Ο χρόνιος μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός βελτιώνει την απόσταση κατά την εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης σε ασθενείς με Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια *

Transcript

1 Πρωτότυπη Εργασία Ο χρόνιος μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός βελτιώνει την απόσταση κατά την εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης σε ασθενείς με Χρόνια Αναπνευστική Ανεπάρκεια * Ozlem Sogukpinar 1 Zuhal Karakurt 1 Hilal Altinoz 1 Ozlem Yazicioglu Mocin 1 Gamze Babur Guler 2 Levent Dalar 3 Reha Baran 4 1 İntensive Care Unit, Sureyyapasa Chest Medicine and Thoracic Surgery Teaching Hospital, Istanbul, Turkey 2 Cardiology Department, Istınye State Hospital, Istanbul, Turkey 3 Department of Pulmonary Medicine, School of Medicine, Istanbul Bilim University, Istanbul, Turkey 4 Department of Pulmonary Medicine, Fulya Acıbadem Hospital, Istanbul, Turkey Λέξεις κλειδιά: - Κλίμακα Borg - ΧΑΠ - δύσπνοια - ικανότητα άσκησης Αλληλογραφία: Levent Dalar, MD, Dept. of Pulmonary Medicine, School of Medicine, Istanbul Bilim University Adress: Abidei Hurriyet cad. No: 166 Sisli Istanbul, Turkey leventdalar@gmail.com Ozlem Sogukpinar (ozlemsogukpinar@yahoo.com) Zuhal Karakurt (zuhalkarakurt@hotmail.com) Hilal Altinoz (hilalaltinoz@yahoo.com) Ozlem Yazicioglu Mocin (ozlemyazici@yahoo.com) Gamze Babur Guler (gamzebabur@hotmail.com) Levent Dalar (leventdalar@gmail.com) Reha Baran (reha.barana@acibadem.com.tr) ΠΕΡIΛΗΨΗ. ΣΚΟΠΟΣ: Η διερεύνηση της πιθανής επίδρασης του χρόνιου μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού (ΜΕΜΑ) στη σωματική άσκηση ασθενών με χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια (ΧΑΑ), με τη μέτρηση της διανυθείσας απόστασης στη δοκιμασία βάδισης έξι λεπτών. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ: Στη μελέτη συμμετείχαν 21 ασθενείς με διαγνωσμένη ΧΑΑ και με ένδειξη χορήγησης κατ οίκον μη επεμβατικού μηχανικού αερισμού (ΜΕΜΑ), οι οποίοι μελετήθηκαν προοπτικά σε τριτοβάθμιο νοσοκομείο από τον Ιανουάριο του 2007 έως τον Απρίλιο του Οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε εξάλεπτη δοκιμασία βάδισης (6ΔΒ) δύο φορές, πριν τη χορήγηση ΜΕΜΑ και κατά τον 6 ο μήνα της θεραπείας. Η δύσπνοια και η κόπωση εκτιμήθηκαν με την τροποποιημένη κλίμακα Borg, τόσο κατά την έναρξη όσο και στο τέλος της δοκιμασίας. Οι παράμετροι που αξιολογήθηκαν περιελάμβαναν τον τύπο της συσκευής ΜΕΜΑ, τις εισπνευστικές και εκπνευστικές πιέσεις, τα αέρια αρτηριακού αίματος (ΑΑΑ), τις δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας (ΔΑΛ) και τα ευρήματα του διαθωρακικού υπερηχογραφήματος καρδιάς (ΔΘΥ). ΑΠΟΤΕΛΕΣ- ΜΑΤΑ: Οι 14 από τους 21 ασθενείς ήταν άνδρες. Από το σύνολο των ασθενών, το 66,7% (n: 14) έπασχαν από χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ), το 9,5% (n: 2) από κυφοσκολίωση, το 