Απόσπασμα. Λέξεις κλειδιά Αιμορροΐδες - Απολίνωση - Doppler - Λέιζερ

Transcript

1 HeLP: Επέμβαση λέιζερ καθοδηγούμενη με doppler για τη θεραπεία συμπτωματικών αιμορροΐδων: πειραματικό υπόβαθρο και βραχυπρόθεσμα κλινικά αποτελέσματα μιας νέας, ελάχιστα επεμβατικής θεραπείας Paolo Giamundo Walter Cecchetti Luigi Esercizio Giovanni Fantino Maria Geraci Roberto Lombezzi Michele Pittaluga Livio Tibaldi Giovanni Torre Marco Valente Παρελήφθη: 16 Μαίου 2010 / Έγινε αποδεκτό: 4 Σεπτεμβρίου 2010 (C) Springer Science + Business Media, LLC 2010 Απόσπασμα Υπόβαθρο Σύμφωνα με την "αγγειακή" θεωρία, η αρτηριακή υπερχείλιση στις άνω αιμορροϊδικές αρτηρίες οδηγεί στη διάταση του αιμορροϊδικού φλεβικού πλέγματος. Μια παλμική εκπομπή από δίοδο λέιζερ 980-nm προκαλεί τη συρρίκνωση του ιστού. Το βάθος της συρρίκνωσης μπορεί να ρυθμιστεί μέσω της ισχύος και της διάρκειας της ακτίνας λέιζερ. Μέσω μιας κωνικής ίνας 1000-micron, πέντε εκπομπές λέιζερ παραγόμενες με ισχύ 13 W με διάρκεια 1,2 δευτερολέπτων έκαστη και μια ενδιάμεση παύση 0,6 δευτερολέπτων προκάλεσε συρρίκνωση ιστών σε βάθος 5 mm περίπου. Οι τελικοί κλάδοι της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας στον πρωκτικό σωλήνα, εάν εντοπιστούν με ακρίβεια μέσω σήματος doppler, μπορούν να εξαλειφθούν με τη χρήση αυτού του λέιζερ. Μέθοδοι Ένα ειδικά σχεδιασμένο πρωκτοσκόπιο με προσαρμοσμένο κανάλι εργασίας επιτρέπει την εισαγωγή αισθητήρα doppler, σκοπός του οποίου είναι να εντοπίσει τις αιμορροϊδικές αρτηρίες. Περίπου 3 εκατοστά άνω της οδοντοειδούς γραμμής, οι τελικοί κλάδοι της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας (συνήθως 8-12) εντοπίζονται μέσω δεξιόστροφης περιστροφής του πρωκτοσκοπίου και καυτηριάζονται μέσω οπτικής ίνας λέιζερ. Η επέμβαση δεν απαιτεί αναισθησία και μπορεί να πραγματοποιηθεί σαν θεραπεία εξωτερικού ιατρείου. Αποτελέσματα Τριάντα ασθενείς (16 άνδρες) με συμπτωματικές αιμορροΐδες δευτέρου και τρίτου βαθμού υποβλήθηκαν στην επέμβαση που περιγράφηκε. Η επέμβαση αποδείχθηκε επιτυχής στην παρακολούθηση των 3 μηνών στο 92% των περιπτώσεων. Δεν αναφέρθηκαν σοβαρές παρενέργειες ή επιπλοκές. Αιμορραγία παρατηρήθηκε σε τέσσερεις περιπτώσεις. Σε δύο περιπτώσεις ήταν απαραίτητη χειρουργική αιμόσταση. Ελάχιστος πόνος αναφέρθηκε σε τρεις περιπτώσεις και αντιμετωπίστηκε με φαρμακευτική αγωγή. Συμπεράσματα Η θεραπεία των αιμορροΐδων με λέιζερ (HeLP) αποτελεί μία νέα ελάχιστα επεμβατική θεραπεία, που δεν απαιτεί εκτομή ιστού, για ασθενείς που πάσχουν από αιμορροΐδες δευτέρου και τρίτου βαθμού χωρίς σημαντική πρόπτωση του βλεννογόνου. Η θερμική απολίνωση των αιμορροϊδικών αρτηριών προκαλεί τη σταδιακή συρρίκνωση των αιμορροϊδικών μαξιλαριών. Η επέμβαση δεν απαιτεί αναισθησία, είναι τεχνικά εύκολη, επαναλήψιμη και μπορεί να πραγματοποιηθεί σαν θεραπεία σε ιατρείο. Λέξεις κλειδιά Αιμορροΐδες - Απολίνωση - Doppler - Λέιζερ Παρουσιάστηκε στο 12ο WCES, Απριλίου 2010, National Harbor, MD. P. Giamundo - L. Esercizio - G. Fantino - M. Geraci - R. Lombezzi - M. Pittaluga - L. Tibaldi - G. Torre - M. Valente Τμήμα Γενικής Χειρουργικής, Νοσοκομείο S. Spirito, Bra (CN), Οδός Vittorio Emanuele 3, Bra, CN, Ιταλία giamundo@hotmail.com W. Cecchetti Τμήμα Χημείας / Φυσικής, Πανεπιστήμιο Ca Foscari, Βενετία, Ιταλία Δημοσιεύθηκε στο διαδίκτυο: 26 Οκτωβρίου 2010 Οι αιμορροΐδες αφορούν ένα μεγάλο ποσοστό του ενήλικου πληθυσμού στον κόσμο. Σε δημοσιευμένες μελέτες η πραγματική συχνότητα εμφάνισης εξαρτάται από την ερευνητική μέθοδο και κυμαίνεται μεταξύ 4% και 36% του πληθυσμού. Ο επιπολασμός της κυμαίνεται σε δημοσιευμένες μελέτες από 4,4-86% [1, 2]. Η αναζήτηση μιας μη επίπονης χειρουργικής θεραπείας για τις αιμορροΐδες οδήγησε πρόσφατα στην εισαγωγή ελάχιστα παρεμβατικών επεμβάσεων βασισμένων σε διαφορετικές προσεγγίσεις. Οι περισσότερες από αυτές τις τεχνικές είναι μη εκτομικές και λιγότερο επώδυνες από τις παραδοσιακές χειρουργικές επεμβάσεις. Η καθοδηγούμενη με doppler Απολίνωση Αιμορροϊδικής Αρτηρίας (hemorrhoidal artery ligation - HAL) και η Διαπρωκτική Απαγγείωση Αιμορροΐδων (transanal hemorrhoidal dearterialization - THD) [4] αποτελούν δύο καινοτόμες προσεγγίσεις για τη θερα- 1

