Θεραπευτική προσέγγιση της ΧΑΠ

Transcript

1 Θεραπευτική προσέγγιση της ΧΑΠ Θεόδωρος Βασιλακόπουλος Πνευμονολόγος Αναπληρωτής Καθηγητής Ε.Κ.Π.Α. Ειδικός Γραμματέας Ε.Π.Ε.

2 COPD DEFINITION COPD is a preventable and treatable disease state characterised by airflow limitation that is not fully reversible. The airflow limitation is usually progressive and is associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases, primarily caused by cigarette smoking. It also produces significant systemic consequences. 2010

3 Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Definition of COPD COPD, a common preventable and treatable disease, is characterized by persistent airflow limitation that is usually progressive and associated with an enhanced chronic inflammatory response in the airways and the lung to noxious particles or gases. 2011

4 Ischemic heart disease CVD disease Lower respiratory infection 3rd Diarrhoeal disease Perinatal disorders COPD 6th Tuberculosis Measles Stomach cancer Road traffic accident HIV Lung cancer Suicide Murray & Lopez 1997

5 Επίπτωση (%) Η έκταση του προβλήματος στην Ελλάδα % % % >70 Σύνολο Άνδρες Γυναίκες Tzanakis N et al. Chest 2004

6

7

8

9 Σταδιοποίηση ΧΑΠ (FEV 1 μετά βρογχοδιαστολή) Στάδιο I: ΗΠΙΑ FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 > 80% του προβλεπόμενου Στάδιο II: ΜΕΤΡΙΑ FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 80% του προβλεπόμενου Στάδιο III: ΣΟΒΑΡΗ FEV 1 /FVC < % < FEV 1 < 50% του προβλεπόμενου Στάδιο IV: ΠΟΛΥ ΣΟΒΑΡΗ FEV 1 /FVC < 0.70 FEV 1 < 30% του προβλεπόμενου ή FEV 1 < 50% του προβλεπόμενου με συνοδό χρόνια αναπνευστική ανεπάρκεια

10 Θεραπευτική αντιμετώπιση ανάλογα με το στάδιο της ΧΑΠ 0 Ι ΙΙ ΙΙΙ IV "σε κίνδυνο" Ήπια Μέτρια Σοβαρή Πολύ σοβαρή Σπιρομέτρηση κ.φ. Χρόνια συμπτώματα (βήχας, απόχρεμψη) FEV 1 /FVC<70 % FEV 1 80% ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70 % FEV % ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV % ± συμπτώματα FEV 1 /FVC<70% FEV 1 <30% ή FEV 1 <50% + ΧΑΑ (ή ΧΠΚ) Αποφυγή παραγόντων κινδύνου - Αντιγριππικός εμβολιασμός Βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης κατ' επίκληση Βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης Αποκατάσταση (Rehabilitation) Ροφλουμιλάστη επί συχνών παροξύνσεων σε χρόνια βρογχίτιδα Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (σε συχνές παροξύνσεις) LTOT Χειρουργικές επεμβάσεις

11 Στόχοι θεραπείας Ανακούφιση συμπτωμάτων Παρεμπόδιση εξέλιξης της νόσου Βελτίωση ικανότητας για άσκηση Βελτίωση γενικής κατάστασης υγείας Πρόληψη και θεραπεία επιπλοκών Πρόληψη και θεραπεία παροξύνσεων Μείωση θνητότητας GOLD 2011

12 Διακοπή καπνίσματος επιβίωσης των παροξύνσεων Επιβράδυνση εξέλιξης της νόσου J Gen Intern Med 2009

13

14 Αντιγριπικός εμβολιασμός Αποτελεί παράγοντα μείωσης των παροξύνσεων της νόσου που οφείλονται στον ιό της γρίπης κατά 76% Μειώνει το κίνδυνο θανάτου στους ασθενείς με ΧΑΠ κατά 50% GOLD 2011

15 Αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο; Το αντιπνευμονιοκοκκικό εμβόλιο συνιστάται σε ασθενείς με ΧΑΠ: > 65 ετών < 65 ετών και FEV 1 < 40% PRED GOLD 2011

