«ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΓΕΝΙΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ»

Transcript

1 ΕΙΣΑΓΩΓΗ Ποιο είναι το καρδιολογικό status, του ασθενούς πριν από κάθε χειρουργική επέμβαση; Τι κινδύνους εγκυμονεί για τους ασθενείς η χειρουργική επέμβαση στην οποία θα υποβληθούν; Είναι ερωτήματα τα οποία μας απασχολούν στην καθ ημέρα χειρουργική πράξη και στα οποία καλούμεθα να απαντήσουμε με την βοήθεια των ειδικών της καρδιάς «καρδιολόγους» του Νοσοκομείου μας. Στα πλαίσια των μετεκπαιδευτικών μαθημάτων της Χειρουργικής Κλινικής του 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ ο υπεύθυνος της Καρδιολογικής Κλινικής κ. Αθανάσιος Ι. Τριανταφύλλου ανέπτυξε το θέμα: «ΚΑΡΔΙΟΛΟΓΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΣΘΕΝΩΝ ΠΟΥ ΥΠΟΒΑΛΛΟΝΤΑΙ ΣΕ ΓΕΝΙΚΕΣ ΧΕΙΡΟΥΡΓΙΚΕΣ ΕΠΕΜΒΑΣΕΙΣ» Δρ. Γρηγόριος Θ. Λακιώτης Διευθυντής Χειρουργικής Κλινικής 3 ου Νοσοκομείου ΙΚΑ Αθηνών ΓΕΝΙΚΗ ΑΝΑΦΟΡΑ Οι πιο συνηθισμένες και σοβαρές περιεγχειρητικές επιπλοκές των μη καρδιακών επεμβάσεων είναι οι καρδιακές. Από τους ασθενείς που υποβάλλονται σε γενικές εγχειρήσεις ετησίως, το ένα τρίτο πάσχουν από καρδιακές παθήσεις (στεφανιαία νόσο, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια, διαβήτης, βαλβιδοπάθειες, αρρυθμίες). Οι ασθενείς με τις προηγούμενες παθήσεις αποτελούν το 80% των ετήσιων περιεγχειρητικών καρδιακών επιπλοκών. Η συχνότητα των καρδιακών παθήσεων αυξάνει με την ηλικία, όπως επίσης αυξάνεται με το χρόνο και το ποσοστό των ηλικιωμένων, με αποτέλεσμα να συναντούμε όλο και περισσότερους καρδιοπαθείς που να υποβάλλονται σε γενικές χειρουργικές επεμβάσεις. 1

2 ΔΕΙΚΤΕΣ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Το ιστορικό, η φυσική εξέταση και το ηλεκτροκαρδιογράφημα (ΗΚΓ) στοχεύουν στην ανακάλυψη πιθανής καρδιοπάθειας. Πρόσφατο (< 6 μήνες) έμφραγμα του μυοκαρδίου (ΕΜ), ασταθής στηθάγχη, συμφορητική καρδιακή ανεπάρκεια (ΣΚΑ) μη ελεγχόμενη με φαρμακευτική αγωγή, σοβαρές αρρυθμίες (2ου ή 3ου βαθμού) κολποκοιλιακός αποκλεισμός, παροξυσμικές υπερκοιλιακές ταχυκαρδίες και βαλβιδοπάθειες (όπως βαλβιδική στένωση ή ανεπάρκεια που επηρεάζει την κοιλιακή λειτουργία), αποτελούν από μόνοι τους ή σε συνδυασμό σοβαρούς προεγχειρητικούς παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με αυξημένο ποσοστό επιπλοκών. Ελεγχόμενη καλώς με αγωγή στηθάγχη, ιστορικό εμφράγματος, αντιρροπούμενη ΣΚΑ και σακχαρώδης διαβήτης (ΣΔ), σχετίζονται σε μικρότερο βαθμό με επιπλοκές (δείκτες μέτριου προεγχειρητικού κινδύνου), Αντίθετα η προχωρημένη ηλικία, ο μη φλεβοκομβικός ρυθμός στο ΗΚΓ, το ιστορικό υπέρτασης, το παλαιό αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και η ελαττωμένη ικανότητα για άσκηση είναι δείκτες μικρού προεγχειρητικού κινδύνου. Επείγουσες επεμβάσεις, ιδίως σε ηλικιωμένους, επεμβάσεις στην κοιλιακή αορτή, θώρακα ή στην άνω κοιλία και εγχειρήσεις που έχουν σχέση με μετακίνηση-απώλεια υγρών ή/και αίματος αποτελούν τους κλασσικούς διεγχειρητικούς δείκτες κινδύνου. Η υπόταση, η ταχυκαρδία και οι μεταβολές του ST-T του ΗΚΓ αποτελούν επίσης διεγχειρητικούς δείκτες κινδύνου για περιεγχειρητικές καρδιακές επιπλοκές. Η μετεγχειρητική περίοδος σχετίζεται με πολλούς παράγοντες stress, όπως πόνο, μετακίνηση υγρών, αλλαγές θερμοκρασίας, μεταβολές της αναπνευστικής λειτουργίας. Η παρακολούθηση του αρρώστου με ΗΚΓ και οι μεταβολές των καρδιακών ενζύμων (CK-MB, τροπονίνη-ι, -Τ), 2