2 HeLP: Επέμβαση λέιζερ καθοδηγούμενη με doppler πεία των αιμορροΐδων. Και οι δύο μέθοδοι βασίζονται στον εντοπισμό και την απολίνωση των τελικών κλάδων των άνω αιμορροϊδικών αρτηριών μέσω ειδικού πρωκτοσκοπίου εφοδιασμένου με αισθητήρα doppler. Η απαγγείωση των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας προκαλεί τη σταδιακή μείωση της ροής του αίματος στις αιμορροΐδες ακολουθούμενη από συρρίκνωση των αιμορροϊδικών μαξιλαριών και τη συνακόλουθη βελτίωση των συμπτωμάτων. Περιορίζοντας στο ελάχιστο τη συμμετοχή του πρωκτοδέρματος, αναφέρονται λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και ταχύτερη ανάρρωση. Παρά ταύτα, στις περισσότερες περιπτώσεις, τοποπεριοχική αναισθησία, βαθιά καταστολή ή γενική αναισθησία απαιτούνται για την πραγματοποίηση των επεμβάσεων αυτών και μόνο σε ορισμένα κέντρα μπορούν οι ασθενείς να λάβουν εξιτήριο ύστερα από μερικές ώρες μετά την επέμβαση. Μια νέα ελάχιστα επεμβατική χειρουργική τεχνική - "HeLP" - προχώρησε πρόσφατα πέραν του πειραματικού σταδίου. Ακολουθεί την ίδια συλλογιστική των μεθόδων HAL και THD με το πιθανό πλεονέκτημα πως είναι λιγότερο επεμβατική και δεν απαιτεί αναισθησία. Το "HeLP" είναι ακρωνύμιο για hemorrhoidal laser procedure (Επέμβαση Αιμορροΐδων με Λέιζερ). Στην επέμβαση HeLP μια δίοδος λέιζερ 980-nm προκαλεί τη συρρίκνωση των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας χωρίς ανάγκη για ράμματα. Όπως και με τις HAL και THD οι αρτηριακοί κλάδοι εντοπίζονται μέσω αισθητήρα doppler στον πρωκτικό σωλήνα και απολινώνονται με ακτίνα λέιζερ περίπου 3 εκατοστά πάνω από την οδοντοειδή γραμμή. Οι συγγραφείς εντός της παρούσης αναφέρουν τα πειραματικά προκαταρκτικά δεδομένα τα οποία συνέβαλαν στον καθορισμό των καλύτερων δυνατών παραμέτρων για την εφαρμογή ακτινοβολίας λέιζερ. Αναφέρονται τα βραχυπρόθεσμα και μεσοπρόθεσμα λειτουργικά και κλινικά αποτελέσματα των 30 πρώτων ασθενών που υποβλήθηκαν στη θεραπεία σε ένα μόνο κέντρο. Συμπτώματα, κλινικές πτυχές και ποιότητα ζωής αξιολογήθηκαν προοπτικά. Ασθενείς και μέθοδοι Από το Φεβρουάριο 2009 έως τον Απρίλιο 2010, 30 διαδοχικοί ασθενείς υποβλήθηκαν στην επέμβαση HeLP για συμπτωματικές αιμορροΐδες. Διάρκεια της επέμβασης, νοσηρότητα και λειτουργική έκβαση αξιολογήθηκαν προοπτικά. Η δοκιμή εγκρινόταν τακτικά από την επιτροπή δεοντολογίας του ιδρύματος. Όλοι οι ασθενείς που συμμετείχαν στη δοκιμή υπέγραψαν ειδική ενημερωμένη συναίνεση. Η επέμβαση αυτή ενδείκνυται στις περιπτώσεις συμπτωματικών αιμορροΐδων ΙΙ βαθμού ή σε ΙΙΙ βαθμού αιμορροΐδες με περιορισμένη πρόπτωση του βλεννογόνου. Ασθενείς με IV βαθμού αιμορροΐδες και σημαντική πρόπτωση του βλεννογόνου κατά την προεγχειρητική πρωκτοσκοπική αξιολόγηση αποκλείστηκαν από τη μελέτη. Αποκλείσαμε επίσης ασθενείς με θρομβώσεις των αιμορροϊδικών μαξιλαριών, με περιεδρικά συρίγγια, με οξεία φλεγμονώδη νόσο του εντέρου, ασθενείς που είχαν υποβληθεί σε άλλες θεραπείες για αιμορροΐδες το προηγούμενο έτος, ασθενείς ηλικίας μικρότερης των 18 και μεγαλύτερης των 75 και ασθενείς με σύνδρομο δυσχερούς αφόδευσης ή με σημαντική ακράτεια κοπράνων (βαθμολογία στην κλίμακα ακράτειας κοπράνων κατά Wexner > 7). Πριν την επέμβαση όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε κολονοσκόπηση ή ορθοσιγμοειδοσκόπηση προκειμένου να αποκλειστούν άλλες αιτίες αιμορραγίας μη συνδεόμενες με τις αιμορροΐδες. Προεγχειρητικά συμπτώματα, συμπεριλαμβανομένων των τύπων ιατρικών θεραπειών, καταχωρήθηκαν σε βάση δεδομένων. Όλοι οι ασθενείς κατά την πρώτη επίσκεψη στα εξωτερικά ιατρεία υποβλήθηκαν σε ενδελεχή πρωκτοσκόπηση. Οι ταξινομήσεις των αιμορροΐδων κατά Goligher και PAT [5] χρησιμοποιήθηκαν για λόγους προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής οργάνωσης. Πριν την