 15712,50 Ασυμμετρία -,766,752 Κύρτωση -,873 1, LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG 3 Η Legionella Pneumophila serogroup 3 βρέθηκε σε 1 μοναδικό θετικό δείγμα στη διανομή κρύου νερού (άμεσο δείγμα). Από την ανάλυση των δεδομένων για τον ορότυπο 3, η διάμεσος είναι cfu/l, η ελάχιστη 550 cfu/l, η μέγιστη cfu/l., εύρος cfu/l, IQR=15712,50 cfu/l και τυπική απόκλιση 7738,89 (Πίνακες 37,38). Πίνακας 37: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 3 ανά σύστημα διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % % % ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 38: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 3 ανά συγκέντρωση cfu/lt ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ Cum. Exact 95% Exact 95% ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ cfu/lt ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL % % % % ΣΥΝΟΛΑ % % Σελίδα 118 από 153

119 9.2.4 LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG 6 Η Legionella Pneumophila serogroup 6 βρέθηκε σε 2 συνολικά θετικά δείγματα από την διανομή ζεστού και κρύου νερού (άμεσα δείγματα). Από την ανάλυση των δεδομένων για τον ορότυπο 6, η διάμεσος είναι cfu/l, η ελάχιστη cfu/l, η μέγιστη cfu/l., εύρος cfu/l, και τυπική απόκλιση ,84 (Πίνακες 39,40,41). Πίνακας 39: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 6 ανά σύστημα διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 50.00% 1.26% 98.74% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 1.26% 98.74% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 40: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 6 ανά συγκέντρωση cfu/lt Cum. Exact 95% Exact 95% ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ cfu/lt ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL % 50.00% 1.26% 98.74% % % 1.26% 98.74% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 41: Περιγραφική στατιστική για την Legionella Pn. serogroup 6 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΛΑΘΟΣ Μέση τιμή , , % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο , ,4507 5% Trimmed Μέση τιμή. Διάμεσος ,0000 Διακύμανση ,0 00 Τυπική απόκλιση ,84964 Ελάχιστη 13000,00 Μέγιστη ,00 Εύρος ,00 Ενδοτεταρτημοριακό εύρος. Σελίδα 119 από 153

120 Ασυμμετρία.. Κύρτωση LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG 8 Η Legionella Pneumophila serogroup 8 βρέθηκε στα περισσότερα θετικά δείγματα στη διανομή κρύου νερού (άμεσο δείγμα) και συγκεκριμένα σε 6 (1.19%) δείγματα από ένα σύνολο 11 (2.19%) θετικών δειγμάτων, ενώ τα υπόλοιπα 5 (0.99%) θετικά δείγματα βρέθηκαν στη διανομή ζεστού νερού (άμεσο δείγμα). Από την ανάλυση των δεδομένων για τον ορότυπο 8, η διάμεσος είναι cfu/l, η ελάχιστη 500 cfu/l, η μέγιστη cfu/l., εύρος cfu/l IQR=43537,50 και τυπική απόκλιση ,08. (Πίνακες 42,43,44). Πίνακας 42: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 8 ανά σύστημα διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΊΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 45.45% 16.75% 76.62% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 23.38% 83.25% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 43: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 8 ανά συγκέντρωση cfu/lt ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ cfu/lt ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL % 9.09% 0.23% 41.28% % 18.18% 0.23% 41.28% % 36.36% 2.28% 51.78% % 63.64% 6.02% 60.97% Σελίδα 120 από 153

121 % 72.73% 0.23% 41.28% % % 6.02% 60.97% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 44: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα για την Legionella Pn. serogroup 8 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΛΑΘΟΣ Μέση τιμή 18741, , % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο -9304, ,9282 5% Trimmed Μέση τιμή 17185,1852 Διάμεσος 4250,0000 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ,667 Τυπική απόκλιση 26725,08965 ΕΛΑΧΙΣΤΗ 500,00 ΜΕΓΙΣΤΗ 65000,00 ΕΥΡΟΣ 64500,00 Ενδοτεταρτημοριακό ΕΥΡΟΣ 43537,50 ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ 1,373,845 Κύρτωση,631 1,741 Σελίδα 121 από 153

