Η ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ (ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ)(CAP) ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΟΝΕΟΣ Παθολόγος

Transcript

1 Η ΕΞΩΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ (ΠΝΕΥΜΟΝΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΝΟΤΗΤΑΣ)(CAP) ΙΩΑΝΝΗΣ ΓΟΝΕΟΣ Παθολόγος Πνευμονία είναι η φλεγμονή του πνευμονικού παρεγχύματος, οφείλεται κυρίως σε λοιμώξεις από βακτήρια, ιούς, μύκητες ή άλλους μικροοργανισμούς.[1] Η προσβολή μπορεί να περιλαμβάνει ολόκληρο τον λοβό, τμήμα αυτού, τις κυψελίδες, ή τον διάμεσο ιστό, (λοβώδης, λοβιακή, βρογχοπνευμονία, διάμεση πνευμονία αντίστοιχα).[2] Όταν εμφανίζεται σε ασθενείς που διαβιούν στην κοινότητα, δεν διαμένουν σε οίκο ευγηρίας, δεν έχουν νοσηλευτεί σε νοσοκομείο δύο εβδομάδες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων, ονομάζεται πνευμονία της κοινότητας (CAP).[3] Η πνευμονία της κοινότητας (CAP) αποτελεί σοβαρό πρόβλημα υγείας, διότι έχουμε πάνω από 5 εκατομμύρια θανάτους ετησίως σε όλο τον κόσμο, είναι η 6 η αιτία θανάτου στις ΗΠΑ και Μ. Βρετανία, όπου η επίπτωση της είναι 12 περιπτώσεις ανά κατοίκους, και η θνητότητα στους ηλικιωμένους είναι 10 πλάσια εκείνης των ενηλίκων. Άτομα υψηλού κινδύνου είναι οι άνω των 65 ετών, οι αλκοολικοί, οι πάσχοντες από βρογχικό άσθμα, οι ανοσοκατασταλμένοι, οι διαβητικοί, οι έχοντες χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, οι καπνιστές κ.α. Λόγω της υψηλής νοσηρότητας και θνητότητας κρίνεται αναγκαία η άμεση έναρξη εμπειρικής μεν, ορθολογιστικής δε αντιμικροβιακής αγωγής, η οποία θα πρέπει να γίνεται με βάση την βαρύτητα της πνευμονίας, την γνώση των συχνότερων παθογόνων της πνευμονίας της κοινότητας, τα επιδημιολογικά δεδομένα της μικροβιακής αντοχής σε κάθε περιοχή και τέλος τις κατευθυντήριες οδηγίες των επιστημονικών εταιρειών, όπως IDSA, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων κ.α.[4] Περισσότερα από εκατό είδη παθογόνων προσβάλλουν το πνευμονικό παρέγχυμα βακτήρια, ιοί, μύκητες, παράσιτα. Τα συχνότερα αίτια της πνευμονίας της κοινότητας (CAP) είναι ο Streptococcus pneumoniae, το μυκόπλασμα, ο Haemophilus influenzae, τα Chlamydia pneumoniae, η Moraxella catahalis, η Legionella spp (απαιτεί επιδημιολογικό ιστορικό). Tα αναερόβια ανευρίσκονται σε περιπτώσεις εισρόφησης, αλκοολισμού, επιληψίας, μυασθένειας, σε ασθενείς με αγγειακά εγκεφαλικά επεισόδια, και σε άτομα που διαμένουν σε ιδρύματα πχ οίκους ευγηρίας. Ο Staphylococcus aureus εμφανίζεται κυρίως μετά από νόσηση από τον ιό της ινφλουένζας ή επιδημία γρίπης, απαιτεί είσοδο σε νοσοκομείο. Τέλος συχνό αίτιο CAP είναι και οι διάφοροι ιοί όπως influenza A και B, ο RSV κ.α. [1],[2], [4] Σε μία μελέτη από την Αυστραλία σε 106 ασθενείς που εισήχθησαν στο νοσοκομείο με CAP το 42% ήταν λοίμωξη από Streptococcus pneumoniae, το 18% ιογενής, το 9% Haemophilus influenzae, το 8% μυκόπλασμα, gram(-) βακτήρια, και Chlamydia pneumoniae, το 5% Staphylococcus aureus, και Legionella spp, και τέλος το 3% mycobacterium tuberculosis [5]. Οι εξωνοσοκομειακές πνευμονίες ταξινομούνται σε τυπικές και άτυπες με βάση την κλινική εικόνα, τα ακροαστικά και ακτινολογικά ευρήματα. Γενικά οι άτυπες πνευμονίες είναι πιο ήπιες, με αρνητικές καλλιέργειες πτυέλων και αίματος. Υπάρχουν λίγα ακροαστικά ευρήματα σε σύγκριση με τα περισσότερα ακτινολογικά ευρήματα. Τα κύρια παθογόνα των ατύπων πνευμονιών είναι το μυκόπλασμα της πνευμονίας, τα χλαμύδια της πνευμονίας, ιοί. Η διάγνωση της πνευμονίας είναι κλινική, ακτινολογική και εργαστηριακή 1

