TRAVEL INSURANCE DEPT. -ΤΜΗΜΑ ΤΑΞΙ ΙΩΤΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ APPLICATION FORM ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ

Transcript

1 TRAVEL INSURANCE DEPT. -ΤΜΗΜΑ ΤΑΞΙ ΙΩΤΙΚΩΝ ΑΣΦΑΛΙΣΕΩΝ APPLICATION FORM ΑΙΤΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ Ι. GENERAL INFORMATION ΓΕΝΙΚΕΣ ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ 1. Name of Applicant: Όνομα Ασφαλιζόμενου : Α.Φ.Μ. :.Ο.Υ. : The Applicant is: Ο Ασφαλιζόμενος είναι: Individual Partnership Company Ατομική Επιχείρηση Συνεταιρισμός Εταιρία 2. Head Office Address: ιεύθυνση Κεντρικών Γραφείων : Other, specify Άλλο, περιγράψτε Tel. No.: Τηλ : Fax No.: Φαξ : Web Site: Member of IATA : Μέλος ΙΑΤΑ : 3. Branch Office/s Address : ιεύθυνση υποκαταστήματος (-των): (a) (b) 4. Year established: Έτος ίδρυσης της Εταιρίας: 5. Within the past five (5) years, has the applicant s firm changed name or status or bought out or merged with another company? Κατά τη διάρκεια των τελευταίων πέντε ετών, έχει αλλάξει το όνομα ή η μορφή της Eταιρίας ή έχει αγοράσει άλλη εταιρία ή έχει πραγματοποιηθεί συγχώνευση ή ενοποίηση με άλλη εταιρία; If YES, please provide details: Αν ΝΑΙ, δώστε σχετικές λεπτομέρειες: ΙΙ. INFORMATION ON APPLICANT ΠΛΗΡΟΦΟΡΙΕΣ ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΖΟΜΕΝΟ 1. Please describe the activities of the Applicant: Παρακαλούμε περιγράψτε το αντικείμενο των εργασιών σας:

2 2. Please state the total number of : Παρακαλούμε δηλώστε το συνολικό αριθμό: (a) Owner/s : Ιδιοκτήτη/των: (b) Partners / directors: Συνεταίρων / διευθυντών: (c) Qualified staff: Ειδικευμένου προσωπικού: (d) Other technical staff (excluding administrative staff): Άλλου τεχνικού προσωπικού (εκτός διοικητικού προσωπικού): 3. Is the Applicant a member of any professional association? Ανήκει ο Ασφαλιζόμενος σε κάποιο επαγγελματικό σύλλογο; If YES, which one/s? Αν ΝΑΙ, σε ποιόν; 4. Το which Electronic Reservations System/s does the applicant subscribe? Σε ποιο/α σύστημα/τα ηλεκτρoνικών κρατήσεων είναι συνδρομητής ο Ασφαλιζόμενος : AMADEUS GALILEO SABRE WORLDSPAN Other:Αλλο : III. NATURE AND SIZE OF CURRENT AND PROJECTED RECEIPTS ΦΥΣΗ ΚΑΙ ΟΓΚΟΣ ΤΡΕΧΟΥΣΩΝ ΚΑΙ ΠΡΟΒΛΕΠΟΜΕΝΩΝ ΕΡΓΑΣΙΩΝ 1. Please state the gross income / fees/ commissions received from clients: Παρακαλούμε δηλώστε τα έσοδα / αμοιβές/ προμήθειες που λάβατε από τους πελάτες σας Στοιχεία σε Ευρώ : Financial Year Οικονομικό έτος Past Προηγούμενο ( ) Current Τρέχον ( ) Estimate for coming Επόμενο (εκτίμηση) ( ) Commission Revenue/ Fees Έσοδα Προμήθειες/ Αμοιβές FROM AIR TICKETS ONLY FROM ALL OTHER SOURCES ΜΟΝΟ ΑΠΟ ΑΕΡ/ΚΑ ΕΙΣΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟ ΛΟΙΠΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ 2. Please provide a breakdown of the Firm s activities: ηλώστε το ποσοστό των παρακάτω δραστηριοτήτων που αντιστοιχεί σ αυτές της Εταιρίας σας: Ticketing κρατήσεις/πωλήσεις αερ. εισιτηρίων Hotel bookings (Local) ξενοδοχείων Εσωτ. Hotel bookings (Int/al) ξενοδοχείων Εξωτ. FIT (Outgoing) μεμονωμένα ταξίδια (εξερχόμενα) FIT (Incoming) μεμονωμένα ταξίδια (εισερχόμενα) Group Travel (Outgoing) ομαδικά ταξίδια Εξωτ. Group Travel (Incoming) ομαδικά ταξίδια Εσωτ. % Cruise bookings Κρατήσεις Κρουαζιέρας Conferences & Incentives συνέδρια & ταξίδια κινήτρου Adventure Holidays ταξίδια Περιπέτειας Other (please describe) Άλλες (παρακαλούμε περιγράψτε) 3. Total No of People / Clients handled last year: Σύνολο ατόμων που διακινήθηκαν το προηγούμενο έτος: *** For who you provided a combination of at least 2 travel services/τα οποία προμηθεύσατε με συνδυασμό τουλάχιστον 2 ταξιδωτικών υπηρεσιών Other, please specify: άλλο, παρακαλούμε περιγράψτε:

3 4. Under which of the following categories would you place your company? Ποιάαπό τις ακόλουθες κατηγορίες χαρακτηρίζει τις εργασίες της Εταιρίας ; Retail only Μόνο λιανική Wholesale only Μόνο χονδρική Mixed Retail Λιανική % Wholesale Χονδρική % 5. Does your firm operate its own tours or sell tours to other travel agents or affinity and / or non-affinity groups? Η εταιρεία σας οργανώνει δικές της εκδρομές ή πουλάει δικές της εκδρομές σε άλλα ταξιδιωτικά γραφεία ή άλλους οργανισμούς ή ομάδες If YES, please provide description or sample of brochure/s Αν ΝΑΙ, δώστε περιγραφή ή δείγμα εντύπου 6. Is your company involved in the sale of Student and/or Adventure Tours (i.e. skiing, rafting, etc.)? Η εταιρεία σας ασχολείται με Φοιτητικές εκδρομές ή / και εκδρομές Περιπέτειας (σκι, ράφτινγκ κ.λ.π.) 7. Does your Firm currently offer Travel Insurance? Η Εταιρία σας προσφέρει Ταξιδιωτική Ασφάλιση στους πελάτες της? If Yes, which products? Αν ΝΑΙ, ποια προϊόντα ; IV. PREVIOUS INSURANCE / CLAIMS ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ / ΖΗΜΙΕΣ 1. Has the Firm been insured previously for Professional Indemnity and/or General Liability? Είχατε ασφαλιστεί αλλού στο παρελθόν για την Επαγγελματική ή/και την Αστική σας Ευθύνη ; If YES, please provide details: Αν ΝΑΙ, δώστε σχετικές λεπτομέρειες: INSURANCE COMPANY ΟΝΟΜΑ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗΣ ΕΤΑΙΡΙΑΣ POLICY TYPE ΕΙ ΟΣ ΣΥΜΒΟΛΑΙΟΥ POLICY PERIOD ΙΑΡΚΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΗΣ PROFESSIONAL INDEMNITY ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ COVERAGE ΚΑΛΥΨΗ MORAL DAMAGE ΗΘΙΚΗ ΒΛΑΒΗ FINANCIAL LOSS ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΕΣ ΑΠΩΛΕΙΕΣ AGGREGATE ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ TRAVELER REPATRIATION ΕΠΑΝΑΠΑΤΡΙΣΜΟΣ ΤΑΞ/ΤΩΝ AGGREGATE ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ LIMIT S ΟΡΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ COMMERCIAL GENERAL LIABILITY ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥΝΗ COVERAGE LIMITS ΚΑΛΥΨΗ ΟΡΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ BODILY INJURY ΣΩΜΑΤΙΚΕΣ ΒΛΑΒΕΣ PROPERTY DAMAGE ΥΛΙΚΕΣ ΖΗΜΙΕΣ AGGREGATE ΑΝΩΤΑΤΟ ΟΡΙΟ

4 2. Has any insurer ever: Έχει στο παρελθόν (a) Declined to offer insurance? Απορριφθεί αίτησή σας για ασφάλιση; NO (ΌΧΙ) (b) Cancelled? Ακυρωθεί ασφαλιστική σας σύμβαση; NO (ΌΧΙ) If YES -either to question (a) or (b)- please provide details: Αν ΝΑΙ, είτε στην ερώτηση (a) ή (b), δώστε σχετικές λεπτομέρειες: 3. Has any claim ever been made against the Firm during the past 5 years? Κατά τη διάρκεια των τελευταίων 5 χρόνων έχουν εγερθεί απαιτήσεις εναντίον της Εταιρίας σας; If YES, please state the amount and the history of each claim: Αν ΝΑΙ, παρακαλούμε αναφέρατε ποσό και ιστορικό κάθε απαίτησης: 4. Is your Firm or any of your partners, directors or officers aware of any circumstances which may