122 9.2.6 LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG 12 Η Legionella Pneumophila serogroup 12 βρέθηκε σε 3 (0.59%) θετικά δείγματα και συγκεκριμένα 2 (0.39%) στη διανομή ζεστού νερού (έμμεσο δείγμα) και σε 1 (0.19%) δείγμα στην διανομή κρύου νερού (άμεσο δείγμα). Από την ανάλυση των δεδομένων για τον ορότυπο 12, η διάμεσος είναι cfu/l, η ελάχιστη cfu/l, η μέγιστη cfu/l., εύρος cfu/l και τυπική απόκλιση ,07. (Πίνακες 45,46,47). Πίνακας 45: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 12 ανά σύστημα διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 66.67% 9.43% 99.16% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 0.84% 90.57% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 46: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 12 ανά συγκέντρωση cfu/lt Cum. Exact 95% Exact 95% ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ cfu/lt ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL % 33.33% 0.84% 90.57% % 66.67% 0.84% 90.57% % % 0.84% 90.57% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 47: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα για την Legionella Pn. serogroup 12 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Μέση τιμή , , % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο , ,3308 5% Trimmed Μέση τιμή. ΔΙΑΜΕΣΟΣ ,0000 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ,0 00 ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ ,07904 ΕΛΑΧΙΣΤΗ ,00 ΜΕΓΙΣΤΗ ,00 ΕΥΡΟΣ ,00 Σελίδα 122 από 153

123 Ενδοτεταρτημοριακό ΕΥΡΟΣ. ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ 1,272 1,225 Κύρτωση LEGIONELLA PNEUMOPHILA SG 14 Η Legionella Pneumophila serogroup 14 βρέθηκε σε 5 (0.99%) θετικά δείγματα και συγκεκριμένα 3 (0.59%) στη διανομή ζεστού νερού (έμμεσο δείγμα) και συγκεκριμένα σε 1 (0.19%) δείγμα. Από την ανάλυση των δεδομένων για τον ορότυπο 14, η διάμεσος είναι cfu/l, η ελάχιστη cfu/l, η μέγιστη cfu/l., εύρος cfu/l και τυπική απόκλιση ,56. (Πίνακες 48,49,50). Πίνακας 48: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 14 ανά σύστημα διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 60.00% 14.66% 94.73% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 80.00% 0.51% 71.64% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 0.51% 71.64% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 49: Θετικά δείγματα με Legionella Pn. serogroup 14 ανά συγκέντρωση cfu/lt Cum. Exact 95% Exact 95% ΣΥΓΚΕΝΤΡΩΣΗ cfu/lt ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL % 20.00% 0.51% 71.64% % 80.00% 14.66% 94.73% % % 0.51% 71.64% ΣΥΝΟΛΑ % % Σελίδα 123 από 153

124 Πίνακας 50: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα για την Legionella Pn. serogroup 14 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Μέση τιμή 26183, , % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο , ,0590 5% Trimmed Μέση τιμή. ΔΙΑΜΕΣΟΣ 10000,0000 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ,33 3 ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ 33770,56164 ΕΛΑΧΙΣΤΗ 3550,00 ΜΕΓΙΣΤΗ 65000,00 ΕΥΡΟΣ 61450,00 Ενδοτεταρτημοριακό ΕΥΡΟΣ. ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ 1,661 1,225 Κύρτωση LEGIONELLA NON PNEUMOPHILA Για τα είδη Legionella non Pneumophila (Πίνακες 51,52) που βρέθηκαν στα δείγματα που αναλύθηκαν, στα περισσότερα βρέθηκε το είδος L. Anisa και συγκεκριμένα 18 (41.86%) δείγματα. H μεγαλύτερη τιμή σε δείγμα με αποικίες για ήταν 33x104 cfu/l (L.Anisa). Επίσης σε συγκεντρώσεις < 500 cfu//l βρέθηκαν και τα είδη L. Birminghamensis (1 δείγμα) και L. Erythra (2 δείγματα). Περισσότερα στατιστικά αποτυπώνονται στους Πίνακες 53,54,55. Πίνακας 51: Τύποι Legionella non Pneumophila που ανευρέθηκαν σε συγκέντρωση >500 cfu/l ΕΙΔΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL L. Anisa % 41.86% 27.01% 57.87% L. londiniesis % 60.47% 8.39% 33.40% L. Quinlivanii % 62.79% 0.06% 12.29% L. Rubrilucens % 72.09% 2.59% 22.14% L. Rubrilucens/L. Taurinensis % 76.74% 0.57% 15.81% Σελίδα 124 από 153

