Θεραπευτική προσέγγιση βακτηριακών λοιμώξεων ΚΝΣ. Μαρία Θεοδωρίδου

Transcript

1 Θεραπευτική προσέγγιση βακτηριακών λοιμώξεων ΚΝΣ Μαρία Θεοδωρίδου

2

3 ΕΠΙΒΙΩΣΗ ΠΑΙΔΙΩΝ ΜΕ ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ* ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΕΠΙΒΙΩΣΗ Ουδεμία 0% - 8% Υπεράνοσος ίππειος ορός 16% Σουλφοναμίδες 12% - 28% Υπεράνοσοςίππειοςορόςκαισουλφοναμίδες 46% Υπεράνοσος ορός κονίκλου και σουλφοναμίδες 76% Αντιμικροβιακή αγωγή 90% - 96% * 1943, 2008

4 Θεραπευτική αντιμετώπιση μικροβιακής μηνιγγίτιδας Άμεση χορήγηση υγρών ενδοφλέβια Άμεση χορήγηση αντιβιοτικών

5 Θνητότητα και χορήγηση πενικιλλίνης πριν την εισαγωγή στο νοσοκομείο Ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκε πενικιλλίνη* 373 Ασθενείς στους οποίους δε χορηγήθηκε πενικιλλίνη* 834 απεβίωσαν 18 (4,6%) απεβίωσαν 82 (9,0%) * Εναλλακτική θεραπεία: - Χλωραμφενικόλη - 3ης γενιάς κεφαλοσπορίνη Μελέτες: Μεγάλη Βρετανία , Νέα Ζηλανδία Δανία , Νοτιοδυτική Αγγλία 1997

6 Αντιμικροβιακή θεραπεία μηνιγγίτιδας Επιλογή αντιμικροβιακού φαρμάκου με βάση τα πιθανά παθογόνα Διεισδυτικότητα του φαρμάκου στο ΕΝΥ & βακτηριοκτόνο δράση Αντοχή παθογόνων στα αντιμικροβιακά φάρμακα

7 Αντιβιοτικά Διεισδυτικότητα στο ΕΝΥ Πενικιλλίνη 5-15% Αμπικιλλίνη Χλωραμφαινικόλη >20% Κεφοταξίμη 5-15% Κεφτριαξόνη Κεφεπίμη 5-15% Μεροπενέμη Βανκομυκίνη <5% Φλουροκινολόνες >20%

8 Εμπειρική θεραπεία μηνιγγίτιδας ΝΕΟΓΝΑ ΠΙΘΑΝΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΑΓΩΓΗ πρόωρα ή ελλιποβαρή πρώιμη λοίμωξη όψιμη λοίμωξη Νοσοκομειακή λοίμωξη (S. aureus, gram (-) βακτήρια) S. agalactiae, E. coli, K. pneumoniae, enterococci, L. monocytogenes* S. aureus, gram (-) εντεροβακτηριοειδή, P. aeruginosa, Βανκομυκίνη + Κεφταζιντίμη Αμπικιλλίνη + Κεφοταξίμη Ναφκιλλίνη ή Βανκομυκίνη + Κεφταζιντίμη

9 Εμπειρική θεραπεία μηνιγγίτιδας ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΠΙΘΑΝΑ ΠΑΘΟΓΟΝΑ ΑΓΩΓΗ Βρέφη 1-3 μην Παιδιά 3 μην- 5 ετών Παιδιά >5 ετών & ενήλικες S. pneumoniae N. meningitidis Hib * S. pneumoniae N. Meningitidis Hib S. pneumoniae N. meningitidis πολυανθεκτικός S. pneumoniae Αμπικιλλίνη + Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη + Βανκομυκίνη (ριφαμπικίνη) Ανοσοκαταστολή: Αμπικιλλίνη + Κεφταζιντίμη + Βανκομυκίνη Μετατραυματική μην. ή shunt: Κεφταζιντίμη + Βανκομυκίνη ή Ιμιπενέμη ή Μεροπενέμη + Βανκομυκίνη

10

11 Αιτιολογική θεραπεία σε ασθενείς με μικροβιακή μηνιγγίτιδα Βακτήρια Αντιβιοτικά 1ης επιλογής Αντιβιοτικά 2ης επιλογής Μηνιγγιτιδόκοκκος Πενικιλλίνη G ή Αμπικιλλίνη Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Αιμόφιλος ινφλουέντζας Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Αμπικιλλίνη ή Χλωραμφαινικόλη Στρεπτόκοκκος της πνευμονίας 1. Πενικιλλίνη Ε (MIC<0,1 μg/ml) 2. Πενικιλλίνη MΕ (MIC=0,1-1,0 μg/ml) 3. Πενικιλλίνη A (MIC>1,0 μg/ml) 4. Κεφαλοσπορίνες Α (MIC>0,5pg/ml) Πενικιλλίνη G Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη + Βανκομυκίνη Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη + Βανκομυκίνη ή Ritampicim Άλλα παθογόνα: Μύκητες, Μυκοβακτηρίδιο φυματίωσης Αντοχή: 5.68% (Νοσ. Παίδων Αγία Σοφία, Τμήμα ΜΑΚΚΑ) Κεφοταξίμη ή Κεφτριαξόνη Μεροπενέμη Μεροπενέμη +Βανκομυκίνη Μεροπενέμη +Ριφαμπικίνη Κινολόνες?