επέμβαση ειδική ενημερωμένη συναίνεση υπεγράφη από όλους τους ασθενείς. Όλοι οι ασθενείς συμφώνησαν να συμμετάσχουν στην παρακολούθηση. Η παρακολούθηση των ασθενών προγραμματίστηκε σε 1, 2 και 4 εβδομάδες και 3, 6 και 12 μήνες μετά την επέμβαση. Η μετεγχειρητική αξιολόγηση του βαθμού της αιμορροϊδικής διάτασης πραγματοποιήθηκε από χειρουργό ο οποίος δεν είχε γνώση της προεγχειρητικής αξιολόγησης. Η αξιολόγηση της ποιότητας ζωής με την οπτική αναλογική κλίμακα (VAS) χορηγήθηκε και εποπτεύθηκε από αμερόληπτο και ανεξάρτητο παρατηρητή (ειδικευόμενο χειρουργό) κατά την παρακολούθηση. Πειραματικές μελέτες Η δίοδος λέιζερ 980-nm (Εικ. 1) έχει πολλές εφαρμογές σε διάφορες χειρουργικές ειδικότητες (ουρολογία, αγγειοχειρουργική, πλαστική χειρουργική, χειρουργική σπονδυλικής στήλης). Συγκρινόμενη με άλλα είδη λέιζερ έχει το πλεονέκτημα ότι είναι εξαιρετικά ακριβής, αποτελεσματική, ασφαλής, εύχρηστη και μικρών διαστάσεων. Εικ. 1 Δίοδος λέιζερ 980-nm. 2

3 Η επιλογή του ιδανικού μήκους κύματος, χρονισμού και λειτουργίας εφαρμογής ακτινοβολούμενης ενέργειας λέιζερ οφείλει να λάβει υπόψη το είδος των ιστών που θα συναντήσει η ακτίνα λέιζερ. Ειδικότερα η ενέργεια λέιζερ πρέπει να διασχίσει τον πρωκτικό βλεννογόνο χωρίς να προκαλέσει ανεπιθύμητο τραυματισμό ή αιμορραγία και πρέπει να απορροφηθεί από το αρτηριακό αγγείο ώστε να ενεργοποιήσει το φαινόμενο θερμικής απόφραξης. Λαμβάνοντας υπόψη τα παραπάνω, πριν την κλινική εφαρμογή του λέιζερ πραγματοποιήθηκαν in vitro μελέτες σε χοίρειους ιστούς. Στόχος ήταν ο προσδιορισμός των ιδανικών παραμέτρων για την εξασφάλιση μίας υψηλής απορρόφησης ενέργειας από το αρτηριακό αίμα και ελάχιστου τραυματισμού του βλεννογόνου που διασχίζεται από την ακτίνα λέιζερ. Η μελέτη των φασμάτων απορρόφησης του νερού και του αίματος μεταξύ 800 και 1500 nm μας έδωσε τις απαραίτητες πληροφορίες για την επιλογή του καλύτερου δυνατού μήκους κύματος, απαραίτητου για την τεχνική HeLP (Εικ. 2). Το μήκος κύματος nm φάνηκε να παρέχει τις καταλληλότερες συνθήκες για τον σκοπό μας. Εικ. 3 Πειραματικές μετρήσεις θερμότητας κατόπιν εκπομπών λέιζερ σε χοίρειους ιστούς. λειτουργίας προκάλεσε αποτελεσματική συρρίκνωση του υποκείμενου ιστού, ενώ η συνεχής λειτουργία ενίσχυσε το φαινόμενο καυτηριασμού και εξάχνωσης (Εικ. 4). Εικ. 2 Διάγραμμα απορρόφησης ακτινοβολούμενης ενέργειας λέιζερ 10 δείγματα χοίρειου ιστού ορθικού τοιχώματος υποβλήθηκαν σε ακτίνα λέιζερ 980-nm η οποία εφαρμόσθηκε μέσω οπτικής ίνας 600-micron με επίπεδο άκρο με αυξανόμενη ενέργεια (από W) σε παλμική λειτουργία. Οι θερμικές επιδράσεις στον ιστό μετρήθηκαν μέσω θερμοζευγών εμφυτευμένων στο ορθικό τοίχωμα σε διαφορετικά βάθη (Εικ. 3). Εν συνεχεία τομές πάχους 1 mm ελήφθησαν από τους ιστούς που υποβλήθηκαν στην αγωγή για να μετρηθεί η επίδραση της ακτινοβολούμενης ενέργειας λέιζερ σε διαφορετικά βάθη. Η χωροχρονική φωτο - επιλεκτικότητα των λέιζερ καθορίζεται από την ισχύ του λέιζερ και τη διάρκεια παροχής. Το πραγματικό βάθος του φαινομένου πήξεως / καυτηριασμού του λέιζερ σε ιστούς εξαρτάται από την πυκνότητα της ισχύος και τη διάρκεια παροχής. Τα αποτελέσματα της πειραματικής δοκιμής έδειξαν πως 5 εκπομπές λέιζερ εφαρμοζόμενες με ενέργεια 13 W σε παλμικήλειτουργία (1,2 δευτ. ON, 0,6 δευτ. OFF) προκάλεσαν τη συρρίκνωση του ιστού σε ένα μέσο βάθος 5 mm (εύρος 4-6 mm). Η εφαρμογή ακτινοβολούμενης ενέργειας λέιζερ μέσω παλμικής Εικ. 4 Αποτελέσματα θερμικής απόφραξης του λέιζερ στους ιστούς Τεχνική Για την επέμβαση HeLP δεν απαιτείται κανενός είδους αναισθησία. Αναλγητικά φάρμακα μπορούν να χορηγηθούν στον ασθενή κατά τη διάρκεια της επέμβασης εάν το ζητήσει. Δεν απαιτείται προφυλακτική χορήγηση αντιβιοτικών. Ένα ειδικά σχεδιασμένο αναλώσιμο πρωκτοσκόπιο εισάγεται στο ορθό με τον ασθενή σε θέση λιθοτομής (κιτ για HeLP ; Biolitec AG, Βόννη, Γερμανία). Στο άπω άκρο του πρωκτοσκοπίου βρίσκεται μια μικρή θυρίδα που περιέχει έναν αισθητήρα doppler. Το ενδοσκόπιο doppler (αισθητήρας 20 MHz διαμέτρου 3 mm) επιτρέπει τον εντοπισμό των τελικών κλάδων των άνω αιμορροϊδικών αρτηριών περίπου 3 εκατοστά άνω της οδοντοειδούς γραμμής (Εικ. 5). Όταν εντοπιστεί η αρτηριακή ροή, ο αισθητήρας doppler αφαιρείται και αντικαθίσταται από μια οπτική ίνα λέιζερ 1,000-micron. Η απόφραξη της αρτηρίας πραγματοποιείται με ακτίνα λέιζερ (13 3

