Η θεραπεία των εξαρτηµένων στο πλαίσιο του ΟΚΑΝΑ. Πεπραγµένα και προκλήσεις. Όλγα Αναγνώστου, MD, MPH Ειδική Παθολόγος Θεραπευτικών Μονάδων ΟΚΑΝΑ

Transcript

1 Η θεραπεία των εξαρτηµένων στο πλαίσιο του ΟΚΑΝΑ Πεπραγµένα και προκλήσεις Όλγα Αναγνώστου, MD, MPH Ειδική Παθολόγος Θεραπευτικών Μονάδων ΟΚΑΝΑ

2 Εν αρχή ην τα στεγνά προγράµµατα Στην Ελλάδα τα πρώτα προγράµµατα που λειτούργησαν ήταν τα στεγνά Αποκλειστικός σκοπός η απεξάρτηση από όλες τις ουσίες και η κοινωνική επανένταξη Ο επιπολασµός HCV υψηλός αλλά η HIVλοίµωξη σπάνια Η ενασχόληση µε τα σωµατικά προβλήµατα υγείας σε δεύτερο πλάνο

3 Έπειτα ήλθαν τα υποκατάστατα Προγράµµατα Υποκατάστασης (ΠΥ) του ΟΚΑΝΑ Εισαγωγή της «µείωσης της βλάβης» στην Ελλάδα Ιατροκεντρικήπροσέγγιση του προβλήµατος (πιο συστηµατική) Ενασχόληση µε τα σωµατικά προβλήµατα των εξαρτηµένων

4 !υο «συµπληρωµατικά» επίπεδα δράσης 1. Προβλήµατα των ενεργών κυρίως χρηστών που χρήζουν άµεσης και πρωτοβάθµιας περίθαλψης Κινητή Μονάδα ΟΚΑΝΑ, Κέντρο Βοήθειας 2. Προβλήµατα των µελών των προγραµµάτων υποκατάστασης που είναι χρόνια Παθολόγοι σε όλα τα προγράµµατα

5 Χαοτικός τρόπος ζωής Ψυχιατρική συνοσηρότητα Υποτροπιάζων χαρακτήρας εξάρτησης Άγνοια για θεραπεία Ο ασθενής (δυνατότητα/αναγκαιότητα) Έλλειψη εµπιστοσύνης σε γιατρούς και σύστηµα Οικονοµικά προβλήµατα (πχ. Στέγη, µεταφορά, τηλεφωνήµατα)

6 Ο γιατρός Στιγµατισµός εξαρτηµένων µε ηθικά κριτήρια Μη εξοικείωση µε την εξάρτηση ή/και την XHC Απειρία στη διεπιστηµονική προσέγγιση Αντίσταση στην οµαδική δουλειά Ανησυχία για Αποτελεσµατικότητα Συµµόρφωση Αλληλεπιδράσεις Ψυχιατρική συνοσηρότητα Επαναµόλυσνη

7 Το σύστηµα υγείας Ανεπαρκής οργάνωση ΠΦΥ Φόρτος εργασίας υγειονοµικού προσωπικού στα νοσοκοµεία Ανεπαρκής ασφαλιστική κάλυψη Κλειστοί προϋπολογισµοί

8 Προϋποθέσεις από τη µεριά του ασθενούς Να είναι καλά Να έχει χρήµατα, φαγητό, στέγη Να έχει ασφάλιση Να έχει χρόνο Να έχει στήριξη από την οικογένεια τον/την σύντροφο το πρόγραµµα αντιµετώπισης της εξάρτησης τον γιατρό που δίνει τη θεραπεία

9 Έναρξη διαγνωστικής διαδικασίας Ολοκλήρωση θεραπείας

10 Έναρξη διαγνωστικής διαδικασίας Ολοκλήρωση θεραπείας

11 Ποιο πλαίσιο βοηθά την έναρξη θεραπείας? Τυχαιοποιηµένη δοκιµή 101 ασθενείς που είχαν αποκλεισθεί από τη θεραπεία λόγω προβληµάτων ψυχικής υγείας η/και χρήσης ουσιών Standard of Care (SOC): Ηπατολόγος Integrated service: (INT): Ηπατολόγος+Ψυχολόγος Αξιολόγηση µετά από 9 µήνες:έτοιµοι να ξεκινήσουν θεραπεία 42% (21/50) οµάδα INT vs18% (9/51) στην SΟC (P = 0.009, RR=2.38, 95% CI (1.21, 4.68) Μοναδικός ανεξάρτητος προγνωστικός παράγων: κατάθλιψη Evon, Am J Gastroenterol. 2011

