Πλήρως παρεκτοπισµένα κατάγµατα κεφαλής κερκίδος στα παιδιά. Jeffery Τύπου II Κακώσεις

Transcript

1 147 EEXOT Τόµος 63, (4): , 2012 Πλήρως παρεκτοπισµένα κατάγµατα κεφαλής κερκίδος στα παιδιά. Jeffery Τύπου II Κακώσεις Γ. ΧΡΙΣΤΟ ΟΥΛΟΥ, Γ. ΤΑΓΑΡΗΣ, Π. ΠΑΠΑ ΟΠΟΥΛΟΣ, Γ. ΛΙΑΠΗΣ Ορθοπαιδική Κλινική, Καραµανδάνειο Νοσοκοµείο Παίδων, Πάτρα ΠΕΡΙΛΗΨΗ Αναφερόµαστε σε πέντε σπάνιες περιπτώσεις πλήρως παρεκτοπισµένων καταγµάτων κεφαλής κερκίδος στα παιδιά, τύπου Jeffery II κατάγµατα, τα οποία αντιµετωπίστηκαν την τελευταία 20ετία στην κλινική µας. Αποτελούν το 4% του συνόλου των 120 παιδιών µε παρεκτοπισµένα κατάγµατα κεφαλής κερκίδος που νοσηλεύσαµε την ίδια περίοδο. Πρόκειται για 3 κορίτσια και 2 αγόρια ηλικίας 7-10 ετών. Ο µέσος χρόνος παρακολούθησης ήταν 5 έτη. Σε όλες τις περιπτώσεις έγινε ανοικτή ανάταξη των καταγµάτων. Στις 3 περιπτώσεις έγινε σταθεροποίηση της κεφαλής µε 1 Kirschnerwire και σε 2 δεν έγινε οστεοσύνθεση λόγω σταθερότητος µετά την ανάταξη. Σε µια περίπτωση η θεραπεία έγινε µε καθυστέρηση 6 ηµερών λόγω αρχικής παράβλεψης του κατάγµατος. Στον τελικό επανέλεγχο ακτινολογικά παρατηρήθηκε µεγέθυνση της κεφαλής κατά µέσο όρο 3 χιλ σε όλες τις περιπτώσεις, πρώιµη σύγκλιση της αυξητικής πλάκας σε δύο περιπτώσεις και εµφάνιση εντοµής στον αυχένα της κερκίδος. εν διαπιστώθηκε νέκρωση κεφαλής ή έκτοπη οστεοποίηση. Κλινικά σε 3 περιπτώσεις είχαµε πλήρες εύρος κίνησης του αγκώνα και αντιβραχίου και σε δύο παρατηρήθηκε περιορισµός υπτιασµού κατά 10 ο. Σκοπός της εργασίας είναι η µελέτη και η ανάδειξη της ιδιαιτερότητας της σπάνιας αυτής κάκωσης στα παιδιά και η αναφορά στα αποτελέσµατα της αντιµετώπισης αυτών των κακώσεων. ιεύθυνση αλληλογραφίας: Γ. Χριστοδούλου Ισοκράτους & Ευριπίδου Πάτρα Ε-mail: chris-g@otenet.gr Εικόνα 1: (α) Jeffery τύπου ΙΙ κακώσεις κατά τη διάρκεια της αυτόµατης ανάταξης προηγηθέντος οπισθίου εξαρθρήµατος µε οπίσθια παρεκτόπιση της κεφαλής. (β) Ο τύπος ΙΙΙ περιγράφτηκε από τον Newman 4 και αναφέρεται σε κάταγµα που παράγεται κατά τη διάρκεια του εξαρθρήµατος παρεκτοπίζοντας την κεφαλή πρόσθια. ΕΙΣΑΓΩΓΗ Τα κατάγµατα κεφαλής κερκίδος αφορούν περίπου το 5-10% των συνολικών καταγµάτων του αγκώνα στα παιδιά και το 1% του συνόλου των καταγµάτων στα παιδιά 1. Ο κύριος µηχανισµός (τύπος 1) αφορά σε δυνάµεις βλαισότητας που παράγονται κατά τη διάρκεια της πτώσης του παιδιού µε εκτεταµένο χέρι, όταν προσκρούει ο βραχιόνιος κόνδυλος στην κεφαλή της κερκίδας, προκαλώντας έξω παρεκτόπιση αυτής από 10 ο εώς 90 ο. Πιο σπάνια τα κατάγµατα της κεφαλής µπορεί να συνδυαστούν µε εξάρθρηµα ή υπερξάρθρηµα αγκώνα κατά τη διάρκεια της πτώσης.