3 ιδίως τις 2 πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες, βοηθά σημαντικά στη διάγνωση και αντιμετώπιση από τον καρδιολόγο. ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΔΟΚΙΜΑΣΙΕΣ Οι πιο συχνές ΗΚΓγραφικές ανωμαλίες που υποδεικνύουν ισχαιμία του μυοκαρδίου είναι οι αλλαγές του διαστήματος ST και του κύματος Τ (65-90%), υπερτροφία αριστερής κοιλίας (15-30%) και κύμα Q (0.5-8%). Η αύξηση του ΚΘΔ στην ακτινογραφία θώρακα σχετίζεται έμμεσα με επηρεασμένη καρδιακή λειτουργία ή γίνεται εμφανής ανευρυσματική διάταση της ανιούσης αορτής. Η απλή δοκιμασία κοπώσεως είναι η προεγχειρητική δοκιμασία εκλογής για τον ασθενή ο οποίος είναι ικανός να ασκηθεί και αποτελεί τρόπο εκτίμησης του λειτουργικού του σταδίου καθώς μπορεί να αιμοδυναμικές μεταβολές. αποκαλύψει ισχαιμία μέσα από ΗΚΓγραφικές και Όταν όμως η αποτελεσματικότητά της είναι περιορισμένη όπως σε πλήρη αριστερό αποκλεισμό (LBBB), αριστερή κοιλιακή υπερτροφία και επίδραση δακτυλίτιδας, τότε η υπερηχοκαρδιογραφική δοκιμασία κοπώσεως (STRESS-ECHO) και η δοκιμασία κοπώσεως με Θάλλιο-201 αποτελούν τα εναλλακτικά test. Ως προς τα σιωπηλά ισχαιμικά επεισόδια μας βοηθά η 24ωρη ΗΚΓ/κή καταγραφή (Holder-ρυθμού ) και τα οποία συμβαίνουν αρκετά συχνά σε ορισμένες κατηγορίες ασθενών π.χ. σε διαβητικούς. Η φαρμακολογική δοκιμασία κοπώσεως με διπυριδαμόλη-θάλιο όπου ενδείκνυται και η στεφανιαία αγγειογραφία παρέχουν πολύ αξιόπιστες πληροφορίες, ιδίως για ασθενείς επεμβάσεις. που υπόκεινται σε αγγειακές 3

4 ΓΕΝΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ Βασικό στοιχείο στη διαγνωστική προσέγγιση παραμένει κατ αρχή το ιστορικό και η κλινική εξέταση. Στην επείγουσα εγχείρηση, η προεγχειρητική εκτίμηση θα πρέπει να περιοριστεί σε μια γρήγορη αξιολόγηση των ζωτικών σημείων, του όγκου των υγρών και του ηλεκτροκαρδιογραφήματος (ΗΚΓ). Σε λιγότερο επείγουσες καταστάσεις η εγχείρηση θα πρέπει να αναβάλλεται και να επιλέγονται οι πιο απαραίτητες δοκιμασίες στα χρονικά όρια που διατίθενται. Οι ασθενείς οι οποίοι έχουν υποβληθεί σε επαναιμάτωση των στεφανιαίων αρτηριών με καρδιοχειρουργική επέμβαση ή αγγειοπλαστική, συνήθως εάν δεν έχουν συμπτώματα δεν είναι απαραίτητο να υποβληθούν σε περαιτέρω έλεγχο. Ιστορικό Ένα προσεκτικό ιστορικό μπορεί να βοηθήσει στην εκτίμηση του χειρουργικού κινδύνου του ασθενή. Καταγράφει τις σοβαρές καρδιακές παθήσεις, όπως στηθάγχη, πρόσφατο ή παλαιό έμφραγμα μυοκαρδίου, ΚΑ, συμπτωματικές αρρυθμίες. Καταγράφει τα συνοδά νοσήματα που επιβαρύνουν τη συνολική φόρτιση (stress) του καρδιαγγειακού συστήματος: Περιφερική αρτηριακή νόσος, αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, σακχαρώδης διαβήτης (στους ασθενείς αυτούς υπάρχει επίπτωση σιωπηρής στεφανιαίας νόσου και καρδιακής ανεπάρκειας, το σάκχαρο αίματος θα πρέπει να ρυθμίζεται σε τιμές αν και αυτό είναι δύσκολο), χρόνια νεφρική ανεπάρκεια, πνευμονικές παθήσεις. Μεγάλη σημασία έχει οποιαδήποτε πρόσφατη αλλαγή στα συμπτώματα. Καταγράφει φάρμακα και δοσολογία αυτών και πιθανή τοξικότητα. Καθορίζει τη φυσική κατάσταση του ασθενή. 4