125 L. Santicrusis % 79.07% 0.06% 12.29% L. taurinensis % % 10.04% 36.04% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 52: Θετικά δείγματα Legionella non Pneumophila που ανευρέθηκαν ανά συγκέντρωση Cfu/ L ΕΙΔΟΣ L. Anisa L. londiniesis L. Quinlivanii L. Rubrilucens L. Rubrilucens/L. Taurinensis L. taurinensis L. Santicrusis >=500 & < Cfu/ L 13 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 2.57% 5 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.99% 0 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.00% 2 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.40% 2 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.40% 2 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.40% 0 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.00% > Cfu/ L ΣΥΝΟΛΟ 5 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.99% 3 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.59 % 1 ΔΕΙΓΜΑ ή 0.20% 2 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.40% 0 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.00% 7 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 1.39% 1 ΔΕΙΓΜΑ ή 0.20% 18 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 3.56% 8 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 1.58% 1 ΔΕΙΓΜΑ ή 0.20% 4 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.79% 2 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 0.40% 9 ΔΕΙΓΜΑΤΑ ή 1.78% 1 ΔΕΙΓΜΑ ή 0.20% Πίνακας 53: Θετικά δείγματα με Legionella non Pneumophila ανά σύστημα διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ 1 2,33% 2,33% 0,06% 12,29% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ 11 25,58% 27,91% 13,52% 41,17% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ 8 18,60% 46,51% 8,39% 33,40% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ 9 20,93% 67,44% 10,04% 36,04% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ 11 25,58% 93,02% 13,52% 41,17% ΝΕΡΟ ΓΕΩΤΡΗΣΗΣ 3 6,98% 100,00% 1,46% 19,06% ΣΥΝΟΛΑ ,00% 100,00% Πίνακας 54: Θετικά δείγματα με Legionella non Pneumophila ανά συγκέντρωση cfu/lt ΣΥΓΓΕΝΤΡΩΣΗ cfu/lt ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ,33% 2,33% 0,06% 12,29% ,33% 4,65% 0,06% 12,29% ,98% 11,63% 1,46% 19,06% ,65% 16,28% 0,57% 15,81% ,33% 18,60% 0,06% 12,29% ,33% 20,93% 0,06% 12,29% Σελίδα 125 από 153

126 ,33% 23,26% 0,06% 12,29% ,93% 44,19% 10,04% 36,04% ,33% 46,51% 0,06% 12,29% ,30% 55,81% 2,59% 22,14% ,33% 58,14% 0,06% 12,29% ,33% 60,47% 0,06% 12,29% ,65% 65,12% 0,57% 15,81% ,33% 67,44% 0,06% 12,29% ,65% 72,09% 0,57% 15,81% ,33% 74,42% 0,06% 12,29% ,33% 76,74% 0,06% 12,29% ,33% 79,07% 0,06% 12,29% ,63% 90,70% 3,89% 25,08% ,33% 93,02% 0,06% 12,29% ,33% 95,35% 0,06% 12,29% ,33% 97,67% 0,06% 12,29% ,33% 100,00% 0,06% 12,29% ΣΥΝΟΛΑ ,00% 100,00% Πίνακας 55: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα για την Legionella non Pneumophila ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Μέση τιμή 38376, , % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο 16578, ,6509 5% Trimmed Μέση τιμή 26354,5220 ΔΙΑΜΕΣΟΣ 13000,0000 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ ,67 1 ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ 70828,86346 ΕΛΑΧΙΣΤΗ 950,00 ΜΕΓΙΣΤΗ ,00 ΕΥΡΟΣ ,00 Ενδοτεταρτημοριακό ΕΥΡΟΣ 32500,00 ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ 3,121,361 Κύρτωση 9,524,709 Σελίδα 126 από 153

127 9.3 ΘΕΡΜΟΚΡΑΣΙΑ ΝΕΡΟΥ ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ & LEGIONELLA SPP Η θερμοκρασία του ζεστού νερού συσχετίσθηκε θετικά με τον αποικισμό με Legionella spp (R.R.= p= , 95% CI= ). Από τα δείγματα ζεστού νερού ελήφθησαν 133 (65,52%) άμεσα δείγματα και 70 (34,48%) έμμεσα δείγματα. Από τα θετικά δείγματα τα 39 (65,00%) ελήφθησαν άμεσα και τα 21 (35,00%) έμμεσα (Πίνακες 56,57). Από 203 δείγματα τα 143 (70.4%) ήταν αρνητικά ενώ τα 60 (29.6%) θετικά. Από τα δείγματα αυτά μέτρηση θερμοκρασίας είχαν 140 δείγματα εκ των οποίων θετικά ήταν τα 32 (22.9%). Από τα δείγματα αυτά 88 (62.86%) ήταν άμεσα δείγματα και τα 52 (37.14%) έμμεσα. Από τα θετικά δείγματα 19 (59.38%) ήταν άμεσα και τα 13(40.63%) έμμεσα (Πίνακες 58,59). Η ελάχιστη θερμοκρασία ήταν 23.4 o C, (μέγιστη o C, μέση 48.4 o C, εύρος 55 o C, I.Q.R.= o C και τυπική απόκλιση ) (Πίνακας 60). Πίνακας 56: Αριθμός δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής ζεστού νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. Exact 95% Exact 95% ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 65.52% 58.54% 72.03% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 27.97% 41.46% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 57: Αριθμός θετικών δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής ζεστού νερού Cum. Exact 95% ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ LCL Exact 95% LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 65.00% 51.60% 76.87% Σελίδα 127 από 153

