ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ. Καθ. Α.Σκουτέλης Ε Παθολογικό Τμήμα Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός»

Transcript

1 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ ΣΕ ΑΝΟΣΟΚΑΤΕΣΤΑΛΜΕΝΟΥΣ Καθ. Α.Σκουτέλης Ε Παθολογικό Τμήμα Νοσοκομείο «Ο Ευαγγελισμός»

2 ΓΙΑΤΙ Συνοδεύονται απο μεγαλύτερη θνητότητα(32-39%,αλλά και >80%) Προκαλούνται απο ποικιλία παθογόνων που είναι αρκετά δύσκολο να καλυφθούν όλα εμπειρικά Η αιτιολογική διάγνωση είναι δύσκολη Τα κλασσικά συμπτώματα και σημεία μπορεί να ελλείπουν,άρα απαιτείται υψηλός δείκτης υποψίας

3 ΓΙΑΤΙ (2) Η υποστηρικτική θεραπεία (επεμβατική ή μηεπεμβατική) μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση σε ορισμένες κατηγορίες Πρέπει να αποκλειστούν άλλα μη-λοιμώδη αίτια Βρογχοσκόπηση και BAL μπορεί να αποτελέσουν ενα πολύ χρήσιμο διαγνωστικό εργαλείο Σε μερικές κατηγορίες μπορεί να συνυπάρχουν>1 αίτια

4 ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ Ηλικία Θρέψη Μεταγγίσεις Φάρμακα Χρόνια νοσήματα Αυτοάνοσα νοσήματα Συγγενείς ανοσοανεπάρκειες HIV/AIDS Κακοήθειες Μεταμοσχεύσεις

5 ΕΝΤΑΞΗ ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗΣ ΣΤΙΣ ΒΑΣΙΚΕΣ ΟΜΑΔΕΣ ΑΜΥΝΤΙΚΩΝ ΜΗΧΑΝΙΣΜΩΝ Επιθήλια Μη ειδική ανοσία (σύστημα φαγοκυττάρωσης) Κυτταρική ανοσία Χυμική ανοσία

6 ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΟΝΑ Επιθήλια: Gram+,μύκητες Φαγοκυττάρωση: Gram+,Gram-,μύκητες Κυτταρική:μύκητες,ΜΒ,ιοί (CMV),PC Xυμική:μικρόβια με κάψα

7 ΑΝΟΣΟΚΑΤΑΣΤΟΛΗ ΚΑΙ ΝΟΣΗΜΑΤΑ Επιθήλια:φάρμακα,ιατρογενή,Α/Θ Ουδετεροπενία(αριθμός,λειτουργία):συγγ. διαταραχές,χ/θ,α/θ,ολ,μεταμόσχευση(μυ ελός,συμπαγή όργανα)<30 ημ Κυτταρική:HIV/AIDS,ΜΣΟ>30 ημ,λεμφοϋπερπλαστικά (κυρίωςnhl) Χυμική:αγαμμασφαιριναιμίες,ΠΜ,σπληνεκτ ομή,χλλ

8 Πρέπει να υπάρχει πλήρης γνώση του βαθμού ανοσοανεπάρκειας (που αλλάζει και τα πιθανά παθογόνα) και της ύπαρξης και αποτελεσματικότητος της προφύλαξης

9 ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΕΣ ΛΟΙΜΩΞΕΙΣ (ΠΛ) ΚΑΙ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ (1) Βαθμός ουδετεροπενίας Ρυθμός ουδετεροπενίας Διάρκεια ουδετεροπενίας Λειτουργικότητα ΠΜΠ Πάντως:σχετικά σπάνια:~10%

10 ΠΛ ΚΑΙ ΟΥΔΕΤΕΡΟΠΕΝΙΑ (ΠΑΘΟΓΟΝΑ) Πρώϊμη:μικρόβια (Gram+,Gram-),πιθανώς 2 ο μικροβιαιμία. Προσοχή στο ARDS απο μικροβιαιμία απο S.viridans Οψιμη:Ασπέργιλλος BAL σε αν.ανεπ. και ουδετεροπενία:49% θετικό

11

12 ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΑΠΟ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΟ (ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ) Υψηλός δείκτης υποψίας Χαρακτηριστικά (αν και όχι παθογνωμονικά) ακτινολογικά σημεία (CT,HRCT): -όζοι με hallo sign (πρώϊμη νόσος) -air crescent sign (κοιλότητες)

13 ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ (ΠΡΟΔΙΑΘΕΣΙΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ) Ουδετεροπενία Κορτικοειδή Προχωρημένη HIV νόσος Stem cell Tx Cyclosporin Κατασκευές (κατεδαφίσεις) Αλλά και μικρότερη ανοσοκαταστολή: ΣΔ,αλκοολισμός,αντιβιοτικά,βαρειά έκθεση

14 ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ Πυρετός (ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ) Μη ανταπόκριση σε αντιβιοτικά Θωρακικός πόνος Βήχας Αιμόπτυση ΔΔ με ΠΕ