5 Φυσική εξέταση Η γενική εμφάνιση παρέχει ανεκτίμητα στοιχεία σχετικά με τη γενική κατάσταση του ασθενή: κυάνωση, ωχρότητα δύσπνοια, παχυσαρκία, σκελετικές ανωμαλίες, τρόμο, ανησυχία. Σε ασθενείς με οξεία καρδιακή ανεπάρκεια, υγροί ρόγχοι και ακτινογραφία με στοιχεία συμφόρησης σχετίζονται με υψηλή πίεση πνευμονικών τριχοειδών. Σε ασθενείς με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια, τα παραπάνω στοιχεία μπορεί να απουσιάζουν. Η διάγνωση θα πρέπει να στηρίζεται στη διόγκωση των σφαγιτίδων φλεβών και στο θετικό ηπατοσφαγιτιδικό σημείο. Περιφερικά οιδήματα δεν είναι αξιόπιστος δείκτης καρδιακής ανεπάρκειας εκτός και υπάρχουν τα ανωτέρω σημεία. Συνοδά νοσήματα που επιβαρύνουν το χειρουργικό κίνδυνο Καταστάσεις που αυξάνουν το κίνδυνο και επιβαρύνουν τη καρδιά είναι: Πνευμονικές παθήσεις Σακχαρώδης διαβήτης Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια Αιματολογικές παθήσεις ΟΔΗΓΙΕΣ ΓΙΑ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΠΡΟΕΤΟΙΜΑΣΙΑ Πρόσφατα η Αμερικανική Εταιρεία Καρδιολογίας και το Αμερικανικό κολλέγιο καρδιολογίας (American Heart Association, American College of Cardiology), με συμμετοχή και της Ένωσης Καρδιαγγγειακών Αναισθησιολόγων (Society of Cardiovascular Anesthesiologists) δημοσίευσαν οδηγίες για την προεγχειρητική εκτίμηση του καρδιοπαθούς, που πρόκειται να υποβληθεί σε εξωκαρδιακή επέμβαση. Στις παραπάνω οδηγίες (οι οποίες δεν είναι ούτε υποχρεωτικές ούτε δεσμευτικές) αναφέρονται: Εάν η εγχείρηση είναι επείγουσα δεν υπάρχει χρόνος για τη σωστή αξιολόγηση και προεγχειρητική προετοιμασία 5

6 Εάν ο άρρωστος έχει υποβληθεί σε επιτυχημένη αορτοστεφανιαία παράκαμψη (ΑΣΠ) τα τελευταία 5 χρόνια και η ικανότητά του για άσκηση παραμένει αναλλοίωτη, δεν χρειάζονται άλλες δοκιμασίες Εάν ο άρρωστος έχει αξιολογηθεί επαρκώς τα τελευταία 2 χρόνια για στεφανιαία νόσο και δεν παρουσιάζει καινούργια συμπτωματολογία, δεν χρειάζονται άλλες δοκιμασίες Η παρουσία ασταθούς στηθάγχης, ΣΚΑ, συμπτωματικής αρρυθμίας ή/και βαλβιδοπάθειας αποτελούν αιτίες για αναβολή της προγραμματισμένης εγχείρησης, έως ότου το καρδιολογικό πρόβλημα αξιολογηθεί και τεθεί υπό έλεγχο Η παρουσία σταθερής στηθάγχης, ιστορικού ΕΜ, ιστορικού ΣΚΑ και ΣΔ θα πρέπει να αξιολογηθούν λαμβάνοντας ταυτόχρονα υπόψη την ικανότητα του αρρώστου για σωματική άσκηση, καθώς και τον κίνδυνο εξαιτίας της χειρουργικής επέμβασης Εάν η υπάρχουσα καρδιοπάθεια δεν περιορίζει την ικανότητα του αρρώστου για σωματική άσκηση και η εγχείρηση είναι μετρίου κινδύνου (καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή, εγχειρήσεις κεφαλής και τραχήλου, ενδοπεριτοναϊκές, ενδοθωρακικές, ορθοπεδικές και εγχειρήσεις προστάτη), τότε δεν υπάρχει ανάγκη για παραπάνω δοκιμασίες Ο σχετικός κίνδυνος της αγγειογραφίας και της ΑΣΠ μπορεί να είναι συνολικά μεγαλύτερος του περιεγχειρητικού κινδύνου της μη καρδιακής επεμβάσεως. Εάν όμως τα μακροχρόνια οφέλη είναι πιο σημαντικά, τότε η ΑΣΠ θα πρέπει να προηγείται της επεμβάσεως Δεν έχει αποδειχθεί ότι η προφυλακτική χορήγηση νιτρογλυκερίνης προστατεύει από την ισχαιμία του μυοκαρδίου 6

