ΜΑΡΙΑ ΕΛΟΥΙΖΑ ΑΘ. ΣΤΑΒΑΡΑ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ-ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΤΟΜΕΑΣ ΠΑΘΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΙ ΘΕΡΑΠΕΥΤΙΚΗΣ ΤΩΝ ΟΔΟΝΤΙΚΩΝ ΙΣΤΩΝ ΕΡΓΑΣΤΗΡΙΟ ΕΝΔΟΔΟΝΤΟΛΟΓΙΑΣ ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: Δ.ΤΖΙΑΦΑΣ ΚΑΘΑΡΟΤΗΤΑ ΕΠΙΦΑΝΕΙΑΣ ΟΔΟΝΤΙΝΗΣ ΜΕΤΑ ΤΗ ΧΡΗΣΙΜΟΠΟΙΗΣΗ ΔΥΟ ΛΙΠΑΝΤΙΚΩΝ ΜΕΣΩΝ ΚΑΤΑ ΤΗΝ ΧΗΜΙΚΟΜΗΧΑΝΙΚΗ ΠΡΟΠΑΡΑΣΚΕΥΗ ΤΩΝ ΡΙΖΟΣΩΛΗΝΩΝ ΜΕ ΜΗΧΑΝΟΚΙΝΗΤΑ ΕΡΓΑΛΕΙΑ Ni-Ti. ΜΑΡΙΑ ΕΛΟΥΙΖΑ ΑΘ. ΣΤΑΒΑΡΑ ΟΔΟΝΤΙΑΤΡΟΣ ΔΙΠΛΩΜΑΤΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΕΠΙΒΛΕΠΩΝ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΤΖΙΑΦΑΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2008

2 Σε όλη μου την οικογένεια

3 ΕΥΧΑΡΙΣΤΙΕΣ Για την πραγματοποίηση της παρούσας διπλωματικής διατριβής πολύτιμη και καθοριστική υπήρξε η συμβολή και καθοδήγηση του επιβλέποντος Τακτικού Καθηγητή και Διευθυντή του Εργαστηρίου Ενδοδοντολογίας Δημητρίου Τζιαφά, καθώς και του Επίκουρου Καθηγητή Λεωνίδα Βασιλειάδη, τους οποίους θερμότατα ευχαριστώ.

4 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ Περίληψη 1. Γενικό μέρος 1.1 EDTA Γενικά Φυσικές-χημικές ιδιότητες EDTA Σκευάσματα EDTA για χρήση στην ενδοδοντική θεραπεία 1.1 Οδοντινικό επίχρισμα Σχηματισμός-σύσταση οδοντινικού επιχρίσματος Παραμονή - απομάκρυνση οδοντινικού επιχρίσματος Παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την απομάκρυνση του οδοντινικού επιχρίσματος 1.3 Μηχανοκίνητα συστήματα προπαρασκευής των ριζικών σωλήνων

5 2. Ειδικό μέρος 2.1 Σκοπός της εργασίας 2.2 Υλικά και μέθοδος Προετοιμασία δειγμάτων για την χημικομηχανική προπαρασκευή Χημικομηχανική προπαρασκευή Προετοιμασία δειγμάτων για τον έλεγχο και αξιολόγησή τους 2.3 Αποτελέσματα 2.4 Συζήτηση 2.5 Συμπέρασμα 3. Βιβλιογραφία

6 Περίληψη Σκοπός της παρούσας μελέτης ήταν η διερεύνηση της αποτελεσματικότητας των σκευασμάτων EDTA σε μορφή πάστας RC-Prep και Glyde για την απομάκρυνση του οδοντινικού επιχρίσματος όταν αυτά χρησιμοποιούνται σε συνδιασμό με διάλυμα NaOCl 3% κατά την χημικομηχανική επεξεργασία των ριζοσωλήνων με το σύστημα μηχανοκίνητων μικροεργαλείων ProTaper. Χρησιμοποιήθηκαν είκοσι οκτώ πρόσφατα εξαγχθέντα μονόρριζα δόντια της άνω γνάθου τα οποία χωρίστικαν σε δύο ομάδες των δέκα δοντιών, ενώ τα υπόλοιπα οκτώ δείγματα αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου. Οι οδοντινικές επιφάνειες εξετάστηκαν στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης σε μεγένθυνσεις 1000 και 6000 και ακολούθησε η λήψη μικροφωτογραφιών των αντιπροσωπευτικών περιοχών στις μεγενθύνσεις αυτές. Εκτιμήθηκε η καθαρότητα του τοιχώματος των ριζοσωλήνων ανά τριτημόριο και αποδόθηκαν βαθμολογίες σύμφωνα με το σύστημα αξιολόγησης των Rome και συν. (1985). Οι έλεγχοι Kruskal-Wallis και Mann-Whitney έδειξαν ότι ότι το Glyde και το RC-Prep δεν απομακρύνουν πλήρως το οδοντινικό επίχρισμα από την επιφάνεια της οδοντίνης. Η διαπίστωση αυτή ισχύει για το μυλικό, μέσο και ακρορριζικό τριτημόριο και τον δύο ομάδων, καθώς δεν εμφάνισαν στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. Εξετάζοντας τα δείγματα της ομάδας του Glyde ξεχωριστά φάνηκε ότι το μυλικό και μέσο τριτημόριο έχουν καθαρότερες επιφάνειες από το αντίστοιχο ακρορριζικό. Αντίθετα στην ομάδα του RC-Prep τα τρία τριτημόρια δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους ως προς την παραμονή του οδοντινικού επιχρίσματος. 1

7 1. ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1.1 EDTA Γενικά Οι χηλικοί παράγοντες εισήχθησαν στην ενδοδοντία το 1957 από τους Nygaard-Østby, ως ένα μέσο που βοηθούσε στην προπαρασκευή στενών και ενασβεστιωμένων ριζοσωλήνων. Οι συγγραφείς θεωρούσαν ότι το EDTA μαλάκωνε την οδοντίνη, διέλυε το οδοντινικό επίχρισμα και αύξανε την οδοντινική διαπερατότητα. Παρά το γεγονός ότι η ικανότητα του EDTA να μαλακώνει την οδοντίνη στο ακρορριζικό τριτημόριο του ριζοσωλήνα έχει αμφισβητηθεί (Fraser 1974, Goldman και συν.1981, O`Connel και συν. 2000), οι χηλικοί παράγοντες εξακολουθούν να ειναι πολύ δημοφιλείς. Επιπλέον, εκτός του γεγονότος ότι ένας τελικός διακλυσμός με διάλυμα EDTA 15-17% για την απομάκρυνση του ρυπαρού επιχρίσματος συνιστάται από πολλούς συγγραφείς ( Harrison 1984, Goldberg & Abramovich 1977, Ram 1980, McComb & Smith 1975, Berg και συν. 1986, Ciucchi και συν. 1989, Garberoglio & Becce 1994, Stewart 1998, Hottel και συν. 1999), σχεδόν όλοι οι κατασκευαστές μηχανοκίνητων Ni-Ti μικροεργαλείων συνιστούν τη χρήση του EDTA ως λιπαντικού μέσου. Ενώ τα υδατικά διαλύματα του EDTA μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως λιπαντικοί παράγοντες, τα σκευάσματα σε μορφή πάστας προωθούνται στην αγορά ειδικά γι` αυτό το σκοπό (Peters και συν. 2005). 2

8 1.1.2 Φυσικές-χημικές ιδιότητες EDTA Το EDTA είναι αδιάλυτη, άοσμη, κρυσταλλική, λευκή κονία. Είναι υλικό βιοσυμβατό και χρησιμοποιείται ερύτατα σε προϊόντα ατομικής φροντίδας. Οι χηλικοί παράγοντες που χρησιμοποιούνται στην καθημερινή οδοντιατρική πράξη αποτελούνται από άλας EDTA με ιόντα νατρίου, ώστε αυτό να είναι διαλυτό στο νερό, καθώς στην καθαρή του μορφή είναι αδιάλυτο (Chelation Br Med J 1953, Dow Chemical Co 1965, Council of Dental Therapeutics 1966, Coons et al. 1987). Τα διαλύματα EDTA που χρησιμοποιούνται, παρουσιάζουν ποικίλη συγκέντρωση και ph. Έχει αποδειχτεί όμως ότι τα ουδέτερα διαλύματα περιεκτικότητας 5% και 17% είναι δραστικότερα των αλκαλικών διαλυμάτων της ίδιας περιεκτικότητας (Μαργέλος 2003). Μία από τις ιδιότητες των χηλικών παραγόντων είναι να προσλαμβάνουν και να σχηματίζουν σταθερά σύμπλοκα με μεταλλικά ιόντα, συμπεριλαμβανομένων και των ιόντων ασβεστίου. Πρόκειται για σταθερά σύμπλοκα μεταλλικών ιόντων με οργανικές ενώσεις, ως αποτέλεσμα σχηματισμού δακτυλιοειδών δεσμών. Η σταθερότητα αυτή οφείλεται στον δεσμό μεταξύ του χηλικού παράγοντα, ο οποίος διαθέτει περισσότερα από ένα ελεύθερα ζεύγη ηλεκτρονίων, και του κεντρικού μεταλλικού ιόντος (Grossman και συν. 1988, Zeeck και συν. 1992). Το EDTA δίνει ένα από τα πιο αποτελεσματικά σύμπλοκα, καθώς στο μόριό του τα άτομα έχουν τέτοια απόσταση μεταξύ τους, ώστε να σχηματίζονται εύκολα χηλικοί δακτύλιοι των πέντε ατόμων έκαστος (Walton 1953). Στους ενασβεστιωμένους ιστούς οι χηλικοί παράγοντες δρουν με αντικατάσταση των ιόντων νατρίου τους με τα ιόντα ασβεστίου της οδοντίνης σχηματίζοντας λιγότερο διαλυτές ενώσεις. Τα ιόντα νατρίου που 3