12 ΑΠΟΙΚΙΣΜΟΣ ΡΙΝΟΦΑΡΥΓΓΑ ΠΑΘΟΓΕΝΕΙΑ ΠΑΡΑΜΗΝΙΓΓΙΚΗ ΕΣΤΙΑ ΒΑΚΤΗΡΙΑΙΜΙΑ ΒΛΑΒΗ ΕΝΔΟΘΗΛΙΟΥ ΔΙΑΣΠΑΣΗ Α.Ε.Φ. ΒΑΚΤΗΡΙΑ ΣΤΟ ΕΝΥ ΔΙΑΠΕΡΑΤΟΤΗΤΑ Α.Ε.Φ. ΠΑΡΑΓΩΓΗ ΚΥΤΟΚΙΝΩΝ ΧΗΜΕΙΟΤΑΞΙΑ WBC ΦΛΕΓΜΟΝΗ ΣΤΙΣ ΜΗΝΙΓΓΕΣ ΑΓΓΕΙΙΤΙΔΑ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΡΟΗΣ ΑΙΜΑΤΟΣ ΕΓΚΕΦΑΛΟΥ ΙΣΧΑΙΜΙΑ ΑΓΓΕΙΟΓΕΝΕΣ ΟΙΔΗΜΑ ΔΙΑΜΕΣΟ ΟΙΔΗΜΑ ΚΥΤΟΤΟΞΙΚΟ ΟΙΔΗΜΑ ΕΝΔΟΚΡΑΝΙΑΣ ΠΙΕΣΗΣ ΥΠΟΓΚΑΙΜΙΑ ΠΑΡΟΧΗ ΑΙΜΑΤΟΣ ΝΕΥΡΩΝΙΚΗ ΒΛΑΒΗ - ΑΠΟΠΤΩΣΗ

13 Κορτικοειδή & μικροβιακή μηνιγγίτις στα παιδιά Η χορήγηση δεξαμεθαζόνης σε βρέφη και παιδιά συνδέεται με βελτίωση των δεικτών φλεγμονής, μείωση των κυτταροκινών του ΕΝΥ και μείωση των νευρολογικών επιπλοκών & της βαρηκοΐας-κώφωσης. Χορήγηση 0,4 mg/kg ανά 12h για 2 ημέρες πριν τη χορήγηση της αντιμικροβιακής αγωγής. Μείωση θνητότητας σε μελέτες ενηλίκων.

14 Κορτικοειδή & μικροβιακή μηνιγγίτις στα παιδιά (ΙΙ) Δενέχειαποδειχθείηευεργετικήδράση σε νεογνά Χορήγηση στεροειδών σε μηνιγγίτιδα από πνευμονιόκοκκο ανθεκτικό στην πενικιλλίνη??

15 Διάρκεια θεραπείας μικροβιακής μηνιγγίτιδας Νεογνική: Group B streptococcus Listeria monocytogenes Enterococcus, enterobacteriaceae P. aeruginosa ημέρες 21 ημέρες Βρέφη-Παιδιά: Μηνιγγιτιδόκοκκος 7 ημέρες Αιμόφιλος ινφλουέντζας 7-10 ημέρες τύπου b (Hib) Πνευμονιόκοκκος 10 ημέρες Επανάληψη της παρακέντησης συνιστάται 24-48h μετά την εισαγωγή αν ο πνευμονιόκοκκος είναι ανθεκτικός για πιθανή τροποποίηση θεραπείας

16 ΔΙΑΚΟΠΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑΣ ΣΕ ΑΣΘΕΝΗ ΜΕ ΜΗΝΙΓΓΙΤΙΔΑ ΚΑΙ ΠΑΡΑΤΕΙΝΟΜΕΝΟ ΠΥΡΕΤΟ (ΚΡΙΤΗΡΙΑ) Εργαστηριακά (ΕΝΥ) Κύτταρα < 300 κκχ Ουδετερόφιλα < 25% Λεύκωμα < 100 mg/dl Γλυκόζη >30 mg/dl Κλινικά Ασθενής σε εγρήγορση και όχι ευερέθιστος και Σημεία ιογενούς λοίμωξης ή Αντιδραστική αρθρίτιδα ή Υποσκληρίδια συλλογή (όχι εμπύημα) ή Φαρμακευτικός πυρετός ή Σημεία φλεβίτιδας ΑΠΟΜΟΝΩΣΗ ΑΣΘΕΝΟΥΣ: 24 ώρες μετά την έναρξη της θεραπείας