2 Κλινική εικόνα: Η πιθανότητα πνευμονίας πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε κάθε ασθενή που εμφανίζει συμπτώματα και σημεία από το αναπνευστικό. Αυτά περιλαμβάνουν πυρετό, ρίγος, υποθερμία η οποία μπορεί να είναι ανησυχητικό σημείο σε ηλικιωμένους, δύσπνοια, βήχα με βλενοπυώδη απόχρεμψη, πλευριτικού τύπου πόνο, ταχύπνοια, ταχυκαρδία, κυάνωση ( σε σοβαρές περιπτώσεις), καταβολή, αιμόπτυση, ανορεξία, κεφαλαλγία, κοιλιακό άλγος. Κατά την φυσική εξέταση υπάρχει η χαρακτηριστική σημειολογία της πυκνώσεως. Ακροαστικά στον θώρακα έχουμε κυρίως μη μουσικούς ρόγχους (τρίζοντες υποτρίζοντες ρόγχοι), σωληνώδες φύσημα, βρογχοφωνία, μείωση του αναπνευστικού ψιθυρίσματος, αύξηση των φωνητικών δονήσεων και κατά την επίκρουση διαπιστώνεται αμβλύτητα. Στους ηλικιωμένους αλλά και στους βαρέως πάσχοντες τα συμπτώματα και τα σημεία στην φυσική εξέταση δεν παρουσιάζονται σε όλη την έκταση. Ακτινολογική εικόνα: Οι πυκνώσεις, τα διηθήματα και οι κοιλότητες αποτελούν τα συνήθη στις ακτινολογικές περιγραφές. Η λοβαία κατανομή της πυκνώσεως κατά την κλασσική άποψη οφείλονταν στον πνευμονιόκοκκο, αλλά σε πρόσφατες μελέτες διαπιστώθηκε ότι ο παθογόνος αυτός μικροοργανισμός συνδέεται κύριως με τα διάσπαρτα πνευμονικά διηθήματα, δηλαδή την μορφή της βρογχοπνευμονίας. Επίσης είναι δυνατόν να υπάρξουν ακτινολογικές εικόνες διαχύτου πνευμονοπαθείας. (Πινακας1) Η ακτινογραφία θώρακος είναι αυτή που θα επιβεβαιώσει την διάγνωση και την πορεία της θεραπείας. Πάντοτε πρέπει να γίνεται κατά μέτωπο και πλάγια ακτινογραφία για την αποκάλυψη οπισθοπερικαρδιακών ή προκαρδιακών πυκνώσεων (εικόνες 1,2,3). Σε ασθενή με CAP η ακτινογραφία θώρακος αναμένεται να είναι φυσιολογική μετά το πέρας έξι περίπου εβδομάδων. Πρέπει να σημειωθεί ότι ένα μικρό ποσοστό (5%), ασθενών έχει σε αρχικά στάδια αρνητική ακτινογραφία, όχι όμως και στα επόμενα.. Εικόνα 1: Πνευμονία από Πνευμονιόκοκκο 2

3 Πίνακας 1 Ακτινολογική διάγνωση του αίτιου της πνευμονίας Πνευμονιόκοκκος Μυκόπλασμα πνευμονίας Λοβώδης-Λοβιακή πύκνωση 15-25% 10% Μονήρης ομοιογενής πύκνωση (όχι 15-20% 40-80% τμηματική) Εστιακή ανομοιογενής πύκνωση 60-70% <20% (Βρογχοπνευμονία) Ατελεκτασία υποτμηματική 20% Αμφοτερόπλευρες κυψελιδικές <5% 25-75% διηθήσεις (βρογχοπνευμονικές εστίες) Αμφοτερόπλευρες διάμεσες ΟΧΙ 15-20% ± κυψελιδικές διηθήσεις Πλευριτική συλλογή 25-57% 15-25% Εμπύημα 5-10% ΟΧΙ Εικόνα 2:Πνευμονία από Mycoplasma pneumoniae 3

