ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΝΕΠΕΙΩΝ ΤΗΣ ΣΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΤΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΩΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ

Transcript

1 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΣΧΟΛΗ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΤΟΜΕΑΣ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΠΑΙΔΙΟΥ Α ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗ ΚΛΙΝΙΚΗ Α.Π.Θ. ΔΙΕΥΘΥΝΤΗΣ: ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ Φ. ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΑΚΟ ΕΤΟΣ ΑΡΙΘΜ ΔΙΕΡΕΥΝΗΣΗ ΤΗΣ ΣΥΧΝΟΤΗΤΑΣ ΤΗΣ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ ΚΑΙ ΤΩΝ ΣΥΝΕΠΕΙΩΝ ΤΗΣ ΣΤΗΝ ΤΕΛΙΚΗ ΕΚΒΑΣΗ ΤΩΝ ΝΟΣΗΛΕΥΟΜΕΝΩΝ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΩΝ ΑΣΘΕΝΩΝ ΔΑΣΚΑΛΟΥ ΕΥΣΤΡΑΤΙΑ ΔΙΑΙΤΟΛΟΓΟΣ - ΔΙΑΤΡΟΦΟΛΟΓΟΣ, MSc ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ ΥΠΟΒΛΗΘΗΚΕ ΣΤΟ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΤΟΥ ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟΥ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗ 2015

2 2

3 3 Η ΤΡΙΜΕΛΗΣ ΣΥΜΒΟΥΛΕΥΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΥΓΟΥΣΤΙΔΟΥ-ΣΑΒΒΟΠΟΥΛΟΥ ΠΕΡΣΕΦΟΝΗ ΟΜΟΤΙΜΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΠΘ ΓΑΛΛΗ-ΤΣΙΝΟΠΟΥΛΟΥ ΑΣΗΜΙΝΑ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΡΑΓΚΙΟΖΟΓΛΟΥ ΘΩΜΑΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΑΤΕΙΘ Η ΕΠΤΑΜΕΛΗΣ ΕΞΕΤΑΣΤΙΚΗ ΕΠΙΤΡΟΠΗ ΑΥΓΟΥΣΤΙΔΟΥ-ΣΑΒΒΟΠΟΥΛΟΥ ΠΕΡΣΕΦΟΝΗ ΟΜΟΤΙΜΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΑΠΘ ΓΑΛΛΗ-ΤΣΙΝΟΠΟΥΛΟΥ ΑΣΗΜΙΝΑ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ - ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΕΝΔΟΚΡΙΝΟΛΟΓΙΑΣ ΚΑΡΑΓΚΙΟΖΟΓΛΟΥ ΘΩΜΑΗ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΚΛΙΝΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΑΤΕΙΘ ΠΑΠΑΧΡΗΣΤΟΥ ΦΩΤΙΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΦΡΟΛΟΓΊΑΣ ΖΑΦΕΙΡΙΟΥ ΔΗΜΗΤΡΙΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΝΕΥΡΟΛΟΓΙΑΣ/ΑΝΑΠΤΥΞΙΟΛΟΓΙΑΣ ΦΩΤΟΥΛΑΚΗ ΜΑΡΙΑ ΑΝΑΠΛΗΡΩΤΡΙΑ ΚΑΘΗΓΗΤΡΙΑ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ ΞΥΝΙΑΣ ΙΩΑΝΝΗΣ ΕΠΙΚΟΥΡΟΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΠΑΙΔΙΑΤΡΙΚΗΣ ΓΑΣΤΡΕΝΤΕΡΟΛΟΓΙΑΣ «Η έγκριση της διδακτορικής διατριβής από το Τμήμα Ιατρικής της Σχολής Επιστημών Υγείας του Αριστοτελείου Πανεπιστημίου Θεσσαλονίκης, δεν υποδηλώνει αποδοχή των γνωμών του συγγραφέα» (Νόμος 5343/32, αρθρ.202 & 2 και ν. 1268/82, αρθρ.50&8)

4 4 ΑΡΙΣΤΟΤΕΛΕΙΟ ΠΑΝΕΠΙΣΤΗΜΙΟ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ ΙΑΤΡΙΚΟ ΤΜΗΜΑ ΠΡΟΕΔΡΟΣ ΤΟΥ ΙΑΤΡΙΚΟΥ ΤΜΗΜΑΤΟΣ ΤΗΣ ΣΧΟΛΗΣ ΕΠΙΣΤΗΜΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΚΑΘΗΓΗΤΗΣ ΑΛΕΞΑΝΔΡΟΣ ΓΑΡΥΦΑΛΛΟΣ

5 5 Στους γονείς μου

6 6 ΠΕΡΙΕΧΟΜΕΝΑ ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ ΠΡΟΛΟΓΟΣ ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 1. ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ Ορισμός και κατηγοριοποίηση Αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης σε παιδιατρικό πληθυσμό Καμπύλες αύξησης Ερμηνεία ανθρωπομετρήσεων Tα αμινοξέα σαν δείκτες θρέψης ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ Επιπολασμός κακής θρέψης σε παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ Διατροφική αξιολόγηση διαλογής Διαθέσιμα εργαλεία διατροφικής αξιολόγησης διαλογής για παιδιατρικούς ασθενείς Επιπολασμός κινδύνου υποθρεψίας σε παιδιατρικά τμήματα ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ Επιπτώσεις κακής θρέψης στους παιδιατρικούς ασθενείς Κακή θρέψη και παράμετροι έκβασης σε παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς ΣΥΝΟΨΗ ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΚΕΝΩΝ 32

7 7 ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ ΣΚΟΠΟΣ ΑΣΘΕΝΕΙΣ ΜΕΘΟΔΟΙ.. 35 ΣΤΑΤΙΣΤΙΚΗ ΑΝΑΛΥΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΣΥΖΗΤΗΣΗ ΠΕΡΙΛΗΨΗ 60 SUMMARY. 61 ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ 62 ΠΑΡΑΡΤΗΜΑ 69

8 8 ΣΥΝΤΜΗΣΕΙΣ BMIz CDC HΑz HGD MUAC NCHS PediSMART PNRS PYMS STAMP STRONGKids TSF WΑz WHO WHz ΒΜΗ ΔΜΣ ΗΘΑ Body Mass Index for Age z score - z score Δείκτη Μάζας Σώματος προς ηλικία Centers for Disease Control - Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων Height for Age z score - z score ύψους προς ηλικία Hand Grip Dynamometry - Δυναμομετρία λαβής Mid Upper Arm Circumference - Περίμετρος βραχίονα National Center for Health Statistics standards - Εθνικό Κέντρο Στατιστικής της Υγείας Pediatric Scaled Malnutrition Screening Tool Pediatric Nutritional Risk Score Pediatric Yorkhill Malnutrition Score Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics Screening Tool Risk on Nutritional status and Grow Triceps Skinfold - Δερματοπτυχή τρικεφάλου Weight for Age z score - z score βάρους προς ηλικία World Health Organization - Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας Weight for Height z score - z score βάρους προς ύψος Βασικός Μεταβολισμός Ηρεμίας Δείκτης Μάζας Σώματος Ημερήσιες Θερμιδικές Ανάγκες

9 9 ΠΡΟΛΟΓΟΣ Ως κακή θρέψη (malnutrition) ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία υπάρχει ανισορροπία - ενέργειας και θρεπτικών συστατικών, η οποία επιδρά στους ιστούς, στη σωματική μάζα, στις βασικές λειτουργίες του οργανισμού, στη διατροφική και στη κλινική κατάσταση. Στους ενήλικες, η κακή θρέψη είναι μια σοβαρή κατάσταση, ελάχιστα όμως στοιχεία είναι διαθέσιμα για τους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς παρά το γεγονός οτι είναι μια κατάσταση που στον αυξανόμενο οργανισμό συνεπάγεται σοβαρές μακροπρόθεσμες και βραχυπρόθεσμες συνέπειες στην αύξηση, την ανάπτυξη και την υγεία [1]. Από τη δεκαετία του 1980 υπάρχουν διαθέσιμες ισχυρές ενδείξεις ότι η κακή θρέψη αφορά σε μεγάλο ποσοστό τους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς. Στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι αποτέλεσμα χρόνιων νοσημάτων, που επιβαρύνονται από τις συχνές εισαγωγές στο νοσοκομείο, αλλά και από ιατρογενείς παράγοντες. Φαίνεται όμως ότι η ενδονοσοκομειακή δυσθρεψία στα παιδιά είναι αυξημένη και στις ανεπτυγμένες χώρες. Ο επιπολασμός της στους νοσηλευόμενους παιδιατρικούς ασθενείς κυμαίνεται μεταξύ 6-40% [2] παρόλα αυτά είναι ένα πρόβλημα που υποτιμάται και συχνά δεν αναγνωρίζεται από το προσωπικό που τους περιθάλπει [3]. Τα παιδιά που εισάγονται για νοσηλεία βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης υποθρεψίας, ακόμα και αν η διατροφική τους κατάσταση είναι ικανοποιητική κατά την εισαγωγή. Ο προσδιορισμός της διατροφικής κατάστασης αποδίδει πληροφορίες για τους ασθενείς που είναι ήδη υπό/υπέρθρεψικοί αλλά όχι και για εκείνους που βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης υποθρεψίας. Η πρόληψη και η ορθή αντιμετώπιση της λοιπόν, προϋποθέτει την εκτίμηση του κινδύνου υποθρεψίας κατά την εισαγωγή, ώστε να εφαρμοστεί έγκαιρα και η διατροφική θεραπεία σε συνδυασμό με το ιατρικό θεραπευτικό πρωτόκολλο. Η διατροφική αξιολόγηση διαλογής (nutritional screening) σπάνια αποτελεί διαδικασία ρουτίνας στους παιδιατρικούς ασθενείς. Η έλλειψη ενός κοινά αποδεκτού αποτελεσματικού εργαλείου διατροφικής αξιολόγησης διαλογής οδηγεί σε περεταίρω υποεκτίμηση του προβλήματος [4, 5]. Η διερεύνηση της κακής θρέψης και του κινδύνου υποθρεψίας στους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς είναι απαραίτητη. Η υπόδειξη των ασθενών που βρίσκονται σε κίνδυνο υποθρεψίας συνεπάγεται εν συνεχεία την ταυτοποίηση αυτών που χρειάζονται διατροφική υποστήριξη, την παροχή ενός αποτελεσματικού σχεδίου διατροφικής θεραπείας και τον σχεδιασμό της διατροφικής παρέμβασης μετά το εξιτήριο [5]. Η κακή θρέψη έχει σοβαρές επιπτώσεις στη διατροφική και κλινική έκβαση των παιδιατρικών ασθενών. Επιπλέον υπάρχουν μεθοδολογικά κενά και έλλειψη κοινών πρωτοκόλλων όσων αφορά στη διάγνωση της κακής θρέψης με αποτέλεσμα την ανεπαρκή πρόγνωση αυτής της κατάστασης στα παιδιά [6]. Η παρούσα μελέτη στοχεύει στη διερεύνηση της επίδρασης της κακής θρέψης κατά την εισαγωγή στο νοσοκομείο, στην έκβαση των παιδιατρικών νοσηλευομένων ασθενών.

