Πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ): Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπισή της σε βρέφη μεγαλύτερα των 3 μηνών και σε παιδιά

Transcript

1 154 ΤΕΚΜΗΡΙΩΜΕΝΗ ΙΑΤΡΙΚΗ Πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ): Κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπισή της σε βρέφη μεγαλύτερα των 3 μηνών και σε παιδιά Επιμέλεια: Ν. Α. Καρανταγλής, Ε. Χατζηαγόρου The Management of Community-Acquired Pneumonia in Infants and Children Older Than 3 Months of Age: Clinical Practice Guidelines by the Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America Bradley JS, Byington CL, Shah SS, Alverson B, Carter ER, Harrison C, Kaplan SL, Mace SE, McCracken GH Jr, Moore MR, St Peter SD, Stockwell JA, Swanson JT, Pediatric Infectious Diseases Society and the Infectious Diseases Society of America. Δημοσίευση: Clin Infect Dis Oct; 53(7): H Εταιρεία Παιδιατρικών Λοιμώξεων και η Αμερικανική Εταιρεία Λοιμώξεων εξέδωσε το 2011 νέες κατευθυντήριες οδηγίες για την αντιμετώπιση της πνευμονίας της κοινότητας (ΠΚ) σε βρέφη μεγαλύτερα των 3 μηνών και σε παιδιά, στηριζόμενες στην ποιότητα και στο βαθμό τεκμηρίωσης των μέχρι τότε δημοσιεύσεων. Οι οδηγίες αυτές αφορούν την αντιμετώπιση υγιών κατά τα άλλα βρεφών και παιδιών και απαντούν σε πρακτικά ζητήματα σχετικά με τη διάγνωση και την αντιμετώπιση της πνευμονίας της κοινότητας (ΠΚ) τόσο σε ενδονοσοκομειακό όσο και εξωνοσοκομειακό επίπεδο, σύμφωνα με το καθεστώς των ΗΠΑ. 1. Πότε ένας παιδιατρικός ασθενής με ΠΚ χρειάζεται νοσηλεία; Σε περίπτωση μέτριας ή σοβαρής νόσου (Πίνακες 1 και 2) Σε βρέφη 3-6 μηνών που υπάρχει υποψία μικροβιακού παθογόνου, βρέφη και παιδιά με ύποπτη ή αποδεδειγμένη ΠΚ από παθογόνο υψηλής τοξικότητας Βρέφη ή παιδιά τα οποία ενδεχομένως δεν θα έχουν ικανοποιητική περίθαλψη στο σπίτι 2. Πότε ένα παιδί με ΠΚ πρέπει να διακομιστεί σε εντατική ή μονάδα αυξημένης φροντίδας (ΜΑΦ); Εάν απαιτείται μηχανικός αερισμός (εντατική) Πίνακας 1 Κριτήρια αναπνευστικής δυσχέρειας σε παιδιά με πνευμονία Σημεία αναπνευστικής δυσχέρειας 1. Ταχύπνοια (αναπνοές / λεπτό) μηνών > μηνών > ετών > >5 ετών > Δύσπνοια 3. Εισολκές 4. Γογγυσμός 5. Αναπέταση ρινικών πτερυγίων 6. Άπνοια 7. Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης 8. Παλμική οξυμετρία: < 90% στον αέρα Προσαρμοσμένος από τα κριτήρια του WHO