4 HeLP: Επέμβαση λέιζερ καθοδηγούμενη με doppler Εικ. 5 Τεχνική HeLP: ενδοεγχειρητικός εντοπισμός της αρτηρίας με τον αισθητήρα doppler. W: 5 παλμικές εκπομπές του 1,2 δευτερολέπτων η καθεμία με 0,6 δευτερόλεπτα παύση). Η επιτυχής απολίνωση της αρτηρίας επιβεβαιώνεται μετά από την εκ νέου εισαγωγή του αισθητήρα doppler, από την απουσία ήχου από τον αισθητήρα. Σε περίπτωση παραμένουσας ροής, μια ακόμη ακολουθία δύο εκπομπών εφαρμόζεται στο ίδιο σημείο. Μια δεξιόστροφη περιστροφή του πρωκτοσκοπίου επιτρέπει τον ακριβή εντοπισμό των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας στους οποίους εν συνεχεία εφαρμόζεται η ακτίνα λέιζερ. Ένας μέγιστος αριθμός 12 αρτηριακών κλάδων υποβάλλεται στη θεραπεία - ένας σε κάθε σημείο της ώρας (Εικ. 6) Εικ. 6 Τεχνική HeLP: επίδραση των εκπομπών λέιζερ στον ορθικό βλεννογόνο. 4 Αποτελέσματα Η τεχνική HeLP εφαρμόσθηκε σε 30 διαδοχικούς ασθενείς μέσης ηλικίας 47 +/- 12,6 (μέσος όρος 46 (εύρος 24-70)) ετών. Επρόκειτο για 16 άνδρες και 14 γυναίκες. Δεκατέσσερις ασθενείς παρουσίαζαν αιμορροΐδες ΙΙ τύπου και δεκαέξι παρουσίαζαν αιμορροΐδες ΙΙΙ τύπου με μέτρια πρόπτωση βλεννογόνου κατά την πρωκτοσκόπηση και ιατρικό ιστορικό αραιών επεισοδίων χειροκίνητης ανάταξης της πρόπτωσης. Τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν από τους ασθενείς ήταν: αιμορραγία σε 18 περιπτώσεις και υποτροπιάζουσα οξεία αιμορροϊδική νόσος (άλγος, αιμορραγία, βλεννώδεις εκκρίσεις) με διάρκεια κατά μέσο όρο 6 συνεχόμενες ημέρες τουλάχιστον δύο φορές ετησίως κατά τη διάρκεια των τελευταίων ετών σε 23 περιπτώσεις. Οκτώ ασθενείς παρουσίαζαν ινοεπιθηλιακούς πολύποδες (skin tags) που δεν ήταν ποτέ το κύριο παράπονο. Όλοι οι ασθενείς είχαν δοκιμάσει μια τυποποιημένη θεραπευτική αγωγή αποτελούμενη από μια διατροφή πλούσια σε φυτικές ίνες, διοσμίνη, υπόθετα και λουτρά Sitz. Τέσσερεις ασθενείς είχαν υποβληθεί στο παρελθόν σε θεραπεία για τη νόσο (2 βλεννογονοπηξίες με συρραφή (mucopexy), 1 THD, 1 THD και απολίνωση με ελαστικό δακτύλιο) αλλά κανείς τους κατά την διάρκεια του προηγούμενου έτους. Η επέμβαση πραγματοποιήθηκε χωρίς αναισθησία οποιουδήποτε τύπου. Σε τρείς ασθενείς χορηγήθηκε ένα ελαφρύ αναλγητικό φάρμακο (ketorolac 40 mg και / ή παρακεταμόλη 500 mg) κατά τη διάρκεια της επέμβασης κατόπιν αιτήματος του ασθενούς. Η μέση διάρκεια της επέμβασης ήταν 9,5 +/- 2,3 (μέσος όρος 10, εύρος 6-18) λεπτά. Κατά μέσο όρο 10,8 +/- 1,2 αρτηρίες (μέσος όρος 11, εύρος 8-12) εντοπίστηκαν και υπεβλήθησαν στην ακτίνα λέιζερ. Δεν πραγματοποιήθηκαν ταυτόχρονες παρεμφερείς επεμβάσεις. Αιμορραγία παρατηρήθηκε κατά τη διάρκεια της επέμβασης σε τέσσερεις (13,4%) περιπτώσεις. Δεν υπήρξε ανάγκη μετάγγισης αίματος σε καμία περίπτωση. Δύο περιπτώσεις ενδοεγχειρητικής αιμορραγίας αντιμετωπίστηκαν αποτελεσματικά με λέιζερ. Σε δύο άλλους ασθενείς ήταν απαραίτητο ένα αιμοστατικό ράμμα για τη σύγκλιση της αιμορραγούσας αρτηρίας. Στην ομάδα των ασθενών μας, όλοι οι ασθενείς πλην ενός έλαβαν εξιτήριο περίπου δύο ώρες μετά την επέμβαση και τους επετράπη να συνεχίσουν τις φυσιολογικές τους δραστηριότητες χωρίς περιορισμούς. Ο εναπομείναντας ασθενής έλαβε εξιτήριο την επόμενη ημέρα, αυτός ήταν ένας από τους ασθενείς που εμφάνισαν ενδοεγχειρητική αιμορραγία που χρειάστηκε αιμοστατικό ράμμα. Τρεις ασθενείς (10%) ανέπτυξαν μέτριο μετεγχειρητικό πόνο εντός των πρώτων 24 ωρών και τους χορηγήθηκαν ελαφριά αναλγητικά φάρμακα. Η μέση βαθμολογία μετεγχειρητικού πόνου (VAS 0 10) κατά τις πρώτες 72 ώρες ήταν 1,4 +/- 1,71. Τρεις ασθενείς παραπονέθηκαν για ήπια δυσχεσία η οποία κράτησε πέντε περίπου ημέρες και δεν χρειάστηκε συγκεκριμένη θεραπεία. Δύο από τους τρεις αυτούς ασθενείς είχαν υποβληθεί 2 έτη νωρίτερα σε βλεννογονοπηξίες με συρραφή (mucopexy) (n=1) και THD (n=1). Κατά την παρακολούθηση δεν αναφέρθηκαν θρόμβωση, οίδημα ή επεισόδια οξείας φλεγμονής. Κατά την παρακολούθηση της πρώτης εβδομάδας βρέθηκαν ουλές στον βλεννογόνο και κάποιες εναποθέσεις ινώδους στη συντριπτική πλειοψηφία των ασθενών κατά τη διάρκεια της πρωκτοσκόπησης στα πεδία των εκπομπών λέιζερ. Κατά την παρακολούθηση της δεύτερης εβδομάδας οι περισσό-