16 Πνευμονική αποκατάσταση την ικανότητα άσκησης το ποσοστό των παροξύνσεων και τη διάρκεια νοσηλείας σε περίπτωση παρόξυνσης το αίσθημα δύσπνοιας τα ποσοστά κατάθλιψης Βελτιώνει την ποιότητα ζωής GOLD 2011

17 Πνευμονική αποκατάσταση

18 Φαρμακευτική αγωγή Κατ επίκληση βραχείας διάρκειας δράσης βρογχοδιασταλτικά (SABA + SAMA) Μακράς διάρκειας δράσης βρογχοδιασταλτικά Αντιχολινεργικά (ανταγωνιστές των μουσκαρινικών υποδοχέων): Τιοτρόπιο (LAMA) β 2 Διεγέρτες: Σαλμετερόλη, Φορμετερόλη, Ινδακατερόλη (LABA) Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή (ICS) επί συχνών παροξύνσεων Αναστολέας PDE-4 (Ροφλουμιλάστη) επί συχνών παροξύνσεων, σε χρόνια βρογχίτιδα, στάδια ΙΙΙ, ΙV

19 Βρογχοδιασταλτικά στη σταθερή ΧΑΠ Αποτελούν βασικό τρόπο αντιμετώπισης των συμπτωμάτων Προτιμώνται τα εισπνεόμενα βρογχοδιασταλτικά Η επιλογή μεταξύ β 2 διεγερτών, αντιχολινεργικών, θεοφυλλίνης και συνδυασμών αυτών εξαρτάται από την διαθεσιμότητά τους, την ανταπόκριση του ασθενούς και τις ανεπιθύμητες ενέργειες τους Χορηγούνται είτε συστηματικά, είτε κατ επίκληση για την αντιμετώπιση ή την μείωση των συμπτωμάτων GOLD 2011

20 Φυσιολογικό άδειασμα κυψελίδων

21 Άδειασμα κυψελίδων στη ΧΑΠ Στη ΧΑΠ, η ροή αέρα περιορίζεται επειδή οι κυψελίδες χάνουν την ελαστικότητα τους, χάνονται οι στηρικτικές δομές, και στενεύουν οι μικροί αεραγωγοί

22 Περιορισμός ροής Υπερδιάταση

23 IRV Όγκος Αναπνεόμενου Αέρα Εισπνοή EILV V T Υγιές άτομο Ήπια ΧΑΠ Σοβαρή ΧΑΠ ERV EELV Εκπνοή

24 Φυσιολογική αναπνοή

25 Αναπνοή στη ΧΑΠ

26 Hyperinflation

27 Βρογχοδιασταλτικά Μείωση υπερδιάτασης βρογχοδιαστολή

28 Υπερδιάταση Βρογχοδιασταλτικά

29 Βρογχοδιασταλτικά στη σταθερή ΧΑΠ Τα βρογχοδιασταλτικά μακράς δράσης είναι αποτελεσματικότερα και πιο βολικά στη χρήση Ο συνδυασμός βρογχοδιασταλτικών διαφορετικής φαρμακολογικής τάξης βελτιώνει την αποτελεσματικότητά τους και μειώνει την εμφάνιση ανεπιθύμητων ενεργειών σε σχέση με την αύξηση της δόσης ενός μόνο βρογχοδιασταλτικού GOLD 2011

30 ΔFEV 1 (L) Συνδυάζοντας μακράς δράσης βρογχοδιαστολή 0.4 Tiotropium 18 μg qd Formoterol 12 μg bid 0.3 Tiotropium 18 μg qd + Formoterol 12 μg qd h 0-24 h h Peak Trough Van Noοrd JA, ERJ 2005

31 Ροφλουμιλάστη FEV 1 <50%pred, 1 σοβαρή παρόξυνση/έτος Calverley et al, Lancet 2009;374:685-94

32 Ρυθμός έκπτωσης αναπνευστικής λειτουργίας

33 Ποια είναι η μοναδική μέχρι πρόσφατα παρέμβαση που αλλάζει τη φυσική πορεία της ΧΑΠ;

34 FEV 1 (% of value at age 25) Διακοπή Καπνίσματος Μη καπνιστές ή μη ευαίσθητοι στο κάπνισμα Ανικανότητα Τακτικοί καπνιστές και ευαίσθητοι στο κάπνισμα Σταμάτησαν το κάπνισμα στα 45 (ήπια ΧΑΠ) 0 Θάνατος Ηλικία (έτη) Σταμάτησαν το κάπνισμα στα 65 (σοβαρή ΧΑΠ) Fletcher CM, Peto R. BMJ. 1977;1: Reproduced with permission from the BMJ Publishing Group.