128 ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 23.13% 48.40% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 58: Αριθμός δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής ζεστού νερού με μέτρηση θερμοκρασίας ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 62.86% 54.29% 70.87% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 29.13% 45.71% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 59: Αριθμός θετικών δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής ζεστού νερού με μέτρηση θερμοκρασίας ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 59.38% 40.64% 76.30% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 23.70% 59.36% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 60: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα για Legionella spp ΣΤΑΤΙΣΤΙΚ Α ΤΥΠΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Μέση τιμή 48,4350, % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο 46, ,2334 5% Trimmed Μέση τιμή 48,5563 ΔΙΑΜΕΣΟΣ 48,4000 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ 115,833 ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ 10,76256 ΕΛΑΧΙΣΤΗ 23,40 ΜΕΓΙΣΤΗ 78,40 ΕΥΡΟΣ 55,00 Ενδοτεταρτημοριακό ΕΥΡΟΣ 14,05 ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ -,141,205 Κύρτωση -,094,407 Σελίδα 128 από 153

129 9.3.2 ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ & LEGIONELLA PNEUMOPHILA Η θερμοκρασία του ζεστού νερού συσχετίσθηκε θετικά με τον αποικισμό με Legionella Pneumophila (R.R.= P = (λόγω μικρού δείγματος) 95% CI= to ). Από 81 δείγματα εκ των οποίων τα 53( 65.43%) ήταν άμεσα και τα 28 (34.57%) έμμεσα (Πίνακας 61). Από αυτά θετικά βρέθηκαν τα 57 εκ των οποίων τα 40 (70.18%) ήταν άμεσα και τα 17 (29.82%) έμμεσα (Πίνακας 62). Από τα δείγματα αυτά μέτρηση θερμοκρασίας κατά την δειγματοληψία είχαν 45 δείγματα με τα 27 (60.00%) ήταν άμεσα δείγματα και τα 18 (40.00%) έμμεσα (Πίνακας 63). Θετικά ήταν τα 25 (55.55%) εκ των οποίων τα 16 (64.00%) ήταν άμεσα και τα 9 (36.00%) έμμεσα (Πίνακας 64). Η ελάχιστη θερμοκρασία ήταν 19 o C, (μέγιστη o C, μέση 48.4 o C, εύρος o C, I.Q.R.= 25,40 o C και τυπική απόκλιση (Πίνακας 65). Πίνακας 61: Αριθμός δειγμάτων LEGIONELLA PNEUMOPHILA ανά κατηγορία διανομής ζεστού νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. Exact 95% Exact 95% ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 65.43% 54.04% 75.66% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 24.34% 45.96% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 62: Αριθμός θετικών δειγμάτων LEGIONELLA PNEUMOPHILA ανά κατηγορία διανομής ζεστού νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. Exact 95% Exact 95% ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 70.18% 56.60% 81.57% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 18.43% 43.40% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 63: Αριθμός δειγμάτων LEGIONELLA PNEUMOPHILA ανά κατηγορία διανομής ζεστού νερού με μέτρηση θερμοκρασίας ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. Exact 95% Exact 95% ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 60.00% 44.33% 74.30% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 25.70% 55.67% ΣΥΝΟΛΑ % % Σελίδα 129 από 153

130 Πίνακας 64: Αριθμός θετικών δειγμάτων LEGIONELLA PNEUMOPHILA ανά κατηγορία διανομής ζεστού νερού με μέτρηση θερμοκρασίας ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. Exact 95% Exact 95% ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 64.00% 42.52% 82.03% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 17.97% 57.48% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 65: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα για την LEGIONELLA PNEUMOPHILA ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Μέση τιμή 37,3726 1, % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο 34, ,6042 5% Trimmed Μέση τιμή 36,7884 ΔΙΑΜΕΣΟΣ 29,8000 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ 221,750 ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ 14,89129 ΕΛΑΧΙΣΤΗ 19,00 ΜΕΓΙΣΤΗ 68,20 ΕΥΡΟΣ 49,20 Ενδοτεταρτημοριακό ΕΥΡΟΣ 25,40 ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ,569,263 Κύρτωση -1,133,520 Σελίδα 130 από 153