12 Μοντέλο θεραπείας χρόνιας ηπατίτιδας C OKANA 2000 σήµερα Ψυχίατρος ΟΚΑΝΑ Ηπατολόγος (Γενικό Νοσοκοµείο) Παθολόγος ΟΚΑΝΑ Θεραπευτής ΟΚΑΝΑ Κοινωνικός Λειτουργός ΟΚΑΝΑ

13 Το κέρδος που υπολογίζαµε Εµπιστοσύνη του ασθενούς γιατί η σχέση παθολόγου ΟΚΑΝΑ και ασθενούς ήταν Μακροχρόνια και σταθερή Καθηµερινή Ανεξάρτητη από ηπατολόγο και σύστηµα υγείας Ανεξάρτητη από υποτροπές στην ενεργό χρήση Εξαρτηµένη (µερικώς) από την συγκράτηση του ασθενούς στο πρόγραµµα

14 Ο «γιατρός-πρεσβευτής» του ασθενούς Προστασία του ασθενούς από την «επιθετικότητα» του συστήµατος υγείας Προστασία του συστήµατος υγείας από την «επιθετικότητα» του ασθενούς περιττές επισκέψεις και εντάσεις

15 στην πράξη

16 TREATMENT OF CHRONIC HEPATITIS C(CHC) IN SUBSTITUTION PROGRAMMES: THE ATHENS EXPERIENCE Olga Anagnostou (1), Eleftheria Petroulaki (1), Dimitrios Dimitroulopoulos (2), Andreas Mourselas (1), Ioanna Detsi (1), Konstantia Alexakou (1), Katerina Kaliva (1), Anastasios Tsantilas (1), Maria Mela (3), Spilios Manolakopoulos (4) and Meni Malliori (1) (1) Greek Organization Against Drugs (ΟΚΑΝΑ), (2) Gastroenterology Clinic of AntiCancer Hospital of Athens Agios Savvas, (3) Gastroenterology Clinic of Policliniki General Hospital of Athens, (4) Medical School of Athens University