35 ECLIPSE: change in FEV1 over time in COPD Vestbo J et al, N Engl J Med 2011;365:

36 Ασθενείς με ΧΑΠ με ανταπόκριση στη βρογχοδιαστολή: μεταβολή FEV 1 ΙΙ ΙΙΙ ΙV ΙΙ ΙΙΙ ΙV Στάδιο κατά GOLD ΔFEV 1 ΔFEV 1 12% και 200 ml Tasηkin et al, ERJ 2008;31:742-50

37 Προ και μετά βρογχοδιαστολή FEV 1 *P< vs. control Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

38 FEV 1 (L) GOLD Stage II: FEV 1 1,80 Tiotropium Control 1,60 1,40 1,20 0 * 0 1 Day 30 (steady state) * * * * * * * * * * * Month Post-bronch FEV 1 = ml Pre-bronch FEV 1 = ml *P< vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with 3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853 * * * * Rate of Decline in Post-bronch FEV 1 = 6 ml/year, p=0.02 * * 38 Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8

39 Ο συνδιασμός Σαλμετερόλης-Φλουτικαζόνης μειώνει το ρυθμό έκπτωσης του FEV 1 P< 0,001 Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:

40 Εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή στη σταθερή ΧΑΠ ΙΙΙ, ΙV της συχνότητας των παροξύνσεων σε συμπτωματικούς ασθενείς Δεν μειώνουν τη θνητότητα? Αυξάνουν το κίνδυνο πνευμονίας? GOLD 2011

41 Θνητότητα στη ΧΑΠ

42 Trial design SALM/FP 50/500 µg bd 2-weeks Run-in FP 500 µg bd SALM 50 µg bd Placebo 3 years ~ patients

43

44 Patient withdrawal from the study Placebo 673/1524 = 44% Salmeterol 541/1521 = 36% Fluticasone 587/1534 = 38% Salm/Flut 522/1533 = 34% Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:

45 Analysis: intention to treat Placebo Salmeterol Fluticasone Salm/Flut randomized completed What do patients who withdraw from a study usually do? Placebo 673 salmeterol 541 Fluticasone 587 Salm/Flut 522 Withdrawing patients usually receive commonly prescribed drugs The beneficial effect of the study drug is underestimated Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:

46 Primary outcome Torch All cause mortality Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

47 Secondary outcomes Torch Yearly rate of decline in FEV 1 COPD exacerbations Quality of life (SGRQ)

48 All cause mortality at 3 years Probability of death (%) HR 0.825, p=0.052 Risk Reduction 17.5% 2.6% Absolute reduction Placebo 15.2% SFC 12.6% Time to death (weeks) Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:

49 p=0,052: How do doctors think in statistics? BUT: statistical inference is not black or white is not yes or no Statistical inference is probabilities

50 What is the p-value; It is the probability that the difference or relationship found after implementing a statistical test is due to chance and not being real

51 p = ,2 % probability the reduction in mortality with Salmeterol/Fluticasone to be due to luck and not to be real

52 When do we consider a result statistically significant; p < 0,05 Let p=0,049: statistically significant 4,9% probability that the reduction in mortality with Salm/Flu in Torch were due to chance and not being real

53 p=0,052 vs p=0,049 0,3% difference in probability

54 Prescribing Salm/Flu in COPD (FEV 1 <60% pred) I have: 94,8 % probability to reduce mortality 5,2% probability not to reduce mortality

