Η λογική της αντιμετώπισης. ΚΑΤΑΓΜΑ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ Πότε κα πώς να το χειρουργήσω. 06/09/ Χρειάζεται χειρουργείο ; Γιατί ; Πώς ;

Transcript

1 ΣΥΜΠΟΣΙΟ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ ΑΚΡΟΥ ΠΟΔΟΣ της ΕΕΧΟΤ 06 Σεπτεμβρίου 2013 ΚΑΤΑΓΜΑ ΠΟΔΟΚΝΗΜΙΚΗΣ Πότε κα πώς να το χειρουργήσω Δρ. Νικόλαος Γκουγκουλιάς Ορθοπαιδικός Χειρουργός Χειρουργική Ποδιού Ποδοκνημικής Consultant Orthopaedic Foot & Ankle Surgeon Frimley Park Hospital, Surrey, UK 06/09/ Τα κατάγματα των σφυρών είναι απλά. Δεν είναι; Άρα 2 αιτίες οδηγούν σε κακή αντιμετώπιση: 06/09/ Λάθος σκεπτικό Σωστή επιλογή Κακή τεχνική 5? Η λογική της αντιμετώπισης Χρειάζεται χειρουργείο ; Γιατί ; Πώς ; 3 6 1

2 ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΣΦΥΡΩΝ Η λογική της αντιμετώπισης ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ; ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΚΑΤΑΓΜΑ ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ ;...και πώς θα απαντήσουμε στο ερώτημα 7 10 ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ; Η απάντηση Ο κανόνας του «δαχτυλιδιού» ΠΡΟΦΑΝΗΣ Η ΑΠΑΝΤΗΣΗ 8 11 ΣΤΑΘΕΡΟ ή ΑΣΤΑΘΕΣ; ΣΤΑΘΕΡΟΤΗΤΑ ΤΗΣ ΕΣΩ ΚΟΛΩΝΑΣ ΕΥΚΟΛΗ ΑΠΑΝΤΗΣΗ 9 Michelson JD, Magid D, McHale K. Clinical utility of a stability-based ankle fracture classification system. 12 J Orthop Trauma. 2007;21(5):

3 Τι διατηρεί τη σταθερότητα Δελτοειδής σύνδεσμος Οπίσθιο σφυρό Συνδέσμωση. ταξινόμηση Lauge Hansen Lauge-Hansen N. Fractures of the ankle. III. Generic roentgenologic diagnosis of fractures of the ankle. Am. J. Roentgenol.1954;71: Gardner MJ et al. The ability of the Lauge-Hansen classification to predict ligament injury and 06/09/2013 mechanism in ankle fractures: an MRI study. J Orthop Trauma. 2006;20(4): Sup Ext Rotation (SER) (Weber B) 1. Ρήξη Πρ.Κάτω Κν- Περ.Συνδέσμου (AiTFL) 2. Λοξοσπειροειδές # έξω σφυρού 3. Ρήξη Οπ.Κν-Περ. Συνδ, ή # οπίσθιου σφυρού 4. Ρήξη δελτοειδούς συνδ. ή # έσω σφυρού 16 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΚΑΚΩΣΗΣ ΥΠΤΙΑΣΜΟΣ/ΕΞΩ ΣΤΡΟΦΗ ή ΠΡΗΝΙΣΜΟΣ/ΕΞΩ ΣΤΡΟΦΗ SupExtRot PronExtRot SER vs. PER Weber B vs. C Η λογική της αντιμετώπισης SER2 έχουν καλό αποτέλεσμα με μη χειρουργική αντιμετώπιση Ενώ τα SER4 πρέπει να αντιμετωπίζονται χειρουργικά (10% αυτών των #) 15 Gougoulias et al. Supination external rotation ankle fractures. Stability a key issue. Clin Orthop Rel Res 2010;468(1): /09/

4 ΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ - ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ (Gravity stress xrays) Πώς θα διαγνώσουμε την αστάθεια του κατάγματος ; Κατάγματα Weber B μεμονωμένα του έξω σφυρού Είναι αξιόπιστο στοιχείο αστάθειας η ύπαρξη κλινικών σημείων στην έσω πλευρά ; Ευαισθησία Οίδημα Εκχύμωση ΑΣΤΑΘΕΣ ΚΑΤΑΓΜΑ ΕΞΩ ΣΦΥΡΟΥ Τι συμβαίνει στο δελτοειδή σύνδεσμο; DeAngelis NA, Eskander MS, French BG. Does medial tenderness predict deep deltoid ligament incompetence in supination-external rotation type ankle fractures? J Orthop Trauma. 2007;21(4): /09/ «ΔΥΝΑΜΙΚΕΣ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΕΣ» ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΛΑΙΣΟΤΗΤΑΣ (manual stress) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΙΣΗΣ!!! SER4 ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΒΑΡΥΤΗΤΑΣ (gravity stress) ΔΟΚΙΜΑΣΙΑ ΦΟΡΤΙΣΗΣ (standing) ΑΣΤΑΘΕΣ >4mm Egol K, et al. Ankle stress test for predicting the need for surgical fixation of isolated fibular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2004;86(11): Gill BJ, et al. Comparison of manual stress radiographs for the evaluation of supinationexternal rotation fibular fractures. J Bone Joint Surg. 2007;89: Weber M, et al. The use of weightbearing radiographs to assess the stability of supinationexternal rotation fractures of the ankle. Arch Orthop Trauma Surg 2010;130(5): Hoshino CM, et al. Correlation of weightbearing radiographs and stability of stress positive 06/09/2013 ankle fractures. Foot Ankle Int. 2012;33(2): /09/2013 SER2 ΣΤΑΘΕΡΟ 4