4 Εικόνα 3: Πνευμονία από Haemophilus influenzae Εργαστηριακός έλεγχος: Ο εργαστηριακός έλεγχος περιλαμβάνει την εξέταση πτυέλων με άμεση χρώση κατά gram και καλλιέργεια. Ένα δείγμα πτυέλων με περισσότερα από 25 λευκοκύτταρα, και περισσότερα από δέκα κυβοειδή επιθηλιακά κύτταρα ανά οπτικό πεδίο θεωρείται κατάλληλο για καλλιέργεια. Την εξέταση των ούρων για άμεση ανίχνευση αντιγόνου πνευμονιοκοκκου και legionella pn [6]. Η καλλιέργεια αίματος που αναμένεται να είναι θετική στο 33% των ασθενών. Κατά τον ορολογικό έλεγχο θα έχουμε αυξημένα αντισώματα ΙgM και ΙgG σεμυκόπλασμα, Chlamydia pneumoniae, Legionella-spp. Η εξέταση αυτή ελάχιστα προσφέρει στην οξεία διάγνωση της λοίμωξης δεδομένου ότι τα αντισώματα γενικώς ανέρχονται μετά την 10 η ημέρα. Η αξία τους είναι περισσότερο επιδημιολογική και επιβεβαιωτική ενδεχομένως της αρχικής κλινικής διάγνωσης. Στον αιματολογικό και βιοχημικό έλεγχο, έχουμε κυρίως αύξηση των λευκών αιμοσφαιρίων, και ελάττωση του Να του ορού σε περιπτώσεις πνευμονίας από Legionella pn Διάγνωση: Στην διαγνωστική προσπέλαση της εξωνοσοκομειακής πνευμονίας να σημειωθούν τα εξής. Η τυπική κλινική εικόνα (υψηλός πυρετός 39 0 C, ρίγος, βήχας, βλενοπυώδης απόχρεμψη, πλευριτικός πόνος), καθώς και η τυπική λοβώδης πνευμονία, υπάρχει μόνο στο 1/3 περίπου των περιπτώσεων πνευμονοκοκκικής πνευμονίας.οι άτυπες πνευμονίες μπορεί να εκδηλωθούν κλινικά και ακτινολογικά ως τυπικές πνευμονίες Στους ηλικιωμένους μπορεί να λείπουν τα τυπικά συμπτώματα της πνευμονίας και να υπάρχουν μόνο διαταραχές του επιπέδου της συνειδήσεως και ταχύπνοια. 4

5 Η διαφορική διάγνωση περιλαμβάνει λοιμώξεις του ανωτέρου αναπνευστικού, υπεραντιδραστικότητα των αεραγωγών, καρδιακή ανεπάρκεια, καρκίνο πνεύμονα, αγγειίτιδα, πνευμονική θρομβοεμβολική νόσο και ατελεκτασία. Η αντιμετώπιση της εξωνοσοκομειακής πνευμονίας θα γίνει στο νοσοκομείο είτε στο σπίτι. Η απόφαση όμως αυτή δεν είναι αυθαίρετη και σχετίζεται με την σοβαρότητα της κατάστασης του ασθενούς. Διάφορες παράμετροι έχουν καθορισθεί προς τούτο, η πιο απλή είναι η κλίμακα CURB-65 [7,8]. (Πίνακας 2). Πίνακας 2. Αξιολόγηση της βαρύτητας της εξωνοσοκομειακής πνευμονίας με την κλίμακα CURB-65 a Σύγχυση β Ουρία >40mg/dl Αναπνοές > 30 min Συστολική πίεση<90mmhg ή Διαστολική < 60mmHg Ηλικία>65 ετών 0 ή ή περισσότερο Ομάδα 1 Χαμηλή θνητότητα (1,5%) Ομάδα 2 Μέτρια θνητότητα (9,2%) Ομάδα 3 Υψηλή θνητότητα (22%) Θεραπευτική επιλογή Θεραπεία κατ οίκον α Κάθε παράμετρος με τη μονάδα β Η νοηματική σύγχυση εκτιμάται με τη κλίμακα Γλασκώβης (<8) Νοσοκομειακή επίβλεψη (α) Βραχεία παραμονή στο νοσοκομείο (β) Τακτική παρακολούθηση στο Εξωτερικό Ιατρείο του Νοσοκομείου Εισαγωγή και αντιμετώπιση στο νοσοκομείο ως σοβαρή πνευμονία Προσοχή για ένδειξη εισαγωγής στη ΜΕΘ ιδίως αν πρόκειται για βαθμολογία 4 ή 5 Confusion Blood Urea - Respiratory Blood Pressure - > 65 έτη 5