9 έχουν απελευθερωθεί από τον χηλικό παράγοντα, συνδέονται με την οδοντίνη σχηματίζοντας διαλυτά άλατα (Seidberg & Schilder 1974, Weine 1982): EDTA + 2Ca++ Ca EDTA Ca Με την παραπάνω χημική αντίδραση περιγράφεται η αντίδραση των μεταλλικών ιόντων ασβεστίου με τα δύο άκρα του μορίου του EDTA και των σχηματισμό δακτυλίων. Τα ιόντα ασβεστίου είναι συνδεδεμένα με ισχυρούς δεσμούς με το EDTA και δε μπορούν να ξανασυμμετέχουν σε άλλη αντίδραση (Seidberg & Schilder 1974). Όταν όλα τα διαθέσιμα χηλικά ιόντα έχουν συνδεθεί, θα υπάρξει ισορροπία και το φαινόμενο θα παύσει (Von der Fehr & Örstby 1963) Σκευάσματα EDTA για χρήση στην ενδοδοντική θεραπεία Το πρώτο σκεύασμα χηλικού παράγοντα με τη μορφή αυτή δημιουργήθηκε το 1961, όταν ο Stewart επινόησε τον συνδιασμό του υπεροξειδίου της ουρίας και της γλυκερόλης. Στη συνέχεια με βάση τα αποτελέσματα αυτής της αρχικής μελέτης αλλά και την ήδη επιτυχημένη εισαγωγή του EDTA στην ενδοδοντική πράξη (Nygaard-Østby 1957), το υπεροξείδιο της ουρίας και το EDTA συνδιάστηκαν σε μία υδατοδιαλυτή βάση πολυαιθυλεν-γλυκόλης (Stewart και συν.1969). Έτσι δημιουργήθηκε το RC-Prep (Premier Dental ; Philadelphia, PA, USA), ίσως ο πιο γνωστός τύπος χηλικού παράγοντα με τη μορφή πάστας, που είναι από τότε διαθέσιμος στο εμπόριο. Παρόμοια 4

10 σκευάσματα σε μορφή πάστας που περιέχουν EDTA και κάποιο υπεροξείδιο έχουν από τότε εισαχθεί στην αγορά από άλλους κατασκευαστές (Ζehnder 2006). Η χρήση των χηλικών παραγόντων με τη μορφή πάστας ως λιπαντικού μέσου κατά την χημικομηχανική επεξεργασία με μηχανοκίνητα μέσα θεωρείται ότι είναι αποτελεσματική επειδή ελαττώνει τις δυνάμεις ροπής συντελώντας στην μείωση του κινδύνου θραύσης των μικροεργαλείων. Οι πιο γνωστοί χηλικοί παράγοντες σύστασης πάστας ή γέλης που προτείνονται κατά τη χρήση μηχανοκίνητων συστημάτων είναι οι εξείς: -Calsinase slide (Lege artis, Dettenhausen, Germany). Περιέχει 15% sodium EDTA και 58-64% νερό. Δεν εμφανίζει υπεροξείδια, χρωστικές ή συντηριτικά. -RC-Prep (Premier Dental, Philadelphia, PA, USA). Αποτελείται από 15% EDTA, 10% υπεροξείδιο της ουρίας, πολυαιθυλενογλυκόλη, προπυλενογλυκόλη και ακετυλαλκοόλη σε μία βάση υδατικής γέλης. -Glyde file ( DeTrey Dentsply, Konstanz, Germany). Αποτελείται από 15% EDTA και 10% υπεροξείδιο της ουρίας σε υδατοδιαλυτή βάση. -FileCare EDTA (VDW Antaeos, Munich, Germany). Περιέχει 15% EDTA και 10% υπεροξείδιο της ουρίας. -File-EZE (Ultradent Products, South Jordan, UT, USA). Περιέχει 19% EDTA σε υδατοδιαλυτό διάλυμα. 1.2 ΟΔΟΝΤΙΝΙΚΟ ΕΠΙΧΡΙΣΜΑ Σχηματισμός-σύσταση οδοντινικού επιχρίσματος Ένα επίμαχο σημείο που αφορά στις πάστες EDTA είναι η ιδιότητα τους στο να εμποδίζουν τον σχηματισμό του οδοντινικού επιχρίσματος (Zehnder 2006). 5

11 Ο υδροξυαπατίτης έχει την μοναδική ιδιότητα, όταν εκτρίβεται με άλλη, σκληρή επιφάνεια να σχηματίζει στιβάδα επιχρίσματος (οδοντινικό ή ρυπαρό επίχρισμα-smear layer). Είναι πιθανό η διαδικασία της εξέλιξης να επέλεξε αυτό το υλικό τόσο για την αντίστασή του στις συγκλεισιακές δυνάμεις όσο και για την ικανότητά του στην οδοντίνη να μεταβάλλει τη μορφή του και να καλύπτει τα ανοιχτά οδοντινοσωληνάρια κατά την λειτουργική αποτριβή (Gulabivala και συν. 2005). Με αυτόν τον τρόπο ένα τέτοιο επίχρισμα μπορεί να δημιουργηθεί ως αποτέλεσμα της χημικομηχανικής επεξεργασίας του συστήματος των ριζοσωλήνων (McComb & Smith 1975, Mader και συν. 1984). Κατά την χημικομηχανική προπαρασκευή των ριζοσωλήνων, ρινίσματα οδοντίνης που παράγονται από την δράση των μικροεργαλείων προστείθενται στα υπολλείματα των οργανικών ιστών και των υγρών διακλυσμού σχηματίζοντας το οδοντινικό επίχρισμα το οποίο προσκολλάται στα οδοντινικά τοιχώματα, δημιουργώντας δύο ζώνες: -την πρώτη ζώνη, πάχους 1-2μm, που είναι άμορφη, ακανόνιστη και κοκκώδης και αποτελείται από οργανικά στοιχεία του περιεχομένου του ριζικού σωλήνα και ρινίσματα οδοντίνης και, -τη δεύτερη ζώνη, που είναι κοκκώδης, εκτείνεται εντός των οδοντινοσωληναρίων σε βάθος 40μm και αποτελείται από ρινίσματα οδοντίνης ( Mader και συν. 1984). Έχει διατυπωθεί η υπόθεση ότι η είσοδος εντός των οδοντινοσωληαρίων είναι αποτέλεσμα τριχοειδικού φαινομένου και δυνάμεων προσκόλλησης μεταξύ των τελευταίων και του ρυπαρού επιχρίσματος (Çengiz και συν. 1990, Aktener και συν. 1989). Πιο συγκεκριμένα το οδοντινικό επίχρισμα αποτελείται από ρινίσματα οδοντίνης και προοδοντίνης, οδοντινοβλαστικές αποφυάδες, υπολλείματα πολφού και υγρού διακλυσμών και, σε περίπτωση μολυσμένων ριζοσωλήνων βακτήρια και μύκητες (Şen και συν. 1995, Czonstkowsky και συν. 1990). Κατά την χημικομηχανική επεξεργασία πακτώνεται στα τοιχώματα της 6

12 οδοντίνης που έχουν έρθει σε επαφή με τα μικροεργαλεία και επεκτείνεται εντός των οδοντινοσωληναρίων (McComb & Smith 1975, Mader και συν. 1984, Koçkapan 1995, Şen και συν. 1995, Bechelli και συν. 1999, Torabinejad και συν. 2002). Η ποσότητα και η ποιότητα του σχηματιζόμενου οδοντινικού επιχρίσματος μεταβάλλεται καθώς προχωρά η διαδικασία της χημικομηχανικής επεξεργασίας, ανάλογα με την επιλογή της μηχανικής προσέγγισης, των υγρών διακλυσμού και του τρόπου με τον οποίο απελευθερώνονται στον ριζοσωλήνα. Στα αρχικά στάδια της χημικομηχανικής επεξεργασίας, το οδοντινικό επίχρισμα μπορεί να εμπεριέχει ένα υψηλότερο ποσοστό οργανικών στοιχείων, εξαιτίας της παρουσίας πολφικού ιστού στον ριζοσωλήνα. Με την σταδιακή διάλυση του οργανικού υποστρώματος αυξάνεται η ποσοστιαία αναλογία των ανόργανων συστατικών (Cameron 1988). Η φύση του οδοντινικού επιχρίσματος που σχηματίζεται με τις σύγχρονες τεχνικές των μηχανοκίνητων Ni-Ti μικροεργαλείων μπορεί να διαφέρει σημαντικά από εκείνη του επιχρίσματος που δημιουργείται κατά την χημικομηχανική επεξεργασία με τα κλασσικά, χειροκίνητα μικροεργαλεία ανοξείδωτου χάλυβα. Το φαινόμενο αυτό αποδίδεται στις διαφορετικές μηχανικές και χημικές δυνάμεις που αναπτύσσονται. Επιπλέον, η προτεινόμενη χρήση διαφόρων παστών και γελών που εμπεριέχουν παράγοντες χήλισεως με σκοπό την μείωση του κινδύνου θραύσης των μικροεργαλείων μπορούν να μεταβάλλουν σημαντικά τη φύση του οδοντινικού επιχρίσματος που σχηματίζεται ( Grandini και συν. 2002). 7