10 10 Στο γενικό μέρος παρουσιάζονται ο ορισμός, τα αίτια της κακής θρέψης και η μεθοδολογία κατηγοριοποίησης και αξιολόγησής της, όπως επίσης τα πρόσφατα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με τον επιπολασμό της στους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς. Επίσης αναλύεται η διαδικασία της ανίχνευσης του κινδύνου υποθρεψίας, τα διαθέσιμα παιδιατρικά εργαλεία και ο επιπολασμός του στα παιδιατρικά τμήματα. Στο τελευταίο μέρος του γενικού μέρους της διατριβής παρουσιάζονται οι επιπτώσεις της κακής θρέψης στους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς και η σχέση της με τους παράγοντες έκβασης. Στο ειδικό μέρος παρουσιάζονται ο σχεδιασμός της μελέτης, οι ασθενείς, η μεθοδολογία, η στατιστική επεξεργασία, όπως επίσης και τα αποτελέσματα. Στη συζήτηση γίνεται αναφορά στα σημαντικά ευρήματα της διατριβής και σύγκρισή τους με τα διαθέσιμα διεθνή βιβλιογραφικά δεδομένα. Η συμβολή της διατριβής έγκειται στη βελτίωση της γνώσης σχετικά με τη διάγνωση της κακής θρέψης, και τη σχέση διατροφικής και κλινικής κατάστασης, και στη διαπίστωση επίσης της αποτελεσματικότητας του προτεινόμενου εργαλείου διατροφικής διαλογής PediSMART. Αυτή η διαδικασία συνεπάγεται τη διεξαγωγή συμπερασμάτων που θα συνεισφέρουν στην εναρμόνιση των διαγνωστικών κριτηρίων όσων αφορά στην αξιολόγηση της κακής θρέψης. Στο σημείο αυτό θα ήθελα να ευχαριστήσω την Ομότιμη Καθηγήτρια του Ιατρικού Τμήματος κ. Αυγουστίδου-Σαββοπούλου Περσεφόνη για την ανάθεση του θέματος της διατριβής, για τη βοήθεια και τη καθοδήγησή της κατά τη διάρκεια της διατριβής. Ευχαριστώ θερμά τη συνεπιβλέπουσα Καθηγήτρια Κλινικής Διατροφής κ. Καραγκιόζογλου Λαμπούδη Θωμαή για τις γνώσεις που μου μετέδωσε, την εμπιστοσύνη της σε όλα τα χρόνια της συνεργασίας μας, καθώς επίσης για τη συνεχή επίβλεψη, την αμέριστη συμπαράσταση και τη στήριξη, τις πολύτιμες και καταλυτικές διορθώσεις και παρατηρήσεις σε όλα τα στάδια της παρούσας διατριβής. Θα ήθελα επίσης να εκφράσω τις θερμές ευχαριστίες μου στην εκλιπούσα Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας κ. Παπαδοπούλου Μαρία για την καθοδήγησή της και στην αντικαταστάτρια Αναπληρώτρια Καθηγήτρια Παιδιατρικής Παιδιατρικής Ενδοκρινολογίας κ. Γαλλή-Τσινοπούλου Ασημίνα για τη βοήθειά της στη διεκπεραίωση των διαδικασιών της εργασίας, και για τις συμβουλές και τις παρατηρήσεις της. Θα ήταν παράλειψή μου να μην ευχαριστήσω την Ομότιμη Καθηγήτρια Παιδιατρικής Παιδιατρικής Αιματολογίας κ. Αθανασίου-Μεταξά Μιράντα, τον διευθυντή της Α Παιδιατρικής κλινικής Καθηγητή Παιδιατρικής - Παιδιατρικής Νεφρολογίας κ. Παπαχρήστου Φώτιο, το προσωπικό της κλινικής, και φυσικά τους ασθενείς και τους γονείς τους. Τέλος θα ήθελα να ευχαριστήσω τους γονείς μου για την αμέριστη συμπαράστασή και τη στήριξή τους και σε αυτή μου την επιλογή.

11 ΓΕΝΙΚΟ ΜΕΡΟΣ 11

12 12 1. ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ 1.1 Ορισμός και κατηγοριοποίηση Ως κακή θρέψη ή δυσθρεψία (malnutrition) ορίζεται η κατάσταση κατά την οποία υπάρχει ανισορροπία -έλλειψη ή περίσσεια- ενέργειας, πρωτεϊνών και άλλων θρεπτικών συστατικών, η οποία επιδρά στους ιστούς, τη σωματική μάζα, τις βασικές λειτουργίες του οργανισμού και γενικότερα στη διατροφική και κλινική κατάσταση [1]. Σύμφωνα με την Αμερικάνικη Εταιρεία Εντερικής και Παρεντερικής Διατροφής (ΑSPEN) ως κακή θρέψη ορίζεται κάθε διαταραχή της διατροφικής κατάστασης, συμπεριλαμβανομένων των διαταραχών που προκύπτουν από την ελλιπή θρεπτική πρόσληψη, τον ανεπαρκή μεταβολισμό των θρεπτικών συστατικών, ή και την υπερθρεψία [7]. Σύμφωνα με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εντερικής και Παρεντερικής Διατροφής (ESPEN) ως κακή θρέψη ορίζεται η κατάσταση που προκύπτει από διατροφική μεταβολή η οποία οδηγεί σε διαφοροποιημένη σωματική σύνθεση και επηρεασμό των φυσιολογικών λειτουργιών [8]. Η κακή θρέψη διαχωρίζεται στην υποθρεψία και στην υπερθρεψία. Στην πρώτη περίπτωση μπορεί να υπάρχει οξεία υποθρεψία με χαμηλό σωματικό βάρος (underweight/wasting), λόγω απότομης απώλειας βάρους ή λόγω αδυναμίας φυσιολογικής αύξησης βάρους, ή και χρόνια υποθρεψία που εκδηλώνεται με χαμηλό ανάστημα (stunting/short stature), λόγω ανεπαρκούς διατροφής για μεγάλο χρονικό διάστημα. Επίσης μπορεί να υπάρχει συνδυασμός οξείας και χρόνιας υποθρεψίας, η λεγόμενη μικτή υποθρεψία (wasting/stunting) (Σχήμα 1.1) [9]. Η κακή θρέψη αναφέρεται σε πολλές περιπτώσεις λανθασμένα μόνο στην υποθρεψία. Όμως η υπερθρεψία (overweight/obesity) αποτελεί μια αντίστοιχη οντότητα διαταραγμένης θρέψης που μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την υγεία των παιδιατρικών ασθενών [10]. Φυσιολογική θρέψη Οξεία Χρόνια Μικτή Φυσιολογικό βάρος και ανάστημα Χαμηλό σωματικό βάρος Χαμηλό ανάστημα Χαμηλό βάρος & χαμηλό ανάστημα Σχήμα 1.1: Τύποι υποθρεψίας

13 Αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης σε παιδιατρικό πληθυσμό Για την εκτίμηση της κατάστασης θρέψης στα παιδιά έχουν προταθεί πολλά εργαλεία, αλλά μέχρι σήμερα δεν υπάρχουν ενιαία και κοινά αποδεκτά κριτήρια [11]. Η βασική αξιολόγηση θρέψης ενός παιδιού περιλαμβάνει τις μετρήσεις του βάρους, του ύψους και της περιμέτρου κεφαλής (για παιδιά μέχρι 3 ετών), οι οποίες επαναλαμβάνονται τακτικά (Πίνακας 1.1) ώστε να παρακολουθείται η αύξηση, η διατροφική κατάσταση, και οι τυχόν μεταβολές τους. Για τους χρόνιους ασθενείς η περίμετρος βραχίονα (MUAC) και η δερματοπτυχή τρικεφάλου (TSF), αποτελούν επίσης σημαντικές παραμέτρους για την αξιολόγηση θρέψης. Επιπρόσθετα μέθοδοι όπως η βιοηλεκτρική εμπέδηση (BIA) - και ειδικότερα ο προσδιορισμός της γωνίας φάσης (Phase Angle, PhA) [12]-, η μέτρηση της απορρόφησης ακτίνων χ διπλής ενέργειας (DEXA) και η εκτίμηση της οστικής πυκνότητας μπορούν να εφαρμοστούν για μια περισσότερο αναλυτική αξιολόγηση της σύνθεσης σώματος στα παιδιά [13]. Πίνακας 1.1: Προτεινόμενη συχνότητα διεξαγωγής ανθρωπομετρήσεων σε παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς [13] Ηλικιακή ομάδα Βάρος Ύψος Περίμετρος κεφαλής Πρόωρα νεογνά Καθημερινά Εβδομαδιαία Εβδομαδιαία Τελειόμηνα νεογνά και βρέφη μέχρι 12 μηνών 3 φορές/εβδομάδα Μηνιαίως Μηνιαίως 1-2 ετών 3 φορές/εβδομάδα Μηνιαίως Μηνιαίως 2-20 ετών 2 φορές/εβδομάδα Μηνιαίως Καμπύλες αύξησης Οι επαναλαμβανόμενες μετρήσεις είναι απαραίτητες για την ορθή αξιολόγηση της διατροφικής κατάστασης. Υπάρχουν διαθέσιμες καμπύλες σύγκρισης της αύξησης για το βάρος, το ύψος/μήκος, την περίμετρο κεφαλής και τη σχέση βάρους και ύψους, το Δείκτη Μάζας Σώματος (ΔΜΣ) [13]. Το 2000 το Κέντρο Ελέγχου Νοσημάτων (CDC) και το Εθνικό Κέντρο Στατιστικής της Υγείας (NCHS) των ΗΠΑ εξέδωσε καμπύλες αύξησης για παιδιά, ανανεώνοντας τις προϋπάρχουσες του Οι βασικές αλλαγές αφορούσαν στις καμπύλες του ΔΜΣ, στη βελτίωση των καμπυλών μήκους/ύψους και στο ότι συμπεριλήφθηκαν θηλάζοντα και μη βρέφη στη κατασκευή τους [14]. Μετά από μια ευρεία ανασκόπηση των ανθρωπομετρικών προτύπων, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (WHO) διενήργησε την Πολυκεντρική Μελέτη Προτύπων Αύξησης. Τα δεδομένα