7 ΕΙΔΙΚΕΣ ΠΡΟΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ Υπέρταση: Σοβαρού βαθμού αρτηριακή υπέρταση με βλάβες στα όργανα στόχους θα πρέπει να ελέγχεται πριν την επέμβαση, και τα αντιϋπερτασικά φάρμακα να συνεχίζονται έως το πρωινό πριν την εγχείρηση. Βαλβιδοπάθειες: Οι συμπτωματικές στενώσεις σχετίζονται με περιεγχειρητική ΣΚΑ και shock. Προεγχειρητική διαδερμική βαλβιδοτομή ή αντικατάσταση / επιδιόρθωση ελαττώνουν σημαντικά τον κίνδυνο. Οι βαλβιδικές ανεπάρκειες είναι καλύτερα ανεκτές από τον οργανισμό. Εάν όμως η ανεπάρκεια συνοδεύεται από ελαττωμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας, τότε ο κίνδυνος είναι σημαντικός. Μυοκαρδιοπάθεια: Η μυοκαρδιοπάθεια σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο για περιεγχειρητική ΣΚΑ. Αρρυθμίες και διαταραχές αγωγιμότητας: Η παρουσία τους πρέπει να μας οδηγήσει στην αποκάλυψη των αιτίων τους, όπως καρδιοπάθεια, τοξική δόση φαρμάκων ή διαταραχές ηλεκτρολυτών. Ισχαιμία του μυοκαρδίου: Δεν υπάρχουν ακόμη έρευνες οι οποίες να αποδεικνύουν, ότι η διαδερμική αγγειοπλαστική των στεφανιαίων αγγείων είναι ανώτερη της φαρμακευτικής αγωγής. Τα γενικά αναισθητικά μειώνουν την συσταλτικότητα του μυοκαρδίου, μειώνουν τον αερισμό των πνευμόνων και προκαλούν υποξυγοναιμία και υπερκαπνία και διεγείρουν το φυτικό νευρικό σύστημα (συμπαθητικόπαρασυμπαθητικό). Ο συνδυασμός μπορεί να είναι αρρυθμιογόνος. 7

8 Η εγχείρηση συνεπάγεται απώλεια Επιδημιολογικά δεδομένα αίματος και πτώση της πίεσης. Η Σχεδόν ¼ από τις μεγάλες χορήγηση υγρών στη διάρκεια της ενδοκοιλιακές, θωρακικές, αγγειακές και ορθοπεδικές εγχείρησης αν υπερβαίνει τις ανάγκες επεμβάσεις έχουν συνδεθεί μπορεί να αυξήσει το φορτίο της με μια σημαντική περιεγχειρητική κυκλοφορίας. καρδιαγγειακή νοσηρότητα Μετά την εγχείρηση ενδέχεται να και θνητότητα. παρουσιαστούν θρομβοφλεβίτιδα και πνευμονική εμβολή, ατελεκατσία, σηψαιμία. Ο καρδιοπαθής μπορεί να έχει μειωμένες καρδιακές ή στεφανιαίες εφεδρείες. Είναι πιθανό να έχει υποκαλιαιμία από την χρήση διουρητικών, μειωμένη συσταλτικότητα από β-αναστολείς, να παίρνει αντιπηκτικά ή να έχει διαταραχές της ενυδάτωσης ή της αρτηριακής πίεσης. Οι κυριότεροι κίνδυνοι είναι να προκληθεί οξύ έμφραγμα, αρρυθμία, καρδιακή ανεπάρκεια, καταπληξία. Η καρδιοπάθεια δεν πρέπει να στερεί τον ασθενή από την ωφέλεια μιας εγχείρησης αλλά πρέπει συγχρόνως να ληφθούν τα κατάλληλα μέτρα. Εκτίμηση χειρουργικού κινδύνου Η εκτίμηση του χειρουργικού κινδύνου στηρίζεται σε δύο σημεία (Πίνακας 1 και 2) ήτοι: - Το είδος της εγχείρησης (Πίνακας 1) - Από τη βαρύτητα της υποκείμενης καρδιοπάθειας (Πίνακας 2) 8