9,5% (n: 2) από σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας (ΣΑΥΑ), το 9,5% (n: 2) από υπολειματικές μεταφυματικές αλλοιώσεις, και το 4,8% (n: 1) από σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού (ΣΠΥ). Η μέση απόσταση που διανύθηκε κατά τη 6ΔΒ αυξήθηκε από 237,71 μ. σε 295,14 μ. μετά τη χορήγηση του χρόνιου ΜΕΜΑ για 6 μήνες. Διαπιστώθηκε βελτίωση στο λόγο PaO 2/FiO 2 (από 259 mmhg σε 269,57 mmhg). Δεν παρατηρήθηκε μεταβολή στη δύσπνοια ηρεμίας και στο αίσθημα κόπωσης κατά την αρχή της δοκιμασίας μετά τη χρήση του χρόνιου ΜΕΜΑ αλλά παρατηρήθηκε σημαντική βελτίωση στο τέλος αυτής. Από την ανάλυση των ΑΑΑ δεν διαπιστώθηκε μεταβολή στις τιμές του ph καθώς και στον SO 2 (%) και το λόγο PaO 2/FiO 2 μετά τη *Η μελέτη παρουσιάστηκε στο 13 ο Ετήσιο Συνέδριο της Τουρκικής Θωρακικής Εταιρείας

2 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος χρήση του χρόνιου ΜΕΜΑ, ενώ η διαφορά στην τιμή του PaCO 2 που μειώθηκε ήταν στα όρια στατιστικής σημαντικότητας (p: 0,057). Από το σύνολο των ΔΑΛ, στατιστικά σημαντική αύξηση παρατηρήθηκε μόνο στη μέγιστη εκπνευστική ροή στο 1 ο (FEV1). ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ: Η χρήση του χρόνιου ΜΕΜΑ σε ασθενείς με ΧΑΑ βελτιώνει σημαντικά την ικανότητα άσκησης. Η 6ΔΒ μπορεί να αποτελέσει χρήσιμο εργαλείο για την αντικειμενική εκτίμηση της λειτουργικής ικανότητας άσκησης σε ασθενείς με ΧΑΑ. Πνεύμων 2014, 27(3): Εισαγωγή Ο χρόνιος μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός (ΜΕΜΑ) είναι ευρέως διαδεδομένος για την αντιμετώπιση της χρόνιας αναπνευστικής ανεπάρκειας (ΧΑΑ), λόγω της ωφέλιμης επίδρασής του στη νοσηρότητα και τη θνησιμότητα, ιδιαίτερα σε νευρομυϊκά νοσήματα και παθήσεις του θωρακικού τοιχώματος. Η χρήση του χρόνιου ΜΕΜΑ προκαλεί βελτίωση στην ανταλλαγή των αερίων, τον αερισμό και την καρδιακή λειτουργία, μειώνει τη θνησιμότητα και το ρυθμό νοσηλείας για αναπνευστικά νοσήματα, ενώ βελτιώνει την ποιότητα ζωής και ύπνου 1. Η χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια (ΧΑΠ) και το σύνδρομο παχυσαρκίας-υποαερισμού (ΣΠΥ) αποτελούν τις συνηθέστερες ενδείξεις χορήγησης χρόνιου ΜΕΜΑ. Μεταξύ των στόχων των θεραπευτικών προσεγγίσεων στους ασθενείς με ΧΑΑ, οι μελέτες υπογραμμίζουν τη σημασία της διατήρησης και βελτίωσης της λειτουργικής ικανότητας των ασθενών 1,2. Από αυτές τις θεραπευτικές επιλογές, ο στόχος μας ήταν να αναδείξουμε τη μεταβολή στην ικανότητα άσκησης με τη χρήση του χρόνιου ΜΕΜΑ, καθώς και την αποτελεσματικότητα της δοκιμασίας βάδισης 6 λεπτών (6ΔΒ), ενός αντικειμενικού δείκτη, για την παρακολούθηση της θεραπείας με χρόνιο ΜΕΜΑ. ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Η μελέτη διενεργήθηκε ως προοπτική διασταυρούμενη μελέτη στη μονάδα εντατικής θεραπείας τριτοβάθμιου περιφερειακού νοσοκομείου. Περιελάμβανε 21 διαδοχικούς ασθενείς με ένδειξη χορήγησης κατ οίκον χρόνιου ΜΕΜΑ λόγω διαγνωσμένης ΧΑΑ, οι οποίοι μελετήθηκαν από τον Ιανουάριο του 2007 έως τον Απρίλιο του Οι ασθενείς εκτιμήθηκαν με την 6ΔΒ από τον ίδιο εξειδικευμένο φυσιοθεραπευτή σε δύο χρονικές στιγμές, πριν την έναρξη του χρόνιου ΜΕΜΑ και στο τέλος του έκτου μήνα θεραπείας. Στην αρχή και το τέλος κάθε 6ΔΒ αξιολογήθηκε η κόπωση και δύσπνοια με την τροποποιημένη κλίμακα Borg. Καταγράφηκαν τα κλινικά χαρακτηριστικά, συμπτώματα, και ευρήματα από τη φυσική εξέταση των ασθενών, ο τύπος της συσκευής, οι εισπνευστικές και εκπνευστικές πιέσεις, τα εργαστηριακά ευρήματα, τα αέρια αρτηριακού αίματος (ΑΑΑ), οι δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας, καθώς και τα δεδομένα από το διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς (ΔΘΥ). Η μελέτη έλαβε έγκριση από την τοπική Επιτροπή Δεοντολογίας και όλοι οι ασθενείς συμπλήρωσαν το έντυπο συγκατάθεσης. Τα δείγματα αίματος για την ανάλυση των αερίων αρτηριακού αίματος ελήφθησαν μετά από διενέργεια δοκιμασίας Allen από την κερκιδική αρτηρία με σύριγγα ηπαρινισμένη με τουλάχιστον 0,1 ml ηπαρίνης. Η παρακέντηση έγινε υπό οξεία γωνία και με τον ασθενή σε καθιστή θέση. Η ανάλυση των ΑΑΑ διενεργήθηκε στη μονάδα εντατικής θεραπείας του νοσοκομείου με τον αναλυτή αερίων αίματος Bayer Rapidlab 348 (Γερμανία) και περιελάμβανε τις παραμέτρους ph, PaCO 2, PaO 2, HCO 3, και SaO 2. Όλοι οι ασθενείς που συμπεριελήφθησαν στη μελέτη έπασχαν από υπερκαπνική αναπνευστική ανεπάρκεια και είχαν PaCO 2 >45 mmhg. Η αρτηριακή οξυγόνωση ανεξάρτητα της μεταβολής του FiO 2 εκτιμήθηκε με το λόγο PaO 2/FiO 23. Οι δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας διενεργήθηκαν στο εργαστήριο Δοκιμασιών Αναπνευστικής Λειτουργίας του νοσοκομείου με το σπιρόμετρο ZAN 300 (Γερμανία) και με τον ασθενή σε καθιστή θέση 90 με ρινικό κλείστρο. Χρησιμοποιήθηκε το καλύτερο αποτέλεσμα από τρεις βίαιες εκπνευστικές προσπάθειες. Ο δείκτης μάζας σώματος προσδιορίστηκε με μέτρηση του ύψους (cm) και του σωματικού βάρους (kg) κάθε ασθενή κατά τη σπιρομέτρηση και υπολογίστηκαν τα ποσοστά των εκτιμώμενων και μετρούμενων τιμών. Οι μετρήσεις διενεργήθηκαν σύμφωνα με τις συστάσεις της Αμερικανικής Θωρακικής Εταιρείας (American Thoracic Society, ATS) 4. Οι παράμετροι που καταγράφηκαν κατά τη σπιρομέτρηση περιελάμβαναν τη δυναμική ζωτική χωρητικότητα (forced vital capacity, FVC), τη μέγιστη εκπνευστική ροή στο 1 ο (forced expiratory volume in one second, FEV1), το λόγο FEV1/FVC, και τη δυναμική εκπνευστική ροή μεταξύ 25%-75% της FVC (FEF 25-75). Οι ασθενείς υποβλήθηκαν στην 6ΔΒ σύμφωνα με τις ομόφωνες συστάσεις του 1992 από την Αμερικανική Θωρακική Εταιρεία 5. Συγκεκριμένα, τους ζητήθηκε να