14 14 συλλέχθηκαν από υγιή παιδιά στη Βραζιλία, τη Γκάνα, την Ινδία, τη Νορβηγία, το Ομάν και τις ΗΠΑ συνιστώντας ένα ευρύ, αντιπροσωπευτικό παγκόσμιο δείγμα [15]. Η σύγκριση των δύο προτύπων (CDC και WHO) έχουν υποδείξει σημαντικές διαφορές. Τα πρότυπα του CDC έχουν βασιστεί σε ένα δείγμα υψηλότερου βάρους και μικρότερου ύψους, με αποτέλεσμα να προκύπτουν μικρότερα ποσοστά λιποβαρούς και υψηλότερα ποσοστά σωματικού υπέρβαρου και παχυσαρκίας σε σχέση με τις καμπύλες του WHΟ. Τα νέα πρότυπα αύξησης του WHO, μπορούν να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση όλων των παιδιών ανεξαρτήτως εθνικότητας, κοινωνικο-οικονομικής κατάστασης και τρόπου διατροφής. Ένα επιπλέον σημαντικό θετικό χαρακτηριστικό των καμπυλών του WHO, είναι ότι καλύπτουν μεγαλύτερο εύρος χρονικά και με αυτό τον τρόπο διευκολύνουν την ανίχνευση των παιδιών με χαμηλό ανάστημα. Επίσης φαίνεται ότι αξιολογούν έγκαιρα και με μεγάλη ακρίβεια τις μεταβολές στην αύξηση των βρεφών, ενώ θα μπορούσαν εύκολα να χρησιμοποιηθούν για την αξιολόγηση θρέψης κατά την εισαγωγή για νοσηλεία σε όλους τους παιδιατρικούς ασθενείς [16]. Εκτός των κλασικών καμπυλών αύξησης, στην πράξη, είναι χρήσιμα τα πρότυπα ταχύτητας αύξησης για τα παιδιά. Τα πρότυπα αυτά χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη για την αξιολόγηση παιδιών που είχαν γεννηθεί πρόωρα, για παιδιά με ανεπαρκή αύξηση ανεξαρτήτου αιτιολογίας ή για χρόνιους ασθενείς. Επίσης στο σημείο αυτό πρέπει να αναφερθούν και οι καμπύλες αύξησης που έχουν θεσπιστεί σε επίπεδο χωρών. Βασίζονται σε εθνικά δεδομένα και αντικατοπτρίζουν την κατάσταση θρέψης του πληθυσμού, όμως σε πολλές περιπτώσεις εμφανίζουν σημαντικές αποκλίσεις από τα διεθνή πρότυπα [13]. Σε μια πρόσφατη ανασκόπηση του WHO αξιολογήθηκε η υιοθέτηση των προτύπων αύξησης σε διεθνές επίπεδο. Μεταξύ των 219 χωρών παγκοσμίως, οι 125 έχουν υιοθετήσει ήδη τις καμπύλες του WHO, οι 125 είναι σε διαδικασία υιοθέτησης, ενώ 30 χώρες μεταξύ των οποίων και η Ελλάδαδεν τις υιοθέτησαν λόγω προτίμησης των τοπικών/εθνικών προτύπων [17]. Οι καμπύλες αύξησης του WHO έχουν αξιολογηθεί ως αξιόπιστες στην εκτίμηση της διατροφικής κατάστασης χρόνιων ασθενών. Πιο συγκεκριμένα, η κακή θρέψη σύμφωνα με το WAz βρέθηκε να σχετίζεται με τη βαρύτητα της νευρολογικής διαταραχής και την ικανότητα σίτισης σε παιδιατρικούς ασθενείς με εγκεφαλική παράλυση [18]. Επίσης το WHO WAz βρέθηκε να είναι προγνωστικός παράγοντας της ανεπαρκούς αύξησης σε παιδιατρικούς ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες [19], ενώ το WAz, το HAz και το WHz εμφάνισαν καλύτερη ικανότητα ανίχνευσης της κακής θρέψης σε σχέση με τις ειδικές καμπύλες αύξησης, σε παιδιά με χρόνια εγκεφαλοπάθεια [20].

15 Ερμηνεία ανθρωπομετρήσεων Η ερμηνεία των ανθρωπομετρήσεων στη νεογνική, βρεφική παιδική και εφηβική ηλικία βασίζεται στη σύγκριση των τιμών με δεδομένα αναφοράς αντίστοιχης ηλικίας και φύλου. Οι εκατοστιαίες θέσεις και τα z scores, ανάλογα με την ηλικία και το φύλο, αντικατοπτρίζουν με ακρίβεια τη διατροφική κατάσταση του παιδιού, σε σύγκριση με τον πληθυσμό αναφοράς. Εκτός από το βάρος και το ύψος, η μελέτη της σχέση του βάρους με το ύψος, αποδίδει χρήσιμες πληροφορίες για την αύξηση, όπως επίσης και η μεταβολές βάρους λόγω απώλειας ή σε σχέση με το «ιδανικό βάρος» για την ηλικία και το φύλο [21]. Εκτός των προτύπων που προαναφέρθηκαν (WHO, CDC) τα κριτήρια των Waterlow, Gomez και Tanner αποτελούν τις πρώτες προσεγγίσεις αναγνώρισης της υποθρεψίας με τη χρήση ανθρωπομετρικών παραμέτρων, ενώ ο Cole και η ομάδα του έχουν προτείνει τον ΔΜΣ ως εργαλείο ταξινόμησης των παιδιών σε κατηγορίες σωματικού βάρους [13]. Για την αξιολόγηση του σωματικού λιποβαρούς και του υπέρβαρου χρησιμοποιείται ο λόγος βάρους προς ηλικία (WA). Η οξεία υποθρεψία αξιολογείται με χρήση του λόγου βάρους προς ύψος <- 2SD ή <80% του στατιστικού μέσου ή <5 η Ε.Θ. ή σαν ΔΜΣ<-2SD. Για την αξιολόγηση της χρόνιας υποθρεψίας χρησιμοποιείται ο λόγος ύψους προς ηλικία <-2SD ή <90% του στατιστικού μέσου ή <5 η Ε.Θ [22]. Στον πίνακα 1.2 φαίνονται οι βασικές κατηγοριοποιήσεις της κατάστασης θρέψης. Πίνακας 1.2: Κατηγοριοποίηση της κατάστασης θρέψης σε παιδιατρικούς ασθενείς [13, 23] Κριτήριο Χρησιμοποιούμενος δείκτης Κατάταξη Όρια WHO Weight for Age z score (Waz) Παχυσαρκία > +2 Βody Μass Ιndex for Age z score (BMIz) Υπέρβαρο Φυσιολογική θρέψη >+1 με > +2 > -2 με < +1 Μέτρια υποθρεψία > -3 με -2 Σοβαρή υποθρεψία -3 WHO Height for Age z score (HAz)- Stunding Weight for Height z score (WHz)- Wasting Φυσιολογική θρέψη Μέτρια υποθρεψία Σοβαρή υποθρεψία > -2 με < +1 > -3 με -2-3 Gomez % Ιδανικού Σωματικού Βάρους Παχυσαρκία Υπέρβαρο Φυσιολογική θρέψη >120% % %

16 16 Ήπια υποθρεψία 75-89% Μέτρια υποθρεψία 60-74% Σοβαρή υποθρεψία <60% Waterlow Height for Age Τρέχον ύψος/ιδεώδες ύψος για την ίδια ηλικία x 100 Φυσιολογική θρέψη Ήπια υποθρεψία >95% 90-95% Μέτρια υποθρεψία 85-90% Σοβαρή υποθρεψία <85% Waterlow Weight for Height Τρέχον βάρος/ιδεώδες βάρος παιδιού του ιδίου ύψους Φυσιολογική θρέψη Ήπια υποθρεψία >90% 80-90% Μέτρια υποθρεψία 70-80% Σοβαρή υποθρεψία <70% Tanner Weight for Height Υποθρεψία <5 η Ε.Θ. Cole ΔΜΣ (kg/m 2 ) (Τιμές ΔΜΣ για παιδιά 2-18 ετών που αντιστοιχούν στις αντίστοιχες των ενηλίκων) Παχυσαρκία Υπέρβαρο Φυσιολογική θρέψη Ήπια υποθρεψία Μέτρια υποθρεψία Σοβαρή υποθρεψία < Απώλεια σωματικού βάρους σε 1 μήνα (100 x Τρέχον βάρος)/προηγούμενο βάρος Υποθρεψία 5% 1.3 Τα αμινοξέα ως δείκτες θρέψης Από τις αρχές της δεκαετίας του 1960 το ενδιαφέρον των ερευνητών στράφηκε στη μελέτη των αμινοξέων σε σχέση με την κατάσταση θρέψης των παιδιών. Οι μεταβολές στα επίπεδα των αμινοξέων στο πλάσμα, οδήγησαν συγκεκριμένα στη μελέτη ορισμένων λόγων αμινοξέων τα οποία θα μπορούσαν να χρησιμοποιηθούν ως πιθανοί δείκτες κακής θρέψης [24]. Η βασική γνώση αφορούσε στο λόγο μη απαραίτητων προς απαραίτητων αμινοξέων, ο οποίος αυξανόταν σε παιδιά με σοβαρής μορφής πρωτεϊνο-ενεργειακής υποθρεψίας. Αυτό συνέβαινε γιατί τα ελεύθερα μη απαραίτητα αμινοξέα παρέμεναν σχεδόν σταθερά, ενώ τα απαραίτητα αμινοξέα