9 Πίνακας 1: Κίνδυνος για έμφραγμα καρδιάς ή καρδιακό θάνατο σε διάφορες χειρουργικές επεμβάσεις, ανάλογα με την επέμβαση Μικρού κινδύνου <1% -Βιοψίες -Διουρηθρική προστατεκτομή -Μαστού -Καταρράκτης -Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις (!) Μετρίου κινδύνου 1-5% -Κεφαλής-Τραχήλου -Ενδαρτηρεκτομή καρωτίδος -Ορθοπεδικές επεμβάσεις -Ουρολογικές επεμβάσεις -Ενδοθωρακικές & ενδοπεριτοναϊκές επεμβάσεις Υψηλού κινδύνου >5% -Επείγουσες επεμβάσεις ιδιαίτερα σε ηλικιωμένους -Επεμβάσεις στην αορτή -Επεμβάσεις σε περιφερικά αγγεία -Μεγάλης διάρκειας επεμβάσεις με μεγάλες μεταβολές υγρών - αίματος Πίνακας 2: Κλινικοί προγνωστικοί παράγοντες αυξημένου περιεγχειρητικού κινδύνου (έμφραγμα καρδιάς, καρδιακή ανεπάρκεια, θάνατος) ανάλογα με την καρδιακή νόσο Μείζονες Ενδιάμεσοι Ελάσσονες -Στεφανιαία νόσος -Πρόσφατο έμφραγμα καρδιάς (>7 ημέρες και <30 ημέρες) με ενδείξεις σοβαρής υπολειπόμενης ισχαιμίας από τα κλινικά κριτήρια και τις εργαστηριακές εξετάσεις -Ασταθής ή βαρειά στηθάγχη -Μη αντιρροπούμενη καρδιακή ανεπάρκεια -Ηλεκτρική αστάθεια Υψηλού βαθμού κολποκοιλιακός αποκλεισμός -Συμπτ. κοιλιακές αρρυθμίες -Ήπια στηθάγχη -Προηγηθέν έμφραγμα καρδιάς από το ιστορικό ή το ΗΚΓ -Αντιρροπούμενη ή προηγηθείσα καρδιακή ανεπάρκεια -Σακχαρώδης διαβήτης -Προχωρημένη ηλικία Ηλεκτροκαρδιογραφικές αλλοιώσεις -Μη φλεβοκομβικός ρυθμός -Κακή φυσική κατάσταση -Ιστορικό αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου -Μη ελεγχόμενη αρτηριακή υπέρταση 9

