ΓΥΝΑΙΚΑ ΜΕ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ. Βίγλας Βασίλειος Παθολόγος-Εξειδικευόμενος λοιμωξιολογίας Μ.Ε.Λ. ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΥ

Μέγεθος: px

Εμφάνιση ξεκινά από τη σελίδα:

Download "ΓΥΝΑΙΚΑ ΜΕ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ. Βίγλας Βασίλειος Παθολόγος-Εξειδικευόμενος λοιμωξιολογίας Μ.Ε.Λ. ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΥ"

Ῥούθ Σκλαβούνος
7 χρόνια πριν
Προβολές:

1 ΓΥΝΑΙΚΑ ΜΕ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΚΕΦΑΛΑΛΓΙΑ Βίγλας Βασίλειος Παθολόγος-Εξειδικευόμενος λοιμωξιολογίας Μ.Ε.Λ. ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΥ

2 ΚΟΙΝΩΝΙΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Θήλυ ασθενής 44 ετών Γεωργιανής καταγωγής, με παραμονή 20 ετών στην Ελλάδα Παντρεμένη, μητέρα ενός τέκνου Δεν αναφέρεται λήψη ουσιών, μη καπνίστρια Εργάζεται ως οικιακή βοηθός

3 ΑΤΟΜΙΚΟ ΚΑΙ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΙΣΤΟΡΙΚΟ Ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό Γονείς υγιείς, χωρίς λήψη φαρμάκων

4 ΠΑΡΟΥΣΑ ΝΟΣΟΣ Εμμένουσα κεφαλαλγία από 10/15, κυρίως στην ινιακή χώρα Μη ανταποκρινόμενη σε αναλγητική αγωγή ( παρακεταμόλη, ΜΣΑΦ ) Χωρίς λοιπή νευρολογική συμμετοχή Δύο επισκέψεις σε ιδιώτη παθολόγο χωρίς βελτίωση Λόγω επιμονής συμπτωμάτων εισαγωγή για διερεύνηση στη Νευρολογική κλινική ( 11/15 )

5 ΦΥΣΙΚΗ ΕΞΕΤΑΣΗ S1 S2 ρυθμικοί, ευκρινείς, χωρίς φύσημα Αναπνευστικό ψιθύρισμα χωρίς ευρήματα Κοιλιά μαλακή, ευπίεστη, ανώδυνη Μυική ισχύς ομότιμη αμφοτερόπλευρα Αδρή νευρολογική εξέταση χωρίς ευρήματα

6 ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΑΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ Αναιμία ( Hct 30% ), μη γνωστή στην ασθενή Βιοχημικός έλεγχος κ.φ. Γενική ούρων κ.φ. Όχι αυξημένοι δείκτες φλεγμονής Θυρεοειδικές ορμόνες κ.φ.

7 ΑΞΟΝΙΚΗ ΤΟΜΟΓΡΑΦΙΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Χωροκατακτητική εξεργασία δεξιού ινιακού λοβού, με περιφερική ενίσχυση του σκιαγραφικού και περιεστιακό οίδημα Υποψία αποστήματος.

8 ΕΙΚΟΝΑ 28/11

9 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Μεταφορά στη νευροχειρουργική κλινική Έναρξη εμπειρικής αγωγής με βανκομυκίνη, μετρονιδαζόλη και κεφτριαξόνη Πλήρης χειρουργική αφαίρεση της βλάβης, με αποστολή υλικού για καλλιέργεια και παθολογοανατομική εξέταση

10 ΠΑΘΟΛΟΓΟΑΝΑΤΟΜΙΚΗ ΕΚΘΕΣΗ Νεκρωτική, λεμφοϊστιοκυτταρική εξεργασία εγκεφάλου με ανοσομορφολογικά χαρακτηριστικά φλεγμονώδους αιτιολογίας Δεν παρατηρήθηκαν στοιχεία κακοήθειας Αρνητικές καλλιέργειες Ο ιστοπαθολογικός έλεγχος ανέδειξε ενδοκυστικά παράσιτα με χαρακτηριστικά συμβατά με Toxoplasma gondii

