ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Transcript

1 8 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΠΡΟΛΟΓΟΣ...13 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΒΙΟΦΥΣΙΚΗΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΟ- ΝΩΝ ΕΣΤΙΩΝ 19 Εισαγωγή Κατάλυση µε συνεχές ρεύµα υψηλής τάσης (DC Ablation) Κατάλυση µε υψίσυχνο εναλλασσόµενο ρεύµα (RFA) Κατάλυση µε εναλλακτικές µορφές ενέργειας (Laser, Κρυοπηξία, Υπέρηχοι) Κατάλυση µε υψίσυχνο ρεύµα ως θεραπεία υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών...24 ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ Μορφολογία των αιµοπεταλίων οµή των αιµοπεταλίων Υποδοχείς της µεµβράνης των αιµοπεταλίων 28 Υποδοχέας ινωδογόνου (fibrinogen receptor) ή GPΙΙb-IIIa 2.4 Μεταβολισµός των αιµοπεταλίων Αιµόσταση Εισαγωγή Φάση πυροδότησης Μεταβολή του σχήµατος των αιµοπεταλίων Προσκόλληση των αιµοπεταλίων Αντίδραση απελευθέρωσης των αιµοπεταλίων Συσσώρευση των αιµοπεταλίων Φάση µεγιστοποίησης των αιµοπεταλίων Φάση ολοκλήρωσης της ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων Πήξη Ινωδόλυση..37

2 9 2.8 είκτες πήξης-ινωδόλυσης και έλεγχος λειτουργικότητας των αιµοπεταλίων.38 ANΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ Ασπιρίνη Θειενοπυριδίνες (κλοπιδογρέλη- τικλοπιδίνη)...42 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟ ΙΩΝ ΚΑTA THN ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΜΕ ΥΨΙΣΥΧΝΟ ΡΕΥΜΑ. 43 ΕΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Πρωτεύοντες στόχοι ευτερεύοντες στόχοι 51 ΥΛΙΚΟ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Κριτήρια εισόδου Κριτήρια αποκλεισµού ηµογραφικά χαρακτηριστικά ασθενών Έγκριση µελέτης- Συγκατάθεση ασθενούς 54 ΜΕΘΟ ΟΙ Πρωτόκολλο Αιµοληψίες Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη και Κατάλυση µε Υψίσυχνο Ρεύµα Στατιστική Ανάλυση..58 AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Συσσώρευση των αιµοπεταλίων µε διεγέρτη ADP Συσσώρευση των αιµοπεταλίων µε διεγέρτη κολλαγόνο Επίπεδα πλάσµατος των D-dimers Επίπεδα πλάσµατος TAT...64

3 10 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Μηχανισµός ενεργοποίησης της θροµβογένεσης Αντιπηκτικά/ αντιαιµοπεταλιακά σχήµατα και ΚΥΡ Ανεπιθύµητες ενέργειες των αντιαιµοπεταλιακών ουσιών Περιορισµοί της µελέτης 75 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ.77 ΠΕΡΙΛΗΨΗ 79 SUMMARY.83 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ...87 ΠΙΝΑΚΕΣ ΚΑΙ ΕΙΚΟΝΕΣ.111

4 11

5 12 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Σκοπός της παρούσας διατριβής ήταν να εκτιµήσει τη δράση της ασπιρίνης και της κλοπιδογρέλης στην αναστολή κινητοποίησης του µηχανισµού πήξης-ινωδόλυσης κατά την κατάλυση υπερκοιλακών αρρυθµιών µε υψίσυχνο ρεύµα και παράλληλα να εκτιµήσει την ασφάλεια χορήγησής τους και την πιθανή συσχέτιση παραµέτρων της δοκιµασίας κατάλυσης (διάρκεια επέµβασης και ακτινοσκόπησης, αριθµός και διάρκεια εφαρµογών ενέργειας, µέση θερµοκρασία και µέση ισχύς που επιτεύχθηκε) µε τους δείκτες αναστολής του µηχανισµού θροµβογένεσης. Το περιεχόµενο της µελέτης παρουσιάζεται σε δύο ενότητες, το Γενικό Μέρος και το Ειδικό Μέρος. Το Γενικό Μέρος απαρτίζεται από τέσσερα κεφάλαια. Στο πρώτο κεφάλαιο παρουσιάζονται γενικά στοιχεία βιοφυσικής της κατάλυσης αρρυθµιογόνων εστιών, αναφορικά µε τις διαθέσιµες µορφές ενέργειας, την παθοφυσιολογία της βλάβης κατά την κατάλυση µε υψίσυχνο εναλλασόµενο ρεύµα και στοιχεία σχετικά µε τη χρήση της κατάλυσης µε υψίσυχνο ρεύµα ως θεραπεία υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών. Το δεύτερο κεφάλαιο περιλαµβάνει βασικά στοιχεία για τα αιµοπετάλια: τη µορφολογία, τη δοµή, τους υποδοχείς της µεµβράνης, το µεταβολισµό τους, την αιµόσταση και τις φάσεις της πήξης και ινωδόλυσης. Στο τρίτο κεφάλαιο παρατίθενται στοιχεία σχετικά µε την ασπιρίνη και την κλοπιδογρέλη και στο τέταρτο κεφάλαιο αναφέρονται οι µηχανισµοί θροµβοεµβολικών επεισοδίων κατά την κατάλυση µε υψίσυχνο ρεύµα. Στο Ειδικό Μέρος καταγράφονται οι στόχοι, τα δεδοµένα των ασθενών που αποτέλεσαν το υλικό της µελέτης, περιγράφεται η µεθοδολογία της και ακολουθούν τα αποτελέσµατα και η συζήτηση των δεδοµένων που προέκυψαν. Στο τελικό τµήµα παρουσιάζονται τα συµπεράσµατα της µελέτης, σύντοµη περίληψή της, η βιβλιογραφία και οι σχετικοί πίνακες και εικόνες. Το κλινικό µέρος της µελέτης πραγµατοποιήθηκε στο Εργαστήριο Ηλεκτροφυσιολογίας της Α` Καρδιολογικής Κλινικής του ΑΠΘ στο Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης µε διευθυντές τον καθηγητή κ. Γεώργιο Λουρίδα και εν συνεχεία τον καθηγητή κ. Γεώργιο Παρχαρίδη. Ιδιαίτερες ευχαριστίες θα ήθελα να απευθύνω στον καθηγητή κ. Γεώργιο Λουρίδα, ο οποίος µου ανέθεσε τη διατριβή και υπήρξε ο άµεσος επιβλέπων, για την καθοδήγησή

6 13 του στη διαδικασία εκπόνησής της, όσο και για την εµπιστοσύνη µε την οποία µε περιέβαλλε όλα τα χρόνια της ενασχόλησής µου µε την καρδιολογία, από τα πρώτα στάδια της ειδίκευσής µου στην Κλινική έως σήµερα. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω τον καθηγητή κ. Γεώργιο Παρχαρίδη, ο οποίος αντικαθιστώντας τον κ. Λουρίδα µετά την συνταξιοδότησή του, ανέλαβε ως άµεσος επιβλέπων για βραχύ χρονικό διάστηµα, για την πρόθυµη και εποικοδοµητική συµµετοχή του στην ολοκλήρωση της παρούσας διατριβής. Ο καθορισµός του θέµατος, ο σχεδιασµός της δοµής της µελέτης και η εκτέλεσή της θα ήταν αδύνατο να πραγµατοποιηθούν δίχως τη βοήθεια του επίκ. καθηγητή κ. Βασίλη Βασιλικού. Αισθάνοµαι την ανάγκη να εκφράσω τη βαθιά µου ευγνωµοσύνη για την ουσιαστική και αµέριστη βοήθεια, τη στήριξη, τον ενθουσιασµό και τη γνώση που µου παρείχε σε όλα τα χρόνια και στάδια της συνεργασίας µας. Στον αναπλ. καθηγητή κ. Σωτήριο Μόχλα, µέλος της τριµελούς επιτροπής, θα ήθελα να εκφράσω τις ευχαριστίες µου για τις υποδείξεις του κατά τη διάρκεια εκπόνησης της µελέτης. Ευχαριστώ θερµά τον καθηγητή κ. Γεώργιο Σακαντάµη, µέλος της τριµελούς επιτροπής για τις ιδιαίτερα πρόθυµες επισηµάνσεις και συµβουλές του κατά τη διεξαγωγή της µελέτης, αλλά και για τη θερµή υποστήριξή του κατά την προφορική δοκιµασία της παρούσας διατριβής. Θα ήθελα επίσης να ευχαριστήσω ιδιαίτερα τον καθηγητή Αιµατολογίας κ. Παντελή Μακρή, ο ρόλος του οποίου υπήρξε καθοριστικός στο σχεδιασµό της παρούσας µελέτης, ενώ παράλληλα είχε και την ευθύνη για την επεξεργασία των δειγµάτων αίµατος στη Μονάδα Αιµόστασης της Α` Προπαιδευτικής Κλινικής του ΑΠΘ, αλλά και γιατί ως συγγραφέας του εξαίρετου βιβλίου «Αιµόσταση», βοήθησε αποτελεσµατικά έναν «αδαή» καρδιολόγο να εµβαθύνει στον σχετικά άγνωστο κόσµο της πήξης-αιµόστασης. Επίσης θα ήθελα να ευχαριστήσω και τα υπόλοιπα µέλη της επταµελούς επιτροπής, τους καθηγητές κκ Ιωάννη Στυλιάδη και Κων/νο Γκεµιτζή και τον αναπλ. καθηγητή κ. Απόστολο Ευθυµιάδη για τις εποικοδοµητικές τους υποδείξεις. Επίσης τον αναπλ. καθηγητή Αιµατολογίας κ. Αθανάσιο Παπαδόπουλο για τις πολύτιµες συµβουλές και ευγενέστατες διορθώσεις του, στο τελικό στάδιο συγγραφής, κυρίως µετά την συνταξιοδότηση του καθ. κ Μακρή. Θα ήταν παράλειψή µου να µην αναφερθώ στους δασκάλους που µε δίδαξαν την τέχνη της Ηλεκτροφυσιολογίας στη φιλόξενη Ολλανδία: τον διευθυντή του

7 14 Εργαστηρίου Ηλεκτροφυσιολογίας της Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου του Maastricht, Jοep Smeets και τον καθηγητή Harry Crijns για τις ευκαιρίες και τη γνώση που µου παρείχαν, τη διευθύντρια του Εργαστηρίου Ηλεκτροφυσιολογίας της Καρδιολογικής Κλινικής του Πανεπιστηµιακού Νοσοκοµείου του Groningen, καθηγήτρια Isabelle Van Gelder και τον εξαίρετο συνάδελφο και φίλο Εng Τan για την αµέριστη συµπαράσταση, ανεκτίµητη βοήθεια και γνώση που µου προσέφεραν. Θα ήθελα επίσης να εκφράσω τη βαθιά µου ευγνωµοσύνη και εκτίµηση στον αναπλ. ιευθυντή του ΕΣΥ κ. Στέλιο Παρασκευαΐδη για τη βοήθειά του στη διαδικασία εκπόνησης της παρούσας διατριβής, αλλά κυρίως για την αµέριστη συµπαράσταση, την καθοδήγηση, τις νουθεσίες, και τη γνώση που απλόχερα µου πρόσφερε σαν έναν πραγµατικός δάσκαλος, από τα χρόνια που τεταρτοετής φοιτητής της Ιατρικής τον συνάντησα στις εφηµερίες της Καρδιολογικής Κλινικής του ΑΧΕΠΑ, στη συνέχεια κατά τα πρώτα βήµατά µου στο χώρο της βηµατοδότησης ως νεαρός ειδικευόµενος έως και σήµερα. Σηµαντική ήταν η βοήθεια την οποία πρόσφερε η παρασκευάστρια της Μονάδας Αιµόστασης, κυρία Ελευθερία Πυθαρά, την οποία ευχαριστώ. Τις θερµές µου ευχαριστίες προς τη γραµµατέα του Τοµέα Παθολογίας κα Εύη Καλούδη για την πάντα πρόθυµη βοήθειά της. Θα ήθελα επίσης να εκφράσω τις ευχαριστίες µου προς το ιοικητικό Συµβούλιο της Ελληνικής Καρδιολογικής Εταιρείας για την οικονοµική υποστήριξη που µου προσέφερε κατά την εκπόνηση της παρούσας διατριβής, αναγορεύοντάς µε Υπότροφο Εσωτερικού για το έτος 2004.

8 15

9 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 16

10 . 17

11 18 ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΒΙΟΦΥΣΙΚΗΣ ΤΗΣ ΚΑΤΑΛΥΣΗΣ ΑΡΡΥΘΜΙΟΓΟΝΩΝ ΕΣΤΙΩΝ Εισαγωγή Οι τεχνικές διαδερµικής, µέσω καθετήρα κατάλυσης αρρυθµιογόνων εστιών οι οποίες έχουν αναπτυχθεί τα τελευταία είκοσι χρόνια, έχουν υποκαταστήσει τις παλαιότερες χειρουργικές τεχνικές αντιµετώπισης κοιλιακών και υπερκοιλιακών ταχυαρρυθµιών. Από τις διάφορες µορφές κατάλυσης που αναπτύχθηκαν έως σήµερα, η ιαδερµική µε Καθετήρα Κατάλυση µε Υψίσυχνο Ρεύµα (Radiofrequency Catheter Ablation) είναι πλέον ευρύτατα διαδεδοµένη και έχει αντικαταστήσει πλήρως την κατάλυση µε συνεχές ρεύµα υψηλής τάσης (DC Ablation). Μελέτες µε υψίσυχνο ρεύµα έχουν αποδείξει την αξία της µεθόδου στη δηµιουργία ακριβούς και αποτελεσµατικής βλάβης καθώς και την ασφάλειά της Κατάλυση µε συνεχές ρεύµα υψηλής τάσης (DC Ablation) Η τεχνική κατάλυσης αρρυθµιογόνων εστιών µε συνεχές ρεύµα υψηλής τάσης (DC Ablation) χρησιµοποιήθηκε για πρώτη φορά σε άνθρωπο το 1982, για την καταστροφή της περιοχής του δεµατίου του His, σε ασθενείς µε ανθεκτικές φαρµακευτικά κολπικές ταχυκαρδίες. 4-8 Την πηγή ενέργειας αποτέλεσε µια κοινή συσκευή εξωτερικής απινίδωσης. Οι κοινοί απινιδωτές παρέχοντας τάση 1-3 kv εντός 1-2 msec και µέγιστη ένταση ρεύµατος Αmperes, στο σηµείο επαφής καθετήρα-µυοκαρδίου, επιτυγχάνουν τη χορήγηση ενέργειας από Joules ανά «πλήξη» (shock). Η εκκένωση δηµιουργείται ανάµεσα σε ένα ειδικό ηλεκτρόδιο (συνήθως το άκρο του καθετήρα), που λειτουργεί ως κάθοδος και ενός άλλου ηλεκτροδίου, επικολληµένο στο δέρµα του ασθενούς, που δρα ως άνοδος. 7 Ο καθορισµός της ιστικής βλάβης εξαρτάται από την επαφή του ηλεκτροδίου και τη χορηγούµενη ενέργεια. Στην οξεία φάση, η ιστική νέκρωση χαρακτηρίζεται από

12 19 αιµορραγικές εστίες, ενώ στη χρόνια φάση εµφανίζεται ίνωση και λιπώδης διήθηση Κατά την εφαρµογή συνεχούς ρεύµατος υψηλής τάσης αρχικά σχηµατίζεται µια φυσαλίδα-σφαίρα ατµού εξαιτίας της ηλεκτρικής εκκένωσης, που σταδιακά διογκώνεται και εκρήγνυται. Η έκρηξη αυτή σχετίζεται µε τη δηµιουργία φωτεινής λάµψης και την ανάπτυξη πολύ υψηλών θερµοκρασιών και πιέσεων γύρω από το άκρο του καθετήρα. Μετρήσεις στην ένταση και την τάση, κατά τη διάρκεια χορήγησης ενέργειας, έδειξαναν απότοµη αύξηση της τάσης και πτώση της έντασης σαν αποτέλεσµα αύξησης της αντίστασης, καθώς σχηµατίζεται η φυσαλίδα ατµού. 7 Ωστόσο παρά την ανάπτυξη πολύ υψηλών θερµοκρασιών στην περιοχή, δεν παρατηρείται αντίστοιχη αύξηση της θερµοκρασίας στον παρακείµενο µυοκαρδιακό ιστό, υποδηλώνοντας ότι η θερµική βλάβη δεν είναι ο κύριος µηχανισµός δράσης της κατάλυσης µε συνεχές ρεύµα. Κατά την επικρατούσα άποψη το συνεχές ηλεκτρικό ρεύµα προκαλεί ρήξη της κυτταρικής µεµβράνης και του σαρκοπλασµατικού δικτύου. 7 Το βαροτραύµα είναι ανεπιθύµητο, παρά το γεγονός ότι σε κάποιες µορφές κατάλυσης η ρήξη και ο διαχωρισµός των µυοκαρδιακών ινών είναι επιθυµητός. Το βαροτραύµα κατά την κατάλυση µε συνεχές ρεύµα έχει ενοχοποιηθεί για ρήξη του στεφανιαίου κόλπου, µυοκαρδιακή δυσλειτουργία ή και κοιλιακές αρρυθµίες. 4,11-13 Πειραµατικές µελέτες έχουν αποδείξει ότι η έκταση της βλάβης που δηµιουργείται από την εφαρµογή της κατάλυσης µε ρεύµα υψηλής τάσης είναι ευθέως ανάλογη της χορηγούµενης ενέργειας Συχνά δε, παρατηρείται ως και βλάβη στους ίδιους τους καθετήρες κατάλυσης, λόγω των πολύ υψηλών θερµοκρασιών που αναπτύσσονται τοπικά, ιδιαίτερα µετά τη χορήγηση πολλαπλών shock Σε µια προσπάθεια αποφυγής παροµοίων προβληµάτων, αναπτύχθηκε ένα άλλο σύστηµα χορήγησης συνεχούς ρεύµατος υψηλής τάσης (DC Ablation) το οποίο επιτρέπει την παροχή «χαµηλότερης ενέργειας» joules, αλλά σχετικά υψηλής τάσης (1,8-2,8 kv) και έντασης έως και 25 Αmpere, κυρίως για την κατάλυση του κολποκοιλιακού κόµβου Κατάλυση µε υψίσυχνο εναλλασσόµενο ρεύµα (RFA) Η κατάλυση µε υψίσυχνο εναλλασσόµενο ρεύµα (ΚΥΡ) ή ενέργεια ραδιοσυχνότητας, για πρώτη φορά στον άνθρωπο εφαρµόστηκε το Έκτοτε, έχει γίνει ευρύτατα αποδεκτή µέθοδος για τη θεραπεία κολπικών και κοιλιακών αρρυθµιών,

13 20 καθώς αποδείχθηκε ιδιαίτερα ασφαλής, µε πολύ χαµηλό ποσοστό επιπλοκών, θνητότητας και υποτροπών, παρέχοντας ουσιαστικά πλήρη ίαση. 1-3 Το υψίσυχνο εναλλασσόµενο ρεύµα αναφέρεται στο τµήµα εκείνο του ηλεκτροµαγνητικού φάσµατος, κατά το οποίο ηλεκτροµαγνητικά κύµατα παράγονται από µια πηγή εναλλασσόµενου ρεύµατος. Τα µήκη κύµατος τα οποία έχουν εφαρµογή στην ΚΥΡ ανήκουν στο εύρος συχνοτήτων 300 khz khz. 22 Για ενδοκαρδιακή κατάλυση, η ενέργεια χορηγείται µε τη µορφή συνεχούς ηµιτονοειδούς κύµατος ή διακεκοµµένων ριπών, µε τάση Volts, από ειδική γεννήτρια παραγωγής. 22 Η εφαρµογή ενέργειας εξαρτάται από την εγκατάσταση ενός ηλεκτρικού κυκλώµατος, στο οποίο το ανθρώπινο σώµα είναι συνδεδεµένο εν σειρά µε τα υπόλοιπα στοιχεία του κυκλώµατος. Επειδή χαµηλής συχνότητας εναλλασσόµενο ρεύµα (<100 khz), όταν διέρχεται από το σώµα διεγείρει κύτταρα σχετιζόµενα µε τον πόνο και τις µυικές συσπάσεις, για την αποφυγή αυτών των φαινοµένων, στην ΚΥΡ χρησιµοποιούνται υψηλότερες συχνότητες. Αντίστοιχα η χρήση συχνοτήτων µεγαλυτέρων των khz οδηγεί σε µεγαλύτερες απώλειες ενέργειας και δεν χρησιµοποιείται. Κατά τη διάρκεια της ροής του εναλλασσόµενου ρεύµατος, φορτισµένα στοιχεία στους ιστούς (ιόντα) επιχειρούν να ακολουθήσουν τις αλλαγές στην κατεύθυνση του ρεύµατος. Έτσι τα ιόντα επιταχύνονται και προκαλείται µετατροπή ηλεκτροµαγνητικής ενέργειας σε θερµότητα (resistive heating). Η θερµότητα αυτή µεταφέρεται και στους παρακείµενους ιστούς, πέραν του σηµείου επαφής ηλεκτροδίου-ιστού. Καθώς η θερµοκρασία ξεπερνά τους 46 ο C, η ενεργητική (resistive) και η παθητική (conductive) θέρµανση του ιστού προκαλεί ιστική διάρρηξη, καταστροφή των πρωτεϊνών και πηκτική νέκρωση (Εικόνα 1-2). Σε κυτταρικό επίπεδο η θερµική βλάβη επηρεάζει την κυτταρική µεµβράνη, τον κυτταροσκελετό, τον πυρήνα αλλά και το µεταβολισµό του κυττάρου. Η κυτταροπλασµατική µεµβράνη υφίσταται δοµικές αλλαγές στη φωσφολιποειδική πρωτεϊνική της στοιβάδα (µε διαταραχές στη µεταφορά πρωτεϊνών, σε αντλίες και διαύλους ιόντων ). Ο κυτταροσκελετός υφίσταται βλάβες στα δοµικά του στοιχεία, ο πυρήνας υφίσταται διάρρηξη των δοµών και της λειτουργίας του και ο κυτταρικός µεταβολισµός αναστέλλεται. 39 Σε ιστικό επίπεδο παρατηρείται σηµαντική διαταραχή της µικροκυκλοφορίας µε µειωµένη αιµατική ροή, ενώ παράλληλα κινητοποιείται δευτερογενής φλεγµονώδης αντίδραση

14 21 Εξαιτίας του µεγαλύτερου ποσοστού θερµότητας που χάνεται στην κυκλοφορία του αίµατος στην ενδοκαρδιακή στοιβάδα, η υπενδοκαρδιακή βλάβη είναι µεγαλύτερη της ενδοκαρδιακής, κατά τη διάρκεια εφαρµογής ενέργειας στο ενδοκάρδιο. Εάν η θερµοκρασία ξεπεράσει τους 100 ο C, θα παρατηρηθεί βρασµός στο σηµείο επαφής ηλεκτροδίου-ιστού, που θα οδηγήσει σε αποδόµηση των πρωτεϊνών, αύξηση της ηλεκτρικής αντίστασης και µείωση του χορηγούµενου ρεύµατος στον ιστό, µε το σχηµατισµό µιας «µονωτικής» στοιβάδας στο σηµείο επαφής. Συνεπώς η ιδανική θερµοκρασία για το σχηµατισµό επαρκούς θερµικής βλάβης στον ιστό-στόχο, κυµαίνεται ανάµεσα στους 60 ο C και 95 ο C. Ο απαιτούµενος χρόνος ώστε η θερµοκρασία να σταθεροποιηθεί στα επίπεδα αυτά είναι περίπου 2-5 sec. Κατά τη διάρκεια χορήγησης ενέργειας, ταχεία ανάπτυξη της βλάβης επισυµβαίνει εντός 9 sec. Η βλάβη τελικά σταθεροποιείται µετά από παρέλευση sec χορήγησης ενέργειας. Στα µονοπολικά συστήµατα, η ροή του ηλεκτρικού ρεύµατος πραγµατοποιείται ανάµεσα στο άκρο ενός ειδικού καθετήρα-ηλεκτροδίου και ενός δεύτερου, µεγαλύτερης επιφάνειας ηλεκτροδίου (γείωσης), τοποθετηµένο στην οπίσθια επιφάνεια του σώµατος. Η γεωµετρία κατασκευής του ηλεκτροδίου είναι τέτοια ώστε να προκαλεί πολύ ταχεία πτώση της ροής του ρεύµατος (current density). Καθώς η απόσταση από αυτό αυξάνεται αποτρέπεται έτσι η αποµακρυσµένη παραγωγή θερµότητας και η θέρµανση βαθύτερων στοιβάδων του ιστού. Στις σηµερινές γεννήτριες ΚΥΡ ελέγχεται αυτόµατα η θερµοκρασία που επιτυγχάνεται στο άκρο του καθετήρα κατάλυσης και ανάλογα προσαρµόζεται η χορηγούµενη ενέργεια, ώστε τελικά να διατηρείται η θερµοκρασία στο άκρο του καθετήρα µεταξύ 60 ο C και 70 ο C. 46 Η γνώση της θερµοκρασίας στη συγκεκριµένη θέση κατάλυσης είναι σηµαντική στον καθορισµό µιας ανεπαρκούς εφαρµογής, η οποία µπορεί να οφείλεται είτε σε ανεπαρκή χαρτογράφηση είτε σε ανεπαρκή θέρµανση του ιστού. Στη δεύτερη περίπτωση, επιπρόσθετες χορηγήσεις ενέργειας στο ίδιο σηµείο, αλλά µε βελτιωµένη σταθερότητα του καθετήρα µπορούν να οδηγήσουν σε επιτυχές αποτέλεσµα. Η αυτόµατη αναπροσαρµογή της χορηγούµενης ενέργειας, χρησιµοποιώντας συστήµατα «κλειστής αγκύλης» ελέγχου της θερµοκρασίας, έχει αποδειχτεί ότι µειώνει την πιθανότητα σχηµατισµού πήγµατος (coagulum) στο άκρο του καθετήρα (Εικόνα 3), γεγονός που επίσης συµβάλλει στην επιτυχία της κατάλυσης, εφόσον ελαττώνεται η ανάγκη απόσυρσης του καθετήρα εκτός του σώµατος, ώστε να αποµακρυνθεί το πήγµα.

15 22 Υπερβολική θέρµανση των επιφανεικών στοιβάδων προκαλεί σχηµατισµό θρόµβου, απανθράκωση και εξάτµιση, µε σχηµατισµό σφαίρας ατµού (steam popping). Αυτό συµβαίνει όταν ταχύτατα παραγόµενη θερµότητα δηµιουργεί εστίες εξάτµισης υπό πίεση των παρακείµενων ιστών. Η ιστική διάρρηξη συµβαίνει προς την κατεύθυνση της χαµηλότερης µηχανικής αντίστασης, µε αποτέλεσµα τη δηµιουργία «κρατήρα» στην ενδοκαρδιακή επιφάνεια ή ακόµη και ρήξης του µυοκαρδιακού τοιχώµατος. Οι δοµικές αλλαγές που µπορεί να συµβούν στο ενδοκάρδιο, ιδιαίτερα ο σχηµατισµός θρόµβου, δυνητικά µπορούν να οδηγήσουν σε εµβολικά επεισόδια, µε ολέθριες συνέπειες (ιδιαίτερα σε επεµβάσεις στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες). Αυτές οι ανεπιθύµητες ενέργειες είναι δυνατό να περιορίσουν το βάθος της βλάβης ή να εµποδίσουν τη δηµιουργία επαρκούς βλάβης σε ουλώδη ιστό ή σε πεπαχυσµένα µυοκαρδιακά τοιχώµατα Σηµαντική πρόοδο στην εξέλιξη της ΚΥΡ αποτέλεσε η δηµιουργία «ψυχόµενων» ηλεκτροδίων. Ελαττώνοντας τη θερµοκρασία στο άκρο του καθετήρα κατάλυσης µε ειδικό σύστηµα ψύξης, αποφεύγεται η υπερθέρµανση του ενδοκαρδίου ενώ παράλληλα επιτρέπεται η χορήγηση ικανής ποσότητας ενέργειας, ώστε η προκαλούµενη βλάβη να έχει το επιθυµητό µέγεθος και βάθος Αυτοί οι καθετήρες επιτρέπουν την έγχυση φυσιολογικού ορού διαµέσου ή γύρω από το άκρο του καθετήρα, επιβραδύνοντας το ρυθµό θέρµανσης της παρακείµενης επιφάνειας. Έχει αποδειχθεί σε µελέτες η υπεροχή των «ψυχόµενων» συστηµάτων στη δηµιουργία βαθύτερης βλάβης έναντι αυτών «χωρίς ψύξη» Ωστόσο, παρά το ότι οι εξωτερικά ψυχόµενοι καθετήρες µειώνουν τα ποσοστά σχηµατισµού θρόµβου στο άκρο του καθετήρα κατάλυσης, δεν εκµηδενίζουν απόλυτα τον κίνδυνο αύξησης της αντίστασης. Ένας περιορισµός που σχετίζεται µε τη χρήση υψίσυχνου εναλλασσόµενου ρεύµατος επικεντρώνεται στον τρόπο δηµιουργίας της ιστικής βλάβης. Η ροή ρεύµατος και η παροχή ενέργειας εξαρτώνται σηµαντικά από τη χαµηλή αντίσταση στο σηµείο επαφής ηλεκτροδίου-ιστού, αλλά ο σχηµατισµός θρόµβου, η διάρρηξη του ιστού ή η απανθράκωση µπορούν να οδηγήσουν σε σηµαντική πτώση της αγωγιµότητας. Για να ξεπεραστούν ακριβώς αυτές οι δυσκολίες των µονοπολικών συστηµάτων κατάλυσης, αναπτύχθηκαν σταδιακά νέες πηγές παροχής ενέργειας, όπως το laser, η κρυοκατάλυση και οι υπέρηχοι (µικροκύµατα).