55 UPLIFT Study Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

56 Study design Run in 2 weeks Study duration 4 years (48 months) 30 days follow up Tiotropium qd All other drugs permitted exept ipratropium Stop: Atiotropium qd Begin: Ipratropium qid Control qd Initial visit day 1 Randomization day 30 Every 6 months 4 years Study end End of follow-up Spirometry Spirometry + SGRQ Spirometry Spirometry + SGRQ Spirometry + SGRQ Spirometry Vital status Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

57 Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

58 In other words. Tio Control group Total pts Stage II COPD ICS cotreatment (46%) (45%) (61,6%) (61,9%) GOLD stage ΙΙ patients (46%) patients were receiving ICS stage ΙΙ patients were receiving ICS (58% of stage ΙΙ)

59 Primary outcome UPLIFT Yearly rate of decline in FEV 1 (before and after bronchodilation) Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

60 Secondary outcomes UPLIFT FEV 1 - FVC- and SVC COPD exacerbations Quality of life (SGRQ) Mortality

61 Πιθανότητα θανάτου οποιασδήποτε αιτίας (%] Πιθανότητα θανάτου οποιασδήποτε αιτιολογίας (κατά τη θεραπεία) P = (log-rank test) 0 Τιοτρόπιο Control Στατιστκά σημαντική Μήνες Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

62 Πιθανότητα θανάτου οποιασδήποτε αιτίας (%] Πιθανότητα θανάτου οποιασδήποτε αιτιολογίας Probability of Death from Any Cause (κατά τη θεραπεία + Πληροφόρηση ημέρα 1470) On-Treatment + Vital Status Day P = (log-rank test) Tiotropium Control Μη στατιστκά σημαντικό Months Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

63 Hazard Function The probability that a patient dies at a specified time period

64 Hazard ratio The probability that a patient who receives a drug dies at a specified time period versus the probability that a patient who receives placebo dies at a specified time period. Hazard ratio < 1: reduction in the probability of death

65 Hazard ratio in UPLIFT Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

66 Conclusions for mortality in COPD The combination of salmeterol/fluticasone reduces mortality in COPD (p=0.052) Tiotropium reduces mortality in COPD (p=0,016-0,086)

67 Let us suppose I am not lucky and I am not reducing mortality in COPD (TORCH-Salmeterol/Fluticasone: 5,2% probability), do I benefit or harm the COPD patient? οφελέειν ή μη βλάπτειν

68 Παροξύνσεις

69 Παροξύνσεις ΧΑΠ κατά στάδιο ΧΑΠ Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:

70 Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:

71 Παράγοντες σχετιζόμενες με συχνές παροξύνσεις στη ΧΑΠ Hurst JR et al. N Engl J Med 2010;363:

72 Ο ρυθμός πτώσης του FEV 1 αυξάνει με τις συχνές παροξύνσεις Donaldson G C et al. Thorax 2002;57: Makris D et al. Respiratory Medicine 2007;101:

73 TORCH:Παροξύνσεις ΧΑΠ Calverley PMA et al. N Engl J Med 2007;356:

74 Budesonide/formoterol (Bud/Form) in COPD Rate of severe exacerbations Rate of severe exacerbations vs placebo (%) 0 Szafranski Bud/Form Budesonide Formoterol 5 0 Calverley Bud/Form Budesonide Formoterol *p<0.05 vs placebo *p<0.05 vs placebo * p=0.043 Symbicort vs formoterol * p=0.015 Symbicort vs formoterol W Szafranksi et al., ERJ 2003;21:74-81 PM Calverley et al., ERJ 2003;22:

75 Παροξύνσεις: Τιοτρόπιο vs Σαλμετερόλη Vogelmeier et al N Engl J Med 2011;364:

76 Σοβαρές παροξύνσεις: Τιοτρόπιο vs Σαλμετερόλη Vogelmeier et al N Engl J Med 2011;364:

77 INSPIRE: τιοτρόπιο vs σαλμετερόλη/φλουτικαζόνη Wedzicha et al, Am J Respir Crit Care Med 2008:177:19-26

78 Calverley et al, Lancet 2009;374:685-94

79 Το τιοτρόπιο μειώνει τις παροξύνσεις της ΧΑΠ Tashkin DP et al. N Engl J Med 2008;359:

80 Συνδυασμός LABA + ICS O συνδυασμός LABA + ICS είναι αποτελεσματικότερος στη μείωση των παροξύνσεων, τη βελτίωση της πνευμονικής λειτουργίας και της γενικής κατάστασης υγείας (σε σχέση με τη χρήση LABA ή ICS ξεχωριστά) Η προσθήκη συνδυασμού LABA + ICS σε θεραπεία με τιοτρόπιο φαίνεται να παρέχει επιπρόσθετα οφέλη GOLD 2011

81 Εισπνεόμενα κορτικοειδή;

82 GLUCOLD STUDY: Bronchial biopsies in long term treatment with inhaled fluticasone in COPD COPD patients that have never received ICS Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:

83 30 months

84 Inflammatory cells in bronchial biopsies Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:

85 FEV 1 Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:

86 Lapperre T S et al. Ann Intern Med 2009;151:

87

88

89

90 Θεραπεία Ήπιας ΧΑΠ (GOLD στάδιο Ι) Διακοπή καπνίσματος Αντιγριππικός εμβολιασμός Βρογχοδιασταλτική αγωγή βραχείας δράσης (κατ επίκληση) Β 2 -αγωνιστές Αντιχολινεργικά GOLD 2011

91 Θεραπεία Μέτριας ΧΑΠ (GOLD στάδιο ΙΙ) Διακοπή καπνίσματος Αντιγριππικός εμβολιασμός Βρογχοδιασταλτική αγωγή μακράς δράσης (τακτική αγωγή) Β 2 -αγωνιστές Αντιχολινεργικά Μονοθεραπεία ή συνδυασμός Βρογχοδιασταλτική αγωγή βραχείας δράσης (κατ επίκληση) GOLD 2011

92 Salmeterol/Fluticasone reduces the rate of decline of FEV 1 in early stages

93 FEV 1 (L) GOLD Stage II: FEV 1 1,80 Tiotropium Control 1,60 1,40 1,20 0 * 0 1 Day 30 (steady state) * * * * * * * * * * * Month Post-bronch FEV 1 = ml Pre-bronch FEV 1 = ml *P< vs. control. Repeated measure ANOVA was used to estimate means. Estimated means are adjusted for baseline measurements. Month 0 values are observed means. Patients with 3 acceptable PFTs after day 30 were included in the analysis. Tiotropium: Month 0 n = 1196, Month 48 n = 923; Control: Month 0 n = 1140, Month 48 n = 853 * * * * Rate of Decline in Post-bronch FEV 1 = 6 ml/year, p=0.02 * * 93 Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8

94 Ανάλυση της Torch κατά στάδια: παροξύνσεις Stage II: 50-60% pred Jenkins et al, Resp Res 2009;10:59

95 GOLD Στάδιο II: Παροξύνσεις Tiotropium Control Ratio (95% CI) P-value n = 1384 n = 1355 Time to first exacerbation (month) 23.1 (21.0, 26.3) 17.5 (15.9, 19.7) 0.82 (0.75, 0.90)* <0.0001* Mean number of exacerbations/pt yr (95% CI) 0.56 (0.52, 0.60) 0.70 (0.65, 0.75) 0.80 (0.72, 0.88) < *Hazard ratio (control vs. tiotropium) and p-value were estimated using Cox regression with treatment, GOLD stage, and treatment by GOLD stage interaction as covariates. Ratio (tiotropium/control) and p-value were estimated using the Poisson with Pearson overdispersion model adjusting for treatment exposure. Randomized patients taking 1 dose of study medication were included in the analysis. Decramer M et al, Lancet 2009;374:1171-8

96 Στάδια ΙΙΙ, IV Χαρακτηρίζεται από: Επιδείνωση απόφραξης αεραγωγών Σοβαρότερη δύσπνοια ικανότητα για άσκηση Μυϊκή αδυναμία Επανειλημμένες παροξύνσεις GOLD 2011

97 Θεραπεία σοβαρής ΧΑΠ (GOLD στάδιο ΙΙΙ) Διακοπή καπνίσματος Αντιγριπικός εμβολιασμός Πνευμονική αποκατάσταση Φαρμακευτική αγωγή - βρογχοδιασταλτικά μακράς διάρκειας δράσης - κατ επίκληση βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης - εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή - αναστολέας PDE-4 GOLD 2011