13 1.2.2 Παραμονή-απομάκρυνση οδοντινικού επιχρίσματος Η κλινική σημασία της ποσότητας του εναπομείνοντος οδοντινικού επιχρίσματος και debris και η επίδραση που έχουν στην επιτυχία της θεραπείας αποτελεί σημείο αντιπαράθεσης, καθώς για μερίδα ερευνητών (Khot και συν. 2004) δεν έχει αποδειχτεί. Οι Gulabivala και συν θεωρούν λογικότερη την άποψη ότι παρά το γεγονός ότι η ποσότητα του εναπομείνοντος οδοντινικού επιχρίσματος αποτελεί δείκτη καθαρότητος των ριζοσωλήνων στις εργαστηριακές μελέτες, δεν παύει αυτή να αποτελεί ανεπαρκές μέτρο αξιολόγησης. Αυτό αποδίδεται στην αδυναμία να προσδιοριστεί το οδοντινικό επίχρισμα ποσοτικά αλλά και στην απουσία τεκμηρίωσης που να το συνδέουν κλινικά με την αποτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας. Από την άλλη μεριά υπάρχει πληθώρα ερευνητών για τους οποίους η παραμονή ή απομάκρυνση του οδοντινικού επιχρίσματος από τα οδοντινικά τοιχώματα είναι καθοριστικής σημασίας για την επιτυχή έκβαση της θεραπείας. Ένας από τους λόγους αφορά στην πρόσφυση και αποφρακτική ικανότητα του ενδοδοντικού φυράματος (Κουβάς 1992). Στα πλαίσια του φαινομένου της πρόσφυσης το υλικό πρέπει να έρθει σε στενή επαφή με το υπόστρωμα, ώστε να διευκολυνθεί η μοριακή έλξη και να επιτραπεί είτε η χημική πρόσφυση, είτε η διείσδυση στα οδοντινοσωληνάρια που θα οδηγήσει στην μικρομηχανική επιφανειακή προσκόλληση (Buzoglu και συν. 2006). Αναφορικά με την χημική πρόσφυση, αυτή επιτυγχάνεται με την καλύτερη δυνατή επάλειψη και προσκόλληση του φυράματος σε οδοντινική επιφάνεια υψηλής ενέργειας με ταυτόχρονη εξασφάλιση μιας όσο το δυνατόν απαλλαγμένης από χαμηλής ενέργειας οργανικά υμένια μεσόφασης (Baier 1992). 8

14 H επίδραση της παραμονής του οδοντινικού επιχρίσματος στο φαινόμενο της μικροδιείσδυσης έχει μελετηθεί εκτενώς, με την πλειοψηφία των ερευνητών να συμφωνούν ότι η απομάκρυνσή του οδηγεί σε μείωση της μυλικής μικροδιείσδυσης (Saunders & Saunders 1992, Γκόγκος 2003) και στην είσοδο εντός των οδοντινοσωληναρίων εμφρακτικού φυράματος συμπαγούς σύστασης και σε μεγάλο βάθος (White και συν. 1984, Okşan και συν. 1993, Kouvas και συν. 1998, Kokkas και συν. 2004). Η διείσδυση του εμφρακτικού φυράματος στα οδοντινοσωληνάρια θεωρείται ιδιαίτερα ευννοϊκή για την ποιότητα της έμφραξης (Diamond & Carrel 1984, White και συν. 1984, 1987, Wennberg & Ørstavik 1990, Oksan και συν. 1993, Παρίσης-Μεσημέρης 1998). Αυτό οφείλεται στο γεγονός ότι αυξάνεται η μεσόφαση μεταξύ του φυράματος και της οδοντίνης με συνέπεια την μεγαλύτερη μηχανική συγκράτηση που έχει ως συνέπεια την ελάττωση της μικροδιείσδυσης (Kennedy και συν. 1986, Cergneux και συν. 1987, Petschelt και συν. 1987). Κάποιοι ερευνητές ωστόσο δεν έχουν παρατηρήσει διαφορά στην στεγανότητα της έμφραξης (Madison & Krell 1984, Goldberg και συν. 1985, Evans & Simon 1986). Υπάρχουν στη βιβλιογραφία αρκετές έρευνες που επιχείρησαν να συσχετίσουν την διείσδυση του φυράματος στα οδοντινοσωληνάρια με την μικροδιείσδυση. Οι Şen και συν. 1996, ανέφεραν ότι στην περίπτωση φυραμάτων που εισέδυαν βαθύτερα εντός των οδοντινοσωληναρίων παρουσιαζόταν μικρότερη μικροδιείσδυση σε σχέση με εκείνα που εισέδυαν σε μικρό βάθος, χωρίς ωστόσο η διαφορά να είναι στατιστικά σημαντική. Ο Stevens (2003) διαπίστωσε ότι ένας τελικός διακλυσμός με αιθανόλη 95% αύξησε σημαντικά το βάθος διείσδυσης φυράματος ZnOE με επακόλουθη την αξιοσημείωτη ελάττωση της μικροδιείσδυσης, χωρίς ωστόσο η τελευταία να μπορεί να συσχετιστεί στατιστικά με το βάθος διείσδυσης του φυράματος. 9

15 Από την άλλη μεριά στην μοναδική in vivo μελέτη διείσδυσης φυράματος στα οδοντινοσωληνάρια οι Vassiliadis και συν διαπίστωσαν είσοδο φυράματος ZnOE σε βάθος 200μm στις περισσότερες περιπτώσεις, παρά το γεγονός ότι δεν χρησιμοποιήθηκαν τεχνικές απομάκρυνσης του οδοντινικού επιχρίσματος. Ένα ακόμα πλεονέκτημα της διείσδυσης του ενδοδοντικού φυράματος στα οδοντινοσωληνάρια είναι η πιθανή αντιμικροβιακή δράση του ενάντια στους μικροοργανισμούς που ενδεχομένως να έχουν παραμείνει στις αντίστοιχες περιοχές. Φυράματα που εισδύουν σε μεγάλο βάθος έχουν μεγαλύτερη δυνατότητα να ενταφιάσουν ζωντανούς μικροοργανισμούς και να τους απομονώσουν από πιθανές πηγές θρεπτικών ουσιών. Επιπλέον, οδοντινοσωληνάρια που έχουν εμφραχθεί με φύραμα ελαχιστοποιούν τις πιθανότητες αποικισμού των μικροοργανισμών, ενώ τα χημικά συστατικά των φυραμάτων έχουν αποδειχτεί ότι εμφανίζουν και αντιμικροβιακή δράση (Heling & Chandler 1996, Oguntebi 1994, Love 1996). Η σχέση του οδοντινικού επιχρίσματος με την παρουσία των μικροβίων είναι ένα ακόμα θέμα που έχει διερευνηθεί αρκετά. Ορισμένοι συγγραφείς υποστηρίζουν ότι το οδοντινικό επίχρισμα λειτουργεί ως φραγμός ενάντια στους μικροβιακούς μεταβολίτες εμποδίζοντας την είσοδό τους στα οδοντινοσωληνάρια και όχι ως υπόστρωμα για την αποίκηση των μικροοργανισμών ( Vojinovic και συν. 1973, Michelich και συν. 1980, Diamond & Carrel 1984). Παρ`όλα αυτά, οι μικροοργανισμοί όχι μόνο επιβιώνουν αλλά και πολλαπλασιάζονται στο οδοντινικό επίχρισμα (Brännström & Nyborg 1973, Baker και συν. 1975, Yamada και συν. 1983, Brännström 1984) και μπορούν να εισδύσουν στα οδοντινοσωληνάρια (Olgart και συν. 1974, Akpata & Blechman 1982, Williams & Goldman 1985, Meryon και συν. 1986, Meryon & Brook 1990). Επιπλέον, η αντιμικροβιακή δράση των φαρμάκων εντός των οδοντινοσωληναρίων παρεμποδίζεται 10

