Πνευμονία. Φωτεινή Ντζιώρα Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Β ΕΣΥ

Transcript

1 Πνευμονία Φωτεινή Ντζιώρα Παθολόγος Λοιμωξιολόγος Επιμελήτρια Β ΕΣΥ

2 Πνευμονία από την κοινότητα (Community Acquired Pneumonia, CAP) οξεία λοίμωξη του πνευμονικού παρεγχύματος σε ασθενή που δεν διαμένει σε οίκο ευγηρίας και δεν έχει νοσηλευθεί σε νοσοκομείο έως και δύο εβδομάδες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων

3 Έκταση Οικονομικές επιπτώσεις Προοδευτική αύξηση της συχνότητας της CAP ( ανά ανθρωποέτη) και των ασθενών με CAP που χρήζουν εισαγωγής σε νοσοκομείο εκατομμύρια άνθρωποι με λοιμώξεις του κατώτερου αναπνευστικού στην Ευρώπη 2025 η συχνότητα αναμένεται να αυξηθεί κι άλλο (γήρανση πληθυσμού) Κόστος 10.1 δισεκατομμύρια ευρώ το χρόνο Θνητότητα εξωνοσοκομειακοί ασθενείς < 1% ενδονοσοκομειακοί ασθενείς 4-18% ασθενείς σε ΜΕΘ 50% Lancet 2015; 386: Thorax 2012;67:71e79. doi: /thx

4 Παθογόνοι μικροοργανισμοί που προκαλούν πνευμονία από την κοινότητα

5 Παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη Ο Streptococcus pneumoniae και ο Haemophilus influenzae αποτελούν τα συχνότερα αίτια πνευμονίας Το Mycoplasma pneumoniae προκαλεί σποραδικές επιδημίες Σε περιόδους επιδημίας γρίπης σημαντικό είναι να αναγνωρίζεται και να θεραπεύεται έγκαιρα η ιογενής πνευμονία

6 Παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη Τα τελευταία χρόνια έχουν αναφερθεί, σε νέα άτομα χωρίς υποκείμενα νοσήματα, περιστατικά πνευμονίας, με ταχεία εξέλιξη και ανάγκη νοσηλείας σε ΜΕΘ (κυρίως κατά τη διάρκεια επιδημιών γρίπης), οφειλόμενα σε στελέχη Staphylococcus aureus που παράγουν μία τοξίνη που φέρεται υπό το όνομα Panton-Valentine λευκοκτονίνη (PVL) Τα στελέχη αυτά είναι συνήθως (όχι όμως απαραιτήτως) ανθεκτικά στη μεθικιλλίνη (MRSA), αλλά σε αντίθεση με τα κλασικά, νοσοκομειακής προέλευσης, στελέχη MRSA είναι συνήθως ευαίσθητα στα άλλα αντιβιοτικά με αντισταφυλοκοκκική δράση (τετρακυκλίνες, κλινδαμυκίνη, κοτριμοξαζόλη), με εξαίρεση βέβαια τα β-λακταμικά και ενίοτε τις μακρολίδες

7 Παράγοντες που πρέπει να ληφθούν υπόψη Στην απόφαση θεραπευτικής επιλογής πρέπει να λαμβάνονται σοβαρά υπόψη: Το υψηλό ποσοστό αντοχής του Streptococcus pneumoniae στη χώρα μας Η προηγούμενη λήψη αντιβιοτικών τους τελευταίους τρείς μήνες (να μην χορηγείται αντιβιοτικό της ίδιας οικογένειας) Αν ο ασθενής μπορεί να αντιμετωπιστεί στο σπίτι ή αν πρέπει να παραπεμφθεί σε νοσοκομείο