2 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Πίνακας 2 Κριτήρια βαρύτητας της Πνευμονίας της Κοινότητας σε παιδιά Κριτήρια Μείζονα κριτήρια o Επεμβατικός μηχανικός αερισμός o Υπο-ογκαιμική καταπληξία o Άμεση ανάγκη για μη επεμβατικό αερισμό με θετικές πιέσεις o Υποξαιμία που χρειάζεται FiO 2 μεγαλύτερη από την αντίστοιχη ροή ή συγκέντρωση, που χορηγείται στη γενική παιδιατρική κλινική Ελάσσονα κριτήρια o Αναπνευστική συχνότητα υψηλότερη από αυτή που ορίζει ο WHO για την ηλικία του παιδιού o Άπνοια o Αύξηση του έργου αναπνοής (εισολκές, δύσπνοια, αναπέταση ρινικών πτερυγίων) o Σχέση PaO 2 /FiO 2 < 250 o Επηρεασμένο επίπεδο συνείδησης o Υπόταση o Παρουσία πλευριτικού υγρού o Συν-νοσηρότητες (π.χ. δρεπανοκυτταρική αναιμία, ανοσοκαταστολή, ανοσοανεπάρκεια) o Ανεξήγητη μεταβολική οξέωση Τροποποιημένος από τον ανάλογο πίνακα για ενήλικες που εξέδωσαν η Αμερικανική Εταιρεία Θώρακος και η Αμερικανική Εταιρεία Λοιμώξεων. Ο κλινικός γιατρός πρέπει να σκεφτεί το ενδεχόμενο νοσηλείας σε εντατική μονάδα ή μονάδα με συνεχές καρδιο-αναπνευστικό monitoring σε ασθενείς που έχουν ένα μείζον ή δύο ελάσσονα κριτήρια Εάν απαιτείται χορήγηση μη επεμβατικού αερισμού (εντατική ή ΜΑΦ) Εάν παρουσιάζει σημεία αναπνευστικής ανεπάρκειας (εντατική ή ΜΑΦ) (Πίνακας 2) Εάν παρουσιάζει επίμονη ταχυκαρδία, υπόταση ή χαμηλό όγκο παλμού (εντατική ή ΜΑΦ) Σε κορεσμό <92%, παρά τη χορήγηση Ο 2 >50% (εντατική) Εάν έχει επηρεαστεί το επίπεδο συνείδησής του λόγω υπερκαπνίας, ή υποξίας (εντατική ή ΜΑΦ) Σημειωτέον ότι τα scores εκτίμησης της βαρύτητας (πίνακας 2) θα πρέπει να αξιολογούνται πάντα σε σχέση με τα κλινικά, εργαστηριακά και ακτινολογικά ευρήματα. 3. Διαγνωστική διερεύνηση Α. Καλλιέργεια αίματος Α1. Εξωτερικοί ασθενείς Δεν είναι απαραίτητες σε ασθενείς με καλή γενική κατάσταση Μόνο σε παιδιά που δεν ανταποκρίνονται στη θεραπεία ή που παρουσιάζουν επιδείνωση Α2. Νοσηλευόμενοι ασθενείς Σε παιδιά με μέτρια, βαριά ή επιπλεγμένη μικροβιακή ΠΚ Σε παιδιά με βελτιωμένη κατάσταση αλλά θετική καλλιέργεια, χρειάζεται περίσκεψη πριν εκδοθεί το εξιτήριο Β. Επανάληψη καλλιέργειας αίματος Δεν είναι απαραίτητες σε ασθενείς με πνευμονιοκοκκική νόσο και κλινική βελτίωση Απαραίτητες όμως, σε περιπτώσεις που απομονώθηκε S. aureus, ανεξάρτητα από την κλινική εικόνα Γ. Gram χρώση και Καλλιέργεια πτυέλων Μπορεί σε νοσηλευόμενα παιδιά, που είναι σε θέση να δώσουν πτύελα Δ. Ανίχνευση αντιγόνων στα ούρα ΔΕΝ προτείνονται για τη διάγνωση της πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας, λόγω των συχνά ψευδώς θετικών αποτελεσμάτων στα παιδιά