give rise to a claim against the Firm? Γνωρίζει η Εταιρία σας ή οποιοσδήποτε από τους συνεταίρους / διευθυντές σας οποιαδήποτε περίπτωση ή γεγονός που μπορεί να καταλήξει σε απαίτηση εναντίον της Εταιρίας σας ; If YES, please provide details: Αν ΝΑΙ, παρακαλούμε δώστε λεπτομέρειες: V. INSURANCE & LIMITS REQUIRED ΖΗΤΟΥΜΕΝΗ ΚΑΛΥΨΗ & ΟΡΙΑ ΑΠΟΖΗΜΙΩΣΗΣ 1. PROFESSIONAL INDEMNITY ΕΠΑΓΓΕΛΜΑΤΙΚΗ ΕΥΘΥNΗ Moral Damage, Financial Loss Limit per occurrence: Ηθική Βλάβη, Οικονομική Ζημιά Όριο κατά ζημιογόνο γεγονός: other, please specify άλλο 2. COMMERCIAL GENERAL LIABILITY ΑΣΤΙΚΗ ΕΥΘΥNΗ Bodily Injury, Property Damage Limit per occurrence: Σωματικές Βλάβες/ Θάνατος, Υλικές Ζημιές Όριο κατά ζημιογόνο γεγονός: Α. Outgoing Travel Agencies Γραφεία Εξερχόμενου Τουρισμού other, please specify άλλο Β. Incoming Travel Agencies Γραφεία Εισερχόμενου Τουρισμού other, please specify άλλο

5 3. TRAVEL INSURANCE ΤΑΞΙ ΙΩΤΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΗ Which of the following would you like to have included in any proposed travel insurance package Ποιες από τις παρακάτω καλύψεις θα θέλατε να έχετε σε όποιο προτεινόμενο πρόγραμμα Ταξιδιωτικής Ασφάλισης; TRAVEL INSURANCE ΤΑΞΙ ΙΩΤΙΚΉ ΑΣΦΑΛΙΣΗ AMOUNT ΠΟΣΟ ΚΑΛΥΨΕΙΣ COVER/ BENEFIT 24ώρη, Παγκόσμια Βοήθεια από την TRAVEL GUARD Assistance Services 24 Hour, Worldwide Assistance by TRAVEL GUARD Assistance Services Ιατροφαρμακευτικές απάνες για Ατύχημα εντός/εκτός Νοσοκομείου, μέχρι Medical Expenses due to Accident In/Out of Hospital,up to Ιατροφαρμακευτικές απάνες για Ασθένεια εντός Νοσοκομείου, μέχρι Medical Expenses due to Sickness In Hospital, up to απάνες Έκτακτης ιακομιδής από όλες τις χώρες, μέχρι Medical Evacuation from any country, up to απάνες Μεταφοράς Σορού από όλες τις χώρες, μέχρι Repatriation of Remains from any country, up to Έκτακτες απάνες Επείγοντος Οικογενειακού Ταξιδιού & Ανάρρωσης, μέχρι Emergency Family Travel,up to Απώλεια Προκαταβολών λόγω Ακύρωσης του Ταξιδιού, μέχρι Trip Cancellation, up to Αποζημίωση λόγω ιακοπής του Ταξιδιού, μέχρι Trip Interruption, up to απάνες λόγω καθυστέρησης Αναχώρησης (πάνω από 4 ώρες),μέχρι Flight Delay (over 4 hrs), up to Ολική Απώλεια Αποσκευών Total Luggage Loss απάνες λόγω Καθυστέρησης Άφιξης Αποσκευών (πάνω από 4 ώρες), μέχρι Luggage Delay (over 4 hrs), up to Προσωπική Αστική Ευθύνη 3 RD Party Liability Νομικά Έξοδα, μέχρι Legal Fees, up to Πειρατεία, την ημέρα per day Hijacking μέχρι 30 ημέρες up to 30 days Χρηματική Εγγύηση, μέχρι Bail Bond, up to ΠΟΣΑ AMOUNTS ΑΠΟFRO ΕΩΣ TO M ΝΑΙ YES V.I ADDITIONAL INFORMATION REQUIRED ΠΡΟΣΘΕΤΑ ΑΠΑΡΑΙΤΗΤΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ Please attach Παρακαλούμε επισυνάψτε : Copy of your GNTO current License Aντίγραφα της άδειας και του ειδικού σήματος του ΕΟΤ Company Articles of Constitution and your last 2 published balance sheets if the Applicant is an SA or LTD company Tο καταστατικό και τους 2 τελευταίους ισολογισμούς, όταν πρόκειται για εταιρία ΑΕ ή ΕΠΕ Αν η εταιρική μορφή (π.χ. ΟΕ, ΕΕ κ.λπ.) δεν απαιτεί την σύνταξη /έκδοση ισολογισμού, τότε το Εκκαθαριστικό Εφορίας για τη χρήση του προηγούμενου οικονομικού έτους μαζί με το Ε3 ελτίο Οικονομικών Στοιχείων Επιχειρήσεων & Επιτηδευματιών πρέπει να επισυναπτεί. Should the company type (i.e. OE, EE etc.)

