LABA, LAMA ή ζπλδπαζκόο ηνπο σο αξρηθή επηινγή Θεξαπείαο αζζελώλ κε Χξόληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα Σηαύξνο Μ. Τξύθσλ

Transcript

1 LABA, LAMA ή ζπλδπαζκόο ηνπο σο αξρηθή επηινγή Θεξαπείαο αζζελώλ κε Χξόληα Απνθξαθηηθή Πλεπκνλνπάζεηα Σηαύξνο Μ. Τξύθσλ MD, PhD, Επιμεληηήρ Α Πνεςμονολόγορ Φςμαηιολόγορ Α Πνεςμονολογική Κλινική Γ. Νοζ. «Γ. Παπανικολάος» Θεζζαλονίκη

2 Χπόνια Αποθπακηική Πνεςμονοπάθεια Η ΧΑΠ απνηειεί κία πξνβιέςηκε θαη ζεξαπεύζηκε λόζν κε ζεκαληηθέο εξωπνεςμονικέρ επιδπάζειρ πνπ επεξεάδνπλ ηε ζνβαξόηεηα ηεο λόζνπ ζε κεξηθνύο αζζελείο Χαξαθηεξίδεηαη από δηαηαξαρή ηεο ξνήο ζηε ζπηξνκέηξεζε πνπ δελ είλαη πιήξσο αλαζηξέςηκε Η απνθξαθηηθή δηαηαξαρήο είλαη ζπλήζσο πξννδεπηηθή, σο απνηέιεζκα παζνινγηθήο θιεγκνλώδνπο απάληεζεο ηνπ πλεύκνλα ζε εξεζηζηηθνύο παξάγνληεο ή αέξηα.

3 βειηίσζε / πξόιεςε ζπκπησκάησλ ειάηησζε παξνμπζκώλ Δπηηπρίεο από ηε ζεξαπεία ηεο ΧΑΠ βειηίσζε πνηόηεηαο δσήο βειηίσζε ηεο ηθαλόηεηαο θόπσζεο GOLD 2008

4 Bronchodilators in COPD 2 - agonists Theophylline Anticholinergics short-acting short-acting long-acting long-acting + - ß 2 ß 2 receptors Cholinergic receptor

5 Bronchodilators Anticholinergic M1 M2 M3 Contraction camp Relaxation -agonist AMP theophylline SMOOTH MUSCLE CELL

6 Σπλερήο ß 2 - agonists for COPD vs. Καη επίθιεζε ζεξαπεία 53 COPD patients Ipratropium 40 µg qid Salbutamol as-needed BDP 500 µg bid Salbutamol 200 µg qid Placebo 3 months Salbutamol use Salbutamol use [puffs / day] Dyspnea [Score] Cook et al., AJRCCM 2001

7 The Lung Health Study 5887 COPD patients FEV [L] Ipratropium 36 µg tid + smoking cessation Placebo + smoking cessation Placebo years 2.6 Ipratropium Smoking cessation Placebo FEV 1 Anthonisen et al., JAMA Baseline Years

8 Βξνγρνδηαζηαιηηθά ζηε ΧΑΠ Ipratropium ± salbutamol 534 COPD patients 1.2 Day 1 Day 85 Ipratropium 42 µg q.i.d. Salbutamol 200 µg q.i.d. Ipratropium + salbutamol 85 days FEV 1 [AUC 0-4 ] FEV 1 [AUC 0-4 ] Combivent Study Group, Chest IPRA SALB IPRA IPRA SALB IPRA +SALB +SALB

9 Bronchodilators in COPD Formoterol versus theophylline FEV 1 (l) 3 months 1.6 n = Formoterol 18 µg Formoterol 9 µg Theophylline Placebo Months Rossi et al., Chest 2002; 121:

10 FEV 1 [L] Bronchodilators in COPD Salmeterol vs. ipratropium 405 COPD pts. FEV 1 < 65% 0,4 Placebo Salmeterol Ipratropium Ipratropium 4 x 36 µg/day 0,3 Salmeterol 2 x 42 µg/day Placebo 12 weeks 0,2 0,1 FEV 1 Rennard et al., AJRCCM H o u r s 12

11 FEV 1 (L) UPLIFT: Tiotropium in COPD Pre- und post-bronchodilator FEV Tiotropium Control * * * * * * * * * * * * * * * * * * Post-bronchodilator FEV 1 = ml Pre-bronchodilator FEV 1 = ml Months *p< vs. control Tashkin et al., NEJM 359:1543, 2008