Ε. Ιολογικός έλεγχος Διαγνωστικές δοκιμασίες ταχείας ανίχνευσης για γρίπη και άλλους ιούς πρέπει να χρησιμοποιούνται, γιατί σε περίπτωση θετικού αποτελέσματος: Μειώνουν τη χρήση αντιβιοτικών Μειώνουν τις παραπέρα διαγνωστικές εξετάσεις Η αντιμικροβιακή αγωγή δεν είναι αναγκαία σε ασθενείς με θετικές δοκιμασίες για γρίπη, αν δεν υπάρχουν ενδείξεις και μικροβιακής αιτίας της νόσου Στ. Έλεγχος για άτυπα βακτήρια Παιδιά με εικόνα συμβατή για πνευμονία από μυκόπλασμα πρέπει να διερευνώνται προς την κατεύθυνση αυτή, με στόχο τη σωστή επιλογή αντιβιοτικού Έλεγχος για χλαμύδια δεν ενδείκνυται Ζ. Λοιπές εξετάσεις Γενική αίματος προτείνεται μόνο σε σοβαρή νόσο και όχι σε μη νοσηλευόμενους ασθενείς ΤΚΕ, CRP, προκαλσιτονίνη: δεν βοηθούν ιδιαίτερα στη διαφορική διάγνωση μικροβιακής από ιογενή νόσο Σε εξωτερικούς πλήρως εμβολιασμένους ασθενείς, δεν προτείνεται η χρήση τους ως «ρουτίνα»

3 156 Σε νοσηλευόμενους ασθενείς, μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε συνδυασμό με κλινικά ευρήματα, ως δείκτες ανταπόκρισης στην αγωγή Η. Παλμική οξυμετρία Πρέπει να γίνεται σε όλα τα παιδιά με πνευμονία και πιθανή υποξία (με βάση τα κλινικά ευρήματα). Θ. Ακτινογραφία θώρακα Δεν είναι απαραίτητη σε μη νοσηλευόμενους ασθενείς Πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς που νοσηλεύονται (οπισθοπρόσθια και πλάγια) Θ1. Επανάληψη της ακτινογραφίας θώρακα Δεν απαιτείται σε παιδιά που έχουν ομαλή κλινική πορεία Δεν προτείνεται σε παιδιά με θωρακική παροχέτευση ή VATS (video assisted thoracoscopic surgery), εφόσον παραμένουν κλινικά σταθερά Θ2. Επανάληψη της ακτινογραφίας θώρακα πρέπει να γίνεται σε ασθενείς που : Δε βελτιώνεται ή επιδεινώνεται η εικόνα τους ώρες από την έναρξη της αντιμικροβιακής αγωγής Έχουν επιπλοκές (Πίνακας 3), κλινική αστάθεια, επίμονο πυρετό Πίνακας 3 Επιπλοκές σχετιζόμενες με Πνευμονία της Κοινότητας Πνευμονικές Πλευριτική συλλογή ή εμπύημα Πνευμοθώρακας Πνευμονικό απόστημα Βρογχο-πλευρική επικοινωνία Νεκρωτική πνευμονία Οξεία αναπνευστική ανεπάρκεια Μεταστατικές Μηνιγγίτιδα Απόστημα κεντρικού νευρικού συστήματος Περικαρδίτιδα Ενδοκαρδίτιδα Οστεομυελίτιδα Σηπτική αρθρίτιδα Συστηματικές Σήψη Ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο Σύνδρομο συστηματικής φλεγμονώδους αντίδρασης (Systemic inflammatory response syndrome, SIRS) Σε 4-6 εβδομάδες, σε ασθενείς με υποτροπιάζουσες πνευμονίες στον ίδιο λοβό και σε ασθενείς με ατελεκτασία στην αρχική ακτινογραφία, με υποψία ανατομικής ανωμαλίας, θωρακικής μάζας, ή εισρόφησης ξένου σώματος. 