10 ΕΙΔΙΚΗ ΕΚΤΙΜΗΣΗ ΑΝΑΛΟΓΑ ΜΕ ΤΗΝ ΥΠΟΚΕΙΜΕΝΗ ΚΑΡΔΙΑΚΗ ΠΑΘΗΣΗ Στεφανιαία νόσος Η στεφανιαία νόσος αποτελεί τον πιο καθοριστικό παράγοντα της περιεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας. Η επίπτωση περιεγχειρητικού εμφράγματος αυξάνει φορές σε ασθενείς με προηγούμενο έμφραγμα σε σχέση με αυτούς με ελεύθερο ιστορικό στεφανιαίας νόσου. Πρόσφατα, με την προσεκτική αιμοδυναμική παρακολούθηση και τη ρύθμιση της οξυγόνωσης των ασθενών κατά την επέμβαση, παρατηρήθηκε επανέμφραγμα 6% σε εγχειρήσεις μέσα στους 3 μήνες μετά το έμφραγμα και μόνο 2% σε επεμβάσεις μεταξύ 3-6 μηνών. Έτσι, οι προγραμματισμένες επεμβάσεις πρέπει να γίνονται 6 μήνες μετά το έμφραγμα, ενώ οι σωτήριες για τη ζωή του ασθενούς ανεξάρτητα καρδιαγγειακού κινδύνου. Ασθενείς με καλή λειτουργία της αριστεράς κοιλίας μετά το έμφραγμα, όπως εκτιμάται με υπέρηχο καρδίας, και καλή ανοχή στην κόπωση είναι σε θέση να χειρουργηθούν με μικρό απόλυτο κίνδυνο 4-6 εβδομάδες μετά το έμφραγμα. Ακόμη, αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε αορτοστεφανιαία παράκαμψη τα τελευταία 5 χρόνια ή έχουν περάσει 6 μήνες από τυχόν αγγειοπλαστική και είναι κλινικά σταθερός, χωρίς επανεμφάνιση ενοχλημάτων ή σημείων ισχαιμίας, η πιθανότητα περιεγχειρητικού εμφράγματος είναι πολύ μικρή. Τέλος, αν ο ασθενής έχει υποβληθεί σε στεφανιογραφία ή δοκιμασία κόπωσης την τελευταία διετία και τα αποτελέσματα είναι ικανοποιητικά δεν χρειάζεται επιπλέον έλεγχος, εκτός αν εμφανίστηκαν νέα σημεία ισχαιμίας ή μεταβολή στα συμπτώματα από τον τελευταίο έλεγχο. Σε ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο είναι απαραίτητη η λήψη ηλεκτοκαρδιογραφήματος αμέσως μετά την επέμβαση και καθημερινά για 2 μέρες και συνιστάται η μέτρηση καρδιακών ενζύμων σε ασθενείς υψηλού κινδύνου και σε αυτούς με ηλεκτοκαρδιογραφικές αλλοιώσεις. Καρδιακή ανεπάρκεια Η παρουσία της αποτελεί μείζονα παράγοντα περιεγχειρητικού κινδύνου, με τη θνητότητα να αυξάνει με την επιδείνωση της λειτουργικής κατηγορίας. Επειδή η περιεγχειρητική θνητότητα εξαρτάται από την κατάσταση του ασθενούς κατά το χρόνο της εγχείρησης παρά το τυχόν σοβαρότερο λειτουργικό στάδιο που είχε βρεθεί ο ασθενής κατά το παρελθόν, συνιστάται η αντιμετώπιση της συμφορητικής καρδιακής ανεπάρκειας σταθεροποιώντας τον ασθενή για 1 εβδομάδα τουλάχιστον πριν από κάθε προγραμματισμένη επέμβαση. Ιδιαίτερη προσοχή απαιτείται στη χρήση των διουρητικών, ώστε να αποφευχθεί η υποκαλιαιμία και η υποογκαιμία. Οι αφυδατωμένοι ασθενείς είναι επιρρεπείς σε έντονη υπόταση στην πρώτη φάση της αναισθησίας. Το 10

11 περιεγχειρητικό καρδιογενές πνευμονικό οίδημα εμφανίζεται στο 2%των ασθενών χωρίς ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας, στο 6% αυτών με καλά ελεγχόμενη καρδιακή ανεπάρκεια και στο 16% αυτών με στοιχεία συμφόρησης πριν το χειρουργείο. Η χρήση δακτυλίτιδας πρέπει να περιορίζεται μόνο στους ασθενείς που πληρούν τα κριτήρια λήψης αυτής, καθώς η χορήγηση της συνδέεται με μεγαλύτερο κίνδυνο ενδοεγχειρητικών βραδυαρρυθμιών. Βαλβιδικές παθήσεις και μυοκαρδιοπάθειες Σε όλους τους ασθενείς με βαλβιδική νόσο επιβάλλεται η χορήγηση προφυλακτικής θεραπείας για ενδοκαρδίτιδα σύμφωνα με τις σχετικές κατευθυντήριες οδηγίες της Αμερικανικής καρδιολογικής εταιρίας και του Αμερικανικού κολλεγίου καρδιολογίας του Η σοβαρή στένωση αορτής είναι αυτή με το μεγαλύτερο περιεγχειρητικό κίνδυνο και ιδίως αν είναι συμπτωματική συνιστάται αναβολή της επέμβασης. Σε μετρίου βαθμού μιτροειδική στένωση είναι επιβεβλημένος ο έλεγχος της καρδιακής συχνότητας περιεγχειρητικά, καθώς η μεγάλη ταχυκαρδία μπορεί να οδηγήσει σε πνευμονικό οίδημα. Σε σοβαρού βαθμού στένωση μιτροειδούς η επέμβαση πρέπει να γίνει μετά τη διόρθωση ή αντικατάσταση της βαλβίδας. Στην ανεπάρκεια αορτής η ταχυκαρδία μειώνει τη διαστολική περίοδο και έτσι το χρόνο και τον όγκο παλινδρόμησης. Οι ασθενείς με σοβαρή ανεπάρκεια μιτροειδούς ωφελούνται από τη μείωση του μεταφορτίου και τη χορήγηση διουρητικών. Ασθενείς με προσθετική βαλβίδα πρέπει να λαμβάνουν χημειοπροφύλαξη για ενδοκαρδίτιδα και να γίνεται προσεκτική ρύθμιση της αντιπηκτικής αγωγής. Ασθενείς που θα υποβληθούν σε μικροεπεμβάσεις (οδοντιατρικές, επιφανειακές βιοψίες), συνιστάται να μειώσουν για σύντομο διάστημα το INR κάτω από 1,4 ενώ αμέσως μετά την επέμβασή τους να συνεχίσουν κανονικά την αντιπηκτική αγωγή τους. Σε ασθενείς που κινδυνεύουν από αιμορραγία με αντιπηκτική αγωγή από το στόμα ή από θρομβοεμβολικά επεισόδια χωρίς αντιπηκτική αγωγή, συνιστάται η περιεγχειρητική χορήγηση ηπαρίνης. Ιδιαίτερη μνεία πρέπει να γίνει για τους ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια οι οποίοι δεν ανέχονται την υποογκαιμία, αφού αυτή οδηγεί σε μείωση του προφόρτιου που είναι απαραίτητο για τη διατήρηση της καρδιακής παροχής, και σε αύξηση της απόφραξης του χώρου εξόδου της αριστεράς κοιλίας. Η ραχιαία αναισθησία είναι σχετική αντένδειξη στους ασθενείς αυτούς λόγω της τάσης μείωσης της φλεβικής επιστροφής από την περιφερική αγγειοδιαστολή. Τέλος, είναι σκόπιμο να αποφεύγεται η χορήγηση κατεχολαμινών, καθώς μπορεί να αυξήσουν τη δυναμική απόφραξη του χώρου εξόδου της αριστεράς 11