131 9.4 ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΚΡΥΟ ΝΕΡΟ & LEGIONELLA SPP Μελετήθηκαν 302 δείγματα κρύου νερού από διάφορα σημεία του δικτύου εκ των οποίων τα περισσότερα ήταν τα 138 (45.70%) έμμεσα δείγματα (Πίνακας 66). Από αυτά τα 44 (14.6%) ήταν θετικά εκ των οποίων τα περισσότερα ήτοι 24 (54.55%) ελήφθησαν από το δίκτυο ως άμεσα δείγματα (Πίνακας 67). Θερμοκρασία κατά την δειγματοληψία μετρήθηκε στα 144 δείγματα, από τα οποία τα περισσότερα ήτοι 65 (45.14%) ελήφθησαν από το δίκτυο ως άμεσα δείγματα (Πίνακας 68). Από αυτά 27 (18.75%) ήταν θετικά εκ των οποίων τα περισσότερα ήτοι 12 (44.44%) ελήφθησαν ως άμεσο δείγμα από το δίκτυο (Πίνακας 69). Η θερμοκρασία του κρύου νερού συσχετίσθηκε θετικά με τον αποικισμό με Legionella spp (RR= p = , 95% CI= ). Η ελάχιστη θερμοκρασία που μετρήθηκε σε δείγμα κρύου νερού ήταν 19 o C (μέση= o C, εύρος= o C, I.Q.R.= 2.40 o C και τυπική απόκλιση= ) (Πίνακας 70). Πίνακας 66: Αριθμός δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής κρύου νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Fleiss 95% LCL Fleiss 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 7.28% 4.73% 10.98% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 7.62% 0.02% 2.12% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 7.95% 0.02% 2.12% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 47.35% 33.90% 45.18% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 93.05% 40.00% 51.50% ΙΖΗΜΑ % 94.70% 0.61% 4.04% ΝΕΡΟ ΓΕΩΤΡΗΣΗΣ % 98.34% 1.93% 6.61% ΥΔΑΤΙΝΟ ΘΕΑΜΑ % % 0.61% 4.04% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 67: Αριθμός θετικών δειγμάτων LEGIONELLA SPP ανά κατηγορία διανομής κρύου νερού Cum. Exact 95% Exact 95% ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 4.55% 0.56% 15.47% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 6.82% 0.06% 12.02% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 61.36% 38.85% 69.61% Σελίδα 131 από 153

132 ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 93.18% 18.61% 47.58% ΝΕΡΟ ΓΕΩΤΡΗΣΗΣ % % 1.43% 18.66% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 68: Αριθμός δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής κρύου νερού με θερμοκρασία ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ 10 6,94% 6,94% 3,38% 12,40% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ 1 0,69% 7,64% 0,02% 3,81% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ 65 45,14% 52,78% 36,84% 53,64% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ 62 43,06% 95,83% 34,84% 51,56% ΝΕΡΟ ΓΕΩΤΡΗΣΗΣ 5 3,47% 99,31% 1,14% 7,92% ΥΔΑΤΙΝΟ ΘΕΑΜΑ 1 0,69% 100,00% 0,02% 3,81% ΣΥΝΟΛΑ ,00% 100,00% Πίνακας 69: Αριθμός θετικών δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής κρύου νερού με θερμοκρασία ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 7.41% 0.91% 24.29% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 11.11% 0.09% 18.97% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 55.56% 25.48% 64.67% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 88.89% 16.52% 53.96% ΝΕΡΟ ΓΕΩΤΡΗΣΗΣ % % 2.35% 29.16% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 70: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα δειγμάτων διανομής κρύου νερού Leg. Spp ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Μέση τιμή 25,4264, % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο 24, ,9337 5% Trimmed Μέση τιμή 25,2185 ΔΙΑΜΕΣΟΣ 25,1000 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ 9,486 ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ 3,07994 Σελίδα 132 από 153