6 ΘΕΡΑΠΕΙΑ [9,10] Όπως αναφέρθηκε η αντιμικροβιακή αγωγή είναι μεν εμπειρική αλλά ορθολογιστική. Οι κατευθυντήριες οδηγίες της Ελληνικής Εταιρείας Λοιμώξεων και Ελληνικής Εταιρείας Χημειοθεραπείας αποτελούν ένα πολύ καλό οδηγό για την επιτυχή αντιμετώπιση της πνευμονίας της κοινότητας (ΠΙΝΑΚΑΣ 3,4). ΚΑΤΕΥΘΥΝΤΗΡΙΕΣ ΟΔΗΓΙΕΣ ΤΗΣ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΛΟΙΜΩΞΕΩΝ ΚΑΙ ΕΛΛΗΝΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΕΙΑΣ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑΣ Εξωνοσοκομειακή κατ οίκον νοσηλεία σε ενήλικες χωρίς συνοδό νοσηρότητα ΠΙΝΑΚΑΣ 3. Α. Υγιείς Χωρίς προηγηθείσα χορήγηση αντιβιοτικών το τελευταίο μήνα Αμοξυκιλλίνη (1g/6ωρο po) ή Νεώτερη Μακρολίδη α ± Αμοξυκιλλίνη Με προηγηθέντα αντιβιοτικά το τελευταίο 3μηνο Αμοξυκιλλίνη + Νεώτερη Μακρολίδη α ή Αναπνευστική Κινολόνη ΠΙΝΑΚΑΣ 4 Β. Με συνοδό νοσηρότητα ΧΑΠ, σακχαρώδης διαβήτης, κακοήθεις νεοπλασίες, αλκοολισμός, νεφρική ανεπάρκεια, ηπατική ανεπάρκεια, καρδιακή ανεπάρκεια Χωρίς προηγηθείσα θεραπεία με αντιβιοτικά το τελευταίο 3μηνο Αμοξυκιλλίνη (1g/6ωρο po) + Νεώτερη Μακρολίδη α Με προηγηθέντα αντιβιοτικά το τελευταίο 3μηνο Αναπνευστική Κινολόνη β α. Αζιθρομυκίνη 500mg/24ωρο po ή Κλαριθρομυκίνη 500 mg/12ωρο po ή Κλαριθρομυκίνη 1000mg/24ωρο po (2 δισκία 500mg παρατεταμένης αποδέσμευσης). β. Λεβοφλοξασίνη 500mg/12ωρο po ή Μοξιφλοξασίνη 400mg/24ωρο po. 6