15 ΔΙΗΘΗΤΙΚΗ ΑΣΠΕΡΓΙΛΛΩΣΗ (ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ) *Καλλιέργεια πτυέλων -ψηλή PPV(non-HIV) 80-90% -χαμηλή NPV *αιμοκαλλιέργεια: σπάνια *BAL (cytology,καλλιέργεια) -ευαισθ. 64%, ειδικότ. 99% -PPV 84% -NPV 97% *αντιγόνο ορού (galactomannan) -PPV 54-87%, NPV 95-98%

16 Small Nodule with Halo Sing g.g. g.g. Nodule Nodule

17 Nodule with Halo Sing

18 Nodule Air Crescent (AC) sign S=Seqestrum

19 Nodule Air Crescent (AC) sign

20 DIAGNOSTIC CRITERIA Definite: histology ± positive culture or Positive tissue culture Probable: New nodules or cavities in predisposed host plus 2 sputum cultures or 1 BAL culture or cytology The invasive procedures required for the diagnosis OFTEN AVOIDED IN CLINICAL PRACTICE!

21 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΜΥΕΛΟΥ (HSCT) 48% μεταφέρονται στη ΜΕΘ για οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια 60-85%:μηχανική υποστήριξη Θνητότητα: κοντά στο 100%

22

23 ΜΗ ΛΟΙΜΩΔΗΣ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ HSCT Engraftment Syndrome (<96h) DAH (Diffuse Alveolar Hemorrhage) Idiopathic Pneumonia Syndrome (IPS) BOOP

24

25 ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ (ΜΥΕΛΟΣ ΚΑΙ ΣΥΜΠΑΓΗ ΟΡΓΑΝΑ) <1 μήνα: βακτήρια,μύκητες 1-3 μήνες: CMV,PCP,Aspergillus,ιοί,νοκάρδια >3 μήνες: CMV,TB,παράσιτα,ιοί (strongyloides,toxoplasma,leishmania,tryp anosoma)

26 ΘΕΡΑΠΕΙΑ CMV Antivirals - Ganciclovir (valganciclovir) -Foscarnet -Cidofovir IVIG

27 ΙΟΙ CMV HSV-6 VZV RSV αδενοϊοί

28 «ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ» ΑΠΟ CANDIDA Εξαιρετικά σπάνια Διαγνωστική παγίδα

29 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΠΛ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Οξέα διηθήματα: κοινά παθογόνα: S.pneumoniae,Legionella,GNB,RSV,Influe nza Yποξέα ή χρόνια διηθήματα:nocardia,fungi (aspergillus,mucor),pcp, TB, M.pneumoniae,non-TB mycobacteria Διάχυτα διηθήματα:pcp,cmv,influenza Αλλα: τοξικότητα απο sirolimus

30 ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΠΛ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ 60%: καιροσκοπικά παθογόνα (κυρίως CMV) 25%: νοσοκομειακά παθογόνα 15%: εξωνοσοκομειακά παθογόνα και μυκοβακτηρίδια

31 ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΠΛ ΣΕ Μικρόβια: 44-60% Ιοί: 40-45% Μύκητες: 7-15% ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ Pneumocystis: 2-8% Παράσιτα: 0.5-2%

32 ΜΗ-ΛΟΙΜΩΔΗ ΑΙΤΙΑ ΠΝΕΥΜΟΝΙΚΩΝ ΔΙΗΘΗΣΕΩΝ Πνευμονικό οίδημα Ακτινοθεραπεία Τοξικότητα απο φάρμακα DAH Engraftment Sx IPS BOOP PTLD Transfusion-related

33 ΠΛ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ:ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟ ΤΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Προφύλαξη:TMP/SMX,valganciclovir,κ.ά. Αλλα φάρμακα PPD Ταξίδια (παράσιτα,μύκητες),έκθεση σε σκόνη (ασπέργιλλος),ζώα (άτυπες πνευμονίες) κ.λ.π. Εκθεση σε υδατικές πηγές (Legionella)

34 ΠΛ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ:ΑΠΕΙΚΟΝΙΣΗ Απλη α/φία θώρακος: screening CT: ιδιαίτερα χρήσιμη σε έγκαιρη χρήση:αναδεικνύει >50% των αλλοιώσεων που δεν απεικονίζονται στην απλή α/φία

35 ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΗ ΕΜΦΑΝΙΣΗ ΚΑΙ ΠΑΘΟΓΟΝΟ Εστιακή διήθηση: οποιοδήποτε Διάσπαρτα διηθήματα: Legionella,Mycobacteria,PCP,ιοί Κοιλοτικές βλάβες ή οζίδια: μικρόβια,μύκητες,pcp,mycobacteria,ιοί

36

37

38 ΑΠΛΗ ΑΚΤΙΝΟΓΡΑΦΙΑ ΘΩΡΑΚΟΣ Η πραγματική της αξία ΔΕΝ είναι να διαγνώσει το παθογόνο (?εξαίρεση η PCP) αλλά να οριοθετήσει την ΕΚΤΑΣΗ της βλάβης και το ΡΥΘΜΟ ΕΞΕΛΙΞΗΣ της διαδικασίας.