133 ΕΛΑΧΙΣΤΗ 19,00 ΜΕΓΙΣΤΗ 38,60 ΕΥΡΟΣ 19,60 Ενδοτεταρτημοριακό ΕΥΡΟΣ 2,40 ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ 1,370,202 Κύρτωση 4,616, ΚΡΥΟ ΝΕΡΟ & LEGIONELLA PNEUMOPHILA Μελετήθηκαν 70 δείγματα κρύου νερού από διάφορα σημεία του δικτύου εκ των οποίων τα περισσότερα ήταν άμεσα δείγματα από το δίκτυο και συγκεκριμένα 38 (54.29%) (Πίνακας 71). Από αυτά τα 31 ήταν θετικά και τα περισσότερα από αυτά ήτοι 20 (64.52%) ήταν άμεσα δείγματα από το δίκτυο (Πίνακας 72). Θερμοκρασία κατά την δειγματοληψία μετρήθηκε στα 39 δείγματα, από τα οποία τα περισσότερα ήτοι 21 (53.85%) ελήφθησαν από το δίκτυο ως άμεσα δείγματα (Πίνακας 73). Από αυτά τα 15 δείγματα ήταν θετικά εκ των οποίων τα περισσότερα ήτοι 9 (60.00%) ελήφθησαν ως άμεσο δείγμα από το δίκτυο (Πίνακας 74). Η θερμοκρασία του κρύου νερού συσχετίσθηκε αρνητικά με τον αποικισμό με Legionella Pneumophila (RR= p= , 95% CI= to ). Η ελάχιστη θερμοκρασία που μετρήθηκε σε δείγμα κρύου νερού ήταν 19 o C (μέση= o C, εύρος= o C, I.Q.R.= 4.40 o C και τυπική απόκλιση= 3,47297) (Πίνακας 75). Σελίδα 133 από 153

134 Πίνακας 71: Αριθμός δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής κρύου νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 7.14% 2.36% 15.89% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 8.57% 0.04% 7.70% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 62.86% 41.94% 66.26% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 25.89% 49.52% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 72: Αριθμός θετικών δειγμάτων LEGIONELLA PNEUMOPHILA ανά κατηγορία Cum. Exact 95% Exact 95% ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 6.45% 0.79% 21.42% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 9.68% 0.08% 16.70% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 74.19% 45.37% 80.77% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 11.86% 44.61% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 73: Αριθμός δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής κρύου νερού με μέτρηση θερμοκρασίας ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 10.26% 2.87% 24.22% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 12.82% 0.06% 13.48% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 66.67% 37.18% 69.91% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 19.09% 50.22% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 74: Αριθμός θετικών δειγμάτων LEGIONELLA PNEUMOPHILA ανά κατηγορία Cum. Exact 95% Exact 95% ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ ΠΟΣΟΣΤΟ LCL LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 13.33% 1.66% 40.46% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 20.00% 0.17% 31.95% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 80.00% 32.29% 83.66% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 4.33% 48.09% ΣΥΝΟΛΑ % % Σελίδα 134 από 153

135 Πίνακας 75: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα δειγμάτων διανομής κρύου νερού ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Μέση τιμή 24,7949, % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο 23, ,9207 5% Trimmed Μέση τιμή 24,5577 ΔΙΑΜΕΣΟΣ 25,0000 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ 12,062 ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ 3,47297 ΕΛΑΧΙΣΤΗ 19,00 ΜΕΓΙΣΤΗ 37,10 ΕΥΡΟΣ 18,10 Ενδοτεταρτημοριακό ΕΥΡΟΣ 4,40 ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ 1,070,378 Κύρτωση 3,221, ΧΛΩΡΙΩΣΗ ΝΕΡΟΥ ΧΛΩΡΙΩΣΗ ΝΕΡΟΥ & LEGIONELLA SPP Η χλωρίωση των δικτύων διανομής νερού που ελέγχθηκαν συσχετίσθηκε θετικά με τον αποικισμό με Legionella spp (RR= p = < (λόγω μικρού αριθμού δειγμάτων), 95% CI= ). Από τα 505 δείγματα που μελετήθηκαν στην παρούσα Δ.Ε. μέτρηση χλωρίου κατά την δειγματοληψία διέθεταν 168 δείγματα από τα οποία τα περισσότερα, ήτοι 72 (42.86%), ήταν έμμεσα δείγματα από το δίκτυο διανομής κρύου νερού (Πίνακας 76). Από αυτά 59 (35.1%) βρέθηκαν με συγκέντρωση <0,2 mg/l και από αυτά τα 21 (35.6%) ήταν θετικά και 38 (64.4%) αρνητικά ενώ σε Σελίδα 135 από 153