2 148 E.E.X.O.T., Τόµος 63, Τεύχος 4, Ο ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Η.Λ είναι ένα κορίτσι ηλικίας 7 ετών, η οποία ήρθε στο τµήµα Επειγόντων Περιστατικών του νοσοκοµείου µας µετά από αναφερόµενη πτώση εξ ιδίου ύψους και πλήξη του δεξιού αγκώνα. Κλινικά εµφάνιζε οίδηµα και πόνο στον αγκώνα, ενώ υπήρχε αδυναµία εκτέλεσης ενεργητικών κινήσεων αγκώνα και πρηνισµού-υπτιασµού του αντιβραχίου. Οι αρχικές ακτινογραφίες (Εικόνα 2) ανέδειξαν παρεκτοπισµένο κατά 90 ο κάταγµα αυχένος κερκίδας, τύπου Jeffery II. Η ασθενής οδηγήθηκε στο Χειρουργείο όπου έγινε ανοιχτή ανάταξη, ενώ επειδή διαπιστώθηκε σταθερότητα της κεφαλής διεγχειρητικά, δεν ετέθη θέµα σταθεροποίησής της µε υλικό οστεοσύνθεσης. Έγινε ακινητοποίηση του αγκώνα για 3 εβδοµάδες σε γύψινο νάρθηκα. ύο µήνες µετά υπήρχε ένα ικανοποιητικό κλινικό και ακτινολογικό αποτέλεσµα (Εικόνα 3), ενώ σε παρακολούθηση 8 έτη µετά την κάκωση (Εικόνα 4) υπήρχε πλήρης κινητικότητα του αγκώνα. Εικόνα 2: Αρχική ακτινογραφία όπου αναδεικνύεται η οπίσθια παρεκτόπιση της κεφαλής της κερκίδος κατά 90 ο. Tο 1950 ο Jeffery αναφέρθηκε στα κατάγµατα της κεφαλής της κερκίδος (τύπου 2 κακώσεις) που προκαλούνται κατά τη διάρκεια της αυτόµατης ανάταξης προηγηθέντος οπισθίου εξαρθρήµατος αγκώνα 2,3,όπου ο κόνδυλος προσκρούει στο πρόσθιο χείλος της κερκίδος παρεκτοπίζοντάς την οπισθίως κατά 90 ο. Ο µηχανισµός αυτός παροµοιάζεται και ως «ανοιχτήρι µπουκαλιού» (Εικόνα 1α). Κύριο παθογνωµονικό εύρηµα είναι η παρεµβολή του κονδύλου µεταξύ κεφαλής κερκίδας και υπολοίπου τµήµατός της (Εικόνα 5). 2 Ο ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Η Α.Π είναι κορίτσι ηλικίας 10 ετών, η οποία προσήλθε στα Τ.Ε.Π του νοσοκοµείου µετά από πτώση κατά τη διάρκεια αθλοπαιδιών και πλήξη του αριστερού αγκώνα. Οι αρχικές ακτινογραφίες ανέδειξαν κάταγµα τύπου Jeffery II (Εικόνα 5). Οδηγήθηκε στο χειρουργείο όπου και κάναµε ανοιχτή ανάταξη του κατάγµατος και σταθεροποίηση αυτού µε 1 Kirchner-wire (Εικόνα 6). Μετεγχειρητικά παρέµεινε ένας ΒΠΧ Γ/ν για 3,5 εβδοµάδες, που όταν αφαιρέθηκε ξεκίνησε η κινητοποίηση του αγκώνα. Στην επανεξέταση µετά 2 έτη, κλινικώς εµφάνισε έλλειµµα υπτιασµού κατά 10 ο, ενώ ακτινολογικά είχαµε παρουσία εντοµής στον αυχένα της κερκίδας, πρώιµη σύγκλιση της αυξητικής πλάκας και µεγέθυνση κεφαλής κατά 4mm (Εικόνα 7). 3 Ο ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Η Α.Τ είναι κορίτσι ηλικίας 9 ετών, η οποία προ 6 ηµερών έπεσε στο σχολείο κατά τη διάρκεια γυµναστικών επιδείξεων, µε εκτεταµένο το αριστερό άκρο, στο έδαφος. Στο νοσοκο- µείο της περιοχής η ακτινογραφία αγκώνος εκτιµήθηκε ως φυσιολογική και αντιµετωπίστηκε αρχικά ως θλάση. Κατά την επίσκεψη στα εξωτερικά ιατρεία της κλινικής διαπιστώθηκε έντονο οίδηµα και άλγος αγκώνα µε περιορισµό της κινητικότητας. Ο ακτινολογικός έλεγχος ανέδειξε κάταγµα κεφαλής κερκίδος µε οπίσθια παρεκτόπιση κατά 90 ο και υπεξάρθρηµα Εικόνα 3: Πώρωση κατάγµατος 2 µήνες µετά την ανοιχτή ανάταξη. Εικόνα 4: 8 έτη µετά την κάκωση παρατηρήθηκε µεγέθυνση της κεφαλής κατά 3mm, ενώ κλινικά το παιδί είχε πλήρες εύρος κίνησης.