17 17 αντίστοιχα, μειώνονταν κατά την κατάσταση αυτή [25]. Σε μελέτη που πραγματοποιήθηκε σε παιδιά με σοβαρού βαθμού υποθρεψία, βρέθηκε ότι τα απαραίτητα αμινοξέα μειώθηκαν σχεδόν κατά 50%, και τα μη απαραίτητα στο κατώτερο όριο σε σχέση με τα επίπεδα των ελεύθερων αμινοξέων των υγιών παιδιών [26]. Είναι γενικά αποδεκτό ότι σε περιπτώσεις περιορισμένης πρωτεϊνικής πρόσληψης, τα διακλαδισμένης αλύσου απαραίτητα αμινοξέα, και ιδιαίτερα η βαλίνη, μειώνονται, ενώ ορισμένα μη απαραίτητα όπως για παράδειγμα η γλυκίνη, μειώνονται ελαφρώς ή αυξάνονται πολλές φορές. Έχει βρεθεί ότι ο λόγος γλυκίνης προς βαλίνη αποτελεί προγνωστικό δείκτη της μέτριας πρωτεϊνοθερμιδικής υποθρεψίας και σχετίζεται αρνητικά με τη διατροφική κατάσταση όπως αυτή αποτυπώνεται από τους ανθρωπομετρικούς δείκτες [27]. Ένας ακόμα δείκτης που έχει βρεθεί να σχετίζεται με τη διατροφική κατάσταση σε παιδιά είναι ο λόγος φαινυλαλανίνης προς τυροσίνη, ο οποίος αυξάνεται σε περιπτώσεις σοβαρής και μέτριας υποθρεψίας [28]. Επίσης ο λόγος της γλυκίνης προς το σύνολο των διακλαδισμένης αλύσου αμινοξέων βρέθηκε να σχετίζεται ισχυρά με τον βαθμό υποθρεψίας σε παιδιατρικό πληθυσμό [24]. 2. ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ ΕΝΔΟΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗΣ ΚΑΚΗΣ ΘΡΕΨΗΣ 2.1 Ενδονοσοκομειακή κακή θρέψη Η ειδική έκθεση του Συμβουλίου της Ευρώπης υπογράμμισε τις παραλείψεις που αφορούν στη διατροφική φροντίδα των νοσηλευόμενων ασθενών, σημειώνοντας ότι η κακή θρέψη αφορά στο 20-30% των ενηλίκων νοσηλευόμενων ασθενών στην Ευρώπη. Οι πληροφορίες όμως που αφορούσαν στους παιδιατρικούς ασθενείς ήταν ελάχιστες [29]. Στην Ευρώπη υπάρχουν σοβαρές ελλείψεις σε ό,τι αφορά στη διατροφική φροντίδα των νοσηλευόμενων ασθενών, και ιδιαίτερα σε θέματα διατροφικής αξιολόγησης [30]. Η κακή θρέψη είναι μια σοβαρή κατάσταση στους ενήλικες [31], όμως τα αντίστοιχα διαθέσιμα στοιχεία για τους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς είναι λίγα. Το γεγονός αυτό εκπλήσσει γιατί η κακή στα παιδιά συνεπάγεται σοβαρές μακροπρόθεσμες και βραχυπρόθεσμες συνέπειες στην αύξηση, την αύξηση και την υγεία. Η διάσταση αυτής της επιρροής δεν έχει ακόμα καθοριστεί και ταξινομηθεί με σαφήνεια [32]. Στο παρακάτω σχήμα (2.1) συνοψίζονται τα βασικά σημεία του καθορισμού της κακής θρέψης και των παραμέτρων έκβασης, σε παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς.

18 18 Καμπύλες αύξησης Σχήμα 2.1: Βασικά σημεία του καθορισμού της κακής θρέψης σε παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς [33] 2.1 Επιπολασμός κακής θρέψης σε παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς Από τη δεκαετία του 1980 υπάρχει ισχυρή ένδειξη ότι η κακή θρέψη αφορά σε μεγάλο ποσοστό έως και 60%- τους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς [34, 5]. Στις αναπτυσσόμενες χώρες είναι αποτέλεσμα χρόνιων νοσημάτων, που επιβαρύνονται από τις συχνές εισαγωγές στο νοσοκομείο, αλλά και από ιατρογενείς παράγοντες. Όμως φαίνεται ότι η ενδονοσοκομειακή δυσθρεψία στα παιδιά είναι αυξημένη και στις ανεπτυγμένες χώρες [35]. Σύμφωνα με πρόσφατη ανασκόπηση, ο επιπολασμός της υποθρεψίας στους νοσηλευόμενους παιδιατρικούς ασθενείς κυμαίνεται μεταξύ 6-40% (Σχήμα 2.2) [22] παρόλα αυτά είναι ένα πρόβλημα που υποτιμάται και συχνά δεν αναγνωρίζεται από το προσωπικό που τους περιθάλπει [37, 3]. Επίσης και ο επιπολασμός της υπερθρεψίας είναι αξιοσημείωτος στους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς. Σύμφωνα με πρόσφατη μελέτη το ποσοστό υπέρβαρων και παχύσαρκων ασθενών ήταν 15.1% και 10.4% αντίστοιχα [10]. Στον πίνακα 2.1 παρουσιάζονται αναλυτικά τα διαθέσιμα βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με τον επιπολασμό της κακής θρέψης στους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς.

19 19 Πίνακας 2.1: Σύνοψη των μελετών που αφορούν στην αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης παιδιατρικών νοσηλευόμενων ασθενών από το έτος 2000 και μετά. Συγγραφείς/ Έτος/ Χώρα Πληθυσμός Κριτήριο αξιολόγησης θρέψης Sermet-Gaudelius et al., 296 ασθενείς % IBW σύμφωνα με τα 2000 χειρουργικοί και πρότυπα αύξησης του Γαλλία [36] μη ηλικίας > 1 Sempe μηνών Kac et al., 2000 Βραζιλία [37] 456 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 1 μηνών-12 ετών Αποτελέσματα 26% υποθρεψία Καμπύλες WHO WAz, WHz, HAz<-2SD 20.4%, 10.7%, 17.1% Ferreira & Franca, 2002 Βραζιλία [38] 52 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 0-10 ετών Καμπύλες NCHS WAz <-1 SD WAz >1 SD 71.2% 1.9% O Connor et al., 2004 Αυστραλία [39] 245 ασθενείς χειρουργικοί και μη ηλικίας > 1 έτους Καμπύλες WHO WAz, WHz, HAz<-2SD Καμπύλες CDC BMI>85 η ε.θ., >95 η ε.θ. Κριτήριο Cole BMI 6%, 4%, 7% 15%, 11% 18%, 4% Rocha et al., 2006 Βραζιλία [40] 203 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας<3 ετών Καμπύλες NCHS/WHO WAz, HAz, WHz<-2SD 18.7%, 18.2%, 6.9% Pawellek et al., 2008 Γερμανία [9] Moraes Silveira et al., 2008 Βραζιλία [41] 475 ασθενείς χειρουργικοί και μη 426 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 1 μηνών-12 ετών Waterlow WH<90 η ε.θ. NHANES TSF<10 η ε.θ. Καμπύλες WHO WAz, WHz, HAz<-2SD WAz>2SD 24.1% 17.1% 18.1%, 10.1%, 20.9% 8.4% Sarni et al., 2009 Βραζιλία [42] 907 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 28 ημερών-5 ετών Καμπύλες WHO WHz, HAz<-2SD 16.3%, 30% Marcias-Rosales et al., 2009 Μεξικό [43] Campanozzi et al., 2009 Ιταλία [44] 641 ασθενείς χειρουργικοί και μη 209 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας > 1 μηνών Καμπύλες CDC/Frisancho WHz, HAz<-2SD BMIz>2 SD Καμπύλες Rolland- Cachera BMIz<-2SD BMIz>2SD 8%, 17% 12.2% 10.2% 11.7%

20 20 Hulst et al., 2010 Ολλανδία [45] 424 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας > 1 μηνών Πρότυπα αύξησης της Ολλανδίας WHz, HAz<-2SD 11%, 9% Gerasimidis et al., 2011 Αγγλία [46] 1571 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας > 1 έτους Πρότυπα αύξησης της Αγγλίας BMIz<-2SD ΒΜΙz>2SD HAz<-2SD 6.9% 9.3% 6.1% Madhavi et al., 2011 Ιράν [47] 140 ασθενείς χειρουργικοί και μη ηλικίας 2-12 ετών Κριτήρια Waterlow WA<74% HA<85% W/H<70% NHANES TSF<10 η ε.θ. 48.6% 30,6% 32.2% 14.3% Aurangzeb et al., 2012 Νεα Ζηλανδία [10] 157 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας > 1 μηνών Καμπύλες WHO WAz, WHz, HAz<-2SD Καμπύλες CDC BMI>85 η ε.θ., >95 η ε.θ 4.5%, 2.5%, 8.9% 15.1%, 10.4% Moeeni et al., 2012 Ιράν [48] Santafe Sanchez et al., 2012 Κολομβία [49] Tutar et al., 2012 Τουρκία [50] 119 ασθενείς χειρουργικοί και μη ηλικίας 1-17 ετών 174 ασθενείς χειρουργικοί και μη ηλικίας 1-18 ετών 100 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 1 μηνών-5 ετών Καμπύλες WHO WHz, HAz<-3SD 4.2%. 4.2% Καμπύλες WHO WAz, WHz, HAz<-2SD WAz>2SD 27%, 16.6%, 22.4% 6.3% Καμπύλες WHO WAz, WHz, HAz<-2SD 11%, 12%, 13% Huysentruyt et al., 2013 Βέλγιο [51] 100 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 1 μηνών-16 ετών Πρότυπα αύξησης του Βελγίου WHz, HAz, ΒΜΙz<-2SD MUACz<-2SD 9.0%, 7.7%, 9.8% 3.8% Cao et al., 2013 Κίνα [52] 1325 ασθενείς χειρουργικοί και μη ηλικίας >28 ημερών Καμπύλες WHO WAz<-2SD WHz<-2SD HAz<-2SD BMIz<-2SD MUACz<-2SD 11.5% 13.3% 7.2% 14.5% 14.2% Sayyari et al., 2013 Ιράν [53] 322 ασθενείς χειρουργικοί και Καμπύλες NCHS WHz, HAz<-2SD 27.01%, 40.06%