17 α/α ΜΟΝΑ Α ΟΚΑΝΑ ΣΥΝΟΛΟ HCV(+) Tx Under Tx/FU STOP Tx παρενέργειες αυτοβούλως 1ΓΟΥ Η % 5.56% 0.7% 31.8% 28.57% 71.4% 2ΛΑΓΚΑ Α % 12.86% 0.0% 24.4% 70.00% 30.0% 3ΡΙΟ % 6.91% 0.5% 21.1% 0.00% 100.0% 4ΑΓΙΑ ΟΛΓΑ % 5.63% 2.8% 58.6% 11.76% 23.5% 5ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ % 12.28% 2.9% 25.0% 42.86% 28.6% 6ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ % 12.90% 0.0% 0.0% 7ΗΡΑΚΛΕΙΟ % 16.45% 1.3% 19.4% 16.67% 33.3% 8ΕΛΠΙΣ % 15.33% 1.5% 22.2% 50.00% 50.0% 9ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ Θ % 8.53% 7.8% 8.3% % 0.0% 10ΑΓΡΙΝΙΟ % 0.79% 0.8% 0.0% 11ΑΧΕΠΑ % 11.65% 2.9% 0.0% 12ΡΟ ΟΣ % 40.00% 6.0% 4.8% 0.00% 100.0% 13ΑΛΕΞΑΝ ΡΑ % 15.63% 3.1% 0.0% 14ΑΓ. ΗΜΗΤΡΙΟΣ Θ % 13.04% 0.0% 7.7% % 0.0% 15ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ % 19.32% 4.5% 22.7% 40.00% 60.0% 16ΝΙΚΑΙΑ % 18.60% 2.3% 23.8% 40.00% 40.0% 17ΕΡΥΘΡΟΣ % 9.41% 0.0% 0.0% 18ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ % 8.75% 3.8% 12.5% % 0.0% 19ΤΖΑΝΕΙΟ % 9.59% 4.1% 50.0% 57.14% 42.9% 20ΑΓ. ΣΑΒΒΑΣ % 14.08% 2.8% 23.1% 33.33% 66.7% 21ΛΑΙΚΟ % 7.14% 1.4% 16.7% % 0.0% 22ΦΛΕΜΙΝΓΚ % 10.14% 1.4% 22.2% 0.00% 100.0% 23ΠΑΠΑΓΕΩΡΓΙΟΥ % 7.46% 0.0% 16.7% % 0.0% 24ΧΑΛΚΙ Α % 30.77% 3.1% 9.1% 0.00% 100.0% 25ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Θ % 17.74% 0.0% 0.0% 26ΑΓΙΟΣ ΠΑΥΛΟΣ Θ % 20.00% 5.0% 7.7% 0.00% 100.0% 27ΑΓ. ΑΝΑΡΓΥΡΟΙ % 6.90% 1.7% 20.0% % 0.0% 28ΚΑΤ % 1.75% 0.0% 0.0% 29ΘΡΙΑΣΙΟ % 10.71% 0.0% 25.0% 0.00% 50.0% 30ΕΛΕΝΑ % 5.45% 0.0% 25.0% 0.00% 100.0% 31ΠΕΡΙΣΤΕΡΙ % 22.64% 0.0% 7.7% % 0.0% 32ΒΕΡΟΙΑ % 28.26% 4.3% 18.8% 0.00% 33.3% Θ % 4.65% 0.0% 66.7% 25.00% 75.0% 34ΧΑΝΙΑ % 55.56% 0.0% 13.0% % 0.0% 35ΛΙΒΑ ΕΙΑ % 21.88% 6.3% 30.0% 66.67% 33.3% 36ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ Θ % 3.23% 3.2% 0.0% 37ΚΟΡΥ ΑΛΛΟΣ % 11.54% 0.0% 57.1% 25.00% 75.0% 38ΕΠΑΝΕΝΤΑΞΗ % 52.17% 0.0% 14.3% % 0.0% 39ΑΓ. ΣΤΕΦΑΝΟΣ ΠΑΤΡΑ % 0.00% 0.0% 100.0% 0.00% 100.0% 40ΡΕΘΥΜΝΟ % 27.27% 0.0% 0.0% ΣΥΝΟΛΟ % 12.77% 1.9% 19.8% 37.72% 44.7%

18 Ποσοστά θεραπείας ΧHC(γενικώς) McGowan C, Fried M, LivInt2012

19 HIV/AIDS και ΠΥ εν υπάρχει καµία θεσµοθετηµένη διασύνδεση Πολλές ΜΕΛ - για ανεξήγητους λόγους - δεν δίνουν καν τις εξετάσεις στους ασθενείς Τα ραντεβού µε το γιατρό της ΜΕΛ δεν είναι συχνά (2-3 φορές τον χρόνο) και συνήθως προϋποθέτουν διαδικασίες, τις οποίες πολλές φορές ο ασθενής δυσκολεύεται ή/και αρνείται να ολοκληρώσει «Ειδικές» ΜΕΛ συνεχίζουν να αρνούνται στην πράξη να ασχοληθούν µε ΧΕΝ α/α ΜΟΝΑ Α ΣΥΝΟΛΟ ΜΕΛΩΝ HIV(+) ART % 1ΓΟΥ Η % 2ΛΑΓΚΑ Α % 3ΡΙΟ % 4ΑΓΙΑ ΟΛΓΑ % 5ΣΙΣΜΑΝΟΓΛΕΙΟ % 6ΘΕΑΓΕΝΕΙΟ % 7ΗΡΑΚΛΕΙΟ % 8ΕΛΠΙΣ % 9ΠΑΠΑΝΙΚΟΛΑΟΥ Θ % 10ΑΓΡΙΝΙΟ % 11ΑΧΕΠΑ % 12ΡΟ ΟΣ % 13ΑΛΕΞΑΝ ΡΑ % 14ΑΓ. ΗΜΗΤΡΙΟΣ Θ % 15ΕΥΑΓΓΕΛΙΣΜΟΣ % 16ΝΙΚΑΙΑ % 17ΕΡΥΘΡΟΣ % 18ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ % 19ΤΖΑΝΕΙΟ % 20ΑΓ. ΣΑΒΒΑΣ % 21ΛΑΙΚΟ % 22ΦΛΕΜΙΝΓΚ % 24ΧΑΛΚΙ Α % 25ΙΠΠΟΚΡΑΤΕΙΟ Θ % 27ΑΓ. ΑΝΑΡΓΥΡΟΙ % 28ΚΑΤ % 29ΘΡΙΑΣΙΟ % 30ΕΛΕΝΑ % 31ΠΕΡΙΣΤΕΡΙ % 32ΒΕΡΟΙΑ % 34ΧΑΝΙΑ % 35ΛΙΒΑ ΕΙΑ % 36ΓΕΝΝΗΜΑΤΑΣ Θ % 38ΕΠΑΝΕΝΤΑΞΗ % ΣΥΝΟΛΟ %