3 ΠΛΗΡΩΣ ΠΑΡΕΚΤΟΠΙΣΜΕΝΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΕΡΚΙ ΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙ ΙΑ. JEFFERY ΤΥΠΟΥ II ΚΑΚΩΣΕΙΣ 149 Εικόνα 5: Κύριο παθογνωµονικό εύρηµα είναι η παρεµβολή του κονδύλου µεταξύ κεφαλής και υπολοίπου τµήµατος της κερκίδος. του αγκώνα (Εικόνα 8). Αντιµετωπίστηκε µε ανοιχτή ανάταξη και οστεοσύνθεση µε 1 Kirschner-wire (Εικόνα 9). 8 µήνες µετά την κάκωση (Εικόνα 10) είχε περιορισµό υπτιασµού κατά 10 ο, χωρίς υποκειµενικά ενοχλήµατα. Τηλεφωνικά µετά 4 έτη το κορίτσι δεν αναφέρει ενοχλήµατα και έχει κανονική συµµετοχή στις αθλητικές δραστηριότητες. 4 Ο ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Ο Κ.Μ είναι ένα αγόρι ηλικίας 10 ετών το οποίο προσήλθε στο νοσοκοµείο µε κάκωση δεξιού αγκώνα µετά από πτώση κατά τη διάρκεια αθλοπαιδιών. Οι αρχικές ακτινογραφίες ανέδειξαν παρεκτοπισµένο κατά 90 ο κάταγµα αυχένος κερκίδας, τύπου Jeffery II. Αντιµετωπίστηκε χειρουργικά µε ανοιχτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση (1 K-wire). 5 έτη µετά το συµβάν κλινικά παρουσίαζε πλήρες εύρος κινήσεων του αγκώνα χωρίς να παραπονείται για ενοχλήµατα και ακτινολογικά παρουσίαζε µεγέθυνση κεφαλής 2mm. Εικόνα 6: Ανοιχτή ανάταξη και εσωτερική οστεοσύνθεση κατάγµατος µε 1 Κ-wire. Εικόνα 7: Συγκριτικές ακτινογραφίες 2 έτη µετά την κάκωση: Παρατηρείται πρώιµη σύγκλιση της αυξητικής πλάκας, εντοµή στον αυχένα της κερκίδας και µεγέθυνση της κεφαλής κατά 4mm. 5 Ο ΠΕΡΙΣΤΑΤΙΚΟ Αγόρι ηλικίας 9 ετών προσήλθε στα εξωτερικά ιατρεία µε κάκωση αγκώνα µετά από πτώση στο εκτεταµένο χέρι. Ο ακτινολογικός έλεγχος ανέδειξε ένα παρεκτοπισµένο κατά 90 ο κάταγµα αυχένος κερκίδος, τύπου Jeffery II. Αντιµετωπίστηκε µε ανοικτή ανάταξη χωρίς εσωτερική οστεοσύνθεση και σταθεροποίηση του αγκώνα µε γύψινο νάρθηκα ΒΠΚ για 3 εβδοµάδες. Τέσσερα χρόνια µετατραυµατικά, στον ακτινολογικό έλεγχο διαπιστώθηκε µεγέθυνση κεφαλής. Ο κλινικός έλεγχος του αγκώνα ήταν φυσιολογικός, χωρίς περιορισµό στο εύρος κίνησης. ΣΥΖΗΤΗΣΗ Τα Jeffery τύπου ΙΙ κατάγµατα είναι σπάνιες κακώσεις που εύκολα µπορεί να διαλάθουν της διάγνωσης. Αποτελούν το 2-4% των καταγµάτων κεφαλής και αυχένος της κερκίδας στα παιδιά 5. Τα δικά µας περιστατικά αποτελούν το 4% των συνολικά 120 καταγµάτων κεφαλής- αυχένος που νοσηλεύσαµε. Λίγες παρόµοιες κακώσεις έχουν δηµοσιευθεί. Οι αρχικές ακτινογραφίες σε ένα ποσοστό περίπου 80% δεν θα αναδείξουν εξαρθρηµατική κατάσταση του αγκώνα