12 κοιλίας. Απαραίτητη στους ασθενείς με υπερτροφική μυοκαρδιοπάθεια είναι η χορήγηση χημειοπροφύλαξης για ενδοκαρδίτιδα. Αρρυθμίες και διαταραχές αγωγής Οι αρρυθμίες μπορεί να είναι εκδήλωση της βαρύτητας της υποκείμενης δυσλειτουργίας της αριστεράς κοιλίας ή στεφανιαίας νόσου και συνεπώς αποτελούν συχνά δείκτες αυξημένης πιθανότητας περιεγχειρητικών καρδιακών επιπλοκών. Οι έκτακτες κοιλιακές συστολές, απουσία υποκείμενης καρδιοπάθειας, δεν αποτελούν παράγοντα κινδύνου για καρδιακές επιπλοκές. Οι κολπικές αρρυθμίες είναι συχνά δείκτης κολπικής διάτασης και η παρουσία υπερκοιλιακού, μη φλεβοκομβικού ρυθμού αποτελεί παράγοντα κινδύνου για την εμφάνιση περιεγχειρητικών επιπλοκών. Οι ασθενείς με πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό καθώς και αυτοί με δευτέρου βαθμού τύπου ΙΙ χρειάζονται μόνιμο ή προσωρινό βηματοδότη. Το ίδιο και οι ασθενείς με διαλείποντα πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό. Οι ασθενείς με πρώτου βαθμού και δευτέρου βαθμού τύπου Ι κολποκοιλιακό αποκλεισμό, όπως και οι ασθενείς με διδεσμικό αποκλεισμό δεν χρειάζονται βηματοδότη κατά το χειρουργείο, εκτός αν στο ιστορικό υπάρχει συγκοπτικό επεισόδιο οπότε χρειάζεται επιπλέον έλεγχος. Όταν πρόκειται να υποβληθεί ένας ασθενής με μόνιμο βηματοδότη σε επέμβαση με διαθερμία για αιμόσταση, υπάρχει κίνδυνος δυνητικά επικίνδυνης αλληλεπίδρασης. Έτσι, είναι σημαντικό το ουδέτερο ηλεκτρόδιο της μονάδας καυτηρίασης να τοποθετείται όσο το δυνατό μακρύτερα από το μόνιμο βηματοδότη, και η ηλεκτροκαυτηρίαση να γίνεται κατά ριπές και όχι συνεχώς. Ο ασθενής βέβαια, είναι συνδεδεμένος με monitor ηλεκτοκαρδιογραφήματος παρακολούθησης. Υπέρταση Πολλές μελέτες έδειξαν, ότι η μέτρια υπέρταση δεν είναι ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για περιεγχειρητικά καρδιακά συμβάματα. Η καλή προεγχειρητική ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης μειώνει την περιεγχειρητική ισχαιμία Αντιμετώπιση οξέων επεισοδίων υπέρτασης γίνεται με χορήγηση καπτοπρίλης υπογλωσσίως, ή χορήγηση β- αποκλειστών ή νιτρωδών ενδοφλεβίως. Η χορήγηση νιφεδιπίνης υπογλωσσίως έχει κριθεί επικίνδυνη. Αριστερή κοιλιακή δυσλειτουργία Είναι ένας σοβαρός δείκτης σοβαρών καρδιακών επιπλοκών (καρδιακής ανεπάρκειας, θάνατος) Ο μεγαλύτερος κίνδυνος εμφανίζεται σε αρρώστους με κλάσμα εξώθησης < 35%. Εντούτοις, το κλάσμα εξώθησης δεν σχετίζεται με υψηλή πιθανότητα περιεγχειρητικής ισχαιμίας. 12