5 05/12/ /01/ /09/ /12/2012 Εξω σφυρό Χειρουργική αντιμετώπιση Χειρουργική αντιμετώπιση έλεγχος συνδέσμωσης Hook test 06/09/

6 ? Pronation/ External rotation (Weber C) ΣΤΑΘΕΡΟΠΙΗΣΗ ΕΣΩ ΚΟΛΩΝΑΣ STRESS VIEW Αστάθεια? 33 06/09/

7 !!! ΠΡΟΣΟΧΗ!!! ΑΝΑΤΑΞΗ ΤΗΣ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ 37 Οι βίδες συνδέσμωσης ΔΕΝ είναι βίδες 06/09/2013 συμπίεσης για να πετύχουν ανάταξη 40!!! ΠΡΟΣΟΧΗ!!! ΠΟΥ και ΠΩΣ ΒΑΖΟΥΜΕ ΤΙΣ ΒΙΔΕΣ Ως 2-3 cm πάνω από την άρθρωση Φορά προς τα εμπρός 06/09/ /09/ Οκ? 39 06/09/2013 7

8 ! 18 μήνες. 06/09/ /09/2013 ΒΙΔΑ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ; Hook test ΠΡΩΤΑ ΑΝΑΤΑΣΟΥΜΕ Λαβίδα ανατάξεως 2-3 cm Όχι ψηλότερα ΤΟΠΟΘΕΤΟΥΝΤΑΙ ΣΤΟ ΟΣΤΟ Προσοχή! ΒΙΔΑ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ ΑΠΟΨΕΙΣ 1 vs 2 βίδες ; 3.5mm vs 4.5mm ; 3 vs 4 φλοιούς ; θέση ΠΔΚ κατά την τοποθέτηση ; πότε να φορτίσει ; να αφαιρούνται ; 45 Schepers T. To retain or remove the syndesmotic screw: a review of literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2011;131(7): Stuart K, Panchbhavi VK. The fate of syndesmotic screws. 06/09/ Foot Ankle Int. 2011;32(5):

9 Supination/Adduction Other medial malleolar #s 2 06/09/ Supination/adduction How not to do it

10 Pronation-abduction ΠΟΤΕ ΚΑΙ ΠΩΣ ΝΑ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΟΥΜΕ ΤΟ ΟΠΙΣΘΙΟ ΣΦΥΡΟ 9% όλων των καταγμάτων των σφυρών 06/09/2013 (JBJS(A).2007;89: ) ΟΣΤΕΟΠΟΡΩΤΙΚΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ ΤΡΙΣΦΥΡΙΑ ΚΑΤΑΓΜΑΤΑ Ασταθή Οστεοσύνθεση οπίσθιου σφυρού CT Nα βάλω βίδα συνδέσμωσης; 25% Haraguchi N, et al. Pathoanatomy of Posterior Malleolar Fractures of the Ankle. J Bone Joint Surg 2006;88: Forberger J, et al. Posterolateral Approach to the Displaced Posterior Malleolus: Functional Outcome and Local Morbidity. Foot Ankle Int 2009;30: Ασταθή κατάγματα τύπου SER ή PER (Weber B ή C).και αταξινόμητα κατάγματα, με ΚΑΤΑΓΜΑ ΟΠΙΣΘΙΟΥ ΣΦΥΡΟΥ

11 Περονιαίοι μυς 61 ΠΕΡΟΝΗ Περονιαίοι μυς

12 ???? AO???? /09/

13

14 ΑΝ ΟΣΤΕΟΣΥΝΘΕΣΩ ΤΟ ΟΠΙΣΘΙΟ ΣΦΥΡΟ ΔΕΝ ΧΡΕΙΑΖΕΤΑΙ ΒΙΔΑ ΣΥΝΔΕΣΜΩΣΗΣ 83 ΤΙ ΕΜΑΘΑ; ΔΙΑΓΝΩΣΗ ΠΡΟΣΟΧΗ! CT ΤΟΝ ΚΑΝΟΝΑ ΤΟΥ «ΔΑΧΤΥΛΙΔΙΟΥ» Έσω κολώνα, Οπίσθιο σφυρό ΠΩΣ ΝΑ «ΔΙΑΒΑΖΩ» ΤΟ ΚΑΤΑΓΜΑ Παθομηχανική, Ταξινόμηση Lauge-Hansen CT: Χρειάζεται πιο συχνά από όσο νόμιζα Οπίσθιο σφυρό = Οστεοσύνθεση 06/09/

15 ...έμαθα και κάτι ακόμη Πολλά κατάγματα είναι σταθερά και δεν χρειάζονται οστεοσύνθεση SER2 (?) Με φόρτιση ΣΤΑΘΕΡΟ 85 15