8 Διάγνωση Κατά την αρχική εκτίμηση του ασθενούς πρέπει να τίθεται το ερώτημα εάν τα συμπτώματα είναι αποτέλεσμα Η συνύπαρξη συμπτωμάτων από το ανώτερο αναπνευστικό αποτελεί ισχυρή ένδειξη ιογενούς λοίμωξης Τυπικής πνευμονίας Άτυπης πνευμονίας Πνευμονίας εξ εισροφήσεως Άλλης μη λοιμώδους νόσου άσθμα ΧΑΠ καρδιακή ανεπάρκεια πνευμονική εμβολή Επί συμβατού επιδημιολογικού ιστορικού να εξετάζεται το ενδεχόμενο φυματίωσης Υποτροπιάζουσες λοιμώξεις του αναπνευστικού μπορεί να αποτελούν ένδειξη για περαιτέρω διερεύνηση για αποκλεισμό κακοήθειας

9 Συμπτώματα τουλάχιστον 2 Μη ειδικά συμπτώματα πυρετός ή υποθερμία ρίγη εφιδρώσεις πρωτοεμφανιζόμενος βήχας παραγωγικός ή μη αλλαγή στην ποιότητα, την ποσότητα ή τη σύσταση των πτυέλων σε ασθενή με προϋπάρχοντα χρόνιο βήχα πλευριτικού τύπου άλγος δύσπνοια κακουχία μυαλγίες ανορεξία κοιλιακό άλγος κεφαλαλγία

10 Σημεία Ταχυκαρδία Ταχύπνοια Μη μουσικοί ήχοι Αμβλύτητα κατά την επίκρουση Αύξηση των φωνητικών δονήσεων

11 Άτυπη πνευμονία Συμπτώματα: Μέτρια πυρετική κίνηση, συμπτώματα λοίμωξης ανώτερου αναπνευστικού, μη παραγωγικός βήχας, κεφαλαλγία, μυαλγίες, ναυτία, έμετοι, διάρροιες και σπάνια πλευριτικός πόνος Κλινική εξέταση: δεν ανευρίσκονται τα τυπικά σημεία της πνευμονίας Μετρίου βαθμού λευκοκυττάρωση Gram χρώση πτυέλων και κ/ες πτυέλων ή αίματος: αρνητικές Α/α θώρακα: διηθήματα ή διάμεσου τύπου αλλοιώσεις

12 Διάγνωση Πνευμονία εξ εισροφήσεως ΑΕΕ Νευρομυϊκά νοσήματα Ψυχιατρικές νόσους Πνευμονική εμβολή Ιστορικό DVT ή πνευμονικής εμβολής Ακινησία για διάστημα άνω των 4 εβδομάδων Κακοήθεια.

13 Διάγνωση Kαρδιακή ανεπάρκεια Δύσκολο να αξιολογηθεί εκτός νοσοκομείου Υποψία σε ηλικία >65 ετών ιστορικό ΟΕΜ ορθόπνοια Οξεία βρογχίτιδα ή πνευμονία Υποψία για πνευμονία εάν οξεία εμφάνιση βήχα και δύσπνοια ταχύπνοια ή πυρετό για περισσότερο από 4 ημέρες

14 Ομάδα 1 Ομάδα 2

15 Δείκτης CURB-65 Εκτίμηση της βαρύτητας της πνευμονίας από την κοινότητα

16 Προσοχή Η κλίμακα CURB-65 μειονεκτεί στην εκτίμηση ηλικιωμένων ασθενών με υποκείμενα νοσήματα Οι ασθενείς με βαθμολογία CURB 2 χρήζουν άμεσης εισαγωγής στο νοσοκομείο Οι ασθενείς που εμπίπτουν στις άλλες κατηγορίες μπορούν να αντιμετωπιστούν στο σπίτι, πάντα όμως κατά την κρίση του θεράποντος ιατρού και με την προϋπόθεση ότι είναι διαθέσιμη συχνή ιατρική παρακολούθηση Ασθενείς με διαταραχή του επιπέδου συνείδησης ανεξαρτήτως της βαθμολογίας CURB-65, πρέπει να εισάγονται για παρακολούθηση στη μονάδα βραχείας νοσηλείας πριν ληφθεί απόφαση για το αν χρειάζονται ή όχι νοσηλεία