16 από την παρουσία του οδοντινικού επιχρίσματος (Goldberg & Abramovich 1977, Brännström & Nordervall 1978, Wayman και συν. 1979, Yamada και συν. 1983, Brännström 1984, Baumgartner & Mader 1987, Ørstavik & Haapasalo 1990, Drake και συν. 1994) Παράγοντες που χρησιμοποιούνται για την απομάκρυνση του οδοντινικού επιχρίσματος Η οργανική και ανόργανη φύση του οδοντινικού επιχρίσματος έχουν αποδειχτεί με μελέτες σε ηλεκτρονικό μικροσκόπιο (Yamada και συν. 1983, Pashley 1984, Koçkapan 1987). Φαίνεται ωστόσο να επικρατεί το ανόργανο μέρος, καθώς οι διακλυσμοί με διάλυμα υποχλωριώδους νατρίου (NaOCl) έχουν μικρή επίδραση στην απομάκρυνση του επιχρίσματος. Μερική, αν όχι ολική αφαίρεσή του επιτυγχάνεται μόνο με τη βοήθεια των διαφόρων οξέων ή χηλικών παραγόντων (Yamada και συν. 1983, Koçkapan 1987). Η διαλυτότητα του οδοντινικού επιχρίσματος στα οξέα αποδίδεται στο μικρό μέγεθος των σωματιδίων του και τη μεγάλη αναλογία επιφάνεια/μάζα που εμφανίζουν (Pashley 1984). Οι Scelza και συν επιβεβαίωσαν την ανάγκη οργανικών και ανόργανων διαλυτών για την απομάκρυνση του επιχρίσματος. Ενώ οι Pawlicka και συν ανέφεραν ότι μετά τη χρήση του EDTA τα τοιχώματα του ριζοσωλήνα ήταν καθαρά σε όλο το μήκος τους, άλλοι συγγραφείς διαπίστωσαν ότι η ποσότητα του εναπομείνοντος οδοντινικού επιχρίσματος αυξανόταν αντίστοιχα προς το ακρορρίζιο και κατά συνέπεια η δράση του EDTA ήταν καλύτερη στο μέσο και μυλικό τριτημόριο του ριζοσωλήνα (Baker και συν. 1975, McComb & Smith 1975, Chow 1983, Ciucchi και συν. 1989, Abbot και συν. 1991, Aktener & Bilkay 1993, 11

17 O`Connell και συν. 2000, Scelza και συν. 2000, Hülsmann & Heckendorff 2002, Lim και συν. 2003). Παράμετρος αξιολόγησης της καθαρότητας του ριζοσωλήνα ήταν ο αριθμός των ανοιχτών στομίων των οδοντινοσωληναρίων, ο οποίος ελαττωνόταν από το μυλικό προς το ακρορριζικό τριτημόριο (Scelza και συν. 2000). Οι Zurbriggen και συν χρησιμοποιώντας σκεύασμα που περιείχε EDTA, υπεροξείδιο της ουρίας και γλυκερόλη (RC-Prep) παρατήρησαν ότι ποσότητα του σκευάσματος ίση με το 3,8% της αρχικής είχε παραμείνει στα τοιχώματα του ριζοσωλήνα, μετά την ολοκλήρωση της χημικομηχανικής επεξεργασίας. Οι ερευνητές θεώρησαν τα αποτελέσματά τους σημαντικά από κλινικής άποψης, καθώς υπεδείκνυαν ότι η ποσότητα του συγκεκριμένου σκευάσματος EDTA δεν μπορεί να απομακρυνθεί από τα τοιχώματα του ριζοσωλήνα. Ένα χρόνο αργότερα, οι Cooke και συν. (1976) χρησιμοποιώντας και εκείνοι RC-Prep διαπίστωσαν ότι τα δοκίμιά τους εμφάνιζαν στατιστικά σημαντικά μεγαλύτερη μικροδιείσδυση σε σχέση με τα δοκίμια της ομάδας ελέγχου στα οποια είχε χρησιμοποιηθεί μόνο NaOCl. Οι Grandini και συν χρησιμοποιώντας Glyde prep σε συνδιασμό με 2.5% NaOCl διαπίστωσαν την παραμονή του οδοντινικού επιχρίσματος και στα τρία τριτημόρια των δειγμάτων. 1.3 ΜΗΧΑΝΟΚΙΝΗΤΑ ΣΥΣΤΗΜΑΤΑ ΠΡΟΠΑΡΑΣΚΕΥΗΣ ΤΩΝ ΡΙΖΙΚΩΝ ΣΩΛΗΝΩΝ Οι μοναδικές ιδιότητες των κραμάτων NiTi, όπως η ελαστικότητά τους κατά την κάμψη και συστροφή, έχουν ευνοήσει την ανάπτυξη των μηχανοκίνητων ενδοδοντικών συστημάτων προπαρασκευής των 12

18 ριζοσωλήνων (Walia και συν. 1988), τα οποία θεωρούνται από πολλούς συγγραφείς αν όχι καλύτερα από τα αντίστοιχα ατσάλινα, χειροκίνητα μικροεργαλεία (Peters και συν. 2003), τουλάχιστον το ίδιο αποτελεσματικά (Glosson και συν. 1995, Esposito & Cunningham 1995). Tα μηχανοκίνητα NiTi συστήματα έχει αποδειχτεί ότι επιτυγχάνουν γρήγορη προπαρασκευή διατηρώντας ταυτόχρονα το σχήμα του ριζοσωλήνα και το μήκος εργασίας με ελάχιστα συμβάματα (Thompson and Dummer 1997abcdef, 1998abcd, 2000ab, Bryant και συν.1998ab). Αυτό οφείλεται στον συνδιασμό της crown down τεχνικής και των τεχνικών χαρακτηριστικών των μικροεργαλείων, όπως η ελαστικότητά τους, το σχήμα των ελίκων και το μη κοπτικό τους άκρο (Short και συν. 1997, Bishop & Dummer 1997, Coleman & Svec 1997, Ayar and Love, 2004). Ειδικότερα, η ποικίλη κωνικότητα των μικροεργαλείων του συστήματος ProTaper (Dentsply-Mallefer) κατά μήκος της κοπτικής τους επιφάνειας, όπως και η τριγωνική, κυρτή διατομή τους συντελεί στην μείωση του φαινομένου του σφηνώματος των ρινών στα τοιχώματα του ριζοσωλήνα και κατά συνέπεια στην ελάττωση των δυνάμεων στρέψης (Blum και συν. 1999, Ruddle 2001). Παρατηρήθηκε επίσης ότι τα μικροεργαλεία ProTaper εμφανίζουν μικρότερη αύξηση των δυνάμεων στρέψης όταν λειτουργούν παρουσία πάστας EDTA, σε σχεση με τα μηχανοκίνητα μικροεργαλεία του συστήματος ProFile, γεγονός που αποδίδετα στην διατομή με αύλακες σχήματος U των τελευταίων (Yguel-Henry και συν. 1990, Peters και συν. 2005). Ταυτόχρονα φαίνεται ότι η απλούστερη, τριγωνική διατομή των μικροεργαλείων ProTaper που μοιάζει με αυτήν των ρινών Κ, μπορεί να απόδώσει το ίδιο αν όχι καλύτερα- το σχήμα των ριζοσωλήνων σε σχέση με την πολυπλοκότερη διατομή των μικροεργαλείων ProFile, ενώ χάρη στον σχεδιασμό τους ελαχιστοποιείται ο αριθμός των χρησιμοποιούμενων εργαλείων (Blum και συν. 1999). Ωστόσο, ο βαθμός στον οποίον 13

19 προκαλούν μετατόπιση του ριζοσωλήνα αποτελεί σημείο συζήτησης (Peters και συν. 2003). Αρχικά, η σειρά μικροεργαλείων ProTaper αποτελούνταν από πέντε μικροεργαλεία, τα Shaping Files 1 και 2 (S1, S2) και τα Finishing Files 1-3 (F1, F2, F3). Aργότερα εισήχθη ένα επιπλέον μικροεργαλείο, το Shaper X (SX), το οποίο είχε ως σκοπό την διεύρυνση των στομίων του ριζοσωλήνα και τη διαμόρφωση του μυλικού τριτημορίου του. 14

20 2. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 2.1. ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΕΡΓΑΣΙΑΣ Από το 1957 που ο Nygaard-Østby εισήγαγε στην ενδοδοντολογία το διάλυμα EDTA, οι ιδιότητες των διαφόρων σκευασμάτων έχουν μελετηθεί εκτενώς (Peters και συν. 2005). Ενώ όμως η εμφάνιση των μηχανοκίνητων Ni-Ti μικροεργαλείων έφερε και διατήρησε στο προσκήνιο τους χηλικούς παράγοντες τύπου πάστας από το 1961, οι Peters και συν σημειώνουν ότι πολύ λίγες πληροφορίες είναι διαθέσιμες σχετικά με τους χηλικούς παράγοντες σε μορφή πάστας ή γέλης. Επιπλέον, οι Hülsmann και συν αναφέρουν ότι δεν έχουν δημοσιευτεί συγκριτικές μελέτες πάνω στις ιδιότητες των υλικών αυτών, η χρήση των οποίων κατά τη χημικομηχανική επεξεργασία των ριζοσωλήνων με μηχανοκίνητα Ni-Ti μικροεργαλεία προτείνεται από την πλειοψηφία των κατασκευαστών. Σκοπός αυτής της εργασίας είναι η σύγκριση των δύο λιπαντικών παραγόντων RC-Prep (Premier Dental, Philadelphia, PA, USA) και Glyde File Prep (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland) σε ό,τι αφορά την ικανότητά τους να καταλοίπουν καθαρά οδοντινικά τοιχώματα, παράμετρος που φαίνεται να επηρεάζει την ικανότητα πρόσφυσης των εμφρακτικών φυραμάτων στην οδοντίνη και κατ`επέκταση τη στεγανότητα της έμφραξης και την επιτυχία της ενδοδοντικής θεραπείας. 15