136 109 (64.9 %) δείγματα το υπολειμματικό χλώριο βρέθηκε >=0,2 mg/l και από αυτά τα 8 (7.3%) ήταν θετικά και τα 101 (92.7%) αρνητικά. Η ελάχιστη ποσότητα υπολειμματικού χλωρίου που μετρήθηκε σε δείγμα κρύου νερού ήταν 0.06 mg/l (μέγιστη= 3.00, μέση= 0.27, εύρος= 2.94, I.Q.R.= 0.41 και τυπική απόκλιση= ) (Πίνακας 77,78). Πίνακας 76: Αριθμός δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής κρύου νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 5.36% 2.48% 9.93% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 13.69% 4.63% 13.59% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 19.05% 2.48% 9.93% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 52.38% 26.26% 41.01% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 95.24% 35.26% 50.71% ΝΕΡΟ ΓΕΩΤΡΗΣΗΣ % 99.40% 1.69% 8.40% ΥΔΑΤΙΝΟ ΘΕΑΜΑ % % 0.02% 3.27% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 77: Αριθμός θετικών δειγμάτων ανά κατηγορία ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 3.45% 0.09% 17.76% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 13.79% 2.19% 27.35% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 24.14% 2.19% 27.35% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 62.07% 20.69% 57.74% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 89.66% 12.73% 47.24% ΝΕΡΟ ΓΕΩΤΡΗΣΗΣ % % 2.19% 27.35% ΣΥΝΟΛΑ % % Σελίδα 136 από 153

137 Πίνακας 78: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα δειγμάτων διανομής κρύου νερού ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Μέση τιμή,4770, % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο,3901 Υψηλότερο όριο,5639 5% Trimmed Μέση τιμή,3970 ΔΙΑΜΕΣΟΣ,2650 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ,325 ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ,57040 ΕΛΑΧΙΣΤΗ,06 ΜΕΓΙΣΤΗ 3,00 ΕΥΡΟΣ 2,94 Ενδοτεταρτημοριακό ΕΥΡΟΣ,41 ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ 2,361,187 Κύρτωση 6,038, ΧΛΩΡΙΩΣΗ ΝΕΡΟΥ & LEGIONELLA PNEUMOPHILA Από τα 505 δείγματα που μελετήθηκαν στην παρούσα Δ.Ε. σε 151 δείγματα ανιχνεύθηκε Legionella Pneumophila. Από αυτά τα περισσότερα αφορούσαν διανομή ζεστού νερού (Άμεσο δείγμα) και συγκεκριμένα 53 (35.10%). Θετικά ήταν τα 88 δείγματα από τα οποία τα περισσότερα ήτοι 40 (45.45%) αφορούσαν διανομή ζεστού Σελίδα 137 από 153

138 νερού (άμεσο δείγμα) (Πίνακες 79,80). Από τα δείγματα που ανιχνεύθηκε Legionella Pneumophila μέτρηση χλωρίου κατά την δειγματοληψία διέθεταν 24 δείγματα εκ των οποίων τα περισσότερα 13 (54.17%) ελήφθησαν από τα δίκτυα διανομής κρύου νερού (άμεσο δείγμα) και από τα οποία προήλθαν και τα περισσότερα από τα 15 θετικά ήτοι 8 (53.33%). Από αυτά 10 (41,66%) βρέθηκαν με συγκέντρωση <0,2 mg/l και από αυτά τα 9 (90%) ήταν θετικά και 1 (10%) αρνητικά ενώ σε 14 (58.33%) δείγματα το υπολειμματικό χλώριο βρέθηκε >=0,2 mg/l και από αυτά τα 6 (48.85%) ήταν θετικά και τα 8 (57.14%) αρνητικά. Η χλωρίωση των δικτύων διανομής νερού που ελέγχθηκαν συσχετίσθηκε θετικά με τον αποικισμό με Legionella Pneumofilla (RR=2.1000, 95% CI= to ). Η ελάχιστη ποσότητα υπολειμματικού χλωρίου που μετρήθηκε σε δείγμα ήταν 0.06 mg/l (μέγιστη= 0.91, μέση= 0.27, εύρος= 2.94, I.Q.R.=,68και τυπική απόκλιση= ) (Πίνακας 77,78). Πίνακας 79: Αριθμός δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 3.31% 1.08% 7.56% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 38.41% 27.52% 43.28% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 57.62% 13.26% 26.40% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 82.78% 18.47% 32.87% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 11.57% 24.20% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 80: Αριθμός θετικών δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής νερού ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 2.27% 0.28% 7.97% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 47.73% 34.80% 56.42% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 68.18% 12.60% 30.39% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 90.91% 14.47% 32.89% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 4.01% 17.13% ΣΥΝΟΛΑ % % Σελίδα 138 από 153