17 Pneumonia severity index (PSI)

18 Expanded A-DROP Score

19 Σε όλους τους ασθενείς πρέπει να λαμβάνονται: 1. Δύο ζεύγη ΑΜΚ πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών 2. Πτύελα από το κατώτερο αναπνευστικό (χρώσεις Gram και Ziehl-Neelsen) 3. Καλλιέργειες πτυέλων πριν από τη χορήγηση αντιβιοτικών 4. Βιοχημικός και μικροβιολογικός έλεγχος πλευριτικού υγρού 5. Αντιγόνο ούρων για Legionella sp. (οροoμάδα 1, με ευαισθησία >95%) και Streptococcus pneumoniae (με ευαισθησία 50%) 6. Ταχεία ανίχνευση αντιγόνου του ιού της γρίπης από ρινοφαρυγγικό έκκριμα (ενίοτε δείγματα πτυέλων για άμεσο ανοσοφθορισμό ή PCR για ιούς της γρίπης και αναπνευστικό συγκυτιακό ιό, RSV) 7. Ορολογικός έλεγχος για άτυπα παθογόνα (M. pneumoniae, C. pneumoniae, Legionella sp.) δεν συνιστάται σε βάση ρουτίνας 8. Άλλα: ειδικές καλλιέργειες πτυέλων ή PCR για Μ. pneumoniae, C. pneumoniae και Legionella sp. 9. Σε ειδικές περιπτώσεις έλεγχος για HIV λοίμωξη.

20 Ακτινογραφία θώρακος Λοβώδης πνευμονία Λοβώδης πνευμονία με πλευριτική συλλογή

21 Ακτινογραφία θώρακος Πνευμονία με εμπύημα Άτυπη πνευμονία

22 Δεδομένα σχετικά με τη μικροβιακή αντοχή στη χώρα μας S.pneumoniae Μακρολίδες 40% Πενικιλλίνη 0.5% Κεφοταξίμη (ενδιάμεση αντοχή) 1% Αμοξικιλλίνη 0% H. influenzae Aμοξικιλλίνη 15% Αμοξικιλλίνη/κλαβουλανικό οξύ- ελάχιστη S.pneumoniae (Κοινές λοιμώξεις) Μακρολίδες 50% Πενικιλλίνη (ενδιάμεσου και υψηλού επιπέδου) 53%

23 Το πρόσφατο νομοθετικό πλαίσιο για την αντιμετώπιση της μικροβιακής αντοχής και τον έλεγχο των νοσοκομειακών λοιμώξεων Η τάση της κατανάλωσης των αντιβιοτικών στην κοινότητα για την Ελλάδα Κατανάλωση των σημαντικότερων αντιβιοτικών στα νοσοκομεία για το 2013 (ESAC/Net draft version 2014)

24 Εξωνοσοκομειακή εμπειρική θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα με από του στόματος χορηγούμενα αντιβιοτικά 1. Πρέπει να αποφεύγεται η χορήγηση αντιβιοτικού ίδιας ομάδας με εκείνη που, για οποιονδήποτε λόγο, χορηγήθηκε στον ασθενή το τελευταίο τρίμηνο 2. Αζιθρομυκίνη, Κλαριθρομυκίνη 3. Λεβοφλοξασίνη, Μοξιφλοξασίνη 4. Λόγω του κινδύνου ηπατοτοξικότητας πρέπει να σταθμίζεται το όφελος, σε σχέση με τον κίνδυνο, από τη χρήση κετολίδη 5. ΧΑΠ, ΣΔ, κακοήθεια, ΧΝΑ, ΣΚΑ

25 Παρακολούθηση του ασθενούς εκτός νοσοκομείου Σύσταση για επανεκτίμηση εάν: Επιδείνωση συμπτωμάτων Αδυναμία λήψης υγρών Επιδείνωση επιπέδου επικοινωνίας Παραμονή εμπυρέτου για πάνω από 4 ημέρες Σύσταση για επανεκτίμηση εντός 2 ημερών εάν: Υψηλός πυρετός Ταχύπνοια Δύσπνοια Συνοσηρότητες Ηλικία > 65 ετών