20 Σε µια µονάδα βουπρενορφίνης «κάπου» στην Αθήνα N % ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΙ % ΑΝΑΣΦΑΛΙΣΤΟΙ 14 12% ΕΟΠΥΥ 24 20% ΠΡΟΝΟΙΑ 80 68% 118 ασθενείς antihcv(+) 87/118 74% ND 7 8% >LFT 44/87 51% CI 7/87 9% Tx 17/80 21% SVR 13/17 76% NR 1/17 6% STOP Tx 5/17 23% REINFECTION 2/17 12% UNDER Tx 4/87 3% 1 ψυχίατρος CI 7/87 9% 2 νοσηλεύτριες 1 ψυχολόγος 1 κοινωνική λειτουργός 1παθολόγος 1 φορά την εβδοµάδα antihiv(+) 18 15% ART 16 89% ΣΥΝΟΛΟ %

21 !εν είµαστε ευχαριστηµένοι Πολλοί γιατροί εκτός ΟΚΑΝΑ συνεχίζουν να µη θέλουν να «ασχοληθούν» Το υγειονοµικό προσωπικό των νοσοκοµείων κουρασµένο και απρόθυµο Οι εξαρτηµένοι µε δισεπίλυτα κοινωνικά προβλήµατα Οι παθολόγοι του ΟΚΑΝΑ δεν επαρκούν και Η κουλτούρα των προγραµµάτων του ΟΚΑΝΑ ιατροκεντρική

22 Τι γίνεται σήµερα µε τους ασθενείς; Ο πληθυσµός «γερνάει» µέσα στα ΠΥ του ΟΚΑΝΑ Επιβάρυνση µε νοσηρότητα αντίστοιχη της ηλικίας Εξέλιξη της φυσικής ιστορίας της ΧΗC Νεώτεροι ασθενείς εισέρχονται στα ΠΥ Πιο κοντά στην οξεία HCV Επιδηµία HIV Αύξηση ασθενών µε συλλοίµωξη Ανάγκη διασύνδεσης και µε ιατρούς ΜΕΛ

23 Αποτελέσµατα της κρίσης στους εξαρτηµένους Λιγότεροι ασθενείς µας εργάζονται Λιγότεροι µε ασφάλιση εκτός Πρόνοιας Μείωση ποσοστών αναπηρίας Μείωση εισοδήµατος Περισσότεροι άστεγοι Περισσότερα προβλήµατα φύλαξης φαρµάκων

24 Τα καλά νέα Οι νέες θεραπείες για τη χρόνια ηπατίτιδα C Έχουν πολύ υψηλή αποτελεσµατικότητα Έχουν πολύ υψηλή αποτελεσµατικότητα Πολύ λιγότερες παρενέργειες Πολύ µικρότερο χρόνο θεραπείας Από το στόµα

25 Ιντερφερόνη vs Νέα φάρµακα Αποτελεσµατικότητα Ιντερφερόνη Χωρίς ιντερφερόνη Συµµόρφωση Αλληλεπιδράσεις Παρενέργειες Συνοσηρότητα Επαναλοίµωξη

26 Ιντερφερόνη vs Νέα φάρµακα Αποτελεσµατικότητ α Συµµόρφωση Ιντερφερόνη Χωρίς ιντερφερόνη Αλληλεπιδράσεις Παρενέργειες Συνοσηρότητα Επαναλοίµωξη

27 Βρισκόµαστε σε µεταβατική περίοδο Το παλιό δεν το θέλει κανένας αλλά το νέο δεν είναι διαθέσιµο Μεγάλο πρόβληµα Ασθενείς που δεν µπορούν να περιµένουν (πχ κιρρωτικοί µε ρήξη αντιρρόπησης) και καλύπτονται από ασφάλιση της Πρόνοιας?