17

18 Νεογνά Ενδείξεις απεικόνισης του εγκεφάλου σε παιδιά με μηνιγγίτιδα Εστιακά νευρολογικά σημεία Εστιακοί ή επίμονοι σπασμοί Πρωτοεμφανιζόμενοι σπασμοί > 3-4 ημέρες μετά την εισαγωγή Παράταση πυρετού Παράταση ευερεθιστότητας ή διαταραχής συνείδησης Επίμονα παθολογικό ΕΝΥ Ενδείξεις ενδοκράνιας υπέρτασης ή εγκολεασμού Ραγδαία αύξηση περιμέτρου κεφαλής

19 Νευρολογικές επιπλοκές στην οξεία φάση της μηνιγγίτιδας Εμπύημα Εγκεφαλίτιδα (cerebritis) Απόστημα Αρτηριακό έμφρακτο Φλεβική θρόμβωση Κοιλιΐτιδα Υδροκέφαλος

20 Yποσκληρίδιο Εμπύημα Επισκληρίδιο Απόστημα Ενδοκράνιο Απόστημα ΑΙΤΙΑ: ΘΕΡΑΠΕΙΑ: Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus Anaerobes, κ.α. Πενικιλλίνη (ή Βανκομυκίνη) + Κεφτριαξόνη ή Κεφοταξίμη + Μετρονιδαζόλη Χειρουργική παροχέτευση διάρκεια θεραπείας: 6-8 εβδομάδες

21 Απώτερες επιπλοκές της βακτηριακής μηνιγγίτιδας Νευροαισθητήρια βαρηκοΐα / Κώφωση (5-30%) Σπασμοί Διαταραχές που αφορούν τη μάθηση, το λόγο ή τη συμπεριφορά Εστιακά νευρολογικά ελλείμματα (π,χ. πάρεση ΙΙ, ΙΙΙ, VI, VII, IX) (10-15%) Ψυχοκινητική καθυστέρηση

22 Θνητότητα Θνητότητα βακτηριακής μηνιγγίτιδας: 4-10% (McCracken και συν Pediatr Clin N Am 2005) Στοιχεία Τμήματος ΜΑΚΚΑ Ν. Αγία Σοφία ( ): 3.8%

23 Πρόγνωση Εξαρτάται από: την ηλικία τον παθογόνο μικροοργανισμό την έγκαιρη έναρξη θεραπείας την αποστείρωση του ΕΝΥ τη φλεγμονώδη αντίδραση του ξενιστή

24

25 Χημειοπροφύλαξη Tην ανάγκη της χημειοπροφύλαξης υπαγορεύουν μελέτες βάσει των οποίων ο κίνδυνος, για δευτερογενές κρούσμα στο στενό περιβάλλον των ασθενών, κυμαίνεται από φορές περισσότερο από ότι στο γενικό πληθυσμό. Ως δευτερογενές κρούσμα χαρακτηρίζεται η περίπτωση μηνιγγίτιδας που εκδηλώνεται τουλάχιστον 24 ώρες μετά έως και 30 ημέρεςαπότοαρχικόκρούσμα. Η πλειονότητα των δευτερογενών κρουσμάτων εμφανίζεταικατάτηδιάρκειατης1ης εβδομάδας.

26 Η χημειοπροφύλαξη αποσκοπεί στην εξάλειψη της φορείας, από όλα τα άτομα που έχουν στενή επαφή με τον ασθενή, ώστε να μειωθεί η πιθανότητα να νοσήσει με μηνιγγίτιδα ευαίσθητο άτομο, μη μικροβιοφόρο, κατά τον αποικισμό του φάρυγγα με τα παθογόνα αίτια (Mn, Hib).

27 Η χημειοπροφύλαξη ΔΕΝ προλαμβάνει επωαζόμενη λοίμωξη Η χημειοπροφύλαξη δεν πρέπει να δημιουργεί ψευδές αίσθημα ασφάλειας και να υποκαθιστά την ενεργό επιτήρηση για την αναγνώριση ενός νέου κρούσματος στο περιβάλλον του ασθενούς.

28 Χημειοπροφύλαξη σε άτομα με αυξημένο κίνδυνο νόσησης Ηλικία Δόση Διάρκεια Rifampin* 1 μηνός > Μηνός 5 mg/kg per os ανά 24ωρο 10 mg/kg per os ανά 12ωρο (maximum 600 mg/24ωρο) ή 20 mg/kg per os (maximum 600 mg) per os ανά 24ωρο 2 ημέρες (Mn) 2 ημέρες 2 ημέρες Ceftriaxone < 12 ετών > 12 ετών Ciprofloxacin 18 ετών Azithromycin 18 ετών 125 mg ΙΜ 250 μg IM 500 mg per os? Μια δόση Μια δόση Μια δόση

29 Πρόσφατες εξελίξεις Κατανόηση του παθογενετικού μηχανισμού της μικροβιακής μηνιγγίτιδας Η εξάλειψη των περιπτώσεων μηνιγγίτιδας από Hib με την εφαρμογή του εμβολίου

30 Προσδοκίες στο μέλλον Νέα αντιμικροβιακά φάρμακα για την αντιμετώπιση των ανθεκτικών πνευμονιοκόκκων Νέα εμβόλια Νέες γενετικές μέθοδοι πρόβλεψης των ατόμων σε αυξημένο κίνδυνο

31