21 21 Moeeni et al., 2013 Νεα Ζηλανδία [54] Sissaoui et al., 2013 Γαλλία [55] Spanguolo et al., 2013 Ιταλία [56] Agostoni et al., 2013 Ιταλία [57] Marginean et al., 2014 Ρουμανία [58] Hecht et al., Ευρωπαϊκές χώρες [59] Karagiozoglou-Lampoudi et al., 2015 Ελλάδα [60] μη ηλικίας >1 μην 162 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 1-17 ετών 923 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 1 μηνών-16 ετών 144 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 1-18 ετών 245 non-surgical patients aged 1 months-17 years old 415 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 1 μηνών-17 ετών 2567 χειρουργικοί & μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 1 μηνών-18 ετών 500 μη χειρουργικοί ασθενείς ηλικίας 1 μηνών-17 ετών Καμπύλες WHO WHz<-2SD 9.9% Πρότυπα αύξησης της Γαλλίας + WHO WHz<-2SD BMIz<3 η ε.θ. BMIz>2SD Καμπύλες WHO BMIz<-2SD HAz<-2SD Καμπύλες WHO BMIz<-2SD HAz<-2SD BMIz>2SD Καμπύλες WHO WHz<-2SD HAz<-2SD 11.9% 14.8% 14% 20% 10% 10.2% 6.5% 7% 17.7% 13.7% Καμπύλες WHO BMIz<-2SD 7% Καμπύλες WHO BMIz<-2SD 6.2% Τα αίτια των διαφορών στα ποσοστά του επιπολασμού της ενδονοσοκομειακής κακής θρέψης στους παιδιατρικούς ασθενείς είναι πολλά, και συμπεριλαμβάνουν την ετερογένεια των αξιολογητών και του τρόπου της συλλογής των δεδομένων, τους διαφορετικούς πληθυσμούς στόχους, αλλά και τους διαφορετικούς ορισμούς ταξινόμησης της διατροφικής κατάστασης [5, 33]. Η μεθοδολογία για τον προσδιορισμό της κακής θρέψης, θα πρέπει να εξυπηρετεί έξι βασικούς στόχους: 1. Την έγκαιρη ανίχνευση των ασθενών που βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης κακής θρέψης, 2. Τη δυνατότητα σύγκρισης των δεδομένων που αφορούν στην κακή θρέψη στα επιμέρους ερευνητικά κέντρα και νοσοκομεία, 3. Την κατασκευή ενιαίων εργαλείων διατροφικής αξιολόγησης διαλογής, 4. Τη δημιουργία σχημάτων παρέμβασης, 5. Τη συλλογή ουσιωδών διατροφικών δεδομένων και

22 22 6. Τη βασισμένη σε επιστημονικές ενδείξεις ανάλυση, σχετικά με την επίδραση της κακής θρέψης στην έκβαση του ασθενούς [24, 33]. Σχήμα 2.2: Επιπολασμός ενδονοσοκομειακής υποθρεψίας (%) σε παιδιατρικούς ασθενείς [22] 3. ΑΝΙΧΝΕΥΣΗ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΥΠΟΘΡΕΨΙΑΣ 3.1 Διατροφική αξιολόγηση διαλογής Για την πρόληψη της εμφάνισης κακής θρέψης και ειδικότερα της ενδονοσοκομειακής, είναι σκόπιμο να ανιχνευτεί το συντομότερο δυνατό κάθε διατροφική ανισορροπία, ιδανικά κατά την εισαγωγή. Ο προσδιορισμός της διατροφικής κατάστασης αποδίδει πληροφορίες για τους ασθενείς που είναι ήδη δυσθρεπτικοί αλλά όχι και για εκείνους που βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης κακής θρέψης [21]. Τα παιδιά που εισάγονται για νοσηλεία βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης υποθρεψίας, ακόμα και αν η διατροφική τους κατάσταση είναι ικανοποιητική κατά την εισαγωγή [44]. Η πρόληψη και η ορθή αντιμετώπιση της λοιπόν, προϋποθέτει την εκτίμηση του κινδύνου υποθρεψίας κατά την εισαγωγή, ώστε να εφαρμοστεί έγκαιρα και η διατροφική θεραπεία σε συνδυασμό με το ιατρικό θεραπευτικό πρωτόκολλο [4]. Η διατροφική αξιολόγηση διαλογής σπάνια αποτελεί διαδικασία ρουτίνας στους παιδιατρικούς ασθενείς. Η έλλειψη ενός κοινά αποδεκτού αποτελεσματικού εργαλείου διατροφικής αξιολόγησης διαλογής οδηγεί σε περεταίρω υποεκτίμηση του προβλήματος [5, 6]. Η διερεύνηση της κακής θρέψης και του κινδύνου υποθρεψίας στους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς είναι απαραίτητη. Η διατροφική αξιολόγηση διαλογής δεν αποτελεί

23 23 μεμονωμένη πρακτική της πλήρους διατροφικής φροντίδας (Nutrition Care Process - NCP), αλλά προηγείται αυτής (Σχήμα 3.1). Η υπόδειξη των ασθενών που βρίσκονται σε κίνδυνο υποθρεψίας συνεπάγεται εν συνεχεία την ταυτοποίηση αυτών που χρειάζονται παροχή ενός αποτελεσματικού σχεδίου διατροφικής θεραπείας, διατροφική υποστήριξη και τον σχεδιασμό της διατροφικής παρέμβασης μετά το εξιτήριο [30]. Μονάδες Υγείας Οικονομία Σύστημα Υγείας Διατροφική αξιολόγηση διαλογής (screening) Ανίχνευση παραγόντων κινδύνου Χρήση κατάλληλων εργαλείων & μεθόδων Συνεργασία ειδικών ομάδας διατροφικής φροντίδας Κοινωνική Πρόνοια Σύστημα διαχείρισης παραμέτρων έκβασης Παρακολούθηση της εφαρμογής του πλάνου διατροφικής φροντίδας Αξιολόγηση της επίδρασης του πλάνου με αξιολόγηση των διαθέσιμων παραμέτρων και δεδομένων Ανίχνευση και ανάλυση των αιτιών της τυχόν μη άριστης εφαρμογής και αποτελεσματικότητας Βελτίωση της χρήσης της διαδικασίας της διατροφικής φροντίδας Σχήμα 3.1: Η διαδικασία της διατροφικής φροντίδας (Nutrition Care Process - NCP) έκβασης σύμφωνα με τον Αμερικάνικο Διαιτολογικό Σύλλογο [71]

24 24 H παρούσα πρακτική για την ανίχνευση του κινδύνου υποθρεψίας, στηρίζεται κυρίως στην ερμηνεία των ανθρωπομετρικών δεδομένων και στη κλινική διάγνωση, ενώ η αξιοπιστία της εξαρτάται από τις γνώσεις πάνω στην παιδιατρική διατροφή. Οι σοβαρές περιπτώσεις κακής θρέψης αναγνωρίζονται εύκολα, ωστόσο η αναγνώριση των παιδιατρικών ασθενών με μέτρια υποθρεψία ή με κίνδυνο ανάπτυξης υποθρεψίας, - διάγνωση επίσης πολύ σημαντική - δεν επιτυγχάνεται εύκολα. Αυτός λοιπόν είναι και ο πρωταρχικός στόχος των εργαλείων διατροφικής αξιολόγησης διαλογής (nutritional screening tools), η έγκαιρη ανίχνευση δηλαδή των παιδιατρικών ασθενών που βρίσκονται σε κίνδυνο ανάπτυξης κακής θρέψης και διατροφικών προβλημάτων [5, 6]. Στον πίνακα 3.1 φαίνονται τα οφέλη της εφαρμογής της διατροφικής αξιολόγησης διαλογής. Επιπλέον όσον αφορά το προσωπικό που ασχολείται με τη φροντίδα των παιδιατρικών νοσηλευόμενων ασθενών, συνεπάγεται συνεχή εκπαίδευση και πρακτική άσκηση-σχετικά με τη διάγνωση και το χειρισμό της υποθρεψίας - οδηγώντας σε συστηματική παρακολούθηση και αξιολόγηση των μεθόδων που αφορούν στη διατροφική φροντίδα, με αποτέλεσμα τη βελτίωση των παροχών υγείας. Η εφαρμογή της διατροφικής διαλογής αποτελεί κριτήριο αξιολόγησης των παροχών υγείας στα νοσοκομεία [30]. Πίνακας 3.1: Οφέλη από την εφαρμογή της διατροφικής αξιολόγησης διαλογής [62] 1. Έγκαιρη ανίχνευση και αξιολόγηση των ασθενών που χρειάζονται διατροφική παρέμβαση ή υποστήριξη Βελτίωση των παραμέτρων έκβασης (π.χ. διάρκεια νοσηλείας) Βελτίωση διατροφικής κατάστασης 2. Μείωση του επιπολασμού της κακής θρέψης 3. Βελτίωση αναγνώρισης και ανίχνευσης της κακής θρέψης 4. Αύξηση της σχετιζόμενης με την κακή θρέψη καταγραφής περιστατικών 5. Αύξηση των περιστατικών που παραπέμπονται σε διαιτολόγο 6. Μείωση της υπο-αντιμετώπισης της κακής θρέψης 7. Μείωση του αριθμού των ασθενών που δε συμπεριλαμβάνονται στη διατροφική παρέμβαση Μια πολύ ενδιαφέρουσα πρωτοβουλία για την προώθηση της διατροφικής αξιολόγησης διαλογής και της φροντίδας των παιδιατρικών νοσηλευόμενων ασθενών ήταν το πρόγραμμα PREDIRE στη Γαλλία. Οι ερευνητές αξιολόγησαν την εφαρμογή της ανθρωπομετρίας -και ειδικότερα της ζύγισης-, την αιτιολογία της κακής θρέψης και τη διαχείριση της από διαιτολόγους ή άλλους επαγγελματίες υγείας, σε 1289 παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς. Η μελέτη πραγματοποιήθηκε