3 216 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 βαδίσουν με τον ταχύτερο δυνατό ρυθμό για 6 λεπτά σε διάδρομο μήκους 50 μέτρων, ο οποίος είχε βαθμονομηθεί ανά 3 μέτρα. Κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, οι ασθενείς επιβλέπονταν από ένα συγκεκριμένο παρατηρητή. Πριν την έναρξη είχαν ενημερωθεί ότι μπορούσαν να επιβραδύνουν για να ξεκουραστούν σε περίπτωση δύσπνοιας και να συνεχίσουν μετά από λίγο. Κατά τη διάρκεια της εξέτασης, οι ασθενείς ενθαρρύνονταν με τυπικές εκφράσεις, σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες. Τόσο στην αρχή όσο και στο τέλος της δοκιμασίας, καταγράφηκαν η αρτηριακή πίεση, ο καρδιακός ρυθμός και οι τιμές του κορεσμού οξυγόνου. Ο βαθμός της δύσπνοιας και της κόπωσης αξιολογήθηκε από 0 έως 10, σύμφωνα με την τροποποιημένη κλίμακα Borg, και στα δύο χρονικά σημεία. Ασθενείς οι οποίοι ελάμβαναν μακροχρόνια οξυγονοθεραπεία και ασθενείς με SO 2 <88%, μετρημένο πριν τη δοκιμασία με παλμικό οξύμετρο, βάδισαν με ταυτόχρονη χορήγηση οξυγόνου. Στο τέλος της δοκιμασίας υπολογίστηκε η διανυθείσα απόσταση. Ο μέγιστος καρδιακός ρυθμός υπολογίστηκε με την εξίσωση 220 ηλικία 6. Ο καρδιακός ρυθμός κατά τη διάρ κεια της 6ΔΒ αξιολογήθηκε σε σχέση με τον μέγιστο καρδιακό ρυθμό. Όλοι οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε αναλυτικό διαθωρακικό υπερηχογράφημα καρδιάς (Vivid 5 GE Healthcare, USA). Η συστολική λειτουργία της αριστερής κοιλίας εκτιμήθηκε με το κλάσμα εξώθησης (με την ογκομετρική μέθοδο Simpson). Επιπλέον, καταγράφηκαν βαλβιδοπάθειες, υποκινησίες του καρδιακού τοιχώματος, συγγενείς ανωμαλίες και υπερτροφικές μεταβολές. Η συστολική πίεση στη δεξιά κοιλία προσδιορίστηκε από τη μέγιστη συστολική ταχύτητα ανεπάρκειας της τριγλώχινας και την εξίσωση P= 4v². Η πίεση στην πνευμονική αρτηρία υπολογίστηκε προσθέτοντας την πίεση του δεξιού κόλπου στην προηγούμενη εξίσωση. Η συστολική πίεση στην πνευμονική αρτηρία υπολογίστηκε με την εξίσωση Bernoulli, (Συστολική Πίεση Πνευμονικής Αρτηρίας = [4 x (ταχύτητα ροής ανεπάρκειας τριγλώχινας)²] + πίεση δεξιού κόλπου). Η πίεση στο δεξιό κόλπο υπολογίστηκε με υποπλεύρια απεικόνιση και προσδιορισμό της διαμέτρου της κάτω κοίλης φλέβας και της μεταβολής της κατά τη διάρκεια της εισπνοής (αναπνευστική διακύμανση). Στατιστική ανάλυση Η στατιστική ανάλυση των αποτελεσμάτων διενεργήθηκε με το λογισμικό NCSS 2007&PASS 2008 Statistical Software (Utah, USA). Οι κατηγορικές μεταβλητές παρουσιάστηκαν ως αριθμός περιπτώσεων (ποσοστό), ενώ οι συνεχείς μεταβλητές ως μέση τιμή ± σταθερή απόκλιση και ως διάμεση τιμή και εύρος. Για τη σύγκριση των διαφορών μεταξύ των ομάδων χρησιμοποιήθηκαν το paired Student s t-test (για κανονική κατανομή) και το Wilcoxon test (για μη-κανονική κατανομή). Οι συσχετίσεις μεταξύ των παραμέτρων εκτιμήθηκαν με την ανάλυση συσχέτισης Spearman και ως στατιστικά σημαντική θεωρήθηκε η τιμή p <0,05. ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Τα βασικά δημογραφικά χαρακτηριστικά των 21 ασθενών καταγράφονται στον Πίνακα 1. Το 33,3% (n= 7) των ασθενών ήταν γυναίκες και το 66,7% (n= 14) ήταν άνδρες. 