21 2.2 ΥΛΙΚΑ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΣ Προετοιμασία δειγμάτων για την χημικομηχανική προπαρασκευή Επιλέχθηκαν για την έρευνα είκοσι οκτώ πρόσφατα εξαγχθέντα μονόρριζα δόντια της άνω γνάθου. Εκείνα που εμφάνιζαν κάμψη στην ακρορριζική περιοχή δεν συμπεριλήφθηκαν. Η υπάρχουσα τρυγία και μαλακοί ιστοί απομακρύνθηκαν από την εξωτερική επιφάνεια της ρίζας με ξέστρο υπερήχων. Όλα τα δείγματα διατηρήθηκαν μέχρι τη χρήση τους σε διάλυμα φορμαλδεύδης 10%. Μετά το ξέπλυμα των δοντιών κάτω από τρεχούμενο νερό βρύσης για δέκα ώρες, τα δείγματα χωρίστηκαν σε δύο ομάδες των δέκα δοντιών, ενώ τα υπόλοιπα οκτώ δείγματα αποτέλεσαν την ομάδα ελέγχου Χημικομηχανική προπαρασκευή Το μήκος εργασίας προσδιορίστηκε με οπτικό έλεγχο, εισάγοντας ρίνη Κ Νο 10 (Dentsply Maillefer) εντός του ριζοσωλήνα μέχρι το άκρο της να γίνει ορατό στο ακρορριζικό τρήμα. Από το μήκος του μικροεργαλείου στη θέση αυτή αφαιρέθηκε 1 χιλ. και έτσι προέκυψε σε κάθε περίπτωση το μήκος εργασίας. Τα υπολείματα πολφικού ιστού αφαιρέθηκαν με πολφουλκό και ακολούθησε σε κάθε περίπτωση διακλυσμός με 5 ml διάλυμα 3% NaOCl. Η χημικομηχανική προπαρασκευή των ριζοσωλήνων έγινε σε όλες τις περιπτώσεις με τα μηχανοκίνητα Ni-Ti μικροεργαλεία ProTaper (Dentsply 16

22 Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Ο τρόπος με τον οποίον χρησιμοποιήθηκαν τα μικροεργαλεία είναι ο εξής: S1: -6 mm από το μήκος εργασίας, Sx: -4 mm από το μήκος εργασίας, S1: στο μήκος εργaσίας, S2: στο μήκος εργασίας, F1: στο μήκος εργασίας, F2: στο μήκος εργασίας, F3: στο μήκος εργασίας Η ροπή στρέψης και η ταχύτητα περιστροφής καθορίστηκαν από το ειδικό μοτέρ ενδοδοντίας X-smart (Dentsply Maillefer), ο χειρισμός του οποίου ακολουθούσε τις οδηγίες του κατασκευαστή. Μετά από κάθε μικροεργαλείο ακολούθησε διακλυσμός με 5 ml NaOCl 3% με τη χρήση ειδικής βελόνας διακλυσμού 27 gauge (Ultradent, South Jordan, Utah, USA) και σε απόσταση από το ακρορρίζιο 2 χιλ. Συνολικά χρησιμοποιήθηκε για κάθε δείγμα ποσότητα NaOCl 3% ίση με 40 ml. Στην πρώτη ομάδα ως λιπαντικό χρησιμοποιήθηκε το RC-Prep ενώ στη δεύτερη ομάδα το Glyde File Prep. Σε κάθε ριζοσωλήνα χρησιμοποιήθηκε ποσότητα λιπαντικού ίση με 4 ml συνολικά. Η μέτρηση και ο έλεγχος της ποσότητας αυτής έγινε με τη βοήθεια δοσομετρικής σύρριγγας. Με το πέρας της χημικομηχανικής προπαρασκευής ακολούθησε τελικός διακλυσμός με 10 ml φυσιολογικού ορού και το στέγνωμα των ριζοσωλήνων με κώνους χάρτου της σειράς ProTaper (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Switzerland). Όλα τα υγρά διακλυσμού όπως και τα λιπαντικά μέσα είχαν τη στιγμή που χρησιμοποιήθηκαν θερμοκρασία δωματίου Προετοιμασία δειγμάτων για τον έλεγχο και αξιολόγησή τους Η μύλη των δειγμάτων αποκόπηκε με διαμαντένια φρέζα, αφού προηγουμένως είχε τοποθετηθεί στο μυλικό θάλαμο βύσμα βάμβακος για 17

23 τιν προστασία του ριζοσωλήνα. Στη συνέχεια παρασκευάστηκαν στην εγγύς και άπω επιφάνεια του κάθε δοντιού επιμήκεις αύλακες και ακολούθησε ο διαχωρισμός των ριζών με λεπίδα και σφυρί. Η καταλληλότητα των δοκιμίων ελέγχθηκε με τη βοήθεια οπτικού μικροσκοπίου και προεπιλέχθηκε το ένα από τα δύο μισά κάθε δείγματος προκειμένου να εξεταστεί στο SEM (JEOL JSM-840A, JEOL Technics Co., Ltd., Tokyo, Japan). Τα δοκίμια έγιναν αγώγιμα με τη μέθοδο της επανθράκωσης (JEOL JEE-4X, JEOL Technics Co., Ltd., Tokyo, Japan). Εξετάστηκαν οι οδοντινικές επιφάνειες των μυλικών, μέσων και ακρορριζικών τριτημορίων σε μεγένθυνση 1000 και 6000 για την παρουσία/απουσία οδοντινικού επιχρίσματος. Η λήψη μικροφωτογραφιών των αντιπροσωπευτικών περιοχών στις μεγενθύνσεις αυτές έγινε με το πρόγραμμα Link ISIS. Η καθαρότητα του τοιχώματος των ριζοσωλήνων εκτιμήθηκε από δύο εξεταστές που απέδωσαν βαθμολογίες σύμφωνα με το σύστημα αξιολόγησης των Rome και συν. (1985): 0 = απουσία οδοντινικού επιχρίσματος, ανοιχτά οδοντινοσωληνάρια ελεύθερα από ρινίσματα, 1 = μέτριου πάχους, περιορισμένης έκτασης οδοντινικό επίχρισμα, ορατό το περίγραμμα του στομίου των οδοντινοσωληναρίων ή στόμια μερικώς κλειστά από ρινίσματα, 2 = παχύ στρώμα οδοντινικού επιχρίσματος, πλήρης κάλυψη του στομίου των οδοντινοσωληναρίων. Η αξιολόγηση των μικροφωτογραφιών έγινε τυφλά και σε δεύτερο χρόνο επαναλήφτηκε, προκειμένου να εξασφαλιστεί η σύμφωνη γνώμη των δύο εξεταστών. Στις περιπτώσεις που αυτό δεν επιτεύχτηκε, ζητήθηκε η γνώμη τρίτου εξεταστή, που στην προκειμένη περίπτωση επρόκειτο για τον χειριστή του ηλεκτρονικού μικροσκοπίου σάρωσης. Η βαθμολογίες που αποδώθηκαν καταγράφηκαν σε πίνακες και δόθηκαν για στατιστική ανάλυση προκειμένου να διαπιστωθεί αν υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των τριτημορίων των δοκιμίων σε κάθε ομάδα αλλά και μεταξύ των 18

24 τριτημορίων των δύο ομάδων Glyde και RC-Prep. Στην πρώτη περίπτωση χρησιμοποιήθηκε ο έλεγχος Kruskal-Wallis ενώ στην δεύτερη πραγματοποιήθηκε ο έλεγχος Mann-Whitney. 19

25 Ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης JEOL JSM-840A 20

26 Εικόνες από το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης οδοντινικών επιφανειών της ομάδας Glyde σε μεγένθυνση Χ1000 Εικ.1 Μυλικό τριτημόριο, βαθμός 0 Εικ.2 Μυλικό τριτημόριο, βαθμός 1 Εικ.3 Μέσο τριτημόριο, βαθμός 1 21

27 Εικ.4 Μέσο τριτημόριο, βαθμός 1 Εικ.5 Ακρορριζικό τριτημόριο, βαθμός 2 Εικ.6 Ακρορριζικό τριτημόριο, βαθμός 2 22

28 Εικ.7 Μέσο τριτημόριο, περιοχή που δεν ήρθε σε επαφή με μικροεργαλείο Εικ.8 Μέσο τριτημόριο. Αδούλευτη επιφάνεια, χαρακτηριστική εμφάνιση καλσοσφαιριτών 23

29 Εικόνες από το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης οδοντινικών επιφανειών της ομάδας RC-Prep σε μέγενθυνση Χ1000 Εικ.9 Μυλικό τριτημόριο, βαθμός 2 Εικ.10 Μέσο τριτημόριο, βαθμός 1 Εικ.11 Μέσο τριτημόριο, βαθμός 2 24

30 Εικ.12 Μέσο τριτημόριο, βαθμός 2 Εικ.13 Ακρορριζικό τριτημόριο, βαθμός 2 Εικ.14 Ακρορριζικό τριτημόριο, βαθμός 2 25

31 Εικόνες από το ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης οδοντινικών επιφανειών της ομάδας ελέγχου σε μεγένθυνση Χ1000 Εικ.15 Μυλικό τριτημόριο, βαθμός 2 Εικ.16 Μέσο τριτημόριο, βαθμός 2 Εικ.17 Ακρορριζικό τριτημόριο, βαθμός 2 26