25 25 με τη χρήση ενός αυτοματοποιημένου - κοινού για όλα τα νοσοκομεία - λογισμικού κακής θρέψης, ταυτόχρονα με την εφαρμογή μιας καμπάνιας που απευθύνονταν στο προσωπικού του νοσοκομείου το οποίο ασχολείται με τη διατροφική φροντίδα. Το συγκεκριμένο λογισμικό περιελάμβανε αλγόριθμους και λειτουργούσε σαν εργαλείο «λήψης αποφάσεων» (decision making tool) περιλαμβάνοντας κοινά κριτήρια. Επιπλέον λειτουργούσε σαν ευρεία βάση δεδομένων και παρακολούθησης της διατροφικής κατάστασης των παιδιατρικών νοσηλευόμενων ασθενών όπως και των παραγόντων που την επηρεάζουν, με στόχο τη βελτίωση της διατροφικής φροντίδας [63]. 3.2 Διαθέσιμα εργαλεία διατροφικής αξιολόγησης διαλογής για παιδιατρικούς ασθενείς Την τελευταία δεκαετία έχουν αναπτυχθεί και προταθεί πέντε εργαλεία διατροφικής αξιολόγησης διαλογής: το Pediatric Nutritional Risk Score (PNRS) [35], το Pediatric Subjective Global Nutritional Assessment (PSGNA) [64], το Pediatric Yorkhill Malnutrition Score (PYMS) [63], το Screening Tool for the Assessment of Malnutrition in Pediatrics (STAMP) [65], το Screening Tool Risk on Nutritional status and Grow (STRONGKids) [42] και το Pediatric Digital Scaled Malnutrition Risk Screening Tool (PediSMART) [60] (Πίνακας 3.1). Πίνακας 3.1: Εργαλεία διατροφικής αξιολόγησης διαλογής για παιδιατρικούς ασθενείς [5] Εργαλείο Screening Πληθυσμός μελέτης Παράμετροι Παρατηρήσεις PNRS [35] 296 παιδιατρικοί ασθενείς Γενική & χειρουργική κλινική Πρόσληψη τροφής Πόνος Ικανότητα σίτισης κίνδυνος υποθρεψίας Απώλεια βάρους >2% Πρόσληψη τροφής <50% Κλινική κατάσταση Σοβαρή παθολογία PSGNA [61] 175 παιδιατρικοί ασθενείς Διαιτητική πρόσληψη Γαστρεντερολογικά συμπτώματα Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας Λειτουργική ικανότητα Φυσική εξέταση Κλινική κατάσταση STRONGkids [45] 424 παιδιατρικοί ασθενείς Υποκειμενική αξιολόγηση Παιδιά με κίνδυνο υποθρεψίας (σκόρ>4)

26 26 Γενική κλινική Νόσος υψηλού κινδύνου Διατροφική πρόσληψη Χαμηλότερες τιμές W/H Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας Απώλεια βάρους STAMP [65] 122 παιδιατρικοί ασθενείς Γενική & χειρουργική κλινική Διατροφική πρόσληψη Ανθρωπομετρία Ευαισθησία 72% και 90% ειδικότητα σε σύγκριση με την πλήρη διατροφική αξιολόγηση PYMS [46] 247 παιδιατρικοί ασθενείς Γενική & χειρουργική κλινική Δείκτης Μάζας Σώματος Πρόσφατη απώλεια βάρους Διατροφική πρόσληψη Σύγκριση με την πλήρη διατροφική αξιολόγηση από διαιτολόγο Ευαισθησία και ειδικότητα 59 και 92% αντίστοιχα Κλινική κατάσταση PediSMART [60] 500 παιδιατρικοί ασθενείς Γενική κλινική Διατροφική κατάσταση (WAz) Επίπεδο διατροφικής πρόσληψης Επίπτωση νόσου/κατάστασης υγείας Χαμηλότερες τιμές βιοηλεκτρικής εμπέδησης PhA Μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας Μεγαλύτερη απώλεια βάρους Συμπτωματολογία που επηρεάζει την πρόσληψη Παρατεταμένη διατροφική υποστήριξη Το εργαλείο NRS αρχικά σχεδιάστηκε για ενήλικες ασθενείς, παρά το γεγονός ότι περιλαμβάνονταν 26 παιδιατρικοί ασθενείς στην αρχική του αξιολόγηση. Η απόδοση του τεστ στην ανίχνευση του κινδύνου υποθρεψίας είναι αρκετά ικανοποιητική. Ένα πιθανό μειονέκτημα του PNRS είναι ότι πρέπει να εφαρμοστεί κατά τη διάρκεια των πρώτων 24 ωρών από την εισαγωγή, κάνοντας την διαδικασία της διαλογής περισσότερο χρονοβόρα και δυσκολότερη στην εφαρμογή της [66]. Επίσης χρονοβόρο και ιδιαίτερα απαιτητικό είναι και το PSGNA, το οποίο περιλαμβάνει αναλυτικό ερωτηματολόγιο διατροφικής κατάστασης και πλήρη φυσική εξέταση, όπως επίσης και πολλαπλές αντικειμενικές μετρήσεις και ανθρωπομετρήσεις. Συνεπώς η συμπλήρωσή του απαιτεί πολύ χρόνο, και είναι υψηλού κόστους γιατί συμπεριλαμβάνει και εργαστηριακές εξετάσεις. Το PSGNA

27 27 αποτελεί περισσότερο μια πλήρη διατροφική αξιολόγηση παρά ένα εργαλείο διατροφικής αξιολόγησης διαλογής [66]. Στον πίνακα 3.2 φαίνονται τα επιθυμητά χαρακτηριστικά ενός εργαλείου διατροφικής αξιολόγησης διαλογής. Πίνακας 3.2: Χαρακτηριστικά ενός αποτελεσματικού εργαλείου διατροφικής αξιολόγησης διαλογής [67, 68] 1. Απλό, γρήγορο (<5 λεπτά για τη συμπλήρωση) και εύκολο στη χρήση και στην ερμηνεία 2. Αξιόπιστο και με υψηλά ποσοστά επαναληψιμότητας 3. Εγκυρότητα κατασκευαστική, κριτηρίου και περιεχομένου 4. Ευαίσθητο, ειδικό και προγνωστικό 5. Εύκολο στην εφαρμογή του και στη συμπλήρωση από μη ιατρικό προσωπικό Χρήση δεδομένων ρουτίνας Μη χρήση εργαστηριακών δεδομένων Μη χρήση χειροκίνητων υπολογισμών 6. Φτηνό 7. Μη επεμβατικό 8. Αποδεκτό από τους ασθενείς Το βασικό χαρακτηριστικό των νεότερων τεστ διατροφικής αξιολόγησης διαλογής PYMS, STAMP και STRONGKids είναι ότι είναι πολύ σύντομα και απαιτούν πολύ λίγο χρόνο για τη συμπλήρωσή τους. Το STAMP έχει εφαρμοστεί σε μικρό αριθμό ασθενών και δε γνωρίζουμε την αποτελεσματικότητά του σε περισσότερο ετερογενείς πληθυσμούς ή τη σχέση του με παράγοντες έκβασης. Περιλαμβάνει τον παράγοντα ανθρωπομετρία όπως και το PYMS με χρήση μη κοινά αποδεκτών κριτηρίων. Το STRONGKids δεν περιέχει καθόλου ανθρωπομετρικούς δείκτες και εκτός από αντικειμενικά κριτήρια περιλαμβάνει και μια υποκειμενική παράμετρο γεγονός που μπορεί να είναι περιοριστικό για την ευρεία χρήση του. Επίσης στη μελέτη εφαρμογής του προτείνεται η χρήση διαλυμάτων εντερικής διατροφής από του στόματος αμέσως μετά τη διαλογή και πριν την εφαρμογή την πλήρους διατροφικής και ιατρικής αξιολόγησης [66]. Το εργαλείο PediSMART μπορεί να εφαρμοστεί και σε βρέφη, χρησιμοποιεί τα πρότυπα αύξησης του WHO και έχει σταθμιστεί σύμφωνα με αντικειμενικά κριτήρια [60]. Το Πανεπιστήμιο του Μονάχου σε συνεργασία με την Ευρωπαϊκή Εταιρεία Εντερικής και Παρεντερικής Διατροφής (ESPEN) βρίσκεται σε διαδικασία εφαρμογής μιας ευρείας προοπτικής

