ΜΑΘΗΜΑ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ

Transcript

1 ΜΑΘΗΜΑ ΕΠΙ ΗΜΙΟΛΟΓΙΑΣ Epidemiology and Public Health Dept of Epidemiology and Public Health N. TZANAKIS M.D. Consultant in Respiratory Medicine Assistant Professor in Epidemiology P.O. Box 1352, Heraklion CRETE, GREECE Tel: (+30) , Fax: (+30) ΜΑΘΗΜΑ - ΘΕΡΑΠΕΙΑ Opie on the heart Lancet 1980;1:1962 Όταν η νόσος έχει διαγνωστεί και η αναµενόµενη πορεία της έχει προβλεφθεί η αναπόφευκτη ερώτηση είναι Υπάρχει θεραπευτική µέθοδος που να επηρεάζει θετικά την εξέλιξη της 1

2 Θεραπευτικές µέθοδοι Υποθέσεις & Παρατηρήσεις Προτεινόµενες θεραπείες προέρχονται σχεδόν από όλο το φάσµα της ιατρικής επιστήµης Γνώση παθοφυσιολογίας της νόσου Antibiotics and bacteria resistance Hormones analogues Τυχαίες παρατηρήσεις Αντικαπνιστική ιδιότητα του Προυπιοτρόν (αντικαταθλιπτικό) Αµανταδίνη (αντι-ικό) και Parkinson Κλινικές δοκιµές Ογκολογικά φάρµακα Επιδηµιολογικές µελέτες Εντεροπάθειες και δίαιτα (παρατήρηση σε λαούς της Αφρικής) Μελετώντας θεραπευτικές µεθόδους Λίγες προτεινόµενες θεραπείες δεν χρήζουν ερευνητικής επιβεβαίωσης π.χ. Πενικιλίνη, Σκωληκοειδεκτοµή Οι πιο πολλές όµως θα πρέπει να διερευνώνται µε συγκεκριµένα πρωτόκολλα ώστε να αποδεικνύεται η χρησιµότητα τους Η έρευνα αυτή θα πρέπει να επεκτείνεται ακόµη και όταν η γνώση των παθοφυσιολογικών µηχανισµών της νόσου είναι πλήρης δηµιουργώντας την αίσθηση ότι τα θεραπευτικά αποτελέσµατα είναι απολύτως προβλέψιµα χωρίς την διενέργεια επιβεβαιωτικών δοκιµασιών Extracranial vs. intracranial arterial Bypass example Υπόθεση:Αναστόµωση εξωκρανιακή της στένωσης της καρωτίδας µπορεί να µειώσει την θνησιµότητα ισχαιµικών εγκεφαλικών 2 οµάδες ασθενών (στην πρώτη έγινε αναστόµωση στην δεύτερη φαρµακευτική αγωγή) Η εγχείρηση είχε 96% τεχνική επιτυχία Όµως η πενταετής επιβίωση ήταν παρόµοια στις δύο οµάδες Επιπλέον η ανάλυση επιβίωσης απόδειξε ότι οι εγχειρισθέντες παρουσίαζαν πρωιµότερα θανατηφόρα ισχαιµικά επεισόδια NEJM 1985,313: Θεωρητικώς (παθοφυσιολογικώς) ορθές θεραπευτικές µέθοδοι δεν επαληθεύονται 2

3 Θεραπευτικές µέθοδοι Παρενέργειες-novel observations Viagra και παρενέργειες Θεραπευτικές µέθοδοι Παρενέργειες-novel observations Κλωνοποίηση και παρενέργειες Τι θα µάθουµε Πως µελετάται η αποτελεσµατικότητα των θεραπευτικών µεθόδων Κλινικές µελέτες Μελέτες παρατήρησης 3

4 Μελέτες θεραπευτικών µεθόδων Μελέτες παρατήρησης Μελέτες πειραµατικές ΕΥΚΟΛΙΑ ΙΣΧΥΣ ΙΣΧΥΣ ΕΥΚΟΛΙΑ Μελέτες παρατήρησης Είδος µελέτης πρόγνωσης όπου ο προγνωστικός παράγων υπό εξέταση είναι κάποια θεραπευτική παρέµβαση Κλινικές µελέτες Είδος µελέτης κοόρτης µε ειδικά (αυστηρά) κριτήρια Μοντέλο µελέτης Επιλογή ασθενών Θεραπεία Follow-up Μέτρηση έκβασης 4

5 Τα 5 βήµατα στον σχεδιασµό Υπόθεση A Πληθυσµός ασθενών B Μη συµµετέχοντες Συµµετέχοντες C Θεραπεία Control D Έκβαση E Conclusion Κλινικές µελέτες Ερευνητική υπόθεση ιατύπωση κύριας υπόθεσης της µελέτης Ερευνητική Υπόθεση Αρχική κατάσταση Θεραπεία Τελική κατάσταση µελέτες - Σχεδιασµός Θεραπεία υπό µελέτη Βελτίωση Πληθυσµός Μη βελτίωση νοσούντων Χρόνος Βελτίωση Θεραπεία κλασσική Μη βελτίωση 5

6 µελέτες - Τυχαιοποίηση Sample Θεραπεία υπό µελέτη Χρόνος Θεραπεία κλασσική Βελτίωση Μη βελτίωση Βελτίωση Μη βελτίωση µελέτες - Sampling Το είδος των ασθενών που θα συµµετέχουν καθορίζουν τα συµπεράσµατα που θα εξαχθούν Κριτήρια εισόδου αποκλεισµού Απόρριψη συµµετοχής Αδυναµία συνεργασίας µελέτες Κριτήρια εισόδου Κριτήρια εισόδου αποκλεισµού Άτυπη νόσος Παρουσία άλλης νόσου Φτωχή πρόγνωση Κακή συνεργασία - αναξιοπιστία Η εµµονή στα κριτήρια εισόδου οµογενοποιεί την οµάδα αλλά µειώνει την αξιοπιστία της µελέτης ως προς τη γενίκευση των συµπερασµάτων της 6

7 µελέτες - Απόρριψη συµµετοχής Αρνούνται την συγκεκριµένη θεραπεία λόγω: Καχυποψίας Απόρριψης µη δοκιµασµένων θεραπειών Άγνωστοι λόγοι Συνήθως πρόκειται για ασθενείς µε διαφορετικές κοινωνικοοικονοµικές παραµέτρους, βαρύτητα νόσου, άλλα προβλήµατα υγείας κ.λ.π µελέτες Αναξιοπιστία συµµετοχής Λόγοι αναξιοπιστίας: Μη συµµόρφωση Αδυναµία τήρησης των προγραµµατισµένων ραντεβού Αδυναµία καταγραφής παραµέτρων µελέτης Αποκλεισµός λόγω αναξιοπιστίας αποτρέπει σπατάλη χρόνου και αυξάνει την ισχύ της µελέτης. µελέτες Μνηµεία προκατάληψης Οµάδα θεραπείας Έκβαση Ασθενείς Τυχαιοποίηση Οµάδα ελέγχου Έκβαση Επιλογή ασθενών Γενικός πληθυσµός πασχόντων Γενίκευση; Στατιστική ανάλυση 7

8 Επίπεδα επιλογής ασθενών για συγκεκριµένη κλινική µελέτη λόγω των θεσπισθέντων κριτηρίων εισόδου Ann Intern Med 1993;119:36-41: Κλινική µελέτη που εξέτασε θεραπευτική µέθοδο µείωσης των προβληµάτων των κάτω άκρων σε διαβητικούς µελέτες Θεραπεία υπό έλεγχο Η υπό έλεγχο θεραπευτική µέθοδος εξετάζεται στην κλινική µελέτη σε σχέση µε 3 γενικά χαρακτηριστικά ΓΕΝΙΚΕΥΣΗ:Μπορεί να γενικευθεί η χρήση της στην καθηµερινή κλινική πράξη µε την µορφή που µελετάται στο πρωτόκολλο ΕΙ ΙΚΗ:Απλή µη σύνθετη θεραπευτική µέθοδος µπορεί να εφαρµοστεί αλλά και να ελεγχθεί στη διάρκεια του πρωτοκόλλου ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΙΚΗ: Είναι διαφορετική και εξίσου τουλάχιστον αποτελεσµατική µε τις ήδη υπάρχουσες 8

9 9