11 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Τοξοπλάσμωση εγκεφάλου

12 ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗ Σε ανοσοεπαρκείς ασθενείς η νόσος είναι συνήθως ασυμπτωματική ( ασθενείς/έτος σε ΗΠΑ ) Σε ανοσοκατεσταλμένους και ειδικά σε ασθενείς με HIV και CD4<200/microL προκαλεί διάχυτη ή εγκεφαλική νόσο

13 ΙΟΛΟΓΙΚΟΣ ΕΛΕΓΧΟΣ ΓΙΑ HIV Elisa θετική (+) Επιβεβαίωση με Western Blot (+) HIV ΛΟΙΜΩΞΗ

14 ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗ Κλινικές μορφές Πρωτοπαθής λοίμωξη σε ανοσοεπαρκή: ασυμπτωματική ή εικόνα λοιμώδους μονοπυρήνωσης Συγγενής λοίμωξη Νόσος σε ανοσοκατεσταλμένα άτομα : εγκεφαλίτις με πολλαπλές εστίες, χοριοαμφιβληστροειδίτις ή πνευμονίτις

15 ΤΟΞΟΠΛΑΣΜΩΣΗ ΚΑΙ HIV Η πιο συχνή αιτία εμφάνισης χωροκατακτητικής βλάβης εγκεφάλου Συνήθως πολλαπλές εστίες με περιφερική ενίσχυση, στην περιφέρεια του εγκεφάλου και στα βασικά γάγγλια Ύπαρξη αρνητικών Αbs ουσιαστικά αποκλείει τη διάγνωση Το 15% των ασθενών χωρίς θεραπεία στις ΗΠΑ και το 50-70% σε Ευρώπη και Αφρική θα εμφανίσουν τη νόσο

16 ΚΛΙΝΙΚΗ ΕΙΚΟΝΑ Ζάλη, κεφαλαλγία, σπασμοί, εστιακά νευρολογικά ελλείμματα Διαφoρική διάγνωση: Κρυπτοκοκκική μηνιγγίτιδα Απόστημα εγκεφάλου Νευροσύφιλη Φυματίωση εγκεφάλου Λέμφωμα ΚΝΣ

17 ΔΙΑΓΝΩΣΗ Οριστική διάγνωση μόνο με βιοψία βλάβης Βοηθητικές CT και MRI εγκεφάλου Η μη ύπαρξη αντισωμάτων μεγάλη αρνητική προγνωστική αξία Οποιαδήποτε μονήρης βλάβη ΚΝΣ σε HIV ασθενή πρέπει να αντιμετωπίζεται για 15 ημέρες ως Τοξοπλάσμωση και νε γίνεται επανεκτίμηση

18 ΘΕΡΑΠΕΙΑ

19 ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ Ενημέρωση ασθενούς και έλεγχος οικογενειακού περιβάλλοντος Έναρξη ART ( truvada, isentress ) Αγωγή με bactrimel i.v. για 6 εβδομάδες και συνέχιση p.o. αγωγής. Έξοδος στις 30/12/15 σε καλή κατάσταση

20 ΠΟΡΕΙΑ ΝΟΣΟΥ Στις 20/1/16 επανεισαγωγή λόγω ναυτίας, ζάλης, εμέτων και αδυναμίας δεξιού κάτω ακρου Εργαστηριακός έλεγχος χωρίς αλλαγές Αναφέρει συστηματική λήψη της αγωγής Έγινε CT εγκεφάλου που ανέδειξε μικρή υπόπυκνη εστία στο μεσεγκέφαλο που δεν αξιολογήθηκε από νευρολόγους Εξέρχεται με οδηγίες για συνέχιση της αγωγής της

21 ΟΜΩΣ Στις 21/2/16 νέα εισαγωγή με έντονη κεφαλαλγία, έμετους, απώλεια βάρους και πάρεση δεξιού κάτω άκρου. Εργαστηριακός έλεγχος κ.φ. πλην αναιμίας Ζητήθηκε επειγόντως νέα απεικόνιση

22 CT ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

23 ΝΕΑ ΑΞΟΝΙΚΗ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ 21/02/16 Πολλαπλές εστιακές αλλοιώσεις υπό και υπερσκηνιδιακά με οζώδη και άλλοτε κυκλοτερή ενίσχυση του iv σκιαγραφικού και κατά τόπους με ήπιο περιεστιακό οίδημα Ολιγάριθμες αλλοιώσεις ελέγχονται στην παρεγκεφαλίδα, τον κερκοφόρο πυρήνα αριστερά και στην υποφλοιώδη λευκή ουσία αμφοτερόπλευρα