14 ασθενείς (66,7%) είχαν ΧΑΠ, 2 (9,5%) είχαν κυφοσκολίωση, 2 (9,5%) σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, 2 (9,5%) υπολειματικές μεταφυματικές αλλοιώσεις και 1 ασθενής (4,8%) είχε σύνδρομο παχυσαρκίας υποαερισμού. Η μέση ηλικία ήταν 61,71 ± 12,07 έτη. Η μέση χρονική διάρκεια από τη διάγνωση ήταν 9,71 ± 7,96 μήνες. Ο μέσος ρυθμός καπνίσματος ήταν 40 [0-75] πακέτα/έτος. Οι 10 από τους ασθενείς είχαν διακόψει το κάπνισμα, με μέσο χρόνο από τη διακοπή 12,1 ± 7,01 έτη. Η 6λεπτη δοκιμασία βάδισης αξιολογήθηκε πριν και μετά τη θεραπεία με χρόνιο ΜΕΜΑ. Η θεραπεία δεν προκάλεσε σημαντική βελτίωση στο βαθμό δύσπνοιας πριν τη δοκιμασία (1, [7-0]; 0, [3-0]; p: 0,277). Η δύσπνοια στο τέλος της 6ΔΒ βελτιώθηκε σημαντικά μετά τη θεραπεία (1, [6-0]; 3, [8-0]; p: 0,008). Η θεραπεία δεν προκάλεσε καμία μεταβολή στο βαθμό κόπωσης, είτε στην αρχή είτε στο τέλος της 6ΔΒ ([0 [9-0]; 2 [10-0]; p: 0,497] και [0 [10-0]; 0 [10-0]; p: 0,832] αντίστοιχα). Πριν τη χορήγηση του χρόνιου ΜΕΜΑ, η διάμεση απόσταση που διανύθηκε από τους ασθενείς κατά την 6ΔΒ ήταν 250, [εύρος 0-440] μέτρα. Μετά τη θεραπεία, η διάμεση απόσταση βάδισης ήταν 300 μέτρα (εύρος ) και η μέση διανυθείσα απόσταση ήταν 295,14 ± 94,31 μέτρα, με διάμεση τιμή 300, [ ]. Η αύξηση της διανυθείσας απόστασης πριν και μετά τη θεραπεία ήταν στατιστικά σημαντική (p: 0,002). Δεν παρατηρήθηκε συσχέτιση ανάμεσα στη διανυθείσα απόσταση και στον αποκορεσμό και τις μεταβολές του καρδιακού παλμού κατά τη διάρκεια της δοκιμασίας, πριν και μετά τη θεραπεία με χρόνιο ΜΕΜΑ (p >0,05) (Πίνακας 2). Διαπιστώθηκε μετρίου βαθμού θετική συσχέτιση ανάμεσα στη διανυθείσα απόσταση και στο λόγο PaO 2/FiO 2 μετά τη θεραπεία (r: 0,523, p: 0,015) (Εικόνα 1). Από τις δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας, μόνο οι τιμές του FEV1 πριν και μετά τη θεραπεία είχαν στατιστικά

4 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος Πίνακας 1. Βασικά δημογραφικά χαρακτηριστικά των ασθενών. Ηλικία Φύλο Χρόνος από τη διάγνωση Κάπνισμα Διάγνωση Τύπος αερισμού Πίεση αερισμού έτη Γυναίκες Άνδρες 0-30 μήνες 0-75 πακέτα/έτος Κυφοσκολίωση ΧΑΠ ΣΠΥ ΣΑΥΑ ΜεταπρωτοπαθήςTB BIPAP BIPAP/S BIPAP/ST IPAP EPAP Μέση n: 7 n: 14 Μέση Μέση 2 n: 14 n: 1 n: 2 n: 2 n: 4 n: 8 n: 9 Ελάχιστη Μέγιστη (cm H 2Ο) ,71±12,07 έτη 33,3% 66,6% 9,71±7,96 μήνες (33,0±25,71 έτη) 9,5% 66,7% 4,8% 9,5% 9,5% 19% 38% 43% Mέση ± SD (cm H 2Ο) 19,38±5,40 6,19±1,20 ΧΑΠ: Χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, ΣΠΥ: Σύνδρομο παχυσαρκίας υποαερισμού, ΣΑΥΑ: Σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, TB: Φυματίωση, IPAP: Εισπνευστική θετική πίεση, EPAP: Εκπνευστική θετική πίεση. Πίνακας 2. Μεταβολή στον SO2 (%) και τον καρδιακό παλμό κατά την 6ΔΒ, πριν και μετά τη χορήγηση ΜΕΜΑ. Ελάχιστο Μέγιστο Μέση ± SD p Προ ΜΕΜΑ Μεταβολή SO 2 (%) ,55±8,84 0,629 Μεταβολή καρδιακού παλμού ,72±16,23 0,685 