4. Θεραπεία Οι θεραπευτικές οδηγίες αυτές αφορούν την αντιμετώπιση υγιών κατά τα άλλα βρεφών και παιδιών με πνευμονία της κοινότητας (ΠΚ) τόσο σε ενδονοσοκομειακό όσο και εξωνοσοκομειακό επίπεδο, σύμφωνα με τα δεδομένα των ΗΠΑ. Επισυνάπτονται Πίνακες (Πίνακες 4 και 5) για τα Ελληνικά δεδομένα, σύμφωνα με τις οδηγίες του ΚΕΕΛΠΝΟ. [Κέντρο Ελέγχου και Πρόληψης Νοσημάτων (ΚΕ. ΕΛ.Π.ΝΟ.) - Επιστημονική Επιτροπή Νοσοκομειακών Λοιμώξεων. Κατευθυντήριες Οδηγίες για τη Διάγνωση και την Εμπειρική Θεραπεία των Λοιμώξεων. Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Αθήνα 2007]. Α. Εξωτερικοί ασθενείς Αντιβιοτικά δεν χρειάζονται για τα περισσότερα νήπια με ΠΚ ( επειδή είναι συνήθως ιογενούς αιτιολογίας) Η αμοξυκιλλίνη αποτελεί την πρώτη επιλογή για τη θεραπεία βρεφών, νηπίων και παιδιών σχολικής ηλικίας επαρκώς εμβολιασμένων, με ήπια ή μέτρια ΠΚ μικροβιακής αιτιολογίας, καθώς καλύπτει επαρκώς τον πνευμονιόκοκκο. (90 mg/kg/ ημέρα σε 2 δόσεις, μέγιστη ημερήσια δόση: 4 g) Μακρολίδες συστήνονται σε μεγαλύτερα παιδιά και εφήβους με ευρήματα συμβατά με ΠΚ από άτυπα παθογόνα. (αζιθρομυκίνη: 10 mg/kg την πρώτη μέρα, 5 mg/kg/ημέρα μια φορά την ημέρα, τη 2η με 5η μέρα, μέγιστη δόση 500 mg την πρώτη μέρα, 250 mg τις μέρες 2 5), εναλλακτικά: κλαρυθρομυκίνη (15 mg/kg/μέρα, σε 2 δόσεις, μέγιστη ημερήσια δόση 1 g). Αντι-ιική αγωγή συστήνεται το νωρίτερο δυνατό σε παιδιά με μέτρια προς σοβαρή νόσο και εικόνα συμβατή με γρίπη, πριν ακόμη έχουμε τα εργαστηριακά αποτελέσματα. Β. Νοσηλευόμενοι ασθενείς β1. Πενικιλλίνη G ( U/kg/ μέρα, κάθε 4-6 ώρες), ή αμπικιλλίνη ( mg/kg/μέρα, κάθε 6 ώρες)

4 Παιδιατρική ΒΟΡΕΙΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ, Πίνακας 4 Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία για εξωτερικούς ασθενείς > 3 μηνών (per os αγωγή), (ΚΕΕΛΠΝΟ 2007) Ασθενείς : 3 μηνών - 5 ετών Αμοξυκιλλίνη (90 mg/kg/24ωρο σε 3 δόσεις), ή Συνδυασμός αμοξυκιλλίνης (50 mg/kg/24ωρο) και αμοξυκιλλίνης / κλαβουλανικού οξέος (50 mg/kg/24ωρο) σε 3 δόσεις Ασθενείς > 5 ετών Πιθανή μυκοπλασματική Ερυθρομυκίνη 40 mg/kg/24ωρο σε 3-4 δόσεις για 7-10 ημέρες, ή Κλαριθρομυκίνη mg/kg/24ωρο σε 2 δόσεις για 7-10 ημέρες, ή Αζιθρομυκίνη 10 mg/kg/24ωρο σε μία δόση για 3-5 ημέρες Πιθανή πνευμονιοκοκκική Αμοξυκιλλίνη (90 mg/kg/24ωρο σε 3 δόσεις), ή Πενικιλλίνη ( IU/kg/24ωρο σε 4 δόσεις) + / - Μακρολίδη Πίνακας 5 Εμπειρική αντιμικροβιακή θεραπεία για