5 τερες ορθικές ουλές δεν ήταν αναγνωρίσιμες στους περισσότερους ασθενείς. Κατά την παρακολούθηση του πρώτου μήνα δεν αναφέρθηκαν σημαντικές επιπλοκές. Είκοσι τρεις ασθενείς (από 30, 77%) παρουσίασαν υποβάθμιση των αιμορροΐδων: 14 ασθενείς που παρουσίαζαν αιμορροΐδες ΙΙΙ βαθμού παρουσίασαν αιμορροΐδες βαθμού Ι ή ΙΙ και 9 ασθενείς άλλαξαν από αιμορροΐδες βαθμού ΙΙ σε Ι. Βελτίωση των συμπτωμάτων (αιμορραγία, πόνος) αναφέρθηκε σε 26 από τους 30 ασθενείς (86%). Κατά την παρακολούθηση του τρίτου μήνα (24 ασθενείς), βελτίωση των συμπτωμάτων αναφέρθηκε σε 22 ασθενείς (91,7%, Πίνακας 1). Πίνακας 1 Συνολικά Κλινικά Αποτελέσματα Σύμπτωμα Αρ. ασθενών (Ν = 30) α % Ενδοενγχειρητική αιμορραγία 4 (2 λέιζερ, 2 ράμματα) 13,3 Δυσχεσία 3 10 Κνησμός 0 0 Πόνος β 2 6,6 Πόνος κατά την κένωση 2 6,6 Χρήση ελαφρών αναλγητικών 3 10 Ικανοποίηση 28/30 93 Υποβάθμιση αιμορροίδων 23/30 (ένας μήνας) 77 Μέση διάρκεια επέμβασης: Μέσος αρ. αρτηριών που απολινωθηκαν: Μέση διάρκεια παρακολούθησης: 9,5 +/- 2,3 λεπτά 10,8 +/- 1,2 5,8 (εύρος 1-12) μήνες α 16 άνδρες, 14 γυναίκες: Μέση ηλικία 47 +/- 12,6 (εύρος 25-70) έτη β Μέση βαθμολογία μετεγχειρητικού πόνου (πρώτες 72 ώρες) (VAS 1-10): 1,4 +/- 1,71 Η μεγαλύτερη σε διάρκεια παρακολούθηση ήταν 12 μήνες και αφορούσε τρεις ασθενείς και 10 μήνες για άλλους εννέα ασθενείς. Από αυτούς τους 12 ασθενείς η βελτίωση που αναφέρθηκε στην παρακολούθηση των 3 μηνών παρέμεινε απαράλλακτη σε 11 περιπτώσεις. Ένας από αυτούς τους ασθενείς ανέφερε δύο επεισόδια ήπιας αιμορραγίας τα οποία έχρηζαν ιατρικής αντιμετώπισης (βιοφλαβονοειδή, λουτρά sitz). Η αυτοαξιολογούμενη βαθμολογία ποιότητας ζωής (VAS 1-10) βελτιώθηκε σε όλους τους ασθενείς πλην δύο (93%): στην παρακολούθηση μετά από τρεις μήνες ήταν 8,8 (εύρος 7-10). Η βελτίωση ποιότητας ζωής δεν άλλαξε κατά τις πιο μακροπρόθεσμες παρακολουθήσεις. Με μέση διάρκεια παρακολούθησης 5,8 μήνες (εύρος 1-12) η συνολική επιτυχία ήταν 93% (28 ασθενείς) με 7% επιμένουσες απαράλλακτες αιμορροΐδες και συνεχιζόμενα συμπτώματα. Δεν βρέθηκε ουδεμία συσχέτιση ανάμεσα στην κλινική έκβαση και τον αριθμό των αρτηριών που εντοπίστηκαν κατά την επέμβαση και που απολινώθηκαν μέσω εκπομπών λέιζερ. Συζήτηση Παρόλο που η πραγματική παθοφυσιολογία της αιμορροϊδικής νόσου παραμένει αμφιλεγόμενη, η «αγγειακή» θεωρία θεωρήθηκε προσφάτως μια πολύ πιθανή αιτιολόγηση των αιμορροΐδων. Σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, αγγειακή υπερχείλιση στις άνω αιμορροϊδικές αρτηρίες ενδέχεται να προκαλεί τη διάταση του αιμορροϊδικού φλεβικού πλέγματος με βάση τα ανατομικά ευρήματα αρτηριοφλεβικών συστημάτων αναστομώσεως χωρίς ενδιάμεση παρεμβολή τριχοειδών αγγείων. Η θεωρία αυτή δεν αποκλείει τη «μηχανική» εξήγηση σύμφωνα με την οποία ο υποκείμενος μυϊκός ινώδης ιστός του φλεβικού πλέγματος εκφυλίζεται σε ασθενείς που πάσχουν από αιμορροϊδική νόσο. Με βάση την «αγγειακή» θεωρία η μείωση της αιματικής ροής προς τις αιμορροΐδες θα πρέπει να οδηγήσει στη συρρίκνωση των αιμορροϊδικών όζων και σε συνακόλουθη συμπτωματική βελτίωση. Πρόσφατες ανατομικές μελέτες κατέδειξαν πως οι τελικοί κλάδοι της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας συμβάλλουν αποκλειστικά στην παροχή αρτηριακού αίματος στο αιμορροϊδικό πλέγμα. Επιπλέον σε ασθενείς που πάσχουν από αιμορροϊδική νόσο οι κλάδοι αυτοί είναι διεσταλμένοι με αποτέλεσμα μια συνεπακόλουθη αύξηση της αιματικής ροής [6, 7]. Επιπλέον οι αρτηρίες που