28 Τα σενάρια Χειρότερο Χάνουµε τη δυνατότητα της θεραπείας γενικώς Κακό «Καλό» Σωστό Μένουµε σε αυτά που ξέρουµε ιαθέσιµες αλλά ακριβές οι νέες θεραπείες ιαθέσιµες και φτηνές οι νέες θεραπείες Επαρκής στελέχωση των δοµών Αλλαγή µοντέλου

29 Προβλήµατα που έρχονται από το µέλλον Μήπως η «ευκολία» των νέων θεραπειών 1. Μειώσει τη συµµόρφωση αποτελεσµατικό φάρµακο µε µειωµένη αποτελεσµατικότητα 2. Αυξήσει την πιθανότητα επαναλοίµωξης

30 Προβλήµατα που έρχονται από το µέλλον Που και από ποιους είναι προτιµότερο να χορηγείται? Αν το κόστος παραµείνει υψηλό µήπως πρέπει να θεσπιστούν όροι (πχ Directly Observed Treatment) ώστε να διασφαλιστεί η συµµόρφωση και η αποτελεσµατικότητα Μήπως είναι πιο αποτελεσµατικό η θεραπεία να δίνεται στα προγράµµατα υποκατάστασης? Μήπως ήρθε επιτέλους ο καιρός να δοκιµάσουµε και στην Ελλάδα προγράµµατα «one stop shop»?

31 Integrated services Ορισµός WHO Η οργάνωση και η διοίκηση των υπηρεσιών υγείας ώστε οι άνθρωποι να έχουν την φροντίδα που χρειάζονται, όταν την χρειάζονται, µε τρόπο που να είναι φιλικός στον χρήστη, να πετυχαίνουν τα επιθυµητά αποτελέσµατα, τα οποία να ανταποκρίνονται στα χρήµατα που έχουν δαπανηθεί. GLOBAL HIV/AIDS RESPONSE Epidemic update and health sector progress towards Universal Access Progress Report 2011

32 Integrated services συνεργασία σε διαφορετικούς χώρους One stop shop GLOBAL HIV/AIDS RESPONSE Epidemic update and health sector progress towards Universal Access Progress Report 2011

33 BHIVES collaborative Χρηµατοδότηση 10 προγραµµάτων βουπρενορφίνης/ναλοξόνης µε έδρα HIV κλινικές στην κοινότητα ή στο νοσοκοµείο Λοιµωξιολόγοι Ψυχίατροι Παθολόγοι/γενικοί γιατροί Αξιολόγηση µετά από ένα χρόνο 9/10 από τους κύριους ερευνητές ικανοποιηµένοι Αναγκαιότητα συντονιστή (πχ νοσηλεύτρια, ψυχολόγος) Προσθήκη ελέγχου µε ουροληψίες Προβλήµατα Πολυτοξικοµανία Ψυχιατρική συννοσηρότητα Χαµηλή αποδοχή της βουπρενορφίνης από υγειονοµικούς εκτός κλινικής Weiss L,et al. Integration ofbuprenorphine/naloxonetreatmentinto HIV clinical care: lessons from the BHIVES collaborative. J Acquir Immune Defic Syndr Mar 1;56 Suppl 1:S68-75.

34 FASTPATH programme Facilitated Access to Substance Abuse Treatment with Prevention and Treatment of HIV

35 «Down referral» Παράδειγµα εφαρµογής Down referral(malawi) Η διαχείριση ενός κλινικά σταθερού ατόµου από µια υψηλότερου επιπέδου δοµή σε µια δοµή χαµηλότερου επιπέδου εντός του συστήµατος υγείας WHO 2011 (

36

37 WHO 2009 guidelines Guidelinesforthepsychosociallyassistedpharmacologicaltreatmentofopioiddependence. Geneva, WorldHealthOrganization, 2009 (

38 Πιθανές λύσεις Η αντιμετώπιση της εξάρτησης, της ηπατίτιδας, του HIV και της TB να γίνεται σε επίπεδο πρωτοβάθμιας φροντίδας Νέες ειδικές κλινικές / ιατρεία θα πρέπει να αναλάβουν να θεραπεύουν ταυτόχρονα εξάρτηση, ηπατίτιδα, HIV και TB Οι κλινικές και τα ιατρεία, που θεραπεύουν τις σωματικές παθήσεις, θα πρέπει να αρχίσουν να αντιμετωπίζουν και την εξάρτηση(πχ. ΜΕΛ) Τα ήδη υπάρχοντα προγράμματα αντιμετώπισης της εξάρτησης να αρχίσουν να θεραπεύουν και ηπατίτιδα, HIV και TB (πχ ΟΚΑΝΑ, ΚΕΘΕΑ, 18ΑΝΩ)