98 Θεραπεία πολύ σοβαρής ΧΑΠ (GOLD στάδιο ΙV) Διακοπή καπνίσματος Αντιγριπικός εμβολιασμός Πνευμονική αποκατάσταση Φαρμακευτική αγωγή - βρογχοδιασταλτικά μακράς διάρκειας δράσης - κατ επίκληση βρογχοδιασταλτικά βραχείας δράσης - εισπνεόμενα κορτικοστεροειδή - αναστολέας PDE-4 LTOT Χειρουργικές επεμβάσεις μείωσης πνευμονικού όγκου (LVRS) GOLD 2011

99 Νεφελοποιητές; Πιθανώς να παρουσιάζουν κάποια θεωρητικά πλεονεκτήματα σε ασθενείς με πολύ χαμηλή εισπνευστική ροή Δεν υπάρχουν επαρκείς ενδείξεις από τυχαιοποιημένες μελέτες για την υπεροχή τους Η επιλογή τους κυρίως στηρίζεται σε τοπικές προτιμήσεις, στη διαθεσιμότητα και στο κόστος της θεραπείας Η χρήση τους πρέπει να παρατείνεται μόνο όταν οι ασθενείς αναφέρουν ξεκάθαρη βελτίωση των συμπτωμάτων GOLD 2011

100

101

102 Ειδικές θεραπείες για το εμφύσημα Χειρουργική - Lung Volume Reduction Surgery Αφαίρεση τμήματος του πνεύμονα με εμφυσηματικές αλλοιώσεις: Υπερδιάτασης Βελτίωση ελαστικής τάσης επαναφοράς των πνευμόνων και του θωρακικού τοιχώματος

103 The National Emphysema Treatment Trial

104

105 Πνευμονική υπέρταση σε ασθενείς με ΧΑΠ Πιο συχνή σε ασθενείς σταδίου III και σταδίου IV που παρουσιάζουν αναπνευστική ανεπάρκεια Ο επιπολασμός της ΠΥ είναι περίπου 10-30% σε ασθενείς που έχουν που έχουν νοσηλευθεί τουλάχιστον μια φορά λόγω παρόξυνσης Ο επιπολασμός της ΠΥ στο στάδιο IV φτάνει έως και 50% Συνήθως είναι μέτριας βαρύτητας Burger CD, COPD 2009 Weitzenblum, Chronic Resp Dis 2009

106

107 Θεραπεία ΠΥ στη ΧΑΠ Οξυγονοθεραπεία >16 ώρες την ημέρα Διουρητικά Μέγιστη θεραπεία κατά GOLD Θεραπεία συνοδών νοσημάτων (CPAP σε ασθενείς με υπνοαπνοϊκό σύνδρομο) Burger CD, COPD 2009

108 ΧΑΠ: Ομοιογενής νόσος;

109 Φαινότυποι στη ΧΑΠ: ΧΘΕΣ Χρόνια Βρογχίτιδα Εμφύσημα COPD Αποφρακτικά νοσήματα Άσθμα

110 Φαινότυποι στη ΧΑΠ: ΣΗΜΕΡΑ Κλινικοί Κάπνισμα Α1- αντιθρυψίνη Βαθμός δύσπνοιας BMI Πνευμονική καχεξία Frequent exacerbators Συνοδά νοσήματα COPD Λειτουργικοί Airflow limitation Rapid decliners BD response DLco Υπερκαπνία Υπερδιάταση Χαμηλή ανοχή στην άσκηση Πνευμονική υπέρταση Ακτινολογικοί Εμφύσημα Χρόνια βρογχίτιδα Βιολογικοί δείκτες Προκλητά πτύελα EBC Ορός

111 Combined Assessment of COPD (When assessing risk, choose the highest risk according to GOLD grade or exacerbation history) Risk Airflow limitation GOLD 4 3 (C) (D) 2 Risk Exacerbation history (A) (B) 0 mmrc 0-1 CAT < 10 Symptoms (mmrc or CAT score) mmrc 2 CAT 10 GOLD 2011