τροφοδοτούν το σηραγγώδες σώμα του ορθού δε βρίσκονται στις θέσεις που αναφέρονται στην βιβλιογραφία [8]. Σε σχέση με τις προαναφερθείσες θεωρίες παθοφυσιολογίας και αυτά τα ανατομικά ευρήματα οι σχετικά νέες μη εκτομικές χειρουργικές τεχνικές για τη θεραπεία των αιμορροΐδων HAL Doppler και THD - εμφανίζονται ως καλές εναλλακτικές θεραπευτικές επιλογές για τις συμπτωματικές αιμορροΐδες. Και οι δύο τεχνικές βασίζονται στη μείωση της αιμορροϊδικής αρτηριακής ροής που συμβάλλει στο αιμορροϊδικό πλέγμα, μέσω καθοδηγούμενης με doppler αναγνώρισης και απολίνωσης των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας. Ο Giordano και άλλοι [9] πρόσφατα δημοσίευσαν μια συστηματική ανασκόπηση της THD η οποία αναφέρει την ανάλυση 17 άρθρων σε ένα σύνολο 1996 ασθενών. Ικανοποιητικά λειτουργικά αποτελέσματα έχουν αναφερθεί για την πλειοψηφία των ασθενών, ακόμα και κατά τη βραχυπρόθεσμη παρακολούθηση, ειδικά σε ασθενείς πάσχοντες από δευτέρου και τρίτου βαθμού αιμορροΐδες. Διαφορετικά αποτελέσματα προέκυψαν για τις αιμορροΐδες τετάρτου βαθμού. Σε αυτές τις περιπτώσεις η συχνότητα υποτροπιασμού ή επιμονής της πρόπτωσης ανήλθε στο 50-60% με κάποιες καλύτερες εκβάσεις όταν εφαρμόστηκε μια πρόσθετη βλεννογονοπηξία (mucopexy). Η τεχνική HeLP είναι μια νέα τεχνική που ακολουθεί την ίδια συλλογιστική των τεχνικών HAL και THD σχετικά με την αιμορροϊδική αρτηριακή απαγγείωση. Ωστόσο με αυτήν την τεχνική η απολίνωση των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας επιτυγχάνεται με τη χρήση ακτίνας λέιζερ. Η τεχνική πρόσφατα ξεπέρασε το πειραματικό στάδιο και έχει αρχίσει να συγκεντρώνει το ενδιαφέρον της επιστημονικής κοινότητας. Όπως στις άλλες μη εκτομικές τεχνικές που αναφέρθηκαν παραπάνω, το ευαίσθητο πρωκτόδερμα κάτω από την οδοντωτή γραμμή διαφυλάσσεται, ελαχιστοποιώντας τον μετεγχειρητικό πόνο και διασφαλίζοντας ταχύτερους χρόνους ανάρρωσης. 5

6 HeLP: Επέμβαση λέιζερ καθοδηγούμενη με doppler Η τεχνική HeLP σε αντίθεση με τις άλλες τεχνικές δεν απαιτεί κανενός είδους αναισθησία. Αυτό εξηγεί την εξαιρετικά ταχεία ανάρρωση και την πρώιμη παροχή εξιτηρίου από το νοσοκομείο στους ασθενείς μετά την επέμβαση. Η ακτινοβολούμενη ενέργεια λέιζερ παρέχεται περίπου 3 με 4 εκατοστά πάνω από την οδοντοειδή γραμμή όπου οι αρτηριακοί κλάδοι παρουσιάζουν μια μέγιστη διάμετρο 2 mm και τείνουν να αναδύονται πλησίον της επιφάνειας του βλεννογόνου [8]. Λόγω της προτιμησιακής πηκτικής δράσης στο αίμα, η συρρικνωτική του λέιζερ στις υποβλεννογόνιες αρτηρίες είναι περισσότερο επιλεκτική και ο περιαρτηριακός τραυματισμός του βλεννογόνου είναι εξαιρετικά μειωμένος. Αυτό εξηγεί επίσης την ασθενέστερη θεραπευτική δράση στην πρόπτωση του βλεννογόνου μετά από αυτή την επέμβαση συγκριτικά με την HAL και την THD όπου ουλοποίηση και υποχώρηση του ορθικού βλεννογόνου αναφέρονται συχνότερα. Κατά συνέπεια οι ενδείξεις για την επέμβαση HeLP θα πρέπει να περιορίζονται μόνο σε αιμορροΐδες δευτέρου και τρίτου βαθμού με ελάχιστη πρόπτωση του βλεννογόνου. Ωστόσο πολύ συχνά υπάρχει μικρή συσχέτιση μεταξύ της παρουσίας εξασθενητικών συμπτωμάτων και την εμφάνιση των αιμορροΐδων. Στην πράξη η ταξινόμηση των αιμορροΐδων σύμφωνα με τις συνήθεις κλίμακες δεν συνάδει πάντα με τη βαρύτητα των συμπτωμάτων. Μερικές φορές αιμορροΐδες με σοβαρή όψη και τρίτου ή τετάρτου βαθμού πρόπτωση μπορεί να προκαλούν σχετικά λίγα συμπτώματα, ενώ κνησμός πρωκτoύ, εξασθενητική αιμορραγία και υποτροπιάζων οξύς πόνος μπορούν να συνδέονται με αιμορροΐδες δευτέρου ή τρίτου βαθμού με πρώιμη πρόπτωση. Στις περιπτώσεις αυτές ριζικές εκτομικές τεχνικές όπως η αιμορροϊδεκτομή κατά Milligan και Morgan ή η αιμορροϊδοπηξία με συρραφή θα μπορούσαν να θεωρηθούν «υπερθεραπεία» - χωρίς να αναφερθούμε στην υψηλή νοσηρότητα και τη συχνή εμφάνιση σοβαρών επιπλοκών που αναφέρονται σχετικά με τις τεχνικές αυτές. Σε αυτές τις επιλεγμένες περιπτώσεις η τεχνική HeLP μπορεί να θεωρηθεί μια βιώσιμη επιλογή. Στην ομάδα των ασθενών