28 28 μελέτης σε παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς με χρήση των τεστ PYMS, STAMP και STRONGKids [5]. 3.3 Επιπολασμός κινδύνου υποθρεψίας σε παιδιατρικά τμήματα Όπως και στη περίπτωση του επιπολασμού της ενδονοσοκομειακής κακής θρέψης στους παιδιατρικούς ασθενείς, έτσι και στον αντίστοιχο επιπολασμό του κινδύνου υποθρεψίας παρατηρείται μια σημαντική διαφοροποίηση των ποσοστών, η οποία οφείλεται αφενός στα διαφορετικά εργαλεία που χρησιμοποιούνται και αφετέρου στους διαφορετικούς παιδιατρικούς πληθυσμούς που αξιολογούνται [5, 6]. Η πρώτη μελέτη εφαρμογής του εργαλείου STRONGkids πραγματοποιήθηκε σε 44 νοσοκομεία στην Ολλανδία σε σύνολο 424 μη χειρουργικών παιδιατρικών ασθενών. Η πλειοψηφία των ασθενών (54%) κατηγοριοποιήθηκε ως μετρίου κινδύνου υποθρεψίας, ενώ 8% αυτών σαν υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη διατροφικών προβλημάτων [45]. Τα STAMP και STRONGkids εφαρμόστηκαν σε 43 ασθενείς χειρουργικούς (19/43) και μη, στην πλειονότητά τους χρόνιους (58%) κατά την εισαγωγή για νοσηλεία. Και τα δύο εργαλεία ανίχνευσαν μέτριο και υψηλό κίνδυνο υποθρεψίας σε διαφορετικά ποσοστά (57% και 17% για το STAMP, και 83% και 9% για το STRONGkids αντίστοιχα). Κανένας ασθενής χειρουργικός ασθενής δεν κατατάχθηκε ως «χαμηλού κινδύνου υποθρεψίας», από τα δύο εργαλεία [69]. Σε μια πρόσφατη ευρεία μελέτη στο Ηνωμένο Βασίλειο, αξιολογήθηκαν κατά την εισαγωγή τους για νοσηλεία, 1571 παιδιατρικοί ασθενείς ηλικίας 1-16 ετών, με χρήση του εργαλείου PYMS. Ο υψηλός κίνδυνος υποθρεψίας αντιπροσώπευε ένα ποσοστό της τάξης του 10%. Σχεδόν το 50% των ασθενών που κατηγοριοποιήθηκαν ως υψηλού κινδύνου υποθρεψίας είχαν φυσιολογικές τιμές ΔΜΣ. Μια σημαντική παρατήρηση της συγκεκριμένης μελέτης είναι ότι κατά τη διάρκεια της εφαρμογής της διατροφικής αξιολόγησης, δεν αυξήθηκε σημαντικά ο φόρτος εργασίας των νοσηλευτών που διενεργούσαν τη διαλογή, αλλά ούτε και ο φόρτος αντίστοιχα της διαιτολογικής ομάδας. Οι 83/154 ασθενείς υψηλού κινδύνου παραπέμφθηκαν σε διαιτολόγο μετά από την εφαρμογή της διατροφικής αξιολόγησης διαλογής [46]. Ο Wiskin και οι συνεργάτες [70] του εφάρμοσαν τα εργαλεία STAMP, STRONGkids, PNRS και PYMS σε 43 νοσηλευόμενους ασθενείς με φλεγμονώδη νόσο του εντέρου (ΦΝΕ). Τα εργαλεία STAMP, STRONGkids, PNRS υπέδειξαν μέτριο και υψηλό κίνδυνο υποθρεψίας, ενώ δεν κατηγοριοποίησαν κανέναν ασθενή με ΦΝΕ ως χαμηλού κινδύνου, σε αντίθεση με το PYMS όπου το ποσοστό του χαμηλού κινδύνου υποθρεψίας ανέρχονταν σε 54%. Παρατηρήθηκε ανεπαρκής ανίχνευση κινδύνου για τη συγκεκριμένη ομάδα χρόνιων ασθενών με τη χρήση του συγκεκριμένου εργαλείου διατροφικής αξιολόγησης διαλογής [70].

29 29 Σε μια πρόσφατη μελέτη στη Νέα Ζηλανδία, αξιολογήθηκαν 162 μη χειρουργικοί παιδιατρικοί ασθενείς και βρέθηκε οξεία υποθρεψία στο 9.9% αυτών, σύμφωνα με το κριτήριο WHO WHz [54]. Εφαρμόστηκαν τα εργαλεία STAMP, STRONKGkids και PYMS στο σύνολο των ασθενών για την αξιολόγηση του κινδύνου υποθρεψίας. Τα STAMP και PYMS απέδωσαν περίπου το ίδιο ποσοστό υψηλού κινδύνου υποθρεψίας (27% και 24% αντίστοιχα), ενώ το STRONKGkids ανίχνευσε μόλις το 4% των ασθενών ως υψηλού κινδύνου. Το εργαλείο PYMS κατηγοριοποίησε το 63% των ασθενών ως χαμηλού κινδύνου, ποσοστό σχεδόν διπλάσιο ή και πολλαπλάσιο σε σχέση με τα αντίστοιχα των άλλων δύο σκορ (STRONKGkids 37% και STAMP 22%). Ο Cao και η ερευνητική του ομάδα εφάρμοσαν το εργαλείο STRONGkids σε ένα ευρύ δείγμα 1325 παιδιατρικών, χειρουργικών και μη ασθενών στη Κίνα [53]. Μόλις ένας στους δέκα ασθενείς κατηγοριοποιήθηκε ως χαμηλού κινδύνου, ενώ αντίθετα το 47.6% των ασθενών αξιολογήθηκαν ως υψηλού κινδύνου υποθρεψίας. Η εφαρμογή του εργαλείου PediSMART υπέδειξε το 6.6% του παιδιατρικού νοσηλευόμενου πληθυσμού που μελετήθηκε ως υψηλού κινδύνου για την ανάπτυξη κακής θρέψης. Τα ποσοστά του μέτριου και του χαμηλού κινδύνου υποθρεψίας ήταν 26% και 67.4%, αντίστοιχα [60]. 4. ΚΑΚΗ ΘΡΕΨΗ ΚΑΙ ΕΚΒΑΣΗ 4.1 Επιπτώσεις κακής θρέψης στον παιδιατρικό ασθενή Η κακή θρέψη στα παιδιά έχει συνδεθεί με φτωχή αύξηση, μειωμένη σχολική απόδοση και με πιθανές επιπτώσεις κατά την ενήλικο ζωή [71]. Η ενδονοσοκομειακή κακή θρέψη είναι μια παθολογική κατάσταση, και αποτελεί παράγοντα κινδύνου νοσηρότητας και θνητότητας, και ειδικότερα για ανεπιθύμητη κλινική έκβαση [72], παρατεταμένη νοσηλεία [40], καθυστέρηση ανάρρωσης μετά από ασθένεια, τραύμα ή χειρουργική επέμβαση ενώ συνεπάγεται και αυξημένο κόστος νοσηλείας [71]. 4.2 Κακή θρέψη και παράμετροι έκβασης σε παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς Η μελέτη των παραμέτρων έκβασης αφορούν στην σύνδεσή τους τόσο με την εγκατεστημένη κακή θρέψη, όπως προκύπτει από τις ανθρωπομετρικές παραμέτρους, όσο και με τον κίνδυνο υποθρεψίας, όπως αυτός προκύπτει από τα διαθέσιμα εργαλεία διατροφικής αξιολόγησης διαλογής.

30 30 Οι πρώτες μελέτες στις οποίες εξετάστηκε η σχέση υποθρεψίας και έκβασης ήταν εκείνες των Kac και συν., [37] και των Ferreira & Franca [38] στη Βραζιλία. Βρέθηκε ότι η επιδείνωση της διατροφικής κατάστασης συνεπάγονταν και μεγαλύτερη διάρκεια νοσηλείας. Η O Connor και οι συνεργάτες [39] της μελέτησαν τη σχέση έκβασης και θρέψης σε υποθρεπτικούς και υπερθρεπτικούς παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς στην Αυστραλία. Η ανάλυση της παλινδρόμησης ανέδειξε την κατάσταση θρέψης ως προγνωστικό παράγοντα για τη διάρκεια νοσηλείας (F 3,184 =6.506, R 2 =0.081, p<0.001). Ειδικότερα οι υποθρεπτικοί ασθενείς ήταν πιθανότερο να παραμείνουν για νοσηλεία για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα ανεξαρτήτου ηλικίας, ενώ για τους υπερθρεψικούς ασθενείς η πιθανότητα αυξάνονταν με την αύξηση της ηλικίας. Η πρώτη εφαρμογή του PSGNA πραγματοποιήθηκε σε 175 παιδιατρικούς χειρουργικούς ασθενείς ηλικίας από 1 μηνών έως 17.9 ετών. Οι παράμετροι έκβασης που εκτιμήθηκαν σε σχέση με την κακή θρέψη ήταν οι μετεγχειρητικές επιπλοκές, η διάρκεια νοσηλείας μετά την επέμβαση και η χορήγηση αντιβιοτικών. Οι ασθενείς που κατηγοριοποιήθηκαν ως υποθρεπτικοί σύμφωνα με το PSGNA εμφάνισαν περισσότερες επιπλοκές (p<0.05), και είχαν διπλάσια διάρκεια νοσηλείας μετεγχειρητικά (p<0.05). Το HAz σχετιζόταν αρνητικά με τη διάρκεια νοσηλείας (r=-0.180, p<0.001). Επίσης η δυναμομετρία λαβής ήταν σημαντικά μικρότερη στους υποθρεπτικούς ασθενείς [64]. Η υποθρεψία βρέθηκε να σχετίζεται με μεγαλύτερο κίνδυνο παρατεταμένης νοσηλείας σε παιδιατρική κλινική στη Βραζιλία (R=1.41, CI 95%= ) [38]. Η ύπαρξη υποθρεψίας βρέθηκε να σχετίζεται με την ηλικιακή ομάδα (<12 μηνών) σε δείγμα παιδιατρικών νοσηλευόμενων ασθενών επίσης στη Βραζιλία (RR=2.3, 95%CI= , p<0.05). Επίσης το WHz σχετιζόταν αρνητικά με τη διάρκεια νοσηλείας τόσο στους υποθρεψικούς, όσο και στους υπερθρεπτικούς ασθενείς [42]. Στη μελέτη του Macias-Rosales και των συνεργατών του, αξιολογήθηκαν συγκεκριμένα χαρακτηριστικά και παράμετροι έκβασης σε σχέση με την οξεία και τη χρόνια υποθρεψία. Η βασική παράμετρος που σχετίζονταν με την υποθρεψία ήταν η κλινική κατάσταση και ειδικότερα οι ασθενείς που νοσηλευόταν λόγω αιματολογικών, νευρολογικών, νεφρολογικών και γαστρεντερολογικών προβλημάτων, όπως επίσης οι χειρουργικοί και οι ογκολογικοί ασθενείς. Επιπλέον η ηλικία - η βρεφική και η εφηβική -, αλλά και η διάρκεια νοσηλείας μεγαλύτερη των 30 ημερών συνδέονταν στατιστικά σημαντικά με την ύπαρξη υποθρεψίας. Το σωματικό υπέρβαρο και η παχυσαρκία ήταν συχνότερη μεταξύ των αγοριών, στους ασθενείς προσχολικής και σχολικής ηλικίας, και συνδεόταν με την κλινική κατάσταση και συγκεκριμένα με αίτια εισαγωγής που αφορούσαν ψυχιατρικά, ενδοκρινολογικά και αλλεργιολογικά προβλήματα [43]. Η αξιολόγηση 496 παιδιατρικών νοσηλευόμενων ασθενών με ήπιες γαστρεντερολογικές και αναπνευστικές καταστάσεις και μολύνσεις ανέδειξε την ηλικία μικρότερη από 24 μήνες, τη διάρκεια νοσηλείας για περισσότερες από 5 ημέρες και την ύπαρξη πυρετού και κοιλιακού πόνου, ως βασικές παραμέτρους που σχετίζονταν με την υποθρεψία. Επιπλέον βρέθηκε αρνητική συσχέτιση μεταξύ του BMIz και της διάρκειας νοσηλείας [44].