39 ΠΛ ΣΕ ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΠΝΕΥΜΟΝΑ Ο πνεύμονας είναι το πιό συχνά προσβαλλόμενο όργανο και έχει τη μεγαλύτερη θνητότητα (23-32%) Θνητότητα: -Aspergillus 56-62% -HAP 26% (50% σε μηχ.υποστήρ.) -CMV 15% Παθογόνα:όπως και στα λοιπά συμπαγή όργανα: -60% καιροσκοπικά (CMV) -25% νοσοκομειακά -15% εξωνοσοκομειακά και μυκοβακτηρίδια

40 ΠΛ ΣΕ ΑΥΤΟΑΝΟΣΑ ΝΟΣΗΜΑΤΑ (IMD) Ισως το πιό συχνό και δύσκολο κλινικό σύνδρομο αυτής της ομάδος ΔΔ εξαιρετικά ευρεία. Συνήθως: -συνήθη παθογόνα αναπνευστικού -ασπέργιλλος -PCP -CMV -οίδημα -αιμορραγία

41 ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΧΕΙΡΙΣΜΟΥ ΠΛ ΣΕ IMD Μπορεί να εξελιχθεί ταχύτατα εντός ολίγων ωρών Η ακτινολογική εικόνα είναι μη ειδική και απίθανο να ΔΔ (?PCP) Πολλαπλές λοιμώξεις είναι συχνές (π.χ. PCP+CMV) Η μικροβιολογία των πτυέλων συνήθως προκαλεί σύγχυση

42 HIV/AIDS CD4<200: PCP (MTB,fungi,KS,lymphoma) (παιδιά: LIP) CD4>200: βακτήρια,μτβ Διάμεση (ιογενής): adenovirus,coronavirus,hantavirus,influenz a,metapneumovirus,parainfluenza,rsv

43 ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ Αιμοκαλλιέργειες Χρώσεις και καλλιέργειες πτυέλων Καλλιέργειες πλευριτικού BAL Ανοικτή βιοψία ή VATS

44

45 ΤΕΧΝΙΚΗ BAL Διάχυτες βλάβες:δμλ ή lingula Τουλάχιστον 100ml Αν αναρροφηθεί<10%:επανάληψη Δείγματα για μικρόβια,ιούς,μβ,pc,μύκητες,κυτταρολογι κή Επιθετική χρήση BPAP για αποφυγή διασωλήνωσης

46 BAL Eυαισθησία: ανάλογα με υποκείμενη νοσο και παθογόνο: -SOT/CMV: 22-61% -HSCT/CMV: 85-95% -/μύκητες: <50% -SOT,HSCT/PCP: %

47

48 BAL/ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΙΣΜΟΙ Πόσο θα βοηθήσει στη διάγνωση Πόσο θα βοηθήσει στη θεραπεία Πόσο θα ελαττώσει τη θνητότητα Επιπλοκές και κίνδυνος/όφελος Φόβος να οδηγήσει σε μηχανική υποστήριξη με μεγάλη αύξηση της θνητότητος

49 Ανεξάρτητα απο το ποιά τεχνική θα ακολουθηθεί,αρχίζουμε εμπειρική αγωγή για Gram+,Gram-,άτυπα. Εχει πολλαπλά αποδειχθεί οτι ανεπαρκής εμπειρική αγωγή συνοδεύεται απο αυξημένη θνητότητα.

50 ΕΜΠΕΙΡΙΚΗ ΑΓΩΓΗ Gram+:vancomycin,linezolid,tigecycline,?daptomycin,?quinupristin/dalfopristin Προσοχή σε CA MRSA! Gram-:αντιψευδομοναδική πενικιλλίνη ή κεφαλοσπορίνη+/- αμινογλυκοσίδη ή FQ Ατυπα: μακρολίδη ή κινολόνη PCP: TMP/SMX Ασπέργιλλος:LipAmB,vori,caspo

51 ΜΗ ΑΝΤΑΠΟΚΡΙΣΗ Η ΥΠΟΤΡΟΠΗ Βελτίωση της οξυγόνωσης:ο καλύτερος δείκτης Αποκλεισμός άλλων αιτίων -νοσοκομειακή λοίμωξη -φαρμακευτικός πυρετός -επιδείνωση μετα BAL -μη λοιμώδες αίτιο

52 ΠΡΟΣΟΧΗ CMV σε HIV Candida σε BAL Διφθεροειδή σε BAL

53 ?ΑΠΑΝΤΗΣΗ? BAL σε μη διασωληνωμένο OLB σε διασωληνωμένο

54 Ε Υ Χ Α Ρ Ι Σ Τ Ω!