4 150 E.E.X.O.T., Τόµος 63, Τεύχος 4, 2012 Περιστατικό Φύλλο Ηλικία Ανάταξη Οστεοσύνθεση Παρακολούθηση Α/α Κλ. ευρήµατα ευρήµατα 1 θήλυ 7ετ. α/α Όχι 8 έτη µ/κ Π.Ε.Κ 2 θήλυ 10ετ. α/α 1 K-w 2 έτη µ/κ, π/σ, ε/α Ε.Υ 10 ο 3 θήλυ 9ετ. α/α 1 K-w 8 µήνες µ/κ, π/σ E.Y 10 ο 4 άρρεν 10ετ. α/α 1 K-w 5 έτη µ/κ Π.Ε.Κ. 5 άρρεν 9ετ. α/α όχι 4 έτη µ/κ Π.Ε.Κ. Α/α = ακτινολογικά, Κλ = κλινικά, α/α = ανοιχτή ανάταξη, K-w = kirschner wire, µ/κ = µεγέθυνση κεφαλής (κατά µέσο όρο 3mm σε όλα τα περιστατικά), π/σ = πρώιµη σύγκλιση της αυξητικής πλάκας, ε/α = εντοµή του αυχένα της κερκίδας, Π.Ε.Κ = πλήρες εύρος κίνησης, Ε.Υ = έλλειµµα υπτιασµού. παρά τον αναφερόµενο µηχανισµό 5. Στη δικιά µας σειρά µια περίπτωση διέλαθε αρχικά της διάγνωσης και αντιµετωπίστηκε µε 6 µέρες καθυστέρηση. Ο µηχανισµός παραγωγής αυτών των καταγµάτων όπως περιγράφηκε από τον ίδιο τον Jeffery το αφορά στην πτώση του παιδιού µε εκτεταµένο το χέρι και σε έξω στροφή, ώστε να προκληθεί ένα προσωρινό οπίσθιο εξάρθρηµα ή υπεξάρθρηµα του αγκώνα από τις δυνάµεις που ασκούνται σε αυτό. Κατά τη συνέχεια της πτώσης ο αγκώνας προσκρούει στο έδαφος µε συνέπεια την αυτόµατη ανάταξη του προηγηθέντος εξαρθρήµατος, σηµείο κατά το οποίο ο βραχιόνιος κόνδυλος επιστρέφοντας στην ανατοµική του θέση, προσκρούει στο πρόσθιο χείλος της κερκίδος, συ- µπαρασύροντάς την και προκαλώντας οπίσθια παρεκτόπιση αυτής κατά 90 µοίρες µέσα στην άρθρωση. Τον παραπάνω µηχανισµό που πρότεινε ο Jeffery ε- νίσχυσε και το γεγονός ότι ένας από τους ασθενείς που συµπεριέλαβε στη µελέτη του εµφάνισε και κάταγµα του σκαφοειδούς ταυτόχρονα µε την κάκωση της κεφαλής της κερκίδος, καταλήγοντας στο συµπέρασµα ότι κατά την πτώση πρώτα προσκρούει στο έδαφος το χέρι, σε έκταση και έξω στροφή 3. Οι µέχρι σήµερα βιβλιογραφικές αναφορές αυτής της σπάνιας κάκωσης, καταλήγουν στο κοινό συµπέρασµα ότι θα πρέπει να αποφεύγονται οι χειρισµοί κλειστής ανάταξης αυτών των καταγµάτων. Η παρεµβολή του κονδύλου ανάµεσα στην παρεκτοπισµένη κεφαλή και το υπόλοιπο τµήµα της, καθιστά πρακτικά αδύνατη την επιτυχή ανάταξη. Μάλιστα έχει περιγραφεί και περίπτωση όπου η κεφαλή έχει αναστραφεί πλήρως κατά 180 µοίρες, κατάσταση που εύκολα µπορεί να διαλάθει της διάγνωσης και να δώσει ένα ψευδώς θετικό αποτέλεσµα επιτυχούς ανάταξης κατά τον ακτινολογικό έλεγχο. Ώς αποτέλεσµα, στον επανέλεγχο αναγνωρίστηκε η αναστροφή της κεφαλής και ο ασθενής οδηγήθηκε στο χειρουργείο όπου και έγινε ανοιχτή ανάταξη και οστεοσύνθεση αυτής 6. Σαν ένας ενδιάµεσος τρόπος προτάθηκε µία ειδική κλειστή