39 Μια πρόταση για να είναι αποτελεσµατική πρέπει να ιεραρχεί τις ανάγκες Αντιµετώπιση της εξάρτησης Αντιµετώπιση της σωµατικής νόσου Αντιµετώπιση της ψυχικής νόσου Αντιµετώπιση των κοινωνικοπρονοιακώνθεµάτων Αντιµετώπιση των νοµικών θεµάτων Συνθήκες οικονοµικής κρίσης: µνηµόνια, περικοπές επιδοµάτων, κατάρρευση ΕΣΥ, υποχρηµατοδότηση ΟΚΑΝΑ κλπ, κλπ.

40 Μονόδροµος η ανάληψη δράσης Νοσηλεύτρια /ής Θεραπεύτρια/ής ΟΚΑΝΑ Ψυχίατρος ΟΚΑΝΑ «ΟΜΑ!Α!ΡΑΣΗΣ» Παθολόγος ΟΚΑΝΑ Λοιµωξιολόγοςή/και Ηπατολόγος ΕΣΥ Ιατρός ΠΕ Υ

41 Εξειδικευµένος εκτός ΟΚΑΝΑ (λοιµωξιολόγος, ηπατολόγος, φυµατιολόγος) Παθολόγος ΟΚΑΝΑ Ψυχίατρος ΟΚΑΝΑ Γιατρός Πρωτοβάθµιας Περίθαλψης (?) Νοσηλευτής Θεραπευτής

42 Εξειδικευµένος εκτός ΟΚΑΝΑ (λοιµωξιολόγος, ηπατολόγος, φυµατιολόγος) Παθολόγος ΟΚΑΝΑ Ψυχίατρος ΟΚΑΝΑ Γιατρός Πρωτοβάθµιας Περίθαλψης (?) Νοσηλευτής Θεραπευτής ιαβάθµιση εγγύτητας µε τον ασθενή

43 Παράδειγµα λειτουργίας της «οµάδας δράσης» Αρχική εκτίµηση και διάγνωση στον ΟΚΑΝΑ αλλά επιλογή θεραπείας στη ΜΕΛ ή στο ηπατολογικό ιατρείο από τους εξειδικευµένους ιατρούς Συνέχιση παρακολούθησης//συνταγογράφησης στη µονάδα του ΟΚΑΝΑ µε ευθύνη του παθολόγου ΟΚΑΝΑ και παραποµπή στο νοσοκοµείο σε περίπτωση προβλήµατος Επανεκτίµηση του ασθενούς σε τακτά χρονικά διαστήµατα ανάλογα µε την πάθηση Τακτική συνάντηση συν-εργασίας της οµάδας δράσης (πχ 1 φοράτηνεβδοµάδα,ήαργότερα1φοράτονµήνα)

44 Προϋποθέσεις και προαπαιτούµενα 1. Εκπαίδευση ιατρών ΟΚΑΝΑ 2. Εκπαίδευση ιατρών ΜΕΛ και ηπατολόγων 3. Υπογραφή «µνηµονίου» συνεργασίας 4. Υιοθέτηση ενός λιγότερου ιατροκεντρικού µοντέλου αναβάθµιση του ρόλου των νοσηλευτών κουλτούρα συνεργασίας µεταξύ των ειδικών πχ. ψυχολόγοι και κοινωνικοί λειτουργοί 5. Αλληλοσεβασµός Αλληλοβοήθεια Οµαδική δουλειά 6. Προτεραιότητα το συµφέρον των ασθενών αλλά και η ηµόσια Υγεία

45 Αντί για συµπέρασµα: Ιστορίες για βατράχια Κινέζικη ταοϊστική παροιµία: «Ο βάτραχος όσο είναι µέσα στο πηγάδι νοµίζει ότι ουρανός είναι το άνοιγµα του πηγαδιού» Απλή ελληνική (?) παροιµία: «Όταν στο βάλτο µαλώνουν τα βουβάλια την πληρώνουν τα βατράχια»