16 Κατάλυση µε εναλλακτικές µορφές ενέργειας (Laser, Κρυοπηξία, Υπέρηχοι) Tα laser κατά την περασµένη δεκαετία χρησιµοποιήθηκαν στη διεγχειριτική αντιµετώπιση κοιλιακών ταχυκαρδιών ή για την επίτευξη πλήρους κολποκοιλιακού αποκλεισµού. Ο µηχανισµός δράσης βασίζεται στην παραγωγή θερµότητας από τη µετατροπή φωτεινής ενέργειας σε θερµική. Τα δύο βασικά συστήµατα laser που αναπτύχθηκαν είναι το argon laser και το ND:YAG laser. Τα κύρια µειονεκτήµατα της µεθόδου εντοπίζονται στις πηγές χορήγησης του laser, το σηµείο απορρόφησης της ενέργειας (διαφορές ανάµεσα σε φλεβικό και αρτηριακό ιστό) και την ακριβή ικανότητα σκόπευσης µε την πηγή του laser Με την κρυοκατάλυση οι βλάβες που δηµιουργούνται διατηρούν το υποκείµενο ινώδες υπόστρωµά τους, µε αποτέλεσµα να καθίστανται πιο σταθερές και λιγότερο ευάλωτες σε ρήξη σε σχέση µε τις αντίστοιχες της κατάλυσης µε υψίσυχνο ρεύµα και παράλληλα είναι λιγότερο θροµβογόνες. Χρησιµοποιούνται αέριο οξείδιο του αζώτου ή υγρό άζωτο και επιτυγχάνονται θερµοκρασίες που προσεγγίζουν τους 90 ο C. Αποτελεί µια µέθοδο που βρίσκεται σε διαρκή εξέλιξη τα τελευταία χρόνια, κυρίως εστιαζόµενη στην κατάλυση του κολποκοιλιακού κόµβου, κολπικού πτερυγισµού ή µαρµαρυγής και δεµατίων Η χρήση υπερήχων (µικροκυµάτων) βασίζεται στη µετατροπή µηχανικής ενέργειας σε θερµότητα. Έχουν δοκιµαστεί στην κατάλυση κοιλιακών ταχυκαρδιών, αλλά και πρόσφατα στην κατάλυση αρρυθµιογόνων εστιών εντοπιζόµενων στις πνευµονικές φλέβες, για την αντιµετώπιση της κολπικής µαρµαρυγής. Παρά τα ενθαρρυντικά αποτελέσµατα της τεχνικής, σηµαντικό µειονέκτηµα αποτελεί η αδυναµία παροχής ηλεκτροφυσιολογικών πληροφοριών, γεγονός που την καθιστά µέθοδο ανατοµικής κυρίως κατάλυσης, αλλά και οι συχνά παρατηρούµενες απώλειες ενέργειας, οι οποίες µπορεί να οδηγήσουν σε αύξηση της θερµοκρασίας του καθετήρα καθώς και στη δηµιουργία βλαβών σε απόσταση από το άκρο του Η Κατάλυση µε υψίσυχνο ρεύµα ως θεραπεία υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών Οι θεραπευτικές επιλογές για ασθενείς µε υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες περιλαµβάνουν τη χορήγηση αντιαρρυθµικών, τη χειρουργική αντιµετώπιση (κατά το παρελθόν) και την κατάλυση µε υψίσυχνο ρεύµα. Η ιδανική θεραπεία εξατοµικευµένα, ανά ασθενή

17 24 εξαρτάται από πολλούς παράγοντες, συµπεριλαµβανοµένων του τύπου της αρρυθµίας, των συµπτωµάτων, της συχνότητας και διάρκειας των επεισοδίων, των συνοδών νοσηµάτων και τις προσωπικές επιλογές κάθε ασθενή. Με εξαίρεση τις αρρυθµίες στο σύνδροµο Wolf-Parkinson-White, οι υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες γενικά δεν είναι απειλητικές για τη ζωή. Η θεώρηση της ΚΥΡ ως αποτελεσµατικής θεραπευτικής αντιµετώπισης για τις αρρυθµίες αυτές περιορίζεται ελαφρώς από το γεγονός του κόστους και των (ελάχιστων αλλά υπαρκτών) δυνητικών επιπλοκών µιας επεµβατικής µεθόδου. Από τη γενικευµένη χρήση της στη δεκαετία του 1990 ως σήµερα, η ΚΥΡ έχει χρησιµοποιηθεί στη θεραπεία πολλαπλών αρρυθµιών, συµπεριλαµβανοµένης της κολποκοιλιακής ταχυκαρδίας από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόµβο, κολποκοιλιακής ταχυκαρδίας από επανείσοδο λόγω δεµατίου, κολπικών και κοιλιακών ταχυκαρδιών. Παράλληλα η κατάλυση του κολποκοιλιακού κόµβου πραγµατοποιείται για να ελεγχθεί η κοιλιακή ανταπόκριση σε περιπτώσεις κολπικής µαρµαρυγής, όπου παρά τη χορήγηση αντιαρρυθµικών, δεν επιτυγχάνεται επαρκώς. Αυτή ήταν και η αρχική χρήση της κατάλυσης µε υψίσυχνο ρεύµα, καθώς αποδείχτηκε ιδιαίτερα αποτελεσµατική και µε σηµαντικά µικρότερο κίνδυνο επιπλοκών σε σχέση µε την κατάλυση µε συνεχές ρεύµα υψηλής τάσης Σηµαντική ώθηση στη χρήση της ΚΥΡ έδωσαν οι πρωτοποριακές εργασίες του Jackman, σχετικά µε τη χαρτογράφηση των παραπληρωµατικών δεµατίων, οπότε η ΚΥΡ ουσιαστικά αποτέλεσε µέθοδο ασφαλούς και αποτελεσµατικής θεραπείας της κολποκοιλιακής ταχυκαρδίας από επανείσοδο λόγω δεµατίου (AVRT) στο σύνδροµο WPW. 1 Ακολούθησε µεγάλη σειρά µελετών οι οποίες καθιέρωσαν την ΚΥΡ σαν θεραπεία εκλογής για την κολποκοιλιακή ταχυκαρδία από επανείσοδο λόγω δεµατίου (AVRT) αλλά και από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόµβο (AVNRT), 2,83 τον κολπικό πτερυγισµό, και τις κολπικές ταχυκαρδίες (εστιακές, από επανείσοδο ή µετά από χειρουργικές επεµβάσεις καρδιάς) Τα ποσοστά επιτυχίας προσεγγίζουν το 97-99%, µε αντίστοιχα πολύ χαµηλά ποσοστά υποτροπών για τις AVNT και AVRT, 1-2, % για τον ισθµικό κολπικό πτερυγισµό, ενώ για τις κολπικές ταχυκαρδίες κυµαίνονται στο 85-95% Παράλληλα τα τελευταία χρόνια, µετά τις νέες θεωρίες σχετικά µε τη γένεση της κολπικής µαρµαρυγής εκτεταµένη είναι η εφαρµογή της ΚΥΡ στην αντιµετώπιση αυτής της αρρυθµίας. Ο Haissaguerre 88 εισάγοντας τη θεωρία των εστιών πυροδότησης µέσα στις πνευµονικές φλέβες, πρότεινε την κατάλυσή τους για

18 25 αποτελεσµατική θεραπεία της κολπικής µαρµαρυγής Στην πορεία νεώτερες τεχνικές πρότειναν τη δηµιουργία πιο εκτεταµένων γραµµοειδών βλαβών στο κολπικό µυοκάρδιο Ωστόσο παρά την έλλειψη συµφωνίας για την αποτελεσµατικότητα και ασφάλεια των δύο µεθόδων τα ποσοστά επιτυχίας κυµαίνονται από 67-88% για ασθενείς µε παροξυσµική κολπική µαρµαρυγή και από 21-65% για ασθενείς µε χρόνια µαρµαρυγή Οι επιπλοκές της ΚΥΡ σχετίζονται µε το υποκείµενο αρρυθµικό υπόστρωµα και σε γενικές γραµµές κυµαίνονται σε εξαιρετικά χαµηλά επίπεδα 0,5-5% , Αφορούν αγγειακές επιπλοκές (αιµάτωµα, εν τω βάθει φλεβική θρόµβωση, αρτηριοφλεβική επικοινωνία, πνευµοθώρακα), επιπλοκές από το χειρισµό των ενδαγγειακών καθετήρων (βαλβιδική βλάβη, µικροέµβολα, διάτρηση του στεφανιαίου κόλπου ή µυοκαρδιακού τοιχώµατος, διαχωρισµό στεφανιαίου αγγείου και θρόµβωση) ή επιπλοκές από τη χορήγηση του υψίσυχνου ρεύµατος (κολποκοιλιακό αποκλεισµό, διάτρηση µυοκαρδιακού τοιχώµατος, σπασµό ή απόφραξη στεφανιαίου αγγείου, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο). Σε καταλύσεις της βραδείας οδού του κολποκοιλιακού κόµβου, µε τα σηµερινά δεδοµένα το ποσοστό εµφάνισης 2 ου ή 3 ου βαθµού κολποκοιλιακού αποκλεισµού είναι <1% και η θνητότητα 0-0,3%, 2,95-97 σε κατάλυση παραπληρωµατικού δεµατίου η θνητότητα κυµαίνεται από 0-0,2% 1,95-97 σε κολπικές ταχυκαρδίες η συχνότητα επιπλοκών είναι 1-2% (διάτρηση µυοκαρδιακού τοιχώµατος, διαφραγµατική παράλυση ή δυσλειτουργία του φλεβοκόµβου) και σε κατάλυση κολπικού πτερυγισµού <1% (διαφραγµατική παράλυση ή θροµβοεµβολικά επεισόδια) ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ 2.1 Μορφολογία των αιµοπεταλίων Τα αιµοπετάλια είναι έµµορφα στοιχεία του αίµατος, τα οποία παράγονται από την κυτταροπλασµατική διάσπαση των µεγακαρυοκυττάρων, των γιγάντιων πολυπύρηνων κυττάρων του µυελού των οστών. 102 Καθώς το κυτταρόπλασµα των µεγακαρυοκυττάρων ωριµάζει, µεγαλώνει η διάµετρος του κυττάρου και σταδιακά σε 4-5 ηµέρες, τµήµατα του αποκόπτονται και τα αιµοπετάλια απελευθερώνονται στην κυκλοφορία. H µέση διάρκεια ζωής τους είναι περίπου 10 ηµέρες και στη συνέχεια

19 26 εφόσον δεν ενεργοποιηθούν αποµακρύνονται από τα µακροφάγα του σπλήνα και του ήπατος. Τα αιµοπετάλια έχουν διάµετρο 2-4 µ, κυκλοφορούν µε δισκοειδή µορφή σε αριθµούς 200 x10 3 /µl x10 3 /µl. Η βασική λειτουργία των αιµοπεταλίων είναι η συµµετοχή τους στην αρχική αιµόσταση και συγκεκριµένα στο σχηµατισµό του λευκού αιµοπεταλιακού θρόµβου, µε σκοπό την επίσχεση της αιµορραγίας. 103 Από παρατηρήσεις στο µικροσκόπιο αντιθετικής φάσης διαπιστώθηκε ότι τα αιµοπετάλια, ανάλογα µε την πορεία ενεργοποίησής τους, αποκτούν τρεις διαφορετικούς µορφολογικά τύπους: τον ήρεµο τύπο (circulating form), τον οποίο έχουν τα αιµοπετάλια που κυκλοφορούν φυσιολογικά στο αίµα, τον δενδριτικό (dendritic form), που παρατηρείται κατά την αρχική φάση ενεργοποίησης και τον απλωµένο (spread form). Αυτή η ικανότητα µετασχηµατισµού οφείλεται στις φυσικές ιδιότητες των αιµοπεταλίων, στη βιοχηµική τους σύσταση και το µεταβολισµό τους. 2.2 οµή των αιµοπεταλίων Με βάση την παρατήρηση στο ηλεκτρονικό µικροσκόπιο, δοµικά το αιµοπετάλιο αποτελείται από την κυτταρική µεµβράνη, το εξωτερικό επικάλυµµά της ή γλυκοκάλυκα, τον κυτταρικό σκελετό και το κυτταρόπλασµα. 104 Η µεµβράνη του αιµοπεταλίου έχει πάχος 7-9 nm, αποτελείται από δύο στιβάδες φωσφολιπιδίων, ανάµεσα στις οποίες παρεµβάλλεται µια άλλη πρωτεϊνική. Eίναι διάτρητη από ένα σύστηµα µικροσωληναρίων, το οποίο αυξάνει την έκταση και τη λειτουργικότητά της. Η µεµβράνη αποτελεί το φραγµό που διαχωρίζει το αιµοπετάλιο από το εξωτερικό περιβάλλον, ενώ παράλληλα επιτρέπει την ανταλλαγή ουσιών και την αλληλεπίδραση µε το περιβάλλον αυτό. Επιτελεί ουσιαστικό ρόλο σε λειτουργίες όπως η προσκόλληση, η συσσώρευση, η αντίδραση απελευθέρωσης και η συστολή του θρόµβου, οι οποίες βρίσκονται υπό τον άµεσο έλεγχο της αντίδρασης των συνδετικών ουσιών µε τους υποδοχείς της µεµβράνης των αιµοπεταλίων. Ο γλυκοκάλυκας, το εξωτερικό περίβληµα του αιµοπεταλίου, έχει πάχος nm και αποτελείται από πρωτεΐνες, βλεννοπολυσακχαρίδες και σιαλικό οξύ (που προσδίδει το ηλεκτροαρνητικό φορτίο στη µεµβράνη). Επίσης περιλαµβάνει γλυκοπρωτεΐνες (GP), οι οποίες αποτελούν υποδοχείς για τις πρωτεΐνες προσκόλλησης και τους αγωνιστές των αιµοπεταλίων. 105

20 27 Ο κυτταρικός σκελετός του αιµοπεταλίου περιλαµβάνει την ινώδη συσκευή κεντρικά και την περιφερική δέσµη µικροσωληναρίων, εντοπιζόµενη ακριβώς κάτω από τη µεµβράνη. 106 Η ινώδης συσκευή αποτελείται από α) το σύστηµα των πυκνών σωληναρίων (τη βασική αποθήκη ελευθέρων ιόντων ασβεστίου, ζωτικών για την ενεργοποίηση και το µεταβολισµό), β) το σύστηµα των ανοικτών σωληναρίων (µε κύρια λειτουργία τον έλεγχο µετακίνησης εξωγενούς υλικού προς το εσωτερικό του κυττάρου, αλλά και περιοχή στην οποία εντοπίζονται γλυκοπρωτεΐνες της κυτταρικής µεµβράνης, οι οποίες αποκαλύπτονται προς το εξωτερικό του κυττάρου, όταν αυτό ενεργοποιηθεί) 107 και γ) τις συσταλτές πρωτεΐνες των αιµοπεταλίων: ακτίνη, µυοσίνη, προφυλίνη, πρωτεΐνη που δεσµεύει την ακτίνη, ακτινίνη και καλµοντουλίνη. Οι πρωτεΐνες αυτές είναι υπεύθυνες για τις µεταβολές του σχήµατος και τις προσεκβολές ψευδοποδίων, την εξώθηση του περιεχοµένου των σωµατιδίων και τη συστολή του θρόµβου. Η περιφερική δέσµη µικροσωληναρίων, αποτελείται από 7-20 σωληνάρια, διαµέτρου nm, σε κυκλική διάταξη κάτω από τη µεµβράνη και συµβάλλει καθοριστικά στη διατήρηση του σχήµατος του αιµοπεταλίου. Το κυτταρόπλασµα του αιµοπεταλίου περιλαµβάνει σωµατίδια, τα οποία περιέχουν πρωτεΐνες και άλλες εκκρινόµενες ουσίες. Αναλυτικά: α) τα α-κοκκία περιέχουν τους περισσότερους αιµοπεταλιακούς παράγοντες (παράγοντα 4 -PF4, παράγοντα 3 -PF3, αυξητικό παράγοντα -PDGF, ινωδογόνο, παράγοντα von Willebrand, φιµπρονεκίνη, βιτρονεκτίνη, β-θροµβογλοβουλίνη και θροµβοσπονδίνη), παράγοντες πήξης (V, IX) καθώς και µόρια συγκόλλησης, β) τα δ ή πυκνά κοκκία περιέχουν ιόντα ασβεστίου, σεροτονίνη, και νουκλεοτίδια (ADP και ATP) που δεν συµµετέχουν στις ενδοκυττάριες µεταβολικές διεργασίες, γ) τα λ κοκκία ή λυσοσώµατα περιέχουν υδρολυτικά ένζυµα, τα οποία εκκρίνονται κατά τη διάρκεια ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων, 110 δ) τα µιτοχόνδρια, που χρησιµεύουν ως αποθήκες ασβεστίου και ως χώροι πραγµατοποίησης διαφόρων βιοχηµικών αντιδράσεων και ε) τα υπεροξυσώµατα, τα οποία περιέχουν ένζυµα που καταλύουν τις αρχικές χηµικές αντιδράσεις της σύνθεσης των φωσφολιπιδίων. 2.3 Υποδοχείς της µεµβράνης των αιµοπεταλίων Οι υποδοχείς σύνδεσης είναι γλυκοπρωτεΐνες (GP-glucoproteins) που βρίσκονται στην επιφάνεια των αιµοπεταλίων και είναι απαραίτητοι για την προσκόλληση και τη συσσώρευσή τους. Οι υποδοχείς αυτοί είναι εξειδικευµένοι για συγκεκριµένες

21 28 προσκολλητικές ουσίες (ligands). Το επικρατέστερο σύστηµα ονοµατολογίας των υποδοχέων των αιµοπεταλίων βασίζεται στο µοριακό τους βάρος, µε την GPI να διαθέτει το µεγαλύτερο µοριακό βάρος και τις GP II και III να έπονται. Με την αύξηση της διακριτικής ικανότητας της ηλεκτροφορητικής µεθόδου, αναγνωρίστηκαν επιπλέον πρωτεΐνες στη ζώνη της GPI και χαρακτηρίστηκαν ως γλυκοπρωτεΐνες Ia, Ib, Ic κλπ. Σήµερα οι υποδοχείς των αιµοπεταλίων, ανάλογα µε τη µοριακή τους δοµή, ταξινοµούνται σε τέσσερις κυρίως κατηγορίες: στις ιντεγκρίνες, στους πλούσιους σε λευκίνη υποδοχείς, στις σελεκτίνες και στους υποδοχείς ανοσοσφαιρινικής δοµής. 111 Υποδοχέας ινωδογόνου (fibrinogen receptor) ή GPΙΙb-IIIa Eίναι ο αριθµητικά επικρατέστερος υποδοχέας της µεµβράνης, µε έως πλευρές σύνδεσης ανά µη ενεργοποιηµένο αιµοπετάλιο. Ένας επιπλέον αριθµός, έως βρίσκεται στο εσωτερικό των αιµοπεταλίων και όταν αυτά ενεργοποιηθούν και προκληθεί αντίδραση έκλυσης, οι εσωτερικοί υποδοχείς αλλάζουν προσανατολισµό και καθώς εξωτερικεύονται στην επιφάνεια των αιµοπεταλίων γίνονται µέρος των µεµβρανικών υποδοχέων. Το σύµπλεγµα του υποδοχέα ΙΙb-IIIa ανήκει στην οικογένεια των β-ιντεγκρινών. Η διαµεµβρανική πρωτεΐνη ΙΙb αποτελεί την α αλυσίδα της ιντεγκρίνης, ενώ το τµήµα ΙΙΙα, αποτελεί τη β αλυσίδα της. Η κύρια προσκολλητική ουσία του υποδοχέα είναι το ινωδογόνο. Σε φυσιολογικές συνθήκες, τα µη ενεργοποιηµένα αιµοπετάλια, φέρουν στην επιφάνειά τους «ήρεµους» µη ενεργοποιηµένους υποδοχείς. Στην κατάσταση αυτή, οι υποδοχείς µπορούν να συνδεθούν µόνο µε το ακινητοποιηµένο και όχι µε το διαλυτό ινωδογόνο του πλάσµατος. Η ενεργοποίηση όµως των αιµοπεταλίων, οδηγεί σε ταχείες µεταβολές του υποδοχέα, οι οποίες έχουν ως αποτέλεσµα την αποκάλυψη θέσεων υψηλής συγγένειας για το ινωδογόνο και οδηγούν στη δηµιουργία πολύ ισχυρών συνδέσεων και µε τη διαλυτή του µορφή. Η σύνδεση του ινωδογόνου στον υποδοχέα, δεν προκαλεί µόνο συσσώρευση των αιµοπεταλίων αλλά και µεταφορά σήµατος από το εξωτερικό στο εσωτερικό περιβάλλον του κυττάρου, µέσω αλληλοδιάδοχων φωσφορυλιώσεων, οι οποίες τελικά οδηγούν σε αλλαγές του κυτταρικού σκελετού. Εκτός του ινωδογόνου και άλλες ουσίες, σε µικρότερο όµως βαθµό, αποτελούν προσκολλητικές ουσίες του υποδοχέα αυτού, όπως είναι ο παράγοντας Willebrand, η φιµπρονεκτίνη, η βιτρονεκτίνη και η θροµβοσπονδίνη.

22 Μεταβολισµός των αιµοπεταλίων Η µεταβολική δραστηριότητα των αιµοπεταλίων εξαρτάται από την ενεργειακή κατάσταση στην οποία βρίσκονται. Στο ήρεµο αιµοπετάλιο οι ενεργειακές ανάγκες καλύπτονται από την πλήρη οξείδωση της εξωγενούς γλυκόζης µε τον κύκλο του Krebs. Βασικό στοιχείο αυτής της δραστηριότητας είναι η παραγωγή και διατήρηση ικανοποιητικών επιπέδων ενδοαιµοπεταλιακού κυκλικού-amp (c-amp). Στο διεγερµένο αιµοπετάλιο το µεγαλύτερο µέρος των ενεργειακών αναγκών καλύπτεται από τη γλυκολυτική µεταβολική οδό. Το c-amp παράγεται από τη διάσπαση του AΤP, µε τη συνεργική και καταλυτική δράση του ενζύµου αδενυλική κυκλάση. Το c- AMP που παράγεται µε αυτό τον τρόπο, είναι απαραίτητο για τη διατήρηση των αιµοπεταλίων σε ήρεµη κατάσταση. Όταν το c-amp καταβολιστεί µε τη φωσφοδιεστεράση και η συγκέντρωσή του πέσει κάτω από ένα βασικό επίπεδο, επιτρέπει την έναρξη και ολοκλήρωση της ενεργοποίησης του κυττάρου. Τα χαµηλά επίπεδα επιτυγχάνονται µε τη δράση των ανασταλτών της αδενυλοκυκλάσης ή διεγερτών της φωσφοδιεστεράσης. Αντίθετα διεγέρτες της αδενυλoκυκλάσης (προσταγλανδίνη Ε, αδενοσίνη) ή αναστολείς της φωσφοδιεστεράσης (διπυριδαµόλη) αυξάνουν τη συγκέντρωση του c-amp και αναστέλλουν την ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων. 2.5 Αιµόσταση Η αιµόσταση περιλαµβάνει τους µηχανισµούς οι οποίοι αναπτύσσονται στην περιοχή λύσης της συνέχειας του αγγειακού τοιχώµατος και οδηγούν στο σχηµατισµό του αιµοστατικού θρόµβου, µε απώτερο σκοπό την επίσχεση της αιµορραγίας. Αποφασιστικό ρόλο στην αιµόσταση επιτελούν τα αιµοπετάλια, το αγγειακό ενδοθήλιο, οι παράγοντες πήξης του πλάσµατος και το σύστηµα της ινωδόλυσης. Η αιµόσταση συνοπτικά διακρίνεται σε τρία στάδια: α) της αρχικής αιµόστασης: είναι το πολύ αρχικό τµήµα του φαινοµένου, που οδηγεί στο σχηµατισµό του λευκού (αιµοπεταλιακού) θρόµβου, πάνω στην ενδοθηλιακή βλάβη, µε αποτέλεσµα την έστω και παροδική επίσχεση της αιµορραγίας, β) της πήξης του αίµατος: είναι το σύνολο της αλληλοδιάδοχης ενεργοποίησης των πρωτεϊνών του πλάσµατος (παράγοντες πήξης) που οδηγεί στην παραγωγή θροµβίνης και τελικά στο σχηµατισµό της ινικής (ερυθρού θρόµβου), µε τελικό αποτέλεσµα τη µόνιµη απόφραξη της βλάβης του αγγείου και γ) της ινωδόλυσης: του τελευταίου σταδίου, που µε τη λύση του θρόµβου

23 30 και την οµαλοποίηση του αγγειακού ενδοθηλιακού τοιχώµατος, οδηγεί στην αποκατάσταση των βλαβών Εισαγωγή Τα αιµοπετάλια σε φυσιολογικές συνθήκες βρίσκονται σε κατάσταση ηρεµίας και κυκλοφορούν ελεύθερα χωρίς να προσκολλώνται στο φυσιολογικό και ακέραιο ενδοθήλιο. Βασική τους λειτουργία είναι η διατήρηση της ακεραιότητας του ενδοθηλίου και κατ` επέκταση και του αγγειακού τοιχώµατος. Ωστόσο σε περίπτωση αγγειακού τραυµατισµού, οπότε εκτίθεται η υπενδοθηλιακή στοιβάδα, τα αιµοπετάλια που έρχονται σε επαφή µε τα συστατικά της ενεργοποιούνται και προσκολλώνται σε αυτή µε τη µεσολάβηση του παράγοντα von Willebrand (Εικόνες 4-5). Στη συνέχεια τα ενεργοποιηµένα αιµοπετάλια συνθέτουν προσταγλανδίνες και θροµβοξάνη Α 2 και ταυτόχρονα απελευθερώνουν πλήθος διεγερτών οι οποίοι συνδέονται µε υποδοχείς της επιφάνειας παρακείµενων αιµοπεταλίων. Η σύνδεση του διεγέρτη µε τον υποδοχέα αποτελεί το έναυσµα της ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων και οριοθετεί την έναρξη της ενδοκυττάριας µετάδοσης του σήµατος µε τη συµµετοχή ειδικών πρωτεϊνών µεσολάβησης, των G- πρωτεϊνών. Έτσι µετατρέπεται το ανενεργό σύµπλεγµα της γλυκοπρωτεΐνης IIb-IIIa σε ενεργό µόριο, ικανό να συνδεθεί µε προσκολλητικές ουσίες, γεγονός το οποίο οδηγεί στη συσσώρευση των αιµοπεταλίων µε την προσκόλληση και άλλων αιµοπεταλίων στα ήδη συσσωρευµένα. Η συσσώρευση και η προσκόλληση των αιµοπεταλίων πραγµατοποιείται µε τη συµµετοχή ειδικών προσκολλητικών ουσιών (ligands) οι οποίες συνδέονται µε ειδικούς γλυκοπρωτεϊνικούς υποδοχείς της µεµβράνης των αιµοπεταλίων αλλά και των ενδοθηλιακών κυττάρων. Η αρχική αιµόσταση είναι ένα σύνολο µεταβολών που υφίστανται τα αιµοπετάλια µετά τον αγγειακό τραυµατισµό και περιλαµβάνει τη φάση της πυροδότησης, τη µεταβολή του σχήµατος, την προσκόλληση, την αντίδραση απελευθέρωσης, τη συσσώρευση, τη φάση της µεγιστοποίησης και τη φάση ολοκλήρωσης της ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων Φάση πυροδότησης Τα αιµοπετάλια σε φυσιολογικές συνθήκες βρίσκονται σε κατάσταση ηρεµίας και κυκλοφορούν ελεύθερα χωρίς να προσκολλώνται στο φυσιολογικό και ακέραιο ενδοθήλιο. Ωστόσο σε περίπτωση αγγειακού τραυµατισµού, οπότε εκτίθεται η

24 31 υπενδοθηλιακή στιβάδα, τα αιµοπετάλια διεγείρονται. Η προσκόλλησή τους πάνω στο αποκαλυπτόµενο κολλαγόνο πυροδοτεί την έναρξη της ενεργοποίησής τους. Τα αιµοπετάλια, πέραν αυτού του τρόπου διέγερσης, µπορούν να ενεργοποιηθούν και µέσω αγωνιστών (διεγερτών) όταν αυτοί συνδεθούν µε ειδικούς υποδοχείς της αιµοπεταλιακής µεµβράνης. Οι κυριότεροι διεγέρτες της λειτουργικότητας των αιµοπεταλίων είναι: το ADP, η επινεφρίνη, η θροµβίνη, το κολλαγόνο, η θροµβοξάνη Α 2 και ο PAF. Το ADP ενεργοποιεί τη συσσώρευση κατά δοσοεξαρτώµενο τρόπο. Προέρχεται κυρίως από τα τραυµατισµένα ενδοθηλιακά κύτταρα ή τα κατεστραµµένα στον εξαγγειακό χώρο ερυθρά αιµοσφαίρια, αλλά και από τα προσερχόµενα µε το αίµα, στην περιοχή του τραύµατος, αιµοπετάλια. Η επιφάνεια των αιµοπεταλίων διαθέτει για το ADP µια σειρά από διαφορετικούς υποδοχείς σύνδεσης. Από τους υποδοχείς αυτούς λεπτοµερέστερα έχουν περιγραφεί ο P2X 1 και ο P2Y 1. Επιπλέον, θέσεις σύνδεσης για το ADP έχουν ανιχνευτεί και επί της GPIIb-IIIa. Μέσω του υποδοχέα P2X 1 προκαλείται η από το ADP εξαρτώµενη είσοδος ασβεστίου στα αιµοπετάλια και η µεταβολή του σχήµατός τους, ενώ µέσω του υποδοχέα P2Υ 1 προκαλείται απελευθέρωση ενδοκυττάριου ασβεστίου, αναστολή της αδενυλκυκλάσης και διέγερση των αιµοπεταλίων µέσω της ενεργοποίησης των GPIIb-IIIa Το κολλαγόνο αποκαλύπτεται µετά από βλάβη του τοιχώµατος του αγγείου και προκαλεί το έναυσµα για την προσκόλληση και την ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων. Οι τύποι του κολλαγόνου που ανευρίσκονται στην υπενδοθηλιακή στιβάδα είναι ο Ι, ΙΙΙ, ΙV, V, VI, VIII και XIII µε το 95% αυτού να αποτελείται από τους τύπους Ι και ΙΙΙ. Το κολλαγόνο συνδέεται µε πολλούς υποδοχείς στη µεµβράνη των αιµοπεταλίων, οι σπουδαιότεροι από τους οποίους είναι οι GPIa-IΙa και GPVI Η θροµβοξάνη Α 2 παράγεται στα αιµοπετάλια από το αραχιδονικό οξύ, όταν αυτά ενεργοποιηθούν. Μόλις παραχθεί έχει την ικανότητα να ενεργοποιεί τα παρακείµενα αιµοπετάλια περνώντας διαµέσου της µεµβράνης στο εσωτερικό τους Μεταβολή του σχήµατος των αιµοπεταλίων Η επαφή των αιµοπεταλίων µε την προσκολλητική επιφάνεια του απογυµνωµένου ενδοθηλίου ή η σύνδεση των προαναφερθέντων διεγερτών µε τη µεµβράνη τους, προκαλεί τη µεταβολή της κατάστασής τους από την ήρεµη στην ενεργοποιηµένη µορφή, οδηγώντας στην έναρξη µιας σειράς βιοχηµικών κυρίως αντιδράσεων, οι οποίες έχουν σαν συνέπεια αρχικά τη µεταβολή του σχήµατός τους. Η µεταβολή αυτή

25 32 σχετίζεται µε την είσοδο ιόντων Να + και ύδατος στο εσωτερικό τους καθώς και µε την κατά τόπους µεταβολή του αρνητικού φορτίου της µεµβράνης σε θετικό. Όλες αυτές οι αλλαγές οδηγούν σε εξοίδηση των αιµοπεταλίων, τα οποία αποκτούν τον µεγαλύτερο δυνατό όγκο και καθίστανται από δισκοειδή, σφαιρικά. Ταυτόχρονα όµως εµφανίζονται ψευδοπόδια στην επιφάνειά τους και έτσι τα αιµοπετάλια αποκτούν ανώµαλο αστεροειδές σχήµα Προσκόλληση των αιµοπεταλίων Τα αιµοπετάλια µετά την επαφή τους µε το απενδοθηλιωµένο τοίχωµα των αγγείων αλλάζουν συµπεριφορά, µεταβάλλουν το φορτίο της µεµβράνης και το σχήµα τους και τελικά προσεκβάλλουν ψευδοπόδια µε τη βοήθεια των οποίων απλώνονται και τελικά κολλούν πάνω στην επιφάνεια της βλάβης. Η προσκόλληση επιτελείται µε τη σύνδεση των αιµοπεταλίων στις ίνες του πολυµερισµένου κολλαγόνου ή της υπενδοθηλιακής στιβάδας µε συνδετικές ουσίες. Τέτοιες είναι κυρίως ο παράγοντας von Willebrand, η φιµπρονεκτίνη, ή η βιτρονεκτίνη. Οι υποδοχείς για τη σύνδεση των ινών κολλαγόνου στην αιµοπεταλιακή µεµβράνη είναι πέντε διαφορετικού τύπου γλυκοπρωτεΐνες, οι GPIb-IX, GPIa-IIa, GPΙaIIbβ 3, GPIV και GPVI. Οι υποδοχείς αυτοί αποτελούν µοριακά συµπλέγµατα, ο συνολικός αριθµός των οποίων ανέρχεται περίπου στις ανά αιµοπετάλιο. Η επαφή ανενεργών αιµοπεταλίων µε το κολλαγόνο, οδηγεί στην ενεργοποίησή τους µε επακόλουθο την έκλυση ενδοαιµοπεταλιακού περιεχοµένου και τη συσσώρευσή τους. 116, Αντίδραση απελευθέρωσης των αιµοπεταλίων Ταυτόχρονα µε την προσκόλληση και τη µεταβολή του σχήµατος των αιµοπεταλίων αυτά αρχίζουν να απελευθερώνουν ουσίες οι οποίες βρίσκονται αποθηκευµένες στα κοκκία του πρωτοπλάσµατός τους. Η διαδικασία αυτή χαρακτηρίζεται ως αντίδραση έκλυσης ή απελευθέρωσης και επιτελείται µε δύο τρόπους ή µε την ενσωµάτωση της µεµβράνης των κοκκίων στο ανοιχτό σωληναριακό σύστηµα ή µε την ενσωµάτωση της µεµβράνης τους απευθείας στην πλασµατική µεµβράνη (εξωκύττωση). Η αντίδραση έκλυσης για να επιτελεστεί απαιτεί την κατανάλωση ενέργειας και κατά συνέπεια την παρουσία ATP, ενώ είναι εξαρτηµένη από τη συγκέντρωση του ενδοκυττάριου ασβεστίου έτσι ώστε το περιεχόµενο των κοκκίων να απελευθερώνεται µόνο µετά από την επίτευξη συγκεκριµένης συγκέντρωσης ασβεστίου στο πρωτόπλασµα των αιµοπεταλίων. Η αντίδραση απελευθέρωσης

26 33 συµβαίνει προ και κατά τη διάρκεια της συσσώρευσης και οδηγεί µέσω των εκλυόµενων ουσιών σε ενεργοποίηση και άλλων κυκλοφορούντων αιµοπεταλίων καθώς και στη δηµιουργία ινικής, η οποία σταθεροποιεί τον αιµοπεταλιακό θρόµβο Συσσώρευση των αιµοπεταλίων Με την τοπική αντίδραση απελευθέρωσης των προσκολληµένων αιµοπεταλίων και ειδικά µε την απελευθέρωση του ADP και της θροµβοξάνης Α 2, ενεργοποιούνται νέα αιµοπετάλια που µεταβάλλονται µορφολογικά και κολλούν πάνω στα ήδη προσκολληµένα. Το φαινόµενο αυτό χαρακτηρίζεται ως συσσώρευση και διακρίνεται σε δύο φάσεις: την αναστρέψιµη και τη µη αναστρέψιµη. Κατά την αναστρέψιµη συσσώρευση τα αιµοπετάλια συνδέονται χαλαρά µεταξύ τους µε γέφυρες ινωδογόνου. Η µη αναστρέψιµη συσσώρευση πραγµατοποιείται µε κάποια καθυστέρηση και αρχίζει µόλις τα αιµοπετάλια απελευθερώσουν το περιεχόµενο των κοκκίων τους. Για την επίτευξη της συσσώρευσης είναι απαραίτητες τρεις προϋποθέσεις: α) η διατµητική δύναµη, η οποία αυξάνει την πιθανότητα επαφής και τον χρόνο έκθεσης στην επαφή µεταξύ δύο παρακείµενων ενεργοποιηµένων επιφανειών (αιµοπεταλίων ή ενδοθηλιακών κυττάρων), β) η παρουσία ιόντων Cα +2 και γ) η ύπαρξη ινωδογόνου. Εάν απουσιάζει κάποιος από τους τρεις παραπάνω παράγοντες δεν είναι δυνατόν να επέλθει συσσώρευση. Υπό φυσιολογικές συνθήκες στο πλάσµα κυκλοφορούν ικανές ποσότητες ινωδογόνου και ιόντων Cα +2 που είναι επαρκείς για τη συσσώρευση, επιπρόσθετα όµως κατά την ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων απελευθερώνονται από τα ίδια τους τα κοκκία επιπλέον ποσότητες Cα +2 και ινωδογόνου έτσι ώστε οι συγκεντρώσεις τους σε τοπικό επίπεδο να αυξάνονται σηµαντικά, διευκολύνοντας τη διαδικασία της συσσώρευσης. Κεντρικό ρόλο παίζει το σύµπλεγµα της GPIIb-IIIa της επιφάνειας των αιµοπεταλίων. Όταν τα αιµοπετάλια βρίσκονται σε ήρεµη κατάσταση, το διαλυτό ινωδογόνο δεν είναι δυνατόν να συνδεθεί µε τους υποδοχείς, µόλις όµως τα αιµοπετάλια ενεργοποιηθούν, αποκαλύπτονται πάνω στους υποδοχείς σηµεία σύνδεσης για το ινωδογόνο, γεγονός που καθιστά εφικτή τη συσσώρευση. Η σύνδεση του ινωδογόνου µε τον υποδοχέα IIb-IIIa είναι απολύτως εξαρτώµενη από ιόντα Cα +2, χωρίς την παρουσία των οποίων δεν µπορεί να πραγµατοποιηθεί Φάση µεγιστοποίησης των αιµοπεταλίων

27 34 Όταν το σήµα µετάδοσης της ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων φτάσει στο εσωτερικό του κυττάρου και συγκεκριµένα στους τελικούς αποδέκτες του (πρωτεϊνική κινάση C, φωσφολιπάση C και φωσφολιπάση Α 2 ), εκκρίνονται ουσίες οι οποίες, ως παράγοντες µεγιστοποίησης, οδηγούν σε επιπρόσθετη ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων αλλά κυρίως στην ενεργοποίηση νέων προσερχόµενων στη βλάβη αιµοπεταλίων. Τέτοιες ουσίες θεωρούνται οι ενδοαιµοπεταλιακοί παράγοντες ADP, ο παράγοντας ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων (PAF), η θροµβοξάνη A 2 (TXA 2 ), η 5-υδροξυτρυπταµίνη (5-HT) και η τριφωσφορική ινοσιτόλη (ΙP3). Η περαιτέρω ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων επιτυγχάνεται µε την αύξηση της συγκέντρωσης του ασβεστίου εντός του κυττάρου, η οποία συντελείται αφενός µε την αύξηση της εισόδου ασβεστίου στο κύτταρο και αφετέρου µε την κινητοποίηση του ενδοαιµοπεταλιακού αποθηκευµένου ασβεστίου. Η ενεργοποίηση παρακείµενων αιµοπεταλίων αποτελεί συνέχεια του παραπάνω µηχανισµού και ολοκληρώνεται µε την αντίδραση «flip-flop» και την αντίδραση απελευθέρωσης. Κατά την αντίδραση «flip-flop» τα φωσφολιπίδια που παίρνουν µέρος στις αντιδράσεις της πήξης και είναι προσανατολισµένα στο εσωτερικό της µεµβράνης όταν το αιµοπετάλιο είναι ήρεµο, αναδιατάσσονται και εκτίθενται στην εξωτερική επιφάνεια της µεµβράνης όταν τα αιµοπετάλια διεγερθούν και αποτελούν υπόστρωµα για τη δράση διαφόρων παραγόντων της πήξης καθώς και για το σχηµατισµό συµπλέγµατος προθροµβινάσης, το οποίο οδηγεί σε παραγωγή θροµβίνης και τελικά στη δηµιουργία του ερυθρού αιµοστατικού θρόµβου. Επιπλέον κατά τη φάση µεγιστοποίησης προκαλούνται και δοµικές µεταβολές της µορφολογίας των αιµοπεταλίων, που συνίστανται στην ανακατανοµή των σωµατιδίων στο κέντρο του κυττάρου και στη λύση των µεµβρανών των σωµατιδίων Φάση ολοκλήρωσης της ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων Με την κεντρική διάταξη των κοκκίων των αιµοπεταλίων και τη λύση των µεµβρανών τους αρχίζει ουσιαστικά η φάση ολοκλήρωσης της διέγερσης των αιµοπεταλίων. Κατά τη φάση αυτή εκκρίνονται ουσίες στον περιβάλλοντα χώρο των αιµοπεταλίων οι οποίες είναι απαραίτητες για την ενεργοποίηση παρακείµενων αιµοπεταλίων και για την ολοκλήρωση της επίσχεσης της αιµορραγίας µε το σχηµατισµό θροµβίνης.

28 Πήξη Η πήξη του αίµατος είναι ένα αρκετά σύµπλοκο φαινόµενο, το οποίο ουσιαστικά περιλαµβάνει το σύνολο της αλληλοδιάδοχης ενεργοποίησης των πρωτεϊνών του πλάσµατος (παραγόντων πήξης), οι οποίες σχηµατίζουν τα τρία κύρια ενζυµικά συµπλέγµατα (της εξωγενούς δεκάσης, της ενδογενούς δεκάσης και της προθροµβινάσης) τα οποία οδηγούν τελικά στην παραγωγή θροµβίνης και στο σχηµατισµό ινικής (ερυθρού θρόµβου). Για την ερµηνεία του φαινοµένου της πήξης έχουν προταθεί διάφορες θεωρίες. Ήδη από τη δεκαετία του `60, προτάθηκε και κυριάρχησε η θεωρία του «καταρράκτη», από τους Mac Farlane 126 και Davie 127 (Εικόνα 6). Στην πορεία όµως διάφορες κλινικές και εργαστηριακές ενδείξεις οδήγησαν στην επανεκτίµηση της θεωρίας αυτής, καθώς αποδείχτηκε ότι η πήξη in vivo προκύπτει από ένα πολύπλοκο και πολυπαραγοντικό σύστηµα, βασιζόµενο στην αλληλεπίδραση πρωτεϊνών της πήξης, κυτταρικών στοιχείων και του αγγειακού τοιχώµατος. Έτσι τα τελευταία χρόνια επικράτησε ένα άλλο σχήµα, που στηρίζεται στην ενεργοποίηση του ενδοθηλιακού κυττάρου, τη φλεγµονή, τη µεταβολή της αιµατικής ροής και τέλος τη βλάβη των φυσικών αντιθροµβωτικών µηχανισµών. Το µοντέλο αυτό περιλαµβάνει τρεις φάσεις: της πυροδότησης, της µεγιστοποίησης και του πολλαπλασιασµού. Η φάση της πυροδότησης πραγµατοποιείται σε κυτταρικές επιφάνειες, όπως είναι τα αιµοπετάλια, ενεργοποιηµένα µονοκύτταρα, δυσλειτουργικά ή ενεργοποιηµένα ενδοθηλιακά κύτταρα, αθηρωµατικές πλάκες ή σηµεία φλεγµονής. Ο παράγοντας VII από το πλάσµα συνδέεται µε ενεργοποιηµένο ιστικό παράγοντα (TF), προκαλώντας την ενεργοποίησή του (VIIa), σχηµατίζοντας έτσι το ενζυµικό σύµπλεγµα δεκάση Ι, που µε τη σειρά του ενεργοποιεί τον παράγοντα Χ, ο οποίος παράγει τα πρώτα ίχνη θροµβίνης. Η δεκάση Ι ενεργοποιεί επίσης τον παράγοντα ΙΧ. Τα ίχνη θροµβίνης ενεργοποιούν τον παράγοντα V, ο οποίος παρουσία φωσφολιπιδίων (από τα αιµοπετάλια), ιόντων Ca +2 και ενεργοποιηµένου παράγοντα Χ σχηµατίζουν το ενζυµικό σύµπλεγµα της προθροµβινάσης. Το σύµπλεγµα αυτό καταλύει την υδρόλυση της προθροµβίνης σε θροµβίνη, η οποία διαδραµατίζει κεντρικό ρόλο στη διαδικασία της πήξης. Η παραγόµενη θροµβίνη στη συνέχεια ενεργοποιεί τον παράγοντα VIII, όπου µαζί µε τον ΙΧα, ιόντα Ca +2 και φωσφολιπίδια που παρέχονται από τα ενεργοποιηµένα (από τη θροµβίνη) αιµοπετάλια σχηµατίζεται το τρίτο ενζυµικό σύµπλεγµα, η δεκάση ΙΙ. Επιπλέον τα αιµοπετάλια παίρνουν µέρος και

29 36 στην ενεργοποίηση του συστήµατος επαφής, ενεργοποιώντας επί των φωσφολιπιδίων τους, τους παράγοντες ΧΙΙ και ΧΙ. Η θροµβίνη όµως ενεργοποιεί παράλληλα και οδούς αναστολής της (µέσω των πρωτεϊνών C και S) ώστε να τροποποιήσει την πρόοδο της πήξης, κάθε φορά που η πηκτική της δράση τείνει να υπερβεί κάποια όρια. Το τελικό στάδιο του πολλαπλασιασµού είναι το πλέον καθοριστικό για την ανάπτυξη και τον τελικό σχηµατισµό του θρόµβου. Η παρουσία ιστικού παράγοντα, ενεργοποιηµένων αιµοπεταλίων και ενεργοποιηµένων παραγόντων πήξης οδηγεί σε µαζική (εκρηκτική) παραγωγή θροµβίνης, η οποία µε τη σειρά της ενεργοποιεί περαιτέρω αιµοπετάλια, µονοκύτταρα, ουδετερόφιλα, παράγοντες πήξης, ενδοθηλιακά κύτταρα και λείες µυικές ίνες. Στο περιβάλλον αυτό και µε την παρουσία ενεργοποιηµένων παραγόντων VIII και Χ, η θροµβίνη δρώντας στο µόριο του ινωδογόνου σχηµατίζει τα µονοµερή της ινικής, τα οποία κάτω από την επίδραση του παράγοντα XIΙΙa των αιµοπεταλίων, πολυµερίζονται και σχηµατίζουν το δίκτυο της ινικής. 2.7 Ινωδόλυση H ινωδόλυση είναι το τελικό στάδιο της αιµόστασης, το οποίο οδηγεί στην αποκατάσταση της βλάβης, λύοντας το θρόµβο και οµαλοποιεί τη συνέχεια του αγγειακού ενδοθηλίου, µέσω της παραγωγής της πλασµίνης. Ουσιαστικά αποτελεί το σύνολο των ενζυµικών αντιδράσεων, οι οποίες συνεργάζονται στην ενζυµική ρευστοποίηση-διάλυση του δικτύου της ινικής στη διάρκεια της επούλωσης και της αποκατάστασης των αποτελεσµάτων της φυσιολογικής αιµόστασης ή απεργάζονται την αποδιοργάνωση του δικτύου αυτού κάθε φορά που αυτό τείνει να οργανωθεί µέσα στον αυλό των αγγείων κατά την παθολογική διαδικασία της θρόµβωσης ή συµβάλλουν στην επούλωση των τραυµατισµένων αγγείων ως δραστικός µηχανισµός άµυνας. H ινωδόλυση είναι ένα αργό φαινόµενο που επισυµβαίνει µε τη µετατροπή ενός ζυµογόνου (του πλασµινογόνου) σε πλασµίνη, µε την οποία αποµακρύνεται η ινική από τα αγγεία. Η αποτελεσµατικότητα της πλασµίνης διευκολύνεται από την εξαιρετική συγγένεια του πλασµινογόνου µε την ινική, στους αρµούς της οποίας απορροφάται, ενώ στη συστηµατική κυκλοφορία εµποδίζεται από ειδικούς ανασταλτές της, την Α 2 -αντιπλασµίνη και την Α 2 -µικροσφαιρίνη, οι οποίοι την εξουδετερώνουν και την αποµακρύνουν από την ελεύθερη παρουσία της στην

30 37 κυκλοφορία. Το ινωδολυτικό σύστηµα αποτελείται από διάφορους παράγοντεςζυµογόνα, όπως το πλασµινογόνο, ένζυµα-διεγέρτες, που µετατρέπουν το πλασµινογόνο σε πλασµίνη (οι ιστικοί ενεργοποιητές) και ένζυµα που υδρολύουν την ινική, µε κύριο εκπρόσωπό τους την πλασµίνη. Η ινωδόλυση ως σύστηµα εµπεριέχει ακόµη και παράγοντες-ένζυµα που αδρανοποιούν την πλασµίνη και τα ένζυµα ενεργοποίησης του πλασµινογόνου. Η φυσιολογική ενεργοποίηση της ινωδόλυσης in vivo προέρχεται από το ενδοθήλιο των αγγείων, όπου η τοπική ανοξία διευκολύνει την απελευθέρωση του ιστικού ενεργοποιητή του πλασµινογόνου από τα ενδοθηλιακά κύτταρα, οπότε διασπάται πρωτεολυτικά το µόριό του και σχηµατίζεται πλασµίνη. Η πρωτεολυτική δράση της πλασµίνης πάνω στα µόρια της ινικής και του ινωδογόνου οδηγεί σε συνεχή κατάτµηση µε πολλά ευδιάλυτα παράγωγα, προϊόντα διάσπασης του ινωδογόνου και της ινικής, τα οποία έχουν ιδιότητες κατά του πολυµερισµού των µονοµερών της ινικής και κατά της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων. Ιn vivo τα προϊόντα αυτά αποµακρύνονται από την κυκλοφορία µε φαγοκυττάρωση από τα µακροφάγα. Όταν ενεργοποιηθεί το σύστηµα της ινωδόλυσης, ο ιστικός ενεργοποιητής του πλασµινογόνου σχηµατίζει συµπλέγµατα µε τους ανταγωνιστές του (TPA/PAI-1), τα οποία διαχέονται στο πλάσµα και προσροφώνται έντονα πάνω στους αρµούς της ινικής, όπου συναντάται και το πλασµινογόνο. Εκεί προοδευτικά συσσωρεύονται περισσότερα συµπλέγµατα. Η προσρόφηση του TPA και της πλασµίνης στους αρµούς της ινικής ελαττώνει την επίδραση των ανασταλτών στους TPA χαλαρώνοντας έτσι τους δεσµούς τους και οδηγεί στην απελευθέρωση του TPA και στη λύση της ινικής. 2.8 είκτες πήξης-ινωδόλυσης και έλεγχος της λειτουργικότητας των αιµοπεταλίων Πρόσφατες εξελίξεις στη βιοχηµεία έχουν οδηγήσει στην ανάπτυξη ευαίσθητων και ειδικών δεικτών οι οποίοι ελέγχουν την ενεργοποίηση του πηκτικού και ινωδολυτικού µηχανισµού. Είναι γνωστός ο ρόλος της θροµβίνης στη διαδικασία του µηχανισµού της πήξης και ιδιαίτερα η συµµετοχή της στη µετατροπή του ινωδογόνου σε ινική. Η δράση της αυτή αναστέλλεται από την αντιθροµβίνη ΙΙΙ, οδηγώντας στο σχηµατισµό του αδρανοποιηµένου συµπλέγµατος θροµβίνης-αντιθροµβίνης (ΤΑΤ). Ο προσδιορισµός των ΤΑΤ στο πλάσµα αντανακλά συνεπώς την παραγωγή της

31 38 θροµβίνης και της υποκείµενης αδρανοποίησής της από την αντιθροµβίνη ΙΙΙ και η µέτρησή τους είναι εφικτή µε τη µέθοδο ELISA (enzyme-linked immunoassay). Η λύση της ινικής οδηγεί στο σχηµατισµό διαφόρων προϊόντων αποδοµής της, τα µικρότερα σε µέγεθος από τα οποία είναι τα D-dimers και τα οποία προσδιορίζονται µε την ανοσοθολοσυµετρική µέθοδο. Η συσσώρευση των αιµοπεταλίων στο πλάσµα εκτιµάται ex vivo, µετά την ενεργοποίησή τους µε ειδικούς διεγέρτες. Για την εκτέλεση της συσσώρευσης απαιτείται πλάσµα πλούσιο σε αιµοπετάλια (platelet rich plasma-prp), το οποίο παραλαµβάνεται από ολικό αίµα, µετά από φυγοκέντρηση σε χαµηλές στροφές. Η βασική αρχή της µεθόδου, όπως περιγράφηκε από τον Born, 128 στηρίζεται στη µεταβολή της θολερότητας που παρατηρείται όταν το PRP αναδεύεται µε µαγνητάκι µέσα στην κιουβέττα. Η οµογενής θολερότητα του PRP µεταβάλλεται µε την προσθήκη των διεγερτών οι οποίοι ενεργοποιώντας τα αιµοπετάλια, τα συµπλησιάζουν προσδένοντάς τα µε ισχυρούς δεσµούς, σχηµατίζοντας τελικά τα συσσωµατώµατα. Ο σχηµατισµός αυτός επιτρέπει να διέρχεται περισσότερο φως µεταξύ των αιωρούµενων αιµοπεταλίων και συσσωµατωµάτων. Η ελάττωση αυτή της θολερότητας µεταφράζεται σε προοδευτική καταγραφή που εκφράζεται σε επί τοις % µεταβολή. Οι µεταβολές της οπτικής πυκνότητας και κατά συνέπεια η διέλευση του φωτός διαµέσου του εναιωρήµατος των αιµοπεταλίων, καταγράφονται σε ειδικό όργανο, όπου ως 0% ορίζεται αυτή του µη διεγερµένου PRP, ενώ ως 100% αυτή του φτωχού σε αιµοπετάλια πλάσµατος (PPP). Από τις µεταβολές της καταγραφόµενης διαπερατότητας του φωτός εκτιµάται και η ικανότητα των αιµοπεταλίων για συσσώρευση. Ως αγωνιστές-διεγέρτες των αιµοπεταλίων χρησιµοποιούνται µια σειρά από φυσικές ή χηµικές ουσίες, οι κυριότερες από τις οποίες είναι το ADP, το κολλαγόνο, η αδρεναλίνη, το αραχιδονικό οξύ, η θροµβίνη και η ριστοσετίνη Στη συγκεκριµένη µελέτη ως αγωνιστές της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων χρησιµοποιήθηκαν ADP σε συγκέντρωση 10 µmol/l και κολλαγόνο σε συγκέντρωση 2 µg/ml. ANΤΙΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑΚΟΙ ΠΑΡΑΓΟΝΤΕΣ 3.1 Ασπιρίνη

32 39 Οι σαλικυλικές ουσίες χρησιµοποιήθηκαν σαν αναλγητικά από την εποχή του Ιπποκράτη και οι αντιπυρετικές τους ιδιότητες είναι γνωστές εδώ και διακόσια χρόνια. 131 Το ακετυλοσαλικυλικό οξύ ή ασπιρίνη χρησιµοποιήθηκε για πρώτη στα τέλη του για την αντιµετώπιση ενός ευρέως φάσµατος φλεγµονωδών καταστάσεων. Ωστόσο οι αντιαιµοπεταλιακές του ιδιότητες έγιναν αντιληπτές 70 χρόνια αργότερα. 133 Τα τελευταία χρόνια, οι εξελίξεις που σηµειώθηκαν σχετικά µε την κατανόησή µας στον κεντρικό ρόλο των αιµοπεταλίων στην παθοφυσιολογία των καρδιαγγειακών νοσηµάτων, οδήγησαν σε περαιτέρω εµβάθυνση και διερεύνηση του µηχανισµού δράσης της ασπιρίνης και της ουσιαστικής κλινικής αξιοποίησης του παράγοντα αυτού στη θεραπεία αρκετών παθήσεων του καρδιαγγειακού συστήµατος. Η ασπιρίνη εµφανίζει την κύρια δράση της εµπλεκόµενη στη βιοσύνθεση των κυκλικών προστανοϊδών, της θροµβοξάνης, της προστακυκλίνης και άλλων προσταγλανδινών (Εικόνα 7). Τα προστανοϊδή αυτά παράγονται από την οξείδωση του αραχιδονικού οξέος των φωσφολιπιδίων της µεµβράνης των αιµοπεταλίων. 134 Η αντίδραση αυτή καταλύεται από το ένζυµο συνθετάση της προσταγλανδίνης-η (PGH) ή κυκλοξυγενάση (COX) µε αποτελεσµα την διαδοχική παραγωγή προσταγλανδίνης- G 2 και προσταγλανδίνης-η 2 (PGH 2 ). Στη συνέχεια η PGH 2 τροποποιείται µε τη δράση ειδικών συνθετασών σε προσταγλανδίνη D 2, E 2, F 2a, I 2 και θροµβοξάνης Α 2 (TXA2). Η κυκλοξυγενάση (COX) εµφανίζεται µε δύο διαφορετικά ισοµερή. Η COX-1 εκφράζεται στο ενδοπλασµατικό δίκτυο πολλών κυττάρων και στα αιµοπετάλια, 130 και είναι απαραίτητη για τη σύνθεση οµοιοστατικών προσταγλανδινών υπεύθυνων για διάφορες κυτταρικές λειτουργίες και για τη ρύθµιση της ενεργοποίησης και συσσώρευσης των αιµοπεταλίων. 134 Το δεύτερο ισοµερές COX-2 παράγεται ταχέως µετά από φλεγµονώδη ερεθίσµατα και αυξητικούς παράγοντες και οδηγεί στη σύνθεση προσταγλανδινών υπεύθυνων για τη φλεγµονώδη αντίδραση Η ασπιρίνη προκαλεί µη αναστρέψιµη ακετυλίωση της κυκλοξυγενάσης και συγκεκριµένα 170 φορές πιο ισχυρή αναστολή της COX-1 απ` ότι της COX Το τελικό αποτέλεσµα, η πλήρης αναστολή της παραγωγής των προσταγλανδινών και της TXA 2 εκφράζει τη θεραπευτική δράση της ασπιρίνης, αλλά είναι και υπεύθυνη για την τοξικότητά της. Η παραγωγή TXA 2 από τα αιµοπετάλια µε την επίδραση ερεθισµάτων όπως το κολλαγόνο, η θροµβίνη, το ADP οδηγεί στην επίταση της διαδικασίας της συσσώρευσης. 139 Από κλινικής πλευράς, το πιθανό θροµβωτικό αποτέλεσµα εξαιτίας της αναστολής της παραγωγής της αντιθροµβωτικής προστακυκλίνης (PGΙ 2 ) είναι µάλλον ασήµαντο, ενώ αντίθετα, το αντιθροµβωτικό

33 40 αποτέλεσµα της αναστολής σύνθεσης της TXA 2 κυριαρχεί και εκφράζει και την κύρια αντιθροµβωτική δράση της ασπιρίνης. 140 Η ασπιρίνη απορροφάται ταχέως από το γαστρεντερικό και οδηγεί σε ανιχνεύσιµη αναστολή της λειτουργίας των αιµοπεταλίων εντός 60 λεπτών και µέγιστη αναστολή της COX εντός 24 ωρών, 141 εκφραζόµενη µε την παράταση του χρόνου ροής και την αναστολή της TXA 2 -εξαρτώµενης συσσώρευσης των αιµοπεταλίων. 142 Τα αποτελέσµατα αυτά συµβαίνουν πριν ακόµη το ακετυλοσαλικυλικό οξύ ανιχνευθεί στο περιφερικό αίµα, εξαιτίας της έκθεσης των αιµοπεταλίων της πυλαίας κυκλοφορίας στην ασπιρίνη. 143 Ο χρόνος ηµίσειας ζωής της ασπιρίνης στο πλάσµα είναι 20 λεπτά, ωστόσο επειδή τα αιµοπετάλια δεν µπορούν να συνθέσουν νέα COX, το συνολικό αποτέλεσµα της ασπιρίνης εκδηλώνεται για χρονικό διάστηµα όσο η µέση διάρκεια ζωής των αιµοπεταλίων. Η ακριβής δοσολογία της ασπιρίνης για την επίτευξη της βέλτιστης αιµοπεταλιακής αναστολής έχει µελετηθεί εκτενέστατα τα τελευταία χρόνια. Σε υγιείς ενήλικες σε δόση 100 mg επιτυγχάνει αποτελεσµατική αναστολή παραγωγής της TXA 2, ενώ το αποτέλεσµα των επαναλαµβανόµενων ηµερήσιων δόσεων είναι αθροιστικό Θεραπευτικό όφελος στο καρδιαγγειακό σύστηµα, ανάλογα µε τη νόσο, επιτυγχάνεται µε δοσολογίες κυµαινόµενες από 100 ως 1500 mg ηµερησίως. Υψηλότερα δοσολογικά σχήµατα δεν προσφέρουν επιπλέον κλινικό όφελος, παρά µόνο αυξάνουν τον κίνδυνο ανεπιθύµητων ενεργειών από το γαστρεντερικό σύστηµα. 147 Η αναστολή σύνθεσης των προσταγλανδινών είναι υπεύθυνη για την αντιφλεγµονώδη δράση της ασπιρίνης, αλλά οδηγεί και στην τροποποίηση των φυσιολογικών προστατευτικών ιδιοτήτων των προσταγλανδινών, µε αποτέλεσµα την πρόκληση γαστρικού έλκους, νεφρικής ανεπάρκειας, και διαταραγµένης λειτουργικότητας των αιµοπεταλίων µε συνέπεια αιµορραγικές επιπλοκές. Η από την ασπιρίνη προκαλούµενη αναστολή της COX οδηγεί σε απώλεια των κυτταροπροστατευτικών ιδιοτήτων της PGE 2 του γαστρικού βλεννογόνου. Αυτός ο µηχανισµός είναι υπεύθυνος για την εµφάνιση των ανεπιθύµητων ενεργειών της ασπιρίνης στις περισσότερες µελέτες Ήπια συµπτώµατα από το γαστρεντερικό (ναυτία, έµετος, καύσος) έχουν αναφερθεί σε ποσοστά που κυµαίνονται από 5,2% έως και 40% σε ασθενείς που έλαβαν ασπιρίνη έναντι 0,7% έως 34% σε ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρµακο. 149, Τα ποσοστά εµφάνισης πεπτικού έλκους κυµαίνονται από 0,8% έως 2,6% σε ασθενείς που έλαβαν ασπιρίνη έναντι 0% έως 1,2% σε ασθενείς που έλαβαν εικονικό φάρµακο, 148,154,155 και µείζονος αιµορραγίας του ανωτέρου πεπτικού σε ποσοστό <1% και στις δύο οµάδες. 154, Η ασπιρίνη

34 41 είναι ένας ασθενής σχετικά αναστολέας της νεφρικής σύνθεσης προσταγλανδινών και δεν επηρεάζει αξιοσηµείωτα τη νεφρική λειτουργία ή την αρτηριακή πίεση στις συνήθεις χαµηλές συγκεντρώσεις για την αντιµετώπιση καρδιαγγειακών παθήσεων. 161 Ωστόσο, σε υψηλές δόσεις (1.500 mg ηµερησίως) µπορεί να επηρεάσει δραµατικά την απέκκριση του νατρίου από τους νεφρούς σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια. 161 Έχει επίσης αναφερθεί η ανταγωνιστική δράση της ασπιρίνης στη συστηµατική αγγειοδιαστολή των αναστολέων του µετατρεπτικού ενζύµου της αγγειοτενσίνης σε ασθενείς µε καρδιακή ανεπάρκεια. 162 Σε µικρότερα ποσοστά έχει αναφερθεί σε άτοµα µε ιστορικό ασθµατικής νόσου δυσανεξία ή υπερευαισθησία στη ασπιρίνη. Η χορήγηση ασπιρίνης σε αυτά τα άτοµα οδηγεί στην ανάπτυξη βρογχόσπασµου, ρινίτιδας ή αγγειοοιδήµατος Θειενοπυριδίνες Από τους γλυκοπρωτεϊνικούς (GP) υποδοχείς της αιµοπεταλιακής µεµβράνης, η οµάδα των GPΙΙb/IIIa σχετίζεται άµεσα µε τη συσσώρευση (aggregation) των αιµοπεταλίων, η οποία επιτελείται µε πληθώρα αγωνιστών (τo ινοδωγόνο, τον παράγοντα von Willebrand και το ADP). Κύριος ρόλος των υποδοχέων αυτών είναι η σύνδεσή τους µε τους αγωνιστές, παρουσία ιόντων ασβεστίου ή θροµβίνης (ανάλογα µε την προσκολλητική ουσία). Στα ανθρώπινα αιµοπετάλια, έχουν αναγνωριστεί τρεις τύποι, ειδικών για το ADP, GP υποδοχέων: 164 (1) οι P2Y1, που καθορίζουν τις αλλαγές στο σχήµα των αιµοπεταλίων και την από το ADP-ελεγχόµενη συσσώρευση µέσω σύζευξης µε την πρωτεΐνη Gq και την κινητοποίηση του ενδοκυττάριου ασβεστίου, η διέγερση των οποίων ωστόσο δεν είναι αρκετή για την πλήρη απάντηση των αιµοπεταλίων, (2) οι P2Y12 (παλαιότερα γνωστοί ως P2T και P2YAC) συζευγµένοι µε την πρωτεΐνη Gi, υπεύθυνοι για την αναστολή της αδενυλοκυκλάσης (AC) και (3) οι υποδοχείς P2X1 (Εικόνα 8). Οι υποδοχείς P2Y12 είναι οι πλέον σηµαντικοί για την σταθερή συσσώρευση των αιµοπεταλίων και αποτέλεσαν τα τελευταία χρόνια στόχο φαρµακευτικών παρεµβάσεων (τικλοπιδίνη και κλοπιδογρέλη) H απάντηση στη διέγερση µε ADP οδηγεί σε µειωµένα επίπεδα µονοφωσφορικής αδενοσίνης (camp), διέγερση των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων GPΙΙb/IIIa, υπεύθυνων για τη σύνδεση µε το ινωδογόνο, και περαιτέρω ενίσχυση της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων. Στα αιµοπετάλια υπάρχουν επίσης και οι υποδοχείς P2X1, οι οποίοι

35 42 ελέγχουν την ταχεία εισροή ιόντων ασβεστίου, αλλά δεν συµµετέχουν αποφασιστικά στη διαδικασία της συσσώρευσης και δεν επηρεάζονται από τη δράση των θειενοπυριδινών. 167 Η κλοπιδογρέλη είναι µια θειενοπυριδινική ένωση, η οποία σε χορήγηση από του στόµατος απορροφάται ταχέως από το γαστρεντερικό και µεταβολίζεται στο ήπαρ, στο κυτόχρωµα P450 σε ενεργούς µεταβολίτες, οι οποίοι αναστέλλουν τη συσσώρευση των αιµοπεταλίων µέσω εκλεκτικής και µη-αναστρέψιµης σύνδεσης µε τους υποδοχείς P2Y Έτσι αναστέλλεται η προκαλούµενη από το ADP απελευθέρωση του περιεχοµένου των πυκνών κοκκίων (ADP) και των α-κοκκίων (ινωδογόνο) των αιµοπεταλίων, παρεµποδίζεται η ενεργοποίηση των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων GPΙΙb/IIIa, και τελικά αποκλείεται η επακόλουθη σύνδεσή τους µε το ινωδογόνο. Από το συνολικό αριθµό των υποδοχέων του ADP το 60-70% είναι ευαίσθητοι στην κλοπιδογρέλη. Η µέγιστη δράση µετά από του στόµατος δόση mg επιτυγχάνεται εντός 2-6 ωρών. 169 Από µελέτες σε υγιείς εθελοντές, η µέγιστη αναστολή της συσσώρευσης προκαλεί αύξηση στο διπλάσιο του χρόνου ροής. 170 Σε πειράµατα σε ζώα 171 ελάττωσε την από τη θροµβίνη και κολλαγόνο εξαρτώµενη συσσώρευση, ωστόσο σε άτοµα µε αθηρωµατική νόσο ή σε in vitro µελέτες πλάσµατος πλούσιου σε αιµοπετάλια υγιών εθελοντών, σε δοσολογία 75 mg ηµερησίως, δεν επηρέασε καθόλου την από το κολλαγόνο εξαρτώµενη συσσώρευση. 172 Η λειτουργία των αιµοπεταλίων επανέρχεται στα φυσιολογικά επίπεδα εντός 7 ηµερών από τη διακοπή της κλοπιδογρέλης, σε υγιείς εθελοντές. 173 Προβλήµατα από το γαστρεντερικό σύστηµα αποτελούν την πιο συχνή ανεπιθύµητη ενέργεια της κλοπιδογρέλης, ωστόσο είναι καλύτερα ανεκτή από την από την ασπιρίνη, 174 µε µικρότερα ποσοστά αιµορραγιών, εµφανίζει όµως σε µεγαλύτερο ποσοστό εκτεταµένο δερµατικό εξάνθηµα. 174 Η παρουσία ανοσοεξαρτώµενης, θροµβωτικής θροµβοπενικής πορφύρας εµφανίζεται σε αναλογία 1:1600 έως 1:5000 ασθενείς. 175 ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΣ ΘΡΟΜΒΟΕΜΒΟΛΙΚΩΝ ΕΠΕΙΣΟ ΙΩΝ ΚΑTA THN ΚΑΤΑΛΥΣΗ ΜΕ ΥΨΙΣΥΧΝΟ ΡΕΥΜΑ

36 43 Η συχνότητα θροµβοεµβολικών επεισοδίων κατά την ΚΥΡ κυµαίνεται από 0,6% έως 2%, αλλά σε επεµβάσεις στην αριστερή καρδιά προσεγγίζει το 7% Η καθοδήγηση της ΚΥΡ µε βάση τη θερµοκρασία και όχι τη χορηγούµενη ισχύ, όπως µέχρι πριν λίγα χρόνια, έχει ελαττώσει το σχηµατισµό θρόµβου (coagulum) στο άκρο του καθετήρα κατάλυσης, δεν έχει όµως εκµηδενίσει το πρόβληµα. Εµβολισµός από τους διαφλέβιους εισαγωγείς των µηριαίων φλεβών ή από τις βλάβες της κατάλυσης στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες µπορούν να προκαλέσουν κλινικά σιωπηλές (λανθάνουσες) πνευµονικές εµβολές. Εποµένως, θροµβοεµβολικά επεισόδια, δευτερογενώς οφειλόµενα στην ΚΥΡ, µπορούν να συµβούν σε ποσοστά υψηλότερα από τα καταγεγραµµένα. Κλινικά, η εµφάνιση παρόµοιων επεισοδίων µετά από επεµβάσεις στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες, τυγχάνει µεγαλύτερης προσοχής, εξαιτίας των σοβαρών κλινικών συµπτωµάτων που προκαλούνται από την απόφραξη εγκεφαλικών ή περιφερικών αρτηριακών κλάδων και των δραµατικών συνεπειών τους. Οι δυνητικοί µηχανισµοί οι οποίοι εµπλέκονται στην κινητοποίηση της θροµβογένεσης κατά την ΚΥΡ είναι πολύπλοκοι και περιλαµβάνουν τον τραυµατισµό του αγγειακού τοιχώµατος στο σηµείο της παρακέντησης (µε την έκθεση του θροµβογόνου πυρήνα του κολλαγόνου), την αντίδραση από την παρουσία ξένων σωµάτων (διαφλέβιοι εισαγωγείς, καθετήρες) µε τα στοιχεία του αίµατος, τον τραυµατισµό των στοιχείων του αίµατος και του ενδοθηλίου από τους καθετήρες και την ενέργεια του υψίσυχνου ρεύµατος και τέλος την πηκτική νέκρωση του µυοκαρδιακού ιστού από το υψίσυχνο ρεύµα. 99, Οι προαναφερθέντες µηχανισµοί είναι δυνατό να προκαλέσουν ενεργοποίηση της καταιγίδας των γεγονότων που τελικά θα οδηγήσουν στο σχηµατισµό της θροµβίνης και της ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων. Αρκετές εργασίες κατά την τελευταία δεκαετία έχουν προσπαθήσει να διασαφηνίσουν το µηχανισµό κινητοποίησης της πήξης- ινωδόλυσης κατά την ΚΥΡ. Οι Dorbala και συν. 183 συνέκριναν τα επίπεδα των ΤΑΤ και D-dimers (D-d) σε 21 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κατάλυση και 16 σε διαγνωστική Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη (ΗΦΜ). Παρατήρησαν ότι τα επίπεδα των δεικτών αυξήθηκαν αρχικά µε την εισαγωγή των καθετήρων, προσεγγίζοντας τα υψηλότερα επίπεδα 1 ώρα µετά την επέµβαση, χωρίς διαφορές ανάµεσα στις δύο οµάδες, οποιαδήποτε χρονική στιγµή, ενισχύοντας τη θεωρία ότι η κινητοποίηση του µηχανισµού της θροµβογένεσης είναι ανεξάρτητη της κατάλυσης. Παράλληλα δεν

37 44 απέδειξαν καµία συσχέτιση ανάµεσα στα επίπεδα των δεικτών και οποιασδήποτε παραµέτρου της κατάλυσης (αριθµό εφαρµογών, συνολική χορηγούµενη ενέργεια, αριθµό επεισοδίων αύξησης της αντίστασης). Η µόνη συσχέτιση που διαπιστώθηκε ήταν αυτή ανάµεσα στα επίπεδα των D-d και τη διάρκεια της κατάλυσης. Κατέληξαν στο συµπέρασµα πως η κινητοποίηση της θροµβογένεσης παρατηρήθηκε εξαιτίας του ενδοθηλιακού τραυµατισµού από τους καθετήρες και όχι από τη χορήγηση ενέργειας. Οι Anfinsen και συν. 184 µελέτησαν την ενεργοποίηση της πήξης, ινωδόλυσης και των αιµοπεταλίων κατά την ΚΥΡ σε 13 ασθενείς. Μετρώντας τα επίπεδα των κλασµάτων της προθροµβίνης, την β-θροµβοσφαιρίνη, το σύµπλεγµα πλασµίνης-αντιπλασµίνης και τα d-dimer και χορηγώντας ηπαρίνη πριν την έναρξη της κατάλυσης και κατά τη διάρκεια αυτής, διαπίστωσαν την κινητοποίηση της θροµβογένεσης. Mόνον η διάρκεια της επέµβασης πριν τη χορήγηση ηπαρίνης και όχι η ίδια η ενέργεια ραδιοσυχνότητας, καθόριζε την ενεργοποίηση του µηχανισµού πήξης- ινωδόλυσης. Οι Lee και συν. 185 εξέτασαν 37 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΚΥΡ, ελέγχοντας τα επίπεδα των ΤΑΤ και D-d. ιαπίστωσαν επίσης τη διέγερση του πηκτικούινωδολυτικού µηχανισµού, η οποία ήταν εντονότερη κατά την τοποθέτηση των καθετήρων και την ηλεκτροφυσιολογική µελέτη σε σχέση µε την κατάλυση. Οι τιµές των ΤΑΤ δεν αυξήθηκαν συγκρινόµενες µε τα προ της ΚΥΡ επίπεδα, υποδηλώνοντας πως η θροµβίνη παράγεται κυρίως σαν απάντηση στους χειρισµούς των καθετήρων, παρά στην εφαρµογή της ενέργειας. Τα επίπεδα των D-d αυξήθηκαν σηµαντικά µετά την ΗΦΜ και παρέµειναν αυξηµένα µετά 24 ώρες, πιθανότατα εξαιτίας της συνεχιζόµενης ινωδόλυσης και της µακράς περιόδου ηµίσειας ζωής της θροµβίνης. Οι ερευνητές διαπίστωσαν επίσης ότι ο αριθµός των εφαρµογών της ΚΥΡ δεν σχετιζόταν µε την αύξηση των ΤΑΤ. Η διάρκεια της επέµβασης ήταν ο µοναδικός παράγοντας που παρουσίασε θετική συσχέτιση µε τα αυξηµένα επίπεδα των ΤΑΤ και D-d. Στους ασθενείς µε τη µεγαλύτερη διάρκεια επέµβασης, τοποθετήθηκαν περισσότεροι διαφλέβιοι καθετήρες, χορηγήθηκαν συνολικά περισσότερες εφαρµογές ενέργειας και ο µηχανισµός της ταχυκαρδίας σχετιζόταν κυρίως µε επανείσοδο λόγω παραπληρωµατικού δεµατίου. Οι Wang και συν. 186 επικεντρώθηκαν στη συγκολλητικότητα των αιµοπεταλίων σε ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΚΥΡ, κατανεµηµένους σε δύο οµάδες, η πρώτη αποτελούµενη από 20 ασθενείς που έλαβαν ασπιρίνη iv και η δεύτερη από 22 που έλαβαν εικονικό φάρµακο. Απέδειξαν αυξηµένη τάση για συγκόλληση κατά τη διάρκεια και για 10 λεπτά µετά την κατάλυση, η οποία επέστρεψε στα φυσιολογικά

38 45 επίπεδα 30 λεπτά αργότερα. Οι ερευνητές απέδωσαν το φαινόµενο στη συστηµατική δράση της κατάλυσης και όχι στον παρατεταµένο χρόνο καθετηριασµού. Παράλληλα αποδείχτηκε ότι η ασπιρίνη κατάφερε να περιορίσει τη συγκολλητικότητα των αιµοπεταλίων ενώ δεν διαπιστώθηκε καµία συσχέτιση ανάµεσα στις παραµέτρους της κατάλυσης και τη συγκολλητικότητα των αιµοπεταλίων, παρά µόνον τάση για θετική συσχέτιση µεταξύ της θερµοκρασίας στο άκρο του καθετήρα και της θροµβοξάνης Β 2. Οι Manolis και συν. 187 µελέτησαν 37 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κατάλυση και 26 σε ΗΦΜ αναφορικά µε τα επίπεδα των D-d. ιαπίστωσαν ότι αυξήθηκαν και στις δύο οµάδες, ωστόσο η αύξηση που παρατηρήθηκε µετά την κατάλυση ήταν 6 φορές µεγαλύτερη και διατηρήθηκαν σε υψηλά επίπεδα επί 48ωρο. Και είναι πολύ πιθανόν ότι στην ΚΥΡ, όπως και στο έµφραγµα του µυοκαρδίου, το µέγεθος του σχηµατιζόµενου θρόµβου και ο κίνδυνος θροµβοεµβολικού επεισοδίου να είναι ευθέως ανάλογα µε την έκταση της προκαλούµενης ιστικής βλάβης. Στην εργασία αυτή δεν υπήρξε συσχέτιση ανάµεσα στα επίπεδα των D-d και τον αριθµό των εφαρµογών ή της διάρκειας της κατάλυσης ή τη χορήγηση ηπαρίνης. Οι van Oeveren και συν. 188 σε in vitro µοντέλο, εξέτασαν τις επιπτώσεις της ΚΥΡ και της κρυοκατάλυσης στα αιµοπετάλια και την ενεργοποίηση του µηχανισµού πήξης. ιαπίστωσαν πως η ΚΥΡ προκαλεί σηµαντικότερη βλάβη στα έµµορφα στοιχεία του αίµατος (όπως προέκυψε από τις υψηλότερες συγκεντρώσεις αιµοσφαιρίνης πλάσµατος και β-θροµβοσφαιρίνης) και εντονότερη ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων και µηχανισµού πήξης (τεκµηριωµένη από τις υψηλότερες συγκεντρώσεις µονοµερών της ινικής) σε σχέση µε την κρυοκατάλυση. Είναι αξιοσηµείωτο πως κατά τη διάρκεια της ΚΥΡ, αίµα είναι δυνατό να παγιδευτεί ανάµεσα στο ηλεκτρόδιο κατάλυσης και τον ιστό, µε αποτέλεσµα το σχηµατισµό θρόµβου στο άκρο του καθετήρα και επακόλουθη αύξηση της αντίστασης. Τµήµατα αυτού του θρόµβου είναι δυνατό να αποσπασθούν και να διαφύγουν στην κυκλοφορία. Οι Michelucci και συν. 189 συνέκριναν 15 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ΚΥΡ και 15 που υποβλήθηκαν σε διαγνωστική ΗΦΜ, µελετώντας την συσσώρευση των αιµοπεταλίων, τα επίπεδα κλασµάτων της προθροµβίνης, των συµπλεγµάτων θροµβίνης-αντιθροµβίνης, των D-dimers και του αναστολέα ενεργοποίησης του πλασµινογόνου. Τα επίπεδα των δεικτών που ελέγχθηκαν ήταν σηµαντικά υψηλότερα στην οµάδα της κατάλυσης. Παράλληλα κατέδειξαν ότι τα κλάσµατα της

39 46 προθροµβίνης ήταν σηµαντικά υψηλότερα όταν η διάρκεια της κατάλυσης ξεπερνούσε τα 23,5 sec. Οι Sasano και συν. 190 µελέτησαν 43 ασθενείς, που υποβλήθηκαν σε ΚΥΡ και 20 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαγνωστική ΗΦΜ, εξετάζοντας τα επίπεδα των ΤΑΤ. Με βάση τα ευρήµατά τους, η θροµβογένεση που σχετίζεται µε την κατάλυση επιτελείται σε δύο φάσεις, την οξεία κατά τη διάρκεια της επέµβασης, οφειλόµενη στη διέγερση από την τοποθέτηση των καθετήρων, και την καθυστερηµένη, µε κορύφωσή της µετά 3 ηµέρες, απότοκο της ενδοθηλιακής βλάβης από την επίδραση του υψίσυχνου ρεύµατος. Σε µια πρόσφατη µελέτη οι Βulava και συν. 191 εκτίµησαν την επίδραση της ΚΥΡ σε 30 ασθενείς που υποβλήθηκαν σε κατάλυση των πνευµονικών φλεβών για τη θεραπεία της κολπικής µαρµαρυγής. Προσδιορίζοντας τα επίπεδα πλάσµατος του παράγοντα von Willebrand, του ιστικού ενεργοποιητή του πλασµινογόνου (t-pa), του αναστολέα του ενεργοποιητή του πλασµινογόνου (PAI-I) και των D-dimers, διαπίστωσαν ότι τα επίπεδα του παράγοντα von Willebrand, του t-pa και των D- dimers αυξήθηκαν σηµαντικά µετά την κατάλυση, ενώ τα επίπεδα του PAI-I ελαττώθηκαν, υποδηλώνοντας έτσι τη σηµαντική κινητοποίηση της θροµβογένεσης. Ωστόσο, παρά την πληθώρα των µελετών σχετικά µε το µηχανισµό θροµβογένεσης κατά την ΚΥΡ, δεν έχει επιτευχθεί οµοφωνία ως προς το βασικό αίτιο κινητοποίησής του.

40 47

41 EΙ ΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 48

42 . 49

43 50

44 51 ΣΚΟΠΟΣ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Ο σκοπός της παρούσας µελέτης ήταν η παρουσίαση νεότερων δεδοµένων σχετικά µε την κινητοποίηση του µηχανισµού πήξης-ινωδόλυσης κατά την κατάλυση µε υψίσυχνο ρεύµα υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών και ειδικότερα δεδοµένων σχετικά µε την ενδεχόµενη αναστολή του µηχανισµού, εξαιτίας της δράσης συγκεκριµένων αντιαιµοπεταλιακών ουσιών (ασπιρίνης, κλοπιδογρέλης και του συνδυασµού αυτών), εξετάζοντας εργαστηριακούς δείκτες της πήξης και ινωδόλυσης στο αίµα, όπως η συσσώρευση των αιµοπεταλίων στο πλάσµα µετά την ενεργοποίησή τους µε ειδικούς διεγέρτες (ADP και κολλαγόνο), τα προϊόντα αποδοµής της ινικής (D-dimers) και το σύµπλεγµα θροµβίνης-αντιθροµβίνης (ΤΑΤ). Αναλυτικότερα: Α. Πρωτεύοντες στόχοι 1. Η εκτίµηση της δράσης της ασπιρίνης και της κλοπιδογρέλης στην αναστολή κινητοποίησης του µηχανισµού θροµβογένεσης κατά την κατάλυση υπερκοιλιακών αρρυθµιών µε υψίσυχνο ρεύµα. 2. Η εκτίµηση της ασφάλειας χορήγησης αντιαιµοπεταλιακών παραγόντων (ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης) σε ασθενείς που υποβάλλονται σε κατάλυση αρρυθµιογόνων εστιών µε υψίσυχνο ρεύµα. Β. ευτερεύοντες στόχοι Η εκτίµηση της συσχέτισης παραµέτρων της δοκιµασίας κατάλυσης (διάρκεια επέµβασης και ακτινοσκόπησης, αριθµός και διάρκεια εφαρµογών ενέργειας, µέση θερµοκρασία και µέση ισχύς που επιτεύχθηκε) µε την αναστολή του µηχανισµού πήξης-ινωδόλυσης.

45 52

46 53 ΥΛΙΚΟ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ Η παρούσα µελέτη εκπονήθηκε κατά το χρονικό διάστηµα του Μαρτίου 2004 έως και Ιανουαρίου 2006 στην Α` Καρδιολογική Κλινική ΑΠΘ στο Νοσοκοµείο ΑΧΕΠΑ Θεσσαλονίκης. Το υλικό της µελέτης αποτέλεσαν 63 ασθενείς που προσήλθαν για κατάλυση υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών στο Εργαστήριο Ηλεκτροφυσιολογίας της Κλινικής. 2.1 Κριτήρια εισόδου Ασθενείς ηλικίας ετών µε: 1. Υποτροπιάζουσα, µε συµπτώµατα υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, ασχέτως αιµοδυναµικής αστάθειας. 2. Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία επί άρνησης του ασθενούς να λάβει φαρµακευτική αγωγή (ακόµη και επί µοναδικού επεισοδίου). 3. Υπερκοιλιακή ταχυκαρδία επί συνδρόµου Wolf Parkinson White, µε εµφανή προδιέγερση µε συµπτώµατα ή/και ασυµπτωµατικοί. 4. Κολπικό πτερυγισµό πρωτοεµφανιζόµενο ή υποτροπιάζοντα, ασχέτως αιµοδυναµικής αστάθειας. 2.2 Κριτήρια αποκλεισµού Η παρουσία διαταραχών του µηχανισµού πήξης-αιµόστασης ή ιστορικό χορήγησης ηπαρίνης ή άλλων αντιαιµοπεταλιακών (έως και 10 ηµέρες προ της επέµβασης), ηπατικής ή νεφρικής ανεπάρκειας, περιφερικής αγγειοπάθειας, ιστορικού προσφάτου εµφράγµατος του µυοκαρδίου, αγγειακής εγκεφαλικής νόσου, συµφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, ιστορικού χειρουργικής επέµβασης τους τελευταίους δύο µήνες. 2.3 ηµογραφικά χαρακτηριστικά ασθενών (πίνακας 1) Η µελέτη περιέλαβε 63 ασθενείς, 29 άνδρες, ηλικίας ετών (µε µέση ηλικία 46 ± 26 έτη). Όλοι υπέφεραν από επεισόδια υπερκοιλιακής ταχυκαρδίας, εκτός τριών ασθενών, µε εµφανή προδιέγερση χωρίς ταχυκαρδία. Σαρανταδύο (42) ασθενείς ελάµβαναν φαρµακευτική αγωγή (κυρίως βεραπαµίλη, προπαφαινόνη και β- αποκλειστές, η οποία διακόπηκε για 5 ηµιπεριόδους ζωής πριν την επέµβαση) και 5

47 54 ασθενείς παρουσίαζαν ιστορικό αρτηριακής υπέρτασης. Κανείς ασθενής δεν παρουσίαζε ιστορικό οργανικής καρδιοπάθειας. 2.4 Έγκριση µελέτης- Συγκατάθεση ασθενούς Η µελέτη εγκρίθηκε από την Επιτροπή Βιοηθικής και εοντολογίας του ΑΠΘ και από την Επιστηµονική Επιτροπή του Νοσοκοµείου ΑΧΕΠΑ. Η είσοδος ασθενούς στη µελέτη πραγµατοποιούνταν µετά από αναλυτική ενηµέρωσή για τη µέθοδο (διαδικασία, αποτελεσµατικότητα, πιθανές επιπλοκές) και την έγγραφη συγκατάθεσή του.

48 55 ΜΕΘΟ ΟΙ 3.1 Πρωτόκολλο Αιµοληψίες Οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε τρεις οµάδες: Οµάδα Α: 21 ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν 325 mg ασπιρίνης εφ`άπαξ τουλάχιστον 24 ώρες πριν την επέµβαση και για ένα µήνα µετά. Οµάδα Β: 21 ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν 300 mg κλοπιδογρέλης εφ`άπαξ τουλάχιστον 24 ώρες πριν την επέµβαση και 75 mg κλοπιδογρέλης ηµερησίως για τον επόµενο µήνα. Οµάδα Γ: 21 ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν 325 mg ασπιρίνης ηµερησίως και 300 mg κλοπιδογρέλης εφ`άπαξ τουλάχιστον 24 ώρες πριν την επέµβαση, ενώ για ένα µήνα µετά χορηγήθηκαν 325 mg ασπιρίνης ηµερησίως και 75 mg κλοπιδογρέλης. Καθώς η ενεργοποίηση του µηχανισµού θροµβογένεσης κατά την ΚΥΡ έχει αποδειχθεί και το ότι η προθεραπεία µε ασπιρίνη και τικλοπιδίνη την αναστέλλει σηµαντικά, 199,200 η µελέτη δεν κρίθηκε σκόπιµο να περιέχει οµάδα ελέγχου, η οποία δεν θα λάµβανε καµία φαρµακευτική αγωγή, διότι σκοπός ήταν ο έλεγχος της αποτελεσµατικότητας και ασφάλειας της κλοπιδογέλης συγκρινόµενη µε την ασπιρίνη. Σε κανέναν ασθενή δε χορηγηθηκε ηπαρίνη προ της επέµβασης, καθώς η πρακτική του Εργαστηρίου δεν το επιβάλλει, αλλά κυρίως για να αποτραπεί οποιοσδήποτε επηρεασµός των υπό εξέταση δεικτών, εξαιτίας του δεδοµένου µηχανισµού δράσης της ηπαρίνης στο µηχανισµό της θροµβογένεσης. Ο έλεγχος της ενεργοποίησης του πηκτικού µηχανισµού πραγµατοποιήθηκε µε τον προσδιορισµό στο πλάσµα των επιπέδων του συµπλέγµατος θροµβίνηςαντιθροµβίνης (ΤΑΤ), η ινωδόλυση ελέγχθηκε µε τον καθορισµό των επιπέδων πλάσµατος των D-dimers (προϊόντων αποδόµησης της ινικής) και η συσσώρευση των αιµοπεταλίων εκτιµήθηκε µετά από διέγερσή τους µε ADP και κολλαγόνο. Μετά τη διακοπή τυχόν χορηγούµενης αντιαρρυθµικής αγωγής για 5 ηµιπεριόδους ζωής και µετά από ολονύκτια νηστεία, ο ασθενής προσήρχετο στις 8.30 πµ στο Ηλεκτροφυσιολογικό Εργαστήριο. Με τον ασθενή σε ύπτια θέση διενεργούντο οι αιµοληψίες. Τρία δείγµατα αίµατος συλλέχθηκαν αρχικά από κάθε ασθενή: το πρώτο (Τ1) πριν την τοποθέτηση των διαφλέβιων καθετήρων, το δεύτερο (Τ2) µετά το πέρας της κατάλυσης και το τρίτο (Τ3) µετά 24 ώρες (την εποµένη ηµέρα), πριν την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκοµείο. Ακολούθησε συλλογή ενός επιπλέον δείγµατος

49 56 (Τ4) µετά από τέσσερις εβδοµάδες από την ηµέρα της κατάλυσης. Η αιµοληψία διενεργήθηκε για το 1 ο, 3 ο και 4 ο δείγµα, από τη βασιλική ή την κεφαλική φλέβα µε ειδική 19-gauge βελόνη πεταλούδας (επικαλυµµένη µε σιλικόνη), µε µεγάλη προσοχή ώστε να αποφευχθεί ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων, από ειδικευµένη παρασκευάστρια της Μονάδας Αιµόστασης. Το δεύτερο δείγµα συλλέχθηκε απ` ευθείας από το θηκάρι µεγέθους 6F, της ήδη καθετηριασµένης µηριαίας φλέβας. Τα πρώτα 5 ml του δείγµατος απορρίφθηκαν και το υπόλοιπο του δείγµατος τοποθετήθηκε σε ειδικό δοκιµαστικό σωληνάριο που περιείχε κιτρικό νάτριο 3,8% και εντός 1 ώρας φυγοκεντρήθηκε στις στροφές για 10 λεπτά ώστε να διαχωριστεί το πλάσµα από το ολικό αίµα και να προκύψει πλάσµα πλούσιο σε αιµοπετάλια (Platelet Rich Plasma, PRP). Το υπόλοιπο δείγµα φυγοκεντρήθηκε στις στροφές για 10 λεπτά, ώστε να προκύψει πλάσµα φτωχό σε αιµοπετάλια (Platelet Poor Plasma, PPP). Ακολούθως η συγκέντρωση των αιµοπεταλίων σε όλα τα δείγµατα του PRP γίνονταν 200 X 10 3 /µl έως 300 X 10 3 /µl µε την προσθήκη PPP από το ίδιο δείγµα. Η συσσώρευση των αιµοπεταλίων µελετήθηκε µε τη µέθοδο της νεφελοµετρίας κατά Born, στη συσκευή P.I.C.A-aggregometer της Chrono-Log Corp., Havertown, PΑ, USA, καταγράφοντας τη µεταβολή στη δίοδο του φωτός και εκφράστηκε ως % ποσοστιαία µεταβολή. Ως 0% θεωρήθηκε το σήµα µε τη χρησιµοποίηση του δείγµατος του PRP και ως 100% µετά τη χρησιµοποίηση του PPP. Ως αγωνιστές της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων χρησιµοποιήθηκαν ADP σε συγκέντρωση 10 µmol/l και κολλαγόνο σε συγκέντρωση 2 µg/ml, αµφότερα της εταιρείας Chrono- Log Corp., Havertown, PΑ, USA. Ο προσδιορισµός των επιπέδων του συµπλέγµατος θροµβίνης-αντιθροµβίνης (ΤΑΤ) στο πλάσµα πραγµατοποιήθηκε µε τη µέθοδο ELISA (enzyme-linked immunoassay), µε το εµπορικά διαθέσιµο kit Enzygnost TAT micro, της εταιρείας Dade Behring Marburg, Germany, µε φυσιολογικές τιµές 1,0-4,1 µg/l. Τα επίπεδα των d-dimers ελέγχθηκαν µε την ανοσοθολοσυµετρική µέθοδο, µε το εµπορικά διαθέσιµο kit STA-Liatest D-Di, της εταιρείας Diagnostica Stago, France, µε φυσιολογικές τιµές µg/l. 3.2 Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη και Κατάλυση µε Υψίσυχνο Ρεύµα

50 57 Υπό τοπική αναισθησία µε διάλυµα λιδοκαΐνης 20 mg/ml, 5 διαφλέβιοι εισαγωγείς τοποθετήθηκαν στη δεξιά ή/και αριστερή µηριαία φλέβα. Ακολούθησε η προώθηση υπό ακτινοσκοπικό έλεγχο 3 τετραπολικών καθετήρων εντός της δεξιάς καρδιάς και η τοποθέτησή τους στον δεξιό άνω κόλπο, στον τριγλωχινικό δακτύλιο στη θέση ευκρινέστερης καταγραφής δραστηριότητας του δεµατίου του His και στην κορυφή της δεξιάς κοιλίας. Ένας τετραπολικός καθετήρας, προωθήθηκε µέσω της µηριαίας επίσης φλέβας στον στεφανιαίο κόλπο. Σε περίπτωση ασθενούς µε κολπικό πτερυγισµό τοποθετούνταν ένας επιπλέον εικοσαπολικός καθετήρας Halo δίκην βρόγχου στο δεξιό κόλπο, σε επίπεδο παράλληλο µε τον τριγλωχινικό δακτύλιο, για καταγραφή του κύµατος διέγερσης του δεξιού κόλπου. Για την παρακολούθηση και καταγραφή του ηλεκτροκαρδιογραφήµατος επιφανείας και των ενδοκαρδιακών σηµάτων χρησιµοποιήθηκε συσκευή καταγραφής Cardiolab της εταιρείας Bard (Bard Electrophysiology, Lowell MA, USA), µε δυνατότητα καταγραφής πλήρους ΗΚΓ επιφανείας και τουλάχιστον 6 ενδοκαρδιακών καταγραφών. Τα ενδοκαρδιακά ηλεκτρογράµµατα φιλτράρονταν µε κατώτερο και ανώτερο διαβατό φίλτρο στα 30 και 500 Hz αντίστοιχα. Κατά περίσταση χορηγούνταν ήπια καταστολή µε τη µορφή διαζεπάµης ή µιδαζολάµης, κατά τη διάρκειά της εξέτασης, ανάλογα µε το επίπεδο αντίληψης του πόνου ή της δυσανεξίας. Μετά την τοποθέτηση των καθετήρων ακολουθούσε η καταγραφή των βασικών ηλεκτροφυσιολογικών διαστηµάτων AH, HV και του βασικού κύκλου επί φλεβοκοµβικού ρυθµού. Η προγραµµατιζόµενη κολπική και κοιλιακή βηµατοδότηση σύµφωνα µε το καθιερωµένο πρωτόκολλο εφαρµόστηκε σε όλες τις περιπτώσεις µέσω ενός εξωτερικού προγραµµατιστή-διεγέρτη (stimulator) της εταιρείας Medronic (Medronic Inc, Minneapolis MN, USA), µε χορήγηση ηλεκτρικών βηµατοδοτικών ερεθισµάτων διάρκειας 2 msec, µετά από τον προσδιορισµό του βηµατοδοτικού ουδού για τον κόλπο και την κοιλία αντίστοιχα. Μετά την αποκάλυψη του µηχανισµού πρόκλησης της ταχυκαρδίας, είτε µε την άµεση καταγραφή της προκαλούµενης ταχυκαρδίας, τη χαρτογράφηση του παραπληρωµατικού δεµατίου, την ανεύρευση της εστίας κολπικής ταχυκαρδίας ή την κατάδειξη του πτερυγικού κυκλώµατος κατά περίπτωση, ακολουθούσε η προώθηση του ειδικού καθετήρα κατάλυσης. Συγκεκριµένα ένας πηδαλιοχούµενος τετραπολικός καθετήρας (Celsius, Cordis Webster Inc. USA) µε άκρο 4 ή 8mm τοποθετούνταν µέσω της δεξιάς µηριαίας φλέβας στη θέση-στόχο. Στο σηµείο εκείνο, χορηγούνταν η

51 58 ενέργεια υψίσυχνου ρεύµατος από µια συσκευή παροχής (Stockert 70 RF, Biosense Webster, USA), απελευθερούµενη µεταξύ του άπω διπόλου του ηλεκτροκαθετήρα κατάλυσης και ενός επιδερµικού πλατέος ηλεκτροδίου στο αριστερό οπίσθιο θωρακικό τοίχωµα, µε τη µορφή συνεχούς, κυµατοειδούς ηλεκτρικής ενέργειας. Ο προγραµµατισµός της συσκευής αφορούσε στην ισχύ και στην ανώτερη θερµοκρασία στόχο και γινόταν ανάλογα µε την υπό κατάλυση αρρυθµία. Εφόσον το αποτέλεσµα της κατάλυσης ήταν επιτυχές, ο ασθενής παρέµενε στο Ηλεκτροφυσιολογικό Εργαστήριο για 30 επιπλέον λεπτά, οπότε επαναλαµβανόταν η Ηλεκτροφυσιολογική Μελέτη, υπό χορήγηση ισοπρετερενόλης (1-2 µg/ml) προκειµένου να διασφαλιστεί η αποτελεσµατικότητα της κατάλυσης. Μετά το πέρας και αυτής της διαδικασίας γινόταν η αιµοληψία του δευτέρου δείγµατος και ακολούθως ο ασθενής µεταφερόταν στη Στεφανιαία Υποµονάδα για περαιτέρω παρακολούθηση. Την εποµένη ηµέρα διενεργούνταν επαναληπτικό ηλεκτροκαρδιογράφηµα, υπερηχοκαρδιογράφηµα (επί κλινικής υποψίας, για αποκλεισµό περικαρδακής συλλογής- επιπωµατισµού), η τρίτη αιµοληψία και στη συνέχεια ο ασθενής εξήρχετο του Νοσοκοµείου. Η µακροχρόνια παρακολούθηση περιελάµβανε µία επίσκεψη µετά από 30 ηµέρες, στο Τακτικό Εξωτερικό Ιατρείο της Κλινικής για τη διενέργεια ηλεκτροκαρδιογραφήµατος και τη λήψη της τελευταίας αιµοληψίας. 3.3 Στατιστική Ανάλυση Όλες οι παράµετροι εκφράστηκαν σαν µέση τιµή (mean) ± σταθερή απόκλιση (SD). Η µέθοδος Kolmogorov-Smirnov χρησιµοποιήθηκε για τον έλεγχο της φυσιολογικής κατανοµής των στοιχείων. Η εκτίµηση της στατιστικής σηµαντικότητας για τις αλλαγές στα επίπεδα της συγκολλητικότητας των αιµοπεταλίων µε διεγέρτη ADP και κολλαγόνο, των D-dimers και των ΤΑΤ πραγµατοποιήθηκε µε τη µέθοδο Student`s t-test. Η µέθοδος ANOVA χρησιµοποιήθηκε για την ανάλυση του αποτελέσµατος του πρωτεύοντος στόχου (συγκολλητικότητα αιµοπεταλίων µε διεγέρτη ADP και κολλαγόνο, επίπεδα πλάσµατος D-dimers και ΤΑΤ) σε συνάρτηση µε το χρόνο ( Τ1, Τ2, Τ3, Τ4) για κάθε οµάδα και επίσης για την εκτίµηση του αποτελέσµατος της θεραπείας (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη ή συνδυασµός) σε συνάρτηση µε το χρόνο ανάµεσα στις τρεις οµάδες ασθενών -τιµή p «οµάδα x χρόνο», σε κάθε χρονικό στιγµιότυπο. Μονοπαραγοντικό µοντέλο ανάλυσης εφαρµόστηκε για να ελεγχθεί η

52 59 συσχέτιση ανάµεσα στους υπό εξέταση δείκτες θροµβογένεσης και τις παραµέτρους της ΚΥΡ. Στατιστικά σηµαντική θεωρήθηκε τιµή του p<0,05. H στατιστική επεξεργασία των δεδοµένων πραγµατοποιήθηκε µε το πρόγραµµα SPSS for Windows (Version 13.0, SPSS Inc., Chicago Ill).

53 60

54 61 AΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ Η µελέτη συµπεριέλαβε 63 ασθενείς κατανεµηµένους σε τρεις οµάδες µε βάση το φαρµακευτικό σχήµα που χορηγήθηκε. Αναλυτικά η οµάδα Α περιέλαβε 21 ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν 325 mg ασπιρίνης εφ`άπαξ τουλάχιστον 24 ώρες πριν την επέµβαση και για ένα µήνα µετά, η οµάδα Β 21 ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν 300 mg κλοπιδογρέλης εφ`άπαξ τουλάχιστον 24 ώρες πριν την επέµβαση και 75 mg κλοπιδογρέλης ηµερησίως για τον επόµενο µήνα και η οµάδα Γ 21 ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν 325 mg ασπιρίνης ηµερησίως και 300 mg κλοπιδογρέλης εφ`άπαξ τουλάχιστον 24 ώρες πριν την επέµβαση, ενώ για ένα µήνα µετά χορηγήθηκαν 325 mg ασπιρίνης και 75 mg κλοπιδογρέλης ηµερησίως. Ένας ασθενής από την οµάδα της κλοπιδογρέλης παρουσίασε δερµατικό εξάνθηµα το οποίο αποδόθηκε στην κλοπιδογρέλη, µία εβδοµάδα µετά την κατάλυση και αποσύρθηκε από τη µελέτη. Μία ασθενής από την οµάδα του συνδυασµού των δύο ουσιών παρουσίασε κατά τη διάρκεια της επέµβασης σηµεία καρδιακού επιπωµατισµού, που επιβεβαιώθηκε υπερηχοκαρδιογραφικά. Ακολούθησε άµεσα περικαρδιοκέντηση και αφαίρεση του αιµορραγικού υγρού. Η επέµβαση διακόπηκε, η ασθενής διακοµίστηκε στη Στεφανιαία Μονάδα και η πορεία της εξελίχτηκε οµαλά, χωρίς περαιτέρω επιπλοκές. Και η ασθενής αυτή αποσύρθηκε από τη µελέτη. Συνεπώς, η τελική ανάλυση συµπεριέλαβε τους υπόλοιπους 61 ασθενείς, των οποίων τα δηµογραφικά χαρακτηριστικά περιγράφονται στον Πίνακα 1. Η ανάλυση των δεδοµένων πραγµατοποιήθηκε αρχικά συγκρίνοντας τα αποτελέσµατα των οµάδων Α και Β (ασπιρίνη έναντι κλοπιδογρέλης), ακολούθως τα αποτελέσµατα των οµάδων Α και Γ και τελικά τα αποτελέσµατα των οµάδων Β και Γ. Η επέµβαση της κατάλυσης ολοκληρώθηκε µε επιτυχία και στους 61 ασθενείς. Τα στοιχεία σχετικά µε τις παραµέτρους της διαδικασίας κατάλυσης (αριθµός και διάρκεια εφαρµογών ενέργειας, µέση θερµοκρασία και µέση ισχύς που επιτεύχθηκε, συνολική διάρκεια επέµβασης) κατά οµάδα, παρουσιάζονται στον Πίνακα 2. Ο µέσος αριθµός εφαρµογών κατάλυσης κατά τη µελέτη ήταν 4,1 ± 5,7 (εύρος 1-38), η µέση διάρκεια εφαρµογής ενέργειας ήταν 188,8 ± 329,8 sec (εύρος ), η µέση θερµοκρασία και η µέση ισχύς που επιτεύχθηκαν ήταν αντίστοιχα 55,8 ± 6,8 o C (εύρος 43-71) και 43,9 ± 6,9 W (εύρος 30-60), και η µέση συνολική διάρκεια

55 62 επέµβασης (συµπεριλαµβανοµένης και της ηλεκτροφυσιολογικής µελέτης) ήταν 82,8 ± 29,4 min (εύρος ). εν υπήρξαν επιπλοκές κατά την επέµβαση, αλλά και ούτε στο διάστηµα των 30 ηµερών της παρακολούθησης εκτός από µία περίπτωση καρδιακού επιπωµατισµού. εν παρατηρήθηκαν υποτροπές της κλινικής αρρυθµίας στο διάστηµα αυτό και δεν καταγράφηκε κανένα θροµβοεµβολικό επεισόδιο, τόσο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας όσο και κατά το διάστηµα του ενός µηνός της παρακολούθησης. 4.1 Συσσώρευση αιµοπεταλίων µε διεγέρτη ADP Η εξαρτώµενη από το ADP (σε συγκέντρωση 10 µmol/l) συσσώρευση των αιµοπεταλίων ανεστάλη σηµαντικά και στις τρεις οµάδες σε συνάρτηση µε το χρόνο. Στην οµάδα Α παρατηρήθηκε σταδιακή αναστολή της συσσώρευσης από 69,3 ± 9,6% σε 59,3 ± 8,1%, 57,0 ± 8,1% και 32,2 ± 8,2% αντίστοιχα (p<0,001 και για τα τρία χρονικά στιγµιότυπα σε σχέση µε την τιµή του δείγµατος Τ1). Αντίστοιχη αναστολή παρατηρήθηκε και στην οµάδα Β, που έλαβε κλοπιδογρέλη, όπου οι τιµές υποχώρησαν από 60,4 ± 6,9% στο Τ1 σε 48,0 ± 4,1% στο Τ2, 27,0 ± 8,1% στο Τ3 και 16,1 ± 3,9% στο Τ4 (p<0,001 και για τις τρεις τιµές σε σχέση µε την τιµή του δείγµατος Τ1). Στην οµάδα Γ, που έλαβε το συνδυασµό, παρατηρήθηκε επίσης στατιστικά σηµαντική διαφορά της συσσώρευσης και στα τρία δείγµατα συγκρινόµενη µε το Τ1 (από 53,0 ± 6,2% σε 33,0 ± 6,7%, 18,3 ± 3,5% και 14,4 ± 3,3% αντίστοιχα, p <0,001). Από τη χρονική διακύµανση των τιµών προκύπτει πως η µέγιστη αναστολή της συσσώρευσης και στις τρεις οµάδες παρατηρείται µετά το πρώτο εικοσιτετράωρο. Συγκρίνοντας τις τρεις οµάδες µε τη µέθοδο ANOVA, διαπιστώθηκε στατιστικά σηµαντικότερη αναστολή της συσσώρευσης στην οµάδα Β έναντι της Α (p< 0,001 στην πορεία του χρόνου) και της Γ έναντι της Α (p< 0,001 στην πορεία του χρόνου), καθώς επίσης και αποτελεσµατικότερη και στατιστικά σηµαντική αναστολή στην οµάδα που έλαβε το συνδυασµό έναντι της οµάδας που έλαβε µόνο κλοπιδογρέλη (p< 0,001 στην πορεία του χρόνου). Τα επιµέρους στοιχεία απεικονίζονται στους Πίνακες 3, 4 και 5 και στις Εικόνες 9Α- 9Γ.

56 Συσσώρευση αιµοπεταλίων µε διεγέρτη κολλαγόνο Η εξαρτώµενη από το κολλαγόνο (σε συγκέντρωση 2 µg/ml) συσσώρευση των αιµοπεταλίων ανεστάλη επίσης σηµαντικά στις τρεις οµάδες σε συνάρτηση µε το χρόνο. Στην οµάδα Α οι τιµές της συσσώρευσης υποχώρησαν σταδιακά από 63,2 ± 5,1% στη χρονική στιγµή Τ1 σε 56,2 ± 4,2% στην Τ2, 52,0 ± 6,1% στην Τ3 και 32,1 ± 4,9% στην Τ4 (p<0,001 και για τα τρία χρονικά στιγµιότυπα σε σχέση µε την τιµή του δείγµατος Τ1). Στην οµάδα Β η συσσώρευση των αιµοπεταλίων παρουσίασε αντίστοιχη χρονική διακύµανση: από 52,0 ± 6,6% σε 42,0 ± 6,4%, 28,2 ± 4,4% και 15,4 ± 2,2% (p<0,001 και για τα τρία δείγµατα σε σχέση µε την βασική τιµή του δείγµατος Τ1). Τέλος στην οµάδα που έλαβε το συνδυασµό των δύο ουσιών, παρατηρήθηκε επίσης στατιστικά σηµαντική αναστολή της συσσώρευσης στην πορεία του χρόνου: 45,0 ± 3,8% στο Τ1, 32,1 ± 3,6% στο Τ2, 20,9 ± 2,8% στο Τ3 και 11,9 ± 1,6% στο Τ4 (p<0,001 και για τα τρία δείγµατα σε σχέση µε το Τ1). Από τη χρονική διακύµανση των τιµών προκύπτει πως η µέγιστη αναστολή της συσσώρευσης και στις τρεις οµάδες παρατηρείται µετά το πρώτο εικοσιτετράωρο. Με τη µέθοδο ANOVA εξετάζοντας τη στατιστική σηµαντικότητα µεταξύ των τριών οµάδων, τεκµηριώθηκε η υπεροχή του συνδυασµού έναντι οποιασδήποτε µονοθεραπείας, καθώς διαπιστώθηκε ότι το p είναι <0,001 για την οµάδα Β έναντι της Α στην πορεία του χρόνου, και το p είναι <0,001 για την οµάδα Γ έναντι της Β στην πορεία του χρόνου και το p είναι <0,001 για την οµάδα Γ έναντι της Α στην πορεία του χρόνου. Τα επιµέρους στοιχεία παρουσιάζονται στους Πίνακες 3, 4 και 5 και στις Εικόνες 10Α-10Γ. 4.3 Επίπεδα πλάσµατος D-dimers Τα επίπεδα πλάσµατος των D-d και στις τρεις υπό εξέταση οµάδες παρουσίασαν παρόµοια χρονική διακύµανση. Οι µέγιστες τιµές καταγράφηκαν αµέσως µετά το πέρας της κατάλυσης (160,4 ± 66,4 στην οµάδα Α, 92,2 ± 16,7 στην οµάδα Β, και 65,9 ± 6,1 στην οµάδα Γ), υφέθηκαν σχετικά µετά από 24 ώρες (110,8 ± 64,3 72,1 ± 15,9 και 52,9 ± 6,3 αντίστοιχα) και µετά ένα µήνα παρατηρήθηκαν τιµές ανάλογες µε αυτές προ της κατάλυσης. Σε συνάρτηση µε το χρόνο και στις τρεις οµάδες οι µεταβολές των επιπέδων πλάσµατος των D-d ήταν στατιστικά σηµαντικές, p<0,001. Ωστόσο, όπως παρουσιάζεται και στην Εικόνα 11Γ η οµάδα του συνδυασµού

57 64 κατέγραψε την µικρότερη αύξηση των D-d αµέσως µετά την κατάλυση αλλά και στα δείγµατα µετά από 24 ώρες και ένα µήνα, συγκρινόµενη τόσο µε την οµάδα της ασπιρίνης (p<0,001), όσο και µε αυτή της κλοπιδογρέλης (p<0,001). Αναλυτικά τα στοιχεία παρουσιάζονται στους Πίνακες 3, 4 και 5 και στις Εικόνες 11Α-11Γ. 4.4 Επίπεδα πλάσµατος TAT Στατιστικά σηµαντικές διαφορές καταγράφηκαν σε κάθε οµάδα σε συνάρτηση µε το χρόνο και στα τέσσερα χρονικά στιγµιότυπα (p<0,001). Η διακύµανση των µέσων τιµών εµφανίστηκε παρόµοια και στις τρεις οµάδες ασθενών, µε τη µέγιστη τιµή αµέσως µε το πέρας της κατάλυσης (17,9 ± 7,9 στην οµάδα Α, 17,3 ± 7,9 στην οµάδα Β και 17,3 ± 2,5 στην οµάδα Γ), την ύφεση σε χαµηλότερα επίπεδα στις 24 ώρες και τελικά επάνοδο στα φυσιολογικά επίπεδα µετά ένα µήνα, σε όλες τις οµάδες. Ωστόσο, µε τη µέθοδο ANOVA δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές σε συνάρτηση µε το χρόνο ανάµεσα στις υπό εξέταση οµάδες, (p= 0,9 κατά τη σύγκριση των οµάδων Α και Β, p= 0,984 κατά τη σύγκριση των οµάδων Α και Γ και p= 0,945 κατά τη σύγκριση των οµάδων Β και Γ ). Αναλυτικά τα δεδοµένα απεικονίζονται στους Πίνακες 3, 4 και 5 και στις Εικόνες 12Α-12Γ.

58 65 ΣΥΖΗΤΗΣΗ Στην παρούσα µελέτη η ιαφλέβια µέσω Καθετήρα Κατάλυση µε Υψίσυχνο Ρεύµα χρησιµοποιήθηκε για την αντιµετώπιση 61 ασθενών µε υπερκοιλιακή ταχυκαρδία, εντοπιζόµενη στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες. Αποδείχθηκε η κινητοποίηση του µηχανισµού της θροµβογένεσης µε την µέτρηση στο πλάσµα συγκεκριµένων βιοχηµικών δεικτών ενεργοποίησης του µηχανισµού πήξης (σύµπλεγµα θροµβίνηςαντιθροµβίνης - ΤΑΤ) και ινωδόλυσης (προϊόντα αποδοµής του ινωδογόνου, D- dimers). Παράλληλα διαπιστώθηκε η στατιστικά σηµαντική αναστολή της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων µε διεγέρτη ADP και κολλαγόνο και περιορισµός της αύξησης των επιπέδων πλάσµατος των D-dimers κυρίως στην οµάδα που έλαβε συνδυασµένη αγωγή µε ασπιρίνη και κλοπιδογρέλη, σε σχέση µε µονοθεραπεία µε κλοπιδογρέλη ή ασπιρίνη. Ωστόσο η παραγωγή θροµβίνης, όπως αυτή χαρακτηρίζεται από τα επίπεδα πλάσµατος των ΤΑΤ, δεν παρουσίασε διαφοροποίηση σε κανένα δοσολογικό σχήµα συνδυασµού ή µονοθεραπείας. 5.1 Μηχανισµός ενεργοποίησης της θροµβογένεσης Η θροµβογένεση (κλινική και υποκλινική) έχει αποδειχθεί κατά την ΚΥΡ σε αρκετές πρόσφατες µελέτες, µε βάση τη µέτρηση των προαναφερθέντων δεικτών Ωστόσο τα στοιχεία στη σύγχρονη βιβλιογραφία σχετικά µε τον ακριβή µηχανισµό κινητοποίησης της θροµβογένεσης παραµένουν αντικρουόµενα. Από τις δύο επικρατέστερες θεωρίες, η πρώτη δέχεται σαν πυροδότη την τοποθέτηση των διαφλέβιων εισαγωγέων και κυρίως των διαγνωστικών καθετήρων (και την επακόλουθη βλάβη στο αγγειακό ενδοθήλιο), ενώ η δεύτερη την συστηµατική δράση του υψίσυχνου ρεύµατος Ωστόσο διατυπώνονται και απόψεις που υποστηρίζουν τη διπλή οδό κινητοποίησης του µηχανισµού θροµβογένεσης Η παρουσία ερυθρών αιµοσφαιρίων και αιµοπεταλίων τα οποία «τραυµατίζονταιαιµολύονται» κατά τη διάρκεια της επέµβασης είναι πιθανότατα το αίτιο πυροδότησης της ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων και της απελευθέρωσης ενεργών προϊόντων (ADP) που διαδοχικά διεγείρουν τον πηκτικό µηχανισµό. Στην παρούσα µελέτη δεν αποτέλεσε αντικείµενο διερεύνησης ο µηχανισµός ενεργοποίησης της θροµβογένεσης, η οποία θεωρήθηκε δεδοµένη, αλλά η ενδεχόµενη αναστολή της µε συγκεκριµένα αντιαιµοπεταλιακά σχήµατα. Για το λόγο αυτό δεν πραγµατοποιήθηκαν αιµοληψίες αµέσως µετά το πέρας του διαγνωστικού τµήµατος

59 66 (της Ηλεκτροφυσιολογικής Μελέτης) ή περισσότερες αιµοληψίες µέσα στις πρώτες 48 ώρες. Από τη χρονική διακύµανση των επιπέδων πλάσµατος των D-d και των ΤΑΤ, και συγκεκριµένα τη µεγιστοποίηση των τιµών µετά το πέρας της κατάλυσης, τη σταδιακή ύφεση στο δεύτερο δείγµα, µετά 24 ώρες και την επάνοδο στις αρχικές τιµές στο τελευταίο δείγµα, σε όλους τους ασθενείς, εξάγεται το συµπέρασµα ότι πράγµατι η ΚΥΡ κινητοποιεί το µηχανισµό της θροµβογένεσης (οι επιµέρους διακυµάσνεις των τιµών σχετίζονται µε το φαρµακευτικό σχήµα που ακολουθήθηκε κατά περίπτωση), επιβεβαιώνοντας τα δεδοµένα της σύγχρονης βιβλιογραφίας Σε µονοπαραγοντικό µοντέλο στατιστικής επεξεργασίας πραγµατοποιήθηκε ανάλυση µε σκοπό τη διακρίβωση σχέσης µεταξύ των δεικτών θροµβογένεσης και της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων µε παραµέτρους της ΚΥΡ. Oι πιο ενδιαφέροντες βιοχηµικοί δείκτες ήταν τα επίπεδα στο πλάσµα των D-d και TAT αµέσως µετά τη λήξη της ΚΥΡ συγκρινόµενα µε τα αρχικά επίπεδα αντίστοιχα. Η σχετική αύξηση και των δύο αυτών δεικτών παρουσίασε τάση για στατιστικά σηµαντική συσχέτιση µόνο µε τη συνολική διάρκεια της επέµβασης και στις τρεις οµάδες ασθενών, υποδεικνύοντας πως όσο µεγαλύτερη η διάρκεια της κατάλυσης τόσο εντονότερη η κινητοποίηση του µηχανισµού θροµβογένεσης. Προφανώς η κινητοποίηση προσεγγίζει το σηµείο της µέγιστης διέγερσης χρονικά λίγο πριν ή προς το πέρας της κατάλυσης και στη συνέχεια επανέρχεται σταδιακά στα φυσιολογικά επίπεδα. Σε καµία οµάδα δεν καταγράφηκε στατιστικά σηµαντική συσχέτιση ανάµεσα στη συσσώρευση των αιµοπεταλίων, τα επίπεδα των D-d ή των TAT µε τον αριθµό ή τη µέση διάρκεια εφαρµογής της ΚΥΡ, τη µέση θερµοκρασία που επιτεύχθηκε ή τη µέση τιµή ισχύος που χορηγήθηκε. Τα ευρήµατα αυτά συνηγορούν υπέρ της άποψης ότι η χορήγηση του υψίσυχνου ρεύµατος δεν είναι η αιτία της διέγερσης του µηχανισµού πήξης ινωδόλυσης. 5.2 Αντιπηκτικά/ αντιαιµοπεταλιακά σχήµατα και θροµβογένεση Οι οδηγίες της Αµερικανικής Καρδιολογικής Εταιρείας (ΑΗΑ) και του Αµερικανικού Κολλεγίου Καρδιολογίας (ACC) 192 σχετικά µε τη φροντίδα ασθενών που υποβάλλονται σε κατάλυση µε υψίσυχνο ρεύµα δε συνιστούν την προφυλακτική χορήγηση ηπαρίνης ή άλλων αντιαιµοπεταλιακών ουσιών, ακόµη και στις περιπτώσεις κατάλυσης στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες. Έως και σήµερα η

60 67 επιλογή του φαρµακευτικού σκευάσµατος και του χρόνου χορήγησής του βασίζονται σε υποκειµενικά κλινικά δεδοµένα. Κατά κανόνα χορηγείται ηπαρίνη ενδοφλεβίως κατά τη διάρκεια της κατάλυσης µε σκοπό τη διατήρηση του ΑPTT σε συγκεκριµένα επίπεδα, αναλόγως του υποκείµενου σηµείου κατάλυσης (αριστερός κόλπος, αριστερή κοιλία) 2,3,96,98, και ακολούθως µετά το πέρας της κατάλυσης ακετυλοσαλυκυλικό οξύ 325 mg ηµερησίως για ένα µήνα, µε βάση µελέτες που πραγµατοποιήθηκαν στις αρχές της δεκαετίας του Ωστόσο αρκετές εργασίες που ακολούθησαν δεν κατάφεραν να οδηγήσουν σε πλήρη οµοφωνία σχετικά µε το πληρέστερο αλλά και ασφαλέστερο αντιπηκτικό- αντιαιµοπεταλιακό σχήµα. Η κλοπιδογρέλη ως νεότερη θειενοπυριδίνη έχει αποδείξει την ασφάλεια και αποτελεσµατικότητά της στη µείωση καρδιαγγειακών συµβαµάτων σε πληθώρα µελετών σε ασθενείς µε διάφορους τύπους καρδιακών νοσηµάτων, τόσο στην πρωτογενή πρόληψη της αθηροθρόµβωσης όσο και στα οξέα στεφανιαία σύνδροµα, 174, στο ισχαιµικό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο 174, και στην περιφερική αρτηριοπάθεια Στην παρούσα µελέτη παρουσιάζονται στοιχεία τα οποία τεκµηριώνουν τη δράση της κλοπιδογρέλης στην αναστολή κινητοποίησης του µηχανισµού της θροµβογένεσης κατά τη διάρκεια επεµβάσεων κατάλυσης µε υψίσυχνο ρεύµα για τη θεραπεία υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών. Η κλοπιδογρέλη ως µονοθεραπεία αλλά και σε συνδυασµό µε ασπιρίνη προκάλεσε ισχυρότερη και στατιστικά σηµαντική αναστολή της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων µε διεγέρτη ADP και κολλαγόνο και στατιστικά σηµαντικό περιορισµό της αύξησης των επιπέδων πλάσµατος των D-dimers, συγκριτικά µε τη µονοθεραπεία µε ασπιρίνη. Ωστόσο καµία ουσία ή συνδυασµός τους δεν κατάφερε να αποτρέψει την κινητοποίηση του πηκτικού µηχανισµού, καθώς τα επίπεδα πλάσµατος των ΤΑΤ δεν επηρεάστηκαν από κανένα φαρµακευτικό σχήµα, καθώς αυξήθηκαν στατιστικά σηµαντικά κατά τη διάρκεια, αλλά και µετά το πέρας της κατάλυσης. Παρατηρώντας τη χρονική διακύµανση των τιµών της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων τόσο µε διεγέτη ADP όσο και µε κολλαγόνο και στις τρεις οµάδες (Εικ. 9Γ και 10Γ) διαπιστώνεται ότι οι τιµές της συσσώρευσης εµφανίζουν σταδιακή ύφεση καθώς βρίσκονται στα υψηλότερα επίπεδα στα δείγµατα προ της έναρξης της επέµβασης και τελικά προσεγγίζουν τις χαµηλότερες τιµές ένα µήνα µετά. Είναι γνωστό ότι η ασπιρίνη επιτυγχάνει εντός 24 ωρών µέγιστη αναστολή της COX 141 και η κλοπιδογρέλη επιτυγχάνει εντός 2-6 ωρών τη µέγιστη δράση της. 169 Εποµένως στο

61 68 συγκεκριµένο δοσολογικό σχήµα της παρούσας µελέτης τόσο σαν µονοθεραπεία όσο και σε συνδυασµό οι δύο αντιαιµοπεταλιακές ουσίες πέτυχαν (σε διαφορετικό βαθµό κατά περίπτωση) στατιστικά σηµαντική αναστολή της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων υπερνικώντας τη διέγερση του µηχανισµού θροµβογένεσης κατά την ΚΥΡ. Τα επίπεδα πλάσµατος των D-dimers και στις τρεις υπό εξέταση οµάδες παρουσίασαν παρόµοια µεταβολή στην πορεία του χρόνου. Οι µέγιστες τιµές καταγράφηκαν αµέσως µετά το πέρας της κατάλυσης, εξαπλάσιες της βασικής του δείγµατος Τ1 στην οµάδα Α, πενταπλάσιες της βασικής στην οµάδα Β και µόλις διπλάσιες της βασικής στην οµάδα Γ. Ακολούθως υφέθηκαν σχετικά µετά από 24 ώρες και µετά ένα µήνα παρατηρήθηκαν τιµές αντίστοιχες µε αυτές προ της κατάλυσης (Εικ. 11Γ). Σε συνάρτηση µε το χρόνο και στις τρεις οµάδες οι µεταβολές των επιπέδων πλάσµατος των D-d ήταν στατιστικά σηµαντικές, p<0,001. Και ενώ η οµάδα της κλοπιδογρέλης παρουσίασε στατιστικά σηµαντικά χαµηλότερα επίπεδα σε σχέση µε αυτή της ασπιρίνης στην πορεία του χρόνου, η οµάδα του συνδυασµού κατέγραψε την µικρότερη αύξηση των D-d αµέσως µετά την κατάλυση αλλά και στο δείγµα µετά από 24 ώρες, συγκρινόµενη τόσο µε την οµάδα της ασπιρίνης (p «οµάδα x χρόνο»<0,001), όσο και µε αυτή της κλοπιδογρέλης (p «οµάδα x χρόνο»<0,001). Συνεπώς ενώ κανένα σκεύασµα ή συνδυασµός αυτών δεν κατέστειλε πλήρως την ινωδόλυση, ο συνδυασµός πέτυχε την πλέον περιορισµένη κινητοποίηση αυτής. Η χρονική µεταβολή των επιπέδων πλάσµατος των ΤΑΤ ακολούθησε παρόµοια πορεία µε αυτή των D-dimers και στις τρεις οµάδες. Οι µέγιστες τιµές καταγράφηκαν αµέσως µετά το πέρας της κατάλυσης, εννεαπλάσιες της βασικής του δείγµατος Τ1 στην οµάδα Α και οκταπλάσιες της βασικής στις οµάδες Β και Γ. Στη συνέχεια παρουσίασαν σχετική ύφεση µετά από 24 ώρες και µετά ένα µήνα παρατηρήθηκαν τιµές αντίστοιχες µε αυτές προ της κατάλυσης σε όλες τις οµάδες (Εικ. 12Γ). Συνεπώς η διέγερση του πηκτικού µηχανισµού µέσω της παραγωγής θροµβίνης κατά την ΚΥΡ δεν περιορίζεται από κανένα από τα δύο αντιαιµοπεταλιακά που χρησιµοποιήθηκαν, ούτε από το συνδυασµό αυτών. Τα αποτελέσµατα αυτά επιβεβαιώνουν την άµεση και µη αναστρέψιµη αναστολή της λειτουργίας των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων του ADP των αιµοπεταλίων από την κλοπιδογρέλη. 209 Η από το κολλαγόνο ελεγχόµενη συσσώρευση επηρεάζεται από την κλοπιδογρέλη µε τον εξής µηχανισµό: καθώς τα ενεργοποιηµένα από το κολλαγόνο αιµοπετάλια εκκρίνουν από τα κοκκία τους ADP (και προκαλούν περαιτέρω διέγερση

62 69 των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων GPΙΙb/IIIa), η κλοπιδογρέλη µέσω εκλεκτικής και µη-αναστρέψιµης σύνδεσης µε τους υποδοχείς P2Y αναστέλλει την προκαλούµενη από το ADP απελευθέρωση του περιεχοµένου των πυκνών (ADP) και των α-κοκκίων (ινωδογόνο) των αιµοπεταλίων, παρεµποδίζει την επιπλέον ενεργοποίηση των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων GPΙΙb/IIIa, και τελικά αποκλείεται η επακόλουθη σύνδεσή τους µε το ινωδογόνο και αναστέλλεται η συσσώρευση. Έχει αναφερθεί ότι η συσσώρευση των αιµοπεταλίων µε διεγέρτη κολλαγόνο σε χαµηλές συγκεντρώσεις εξαρτάται από το ADP που απελευθερώνεται από τα ενεργοποιηµένα αιµοπετάλια, ενώ σε υψηλές συγκεντρώσεις κολλαγόνου καθίσταται ανεξάρτητη από το ADP, ξεπερνώντας την αναστολή που προκαλείται από τη µονοθεραπεία µε κλοπιδογρέλη. 210 Καθώς στο πρωτόκολλό µας χρησιµοποιήθηκε για τη διέγερση των αιµοπεταλίων κολλαγόνο σε σχετικά χαµηλή συγκέντρωση (2 µg/ml), αυτό µπορεί να αποτελεί εξήγηση της ισχυρότερης αναστολής που επιτεύχθηκε µε την κλοπιδογρέλη συγκριτικά µε την ασπιρίνη. Ο σχηµατισµός ινικής και η επακόλουθη ινωδόλυση (επίπεδα D-dimers) ήταν σηµαντικά υψηλότερα στην οµάδα ασθενών που έλαβε ασπιρίνη. Οι µηχανισµοί που εµπλέκονται στην ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων δεν είναι µόνον οι σχετιζόµενοι µε την TXA 2. Η έκθεση των αιµοπεταλίων σε υψηλές συγκεντρώσεις ισχυρών αγωνιστών, όπως το κολλαγόνο, η θροµβίνη ή τα υψηλά επίπεδα ADP απελευθερωµένου από τα αιµοπετάλια, χωρίς να απαιτείται ενεργός κυκλοξυγενάση για να προωθήσει την διέγερση των αιµοπεταλίων, µπορεί να υπερνικήσει τη φαρµακολογική αναστολή που προκαλείται από την ασπιρίνη. 189 Η παραγωγή θροµβίνης δεν επηρεάστηκε από κανένα δοσολογικό σχήµα µονοθεραπείας ή συνδυασµού. Είναι αποδεδειγµένο ότι ο µηχανικός ή θερµικός τραυµατισµός του αγγειακού ενδοθηλίου ελαττώνει τοπικά τις αντιαιµοπεταλιακές του ιδιότητες και προκαλεί έκθεση του υπενδοθηλιακού κολλαγόνου, του ιστικού παράγοντα και του παράγοντα von Willebrand µε περαιτέρω ενίσχυση της συγκόλλησης και ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων, ξεκινώντας τη διαδικασία που οδηγεί στην παραγωγή της θροµβίνης και της επιπλέον ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων. Είναι λογικό να υποθέσει κανείς ότι η κλοπιδογρέλη δεν εµφανίζει καµία δράση στη συγκεκριµένη, εξαρτώµενη από τη θροµβίνη, οδό ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων. Κατά την τελευταία δεκαετία το ζήτηµα της αντιαιµοπεταλιακής-αντιπηκτικής αγωγής µετά επεµβάσεις κατάλυσης έχει απασχολήσει αρκετά τη σύγχρονη έρευνα.

63 70 Αρχικά δοκιµάστηκαν σχήµατα βασισµένα στην ασπιρίνη σε συνδυασµό ή όχι µε ηπαρίνη, ως τα πλέον αποτελεσµατικά και ασφαλή. Στη µελέτη των Wang και συν. 186 η χορήγηση ασπιρίνης iv προ της έναρξης της κατάλυσης κατάφερε να περιορίσει την συγκολλητικότητα των αιµοπεταλίων, διατηρώντας µια «επίπεδη» σχετικά απάντηση. Οι Dorbala και συν. 183 κατέληξαν στο συµπέρασµα πως δεν υπάρχει ένδειξη για χορήγηση επιθετικής ή µακροχρόνιας αντιπηκτικής αγωγής σε ασθενείς που υποβάλλονται σε ΚΥΡ. Η χορήγηση ασπιρίνης µετά την κατάλυση λόγω και της χαµηλής τοξικότητάς της µπορεί να αποτελέσει µια λογική, ωστόσο µη επαρκώς τεκµηριωµένη αντιθροµβωτική επιλογή. Οι Lee και συν. 185 παρατήρησαν ότι η χορήγηση ηπαρίνης περιόρισε τη σχετική αύξηση των ΤΑΤ µετά την ΚΥΡ, ενώ αντίθετα η χορήγηση ασπιρίνης δε µετάβαλλε τα επίπεδα των ΤΑΤ σε σχέση µε την οµάδα ασθενών που δεν έλαβαν το φάρµακο. Οι Michelucci και συν. 189 κατέδειξαν ότι η χορήγηση ηπαρίνης U µε την έναρξη της κατάλυσης δεν είναι ικανή να εµποδίσει την παραγωγή θροµβίνης και γενικότερα την ενεργοποίηση του πηκτικού µηχανισµού, συνεπώς η συνέχιση χορήγησής της και µετά το πέρας της κατάλυσης ή/και ο συνδυασµός της µε αντιαιµοπεταλιακό παράγοντα (κατά τη διάρκεια της επέµβασης ή και µετά) µπορεί να προσφέρει σηµαντικά οφέλη. Στη µελέτη τους οι Αnfinsen και συν. 192 κατέληξαν στο συµπέρασµα ότι η «καθυστερηµένη» χορήγηση ηπαρίνης (µετά την ηλεκτροφυσιολογική µελέτη και πριν τη χορήγηση υψίσυχνου ρεύµατος) δεν αποτρέπει την κινητοποίηση του µηχανισµού θροµβογένεσης κατά το διαγνωστικό τµήµα της ηλεκτροφυσιολογικής µελέτης. Αντιθέτως η πρώϊµη χορήγηση αµέσως µετά τον καθετηριασµό των µηριαίων φλεβών καταστέλλει στατιστικά σηµαντικά την ενεργοποίηση της θροµβογένεσης. Οι Sasano και συν. 190 απέδειξαν ότι η χορήγηση 81 mg ασπιρίνης δεν κατέστειλε ολοκληρωτικά την καθυστερηµένη φάση της θροµβογένεσης. Στην πρόσφατη εργασία των Βulava και συν. 191 αποδείχθηκε πως η πρώϊµη χορήγηση ηπαρίνης εντός της πρώτης ώρας από την έναρξη της µελέτης προκαλεί στατιστικά σηµαντική αναστολή του µηχανισµού θροµβογένεσης συγκριτικά µε την καθυστερηµένη (µετά την µία ώρα από την έναρξη) χορήγηση. Στην εργασία των Tse και συν. 211 στην οποία συνέκριναν την ΚΥΡ µε την κρυοκατάλυση στη θεραπεία της παροξυσµικής κολπικής µαρµαρυγής σε 30 ασθενείς, αποδείχτηκε ότι στατιστικά σηµαντική ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων (υπολογιζόµενη µε βάση την έκφραση της P-σελεκτίνης και τα επίπεδα πλάσµατος της β-θροµβοσφαιρίνης) και του µηχανισµού πήξης (µε βάση τα επίπεδα πλάσµατος των κλασµάτων της προθροµβίνης-f1+2 και των ΤΑΤ) συµβαίνει κατά την ΚΥΡ.

64 71 Αξιοσηµείωτο είναι το γεγονός ότι η χορήγηση ηπαρίνης πριν την έναρξη της κατάλυσης δεν επηρέασε την ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων, η οποία συνεχίστηκε σε όλη τη διάρκεια της ΚΥΡ, ενώ αντίθετα παρεµπόδισε την ενεργοποίηση του πηκτικού µηχανισµού (µετά τη χορήγηση ηπαρίνης τα επίπεδα των ΤΑΤ σταδιακά µειώθηκαν ενώ τα F1+2 παρέµειναν σχεδόν σταθερά κατά τη διάρκεια της ΚΥΡ). Οι ερευνητές καταλήγουν στο συµπέρασµα ότι η χορήγηση ηπαρίνης κατά τη διάρκεια της ΚΥΡ προφανώς δεν κρίνεται επαρκής ώστε να παρεµποδίσει την εµφάνιση θροµβοεµβολικών επεισοδίων, γεγονός που υποδηλώνει την ανάγκη χορήγησης επιπρόσθετων αντιαιµοπεταλιακών φαρµάκων. Η πρώτη µελέτη στη διεθνή βιβλιογραφία κατά την οποία χορηγήθηκε ως αντιαιµοπεταλιακός παράγοντας θειενοπυριδίνη, και συγκεκριµένα τικλοπιδίνη, κατά την ΚΥΡ, ήταν αυτή των Manolis και συν. 212 οι οποίοι απέδειξαν ότι η υποκλινική θρόµβωση η οποία παρατηρείται κατά τη διάρκεια της κατάλυσης µε υψίσυχνο ρεύµα επηρεάζεται αξιοσηµείωτα από το διπλό αντιαιµοπεταλιακό σχήµα ασπιρίνης και τικλοπιδίνης. Η µία οµάδα ασθενών έλαβε 325 mg ασπιρίνης/ηµέρα και 250 mg τικλοπιδίνης δύο φορές/ηµέρα, για 3 ηµέρες πριν την εξέταση και για 48 ώρες µετά. Στη δεύτερη οµάδα δε χορηγήθηκε κανένα σκεύασµα. ιαπιστώθηκε ότι στην πρώτη οµάδα, τα επίπεδα των D-dimer ήταν µειωµένα στατιστικά σηµαντικά σε όλα τα χρονικά δείγµατα αιµοληψίας. Και ασχέτως του µηχανισµού µε τον οποίο η κατάλυση κινητοποιεί την παραγωγή και τη λύση της ινικής (η οποία δεν επηρεάζεται από τη χορήγηση ηπαρίνης), όπως προκύπτει από τα αυξηµένα επίπεδα των D-dimer, επηρεάζεται σηµαντικά από το διπλό αντιαιµοπεταλιακό σχήµα. Από την ίδια οµάδα παρουσιάστηκε άλλη µία ενδιαφέρουσα µελέτη 213 που αφορούσε στον έλεγχο της θροµβογόνου δυναµικής της ΚΥΡ. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν σε τρεις οµάδες και έλαβαν αντίστοιχα ασπιρίνη ή τικλοπιδίνη ή το συνδυασµό τους, σε δοσολογικό σχήµα αντίστοιχο της προηγούµενης εργασίας. ιαπιστώθηκε ότι η οµάδα που έλαβε το συνδυασµό των δύο ουσιών παρουσίασε την µικρότερη αύξηση (στατιστικά σηµαντική) στα επίπεδα των D-d, αποδεικνύοντας πως η συνδυασµένη προθεραπεία µε ασπιρίνη και τικλοπιδίνη προκαλεί αποτελεσµατικότερη αναστολή της θροµβογένεσης. Σε συµφωνία µε τα αποτελέσµατά µας βρίσκεται η εργασία του Muller και συν. 214 οι οποίοι µελέτησαν το συνδυασµό ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης έναντι κουµαρινικών αντιπηκτικών στη λειτουργία των αιµοπεταλίων και τον µηχανισµό της πήξης, σε

65 72 ασθενείς µε µη-βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική µαρµαρυγή. Είκοσι ασθενείς έλαβαν 300 mg ασπιρίνης και 75 mg κλοπιδογρέλης για δύο εβδοµάδες και ακολούθως αντιπηκτικά µε σκοπό επίτευξη INR 2-3. Ο συνδυασµός ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης ανέστειλε στατιστικά σηµαντικά την συσσώρευση των αιµοπεταλίων, την ενεργοποίηση υποδοχέων του ινωδογόνου, την απελευθέρωση P-σελεκτίνης και παρέτεινε in vitro το χρόνο ροής. Αντίθετα, οι δείκτες σχετιζόµενοι µε τον πηκτικό µηχανισµό (παραγωγή θροµβίνης, αντιθροµβίνης ΙΙΙ, ΤΑΤ και κλασµάτων της προθροµβίνης) δεν επηρεάστηκαν σε στατιστικά σηµαντικό βαθµό. Επίσης ο Herault και συν. 215 µελετώντας την επίδραση της κλοπιδογρέλης σε ένα πειραµατικό µοντέλο φλεβικής θρόµβωσης σε ποντικούς, διαπίστωσαν την αποτελεσµατικότητα του φαρµάκου στην µείωση παραγωγής θροµβίνης και του µεγέθους του σχηµατιζόµενου θρόµβου. Εν µέρει σε συµφωνία είναι και τα ευρήµατα του Kamath και συν. 216 στην οµάδα ασθενών µε µη-βαλβιδικής αιτιολογίας κολπική µαρµαρυγή στους οποίους χορηγήθηκε βαρφαρίνη (οµάδα Α) ή συνδυασµός κλοπιδογρέλης 75 mg ηµερησίως και ασπιρίνης 75 mg ηµερησίως (οµάδα Β). Ο προσδιορισµός δεικτών θροµβογένεσης (D-dimer και κλασµάτων της προθροµβίνης F1+2), ενεργοποίησης των αιµοπεταλίων (P-σελεκτίνης και β-θροµβοσφαιρίνης) και συσσώρευσης των αιµοπεταλίων µε διεγέρτη ADP και επινεφρίνη, απέδειξε ότι ο συνδυασµός κλοπιδογρέλης και ασπιρίνης απέτυχε να επηρεάσει τον πηκτικό µηχανισµό, ωστόσο ανέστειλε στατιστικά σηµαντικά τη συσσώρευση των αιµοπεταλίων ex vivo. Αντίθετα αποτελέσµατα ως προς τη δράση της κλοπιδογρέλης παρουσίασαν οι Eikelboom και συν. 217 µελετώντας 485 ασθενείς µε οξύ στεφανιαίο σύνδροµο χωρίς ανάσπαση του ST, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν σε 300 mg κλοπιδογρέλης, δόση εφόδου και ακολούθως 75mg ηµερησίως ή σε εικονικό φάρµακο, για χρονικό διάστηµα 3-12 µηνών. Όλοι έλαβαν ασπιρίνη mg ηµερησίως. Ο προσδιορισµός στο πλάσµα συγκεκριµένων δεικτών ενεργοποίησης του πηκτικού µηχανισµού (P-σελεκτίνης, κλασµάτων της προθροµβίνης F1+2, D-dimer, και παράγοντα von Willebrand) απέδειξε ότι δεν υπήρξαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές ανάµεσα στις δύο οµάδες ασθενών, υποδηλώνοντας πως το κλινικό όφελος της κλοπιδογρέλης δε συνδυάζεται µε αντίστοιχη µείωση των συγκεκριµένων δεικτών ενεργοποίησης του πηκτικού µηχανισµού. Η πρώϊµη καταστολή των επιπέδων των προαναφερθέντων δεικτών αντανακλά µάλλον το αποτέλεσµα της χορηγηθείσας ηπαρίνης. Η εµµένουσα παραγωγή θροµβίνης παρά την επί µακρόν θεραπεία µε

66 73 κλοπιδογρέλη και ασπιρίνη υποδεικνύει την ανάγκη χορήγησης ενός ισχυρότερου αντιθροµβωτικού παράγοντα στη συγκεκριµένη οµάδα ασθενών. Ιδιαίτερα ενδιαφέροντα συµπεράσµατα προέκυψαν από την εργασία του Cassar και συν. 218 Στην εργασία τους µελέτησαν 132 ασθενείς µε διαλείπουσα χωλότητα που υποβλήθηκαν σε διαδερµική αγγειοπλαστική περιφερικού αγγείου, από τους οποίους 67 έλαβαν 75 mg ασπιρίνης και 75 mg κλοπιδογρέλης, και 65 έλαβαν 75 mg ασπιρίνης και εικονικό φάρµακο. Σε όλους προσδιόρισαν τα επίπεδα των ΤΑΤ και d- dimers. ιαπιστώθηκε ότι και οι δύο δείκτες αυξήθηκαν µετά την επέµβαση, παρά τη χορήγηση ηπαρίνης και ότι η επιπρόσθετη χορήγηση ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης δεν παρεµπόδισε ούτε ελάττωσε την ενεργοποίηση του πηκτικού µηχανισµού µετά από περιφερικές ενδαγγειακές παρεµβάσεις. Τα αποτελέσµατα από την παρούσα µελέτη δεν παρέχουν επαρκή στοιχεία ερµηνείας της απουσίας θροµβοεµβολικών επεισοδίων στους ασθενείς που συµµετείχαν, τόσο κατά τη διάρκεια της νοσηλείας τους όσο και κατά το µήνα της παρακολούθησης, ωστόσο η παρουσία υποκλινικών ή λανθανουσών εµβολικών συµβαµάτων δε µπορεί να αποκλειστεί. Καθώς η πρακτική του Εργαστηρίου µας δεν περιλαµβάνει τη συστηµατική χορήγηση ηπαρίνης στις επεµβάσεις κατάλυσης στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες, δεν καθίσταται δυνατό να εκτιµηθεί από την παρούσα µελέτη η όποια ευεργετική επίδραση της ηπαρίνης στην αναστολή της θροµβογένεσης. Πρόσφατη δηµοσίευση εστιάζεται ακριβώς στη διάγνωση εµβολικών εστιών στον εγκέφαλο µετά από κατάλυση των πνευµονικών φλεβών µε υψίσυχνο ρεύµα, χρησιµοποιώντας ειδικές τεχνικές MRI (diffusion-weighted MRI). 219 Οι ερευνητές διαπίστωσαν στο 2% των υπό εξέταση ασθενών νέες περιοχές συµβατές µε εστίες εγκεφαλικού εµφράκτου, οι οποίες δεν προϋπήρχαν, χωρίς ωστόσο κανείς να παρουσιάσει οποιαδήποτε κλινική σηµειολογία. Η τεχνική του ενδοκαρδιακού υπερηχογραφήµατος έχει χρησιµοποιηθεί για τη διάγνωση θρόµβων στον αριστερό κόλπο κατά τη διάρκεια κατάλυσης των πνευµονικών φλεβών από τον Ren και συν. 220 ιαπίστωσαν µια ασυνήθιστα υψηλή συχνότητα σχηµατισµού θρόµβων σε 24 από τους 232 ασθενείς τους (10,3%), µε κύρια πηγή αυτών τον εισαγωγέα της παρακέντησης του µεσοκολπικού διαφράγµατος (57%) και τον κυκλοτερή καθετήρα χαρτογράφησης (43%). Το 90% των θρόµβων αποµακρύνθηκαν από τον αριστερό κόλπο µε την απόσυρση του εισαγωγέα της παρακέντησης. Κανείς ασθενής δεν παρουσίασε κλινικά εµφανές εµβολικό επεισόδιο, προφανώς διότι ένα πολύ µικρό ποσοστό εµβόλων προκαλούν τεκµηριωµένη νευρολογική σηµειολογία, όπως άλλωστε µαρτυρά και η εµπειρία από τις επεµβάσεις

67 74 αορτοστεφανιαίας παράκαµψης. 221 Τα δυνητικά µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα των σιωπηλών εµβολών σχετικά µε τις διαταραχές µνήµης, πρώϊµης άνοιας και λανθανουσών διαταραχών της συµπεριφοράς αποτελούν ιδιαίτερο αντικείµενο έρευνας Η απάντηση στο ερώτηµα ποια είναι τελικά η αιτία που προκαλεί ένα εγκεφαλικό έµφρακτο, είναι προφανώς ο σχηµατισµός θρόµβου. Η ενδοφλέβια χορήγηση ηπαρίνης προφυλακτικά, ιδιαίτερα σε καταλύσεις που λαµβάνουν χώρα στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες, είναι ευρύτερα αποδεκτή µε την ελπίδα µείωσης των εµβολικών επιπλοκών. Το αν η επίδρασή της στην εξασθένηση της δραστηριότητας της αντιθροµβίνης ΙΙΙ παρεµβαίνει στο σχηµατισµό του θρόµβου, ο οποίος µπορεί να προκύψει από την άµεση και σχετιζόµενη µε τη θέρµανση µετατροπή του ινωδογόνου σε ινική, παραµένει άγνωστο. 184 Αξίζει να αναφερθούν επίσης οι διαφορετικές πρακτικές που ακολουθούνται στα διάφορα κέντρα σχετικά µε τα πρωτόκολλο χορήγησης ηπαρίνης. Η συνηθέστερη πρακτική αφορά στη χορήγησή της µε σκοπό τη διατήρηση του APTT στα 250 sec, ωστόσο κάποιοι προτιµούν τη διατήρηση υψηλότερων τιµών στα sec. Οι µηχανισµοί που έχουν ως σήµερα ενοχοποιηθεί (ενδαγγειακή τοποθέτηση θροµβογόνων εισαγωγέων και καθετήρων για µακρά χρονικά διαστήµατα και η συστηµατική δράση του υψίσυχνου ρεύµατος) είναι πραγµατικά ύποπτοι. 183 Ωστόσο ο µηχανισµός του εγκεφαλικού εµφράκτου δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως από κλινικές µελέτες, κυρίως λόγω της περιορισµένης σχετικά συχνότητάς του µετά από επεµβάσεις κατάλυσης. Στο κεφαλαιώδους σηµασίας ζήτηµα της πρόληψης των θροµβοεµβολικών επεισοδίων διάφορες προτάσεις έχουν κατά καιρούς διατυπωθεί. Πρώϊµη έναρξη χορήγησης ηπαρίνης, προσεκτική παρακολούθηση της αντίστασης κατά την κατάλυση, σταδιακή τιτλοποίηση της χορηγούµενης ενέργειας, χρησιµοποίηση καθετήρων «ψυχόµενου άκρου» (irrigated tip), προσεκτική έκπλυση των εισαγωγέων, χρήση ενδοκαρδιακού υπερηχογραφήµατος, 220 εφαρµογή κρυοκατάλυσης ή ενδαγγειακών συστήµατων προστασίας, 226 και χορήγηση φαρµακευτικών σκευάσµατων εναλλακτικών ή συµπληρωµατικών της ηπαρίνης (συνδυασµοί αντιαιµοπεταλιακών, αντιθροµβίνη) Ανεπιθύµητες ενέργειες αντιαιµοπεταλιακών ουσιών

68 75 Η αναστολή σύνθεσης των προσταγλανδινών από το γαστροδωδεκαδακτυλικό βλεννογόνο είναι ο κύριος µηχανισµός πρόκλησης βλαβών της ασπιρίνης. 228 Σοβαρά έλκη του βλεννογόνου είναι από 2 έως 4 φορές συχνότερα σε ασθενείς που λαµβάνουν mg ασπιρίνης ηµερησίως και ο κίνδυνος αιµορραγίας από το ανώτερο πεπτικό σύστηµα είναι δοσοεξαρτώµενος. 229 Η επί µακρόν θεραπεία µε ασπιρίνη ακόµη και σε χαµηλές δοσολογίες (50-162,5 mg ηµερησίως) µπορεί να προκαλέσει σοβαρότατη αιµορραγία από το ανώτερο πεπτικό. 231 Αντίστοιχα για την κλοπιδογρέλη δεν έχει αποσαφηνιστεί ο µηχανισµός πρόκλησης γαστρικών διαβρώσεων ή εξελκώσεων, καθώς δεν εµφανίζει καµία δράση στην οδό της κυκλοξυγενάσης όπως η ασπιρίνη. Σε µια αναδροµική ανάλυση, 232 η συχνότητα εµφάνισης αιµορραγίας πεπτικού σε ασθενείς υψηλού κινδύνου, µε ιστορικό πεπτικού έλκους κυµαινόταν στο 12%. Ο κίνδυνος αιµορραγίας του πεπτικού σε ασθενείς που υποβάλλονται σε θεραπεία µε διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή προσεγγίζει το 1,3% τις πρώτες 30 ηµέρες της θεραπείας. 233 εδοµένα από τη µελέτη CURE 196 υποσηµαίνουν την αύξηση του σχετικού κινδύνου αιµορραγίας σε περιπτώσεις αύξησης της δοσολογίας της ασπιρίνης, άσχετα αν συνοδεύεται από αντίστοιχη αύξηση στη δοσολογία της κλοπιδογρέλης. Αποτελεσµατική κρίνεται η προφυλακτική χορήγηση Η 2 ανταγωνιστών 234 ή αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPIs). 235 Ωστόσο, δεν είναι απόλυτα τεκµηριωµένη µέσω κλινικών µελετών η προφυλακτική χορήγηση γαστροπροστασίας σε ασθενείς που βρίσκονται υπό διπλή αντιαιµοπεταλιακή αγωγή. Ο σχετικός κίνδυνος εµφάνισης αιµορραγίας του πεπτικού εξαρτάται από το βασικό προφίλ του κάθε ασθενούς, τη δοσολογία και τη διάρκεια της αντιαιµοπεταλιακής αγωγής καθώς και την προστασία που προσφέρει η συγχορήγηση αντιόξινων ουσιών. Στη µελέτη µας δεν καταγράφηκαν περιπτώσεις οποιασδήποτε παρενέργειας που να αφορά στο γαστρεντερικό σύστηµα, σε καµία από τις τρεις οµάδες ασθενών, παρά το γεγονός ότι στην τρίτη οµάδα του συνδυασµού οι δοσολογίες ήταν µάλλον υψηλές (325 mg ασπιρίνης και 75 mg κλοπιδογρέλης επί ένα µήνα). Ωστόσο σε 5 ασθενείς της οµάδας αυτής χορηγήθηκε γαστροπροστασία (µε τη µορφή αναστολέων αντλίας πρωτονίων), εξαιτίας ιστορικού δωδεκαδακτυλικού έλκους ή/και γαστρίτιδας. Οι µοναδικές επιπλοκές που παρατηρήθηκαν στη µελέτη αφορούσαν σε δύο ασθενείς. Ο πρώτος έλαβε κλοπιδογρέλη και εµφάνισε γενικευµένο δερµατικό εξάνθηµα, την 8 η ηµέρα της θεραπείας, το οποίο αποδόθηκε στην κλοπιδογρέλη, οπότε και διακόπηκε η χορήγησή της. Στη διεθνή βιβλιογραφία αναφέρεται ως ανεπιθύµητη ενέργεια η

69 76 εκδήλωση αυτή. 174 Η πιο σοβαρή επιπλοκή εµφανίστηκε σε ασθενή που έλαβε το συνδυασµό των δύο ουσιών και η οποία κατά τη διάρκεια της διαγνωστικής ηλεκτροφυσιολογικής µελέτης εµφάνισε σηµεία συµβατά µε καρδιακό επιπωµατισµό. Ακολούθησε άµεση περικαρδιοκέντηση και αφαίρεση περίπου ενός λίτρου αιµορραγικού υγρού. Η διάτρηση του µυοκαρδιακού τοιχώµατος προκλήθηκε κατά πάσα πιθανότητα από το διαγνωστικό καθετήρα της δεξιάς κοιλίας, ωστόσο η κλινική εικόνα επιβαρύνθηκε εξαιτίας της αντιαιµοπεταλιακής δράσης των δύο ουσιών. Η επέµβαση διακόπηκε, η ασθενής διακοµίστηκε στη Στεφανιαία Μονάδα και η λοιπή εξέλιξή της υπήρξε οµαλή, χωρίς περαιτέρω επιπλοκές. 5.3 Περιορισµοί της µελέτης Ο κύριος περιορισµός της µελέτης αφορά στην εξέταση εργαστηριακών παραµέτρων της πήξης και ινωδόλυσης σε περιορισµένο αριθµό ασθενών, γεγονός το οποίο µπορεί να µη συσχετίζεται επακριβώς µε τον κλινικό θροµβοεµβολικό κίνδυνο. Καθώς οι ασθενείς υποβλήθηκαν σε κατάλυση στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες, µε σαφή ετερογένεια ως προς το αρρυθµικό υπόστρωµα, ήτοι κολποκοιλιακή ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόµβο (τριανταεννέα ασθενείς) και κολποκοιλιακή ταχυκαρδία οφειλόµενη σε δεξιό παραπληρωµατικό δεµάτιο (δεκαοκτώ ασθενείς) και µόλις τέσσερεις µε τυπικό κολπικό πτερυγισµό, θα ήταν αδόκιµο να γενικεύσουµε τα συµπεράσµατά µας και για τις περιπτώσεις κατάλυσης στις αριστερές καρδιακές κοιλότητες, όπως αυτές για κολπική µαρµαρυγή ή κοιλιακή ταχυκαρδία, όπου συχνά παρέχεται ισχυρότερο ερέθισµα για θροµβογόνο απάντηση. Η έλλειψη συσχέτισης ανάµεσα στους δείκτες πήξης ινωδόλυσης και συσσώρευσης των αιµοπεταλίων µε τις παραµέτρους της κατάλυσης, µπορούν να αποδοθούν στο µικρό αριθµό του στατιστικού δείγµατος. Η έλλειψη οµάδας ελέγχου, η οποία δεν θα λάµβανε καµία φαρµακευτική αγωγή, θα µπορούσε να θεωρηθεί περιορισµός της µελέτης, ωστόσο δεν κρίθηκε σκόπιµο να περιληφθεί καθώς σκοπός της µελέτης δεν ήταν η κατάδειξη της ενεργοποίησης του µηχανισµού θροµβογένεσης κατά την ΚΥΡ, αλλά ο έλεγχος της ενδεχόµενης αναστολής του µηχανισµού από την κλοπιδογέλη, την ασπιρίνη ή το συνδυασµό τους καθώς και η ασφάλεια χορήγησής τους.

70 77 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΚΑΙ ΚΛΙΝΙΚΗ ΣΗΜΑΣΙΑ Η κατάλυση µε υψίσυχνο ρεύµα είναι γνωστό ότι παρουσιάζει αυξηµένο κίνδυνο για θροµβοεµβολικά επεισόδια, καθώς ενεργοποιεί τη θροµβογένεση, όπως διαπιστώνεται µε την αυξηµένη παραγωγή θροµβίνης και την κινητοποίηση της ινωδόλυσης. Με βάση τα δεδοµένα από τη σύγχρονη βιβλιογραφία, για πρώτη φορά εκτιµάται η δράση της ασπιρίνης και της κλοπιδογρέλης στην αναστολή κινητοποίησης του µηχανισµού πήξης-ινωδόλυσης κατά την κατάλυση αρρυθµιών µε υψίσυχνο ρεύµα. Η παρούσα µελέτη κατέδειξε την αποτελεσµατικότητά της τόσο σαν µονοθεραπεία, αλλά και κυρίως σε συγχορήγηση µε ασπιρίνη, στην αναστολή συσσώρευσης των αιµοπεταλίων µε διεγέρτη ADP και κολλαγόνο και στην αναστολή κινητοποίησης της ινωδόλυσης, όπως προκύπτει από τον στατιστικά σηµαντικό περιορισµό αύξησης των επιπέδων πλάσµατος των D-dimers. Αντίθετα κανένα σκεύασµα ή συνδυασµός αυτών δεν κατάφερε να περιορίσει την κινητοποίηση του πηκτικού µηχανισµού και την παραγωγή της θροµβίνης, όπως αυτή αντικατοπτρίζεται από τα επίπεδα πλάσµατος των TAT. Η παρούσα εργασία παρουσιάζει µια ενδιαφέρουσα πρακτική στην προσπάθεια πρόληψης των θροµβοεµβολικών επεισοδίων κατά την ΚΥΡ. Η χορήγηση κλοπιδογρέλης σε συνδυασµό µε ασπιρίνη σαν προφύλαξη, πριν την κατάλυση και για ένα µήνα µετά εµφανίζεται να περιορίζει αποτελεσµατικά την κινητοποίηση του θροµβογενετικού µηχανισµού. Συνεπώς η κλινική έρευνα πρέπει να στραφεί στην αξιολόγηση της αποτελεσµατικότητας, ασφάλειας και ανοχής, του ιδανικού αντιαιµοπεταλιακού σχήµατος, ώστε να τεκµηριωθεί µέσα από τυχαιοποιηµένες µελέτες το κλινικό όφελος.

71 78

72 79 ΠΕΡΙΛΗΨΗ Σκοπός της µελέτης: Να εκτιµηθεί η δράση και η ασφάλεια χορήγησής της ασπιρίνης και της κλοπιδογρέλης στην αναστολή κινητοποίησης του µηχανισµού θροµβογένεσης κατά την κατάλυση αρρυθµιών µε υψίσυχνο ρεύµα στις δεξιές καρδιακές κοιλότητες. Παράλληλα να εκτιµηθεί η συσχέτιση παραµέτρων της δοκιµασίας κατάλυσης (διάρκεια επέµβασης και ακτινοβόλησης, αριθµός και διάρκεια εφαρµογών ενέργειας, µέση θερµοκρασία και µέση ισχύς που επιτεύχθηκε) µε τους δείκτες του µηχανισµού πήξης-ινωδόλυσης. Ασθενείς: 63 ασθενείς (29 άνδρες, µέσης ηλικίας 46±26 έτη) που προσήλθαν για κατάλυση υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών στο Εργαστήριο Ηλεκτροφυσιολογίας της Α` Καρδιολογικής Κλινικής του ΑΠΘ. Η παρουσία διαταραχών του µηχανισµού πήξηςαιµόστασης, ηπατικής ή νεφρικής ανεπάρκειας, περιφερικής αγγειοπάθειας, ιστορικού προσφάτου εµφράγµατος του µυοκαρδίου, αγγειακής εγκεφαλικής νόσου, συµφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας, και ιστορικό χειρουργικής επέµβασης τους τελευταίους δύο µήνες αποτέλεσαν κριτήρια αποκλεισµού από τη µελέτη. Μέθοδοι: Ο έλεγχος της ενεργοποίησης του πηκτικού µηχανισµού πραγµατοποιήθηκε µε τον προσδιορισµό στο πλάσµα των επιπέδων του συµπλέγµατος θροµβίνης-αντιθροµβίνης (ΤΑΤ), η ινωδόλυση ελέγχθηκε µε τον καθορισµό των επιπέδων πλάσµατος των D-dimers (προϊόντων αποδόµησης της ινικής) και η συσσώρευση των αιµοπεταλίων εκτιµήθηκε µετά από διέγερσή τους µε ADP και κολλαγόνο. Οι ασθενείς χωρίσθηκαν σε τρεις οµάδες: η οµάδα Α συµπεριέλαβε 21 ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν 325 mg ασπιρίνης εφ`άπαξ τουλάχιστον 24 ώρες πριν την επέµβαση και για ένα µήνα µετά. Η οµάδα Β περιέλαβε 21 ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν 300 mg κλοπιδογρέλης εφ`άπαξ τουλάχιστον 24 ώρες πριν την επέµβαση και 75 mg κλοπιδογρέλης ηµερησίως για τον επόµενο µήνα. Η οµάδα Γ συµπεριέλαβε 21 ασθενείς στους οποίους χορηγήθηκαν 325 mg ασπιρίνης ηµερησίως και 300 mg κλοπιδογρέλης εφ`άπαξ τουλάχιστον 24 ώρες πριν την επέµβαση, ενώ για ένα µήνα µετά χορηγήθηκαν 325 mg ασπιρίνης ηµερησίως και 75 mg κλοπιδογρέλης. Αποτελέσµατα: Μετά την απόσυρση δύο ασθενών από τη µελέτη (ένας εξαιτίας εµφάνισης δερµατικού εξανθήµατος το οποίο αποδόθηκε στην κλοπιδογρέλη και µία λόγω καρδιακού επιπωµατισµού) η ανάλυση συµπεριέλαβε τους υπόλοιπους 61

73 80 ασθενείς στους οποίους η κατάλυση ολοκληρώθηκε µε επιτυχία. εν υπήρξαν επιπλοκές κατά την επέµβαση, αλλά και ούτε στο διάστηµα των 30 ηµερών της παρακολούθησης. Η εξαρτώµενη από το ADP συσσώρευση των αιµοπεταλίων ανεστάλη σηµαντικά και στις τρεις οµάδες σε συνάρτηση µε το χρόνο: στην οµάδα της ασπιρίνης, p<0,001 στην οµάδα της κλοπιδογρέλης, p<0,001 και στην οµάδα του συνδυασµού, p<0,001. Ωστόσο στην οµάδα του συνδυασµού παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντικότερη αναστολή σε σχέση µε την οµάδα της ασπιρίνης (p «οµάδα x χρόνο»<0,001) και της κλοπιδογρέλης (p«οµάδα x χρόνο»<0,001). Η εξαρτώµενη από το κολλαγόνο συσσώρευση των αιµοπεταλίων ανεστάλη σηµαντικά και στις τρεις οµάδες σε συνάρτηση µε το χρόνο: στην οµάδα της ασπιρίνης p<0,001, στην οµάδα της κλοπιδογρέλης p<0,001 και στην οµάδα του συνδυασµού p<0,001. Ωστόσο στην οµάδα του συνδυασµού παρατηρήθηκε στατιστικά σηµαντικότερη αναστολή σε σχέση µε την οµάδα της ασπιρίνης (p «οµάδα x χρόνο»<0,001) και µε την οµάδα της κλοπιδογρέλης (p «οµάδα x χρόνο»<0,001). Τα επίπεδα πλάσµατος των D-d και στις τρεις υπό εξέταση οµάδες παρουσίασαν παρόµοια χρονική διακύµανση. Οι µέγιστες τιµές καταγράφηκαν αµέσως µετά το πέρας της κατάλυσης, υφέθηκαν σχετικά µετά από 24 ώρες και µετά ένα µήνα παρατηρήθηκαν τιµές αντίστοιχες µε αυτές προ της κατάλυσης. Σε συνάρτηση µε το χρόνο και στις τρεις οµάδες οι µεταβολές των επιπέδων πλάσµατος των D-d ήταν στατιστικά σηµαντικές, p<0,001. Ωστόσο, η οµάδα του συνδυασµού κατέγραψε την µικρότερη αύξηση των D-d αµέσως µετά την κατάλυση αλλά και στο δείγµα µετά από 24 ώρες, συγκρινόµενη τόσο µε την οµάδα της ασπιρίνης (p «οµάδα x χρόνο»<0,001), όσο και µε αυτή της κλοπιδογρέλης (p «οµάδα x χρόνο»<0,001). Στατιστικά σηµαντικές διαφορές καταγράφηκαν και στις τρεις οµάδες σε συνάρτηση µε το χρόνο (p<0,001 σε όλα τα δείγµατα) όσον αφορά στα επίπεδα πλάσµατος των ΤΑΤ. Η διακύµανση των µέσων τιµών καταγράφηκε παρόµοια και στις τρεις οµάδες ασθενών, µε τη µέγιστη τιµή αµέσως µε το πέρας της κατάλυσης, την ύφεση σε χαµηλότερα επίπεδα στις 24 ώρες (στατιστικά υψηλότερα από τα αντίστοιχα της έναρξης) και τελικά επάνοδο στα φυσιολογικά επίπεδα µετά ένα µήνα. Ωστόσο, ανάµεσα στις υπό εξέταση οµάδες, δεν παρατηρήθηκαν στατιστικά σηµαντικές διαφορές σε συνάρτηση µε το χρόνο (p= 0,9 µεταξύ των οµάδων Α και Β, p= 0,984

74 81 µεταξύ των οµάδων Α και Γ, και p= 0,945 µεταξύ των οµάδων Β και Γ στην πορεία του χρόνου). Σε µονοπαραγοντικό µοντέλο στατιστικής επεξεργασίας πραγµατοποιήθηκε ανάλυση µε σκοπό τη διακρίβωση σχέσης µεταξύ των δεικτών θροµβογένεσης και της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων µε παραµέτρους της ΚΥΡ. Σε καµία οµάδα δεν καταγράφηκε στατιστικά σηµαντική συσχέτιση ανάµεσα στη συσσώρευση των αιµοπεταλίων, τα επίπεδα των D-d ή των TAT µε τον αριθµό ή τη µέση διάρκεια εφαρµογής της ΚΥΡ, τη µέση θερµοκρασία που επιτεύχθηκε ή τη µέση τιµή ισχύος που χορηγήθηκε. Τάση για στατιστικά σηµαντική συσχέτιση µόνο µε τη συνολική διάρκεια της επέµβασης παρατηρήθηκε στα επίπεδα πλάσµατος των D-d και TAT και στις τρεις υπό εξέταση οµάδες. Συµπεράσµατα: Από τα ευρήµατα της παρούσας µελέτης προκύπτει ότι κατά τη ιαφλέβια µέσω Καθετήρα Κατάλυση µε Υψίσυχνο Ρεύµα, η κινητοποίηση του µηχανισµού της θροµβογένεσης είναι δυνατό να επηρεαστεί σε στατιστικά σηµαντικότερο επίπεδο µε τη συνδυασµένη χορήγηση συγκεκριµένου δοσολογικού σχήµατος ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης, σε σχέση µε τη µονοθεραπεία µε κλοπιδογρέλη, και πολύ περισσότερο σε σχέση µε τη µονοθεραπεία µε ασπιρίνη, όπως προκύπτει από την αναστολή της συσσώρευσης των αιµοπεταλίων µε διεγέρτη ADP και κολλαγόνο και τον περιορισµό της αύξησης των επιπέδων πλάσµατος των D-dimers. Ωστόσο η παραγωγή θροµβίνης, όπως αυτή χαρακτηρίζεται από τα επίπεδα πλάσµατος των ΤΑΤ, δεν παρουσίασε διαφοροποίηση σε κανένα δοσολογικό σχήµα συνδυασµού ή µονοθεραπείας. Περαιτέρω µελέτες απαιτούνται ώστε να τεκµηριωθεί πληρέστερα η αντιθροµβωτική δράση του συνδυασµού ασπιρίνης και κλοπιδογρέλης στην προφύλαξη θροµβοεµβολικών επεισοδίων κατά την κατάλυση µε υψίσυχνο ρεύµα των υπερκοιλιακών ταχυκαρδιών.

75 82

76 83 SUMMARY Objectives: We sought to investigate the activation of the coagulation system in relation to aspirin and clopidogrel pretreatment during radiofrequency ablation (RFA) procedures. Also, to evaluate the relation of RFA parameters (procedure duration, radiation time, number and duration of RF applications, mean temperature and mean power) to specific indices of coagulation-fibrinolysis. Patients: We studied prospectively 63 patients (29 men, mean age 48 ± 26 years) who underwent RFA for supraventricular tachyarrhythmias in the right heart (atrioventricular nodal re-entry tachycardia n= 41, atrioventricular re-entry tachycardia due to accessory pathway n= 18, isthmus dependent atrial flutter n= 4). Patients were excluded from the study in case of coagulopathy, bleeding disorder or history of antiplatelet/ heparin intake, hepatic or renal failure, recent myocardial wall infarction, peripheral or cerebrovascular disease, congestive heart failure, and history of major operation during the last two months. Methods: Twenty-one patients were randomized in group A and received aspirin (325 mg loading dose, followed by 325 mg per day for one month), twenty-one were randomized in group B and received (300 mg loading dose, followed by 75 mg per day for one month), and twenty-one were randomized in group C and received received aspirin (325 mg loading dose, followed by 325 mg per day for one month) and clopidogrel (300 mg loading dose, followed by 75 mg per day for one month). Platelet aggregation (PA) mediated by adenosine diphosphate (ADP) and collagen, activation of coagulation (thrombin-antithrombin complex -TAT), and the fibrinolytic activity (D-dimer, D-d) levels were assessed. Blood samples were collected at baseline -before sheath insertion (T1), on completion of the RFA procedure (T2), 24 hours later (T3) and after 1 month (T4). Results: Two patients were excluded from the study (one due to skin rash developed one week after RFA, which was attributed to clopidogrel, and the other due to cardiac tamponade, developed during RFA, from group C). The analysis concluded 61 patients, in whom RFA was completed successfully. No serious side effects were reported among the patient population. No thromboembolic events were reported in either of the study groups during hospitalization, or during monthly follow-up.

77 84 ADP-induced aggregation was significantly inhibited in all groups over time (p<0.001 in group A, p<0.001 in group B, and p<0.001 in group C). ADP-induced aggregation was statistically significant in group B compared to A over time (p<0.001), in group C compared to A over time (p<0.001), and in group C compared to B (p<0.001) οver time. Collagen-induced aggregation was significantly inhibited in all groups over time (p<0.001 in all groups). ANOVA analysis revealed that collagen-induced aggregation was statistically significant in group B compared to A over time (p<0.001), in group C compared to A over time (p<0.001), and in group C compared to B over time (p<0.001). Within groups median plasma D-d levels increased sixfold (p<0.001) in group A, five fold (p<0.001) in group B and less than twofold (p<0.001) in group C after RFA was completed. However, 24 hour later, mean plasma D-d concentration was still elevated, but decreased compared to T2 sample in both groups, while declined to baseline values at T4. Within groups, plasma D-d levels showed significant increase from T1 to T4 (p<0.001) in all groups. Statistically significantly lower D-d levels were observed in group B compared to group A over time (p<0.001), in group C compared to A over time (p<0.001), and in group C compared to group B over time (p<0.001). Within groups median plasma TAT levels showed significant elevations over time. TAT concentration increased ninefold (p<0.001) in group A, eightfold (p<0.001) in group B and C. Twenty four hours later, TAT levels remained elevated compared to baseline, but declined compared to T2 and returned to baseline levels in all groups after one month. However, there was no statistically significant difference concerning TAT levels after intergroup comparison over time (p>0.05). In a univariate regression analysis that was performed, no significant correlation between platelet aggregation or coagulation markers and procedural characteristics (number and mean duration of application, mean temperature and mean power, and total procedure duration) was demonstrated. There was only a week positive correlation between TAT and D-d levels (at T2 and T3) and total procedure duration. Conclusions: This prospective clinical study in patients undergoing RFA procedure has demonstrated that the combination of clopidogrel and aspirin significantly inhibits ADP and collagen-induced platelet aggregation and causes significantly less pronounced rise in plasma D-dimer levels, compared to aspirin or clopidogrel alone. However, neither the combination nor clopidogrel or aspirin alone, appears to modulate coagulation cascade, as indicated by thrombin generation. Further studies

78 85 are warranted to confirm the beneficial effect of clopidogrel on the thrombogenic potential of RFA.

79 86

80 87 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 1. Jackman WM, Wang XZ, Friday KJ, Roman CA, Moulton KP. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolff-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med. 1991;324: Jackman WM, Beckman KJ, McClelland JH, Wang X, Friday KJ, Roman CA, Moulton KP, Twidale N, Hazlitt HA, Prior MI, et al. Treatment of supraventricular tachycardia due to atrioventricular nodal reentry, by radiofrequency catheter ablation of slow-pathway conduction. N Engl J Med. 1992;327: Calkins H, Prystowsky E, Carlson M, Klein LS, Saul JP, Gillette P. Temperature monitoring during radiofrequency catheter ablation procedures using closed loop control. Atakr Multicenter Investigators Group. Circulation. 1994;90: Gallagher JJ, Svenson RH, Kasell JH, German LD, Bardy GH, Broughton A, Critelli G. Catheter technique for closed-chest ablation of the atrioventricular conduction system. N Engl J Med. 1982;306: Ward DE, Camm AJ. The current status of ablation of cardiac conduction tissue and ectopic myocardial foci by transvenous electrical discharges. Clin Cardiol. 1986;9: Scheinman MM, Laks MM, DiMarco J, Plumb V. Current role of catheter ablative procedures in patients with cardiac arrhythmias. A report for health professionals from the Subcommittee on Electrocardiography and Electrophysiology, American Heart Association. Circulation. 1991;83: Scheinman MM. Catheter ablation. Present role and projected impact on health care for patients with cardiac arrhythmias. Circulation. 1991;83: Scheinman MM, Laks MM, DiMarco J, Plumb V. Current role of catheter ablative procedures in patients with cardiac arrhythmias. A report for health professionals from the Subcommittee on Electrocardiography and

81 88 Electrophysiology, American Heart Association. Circulation. 1991;83: Gonzalez R, Scheinman M, Margaretten W, Rubinstein M. Closed-chest electrode-catheter technique for His bundle ablation in dogs. Am J Physiol. 1981;241:H Moak JP, Friedman RA, Garson A Jr. Electrical ablation of atrial muscle. II. Early and late electrophysiologic observations in canine atria. Am Heart J. 1987;113: Jones JL, Lepeschkin E, Jones RE, Rush S. Response of cultured myocardial cells to countershock-type electric field stimulation. Am J Physiol. 1978;235:H Bardy GH, Ivey TD, Coltorti F, Stewart RB, Johnson G, Greene HL. Developments, complications and limitations of catheter-mediated electrical ablation of posterior accessory atrioventricular pathways. Am J Cardiol. 1988;61: Fisher JD, Brodman R, Kim SG, Matos JA, Brodman LE, Wallerson D, Waspe LE. Attempted nonsurgical electrical ablation of accessory pathways via the coronary sinus in the Wolff-Parkinson-White syndrome. J Am Coll Cardiol. 1984;4: Levine JH, Merillat JC, Stern M, Weisman HF, Kadish AH, Moore EN, Spear JF, Fonger J, Guarnieri T. The cellular electrophysiologic changes induced by ablation: comparison between argon laser photoablation and high-energy electrical ablation. Circulation. 1987;76: Moore EN, Schafer W, Kadish A, Hanich RF, Spear JF, Levine JH. Electrophysiological studies on cardiac catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol. 1989;12: Bockeria LA, Kupatadze NI, Saprigin DB, Aslanidi IP, Chigogidze NA, Dyadyurko AM, Poplavskaya LM. Surgical treatment of the Wolff- Parkinson-White syndrome by epicardial electrical ablation. Ann Thorac Surg. 1991;51: Lemery R, Leung TK, Lavallee E, Girard A, Talajic M, Roy D, Montpetit M. In vitro and in vivo effects within the coronary sinus of nonarcing and arcing shocks using a new system of low-energy DC ablation. Circulation. 1991;83:

82 Bardy GH, Coltorti F, Ivey TD, Yerkovich D, Greene HL. Effect of damped sine-wave shocks on catheter dielectric strength. Am J Cardiol. 1985;56: Cunningham D, Rowland E, Rickards AF. A new low energy power source for catheter ablation. Pacing Clin Electrophysiol. 1986;9: Budde T, Borggreffe M, Martinez-Rubio A. Acute and long-term results of radiofrequency ablation of the AV conduction system. [abstract] Circulation. 80:II-44, Huang S, Lee M, Bazgan I. Radiofrequency catheter ablation of the AV junction for refractory supraventricular tachyarrhythmia. [abstract] Circulation. 78:II-156, Cummings J, Pacifico A, Drago J, Kilicaslan F, Natale A. Alternative energy sources for the ablation of arrhythmias. Pacing Clin Electrophysiol : Lepock JR. Involvement of membranes in cellular responses to hyperthermia. Radiat Res. 1982;92: Jones JL, Jones RE, Balasky G. Microlesion formation in myocardial cells by high-intensity electric field stimulation. Am J Physiol. 1987;253:H Chang DC. Cell poration and cell fusion using an oscillating electric field. Biophys J. 1989;56: Stevenson AP, Galey WR, Tobey RA, Stevenson HG, Jett JH. Hyperthermia-induced increase in potassium transport in Chinese hamster cells. J Cell Physiol. 1983;115: Yi PN. Cellular ion content changes during and after hyperthermia. Biochem Biophys Res Commun. 1979;91: Vidair CA, Dewey WC. Evaluation of a role for intracellular Na+, K+, Ca2+, and Mg2+ in hyperthermic cell killing. Radiat Res. 1986;105: Boonstra J, Schamhart DH, de Laat SW, van Wijk R. Analysis of K+ and Na+ transport and intracellular contents during and after heat shock and their role in protein synthesis in rat hepatoma cells. Cancer Res. 1984;44:

83 Borrelli MJ, Carlini WG, Ransom BR, Dewey WC. Ion-sensitive microelectrode measurements of free intracellular chloride and potassium concentrations in hyperthermia-treated neuroblastoma cells. Cell Physiol. 1986;129: Glass JR, DeWitt RG, Cress AE. Rapid loss of stress fibers in Chinese hamster ovary cells after hyperthermia. Cancer Res. 1985;45: Borrelli MJ, Wong RS, Dewey WC. A direct correlation between hyperthermia-induced membrane blebbing and survival in synchronous G1 CHO cells. J Cell Physiol. 1986;126: Warters RL, Roti Roti JL. Hyperthermia and the cell nucleus. Radiat Res. 1982;92: Warters RL, Brizgys LM, Sharma R, Roti Roti JL. Heat shock (45 degrees C) results in an increase of nuclear matrix protein mass in HeLa cells. Int J Radiat Biol Relat Stud Phys Chem Med. 1986;50: Simard R, Bernhard W. A heat-sensitive cellular function located in the nucleolus. J Cell Biol. 1967;34: Warters RL, Henle KJ. DNA degradation in chinese hamster ovary cells after exposure to hyperthermia. Cancer Res. 1982;42: Roti Roti JL, Henle KJ, Winward RT. The kinetics of increase in chromatin protein content in heated cells: a possible role in cell killing. Radiat Res. 1979;78: Welch WJ, Feramisco JR. Nuclear and nucleolar localization of the 72,000-dalton heat shock protein in heat-shocked mammalian cells. J Biol Chem. 1984;259: Dickson JA, Calderwood SK. Effects of hyperglycemia and hyperthermia on the ph, glycolysis, and respiration of the Yoshida sarcoma in vivo. J Natl Cancer Inst. 1979;63: Dudar TE, Jain RK. Differential response of normal and tumor microcirculation to hyperthermia. Cancer Res. 1984;44: Badylak SF, Babbs CF, Skojac TM, Voorhees WD, Richardson RC. Hyperthermia-induced vascular injury in normal and neoplastic tissue. Cancer. 1985;56:

84 Ferguson MK, Seifert FC, Replogle RL. Leukocyte adherence in venules of rat skeletal muscle following thermal injury. Microvasc Res. 1982;24: Nath S, Whayne JG, Kaul S, Goodman NC, Jayaweera AR, Haines DE. Effects of radiofrequency catheter ablation on regional myocardial blood flow. Possible mechanism for late electrophysiological outcome. Circulation. 1994;89: Fahim MA, el-sabban F. Hyperthermia induces ultrastructural changes in mouse pial microvessels. Anat Rec. 1995;242: Huang SK, Bharati S, Lev M, Marcus FI. Electrophysiologic and histologic observations of chronic atrioventricular block induced by closed-chest catheter desiccation with radiofrequency energy. Pacing Clin Electrophysiol. 1987;10: Calkins H. Radiofrequency catheter ablation of supraventricular arrhythmias. Heart 2001;85: Zhou L, Keane D, Reed G, Ruskin J. Thromboembolic complications of cardiac radiofrequency catheter ablation: a review of the reported incidence, pathogenesis and current research directions. J Cardiovasc Electrophysiol 1999;10: Keane D. New catheter ablation techniques for the treatment of cardiac arrhythmias. Card Electrophysiol Rev. 2002;6: Petersen HH, Chen X, Pietersen A, Svendsen JH, Haunso S. Temperaturecontrolled irrigated tip radiofrequency catheter ablation: comparison of in vivo and in vitro lesion dimensions for standard catheter and irrigated tip catheter with minimal infusion rate. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9: Petersen HH, Chen X, Pietersen A, Svendsen JH, Haunso S. Tissue temperatures and lesion size during irrigated tip catheter radiofrequency ablation: an in vitro comparison of temperature-controlled irrigated tip ablation, power-controlled irrigated tip ablation, and standard temperaturecontrolled ablation. Pacing Clin Electrophysiol. 2000;23: Calkins H, Epstein A, Packer D, Arria AM, Hummel J, Gilligan DM, Trusso J, Carlson M, Luceri R, Kopelman H, Wilber D, Wharton JM, Stevenson W. Catheter ablation of ventricular tachycardia in patients with

85 92 structural heart disease using cooled radiofrequency energy: results of a prospective multicenter study. Cooled RF Multi Center Investigators Group. J Am Coll Cardiol. 2000;35: Dorwarth U, Fiek M, Remp T, Reithmann C, Dugas M, Steinbeck G, Hoffmann E. Radiofrequency catheter ablation: different cooled and noncooled electrode systems induce specific lesion geometries and adverse effects profiles. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26: Lee BI, Gottdiener JS, Fletcher RD, Rodriguez ER, Ferrans VJ. Transcatheter ablation: comparison between laser photoablation and electrode shock ablation in the dog. Circulation. 1985;71: Saksena S, Gielchinsky I, Tullo NG. Argon laser ablation of malignant ventricular tachycardia associated with coronary artery disease. Am J Cardiol. 1989;64: Pfeiffer D, Moosdorf R, Svenson RH, Littmann L, Grimm W, Kirchhoff PG, Luderitz B. Epicardial neodymium. YAG laser photocoagulation of ventricular tachycardia without ventriculotomy in patients after myocardial infarction. Circulation. 1996;94: Ware DL, Boor P, Yang C, Gowda A, Grady JJ, Motamedi M. Slow intramural heating with diffused laser light: A unique method for deep myocardial coagulation. Circulation. 1999;99: Keane D, Ruskin JN. Linear atrial ablation with a diode laser and fiberoptic catheter. Circulation 1999;100:e Fried NM, Lardo AC, Berger RD, Calkins H, Halperin HR. Linear lesions in myocardium created by Nd:YAG laser using diffusing optical fibers: in vitro and in vivo results. Lasers Surg Med. 2000;27: Whittaker DK. Mechanisms of tissue destruction following cryosurgery. Ann R Coll Surg Engl. 1984;66: Dubuc M, Khairy P, Rodriguez-Santiago A, Talajic M, Tardif JC, Thibault B, Roy D. Catheter cryoablation of the atrioventricular node in patients with atrial fibrillation: a novel technology for ablation of cardiac arrhythmias. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12: Friedman PL, Dubuc M, Green MS, Jackman WM, Keane DT, Marinchak RA, Nazari J, Packer DL, Skanes A, Steinberg JS, Stevenson WG, Tchou PJ, Wilber DJ, Worley SJ. Catheter cryoablation of supraventricular

86 93 tachycardia: results of the multicenter prospective "frosty" trial. Heart Rhythm. 2004;1: Rodriguez LM, Geller JC, Tse HF, Timmermans C, Reek S, Lee KL, Ayers GM, Lau CP, Klein HU, Crijns HJ. Acute results of transvenous cryoablation of supraventricular tachycardia (atrial fibrillation, atrial flutter, Wolff-Parkinson-White syndrome, atrioventricular nodal reentry tachycardia). Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13: Timmermans C, Ayers GM, Crijns HJ, Rodriguez LM. Randomized study comparing radiofrequency ablation with cryoablation for the treatment of atrial flutter with emphasis on pain perception. Circulation. 2003;107: Marrouche NF, Dresing T, Cole C, Bash D, Saad E, Balaban K, Pavia SV, Schweikert R, Saliba W, Abdul-Karim A, Pisano E, Fanelli R, Tchou P, Natale A. Circular mapping and ablation of the pulmonary vein for treatment of atrial fibrillation: impact of different catheter technologies. J Am Coll Cardiol. 2002;40: Tse HF, Reek S, Timmermans C, Lee KL, Geller JC, Rodriguez LM, Ghaye B, Ayers GM, Crijns HJ, Klein HU, Lau CP. Pulmonary vein isolation using transvenous catheter cryoablation for treatment of atrial fibrillation without risk of pulmonary vein stenosis. J Am Coll Cardiol. 2003;42: Wong T, Markides V, Peters NS, Davies DW. Percutaneous pulmonary vein cryoablation to treat atrial fibrillation. J Interv Card Electrophysiol. 2004;11: Rostock T, Weiss C, Ventura R, Willems S. Pulmonary vein isolation during atrial fibrillation using a circumferential cryoablation catheter. Pacing Clin Electrophysiol. 2004;27: Marrouche NF, Schweikert R, Saliba W, Pavia SV, Martin DO, Dresing T, Cole C, Balaban K, Saad E, Perez-Lugones A, Bash D, Tchou P, Natale A. Use of different catheter ablation technologies for treatment of typical atrial flutter: acute results and long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26: VanderBrink BA, Gilbride C, Aronovitz MJ, Lenihan T, Schorn G, Taylor K, Regan JF, Carr K, Schoen FJ, Link MS, Homoud MK, Estes NA 3rd,

87 94 Wang PJ. Safety and efficacy of a steerable temperature monitoring microwave catheter system for ventricular myocardial ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2000;11: Keane D, Ruskin J, Norris N, Chapelon PA, Berube D. In vitro and in vivo evaluation of the thermal patterns and lesions of catheter ablation with a microwave monopole antenna. J Interv Card Electrophysiol. 2004;10: He DS, Zimmer JE, Hynynen K, Marcus FI, Caruso AC, Lampe LF, Aguirre ML. Application of ultrasound energy for intracardiac ablation of arrhythmias. Eur Heart J. 1995;16: Natale A, Pisano E, Shewchik J, Bash D, Fanelli R, Potenza D, Santarelli P, Schweikert R, White R, Saliba W, Kanagaratnam L, Tchou P, Lesh M. First human experience with pulmonary vein isolation using a through-theballoon circumferential ultrasound ablation system for recurrent atrial fibrillation. Circulation. 2000;102: Schweikert RA, Saliba WI, Tomassoni G, Marrouche NF, Cole CR, Dresing TJ, Tchou PJ, Bash D, Beheiry S, Lam C, Kanagaratnam L, Natale A. Percutaneous pericardial instrumentation for endo-epicardial mapping of previously failed ablations. Circulation. 2003;108: Soejima K, Stevenson WG, Sapp JL, Selwyn AP, Couper G, Epstein LM. Endocardial and epicardial radiofrequency ablation of ventricular tachycardia associated with dilated cardiomyopathy: the importance of low-voltage scars. J Am Coll Cardiol. 2004;43: Langberg JJ, Chin MC, Rosenqvist M, Cockrell J, Dullet N, Van Hare G, Griffin JC, Scheinman MM. Catheter ablation of the atrioventricular junction with radiofrequency energy. Circulation. 1989;80: Scheinman MM. Radiofrequency catheter ablation for patients with supraventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1993;16: Feld GK, Fleck RP, Fujimura O, Prothro DL, Bahnson TD, Ibarra M. Control of rapid ventricular response by radiofrequency catheter modification of the atrioventricular node in patients with medically refractory atrial fibrillation. Circulation. 1994;90:

88 Feld GK. Radiofrequency catheter ablation versus modification of the AV node for control of rapid ventricular response in atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol. 1995;6: Morady F, Hasse C, Strickberger SA, Man KC, Daoud E, Bogun F, Goyal R, Harvey M, Knight BP, Weiss R, Bahu M.Long-term follow-up after radiofrequency modification of the atrioventricular node in patients with atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1997;29: Calkins H, Langberg J, Sousa J, el-atassi R, Leon A, Kou W, Kalbfleisch S, Morady F. Radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular connections in 250 patients. Abbreviated therapeutic approach to Wolff-Parkinson-White syndrome. Circulation. 1992;85: Kay GN, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Role of radiofrequency ablation in the management of supraventricular arrhythmias: experience in 760 consecutive patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 1993;4: Huang JL, Chen SA, Tai CT, Chiang CE, Lee SH, Chiou CW, Ueng KC, Wen ZC, Yu WC, Chen YJ, Chang MS. Long-term results of radiofrequency catheter ablation in patients with multiple accessory pathways. Am J Cardiol. 1996;78: Kay GN, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Selective radiofrequency ablation of the slow pathway for the treatment of atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Evidence for involvement of perinodal myocardium within the reentrant circuit. Circulation. 1992;85: Feld GK, Fleck RP, Chen PS, Boyce K, Bahnson TD, Stein JB, Calisi CM, Ibarra M. Radiofrequency catheter ablation for the treatment of human type 1 atrial flutter. Identification of a critical zone in the reentrant circuit by endocardial mapping techniques. Circulation. 1992;86: Poty H, Saoudi N, Abdel Aziz A, Nair M, Letac B. Radiofrequency catheter ablation of type 1 atrial flutter. Prediction of late success by electrophysiological criteria. Circulation. 1995;92: Chen SA, Chiang CE, Yang CJ, Cheng CC, Wu TJ, Wang SP, Chiang BN, Chang MS. Radiofrequency catheter ablation of sustained intra-atrial reentrant tachycardia in adult patients. Identification of

89 96 electrophysiological characteristics and endocardial mapping techniques. Circulation. 1993;88: Kay GN, Chong F, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Radiofrequency ablation for treatment of primary atrial tachycardias. J Am Coll Cardiol. 1993;21: Haissaguerre M, Jais P, Shah DC, et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N Engl J Med. 1998;339: Verma A, Marrouche NF, Natale A. Pulmonary vein antrum isolation: intracardiac echocardiography-guided technique. J Cardiovasc Electrophysiol. 2004;15: Oral H, Scharf C, Chugh A, et al. Catheter ablation for paroxysmal atrial fibrillation: segmental pulmonary vein ostial ablation versus left atrial ablation. Circulation. 2003;108: Pappone C, Rosanio S, Oreto G, et al. Circumferential radiofrequency ablation of pulmonary vein ostia: a new anatomic approach for curing atrial fibrillation. Circulation. 2000;102: Karch MR, Zrenner B, Deisenhofer I, et al. Freedom from atrial tachyarrhythmias after catheter ablation of atrial fibrillation: a randomized comparison between 2 current ablation strategies. Circulation. 2005;111: Essebag V, Baldessin F, Reynolds MR, et al. Non-inducibility postpulmonary vein isolation achieving exit block predicts freedom from atrial fibrillation. Eur Heart J. 2005;26: Cappato R, Calkins H, Chen SA, et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 2005;111: Hindricks G. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): complications of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. The Multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS) investigators of the Working Group on Arrhythmias of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. 1993;14: Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, Gillette PC, Perry JC, Silka MJ, Van Hare GF, Walsh EP. Radiofrequency catheter ablation for

90 97 tachyarrhythmias in children and adolescents. The Pediatric Electrophysiology Society. N Engl J Med. 1994;330: Scheinman MM. Patterns of catheter ablation practice in the United States: results of the 1992 NASPE survey. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17: Thakur RK, Klein GJ, Yee R, Zardini M. Embolic complications after radiofrequency catheter ablation. Am J Cardiol. 1994;74: Greene TO, Huang SK, Wagshal AB, Mittleman RS, Pires LA, Mazzola F, Andress JD. Cardiovascular complications after radiofrequency catheter ablation of supraventricular tachyarrhythmias. Am J Cardiol. 1994;74: Epstein MR, Knapp LD, Martindill M, Lulu JA, Triedman JK, Calkins H, Huang SK, Walsh EP, Saul JP. Embolic complications associated with radiofrequency catheter ablation. Atakr Investigator Group. Am J Cardiol. 1996;77: Zhou L, Keane D, Reed G, Ruskin J. Thromboembolic complications of cardiac radiofrequency catheter ablation: a review of the reported incidence, pathogenesis and current research directions. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999;10: Levin J. The evolution of mammalian platelets, in Thrombopoiesis and Thrombopoietins: Molecular, Cellular, Preclinical, and Clinical Biology, edited by DJ Kutter, P Hunt, W Sheridan, D Zucker-Franklin. Humana Press, Ottawa 1997, σελ Gawaz M. Das Blutplaettchen, Thieme Verlag, White JG, Krumweide M. Low voltage, high resolution scanning electron microscopy (SEM) of resting and surface activated platelets. Blood 1990;76:481A Shattil SJ, Bennett JS. Platelets and their membranes in hemostasis: physiology and pathology. Ann Intern Med 1981;94: Hartwig JH, DeSisto M. The cytoskeleton of the resting human blood platelet. J Cell Biol 1991;112: White JG. Platelet secretion during clot retraction. Pletelets 2000;11: Harison P, Cramer EM. Platelet a granules. Blood Rev 1993;7:52-62.

91 White JC. Platelet membrane interactions. Platelets 1999;10: Bentfeld-Barker ME, Bainton DF. Identification of primary lysosomes in human megacaryoytes and platelets. Blood 1982;59: Γκιρτοβίτης Φ. Ποσοτικές µεταβολές των γλυκοπρωτεϊνών της µεµβράνης των αιµοπεταλίων και επίδρασή τους στη λειτουργία αυτών στα µυελοδυσπλαστικά σύνδροµα. ιδακτορική ιατριβή, Εκδ. ΑΠΘ 2005, σελ Gresele P, Page C, Fuster V, Vermylen J. Platelets in thrombotic and nonthrombotic disorders. Cambridge University Press, Kunapuli SP. Functional characterization of platelet ADP receptors. Platelets 1996;313; Jin J, Daniel JL, Kunapuli SP. Molecular basis for ADP-induced activation. The P2Y1 receptor mediates ADP-induced intracellular calcium mobilization and shape change in platelets. J Biol Chem 1998;273: Born GV. ADP as a mediator of platelet aggregation in vivo. Circulation 1985;72; Sixma JJ, van Zanten GH, Huizinga EG. Platelet adhesion to collagen: an update. Thromb Haemost 1997;78: Moroi M, Jung SM. Platelet receptors for collagen. Thromb Haemost 1997;78: Halushka PV, Allan CL, Davis-Bruno KL. Thromboxane A2 receptors. J Lipid Mediat Cell Signaling 1995;12: Taahara K, Murray R, Fitzgerald GA, Fitzgerald DJ. The response to thromboxane A2 analogouw in human platelets. J Biol Chem1990;265: de Groot PG, Sixma JJ. Platelet adhesion to the subendothelium under flow. In: Methods in Molecular Biology vol 19, Humana Press Inv. 1999; Ruggeri ZM. New insights into emechanisms of platelet adhesion and aggregation. Sem Hematol 1994;31: Ruf A, Frojmovic MM, Patschee H. Platelet aggregation. In platelets and their factors. Handbook of experimental pharmacology. Springer Verlag 1997; σελ

92 Fitzgerald EF. Mechanism of platelet activation: TXA2 as an amplifying signal for other agonists. Am J Cardiol 1991;68:11B-15B Bevers EM, Comfurius P, Zwaal RF. Changes in membrane phospholipid distribution during platelet activation. Biochim Biopsys Acta 1983;736: Deckmyn H, Vanhoorebeke K, Ulrichts H, Schoolmeesters A, Staelens S, De Meyer S. Amplification loops and signal transduction pathways in platelets. In Thrombosis- Fundamental and Clinical Aspects. Leuven University Press, Macfarlane RG. An enzyme cascade in the blood clotting mechanism, and its function as a biochemical amplifier. Nature 1964;202: Davie EW, Ratnoff OD. Waterfall sequence for intrinsic blood clotting. Science 1964;145: Born GR. Aggregation of platelet by adenosine diphosphate and its reversal. Nature 1964;194: Born GR, Gross MJ. The aggregation of blood platelets. J Physiol 1963;168: Storey R, Heptinstall S. Laboratory investigation of platelet function. Clin Lab Haem 1999;21: Stone E. An account of the success of the bark of the willow tree in the cure of agues. Philos Trans R Soc Lond. 1763;53: Dreser H. Pharmacologisches uber aspirin (acetylsalicylsaure). Pfluger`s Arch. 1899;76: Weiss HJ, Aledort LM. Impaired platelet-connective-tissue reaction in man after aspirin ingestion. Lancet. 1967;2: Smith WL. Prostanoid biosynthesis and mechanisms of action. Am J Physiol. 1992;263:F Morita I, Schindler M, Regier MK, Otto JC, Hori T, DeWitt DL, Smith WL. Different intracellular locations for prostaglandin endoperoxide H synthase-1 and -2. J Biol Chem. 1995;270: Xie WL, Chipman JG, Robertson DL, Erikson RL, Simmons DL. Expression of a mitogen-responsive gene encoding prostaglandin synthase is regulated by mrna splicing. Proc Natl Acad Sci USA. 1991;88:

93 Kujubu DA, Fletcher BS, Varnum BC, Lim RW, Herschman HR. TIS10, a phorbol ester tumor promoter-inducible mrna from Swiss 3T3 cells, encodes a novel prostaglandin synthase/cyclooxygenase homologue. J Biol Chem. 1991;266: Vane JR, Bakhle YS, Botting RM. Cyclooxygenases 1 and 2. Annu Rev Pharmacol Toxicol. 1998;38: Hamberg M, Svensson J, Samuelsson B. Thromboxanes: a new group of biologically active compounds derived from prostaglandin endoperoxides. Proc Natl Acad Sci USA. 1975;72: Patrono C, Coller B, Dalen JE, Fuster V, Gent M, Harker LA, Hirsh J, Roth G. Platelet-active drugs: the relationships among dose, effectiveness, and side effects. Chest. 1998;114:470S-488S Jimenez AH, Stubbs ME, Tofler GH, Winther K, Williams GH, Muller JE. Rapidity and duration of platelet suppression by enteric-coated aspirin in healthy young men. Am J Cardiol. 1992;69: Fitzgerald GA, Oates JA, Hawiger J, Maas RL, Roberts LJ 2nd, Lawson JA, Brash AR. Endogenous biosynthesis of prostacyclin and thromboxane and platelet function during chronic administration of aspirin in man. J Clin Invest. 1983;71: Penderson AK, Fitzgerald GA. Dose related kinetics of aspirin. N Engl J Med 1984;311; Patrono C, Ciabattoni G, Patrignani P, Pugliese F, Filabozzi P, Catella F, Davi G, Forni L. Clinical pharmacology of platelet cyclooxygenase inhibition. Circulation. 1985;72: Patrignani P, Filabozzi P, Patrono C. Selective cumulative inhibition of platelet thromboxane production by low-dose aspirin in healthy subjects. J Clin Invest. 1982;69: Tohgi H, Konno S, Tamura K, Kimura B, Kawano K. Effects of low-tohigh doses of aspirin on platelet aggregability and metabolites of thromboxane A2 and prostacyclin. Stroke. 1992;23: Collaborative overview of randomised trials of antiplatelet therapy--iii: Reduction in venous thrombosis and pulmonary embolism by antiplatelet prophylaxis among surgical and medical patients. Antiplatelet Trialists' Collaboration. BMJ. 1994;308:

94 High-dose acetylsalicylic acid after cerebral infarction. A Swedish Cooperative Study. Stroke. 1987;18: UK-TIA Study Group. UK-TIA aspirin trial: interim results. BMJ 1988;296: Swedish Aspirin Low-Dose Trial (SALT) of 75 mg aspirin as secondary prophylaxis after cerebrovascular ischaemic events. The SALT Collaborative Group. Lancet. 1991;338: Roderick PJ, Wilkes HC, Meade TW. The gastrointestinal toxicity of aspirin: an overview of randomised controlled trials. Br J Clin Pharmacol. 1993;35: Risk of myocardial infarction and death during treatment with low dose aspirin and intravenous heparin in men with unstable coronary artery disease. The RISC Group. Lancet. 1990;336: Cairns JA, Gent M, Singer J, Finnie KJ, Froggatt GM, Holder DA, Jablonsky G, Kostuk WJ, Melendez LJ, Myers MG, et al. Aspirin, sulfinpyrazone, or both in unstable angina. Results of a Canadian multicenter trial. N Engl J Med. 1985;313: Final report on the aspirin component of the ongoing Physicians' Health Study. Steering Committee of the Physicians' Health Study Research Group. N Engl J Med. 1989;321: Peto R, Gray R, Collins R, Wheatley K, Hennekens C, Jamrozik K, Warlow C, Hafner B, Thompson E, Norton S, et al. Randomised trial of prophylactic daily aspirin in British male doctors. Br Med J;296: Lewis HD Jr, Davis JW, Archibald DG, Steinke WE, Smitherman TC, Doherty JE 3rd, Schnaper HW, LeWinter MM, Linares E, Pouget JM, Sabharwal SC, Chesler E, DeMots H. Protective effects of aspirin against acute myocardial infarction and death in men with unstable angina. Results of a Veterans Administration Cooperative Study. N Engl J Med. 1983;309: Thrombosis prevention trial: randomised trial of low-intensity oral anticoagulation with warfarin and low-dose aspirin in the primary prevention of ischaemic heart disease in men at increased risk. The Medical Research Council's General Practice Research Framework. Lancet. 1998;351:

95 Juul-Moller S, Edvardsson N, Jahnmatz B, Rosen A, Sorensen S, Omblus R. Double-blind trial of aspirin in primary prevention of myocardial infarction in patients with stable chronic angina pectoris. The Swedish Angina Pectoris Aspirin Trial (SAPAT) Group. Lancet. 1992;340: The International Stroke Trial (IST): a randomised trial of aspirin, subcutaneous heparin, both, or neither among patients with acute ischaemic stroke. International Stroke Trial Collaborative Group. Lancet. 1997;349: Mene P, Pugliese F, Patrono C. The effects of nonsteroidal antiinflammatory drugs on human hypertensive vascular disease. Semin Nephrol. 1995;15: Riegger GA, Kahles HW, Elsner D, Kromer EP, Kochsiek K. Effects of acetylsalicylic acid on renal function in patients with chronic heart failure. Am J Med. 1991;90: Hall D, Zeitler H, Rudolph W. Counteraction of the vasodilator effects of enalapril by aspirin in severe heart failure. J Am Coll Cardiol. 1992;20: Samter M, Beers RF Jr. Intolerance to aspirin. Clinical studies and consideration of its pathogenesis. Ann Intern Med. 1968;68: Gachet C. ADP receptors of platelets and their inhibition. Thromb Haemost. 2001;86: Hollopeter G, Jantzen HM, Vincent D, Li G, England L, Ramakrishnan V, Yang RB, Nurden P, Nurden A, Julius D, Conley PB. Identification of the platelet ADP receptor targeted by antithrombotic drugs. Nature. 2001;409: Savi P, Labouret C, Delesque N, Guette F, Lupker J, Herbert JM. P2y(12), a new platelet ADP receptor, target of clopidogrel. Biochem Biophys Res Commun. 2001;283: Savi P, Bornia J, Salel V, Delfaud M, Herbert JM. Characterization of P2x1 purinoreceptors on rat platelets: effect of clopidogrel. Br J Haematol. 1997;98: Savi P, Combalbert J, Gaich C, Rouchon MC, Maffrand JP, Berger Y, Herbert JM. The antiaggregating activity of clopidogrel is due to a

96 103 metabolic activation by the hepatic cytochrome P450-1A. Thromb Haemost. 1994;72: Savcic M, Hauert J, Bachmann F, Wyld PJ, Geudelin B, Cariou R. Clopidogrel loading dose regimens: kinetic profile of pharmacodynamic response in healthy subjects. Semin Thromb Hemost. 1999;25 Suppl 2: Thebault JJ, Kieffer G, Lowe GD, Nimmo WS, Cariou R. Repeated-dose pharmacodynamics of clopidogrel in healthy subjects. Semin Thromb Hemost. 1999;25 Suppl 2: Herbert JM, Savi P, Maffrand JP. Biochemical and pharmacological properties of clopidogrel: a new ADP receptor antagonist. Europ. Heart J. 1999;Suppl A: A Jarvis B, Simpson K. Clopidogrel: a review of its use in the prevention of atherothrombosis. Drugs. 2000;60: Weber AA, Braun M, Hohlfeld T, Schwippert B, Tschope D, Schror K. Recovery of platelet function after discontinuation of clopidogrel treatment in healthy volunteers. Br J Clin Pharmacol. 2001;52: CAPRIE Steering Committee: A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348: Bennett CL, Connors JM, Carwile JM, Moake JL, Bell WR, Tarantolo SR, McCarthy LJ, Sarode R, Hatfield AJ, Feldman MD, Davidson CJ, Tsai HM. Thrombotic thrombocytopenic purpura associated with clopidogrel. N Engl J Med. 2000;342: Pappone C, Rosanio S, Augello G, Gallus G, Vicedomini G, Mazzone P, Gulletta S, Gugliotta F, Pappone A, Santinelli V, Tortoriello V, Sala S, Zangrillo A, Crescenzi G, Benussi S, Alfieri O. Mortality, morbidity, and quality of life after circumferential pulmonary vein ablation for atrial fibrillation: outcomes from a controlled nonrandomized long-term study. J Am Coll Cardiol. 2003;42: Kok LC, Mangrum JM, Haines DE, Mounsey JP. Cerebrovascular complication associated with pulmonary vein ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2002;13:764-7.

97 Huang SK, Graham AR, Hoyt RH, Odell RC. Transcatheter desiccation of the canine left ventricle using radiofrequency energy: a pilot study. Am Heart J. 1987;114: Katritsis DG, Hossein-Nia M, Anastasakis A, Poloniecki J, Holt DW, Camm AJ, Ward DE, Rowland E. Myocardial injury induced by radiofrequency and low energy ablation: a quantitative study of CK isoforms, CK-MB, and troponin-t concentrations. Pacing Clin Electrophysiol. 1998;21: Katritsis D, Hossein-Nia M, Anastasakis A, Poloniecki I, Holt DW, Camm AJ, Ward DE, Rowland E. Use of troponin-t concentration and kinase isoforms for quantitation of myocardial injury induced by radiofrequency catheter ablation. Eur Heart J. 1997;18: Chang DC, Reese TS. Changes in membrane structure induced by electroporation as revealed by rapid-freezing electron microscopy. Biophys J. 1990;58: Van Oeveren W, Crijns HJ, Korteling BJ, Wegereef EW, Haan J, Tigchelaar I, Hoekstra A. Blood damage, platelet and clotting activation during application of radiofrequency or cryoablation catheters: a comparative in vitro study. J Med Eng Technol. 1999;23: Dorbala S, Cohen AJ, Hutchinson LA, Menchavez-Tan E, Steinberg JS. Does radiofrequency ablation induce a prethrombotic state? Analysis of coagulation system activation and comparison to electrophysiologic study. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998;9: Anfinsen OG, Gjesdal K, Brosstad F, Orning OM, Aass H, Kongsgaard E, Amlie JP. The activation of platelet function, coagulation, and fibrinolysis during radiofrequency catheter ablation in heparinized patients. J Cardiovasc Electrophysiol. 1999;10: Lee DS, Dorian P, Downar E, Burns M, Yeo EL, Gold WL, Paquette M, Lau W, Newman DM. Thrombogenicity of radiofrequency ablation procedures: what factors influence thrombin generation? Europace 2001;3: Wang TL, Lin JL, Hwang JJ, Tseng CD, Lo HM, Lien WP, Tseng YZ. The evolution of platelet aggregability in patients undergoing catheter

98 105 ablation for supraventricular tachycardia with radiofrequency energy: the role of antiplatelet therapy. Pacing Clin Electrophysiol 1995;18: Manolis AS, Melita-Manolis H, Vassilikos V, Maounis T, Chiladakis J, Christopoulou-Cokkinou V, Cokkinos DV. Thrombogenicity of radiofrequency lesions: results with serial D-dimer determinations. J Am Coll Cardiol 1996;28: Van Oeveren W, Crijns HJ, Korteling BJ, Wegereef EW, Haan J, Tigchelaar I, Hoekstra A. Blood damage, platelet and clotting activation during application of radiofrequency or cryoablation catheters: a comparative in vitro study. J Med Eng Technol 1999;23: Michelucci A, Antonucci E, Conti AA, Alessandrello Liotta A, Fedi S, Padeletti L, Porciani MC, Prisco D, Abbate R, Gensini GF. Electrophysiologic procedures and activation of the hemostatic system. Am Heart J 1999;138: Sasano T, Hirao K, Yano K, Kawabata M, Okishige K, Isobe M. Delayed thrombogenesis following radiofrequency catheter ablation. Circ J. 2002; 66: Bulava A, Slavik L, Fiala M, Heinc P, Skvarilova M, Lukl J, Krcova V, Indrak K. Endothelial damage and activation of the hemostatic system during radiofrequency catheter isolation of pulmonary veins. J Interv Card Electrophysiol. 2004;10: Anfinsen OG, Gjesdal K, Aass H, Brosstad F, Orning OM, Amlie JP. When should heparin preferably be administered during radiofrequency catheter ablation? Pacing Clin Electrophysiol. 2001;24: Steg PG, Bhatt DL, Wilson PWF, Ohman EM, Rother J, Liau CS, Hirsch AT, Mas JL, Goto S, on Behalf of the REACH Registry Investigators. Reduction of Atherothrombosis for Continued Health (REACH) Registry Results: One-Year Cardiovascular Event Rates in a Global Contemporary Registry of Over 68,000 Outpatients With Atherothrombosis. ACC 55 th Annual Scientific Session, March 2006, Atlanta, USA Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, Cacoub P, Cohen EA, Creager MA, Easton JD, Flather MD, Haffner SM, Hamm CW, Hankey GJ, Johnston SC, Mak KH, Mas JL, Montalescot G, Pearson TA, Steg PG, Steinhubl SR, Weber MA, Brennan DM, Fabry-Ribaudo L,

99 106 Booth J, Topol EJ; CHARISMA Investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006;354: Mitka M. Results of CURE trial for acute coronary syndrome. JAMA 2001;285: Mehta SR, Yusuf S, Peters RJ, Bertrand ME, Lewis BS, Natarajan MK, Malmberg K, Rupprecht H, Zhao F, Chrolavicius S, Copland I, Fox KA; Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent Events trial (CURE) Investigators. Effects of pretreatment with clopidogrel and aspirin followed by long-term therapy in patients undergoing percutaneous coronary intervention: the PCI-CURE study. Lancet. 2001;358: Steinhubl SR, Berger PB, Mann JT 3rd, Fry ET, DeLago A, Wilmer C, Topol EJ; CREDO Investigators. Clopidogrel for the Reduction of Events During Observation. Early and sustained dual oral antiplatelet therapy following percutaneous coronary intervention: a randomized controlled trial. JAMA 2002;288: Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ; MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients. Lancet 2004;364: Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, Lopez-Sendon JL, Montalescot G, Theroux P, Claeys MJ, Cools F, Hill KA, Skene AM, McCabe CH, Braunwald E; CLARITY-TIMI 28 Investigators. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with STsegment elevation. N Engl J Med. 2005;352: COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial) collaborative group. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005; 366: Serebruany VL, Malinin AI, Ziai W, Pokov AN, Bhatt DL, Alberts MJ, Hanley DF. Effects of clopidogrel and aspirin in combination versus aspirin alone on platelet activation and major receptor expression in

100 107 patients after recent ischemic stroke: for the Plavix Use for Treatment of Stroke (PLUTO-Stroke) trial. Stroke. 2005;36: Diener HC, Bogousslavsky J, Brass LM, Cimminiello C, Csiba L, Kaste M, Leys D, Matias-Guiu J, Rupprecht HJ; MATCH investigators. Aspirin and clopidogrel compared with clopidogrel alone after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack in high-risk patients (MATCH): randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet. 2004;364: Jagroop IA, Matsagas MI, Geroulakos G, Mikhailidis DP. The effect of clopidogrel, aspirin and both antiplatelet drugs on platelet function in patients with peripheral arterial disease. Platelets Mar;15: Wilhite DB, Comerota AJ, Schmieder FA, Throm RC, Gaughan JP, Rao AK. Managing PAD with multiple platelet inhibitors: the effect of combination therapy on bleeding time. J Vasc Surg. 2003;38: Cassar K, Ford I, Greaves M, Bachoo P, Brittenden J. Randomized clinical trial of the antiplatelet effects of aspirin-clopidogrel combination versus aspirin alone after lower limb angioplasty. Br J Surg. 2005;92: Smout JD, Mikhailidis DP, Shenton BK, Stansby G. Combination antiplatelet therapy in patients with peripheral vascular bypass grafts. Clin Appl Thromb Hemost. 2004;10: Payne DA, Jones CI, Hayes PD, Thompson MM, London NJ, Bell PR, Goodall AH, Naylor AR. Beneficial effects of clopidogrel combined with aspirin in reducing cerebral emboli in patients undergoing carotid endarterectomy. Circulation. 2004;109: Strecker EP, Boos IB, Gottmann D, Vetter S. Clopidogrel plus long-term aspirin after femoro-popliteal stenting. The CLAFS project: 1- and 2-year results. Eur Radiol. 2004;14: Harker LA, Marzec UM, Kelly AB, Chronos NR, Sundell IB, Hanson SR, Herbert JM. Clopidogrel inhibition of stent, graft, and vascular thrombogenesis with antithrombotic enhancement by aspirin in nonhuman primates. Circulation 1998;98: Moshfegh K, Redondo M, Julmy F, Wuillemin WA, Gebauer MU, Haeberli A, Meyer BJ. Antiplatelet effects of clopidogrel compared with

101 108 aspirin after myocardial infarction: enhanced inhibitory effects of combination therapy. J Am Coll Cardiol 2000;36: Tse HF, Kwong YL, Lau CP. Transvenous cryoablation reduces platelet activation during pulmonary vein ablation compared with radiofrequency energy in patients with atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol 2005;16: Manolis AS, Vassilikos V, Maounis TN, Psarros L, Melita-Manolis H, Papatheou D, Haliassos A, Christopoulou-Cokkinou V, Cokkinos DV. Pretreatment with aspirin and ticlopidine confers lower thrombogenic potential of radiofrequency catheter ablation. Am J Cardiol 1997;79: Manolis AS, Maounis T, Vassilikos V, Melita-Manolis H, Psarros L, Terzoglou G, Cokkinos DV. Pretreatment with antithrombotic agents during radiofrequency catheter ablation: a randomized comparison of aspirin versus ticlopidine. J Cardiovasc Electrophysiol 1998;9: Muller I, Massberg S, Zierhut W, Binz C, Schuster A, Rudiger-von Hoch S, Braun S, Gawaz M. Effects of aspirin and clopidogrel versus oral anticoagulation on platelet function and on coagulation in patients with nonvalvular atrial fibrillation (CLAFIB). Pathophysiol Haemost Thromb. 2002;32: Herault JP, Dol F, Gaich C, Bernat A, Herbert JM. Effect of clopidogrel on thrombin generation in platelet-rich plasma in the rat. Thromb Haemost 1999;81: Kamath S, Blann AD, Chin BS, Lip GY. A prospective randomized trial of aspirin-clopidogrel combination therapy and dose-adjusted warfarin on indices of thrombogenesis and platelet activation in atrial fibrillation. J Am Coll Cardiol. 2002;40: Eikelboom JW, Weitz JI, Budaj A, Zhao F, Copland I, Maciejewski P, Johnston M, Yusuf S. Clopidogrel does not suppress blood markers of coagulation activation in aspirin-treated patients with non-st-elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2002;23: Cassar K, Bachoo P, Ford I, Greaves M, Brittenden J. Clopidogrel has no effect on D-dimer and thrombin-antithrombin III levels in patients with peripheral arterial disease undergoing peripheral percutaneous transluminal angioplasty. J Vasc Surg 2005;42:252-8.

102 Lickfett L, Hackenbroch M, Lewalter T, Selbach S, Schwab JO, Yang A, Balta O, Schrickel J, Bitzen A, Luderitz B, Sommer T. Cerebral diffusionweighted magnetic resonance imaging: a tool to monitor the thrombogenicity of left atrial catheter ablation. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006;17: Ren JF, Marchlinski FE, Callans DJ. Left atrial thrombus associated with ablation for atrial fibrillation: identification with intracardiac echocardiography. J Am Coll Cardiol. 2004;43: Lemole GM, Pinder GC. A method of preventing air embolus in openheart surgery. J Thorac Cardiovasc Surg. 1976;71: Raja PV, Blumenthal JA, Doraiswamy PM. Cognitive deficits following coronary artery bypass grafting: prevalence, prognosis, and therapeutic strategies. CNS Spectr. 2004;9: Sherman DG.Antithrombotic and hypofibrinogenetic therapy in acute ischemic stroke: what is the next step? Cerebrovasc Dis. 2004;17 Suppl 1: Marrouche NF, Martin DO, Wazni O, Gillinov AM, Klein A, Bhargava M, Saad E, Bash D, Yamada H, Jaber W, Schweikert R, Tchou P, Abdul- Karim A, Saliba W, Natale A. Phased-array intracardiac echocardiography monitoring during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact on outcome and complications. Circulation. 2003;107: Khairy P, Chauvet P, Lehmann J, Lambert J, Macle L, Tanguay JF, Sirois MG, Santoianni D, Dubuc M. Lower incidence of thrombus formation with cryoenergy versus radiofrequency catheter ablation. Circulation. 2003;107: Johnson SB, Seward JB, Packer DL. Phased-array intracardiac echocardiography for guiding transseptal catheter placement: utility and learning curve. Pacing Clin Electrophysiol. 2002;25: Wazni OM, Rossillo A, Marrouche NF, Saad EB, Martin DO, Bhargava M, Bash D, Beheiry S, Wexman M, Potenza D, Pisano E, Fanelli R, Bonso A, Themistoclakis S, Erciyes D, Saliba WI, Schweikert RA, Brachmann J, Raviele A, Natale A. Embolic events and char formation during pulmonary vein isolation in patients with atrial fibrillation: impact of different

103 110 anticoagulation regimens and importance of intracardiac echo imaging. J Cardiovasc Electrophysiol. 2005;16: Cohen MM, MacDonald WC. Mechanism of aspirin injury to human gastroduodenal mucosa. Prostaglandins Leukot Med. 1982;9: Weil J, Colin-Jones D, Langman M, Lawson D, Logan R, Murphy M, Rawlins M, Vessey M, Wainwright P. Prophylactic aspirin and risk of peptic ulcer bleeding. BMJ. 1995;310: Sorensen HT, Mellemkjaer L, Blot WJ, Nielsen GL, Steffensen FH, McLaughlin JK, Olsen JH. Risk of upper gastrointestinal bleeding associated with use of low-dose aspirin. Αm J Gastrenerol. 2000;95: Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ. 2000;321: Ng FH, Wong SY, Chang CM, Chen WH, Kng C, Lanas AI, Wong BC. High incidence of clopidogrel-associated gastrointestinal bleeding in patients with previous peptic ulcer disease. Aliment Pharmacol Ther. 2003;18: Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, Chrolavicius S, Tognoni G, Fox KK. Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med. 2001;345: Levine JE, Leontiadis GI, Sharma VK, Howden CW. Meta-analysis: the efficacy of intravenous H2-receptor antagonists in bleeding peptic ulcer. Aliment Pharmacol Ther. 2002;16: Rivkin K, Lyakhovetskiy A. Treatment of nonvariceal upper gastrointestinal bleeding. Am J Health Syst Pharm. 2005;62:

104 111 ΠΙΝΑΚΕΣ Πίνακας 1. Κλινικά χαρακτηριστικά ασθενών Οµάδα Α Οµάδα Β Οµάδα Γ Άνδρες/ Γυναίκες 10/11 9/11 9/11 Ηλικία 48 ± ± ± 25 Υποκείµενη ταχυκαρδία AVNRT AVRT AFL EF Aριστερής κοιλίας 66 ± 6 65 ± 6 63 ± 7 Αριστερός Κόλπος (mm) 30 ± 3 29 ± 4 28 ± 6 Αγωγή µε προπαφαινόνη Αγωγή µε β-αποκλειστές Αγωγή µε βεραπαµίλη Αγωγή µε αµιοδαρόνη Υπέρταση ΑVNRT: κολποκοιλιακή ταχυκαρδία από επανείσοδο στον κολποκοιλιακό κόµβο, AVRT: κολποκοιλιακή ταχυκαρδία από επανείσοδο λόγω δεµατίου, AFL: κολπικός πτερυγισµός, EF: κλάσµα εξώθησης

105 112 Πίνακας 2. Παράµετροι κατάλυσης Οµάδα A Οµάδα Β Οµάδα Γ Αριθµός εφαρµογών 3,9 ± 3,5 (1-16) 4,1 ± 5,3 (1-24) 4,2 ± 7,9 (1-38) ιάρκεια εφαρµογής (sec) 194 ± 412 ( ) 184 ± 299 ( ) 188 ± 274 ( ) Μέση ισχύς (W) 44 ± 7,7 (30-60) 42 ± 6,1 (30-60) 45,6 ± 6,7 (30-60) Μέση θερµοκρασία ( C) 58,1 ± 7,0 (50-70) 53,7 ± 4,6 (47-60) 55,4 ± 7,9 (43-71) Συνολική διάρκεια (min) 83,8 ± 33,7 80,7 ± 29,4 83,8 ± 27,8 (15-140) (45-160) (60-177)

106 113 Πίνακας 3. Η µέθοδος ANOVA χρησιµοποιήθηκε για την ανάλυση του αποτελέσµατος του πρωτεύοντος στόχου (συγκολλητικότητα αιµοπεταλίων µε διεγέρτη ADP και κολλαγόνο, επίπεδα πλάσµατος D-dimers και ΤΑΤ) σε συνάρτηση µε το χρόνο ( Τ1, Τ2, Τ3, Τ4) για κάθε οµάδα και επίσης για την εκτίµηση του αποτελέσµατος της θεραπείας (ασπιρίνη ή κλοπιδογρέλη) σε συνάρτηση µε το χρόνο ανάµεσα στις οµάδες Α και B -τιµή p «οµάδα x χρόνο», σε κάθε χρονικό στιγµιότυπο. Στατιστικά σηµαντική θεωρήθηκε τιµή του p<0,05. Η µέθοδος ANOVA για τη σύγκριση των οµάδων Ακαι Β Οµάδα Τ1 Τ2 Τ3 Τ4 p ανά οµάδα ADP A 69,3 ± 9,6 59,3 ± 8,1 57,0 ± 8,1 32,2 ± 8,2 <0,001 p οµάδα x χρόνο <0,001 ADP B 60,4 ± 6,9 48,0 ± 4,1 27,0 ± 8,1 16,1 ± 3.9 <0,001 Coll. A 63,2 ± 5,1 56,2 ± 4,2 52,0 ± 6,1 32,1 ± 4,9 <0,001 <0,001 Coll. B 52,0 ± 6,6 42,0 ± 6,4 28,2 ± 4,4 15,4 ± 2,2 <0,001 ΤΑΤ A 2,1 ± 0,6 17,9 ± 7,9 9,7 ± 4,7 1,8 ± 0,6 <0,001 0,9 ΤΑΤ B 1,8 ± 0,4 17,3 ± 7,9 7,8 ± 3,5 1,6 ± 0,4 <0,001 D-d A 26,2 ± 21,1 160,4 ± 66,4 110,8 ± 64,3 22,9 ± 8,5 <0,001 <0,001 D-d B 14,9 ± 6,1 65,9 ± 6,1 52,9 ± 6,3 16,7 ± 6,4 <0,001 ADP: ιφωσφορική Αδενοσίνη, Coll.: κολλαγόνο, TAT: σύµπλεγµα θροµβίνης - αντιθροµβίνης, D-d: D-διµερή

107 114 Πίνακας 4. Η µέθοδος ANOVA για τη σύγκριση των οµάδων Β και Γ. Οµάδα Τ1 Τ2 Τ3 Τ4 p ανά οµάδα ADP Β 60,4 ± 6,9 48,0 ± 4,1 27,0 ± 8,1 16,1 ± 3,9 <0,001 p οµάδα x χρόνο <0,001 ADP Γ 53,0 ± 6,2 33,0 ± 6,7 18,3 ± 3,5 14,4 ± 3,3 <0,001 Coll. Β 52,0 ± 6,6 42,0 ± 6,4 28,2 ± 4,4 15,4 ± 2,2 <0,001 <0,001 Coll. Γ 45,0 ± 3,8 32,1 ± 3,6 20,9 ± 2,8 11,9 ± 1,6 <0,001 ΤΑΤ Β 1,8 ± 0,4 17,3 ± 7,9 7,8 ± 3,5 1,6 ± 0,4 <0,001 0,945 ΤΑΤ Γ 1,8 ± 0,5 17,3 ± 2,5 7,9 ± 2,0 1,6 ± 0,5 <0,001 D-d Β 19,0 ± 7,2 92,2 ± 16,7 72,1 ± 15,9 21,3 ± 7,0 <0,001 <0,001 D-d Γ 14,9 ± 6,1 65,9 ± 6,1 52,9 ± 6,3 16,7 ± 6,4 <0,001 Συντµήσεις όπως στον Πίνακα 3.

108 115 Πίνακας 5. Η µέθοδος ANOVA για τη σύγκριση των οµάδων A και Γ. Οµάδα Τ1 Τ2 Τ3 Τ4 p ανά οµάδα ADP A 69,3 ± 9,6 59,3 ± 8,1 57,0 ± 8,1 32,2 ± 8,2 <0,001 p οµάδα x χρόνο <0,001 ADP Γ 53,0 ± 6,2 3,0 ± 6,7 18,3 ± 3,5 14,4 ± 3,3 <0,001 Coll. A 63,2 ± 5,1 56,2 ± 4,2 52,0 ± 6,1 32,1 ± 4,9 <0,001 <0,001 Coll. Γ 45,0 ± 3,8 32,1 ± 3,6 20,9 ± 2,8 11,9 ± 1,6 <0,001 ΤΑΤ A 2,1 ± 0,6 17,9 ± 7,9 9,7 ± 4,7 1,8 ± 0,6 <0,001 0,984 ΤΑΤ Γ 1,8 ± 0,5 17,3 ± 2,5 7,9± 2,0 1,6 ± 0,5 <0,001 D-d A 26,2 ± 21,1 160,4 ± 66,4 110,8 ± 64,3 22,9 ± 8,5 <0,001 <0,001 D-d Γ 14,9 ± 6,1 65,9 ± 6,1 52,9 ± 6,3 16,7 ± 6,4 <0,001 Συντµήσεις όπως στον Πίνακα 3.

109 116 Εικόνα 1. Ιστική θέρµανση σαν αποτέλεσµα της κατάλυσης µε υψίσυχνο ρεύµα. Οι επιπολής στοιβάδες κοντά στο σηµείο επαφής ηλεκτροδίου-ιστού απορροφούν ενέργεια µέσω θέρµανσης εξ επαφής, ενώ οι εν τω βάθει στοιβάδες θερµαίνονται εξ επαγωγής. Παράλληλα µια ποσότητα θερµικής ενέργειας διαχέεται στην αιµατική κυκλοφορία.

110 117 Εικόνα 2. (Α) Βλάβη που δηµιουργήθηκε από κατάλυση µε υψίσυχνο ρεύµα προ µηνός σε κοιλιακό µυοκάρδιο σκύλου. Χαρακτηριστικά ωχρή εικόνα, µε οµαλή παρυφή και διάµετρο 5 mm. (Β) Ιστολογική εικόνα της ίδιας βλάβης, µε σαφή όρια, περιβαλλόµενη από υγιές µυοκάρδιο, ηµισφαιρική, µε εκτεταµένη ίνωση. Το βάθος της είναι περίπου 6 mm.

111 118 Εικόνα 3. Χαρακτηριστική εικόνα πήγµατος (coagulum) επί καταλυτικού καθετήρα 6 F. Συχνό εύρηµα σχετιζόµενο µε αιφνίδια αύξηση της αντίστασης κατά τα πρώτα στάδια ανάπτυξης της τεχνικής της κατάλυσης µε υψίσυχνο ρεύµα.

112 119 Εικόνα 4. Τα αιµοπετάλια αδυνατούν να προσκολληθούν στο ακέραιο ενδοθήλιο του αγγείου εν µέρει εξαιτίας της έκκρισης ανασταλτικών ουσιών, όπως το νιτρικό οξείδιο (ΝΟ) και η προσταγλανδίνη Ι2 (PGI2). Βλάβη στο ενδοθήλιο προκαλεί έκθεση της υπενδοθηλιακής στοιβάδας και τα αιµοπετάλια που έρχονται σε επαφή µε τα συστατικά της ενεργοποιούνται και προσκολλώνται σε αυτή µε τη µεσολάβηση του παράγοντα von Willebrand και των γλυκοπρωτεϊνικών υποδοχέων GBIb. Η ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων οδηγεί σε µετατροπή του ανενεργού συµπλέγµατος της γλυκοπρωτεΐνης IIb-IIIa σε ενεργό µόριο, ικανό να συνδεθεί µε προσκολλητικές ουσίες, γεγονός το οποίο οδηγεί στη συσσώρευση των αιµοπεταλίων µε την προσκόλληση και άλλων αιµοπεταλίων στα ήδη συσσωρευµένα. Ταυτόχρονα µε την προσκόλληση και τη µεταβολή του σχήµατος των αιµοπεταλίων αυτά αρχίζουν να απελευθερώνουν ουσίες οι οποίες βρίσκονται αποθηκευµένες στα κοκκία του πρωτοπλάσµατός τους, κυρίως ADP και της θροµβοξάνης Α 2, οδηγώντας σε περαιτέρω συσσώρευση και ενεργοποίηση και άλλων αιµοπεταλίων. Η κλοπιδογρέλη µπλοκάρει την από το ADP εξαρτώµενη ενεργοποίηση των αιµοπεταλίων στο επίπεδο των υποδοχέων του. Η ασπιρίνη αναστέλλει την παραγωγή κυκλοξυγενάσης (COX), οδηγώντας σε µειωµένη παραγωγή προσταγλανδινών PGI2 και PGΗ2, µε τελικό αποτέλεσµα την µείωση παραγωγής θροµβοξάνης Α 2.