7 γ. Να δίδονται εναλλακτικά αναλόγως με το αντιβιοτικό που έχει ήδη χορηγηθεί το προηγούμενο 3μηνο. Οι νεότερες μακρολίδες, κλαριθρομυκίνη και αζιθρομυκίνη, έχουν θέση στην θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας στις εξής περιπτώσεις.[11] -Ως μονοθεραπεία σε άτυπες πνευμονίες που κύρια παθογόνα είναι το μυκόπλασμα και τα χλαμύδια της πνευμονίας (ήπια πνευμονία, νέοι άνθρωποι χωρίς συνυπάρχοντα προβλήματα υγείας δυσαναλογία ακροαστικών και ακτινολογικών ευρημάτων) και με την προϋπόθεση της συχνής παρακολούθησης του ασθενούς. -Σε συνδυασμό με β-λακταμικό αντιβιοτικό για την πιθανότητα συλλοιμώξεων και ως ανοσοτροποποιητικό σε σοβαρές πνευμονίες. -Επί απομονώσεως Legionella pn. -Δεν συνιστάτε ως μονοθεραπεία λόγω υψηλής αντοχής του πνευμονιοκόκκου στις μακρολίδες ( 40% στην Ελλάδα) [12]. Οι αναπνευστικές κινολόνες μοξιφλοξασίνη και λεβοφλοξασίνη, παρά το ευρύ φάσμα τους και την αποτελεσματικότητά τους, δεν αποτελούν πρώτη επιλογή στην εμπειρική θεραπεία της εξωνοσοκομειακής πνευμονίας. Τα επιδημιολογικά δεδομένα μικροβιακής αντοχής του πνευμονιοκόκκου στην Ελλάδα δείχνουν ότι δεν υπάρχουν υψηλά ποσοστά αντοχής αυτού στην πενικιλλίνη. Ως εκ τούτου η χορήγηση των νεώτερων αυτών κινολόνων για την θεραπεία της πνευμονίας της κοινότητας δεν δικαιολογείται. Η ανεξέλεγκτη χορήγησή της έχει οδηγήσει σε ανάπτυξη ανθεκτικών στελεχών και πνευμονιοκόκκου και Gram (-) βακτηρίων. Η χρήση τους θα πρέπει να περιορίζεται σε ιστορικό σοβαρής αναφυλακτικής αντίδρασης στα β-λακταμικά, σε λήψη β-λακταμικού το τελευταίο 3μηνο για οποιοδήποτε λόγο. Βακτηριολογικά δεδομένα αντοχής του πνευμονιοκόκκου στην πενικιλλίνη (MIC> 4mg/ml) Η διάρκεια της αγωγής είναι 7-10 ημέρες. Κριτήριο αποτελεί η πτώση του πυρετού, η βελτίωση της κλινικής εικόνας και όχι η ακτινολογική εικόνα η οποία ως ανεφέρθη μπορεί να παραμείνει παθολογική για 4-6 εβδομάδες. ΠΕΡΙΛΗΨΗ Η πνευμονία της κοινότητος αποτελεί την έκτη αιτία θανάτου παγκοσμίως, συνεπώς καθίσταται απαραίτητη η άμεση έναρξη εμπειρικής μεν, αλλά ορθολογιστικής αντιμικροβιακής αγωγής. Τα συχνότερα αίτια της πνευμονίας της κοινότητας είναι ο Streptococcus pneumoniae, το Mycoplasma pneumoniae, ο Haemophilus influenzae, τα Ghlamydia pneumoniae, η Moraxella catahalis, η Legionella spp. Η κλινική και ακτινολογική εικόνα, οι καλλιέργειες πτυέλων και αίματος, και ο λοιπός εργαστηριακός έλεγχος θα επιβεβαιώσουν την διάγνωση. Θεραπευτικά χορηγούμε Αμοξικιλλίνη, ή σε συνδυασμό με νεότερη Μακρολίδη. Σε βαρύτερες περιπτώσεις μπορούμε να χορηγήσουμε αναπνευστική Κινολόνη για 7-10 ημέρες. Λέξεις κλειδιά: Λοιμώξεις κατώτερου Αναπνευστικού, Πνευμονία Κοινότητος. Ευχαριστίες: Ευχαριστώ τον παθολόγο-λοιμωξιολόγο κο Άγγελο Τόσκα 7

8 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1.Community-Aquaired Pneumonia. Harrison s Internal Medicine17 th Ed 2008; Vol 2: Community-Acquired Pneumonia. Cecil medicine 23th Ed 2008; Vol 1: Κατευθυντήριες οδηγίες για την διάγνωση και θεραπεία της πνευμονίας στην κοινότητα ΚΕΕΛΠΝΟ, Ελληνική Εταιρεία Λοιμώξεων, Αθήνα 2007; Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practise guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: P D R Johnson et all Community- acquired pneumonia MJA 2002;176: Ronson B, Fernander-Sabe N, Carratola J et alcontricution of a urinary antigen assay (Binax Now) to the early diagnosis of pneumonocaccal pneumonia. Clin Infect DIS 2004; 38: Lim WS, Vander Erden MM, Laing R, et al. Defining community-acquired pneumonia severity on presentation to hospital:an international derivation and validation study. Thorax 2003q58: Flanders SA, Halm EA.Guidelines for community-acquired pneumonia. Are they reflected in practice? Threat Respir Med 2004;3: Cunha BA. Community-acquired pneumonia. Diagnostic and therapeutic approach. Med Clin N Amer 2001; 85: Halm EA, Teirstein AS.Clinical practise management of community pneumonia. N Engl J Med 2002;347: Amsden GW.Anti-inflamatory effects of macrolides an underappreciated benefit in the treatment of community-acquired respiratory tract Infections and Chronic Inflamatory ulmonary conditions? J Antimicr Chemothe 2005;55: Ε. Γιαμαρέλλου και συν. Λοιμώξεις και αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία 2005;Τόμος Β: