Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες. Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC. Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ.

Transcript

1 Διαγνωστική προσέγγιση και αντιμετώπιση ασθενών με κοιλιακές αρρυθμίες Βασίλης Μ. Σκέμπερης FESC Γ Καρδιολογική Κλινική Α. Π.Θ.

2 ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΑΡΡΥΘΜΙΕΣ Πρώιμες κοιλιακές συστολές Μη εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία Εμμένουσα κοιλιακή ταχυκαρδία Εμμένουσα πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία/ κοιλιακή μαρμαρυγή Ηλεκτρική θύελλα

3

4

5 ΠΡΩΙΜΕΣ ΚΟΙΛΙΑΚΕΣ ΣΥΣΤΟΛΕΣ κοινές σε δομική καρδιοπάθεια αλλά και σε φυσιολογική καρδιά Δεν υπάρχει συσχέτιση της έντασης και ύπαρξης συμπτωμάτων με τον αριθμό τους. Η ανεξάρτητη προγνωστική σημασία τους στην παρουσία δομικής καρδιοπάθειας δεν είναι αποσαφηνισμένη Μελέτες παρατήρησης αποδείκνυαν αυξημένη καρδιαγγειακή θνητότητα στην παρουσία τους μετά από έμφραγμα του μυοκαρδίου και ολική θνητότητα σε υπερτροφία της αριστερής κοιλίας Μια μελέτη παρουσίας πρωίμων κοιλιακών συστολών σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια (ΚΕ<35%) δεν έδειξε πρόβλεψη αιφνιδίου θανάτου και δεν προσέθεσε προγνωστικές πληροφορίες περισσότερες από τις άλλες παραμέτρους Teerlink JR et al. PROMISE Circulation 2000;40-46

6

7

8 ΗΚΓ και 24ωρη περιπατητική καταγραφή του ρυθμου ( HOLTER monitor) Χωρις υποκείμενη καρδιακή νόσο, άριστη πρόγνωση (εξαίρεση οι ΠΚΣ με μικρό συζευκτικό διάστημα) ΗΚΓ: ενδείξεις ΕΜ,QT, LVH Ηχωκαρδιογράφημα Εκτίμηση λειτουργικότητας RV και LV Βαλβιδική λειτουργία Συστολική πίεση PA

9 Δοκιμασία Κόπωσης Αρνητική ΔΚ αποκλείει την CPMVT Αύξηση του αριθμού και διαφορετική μορφολογία χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση Απεικονιστικές Μεθοδοι MRI (DCM, HCM, σαρκοείδωση, αμυλοείδωση, ARVC) SAECG για ARVC

10 `` b-blockers- Ca Ant Amiodarone

11

12 ΜΗ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ Ριπές κοιλιακών συστολών με διάρκεια μεταξύ 3 συστολών και 30 δευτερολέπτων και μήκους κύκλου <600 (>100 σφ/λεπτό) Αποτελεί το 6% των προσερχομένων για αίσθημα παλμών Η θεραπεία αφορά την υποκείμενη πάθηση παρά την αρρυθμία καθεαυτήν

13 ΜΗ ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ Με δομική καρδιακή νόσο Συχνότητα 30-80% στη στεφανιαία νόσο Η εμφάνιση της μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας σε διάστημα < 48 ωρών από οξύ στεφανιαίο επεισόδιο δεν έχει προγνωστική σημασία Η εμφάνιση της μη εμμένουσας κοιλιακής ταχυκαρδίας σε διάστημα > 48 ωρών από οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου έχει αυξημένη θνητότητα και νοσηρότητα Στην μη ισχαιμική διατατική μυοκαρδιοπάθεια η προγνωστική σημασία είναι ασφής και δεν υπάρχουν κατευθυντήριες οδηγίες για τη θεραπεία της αρρυθμίας.

14

15

16

17

18

19

20 Ο συσχετισμός της θνητότητας με τη χορήγηση αντιταχυκαρδιακών θεραπειών και καταλλήλων εκφορτίσεων σε ασθενείς με Απινιδωτή πρέπει να αποδίδεται στην εξέλιξη της νόσου. ΕΜΜΕΝΟΥΣΑ ΜΟΝΟΜΟΡΦΗ ΚΟΙΛΙΑΚΗ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑ Διαρκεί παραπάνω από 30 δευτερόλεπτα η απαιτείται άμεση παρέμβαση λόγω αιμοδυναμικής αστάθειας Συχνότερο αίτιο η στεφανιαία νόσος 54-59% Σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα σε μειωμένη λειτουργικότητα της αριστερής κοιλίας Δεν υπάρχουν επαρκή δεδομένα για τη θνητότητα σε καρδιακή ανεπάρκεια με διατηρημένο κλάσμα εξώθησης και κοιλιακές αρρυθμίες

21 Διαγνωστική προσέγγιση Μονόμορφης ΚΤ ΗΚΓ Διάγνωση Θεση Παρουσία q ή άλλων μορφολογικών διαταραχών του QRS Απεικονιστικές Μέθοδοι Ηχωκαρδιογράφημα Λειτουργικότητα RV, LV Υποκινησίες MRI SAECG

22 Eliminate the impossibble. Whatever remains, although Improbable must be the truth Arthur Conan doyle Sherlock holmes

23 Διαγνωστική προσέγγιση Μονόμορφης ΚΤ ΗΦΜ Θετική και αρνητική προγνωστική αξία περιορισμένη Η προκληση ΚΤ ένδειξη υποτροπής Δοκιμασία Κόπωσης Στεφανιαία Νόσος Η πρωτοεμφανιζόμενη χρειάζεται περαιτέρω διερεύνηση

24 ΕΠΕΙΓΟΥΣΑ ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΗΣ ΚΟΙΛΙΑΚΗΣ ΤΑΧΥΚΑΡΔΙΑΣ Συμπτώματα αιμοδυναμική κατάσταση και ανοχή στην ΚΤ. Χωρις επαφή με το περιβάλλον με υπόταση: Συγχρονισμένη Ηλεκτρική Ανάταξη Επαφή με το περιβάλλον αλλά συμπτωματολογία και υπόταση: Αναισθησία και Ηλεκτρική Ανάταξη Αιμοδυναμικη σταθερότητα και ήπια συμπτωματα: ΗΚΓ ΟΤ: ΕΦ χορήγηση αναστολέα β υποδοχέων ΚΤ με υπόστρωμα δομικής καρδιοπάθειας: Αμιωδαρόνη TdP: Ηλεκτρική Ανάταξη Παροδικό TdP: Κολπική βηματοδότηση στις 90 σφ/1 Συνδρομο Brugada: Ισοπροτερενόλη

25

26

27 Εμμένουσα πολύμορφη κοιλιακή ταχυκαρδία/κοιλιακή μαρμαρυγή Κοιλιακός ρυθμός ταχύτερος από 100σφ/λεπτό με διακριτά QRS συμπλέγματα που μεταβάλλονται από συστολή σε συστολή υποδεικνύοντας μεταβολή της κοιλακής ενεργοποίησης Όταν το QRS εμφανίζεται να περιστρέφεται γύρω από την ισοηλεκτρική γραμμή τότε η αρρυθμία καλείται Torsades des Pointes, TdP. Η κοιλιακή μαρμαρυγή είναι χαοτική ταχυκαρδία χωρίς διακριτά συμπλέγματα

28

29

30