μας, στην παρακολούθηση του πρώτου μήνα 77% των ασθενών παρουσίασαν υποβάθμιση της εμφάνισης των αιμορροΐδων. Στους 3 μήνες βελτίωση των συμπτωμάτων αναφέρθηκε για το 91,7% των ασθενών. Το συνολικό ποσοστό επιτυχίας για μια μέση διάρκεια παρακολούθησης 5,8 μηνών ήταν 93%. Στις περισσότερες περιπτώσεις η κλινική έκβαση που αναφέρθηκε στους 3 μήνες δεν άλλαξε στις πιο μακροπρόθεσμες παρακολουθήσεις, το οποίο σημαίνει πως η βελτίωση των συμπτωμάτων ή η αποτυχία της επέμβασης είναι συνήθως εμφανείς 3 μήνες μετά την επέμβαση και δεν αλλάζει τους ακόλουθους μήνες. Η συχνότητα εμφάνισης μετεγχειρητικής νοσηρότητας ήταν πολύ χαμηλή. Πιο συγκεκριμένα ο πόνος απουσίαζε σχεδόν παντελώς στη συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων με μετεγχειρητική χορήγηση ελαφρών αναλγητικών φαρμάκων στο 10% των ασθενών. Η ενδοεγχειρητική αιμορραγία ήταν μια απρόβλεπτη επιπλοκή σε τέσσερεις περιπτώσεις της ομάδας μας αλλά χειρουργική αιμόσταση ήταν απαραίτητη μόνο σε δύο περιπτώσεις (6,6%). Προηγούμενες εφαρμογές διόδου λέιζερ γα τη θεραπεία των αιμορροΐδων περιελάμβαναν ενδοαιμορροϊδική (ενδοαυλική) παροχή ακτινικού λέιζερ [10] ή υποβλεννογόνια αρτηριακή απολίνωση χωρίς καθοδήγηση doppler [11]. Με την πρώτη τεχνική ενδοεγχειρητικός πόνος και αιμορραγία δεν μπορούν να αποφευχθούν. Στην δεύτερη τεχνική η απουσία της καθοδήγησης doppler για τον εντοπισμό των αρτηριών αποτελεί πιθανή αιτία κλινικής αποτυχίας. Πράγματι ο ακριβής εντοπισμός με καθοδήγηση doppler των τελικών κλάδων της άνω αιμορροϊδικής αρτηρίας είναι ζωτικής σημασίας λόγω της μεγάλης ποικιλίας στον αριθμό και τη θέση των αρτηριών όπως αναφέρεται σαφώς σε δημοσιευμένες μελέτες [7, 8]. Η πρώτη δημοσιευμένη μελέτη σχετική με μια παρόμοια επέμβαση [12] ανέφερε τα αποτελέσματα 200 ασθενών που υποβλήθηκαν με διαφορετικές οπτικές ίνες λέιζερ (600 nm έως 1000 nm) και με ακτινοβολούμενη ενέργεια λέιζερ κυμαινόμενη από 10 έως 25 W. Μια κατά κάποιο τρόπο θετική κλινική έκβαση αναφέρθηκε για την πλειονότητα των ασθενών. Ωστόσο σε εκείνη τη μελέτη οι ασθενείς αξιολογήθηκαν αναδρομικά και τα κλινικά δεδομένα δεν ήταν ομοιογενή. Έως τώρα δεν έχουν δημοσιευθεί μελέτες σχετικές με αυτήν την τεχνική με μακροπρόθεσμες παρακολουθήσεις. Εάν τα θετικά κλινικά αποτελέσματα της τεχνικής HeLP επιβεβαιωθούν έπειτα από παρακολουθήσεις μεγαλύτερης διάρκειας θα ήταν ενδιαφέρον να συγκρίνουμε την τεχνική αυτή με την απλή συντηρητική θεραπεία (δισκία, αλοιφές) και να προσδιορίσουμε αν η επέμβαση λέιζερ δύναται να σταματήσει την φυσική εξέλιξη της αιμορροϊδικής νόσου στην πρόπτωση αιμορροΐδες ανώτερου βαθμού που θα απαιτούσαν ριζικότερη χειρουργική αντιμετώπιση. Παρόλο που αυτό δεν συνέβη σε αυτή την ομάδα η επέμβαση μπορεί να επαναληφθεί στον ίδιο ασθενή σε περίπτωση μερικής ή ολικής αποτυχίας της πρώτης θεραπείας. Η τεχνική HeLP μπορεί να συγκριθεί με μια καθιερωμένη ελάχιστα επεμβατική θεραπεία για αιμορροΐδες: την απολίνωση με ελαστικό δακτύλιο. Και οι δύο τεχνικές δεν απαιτούν αναισθησία και μπορούν να πραγματοποιηθούν σε εξωτερικό ιατρείο. Πιθανό πλεονέκτημα της απολίνωσης με ελαστικό δακτύλιο θα μπορούσε να θεωρηθεί η καλύτερη επίδοση στην πρόπτωση βλεννογόνου ενώ η επέμβαση λέιζερ θα πρέπει να αποδίδει καλύτερα αποτελέσματα στην επίμονη αιμορραγία χωρίς την ανάγκη πολλαπλών χειρουργικών επεμβάσεων. Μια προοπτική, τυχαιοποιημένη, κλινική μελέτη βρίσκεται σε εξελιξη αυτή την στιγμή στο ινστιτούτο μας για να συγκρίνουμε τις δύο αυτές τεχνικές (μη δημοσιευμένα δεδομένα Giamundo και άλλοι 2010). Τέλος σε καιρούς περιορισμένων οικονομικών πόρων, μια ανάλυση του κόστους των διαφόρων χειρουργικών επεμβάσεων για τη θεραπεία των αιμορροΐδων είναι ολοένα και πιο σημαντική. Στο (δημόσιο) ινστιτούτο μας η επέμβαση HeLP κοστίζει συνολικά 700 ευρώ ανά ασθενή (περίπου $900 ΗΠΑ). Αυτό το ποσό περιλαμβάνει το κόστος των αναλώσιμων οργάνων, τις αμοιβές του χειρουργού / νοσηλευτών και τη χρήση του ιατρείου. Οι συσκευές λέιζερ και doppler έχουν παραχωρηθεί στο ινστιτούτο μας με «δωρεάν εκμίσθωση». Το κόστος της απολίνωσης με ελαστικό δακτύλιο ανέρχεται σε περίπου 230 ευρώ ανά ασθενή (περίπου $300 ΗΠΑ). Στο ποσό αυτό δεν λαμβάνονται υπόψη η πιθανή ανάγκη πολλαπλών συνεδριών για τον ίδιο ασθενή. Το κόστος άλλων χειρουργικών επεμβάσεων για αιμορροΐδες όπως η THD ή η PPH είναι σημαντικά μεγαλύτερο γιατί το κόστος νοσηλείας 1 ημέρας, η αναισθησία και η χρήση της χειρουργικής αίθουσας 6