διαδερµική µέθοδος µε τη χρήση Κ-wire ώς joystick και την εφαρµογή ενδοµυελικού ήλου από τη µετάφυση της κερκίδας για τη συγκράτηση της κεφαλής, µε ικανοποιητικά αποτελέσµατα. Αυτή η µέθοδος βιβλιογραφικά περιγράφεται σε δύο περιστατικά 7. Η µέθοδος εκλογής για την αντιµετώπιση των καταγµάτων τύπου Jeffery II σύµφωνα µε τις περισσότερες βιβλιογραφικές αναφορές 5,6,8,9,10, αλλά και όπως προκύπτει και από τη δική µας εµπειρία, είναι η ανοιχτή ανάταξη της κεφαλής. Εικόνα 8: Κάταγµα τύπου Jeffery II µε υπεξαρθρηµατική θέση αγκώνα κατά τον ακτινολογικό έλεγχο στα Ε.Ι της κλινικής. Εικόνα 9: Ανοιχτή ανάταξη και οστεοσύνθεση µε 1 Κ-wire.

5 ΠΛΗΡΩΣ ΠΑΡΕΚΤΟΠΙΣΜΕΝΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΚΕΦΑΛΗΣ ΚΕΡΚΙ ΟΣ ΣΤΑ ΠΑΙ ΙΑ. JEFFERY ΤΥΠΟΥ II ΚΑΚΩΣΕΙΣ 151 Εικόνα 10: Συγκριτικές ακτινογραφίες 8 µήνες µετά την κάκωση όπου παρατηρείται πρώιµη σύγκλιση της αυξητικής πλάκας και µεγέθυνση της κεφαλής. Σύνηθες υλικό οστεοσύνθεσης είναι το Kirschner-wire, ενώ εναλλακτικά θα µπορούσε να συγκρατηθεί η κεφαλή και µε ενδοµυελικό ήλο από την περιφερική µετάφυση ή ακόµα και µε απορροφήσιµα ράµµατα 5. Σε κάθε περίπτωση όµως τα υλικά θα πρέπει να χρησιµοποιούνται µόνο σε περίπτωση που διαπιστώνεται διεγχειρητικά αστάθεια της κεφαλής µετά την ανάταξη, κατά τις κινήσεις κάµψης-έκτασης και πρηνισµού-υπτιασµού. Στην κλινική µας όλα τα περιστατικά αντιµετωπίστηκαν µε ανοικτή ανάταξη του κατάγµατος, µέσω έξω προσπέλασης του αγκώνα τύπου Kocher. Απαιτείται αποφυγή περιττών αποκολλήσεων των µαλακών µορίων. ιεγχειρητικά σε όλες τις περιπτώσεις διεπιστώθη οπίσθια εντός της άρθρωσης παρεκτόπιση της κεφαλής της κερκίδας κατά 90 ο. Η αποσπασµένη κεφαλή συνδεόταν µε τη µετάφυση µε µια λεπτή γέφυρα περιοστέου. Μετά την ανάταξη γινόταν πιστοποίηση σταθερότητας της αναταχθείσας κεφαλής µε κινήσεις κάµψης-έκτασης και πρηνισµού-υπτιασµού του αγκώνα. Στις ασταθείς περιπτώσεις έγινε οστεοσύνθεση κατάγµατος µε 1 Kirschner-Wire. Πρέπει να γίνει αντιληπτό ότι πρόκειται για µία βαρύτατη κάκωση µε υψηλή παραγόµενη βία κατά τη διάρκειά της. Όταν υπάρχει πλήρης παρεκτόπιση της κεφαλής από το υπόλοιπο τµήµα της, θα πρέπει να αναµένουµε κάποιου βαθµού περιορισµό της κινητικότητας του αγκώνα, έστω και αν έχει επιτευχθεί η σωστή ανατοµική ανάταξη και σταθεροποίηση του κατάγµατος 2,3. Έχουν αναφερθεί επιπλοκές όπως νέκρωση κεφαλής, πρώιµη σύγκλιση αυξητικής πλάκας κεφαλής, µεγέθυνση κεφαλής κερκίδος, κερκιδοωλένια συνοστέωση. Στις δικές µας περιπτώσεις