νοσηλευόμενους ασθενείς > 3 μηνών (ΕΦ αγωγή), (ΚΕΕΛΠΝΟ 2007) Ασθενείς : 3 μηνών - 5 ετών Ασθενείς > 5 ετών Μέτρια βαρύτητα Αμοξυκιλλίνη / κλαβουλανικό (90 mg/kg/24ωρο) Πενικιλλίνη G ( IU/kg/24ωρο σε 4 δόσεις) σε 3 δόσεις, ή Κεφουροξίμη (150 mg/kg/24ωρο) σε 3 δόσεις, ή Αμπικιλλίνη (200 mg/kg/24ωρο) σε 4 δόσεις Σοβαρή πνευμονία Κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς, όπως: Κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς, όπως: κεφτριαξόνη (100 mg/kg/24ωρο σε 2 δόσεις και κεφτριαξόνη (100 mg/kg/24ωρο σε 2 δόσεις και δόση εφόδου με 100 mg/kg) ή δόση εφόδου με 100 mg/kg) ή κεφοταξίμη ( mg/kg/24ωρο σε 3-4 δόσεις), κεφοταξίμη ( mg/kg/24ωρο σε 3-4 δόσεις), +/- βανκομυκίνη (60 mg/kg/24ωρο σε 4 δόσεις) +/- βανκομυκίνη (60 mg/kg/24ωρο σε 4 δόσεις) Εάν υποψία μυκοπλασματικής πνευμονίας + μακρολίδη β2. Κεφαλοσπορίνη 3ης γενιάς (κεφτριαξόνη mg/kg/μέρα, κάθε ώρες), ή κεφοταξίμη (150 mg/kg/μέρα, κάθε 8 ώρες). Σε παιδιά ατελώς εμβολιασμένα Σε παιδιά με εμπύημα Σε περιοχές με υψηλή αντοχή στην πενικιλλίνη β3. Προσθήκη μακρολίδης σε υποψία μυκοπλάσματος ή χλαμυδίων (αζιθρομυκίνη iv (10 mg/kg τις 2 πρώτες μέρες και στη συνέχεια από του στόματος, ή εναλλακτικά κλαριθρομυκίνη από του στόματος, σύμφωνα με τις προαναφερθείσες δόσεις). β4. Προσθήκη βανκομυκίνης (40 60 mg/kg/ μέρα, κάθε 6 8 ώρες) ή κλινδαμυκίνης (40 mg/kg/μέρα, κάθε 6 8 ώρες) σε ΠΚ από S. aureus. Γ. Διάρκεια θεραπείας- ανταπόκριση Έχουν μελετηθεί με ασφάλεια και συστήνονται θεραπευτικά σχήματα 10 ημερών. Παιδιά με επαρκή θεραπεία αναμένεται να βελτιωθούν σε ώρες και νέα αξιολόγηση αν στο διάστημα αυτό δεν υπάρξει βελτίωση, ή υπάρξει επιδείνωση. 5. Κριτήρια εξόδου από το νοσοκομείο Σε κλινική βελτίωση με καλή όρεξη, δραστηριότητα και απυρεξία, για ώρες. Κορεσμό >90% στον αέρα για ώρες Καλό επίπεδο συνείδησης. Παραμονή στο Νοσοκομείο αν παραμένει ταχύπνοια, ταχυκαρδία ή αυξημένο το αναπνευστικό έργο

5 158 Σε παιδιά που είχαν παροχέτευση, τουλάχιστον μετά από ώρες, από την αφαίρεσή της. Να έχει επιβεβαιωθεί πριν το εξιτήριο ότι οι ασθενείς μπορούν να συνεχίσουν την προτεινόμενη θεραπεία στο σπίτι. 6. Προφύλαξη Πλήρης ανοσοποίηση, με εμβόλια κατά των S. pneumoniae, Haemophilus influenzae type b, και Bordetella του κοκύτη Μονοκλονικό αντίσωμα έναντι του RSV στα νεογνά υψηλού κινδύνου Ετήσιος αντιγριπικός εμβολιασμός σε βρέφη >6 μηνών Εμβολιασμός έναντι της γρίπης και του κοκύτη, γονέων και ατόμων που φροντίζουν βρέφη μικρότερα των 6 μηνών