7 πρέπει να προστεθούν στο κόστος του αναλώσιμου εξοπλισμού (συνολικό κόστος τόσο της THD όσο και της PPH κατά προσέγγιση: 1900 ευρώ = περίπου $2400 ΗΠΑ). Ωστόσο οι επεμβάσεις THD και PPH ενδείκνυνται για πιο προχωρημένες περιπτώσεις αιμορροϊδικής νόσου. Συμπεράσματα Με βάση τα διαθέσιμα δεδομένα η HeLP είναι ασφαλής, επαναλήψιμη, εύκολη στην εκτέλεση και μπορεί να θεωρηθεί μια αποτελεσματική εναλλακτική για τη θεραπεία των συμπτωματικών αιμορροΐδων απουσία σημαντικής προπτώσεως του βλεννογόνου. Πιο μακροπρόθεσμες παρακολουθήσεις και τυχαιοποιημένες δοκιμές είναι απαραίτητες για τον καθορισμό του ακριβούς ρόλου της τεχνικής αυτής στον αλγόριθμο της θεραπευτικής αντιμετωπίσεως των αιμορροΐδων. Στην πραγματικότητα καμία μεμονωμένη τεχνική δεν ταιριάζει σε όλους τους ασθενείς. Η τεχνική HeLP μπορεί να θεωρηθεί ως μέρος του οπλοστασίου του χειρουργού παχέος εντέρου και πρωκτού για τη θεραπεία των αιμορροΐδων. Γνωστοποιήσεις Οι Δρ. Paolo Giamundo, Καθ. Walter Cecchetti, Δρ. Luigi Esercizio, Δρ. Giovanni Fantino, Δρ. Maria Geraci, Δρ. Roberto Lombezzi, Δρ. Michele Pittaluga, Δρ. Livio Tibaldi, Δρ. Giovanni Torre και Δρ. Marco Valente δεν έχουν καμία σύγκρουση συμφερόντων ή οικονομική σχέση να γνωστοποιήσουν. Βιβλιογραφία 1. Loder PB, Kamm MA, Nicholls RJ, Phillips RKS (1994) Haemorrhoids: pathology, pathophysiology and aetiology. Br J Surg 81: Bleday R, Pena JP, Rothenberg DA, Goldberg SM, Buls JG (1992) Symptomatic hemorrhoids: current incidence and complications of operative therapy. Dis Colon Rectum 35: Morinaga K, Hasuda K, Ikeda T (1995) A novel therapy for internal hemorrhoids: ligation of the hemorrhoidal artery with a newly devised instrument (Moricorn) in conjunction with a Doppler flowmeter. Am J Gastroenterol 90: Dal Monte PP, Tagariello C, Sarago M, Giordano P, Shafi A, Cudazzo E, Franzini M (2007) Transanal haemorrhoidal dearterialisation: nonexcisional surgery for the treatment of haemorrhoidal disease. Tech Coloproctol 11: Gaj F, Trecca A (2004) PATE 2000 Sorrento: a modern, effective instrument for defining haemorrhoids. A multicentre observational study conducted in 930 symptomatic patients. Chir Ital 56: Aigner F, Bodner G, Conrad F, Mbaka G, Kreczy A, Fritsch H (2004) The superior rectal artery and its branching pattern with regard to its clinical influence on ligation techniques for internal hemorrhoids. Am J Surg 187: Aigner F, Bodner G, Gruber H, Conrad F, Fritsch H, Margreiter R, Bonatti H (2006) The vascular nature of hemorrhoids. J Gastrointest Surg 10: Schuurman JP, Go PMNYH, Bleys RLAW (2009) Anatomical branches of the superior rectal artery in the distal rectum. Colorectal Dis 11: Giordano P, Overton J, Madeddu F, Zaman S, Gravante G (2009) Transanal hemorrhoidal dearterialization: a systematic review. Dis Colon Rectum 52: Plaper H, Hage R, Duarte J, Lopes N, Masson I, Cazarini C, Fukuda T (2009) A new method for hemorrhoid surgery: intrahemorrhoidal diode laser, does it work? Photomed Laser Surg 25: Karahaliloglu AF (2007) First results after laser obliteration of first and second degree hemorrhoids. Coloproctology 29: Salfi R (2009) A new technique for ambulatory hemorrhoidal treatment. Coloproctology 31:1 7 7

8 Οι αιμορροΐδες δεν είναι πλέον ταμπού Άμεση και ανώδυνη λύση με laser Καινοτομικές θεραπείες με το laser HeLP Απολίνωση αιμορροΐδων - HeLP Αιμορροϊδοπλαστική - LHP Σύγκλιση περιεδρικών συριγγίων - FiLaC Θεραπεία κύστης κόκκυγα - FiLaC 8