112 Θεραπευτικές οδηγίες ΧΑΠ Στάδιο 1 η επιλογή 2 η επιλογή Πιθανή συνδυαστική Μη φαρμακευτική A SABA SAMA LAMA LABA SABA+SAMA THEO ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑ ΑΣΚΗΣΗ ΕΜΒΟΛΑΙΣΜΟΙ B LAMA ή LABA LAMA +LABA SABA ή/+sama THEO ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑ REHAB ΕΜΒΟΛΑΙΣΜΟΙ C D ICS/ LABA ή LAMA ICS/ LABA ή LAMA LAMA +LABA ICS/ LABA/LAMA ICS/LAMA LAMA +Roflumilast LAMA+LABA ICS/LABA+ Roflu PDE4 [Roflumilast] SABA ή/+sama THEO Carbocysteine SABA ή/+sama THEO ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑ REHAB ΕΜΒΟΛΑΙΣΜΟΙ ΔΙΑΚΟΠΗ ΚΑΠΝΙΣΜΑ REHAB ΕΜΒΟΛΑΙΣΜΟΙ GOLD 2011

113 Παρόξυνση ΧΑΠ Ένα συμβάν στη φυσική πορεία της νόσου που χαρακτηρίζεται από μεταβολή (επιδείνωση) από τα συνηθισμένα επίπεδα της δύσπνοιας, του βήχα και/ή των πτυέλων του ασθενή Το συμβάν αυτό είναι: -Οξείας έναρξης -Διαφορετικό από τη μικρή διακύμανση στα συμπτώματα που ένας ασθενής μπορεί να έχει από μέρα σε μέρα -Απαιτεί αλλαγή στην τακτική θεραπεία που λαμβάνει ο ασθενής Τα πιο συχνά αίτια παρόξυνσης ΧΑΠ: Λοιμώξεις, ατμοσφαιρικοί ρύποι Στο 1/3 περίπου των παροξύνσεων δεν εξακριβώνεται το αίτιο

114

115 Αλγόριθμος για την αντιμετώπιση παρόξυνσης ΧΑΠ κατ οίκον Έναρξη ή αύξηση βρογχοδιασταλτικών Πιθανή χορήγηση αντιβιοτικών Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Βελτίωση ή υποχώρηση συμπτωμάτων και σημείων Συνέχιση θεραπείας Μείωση όταν επιτρέπεται Αναθεώρηση μακροχρόνιας αγωγής Χωρίς βελτίωση ή υποχώρηση Κορτικοστεροειδή P.O. Επανεκτίμηση σε μερικές ώρες Επιδείνωση συμπτωμάτων και σημείων Μεταφορά στο νοσοκομείο

116 Guidelines Systemic glucocorticosteroids are beneficial in the management of exacerbations of COPD. They shorten recovery time, improve lung function (FEV 1 ) and hypoxemia (PaO2) (Evidence A), and may reduce the risk of early relapse, treatment failure, and length of hospital stay. A dose of mg prednisolone per day for days is recommended. Therapy with oral prednisolone is preferable. Nebulized budesonide alone may be an alternative (although more expensive) to oral corticosteroids in the treatment of exacerbations. GOLD 2011

117 271 ασθενείς με ECOPD Οι ασθενείς μέσα σε 12 ώρες από την προσέλευσή τους στο νοσοκομείο τυχαιοποιήθηκαν σε μία από τις 3 ομάδες: CS για 8 εβδομάδες (80 ασθενείς) CS για 2 εβδομάδες (80 ασθενείς) Placebo (111 ασθενείς) Niewoehner DE et al, NEJM 1999; 340:

118 Θάνατος, MV Επανεισαγωγή Θεραπείας 48% 33% 37% 23% Niewoehner DE et al, NEJM 1999; 340:

119 Treatment of ECOPD: the ABC Antibiotics approach Bronchodilators Corticosteroids Evidence A Rodriguez-Roisin R, Thorax 2006

120 Θεραπευτική προσέγγιση στη ΧΑΠ Στόχος ο ασθενής-όχι τα ταμεία Συνδιαστική θεραπεία με τιοτρόπιο και LABA/ICS (± ροφλουμιλάστη) από το στάδιο ΙΙ