24 MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

25 MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ

26 MRI ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ Πολλαπλές εστίες παθολογικής έντασης μαγνητικού σήματος διάσπαρτες, στον οπίσθιο βόθρο και τα εγκεφαλικά ημισφαίρια, στρογγυλές με δακτυλιοειδή ενίσχυση Τα ευρήματα συνοδεύονται από εκτεταμένο οίδημα ιδίως στη γέφυρα, το μεσεγκέφαλο και στα αριστερά βασικά γάγγλια Ήπια αιμορραγικά στοιχεία στα βασικά γάγγλια Διάχυτη τοξοπλάσμωση με ενεργό και νεκρωτική εγκεφαλίτιδα

27 Ο.Ν.Π. Γενική εξέταση Ε.Ν.Υ. : 10 κύτταρα Βιοχημική εξέταση Ε.Ν.Υ. : αυξημένο λεύκωμα, φυσιολογικό σάκχαρο PCR JCV ( - ) Ag Cryptococcus ( - ) PCR TB (-) PCR Toxo ( - ) PCR EBV ( + ) με copies καλλιέργειες για κοινά και μύκητες ( - )

28 ΝΕΑ ΔΙΑΓΝΩΣΗ HIV + EBV σε PCR από ENY ΠΡΩΤΟΠΑΘΕΣ ΛΕΜΦΩΜΑ ΚΕΝΤΡΙΚΟΥ ΝΕΥΡΙΚΟΥ ΣΥΣΤΗΜΑΤΟΣ

29 ΛΕΜΦΩΜΑ ΚΝΣ ΚΑΙ HIV ΛΟΙΜΩΞΗ Η δεύτερη συχνότερη αιτία χωροκατακτητικής βλάβης εγκεφάλου σε HIV ασθενείς Παρόμοια κλινική εικόνα με Τοξοπλάσμωση Συνήθως μονήρης εστία Η ανεύρεση ΕΒV στο ΕΝΥ συνηγορεί υπέρ λεμφώματος Στερεοτακτική βιοψία θέτει τη διάγνωση

30 ΛΕΜΦΩΜΑ ΚΝΣ ΚΑΙ HIV Εμφανίζεται στο 6% των HIV ασθενών και στο 1% των ανοσοεπαρκών Απαραίτητη η έγκαιρη έναρξη θεραπείας Σε 20% των HIV ασθενών με χωροκατακτητική βλάβη εγκεφάλου συνυπάρχει λέμφωμα με τοξοπλάσμωση

31 ΑΚΟΛΟΥΘΩΣ... Σε συνεννόηση με το αιματολογικό τμήμα του νοσοκομείου μας έγινε έναρξη συνεδριών χημειοθεραπείας με μεθοτρεξάτη, rituximab και τεμοζολαμίδη

32 ΜΕΧΡΙ ΚΑΙ ΣΗΜΕΡΑ... Η ασθενής έχει λάβει 7 σχήματα χημειοθεραπείας Σε επαναληπτική μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου μετά το 3 ο σχήμα φάνηκε σαφής βελτίωση των απεικονιστικών ευρημάτων Πλήρης κινητικότητα κάτω άκρου, όχι κεφαλαλγίες, όχι τάση προς έμετο

33 ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ ΠΟΛΥ ΓΙΑ ΤΗΝ ΠΡΟΣΟΧΗ ΣΑΣ!!

Σχετικά έγγραφα

ιευθυντής: ρ. Αθανάσιος Θ. Σκουτέλης, Καθηγητής Παθολογίας-Λοιμώξεων Τότσικας Χαρίσης (ειδικευόμενος)

ιαφορική διάγνωση Rembrandt, The Anatomy Lesson of Dr. Deijman, 1656, Hermitage Amsterdam Ε` Παθολογική Κλινική ιευθυντής: ρ. Αθανάσιος Θ. Σκουτέλης, Καθηγητής Παθολογίας-Λοιμώξεων Τότσικας Χαρίσης (ειδικευόμενος)