13 Οδοντιατρικές και άλλες μικροεπεμβάσεις Αν υπάρχει καρδιοπάθεια επιρρεπής σε ενδοκαρδίτιδα πρέπει να δοθεί αντιβίωση. Για τοπική αναισθησία μπορεί να χρησιμοποιηθεί λιδοκαΐνη που έχει και αντιαρρυθμική δράση. Αν ο άρρωστος έχει στεφανιαία νόσο, υπέρταση ή άλλο λόγο που να μην ανέχεται την έντονη συμπαθητικονία η λιδοκαΐνη θα πρέπει να δοθεί αμιγής χωρίς αδρεναλίνη ή άλλο αγγειοσυσπαστικό που συνήθως τη συνοδεύει. Η επέμβαση πρέπει να γίνει γρήγορα από έμπειρο γιατρό γιατί η τοπική αναισθησία χωρίς αγγειοσυσπαστικό δεν διαρκεί πολύ και η επανάληψη της λιδοκαΐνης μπορεί να έχει γενικές επιδράσεις. ΠΟΛΥΠΑΡΑΓΟΝΤΙΚΟΙ ΔΕΙΚΤΕΣ ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΡΔΙΑΓΓΕΙΑΚΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ Το 1999 εισάγεται από το Lee και συνεργάτες, ένας νέος δείκτης καρδιαγγειακού περιεγχειρητικού κινδύνου που συνεκτιμά έξι ανεξάρτητους και σχετικά ίσης αξίας παράγοντες (Πίνακας 6). Η κατάλληλη χρήση των πολυπαραγοντικών αυτών δεικτών, των οποίων η αξία έχει επιβεβαιωθεί σε μεγάλες προοπτικές σειρές ασθενών, μπορεί να συμβάλει στον καλύτερο προσδιορισμό του κινδύνου της κάθε εξωκαρδιακής επέμβασης. Πίνακας 6: Δείκτης καρδιαγγειακού περιεγχειρητικού κινδύνου του Lee Ιστορικό στεφανιαίας νόσου 1 Ιστορικό καρδιακής ανεπάρκειας 1 Ιστορικό εγκεφαλικού επεισοδίου 1 Κρεατινίνη >2,0mg/dl 1 Iνσουλινοεξαρτώμενος Σ.Διαβήτης 1 Ενδοπεριτοναϊκή, ενδοθωρ. ή αγγειακή επέμβαση Βαθμοί Εγχειρητικός κίνδυνος βαθμοί: Χαμηλού κινδύνου 2 βαθμοί: Ενδιαμέσου κινδύνου >3 βαθμοί: Υψηλού κινδύνου 13

14 ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ Η σωστή προεγχειρητική και περιεγχειρητική αντιμετώπιση του καρδιοπαθούς που υποβάλλεται σε γενική- μη καρδιακή επέμβαση απαιτεί τη συνεργασία όλων των ιατρικών ειδικοτήτων που ασχολούνται με το συγκεκριμένο ασθενή (καρδιολόγος-χειρουργόςαναισθησιολόγος). Οι δοκιμασίες δεν προσφέρουν ιδιαίτερες πληροφορίες, ιδίως όταν η λειτουργικότητά του είναι φυσιολογική ή όταν ο ασθενής είναι αυξημένου κινδύνου. ΑΘ. Ι. ΤΡΙΑΝΤΑΦΥΛΛΟΥ ΥΠΕΥΘΥΝΟΣ ΚΑΡ ΙΟΛΟΓΙΚΗΣ ΚΛΙΝΙΚΗΣ 3 ΟΥ ΝΟΣ/ΜΕΙΟΥ ΙΚΑ ΑΘΗΝΩΝ 14