Κριτική Αξιολόγηση Τυχαιοποιημένης Κλινικής Δοκιμής (RCT)

Transcript

1 Clinical Research & Evidence-Based Medicine Unit Aristotle University of Thessaloniki Κριτική Αξιολόγηση Τυχαιοποιημένης Κλινικής Δοκιμής (RCT) Πασχάλης Πάσχος MD, MSc Γαστρεντερολόγος Μονάδα Κλινικής Έρευνας και Τεκμηριωμένης Ιατρικής Αριστοτέλειο Πανεπιστήμιο Θεσσαλονίκης

2 Κριτική αξιολόγηση - Critical appraisal Η διαδικασία αξιολόγηση και ερμηνείας των στοιχείων, μελετώντας με συστηματικό τρόπο την εγκυρότητα τους, την κλινική σημασία τους και το μέγεθος του αποτελέσματος.

3 Κριτική αξιολόγηση Critical appraisal «Η κριτική αξιολόγηση αποτελεί το πρώτο βήμα στην μεταφορά της γνώσης από την έρευνα στην κλινική πράξη» Malick 2008 Critical appraisal is the first validity, results, and relevance....ωστόσο δεν είναι απαραίτητα υψηλής ποιότητας

4 Όλες οι RCTs δεν είναι ίδιες Υπάρχουν κάποια χαρακτηριστικά που ξεχωρίζουν τις καλές από τις κακές μελέτες τις λιγότερο από τις περισσότερο επιρρεπείς στο συστηματικό σφάλμα

5

6 Κριτική αξιολόγηση RCT Είναι τα αποτελέσματα της μελέτης έγκυρα; (εσωτερική εγκυρότητα - internal validity) Ποιά είναι τα αποτελέσματα; (μέγεθος και ακρίβεια αποτελέσματος) Τα αποτελέσματα είναι εφαρμόσιμα στην δική μας κλινική πράξη; (εξωτερική εγκυρότητα - external validity/applicability)

7 Α. Είναι τα αποτελέσματα της μελέτης έγκυρα; 1. Το ερευνητικό ερώτημα είναι ξεκάθαρο και λογικό; Μνημονικός κανόνας PICO Το ερευνητικό ερώτημα διατυπώνει με σαφήνεια: - P τα κύριο πρόβλημα και τον υπό μελέτη πληθυσμό - I την παρέμβαση που μελετάμε - C την υπάρχουσα εναλλακτική θεραπεία - O την έκβαση που θέλουμε να επιτύχουμε ή να προλάβουμε Πού θα βρω την πληροφορία; Title, Abstract ή τελευταία παράγραφο της εισαγωγής (Introduction)

8 Α. Είναι τα αποτελέσματα της μελέτης έγκυρα; 2. Ήταν η κατανομή των ασθενών στη θεραπεία τυχαιοποιημένη; Με ποια μέθοδο έγινε η τυχαιοποίηση των ασθενών; Έγινε απόκρυψη της κατανομής (allocation concealment); Randomization Participants Omega 3 Placebo

9 Σχεδιασμός μελέτης RCT Τυχαιοποίηση Ομάδα Παρέμβασης Έκβαση Α Έκβαση Β Πληθυσμός Δείγμα μελέτης Τυχαιοποιημένη κατανομή Απόκρυψη κατανομής Ομάδα Ελέγχου Έκβαση Γ Έκβαση Δ Έναρξη ΧΡΟΝΟΣ Τυφλοποίηση

10 Αξίζει να συνεχίσουμε;

11 Α. Είναι τα αποτελέσματα της μελέτης έγκυρα; 3. Παρέμειναν οι ασθενείς, οι γιατροί και το προσωπικό της μελέτης τυφλοί ως προς τη θεραπεία; Ποιοι είναι τυφλοί; Οι ασθενείς; Οι γιατροί; Τα άτομα που αξιολογούν την έκβαση των ασθενών (ιδιαίτερα όταν οι εκβάσεις δεν είναι αντικειμενικές);

12 Α. Είναι τα αποτελέσματα της μελέτης έγκυρα; 4. Ήταν οι ομάδες παρόμοιες στην αρχή της μελέτης; - Ελέγχουμε αν στην αρχή της μελέτης οι ομάδες ήταν παρόμοιες ως προς όλους τους προγνωστικά σημαντικούς παράγοντες (πλην της χορήγησης αγωγής). - Αν οι ομάδες δεν είναι παρόμοιες, εξετάζουμε αν πραγματοποιήθηκε στάθμιση ως προς αυτούς τους δυνητικά σημαντικούς προγνωστικούς παράγοντες.