32 2.3 ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Στον πίνακα 1 δίνονται οι βαθμολογίες που αποδίδονται στην οδοντική επιφάνεια των ομάδων Glyde και PC-Prep καθώς και της ομάδας ελέγχου, στα οποία βασίστηκε η στατιστική ανάλυση που ακολουθεί. Πίνακας 1. Βαθμολογία που αποδίδεται στην οδοντική επιφάνεια τριών ομάδων Ομάδες Δόντι Μυλικό Μέσο Ακρορριζικό Τριτημόριο Τριτημόριο Τριτημόριο Glyde RC-Prep Control

33 1. Εύρεση στατιστικά σημαντικών διαφορών των βαθμολογιών των τριτημορίων ως προς κάθε ομάδα Για να διαπιστωθεί αν υπάρχει διαφορά στη βαθμολογία μεταξύ των ομάδων Glyde και RC-Prep ως προς κάθε τριτημόριο δοντιού πραγματοποιήθηκε ο έλεγχος Kruskal-Wallis. Τα αποτελέσματα δίνονται στον πίνακα 2. Πίνακας 2. Μέσοι όροι βαθμολογιών ομάδων Glyde και RC-Prep ως προς κάθε τριτημόριο Ομάδα G1 G2 Τριτημόριο Glyde RC- Prep Μυλικό Μέσο Ακρορριζικό T P Η μηδενική υπόθεση ότι οι βαθμολογίες των τριτημορίων είναι ίσες για την ομάδα Glyde δεν ισχύει, αφού από την εφαρμογή του ελέγχου K-W προκύπτει P = < Για να διαπιστωθεί σε ποιες από τις συγκρίσεις (μυλικό με μέσο ή μυλικό με ακρορριζικό ή μέσο με ακρορριζικό) χρησιμοποιήσαμε τον Conover-Inman έλεγχο πολλαπλών συγκρίσεων και την διόρθωση Bonferroni, διατηρώντας το επίπεδο σημαντικότητας σταθερό και ίσο με P = Διαπιστώθηκε ότι η βαθμολογία του ακρορριζικού τριτημορίου διαφέρει από την βαθμολογία του μυλικού και μέσου τριτημορίου και επιπλέον είναι μεγαλύτερη. Δεν διαπιστώθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ μυλικού και μέσου τριτημορίου. 28

34 Για την ομάδα RC-Prep δεν υφίστανται στατιστικά σημαντικές διαφορές στις βαθμολογίες των τριτημορίων διότι από τον έλεγχο K-W προέκυψε P = > Εύρεση στατιστικά σημαντικών διαφορών των βαθμολογιών των ομάδων ως προς κάθε τριτημόριο Για να διαπιστωθεί αν υπάρχει διαφορά στη βαθμολογία μεταξύ των τριτημορίων μυλικό, μέσο και ακρορριζικό ως προς τις ομάδες Glyde και RC-Prep πραγματοποιήθηκε ο έλεγχος Mann-Whitney. Τα αποτελέσματα δίνονται στον πίνακα 3. Πίνακας 3. Μέσοι όροι βαθμολογιών τριτημορίων ως προς τις ομάδες Glyde και RC-Prep Ομάδα Μυλικό Μέσο Ακρορριζικό Glyde PC- Prep U P Η μηδενική υπόθεση ότι οι βαθμολογίες των ομάδων Glyde και RC-Prep για κάθε τριτημόριο είναι ίσες ισχύει, γεγονός που επιβεβαιώνεται από τον έλεγχο M-W σε επίπεδο σημαντικότητας P = Αναλυτικότερα, Για το μυλικό τριτημόριο προέκυψε ότι δεν υφίσταται στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων, διότι P = > Για το μέσο τριτημόριο προέκυψε ότι δεν υφίσταται στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων, διότι P = >

35 Για το ακρορριζικό τριτημόριο προέκυψε ότι δεν υφίσταται στατιστικά σημαντικές διαφορές μεταξύ των δύο ομάδων, διότι P = > Το αποτέλεσμα είναι αναμενόμενο, διότι οι βαθμολογίες και των δύο ομάδων για το ακρορριζικό τριτημόριο είναι ίσες με ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στην παρούσα μελέτη τα αποτελέσματα της στατιστικής ανάλυσης έδειξαν ότι το Glyde και το RC-Prep δεν απομακρύνουν πλήρως το οδοντινικό επίχρισμα από την επιφάνεια της οδοντίνης. Η διαπίστωση αυτή ισχύει για το μυλικό, μέσο και ακρορριζικό τριτημόριο και τον δύο ομάδων, καθώς δεν εμφάνισαν στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους. Η μικρή υπεροχή του Glyde στο μυλικό και μέσο τριτημόριο δεν είναι στατιστικά σημαντική. Εξετάζοντας τα δείγματα της ομάδας του Glyde ξεχωριστά φάνηκε ότι το μυλικό και μέσο τριτημόριο έχουν καθαρότερες επιφάνειες από το αντίστοιχο ακρορριζικό. Αντίθετα στην ομάδα του RC-Prep τα τρία τριτημόρια δεν παρουσίασαν στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ τους ως προς την παραμονή του οδοντινικού επιχρίσματος. Οι Peters και συν σημειώνουν ότι πολύ λίγες πληροφορίες είναι διαθέσιμες σχετικά με τη δράση των χηλικών παραγόντων σε μορφή πάστας ή γέλης, ενώ οι Hülsmann και συν αναφέρουν ότι δεν έχουν δημοσιευτεί συγκριτικές μελέτες πάνω στις ιδιότητες των υλικών αυτών. Η τρέχουσα βιβλιογραφία που έχει ως αντικείμενο την αποτελεσματικότητα απομάκρυνσης του ρυπαρού επιχρίσματος διαφόρων σκευασμάτων κατά την χημικομηχανική επεξεργασία με μηχανοκίνητα μικροεργαλεία ex vivo, περιλαμβάνει ως επί το πλείστον μελέτες που συγκρίνουν διαλύματα EDTA ποικίλης συγκέντρωσης και ph μεταξύ τους. Τα σκευάσματα αυτά χρησιμοποιούνται σε ποικίλους συνδιασμούς με διάλυμα NaOCl διαφόρων 30

36 συγκεντρώσεων (Tay και συν. 2007, Gambarini & Laszkiewicz 2002, O`Connell και συν. 2000). Στις παραπάνω έρευνες δεν συμπεριλήφθηκε στην μεθοδολογία η χρήση της πάστας EDTA, όπως αυτή προτείνεται από τους κατασκευαστές. Σε άλλες μελέτες το RC-Prep συγκρινόμενο με διάλυμα EDTA φάνηκε να μειονεκτεί ως προς την ικανότητα απομάκρυνσης του οδοντινικού επιχρίσματος (Verdelis και συν. 1999), ενώ σε παρόμοια συμπεράσματα είχε καταλήξει και ο Ram (1977). H αποτελεσματικότητα των σκευασμάτων Calcinase Slide, RC Prep και Glyde File Prep ως προς την αφαίρεση του επιχρίσματος εξετάστηκε από τους Hülsmann & Heckendorff (2002), οι οποίοι και διαπίστωσαν ότι τα δύο τελευταία υστερούσαν σημαντικά του πρώτου στο μυλικό και μέσο τριτημόριο, ενώ δεν παρατηρήθηκε διαφορά στο αντίστοιχο ακρορριζικό. Στις ερευνητικές μελέτες των Hülsmann και συν και των Versümer και συν. 2002, μεταξύ των άλλων εξετάζεται και η καθαρότητα των οδοντινικών τοιχωμάτων μετά από χημικομηχανική επεξεργασία με μηχανοκίνητα συστήματα. Στη μεθοδολογία τους συμπεριλαμβάνεται και η χρήση του RC- Prep, χωρίς ωστόσο να διευκρινίζεται εάν ο έλεγχος των επιφανειών στο ηλεκτρονικό μικροσκόπιο σάρωσης περιορίστηκε στις περιοχές οι οποίες πράγματι ήρθαν σε επαφή με την κοπτική επιφάνεια των μικροεργαλείων. Στις περιπτώσεις αυτές δεν πραγματοποιείται μηχανική απομάκρυνση του στρώματος της προοδοντίνης, το οποίο συνίσταται από μη ενασβεστιωμένες ίνες κολλαγόνου, κυρίως τύπου Ι. Η δράση του NaOCl στις μη επεξεργασμένες οδοντινικές επιφάνειες διαλύει την προοδοντίνη αποκαλύπτοντας τους καλσοσφαιρίτες που αποτελούν το υποκείμενο μέτωπο ενασβεστίωσης (Baumgartner & Mader 1987, Baumgartner & Cuenin 1992, O`Connell και συν. 2000, Texeira και συν. 2005). Στην παρούσα μελέτη αποκλείστηκαν από την διαδικασία της αξιολόγησης οι περιοχές που εμφάνιζαν αυτήν την χαρακτηριστική μορφολογία, καθώς 31

37 εξ`ορισμού το ρυπαρό επίχρισμα είναι το αποτέλεσμα της απευθείας δράσης του μικροεργαλείου πάνω στο οδοντινικό τοίχωμα (Mader και συν. 1984, Goldman και συν. 1981, Koçkapan 1995, Niu και συν. 2002). Η δυνατότητα του Glyde File Prep να καταλείπει καθαρά οδοντινικά τοιχώματα έχει διερευνηθεί από μελετητές που το συνέκριναν με το NaOCl διαφόρων συγκεντρώσεων, τον φυσιολογικό ορό και διάλυμα EDTA 17% (Ahn & Yu 2000, Grandini και συν. 2002, Lim και συν. 2003). Οι έρευνες αυτές έδειξαν ότι υστερεί του διαλύματος ΕDTA αλλά πλεονεκτεί του NaOCl. Από τους προαναφερθέντες συγγραφείς οι Grandini και συν δεν χρησιμοποίησαν μηχανοκίνητα μέσα χημικομηχανικής προπαρασκευής. Η συντριπτική πλειοψηφία των εργαστηριακών ερευνών που εξετάζουν την απομάκρυνση του οδοντινικού επιχρίσματος είναι δύσκολο να συγκριθούν μεταξύ τους καθώς δεν παρουσιάζουν τυποποιημένη μεθοδολογία. Στις ερευνητικές μεταβλητές περιλαμβάνονται η ηλικία, ο τύπος των δοκιμίων και η μέθοδος προετοιμασίας τους, το μέγεθος του δείγματος, τα υγρά διακλυσμών και η μεθοδολογία χρήσης τους (Gulabivala και συν. 2005). Συχνά παραβλέπεται η δυνατότητα αναπαραγωγής των αποτελεσμάτων, η αντικειμενικότητα του συστήματος αξιολόγησης και ο τυφλός έλεγχος των δοκιμίων από ρυθμισμένους εξεταστές. Αναφορικά με τη χρήση του SEM, που αποτελεί την συνηθέστερη μέθοδο λήψης πληροφοριών από τις οδοντινικές επιφάνεις (Crumpton και συν. 2005, Teixeira και συν. 2005), οι Hϋlsmann και συν aναφέρουν ότι στην αλλοίωση των αποτελεσμάτων μπορεί να συμβάλλει και η τάση που εμφανίζουν πολλοί χειριστές να επιλέγουν προς εξέταση καθαρές περιοχές με ανοιχτά οδοντινοσωληνάρια αντί περιοχών καλυμένες από παχύ στρώμα οδοντινικού επιχρίσματος. Επιπλέον, σύμφωνα με τους Gulabivala και συν. 2005, χρησιμοποιούνται ποικίλες μεγενθύνσεις μεταξύ των διαφόρων μελετών SEM ενώ σε άλλες δεν αναφέρονται καθόλου. Σε υψηλές μεγενθύνσεις είναι πιθανότερη η απόκλιση από την αντικειμενική 32

38 λήψη πληροφοριών, καθώς μπορεί να παρατηρηθεί μία μικρή μόνο περιοχή του οδοντινικού τοιχώματος. Από την άλλη μεριά οι χαμηλές μεγενθύνσεις έχουν το μειονέκτημα της αδυναμίας λήψης λεπτομερούς συνολικής εικόνας, η οποία καθιστά την συστηματική ανάλυση δυσκολότερη (Mamootil & Messer 2007). Σημαντικό θεωρείται και το γεγονός ότι οι μελέτες SEM δεν επιτρέπουν την συλλογή αριθμητικών δεδομένων και κατά συνέπεια την στατιστική ανάλυση (Grandini και συν. 2002). Προκειμένου να μετατραπεί ο ποιοτικός έλεγχος σε ποσοτικό, έχουν περιγραφεί μία σειρά από διαδικασίες βαθμολογικής αξιολόγησης της ποσότητας του οδοντινικού επιχρίσματος που καταλείπεται στην οδοντινική επιφάνεια μετά την χημικομηχανική επεξεργασία. Οι περισσότερες έρευνες αποδίδουν σε κάθε τριτημόριο μία βαθμολογία (Hϋlsmann και συν. 1997, Takeda και συν. 1998, Takeda και συν. 1999, Peters & Barbakow 2000, Gambarini & Laszkiewicz 2002, Lim και συν. 2003, Serafino και συν. 2004, Teixeira και συν. 2005), ενώ αναφέρεται και η μέθοδος αξιολόγησης με τη βοήθεια τετραγωνισμένης μικρομετρικής σχάρας, η οποία θεωρείται ότι εξασφαλίζει περισσότερο ακριβείς μετρήσεις ( Mayer και συν. 2002, Wu & Wesselink 1995). Στην παρούσα μελέτη σε κάθε τριτημόριο αποδόθηκε μία βαθμολογία καθώς τα ευρήματα δεν διέφεραν μεταξύ των περιοχών του μυλικού, μέσου και ακρορριζικού τριτημορίου αντίστοιχα. Στην τρέχουσα βιβλιογραφία χρησιμοποιείται ευρύτατα η πενταβάθμια κλίμακα αξιολόγησης (Hülsmann και συν.1997, Peters & Barbakow 2000), όπως και η τετραβάθμια κλιμακα (Barbakow και συν. 1999, Takeda και συν. 1998). Εφαρμόστηκε στην παρούσα το τριβάθμιο σύστημα αξιολόγησης των Rome και συν Σύμφωνα με αυτό, με 0 βαθμολογήθηκαν οι περιοχές που ήταν ελεύθερες οδοντινικού επιχρίσματος και τα οδοντινοσωληνάρια ήταν ανοιχτά, με 1 οι περιοχές που εμφάνιζαν μετρίου πάχους και περιορισμένης έκτασης επίχρισμα και τα οδοντινοσωληνάρια ήταν μερικώς κλεισμένα ή είχαν ορατό περίγραμμα, ενώ με 2 33

39 βαθμολογήθηκαν οι επιφάνειες που παρουσίαζαν σε όλη τους την έκταση παχύ στρώμα επιχρίσματος και τα οδοντινοσωληνάρια ήταν πλήρως καλυμένα από αυτό. Η επιλογή αυτού του συστήματος έγινε για λόγους απλοποίησης της διαδικασίας αξιολόγησης, καθώς σκοπός της παρούσης ήταν η διερεύνηση της παραμονής ή όχι του οδοντινικού επιχρίσματος και κατά συνέπεια μία συνθετότερη κλίμακα αξιολόγησης θα περιέπλεκε την διαδικασία, χωρίς να διαφοροποιεί ουσιαστικά το αποτέλεσμα. Η κύρια διαφορά της εργασίας αυτής από τις προηγούμενες είναι ότι χρησιμοποιήθηκαν τα μηχανοκίνητα μικροεργαλεία PrοTaper (Dentsply- Maillefer) σύμφωνα με το πρωτόκολλο του κατασκευαστή, δηλαδή με την χρήση σκευάσματος EDTA σε μορφή πάστας η οποία είχε συγκεκριμένη ποσότητα για κάθε ριζοσωλήνα, εναλλασόταν με διάλυμα NaOCl γνωστής ποσότητας και συγκέντρωσης μεταξύ των μικροεργαλείων και στη συνέχεια ανανεωνόταν. Ο τελικός διακλυσμός με φυσιολογικό ορό έχει ως σκοπό την διακοπή πιθανής συνεχιζόμενης δράσης του EDTA και την αποφυγή σχηματισμού κρυστάλλων NaOCl. Προκειμένου να περιοριστεί ο αστάθμητος παράγοντας οδοντική μορφολογία, επιλέχθησαν πρόσθια δόντια της άνω γνάθου με ευθεία ρίζα και ένα ριζοσωλήνα. Για κάθε ομάδα δοντιών χρησιμοποιήθηκε καινούρια σειρά μικροεργαλείων. Συνοψίζοντας τα στοιχεία από την βιβλιογραφική ανασκόπηση και τα ευρήματα της δικής μας εργασίας : Τα σκευάσματα EDTA σε μορφή πάστας χρησιμοποιούνται για τη λίπανση των ριζικών σωλήνων, ώστε να περιορίζεται ο κίνδυνος θραύσης των μηχανοκίνητων μικροεργαλείων. Επιπλέον, μπορούν να παρέχουν την δυνατότητα ταχύτερης και αποτελεσματικότερης διεκπεραίωσης της χημικομηχανικής επεξεργασίας σε ριζοσωλήνες που έχουν μορφολογικά μικρή διάμετρο, είναι ενασβεστιωμένοι ή έχουν μερικώς εμφραχθεί από ρινίσματα οδοντίνης. Αναφορικά όμως με την ικανότητά τους να 34

40 απομακρύνουν το οδοντινικό επίχρισμα τα προϊόντα Glyde File Prep και RC Prep είναι ανεπαρκή, όπως διαπιστώνεται από την παρούσα μελέτη, παρά το γεγονός ότι εμπεριέχουν EDTA, γεγονός το οποίο μπορεί να οφείλεται στα διάφορα έκδοχα που εμπεριέχονται στην σύνθεσή τους. Η διαπίστωση αυτή καθιστά απαραίτητο τον τελικό διακλυσμό με διάλυμα EDTA 17%, όπως αυτός προβλέπεται από τα ενδοδοντικά πρωτόκολλα. Για την απομάκρυνση του οδοντινικού επιχρίσματος μπορούν να χρησιμοποιηθούν επίσης διάφορες συγκεντρώσεις του κιτρικού αλλά και άλλων οξέων, οι υπέρηχοι και συσκευές laser (Torabinejad και συν. 2003α, Takeda και συν. 1999). 2.5 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Τα σκευάσματα EDTA σε μορφή πάστας RC-Prep και Glyde έδειξαν ότι δεν επαρκούν για την εξασφάλιση καθαρών οδοντινικών τοιχωμάτων, ελεύθερων οδοντινικού επιχρίσματος, όταν χρησιμοποιήθηκαν κατά την χημικομηχανική επεξεργασία ριζοσωλήνων με το σύστημα ProTaper σε συνδυασμό με διάλυμα NaOCl 3%. 35