26 Θεραπεία Το κλινικό αποτέλεσμα από τη χρήση των αντιβιοτικών αναμένεται τις πρώτες τρεις ημέρες από τη χορήγηση τους Η πλήρης αποδρομή της νόσου αναμένεται μετά από τρεις εβδομάδες 86% των ασθενών θα εξακολουθεί να έχει ένα τουλάχιστον υπολειμματικό σύμπτωμα της νόσου, πέραν του ενός μηνός

27 Ενδεικνυόμενα από του στόματος αντιβιοτικά για την εμπειρική εξωνοσοκομειακή θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα

28 Διάρκεια θεραπευτικής αγωγής 17 RCTs και 2 συστηματικές ανασκοπήσεις ασθενείς Αποτελέσματα μετα-ανάλυσης μη στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά αποτυχίας της αντιμικροβιακής αγωγής για CAP μεταξύ των ασθενών που έλαβαν αγωγή για 7 ημέρες σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν αγωγή για > 7 ημέρες RR 1.05 (95% CI, ) 21 κλινικές μελέτες (19 RCTs) ασθενείς Αποτελέσματα μετα-ανάλυσης μη στατιστικά σημαντική διαφορά στα ποσοστά κλινικής βελτίωσης για CAP μεταξύ των ασθενών που έλαβαν αγωγή για 6 ημέρες σε σχέση με τους ασθενείς που έλαβαν αγωγή για 7 ημέρες ανεξάρτητα από το αν αντιμετωπίστηκαν ως εξωτερικοί ασθενείς ή αν νοσηλεύθηκαν στο νοσοκομείο RR 0.99 (95% CI, ) Τhe SIMI Choosing Wisely Campaign, First Online: 08 October 2018 doi: /AAC

29

30 Έχουν θέση τα κορτικοστεροειδή στη θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα; Lancet 2015; 385:

31 Έχουν θέση τα κορτικοστεροειδή στη θεραπεία της πνευμονίας από την κοινότητα; Χορήγηση mg πρεδνιζολόνης την ημέρα για 7 ημέρες Αποτελέσματα: μείωση θνησιμότητας σε ασθενείς με CAP και PSI 4, αλλά όχι σε ασθενείς με CAP και PSI < 4 μείωση του ποσοστού των πρώιμων κλινικών αποτυχιών, του χρόνου κλινικής βελτίωσης, του χρόνου συνολικής διάρκειας νοσηλείας, της πιθανότητας εξέλιξης σε αναπνευστική ανεπάρκεια και shock και της συχνότητας εμφάνισης επιπλοκών Annals of Emergency Medicine 2018 Cochrane Database Syst Rev. 2017;12:CD007720

32 Έχουν θέση τα βλεννολυτικά; Πειραματικό μοντέλο μελέτης in vitro επίδρασης Ν-ακετυλοκυστεϊνης (NAC) Υλικό Μέθοδος C. pneumoniae σε καλλιέργειες κυττάρων A549 και McCoy Ενδορινική χορήγηση σε ποντίκια Αποτελέσματα Παρουσία NAC 6 φορές μεγαλύτερη ανάπτυξη C. pneumoniae σε καλλιέργειες κυττάρων (αυξημένη ικανότητα σύνδεσης του παθογόνου στα κύτταρα του ξενιστή) Χορήγηση NAC στα ποντίκια που είχαν μολυνθεί με C. pneumoniae είχε ως αποτέλεσμα παρατεταμένη διάρκεια και βαρύτερη εικόνα λοίμωξης (αυξημένη έκφραση 2,3-διοξυγενάσης της ινδολαμίνης) J Med Microbiol Mar 9. doi: /jmm