σε δύο περιστατικά διεπιστώθη πρώιµη σύγκλιση συζευκτικού χόνδρου µε µεγέθυνση κεφαλής και περιορισµό υπτιασµού κατά 10 ο. Στους υπόλοιπους ασθενείς παρατηρήθηκε µόνο µεγέθυνση κεφαλής χωρίς όµως λειτουργικές διαταραχές. Συµπερασµατικά τα Jeffery τύπου ΙΙ κατάγµατα της κεφαλής κερκίδας είναι εξαιρετικά σπάνιες κακώσεις και µπορεί να διαλάθουν της διάγνωσης. Παρά τον αναφερόµενο µηχανισµό πρόκλησης, η ακτινογραφία σπάνια δείχνει εξαρθρηµατική κατάσταση του αγκώνα. Η έγκαιρη διάγνωση και η σωστή χειρουργική αντιµετώπιση µπορεί να οδηγήσει σε ένα καλό κλινικό αποτέλεσµα της πολύ σοβαρής αυτής κάκωσης, ενώ είναι πολύ σηµαντικός και ο διαχωρισµός τους από τα παρεκτοπισµένα κατάγµατα της κεφαλής τα οποία δεν ανήκουν στην κατηγορία των Jeffery τύπου II. Τέλος, για τον αποκλεισµό πιθανής ύπαρξης συνοδών κακώσεων, ο ακτινολογικός έλεγχος θα πρέπει να περιλαµβάνει τόσο την άρθρωση της πηχεοκαρπικής όσο και λήψεις προ και µετά την ανάταξη σε περίπτωση εξαρθρήµατος του αγκώνα. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Chambers HG, Wilkins KE. Fractures of the proximal radius and ulna. In: Rockwood CA, Wilkins KE, King RE, (editors). Fractures in children. Volume 3. 4th ed. Philadelphia: Lippincott- Raven; 1996, pp Jeffery CC. Fractures of the head of the radius in children. J Bone Joint Surg Br 1950; 32B: Jeffery CC. Fractures of the neck of the radius in children. J Bone Joint Surg Br 1972; 54B: Newman JH. Displaced radial neck fractures in children. Injury 1977; 9: Chotel F, Vallese P, Parot R, Laville JM, Hodgkinson I, Muller C, Berard J. Complete dislocation of the radial head following fracture of the radial neck in children: the Jeffery type II lesion. J Pediatr Orthop B 2004; 13: So Simo R, Monteiro M, Dopico C, Pinto R, Cabral AT. Upside-Down Radial Head: A Rare Complication after an Unrecognized Jeffery Type 2 Lesion. J Orthop Trauma Feb; 24(2):e Chotel F, Sailhan F, Martin JN, Filipe G, Pem R, Garnier E, Berard J. A specific closed percutaneous technique for reduction of Jeffery type II lesion. J Pediatr Orthop B Sep; 15(5): Shtarker H, Stahl S, Ross A, Bialik V. The upside-down radial head: a diagnostic challenge. J Pediatr Orthop B 2001; 10: Wood SK. Reversal of the radial head during reduction of fracture of the neck of the radius in children. Report of two cases. J Bone Joint Surg Br 1969; 51B: Wong-Chung J, Bagali M, Malki A. Jeffery type 2 injuries of the radial neck in children. Injury Oct; 28(8):