6 not require a published balance sheet, then the tax return for the previous fiscal year and the form Ε3 ελτίο Οικονομικών Στοιχείων Επιχειρήσεων & Επιτηδευματιών must be attached. Fully detailed Expense/ Revenue Budget for the current year if you are a privately owned concern Tον αναλυτικό προϋπολογισμό εσόδων/ εξόδων για το τρέχον έτος όταν πρόκειται για ατομική επιχ/ση. Your Company Profile if you are a privately owned concerntο επιχειρηματικό προφίλεμπειρία του ιδιοκτήτη, όταν πρόκειται για ατομική επιχ/ση. We declare that the statements and particulars in this proposal form are true and that I / we have not misstated or suppressed any material data. I / we agree that this proposal together with any other information supplied by me / us shall form the basis of any contract of insurance effected hereon. I / we undertake to inform the underwriters of any material alteration to these facts. ηλώνω (-ουμε) ότι οι παραπάνω απαντήσεις είναι αληθείς και ότι δεν έχω (-ουμε) συγκαλύψει / αποσιωπήσει ή διατυπώσει εσφαλμένα οποιοδήποτε ουσιώδες στοιχείο. Συμφωνώ (-ουμε) ότι αυτή η πρόταση μαζί με οποιοδήποτε άλλο στοιχείο δηλώσω (-ουμε) θα αποτελέσει τη βάση του Συμβολαίου. Αναλαμβάνω (-ουμε) την υποχρέωση να ενημερώνω (-ουμε) την Ασφαλιστική Εταιρία για οποιαδήποτε ουσιώδη μεταβολή των δηλωθέντων στοιχείων. Πως χρησιμοποιούμε τις Προσωπικές Πληροφορίες Η AIG Europe Limited, με την AIG ΕΛΛΑΣ Α.Ε. ως νόμιμο αντιπρόσωπο της στην Ελλάδα (η Εταιρία) δεσμεύεται να προστατεύει τα προσωπικά δεδομένα πελατών, συνεργατών και εν γένει τρίτων προσώπων,. Με την παροχή των Προσωπικών σας Πληροφοριών, όπως αυτές ορίζονται από τον Νόμο 2472/1997, συναινείτε στην χρήση αυτών όπως περιγράφεται πιο κάτω. Σε περίπτωση που παρέχετε Προσωπικές Πληροφορίες άλλου ατόμου, είναι αναγκαίο να είστε νόμιμα εξουσιοδοτημένος, να τις παρέχετε για την χρήση, που περιγράφεται κατωτέρω. Τα είδη Προσωπικών Πληροφοριών που ενδέχεται να συλλέξουμε και για ποιους λόγους Ανάλογα με το είδος της σχέσης σας με την Εταιρία μας, οι Προσωπικές Πληροφορίες, που συλλέγονται και αφορούν εσάς, ενδέχεται να περιλαμβάνουν ενδεικτικώς : αναγνωριστικές πληροφορίες και πληροφορίες επικοινωνίας, χρηματοοικονομικές πληροφορίες, ευαίσθητες πληροφορίες σχετικά με την ιατρική σας κατάσταση και την κατάσταση υγείας σας, και άλλες Προσωπικές Πληροφορίες που παρέχετε εσείς. Οι Προσωπικές Πληροφορίες ενδέχεται να χρησιμοποιηθούν για τους ακόλουθους σκοπούς: Λήψη αποφάσεων σχετικά με την παροχή ή όχι ασφαλιστικής κάλυψης Εκτέλεση και διαχείριση ασφαλιστικών συμβολαίων, π.χ. επικοινωνίες, επεξεργασία απαιτήσεων και πληρωμών Παροχή βοήθειας και συμβουλών σε ιατρικά θέματα και θέματα ταξιδίου. Συμμόρφωση της Εταιρίας μας με εσωτερικές πολιτικές και διαδικασίες του Ομίλου μας Συμμόρφωση της Εταιρίας μας με την ισχύουσα νομοθεσία, και ανταπόκριση μας σε αιτήματα των αρμόδιων εποπτικών και ρυθμιστικών αρχών Παρακολούθηση και ηχογράφηση τηλεφωνικών κλήσεων για σκοπούς βελτίωσης της ποιότητας, εκπαίδευσης και ασφάλειας Μάρκετινγκ, έρευνα και ανάλυση της αγοράς Για να μην λαμβάνετε οποιαδήποτε επικοινωνία σχετικά με θέματα μάρκετινγκ παρακαλούμε επικοινωνήστε μαζί μας με στην διεύθυνση: customerservice-gr@aig.com ή επικοινωνήστε τηλεφωνικά στο: ή στο fax: Σε περίπτωση που επιλέξετε να μην λαμβάνετε επικοινωνία σχετικά με θέματα μάρκετινγκ, ενδέχεται να εξακολουθήσετε να λαμβάνετε άλλη σημαντική επικοινωνία π.