139 Πίνακας 81: Αριθμός δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής νερού με μέτρηση ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΕΞΑΜΕΝΕΣ ΝΕΡΟΥ % 4.17% 0.11% 21.12% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 12.50% 1.03% 27.00% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 20.83% 1.03% 27.00% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 75.00% 32.82% 74.45% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 9.77% 46.71% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 82: Αριθμός θετικών δειγμάτων ανά κατηγορία διανομής νερού με μέτρηση ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ ΔΕΙΓΜΑΤΟΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑ ΠΟΣΟΣΤΟ Cum. ΠΟΣΟΣΤΟ Exact 95% LCL Exact 95% LCL ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 13.33% 1.66% 40.46% ΔΙΑΝΟΜΗ ΖΕΣΤΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 26.67% 1.66% 40.46% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΑΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % 80.00% 26.59% 78.73% ΔΙΑΝΟΜΗ ΚΡΥΟΥ ΝΕΡΟΥ ΕΜΜΕΣΟ ΔΕΙΓΜΑ % % 4.33% 48.09% ΣΥΝΟΛΑ % % Πίνακας 83: Περιγραφική στατιστική και διάγραμμα δειγμάτων διανομής νερού ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΑ ΤΥΠΙΚΟ ΣΦΑΛΜΑ Μέση τιμή,4058, % Διάστημα εμπιστοσύνης για Μέση τιμή Χαμηλότερο όριο Υψηλότερο όριο,2686,5431 5% Trimmed Μέση τιμή,3968 ΔΙΑΜΕΣΟΣ,2750 ΔΙΑΚΥΜΑΝΣΗ,106 ΤΥΠΙΚΗ ΑΠΟΚΛΙΣΗ,32499 ΕΛΑΧΙΣΤΗ,06 ΜΕΓΙΣΤΗ,91 ΕΥΡΟΣ,85 Ενδοτεταρτημοριακό ΕΥΡΟΣ,68 ΑΣΥΜΜΕΤΡΙΑ,450,472 Κύρτωση -1,557,918 Σελίδα 139 από 153

140 10. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Σύμφωνα με τα αποτελέσματα των μικροβιολογικών αναλύσεων δειγμάτων ύδατος από δίκτυα διανομής Ξενοδοχείων της Π.Ε. Ηρακλείου της Περιφέρειας Κρήτης, διαπιστώθηκε ότι σε περισσότερα από τα μισά βρέθηκαν θετικά δείγματα. Οι διαπιστώσεις αυτές, σύμφωνα με τις οδηγίες του EWGLI σχετικά με τις διορθωτικές ενέργειες που πρέπει να λαμβάνονται μετά από δειγματοληψία για Legionella από ζεστά και κρύα δίκτυα ύδρευσης νερού, οδήγησαν τους διαχειριστές των δικτύων, μετά και από την καθοδήγηση των αρμοδίων Υπηρεσιών Δημόσιας Υγείας στην λήψη διορθωτικών ενεργειών όπως θερμικό σοκ και σοκ χλωρίωσης. Τα προηγούμενα χρόνια στην Κρήτη και συγκεκριμένα την περίοδο , καταγράφηκαν 143 κρούσματα Λεγεωνέλλωσης πιθανόν συνδεόμενα με παραμονή σε Ξενοδοχεία. Από αυτά κατέληξαν σε θάνατο 11 (7.69 %), 51 (35.66%) είχαν άγνωστη κατάληξη και 71 (49.65%) θεραπεύτηκαν. Από δείγματα νερού δικτύων ύδρευσης 124 Ξενοδοχείων στα οποία εκδηλώθηκαν τα κρούσματα, στα πλαίσια παθητικής επιδημιολογικής επιτήρησης, απομονώθηκε σε 103 δείγματα νερού (6.9%) Legionella Pneumophila (Πανούλης κα., 2012). Επίσης οι διαπιστώσεις μας ότι το πρόβλημα εντοπίζεται στα συστήματα διανομής νερού συμβαδίζουν και με την έκθεση της European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) που εκδόθηκε το 2014 (Πηγή: Surveillance Report-Annual epidemiological report- Respiratory tract infections, 2014) (Εικ. 29). Εικόνα 29: Κατανομή των σημείων δειγματοληψίας που ανιχνεύθηκε Legionella, Πηγή: EU/EEA, 2013 Είναι γνωστό ότι η χημική αντιμετώπιση και η παρακολούθηση της ποιότητας του πόσιμου νερού, συμπεριλαμβανομένης της απολύμανσης με χλώριο, η ρύθμιση του pη, Σελίδα 140 από 153