Μετά ΜΕΜΑ Μεταβολή SO 2 (%) ,9±7,35 0,938 Μεταβολή καρδιακού παλμού ±12,26 0,919 ΜΕΜΑ: Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός, SO 2%: Κορεσμός οξυγόνου. PaO2/FiO2 ratio after NIMV therapy Εικόνα 1. Συσχέτιση ανάμεσα στη δοκιμασία βάδισης και το (r: 0,52, p<0,015) συντελεστής συσχέτισης Spearman. σημαντική διαφορά (p: 0,031). Από τις αναλύσεις των αερίων αίματος, οι τιμές του ph, του μέσου SO 2 (%) και του λόγου PaO 2/FiO 2 δεν διέφεραν, ενώ οι PaCO 2 μειώθηκαν οριακά στατιστικά σημαντικά (p: 0,057) (Πίνακας 3). ΣΥΖΗΤΗΣΗ Η παρούσα μελέτη επιβεβαίωσε τις βιβλιογραφικές αναφορές σχετικά με το όφελος του χρόνιου ΜΕΜΑ και έδειξε στατιστικά σημαντική αύξηση στη διανυθείσα απόσταση κατά την 6ΔΒ μετά από χρόνια χρήση ΜΕΜΑ (για 6 μήνες) από ασθενείς με ΧΑΑ (ΧΑΠ, κυφοσκολίωση, σύνδρομο αποφρακτικής υπνικής άπνοιας, υπολειματικές μεταφυματικές αλλοιώσεις και σύνδρομο παχυσαρκίας- υποαερισμού). Η επιλογή της χορήγησης χρόνιας οξυγονοθεραπείας και/ή ΜΕΜΑ στη ΧΑΑ γίνεται με βάση την αξιολόγηση

5 218 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος 2014 Πίνακας 3. Αποτελέσματα των αερίων αρτηριακού αίματος και των δοκιμασιών αναπνευστικής λειτουργίας πριν και μετά τη χορήγηση ΜΕΜΑ. Προ ΜΕΜΑ Μετά ΜΕΜΑ P PH 7,41±0,05 7,41±0,03 0,890 PaO 2/FiO 2 259,0±32,84 269,57±50,13 0,337 PCO 2 55,30±7,70 50,28±9,82 0,057 SO 2 (%) 88,3±5,83 88,72±5,68 0,790 FEV 1 (Lt) 0,83±0,40 0,89±0,44 0,031 FVC (Lt) 1,21±0,53 1,35±0,64 0,142 FEV 1/FVC (%) 69,96±20,81 70,38±18,94 0,874 ΜΕΜΑ: Μη επεμβατικός μηχανικός αερισμός, PaO 2/FiO 2: Μερική πίεση αρτηριακού οξυγόνου/κλάσμα εισπνεόμενου οξυγόνου, PCO 2: Μερική πίεση αρτηριακού διοξειδίου του άνθρακα, SO2%: Κορεσμός οξυγόνου, FEV 1: Μέγιστη εκπνευστική ροή στο 1 ο, FVC: Δυναμική ζωτική χωρητικότητα. των ασθενών σε σταθεροποιημένη κατάσταση. Ο χρόνιος ΜΕΜΑ οδηγεί σε βελτίωση της ανταλλαγής αερίων, του αερισμού και της καρδιακής λειτουργίας, μειώνει τη θνησιμότητα και το ρυθμό νοσηλείας για αναπνευστικά νοσήματα, και βελτιώνει την ποιότητα ζωής και ύπνου 1. Η ΧΑΠ και το ΣΠΥ αποτελούν τις συχνότερες ενδείξεις χορήγησης ΜΕΜΑ, με σταδιακά αυξανόμενο επιπολασμό. Η μέτρηση της διανυθείσας απόστασης κατά τη βάδιση αποτελεί μια ταχεία και οικονομική μέθοδο εκτίμησης της φυσικής αντοχής και αντανακλά την ικανότητα καθημερινής δραστηριότητας. Υπογραμμίζεται ότι τα αποτελέσματα της 6ΔΒ αποτελούν καλύτερο δείκτη θνησιμότητας ανεξάρτητα του FEV 1 και του δείκτη μάζας σώματος, και η μικρή απόσταση βάδισης έχει συσχετιστεί με αυξημένη θνησιμότητα 7,8. Οι Cote και συν. ανέφεραν ότι διανυθείσα απόσταση μικρότερη των 350 μέτρων αποτελεί πτωχό προγνωστικό δείκτη σε ασθενείς με ΧΑΠ 9. Σε άλλη μελέτη, ασθενείς με ΧΑΠ παρακολουθήθηκαν για 5 χρόνια και φάνηκε ότι όσο οι ασθενείς διένυσαν μικρότερη απόσταση στην 6ΔΒ τόσο χαμηλότερα ποσοστά επιβίωσης εμφάνιζαν 10, ενώ η ετήσια μείωση στη διανυθείσα