12 Difference (T P) (ml) Tiotropium versus placebo in COPD Pre-dose pulmonary function ** ** ** ** * * Day 21 Day FEV 1 ** FVC IC FRC ** Flow Volume *p < 0.001, **p < vs. placebo O Donnell et al., Eur Respir J 2004

13 TORCH: Post-bronchodilator FEV 1 FEV 1 [ml] 100 Placebo Salmeterol Calverley et al., NEJM 2007 Weeks

14 Bronchodilator-induced lung deflation in COPD 23 COPD patients static hyperinflation FRC 120% pred. Salmeterol 50 µg bid Placebo 2 weeks [%] Inspiratory capacity FRC Constant work rate exercise (75 % of W max ) O Donnell et al., ERJ 2004

15 Dyspnoea (Borg) Salmeterol vs. placebo in COPD Διάηησζε ηεο δύζπλνηαο ζηελ Placebo Salmeterol άζθεζε p = O Donnell et al., ERJ 2004 Exercise endurance (minutes)

16 Αντιμετώπιση παροξυσμών

17

18 Exercise tolerance in COPD Tiotropium versus placebo Endurance (min) Study medication Rehabilitation 32%* 42%* % *p< Tiotropium (n=55) Placebo (n=53) Weeks Casaburi et al., Chest 2005

19 Πηζαλόηεηα (%) Πηζαλόηεηα νινθιήξσζεο κε ην θάξκαθν ηεο κειέηεο ( 45 κήλεο) 100 Τιοηπόπιο Control Δεν ολοκλήπυζαν: Τιοηπόπιο: 36.2%; Control: 44.6% Hazard ratio = 0.89 (95% CI, 0.85, 0.94) p< % 55.4% Μήλεο

20 FEV 1 (L) Πξν-βξνγρνδηαζηνιήο FEV 1 Μέζεο ηηκέο ζε θάζε ζεκείν ειέγρνπ 1,50 1,40 Τιοηπόπιο Control 1,30 1,20 1,10 * * * * * * * * * Πξν-βξνγρνδηαζηνιήο FEV 1 = ml (n=2494) 1,00 (n=2363) Ημέπα 30 (Σηαθεπή καηάζηαζη) Μήλεο *P< vs. control.

21 Αζζελείο (%) Πνζνζηό αζζελώλ κε βειηίσζε 4 κνλάδεο ζην ζπλνιηθό απνηέιεζκα SGRQ* 49,1 47,5 Τιοτρόπιο Control 46,1 44, , , ,5 36, year 2 years 3 years 4 years All p-values <0.001; *compared to Day 1

22 Καζπζηέξεζε εκθάληζεο πξώηεο έμαξζεο Tiotropium (N = 2986) Control (N = 3006) Control Tiotropium (μήνερ) Διάμεζορ σπόνορ μέσπι ηην ππώηη παπόξςνζη (μήνερ) 16.7 (14.9, 17.9) 12.5 (11.5, 13.8) * * p < 0,05

23 Πηζαλόηεηα ζαλάηνπ νπνηαζδήπνηε αηηίαο (%] Πηζαλόηεηα ζαλάηνπ νπνηαζδήπνηε αηηηνινγίαο 20 On-Treatment + Vital Status Day Μείσζε ζρεηηθνύ θηλδύλνπ 13% 10 p = (log-rank test) 5 0 Τιοηπόπιο Control Μήλεο

24 Σπκβάληα από ην θαξδηαγγεηαθό Composite Endpoint* Used by Singh et al Applied to UPLIFT UPLIFT Placebo Τιοηπόπιο Rate Ratio 1 (95 % CI) N Rate N Rate Composite endpoint (0.65, 0.94) Fatal composite (0.56, 0.95)

25 Tiotropium Reduces Exacerbations as Demonstrated in Meta-Analysis Trial No. Original Reference Total Events (n) Hazard ratio Casaburi R et al ( ) Casaburi R et al ( ) Brusasco V et al 2003 Brusasco V et al ( ) ( ) Dusser D et al 2006 Tonnel A-B, et al 2008 Chan CK et al 2007 Niewoehner DE et al 2005 Powrie DJ et al ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) Combined study 2257 Improvement Worsening ( ) P< Halpin D et al. Prim Care Respir J 2009;18:

26 Tiotropium Reduces Exacerbations Leading to Hospitalization: Meta-Analysis Trial No. Original Reference Total Events (n) Hazard ratio Casaburi R et al Casaburi R et al Brusasco V et al Brusasco V et al Dusser D et al Tonnel A-B, et al Chan CK et al Niewoehner DE et al Powrie DJ et al Combined study 438 Improvement Worsening ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) P= Halpin D et al. Prim Care Respir J 2009;18:

27 Probability of premature discontinuation of trial medication (%) POET-COPD : Reduced Risk of Premature Discontinuation with Tiotropium Tiotropium Salmeterol 12% Risk difference 10 5 Hazard ratio = 0.88* (95% CI, 0.78, 0.98) P=0.02 (log-rank test) 0 0 No. of patients at risk: Time to event (days) Tiotropiu m Salmetero *Cox regression adjusted for (pooled) centre and treatment. Vogelmeier C et al. N Engl J Med 2011;364:

28 Αξηζκόο/αζζελή/έηνο Ειζπνεόμενα κοπηικοζηεποειδή (ISOLDE) % Meta-analysis: 3976 COPD patients *p<0.05 vs. placebo Διάηησζε θηλδύλνπ παξνμπζκώλ θαηά 30% (RR = 0.7; 95% CI: ) 0.4 Alsaeedi et al., Am J Med Placebo FP (500µg b.d.) Baseline: FEV 1 <50% ηεο πξνβιεπόκελεο Burge PS, BMJ 2000

29 TORCH: Post-bronchodilator FEV1 Adjusted mean change FEV 1 (ml) * * * 150 Placebo SAL FP SFC 500/ Time (weeks) *p < vs placebo; p < vs SAL and FP Calverley et al., N Engl J Med 356: , 2007

30 % change (vs. placebo) Σςνδςαζμοί ICS-LABA 10 Szafranski (Symbicort) Calverley (Symbicort) TRISTAN (Seretide) Μειέηεο ελόο έηνπο κε ICS + LABA Szafranski P, ERJ 2003 Calverley PM, ERJ 2003; Calverley PM, Lancet 2003

31 INSPIRE: Salm-FP vs. tiotropium in 1323 COPD patients Post-BD FEV 1 39% [%] COPD Exacerbations Salm-FP 2x 50/500 µg Tiotropium 1x 18 µg 2 years Exacerbations 0.2 Wedzicha et al., AJRCCM 2008 Salm-FP Tiotropium

32 Μνλή, δηπιή ή ηξηπιή ζεξαπεία ζηελ ΧΑΠ? Παξνμπζκνί Παξνμπζκνί πνπ απαηηνύλ λνζνθνκείν p = n.s. [n] p = Tio Tio + Salm Tio + Salm-FP Tio Tio + Salm Tio + Salm-FP Aaron et al., Ann Intern Med 2007

33 Μνλή, δηπιή ή ηξηπιή ζεξαπεία ζηελ ΧΑΠ? SGRQ TIO + PL: -4.5 TIO + SAL: -6.3 p=0.02 TIO + SFC: -8.6 p=0.01 Pre B/D FEV 1 TIO + PL: TIO + SAL: TIO + SFC: L L p=ns L p=0.049 Aaron SD, Ann Intern Med 2007

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46 ΓFEV 1 (L) Combined Long-Acting Bronchodilators 0.4 Tiotropium 18 κg qd Formoterol 12 κg bid h 0-24 h h Peak Trough Van Noνrd JA, ERJ 2005

47 ΓFEV 1 (L) Combined Long-Acting Bronchodilators 0.4 Tiotropium 18 κg qd Formoterol 12 κg bid 0.3 Tiotropium 18 κg qd + Formoterol 12 κg qd h 0-24 h h Peak Trough Van Noνrd JA, ERJ 2005

48 Σύνοτη θεπαπείαρ Σηάδην Ι SABD ΙΙ tiotropium + salbutamol LABA + SABD ΙΙΙ tiotropium ± LABA ± ICS ± theophylline + salbutamol LABA tiotropium ICS ± theophylline + SABD IV tiotropium + LABA + ICS ± theophylline + salbutamol SABD: short-acting bronchodilators (salbutamol, ipratropium, Berovent) LABA: long-acting β 2 agonists (salmeterol, formoterol) ICS: inhaled corticosteroids Tashkin DR & Cooper CB, Chest 2004

49 ποσοστό καπνιστών Tzanakis N et al Chest 2004; 125: Αθηνα Αστικ Περιαστ Αγροτ

50 ποσοστό % Tzanakis N et al Chest 2004; 125: βαρύτητα ΧΑΠ ηπια μέτρια σοβαρή πολύ σοβαρή

51 Τι θέλοςμε ηελικά ζηη θεπαπεία ηηρ ΧΑΠ;