13 Α. Είναι τα αποτελέσματα της μελέτης έγκυρα; 5. Εκτός από την πειραματική θεραπεία, αντιμετωπίστηκαν οι ομάδες των ασθενών με τον ίδιο τρόπο; 6. Αναλύθηκαν όλοι οι ασθενείς στις ομάδες στις οποίες αρχικά τυχαιοποιήθηκαν; - Όλοι οι ασθενείς αναλύθηκαν στις ομάδες που αρχικά κατανεμήθηκαν, ανεξάρτητα από το αν έλαβαν την αντίστοιχη θεραπεία; (intention-to-treat analysis) - Η μελέτη διακόπηκε πρόωρα;

14 Β. Ποια είναι τα αποτελέσματα; 7. Ποιο είναι το μέγεθος του θεραπευτικού αποτελέσματος; - Ποια καταληκτικά σημεία (εκβάσεις) μετρήθηκαν; - Το πρωτεύον καταληκτικό σημείο διατυπώθηκε με σαφήνεια; - Ποια είναι τα αποτελέσματα για κάθε καταληκτικό σημείο; - Υπάρχει επιλεκτική αναφορά των καταληκτικών σημείων; 8. Πόσο ακριβής είναι η εκτίμηση του θεραπευτικού αποτελέσματος; - Ποια είναι τα διαστήματα εμπιστοσύνης; - Είναι τα αποτελέσματα στατιστικά σημαντικά;

15 Β. Ποια είναι τα αποτελέσματα; P value Όσο πιο μικρή η τιμή (συνήθως p<0.05) τόσο πιο απίθανο να οφείλεται στην τύχη Διάστημα εμπιστοσύνης - confidence interval «ένα εύρος τιμών εντός των οποίων μπορούμε να είμαστε κατά 95% βέβαιοι ότι βρίσκεται η πραγματική τιμή» Όσο πιο μεγάλος ο πληθυσμός, τόσο βραχύτερο το διάστημα εμπιστοσύνης

16 Διάστημα εμπιστοσύνης - confidence interval Μελετούμε το ανώτερο και κατώτερο όριο του διαστήματος εμπιστοσύνης. Στη συνέχεια εξετάζουμε ποια θα ήταν η κλινική απόφαση για την ανώτερη και την κατώτερη τιμή Παραμένει η ίδια; «ακριβή» αποτελέσματα Μεταβάλλεται;»ανακριβή» αποτελέσματα

17 Γ. Τα αποτελέσματα είναι εφαρμόσιμα στη κλινική μας πράξη; 9. Είναι η θεραπεία εφικτή στο περιβάλλον μας; - Είναι ο ασθενής μας τόσο διαφορετικός από τους ασθενείς της μελέτης ώστε τα αποτελέσματά της να μην μπορούν να εφαρμοστούν σε αυτόν; - Μπορεί ο ασθενής μας ή το σύστημα υγείας να πληρώσει τη θεραπεία, τη χορήγησή της, και την απαιτούμενη παρακολούθηση; Είναι η θεραπεία διαθέσιμη στο περιβάλλον μας; 10. Μελετήθηκαν όλες οι κλινικά σημαντικές εκβάσεις; - Υπάρχουν άλλες πληροφορίες που θα θέλατε να είχαν συμπεριληφθεί; - Περιγράφονταν ξεκάθαρα η ανάγκη διεξαγωγής αυτής της συγκεκριμένης μελέτης;

18 Γ. Τα αποτελέσματα είναι εφαρμόσιμα στη κλινική μας πράξη; 11. Τα δυνητικά οφέλη υπερτερούν των δυνητικών βλαβών του ασθενή μας από τη θεραπεία; - Σπάνια μια μελέτη θα συγκρίνει τα οφέλη με τις βλάβες και το κόστος. - Εξατομίκευση - συνεκτίμηση των αξιών και των προσδοκιών του ασθενή μας.