απόσταση που θεωρήθηκε δείκτης πτωχής πρόγνωσης, ήταν 54 μέτρα. Παρά την αποδεδειγμένη συμβολή του χρόνιου ΜΕΜΑ στην ποιότητα ζωής και τις εργαστηριακές παραμέτρους, οι βιβλιογραφικές αναφορές στη συσχέτισή του με την ικανότητα άσκησης είναι περιορισμένες. Στην παρούσα μελέτη, η ικανότητα άσκησης των ασθενών εκτιμήθηκε με την 6ΔΒ και βρέθηκε να βελτιώνεται με τη χρήση του χρόνιου ΜΕΜΑ. Στη μελέτη μας παρατηρήσαμε ότι μετά τη χορήγηση χρόνιου ΜΕΜΑ για 6 μήνες, δεν υπήρξε μεταβολή στο βαθμό κόπωσης των ασθενών πριν και μετά την 6ΔΒ, αλλά βελτίωση της δύσπνοιας μόνο μετά, όπως αυτά εκτιμήθηκαν με την τροποποιημένη κλίμακα Borg. Οι εκτιμήσεις αυτές ήταν υποκειμενικές καθώς καθορίζονταν από την αντίληψη κάθε ασθενή για τη δύσπνοια. Παρά τις δηλώσεις τους ότι ανέφεραν εντονότερη δύσπνοια στο τέλος της 6ΔΒ μετά τη θεραπεία με χρόνιο ΜΕΜΑ, ωστόσο διένυσαν μεγαλύτερη απόσταση στη δοκιμασία. Σε μια μελέτη ασθενών με ΧΑΠ, διαπιστώθηκε σημαντική συσχέτιση ανάμεσα στο αίσθημα δύσπνοιας και στη διανυθείσα απόσταση, ενώ το αυξημένο αίσθημα δύσπνοιας συσχετίστηκε με μειωμένη διανυθείσα απόσταση 10. Μια άλλη μελέτη από τους Carter και συν. αποκάλυψε ότι η απόσταση στην 6ΔΒ συσχετιζόταν με τις μεταβολές των συμπτωμάτων 11. Στην παρούσα μελέτη, διαπιστώσαμε ότι αν και το αίσθημα δύσπνοιας ήταν μεγαλύτερο, η διανυθείσα απόσταση αυξήθηκε. Αυτή η αντίληψη αυξημένης δύσπνοιας των ασθενών υπό χρόνιο ΜΕΜΑ, συνοδευόμενη από αυξημένη απόδοση στην άσκηση, ενδέχεται να οφείλεται στη συναισθηματική τους κατάσταση, ή να αποτελεί ένδειξη της επιβαρυμένης αναπνευστικής λειτουργίας που είχαν πριν τη χορήγηση της θεραπείας με ΜΕΜΑ. Μια μετα-ανάλυση της βάσης δεδομένων Cochrane σχετικά με την επίδραση του χρόνιου ΜΕΜΑ σε υπερκαπνικούς ασθενείς με ΧΑΠ έδειξε ότι η χρήση νυκτερινού χρόνιου ΜΕΜΑ για τουλάχιστον 3 μήνες δεν είχε ούτε κλινική ούτε στατιστικά σημαντική επίδραση στις δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας, τα αέρια αίματος, τη δύναμη των αναπνευστικών μυών, ή την αντοχή στην άσκηση. Ωστόσο, άλλες μικρές μελέτες έχουν δείξει σημαντικό όφελος της θεραπείας στις παραμέτρους αυτές 12. Η παρούσα μελέτη ανέδειξε βελτίωση μόνο στις τιμές του FEV 1 κατά τις δοκιμασίες αναπνευστικής λειτουργίας πριν και μετά τη χορήγηση του χρόνιου ΜΕΜΑ. Η απουσία μεταβολής σε άλλες παραμέτρους αναπνευστικής λειτουργίας ενδέχεται να οφείλεται στο μικρό αριθμό ασθενών της μελέτης. Η χρήση του χρόνιου ΜΕΜΑ σε ασθενείς με ΧΑΠ και ΧΑΑ, αν και θεωρείται αμφιλεγόμενη σε πολλές μελέτες, φάνηκε ότι προκάλεσε βελτίωση της ποιότητας ζωής από τον τρίτο μήνα. Τον πρώτο μήνα παρατηρήθηκε μείωση των τιμών PaCO 2, ενώ τον έκτο μήνα θεραπείας διαπιστώθηκε αύξηση των τιμών PaO 2 και μείωση της διάρκειας νοσηλείας 2. Από τις παραμέτρους των αερίων αίματος που χρησιμοποιήθηκαν για την παρακολούθηση της θεραπείας με χρόνιο ΜΕΜΑ, το ph, ο κορεσμός οξυγόνου (%) και ο λόγος PaO 2/FiO 2 ήταν αμετάβλητα στους ασθενείς της μελέτης μας, ενώ διαπιστώθηκε μικρή

6 ΠΝΕΥΜΩΝ Τεύχος 3ο, Τόμος 27ος, Ιούλιος - Σεπτέμβριος ελάττωση στις τιμές PaCO 2. Ο λόγος PaO 2/FiO 2, αν και βελτιώθηκε, παρέμεινε σε επίπεδα υποξαιμίας (PaO 2/FiO 2 <300), γεγονός που αποδόθηκε στη μεγάλη βαρύτητα νόσου των ασθενών μας. Οι εργαστηριακές παράμετροι, όπως PaCO 2, PO 2, και SO 2, χρησιμοποιούνται στη διάγνωση, παρακολούθηση και αντιμετώπιση των ασθενών με ΧΑΑ. Με βάση αυτές τις παραμέτρους, επιδιώκεται η παροχή του βέλτιστου επιπέδου οξυγόνου για τη διατήρηση των ζωτικών λειτουργιών και η μείωση των επιπέδων διοξειδίου του άνθρακα. Ωστόσο, πολλές μελέτες υποστηρίζουν ότι ο αποκορεσμός κατά την καθημερινή δραστηριότητα δεν μπορεί να εκτιμηθεί με αποκλειστικό κριτήριο τις τιμές των αερίων αρτηριακού αίματος σε ηρεμία 13,14. Σε μια μελέτη που συνέκρινε τα επίπεδα αποκορεσμού στην καθημερινή ζωή και κατά τη διάρκεια της 6ΔΒ, διαπιστώθηκε ότι η δοκιμασία συμβάλλει στην εκτίμηση των επιπέδων ημερήσιου αποκορεσμού και παρέχει πληροφορίες για τη ροή οξυγόνου που απαιτείται για τη διόρθωση του αποκορεσμού στην άσκηση 15. Στην ίδια μελέτη αναφέρεται ότι η παρακολούθηση με παλμικό οξύμετρο κατά τη διάρκεια της 6ΔΒ υπερέχει της τακτικής καθημερινής μέτρησης με παλμικό οξύμετρο για την ανίχνευση του αποκορεσμού στην άσκηση. Υποστηρίζουμε ότι η 6ΔΒ, η οποία είναι απλή, οικονομική και δεν απαιτεί εξειδικευμένο εξοπλισμό, αποτελεί έναν περισσότερο χρήσιμο και αντικειμενικό δείκτη για την παρακολούθηση των ασθενών με ΧΑΑ και για την εκτίμηση της αντοχής στην άσκηση και της επίδρασης του χρόνιου ΜΕΜΑ, συγκριτικά με τις υποκειμενικές παραμέτρους (κλίμακες Borg) και τους εργαστηριακούς δείκτες (ΔΑΛ, ΑΑΑ). Ωστόσο, η παρούσα μελέτη εμφανίζει ορισμένους σημαντικούς περιορισμούς. Συμπεριλάβαμε υπερκαπνικούς ασθενείς με PaCO 2 >45 mmhg. Δεν υπάρχουν στοιχειοθετημένα κριτήρια για τις ενδείξεις χρόνιας χρήσης ΜΕΜΑ, και έτσι οι συγγραφείς βασίστηκαν σε εμπειρική επιλογή. Επιπλέον, δεν υπάρχουν διαθέσιμα δεδομένα σχετικά με τη συμμόρφωση στη θεραπεία με ΜΕΜΑ. Από την άλλη πλευρά, η μεθοδολογική προσέγγιση στην επιλογή του τύπου της συσκευής αερισμού ακολούθησε τον παραδοσιακό τρόπο, όπως την παρουσία άπνοιας, συνοδών διαταραχών ύπνου, κ.ά. Ο αλγόριθμος για την επιλογή έπρεπε να είχε διαμορφωθεί με μεγαλύτερη ακρίβεια. Ο άλλος περιορισμός είναι η έλλειψη ομάδας ελέγχου και ο πολύ μικρός αριθμός του δείγματος. Τέλος, η ομάδα μελέτης των ασθενών ήταν πολύ ετερογενής. ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Συμπερασματικά, η 6ΔΒ αποτελεί ένα χρήσιμο εργαλείο για την εκτίμηση της αποτελεσματικότητας του χρόνιου ΜΕΜΑ σε ασθενείς με ΧΑΑ. Από την άλλη πλευρά, ο χρόνιος ΜΕΜΑ μπορεί να αυξήσει την ικανότητα άσκησης των ασθενών με ΧΑΑ. Επιχορηγήσεις Καμία. Σύγκρουση συμφερόντων Καμία. Βιβλιογραφία Βλέπε αγγλικό κείμενο