31 31 Η μονομεταβλητή ανάλυση των παραμέτρων που αξιολογήθηκαν σε σχέση με τα αποτελέσματα του εργαλείου διατροφικής αξιολόγησης διαλογής STRONGkids σε 424 παιδιατρικούς ασθενείς στην Ολλανδία, έδειξε ότι η αύξηση στην τιμή του σκορ, η μείωση της ηλικίας, και η ύπαρξη χρόνιου νοσήματος συντελούν σε αύξηση της διάρκειας νοσηλείας. Επιπλέον η αύξηση των τιμών WHz και HAz συνεπάγεται και μικρότερη διάρκεια νοσηλείας (p<0.001) [45]. Ο Togo και οι συνεργάτες του μελέτησαν την εμφάνιση μετεγχειρητικών λοιμώξεων στο σημείο της τομής, σε 352 ασθενείς ηλικίας 1 μηνών έως 14 ετών. Βρέθηκε ότι οι ασθενείς με αναιμία και εκείνοι με εγκατεστημένη υποθρεψία διέτρεχαν διπλάσιο κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικών λοιμώξεων σε όλες τις ηλικιακές ομάδες, ανεξάρτητα από τη διάρκεια νοσηλείας τους [73]. Οι Wakita et al., [74] υπολόγισαν το δείκτη Prognostic Nutritional Index (PNI), σε 36 παιδιατρικούς χειρουργικούς ασθενείς και μελέτησαν τη σχέση του σκορ με παράγοντες θρέψης και κλινικής έκβασης. Ο PNI σχετιζόταν με υψηλότερη διάρκεια νοσηλείας τόσο στη μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) (p=0.001), όσο και στο νοσοκομείο μετεγχειρητικά (p=0.018), αλλά δεν βρέθηκε να σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με την διάρκεια παραμονής στην μηχανική αναπνευστική υποστήριξη. Το συνολικό σκορ κινδύνου των εργαλείων STAMP και STRONGkids, βρέθηκε να σχετίζεται στατιστικά σημαντικά με τις τιμές του WHz (r=0.630, p<0.010), του BMIz (r=0.400, p<0.05), και του HΑz (r=0.540, p<0.010), τα οποία υπολογίστηκαν σύμφωνα με τα πρότυπα του WHO σε 43 ασθενείς χειρουργικούς και μη, στην πλειονότητά τους χρόνιους (58%). Οι μέσοι όροι των συνολικών σκορ κινδύνου, ήταν υψηλότεροι στους ασθενείς που εισήχθησαν λόγω καρδιαγγειακών, αναπνευστικών και γαστρεντερολογικών προβλημάτων, αλλά και στους χειρουργικούς ασθενείς [69]. Σε μελέτη στη Βραζιλία, βρέθηκε ότι οι υποθρεπτικοί ασθενείς που νοσηλευόταν σε ΜΕΘ, παρέμεναν για περισσότερο χρονικό διάστημα στη μηχανική αναπνευστική υποστήριξη (OR 1.76, 95% CI , p<0.05). Αντίθετα η μονομεταβλητή ανάλυση της διακύμανσης δεν έδειξε στατιστικά σημαντική σχέση υποθρεψίας και θνησιμότητας. To δείγμα αποτελούνταν από 217 αγόρια ηλικίας 4 μηνών έως 5,5 ετών, στην πλειοψηφία τους (84,7%) χρόνιοι ασθενείς με καρδιολογικά, νεφρολογικά και ηπατικά προβλήματα. Το 45,5% των ασθενών βρέθηκαν να είναι υποθρεπτικοί κατά την εισαγωγή τους για νοσηλεία σύμφωνα με το WHO WAz. Επιπλέον το 4,7% των ασθενών είχε αυξημένο σωματικό βάρος [75]. Σύμφωνα με τα αποτελέσματα της μελέτης του Moeeni και της ομάδας του [48], οι παιδιατρικοί ασθενείς που κατηγοριοποιήθηκαν ως υψηλού κινδύνου με το εργαλείο διατροφικής αξιολόγησης διαλογής STRONGkids παρέμειναν κατά μέσο όρο νοσηλευόμενοι για 2.2 περισσότερες ημέρες και επίσης έχασαν βάρος κατά τη νοσηλεία τους. Το WHz σχετιζόταν θετικά με τα τρία σκορ (p<0.001), και το HAz με το σκορ STRONGkids (p<0.05).

32 32 Σε ευρύ παιδιατρικό δείγμα στη Κίνα βρέθηκε ότι οι συστηματικές νόσοι που συνδέονταν σε μεγαλύτερο βαθμό με την κακή θρέψη ήταν οι καρδιακές, οι αναπνευστικές και οι ογκολογικές. Επίσης οι μέσοι όροι των WAz, HAz, WHz, BMIz και MUACz ήταν στατιστικά σημαντικά μικρότεροι στους ασθενείς με υψηλό κίνδυνο υποθρεψίας σύμφωνα με το εργαλείο STRONGkids. Επιπλέον ο επιπολασμός του υψηλού κινδύνου υποθρεψίας αυξάνονταν σημαντικά στα βρέφη ηλικίας κάτω από ενός έτους [52]. Το σκορ του εργαλείου διατροφικής αξιολόγησης διαλογής PeDiSMART σχετιζόταν αρνητικά με τις τιμές της μέτρησης PhA, όπως επίσης και με τις τιμές των ανθρωπομετρήσεων. Επίσης η αύξηση του σκορ PeDiSMART σχετιζόνταν με μεγαλύτερη απώλεια βάρους κατά τη νοσηλεία και παρατεταμένη διάρκεια παραμονής στο νοσοκομείο [60]. 5. ΣΥΝΟΨΗ ΒΙΛΙΟΓΡΑΦΙΚΩΝ ΚΑΙ ΕΡΕΥΝΗΤΙΚΏΝ ΚΕΝΩΝ Η ανθρωπομετρία είναι μια ευρέως εφαρμοζόμενη μεθοδολογία για την αξιολόγηση της κατάστασης θρέψης, όμως παρατηρείται μια μεγάλη ανομοιογένεια των κριτηρίων που εφαρμόζονται παγκοσμίως, ελλείψει μιας κοινά αποδεκτής μεθοδολογίας. Τα πρότυπα αύξησης του WHO έχουν προταθεί για την κοινή αξιολόγηση των παιδιατρικών ασθενών, νοσηλευόμενων και μη [60]. Στην Ελλάδα δεν έχει πραγματοποιηθεί αξιολόγηση θρέψης σε νοσοκομειακό επίπεδο με χρήση αυτών των προτύπων αύξησης. Επίσης δεν έχει δοθεί βαρύτητα στη μελέτη της επίδρασης της υποθρεψίας και της υπερθρεψίας στην έκβαση των ασθενών. Οι ενδείξεις των επιπτώσεων της κακής θρέψης, ο αυξημένος επιπολασμός της στους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς και η μελέτη των παραμέτρων έκβασης, έχουν αποτελέσει αντικείμενο αρκετών μελετών, και ειδικότερα στην Ευρώπη. Παρόλα αυτά δεν υπάρχουν μέχρι στιγμής διαθέσιμα δεδομένα για την Ελλάδα. Επίσης η διερεύνηση της σχέσης κακής θρέψης και έκβασης στους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς, δεν έχει ποσοτικοποιηθεί με ακρίβεια. Σε επίπεδο ανίχνευσης κινδύνου υποθρεψίας υπάρχουν μεθοδολογικά κενά, ενώ προκύπτει ότι τόσο η εγκατεστημένη κακή θρέψη, όσο και ο κίνδυνος ανάπτυξης υποθρεψίας υποεκτιμώνται σημαντικά. Την τελευταία δεκαετία έχουν αναπτυχθεί διάφορα εργαλεία διατροφικής αξιολόγησης διαλογής, χωρίς όμως να υπάρχει κάποιο ενιαίο και κοινά αποδεκτό από άποψη διαδικασίας στάθμισης για τους παιδιατρικούς νοσηλευόμενους ασθενείς. Στην Ελλάδα η διαδικασία της διατροφικής αξιολόγησης διαλογής δεν εφαρμόζεται στην νοσοκομειακή πράξη, λόγω του ότι δεν αποτελεί μέρος της διαδικασίας ρουτίνας κατά την εισαγωγή των ασθενών για νοσηλεία.