33 Πνευμονία που δεν ανταποκρίνεται στη θεραπεία Μη λυόμενη πνευμονία Βραδέως λυόμενη πνευμονία α) ο ασθενής έχει πράγματι πνευμονία; β) είναι η αρχική θεραπεία η επαρκής και σωστή (σωστό αντιβιοτικό, σωστή δόση, σωστή οδός χορήγησης); γ) αν απομονώθηκαν ειδικοί παθογόνοι μικροοργανισμοί έχει γίνει κατάλληλη τροποποίηση της θεραπείας; Χαρακτηρίζεται από τη μη πλήρη λύση της πνευμονίας παρά τη χορήγηση του ενδεδειγμένου θεραπευτικού σχήματος Αν ο ασθενής γίνει ασταθής τότε απαιτείται επαναξιολόγηση όλων των παραμέτρων

34 Επιπλοκές πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας Πνευμονικές Εξωπνευμονικές Εμπύημα Βρογχοπλευρικό συρίγγιο Πνευμονικό απόστημα Περικαρδίτιδα Μηνιγγίτιδα Ενδοκαρδίτιδα Αρθρίτιδα Περιτονίτιδα

35 Πρόληψη ΘΕΜΑ: «Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων » Σχετ.: Το πρακτικό της 6 ης Συνεδρίας για το έτος 2018 της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών

36 Πρόληψη ΘΕΜΑ: «Εθνικό Πρόγραμμα Εμβολιασμών Ενηλίκων » Σχετ.: Το πρακτικό της 6 ης Συνεδρίας για το έτος 2018 της Εθνικής Επιτροπής Εμβολιασμών

37 Πρόληψη

38 Στελέχη που καλύπτονται με τα εμβόλια

39 Στελέχη που καλύπτονται με τα εμβόλια Πνευμονιοκοκκικό συζευγμένο εμβόλιο (PCV13) (Συζευγμένο με την CRM 197 πρωτεΐνη-φορέα και προσροφημένο σε 0,125 mg φωσφορικού αργιλίου) Κάθε δόση εμβολίου 0.5 ml περιέχει 22 μικρογραμμάρια από κάθε έναν από τους παρακάτω 13 ορότυπους του πνευμονιόκοκκου: 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, 23F Πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο (PCV23) Κάθε δόση εμβολίου 0.5 ml περιέχει 25 μικρογραμμάρια από κάθε έναν από τους παρακάτω 23 ορότυπους του πνευμονιόκοκκου: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F 19A 20, 22F, 23F, 33F

40 Gessner BD et al. Vaccine (2018),

41 Πρόληψη Αποτελεσματικότητα του εμβολιασμού για πρόληψη - Κλινικής λοίμωξης κατωτέρου αναπνευστικού (Clinical CAP) 8.1% (0.6%, 16.1%) - Κλινικής λοίμωξης κατωτέρου αναπνευστικού με ακτινολογικά ευρήματα (Adjudicated CAP) 6.7% (4.1%, 16.3%) - Πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας (Pneumococcal CAP, Sp-CAP) 22.2% (2.0%, 38.3%) - Πνευμονιοκοκκικής πνευμονίας από στέλεχος εμβολίου (Vaccine-type pneumococcal CAP, VT-CAP) 37.5% (14.3%, 54.5%) - Διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου (Invasive pneumococcal disease, IPD) 49.3% (23.2%, 66.5%) - Διεισδυτικής πνευμονιοκοκκικής νόσου από στέλεχος εμβολίου (Vaccine-type Invasive pneumococcal disease, VT-IPD) 75.8% (47.6%, 88.8%) Συμπεράσματα: Για την κλινική πνευμονία η χορήγηση του PCV13 οδήγησε σε μείωση του χρόνου νοσηλείας κατά 909 (115, 2013) ανά Στους ασθενείς με συνοσηρότητες (ΣΔ, ΧΑΠ) το όφελος ήταν μεγαλύτερο

42

43 Ευχαριστώ