χ. σχετικά με την διαχείριση του ασφαλιστήριου συμβολαίου σας ή της απαίτησης σας. ιαβίβαση Προσωπικών Πληροφοριών Για τους πιο πάνω σκοπούς, ενδέχεται να διαβιβάζουμε τις Προσωπικές Πληροφορίες σας και σε άλλες χώρες, εντός και εκτός Ε.Ε., καθώς και σε άλλες εταιρείες του Ομίλου μας αλλά μόνο στον βαθμό που επιτρέπεται από το εφαρμοστέο δίκαιο, και ειδικά τον Νόμο 2472/1997, και αφού έχουμε υποβάλει τις κατάλληλες κοινοποιήσεις στις αρμόδιες αρχές. Ασφάλεια και διατήρηση Προσωπικών Πληροφοριών Λαμβάνονται κατάλληλα νομικά μέτρα και μέτρα ασφαλείας για την προστασία των Προσωπικών σας Πληροφοριών. Επίσης, οι παροχείς υπηρεσιών μας επιλέγονται προσεκτικά και

7 απαιτείται από αυτούς να λαμβάνουν κατάλληλα μέτρα προσεκτικά. Προσωπικές Πληροφορίες θα διατηρούνται στο αρχείο της Εταιρίας μας για την περίοδο, που απαιτείται για να εκπληρωθούν οι σκοποί που περιγράφονται ανωτέρω. Αιτήματα ή ερωτήσεις Για να αιτηθείτε πρόσβαση ή διόρθωση ανακριβών Προσωπικών Πληροφοριών, διαγραφή ή απόκρυψη Προσωπικών Πληροφοριών, ή για ένσταση στη χρήση αυτών, παρακαλούμε επικοινωνείτε μαζί μας με στην διεύθυνση: ή επικοινωνήστε τηλεφωνικά στο: ή στο fax: Περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την χρήση Προσωπικών Πληροφοριών από εμάς υπάρχουν στην Πολιτική Προστασίας Προσωπικών εδομένων που μπορείτε να βρείτε στο link: Με την παροχή των Προσωπικών σας Πληροφοριών σε σχέση με την αίτηση για ασφαλιστική κάλυψη συναινείτε στη συλλογή, επεξεργασία και μεταβίβαση τους σε τρίτους, όπως περιγράφεται ανωτέρω και αναλυτικότερα στην Πολιτική Προστασίας Προσωπικών εδομένων που μπορείτε να βρείτε στο link: και σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/1997. Στην περίπτωση που παρείχατε (ή θα παρέχετε) Προσωπικές Πληροφορίες άλλου προσώπου στην Εταιρία, επιβεβαιώνετε με το παρόν, ότι έχετε ενημερώσει το εν λόγω πρόσωπο σχετικά με το περιεχόμενο της Πολιτικής Προστασίας Προσωπικών εδομένων, και ότι έχετε λάβει νομίμως την συναίνεση του σύμφωνα και με τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 για την συλλογή, επεξεργασία και μεταβίβαση των προσωπικών του δεδομένων. How we use Personal Information AIG Europe Limited with AIG Greece S.A. as legal representative in Greece (the Company) is committed to protecting the privacy of customers, claimants and other business contacts. By providing Personal Information, as defined in Law 2472/1997, you give permission for its use as described below. If you provide Personal Information about another individual, you confirm that you are authorized to provide it for use as described below. The types of Personal Information we may collect and why Depending on our relationship with you, Personal Information collected may include: identification and contact information, payment card and bank account, sensitive information about health or medical condition, and other Personal Information provided by you. Personal Information may be used for the following purposes: Decision-making on provision of insurance cover Insurance contract execution and administration, e.g. communications, claims processing and payment Assistance and advice on medical and travel matters Management and audit of our business operations Prevention, detection and investigation of crime Legal and regulatory compliance, Monitoring and recording of telephone calls for quality, training and security purposes Marketing, market research and analysis To opt-out of marketing communications contact us by at: or contact us at telephone number: or fax number: If you opt-out we may still send you other important communications, e.g. communications relating to administration of your insurance policy or claim.] Sharing of Personal Information - For the above purposes Personal Information may be shared with third parties including group companies located in other countries but only to the extent permitted by applicable law, and especially law 2472/1997 and after having completed the appropriate filings with the competent authorities. Security and retention of Personal Information - Appropriate legal and security measures are used to protect Personal Information. Our service providers are also selected carefully and required to use appropriate protective measures. Personal information will be retained for the period necessary to fulfill the purposes described above. Requests or questions - To request access or correct inaccurate Personal Information, or to request the deletion or suppression of Personal Information, or object to its use, please customerservice-gr@aig.com or contact us at telephone number: or fax number: More details about our use of Personal Information can be found in our full Privacy Policy at By providing your Personal Information to the Company, in connection with your application for insurance, you consent to the collection and processing and transfer to third parties internationally of your Personal Information, as described in our Privacy Policy available at and to the extent permitted by Law 2472/1997

8 To the extent that you submit information to the Company relating to any other identifiable individual, you represent that you have authority to provide that Personal Information to the Company and you certify that you have obtained any legally-required consent for the processing of that Personal Information. For the Company Για την Εταιρία (όνομα) Insured s signature Υπογραφή Ασφαλιζόμενου * Date Place Ημερομηνία Τόπος INSURANCE AGENT AGENT S CODE ΣΥΝΕΡΓΑΤΗΣ ΚΩ ΣΥΝΕΡΓΑΤΗ Please provide a brochure and any standard contract terms, conditions, agreements or letters of appointment, which you have with your clients or suppliers, if available. Παρακαλούμε επισυνάψτε ενημερωτικό έντυπο της Εταιρίας σας και οποιουσδήποτε όρους συνεργασίας (δείγμα Ιδιωτικού Συμφωνητικού, Σύμβασης κ.ο.κ) έχετε με τους πελάτες ή συνεργάτες σας, αν υπάρχουν. IMPORTANT NOTICE ΣΗΜΑΝΤΙΚΗ ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ This properly filled-in application form together with all relevant supporting documents and information, must be stamped and duly signed by the applicant. This signature does not constitute any obligation either on the part of the applicant nor on the part of the insurance company to accept/ provide the requested coverage. Αυτή η Πρόταση δεόντως συμπληρωμένη, μαζί με κάθε συμπληρωματική πληροφορία πρέπει απαραίτητα να υπογραφεί από τον Ασφαλιζόμενο. Η υπογραφή στην πρόταση δεν δεσμεύει τον Ασφαλιζόμενο ή τους ασφαλιστές να συνάψουν την Ασφαλιστική Σύμβαση.