41 3. ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Abbot P, Heijkoop P, Cardaci S, Hume W, Heithersay G. An SEM study of the effects of different irrigation sequences and ultrasonics. Int Endod J 1991;24: Ahn A, Yu T. Effects of irrigation solutions on smear layer using Lightspeed instrumentation. J Dent Res 2000;79: Akpata E, Blechman H. Bacterial invasion of pulpal dentin wall in vitro. J Dent Res 1982;61: Aktener B, Bilkay U. Smear layer removal with different concentrations of EDTA-ethylenediamine mixtures. J Endodon 1993;19: Aktener B, Çengiz T, Piskin B. The penetration of smear material into dentinal tubules during instrumentation with surface active reagents: a scanning electron microscopic study. J Endodon 1989;15: Baker N, Eleazer P, Averbach R, Seltzer S. Scanning electron microscopic study of the efficacy of various irrigating solutions. J Endodon 1975;1: Baier RE. Adhesion. Oper Dent 1992;5: Barbakow F, Peters O, Havranek L. Effects of Nd:YAG lasers on root canal walls: A light and scanning electron microscopic study. Quint Int 1999;30: Baumgartner J, Cuenin P. Efficacy of several concentrations of sodium hypochlorite for root canal irrigation. J Endodon 1992;18: Baumgartner J, Mader C. A scanning electron microscopic evaluation of four root canal irrigation regimens. J Endodon 1987;13: Bechelli C, Zecchi Orlandini S, Colafranceschi M. Scanning electron microscope study on the efficacy of root canal wall debridement of hand versus Lightspeed instrumentation. Int Endod J 1999;32:

42 12. Berg M, Jacobsen E, Begole E, Remeikis A. A comparison of five irrigating solutions: a scanning electron microscopic study. J Endodon 1986;12: Bishop K, Dummer PMH. A comparison of stainless steel flexofiles and Nickel-titanium Ni-Ti flex during the shaping of simulated canals. Int Endod J 1997;30: Blum JY, Machtou P, Micallef JP. Location of contact areas on rotary ProFile instruments in relationship to the forces developed during mechanical preparation on extracted teeth. Int Endod J 1999;32: Brännström M. Smear layer: pathological and treatment considerations. Operative Dent 1984;9(Suppl.3): Brännström M, Nordervall K, Bacterial penetration: pulpal reaction and the inner surface of concise enamel pond. Composite fillings in etched and unetched cavities. J Dent Res 1978;57: Brännström M, Nyborg H. Cavity treatment with a microbicidal fluoride solution: growth of bacteria and effect on the pulp. J Prosth Dent 1973;30: Bryant ST, Thompson SA, Al-Omari MAO, Dummer PMH. Shaping ability of ProFile rotary nickel-titanium instruments with ISO sized tips in simulated root canals. Part 1. Int Endod J 1998a;31: Bryant ST, Thompson SA, Al-Omari MAO, Dummer PMH. Shaping ability of ProFile rotary nickel-titanium instruments with ISO sized tips in simulated root canals. Part 2. Int Endod J 1998b;31: Buzoglu D, Calt S, Gümüsderelioglou M. Evaluation of the surface free energy on root canal dentine walls treated with chelating agents and NaOCl. Int Endod J 2007;40: Cameron JA. The use of ultrasound in removal of the smear layer. The effect of sodium hypochlorite concentration; SEM study. Aust Dent J 1988; 33: Cergneux M, Ciucchi B, Dietschi JM, Holz J. The influence of the smear layer on the sealing ability of canal obturation. Int Endod J 1987;20:

43 23. Çengiz T, Aktener B, Piskin B. The effect of dentinal tubule orientation on the removal of smear layer by root canal irrigants. A scanning electron microscopic study. Int Endod J 1990;23: Chelation, Br Med J 1953;2: Chow T. Mechanical effectiveness of root canal irrigation. J Endodon 1983;22: Ciucchi B, Khettabi M, Holz J. The effectiveness of different endodontic irrigation procedures on the removal of the smear layer: a scanning electron microscopic study. Int Endod J 1989;22: Coleman CL, Svec TA. Analysis of Ni-Ti versus stainless steel instrumentation in resin simulated canals. J Endodon 1997;23: Cooke G, Grower M, del Rio C. Effects of instrumentation with a chelating agent on the periapical seal of obturated root canals. J Endod 1976;2(10): Coons D, Dankowski M, Diehl M, et al. Performance in detergents, cleaning agents and personal care products: detergents. In: Falbe J, ed. Surfactants in consumer products. Berlin: Springer-Verlag, 1987: Council on Dental Therapeutics: Accepted Dental Remedies, ed 31, Chicago, 1966; Am Dent Ass: Crumpton B, Goodell G, McClanahan S. Effects on smear layer and debris removal with varying volumes of 17% REDTA after rotary instrumentation. J Endodon 2005; Czonstkowsky M, Wilson EG, Holstein FA. The smear layer in endodontics. Dent Clin North Am 1990;34: Γκόγκος Χ. In vitro συγκριτική μελέτη του βαθμού προσφυτικής ικανότητας των ρητινωδών κονιών στην οδοντίνη των ριζικών σωλήνων. Διδακτορική διατριβή, Θεσσαλονίκη Diamond A, Carrel R. The smear layer: a review of restorative progress. J Pedodon 1984;8:219: Dow Chemical Co., Midland, Mich. 1965: Keys to Chelation 38

44 36. Drake D, Wiemann A, Rivera E, Walton R. Bacterial retention in canal walls in vitro: effect of smear layer. J Endodon 1994;20: Esposito PT, Cunningham CJ. A comparison of canal preparation with nickel-titanium and stainless steel instruments. J Endodon 1995;21: Evans J, Simon J. Evaluation of the apical seal produced by injected thermoplasicized gutta-percha in the absence of smear layer and root canal sealer. J Endodon 1986;12: Gambarini G, Laszkiewicz J. A scanning electron microscopic study of debris and smear layer remaining following use of GT rotary instruments. Int Endod J 2002;35: Garberoglio R, Becce C. Smear layer removal by root canal irrigants. A comparative scanning electron microscopic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1994;78: Glosson CR, Haller RH, Dove SB, del Rio CE. A comparison of root canal preparations using Ni-Ti hand, Ni-Ti engine-driven and K- Flex endodontic instruments. J Endodon 1995;25: Goldberg F, Abramovich A. Analysis of the effect of EDTAC on the dentinal walls of the root canal. J Endodon 1977;3: Goldberg F, Bernat M, Spielberg C, Massone E, Plavano S. Analysis of the effect of ethylenediaminetetraacetic acid on the apical seal of the root canal fillings. J Endodon 1985;11: Goldman LB, Goldman M, Kronman JH, Lin PS. The efficacy of several irrigating solutions for endodontics: a scanning electron microscopic study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1981;52: Grandini S, Balleri P, Ferrari M. Evaluation of Glyde File Prep in combination with sodium hyplochlorite as a root canal irrigant. J Endodon 2002;28: Grossman LI, Oliet S, Del Rio CE. Endodontic Practice, 11th edn.1988, Philadelphia, USA:Lea & Febiger 47. Gulabivala K, Patela B, Evans G, Yuan Ling N. Effects of the mechanical and chemical procedures on root canal surfaces. Endod Topics 2005;10:

45 48. Harrison JW. Irrigation of the root canal system. Dent Clin North Am 1984;28: Heling I, Chandler NP. The antimicrobial effect within dentinal tubules of four root canal sealers. J Endodon 1996;22: Hottel TL, El-Refai NY, Jones JJ. A comparison of the effects of three chelating agents on the root canals of extracted human teeth. J Endodo 1999;11: Hülsmann M, Heckendorff M. Comparative evaluation of three chelator pastes. Int Endod J 2002;35: Hülsmann M, Peters O, Dummer P. Mechanical preperation of root canals: shaping goals, techniques and means. Endod Topics 2005;10: Hülsmann M, Rümmelin C, Schäfers F. Root canal cleanliness after preparation with different endodontic handpieces and hand instruments: a comparative SEM investigation. Int Endod J 1997;23: Hülsmann M, Schade MJ, Schäfers F. A comparative study of root canal preparation with HERO 642 and Quantec SC rotary NiTi instruments. Int Endod J 2001;34: Kennedy W, Walker W, Gough R. Smear layer removal effects on apical leakage. J Endodon 1986;12: Khot A, Spratt DA, NG Y-L, Gulabivala K. Utilisation of nutritional resources by root canal isolates. Int Endod J 2004;37: Koçkapan C. Elektronenmikroskopische Untersuchungen über die Struktur der Schmierschicht. Deuts Zahn Zeit 1987;42: Koçkapan C. Die bedeutung der schmierschicht bei der wurzelkanalbehandlung: eine übersicht. Endodontie 1995;1: Kokkas A, Boutsioukis A, Vassiliadis L, Stavrianos CK. The influence of the smear layer on dentinal tubule penetration depth by three different root canal sealers: an in vitro study. J Endodon 2004;30: Kouvas V, Liolios E, Vassiliadis L, Parissis-Messimeris S, Boutsioukis A. Influence of smear layer on depth of penetration of three 40